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Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
Relación entre Colesterol y Riesgo de CI: Estudios Epidemiológicos
Tasa M
ort
alid
ad
p
or
CI en
10 a
ño
(M
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1000
)
Colesterol Sérico (mg/dL)
Reducción del 1% en CT resulta en Disminución del 2% en el riesgo de CI
Incid
en
cia
de C
I p
or
1000
Por cada 1% de aumento en CT se incrementa en 2% el riesgo de CI
Colesterol Sérico (mg/100 mL)
Framingham Study (n=5209) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=361,662)
204 205-234 235-264 265-294 295 150 200 250 300 0
50
40
30
20
10
CARDS
55 0
cLDL (mg/dl) 75 95 115 135 155 175 195
y = 0,0599x - 3.3952 R2 = 0,9305 P < 0,0019
2
1
4
3
6
5
8
7
10
9
ASCOT-S
ASCOT-P
AFCAPS-P AFCAPS-S
WOSCOPS-S WOSCOPS-P
215
Prevención Primaria
cLDL (mg/dl) 50 70 90 110 130 150 170 190 210
5
10
15
20
25
30 y = 0,1629x – 4,6776 R2 = 0,9029 P < 0,0001
30
4S-P
LIPID-P
HPS-P
CARE-P LIPID-S
4S-S
HPS-S
CARE-S PROVE-IT
-AT
PROVE-IT-PR ALLIANCE
0
Prevención Secundaria
cLDL (mg/dl)
y = 0,0004x – 0,0267 R2 = 0,6116 P = 0,001
-0,01
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
LCAS-S
MAAS-S
REGRESS-S
CCAIT-S
MAR-S
PLAC-1-S
LCAS-P
MARS-P MAAS-P
CCAIT-P
REGRESS-P
PLAC-1-P
70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
REVERSAL
Estudios de Regresión de placa
ASTEROID
TNT IDEAL
JUPITER
MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL:
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
FÁRMACOS: Estatinas Secuestradores de Ácidos biliares Inhibidores de la absorción del colesterol Ácido nicotínico Combinación de fármacos Futuro próximo: Ac monoclonal PCSK9 AFÉRESIS
Medidas higiénico-dietéticas para reducir el CT y C-LDL Magnitud efecto Nivel de evidencia
Reducir ingesta grasas saturadas +++ A
Reducir ingesta grasas trans +++ A
Aumentar ingesta de fibra ++ A
Reducir ingesta de colesterol ++ B
Utilizar alimentos funcionales con fitosteroles +++ A
Reducir exceso peso corporal + B
Aumentar actividad física + A
Modificado Rev Esp Cardiol, 2011; 64(12). 1168.e1-e60
MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL
Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) COLLABORATION
The Lancet 2010; 376: 1670-81 1 mmol C-LDL(40 mg/dl) 22% ECV
Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart J 2011; 32:1769-818.
Comparación del descenso de niveles de c-LDL para cada tratamiento de estatina
Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-51
Eficacia de las estatinas
ATORVASTATINA FLUVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA SIMVASTATINA ROSUVASTATINA
Posicionamiento y recomendaciones
Comentario
Pacientes con ECV clínica (prevención secundaria) Otros pacientes de muy alto riesgo DM o DM con ≥ FRCV y/o daño de órgano diana Enfermedad renal crónica grave
(FGe < 30 ml/min/1,73 m2) SCORE ≥ %
Se sigue recomendando el objetivo de cLDL: < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) o u a redu ió % del valor inicial La mayoría de los pacientes necesitarán dosis altas de estatinas potentes; en la práctica, ello minimiza las diferencias entre las guías
Supone una disminución del coste y de los efectos adversos de los fármacos en sujetos con valores iniciales de cLDL poco elevados (hecho no tan infrecuente en población mediterránea como la española)
Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense
Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9 - Vol. 67 Núm.11
Empleo de fármacos distintos de las estatinas
Se debería considerar los inhibidores de la absorción como ezetimiba o las resinas, además de las estatinas, como tratamiento combinado para lograr los objetivos de cLDL. La hipertrigliceridemia y/o el cHDL bajo son factores de riesgo independientes que se debe tener en cuenta. Requieren una modificación intensa del estilo de vida y considerar fármacos (fibratos) si persisten. Otra opción para reducir los triglicéridos son los ácidos grasos omega-3
La hipertrigliceridemia moderada se asocia con mayor riesgo cardiovascular que la más grave (triglicéridos > 900 mg/dl), que es un factor de riesgo de pancreatitis que requiere tratamiento per se (fibratos). Los resultados del estudio IMPROVE IT ayudarán a precisar el papel de la terapia combinada
Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense
Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9 - Vol. 67 Núm.11
% pacientes fuera de objetivo C-LDL
Pérez de Isla L, et al. Prevalencia de niveles inapropiados de colesterol LDL en pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes tipo 2. Rev Clin Esp. 2012 Nov;212(10):475-81 Guallar-Castillón et al. Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008-2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):551–558 González-Juanatey et al. Magnitud y características del riesgo residual lipídico en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria: estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2011;64(10):862–868 P. Manzón-Ramos et al. Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabético revascularizados: un subanálisis del estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2105;68(2):115-120.
ICP Bypass 2015 (diabéticos)
771 Revasculariaación coronaria
73.4% 31.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Abandono
de tabaco
Control
óptimo de
PA
c-LDL<70
mg/dl
Unión Europea
España
73
51
57 60
19
41
EUROASPIRE IV
Adaptado de Galve et al Rev Esp Cardiol. 2014;67:203-10.
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*)Inicie tratamiento a la mitad de la dosis
máxima en pacientes con mayor riesgo de
toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática,
ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
SI
SI
Actúe como en 2ª visita
NO
No se aplica
NO
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El olesterol LDL de su pa ie te…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore
doblar dosis al mismo tiempo)
con dosis media de estatina con dosis máxima tolerada de estatina
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
Inicie coadministración con Ezetimiba
Control de la Hipercolesterolemia en los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca.-
La Educación Sanitaria. El Ejercício Físico. El Control del Peso. Optimización del tratamiento farmacológico.
Cuestiones por resolver en el manejo de la Dislipemia.-
¿Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-LDL: < 70 mg/dl?.
¿Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?.
¿Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico?.
IMPROVE-IT (AHA-2014): 18.444 pts con SCA, C-LDL medio al inicio de 95 mg/dl, 27% diabéticos. Simvastatina +Ezetimibe: C-LDL descendió de 95 a 54 mg/dl y en el grupo de Simvastatina+Placebo de 95 a 70 mg/dl. Reducción Significativa en el objetivo principal del estudio: Muerte Cardiovascular+IAM+Angina Inestable+Revascularización Coronaria + AVC: RRA 2.0%, RRR 6.4%. También hubo una reducción significativa de los objetivos secundarios. En cuanto a la seguridad no hubo aumentos significativos de efectos secundarios con relación al grupo placebo.
¿Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-DLD: < 70 mg/dl?.
Anticuerpos Monoclonales inhibidores del PCSK9
PCSK9 R. C-LDL C-LDL
FOURIER (Evolocumab) ODYSSEY OUTCOMES (Alirocumab) SPIRE (Bococizumab).
¿Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?.
Dislipemia Aterogénica: Triglicéridos elevados + C-HDL bajo + particulas pequeñas y densas de C-LDL.
AIM-HIGH (Ac. Nicotínico de liberación prolongada+Estatina): Suspendido prematuramente por falta de eficacia..
HPS2-THRIVE (Ac. Nicotínico de liberación prolongada/laropiprant+Estatina): Suspendido prematuramente por un aumento del riesgo de miopatia.
ACCORD (pacientes diabéticos: Simvastatina+Fenofibrato): sólo se obtuvo beneficio en pa ie tes o TGC g/dl y C-HDL g/dl.
Torcetrapib (ILLUMINATE)
Dalcetrapib (Dal-OUTCOME)
Anacetrapib (REVEAL)
Evacetrapib (ACCELERATE)
Efecto sobre CETP Inhibición completa Modulación Inhibición completa Inhibición completa
Efecto sobre c-HDL ↑ % ↑ % ↑ % ↑ %
Efecto sobre c-LDL ↓ % Sin cambios ↓ % ↓ %
Dosis/día 60 mg 600 mg 100 mg 500 mg
TA/niveles de aldosterone
Aumento TA y aldosterona
Sin cambios Sin cambios Sin cambios
Seguridad
Incremento de eventos cardiovasculares y muerte
Seguro Seguro Seguro
Fase clínica Suspendido por falta de seguridad
Suspendido por falta de eficacia
Fase III Fase II
Clin Invest Arterioscl. 2014;26:78-84
¿Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico?
PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: La Hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo y la progresión de la ECV aterosclerótica.
El C-LDL debe ser la diana del tratamiento para disminuir el riesgo CVA.
En pacientes de Muy Alto Riesgo cardiovascular (Prevención Secundaria), el objetivo es alcanzar un C-LDL < 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% del valor basal (guías europeas 2011/2012).
Las Estatinas son el fármaco de elección: se usaran estatinas potentes y a dosis máximas.
PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: Para conseguir ese objetivo es fundamental romper la Inercia Terapéutica y aumentar la Adherencia al tratamiento.
El tratamiento de otras Dislipemias: Dislipemia Aterogénica / niveles bajos de C-HDL, actualmente no esta bien establecido.
Los resultados del IMPROVET-IT y de los ensayos con Ac. Monoclonal PCSK9, tal vez modifiquen nuestra practica actual: reforzando el tratamiento combinado de fármacos hipolipemiantes y estableciendo nuevos objetivos para el C-LDL ua to ás ajo
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