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28/08/2014
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Prévention de l a Prévention de l a transmission croiséetransmission croisée
Précautions complémentaires & Précautions complémentaires & isolement protecteurisolement protecteurisolement protecteurisolement protecteur
Dr Régine CORADr Régine CORA
Pharmacien hygiéniste Pharmacien hygiéniste -- Clinique CJAO Clinique CJAO
d’après supports Dr Caroline d’après supports Dr Caroline OudinOudin, Dr Catherine Chapuis (Lyon), , Dr Catherine Chapuis (Lyon), Dr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile MourlanDr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile Mourlan
REFERENTIELSREFERENTIELS
Isolement septique Isolement septique ––CTINCTIN--19981998
Prévention de la transmission croisée: Prévention de la transmission croisée: PC Contact 2009 PC Air ou Gouttelettes 2013
TRANSMISSION «TRANSMISSION « CROISÉECROISÉE »»
TransmissionTransmission d’und’un agentagent infectieuxinfectieux connuconnu ouou
présuméprésumé àà partirpartir d’und’un réservoirréservoir (patient,(patient,
personnel,personnel, visiteur,visiteur, environnement)environnement) àà unun individuindividu
réceptifréceptif
PrécautionsPrécautions (standard(standard etet complémentaires)complémentaires) ==
MesuresMesures visantvisant àà romprerompre lala chaînechaîne dede
transmissiontransmission desdes agentsagents infectieuxinfectieux
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Isolement protecteurIsolement protecteur
Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimésimmunodéprimés
les micro-organismesne rentrent pas
Précautions standardPrécautions standardPrécautions complémentairesPrécautions complémentaires
Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs
les micro-organismes ne sortent pas
* isolement septique
De la quarantaine aux PC…De la quarantaine aux PC…
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Précautions complémentaires Précautions complémentaires (PC) (PC) IndicationsIndications
Patient infecté par un agent infectieux Patient infecté par un agent infectieux
susceptible de disséminer susceptible de disséminer
ExempleExemple
Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe…Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe…
Patient infecté ou colonisé par un agent Patient infecté ou colonisé par un agent
infectieux susceptible de disséminer et infectieux susceptible de disséminer et
multirésistantmultirésistant aux antibiotiques : SARM, ERV, aux antibiotiques : SARM, ERV,
AB5, EBLSE…AB5, EBLSE…
CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION
Réservoir microorganismes
animalhumain
environnement
Mode de transmission
contactaéroportégouttelettes
…
Porte d’entrée
respiratoirecutanée
dispositif invasif
Hôte réceptif
immun
non immun
EVALUATION DU RISQUE DE EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION
Plus fort risque Plus fort risque transmissiontransmission
Plus faible risque Plus faible risque transmissiontransmission
Incontinence, diarrhéeIncontinence, diarrhée
Lésions cutanées non Lésions cutanées non
ContinenceContinence
Lésions cutanées Lésions cutanées ce
«« couvertescouvertes »»
Sécr. voies Sécr. voies respiratoires respiratoires abondantes et non abondantes et non maîtriséesmaîtrisées
Dispositifs invasifsDispositifs invasifs
Patients confus...Patients confus...
«« couvertescouvertes »»
Capacité de maîtrise Capacité de maîtrise des sécrétions voies des sécrétions voies respiratoires…respiratoires…
Pas de dispositifPas de dispositif
Patient autonomePatient autonome
Pat
ien
t so
urc
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EVALUATION DU RISQUE DE EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION
Plus fort risque Plus fort risque transmissiontransmission
Plus faible risque Plus faible risque transmissiontransmission
Survie prolongée Survie prolongée environnementenvironnement
Fragilité dans Fragilité dans environnementenvironnemente environnementenvironnement
Inoculum importantInoculum important
Virulence élevée, forte Virulence élevée, forte pathogénicitépathogénicité
Transmission aérienneTransmission aérienne
Porteurs Porteurs asymptomatiques…asymptomatiques…
environnementenvironnement
Inoculum réduitInoculum réduit
Dose infectieuse Dose infectieuse élevéeélevée
Virulence et Virulence et pathogénicitépathogénicité faiblesfaibles
Courte période Courte période infectiositéinfectiosité
Mic
ro-o
rgan
ism
e
EVALUATION DU RISQUE DE EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION
Plus fort risque Plus fort risque transmissiontransmission
Plus faible risque Plus faible risque transmissiontransmission
Forte charge en soinsForte charge en soins Peu de soinsPeu de soinste Forte charge en soinsForte charge en soins
Dispositifs invasifsDispositifs invasifs
Peau non intactePeau non intacte
Ages extrêmesAges extrêmes
Immunodépression….Immunodépression….
Peu de soinsPeu de soins
Pas de dispositifPas de dispositif
Peau et muqu intactesPeau et muqu intactes
Système immunitaire Système immunitaire compétentcompétent
Pat
ien
t h
ôt
EVALUATION DU RISQUE DE EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION
Plus fort risque Plus fort risque transmissiontransmission
Plus faible risque Plus faible risque transmissiontransmission
Ratio patientRatio patient personnelpersonnel Faible ratioFaible ratio patientpatientnt Ratio patientRatio patient--personnel personnel
élevéélevé
Partage du matériel de Partage du matériel de soinsoin
Chambre à plusieurs Chambre à plusieurs litslits
Faible ratioFaible ratio--patientpatient--personnelpersonnel
Matériel dédié au Matériel dédié au patientpatient
Chambre individuelleChambre individuelle
En
viro
nn
emen
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PRÉVENTION DE PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉETRANSMISSION CROISÉE
Précautions généralesPrécautions générales
tous les patientstous les patients
Précautions complémentairesPrécautions complémentaires
patients cibléspatients ciblés
PRÉVENTION DE PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉETRANSMISSION CROISÉE
Précautions lé t i
Hygiène de base
Précautionsstandards
complémentaires
PRESCRIPTION ET LEVÉE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
=
PRESCRIPTION MÉDICALE
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PRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRESPRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Isolement géographique Isolement géographique toujours préférable, parfois indispensable!toujours préférable, parfois indispensable!
Hygiène des mains: Hygiène des mains: le plus souvent renforcéele plus souvent renforcée
Port de gantsPort de gants Port de gants Port de gants
Port d'une tenue de protection Port d'une tenue de protection
(Déchets)(Déchets)
(Renforcement des précautions (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des concernant l'élimination du linge, des excréta...)excréta...)
à bon escient
Selon le mode de transmissionSelon le mode de transmission
ContactContact Précautions ContactPrécautions Contact DirectDirect
IndirectIndirect
Gouttelettes respiratoires Gouttelettes respiratoires
Précautions GouttelettesPrécautions Gouttelettes
AérienneAérienne Précautions AirPrécautions Air
PC AIR PC AIR
Mode de transmissionMode de transmission Fines particules <5µ Fines particules <5µ ((dropletdroplet nucleinuclei))
IndicationsIndications RougeoleRougeole
Tuberculose (PC dès entrée dans l’établissement)Tuberculose (PC dès entrée dans l’établissement)
Varicelle (+ précautions « contact »)Varicelle (+ précautions « contact »)
Forme généralisée du ZONA (+ PC «Forme généralisée du ZONA (+ PC « contactscontacts »)»)
AIR
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PC AIR PC AIR RecommandationsRecommandations
Port de Port de masque type FFP2 avant d’entrer masque type FFP2 avant d’entrer dans la dans la chambre (même en l’absence du patient) et le retirer chambre (même en l’absence du patient) et le retirer après en être sortie une fois la porte fermée après en être sortie une fois la porte fermée
Chambre individuelleChambre individuelle obligatoireobligatoire porte ferméeporte fermée et aéréeet aérée Chambre individuelle Chambre individuelle obligatoire, obligatoire, porte ferméeporte fermée et aéréeet aérée
Limitation des déplacements du patient et Limitation des déplacements du patient et port de port de masque chirurgical masque chirurgical en dehors de la chambreen dehors de la chambre
Limitation du nombre de visiteursLimitation du nombre de visiteurs
______________________________________________________________________________________HDM, gants, masque, HDM, gants, masque, surblousesurblouse, matériel = PS, matériel = PS
PC GOUTTELETTESPC GOUTTELETTES
Mode de transmissionMode de transmission Grosses particules >5µ Grosses particules >5µ
IndicationsIndications GrippeGrippe Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact) Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact) Oreillons, Rubéole, coquelucheOreillons, Rubéole, coqueluche Infections à Méningocoques Infections à Méningocoques Pharyngite à Pharyngite à StreptoStrepto AA
BMR voies respiratoires = PS (masque) + PC ContactBMR voies respiratoires = PS (masque) + PC Contact++
PC GOUTTELETTES PC GOUTTELETTES RecommandationsRecommandations
Port de masque chirurgical dès l’entrée dans la chambrePort de masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre
Chambre individuelle ou sectorisation géographique Chambre individuelle ou sectorisation géographique porte ouverte ou fermée, chaque fois que possibleporte ouverte ou fermée, chaque fois que possible
Limitation des déplacements du patient etLimitation des déplacements du patient et port de masqueport de masque Limitation des déplacements du patient et Limitation des déplacements du patient et port de masque port de masque chirurgical chirurgical en dehors de la chambreen dehors de la chambre
____________________________________________________________________________________________
HDM, gants, masque, surblouse, matériel = PSHDM, gants, masque, surblouse, matériel = PS
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Port de masque de soins pour le patient avec infection respiratoire justifiant des PC à la sortie de
sa chambre
R98
Port du masque par le patient dès l’admission hospitalière si toux à moins de < 1 mètre d’une personne exposée non protégée:
Service des urgences!
R25
PC CONTACTPC CONTACT
Mode de transmissionMode de transmission Par contact direct ou indirect (environnement+++)Par contact direct ou indirect (environnement+++)
I di tiI di tiIndicationsIndications Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++ Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++
(SARM, EBLSE, (SARM, EBLSE, PseudomonasPseudomonas et et A.baumaniiA.baumanii R à l’R à l’imipenemimipenem))
Impétigo, infection à Impétigo, infection à streptostrepto A en maternitéA en maternité
Conjonctivites viralesConjonctivites virales
GastroGastro--entérites virales…entérites virales…
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chemise patient
dessus de lit
Fréquence de contamination de l’environnement des patients
porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM)
Les soignants peuvent contaminer leurs mains
Réservoir environnemental
0 10 20 30 40 50 60
poignée porte chambre
seringue electrique
poignée porte sdb
barrière lit
table nuit
adaptable
Pourcentage de surfaces contaminées
par le biais de l’environnement proche des patients
Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.
PC CONTACTPC CONTACTRecommandations Recommandations
Hygiène des mains : Désinfection des mainsHygiène des mains : Désinfection des mains SHA à privilégier , SHA à privilégier , les indications habituelles d’hygiène des mains sont les indications habituelles d’hygiène des mains sont maintenues , après contact avec le patient ou son maintenues , après contact avec le patient ou son environnement +++environnement +++
Protection de la tenueProtection de la tenue : uniquement si soin impliquant un: uniquement si soin impliquant un Protection de la tenueProtection de la tenue : uniquement si soin impliquant un : uniquement si soin impliquant un contact direct avec le patient , port d’un tablier plastique contact direct avec le patient , port d’un tablier plastique
Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou regroupement de plusieurs patients si strictement la même BMRregroupement de plusieurs patients si strictement la même BMR
Matériel à UU ou dédié au patient Matériel à UU ou dédié au patient
Limitation des déplacements Limitation des déplacements
Visiteurs : hygiène des mains +++ avec SHAVisiteurs : hygiène des mains +++ avec SHA
Tablier plastique UU si soin direct au patient BMRR96
Diminution du taux d’incidence des BMR corrélée à une augmentation du nombre de sur blouses commandées (en association à d’autres mesures)
Mise en place des mesures
+, proportion of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ESBL)++, incidence of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ASBL)
MRB, multiresistant bacteria
d’après Eveillard M. J Hosp Infect 2001
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Si PC, le matériel réutilisable est dédié au patient
R108
PC ContactPC ContactMesures Mesures nonnon recommandéesrecommandées
Port du masque : Port du masque : à porter dans le cadre des à porter dans le cadre des précautions précautions standardstandard ou si le patient présente une ou si le patient présente une infection respiratoireinfection respiratoire
Port de gants : responsable de fautes d’asepsie et frein à Port de gants : responsable de fautes d’asepsie et frein à l’hygiène des mains , car «l’hygiène des mains , car « gants de l’isolementgants de l’isolement » non changés » non changés pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les enlever à la sortie de la chambreenlever à la sortie de la chambre
donc gants à porter selon indications des précautions standard donc gants à porter selon indications des précautions standard
Effectuer les soins en fin de programme Effectuer les soins en fin de programme
Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après la sortie du patient la sortie du patient
Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets
Visiteurs : le port de Visiteurs : le port de surblousesurblouse, , surchaussuresurchaussure etcetc…) …)
Ne sont pas recommandés ! …Ne sont pas recommandés ! …
Port de gants en PC = port de gants en PSR94
Pas de gants sur peau saine
Pas de gants pour entrer dans la chambre
Pas de gants avant de toucher l’environnement proche
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Limiter le stockage dans la chambreNe pas jeter à la sortie du patient le consommable à UU sous emballage scellé
Recommandations PS = PC
R109
Quel gaspillage, à
Un clic et zou je a d t t
g p gà quand le
déclic?!!commande tout
le matériel et direct dans la
chambre
R110R111R112R113
• vaisselle
• linge
• déchets : tri
• urines même infectées
Patients avec PC
• urines même infectées
• dispositifs médicaux ré-utilisables
Pas de traitement spécifique
En cas de PC
Ne pas confiner le patient dans sa chambre
Accès libre aux douches et toilettes collectives même si excrétion de BMR dans les selles
R101R107
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Consignes pour les visiteurs des patients avec PC = consignes des patients avec PS (R30 et R31)
R115
Pas de tenue de protection
FHA avant et après visite
PHA
PCC spécifiquePCC spécifiqueClostridiumClostridium difficile toxine +difficile toxine +
Les diarrhées à Les diarrhées à clostridiumclostridium difficile producteur de toxine : difficile producteur de toxine :
PC Contact PC Contact ++
H iè d i l i l + FHAH iè d i l i l + FHA Hygiène des mains par lavage simple + FHA Hygiène des mains par lavage simple + FHA Nettoyage des locaux eau de javelNettoyage des locaux eau de javel Signalement externe si épidémie ou cas Signalement externe si épidémie ou cas
grave (transfert en réa).grave (transfert en réa).
Eau de javel : Eau de javel : protocole protocole ClostridiumClostridium difficiledifficile
Nettoyage avec un produit détergent
Rincage à l’eau
Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5e
Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn. Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation
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Dilutions « pratiques » à partir d’Eau de Javel à 2,6% exemples d’utilisation et principales correspondances
Exemple pour un volume final de 5 litres Pourcentage
de chlore actif
Dilution à faire
Volume Eau de Javel à 2,6%
Volume d’eau froide
Exemples d’utilisation
Temps de contact
en minutes
Sols, surfaces, matériels en condition de
propreté (après nettoyage)
15
0,1%
1/20
200 ml
4 800 ml
Désinfection des robinets (réf.16)
60
Sols, surfaces, matériels en condition de
saleté (avant nettoyage)
15
0,5%
1/5
1 000 ml
4 000 ml
Clostridium difficile (après prédésinfection et nettoyage)
10
2%
1/1,3
4 000 ml
1 000 ml
ATNC (groupe III)
60
PCH = ORGANISATION DES PCH = ORGANISATION DES SOINSSOINS
PlanificationPlanification
Soins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisés
PCHPCH
IdentifierIdentifier
Informer les personnels, le patientInformer les personnels, le patient
SignalerSignaler
Mettre en place les mesuresMettre en place les mesures
Organiser les soinsOrganiser les soins
S'assurer de l'observanceS'assurer de l'observance
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MESURES ASSOCIEES MESURES ASSOCIEES
Dépistage des patients ( selon les services et les Dépistage des patients ( selon les services et les établissements)établissements) A l’admission et en cours d’hospitalisationA l’admission et en cours d’hospitalisation
Traitement des réservoirs humains ( selon les Traitement des réservoirs humains ( selon les actes réalisés sur le patient)actes réalisés sur le patient) Décontamination nasale et cutanéeDécontamination nasale et cutanée Décontamination digestiveDécontamination digestive
CohortingCohorting et équipe dédiée : ERV et E. et équipe dédiée : ERV et E. resistantesresistantes aux aux carbapenemscarbapenems ((TienamTienam®)®)
LEVEE DE L’ISOLEMENTLEVEE DE L’ISOLEMENT
Prescription médicalePrescription médicale
Variable selon indicationsVariable selon indications «« GuérisonGuérison » clinique et/ou » clinique et/ou
Né ti ti b té i l i t/Né ti ti b té i l i t/ Négativation bactériologique et/ouNégativation bactériologique et/ou
Traitement efficace …Traitement efficace …
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Rôle du CorrespondantRôle du Correspondant
Identification et signalementIdentification et signalement
Protocoles et conduite à tenir Protocoles et conduite à tenir (attention information en cas de transfert)(attention information en cas de transfert)
Formation des acteursFormation des acteurs
Evaluation des procéduresEvaluation des procédures
AFFICHE GHSRAFFICHE GHSR
AFFICHE GHSRAFFICHE GHSR
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EXEMPLES d’ AFFICHESEXEMPLES d’ AFFICHES
EXEMPLES d’ AFFICHESEXEMPLES d’ AFFICHES
EXEMPLES d’ AFFICHESEXEMPLES d’ AFFICHES
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ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR
Barrière à l'entrée des agent infectieux dans l'environnement immédiat du patient.(Patient immunodéprimé)
OBJECTIFS OBJECTIFS
Éviter la transmission croiséeÉviter la transmission croisée
À partir de l’environnement du malade : air / eau / À partir de l’environnement du malade : air / eau / surface.surface.
À partir du réservoir humain : personnel soignant, À partir du réservoir humain : personnel soignant, visiteurs, intervenants extérieurs,…visiteurs, intervenants extérieurs,…
PATIENTS A RISQUES PATIENTS A RISQUES
=> Neutropénie<500/mm3 ( => Neutropénie<500/mm3 ( pdtpdt au moins 10 jours)au moins 10 jours)
=> Neutropénie<100/mm3 => Neutropénie<100/mm3
=> Corticothérapie>1mg/kg/j ( => Corticothérapie>1mg/kg/j ( prednisoneprednisone))p g g j (p g g j ( pp ))
=> Lymphocytes cd4<200/mm3=> Lymphocytes cd4<200/mm3
=> Déficits immunitaires primitifs => Déficits immunitaires primitifs
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MESURESMESURES
Précautions standard +++Précautions standard +++
Précautions particulièresPrécautions particulières
MESURES PARTICULIERESMESURES PARTICULIERES
Chambre individuelle ( avec sas)Chambre individuelle ( avec sas)
Maîtrise de l’environnement : air filtré, eau Maîtrise de l’environnement : air filtré, eau bactériologiquementbactériologiquement maîtrisée, surfaces nettoyées maîtrisée, surfaces nettoyées et désinfectées, alimentation contrôléeet désinfectées, alimentation contrôlée
Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port de de surblousesurblouse , masque , gants avant d’entrer dans , masque , gants avant d’entrer dans la chambrela chambre
Vaccination du personnel : grippe, rougeole, Vaccination du personnel : grippe, rougeole, coqueluchecoqueluche
EtcEtc……cfcf protocoles ad hocprotocoles ad hoc
EXEMPLES DE MATERIEL DE FILTRATION D’AIR
IMMUNAIR PLASMAIR
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CONCLUSIONCONCLUSION
Priorité aux précautions StandardPriorité aux précautions Standard
Les précautions complémentaires viennent Les précautions complémentaires viennent renforcer la prévention de la transmission croisée renforcer la prévention de la transmission croisée en cas de risque diffusion ++ en cas de risque diffusion ++
Ces précautions doivent s’appuyerCes précautions doivent s’appuyer Ces précautions doivent s appuyerCes précautions doivent s appuyer sur un (ou des) protocolessur un (ou des) protocoles sur des moyens d’information performantssur des moyens d’information performants
PC = Communiquer