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Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation
DU Ventilation Artificielle 2004
Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B
Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000
Samir JABER
Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation
DU Ventilation Artificielle 2004
Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B
Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000
Samir JABER
bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire
bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage
Introduction
Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25
Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)
bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation
bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge
bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation
Introduction
Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles
respiratoires
- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque
Facteurs associeacutes agrave une augmentation
du risque drsquoeacutechec drsquoextubation
1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee
Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention
Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Risques de lrsquoExtubationEn Reacuteanimation
DU Ventilation Artificielle 2004
Uniteacute de Reacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR BReacuteanimation - Deacutepartement drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation DAR B
Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000Hocircpital Saint-Eloi CHU MONTPELLIER 34000
Samir JABER
bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire
bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage
Introduction
Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25
Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)
bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation
bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge
bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation
Introduction
Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles
respiratoires
- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque
Facteurs associeacutes agrave une augmentation
du risque drsquoeacutechec drsquoextubation
1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee
Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention
Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
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egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
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05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
bull Extubation (ablation de la sonde) sevrage ventilatoire
bull Echec de lrsquoextubation = Echec du sevrage
Introduction
Reacuteintubation preacutecoce 24 - 72 h 2 - 25
Surmorbiditeacute et surmortaliteacute (Epstein ICM 2002)
bull Identification des patients agrave risque drsquoeacutechec drsquoextubation
bull Peacuteriode post-extubation = prise en charge
bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation
Introduction
Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles
respiratoires
- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque
Facteurs associeacutes agrave une augmentation
du risque drsquoeacutechec drsquoextubation
1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee
Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention
Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
bull Physiopathologie des causes de lrsquoeacutechec de lrsquoextubation
Introduction
Deacuteseacutequilibre Capaciteacute des muscles
respiratoires
- Travail respiratoire- Obstruction des voies aeacuteriennes- Toux inadeacutequate- Secreacutetions excessives- Enceacutephalopathie- Dysfonction cardiaque
Facteurs associeacutes agrave une augmentation
du risque drsquoeacutechec drsquoextubation
1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee
Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention
Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Facteurs associeacutes agrave une augmentation
du risque drsquoeacutechec drsquoextubation
1 Age gt 70 ans2 Dureacutee de la ventilation avant extubation3 Aneacutemie lt 10 gdl Hct lt 304 Seacuteveacuteriteacute de la pathologie au moment de lrsquoextubation5 Utilisation drsquoune seacutedation IV continue6 Neacutecessiteacute drsquoun transport en dehors de la reacuteanimation7 Extubation non programmeacutee
Extubation failure magnitude of the problem impact on outcomes and prevention
Robert C Rothaar and Scott K EpsteinCurrent Opinion in Critical Care 2003 959ndash66
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
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07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Preacutediction de leacutechec de lextubation
bull Dyspneacutee laryngeacutee 2 - 16
Inteacuterecirct de lrsquoeacutevaluation de la permeacuteabiliteacute des voies
aeacuteriennes post-extubation TEST DE FUITE
Darmon Anesthesiology 92
Ho ICM 96
bull Reacuteintubation en urgence 25 -80 Miller Chest 96
De Bast ICM 2002
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
Test de fuite chez lrsquoadulte (Miller and Cole Chest 96)
bull Evaluation indirecte de la surface de sectionEvaluation indirecte de la surface de section de la glotte autour de la sonde drsquointubationde la glotte autour de la sonde drsquointubation
bull En cas dœdegraveme surface diminueacuteeEn cas dœdegraveme surface diminueacutee
bull DIMINUTION des fuites expiratoires autour DIMINUTION des fuites expiratoires autour de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet de la sonde apregraves deacutegonflage du ballonnet
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Volume ExpireacuteEnregistreacute
InfeacuterieurVolume inspireacute
VOLUMEExpireacute
Non-enregistreacute= fuites
FUITES + + + FUITES = 0
InflammationŒdegravemehellip
Fuites autour du ballonnet
deacutegonfleacute
Volume ExpireacuteEnregistreacute
eacutegalVolume inspireacute
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
REALISATION DU TEST DE FUITE REALISATION DU TEST DE FUITE
bull Explication au patient Explication au patient bull Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg Mise sous VAC FR = 8 cmin VT = 8-10 mlkg bull Aspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesAspirations buccale et tracheacuteale preacutealablesbull Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)Monitorage en continu des volumes (VTi et VTe)bull Deacutegonflement du ballonnet de la sondeDeacutegonflement du ballonnet de la sondebull Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)Calcul de la fuite (moyenne de 4-6 cycles)
- - valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)valeur absolue (ml) VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)
- - valeur relative () valeur relative () VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute) - VTe (b deacutegonfleacute)VTe (b gonfleacute)VTe (b gonfleacute)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
bull Intubations n = 100 en Reacuteanimation meacutedicalebull Stridor 6 bull Fuites 180 vs 360 ml (p = 001)
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 80 SPECIFICITE = 99
bull Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes pour les autres paramegravetres eacutevalueacutes
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
bull Intubations n = 531bull Reacuteanimation cardio-thoraciquebull Stridor 1 (3 patients avec fuite moyenne 365 ml)bull 20 tests positifs (lt 110 ml) aucun stridor
bull Seuil de 110 ml SENSBILITE = 0 SPECIFICITE = 99
Pas drsquointeacuterecirct du test dans cette population (intubation au bloc programmeacutee dureacutee VM lt 24 h)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
- Eacutetude prospective (14 mois)- Eacutetude prospective (14 mois)
- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)- Reacuteanimation meacutedico-chirurgicale (12 lits)
- Toutes les extubations- Toutes les extubations
- Donneacutees deacutemographiques meacutedicales - Donneacutees deacutemographiques meacutedicales
- Test de fuite- Test de fuite
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
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o
f p
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nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
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100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
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if de
co
nfo
rt r
espi
rato
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Sexe (MF) 7227 67 005IGS II 38 13 50 16 0005
A chirurgicale 82 54 003A meacutedicale 18 46 003Lieu dintubation Preacute-hosp+Reacuteanimation Bloc
2377
6238
0027
Traumatisme intubation 7 54 lt0001Pression ballonnet (cmH2O) 40 20 83 35 lt0001
Paramegravetres agrave lrsquoadmission
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
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02
03
04
05
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07
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1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
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True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
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Fra
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(S
en
sit
ivit
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Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
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Paw(cmH2
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Deacutebit
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Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
CONTROLE(n = 99)
STRIDOR(n = 13)
p
Corticoides 30 8 011Auto-extubation 4 38 0001Dureacutee dintubation (j) 6 6 11 7 0001
Valeur absolue (ml)
Rapport ()
372 170
56 20
59 92
9 13
lt 0001
lt 0001
Paramegravetres durant lrsquohospitalisation
Fuites
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
eg
ati
ve
Fra
cti
on
(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
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VNI Standard
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0
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40
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VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
e N
egat
ive
Fra
ctio
n (S
ensi
tivity
)
Cuff-leak 130 mlCuff-leak 130 ml
0
01
02
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08
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1
0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1
True Negative Fraction (1-Specificity)
Tru
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ati
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Fra
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(S
en
sit
ivit
y)
Cuff-leak 12
Sensibilteacute 85 Sensibilteacute 85 Speacutecificiteacute 95 Speacutecificiteacute 95
VPP 69 VPP 69 VPN 98 VPN 98
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
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0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Test de fuite
25
50
0
0
1
-1
1
2
0
15
30
0
Paw(cmH2
O)
Deacutebit
(Ls)
Volume
(L)
Pression
ballonnet
(cmH2O)
Deacutegonflement du Ballonnet Deacutegonflement du Ballonnet
Preacutesence de fuites Preacutesence de fuites Absence de fuites Absence de fuites
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Dyspneacutee laryngeacutee et laquo Test de fuite raquo
Auteur Extubationsn
Stridor
Seuilfuite
Sensibilteacute
Speacutecificiteacute
Miller 96 100 6 110 ml 80 99Engoren 99 531 1 110 ml 0 96Sandhu 2001 110 12 10 70 96De Bast 2002 76 14 15 75 72Jaber 2002 112 12 130 ml-12 85 95
Etudes ayant eacutevalueacutees lrsquointeacuterecirct du test de fuite agravepreacutedire la survenue drsquoun stridor post-extubation
78 90 11
Anestheacutesie vs Reacuteanimation
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Preacutediction du succegraves de lrsquoextubation
1 Eacutetat neurologique capaciteacute agrave exeacutecuter 4 ordres simples (ouvrir et suivre des yeux serrer la main tirer la langue)
2 Efficaciteacute de la toux (deacutebit expiratoire)
3 Volume des seacutecreacutetions
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
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VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
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100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
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100
140
180
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
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Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
797
581
2325
38
29
Deacutebit exp-toux (lmin)
Seacutecretions (mlh)
Etat neurologique (noteacute sur 4 actions)
Succegraves
Echeacutec
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
p=003
p=07
p=00008
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
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minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
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Standard(n = 42)
12
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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
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VNI Standard
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VNI Standard
Mortaliteacutens
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VNI en post-extubation
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- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
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220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
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ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
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rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Extubations n= 88 - Eacutechec n= 14 (16)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Neurologic status cough secretions and extubation outcomesA Salam L Tilluckdharry Y Amoateng-Adjepong and C ManthousIntensive Care Med 2004
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
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o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
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ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Ventilation pression du ballonnet de la sonde drsquointubation
bull Un ballonnet surgonfleacute (gt 25 mmHg) peut entraicircner une ischeacutemie tracheacuteale
responsable de dyspneacutee laryngeacutee de steacutenosehellip
bull Lrsquoeacutevaluation au doigt sous-estime la vraie valeur de la pression du ballonnet
et ce de faccedilon plus marqueacutee chez les plus jeunes (internes eacutelegraveves IADE)
drsquoapregraves Ratnaraj et al ASA 2002 A-1185
Monitorage de la pression du ballonnet au bloc
n = 61 Valeur estimeacutee (mmHg) Valeur mesureacutee (mmHg)
Anestheacutesistes (21) 19 plusmn 7 20 plusmn 13
Internes (19) 15 plusmn 8 29 plusmn 16
IADE (14) 13 plusmn 8 23 plusmn 16
IADE eacutelegraveves (7) 21 plusmn 7 37 plusmn 16 p = 0002 p = 003
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
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Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
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Standard(n = 42)
12
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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
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100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
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VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
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o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
GONFLAGE DU BALLONNET AVANT ET APRES LA MISE EN
PLACE DrsquoUN PROTOCOLE DE MONITORAGE
2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois2 peacuteriodes conseacutecutives de 1 mois P1 avant P1 avant P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique P2 apregraves la mise en place drsquoun monitorage systeacutematique (1eacutequipe)(1eacutequipe)
25 lt PB lt 30 cmH2O 25 lt PB lt 30 cmH2O 18 lt PB lt 22 mmHg 18 lt PB lt 22 mmHg
Jaber et coll SRLF 2001
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
RESULTATSRESULTATS
P1 (n=93) P1 (n=93) P2 (n=101)P2 (n=101) pp30 patients 40 patients30 patients 40 patients
PB (mmHg)PB (mmHg) 42 plusmn 2142 plusmn 21 27 plusmn 14 27 plusmn 14 lt 00001lt 00001Vol (ml)Vol (ml) 23 plusmn 1423 plusmn 14 16 plusmn 14 16 plusmn 14 003003PAs (mmHg)PAs (mmHg) 140 plusmn 24140 plusmn 24 127 plusmn 32 127 plusmn 32 NSNSPAd (mmHg)PAd (mmHg) 67 plusmn 1267 plusmn 12 67 plusmn 14 67 plusmn 14 NSNSPAm (mmHg)PAm (mmHg) 90 plusmn 1490 plusmn 14 89 plusmn 15 89 plusmn 15 NSNS
PB gt 22 mmHgPB gt 22 mmHg 77 77 24 24 lt 00001lt 00001PB gt PAdPB gt PAd 25 25 3 3 lt 00001lt 00001PB gt PAmPB gt PAm 12 12 2 2 002002
Jaber et coll SRLF 2001
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
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40
60
80
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VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
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Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
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30
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o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
A retenir
En lrsquoabsence de monitorage En lrsquoabsence de monitorage
- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes- les ballonnets sont souvent surgonfleacutes
- Risque de complications post-extubation- Risque de complications post-extubation
- Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit - Le controcircle reacutepeacuteteacute de la Pression du Ballonnet doit faire partie des bonnes pratiques cliniques de faire partie des bonnes pratiques cliniques de surveillance de lrsquointubation surveillance de lrsquointubation
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
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80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Assistance respiratoire post-extubation
Technique de sevrage(raccourcir la dureacutee drsquointubation)
Apregraves un sevrage standard(eacuteviter la reacuteintubation)
programmeacutee
Auto-extubation
Extubation accidentelle
Non programmeacutee
Post-extubation
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
50
0
20
40
60
80
100
VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
lt 10 eacutetudes souvent reacutetrospectives
bull Incidence 10 (5 agrave 15)
1048668 deacutelibeacutereacutee (80 agrave 90 ) ou accidentelle (10 agrave 20)
1048668 plus freacutequente en reacutea meacutedicale chirurgicale ()
bull reacuteintubation dans 50 agrave 75 des cas fonction
minus type de malade 28 46 AE (60) Boulain AJRCCM 98
28284 extubations programmeacutees (10)
minus deacutelibeacutereacute (37) ou accidentel ( 77) Betbeacuteseacute CCM 98
minus du moment 59 AE 3259 en sevrage 16 de reacuteintubation
2759 en VC 82 de reacuteintubation
Auto-Extubation
- une incidence basse de reacuteintubation en ldquo sevrage rdquo
trop basse = VA trop prolongeacutee
minus deacutelai 80 agrave 95 dans les 3 premiegraveres heures
minus facteurs GCS lt 11 accidentel PaO2FIO2 lt 200 Chevron CCM 98
Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
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0
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VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
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Standard(n = 42)
12
16
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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
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0
20
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Reacuteintubationns
0
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VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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o
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
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Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
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100
140
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
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H2O
sm
in
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plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
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Auto-Extubation
VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
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15
20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
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VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
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12
16
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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
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VNI en post-extubation
0
20
40
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0
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VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
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- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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o
f p
atie
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
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100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
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H2O
sm
in
ns
ns
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
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2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
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elat
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co
nfo
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espi
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
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groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
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- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
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VNI en post-extubation technique de sevrage - BPCO
0
5
10
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20
Hilbert(n = 60)ERJ 98
Nava(n = 50)
Ann Intern Med 98
Girault(n = 33)
AJRCCM 99
Sevrage-AI Sevrage-VNI
Dureacutee de
lrsquointubation(j)
Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
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VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
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Cardiaque
Respiratoire
Divers
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16
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12
16
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VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
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0
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VNI en post-extubation
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- excessive secretion
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- standard medical therapy (n=38)
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Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
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o
f p
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
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100
140
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
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cm
H2O
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in
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ns
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
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groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
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Assistance respiratoire post-extubation VNI
Echec intubation (plt005)
Mortaliteacute 38 vs 13 (plt005)
VNI
Standard
21
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20
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VNI(n = 24)
Standard(n = 24) Au total efficaciteacute de la VNI
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
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VNI en post-extubation
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- excessive secretion
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- standard medical therapy (n=38)
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Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
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Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
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Air Heacutelium Heacutelium Air
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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
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groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
VNI en post-extubation
bull Inclusion IRA dans les 48 h post-extubation apregraves au moins 48 h de VMbull IRA FR gt 30 min respiration paradoxale ou utilisation muscles accessoiresbull Etude randomiseacutee controcircleacutee 81 patients
Causes de lrsquoIRA
Cardiaque
Respiratoire
Divers
VNI(n = 39)
16
11
12
Standard(n = 42)
12
16
14
VNIAI = 10 plusmn 2 cmH2O
PEEP = 5 plusmn 1 cmH2O
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
10
20
30
40
50
o
f p
atie
nts
Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
rato
ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
VNI en post-extubation
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Reacuteintubationns
0
20
40
60
80
100
VNI Standard
Mortaliteacutens
Au total pas de diffeacuterence
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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20
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o
f p
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
180
220
Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
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rt r
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rato
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
VNI en post-extubation
bull Prospective randomized controlledbull 74 consecutive patients at ldquorisk of post-extubation failurerdquo -defined as - PaCO2 gt 45 mmHg
- MV gt 72 hrs
- gt 1 failed weaning attempt
- excessive secretion
- upper airways disorders (Epstein Chest 01)bull Randomized to
- standard medical therapy (n=38)
- sequential NIV (first 48 hrs) (n=36)
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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o
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
H2O
sm
in
ns
ns
plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
VNI en post-extubation
Preventive use of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) to avoid post-extubation respiratory failure a randomized controlled trial Carlucci A Gregoretti C Squadrone V Navalesi M Del Mastro M Nava S Abstract ERJ 2001
0
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Post-extubation failure ICU mortality Hospital-mortality
CT NIMV
p = 003
p = 002NS
Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
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100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
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cm
H2O
sm
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
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-2
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
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- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
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Reacutesistances des voies aeacuteriennes souvent augmenteacutees
Augmentation de lrsquoeffort respiratoire
Peacuteriode post-extubation situation critique
Assistance respiratoire post-extubation Heacutelium-oxygegravene
Inteacuterecirct de lrsquoheacutelium en post-extubation
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
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100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
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cm
H2O
sm
in
ns
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Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
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1
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
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co
nfo
rt r
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
bull 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation 18 patients eacutevalueacutes en post-extubation bull Dureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jDureacutee de ventilation 12 plusmn 8 jbull PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 PaO2 = 88 plusmn 29 et PaCO2 = 38 plusmn 6 mmHg (FiO2 = 35)mmHg (FiO2 = 35)
bull Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)Etiologies diverses (BPCO non eacutetudieacutes)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
Pdi
cm
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sm
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plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Effort des muscles respiratoires (PTP)
avant lrsquoextubation (piegravece en T)
avant pendant et apregraves lrsquoadministration drsquoheacutelium-oxygegravene
100
140
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Piegravece en T Air (avant) Heacutelium-Oxygegravene Air (apregraves)
PTP
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H2O
sm
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plt005 plt005
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
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HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
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co
nfo
rt r
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ire
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
Heacutelium-oxygegravene en post-extubation
Perception du confort respiratoire perccedilu par le patient en post-extubation lors des changements de gaz [Air agrave Heacutelium] et [Heacutelium agrave Air]
Score relatif de comfort
-2
-1
0
1
2
HeO2 AirO2
plt0001 n =18 pts
Air Heacutelium Heacutelium Air
Sco
re r
elat
if de
co
nfo
rt r
espi
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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)
bull Echec de lrsquoextubation = Surmorbiditeacute et surmortaliteacute
bull Meilleure identification des patients agrave risque- Tests de sevrage (classique) performance des muscles respiratoires
- Test de fuite permeacuteabiliteacute des voies aeacuteriennes
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)
CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)
bull Peacuteriode post-extubation prise en charge preacuteventive et curative
groupe de patient
seacutelectionneacute
(agrave mieux deacuteterminer)
- Ventilation non invasive (VNI)
- Heacutelium-oxygegravene (HeO2)
- Corticotheacuterapie
bull Avenir association des theacuterapeutiqueshellip (assistance interne (HeO2) + externe (VNI) +hellip)