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PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE
Prof. Silvano Monarca
Università degli Studi di PerugiaFACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE
- CORSO DI MEDICINA SOCIALE -
Indice
• Fattori di rischio e fattori protettivi
• Prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie
• Diagnosi precoce nei tumori: test di screening
• Agenzie dedicate alla prevenzione
• Piano Nazionale della Prevenzione
DALLA SANITA’ALLA SALUTE
PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”
PROMOZIONE = “MUOVERE VERSO”
“An ounce of prevention is worth a pound of cure”Henry De Bracton, 1240
“An ounce of prevention is worth a pound of cure”Henry De Bracton, 1240
PREVENZIONE DELLE MALATTIEPREVENZIONE DELLE MALATTIE
Prevenzione:•primaria
•secondaria•terziaria
Intervento sanitario
Cause o Fattori di rischio Individui o gruppia rischio
PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA”
Fattore di rischio e fattore protettivo
• Fattore di rischio: qualsiasi fattore che, sulla base dell’evidenza epidemiologica, in un individuo o in una popolazione aumenti la probabilità di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.
• Un fattore di rischio non è un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia.
• Fattore protettivo: qualsiasi fattore che fa diminuire la probabilità di di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Prevenzione terziaria
CONTINUUM DELLA PREVENZIONE
Disturbo conclamato
TempoTempo
PREVENZIONE DELLE MALATTIE
La prevenzione delle malattie è una attività sanitaria che:è capace di impedire l'insorgenza e la progressione delle
malattie;tende a conservare lo stato di salute; è rivolta essenzialmente a individui o gruppi a rischio;si interessa principalmente dei fattori negativi.
Gli interventi di prevenzione delle malattie sono rivolti a:eliminare o ridurre le cause ed i fattori di rischio delle
malattiepotenziare le capacità di difesa dell'organismoindurre comportamenti positivi
A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si distinguono tre tipi di prevenzione:
prevenzione primariaprevenzione secondariaprevenzione terziaria
Prevenzione primaria = Prima che si instauri la malattia:Rimozione dei fattori di rischio (ad esempio, campagne contro il fumo o contro l’alcolismo, vaccinazioni).
Prevenzione secondaria = diagnosi precoce: La malattia si è instaurata, ma non è ancora evidente dal punto di vista clinico:Individuazione precoce dei casi tramite uno screening (ad esempio, Pap test per il tumore dell’utero, mammografia per il tumore del seno, sangue occulto nelle feci per il tumore del colon).Prevenzione terziaria = La malattia si è manifestata clinicamente: Terapia appropriata e riabilitazione per prevenire o ridurre le conseguenze negative della malattia stessa (ad esempio, assistenza e riabilitazione per gli infartuati).
PREVENZIONE SECONDARIA(“Prevention of progression”)
PREVENZIONE PRIMARIA
(“Prevention of occurrence”)
PREVENZIONE TERZIARIA
InformazioneMotivazioniServizi adeguati
PREVENZIONE
RIMUOVERE I FATTORI CAUSALIE DI RISCHIO
POTENZIARELE DIFESE
MODIFICA DI COMPORTAMENTO
MODIFICHEAMBIENTALI
Norme di leggeTecniche pubblicitarie
Educazione sanitaria
Pressione socialeAmbiente naturaleAmbiente socialeAmbiente di lavoro
IDENTIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO
DIAGNOSI PRECOCE
RIABILITAZIONE
RECUPERO SOCIALE
QUALITA’ DELLA VITA
BERSAGLI ED OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Prevenzione terziaria
Livello di prevenzione
Soggetti sani
Soggetti con danno ma asintomatici
Malati
Riduzione o eliminazione dell'incidenza* della malattia
Riduzione o eliminazione della mortalità
Riduzione o eliminazione delle recidive e delle invalidità
*Incidenza = nuovi casi di malattia che si verificano in un dato periodo di tempo
Obiettivo
Bersaglio
TRIADE EPIDEMIOLOGICA
L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto ambientale che modula tale
incontro. Gli interventi di prevenzione devono interessarsi della:
TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo
Ambiente(fisico, biologico e sociale)
Agente(agenti fisici, chimici e biologici)
Individuo(Caratteristichedemografiche, biologiche, socio-economiche, comportamentali)
PREVENZIONE PRIMARIA
Scopo della prevenzione primaria è la promozione ed il mantenimento della salute attraverso interventi
individuali o collettivi sulla popolazione sana
•Malattie infettive: identificazione dei focolai, interventi di bonifica ambientale, alimentazione, educazione sanitaria, vaccinazioni;
•Malattie cronico-degenerative: rimozione dei fattori di rischio e adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria).
Chi la attua?
MediciAssistenti
sanit. e sociali
LegislatoriInsegnantiBiologi e
Chimici
FarmacistiSociologiProgettistiGenitori
PREVENZIONE PRIMARIA
• Informare, formare ed educare• Se necessario obbligare o proibire• Contrastare l’azione dannosa dei fattori causali e
dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro
• Creare favorevoli condizioni ambientali, culturali, sociali ed economiche
• Identificare i soggetti a rischio• Aumentare le resistenze e le difese individuali• Favorire la realizzazione dei prerequisiti per la
salute: pace, casa, lavoro, cibo, educazione, reddito, ambiente sano, ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed equità
Prevenzione primaria_______________________________________________________________ESEMPI DI INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA_______________________________________________________________Malattie infettive Malattie croniche Incidenti e infortuni
Vaccinazioni Educazione alimentare Limiti di velocitDisinfezione Norme antinquinamento Cinture di sicurezzaSterilizzazione Lotta alla droga Uso dei cascoNotificazioni casi Campagne contro il fumo Norme antincendioControlli alimenti Limitazioni allÕuso di alcol Protezione dei lavoratoriHACCP Barriere anti-rumore Impianti elettrici a normaControlli acque potabili Vietare materiali pericolosi Educazione stradale_______________________________________________________________
PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE
E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di
malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi,
ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o
rallentarne il decorso.
L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967, quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40 milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana.
Esempi storici di attività di prevenzione primaria a livello mondiale: l’eradicazione del vaiolo
(OMS, http://www.who.int/archives/who50/en/smallpox.htm)
Storia naturale delle malattie infettive
Fase libera Fase diincubazione
Malattiaconclamata
a)Morteb)Guarigionec)Complicazioni
PREVENZIONEPRIMARIA
Da poche ore adiversi mesi(PREVENZIONESECONDARIA ?)
Terapie
CONTATTO CONMICRORGANISMI
Prevenzione primaria delle malattie infettive
La prevenzione primaria mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane con i seguenti
sistemi:
Per evitare il contagio• impedire il contatto tra il microrganismo e ospite
recettivo, agendo su:le sorgenti e i serbatoi di microrganismi patogenil’ambiente fisico e sociale
Per evitare l’infezione• impedire la moltiplicazione nell’organismo dell’ospite,
rendendolo non recettivo (vaccinazioni)
•Evitare fonti di stress
•Alimentazione idonea
Es.:TBC, malattia sociale
Il Mycobacterium è necessario, ma non sufficiente. I determinanti sociali hanno una grande importanza
Koch identifica il bacillo
tubercolare
Le migliori condizioni abitative, alimentari e culturali hanno ridotto notevolmente la mortalità molto PRIMA dell’avvento della streptomicina.
Mortalità per tubercolosi
Storia naturale delle malattie cronico-degenerative
Fase libera Fase pre-clinica
Malattiaclinica
a)Morteb)Guarigione
Possibileesposizione aifattori di rischio(PREVENZIONEPRIMARIA)
Diagnosi precoce(PREVENZIONESECONDARIA-SCREENING)Possibileguarigione
DiagnosiconsuetaPREVENZIONETERZIARIA
Fattori di rischio delle malattie cardiovascolari
Prevenzione Primaria
FATTORI PSICOSOCIALI:FATTORI PSICOSOCIALI:
poco considerati ma molto importantipoco considerati ma molto importanti
STRESS LAVORATIVOSTRESS LAVORATIVO
STRESS EMOZIONALE STRESS EMOZIONALE
STILE DI VITA STILE DI VITA
ISOLAMENTO SOCIALEISOLAMENTO SOCIALE
ABITUDINI SANITARIEABITUDINI SANITARIE
PREVENZIONE DELLE MCV:PREVENZIONE DELLE MCV:
A)A) LA PREVENZIONE PRIMARIALA PREVENZIONE PRIMARIA
È rivolta al potenziamento di fattori positivi alla salute ed alla È rivolta al potenziamento di fattori positivi alla salute ed alla eliminazione dei fattori di rischio delle malattie nei soggetti eliminazione dei fattori di rischio delle malattie nei soggetti sani, cercando di iniziare dalla giovane età.sani, cercando di iniziare dalla giovane età.
A)A) LA PREVENZIONE SECONDARIALA PREVENZIONE SECONDARIA
E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra malattia aterosclerotica ed ha lo scopo di ridurre la malattia aterosclerotica ed ha lo scopo di ridurre la progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre il rischio di un ulteriore evento ischemico non fatale e la morte il rischio di un ulteriore evento ischemico non fatale e la morte coronaricacoronarica
PREVENZIONE SECONDARIA DELL'INFARTO
Fattore di rischio Intervento
Fumo
Ipertensione
Iperlipidemia
Peso corporeo
Smettere di fumare ed evitare il fumo passivo
Controllo del peso, attività fisica, alimentazione corretta, antiipertensivi
Dieta, attività fisica, controllo del peso, consumo di acidi omega-3, statineControllo del peso, alimentazione
Trattamento continuo con farmaci (antiaggreganti/anticoagulanti, ACE inibitori e Beta-bloccanti)
Prevenzione primaria delle MCV
• Riduzione del peso corporeo
• Incremento dell’attività fisica
• Eliminazione del fumo
• Dieta corretta
• Contenimento dell’assunzione di alcol
• Farmaci per ipercolesterolemia e pressione alta
Prevenzione primaria dei tumori
http://www.worldcancerday.org/
Il 30-40% dei tumori possono essere prevenuti Un terzo dei tumori può essere curato con la diagnosi precoce ed il trattamento
PREVENIRE CONVIENEPREVENIRE CONVIENE
Prevenzione primaria del cancro
Decalogo Europeo Contro il Cancro
E' in vigore dal 1995 e si basa sull'assunzione che " l'adozione di un più sano stile di vita può evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute". Esso recita:
1. Non fumare. Fumatori, smettete il più presto possibile e non fumate in presenza d'altri. Se non fumi non provare a farlo
2. Se bevi alcolici, birra, vino, o liquori modera il tuo consumo 3. Aumenta il tuo consumo quotidiano di verdure e frutta fresca.
Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre 4. Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il
consumo di alimenti grassi 5. Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita le scottature,
soprattutto nell'infanzia 6. Attieniti strettamente alle norme di prevenzione alle esposizioni
delle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta le condizioni di igiene e sicurezza per le sostanze cancerogene
PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE
E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di
malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi,
ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o
rallentarne il decorso.
Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere attuati a livello di popolazione, dapprima mediante l’attuazione degli “screening” = vaglio, separazione = individuazione dei soggetti esposti o in presenza di malattia (diagnosi precoce)
Es: test tubercolinico (esposizione al micobatterio)Es: Pap-test (diagnosi precoce)
• Individuati i soggetti a rischio per sviluppare TBC o cancro, verranno trattati farmacologicamente o chirurgicamente
Diagnosi precoce o Screening
Diagnosi precoce o Screening
Si attua nel periodo di latenza o di incubazione
•E’ di fondamentale importanza quando:- è fallita o è mancata la prevenzione primaria- non esiste prevenzione primaria efficace e/o realizzabile
•REQUISITI DEL TEST:- rilevanza sociale della malattia- disponibilità cure efficaci- esistenza di un quadro pre-clinico individuabile- accettabilità da parte della popolazione- test sensibile e specifico e predittivo- rapporto favorevole costi/benefici
Diagnosi precoce o Screening
Diagnosi precoce o Screening
Misure di accuratezza di un test di screening
• Sensibilità
• Specificità
• Predittività positiva
• Predittività negativa
• Proporzione di malati con test positivo
• Proporzione di sani con test negativo
• Proporzione dei positivi veri malati
• Proporzioni dei negativi veri sani.
Sangue occulto nelle feci
Colonscopia e biopsia
PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO
Cancro
Seno
Cervice uterina
Colon-retto
Pelle
Bocca
Prostata
Uomini Donne
> 40 anni, annuale:mammografia, esame
clinico +autopalpazione mensile
> 18 anni, annuale:Pap test +HPV test
50 anni, annuale:ricerca sangue occulto +
colonscopia20-40, annuale
> 40 anni, annuale:esame fisico (?)
Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?)
50 anni, annuale:ricerca sangue occulto +
colonscopia
20-40, annuale> 40 anni, annuale:
esame fisico (?)
Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?)
50 anni, annuale :Prostatic Specific Antigen (PSA) ??+ Esame rettale
digitale (?)
FASE PRE-CLINICA FASE
CLINICA
anni 30 40 50 70
STORIA NATURALE DEL CANCRO AL SENO
60
Prevenzione primaria
Diagnosi precoce TERAPIA
7mm.Diametro 1 mm. 15 mm.
Chemioprevenzione
Prevenzione di genere
ONDA
Prevenzione di genere (1)
– raccomandare fortemente l’astensione dal fumo, fattore di rischio che si è dimostrato più dannoso specificamente per le donne in relazione sia alle patologie cardiovascolari, sia alle patologie dell’apparato respiratorio
– raccomandare fortemente le pratiche preventive necessarie alle donne diabetiche che tendono a sviluppare un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto agli uomini
– ricercare strategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attivita fisica/dieta) specifici per le donne: infatti, le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano
troppo o bevono, sono diverse da quelle degli uomini. Per esempio, ben il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16% dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e della casa)
- monitorare le pratiche vaccinali in particolare nelle bambine (HPV/rosolia) e nelle donne fertili sia per verificarne la copertura, sia per somministrare gli eventuali vaccini necessari in piena sicurezza
– consigliare l’uso di acido folico alle donne in periodo fertile che non usino contraccettivi.
– valutare l’utilita della supplementazione di iodio nelle donne gravide– incentivare la consapevolezza della propria fertilità attraverso l’informazione
sull’anatomia e la fisiologia dell’apparato riproduttivo in modo da prevenire le gravidanze indesiderate (e quindi l’interruzione volontaria), e al contrario programmare la gravidanza sottolineando le problematiche presenti nelle gravide attempate
– mantenere elevata l’attenzione alla contraccezione di barriera per prevenire le malattie a trasmissione sessuale (nelle donne maggiore prevalenza e sintomatologia piu accentuata)
– monitorare l’uso dei farmaci nelle donne fertili che non usano contraccezione sicura ed evitare l’uso di farmaci potenzialmente embriotossici
- monitorare l’utilizzo di indagini diagnostiche (Rx) embriotossiche- incentivare la pratica degli screening (pap test e mammografia) con
particolare riguardo alle donne immigrate che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguardo
Prevenzione di genere (2)
PREVENZIONE TERZIARIA o RIABILITAZIONE
Consiste nella prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto ed irreversibile. E' tipica delle malattie croniche (riabilitazione fisica e assistenza psicologica ad infartuati, traumatizzati), ma anche di alcune malattie infettive (AIDS, epatiti B e C, tubercolosi).
Lo scopo è di:• allungare significativamente la sopravvivenza, •impedire l’invalidità dei malati cronici (riabilitazione),•migliorare la qualità della vita, •far acquisire funzioni perdute,• reinserire i soggetti nella società.
Prevenzione del tabagismo
• prevenzione primaria, il controllo del tabacco al fine di impedire ai più giovani di iniziare a fumare.
• prevenzione secondaria, il controllo del tabacco nei fumatori oligo-sintomatici o asintomatici.
• prevenzione terziaria, il controllo del tabacco nei pazienti insufficienti respiratori cronici.
Prevenzione primaria delle tossicodipendenze
• Lottare contro il disagio dei giovani e migliorarne il benessere.
• Attivare processi che favoriscano la comunicazione, l'aggregazione, l'espressione e lo sviluppo delle individualità, per raggiungere l'autonomia e l'autodeterminazione.
• Lottare contro la criminalità
http://www.asl1.liguria.it/cesomo/primaria.htm
Prevenzione secondaria delle tossicodipendenze
• Significa agire su soggetti che già hanno frequentazioni con le sostanze stupefacenti, ma che non dipendono ancora da esse, focalizzando l'attenzione sullo studio, sulla ricerca epidemiologica e sull'osservazione dell'uso delle nuove droghe. Ciò si traduce in una maggiore conoscenza di questo nuovo fenomeno e quindi nella possibilità di divulgare nozioni ed informazioni riguardanti le sostanze ed i rischi connessi all'assunzione di queste sostanze.
http://www.asl1.liguria.it/cesomo/secondaria.htm
Prevenzione terziaria delle tossicodipendenze
• Si intende la riduzione del danno da uso di sostanze stupefacenti, cercare di diminuire la sofferenza, creando condizioni di vita migliori, favorendo l'inserimento sociale.
• Misure sanitarie, sociali e psicologiche atte a ridurre i rischi connessi all'uso di sostanze stupefacenti, a contenere la diffusione di malattie a trasmissione ematica e sessuale, a fornire attività di informazione, orientamento e counseling. http://www.asl1.liguria.it/cesomo/terziaria.htm
La prevenzione funziona: adozione di stili di vita sani e diminuzione della
mortalità
Numero di stili di vita sani
(obesità, consumo di alcol,
fumo, dieta e attività fisica)
Rischio Relativo di
mortalità
generale
0 1,00
1 0,74
2 0,58
3 0,46
≥ 4 0,32Martin Loef, Harald Walach. The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: A systematic review and meta-analysis. Preventive Medicine 55 (2012) 163–170
La prevenzione funziona anche in tarda età
• Uno studio di coorte tra circa 16.000 individui di 45-64 anni è stato condotto allo scopo di determinare la proporzione di individui che adottano uno stile di vita sano fatto di 4 elementi (più frutta e verdura, esercizio regolare, controllo del peso e assenza di fumo) e di esaminare le conseguenze di questo cambiamento di abitudini sulla mortalità generale e su quella cardiovascolare in particolare. Dopo solo 4 anni di adozione di stili di vita sani la mortalità generale e quella cardiovascolare sono diminuite rispettivamente del 40% e del 35%.
• Gli individui maschi afro-americani e gli individui con scarsa scolarizzazione o bassi salari o una storia di diabete o di ipertensione erano meno propensi a cambiare gli stili di vita e quindi sono risultati a più alto rischio di morte. In conclusione la ricerca dimostra che cambiare gli stili di vita è molto importante e che effettuare l’adesione a stili di vita sani in età avanzata rimane sempre di grande rilevanza preventiva. King et al. (2007)
Le agenzie dedicate alla prevenzione
OMS www.who.int
Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle malattie (ccm)
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
PIANO SANITARIO REGIONALE (PSR)
• Piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del PSN
Piano Nazionale Prevenzione• Il Piano nazionale della prevenzione è parte
integrante del Piano sanitario nazionale e include varie attività di prevenzione :
• rischio cardiovascolare• recidive degli accidenti cardiovascolari• complicanze del diabete• obesità • screening oncologici• vaccinazioni• incidenti stradali• infortuni sul lavoro• incidenti domestici.
Dipartimenti di Prevenzione delle ASL: i servizi
http://www.ausl2.umbria.it/MEDIACENTER/FE/CategoriaMedia.aspx?idc=827&explicit=SI
4 distretti
La salute per tutti nel 21° secolo
FAQ• Quali sono i diversi livelli di prevenzione?• Faccia esempi di prevenzione primaria, secondaria e
terziaria delle malattie croniche?• La prevenzione è efficace nella riduzione delle malattie?• Quali sono le Agenzie internazionali, nazionali e locali
dedicate alla prevenzione?• Quali sono i temi scelti dal Piano Nazionale di
Prevenzione?• Illustri il progetto OMS “la salute per tutti nel XXI secolo”