Allegato alla deliberazione n.composto di n. 52 pagine

del 1 9 DIC. 2013

RegioneLombardia

ASL Como

PREVENZIONE, SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA MALATTIA TUBERCOLARE

PIANO STRATEGICO LOCALE - AGGIORNAMENTO ANNO 2013

Documento a cura del Gruppo di lavoro interaziendale all'uopo istituito cui hanno partecipato:

O.ssaAnnalisa Oonadini Direttore ff UOC ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità Dipartimen-to di Prevenzione Medico AslComo

O.ssaMaria Rito Aiani Direttore UOC ServizioSicurezza e Prevenzione Ambienti di Lavoro Diparti-mento Prevenzione Medico AslComo

Dr. Roberto Tettamanti Direttore UOC Osservatorio Epidemiologico e ServiziInformativi AslComo

Dr. Domenico Santoro Direttore UOCMalattie Infettive Azienda Ospedaliera S.Anna di Como

Dr. Giuseppe Lonati Dirigente UOMedicina Toracica Azienda Ospedaliera S.Anna di Como

O.ssaMaria Luigia Erba UOMedicina Toracica Azienda Ospedaliera S. Anna di Como

O.ssaLuisaAbbagnato UOPediatria Azienda Ospedaliera S.Anna di Como

Dr. Eugenio Sala Responsabile UOMicrobiologia Azienda Ospedaliera S.Anna di Como

IPCarla Nespoli Infermiera epidemiologa SMPCDipartimento Prevenzione Medico Asl Como

Con lo collaborazione della O.ssaIlaria Palloni Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Pre-ventiva UniversitàStatale di Milano

01

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INDICE "'!?OVINCI~Q\G

INTRODUZION E o ••••• o •••• o •••• o •• o •• o •••• o ••••••••••••• o.' o •• o •••• o ••••••••••••••• o •• o. o •••••• o •••••• o •••• o. o ••••••••••• o •••• o. o ••••••• o ••• ,. o. 3RIFERIMENTI NORMA TIVI o •••••••• o ••••••• o •••••••••••••••••• o ••••••••• o •••••• o ••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••• o •• 3EPIDEMIOLOGIA DELLA MALA DIA TUBERCOLARE 4ASL Como: il quadro epidemiologico locale 5Focolai epidemici in provincia di Como 11

LA RETEDI SORVEGLIANZA o ••••••• o •• o •• o •••••••••• o •••••••••• o •••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••• o ••••••••••••• o •••••••••••• 12SORVEG L1ANZA.o ••••••• o •••••••••••• o •• o ••••••• o ••••••••••••• o •• o ••••••• o •••••••••••••••••• o. o •••••• o ••••••••••••• o •••••• o •••••• o •••• o ••••••• O" o. 14IL FLUSSODELLESEGNALAZIONI 14Segnalazione a seguito di caso di malattia 14Segnalazione di isolamento / identiticazione di micobatteri e segnalazione di resistenzedei ceppi: sorveglianza di laboratorio 15Segnalazione degli esiti di trattamento l 6

SORVEGLIANZA DI POPOLAZION E ..... o •• o ••••••• o •• o ••••••• o ••••••• o •••• o •••• o •••• o •••••• o •••••• o ••••••••••••••• o •••• o •••• o ••••••••• 18Immigrati da paesi ad alta endemia tubercolare 19Soggetti senza fissa dimora o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••• o ••••••••••••• o •• o: •• o •••••• o •••••••••••••••• 20Soggetti con infezione da HlV o •• o ••••••••••••• o •••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••• 21Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena 22Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza 23Soggetti a rischio professionale - operatori sanitari. 23

SORVEGLIANZA DEI CO NTADI ... o ••••••• o •• o •••••••••• o ••••••• o •• o ••••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••• o •••••• o •••• o ••••••• o •• o. 24CLASSIFICAZION E DEI CO NTADI o •• o ••••••• o ••••••••••••••• o •••• o •••• o •••••••••••••••••••• o ••••••••••••• o •••• o ••••••••• 26INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PERCASO DI MALADlA 28VALI DAZION E DEL CASO. o ••••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••••••••••••••••• 29GESTIONEDEI CO NTADI o •••••••••• o •••••••••• o •• o ••••••• o ••••••••••••••• o •••• o •••• o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o. 31LA TERAPIA PREVENTiVA o ••••••• o •• o •••••••••• o ••••••• o •• o ••••••• o ••••••• o ••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••• o •••••••••• o 33LA TERAPlA SUPERVISIONATA .... o ••••••••••••••••••••• o •• o ••••••• o ••••••• o ••••••••• o •••• o ••••••••••••• o •••••• o •••••••• o •••••••••••••••••• 35TRATIAMENTO A DOMICILIO .. o ••••••••••••••••••••• o •••••••••• o ••••••• o •••••••••••••••••••••••• o •••••••• o ••••••••••••• o ••••••••••••••••• 35TBMD R EXDR.. o •• o •••••••••••••••••••• o ••••••• o •• o •••••••••••••••••• o •• o ••••••• o ••••••• o •••• o ••••••••••••••••••••••••• o •••••• o ••••••••••••••••••••• 36ALTREMISURE DI PREVENZIONE ECONTROLLO 37La vaccinazione con BCG ... o •••••••••• o ••••••••••••••••••••• o •• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••••••••••••• o ••••••••••••• 37Disinfezio ne ... o •••••••••• o ••••••• o •••• o ••••••• o ••••• o •••••••••• o •••••••••• o •••• o ••••••• o •••• o •••••• o •••••••••••••••••••• o •••••• o •••• o •••••••••••• 37

ASPEDI COMUNiCATiVi o o......................................................... 38

ALLEGATI

Allegato lAllegato 2Allegato 3

Allegato 4

"Segnalazione Isolamento identificazione di MT""Segnalazione Sorveglianza esiti trattamento con inizio e fine terapia""Scheda tipo per valutazione clinica del rischio tubercolare per soggetti di

recente immigrazione/irregolari/ SFD" o

"Prevenzione, controllo e sorveglianza dell'infezione tubercolare neglioperatori sanitari"

INTRODUZIONE

Il presente documento costituisce un aggiornamento del precedente "Piano strategicoLocale per lo prevenzione e sorveglianza della tubercolosi" - Delibera Aziendale n. 180del 13/04/2006. Alla base delle strategie preventive individuate nel documento vi èl'analisi dei dati epidemiologici relativi alla malattia tubercolare con particolare riguardoal contesto locale. Alla luce dunque del nuovo quadro epidemiologico, dei nuovi indirizzinormativi e tecnico - scientifici a supporto della diagnosi e del trattamento della lB, non-ché dei recenti mutamenti organizzativi interni all'Asl e all'Azienda Ospedaliera Sant'Annadi Como, il presente Piano intende aggiornare gli interventi in materia di sorveglianza,prevenzione e diagnosi della malattia tubercolare e nel contempo ridefinire i soggetti e leistituzionicoinvolte con rispettivi ruoli e responsabilità. La finalità è di garantire una miglioreaderenza e accessibilità alla rete da parte dei diversi attori impegnati nella lotta alla lB euna migliore compliance da parte degli utenti con l'obiettivo ultimo di incidere in modoefficace sulcontenimento della malattia. Il controllo della lB, oltre che mediante interven-ti di prevenzione primaria rivolti all'intera collettività, si basa sulle misureda porre in atto afronte dei casi di malattia.

Ruolocentrale nel programma di controllo della malattia è svolto dal Dipartimento di Pre-venzione Medico che definisce e coordina gli interventi in capo ai diversi attori impegnatiin tale attività di rete. A supporto del Dipartimento di PrevenzioneMedico dell'Asl intervie-ne attivamente sulla base di specifica Convenzione interaziendale l'UO Medicina loraci-ca dell'Azienda Sant'Anna di Como per lo gestione degli interventi preventivi clinici spe-cialisti suicontatti di caso contagioso.

RIFERIMENTI NORMATIVI

"Linee guida ministeriali per il controllo della malattia tubercolare" (Conferenza Stato Re-gioni e PP.AA. del 17/12/1998)

DGR10.12.2004n.7/19767 Prevenzione,sorveglianza e controllo della malattia tubercolare

Circolare n. 27/San 21.06.2005e successive integrazioni

D.G.R.n. IX/2633del 06.12.2011"Determinazione in ordine alla gestione del serviziosociosanitario regionale per l'esercizio 2012

Aggiornamento delle raccomandazioni ministeriali per le attività di controllo della tuber-colosi "Gestione dei contatti della tubercolosi in ambito assistenziale"- Ministero della Sa-lute - anni 2009-2010

Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi "Politi-che efficaci a contrastare lo tubercolosi nella popolazione immigrata" - Ministero dellaSalute - anno 2010

D.G.R. n. IX/4489 del 13.12.2012"Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorve-glianza, prevenzione, profilassie controllo delle malattie infettive"

n 3 3

S~N\TAf?I-1

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EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE ; ASL. ~d: COMO .

La tubercolosi è ancora ad oggi tra le prime 15 cause di morte al mondo. Rientra ~ijif'O\c}~P

ticolare tra le prime 10 cause di mortalità nelle nazioni a basso reddito che, come di se-

guito evidenziato, risultano a maggiore incidenza di infezione:

Tassi di mortalità per 100.000 abitanti (Fonte: OMS 2013)

Lower respiratory infec:fiom

HIV/AIDS

Diarrhoeal diseases

Sfroke

I.sc:haemic:hearf disease

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Malaria r~--,,38=--&:ftft~J

Tuberc:olosis

Ma Inufri tion C;~".,.;3i.",":::::',.:JBirth asphyxia [ .39 )

Stima di Incidenza: tassi per 100.000 abltantl- anno 2012

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04 4

ASLCOMO: ILQUADRO EPIDEMIOLOGICO LOCALE

Di seguito si riportano i dati relativi alla popolazione assistita nell'ASLgiornati al 2013)

~••• 1 ••• 1

Distretto Brianza 102.675 99.409 202.084

Distretto Como.

75.365 69.466 144.831

Distretto Campione d'Italia 1.045 972 2.017

Distretto Medio Alto Lario 27.895 26.707 54.602

Distretto Sud Ovest 96.466 93.511 189.977

TOTALE 303.446 290.065 593.511

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Densitàpopolazioneassistita al30/06/2010

Di seguito lo piramide dell'età degli assistiti Asl Como anno 2013 evidenzia un invec-chiamento della popolazione con il viraggio verso una forma ad "albero di Natale" .

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05 5

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GI'I assistitistranieri risultano nel 2013,42.640 (7.1%): negli ultimi anni siè verificato u\Jpr£l's . f;;, \S'r EflMO .gressivo incremento del flusso mlgratorio verso lo provlnc~a .dl Como. La ,t~'. iJj

dell'effettiva presenza sul territorio di stranieri (regolari e non) e di 53,100 soggetti~clll"o\oall'8,91% .

100..

90-94

80-84

70-74

60-64

50-54

40-44

30"34

20"24

10-14

0-4

30.000 20.000 10.000 o 10.000

----20.000

MaschiMaschi stranieriFemmineFemminestraniere

30.000

La tubercolosi nella provincia di Como mantiene un trend costante negli ultimi annicon un numero di notifiche in media di poco superiore a 38 casI/anno. Nel periodo2007-2012sono stati notificati 255 casi di cui 229 confermati. La media del periodo risulta6.5 casi ogni 100.000abitanti con una lieve prevalenza di incidenza nei maschi.

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Tassidi notifica per 100.000 abitanti

5,8

7,0

2007 2008 2009 2010 2011l'

2012--.J.

••••• IncidenzaM Télssi'di notifiCà "pe-fioo.OOO abitanti pèr sèsso

8,9

_Incidenza F

4,3

2007

:1]

2008 2009 2010 2011 2012

Nel periodo 2007-2012lo diagnosi di tubercolosi in soggetti stranieri ha rappresentatoil50,7% del totale delle notifiche.

07 7

Casi lB nella popolazione italiana e straniera

30

20

10

oStranieri

Italiani

2012

La distribuzione per età presenta delle differenze tra i soggetti italiani e soggetti stranieri;negli italiani lo malattia coinvolge prevalentemente persone anziane (>65 anni) mentrenegli stranieri l'incidenza maggiore è tra i giovani adulti (20-50 anni). L'età mediana diincidenza di malattia è pari a 33 anni negli stranieri contro un'età mediana di 63 anni neisoggetti italiani.

2/5Casi 18 In pazienti Italiani. distribuzione per età

.Maschi

-Femmine

"Totale casi

11

9

JI'I I .2• O0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 YHB 70-79 80 ed oltre

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.Femmine•••Totale c':fGl

44CasiTS in pazienti

stranieri -distribuzione

per età

9

I I I 2

c=-_-o0-9 10-19 20-:29 30-39 40.49 50-5; 60-69 BOedoltre

Tra i pazienti stranieri, il 47,4% dei casi risulta essere giunto in Italia da più di 3 anni a con-ferma del fatto che di regola al momento dell'arrivo in Italia lo malattia non è clinica-mente espressa e che le nuove condizioni di vita nel nostro Paese possono giocare unruolo rilevante nella favorire l'espressione della malattia stessa.

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CasiTB 2010-2012: nazionalità

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Di seguito i casi 2010-2012suddivisi in base alla nazionalità il raffronto con i dati relat~~'Vc,~Ù\'casi notificati in Regione Lombardia per area geografica di origine (anni 2007-2011) ri-propone sostanzialmente il quadro rilevato in provincia di Como:

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3% Peru

Rep.Domìnicana~4%

1% ~"dia

Venezuela 1%

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Eritrea Elwkjn3 __ ,

1~ Faso è. "'.m~1% ~. ......-

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a;~n?o 1% \1' "'~~ 1'\""... Senegal

G~~~ a 'I -,-!~:,,_-._Togo1%

Turchia Ucraina1% 2%

Lombardia: anni 2007-2012

Casi notificati per area geografica I Paesi con Il maggior numero di casioccorsiInLombardia nel quinquennio

2007/2011

PAESE N° %Romania 273 15.1

Perù 254 14

Filippine 134 7,4

Marocco 130 7,2

Pakistan 108 6

Senegal 103 5.7

Ecuador 85 4.7

India 66 3.6

Cina 63 3.5

Lamalattia ha presentato una localizzazione polmonare nel 63%del casiextrapolmonare nel 26%.mentre il 9%sono state forme disseminate.

notificati ed

099

Diabete

Neoplasla maligna In attoHIV/AIDS --

Immunodepressione Idiopatica

Traumi/Incidenti nel 15-30 gg. precedenti8PCO

Insufficienza renale cronicaNeoplasla maligna In remissione

Malattie Infettive aspecifiche (otltl. polmoniti. slnus/tl. ecc.)Allergie /Intolleranze alimentariImmunodepressione Iatrogena

Non notoNon Identificata

I fattori di rischio associati sono risultati essere i seguenti:

Nel grafico seguente sono riportati i valori percentuali dei diversi e.slti di trattamento,rapportati al numero di casi occorsi nel periodo di riferimento (anni dal ~007al 2?12).L'esito della terapia è stato la guarigione o il suo regolare completamento In circa 180%dei pazienti.

Esitodi malattia anni 2007-2012

~ Guarigione Il Cronicizzazione R Complicanze

lIlIEsitipermanenti _ Decesso HNon noto

1%0%

Il dato pur avvicinandosi all'obiettivo stabilito dall'organizzazione Mondiale della Sanità[OMS)che prevede il trattamento con successo di almeno 1'85%dei casi di TBCpolmo-nare. evidenzia comunque un margine di miglioramento: devono pertanto essereincen-tivate le azioni di monitoraggio dei percorsi terapeutici. Utile a tal fine è il flussoin conti-nuo delle schede di monitoraggio e fine terapia dai centri di cura al DPM.nonché il re-cupero attivo delle schede mancanti da attivarsi da parte degli operatori del DPM.fina-lizzatoad attivare un'azione di sensibilizzazionesulpaziente affinché lo stessoprosegua econcluda correttamente lo terapia.

Particolare attenzione va rivolta ai pazienti di origine straniera che in maggiDl:..n:Jisurarisul-tano persial follow-up...., ..__

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FOCOLAI EPIDEMICI IN PROVINCIA DI COMO '2~~o vi

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Meritevoli di attenzione per lo loro rilevanza in termini epidemiologici, di impegno eco-nomico e di risorseimpiegate, nonché di impatto sulla popolazione, sono stati i focolai diseguito descritti.Nel periodo 2007-2013sisono verificati 5 focolai di tubercolosi in provincia di Como:• anno 2010- un focolaio in una scuola superiore originato da uno studente di ori-

gine rumena e generante 6 casi correlati(studenti ed insegnanti) all'interno dellostessoIstituto;

• anno 2011- un focolaio coinvolgente 3 componenti di una famiglia pakistana;• anno 2012- due focolai familiari coinvolgenti famiglie di origine marocchina e pa-

kistana;• anno 2013 - un focolaio di 2 casi coinvolgente una scuola dell'infanzia con caso

indice un'insegnante e caso secondario una piccola alunna di 5 anni.

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LA RETEDI SORVEGLIANZA f ASL. .~, cor_~o ;n~ .p

L'efficacia e l'efficienza degli interventi di prevenzione, sorveglianza e controllo deIIJ:t'.-:;-;;\G'.~bercolosi sono strettamente connessi all' attività dei differenti soggetti coinvolti, sanitari enon sanitari, che operano in una condivisa logica di 'rete', il cui coordinamento è indivi-duato dagli stessidocumenti regionali nel Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL.

DI seguito le strutture sanitarie interessate presenti del territorio delle provincia di Como

ed i riferimenti regionali

• ASL Como

ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità Dipartimento Prevenzione ASL

Unità Operativa Prevenzione TerritorialeComo - Mal

Unità Operativa Prevenzione Territoriale Brianza- Sud Ovest

Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Dipartimento Preven-zione ASL

• Azienda Ospedaliera Sant'Anna Como

UOMedicina Toracica

UOMalattie Infettive

UO Pediatria

UOMicrobiologia Laboratorio Analisi

• Strutture sanitarie di diagnosi e cura

Specialisti pneumologi ospedali eri o ambulatoriali pubblici o privati

Laboratori di analisi pubblici o privati:

- Ospedale Moriggia Pelascini - Gravedona

- Ospedale Sacra Famiglia F.B.F.- Erba

- Ospedale Valduce - Como

- Casa di cura Villa Aprica - Como

• Medici territoriali

Medici di Medicina Generale

Pediatri di Famiglia

Medici di Continuità Assistenziale

• Medici Competenti di strutture sanitarie, socio-assistenziali o attività produttive aisensidel D.L.vo 81/2008

• Centri di Riferimento Regionali per la Tubercolosi

Per la gestione dei casi clini:

struttura di Villa Marelli, afferente all'U.O. di Pneumologia dell' AO. Niguar-da Milano - U.O.Pneumologia Villa Marelli Milano

U.O.Tisiologia Sondalo dell'AO. della Valtellina e Valchiavenna

Pergli aspetti laboratoristici:

Laboratorio Regionale di riferimento S.C.Microbiologia e Virologia dell'AO.Niguarda di Milano

•

•

UO Prevenzione. Tutela Sanitaria e Veterinaria - DG Sanità Regione Lombardia

Strutture/Enti non sanitari

ComuniAssociazionidi volontariatoCentri di accoglienza - DormitoriAssociazionie cooperative impegnate nel socialeStrutture socio-assistenziali(asilinido, RSA,etc.)Scuole e altre strutture collettive

L'attuale situazione epidemiologica e l'interessamento prevalente di alcune fasce fragilidi popolazione fa sì che i servizi territoriali, anche non sanitari che si occupano di talitarget di popolazione a maggior rischio, assumono un ruolo fondamentale all'internodella rete di sorveglianza della malattia tubercolare. La stesura di accordi e protocolli diintesa tra le istituzionisanitarie e tali enti/associazioni per l'individuazione di percorsi pre-ferenziali di accesso ai servizisanitari da parte dei soggetti fragili risulta una strategia sicu-ramente vincente e da perseguire nel futuro.

RegioneLombardia

Specialistiambulatoriali

Medici com-petenti

Strutture - enti nonsanitari MMG

PdF

Centri di riferi-mento regionale. ceppoteca

13 13

SORVEGLIANZA

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Con il termine sorveglianza, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, si intendeun processo di raccolta continua e sistematica di dati relativi ad un fenomeno, seguitada una analisi. un'interpretazione e una diffusione delle informazioni ottenute al fine dipoter intraprendere azioni adeguate per il controllo del fenomeno stesso. .La sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive e, in particolare, della TB eelemento centrale del programma di controllo della malattia, permettendo di orienta-re efficacemente gli interventi e le risorse.Essacomporta:

• lo studio di incidenza della malattia, verificandone i trends temporali e spaziali;• l'analisi dei singoli casi di malattia, secondo parametri quali l'età, la sussistenza

di fattori favorenti, l'andamento clinico e delle complicanze, i ceppi coinvolti ele caratteristiche di farmacoresistenza;

• la pronta individuazione dei focolai epidemici o comunque di casi secondari;• la valutazione dell'infezione e della circolazione dell'agente patogeno, specie

nei gruppi a maggior rischio.

IL FLUSSO DELLESEGNALAZIONI

Segna/azione a seguito di caso di ma/aftia

La segnalazione costituisce il primo indispensabile adempimento per dare avvio ad unefficace sistemadi sorveglianza.

La segnalazione e la notifica della malattia tubercolare in Lombardia si basa su criteridefiniti dalla DGR 30.09.04n. VII/18853che ha rivisto e adattato alle attuali caratteri-stiche epidemiologiche del territorio, i criteri nazionali delineati a partire dal DM15/12/1990(applicato in Lombardia mediante il "Protocollo operativo per il controllo ela prevenzione della TBin Lombardia" del 1993),successivamente aggiornati dal DM29/7/1998, che ha introdotto una nuova scheda di notifica subase nazionale.

Il flussoinformativo delle malattie infettive prevede il susseguirsidi fasi che sono, in se-guito, brevemente sintetizzate.

La segnalazione obbligatoria viene effettuata tramite utilizzodi apposita scheda di se-gnalazione in sostituzionedel modello MBed è richiesta per:

• ogni nuovo caso di malattia o recidiva

• in caso di fondato sospetto di malattia, anche in assenzadi accertamenti di labo-ratorio probanti

• ogni qualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento anti-micobatterico specifico.

Seguendo le indicazioni della D.G.R. 30/09/2004 n° VII/18853 e 4489 del 13 dicembre2012, la segnalazione del caso è effettuata in forma immediata [entro 48 ore) dal medi-co che pone diagnosi all'UO Prevenzionedi residenza/domicilio del paziente; nell'Asl diComo di norma è utilizzata la via informatica attraverso portale dedicato alla segnala-zione delle malattie infettive.

In seguito alla ricezione della segnalazione. l'UO Prevenzione Territoriale provvedeall'inserimento dei dati in MAINF,il sistema informativo regionale, il quale è in grado di fil-trare i casi in modo da pervenire a dati qualificati ed escludere doppioni legati a più se-gnalazioni, che, visti i possibilidifferenti passaggi in cura, possono portare alla segnala-zione multipla di uno stessocaso.

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In caso di segnalazione di sospetta malattia, l'operatore incaricato prende contatto con" ,il reparto di ricovero per acquisire ulteriori elementi sulla diagnosi e proc,ede .all'esecuzione dell'inchiesta epidemiologica, come nei casi di malattia accertata.

Per favorire l'emersione di tutti i casi il ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità delDPMeffettua periodicamente un controllo crociato con i dati sanitari correnti (SDOe eesenzioniticket) cui segue una ricerca attiva delle segnalazioni eventualmente mancanti.

Segnalazione di isolamento/identificazione di micobatteri e segnalazione di resistenze

dei ceppi: sorveglianza di laboratorio

In Lombardia è attivo un sistema di sorveglianza di laboratorio per la malattia tubercolae

re che integra quello di notifica, questo ha permesso di ridurre la sottostima dei casi di TB.

Il laboratorio, sia pubblico che privato, che ha eseguito l'indagine, inoltra la segnalazioe

ne di isolamento/identificazione di micobatteri [011. 1J attraverso la propria DirezioneSani-taria all'UO Prevenzione territorialmente competente, secondo le stessemodalità di se-gnalazione di malattia infettiva, entro 3 giorni dal riscontro.

Ai fini della sorveglianza, il laboratorio deve segnalare i risultati positivi delle seguenti ana-lisi:

• dimostrazione di BAARsu esame diretto di escreato, broncoaspirato, aspirato ga-strico

• dimostrazione di micobatteri su qualunque campione biologico tramite PCR,am-plificazione o sonde geniche, HPLC

• isolamento di micobatteri del gruppo TBComplex o, in assenza di tipizzazione, dimicobatteri tramite coltura su terreno solido o liquido, su qualunque campionebiologico.

La segnalazione deve avvenire per tutti gli isolamenti. anche se già segnalati in prece-denza dal laboratorio stesso.

L'UO Prevenzione Territoriale competente[UOPT) una volta ricevuta la segnalazione dilaboratorio:

- provvederà alla classificazione e aggiornamento dei casi in base all'incrocio trale inforrnazioni provenienti dai laboratori e le segnalazioni di caso clinico prove-nienti dal rnedico che ha fatto la diagnosi di caso:

- avvierà la ricerca attiva della segnalazione da parte del clinico nel caso questanon sia già stata inoltrata informando l'ASLdi residenza e di domicilio se il pazienteè residente in altra ASL. È importante, per evitare allarmismi. che gli operatoridell'UOPTcontattino non direttarnente il paziente, ma in primis il medico segnala-tore.

E' altresì importante che la segnalazione di isolamento si associ quanto prima alla regi-strazione dell'andamento delle resistenzedei differenti ceppi: analogamente a quantosopra, anche l'antibiogramma dovrà essere trasmessoal UOPT,utilizzando apposito mo-dulo (011. l).

Sarà cura dell'UOPTaccertarsi quanto prima che tali accertamenti siano in possessodelclinico che ha in cura il caso indice perché questo possa verificare l'adeguatezza deltrattamento; sarà cura dell'UOPTinoltre comunicare gli esiti tempestivamente anche alCentro che ha in carico i contatti del caso, affinché possa essere impostata la terapiapiù appropriata dell'infezione.

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Oltre ad elevare il livello di completezza della notifica, lo sorveglianza dei laboratori ha,/infatti, anche una valenza epidemiologica più complessiva, relativa al grado di circola-zione dei micobatteri, dei ceppi prevalenti e relative resistenze,

Affinché le procedure di laboratorio per l'isolamento, lo tipizzazione e l'antibiogrammaraggiungano elevati livelli di qualità e standardizzazione sono stati individuati all'internodi ogni ASLLaboratori di riferimento per le indagini micobatteriologiche; per l'ASLdi Co-mo è stato individuato quale laboratorio di riferimento il Laboratorio microbiologicodell'A.O. Sant'Anna, cui vengono conferiti i campioni per le indagini di secondo livello(DGRn, VII/00850l del 26,11.2008)consistenti essenzialmente nell'esame microscopicodiretto, test rapido per PCRMicobatterium Comp/ex e resistenzaad isoniazide, esamecolturale,

Il laboratorio di riferimento provinciale per garantire lo qualità e lo completezzadell'osservatorio di livello regionale, invia i ceppi dei micobatteri isolati da coltura al La-boratorio del Centro di Riferimento regionale presso l'A.O, di Niguarda. Questo, a suavolta effettua le indagini di epidemiologia molecolare (MIRU)segnalandone i risultatiallaDirezione Sanitaria dell'AO. del laboratorio richiedente l'accertamento; a breve essosegnalerà direttamente all'UO Prevenzione tramite l'inserimento dei dati in MAINF.Per ilmomento lo DirezioneSanitaria dell'AO. Sant'Anna si fa carico di trasmettere il dato alServizioMedicina Preventiva nelle Comunità.

Segnalazione degli esiti di trattamento

Il trattamento antitubercolare costituisce un'efficace misuradi prevenzione primaria neiconfronti della collettività perché:

o garantisce lo guarigione del malato,

o interrompe il contagio,

o previene lo selezionedi ceppi resistenti.

Pertali motivi risultaquale obiettivo di sanità pubblica, anche lo segnalazione degli esitidi trattamento da parte delle strutture che hanno in carico i pazienti, con lo scopoprincipale di verificare l'aderenza del paziente alla terapia prescritta, permettendo ilrecupero tempestivo dei soggetti che lo interrompono e scongiurando il perpetuarsidell'infezione.

Lasorveglianza degli esiti del trattamento è condotta per tutti i casi di TB;qualora lo te-rapia sia prolungata o mod if ic a t a rispetto quanto preventivato questo dovrà esse-re segnalato nella sezione 2 della scheda di esito trattamento (011.2).

La competenza della compilazione della scheda d'inizio/fine terapia è a cura del medi-co che assume il paziente in trattamento, anche quando questi provenga da un'altrastruttura. La scheda dovrà essere inviata all'UOPTper residenza/domicilio del pazientesia immediatamente all'inizio del trattamento che all'atto di un eventuale trasterlmentoad altra struttura che al termine del trattamento; qualora quest'ultimo si prolungasse ol-tre I 10 mesi dalla prima segnalazione lo scheda dovrà essere comunque inviata indi-cando terapia in corso.

Possonopertanto essere presenti più schede di esito trattamento per ogni singolo pa-ziente,

Tale flusso,sarà in forma cartacea fino all'implementazione di MAINF,attualmente inelaborazione, da parte di Regione Lombardia. - -

Ricevuta lo scheda d'inizio trattamento, l'UO Prevenzione competente provve.défrd~al suo caricamento in MAINF. ( '-: .. \'~

" )Nel caso di mancato recapito della scheda il personale ASV/infermieristico dell'UO Pre- /venzione competente provvederà attivamente a richiedere/sollecitare l'invio da partedella struttura che ha in carico il paziente, con lo finalità di ridurre il numero di soggettipersi al follow-up.

Lascheda d'inizio/fine terapia sicompone, schematicamente, di tre sezioni:

• un'apertura (iniziodella terapia)

• una dichiarazione di terapia in carso o perché è stata mutata o perché prosegueoltre il decimo mese.

• una chiusura (fine della terapia)

Possonoconfigurarsi le seguenti situazioni:

• paziente In carico ad una strutturasino alla fine della terapia: è presente un' unicascheda, compilata nella prima e seconda sezione dai medici della stessastruttu-ra. A conclusione del trattamento deve essere inviata all'UO Prevenzione territo-riale a cui fa riferimento lo struttura suddetta;

• paziente Inizialmente In carico ad una struttura che prosegue e/o termina Iltrattamento pressoun altro ospedale:

lo struttura dove il paziente ha cominciato il trattamento compila lo primae lo terza sezione della scheda segnalando dove è stato trasferito il pazientee ne invia copia all'UO Prevenzione territoriale di riferimento.

le strutture sanitarie successive compileranno un nuova scheda con lo primasezione e, nel caso in cui il trattamento venga portato a termine nella suddet-ta struttura, anche lo seconda. Se invece sarà necessario effettuare un nuovotrasferimento dovranno esserecompilate sola lo prima e lo terza sezione.

ciascuna struttura invia all'UO Prevenzione territoriale di riferimento copia dellascheda ogni qualvolta il paziente venga dimesso/trasferito.

Siricorda che, qualora lo residenza/domicilio del paziente e/o lo struttura di ricovero risul-tino essereal di fuori dell'ASLdi Como, l'UO Prevenzionedovrà inviare copia delle schedecompilate all'ASLdi competenza, come previsto dalla normativa vigente.

Attivitàdi monitoraggiodelle schede d'Inizio/fine terapia In capo OPM

La necessità di monitorare gli esiti del trattamento tubercolare è evidenziata dauna serie di raccomandazioni internazionali già espresse nella DGR VII/19767 del10.12.2004al fine di permettere il recupero dei soggetti che non aderiscono corretta-mente alla terapia o si perdono al follow-up, in ottemperanza agli standard richiestidall'OMS:almeno 1'85%dei trattamenti conclusi in modo favorevole: guariti/completati.

Gli operatori (ASV/IP)dell'UOPTdovranno effettuare un monitoraggio attivo e costante; pe-riodicamente il responsabiledel ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità effettuerà uncontrollo tramite l'applicativo MAINFprovvedendo a raccordarsi con le struttureche hannoin carico i pazienti per il recupero di eventuali schede ancora mancanti.

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Tempi Invio Destina- Destinatario- .

Scheda Soggettosegnala- tarlo finaletore

Scheda di segnala- Ogni medl- Immediato DPM-ASL Regione, UOzione malattia Infettl- co che po- Governo del-va ne diagnosi lo Prevenzio-

o sospetto ne e tuteladi TB sanitaria,

tramite il flus-so MAINF

Scheda di Illaborato- Entro3 giorni dal DPM-ASL Regione, UOsegnalazlo- rlo che e- riscontro di positi- Governo del-ne segue o ha vità lo Prevenzio-isolamen- commissio- ne e tutelato/ldentlflca nato sanitaria,zlone di mi- l'esame tramite il flus-cobatterl so MAINF

Scheda di sor- Ogni centro All'Iniziodel trat- DPM-ASL Regione, UOveglianza degli che assume il tamento, con invio Governo del-esitidel tratta- paziente in immediato. AI ter- lo Prevenzio-mento trattamento mine della terapia ne e tutela

o lo dimet- o per trasferimento sanitaria,te/trasferisce ad altra struttura e tramite il flus-

comunque entro so MAINF10 mesi dalia se-gnalazione

Nella tabella seguente sono riportati flussi informativi eVII/19767 del 10.12.2004.

SORVEGLIANZA DI POPOLAZIONE

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tempi previsti da!la DGR "

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L'attuale tasso di incidenza della TBin Provincia di Como identifica tale territorio come abassa endemia «10/100000), ciò non giustifica pertanto un progetto di screening sullapopolazione generale, bensì suggerisce una strategia di sorveglianza che miriall'implementazione di programmi di screening da effettuarsi nei confronti di gruppi adalto rischio, quelli cioè in cui l'incidenza annuale di malattia sia superiore a 50 ca-si/100.000abitanti.

Per maggior chiarezza, sono riconosciute come categorie di gruppi a rischio quelle de-scritte nel documento di Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su propo-sta del Ministro della Sanità, ai sensidell'art. 115,comma l, lettera b), del decreto legisla-tivo 31 marzo 1998,n. 112 :

• contatti di un caso di TB• persone con infezione da HIV• soggetti provenienti da Paesiad alta endemia;• soggetti esposti a rischio professionale:• soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;• soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;• tossicodipendenti;

• soggetti con esiti fibrotici. non trattati farmacologicamente;• soggetti con patologie o condizioni favorenti:

- Diabete mellito scompensato-Silicosi- Terapia immunosoppressiva-Gastrectomia-Malnutrizione-Alcolismo

• soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza• bambini sotto i 16anni di età

Il test intradermico secondo Mantoux rappresenta il test di elezione per lo screening del-l'infezione. In caso di positività del test si procederà ai controlli clinici e radiografici di se-condo livello presso l'UO di Medicina Toracica di Como. requisito essenziale nella pro-grammazione degli screening che i sogget.'i possano essere successivamente seguiti af-finché sipossa raggiungere l'obiettivo di individuare e curare tempestivamente eventualicasi di malattia.

Immigrati da Paesi ad alta endemia tubercolare

UnPaeseè definito ad alta endemia tubercolare quando l'incidenza di T6è stimata> 100casi / 100.000abitanti.

Tassidi incidenza di TBnei vari Paesi del mondo (tratla dal WHO Report TBdel 2011)

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Come indicato nel paragrafo Epidemiologia. il flussomigratorio nella Provincia di Comoè ,::onsiderevole e si stima che lo popolazione straniera effettivamente presente sul terri-tono (regolare e clandestina) corrisponda a circa il 8,9% della popolazione, _

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I dati epidemiologici ci confermano la prevalenza relativa della malattia in tale targ~(dT~ .. ):',popolazione [negli ultimi 5 anni 50.7%dei casi a carico degli stranieri) a confermar~ che . /'la popolazione immigrata nel nostro Paese presenta ancora un rischio relativo di arìdar~ >incontro a TBche è 10-15volte superiore rispetto alla popolazione italiana.Stante la situazione locale sopra descritta si ritiene indicato prevedere interventi discreening non a tutti i soggetti stranieri.ma in modo mirato a coloro tra questi che pre-sentano associati ulteriori fattori/condizioni di rischio. Come strumento di identificazionedei soggetti stranieria rischio e per l'eventuale invio degli stessiall'UO PrevenzioneTerri-toriale per lo screening, si allega al presente documento la scheda tipo di valutazionedel rischio (ali. 3).

Nello specifico si evidenziano gli attori della rete sanitaria coinvolti e le relative compe-tenze:

•

•

•

MMG, una volta identificati gli assistitia rischio, provvederanno a inviare gli stessipressol' UOPrevenzioneterritoriale per l'esecuzione del test di screening

PdF sottoporranno a valutazione del rischiosolo i bambini stranieri di età superioreai 5 anni, con particolare attenzione ai bimbi adottati provenienti da Istitutidi Pa-esi endemici per TBe li invieranno all'UO prevenzione territoriale. Perquanto con-cerne i bambini di età superiore a 5 anni che rientrano nel Paese di origine perlunghi periodi (almeno 2 mesi) è raccomandato l'invio presso l'ambulatorio deiViaggiatori Internazionali per l'esecuzione del test pre e postviaggio

Associazioni di volontarlato:

o Pressolo sportello "Porta Aperta" [sportello Caritas per l'accoglienza), concui è stipulato specifico accordo, i soggetti verranno valutati in loco dapersonale sanitario e, se necessario, verrà attuato lo screening direttamen-te dall'ambulatorio medico Caritas presente in città

• Enti:

o Con il Centro accoglienza profughi (Prestino)e il Centro accoglienza pro-fughi minori (Puzzledi Tavernola) è già in essere un accordo per l'invio incontinuo degli ospiti. all'atto dell'ingresso, all'UO Prevenzione territoriale perl'esecuzione dello screening

Sisottolinea che la profilassi. la diagnosi e la cura delle malattie infettive tra cui la ma-lattia tubercolare, ed eventualmente bonifica dei relativi focolai, rientrano tra le presta-zioni elencate dal D.Lgs25 luglio 1998,n. 286 (TitoloV, art. 35) da erogare senza oneri acarico dei richiedenti qualora privi di risorseeconomiche sufficienti; tali azioni devonopertanto esseregarantite sia per gli stranieri iscritti al ServizioSanitario Nazionale che perquelli non iscritti.

Soggetti senza fissa dimora

Premessala necessità che anche queste fasce di popolazione così deboli possano usu-fruire delle stesseopportunità di diagnosi, cura e di prevenzione previste per ogni altrocittadino, è evidente lo necessità di favorire, dove possibile, collaborazioni con asso-ciazioni o enti di volontariato che possano concorrere a garantire il completamentodegli accertamenti e/o delle cure.

È stato dunque stipulato un accordo con l'unico dormitorio pubblico cittadino per inviodegli ospiti all'UO Prevenzione territoriale all'ingresso e successiva esecuzione del test tu-bercolinico.

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Taliaccertamenti non devono essereeseguiti come un filtro volto ad impedire l'ingresso'> j)in comunità ma un' opportunità per gli ospiti e per lo comunità di verificare il loro stàt~di _:/benesseree non contagiosità.

Anche per questa fascia di popolazione è previsto inoltre l'accordo con lo sportello "Por-ta aperta" Caritas per garantire una sorveglianza attiva con le modalità indicate nel pa-ragrafo relativo alla popolazione straniera.

Soggetti con infezione da HIV

Secondo i dati forniti dal Centro operativo AIDS(Coa), dell'ISS,in Italia, dal 1993si è os-servato un aumento costante dei casi di TBin pazienti con AIDS:dal 6,8%nel 1993si èpassati al 11%nel 2010.Dal 1993al 2010 sono stati notificati 4075 casi di TBin pazienticon AIDS: il 34,l % sono stranieri: di questi poco più della metà proviene dall' Africa,mentre i restanti provengono per lo più dall'America del Sud e dall'Europa dell'Est; diseguito lo cartografia tratta dal WHO Report TBdel 2011.

HIV prevaterlCein ne'W T8 cases,aV ages f%l

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Per lo sorveglianza e il controllo della TBnei soggetti con infezione da HIVfanno da riferi-mento:

• le "Linee guida per lo chemioterapia preventiva della TBnelle persone con infe-zione da HIV in Italia" predisposte dalla Commissione Nazionale per lo lotta con-tro l'AIDS- Ministero della Sanità così come stabilito nel Documento di Linee guidaper il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, aisensi dell'art. 115, comma l, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998,n.112.

• il documento ministeriale di "Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivi-tà di controllo della TB;gestione dei contatti e della TBin ambito assistenziale"(2009).

• le "Linee Guida Italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla ge-stione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-]" (luglio 2012) delMinistero della Salute, Commissione Nazionale per lo lotta contro l'AIDS,lo Consul-ta delle Associazioniper lo lotta contro l'AIDSe SIMIT.

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L'infezione da HIV incrementa significativamente il rischio di progressione da (nfezione' .;tubercolare latente (ITL)a malattia tubercolare attiva; infatti, mentre un soggettq 'con 1c~)7sola ITLha lo probabilità di ammalare di TBdel 5-10 % nel corso della vita, una"'perto:'no che presenti anche infezione da HIVha lo probabilità di ammalare del 10%ogni an-no.

In tutti i soggetti con infezione da HIV di primo riscontro che presentino un ulteriorefattore di rischio associato, è indicata lo ricerca di una possibile infezione da MT. Ladiagnosi di ITLpuò esserebasata sulla positività del TST(~ 5 mm) oppure del test IGRA.Per i soggetti con CD4 <200 si raccomanda l'esecuzione sia del TSTsia del test IGRA. Isoggetti positivi ad uno o ad entrombe i test verranno sottoposti a radiografia del to-race, se quest'ultima sarà negativa seguiranno lo profilassi.

Persone con infezione da HIV e CD4 <200 che siano state esposte a casi affetti da TBpolmonare contagiosa dovrebbero iniziare un ciclo di trattamento per ITLindipenden-temente dal risultato dei test diagnostici per ITL.

Solo i soggetti con test negativo per ITLma che associno altri fattori di rischio per esposi-zione a M. tuberculosis, dovrebbero esseresottoposti a test per ITLcon cadenza periodi-col indicativamente annuale).Persone con infezione da HIV e ITLche non abbiano in precedenza completato unciclo di trattamento per TBo per ITLdevono esseresottoposte a radiografia del toraceed esame clinico per escludere una malattia tubercolare attiva e, se esclusa, iniziare unciclo di trattamento per ITLcon Isoniazide~OOmg/die per seimesi.

In persone in cui l'lsoniazide non può essere somministrata o che siano intolleranti a[farmaco, può essereimpiegato il regime alternativo Rifampicina 600mg/die per quattromesi oppure Rifabutina 300mg/die per quattro mesi.

Infine in considerazione dell'incremento della prevalenza d'infezione da HIVtra i sogget-ti con TB,il test per HIVdovrebbe essereofferto a tutti i soggetti al momento della dia-gnosi di TB.Saranno stabiliti accordi con l'UO Malattie Infettive dell'A.O. Sant'Anna di Como inquanto centro di riferimento provinciale per lo diagnosi e cura dell'infezione da HIVperlo gestione della fase operativa di screening.

Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena

L'articolo l del Decreto Legislativo del 22 giugno 1999,n. 230, stabilisce che i detenuti egli internati, al pari dei cittadini in stato di libertà, hanno diritto alla erogazione delle pre-stazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione previste nei livelli essenziali e uni-formi di assistenzaindividuati nel Piano sanitario nazionale, nei piani sanitari regionali e inquelli locali.

Nel nostro territorio esisteun unico istituto carcerario ove lo gestione dell'attività di SanitàPenitenziarioè affidata all' Azienda Ospedaliera S.Anna di Como. Verrà con lo stessaAOS.Anna a breve stabilito e condiviso un protocollo sanitario specifico per lo gestione ingenerale dei controlli preventivi all'interno del carcere e quindi anche dello screening tu-bercolinico, affidato in ogni caso agli operatori sanitari interni alla struttura con['assicurazionedel ritorno dei dati di attività all'UO PrevenzioneTerritorialesede di Corno.

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\ Tutti i detenuti, con pregressa prova tubercolinica non nota o non eseguita al rnornen-+Q del loro ingresso nell'Istituto Penitenziario, devono essere sottoposti allo screening tu-"-~nico mediante intraderrnoreazione di Mantoux.

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Il test viene effettuato dal personale sanitario della Struttura Penitenziario, nell~a;;~:~~della visita d'ingresso di cui all'art. 23 DPR230/00. Una periodicità biennale può ritene'rif):""congrua, tatti salvi intervalli minori per situazioni particolari che si dovesserò verifb-.'6'o

care, quale l'esposizionead un caso di malattia.' .Nei soggetti con pregressa prova tubercolinica nota occorre valutarne lo data di e-secuzione e l'esito. Se è stato riscontrato un valore della Mantoux <10 mm, si program-ma il controllo periodico sulla base della data di esecuzione del test; nel caso in cuifossestato riscontrato un valore della Mantoux >10mm si procede a una verifica delladocumentazione clinica e agli eventuali accertamenti.

L'individuazione di casi sospetti e/o accertati deve essere immediatamente segnala-ta ai DPM, utilizzando l'apposita scheda di segnalazione di malattia infettiva.

La terapia sarà sempre supervisionata e devono essere applicate le stesse norme diisolamento valide per altri pazienti; in ogni caso dovrà essere attivata anche lo sorve-glianza degli esiti della terapia. Prima del rilascio del paziente, dovrà essere ricercatalo struttura di riferimento cui indirizzarel'ammalato perché possa continuare ad es-sere seguito fino al termine del trattamento supervisionato.

Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza

AI momento dell'accoglienza nella casa di riposo o nella struttura di lunga degenza,gli ospiti, devono essere sottoposti a colloquio al fine di raccogliere l'anamnesi rela-tiva a precedente malattia tubercolare e alla concomitante presenza di patologie ocondizioni favorenti. Successivamente, per consentire una tempestiva diagnosi, deveessereeffettuata lo sorveglianza dei sintomi suggestivi di malattia tubercolare. Se un o-spite è affetto da lB, devono essereavviate le procedure di segnalazione del caso, perpermettere all'UO Prevenzione competente territorialmente in collaborazione conlo Direzione Sanitaria della struttura l'identificazione rapida dei contatti [ospiti e ope-ratori) ed il loro screening nonc hé Ia sorveglianza degli esiti di terapia. I soggetti af-fetti devono essere posti in stanze singole e comunque in isolamento respiratorio fintan-to che sono in forma contagiosa.Non è dunque indicata l'esecuzione routinaria di screening tubercolinici, né all'ingressoné durante lo degenza.

Soggetti esposti a rischio professionale - operatori sanitari

Il D.lvo 81/2008pone in capo al datore di lavoro, eventualmente per tramite del medicocompetente lo valutazione specifica dei rischilavorativi per ogni lavoratore.Il rischiobiologico, tra cui quello per tubercolosi, sidi distingue in:

a) rischio biologico deliberato: simanifesta quando una determinata attivi-tà prevede l'uso intenzionale di agenti biologici, per esempio si usa un mi-crorganismo nella produzione di generi alimentari; in tal caso l'agente bIo-logico è ben noto e viene intenzionalmente introdotto nel ciclo lavorativoper esservitrattato, manipolato, trasformato o per sfruttarne le proprietà bio-logiche.

b) rischio biologico potenziale: deriva da una esposizionenon intenzionale,potenziale ad agenti biologici; per esempio separazione dei rifiuti o attivitàagricole.

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~o~enerale i lavoratori in cui è ipotizzabile un'esposizione lavorativa a M. TUbercY~9sis so-),"

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• gli operatori sanitari ~ .-• gli addetti ai servizicimiteriali, polizia, vigili urbani• i veterinari, addetti agli ani,mali, trasformazione derivati animali

Ai sensidell'allegato XLVIdel D.Lvo 81 del 2008, il M. tubercolare è classificato tra gli a-genti biologici del gruppo 3: "un agente che può causare malattie gravi in soggettiumani e costituisce un serio rischio per i lavoratori; l'agente biologico può propagarsinella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeuti-che".

Per i suddetti lavoratori il datore di lavoro, tramite il Medico competente, effettua unaspecifica valutazione del rischio in base all'effettiva mansione svolta dal singolo lavorato-re. A seguito di tale valutazione nel documento dei rischisarà redatto un Piano di Sorve-glianza Sanitario indicante le misure di sorveglianza e prevenzione ritenute idonee perogni singolo lavoratore.

Numerosi studi internazionali documentano come i n p a r t i c o Ia re gli operatorisanitari siano tra i soggetti che corrono ilmaggior rischio di contrarre l'infezione e lamalattia tubercolare. L'operatore sanitario svolgendo la propria attività può venire acontatto sia con il soggetto ammalato che con i materiali potenzialmente contamina-ti. Tuttavia c'è anche la possibilità che contragga una malattia contagiosa al di fuoridell'ambito lavorativo, rappresentando poi un fattore di rischio per i colleghi e ancordi più per gli assistitiche possono presentare patologie che li rendono particolarmentesuscettibiliall'infezione. Di quanto sopra esposto dovrà esseretenuto conto nello stabilirel'idoneità alla mansione di ogni operatore.

L'attuale normativa (DPR7/11/01 n. 465), sulla base dei dati di letteratura internazio-nale che ridimensionano l'utilità della vaccinazione nei contesti a rischio ridotto co-me quello del nostro Paese,abolisce In modo estensivo l'obbligatorietà della vaccina-zione antitubercolare al personale sanitario, mantenendola solo per alcune categorie aparticolare rischio.

Sirimanda comunque per ulterioriapprofondimenti all'allegato 4.

SORVEGLIANZA DEI CONTATTI

I contatti di una persona affetta da TBcontagiosa presentano un alto rischio di infezionee di malattia tubercolare e ciò dipende da alcuni "fattori chiave" tra cui principalmentesidistinguono:

• il grado di infettività dell'ammalato• le caratteristiche della persona che è stata a contatto con l'ammalato• l'ambiente in cui siè verificato il contatto.

La trasmissioneinterumana della TBavviene principalmente per via aerea attraverso lasaliva, gli starnuti e i colpi di tosseper mezzodei droplet nuclei [particelle infettanti) e ri-sulta esseremolto efficace, in quanto sono sufficienti poche particelle microbiche perscatenare l'infezione, soprattutto a carico dei contatti stretti.Per tali motivi, non appena viene posto Il sospetto di un caso di T8 sia attraverso la sor-veglianza di laboratorio che quella clinica deve essere Immediatamente attivata la ri-cerca del contatti.

2« 24

Oltre a ciò l'individuazione dei contatti permette di:• cogliere precocemente eventuali casi secondari• identificare focolai epidemici• riconoscere soggetti con infezione tubercolare latente ad alto rischio di

progressione• attivare interventi volti alla prevenzione dei casi secondari di malattia

In questa fase operativa è necessariauna stretta collaborazione tra i centri di diagnosi ecura e le UOPrevenzioneterritoriali, in modo da garantire tempestive informazioni sia sulversante clinico del caso. che suquello epidemiologico (identificazione di cluster. coin-volgimento collettività a rischio).

Viene sottolineato che le interviste per lo ricerca dei contatti devono esserecondotteindipendentemente dall'esito colturale degli esami di laboratorio se l'anamnesi e altririscontrisono compatibili con lo definizione di caso sospetto di TBcontagioso.

Il D.M. sulla "Gestione dei contatti e della TBin ambito assistenziale" (2009)definisceche per ogni paziente cui è diagnosticata una forma di TBrespiratoria. va determinatoil grado di contagiosità della malattia in base alla sede anatomica (polmone. laringe).ai reperti microbiologici (positività dell' espettorato per bacilli alcol-acido resistenti -BAAR-all'esame microscopico) e radiologici (presenza di cavitazioni) e altri elementiche favoriscano lo contagiosità (tosse frequente. canto. contatti sociali frequenti inspaziconfinati).Inoltre. segnala che. secondo le LGCDC 2005 (UV2) il periodo di contagiosità racco-mandato per lo ricerca dei contatti è da mettersi in relazione alle caratteristiche dellamalattia tubercolare:- se l'ammalato presenta sintomi, positività all'escreato e cavitazioni all' Rx torace. loricerca dei contatti va fatta fino a 3 mesiantecedenti l'insorgenza dei sintomi o del pri-mo riscontro di malattia compatibile con TB.Questo non esclude. tuttavia. che in cir-costanze particolari, debba essereconsiderato un periodo di contagiosità più lungo.- qualora non vi siano sintomi. né positività dell'escreato o cavitazioni radiologiche. loricerca dei contatti va fatta fino a 4settimane antecedenti lo sospetta diagnosi.

La trasmissione da parte di bambini di età <10 anni è infrequente; lo ricerca dei con-tatti in casi pediatrici ha fondamentalmente lo scopo di rintracciare l'adulto ammala-to che ha infettato il bambino. La ricerca di soggetti infettati da parte del bambinodeve essere intrapresa solo in circostanze particolari, perché i bambini e i giovaniadulti con TB primaria sono raramente contagiosi; saranno considerati tali se doves-sero presentare caratteristiche di malattia "di tipo adulto" (ad es. tosse produttiva elesioni cavitarie o lesioni estese del lobo superiore alla RXdel torace).

In generale lo ricerca attiva dei contatti tende ad individuare. attraverso poche tappe.i soggetti con malattia ed i soggetti con infezione; inoltre. in considerazione della ra-pida progressione a malattia nei contatti HIV positivi, lo conoscenza di tale coinfe-zione comporta un immediato cambiamento nella gestione dell'inchiesta enell'impostazionedi una chemioprofilassi.

La trasmissionedi bacilli tubercolari avviene principalmente attraverso il volume di ariacondivisa tra paziente e contatto; se questo volume è ridotto (ad es. piccole stan-ze) lo trasmissioneè elevata. Analogamente il grado di rinnovo o di ricircolo dell'aria incomune tra paziente e contatto influenza lo trasmissione.quindi, lo probabilità di infezio-ne del contatto.

2525

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In generale si devono considerare contatti potenzialmente infetti tutte le perso~ech;)rabbiano condiviso volumi di aria con un soggetto affetto da TBcontagiosa. Tutta~là'recaratteristiche del contatto modificano le probabilità di infezione sia aumentandole chediminuendole. Generalmente la stretta convivenza aumenta le possibilità di trasmettereil bacillo tubercolare, ma una precedente infezione tubercolare (dimostrata da unaprecedente positività al Testdi Mantoux) riduce il rischiodi infezione.

Fattori propri dell'ospite quali il grado di suscettibilità del soggetto determinata dacause plausibilmente genetiche o immunologiche quali: razza, età avanzata e statoimmunologico, possono invece aumentare le probabilità del rischiodi infezione.

Il periodo di contagiosità del caso Indice potrà essereconsiderato chiuso quando sianosoddisfatti i seguenti criteri:

• somministrazionedi un trattamento efficace per un tempo uguale o maggiore adue settimane (l'efficacia essendo dimostrata dai test di farmaco sensibilitàsulM. fubercu/osis)

• riduzionedei sintomi• risposta microbiologica (riduzione della carica bacillare sull'esame diretto

dell' espettorato).

Nel caso che il paziente torni a convivere con soggetti suscettibili all'infezione dovrà pre-sentare almeno tre espettorati negativi per BAAReffettuati consecutivamente, ad un mi-nimo di 8 ore di distanza, di cui almeno uno raccolto al mattino.

Le azioni per l'identificazione dei casi d'infezione e il loro trattamento sono coordi-nate dal DPMper tramite delle UOPrevenzioneTerritoriali.Va inoltre precisato che, trattandosi di interventi riguardanti la tutela della salute dellacollettività, tutti gli interventi devono essere erogati in regime di gratuità; gli accerta-menti clinici specialistici erogati dall'UO Medicina Toracica ospedaliera sono prescrittidirettamente dai medici delle UOPrevenzioneTerritorialesecondo le modalità già in attoe in coerenza con specifica convenzione interaziendale per la fornitura delle prestazioni.Le prestazioni saranno rendicontate nel flusso della Circolare 28/SAN ai fini della loroquantificazione.Le richieste (accertamenti radiologici. visite pneumotisiologiche, somministrazione dichemioprofilassie relativi esami) saranno redatte su apposita modulistica e dovranno ob-bligatoriamente riportare il timbro del medico igienista prescrittore completo di codice fi-scale. La prenotazione avviene per contatto diretto del Centro di Medicina Toracica daparte degli operatori delle UOPTcon garanzia di un canale preferenziale di accesso perconsentire la rapidità degli interventi. Sarà cura del Centro di Medicina Toracica restituirein copia all'UOPTvia fax gli esiti degli accertamenti e delle prescrizionieseguite per ga-rantire la circolarità delle informazioni.

CLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI

Sullabase di quanto sopra descritto i contatti di un caso di TBcontagioso vengono suddi-visi:

l. In relazione alla durata e modalità del contattoStretti:è definito come una persona che abbia condiviso con il paziente, perun tempo sufficientemente lungo, un volume di aria ristretto. In tale categoriasiclassificano:

• membri della stessafamiglia conviventi nella medesima abitazio-ne;

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• soggetti che hanno condiviso con il paziente un ambiente I

vita, lavoro o svago per un periodo prolungato, ad es,: coabi-tanti, compagni di classe, colleghi quotidiani di lavoro in am-bienti poco areati o con bassoriciclo, reclusinella stessacella.

Regolari:è definito come una persona che abbia condiviso spazianche ristrettima per periodi brevi. per esempio:

• compagni abituali di pendolarismo [auto, buso treno);• che condividono il momento del pasto.

Occaslonall: è definito come una persona che abbia condiviso un volumedi aria anche relativamente elevato, ma per periodi saltuari. In tale categoria siclassificano:

• membri allargati della famiglia [familiari non conviventi);• soggetti che temporaneamente hanno condiviso un ambiente

(visitatori, amici. compagni di scuola, colleghi di lavoro che noncondividono lo stessoambiente).

2. In relazionealle caratteristiche individuali-basso rischio-alto rischio:

o soggetti HIV positivi noti. persone che assumano cro-nicamente farmaci immunosoppressori (chemiotera-pia antitumorale, farmaci contro il rigetto d'organo,antagonisti del TNFalfa), tossicodipendenti per via IV,soggetti affetti da neoplasia maligna [solida o emato-logico)

o soggetti affetti da altre patologie favorenti: silicosi.malnutrizione, alcolismo, diabete mellito, gastrecto-mia, bypass digiuno ileole, soggetti sottopeso, IRe oemodializzati.

o soggetti di età inferiorea 16anni.

3. In relazionealla fonte di contagio:- elevata esposizione- bassa esposizione

La valutazione del rischio di disseminazionedei bacilli tubercolari da parte delpaziente deriva da considerazioniinerenti:• le caratteristiche della malattia: polmonare o extrapolmonare• lo positività o meno per micobatteri nell'escreato [esame diretto ocoltura). ottenuto direttamente, per induzioneo durante broncoscopia

• lo durata dei sintomirespiratoria partire dall'esordio della malattia

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28 28

INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PERCASO DI MALATTIA \\ ~ ..',..Y

L'indagine epidemiologica è un momento estremamente importante tra gli interventi disanità pubblica per il controllo della malattia tubercolare e va avviata il più celermentepossibile nei casi di malattia polmonare, bronchiale e laringea.

L'indagine è eftettuata dagli operatori individuati, ASVIIP, quali responsabili di istruttoriaed è sempre coordinata dal responsabile della U.O. Prevenzione Territoriale o da medicoigienista da questi individuato come responsabile dell'indagine. Nei casi complessi coin-volgenti collettività è fondamentale che fin dalle prime fasi dell'indagine venga costitui-ta una equipe dedicata con l'individuazione al suo interno, da parte del Responsabiledell'UOPTdegli operatori che si dedicheranno a tale indagine e i relativi ruoli. Il coordi-namento di tale equipe è in capo al Responsabile UPTo al Medico igienista da lui indivi-duato come responsabile dell'indagine.

L'indagine epidemiologica, attraverso la raccolta e l'approfondimento di tutti gli ele-menti epidemiologici riportati nella scheda di segnalazione e riferiti dai clinici, nonchéraccolti con l'intervista del paziente o di un suo famigliare [inchiesta epidemiologica) hacome obiettivi:

• la definizione delle caratteristiche del caso,

• la ricerca della possibile fonte di contagio

• l'identificazione dei contatti

Tutte le informazioni raccolte verranno riportate sulla modulistica per l'inchiesta epide-miologica prevista da specitica procedura interna ASLe dovranno essere sottoscrittedali 'intervistato.

Nella tubercolosi extrapolmonare, in guanto non contagiosa, l'inchiesta epidemiologicasi eftettua solo se la diagnosi è accertata e ha l'unico scopo di cercare la fonte di con-tagio

Qualora il caso indice sia proveniente dai Paesi ad alta endemia (vedi paragrafo dedi-cato), lo specialista valuterà l'opportunità di allargare le indagini nei contatti stretti.

L'inchiesta epidemiologica nei casi di malattia tubercolare di norma va eseguita al do-micilio del paziente, per effettuare una valutazione sugli ambienti di vita e per poter indi-care le corrette prassi igieniche e le modalità di isolamento respiratorio del paziente daattuarsi per il periodo di tempo indicato dallo specialista in relazione alla sua contagiosi-tà e alla compliance terapeutica.

In particolare lo stessopaziente dovrà attenersi alle seguenti indicazioni:

utilizzodi stanza singola

frequente ventilazione naturale del locale

utilizzodi mascherine chirurgiche o fazzoletti monouso, nel caso di tosse e starnuti

quotidiana sanificazione dell'ambiente e delle attrezzature

disinfezione quotidiana di oggetti con disinfettanti liquidi (es. ipoclorito di sodio)

disinfezione della biancheria mediante lavaggio a 90°C e con ipoclorito di sodio

lavaggio accurato delle mani sia del paziente che di chi lo assiste

smaltimento rapido e separato (sacco in plastica con ipoclorito di soçli9Jdel mate-riale a perdere utilizzato dal paziente.

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L'esecuzione dell'inchiesta nei casi di tubercolosi polmonare contagiosa preved~\n~-_~'i)menti successivi:

• validazione del caso

• definizione di contagiosità del paziente

• individuazione dei contatti a rischio di contagio

• individuazione dei soggetti da sottoporre ad esecuzione del test di Mantoux

• effettuazione del test di Mantoux

• scelta di provvedimenti da adottare sulla base dell'esito del test di Mantoux

VALIDAZIONE DEL CASO

I criteri diagnostici nazionali per i casi di malattia tubercolare definiti nel DM del29.07.1998,condivisi dalla DGR N. VII/18853del 30.9.2004, dalla Circolare 42/SAN/2005e riportati nella DGR N. IX/4489del 13.12.2013,suddividono i casi di TB in ACCERTATOeSOSPETIO.A livello internazionale la Decisione aggiornata del 28/IV/2008 della Commissione Euro-pea in materia di definizione di caso di malattia trasmissibileintroduce, riguardo la TB,unanovità: i casi infatti, vengono distinti in POSSIBILE,PROBABILEe CONFERMATO.

Viene definito come caso POSSIBILE qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici:"segni, sintomi e/o reperti radiologici compatibili con una TBattiva in qualsiasi sitoe la decisione di un medico di curare il paziente con un ciclo completo di terapiaantitubercolare" .

Per ACCERTATO s'intende un caso di malattia tubercolare polmonare ed extrapolmo-nare attiva che risponda a uno dei criteri di seguito riportati:

al ISOLAMENTOCOLTURALEdi M. T. complex (M. hominis, M. bovis, M. africanum,M. microti)

b) DIAGNOSIMICROSCOPICO-CLINICAcon presenza di:Esame microscopico (diretto) di liquido biologico (ad es. escreato, Iiquor)con evidenza di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)

OPPUREdi preparato istologico (ad. es. biopsia Iinfonodale, epatica) con evidenzadi bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)e/o granulomi tubercolari

ESegni c1inici/radiologici suggestivi di TBattiva e/o terapia antitubercolare incorso con due o più farmaci.

cl DIAGNOSICLINICASegni clinici suggestivi di TBattiva

EALMENO DUE dei seguenti accertamenti• Indagini strumentali (ad. es. Rxtorace, TAC, ecc.) suggestive di TB

attiva• Rispostaalla terapia antitubercolare con due o più farmaci (mi-glioramento clinico-radiologico) entro un limite massimo di 90giorni• Testtubercolinico (Mantoux) positivo

d) DIAGNOSIAUTOPTICA:evidenza autoptica di TBattiva NONDIAGNOSTICATAin vita.

Talicriteri possono essere riassuntinella tabella seguente

Criteri di-,! Il 'I Esame il Il'' --~--- '! -Criterio ex Esame' Quadro Esame. Test I Esame Esame

agnostici clinico i; colturale n;;~rc::c. Mantoux' strumentale istologico adiuvantibus autopticoIre o ,. _

IsolamentoPos

colturale

C PosPos C

DiagnosiC Pos/C

microscopiC Pos/Cco- clinica

Pos C

Pos/C C

DiagnosiC C CC Pos CclinicaC Pos C

DiagnosiPos

autootica

C: compatibile Pos:positivo

AI fine di poter permettere un'adeguata rappresentazione delle diagnosi di forme Iinfo-ghiandolari, siè inseritaanche la possibilitàdi un esame istologico compatibile.

Il software regionale MAINFeffettua la notifica, secondo la normativa vigente, di tutti inuovi casi e le recidive di TBattiva polmonare ed extrapolmonare, indipendentemen-te dalla contagiosità, inclusi i casi di complesso primario attivo (cioè non calcifico), chesoddisfino uno dei criteri diagnostici sopra riportati.

Ai fini di garantire in tutti i casi di malattia tubercolare la corretta sorveglianza delle re-sistenzeai comuni antitubercolari. è in ogni caso necessario ricorrere all'esame col-turale; solo in caso di riscontro negativo della coltura sipotrà ricorrere agli altri criteri so-pradescritti.Nel caso di sospetto di correlazione epidemiologica tra due o più casi sarà facoltà delmedico igienista Responsabile dell'Indagine chiedere al Laboratorio di Riferimento Re-gionale di procedere a genotipizzazione dei ceppi isolati dai diversi pazienti per verifica-re se coincidenti a conferma del dato epidemiologico.

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GESTIONE DEI CONTATTI

La fase di individuazione e di gestione dei contatti è molto delicata e richiede un parti-colare scrupolo. Il Responsabile dell'indagine è pertanto tenuto a confrontarsi con i cli-nici che hanno posto diagnosi e con il Medico dell'UO Medicina Toracica Ospedalieraper condividere fin dalle prime fasi, nei casi coinvolgenti collettività in particolare, i crite-ri di individuazione e gli interventi da porre in essere. È altresì possibile contattare diret-tamente il Centro di Riferimento regionale per una consulenza.

Ricordando che è possibile suddividere i contatti sulla base del rischio di avvenutocontagio e, in caso positivo, di suscettibilità a sviluppare l'infezione, è opportuno, sullabase della rilevazione effettuata con l'indagine epidemiologica, definire i livelli di prioritàdi intervento.Sarà quindi necessariosuddividere i contatti per livello di esposizione e in relazione al ri-schio di progressione della malattia secondo il modello del cerchi concentrici, tenen-do in considerazione lo durata dell'esposizione durante il periodo di contagiosità e locubatura dell'ambiente condiviso. Inoltre, in tale valutazione, quale che sia il tipo dicontatto, andrà data priorità ai soggetti maggiormente suscettibili al rischio di progres-sionedella malattia.

La ricerca dei contatti pertanto, andrà iniziata in primo luogo tra i contatti familiari esoggetti assimilabili,collocati nella porzione più centrale. Essidevono essere contattati ilpiù presto possibilee sottoposti a screening attraverso intradermoreazione di Mantoux,per valutare lo presenza di infezione. L'intradermoreazione va eseguita, previa ac-quisizionedi consenso informato, solo se il soggetto risulta in modo certo 0-namnesticamente negativo o debolmente positivo « 1O mm); in caso contrario isoggetti di questo cerchio vanno sottoposti a sorveglianza clinica con esecuzione diRxtorace da ripetere dopo 2-4mesi.

In questo cerchio il cut off di cuticonversione è stabilito a 5 mm del diametro tra-sverso dell' infiltrato.

In caso di Mantoux negativa «5mm): si ripeterà il test dopo l O - 12settimane, durante lequali, solo se si tratta di soggetto con età inferiore a 5 anni. sarà iniziata la chemiopro-filassiantitubercolare che verrà interrotta qual'ora il secondo test avesseesito negativo.

In caso di Mantoux positiva (~5mm), sia di primo accertamento (tempo O) che al riesa-me (tempo 10- 12sett.), al contatto dovrà essereeseguito un Rxtorace.

Se la Mantoux eseguita in un adulto precedentemente negativo al test, ha una positivitàtra 5 e 10mm, siconsiglia l'esecuzione di test IGRA (test basato sul rilascio dell'interferon-gamma) a conferma dell'avvenuta infezione.

Se il radlogramma toracico sarà negativo, dopo un'accurata anamnesi volta adescludere eventuali controindicazioni. verrà proposta profilassiantitubercolare.

Coloro i quali non accettano il trattamento o hanno controindicazioni ad effettuarlo de-vono sottoscrivere un modulo di rifiuto informato ed esseresottoposti a sorveglianza sani-taria per 2 anni con visita pneumotisiologica ogni 6 mesi e Rxtorace effettuato secondoindicazioni dello specialista.

In caso di radiogramma toracico positivo, cioè con segni di malattia, si dovrà iniziare alpiù presto il trattamento antitubercolare.

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Nei soggetti vaccinati con BCG, se l'intradermoreazione di Mantoux ha dato esitopositivo, si consiglia di utilizzare il test IGRA:se sarà positivo confermerà l'infezione tu-bercolare, se negativo indicherà che la positività della Mantoux è legata alla vaccina-zione. Nel primo caso, confermata l'infezione, dopo l'esecuzione del radiogramma to-racico, ed escluseeventuali controindicazioni. verrà proposta la profilassi.

Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta di linfociti CD4+«200) e negli altri pa-zienti con grave compromissione immunitaria, in caso di Mantoux negativa è racco-mandato l'uso del test IGRA.Se questo avrà esito positivo si proporrà la profilassianti-tubercolare. Quando l'ammalato presenti alta infettività e il contatto abbia una im-portante immunodepressione, è consigliabile proporre comunque la profilassidopo averesclusoeventuali controindicazioni.

Esistonopochi dati scientifici riguardanti la performance dei test IGRAnei bambini. so-prattutto se di età inferiore a 5 anni. Per questa ragione e poiché il tasso di progressio-ne da infezione latente a malattia attiva sono più elevate nei neonati e nei bambini. sisuggerisce cautela e si raccomanda di consultarsi con il Centri di Riferimento perl'utilizzodi tale test, ma soprattutto di iniziarequanto prima lo profilassi.

La ricerca dei contatti andrà quindi estesa al cerchio successivo: cioè ai contatti re-golari e, in seguito, ai contatti occaslonali qualora si rilevi. tra i contatti già valutati. untasso di prevalenza dell'infezione TBsuperiore a quello atteso nella popolazione genera-le di riferimento, oppure qualora il caso indice abbia elevata contagiosità. Tali soggettisaranno sottoposti alla medesima procedura.

I soggetti riconosciuti tra i contatti più periferici (contatti occasionali con bassa infettivitàdel caso indice) sono soggetti alla stessa sorveglianza con l'unica eccezione che ilcut - off di cuticonversione per gli adulti è fissato a 10mm e che non devono esseresottoposti a test se tra i contatti più prossiminon sisono registrati casi di cuticonversione.

Nei contatti di TB MDR non cambiano le raccomandazioni per l'assegnazione dellepriorità dei contatti. Speciali considerazioni vanno fatte quando lo resistenzasi acqui-sisce durante il trattamento in quanto questi pazienti possono avere avuto prolungatiperiodi di contagiosità. Non esiste, al momento, alcun trattamento di provata effica-cia preventiva per i contatti di persone affette da TBMDRanche se recenti studi pub-blicati dai CDC di Atlanta hanno dimostrato l'efficacia di regimi alternativi. questi perònecessitano di una più ampia validazione internazionale. I contatti di persone affette daTBMDRdovranno, pertanto, esseresottoposti a sorveglianza clinica per almeno due an-ni.

In tutti questi casi è opportuno consultarsicon il Centro di Riferimento Regionale per af-frontare le diverseproblematiche nel modo più adeguato.

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Premessoche i conviventi sono sempre classificati come contatti strettI, a titolo indicati-,)vo, ci sipuò riferirealla seguente tabella per lo pianificazione delle attività di screening:

ontattotretto

ontattoolare

cuoia Luogodi lavoro ollettività

tudenti e insegnanti dellaDividono lo stess ompagni di camera, ditessaclasse ufficio tanza di degenza

Re-Frequentano regolarmente Dividono regolar Frequentano regolarmentepazi comuni (palestra,mente i pasti con il pazi comuni (mensa, luomensa, laboratori, mezzi di oso ghi di relax, laboratori. ecc.)rasporto ecc.)

ontatto Oc- Itri (es. aule della stessa Itri (es.uffici dell Itri (es.stessoreparto)aslonale ezione o piano) tessopiano)

LA TERAPIA PREVENTIVA

La prescrizionedella terapia preventiva è in capo al Centro di Medicina Toracica ospe-.daliero che condivide le scelte con il Responsabiledell'indagine e informa lo stessodeiprovvedimenti intrapresi inviando copia del referto della vista e delle eventuali prescrizio-ne all'UOPT.

È prevista lo sottoscrizionedi un modulo di consenso/rifiuto informato.

La terapia preventiva dell'infezione ha lo scopo di evitare lo progressione da infezionea malattia tubercolare, attraverso lo somministrazione di farmaci antitubercolari perun periodo di tempo definito. È stato dimostrato che essa è efficace nel prevenire loprogressione dall'infezione alla malattia conclamata nel 60-88%dei casi trattati.

Lapersona con infezione tubercolare può presentare una o più di queste caratteristiche:

- Mantoux positiva oltre il valore soglia specifico della categoria di rischio di apparte-nenzaTestIGRApositivo

- Anamnesi e clinica tali per cui il clinico ritiene l'infezione altamente probabile.

La chemioprofilassi antitubercolare è particolarmente indicata in questi soggetti, tantopiù se vi è il riscontro di una cuticonversione tubercolinica recente, o presentino Mon-toux positiva e condizioni che possono facilitare lo riattivazione dell'infezione tubercola-re (infezione da HIV,diabete, silicosi.immunodepressione, etc.).

Ilfarmaco utilizzatoper lo chemioterapia preventiva è l'lsoniazlde e lo durata minima è di6mesi.

Esistonoanche regimi alternativi, in caso di resistenza o intolleranza all'lsoniazide, peri quali sipuò consultare il Centro di Riferimento.

Nei contatti di forme MDRo XDRsolitamente l'unico provvedimento da intraprendere è ilcontrollo clinico periodico per almeno due anni con radiografia del torace a tempoO e ogni volta che compaiono sintomisospetti perTBattiva.

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Prima di cominciare la chemioterapia preventiva è indispensabile eseguire uncl\ra~_//)diografia del torace ed ogni altro esame ritenuto necessario, per escludere la Pr'e--_Osenza di una TB attiva ed eventuali controindicazioni alla profilassi;si ricorda che ènecessaria fin da subito un'attenta anamnesi per individuare condizioni che controindi-chino la terapia quali:

• Malattie neuropsichiatriche• Epatopatie gravi o comunque di un'elevazione di ALTmaggiore di 3-5volte rispetto al valore normale.

• Assunzionedi farmaci quali gli anticoagulanti orali

Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni:• età superiorea 35 anni;• assunzionedi elevate quantità di alcolici;• preesistenteepatopatia;• assunzione di farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoa-gulanti orali, benzodiazepine e vitamina D;

• malnutrizione,diabete, insufficienzarenale cronica o sono in terapia con anticon-vulsivanti.

Infatti le condizioni di cui ai punti al, b) e cl comportano un aumentato rischiodi epatitefulminante da Isoniazide,i farmaci di cui al punto d) interferiscono con il metabolismo del-l'lsoniazide;le condizioni di cui al punto b) ed e) sono associate ad un rischioaumentatodi neuropatia periferica da Isoniazide.

Laterapia preventiva può essereproposta ai soggetti con età maggiore di 35anni se:• Contatti di casi contagiosi.• HIVpositivi.• Presentinofibrosipost tubercolare (se non trattata).• Soggetti in terapia con farmaci o affetti da patologie che provochinoimmunosoppressione.

I bambini di età> di 6 mesi e :5a 5 anni con intradermoreazione di Mantoux negativaa tempo zero, che sono stati a stretto contatto di casi di TB contagiosa, dovrannoessere considerati potenzialmente infetti.

• Inizieranno pertanto profilassiantitubercolare in attesa del secondo test intra-dermico fatto a 12settimane dal contatto.

• Qualora anche il secondo test sia negativo e non vi siano segni o sintomi so-spetti per TBpolmonare attiva o extrapolmonare, la profilassiverrà sospesa.

• Se il secondo test Mantoux sarà positivo, il bambino verrà sottoposto a indaginiclinico- radiologiche per escludere la presenza di malattia tubercolare attivae, in caso di negatività, proseguirà la profilassicome da protocollo.

Nei bambini di età < 6 mesi. considerati potenzialmente infetti, è opportuno, dopo avereffettuato il test di Mantoux, indipendentemente dall'esito, iniziare subito la profilassi.Per essi il trattamento preventivo durerà sei mesi. In coloro i quali il TSTprecedenteera negativo verrà ripetuto al termine del trattamento preventivo; in caso di cuticon-versione il bambino verrà sottoposto a radiografia del torace per escludere la malattia.

In gravidanza, per le difficoltà a distinguere la nausea gravidica con i primi segnidell'intolleranza epatica, si preferisce posticipare a dopo il parto l'inizio della profilas-si, raccomandando alla paziente di presentarsiqualora insorga sintomatologia sospettaper TBattiva. La gravidanza non è comunque controindicazione alla profila~si.

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Nell'allattamento la quantità di Isoniazideche passa nel latte materno è modesta e non I .

garantisce la protezione del neonato che dovrà comunque assumere la profilassise ne-cessario.

Le persone che assumono la chemioterapia preventiva con Isoniazide vanno informatesul rischio di epatite tossica istruite sulla necessità d'interrompere immediatamente l'as-sunzione del farmaco e di contattare il medico curante in caso di comparsa di sin-tomi che suggeriscano un'epatite acuta.

La contemporanea somministrazione di vitamina B6 riduce il rischio di neuropatiaperiferica.

Il monitoraggio della terapia preventiva effettuato dal Centro di Medicina loracicaospedaliera a l mese di distanza e poi con cadenza bimestrale, con controlli clinicied eventuali esami ematochimici periodici, oltre che essere utile per escluderel'insorgenza di effetti collaterali. si è dimostrato essere correlato ad una maggior ade-renza al trattamento e portare a una buona percentuale di completamento dello stesso.Affiancano il Centro specialistico nel monitoraggio gli operatori ASV/IPdell'UOP che, seinformati dallo specialista pneumologo ospedaliero circa una carente aderenza alla te-rapia, intervengono con una sensibilizzazioneattiva del paziente anche attraverso ilcoinvolgimento dei MMG/PdF.

I soggetti che rifiutano il trattamento o che hanno controindicazioni ad eseguirlo devonoesseresottoposti a sorveglianza sanitaria per due anni con visita pneumologica ogni 6mesi e Rxtorace secondo indicazione dello specialista che acquisisce agli atti un rifiutoinformato. In questi casi il Responsabiledell'indagine, se coinvolti minori. provvederà adinformare il PdFper coinvolgerlo attivamente nella sorveglianza clinica del paziente.

LA TERAPIA SUPERVISIONATA

La terapia supervisionata (DOl = Directly Observed lherapy, cioè osservazionediretta daparte del personale dell'assunzione della terapia prescritta) è altamente raccomandatadall'OMS come elemento indispensabile per il conseguimento della corretta collabora-zione al trattamento antitubercolare.

In regime di ricovero viene sempre attuata la terapia supervisionata ma anche a livelloambulatoriale può essereeffettuata.

Per casi complessi di difficile gestione i referenti dei soggetti coinvolti in questo PianoStrategico, nella sorveglianza e prevenzione della malattia tubercolare precedentemen-te indicati, sotto il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione ASL,si riuniranno adun tavolo tecnico per stabilire di volta in volta la strategia più efficace per gestire i casistessiindividuando, se del caso, la struttura deputata ad effettuare un terapia supervisio-nata.

TRATTAMENTO A DOMICILIO

Nel caso di trattamento senza ospedalizzazione, devono essereosservate le indicazionipreviste per l'isolamento respiratorioche sirealizzanomediante:

• l'utilizzo di una stanzasingola almeno di notte;• la frequente ventilazione naturale del locale;• l'utilizzoda parte del paziente di mascherine chirurgiche o fazzoletti nel caso di tos-se e starnuti al fine di diminuire la dispersionedei droplet nuclei nell'aria;

• nei primi venti giorni di trattamento ridurre al minimo i contatti con i conviventi edevitare nuovi contatti.

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18 MDR E XDR

La crescente resistenzadel M. lubercu/osis è attualmente un'importante fonte di preoc-cupazione. Essapuò insorgere in due modi:

• Per infezione recente da ceppi di TBaltamente resistenti:rara nella maggior partedelle regioni europee.

• A causa della mancata aderenza alla terapia da parte del paziente, per prescri-zioni insufficienti,sistemisanitari inadeguati, mancanza di farmaci, trattamento in-terrotto, ecc. E' lo causa più frequente e, in Europa, è molto frequente nei Paesidell'Est.

Tutti i soggetti riconosciuti affetti da TBMDR o XDR devono essere ricoverati fino aquando non venga definita lo terapia più adeguata e il paziente non sia più conta-gioso. In situazioni particolari, potrà essere attivata la procedura di ricovero coat-to ("trattamento sanitario obbligatorio") tramite l'emissione di Ordinanza del Sin-daco.Nei casi di TBXDR il paziente deve essere indirizzato presso il Centro di Riferimentodell'UO di TisiologiaSondalo afferente all'A.o. della Valtellina e Valchiavenna, ente re-ferente per il trattamento e lo cura di questi pazienti.I pazienti affetti da TBMDR,saranno ricoverati in strutture che possano fornire farmaci diseconda linea sia durante il ricovero che nei successivicontrolli ambulatoriali. E' beneche lo specialista, nel decidere lo terapia, abbia cura di confrontarsi con il Centro diRiferimento della struttura di Villa Marelli afferente all'U.O. di Pneumologia dell'A.O. Ni-guarda di Milano.

Ove possibile, il ricovero deve avvenire in camere a pressione negativa, così comeraccomanda anche l'aggiornamento ministerialesulla "Gestione dei contatti e della TBin ambito assistenziale"(2009)che afferma che "Tutti i pazienti nei quali possa essereso-spettata una infezione da TBMDRdovrebbero essereaccolti in locali a pressionenega-tiva". Tali locali devono rispondere alle seguenticaratteristiche:• mantenimento di una pressionenegativa continua (2.5Pa) rispetto alla pressionea livello del corridoio con controlli seriati della pressioneo continui attraversi dispo-sitiviautomatici

• le stanze dovranno essere ben sigillate all'esterno e dotate di dispositivi chefacciano

• chiudere automaticamente le porte• lo ventilazione dovrà assicurare ~12 ricambi d'aria per ora per le stanze dinuova costruzionee ~6ricambi d'aria per ora per quelle già esistenti.

• l'aria dovrà essere emessa direttamente all'esterno e lontano da riprese d'aria.Se ciò non fosse possibilee se l'aria sarà fatta ricircolare, sarà necessario filtrarlaattraverso filtriHEPA

Ilcorretto funzionamento delle stanzea pressionenegativa va verificato con controlli pe-riodici.Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB contagiosa, accertata o so-spetta, deve essere richiesto, con spiegazioni adeguate, di indossare una mascherachirurgica ogni qualvolta escano dalla stanza. E' auspicabile che i pazienti con TBMDRsospetta o accertata non lascino lo stanzasenon per motivi strettamente assistenziali.

E' assolutamente necessario che lo dimissione avvenga in modo protetto, cioè chelo struttura ospedaliera di ricovero e diagnosi, dopo aver impostato il piano terapeuticoprovveda ad avvisare il SMPC del DPMdell'ASL di residenza della prossima.dimissione,

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in modo che il DPM dell'ASL possa verificare l'idoneità di permanenza al domicilio delpaziente e la situazionefamiliare.Inoltre, qualora la struttura di diagnosi non sia nella stessaASLdi residenza del paziente,è necessario che provveda a segnalare al presidio del territorio di competenza dove ri-siede l'ammalato, la prossimadimissione e il piano terapeutico affinché sia garantitala continuità erogativa dei farmaci.

ALTRE MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO

La vaccinazione con BCGLa vaccinazione antitubercolare attualmente in uso è costituita dal Bacillo di Calmet-te Guerin (BCG),a partire da un ceppo vivo attenuato di M. bov;s, viene somministratoper via intradermica.La vaccinazione obbligatoria per le categorie individuate dal D.P.R. 7 novembre2001, n° 465 "Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria lavaccinazione antitubercolare" è di fatto implicitamente abrogata dall'art. 304, com-ma l,1ettera dJ del D.Lgs.81/2008.Il BCGinfatti, è un presidio a bassa efficacia, dando una protezione che può variare dal40 all'80%per non oltre 10 anni e la cui ripetizione non è stato dimostrato essere utile.Sarebbe opportuno, ove possibile, evitarne l'uso ricorrendo a provvedimenti alternativipiù efficaci: allontanando dal caso indice, attribuendo il personale a reparti a minor ri-schio,etc.Nell'attuale situazione epidemiologica e di rischio, essa può essere considerata es-senzialmente come una misura di protezione individuale, Iimitandone l'indicazione so-lo alle sotto elencate particolari situazioni:

• neonati e bambini di età inferiore 5 anni. con test tubercolinico negativo, convi-venti o contatti stretti di persone con TBin fase contagiosa, qualora persista il ri-schio di contagio;

• personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualun-que titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto ri-schio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in am-bienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottopostoa terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all'uso di far-maci specifici.

La vaccinazione è assolutamente controindicata nei bambini HIV positivi e comunquesconsigliata anche negli adulti con infezione da HIV.

DisinfezioneDi norma non sono necessari particolari interventi di disinfezione degli ambienti di vita edi lavoro; è invece importante attuare una corretta e frequente aerazione dei locali (5-10minuti ogni ora).Il trattamento di disinfezione degli ambienti dove ha soggiornato un soggetto ma-lato di TBmediante nebulizzazionedeve essereconsiderato inutile per la prevenzionedella malattia.Viene fatta salva la necessità di trattare opportunamente superfici. oggetti, effetti per-sonali,ecc., che sianostati contaminati da materiale organico.

ASPETII COMUNICATIVI

Il particolare impatto anche emotivo determinato dai casi di tubercolosi contagiosacoinvolgenti in particolar modo strutture sanitarie. collettività o scuole impone una parti-colare attenzione alla gestione degli aspetti della comunicazione verso l'esterno.

In questi casi è importante che tempestivamente prima di dare inizioai controlli sulla col-lettività venga organizzato un momento pubblico di informazione cui è bene che parte-cipino i professionistiche gestiranno l'indagine stessa.Ciò permette di chiarire le finalitàdegli interventi proposti e le modalità operative che verranno messe in atto stemperan-do il timore e l'ansia che inevitabilmente tali situazioni generano. Come strumento co-mune di comunicazione rivolto ai cittadini coinvolti il ServizioMedicina Preventiva nelleComunità del DPM ha predisposto una presentazione powerpoint, reperibile presso lostessoServizio,che potrà essereutilizzata in tali incontri. Sono altresìda utilizzare,per daredelle risposteunivoche e chiare, le "Rispostealle più comuni domande dei genitori a se-guito di casi di TB"predisposte dal Ministerodella Salute - FAQhttp://www.sa/ute.gov.it

In tali casi inoltre è importante che il DPMinformi quanto prima i PDFe/o gli MMG per at-tivare una sorveglianza sanitaria sulla comunità e perché essi possano favorirel'aderenza da parte dei loro assistiti alle indicazioni formulate dall'UO Prevenzione chegestisce l'indagine.

In taluni casi è altresì dovuta l'informazione del Sindaco del Comune interessatodall'evento infettivo in qualità di Autorità sanitaria locale per l'assunzionedegli eventualiprovvedimenti di competenza.

Da ultimo si precisa che il DPM gestirà eventuali rapporti con i mediçl per tramitedell'Ufficio Stampa dell'Asl.

A conclusione di un'indagine complessa che abbia coinvolto una collettività il Respon-sabile dell'Indagine dovrà redigere una relazione conclusiva da inoltrare al SMPCdel Di-partimento di Prevenzione Medico che, a sua volta, provvederà ad inoltrarla a tutti isoggetti intervenuti o direttamente coinvolti dall'indagine stessa.

38 38

Allegato 1

Segnalazione Isolamento Identificazione di MT

~ RegioneLombardiaSanità

Segnalazione dllsolamenlo/ldenllflcazlone di mlcobatlerl

Azienda Ospedaliera .Presidio _

Laboratorio _

DATI DEL PAZIENTE

Cognome Nome. _

Dala di nascita e luogo di nascita I

Comune di domicilio. .Provincia _

DATI DEL MEDICO CHE RICHIEDE L'ESAME

Ospedale 1Pé5L Reparto I Servizio _

Nominativo del medico .Recapito interno _ ....

DATI SUL CAMPIONE

Campione pervenuto il I-I 111-1 1/1-1 I

Materiale: D escreatoEseguito da: ..........................................................

D escreato indottoD broncoaspirato Ibroncolavaggio

D altra .............................................................................

Timbro e firma: ......................................................Esame positivo: Data di positività:

D microscopico 1 I 1/1-1 1/1-1 ID coltura I I 1/1-1 1/1-1 ID PCR I-I III I 1/1-1 I

Micobafferio isolato: I I 111-1 1/1-1 ITel.

D non tipizzatoD M TBCamplex

D M TBsD M bovis

D Mafricanum

ANTIBIOGRAMMA I I 1/1-1 1/1-1 I

Farmaco Sensibile Resistente NoteCampione pervenuto il I-I 1/1-1 1/1-1 I

Isoniazide D D ............. Eseguito da: ..........................................................

Streptomicina D D .............

D D. ............................................................................

Etambutolo .............

Rifampicina D D Timbro e firma: ..................................................................

D DPirazinamide .............

D D....................... .............

leI.

A cura dell'ASL/DPM/Servlzlo : D già segnalato D non segnalato -

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Allegato 2

Segnalazione Sorveglianza esiti trattamento con inizio e fine terapia

~ RegioneLombardiaSanità

Scheda di sorveglianza degli esiti del trattamento del casi di T8

ASLI Azienda Ospedaliera Presidio _

Centro (reparto/servizio/UO) _

DATI DEL PAZIENTE

D femmina

Cognome Nome _

Sesso D maschio

Data di nascita I_I III_I III_I Paesedi nascita _

Comune di domicilio Provincia _

Sezione 1. Inizio della terapia

Paziente trasferito da altro centro: D sì D no In terapia dal: I_I

Data di inizio terapia (pressoil centro che compila la scheda): I_I III_I III

Modalitò: D ricovero D ambuiatorio

III-I

I

DOT: D sì D no

Terapia proQrammata Faseiniziale Imesi) Continuazione (mesi) NoteIsoniazideRifampicinaPirazinamide

EtambutoloStreotomicina

D effetti collateralifallimento

D resistenzea _D altro---------

Sezione 2. Terapia In corso

Prosecuzioneterapia in atto: D sì D no

Terapia modificata in data I_I 111_1III_I per:D

Sezione 3. Fine della terapia

Dala di fine terapia I_I III

Esitodel trattamento: D paziente guaritoD trattamento completatoD decedutoD fallimento lerapeuticoD trattamento interrotto per effetti collateraliD trattamento interrotto per pz non collaboranteD paziente perso al follow_upD trasferito c/o _

Timbro,firma e numero tel. di chi ha compilato ia scheda Data di chiusura I_I I1I

40

~RegioneK.ìiiI LombardiaASL Como

Allegato 3

Scheda tipo per valutazione del rischio tubercolare per soggetti di recenteImmigrazlone/lrregolarl/ SFD

Sig./ra. _

Nato/a il. .____ _a _

Residente a : _

Arrivo in Italia. Anno: _

A

Dati socio-demografici eanamnestici

Incidenza Paese;:: 100x 100.000HIV positivo oimmunodepressioneSenza fissa dimora

Casi di TBtra ifamiliari/conviventiCurato per TBin passato

Tassicodipendente

BSorveglianza sindromlca

Tosse;::3 settimane

Sudorazione notturna

Calo ponderai e negli ultimi 3mesiFebbre persistente(> 2 settimane)Dolore toracico

Il paziente necessita di ulteriori accertamenti in quanto presenta associati:

• almeno due condizioni della tabella A

• almeno un sintomo della tabella B.

Eventuali patologie correlate: _

Eventuali accertamenti già eseguiti: ~

Data: .

Il Medico

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Allegato 4

PREVENZIONE, CONTROLLO E SORVEGLIANZA DELL'INFEZIONE TUBERCOLARE NEGLIOPERATORI SANITARI

Il Medico Competente che open In una struttura con adeguato supporto e abbiacompetenze mediche adeguate, si ritiene possa evitare il sistematico supporto dellospecialista e gestire autonomamente il percorso diagnostico terapeutico dell'intezionetubercolare.In questa revisione sono inoltre inserite anche le indicazioni del documento diAggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della Tubercolosi inambito assistenziale,prodotto dal Ministerodella Salutee delle PoliticheSocialinel 2009.

Valutazione della suscettibilità individuale e criteri per l'idoneità del personaleesposto.

Secondo il Piano di Sorveglianza Sanitario definito dal Medico Competente, tutti glioperatori destinati a mansioni di carattere sanitario (') all'atto dell'assunzione o in casodi trasferimento in ambiente di lavoro a rischio intermedio-alto di infezione tubercolare,devono esseresottoposti a valutazione dello stato di suscettibilità individuale nell'ambitodell'effettuazione della visita medica preventiva prevista dal D.Lgs81/08 e s.m.i.. Talevalutazione specifica ha lo scopo di identificare eventuali fattori predisponentiall'infezione tubercolare o alla malattia (diabete, HIV+, immunodepressione di altrotipo) o che comportino limitazioni all'adozione di eventuali misure protettive (uso diDPI, terapia preventiva post esposizione). Nello stesso decreto, per l'esposizione adagenti biologici, test di riferimento per lo diagnosi di infezione tubercolare neglioperatori sanitari è il test secondo Mantoux (TST).Pertanto in occasione della visitamedica preventiva è necessarioacquisire l'esito del TSTo del test IGRA.Non sono da utilizzare i test eseguiti con dispositivi multipuntura (TestTINE)in quantonon permettono una valutazione quantitativa della risposta.Per l'esecuzione dei test tubercolinici quando non sia presente personaleadeguatamente preparato, lo struttura potrà stilare delle convenzioni con AziendeSanitarie o Ospedaliere che abbiano personale adeguatamente formato e che lieffettui con regolarità.

('J ELENCO,NONESAUSTIVO,DEGLIOPERATORIADDETIIAMANSIONISANITARIE:Ausiliario,ASA,OSS,Biologoanatomia patologica/medicina di laboratorio, Chimico medicina dilaboratorio, Fiosioterapista,Infermiere,Medico, Ostetrica, Puericultrice,Tecnico dilaboratorio anatomia patologica/medicina di laboratorio, Tecnico di medicinanucleare/radiologo, Animatore, Educatore.NONsonoda considerarsimansionidi carattere sanitario le seguenti: amministrativi,addetti reception, bar, cali center, lavanderia, guardaroba, piegatura, mensa, cuoco,aiuto cuoco, farmacista, operaio manutentore, ed, in generale, tutti gli operatori chesvolgonoattività che non prevedono il contatto abituale con pazienti.

AI momento della visita medica dovrà essere raccolta anche l'informazione di unapregressa vaccinazione BCG, possibilmente confermandola con lo certificazione ol'esame della cicatrice. Nei Paesiad alta endemia lo vaccinazione BCG è prevista daicalendari vaccinali, alla nascita.

L'esame della cicatrice da BCGa volte prevede la diagnosi differenziale con quella davaccino contro il vaiolo. Si tenga presente che la vaccinazione antivaiolosa è statasospesa,nei diversiPaesidel mondo tra il 1970e il 1980,in Italia nel 1977.

La cicatrice da vaccino BCG è, di norma, effettuata sulla parte superiore del bracciosinistro,sopra il deltoide. Ha diametro generalmente interiore al cm, con la parte centralepiù sollevata. La cicatrice data dal vaccino contro il vaiolo, solitamente è anch'essaposta sul braccio sinistroma ha quasi sempre un diametro maggiore, intorno al cm opoco più, appare depressa e presenta linee che dal centro vanno verso l'esterno.

Nel caso il lavoratore provenga da altra Azienda Sanitaria, ove lavorava in area a rischioper forme tubercolari, verrà richiesta la certificazione del TSTrecente, cioè non anterioreal periodo previsto sullabase del rischiopresente per l'attività di provenienza .

Nellavisita preventiva sieffettua intradermoreazlone di Mantoux agli operatori che:

• non presentino una documentata o riferita pregressapositività al test (~1Omm)• non sianomai stati ammalati di TB

~ In caso di negatività del test i soggetti immunocompetenti terminano gliaccertamenti relativi al rischioTBnell'ambito della prima visita.Per i soggetti portatori di malattie o condizioni che aumentino la possibilità diammalare (diabete, HIV+, immunodepressione, etc.), dopo TST,quando questa ènegativa, verrà effettuato il test IGRA. Questo perché il TSTpotrebbe aver esitonegativo a causa dell'immunodepressione.In seguito, in occasione dei controlli periodici previsti, i lavoratori immunodepressi conIGRAnegativo, ripeteranno il test IGRAad ogni controllo periodico.Se il test IGRA sarà positivo dovrà essere esclusa la malattia mediante visitaspecialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del torace; lostessospecialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore achemioprofilassiantitubercolare.

~ In caso di positività del TST(con infiltrato dermico di diametro ~ 10mm a 72 oredall'inoculo) dovrà essere esclusa la malattia mediante visita specialisticapneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del torace; lo stessospecialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore achemioprofilassi antitubercolare. Nel caso in cui la cutipositività si associ ad anamnesipositiva per contatto con un soggetto ammalato nei 24 mesi immediatamenteantecedenti la visita, la formulazione del giudizio di idoneità specifica a mansioneè subordinata all'esito della valutazione specialistica.

Nei soggetti vaccinati con BCG (vaccinazione documentata o cicatrice), verràcomunque eseguito TSTe in caso di positività al test, verrà eseguito test IGRA.

• Se il test IGRAsarà negativo, la positività del TSTè da riferire alla vaccinazione. Intal caso, il lavoratore dovrà essere sottoposto allo stesso test IGRA in occasione diogni controllo periodico previsto dal piano di sorveglianzasanitario.

• Se il test IGRA sarà positivo, la positività del TSTè da riferire ad una pregressainfezione; dovrà quindi essere esclusa la malattia tubercolare mediantevisita specialistica

43

• pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del torace; lo stessospecialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore achemioprofilassiantitubercolare.

• Quando il test IGRA ha un esito indeterminato o dubbio (cioè con rispostainclusa in un range di valori intorno al cut oH di positività), essodovrà essereripetuto.Qualora il valore simantenga indeterminato, dovrà esserevalutato ilcontesto clinico.

Nella visita preventiva NON si effettua il 1S1 agli operatori che. non essendo mai stativaccinati, presentinouna documentata pregressapositivitàal test.In questi casi, qualora non sia mai stato effettuato, potrà essereprevista l'esecuzione deltest IGRA per confermare l'infezione e successivamente, esclusa la malattia attiva,eventualmente proposta la terapia dell'infezione a cura dello specialistapneumologo/infettivologo.

Il lavoratore che sarà sottoposto a profilassi antitubercolare effettuerà controlliperiodici clinici a cura del medico specialista pneumologo/infettivologo che lo prende incarico.

Il lavoratore che non potrà o non vorrà sottoporsi aindicazioni date dallo specialista pneumologo. Ilcollaborazione con lo specialista pneumologo adotteràmerito all'idoneità lavorativa.

chemioprofilassi seguirà lemedico competente inle decisioni conseguenti in

I lavoratori portatori di malattie o soggetti a stati che aumentino la possibilità diammalare quali diabete insulino-dipendente, HIV+, immunodepressione, etc. nondevono di norma essereadibiti a mansionipressole U.O. a rischioelevato.Analoghe limitazionivanno applicate a soggetti affetti da patologie che aumentano inmisuranon accettabile i rischidel trattamento preventivo/terapeutico (epatopatie gravi,etc.).

Lagravidanza è criterio di esclusionedalle attività a rischioelevato.

Precedenti affezioni1B o altre affezionirespiratorienon costituisconocriterio di esclusione.

La vaccinazione con BCG

Negli operatori sanitari la vaccinazione è disposta, ai sensi del DPR 465/01, almomento dell'assunzione nei soggetti cutinegativi (TSTeffettuato da non oltre 30giorni) che si trovino ad operare in ambiente ad alto rischio di esposizione a ceppimultifarmacoresistenti, oppure che operino in ambiente ad alto rischioe non possano,in caso di cuticonversione, essere sottoposti a terapia preventiva perché presentanocontroindicazioni cliniche all'usodi farmaci specifici.In adesione a quanto già espressocon la CircoReg.le 13.03.02- pr. H1.2002.0015986,siribadisce che la vaccinazione è da considerarsiquale estrema misuradi contenimentodella malattia, da utilizzarenella impossibilitàdi utilizzarealtri mezzi,di pari o superioreefficacia, di tipo amministrativo,strutturalee personale.L'obbligo della vaccinazione, è stato implicitamente abrogato dall'art. 304, commalet. d-l del O.lgs.n.81/2008.Il risultato della vaccinazione deve esserecontrollato a distanza di 3 mesi dell'inoculodel vaccino mediante nuovo accertamento tubercolinico.

4(

Non devono essere sottoposti a rivaccinazione soggetti che risultasserocutinegativ(dopo lo prima vaccinazione.

La sorveglianza periodica del personale sanitario in funzione del rischio

Lo screening tubercolinico, con intervalli di frequenza diversi a seconda del livello dirischio (vedi gestione dei contatti), consente di sorvegliare attivamente il contagiotubercolare tra gli operatori sanitari e di intervenire, ove necessario,con chemioterapiapreventiva.

Nei controlli periodici ordinarI. gli operatori da sorvegliare con il test tubercolinico(TST)e visitamedica sono:

• soggetti cutlnegatlvl «10 mm). anche sevaccinati.

a) SeilTSTè negativo sicontinua secondo i controlli programmati.b) Se il TSTsi positivizzain un soggetto non vaccinato, è segno di un'infezionerecente. In questo caso sarà approfondita l'anamnesi e verificatal'adeguatezza delle misureprotettive in atto nell'ambiente di lavoro.Verrà esclusa lo malattia mediante visita specialisticapneumologicalinfettivologica ed eventuale radiografia del torace; lo stessospecialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore achemioprofilassiantitubercolare.

c) Nell'impossibilitàdi seguire lo profilassio in caso di rifiuto, il medico competentein accordo con lo specialista, adotterà le decisioni conseguenti riguardol'idoneità lavorativa e sulla necessità di ricorrere alla sorveglianza sanitaria,con controlli clinici più frequenti nei primi due anni. perché è questo il periodoa maggior probabilità di ammalare dopo un' infezione recente.

d) Se il TSTsi positivizzain una soggetto vaccinato, si esegue il test IGRA.Qualoraquest'ultimo fossenegativo, attesterebbe che lo positività del TSTè legata allavaccinazione e il lavoratore continuerà ad effettuare il test IGRAnei controlliperiodici ordinari. Se il test IGRA è positivo confermerebbe l'infezionetubercolare e ci sicomporterà come al punto b.

o Quando il test IGRA ha un esito Indeterminato o dubbio (cioè con rispostainclusa in un range di valori intorno al cut off di positività). se ne consiglia loripetizione dopo 2 o 3 mesi e se il valore si mantenesse indeterminato, dovràesserevalutato il contesto clinico.

Neicontrolli periodi ordinarisonoesclusidagli screenlng con test tubercolinico o test IGRA:• Isoggetti con pregressapositività,vaccinati o meno.• Isoggetti con pregressamalattia polmonare documentata.

Per questisoggetti è previstoun controllo clinico periodico con anamnesi approfondita.

Visitadel Medico Competente surichiestadel lavoratoreAi sensi del D. Lgs. 81/08 e s.m.i., qualora lo richiesta del lavoratore sia ritenuta dalmedico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni disalute, suscettibili di peggioramento a causa dell'attività lavorativa, è previsto che ilMedico Competente effettui lo visitamedica richiestadal lavoratore.

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La DGR N. VII/19767 del 10/12/2004 nel definire lo periodicità della valutazione con/screening tubercolinico in funzione del livello di rischio, aveva suddiviso in tre classi iltipo di rischio che qui vengono proposte aggiornate. Il livello di rischio vienedeterminato in base al verificarsi anche di una sola delle condizioni indicate:

Rischio elevato

Sono da considerare esposti a rischio elevato gli operatori che lavorano in U.O.(Unità Operative) nelle quali nei 12 mesi precedenti si sia realizzata una delleseguenti condizioni:

• siano stati diagnosticati 3 o più casi di TBpolmonare contagiosa:• presenza di un caso di trasmissione nosocomiale ( paziente-paziente o

paziente-operatore );• presenza di malattia in un operatore;

• presenza di un cluster di cuticonversione tra operatori (due o più).

Si considera cuticonverslone, il supera mento della soglia di positività dellareazione cutanea >= l O mm (per lo categoria di appartenenza) rispetto a un datonegativo rilevato nei 2 anni precedenti. La sorveglianza periodica prevede che glioperatori ad alto rischio siano sottoposti annualmente a visita medica e a controllotubercolinico.

Rischio Intermedio

Sono da considerare esposti a rischio intermedio gli operatori che lavorano in U.O.per le quali nei 12mesi precedenti siano soddisfatte le seguenti condizioni:

• non vi siano stati cluster di cuticonversione tra operatori;• non sia stata rilevata trasmissione nosocomiale tra pazienti o tra

paziente ed operatore;• siano stati diagnosticati l - 2 casi di TBpolmonare contagiosa.

La sorveglianza periodica prevede che gli operatori a rischio intermedio sianosottoposti con cadenza biennale a visita medica e a controllo tubercolinico(soggetti con infiltrato < 10mm).

Rischio basso

Sono da considerare esposti a basso rischio gli operatori che lavorano in U.O. nellequali nei 12 mesi precedenti siano soddisfatte le seguenti condizioni:

• non vi siano stati cluster di cuticonversione tra operatori• non sia stata rilevata trasmissione nosocomiale tra pazienti o tra

paziente ed operatore:

• non siano stati diagnosticati casi di TBpolmonare contagiosa.La sorveglianza periodica prevede che gli operatori a basso rischio siano sottopostia visita medica e controllo tubercolinico (soggetti con infiltrato < 10 mm.)esclusivamente in caso di contatto con forme di TB poimonare o laringeacontagiosa, nell'ambito della sorveglianza sanitaria straordinaria prevista per questicasi.

Gli "Aggiornamenti delle raccomandazioni per le attività di controllo della Tubercolosiin ambito assistenziale" prodotti dal Ministero della salute e delle politiche sociali nel2009, coerentemente con gli indirizzi forniti nella DGR N. VII/19767 del 10/12/2004,raccomandano di procedere a una periodica revisione della valutazione dei rischi dicontrarre TB per gli operatori, prendendo in considerazione, come già ribadito:

il numero dei pazienti con TBcontagiosa ricoverati;i risultati dei programmi di sorveglianza sanitaria degli operatori (tasso

d'incidenza di infezione);

gli eventuali cluster o casi di trasmissione agli operatori e/o tra i pazienti;

\Tale revIsione deve essere finalizzata a produrre indicazioni aggiornate, sulla base di.specifiche valutazioni di rischio per le singole aree e i singoli profili professionali.circa lanecessità di ulteriore effettuazione del test perTBe la relativa cadenza periodica.

Qualora nella struttura sanitaria non siano disponibili le informazioni sopra specificate,indispensabili per procedere alla graduazione del rischio nelle fasce elevato -intermedio - basso sulla base di riscontri epidemiologici propri della struttura, si potràeffettuare la classificazione sulla base del livello di rischio presunto. Schematizzandoed esemplificando, possono così essere classificate come mansioni/reparti a rischioelevato - intermedio - bassoi seguenti contesti di lavoro:

RISCHIO BASSOI

RISCHIO ELEVATO RISCHIO INTERMEDIO

Pneumologia Chirurgiatoracica Addetti Laboratori (esclusala microbiologia) Anatomia

Addetti endoscopia Fisioterapiae fisiopatologia respiratoriaPatologica (nonautoptica)

e broncoscopia Addetti laboratori microbiologiaAddetti sale operatorie

Malattie Infettive (tecnici/biologi)Addetti Radiologia e

Pneumotisiologie Anatomia Patologica: attivitàdiagnostica per immaginiautoptica. Addetti Medicina GeneraleRestantireparti I

Addetti Terapia intensivaOperatori RSA

Tutti i lavoratori dipendenti che vengono trasferitiad operare in reparti "a rischioelevatoo intermedio", devono essere immediatamente segnalati, da parte delle DirezioniSanitarie/ServiziRisorseUmane, al Medico Competente perché vengano inseriti nelloscreeningperiodico.

Esposizione professionale al Mycobacferlum fubercu/osis

In caso di esposizioneprofessionalesarannoattivate le seguenti procedure:• inchiesta epidemiologica e valutazione dell'entità del rischiodei soggetti esposti;• sorveglianzaattiva degli operatori espostia caso di TBpolmonare contagiosa;• informazioniper il personale ed i pazienti.

L'inchiesta epidemiologica e la valutazione dell'entità del rischio dei soggetti espostiin ambito ospedaliero, è compito della Direzione Sanitaria del presidio/struttura diricovero, in particolare avendo cura di:

• identificare tutti gli spostamenti che il paziente ha effettuato e loro durata (repartidi degenza con relativi periodi di permanenza, stanze e letti compreso l'elencodei degenti compagni di camera; spostamenti e permanenza in eventuali servizidiagnostici)

• identificare tutte le manovre a rischio di trasmissione diretta (broncoscopia,aerosol, autopsia, etc.) effettuate sulpaziente e loro durata

• richiedere al Laboratorio di segnalare in modo semiquantitativo (da l + a 4+) imicobatteri eliminati nell'espettorato, presumendo che il rischio di trasmissioneaumenti con l'aumentare del numero di micobatteri presenti nel vetrino; percontro, si conviene che un microscopico negativo con colturale o altre indaginipositiviabbia un bassorischiodi trasmissione

• compilare l'elenco dei "contatti stretti"; vengono considerati contatti stretti quelliintercorsi tra il personale e il paziente a seguito di assistenzacontinuativa, a

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CLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI DI CASO IN RELAZIONE ALLA DURATA ED ALLE MODALITÀ DIESPOSIZIONE

CONTAnOSTRmoCONTATTO CONTAno

NESSUN CONTATTOREGOLARE OCCASIONALE

Operatori Sanitari che Operatori Sanitari

CONDIVISIONE hanno assistito in che hanno assistito

DELL'AMBIENTE modo diretto e il paziente

PERPERIODI continuativo il utilizzando sempre

PROLUNGATI paziente(2) senza e correttamente gli

> 4 ore/dle corretto utilizzo di adeguati

adeguati DPI(l) DPI(l )

Operatori Sanitari chehanno effettuatomanovre a rischio ditrasmissione direttasenza corretto utilizzo

di adeguati OPII] ):

• manovre dirianimazionecardiorespiratoria

• indagini invasive Operatori Sanitari Operatori Sanitarisull'apparato che hanno che hannorespiratorio effettuato, durante effettuato, durante Operatori Sanitari(broncoscopia, il ricovero del il ricovero del che hannoCONDIVISIONE broncoaspirozione, paziente, almeno paziente, meno di effettuato turni di

DELL'AMBIENTE intubazione) tre turni di lavoro in tre turni di lavoro in lavoro durante ilPERPERIODI • tisiochinesiterapia cui si siano cui si siano ricovero delBREVI respiratoria verificate verificafe paziente ma senza< 4 ore/dle • espettorazione occasioni di occasioni di occasioni di

indotta contatto (2) senza contatto(2) senza contatto• procedure invasive

corretto utilizzo di corretto utilizzo diche producono

adeguati DPI(l) adeguati DPII])aerosol (manovredi irrigazione odrenaggio diascessi e cavitàtubercolari)

• manovre atte adindurre tosse

• indagini autoptiche

• indaginimicrobiologiche

(l) Mascherine facciali filtranti di classe FFP2.I dispositivi deiia classe FFP3dovranno invece essere utilizzatiesclusivamente durante le procedure ad elevata rischia.

12) igiene deiia persona, rifacimento letti, assistenza al pasto, visita medica. medicazioni complesse, ecc.

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I fattori integranti lo valutazione del rischiodi contagio sono:• carica microbica nell'espettorato• esposizionediretta (a colpi di tosse,a broncoscopia o altri aerosol)• durata del tempo di esposizionea "droplet nuclei" infetti• volume dell'ambiente in cui siè confinati• fattori di rischiopersonali.

La Sorveglianza Attiva si attua per tutti gli operatori vaccinati e non, senza escludere isoggetti con storia documentata di tubercolosi trattata, in quanto possono essereandatiincontro a una reinfezione.Perquesti soggetti siapplica lo stessaprocedura prevista per isoggetti con TSTpositivo. Lasorveglianzaattiva prevede:

~ Neisoggetti con infiltrato noto in anamnesi < 10mm:Controllo tubercolinico al tempo O( entro 15- 30 giorni dali 'esposizione).In caso

di negatività del test «10mm) questo dovrà essere ripetuto dopo 12 settimanedall'esposizione.Se il TSTa tempo zero o al secondo controllo si positivizza (2:10mm),il lavoratore

che non era mai stato vaccinato con BCG, dovrà essere sottoposto avisita specialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia deltorace per lo valutazione di eventuale chemioprofilassi o terapia esuccessivamente inviato al Medico Competente per le cautele prevenzionistiche inriferimento all'idoneità specifica a mansione.Se il lavoratore era stato vaccinato con BCG,qualora il TSTsia positivo a tempo O

oppure sipositivizzial secondo controllo, dovrà seguire l'esecuzione del test IGRA.Nel caso sia confermata lo positività, il lavoratore dovrà essere sottopostoa visita specialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia deltorace per lo valutazione di eventuale chemioprofilassi o terapia esuccessivamente inviato al Medico Competente per le cautele prevenzionistiche inriferimento all'idoneità specifica a mansione.Quando il test IGRA fosse negativo a tempo O,verrà ripetuto alla dodicesima

settimana dal contatto. Se fosse negativo anche al secondo controllo, illavoratore terminerà lo sorveglianza relativa al contatto avuto con l'ammalatoe nei controlli di sorveglianzaperiodica successiviverrà sottoposto a IGRAtest.

~ Nei soggetti cutipositivi con infiltrato anamnesticamente noto 2: 10 mm.: visitamedica da parte del medico competente che valuterà lo necessità o meno diprocedere ad ulterioriaccertamenti clinico-strumentali.

Informazioniper il personale ed il pazienteQuando si identifica un caso di tubercolosi aperta, si può avere una corretta gestionedel rischiosolo se personale, pazienti e visitatori sono informati dei rischi potenziali. Leprincipali indicazioni sono le seguenti:

~ Personaledel reparto- Informare il personale del reparto che vi è stato un caso di TBcontagiosa;- Ricordare le modalità di trasmissionedell'infezione tubercolare;- Ricordare tutte le norme da rispettare (isolamento del paziente in ambiente

areato e ben illuminato; uso di tutti i DPI necessari; avvisare il personale dellepulizie. Se il paziente deve essere trasportato altrove fargli indossare unamascherino chirurgica.

~ Personaledei reparti/servizidove il paziente è trasferitoIl personale addetto al trasporto e quello dell'unità presso cui il paziente vienetrasferito deve essere avvisato del potenziale rischio e deve attivare le norme dicomportamento richieste.

); Paziente \Istruireil paziente sullenorme igieniche da osservareper non diffondere goccioline disaliva infette (es.rimanere in stanza; tenere la porta chiusa; coprire naso e bocca conun fazzoletto durante gli accessi di tosse;usarela mascherina chirurgica quando deveusciredi stanza).

); Compagni di stanzaSe ancora ricoverati devono essere informati del problema e sottoposti ad unavalutazione clinica e tubercolinica. Alla loro dimissione il problema deve esseresegnalato al medico curante e, attraverso la Direzione Medica dell'Ospedale,all'ASLdi residenza che si prenderà carico della continuazione della sorveglianza.Se già dimessi devono essere segnalati alla Direzione Sanitaria dell'A.O. cheavviserà l'ASLdi riferimentoche provvederà agli adempimenti di competenza.

); Visitatorie familiariRegolamentare l'accesso dei visitatori riducendone il numero e informarli sulle normeigieniche da osservaredurante la visita (usodella mascherina, lavaggio delle mani).Qualora siano segnalati come contatti del caso indice a rischio di infezione, i loronominativi saranno segnalati attraverso la DirezioneMedica dell'Ospedale, all'ASLdiresidenza per tutti gli adempimenti necessari.

Sicurezza degli operatori: interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale

Gli interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale devono basarsicontemporaneamente suquattro diversiapprocci:

l. Prevenzionedella formazione di droplet nuclei infetti attraverso:- la diagnosi precoce- il trattamento appropriato dei soggetti con tubercolosi attiva.

2. Prevenzionedella diffusionedei droplet nuclei infetti nell'ambiente:- l'isolamento respiratoriodi ogni paziente con tubercolosi sospetta o accertata è ilprovvedimento principale.

I soggetti con TBaccertata o sospetta dell'apparato respiratorio che non abbianoiniziato, o abbiano iniziato da meno di venti giorni una terapia antitubercolare, oche non rispondano alla terapia, vanno considerati potenzialmente contagiosi; ipazienti con TB localizzata in altre sedi non sono considerati contagiosi adeccezione della localizzazione laringea. La contagiosità è più elevata in presenzadi tosse, lesioni polmonari escavate e di positività della ricerca di bacillo alcool-acido resistenti(BAAR)nell'esame diretto dell'espettorato.Il paziente non deve mai iasciare la stanza di degenza se non per l'esecuzione diprocedure diagnostiche non eseguibili nella stanzamedesima. In tal caso il pazientedovrà indossareuna mascherina chirurgica.E' opportuno che la Direzione Sanitaria predisponga opportuni protocolli chedefiniscano criteri, modalità dell'isolamento e norme comportamentali per ilpersonale ed il paziente. La gestione degli esami broncoscopici, dei test difisiopatologia respiratoria e degli aerosol terapeutici deve avvenire in locali concaratteristiche adeguate di ventilazione.Tutti gli operatori che entrano nella stanzadi isolamento o che entrano in contatto con il paziente devono indossareadeguatiDPI(vedi oltre).

L'isolamento del paziente che presentava BAAR positivo, deve protrarsi sino a ,quando lo ricerca di BAARsu 3 esami consecutivi diretti deli' espettorato non dia./esito negativo. Nei pazienti in cui il BAARera negativo, l'isolamento permane fino aquando non abbiano completato almeno due settimane di trattamentoappropriato.I pazienti con TBMDR sospetta o accertata dovrebbero proseguire l'isolamentofinché non sisiaottenuto un esame colturale negativo di campioni respiratoriovverosi dimostri che lo TBè causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizionisopradescritte per lo sospensionedeli'isolamento.Per i pazienti con TB MDR può essere comunque presa in considerazione lodimissioneove sia presente un chiaro miglioramento clinico e si siano ottenuti treespettorati consecutivi negativi all'esame microscopico per BAAR,raccolti in giornidiversi.

3. Riduzione delia contaminazione rnicrobica deli'aria mediante appropriataventilazione

al La riduzione dei "droplet nuclei" è in funzione delia ventilazione dell'ambiente; ilocali di degenza devono pertanto disporredi adeguati livellidi aerazione naturale.

b) In particolare, il documento "Aggiornamenti delie raccomandazioni per leattività di controllo della Tubercolosiin ambito assistenziale"prodotto dal Ministerodelia salute e delle politiche sociali nel 2009, afferma che tutti i pazienti consospetta TBsiano accolti in locali a pressione negativa, se disponibili, ma per lepersone a cui possa essere sospettata una infezione da TBMDR si afferma chedovrebbero essere accolti in locali con pressionenegativa.

c) Lanebulizzazionedi disinfettanti a questo proposito è inutile.d) La pulizia della stanza non richiede procedure particolari; le superficicontaminate con materiale organico devono esseredecontaminate e il materialerimossoed eliminato come potenzialmente infetto. Gli effetti letterecci devonoessere inviati al lavaggio separatamente.

e) Per tutti gli altri ambienti, dotati di sistemi di aerazione forzata, possono essereutilizzatii parametri di cui olia tabella seguente.

Tempo di rimozione dei confaminanti aerei in funzione della ventilazione

Rieambi/h Minuti per 90% di ~Inutl per 99% di Minuti per 99.9% d

efficienza rimozione ~fflclenza rimozione efficienza rimozione

l 138' 1276' .14'fL'

~ b9' 138' 207'

~ 35' 69' 104'

6 23' 6' 69'

9 15' 1' 46'

12 12' 3' 35'

15 9' 18' 28'

O 7' 14' 21 '

51

4.

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. . "J'~;Protezionedegli esposticon OPI \ .: ',}

L'uso dei OPIpuò offrire una valida riduzione del rischio di contagio per le person~cJjesi trovano a contatto con pazienti con TBaccertata o sospetta o che operino in U.O.arischioelevato di contagio aereo (servizidi broncoscopia e fisiopatologia respiratoria).Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe definire, in accordo con Servizio di Prevenzione,medico competente e Comitato per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO), unprotocollo per l'uso dei OPI.

Dispositivi di protezione respiratoria individuale (DIPR)

In termini generali il loro utilizzodovrebbe essereraccomandato per gli operatori sanitari oaltre persone che entrino in contatto con pazienti sospetti per TBCattiva o che operino inU.O.a rischioelevato.Sulla base delle indicazioni formulate da Agenzie di Sanità Pubblica nazionali edinternazionali si ritiene che vadano utilizzati DIPRcertificati per uso industriale. In lineagenerale quindi i DIPRda usarsiin ambiente sanitario dovranno esserescelti tra i faccialifiltranti per particelle.

In caso di contatto con pazienti affetti da sospetta TB,un livello minimo accettabile diprotezione può essereottenuto con l'utilizzodi facciali filtranti di classe FFP2.L'impiego difacciali filtranti a protezione maggiore, di classe FFP3,è comunque consigliato solo per lesituazionicon rischiopiù elevato.I reparti individuati quindi come "più a rischio",saranno dotati abitualmente di mascherinefacciali filtranti di classe FFP2.I dispositividella classe FFP3dovranno invece essereutilizzatidal personale operante nei reparti su indicati, esclusivamente durante le procedure adelevato rischio(es.broncoscopia, broncolavaggio, induzione dell'espettorato).Purnon essendo indicato esplicitamente nella nota tecnica allegata alla confezione, perquanto tempo possa essereutilizzato un facciale filtrante, si ritiene ragionevole un utilizzoper tutto un turno lavorativo di 8 ore od un cumulo di utilizzodi 8 ore su più turni, a menoche non siachiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmentedanneggiato.Va infine ricordato che qualunque DIPRvenga scelto, è indispensabile che il personalevenga adeguatamente istruito ed addestrato all'uso corretto di esso, in particolare adindossare il DIPRin modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di tenuta, e allacorretta conservazione nei momenti di non utilizzo.Gli operatori che prestano assistenzaal paziente con TBaccertata o sospetta dovrannoanche indossare sovracamice, guanti ed eventualmente gli occhiali protettivi per lemanovre più a rischio.