Upload
darius
View
157
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE. Oleh : Retno Tunjungsari Pembimbing : dr.Agus Soedomo Sp.S(K). Nama: Tn. Mardoyo Umur: 39 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Buruh bangunan Agama: Islam - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE
Oleh : Retno Tunjungsari
Pembimbing :dr.Agus Soedomo Sp.S(K)
• Nama : Tn. Mardoyo• Umur : 39 tahun• Jenis kelamin : Laki - laki• Pekerjaan : Buruh bangunan• Agama : Islam• Alamat : Jumeneng, RT 001/004,Teloyo,
Wonosari, Klaten• Tgl pemeriksaan : 14 Mei 2014 , jam 10.00 WIB• No CM : 01253851
IDENTITAS PASIEN
I. ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Sulit membuka mata kanan
Keluhan Yang berhubungan dengan Keluhan Utama
• Pandangan dobel
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
8 bulan (memberat)
8 bulanSMRS - Kelopak mata semakin menutup- Pandangan dobel → dg kedua
mata . - Mata sulit melirik ke samping
kanan, atas kanan dan bawah kanan.
- Nyeri kepala (+)→sering- Wajah tebal sisi kanan (+)
6 bulan SMRS- Pandangan dobel memberat- Telinga kanan berdenging dan
pendengaran berkurang- Bejolan leher (+)
1 tahun
1 tahun SMRS - Kelopak mata kanan menutup sulit dibuka - Wajah kanan tebal - Nyeri kepala (+) sisi kanan→ Minum obat berkurang.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1,5 bulan (memberat)
1,5 bulan SMRS - Benjolan di leher membesar, 4x3x2cm, kenyal, tidak nyeri,demam (-)- Pandangan dobel(+)- Mata kanan sulit dibuka- Suara serak dan suara melemah- Tersedak saat minum,masih dapat makan bubur - Masih dapat membedakan rasa makanan- Masih bisa membedakan bau-bauan - Periksa ke THT→operasi tonsil- Dirujuk ke RSDM dikarenakan tidak ada perbaikan kondisi
• Riwayat penurunan berat badan: (+) • Riwayat kontak bahan kimia : (-)• Riwayat perokok : (+) sejak muda,1 bungkus/hari• Riwayat tumor : (-)• Riwayat pilek dg epistaksis : (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama : (-)• Riwayat keganasan : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
KEADAAN SOSIAL EKONOMI
• Pasien adalah buruh bangunan tinggal bersama istri dan 2 orang anak. Pasien berobat dengan BPJS
RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Riwayat olahraga : Jarang• Keadaan gizi : Kesan cukup
Status Interna :
• Kesan Umum : Kompos mentis Gizi : Kesan cukup• Tanda Vital
TD : 130/80 mmHgN : 48 x/mnt, reguler, isi kuatRR : 20 x/mnt, regulerT : 36,5°C
• Kepala : dbn• Leher :Benjolan leher kanan, 4x3x2cm,
batas tegas, mobile, kenyal, nyeri tekan (-), JVP ≠ ↑
II. PEMERIKSAAN FISIK
Jantung I : Iktus cordis tdk tampakP : Iktus kordis tdk kuat angkatP : Kesan batas jantung melebarA : BJ I-II reguler, bising(-)
Paru I : Pengembangan simetrisP: Fremitus raba kiri = kananP: Sonor / sonorA: Vesikuler ( +/+ ), suara tambahan ( - / - )
Status Interna :
Status Interna :
Abdomen I : Cembung, vena tak tampakP : Supel, hepar, lien dan massa tdk teraba P : Timpani A: Bising usus (+) kesan normal
Status Psikiatri : - Emosi : dbn- Proses berpikir : dbn- Kecerdasan : dbn- Perhatian : dbn
STATUS NEUROLOGIS
Kesan Umum & Fungsi luhur
a. Kepala : dbnb. Kesadaran : Komposmentis, E4 V5 M6 c. Cara berbicara :dbnd. Disorientasi Ka-Ki : (-)e. Fingeragnosia : (-)
STATUS NEUROLOGIS
Meningeal Sign• Kaku kuduk : (-)• Tanda Laseque : (-)• Tanda Kernig : (-)• Tanda Brudzinski I : (-)• Tanda Brudzinski II : (-)• Tanda Brudzinski III : (-)• Tanda Brudzinski IV : (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : (-)• Tanda Patrick : (-)• Tanda Anti Patrick : (-)• Gerakan vertebrae cervikal :
fleksi, ekstensi dan rotasi dbn• Gerakan tubuh :
membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral dbn
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Anosmia : - / -Parosmia : - / -Halusinasi : - / -
Nervus II (Optikus)
Kanan KiriVisus : >2/60 >2/60Kacamata : (-) (-)Lapang Pandang : sde dbn Warna : dbn dbnFunduskopi : dbn dbn
Status NeurologisSaraf otak
Nervus III, IV, VI Kanan Kiri
• Celah mata : asimetris• Posisi bola mata : esotropia tengah• Gerak bola mata : parese n. III,VI dbn • Pupil: ukuran : 3 mm 3 mm
Bentuk : bulat bulat • R. cahaya langsung : ↓ (+)• R. cahaya tak langsung: ↓ (+)• Konvergensi : sde (+)• Akomodasi : sde (+)
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus V
Kanan Kiri• Sensorik I : ↓ dbn• Sensorik II : ↓ dbn• Sensorik III : ↓ dbn• Otot kunyah : dbn dbn• Refleks masseter : dbn dbn• Refleks kornea : ↓ (+)
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus VII
Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri• Otot dahi : simetris simetris• Tinggi alis : simetris simetris• Sudut mata : simetris simetris• Sudut mulut : simetris simetris• Lipatan nasolabial: simetris simetris• Memejamkan mata: simetris• meringis : simetris• Sekresi air mata : dbn/dbn• Pengecap lidah : dbn/ dbn• Hiperakusis : (-/-)
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus VIII
Kanan Kiri• Pendengaran : ↓ dbn• Vertigo : (-) • Nistagmus : (-) (-) • Tinitus : (+) (-)
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri• Refleks muntah : dbn dbn • Pengecapan : dbn dbn• Posisi uvula : tertarik ke kanan• Arkus faring : tertinggal sisi kiri• Menelan : terganggu• Bersuara : hipofonia• Fenomena Vernet Rideau: asimetris
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus XI
Kanan Kiri• Bentuk otot : dbn dbn• Mengangkat bahu : dbn dbn• Berpaling : dbn dbn
Status NeurologisSaraf Otak
Nervus XII Kanan Kiri
• Atrofi lidah : (+) (-)• Fasikulasi : (+) (-)• Kekuatan : ↓ simetris • Gerakan spontan : (-)• Posisi diam : terdorong ke kiri• Posisi dijulurkan : tertarik ke kanan
Status NeurologisSistem Koordinasi
Kanan Kiri
• Gerakan abnormal : (-) (-)• Uji jari-jari tangan : dbn dbn• Uji jari hidung : dbn dbn• Uji pronasi dan supinasi : dbn dbn• Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn• Tapping jari-jari tangan : dbn dbn• Uji tumit lutut : dbn dbn• Tapping jari-jari kaki : dbn dbn • Cara berjalan : dbn• Uji Romberg : dbn
Status NeurologisSistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiriRasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn• Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn• Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif• Rasa getar : dbn dbn dbn dbn• Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn• Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn • Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn
Status NeurologisSistem Sensorik
Rasa kortikal kanan kiri• Stereognosis : dbn dbn• Barognosis : dbn dbn• Pengenalan 2 titik : dbn dbn
Status Neurologis
Sistem Otonom
• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Salivasi : dbn• Sekresi keringat : dbn
Status NeurologisSistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Superior
Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatanFleksi : 5 5 5 5 5 5Ekstensi : 5 5 5 5 5 5Reflek fisiologisBisep : +2 / +2Trisep : +2 / +2Reflek patologi2Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)
Status NeurologisSistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatanFleksi : 5 5 5 5 5 5Ekstensi : 5 5 5 5 5 5
KlonusLutut : (-/-)Kaki : (-/-)
Status NeurologisSistem Motorik & Refleks
Refleks Fisiologis & Patologiskanan kiri
Refleks patella : +2 +2 +2Refleks Achilles : +2 +2 +2Reflkes Babinski : (-) (-)Refleks Chaddock : (-) (-)Refleks Openheim : (-) (-)Refleks Gordon : (-) (-)Refleks Schaeffer : (-) (-)Refleks Mendel B : (-) (-)Refleks Rosolimo : (-) (-)Refleks dinding perut :
Epigastrik (+) (+)Supra umbilical (+) (+)Umbilical (+) (+)Infra umbilical (+) (+)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan kepala tanpa kontras (15/8/2013)
Calvaria intak, tak tampak garis frakturSulcus dan gyrus tak tampak merapatBatas substansia alba dan grisea masih baikTidak tampak lesi hipodens atau hiperdens pada kedua hemisfer cerebri.Tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralisTak tampak pergeseran midline shiftTampak lesi perselubungan di sinus sphenoidalis kanan DD: massa
Kesan : massa di sinus sphenoidalis kanan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. Thorak PA (14 Mei 2014):• Paru : tak tampak infiltrat,
corakan bronchovascular normal Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
• Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal• Kesan : dalam batas normal
3. EKG (14 Mei 2014) :• Sinus bradikardi, HR : 49x/menit
Diagnosis Neurologis
• Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif, multiple cranial nerve palsy(paresen.III,V,VI,XIIdextra,n.IX,X sinistra), diplopiia,tinitus, disfagia, hoarsness, hipofonia
• Diagnosis topis : Basis cranii • Diagnosis etiologi : Infiltratif susp KNF• Diagnosis lain : Limfadenopati colli dextra e.c • Susp Karsinoma Nasofaring
IV. DIAGNOSIS
• Medika mentosa Injeksi dexametasone 5mg/12jamInjeksi ranitidin 50mg/12 jamInjeksi b1 100mg/12jamParacetamol 2x1000mg
Non Medikamentosa :Fisioterapi
V. PENATALAKSANAAN
1. THT-KL:• Telinga : ADS lapang/lapang,discharge (-)/(-), MT intake (+)/(+)• Hidung : Cavum nasi D/S lapang/lapang,discharge (-)/(-), SD(-)/(-)• Tenggorok : Uvula terdorong kekanan, T0-T0, DPP tenang, lidah kearah
kanan• KGB : Teraba pembesaran, massa diameter 4x3x2cm,kenyal, nyeri tekan(-)• Pemeriksaan LI : Aritenoid tenang, epiglotis tenang, plica vocalis dextra tertinggal• Ass : Obs hoarsness e/c parese plica vokalis dextra, limfadenopathy colli
dextra susp KNF, tinitus• Plan : CT scan kontras fokus nasofaring, fiberlaringoskopi, nasoendoskopi
nasofaring, Biopsi, Audiometri, pemasangan OGT
V I . KONSULTASI
2. Rehabilitasi Medik:
Plan : FT : GROM,Mobilisasi duduk dan jalan sekitar bedTW : oromotor excercise,latihan menelan
3. Cardiologi :Ass : cor compensated,bradikardi asimptomatikPlan : -
• Pemeriksaan Blink dan ABR• CT Scan kepala kontras
VII.PLAN
• Ad vitam : ad malam• Ad sanam : ad malam• Ad fungsionam : ad malam
VIII.PROGNOSIS
TERIMA KASIH