PRIA DENGAN PENURUNAN KESADARAN

PRIA DENGAN PENURUNAN KESADARANKELOMPOK 10Kasus [1]Anda adalah seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ketika pada pk. 14.00 datang seorang pria 25 tahun, seorang karyawan yang dibawa oleh saudaranya dalam keadaan tidak sadar.Identitas & Keluhan UtamaNama: Tn. A

Usia: 25 tahun

Jenis kelamin: Pria

Alamat: -

Pekerjaan: Karyawan

Status pernikahan: -

Datang dalam keadaan tidak sadar dan dibawa ke RS oleh saudaranya.

Hipotesis

Riwayat Penyakit Sekarang [RPS 1]Bagaimana pasien sebelum kehilangan kesadaran, saat kehilangan keasadaran, dan sesudah kehilangan kesadaran?

Apakah terdapat serangan seperti kejang?

Sudah berapa lama pasien mengalami kehilangan kesadaran?

Apa pasien mempunyai keluhan tambahan selain kehilangan kesadaran?

Faktor apa yang memperberat dan memperingan keluhan pasien?

Apakah ada gejala peringatan terlebih dahulu?

Apakah pasien sedang berdiri, duduk atau tidur ketika kejadian itu mulai terasa?

Apakah pernah kehilangan kesadaran sebelumnya?

Riwayat Penyakit Sekarang [RPS 2]Seberapa cepat pasien pulih kembali?

Apakah ada trauma yang menyertai?

Apakah kehilangan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan?

Apakah ada keluhan badan panas sebelumnya?

Apakah disertai mual dan muntah?

Riwayat Penyakit Dahulu [RPD]Apa pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya?

Apakah ada penyakit lain yang menyertai? (hipertensi, DM, penyakit ginjal, hepatitis)

Riwayat Penyakit Keluarga [RPK]Apakah keluarga ada yang mengalami hal seperti ini?

Riwayat Sosial & Kebiasaan [RSK]Bagaimana pola hidup pada pasien ini?

Apakah pasien seorang perokok?

Apa pekerjaan pasien?

Bagaimana keadaan lingkungan rumah pasien?

Apakah pasien mengkonsumsi alcohol?

Bagaimana jadwal tidur pasien?

Kasus [2]Tadi pagi ketika berangkat bekerja naik sepeda motor menggunakan helm proyek, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.Menurut saksi mata tabrakan cukupkeras sehingga helm pasien terlepas, kepala terbentur ke jalanan. Pingsan 15 menit, mual dan muntah 1 kali. Pasien dibawa berobat ke klinik 24 jam, pasien merasa membaik dan minta pulang. Setelah 4 jam dirumah, pasien merasa sakit kepala yang makin lama makin memberat, muntah-muntah, kemudian tertidur dan sulit dibangunkan, sehingga dibawa ke rumah sakit.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis [1]Keadaan umum: Sakit berat

Kesadaran: Soporous

Tanda vital

Nadi: -

Tekanan darah: -

Pernapasan: -

Suhu: -

Antropometri

BB: -

TB: -

Status Generalis [2]Inspeksi

Kepala :Tidak didapatkan tanda fraktur basis cranium.

Leher :Tidak didapatkan tanda fraktur cervical.

Thoraks Tidak didapatkan trauma.

AbdomenTidak didapatkan trauma.

EkstremitasTerdapat vulnus excoriasi di bahu dan lengan kiri.

Kesan ekstremitas kanan kurang aktif.

Status Generalis [3]Palpasi Teraba hematom di kepala sisi kiri.

Perkusi

Auskultasi

Status NeurologisRespon pupilPupil anisokor 3 mm/5 mmReflex cahaya +/-

Reflex patologisRefleksi babinski +/-

Pembahasan Ekstremitas kanan kurang aktif : hemiparesis kanan.

Pupil anisokhor & refleks cahaya mata kanan (-): paresis tekanan N. Okulomotorius akibat tekanan oleh hematom.

Refleks Babinsky (+): lesi traktus piramidalis .

Pemeriksaan LabJenisHasil Tes Laboratorium PasienNilai NormalKeteranganDarahHemoglobin12 g/dl13,5-18,0 g/dlRendahEritrosit4,5x106/l(4,6-6,2)x106/lRendahLeukosit16.500/l5.000-10.000/lTinggiTrombosit215.000/l150.000-450.000/lNormalLED15 mm/jam0-10 mm/jamTinggiHematokrit42%40-52 %NormalGula Darah Sewaktu176 mg/dl70-180 mg/dlNormalUreum35 mg/dl10-38 mg/dlNormalKreatinin1,1 mg/dl0,7-1,5 mg/dlNormalSGOT25 IU/l5-40 IU/lNormalSGPT35 IU/l0-40 IU/lNormalAsam Urat4,3 mg/dl2,5-9,0 mg/dlNormalNa+136 mEq/l135-145 mEq/lNormalK+3,5 mEq/l3,5-5,2 mEq/lNormalCl-105 mEq/l95-105 mEq/lNormalAnalisa Gas DarahpH7,377,35-7,45NormalpO298,4 mmHg80-100 mmHgNormalpCO227,5 mmHg35-45 mmHgRendahHCO3-23,3 mEq/l24-28 mEq/lRendahBE-0,75 mEq/l(-2,5) (+2,5) mEq/lNormalSat. O297%95-100 %NormalInterpretasiHb dan eritrosit rendah disebabkan perdarahan akibat trauma capitis saat kecelakaan.

Leukositosis mungkin disebabkan akibat inflamasi atau infeksi dari luka pasca trauma.

LED yang tinggi disebabkan oleh jumlah eritrosit yang rendah dan juga oleh karena adanya inflamasi.

Pada analisa gas darah ditemukan nilai pCO2 dan HCO3 yang rendah, ini menunjukkan bahwa pasien mengalami asidosis metabolik yang sudah terkompensasi, yang didukung oleh pemeriksaan pH yang normal.Foto Polos KepalaTidak terlihat gambaran fraktur.

CT-ScanHematom yang terlihat opaque di sisi temporal sinistra.

Hematom ini merupakan epidural hematom karena hematom tersebut membentuk bikonveks (cembung).

Diagnosis Kerja: Epidural Hematom ec Trauma CapitisDiagnosis klinis: penurunan kesadaran (soporous), nausea, vomitus, sakit kepala, vulnus excoriasi di scapula sinistra dan brachii sinistra, E2 M4 V2 (GCS: 8 cedera kepala berat), pupil anisokor, epidural hematom, hemiparesis ringan ekstremitas kanan.

Diagnosis topis: epidural temporal sinistra.

Diagnosis patologis: ruptur arteri meningea media.

Diagnosis etiologi: trauma capitis.

Penatalaksanaan [1]Nonmedika mentosaAirway: dengan oksigenasi.

Breathing: pernapasan dinilai dengan menghitung laju pernapasan, memperhatikan kesimetrisan gerakan dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, dan auskultasi bunyi napas.

Circulation: resusitasi cairan intravena, yaitu ringer laktat atau NaCl fisiologis. Tidak boleh diberikan cairan yang mengandung glukosa yang dapat menimbulkan hiperglikemia yang berakibat buruk terhadap cedera kepala.

Diagnosis: neuropatologi dan neurobiologi perilaku yang dialami pasien, tidak hanya masalah kesadaran dan defisit neurologis, tetapi juga neuropsikiatri.

Evaluation: evaluasi neurologis.

Penatalaksanaan [2]Medika mentosaManitol: dipergunakan sebagai osmotik diuresis secara luas untuk mengatasi tekanan intrakranial yang meninggi, umumnya dengan konsentrasi 20%. Dengan dosis 1 g/kg BB, diberikan secara bolus intravena.

Furosemid: diberikan bersama-sama dengan manitol untuk menanggulangi tekanan intrakranial yang meninggi. Dosis yang lazim adalah 0,3-0,5 mg/kg BB, diberikan secara intravena. Pemberian obat ini harus dengan sepengetahuan ahli bedah saraf.

Antibiotik: sebagai profilaksis atau jika ada indikasi infeksi.

Tindakan BedahRujuk ke ahli bedah saraf

PrognosisAd vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad malam

Ad sanationam: bonam

KesimpulanEpidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural. Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale.

Pada pasien ini , kelompok kami mendiagnosis Epidural hematoma berdasarkan adanya riwayat trauma sebelumnya, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan kepala. Dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat maka prognosis epidural hematoma pada pasien ini bersifat baik karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi.

NEUROANATOMI

Cranium

Otak [1]Cerebrum (otak besar)

Diensefalon (talamus, hipotalamus, epitalamus)

Batang otak (mesensefalon, pons, medula oblongata)

Cerebellum (otak kecil)Otak [2]

Pusat KesadaranDiatur oleh formatio retikularis dan korteks cerebri

Formatio ReticularisCranial Meninges

Vaskularisasi Duramater

CerebrumLuar: cortex cerebri (substansia grissea cerebrum)Lapisan molekularLapisan granular luarLapisan sel piramidal luarLapisan granular dalamLapisan sel piramidal dalam/ ganglionikLapisan sel multiform/ multiformik

Dalam: medula cerebri (susbtansia alba cerebrum)

CerebellumLuar: cortex cerebellum (substansia grissea cerebellum)Lapisan molekularLapisan ganglionar (sel Purkinje)Lapisan granular

Dalam: medula cerebellum (substansia alba cerebellum)

Epidural HematomPengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ).

Berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ).

Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi : Trauma kepalaSobekan a/v meningea medianaRuptur sinus sagitalis / sinus tranversumRuptur v diplorica

KlasifikasiBerdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma.

Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari.

Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7.Patofisiologi [1]Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.Patofisiologi [2]Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.Patofisiologi [3]Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.Gejala KlinisPenurunan kesadaran, bisa sampai koma.

Bingung.

Penglihatan kabur.

Susah bicara.

Nyeri kepala yang hebat.

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga.

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual.

Pusing.

Berkeringat.

Pucat.

Pupil anisokhor.

Gambaran Radiologis [1]Foto Polos Kepala (Proyeksi AP):Mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulkus arteria meningea media.

CT-Scan:Dapat unilateral ataupun bilateral.Bentuk bikonveks.Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma.Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. Gambaran Radiologis [2]MRIMassa hiperintens bikonveks.Menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater.

Diagnosis BandingHematoma subdural

Hematoma subarachnoid

PenatalaksanaanPenanganan darurat :Dekompresi dengan trepanasi sederhana.Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom.

Medika mentosa:Dexametason Manitol 20%Profilaksis dengan fenitoinTri-hidroksimetil-amino-metana (THAM)

Indikasi operasi:Volume hematom > 30 mLKeadaan pasien memburukPendorongan garis tengah > 3 mm

KomplikasiEdema cerebri

Kompresi batang otak-meningealPrognosisTergantung pada:LokasiBesarKesadaran saat masuk kamar operasi