DAFTAR ISI

Daftar Isi..................................................................................................................... 1BAB I Pendahuluan......................................................................................... 2BAB II Tinjauan Pustaka.................................................................................. 3

II.1 Definisi penurunan kesadaran…………………………………………….... 3II.2 Etiologi penurunan kesadara..................................................................... 5II.3 Patofisiologi penurunan kesadaran…………………………………………. 5II.4 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran............................................... 8II.5 Tatalaksana penurunan kesadaran............................................................. 11II.6 Prognosis.................................................................................................. 13

BAB III Ringkasan……………………………………………...…………......….. 14BAB IV Daftar Pustaka…………………………………………....………………. 15

1

BAB IPendahuluan

Kesadaran mempunyai arti yang luas sekali. Maka dari itu, tidak mungkin untuk membuat definisi yang singkat dan tepat. Sebagai teori kerja dalam bidang ilmu kedokteran, kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat1.Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada dikedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS) dibatang otak. Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System rangkaian atau network system merupakan suatu yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brainstem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmitter kolinergik, mono aminergik dan gamma amino butyric acid (GABA)2.

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitive yang merupakan manifestasi rangkaian inti – inti dibatangotak dan serabut – serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat dimana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input – input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness2. Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan3.

Penurunan kesadaran merupakan suatu kegawatdaruratan neurologi akut dengan ciri khas adanya gangguan otak yang bermakna yang memerlukan cara pendekatan diagnostik, evaluasi serta penatalaksanaan yang cepat. Para klinisi yang menghadapi pasien seperti ini harus segera melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan yang serentak, menyeluruh, tetapi singkat yang dimulai dari penilaian ABC (airway, breathing, corculation), dilanjutkan dengan penilaian tingkat kesadaran pasien. Pemeriksaan fisik umum berguna sebagai petunjuk menemukan etiologi tambahan, menjadi dasar diagnosis dan penatalaksanaan2.

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

PENURUNAN KESADARAN

II.1 DefinisiKesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan - rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga seringkali dikatakan bahwa penderita tampak bingung4.Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan diklinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow4.

1. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif4,5

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.Somnolen atau keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen disebut juga sebagai : latergi, obtudansi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.Sopor atau stupor berarti kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna.Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.Koma ringan (semi-koma). Pada keadaan ini tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Reflex (kornea, pupil dan lain sebagainya) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan jawaban “primitif”. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.Koma (dalam atau komplit). Tidak ada gerakan spontan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.

3

Delirium adalah suatu keadaan mental abnormal yang dicirikan oleh adanya disorientasi, ketakutan, iritabilitas, salah persepsi terhadap stimulasi sensorik, dan sering kali disertai dengan halusinasi visual. Tingkah laku yang demikian biasanya menempatkan penderita di alam yang tak berhubungan dengan lingkungannya, bahkan kadang penderita sulit mengenali dirinya sendiri. Keadaan ini dapat juga diselingi oleh suatu lucid interval. Biasanya delirium menimbulkan delusi seperti alam mimpi yang kompleks sistematis serta berlanjut sehingga tak ada kontak sama sekali dengan lingkungannya serta secara psikologis.Penderita umumnya menjadi banyak bicara, bicaranya keras, menyerang, curiga, dan agitatif. Keadaan ini timbulnya cepat dan jarang berlangsung lebih dari 4-7 hari namun salah persepsi dan halusinasinya dapat berlangsung sampai berminggu-minggu terutama pada penderita alkoholik atau penderita yang berkaitan dengan penyakit vaskuler kolagen. Keadaan delinum biasanya tampil pada gangguan-gangguan toksik dan metabolik susunan saraf seperti keracunan atropin yang akut, sindroma putus obat (alkohol-barbiturat), porfiria akut, uremia, gagal hati akut, ensefalitis, penyakit vaskuler kolagen. Bentuk status epileptikus yang melibatkan sistem limbik sering kali juga menimbulkan sindrom yang sulit dibedakan dengan keadaan delirium ini.

2. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif5

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow yang memperhatikan tanggapan (respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut. Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah:

Mata: E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsangsuara E4 membuka mata spontan

Motorik: M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal: V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicaradengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) V5 bicaradengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.Dua skala yang lebih sederhana ACDU (alert, confused, drowsy, unresponsive), dan AVPU (alert, respon to voice, respon to pain, unresponsive). Skala AVPU adalah cara mudah dan cepat

4

untuk menilai tingkat kesadaran. Pemeriksaan ini ideal sebagai penilaian awal dan cepat, yaitu terdiri dari:2

Alert Respon terhadap suara Respon terhadap nyeri Penurunan kesadaran

AVPU termasuk ke dalam beberapa sistem skor peringatan dini untuk pasien – pasien kritis, sebagai cara yang lebih sederhana dibanding dengan GCS, tetapi tidak cocok untuk observasi jangka panjang2.

II.2 Etiologi Penurunan Kesadaran

Etiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu: gangguan metabolik/fungsional dan gangguan struktural.2

1. Gangguan metabolik/fungsionalGangguan ini antara lain berupa keadaan hipoglikemik/hiperglikemik, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan elektrolit, intoksikasi obat-obatan, intoksikasi makanan serta bahan-bahan kimia, infeksi susunan saraf pusat.

2. Gangguan struktural dapat dibagi lagi menjadi 2, yaitu:a. Lesi supratentorial

i. Perdarahanintraserebral : ekstradural, subdural, intraserebralii. Infark : emboli, thrombosisiii. Tumor otak : Tumor primer, tumor sekunder, abses, tuberkuloma

b. Lesi infratentoriali. Perdarahan : serebelum ponsii. Infark : batangotakiii. Tumor : serebelumiv. Abses : serebelum

II.3 Patofisiologi Penurunan KesadaranPenurunan kesadaran merupakan bentuk disfungsi otak yang melibatkan hemisfer kiri

ataupun kanan atau struktur - struktur lain dari dalam otakatau keduanya6. Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS dibatang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon7. Mekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak penelitian yang dilakukan oleh Berger (1928) dan kemudian Brcmcr (1937). Mereka menyimpulkan bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat bahwa koma merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsang sensorik spesifik pada forebrain dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya Morrison dan Dempsey (1942) menemukan adanya talamokortikal difus yang tak terpengaruh segala sistem sensorik primer

5

yang spesifik, atau dengan kata lain ternyata di samping hal di atas ada mekanisme nonspesifik lain yang dapat mempengaruhi kesadaran. Hal ini diperjelas oleh penemuan Moruni dan Mogoun pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio rektikulatis yang terletak di bagian netral batang otak, yang bila dirangsang akan menimbulkan aktivasi umum yang nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai Sistem Aktivasi Rektikuler Asendens (ARAS - Ascendence Retricular Activating System). Sistem ini mencakup daerah-daerah di tengah batang otak, meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan ralamus, dan menjabarkan bahwa struktur-struktur tersebut mengirimkan transmisi efek-efek fisiologis difus ke korteks baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam peranannya terhadap arousal kesadaran. Bilamana ARAS binatang yang sedang tidur dirangsang secara langsung dengan elektrode maka akan menampilkan desinkronlsasi gelombang EEG dan binatang ini segera akan menjadi bangun. Sebaliknya bila ARAS digelombang EEG akan melambat dan terjadi koma (balikan walaupun diberikan rangsangan yang kuat).Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%)., dan difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.1. Koma diensefelik7

Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.a. Lesi supratentorial pada umumnya berbentuk proses desak ruang atau space occupying process, misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO atau stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstruktif. Proses desak ruang tadi menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan kemudian menekan formasio retikularis di mesensefalon dan diensefalon (herniasi otak).b. Lesi infratentorial meliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior).pertama, proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses di dalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak. Proses yang timbul berupa:i. penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formasio retikularis)ii. herniasi serebelum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebeli yang kemudian menekan formasio retikularis di mesensefalon, daniii. herniasi tonsilo-serebelum ke bawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medula oblongata.2. Koma kortikal-bihemisferik7

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada terkecukupinya penyediaan oksigen. Pada individu sehat dengan konsumsi okesigan otak kurang lebih 3,5ml/100gr otak/menit maka aliran darah otak kurang lebih 50ml/100gr otak/menit. Bila aliran darah otak menurun menjadi 25-50ml/gr menit/otak, mungkin akan terjadi kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen dari aliran darah. Apabila aliran darah turun lebih rendah lagi maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk mengeluarkan ion natrium dari dalam sel dan mempertahankan ion kalium di

6

dalam sel. Apabila tidak ada oksigen maka terjadilah glikolisis anaerob untuk memproduksi ATP. Glukosa dapat berubah menjadi laktat dan ATP, tetapi energi yang ditimbulkannya kecil.Dengan demikian oksigen dan glukosa memegang peranan yang sangat penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun demikian, walaupun penyediaan oksigen dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elekrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

a. Hipoventilasi diperkirakan berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnea, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik, serta kemampuan respiratorik yang tidak efektif lagi. Dasar mekanisme terjadinya gangguan kesadaran apda hipoventilasi belum diketahui secara jelas. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, tetapi bukan faktor tunggal karena gagal jantung kongestif masih mempunyai toleransi terhadap hipoksemia dan pada kenyataannya tidak menimbulkan ensefalopati. Retensi CO2 malahan berhubungan erat dengan gejala neurologik. Sementara itu, munculnya gejala neurologiuk bergantung pula pada lamanya kondisi hipoventilasi. Sebagai contoh, penderita dengan hiperkarbia kronis tidak menunjukkan gejala neurologik kronis dan penderita yang mengalami hiperkarbia akut akan segera mengalami gangguan kesadaran sampai koma.b. Anoksia iskemik adalah suatu keadaan dimana darah masih cukup atau dapat pula kurang cukup membwa oksigen tetapi aliran darah otak tak cukup untuk memberi darah ke otak. Penyakit yang mendasari biasanya menurunkan curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan dan refleks vasofagal, atau penyakit yang meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial atau spasme. Iskemia pada umumnya lebih berbahaya daripada hipoksia karena asam laktat tidak dapat dikeluarkan.c. Anoksia anoksik merupakan gambaran tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah. Dengan demikian baik isi maupun tekanan ioksigen dalam darah menurun. Keadaan demikian ini terdapat pada tekanan oksigen lingkungan yang rendah (tempat yang tinggi atau adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus membran kapiler alveoli.d. Anoksia anemik disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurrun. Sementara oksigen yang m,asuk ke dalam darah cukup. Keadaan ini terdapat pada anemia maupun keracunan karbonmonoksida.e. Hipoksi atau iskemia difus akut disebabkan oleh dua keadaan, ialah kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau aliran darah otak menurun secara mendadak. Penyebab utamanya antara lain: obstruksi jalan napas, obstruksi serebral secara masif, dan keadaan yang menyebabkan menurunnya curah jantung secara mendadak. Trombosis atau emboli termasuk purpura trombositopeni trombotika, koagulasi intravaskularis diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsiparum, dan emboli lemak, semuanya mampu menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan secara klinis akan memberi gambaran iskemia serebral difus akut.f. Gangguan metabolisme karbohidrat meliputi hiperglikemia, hipoglikemia dan asidosis laktat. Diabetes melitus tidak mengangggu otak secara langsung. Delirium, stupor dan koma biasanya merupakan gejala DM pada tahap tertentu.g. Gangguan keseimbangan asam basa meliputi asidosis metabolik dan respoiratorik serta alkalosis respiratorik dan metabolik. Dari 4 jenis gangguan asam basa tadi, hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolik lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi. Alkalosis respiratorik hanya

7

menimbulkan bingung dan perasaan tidak enak di kepala. Satu alasan mengapa gangguan keseimbangan asam basa sistemik sering tidak mengganggu otak, ialah karena adanya mekanisme fisiologik dan biokimiawi yang melindungi keseimbangan asam-basa di otak terhadap perubahan pH serum yang cukup besar.h. Uremia sering kali mengganggu kesadaran penderita. Namun demikian, walaupun telah dilakukan penelitian yang cukup luas, penyebab pasti disfungsi otak pada uremia belum diketahui. Urea itu sendiri bukan bahan toksik untuk otak, karena infus dengan urea tidak menimbulkan gejala-gejala uremia; sementara itu hemodialisis mampu memperbaiki gejala klinik uremia justru kedalam cairan dialisis ditembahkan urea.i. Koma hepatik sering dijumpai di klinik. Defisiensi atau bahan-bahan toksik diperkirakan sebagai penyebab potensial koma hepatik, tetapi tidak satupun yang memberi kejelasan tentang patofisiologinya. Meningkatnya kadar amonia dalam darah di otak dianggap sebagai faktor utama terjadinya koma hepatik. Amonia, dalam kadara yang tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap otak.j. Defisiensi vit. B sering kali mengakibatkan delirium, demensia dan mungkin pula stupor. Defisiensi tiamin dianggap yang paling serius dalam diagnosis banding koma. Defisiensi tiamin menimbulkan penyakit Wernicke, suatu kompleks gejala yang disebabkan oleh kerusakan neuron dan vaskular di substanta grisea, daerah sekitar ventrikulus, dan akuaduktus.

II. 4 Penegakan Diagnostik Penurunan KesadaranUntuk mendiagnosis penurunan kesadaran tidaklah sulit. Yang menjadi masalah apa yang

menjadi penyebab penurunan kesadaran tadi dan bagaimana siatuasi koma yang sedang dihadapinya (tenang, herniasi otak). Pendekatan diagnostik tidak berbeda dengan kasus-kasus yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak7.1. Anamnesis (riwayat penyakit)2

Tanyakan pada pasien atau pada pengantar tentang lingkungan sekeliling saat awitan terjadi serta perjalanan penyakitnya. Beberapa poin penting yang harus ditanyakan:

8

a. Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien yang sebelumnya sehat, usia muda, penurunan kesadarannya terjadi tida-tiba, kemungkinan penyebabnya bisa keracunan obat, perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala. Sedangkan pada usia tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin disebabkan oleh perdarahan serebral atau infark.b. Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala fokal seperti sulit bicara, tidak bisa membaca, perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik, berkurangnya enciuman, perubahan penglihatan, sulit menelan, gangguan pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.c. Pemakaian obat-obatan atau alkohol.d. Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang lainnya.2. Pemeriksaan fisik8

a. TandavitalPemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.b. Bau nafasBau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu misalnya uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses kematian yang sednag berlangsung.c. Pemeriksaan kulitPada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda – tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati – hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.d. KepalaPerhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.e. LeherPerhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).f. Toraks/abdomen dan ekstremitas. Perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis8

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik2.1). Umum

• Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma• Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral• Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas• seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

2). Level kesadaran

9

• Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, soporo dan koma)• Kuantitatif (menggunakanGCS)

3). Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya Simetris/reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik.Pupil

reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik(-), dicurigai suatu koma metabolik Midposisi(2-5mm),ƒixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal. Pupil reaktif point-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiate kolinergik. Dilatasi unilateral danƒixed,terjadi herniasi. Pupil bilateral ƒixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik – iskemi global, keracunan

barbiturat. Funduskopi

Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan papil. apakah ada edema, perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah Tekanan intrakranlal yang meninggi dapat menyebabkan terjadinya edema papli. Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan subhiaMd. Pada retinopati diabetik dapat dijumpai mikro-anerisma di pembuluh darah retina

• Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur oleh nervus okulomotorius. Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls aferen dari cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls langsung dari sistem vestibular dan vestibule cerebellum. Reflex okulovestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien, namun harus hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi dari tulang cervical. Selain dengan menolehkan kepala pasien, dapat juga tes kalori. Respon normal dari gerakan yang menimbulkan impuls pada vestibular menuju sistem okulomotor dan membuat mata berputar berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada pasien sadar, refleks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien sadar, namun pada pasien dengan penurunan kesadaran.Refleks okuloauditorik , bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata maka gangguan di pons. Sedangkan pada refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air hangat akan timbul nistagmus ke arah rangsangan maka gangguan di pons.Pemeriksaan pupil berupa: • Lesi di hemisfer →kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu.Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normal• Lesi di talamus→kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif.• lesi di pons →kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular bobing.• lesi di serebellum→kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normal• gangguan N oculomotorius→pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yanglebar, ptosis

4). Pemeriksaan rangsang meningeal

10

5). Fungsi motorik Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (ada paresis). Gerak mioklonik dapat dijumpai pada ensefalopati metabolik (mininya pada gagal hepar, uremta. htpoksia). demikian juga gerak astcriksis Kejang miofokal dapat dijumpai pada gangguan metaboik. Sikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi. Sedangkan tungkai dalam keadaan okstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di alas mesensefalon. Sikap deserebrasl (lengan dalam keadaan ekstensi, aduksi dan endorotasl, sedangkan tungkai dalam sikap ekstensi) dapat dijumpai pada lesi batang otak bagian atas. di antara nukleus ruber dan nukleus vestibular.

3. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang bersifat terencana. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera pada umumnya meliputi pemeriksaan glukosa darah, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan analisis gas darah. Pada kasus tertentu (meningitis, ensefalitis, perdarahan suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan kemudian dilakukan analisis cairan serebrospinal.b. Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas kecuali pemeriksaan EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat noninvasif, dapat dikerjakan dengan mudah, tetapi manfaat diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan maka pemeriksaan ekoensefalografi tidak perlu dikerjakan. Pemeriksaan elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak (brain death).c. Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak selamanya mutlak perlu. CT scan akan sangat bermanfaat pada kasus-0kasus GPDO, neoplasma, abses, trauma kapitis, dan hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.

II.5 Penatalaksanaan penurunan kesadaranLangkah pertama yang harus diperhatikan saat melakukan penilaian pada pasien dengan

penurunan kesadaran baik etiologi yang mendasarinya seperti kelainan struktural maupun metabolik kondisi medis utama yaitu kondisi jalan napas, pola pernafasan, dan sirkulasi untuk reperfusi dan oksigenasi sistem saraf pusat. Prinsip tatalaksana pasien dengan penurunan secara umum adalah:2

• Oksigenasi• Mempertahankan sirkulasi• Mengontrol glukosa

11

• Menurunkan tekanan tinggi intrakranial• Menghentikan kejang• Mengatasi infeksi• Menoreksi keseimbangan asam-basa serta keseimbangan elektrolit• Penilaian suhu tubuh• Pemberian thiamin• Pemberian antidotum (contoh: nalokson pada kasus keracunan morfin)• Mengontrol agitasi

1. Mengontrol jalan napas (airway)2

Jalan napas yang baik dan suplementasi oksigen yang adekuat merupakan tindakan yang sangat penting dalam mencegah terjadinya kerusakan otak lebih lanjut akibat kondisi penurunan kesadaran terutama pada kasus-kasus yang akut.Tindakan menjaga jalan napas tetap baik yang paling sederhana adalah dengan mencegah jatuhnya lidah ke dinding faring posterior dengan jaw lift maneuver yaitu dengan mengekstensinya kepala samapi menyentuh atlanto-occipital joint bersamaan dengan menarik mandibula ke depan. Manuver ini dapat memperlebar jarak antara lidah dan dinding faring sekitar 25%. Manuver ini tidak boleh dilakukan pada kecurigaan adanya fraj=ktur atau lesi pada daerah cervical.Pemasangan oropharingeal tube dapat juga dilakukan untuk menjaga patensi jalan napas pada pasien dengan penurunan kesadaran. Oral airway device dapat digunakan untuk mencegah tergigitnya lidah pada pasien dengan penurunan kesadaran disertai kejang. Sedangkan nasal airway juga dapat digunakan dengan menempatkan selang oksigen ke lubang hidung maupun nasofaring. Nasal airway dapat digunakan pada pasien dengan kecurigaan adanya lesi pada cervical dan kontraindikasi untuk dilakukan maneuver jaw lift maupun head-tilt.Tindakan intubasi merupakan indikasi untuk jalan napas tetap terjaga dengan baik pada pasien dengan penurunan kesadaran dan gangguan fungsi bulber. Pasien dengan GCS yang rendah memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami gangguan pernafasan walaupun masalah utamanya bukan pada sistem pernafasan. Pasien dengan nilai GCS 8 harus dilakukan tindakan intubasi.

2. Pernafasan2

Pada pasien dengan penurunan kesadaran perlu diperhatikan frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Frekuansi pernafasan normal adalah 16-24 kali permenit dengan pola nafas torakoabdominal. Pada psien dengan gangguan pernafasan seringkali disertai retraksi otot-otot ekstrapulmonal, seperti rektarksi suprasternal, retraksi supraklavikula, dan retraksi otot abdominal. Suara nafas tambahan juga perlu diperhatikan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Suplai oksigen binasal dapat diberikan sesuai dengan oksigenasinya. Pada keadaan tertentu seperti kecurigaan adanya penyakit paru yang berat dapat siperiksa analisis gas darah dan digunakan ventilator bila terdapat kondisi gagal nafas.

Pemeriksaan pola pernafasan berupa:

Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar

amplitudonya)→gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atas

12

Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) →gangguan di tegmentum (antara

mesensephalon & pons)

Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu yang

lama) → gangguan di pons

Ataksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur) →gangguan di

fomartioretikularis bagian dorsomedial & medula Oblongata

3. Sirkulasi2

Pada pasien dengan penurunan kesadaran, untuk monitor dan evaluasi kondisi sirkulasi sebaiknya dipasang kateterisasi vena sentral untuk memudahkan dalam monitoring cairan dan pemberian nutrisi. Selain itu pula optimalkan tekanan darah dengan target Mean Arterial Pressure di atas 70mmHg. Pada kondisi hipovolemia berikan cairan kristaloid isotonik seperti cairan NaCl fisiologis dan ringer laktat. Kita harus menghindari pemberian cairan hipotonik seperti cairan glukosa maupun dektrosa terutama pada kasus stroke kecuali penyebab penurunan kesadarannya adalah kondisi hipoglikemi. Bila cairan infus sudah diberikan tetapi MAP belum mencapoai target, maka diusahakan untuk pemberian obat-obatan vasopresor seperti dopamine dan epinefrin/norepinefrin.

II.6 PrognosisPrognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan

serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.

Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala adanya gangguan fungsi batang otak, seperti doll’s eye, refleks kornea yang negatif, refleks muntah yang negatif; Pupil lebar tanpa adanya refleks cahaya; dan GCS yang rendah (1-1-1) yang terjadi selama lebih dari 3 hari2.

BAB IIIRINGKASAN

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas

13

kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan diklinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow4

Etiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu: gangguan metabolik/fungsional dan gangguan struktural2. Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%)., dan difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.

Untuk mendiagnosis penurunan kesadaran tidaklah sulit. Yang menjadi masalah apa yang menjadi penyebab penurunan kesadaran tadi dan bagaimana siatuasi koma yang sedang dihadapinya (tenang, herniasi otak). Pendekatan diagnostik tidak berbeda dengan kasus-kasus yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak7.

Langkah pertama yang harus diperhatikan saat melakukan penilaian pada pasien dengan penurunan kesadaran baik etiologi yang mendasarinya seperti kelainan struktural maupun metabolik kondisi medis utama yaitu kondisi jalan napas, pola pernafasan, dan sirkulasi untuk reperfusi dan oksigenasi sistem saraf pusat.2

Prognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.

Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala adanya gangguan fungsi batang otak, seperti doll’s eye, refleks kornea yang negatif, refleks muntah yang negatif; Pupil lebar tanpa adanya refleks cahaya; dan GCS yang rendah (1-1-1) yang terjadi selama lebih dari 3 hari2

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi klinis dasar. Dian rakyat. Jakarta.2. Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and management. Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.

14

3. Cavanna AE, Shah S, Eddy CM. 2011. Conscioussnes : A neurological perspective. IOS press. UK4. PlumF, PosnerJB, SaperCB, SchiffND. 2007. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. Ed. IV. Oxford University Press. NewYork.5. Lumbantobing SM. 2010. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Balai penerbit FKUI. Jakarta.6. Kelly JP. 2001. Loss of Consciousness: Pathophysiology and Implications in Grading and Safe Return to Play. Journal of athletic training. Chicago7. Harsono.2008.Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis.GajahMada University Press. Yogyakarta.8. Wulandari DS. 2011. Penurunan kesadaran. Fakultas kedokteran universitas yarsi. Serang

15