Embed Size (px)
Citation preview
1
Andris Vikmanis
PRIEKŠĒJĀS RETROPERITONEĀLĀS PIEEJAS PRIEKŠROCĪBAS
IEGURŅA KAULU LŪZUMU OSTEOSINTĒZĒ
DIVU METOŽU SALĪDZINĀJUMS
Promocijas darbs
medicīnas doktora zinātniskā grāda iegūšanai
Specialitāte traumatoloģija un ortopēdija
Darba zinātniskais vadītājs:
Dr. med. profesors Andris Jumtiņš
Rīga, 2015
2
ANOTĀCIJA
Attītoties tehnoloģijām un pieaugot augstas enerģijas traumatizācijai, proporcionāli
pieaug arī iegurņa kaulu lūzumu gadījumu skaits. Lielākā daļa iegurņu lūzumu, aptuveni 75%,
tiek uzskatīti par ļoti smagām un dzīvībai bīstamām balsta – kustību aparāta traumām. Iegurņa
kaulu lūzumi politraumas pacientiem konstatējami 18% gadījumos. Vaļēji iegurņa kaulu
lūzumi ir 1% no visiem iegurņa kaulu lūzumiem, savukārt letalitāte pēc dažādu autoru datiem
vaļēju iegurņa kaulu lūzumu gadījumā ir ~ 50%.
Iegurņa kaulu lūzumi, it sevišķi intraartikulārie, nereti (~ 10%) noved pie invaliditātes
sakarā ar gūžas locītavas posttraumātiskas osteoartrozes veidošanos.
Neskatoties uz praksē labi aprobēto ilioingvinālās piejas izmantošanu iegurņa kaulu
ķirurģiskajā ārstēšanā, pēdējo gadu publikācijās par iegurņa gredzena un acetabulāro lūzumu
operatīvo ārstēšanu tiek meklētas jaunas operatīvas terapijas pieejas un to modifikācijas,
piemēram, izmantojot ekstraperitoneālu pieeju ar vēdera apakšējo viduslīnijas griezienu.
Šo operatīvās ārstēšanas pieeju iegurņa gredzena un acetabulāro lūzumu gadījumos
samērā plaši izmanto ASV un Somijā. Latvijā šo pieeju iegurņa gredzena un acetabulāro
lūzumu ārstēšanā ieviesa raksta autors 2008. gadā RAKUS klīnikas “Gaiļezers”
Traumatoloģijas un ortopēdijas klīnikā (katedras un zinātniskā darba vadītājs profesors
A. Jumtiņš, klīnikas vadītājs Dr. med. G. Lācis).
Darbā analizēti 35 pacientu ārstēšanas rezultāti, kuri operēti laika posmā no 2008.
gada oktobrim līdz 2012. gada maijam, izmantojot priekšējo ekstraperitoneālo pieeju.
Kontroles grupā analizēti 34 pacientu ārstēšanas rezultāti, kuri operēti ar konvenciālo
ilioingvinālo pieeju.
Darbā izvirzītā hipotēze – priekšējā ekstraperitoneālā pieeja, salīdzinot ar ilioingvinālo
pieeju, sarežģītu iegurņa kaulu lūzumu gadījumos ļauj panākt īsāku operācijas laiku, mazāku
intraoperatīvo asins zudumu, mazāku perioperatīvo hemotransfūzijas apjomu, labākus iegurņa
kaulu fragmentu pēcoperācijas radioloģiskos parametrus un vēlīnos pēcoperācijas funk-
cionālos rezultātus.
Pētījuma mērķis – izpētīt priekšējās retroperitoneālās un ilioingvinālās ķirurģisko
pieeju operācijas un pēcoperācijas periodu klīnisko un radioloģisko parametru, kā arī
pēcoperācijas funkcionālo rezultātu atšķirības pacientiem ar sarežģītiem iegurņa kaula
lūzumiem un, pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem, izstrādāt praktiskas rekomendācijas
ieviešanai praktiskajā traumatoloģijā.
Pētījums veikts četru gadu laikā. Vidēji vienā gadā veiktas ~ 12 iegurņa kaulu
operācijas pacientiem ar politraumu. No 48 ar priekšējo retroperitoneālo pieeju operētajiem
3
pacientiem analizēti un darbā iekļauti 35 pacientu ārstēšanas rezultāti. Kontrolgrupā iekļauti
34 pacientu ārstēšanas rezultāti. Pirms un pēcoperāciju radioloģisko mērījumu veikšanai
izmantota digitāla ortopēdiska programma CENTRICITY PACS-IW 3.7.3.9. Pacientu
funkcionālajam izvērtējumam lietota Majeed skala.
Secinājumi. Analizējot ķirurģiskos rādītājus (operācijas ilgums, asins zudums
operācijas laikā, hemotransfūzijas apjoms), ķirurģiskās korekcijas pēcoperācijas radioloģiskos
parametrus un pēcoperācijas vēlīnos funkcionālos rezultātus pacientiem ar sarežģītiem
iegurņa kaulu lūzumiem, priekšējās retroperitoneālās pieejas gadījumā tie ir statistiski ticami
labāki nekā ilioingvinālās pieejas situācijā.
Priekšējā retroperitoneālā pieeja sarežģītu iegurņa kaulu lūzumu gadījumos ir droša un
nodrošina kvalitatīvu iegurņa kaulu fragmentu osteosintēzi.
4
ANNOTATION
Scientific and technical progress has conditioned the rise in the number of high energy
traumas of the musculoskeletal system. Simultaneously, the number of pelvic fractures has
proportionally risen, on average they constitute up to 3% of the total number of bone
fractures. The majority of pelvic fractures, i.e. approximately 75%, are considered to be
severe and critical musculoskeletal injuries. Pelvic fractures are diagnosed in 18% of cases in
the polytrauma patients. Open pelvic fractures constitute 1% of the total number of pelvic
fractures, in turn, according to the data provided by different authors, mortality rate in case of
open pelvic fractures may reach 50%.
Pelvic fractures, intra-articular fractures in particular, relatively often (~10% cases)
lead to permanent disability due to the development of posttraumatic osteoarthrosis in hip
joints and the following endoprosthetic replacement of the hip joint.
Although the application of ilioinguinal approach has yielded good practical results,
treatment results necessitate that new approaches in surgical treatment are sought. For
example, extraperitoneal approach performed through a lower midline incision was first
described by E. Hirvensalo in 1992 and L.D. Cole in 1994.
This surgical treatment approach in case of pelvic ring and acetabular fractures is
relatively widely used in the USA and Finland. In Latvia, this approach to the treatment of
pelvic ring and acetabular fractures was introduced in 2008 by the author of the present Thesis
at RAKUS Clinic of Traumatology and Orthopaedics (The Head of the Department and
scientific supervisor of the Doctoral Thesis professor A. Jumtiņš, the Head of the Clinic
Dr. med. G. Lācis).
Using this surgical approach, 48 patients were operated in the period from October
2008 to May 2012. The treatment results of 35 patients out of 48 have been analysed in the
present study. 34 patients from the control group were operated using conventional anterior
ilioinguinal approach.
The present study provides a comprehensive review of the opportunities offered by the
application of the surgical treatment approach under discussion, its complications, results and
advantages over other surgical approaches, using this approach in the treatment of the patients
with unstable pelvic ring and acetabular fractures. Having summarised and analysed research
results, the author has developed an algorithm for the application of various surgical
approaches to be used in the treatment of pelvic fractures depending on the type of fracture.
The study was conducted in the period of four years. On average, about 12 pelvic
surgical operations were performed annually on the previously systematised patients. Based
5
on the exclusion and inclusion criteria, out of 48 patients treated using anterior retroperitoneal
method, treatment results of only 35 patients were analysed. In the control group, the data of
34 patients were systematised and their treatment results were analysed. Processing of
radiological examination data and the measurements were performed in the digital form using
Centricity PACS-IW software and local intranet. Mathematical measuring and Majeed
functional scoring scales were used in further processing of the obtained data.
The work hypothesis nominated – front extraperitoneal approach compared to
ilioingvinal approach in cases of complex pelvic fracture allows shorter operative time, less
intraoperative blood loss, smaller perioperative hemotransfusion amount, better postoperative
radiological parameters of the pelvic bone fragments and late postoperative functional results.
The aim of the study – to explore the anterior retroperitoneal and ilioingvinal surgical
approach of operative and postoperative period of the clinical and radiological parameters as
well as differences in postoperative functional outcomes in patients with complex pelvic
fractures, and based on the results obtained, to elaborate and develop recommendations for
implementation in practical traumatology surgery.
Conclusions. The analysis of surgical parameters (duration of surgery, blood loss
during surgery, hemotransfusion amount), surgical correction of postoperative radiological
parameters and late postoperative functional results in patients with complex pelvic fractures,
in cases of the anterior retroperitoneal approach are statistically significantly better than in
cases of ilioingvinal approach.
Anterior retroperitoneal approach in cases of complex pelvic fracture is safe and
provides qualitative pelvic bone fragments for osteosynthesis.
6
SAĪSINĀJUMI
Pilns nosaukums latviešu valodā
Saīsinājums latviešu valodā
Pilns nosaukums angļu valodā
Saīsinājums angļu valodā
Priekšēji mugurēja kompresija PMK Anterior posterior
compression ACP
1958. gadā Austrijā dibināta “Osteosintēzes darba grupa” AO Association of
Osteosynthesis AO
Ārējās fiksācijas aparāts ĀFA External fixation ExFx Datortomogrāfija DT Computed tomography CT Zarnu kaula/sēžas kaula līnija II Ilioischiadicum line
II
Zarnu kaula/kaunuma kaula līnija IP Iliopectineal line
IP
Bojājuma smaguma skala ISS Injury Severity Score ISS Laterālā kompresija LK Lateral compression LC Vidējais aritmētiskais M Mean M Morel-Levaljē mīksto audu bojājums MLL Morel-Lavalee lesion MLL
Magnētiskā rezonanse MR Magnetic resonance MR Būtiskuma līmenis P Materiality level P Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca RAKUS Riga Eastern Clinical
University Hospital RECUH
Standartnovirze SD Standard Deviation SD
Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca TOS
State Hospital of Traumatology and Orthopaedics
SHTO
Vertikāli vērstu spēku deformācija VS Vertical shear VS
7
SATURS
Anotācija ................................................................................................................................ 2 Annotation ............................................................................................................................. 4 Saīsinājumi ............................................................................................................................ 6 1. Saturs ................................................................................................................................. 7 2. Ievads ................................................................................................................................. 9
2.1. Darba izpildes vieta ................................................................................................... 9 2.2. Darba aktualitāte ........................................................................................................ 9 2.3. Pētnieciskā darba mērķis un uzdevumi .................................................................... 10
2.3.1. Darba uzdevumi ............................................................................................. 10 2.4. Zinātniskā darba hipotēze ........................................................................................ 10 2.5. Ārstēšanas rezultātu zinātniskā novitāte .................................................................. 11 2.6. Darba praktiskā vērtība un pētījuma rezultātu ieviešana ......................................... 11
3. Literatūras apskats ........................................................................................................... 12 3.1. Iegurņa kaulu anatomiskās īpatnības ....................................................................... 12 3.2. Iegurņa kaulu operāciju veidi un ķirurģiskās ārstēšanas vēsture ............................. 18 3.3. Iegurņa kaulu lūzumu radioloģiskie izmeklējumi un izvērtēšanas kritēriji ............. 22
3.3.1. Acetabulāro lūzumu radioloģiskie izmeklējumi un kritēriji .......................... 22 3.4. Funkcionālo rezultātu izvērtēšana pēc iegurņa kaulu lūzumiem ............................. 23 3.5. Iegurņa lūzumu klasifikācija .................................................................................... 25
3.5.1. Iegurņa kaulu gredzena lūzuma klasifikācija................................................. 25 3.5.2. Iegurņa kaulu acetabulāro lūzumu klasifikācija ............................................ 28
3.6. Literatūras apskata noslēgums ................................................................................. 39 4. Materiāls un metodes ....................................................................................................... 41
4.1. Pētījuma grupas populācija ...................................................................................... 41 4.2. Kontroles grupas populācija .................................................................................... 41 4.3. Datu iegūšanas veidi ................................................................................................ 42 4.4. Materiāli tehniskais pētniecisko darbu nodrošinājums ............................................ 42 4.5. Klīniskie izmeklējumi .............................................................................................. 43 4.6. Radioloģiskie izmeklējumi ...................................................................................... 43
4.6.1. Datortomogrāfija ............................................................................................ 43 4.6.2. Rentgenogrāfija .............................................................................................. 45 4.6.3. Cistogrāfija .................................................................................................... 49
4.7. Vēlīno funkcionālo rezultātu izvērtējuma skala ...................................................... 51 4.8. Pētījuma datu statistiskā apstrāde ............................................................................ 51 4.9. RSU Ētikas komitejas lēmums ................................................................................ 52
5. Ķirurģiskā ārstēšana ar priekšējo retroperitoneālo pieeju ............................................... 53 5.1. Operācijas etapi ........................................................................................................ 53
5.1.1. Anestēzija un pacienta pozicionēšana ........................................................... 53 5.1.2. Ādas grieziens, lūzuma vizualizācija ............................................................. 54 5.1.3. Kaulu fragmentu prepozīcija ......................................................................... 55 5.1.4. Pagaidu kaula fragmentu fiksācija ................................................................. 58 5.1.5. Osteosintēze ................................................................................................... 60
6. Pētījuma rezultāti ............................................................................................................. 65 6.1. Pacientu vecuma, dzimuma un traumas mehānisma struktūra ................................ 65
8
6.2. Pacientu intraoperatīvā asins zuduma, aizvietojošās hemotransfūzijas un operācijas ilguma statistikas rezultāti ...................................................................... 68
7. Pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti ............................................................................... 69 7.1. Acetabulāro lūzumu pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti ...................................... 69 7.2. Iegurņa kaulu gredzena lūzumu pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti .................... 71 7.3. Pacientu ISS un Majeed funkcionālās skalas statistikas rezultāti ............................ 72
8. Diskusija .......................................................................................................................... 78 9. Secinājumi ....................................................................................................................... 85 10. Praktiskās rekomendācijas ............................................................................................. 86 11. Izmantotā literatūra ........................................................................................................ 87 12. Attēlu saraksts ............................................................................................................... 95 13. Tabulu saraksts .............................................................................................................. 99 14. Histogrammu saraksts ................................................................................................. 101 15. Stenda referāti .............................................................................................................. 102 16. Ziņojumi par darba rezultātiem ................................................................................... 103 17. Zinātniskās publikācijas .............................................................................................. 104 18. Pielikumi ...................................................................................................................... 105
18.1. Iegurņa kaulu acetabulāro lūzumu ķirurģiskās pieejas izvēles algoritms .......... 105 18.2. Iegurņa kaula gredzena lūzumu ķirurģiskās pieejas algoritms ........................... 106 18.3. Majeed funkcionālās skalas aptaujas anketa ...................................................... 107 18.4. Ētikas komitejas atzinums .................................................................................. 108 18.5. Histogrammas ..................................................................................................... 109 18.6. Neatkarīgo izlašu t-testa tabulas ......................................................................... 118
9
2. IEVADS
2.1. Darba izpildes vieta
RAKUS stacionāra “Gaiļezers” Traumatoloģijas un ortopēdijas klīnika, RSU Trauma-
toloģijas un Ortopēdijas katedra.
2.2. Darba aktualitāte
Sabiedrības pastāvēšana un attīstība vairs nav iedomājama bez zinātniski tehniskiem
sasniegumiem, tomēr paralēli dzīves kvalitāti uzlabojošiem faktoriem progresīvi pieaug
balsta-kustību aparāta augstas enerģijas traumas. Vienlaicīgi proporcionāli pieaug arī iegurņa
kaulu lūzumu gadījumu skaits, pēc dažādu autoru datiem tie ir līdz 3% gadījumu (1; 2; 3; 4)
no visiem kaulu lūzumiem. Lielākā daļa iegurņu kaulu lūzumu, aptuveni 75%, tiek uzskatīti
par ļoti smagām un dzīvībai bīstamām balsta-kustību aparāta traumām (5). Iegurņa kaulu
lūzumi politraumas pacientiem konstatējami 18% gadījumos. Vaļēji iegurņa kaulu lūzumi ir
1% no visiem iegurņa kaulu lūzumiem (6), savukārt letalitāte vaļēju iegurņa kaulu lūzumu
gadījumā pēc dažādu autoru datiem ir ~ 50% (7; 8; 3; 4).
Iegurņa kaulu lūzumi, it sevišķi intraartikulārie, nereti (~10%) (7; 8) noved pie
invaliditātes sakarā ar gūžas locītavas pēctraumatiskas osteoartrozes veidošanos. Tā savukārt
noved pie ekstremitāšu saīsinājumiem, izteiktiem kustību ierobežojumiem, kuru korekcijai
nepieciešams veikt mākslīgas gūžas locītavas implantāciju jeb endoprotezēšanu, un sāpju
sindroma. Tāpēc dažādos literatūras avotos norādīts uz nepieciešamību uzlabot traumatologu
un ortopēdu sadarbību (9; 10; 11).
Neskatoties uz praksē labi aprobēto ilioingvinālās pieejas izmantošanu iegurņa kaulu
ķirurģiskajā ārstēšanā (12), pēdējo gadu publikācijās par iegurņa gredzena un acetabulāro (13)
lūzumu operatīvo ārstēšanu tiek meklētas jaunas operatīvas terapijas pieejas un to
modifikācijas (14), piemēram, priekšējā ekstraperitoneālā pieeja, kuru pirmais aprakstīja
E. Hirvensalo (13) un nedaudz vēlāk 1994. gadā L.D. Cole (15). Literatūras dati liecina, ka,
izmantojot šo operācijas pieeju, var panākt labu iegurņa gredzena struktūru vizualizāciju,
kaulu fragmentu repozīciju un iekšēju fiksāciju (16; 17), kas nodrošina labus operatīvas
ārstēšanas rezultātus.
Šo operatīvās ārstēšanas pieeju iegurņa kaula gredzena un acetabulāro lūzumu
gadījumos samērā plaši izmanto ASV un Somijā. Latvijā šo pieeju iegurņa gredzena un
acetabulāro lūzumu gadījumos ieviesa raksta autors 2008. gadā RAKUS stacionāra
“Gaiļezers” Traumatoloģijas un ortopēdijas klīnikā (katedras un zinātniskā darba vadītājs
profesors A. Jumtiņš, klīnikas vadītājs Dr. med. G. Lācis). Izmantojot šo operācijas pieeju,
10
laika posmā no 2008. gada oktobrim līdz 2012. gada maijam operēti 48 pacienti, no kuriem
35 pacientu ārstēšanas rezultāti analizēti šajā darbā aprakstītajā pētījumā. Kontroles grupa –
34 pacienti operēti ar konvenciālo priekšējo ilioingvinālo pieeju. Darbā apkopotas šīs
operatīvās ārstēšanas pieejas iespējas, sarežģījumi, rezultāti un priekšrocības salīdzinājumā ar
ilioingvinālo pieeju, lietojot to pacientiem ar nestabiliem iegurņa kaula gredzena un
acetabulāriem lūzumiem. Pēc rezultātu apkopošanas un analīzes veikti darba uzdevumiem
atbilstoši secinājumi un izstrādātas praktiskās rekomendācijas.
2.3. Pētnieciskā darba mērķis un uzdevumi
Pētījuma mērķis: izpētīt priekšējās retroperitoneālās un ilioingvinālās ķirurģisko
pieeju operācijas un pēcoperācijas periodu klīnisko un radioloģisko parametru, kā arī
pēcoperācijas funkcionālo rezultātu atšķirības pacientiem ar sarežģītiem iegurņa kaula
lūzumiem un, pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem, izstrādāt praktiskas rekomendācijas
ieviešanai praktiskajā traumatoloģijā.
2.3.1. Darba uzdevumi:
1. Veikt pētījumu par priekšējās retroperitoneālās un ilioingvinālās ķirurģisko pieeju
osteosintēžu operāciju parametriem (operācijas laiks, asins zudums operācijas laikā, hemo-
transfūzijas apjoms) pacientiem ar sarežģītiem iegurņa kaulu lūzumiem.
2. Noteikt priekšējās retroperitoneālās un ilioingvinālās ķirurģisko pieeju pēc-
operācijas radioloģisko parametru izmaiņas pacientiem ar sarežģītiem iegurņa gredzena un
acetabulāriem lūzumiem.
3. Izpētīt pēcoperācijas funkcionālos rezultātus pacientiem ar sarežģītiem iegurņa
kaulu lūzumiem priekšējās retroperitoneālās un ilioingvinālās ķirurģisko pieeju situācijās,
izmantojot Majeed skalu.
4. Pamatojoties uz iegūtajiem pētījuma rezultātiem, izstrādāt metodiskās rekomen-
dācijas ķirurģiskās pieejas izvēlei atkarībā no iegurņa kaulu lūzuma veida.
5. Noskaidrot un definēt priekšējās retroperitoneālās ķirurģiskās pieejas priekš-
rocības un trūkumus pacientiem ar sarežģītiem iegurņa kaulu lūzumiem.
2.4. Zinātniskā darba hipotēze
Priekšējā ekstraperitoneālā pieeja, salīdzinot ar ilioingvinālo pieeju, sarežģītu iegurņa
kaulu lūzumu gadījumos ļauj panākt īsāku operācijas laiku, mazāku intraoperatīvo asins
zudumu, mazāku perioperatīvo hemotransfūzijas apjomu, labākus iegurņa kaulu fragmentu
pēcoperācijas radioloģiskos parametrus un vēlīnos pēcoperācijas funkcionālos rezultātus.
11
2.5. Ārstēšanas rezultātu zinātniskā novitāte
Darbā apkopoti pētījumu rezultāti divām ķirurģiskām pieejām – priekšējā
retroperitoneālā un ilioingvinālā –, ārstējot pacientus ar sarežģītiem iegurņa kaulu lūzumiem,
un, pamatojoties uz pētījumu rezultātiem, veikti statistiski ticami secinājumi par priekšējās
retroperitoneālās pieejas priekšrocībām (sk. 9. sadaļā).
2.6. Darba praktiskā vērtība un pētījuma rezultātu ieviešana
Valstī pirmo reizi ieviesta un attīstīta priekšējā retroperitoneālā pieeja iegurņa
kaulu lūzumu gadījumos. Izstrādāts algoritms dažādiem operācijas veidiem un ķirurģiskām
pieejām iegurņa kaulu traumatisku lūzumu gadījumos. Sniegtas praktiskās rekomendācijas
(sk. 10. sadaļā).
12
3. LITERATŪRAS APSKATS
Lūzumi ir visbiežākie kaulu audu bojājumi ar kaulu struktūras pārrāvumu dažādu
fizikālo spēko ietekmē. Iegurņa kaulu lūzumus galvenokārt rada mehāniska spēka iedarbība ar
augstu enerģiju, izņemot gadījumus ar patoloģiski izmainītu kaulu struktūru. Iegurņa kaulu
lūzumu pamatpazīmes ir tūska, asinsizplūdums mīkstajos audos cirkšņa un starpenes rajonā,
iegurņa rajona asimetrija, kāju garumu un gareniskās ass rotācijas starpība, sāpes gūžas
locītavās kustību laikā. Šie klīniskie simptomi ir labi zināmi, tos ir aprakstījuši daudz autoru,
kā, piemēram, Dunn un Leutornel (18; 19). Visbiežāk iegurņa kaulu lūzumi notiek ceļu
satiksmes negadījumu laikā (CSNg) vai krītot no liela augstuma, pacientam attīstītot lielu
paātrinājumu un kinētisko enerģiju. Paralēli kaulu struktūras bojājumiem vienmēr vairāk vai
mazāk cieš arī apkārtējie mīkstie audi. Mīkstie audi var tikt bojāti gan tiešā veidā no ārējo
faktoru iedarbības, gan arī no lūzuma izraisītām kaulu šķembām.
Jāuzsver, ka iegurņa kaulu lūzumi ir viens no politraumas elementiem, un pacienti
pieder augsta dzīvības riska grupai.
Kaulu šķembas var ievainot lielākus asinsvadus un radīt bīstamu asiņošanu, bet nervu
un nervu pinumu plexus sacralis, n. femoralis, n. ischiadicus bojājuma dēļ var rasties
apakšējo ekstremitāšu parēzes un mazā iegurņa orgānu darbības traucējumi. Iegurnis apņem
un aizsargā mazā iegurņa orgānus, tāpēc tā lūzuma gadījumos var tikt traumēti urīnpūslis,
uretra, taisnā zarna un iekšējie dzimumorgāni. Jebkurš vaļējs (20) lūzums ir arī infekcijas
ieejas vārti, tāpēc var izveidoties ne tikai lokāli sastrutojumi, bet arī osteomielīts un smaga
vispārēja infekcija.
3.1. Iegurņa kaulu anatomiskās īpatnības
Iegurņa joslas kaulu gredzenu veido pamatā trīs kauli: divi gūžas kauli, kuri katrs
sastāv no sēžas kaula (ischium), zarnu kaula (ilium) un kaunuma kaula (pubis), un krusta
kauls. Ceturtais ir astes kauls, bet tas neiekļaujas iegurņa joslas kaulu gredzena veidošanā un
tam ir rudimentārs raksturs. Abi gūžas kauli un krusta kauls ir savienoti gredzenā, veidojoties
trim locītavām, kuras ir spēcīgākās locītavas cilvēka ķermenī. Sakroiliakālās (SI) locītavas ir
divas un atrodas krusta kaula katrā sānu pusē, savienojot to ar gūžas kauliem. Trešā locītava ir
simfīze, kura iegurņa kaula gredzena priekšpusē savieno abus kaunuma kaulus (21). Un, kā
visās locītavās, arī šajās trīs ir paredzēts dabisks kustību apjoms, kaut arī salīdzinoši neliels.
Tas obligāti jāņem vērā, veicot iegurņa kaulu osteosintēzi jeb locītavu fiksāciju ar metāla
implantiem. Metāla implanti locītavu rajonā ilgstoša stresa spiediena rezultātā var lūzt, tāpēc
pēc kaulu lūzumu sadzīšanas tie ir jāevakuē, atjaunojot iespējamo kustību apjomu locītavās un
13
izvairoties no lauzto metāla implantu daļu migrācijas mīkstajos audos. Zemāk attēlotajā
zīmējumā ir parādīts minēto trīs locītavu izvietojums.
3.1. attēls. A – labā sakroiliakālā locītava; B – kreisā sakroiliakālā locītava; C – simfīze
(http://lv.wikipedia.org/wiki/G%C5%AB%C5%BEas_kauls)
Cilvēka organismā iegurņa joslas kaulu gredzens izpilda divas svarīgas funkcijas:
1) nodrošina atbalstu cilvēka ķermenim, 2) aizsargā iekšējos orgānus. Svara atbalsts, cilvēkam
stāvot vai sēžot, ir kombinēta saišu un kaulu funkcija. No priekšpuses kaunuma kaulu saites
savieno abus kaunuma kaulus, veidojot kaunuma kaulu simfīzi. Ja šīs saites tiek sarautas,
priekšējais kaunuma kauls atveras, izraisot svara atbalsta funkcijas traucējumus (1).
No mugurpuses krustu kaulu un zarnu kaulu locītavas atbalstu nodrošina spēcīgas saites, kas
pieļauj ļoti nelielu kustību amplitūdu. Mugurējās krusta kaula un zarnu kaula saites
(sacroiliac ligaments) ir daudz spēcīgākas nekā priekšējās krusta kaula un zarna kaula saites.
Krusta kaula un zarnu kaulu saišu plīsums izmaina iegurņa joslas kaulu gredzena normālo
svara pārnešanas funkciju.
Svars tiek pārnests caur iegurņa kaulu pa diviem kanāliem. 3.2. attēlā diagrammas
veidā parādītas spēka līnijas caur iegurni, cilvēkam stāvot taisni.
A B
C
14
3.2. attēls. Iegurni šķērsojošas slodzes līnijas, cilvēkam stāvot
(Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.)
Svars tiek pārnests caur mugurkaulu uz krusta kaulu, krusta kaula locītavām un pa
izliektu līniju uz gūžas locītavas iedobuma augšējo daļu jeb kupolu, un tālāk uz leju uz
augšstilba kaulu (1). Cilvēkam sēžot (3.3. attēls), spēks tiek pārnests uz leju pa mugurkaulu uz
krustu kaulu un krustu kaulu un zarnu kaulu locītavām un pēc tam uz sēžas kaulu, sēžas
pauguru (1). Zināšanas par iepriekšminētajām spēka sadales līnijām ir svarīgas pacienta
rehabilitācijas laikā pēc iegurņa kaulu operācijām. Fizioterapeitam un ergoterapeitam, sākot
pacienta aktivizāciju, tās jāņem vērā kontekstā ar iegurņa lūzuma veidu. Tā, piemēram,
pacientiem ar gūžas locītavas artikulāriem lūzumiem sākotnēji vingrinājumi jāveic sēdus
pozīcijā, tikai pēc tam stāvus, bet pacientiem ar iegurņa kaula riņķa priekšējās daļas lūzumiem
slogošanas kārtība ir pretējā secībā.
3.3. attēls. Iegurni šķērsojošas spēka līnijas, cilvēkam sēžot (Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.)
15
Iegurņa kaula AP rentgenogrammās skaidri redzama bieza trabekulāra struktūra, kas
atbilst spēka sadales līnijām. Iegurņa kaula lūzumi, kas neskar šos svara atbalsta pārnešanas
lokus, saistīti ar salīdzinoši nelielu diskomfortu, bet lūzumi, kas skar svara pārnešanas lokus,
pacientiem rada daudz lielākas sāpes gan stāvot, gan sēžot. Jāievēro, ka 70% gadījumu
iegurņa kaula lūzumi skar kaunuma kaulu (kas nav svara atbalsta zona), un visbiežākais
lūzuma veids ir kaunuma kaula augšējā zara lūzums (1).
Iegurņa lūzumi parasti rada kaulu gredzena pārrāvumus zonās, kas nav saistītas ar
svara pārnešanu. Lai notiktu iegurņa kaula “svara pārnešanas” zonas lūzums, nepieciešams
lielāks spēks.
Iegurņa kā anatomiska gredzena koncepcijai ir svarīga nozīme, saskaroties ar
dislocētiem lūzumiem. Lai notiktu dislocēts šī kaulu gredzena lūzums, jābūt vismaz diviem
lūzumiem (1) vai lūzumam un sakroiliakālās locītavas vai simfīzes pārrāvumam.
3.4. attēls. A – shematisks cietas vielas riņķa lūzums; B – iegurņa kaula gredzena shematisks attēlojums ar sarkanu līniju
(autora zīmējums un foto)
Iegurņa kaulu gredzena dislocēts lūzums liecina, ka ir vismaz vēl viens gredzena
bojājums. To var viegli izprast, zīmējot ģeometrisku riņķa figūru (1), skat. 3.4. attēlu A.
Iegurņa muskuļi notur cilvēka ķermeni stāvus pozīcijā un nodrošina apakšējo locītavu
mobilitāti. Darba tēmas kontekstā svarīgi ir tie muskuļi, kuru strauja kontrakcija var izraisīt
kaulu fragmentu atrāvuma lūzumus (avulsion fractures):
1. Drēbnieka muskulis (m. sartorius), kas piestiprinās pie priekšējā augšējā zarnkaula
atzara.
2. Ciskas taisnais muskulis (m. rectus femori), kas piestiprinās pie priekšējā apakšējā
zarnkaula atzara.
A B
16
3. Augšstilba mugurējais muskulis (m. hamstrings), kas piestiprinās pie sēžas kaula
atzariem.
Šo trīs muskuļu stipras, straujas un nekontrolētas kontrakcijas spēj izraisīt iegurņa
kaulu lūzumus. Tie vienmēr ir atrāvuma lūzumi, kas pēc Leutornel klasifikācijas (22; 23)
atbilst vieglākajam – A tipam. Šādi lūzumi pēc literatūras datiem 90% gadījumu tiek ārstēti
konservatīvi (24).
Iegurnī atrodas arī nozīmīgi nervu sakopojumi, kā plexus sacralis, n. ischiadicus,
n. femoralis (3.5. attēls). Tos veido muguras nervi, izejoši no patvēruma jeb aizsega, ko tiem
nodrošina mugurkauls, pa jostas vietas starpskriemeļu atverēm vai krustu kaulu atverēm, un
stiepjas gar iegurņa kaula mugurējo daļu. Iegurņa kaula lūzumi, īpaši tie, kas skar mugurējo
daļu, var būt saistīti ar nervu bojājumiem, tāpēc svarīga ir pacientu neiroloģiska izvērtēšana.
3.5. attēls. 1 – n. cutaneus femoris lateralis, 2 – n. femoralis, 3 – n. genitofemoralis, 4 – n. furcalis, 5 – n. ischiadicus, 6 – n. obturatorius, 7 – n. pudenus
(http://www.physiologie-online.com/ana_site/anato008.html)
Iegurņa artērijas ir vēdera aortas turpinājums, kura stiepjas mugurkaula priekšpusē pa
kreisi no viduslīnijas un pie L4 sadalās divās kopējās iegurņa artērijās – a. iliaca communis
dxt et sin. (3.6. attēls). Krusta kaula un zarnu kaulu locītavas līmenī iegurņa artērijas sadalās
vēl divās daļās, veidojot ārējo un iekšējo iegurņa artēriju (a. iliaca externa et interna). Iekšējā
iegurņa artērija tālāk sadalās priekšējā un mugurējā zarā. Mugurējais zars veido augšējās
gūžas artērijas sākumu, tam ir izteikti šķautņaina pamatne, kas var kļūt par iemeslu artērijas
traumēšanas papildus riskam, ja šajā zonā notiek lūzums. Priekšējais zars nodrošina iekšējo
orgānu asins apgādi. Iegurņa kaula mugurējās daļas (zarnu kaulu un krustu kaulu) lūzumi
asociējas ar spēcīgāku asiņošanu nekā iegurņa kaula priekšējās daļas lūzumi (1).
17
3.6. attēls. A – a. et v. iliaca communis, B – a. et v. iliaca externa, C – a. et v. iliaca interna
(http://footage.framepool.com/es/shot/682830800-arteria-iliaca-interna-arteria-iliaca-externa-vena-iliaca-externa-pelvis)
Iegurņa kauls aptver taisno un resno zarnu, kuras var tikt bojātas jebkura iegurņa kaula
lūzuma gadījumā, bet visbiežāk penetrējošu ievainojumu gadījumā. Uroģenitālās sistēmas
bojājumus biežāk izraisa sitiena vai penetrējošas traumas radīti iegurņa kaulu lūzumi.
Urīnpūslis, kas atrodas tieši aiz kaunuma kaula simfīzes, bieži tiek ievainots to lūzumu
gadījumā, kas skāruši kaunuma kaulu zarus, kā arī simfīzes pārrāvuma gadījumos. Urīnpūslis,
atkarībā no spēkiem, kas uz to darbojušies, var plīst divās vietās, kā arī urīnpūšļa piepildījuma
ievainojuma brīdī. Lielākā daļa urīnpūšļa plīsumu notiek virs uroģenitālās diafragmas un ir
saistīti ar urīna izplūdi. Priekšējie iegurņa kaulu lūzumi var būt saistīti ar urīnizvadkanāla
ievainojumiem. Ja urīnizvadkanāls tiek pārrauts zem uroģenitālās diafragmas līmeņa, urīna
izplūšana skars sēklinieku maisiņu, augšējo starpenes daļu un vēderplēvi (1).
Ļoti svarīga iegurņa kaula sastāvdaļa ir gūžas locītavas locītaviedobums (acetabulum).
Tā lūzumu ķirurģiska ārstēšana ir komplicētāka par iegurņa kaula gredzena lūzumu ārstēšanu,
uz ko netieši norāda pieļaujamās kaulu fragmentu dislokācijas normas – acetabulāriem
lūzumiem līdz 3,0 mm, bet gredzena lūzumiem līdz 10,0 mm. Ir izveidota acetabulāro lūzumu
klasifikācija, kas ietver piecus pamata lūzumus un piecus asociētos lūzumus.
Acetabulārā iedobuma augšējā daļa ir galvenā svaru balstošā struktūra šajā zonā, un to
sauc par jumtu jeb kupolu. Locītavas iedobuma augšējo daļu veido zarnkauls, mugurējo loku
– sēžas kauls un iekšējo loku – kaunuma kauls. Locītavas iedobuma mugurējā loka galvenā
funkcija ir stabilizēt šo locītavu un novērst dislokāciju staigāšanas laikā. Iekšējais loks ir ļoti
plāns, tam ir maza mehāniskā slodze, bet tas salīdzinoši viegli lūzt.
18
3.2. Iegurņa kaulu operāciju veidi un ķirurģiskās ārstēšanas vēsture
Pirmais iegurņa kaulu lūzumus aprakstīja Duernvey 1751. gadā. Viņš detalizēti
aprakstīja iegurņa zarnu kaula lūzumu, kas tagad zināms kā Duverney lūzums, pacientam,
kurš nomira ar sepsi (14).
J. F. Malgaine iegurņa kaulu lūzumus dokumentēja aprakstoši. Viņa secinājumi bija
balstīti uz pacientu anamnēzes un klīnisko izmeklēšanas datu un vēlāk arī autopsijas
rezultātiem. 1847. gadā viņš izdeva “Traumatoloģijas atlasu”, kurā bija raksturoti desmit
kaunuma kaulu zaru lūzumi kombinācijā ar zarnu kaulu vertikāliem lūzumiem (Malgaine
lūzums).
Rentgenoloģisko izmeklējumu ieviešana ortopēdijā ļāva nesalīdzināmi labāk
diagnosticēt un izvērtēt iegurņa kaulu lūzumus. 1937. gadā Rankins un 1938. gadā
Watson-Jones publicēja iegurņa lūzumu ārstēšanas iespējas.
Iespēju veikt radioloģiskos izmeklējumus operācijas laikā un CT nozīmi savos darbos
pagājušā gadsimta deviņdesmitajos gados aprakstīja Norris un Carmack (25; 26). Mobilās
intraoperatīvās rentgeniekārtas pielietojums bija liels solis iegurņa kaulu ķirurģijas attīstībā.
Līdz pagājušā gadsimta 50. gadiem iegurņa kaulu ārstēšanā lietoja tikai konservatīvas
ārstēšanas metodes: gultas režīmu, kompresijas savilkšanu ar plāksteri, ekstensijas vai
atsevišķu cilpu slēgtas repozīcijas. Tomēr bija daudz ķirurgu, kuri mēģināja veikt iegurņa
kaulu osteosintēzes. Viens no pirmajiem bija Finsterers (27) 1911. gadā, kurš vaļēji sašuva
pārrautu simfīzi, bet divus gadus vēlāk beļģis A. Lambotte (1866–1955) izmantoja stiepļu
cirklāžas simfīzes pārrāvumu gadījumos un savelkošo skrūvi krustu-zarnu kaulu locītavas
saišu bojājumu gadījumos (27). Viņš arī pirmais dokumentēja kaunuma kaulu zaru retrogrādu
fiksāciju ar skrūvi (28). Vēlāk šādu krustu-zarnu kaulu locītavas fiksācijas tehniku savos
darbos aprakstīja Lehmann (1934) un Meyer-Burgdorff (1936).
1960. gadā E. Letournel izstrādāja jaunu ķirurģisku ilioingvinālu un paplašinātu
iliofemorālu pieeju iegurņa kaulu osteosintēzei, kā arī jaunu klasifikācijas sistēmu, kuru
praksē plašāk sāka lietot no 1965. gada (29). Vaļēja repozīcija un iekšēja fiksācija dislocētu
acetabulāru lūzumu gadījumos tika akceptēta 1980. gadā, kad R. Judet un E. Letournel
publicēja jaunu klasifikāciju un pirmos iedrošinošos operatīvas ārstēšanas rezultātus. Viņu
metodiskā klasifikācija, operatīvas terapijas indikācijas un tehnika kļuva par daudzu
traumatoloģijas centru standartu. Tomēr nestabilu iegurņa kaulu lūzumu ārstēšanā turpināja
galvenokārt izmantot ārējās fiksācijas metodes (30) vai konservatīvu terapiju (5; 31). Diemžēl
ārējās fiksācijas metodes ne vienmēr sniedza apmierinošus rezultātus, to savos darbos vēlāk
aprakstīja Lindhals (32), tāpēc, turpinoties ķirurģisko ārstēšanas metožu attīstībai, ārējās
fiksācijas metode sāka kļūt par vienu no dominējošām pirmās palīdzības hospitālajā etapā.
19
Turpmākajos gados lielāka uzmanība tika pievērsta neatliekamās palīdzības
pasākumiem (33), pagaidu stabilizācijai (ārējās fiksācijas aparāti, iegurņa fiksējošās jostas)
(5; 34; 35), asiņošanas apturēšanas problēmām (tamponāde (36), embolizācija (37; 38; 39;
40)) un iekšējo orgānu bojājumiem pacientiem ar kombinētām traumām.
Runājot par vēlīno komplikāciju ārstēšanu, ir literatūras avoti (41; 42; 43), kuros
aprakstīta pēctraumatiskās gūžas locītavas osteortrozes ārstēšana ar osteotomiju, līdzīgi kā
gūžas locītavu displāziju gadījumos. Tikmēr citi avoti liecina par osteotomijas gandrīz pilnīgu
aizvietošanu ar endoprotezēšanu (44).
1991. gadā Leighton un citi publicēja biomehāniskā testa rezultātus iekšējai un ārējai
fiksācijai vertikāli nestabilu iegurņa kaulu lūzumu gadījumos. Pētījuma rezultāti liecināja, ka
vislabāko stabilitāti iegurņa gredzena lūzumu gadījumos var panākt ar iekšējās fiksācijas
metodēm (45) – gan iegurņa gredzena priekšējai, gan mugurējai daļai (46).
1995. gadā Millers un neatkarīgi Gruens publicēja rokasgrāmatu un publikāciju
medicīniskā izdevumā, kurā bija aprakstīti iekšējās fiksācijas metožu trūkumi un
priekšrocības (47; 48).
Pirmos datus par priekšējas ekstraperitoneālas ķirurģiskas pieejas pielietošanu
publicēja E. Hirvensalo un J. Lindahl 1993. gadā (13; 49). Viņi aprakstīja astoņpadsmit
klīniskus gadījumus, kur pacientiem ar nestabiliem lūzumiem lietoja jaunu operācijas tehniku.
Lūzumu ekspozīcijai bija izmantots ādas grieziens pēc Phannenstiel vai apakšējais
viduslīnijas grieziens, bet vēdera taisnie muskuļi bija pārdalīti gareniski. No tā radās
modificētā Stoppa pieeja.
3.7. attēls. a – priekšējā retroperitoneālā pieeja; b – ilioingvināla pieeja; c – Phannenstiel pieeja (http://www.cram.com/flashcards/173-189-day-a-b-5-7-5-8-mastery-training-program-4730286)
Operācijas laikā visi lūzumi simfīzes, kaunuma kaulu zaru un krustu-zarnu kaulu
locītavas rajonā bija fiksēti ar rekonstrukcijas plāksnēm un skrūvēm. Nekādas komplikācijas
operācijas laikā netika novērotas. Vidējais asins zudums operācijas laikā bija 930 ml, un
20
vidējais operācijas laiks bija 2–2,5 stundas. Visos gadījumos, izņemot vienu gadījumu ar
krusta kaula lūzumu, panākta apmierinoša kaulu fragmentu repozīcija. Visi lūzumi
konsolidējās. Divi pacienti pēcoperācijas periodā izjuta diskomforta sajūtu simfīzes un
krustu-zarnu kaulu locītavas rajonā. Funkcionāla atjaunošanās tika novērota visiem
pacientiem. Labie rezultāti, kas iegūti šajā nelielajā pētījumā, sekmēja metodes turpmāko
attīstību un arvien plašāku izmantošanu nestabilu iegurņa kaulu lūzumu gadījumos.
Minētie autori (Lindahl un Hirvensalo) ieguldījuši lielu darbu arī citu ķirurģisku pieeju
attīstībā un konkretizējuši ķirurģisko taktiku katram iegurņa kaula lūzuma veidam (50).
1994. gadā D. Cole un R. Bolhofner aprakstīja iegurņa acetabulārās daļas lūzumu
ārstēšanu un agrīnos pēcoperācijas rezultātus, izmantojot modificēto Stoppa pieeju (15). Laika
posmā no 1991. gada marta līdz 1992. gada decembrim autori operatīvi ārstēja 55 pacientus.
Indikācijas izmantot šo pieeju bija acetabulārās bedrītes B2, B3 un C tipa lūzumi. Pieejai tika
izmantots horizontāls ādas grieziens 2 cm virs kaunuma kaulu zariem un simfīzes, un vēdera
taisno muskuļu šķelšana pa viduslīniju. Pieeja iegurņa iekšējai virsmai un acetabulārai daļai
panākta, atvirzot muskuļus, neirovaskulārās struktūras un urīnpūsli. Šāda pieeja nodrošināja
lielisku iegurņa gredzena iekšējās virsmas vizualizāciju (51) un labāku iespēju veikt lūzumu
repozīciju un iekšēju fiksāciju. Pacienti vidēji tika novēroti 17,7 mēnešus. Visi lūzumi saauga
6–12 mēnešus pēc operācijas. Rentgenoloģiskie rezultāti tika vērtēti kā lieliski – 64%,
labi – 25%, apmierinoši – 7% un slikti – 4% gadījumos.
2008. gadā Heineck publicē rakstu par labiem rezultātiem iegurņa ķirurģiskajā
ārstēšanā, izmantojot priekšēju pieeju. Autors izmantoja Phanennsteil griezienu, horizontāli
šķeļot vēdera taisnos muskuļus (52). Vairāki autori, tai skaitā Rocca G., Spina M., publicē
labus rezultātus par priekšējās retroperitoneālās pieejas kombinēšana ar papildus sānu
pieeju (53).
Neskatoties uz labiem klīniskiem un rentgenoloģiskiem rezultātiem, daudzi autori
atzīmē, ka, izmantojot priekšējo retroperitoneālo pieeju, sastapušies ar zināmām grūtībām,
piemēram, corona mortis jeb nāves cilpa. S. Darmanis, A. Lewis un citi publicēja anatomisku
pētījumu ar klīnisku nozīmi iegurņa gredzena un acetabulāru lūzumu operatīvā ārstēšanā ar
priekšēji ekstraperitoneālām pieejām (54).
21
3.8. attēls. Corona mortis – anastomoze starp a. et v. iliaca externa un a. et v. obturatoria
(www.2.aofundation.org)
“Corona mortis” ir anatomisks anastomozes variants starp a. obturatoria un ārējo
iegurņa vai apakšējo vēdera artērijām vai vēnām. Tā projicējas uz kaunuma kaula augšējā zara
mugurējās virsmas ar dažādu iespējamo attālumu no simfīzes (attāluma diapazons
40–96 mm).
Jau nosaukums “corona mortis” vai nāves cilpa liecina par tās svarīgumu ķirurģijā.
Ja neuzmanības dēļ to ievaino, asiņošanas apturēšana var būt ļoti sarežģīta. Šis fakts
ievērojami palielina operācijas risku, izmantojot priekšēju ekstraperitoneālu pieeju iegurņa
kaula acetabulāru lūzumu ārstēšanā. Autori (S. Darmanis, A. Lewis u.c.) veica 40 līķu sekcijas
ar ilioingvinālu pieeju (80 iegurņa pusgredzeni). Asinsvadu anastomoze bija konstatēta 83%
no visiem novērojumiem. No tiem 60% gadījumu konstatēts liels anastomozes diametrs
(> 3 mm). Jāsecina, ka traumatologiem, kuri plāno ilioingvinālu, modificēto Stoppa vai
priekšējo retroperitoneālo pieeju iegurņa kaula acetabulāru lūzumu gadījumos, ir jābūt ļoti
uzmanīgiem, preparējot augšējā kaunuma kaula mugurējās virsmas audus.
Iegurņa kaulu lūzuma ķirurģiska ārstēšana ir darbietilpīgs un sarežģīts process, un
metodes joprojām turpina attīstīties. Pēdējo gadu laikā radušās publikācijas par mazinvazīvas
ķirurģiskas piejas attīstību ar mērķi mazināt intraoperatīvos asins zudumus. Labus rezultātus
nedislocētu lūzumu ārstēšanā publicējuši Jakobs un Droesers (55).
Turpinoties medicīnas tehnoloģiju attīstībai, ir publicēti pirmie rezultāti par
datorasistētas navigācijas sistēmas izmantošanu iegurņa kaula ķirurģijā (Osterhoffs,
Zwingmanns u.c.) (56) (57).
Latvijas vēsturē, saistībā ar iegurņa kaula ortopēdiskām problēmām, jātzīmē profesors
A. Bieziņš (Traumatoloģijas un ortopēdijas zinātniski pētnieciskā institūta direktora vietnieks
22
(1960–1965)) un akadēmiķis V. Kalnbērzs (Traumatoloģijas un ortopēdijas zinātniski
pētnieciskā institūta direktors (1959–1994). Lielu praktisku ieguldījumu iegurņa kaulu traumu
un traumu seku ārstēšanā ir devis ārsts traumatologs Didzis Kalns (Traumatoloģijas un
ortopēdijas slimnīcas Traumu centra vadītājs (1998–2012)).
3.3. Iegurņa kaulu lūzumu radioloģiskie izmeklējumi un izvērtēšanas kritēriji
3.3.1. Acetabulāro lūzumu radioloģiskie izmeklējumi un kritēriji
Pacientiem ar augstas enerģijas traumu anamnēzē un ar aizdomām par iespējamu
iegurņa acetabulāru lūzumu, diagnostikai jāveic rentgenogrāfija 3 pamata projekcijās:
priekšēji-mugurējā (AP) projekcijā, “Outlet” – slīpā projekcijā par 30° kaudāli un “Inlet” –
slīpā projekcijā par 30° kraniāli.
Reizēm papildus nepieciešamas vēl divas projekcijas: “obturator wiev” – pacients
pagriezts par 30° ārējā rotācijā attiecībā pret rentgena stariem un “iliac wing wiev”– pacients
pagriezts par 30° iekšējā rotācijā attiecībā pret rentgena stariem.
3.9. attēls. 1 – zaļā līnija acetabula mugurējā mala, 2 – oranžā līnija acetabula priekšējā mala, 3 – dzeltenā līnija acetabula kupols, 4 – brūnā acetabula centrāls padziļinājums, 5 – sarkanā
līnija ilioischiadica, 6 – zilā iliopectinea. R – rentgenstaru virziens (www.2.aofundation.org)
Kā redzams 3.9. attēlā, pēc veiktā standartrentgenuzņēmuma par acetabulārā lūzuma
veidu var spriest, vadoties pēc sešām pamata līnijām. Zaļās līnijas pārtraukums norāda uz
acetabulārās bedres mugurējās malas lūzumu, oranžās līnijas pārtraukums norāda uz
acetabulārās bedres priekšējās malas lūzumu, dzeltenās līnijas pārtraukums, savukārt norāda
uz acetabulārā kupola jeb jumta iesaisti lūzumā, zilās līnijas izmaiņas norāda par lūzumu
priekšējā kolonnā, bet sarkanās līnijas izmaiņas – par lūzumiem mugurējā kolonnā. Pēdējā
23
brūnā līnija jeb “drop tear” (asaru pile) raksturo izmaiņas locītavbedres centrālajā
padziļinājumā (58; 18).
Pēc šīm līnijām ir izstrādāti acetabulāro lūzumu klasifikācijas algoritmi (58). Kaut arī
iepriekšminētie algoritmi precīzi atspoguļo lūzuma klasifikāciju, tomēr, pēc vairāku autoru
domām, tie vairāk ir izmantojami studentu un rezidentu praktisko iemaņu pilnveidošanai un
teorētisko zināšanu nostiprināšanai (58; 23; 22).
3.4. Funkcionālo rezultātu izvērtēšana pēc iegurņa kaulu lūzumiem
Majeed novērtēšanas sistēma jeb skala izveidota Kuveitas universitātē (Majeed S.A.).
Tā ļauj objektīvi novērtēt iegurņa kaulu un iegurnī esošo orgānu funkcijas pēc smagām
traumām. Šī skaitliskā sistēma izveidota pēc hronoloģiska piecu gadu ilga pētījuma, kurā
analizēti 60 pacienti ar iegurņa kaulu lūzumiem (59). Majeed skala vērtē piecus rādītājus:
sāpes, stāvēšana, sēdēšana, dzimumakts un darbaspējas. Pēc iegūto punktu skaita konkrētam
gadījumam attiecīgi tiek piešķirta klīniskā pakāpe, kas var būt teicama, laba, mērena vai
slikta. Šī vērtēšanas sistēma ļauj veikt salīdzinājumus starp agrīniem un vēlīniem ārstēšanas
rezultātiem, kā arī ļauj salīdzināt dažādu ārstēšanas metožu efektivitāti.
Ir publicēti daudzi ziņojumi par iegurņa traumas ārstēšanu, bet rezultāti bieži ir
neskaidri, jo tiem trūkst objektivitātes. Shepherds (1954) uzsvēra nepieciešamību pēc
“novērtējuma, kas ir visaptverošs, vispārēji piemērojams un uzticams”. Richardsons (1982)
novērtēja rezultātus, balsoties tikai uz pacientu spējām atgriezties darbā, bet Wards,
Thomasins un Vander Griends (1987) par galveno funkcionālo parametru izmantoja spēju
staigāt. Slätis un Karaharju (1980) ārstēšanas rezultātu izvērtēšanai izmantoja gaitas traucē-
jumu pakāpi un iegurņa rajona sāpju intensitāti un pastāvīgumu (59).
Skaitliskās vērtēšanas sistēmas sākotnēji tika izmantotas gūžas locītavu funkciju
novērtēšanā (Judet, Merle u.c.) (29). Turpmāk bija izstrādātas arī funkcionālās skalas iegurņa
traumu un traumu seku ārstēšanas vērtēšanai. Šajā darbā izmantotā Majeed skala pacientu
novērtējumam pēc iegurņa lūzumiem ir līdzīga gūžu novērtējuma skalai. Pirms skaitliskās
skalas ieviešanas iegurņa kaulu lūzumu ārstēšanas iznākumi tika vērtēti pēc radioloģiskiem un
anatomiskiem rezultātiem, balstoties uz Neer, Grantham un Shelton (59). Diemžēl šis
novērtējums ne vienmēr bija objektīvs, jo reizēm pacientiem ar teicamu radioloģisku rezultātu
klīniskais iznākums bija drīzāk slikts, un otrādi, pacientiem ar neapmierinošiem
radioloģiskiem rezultātiem klīniskais iznākums bija drīzāk labs. Šāda radioloģisko un klīnisko
rezultātu nesakritību varēja izskaidrot ar neirotraumas esamību pacientiem ar iegurņa kaulu
lūzumiem (60).
24
Bija nepieciešams izstrādāt jaunu ārstēšanas rezultātu skaitliskās vērtēšanas sistēmu,
kura atbilstu sekojošiem kritērijiem (59):
Būtu ērti lietojama.
Ietvertu gan parastos klīniskos kritērijus, gan arī tādas reti novērtētas funkcijas kā
sēdēšana un dzimumakts.
Būtu maksimāli objektīva.
Spētu vērtēt pacienta vispārējās funkcionālās spējas.
Majeed skalas pamatā ir pacienta funkciju novērtēšana pēc smaga iegurņa lūzuma pēc
pieciem kritērijiem: sāpes, stāvēšana, sēdēšana, dzimumakts un darbaspējas. Katrs no šiem
klīniskajiem parametriem tiek vērtēts skaitliski. Pacientiem, kuri pirms traumas gūšanas bija
darbaspējīgi un strādāja, maksimālais iespējamais punktu skaits ir 100, bet pacientiem, kuri
nestrādāja – 80.
Visi 5 kritēriji ir precīzi aprakstīti un novirzes maksimāli objektivizētas.
Sāpes. Sāpes ir nozīmīgas iegurņa traumas sekas un tiek vērtētas ar 30 punktiem.
Iespējamās novirzes tiek iedalītas sešās pakāpēs.
Stāvēšana. Svara noturēšanu taisnā pozīcijā maksimāli var vērtēt ar 36 punktiem; tiek
piedāvātas trīs kategorijas maksimāli objektīva vērtējuma iegūšanai – palīglīdzekļi, gaita un
spēja staigāt, no kurām katrai iespējams sešu pakāpju vērtējums.
Sēdēšana. Sēdēšanai, salīdzinājumā ar gaitu vai spēju staigāt, ir mazāk svarīga
nozīme. Maksimālais punktu skaits ir 10, bet novirzes no normas var vērtēt četrās pakāpēs.
Dzimumakts. Gan vīriešiem, gan sievietēm tiek piešķirti četri punkti par komfortu
dzimumakta laikā. Vērtējumu nedrīkst iespaidot problēmas, kas saistītas ar neiroloģisku vai
psiholoģisku impotenci. Novirzes no normas iespējams dalīt četrās smaguma pakāpēs.
Jebkura iemesla dēļ neveikts dzimumakts tiek vērtēts ar maksimālo punktu skaitu – 4.
Darbs. Darbaspēju novērtējumam maksimāli iegūstami 20 punkti, bet traucētas
darbaspējas iespējams dalīt piecās smaguma pakāpēs, sākot no neregulāra darba līdz spējai
atgriezties darbā tādā pašā mērā, kā pirms traumas, nezaudējot darbaspējas. Pacients, kurš
pirms traumas nestrādāja, pēc šī kritērija netiek vērtēts. Viņa kopējais novērtējums attiecīgi
balstīts uz 4 kritērijiem ar maksimālo punktu skaitu 80.
Novērtēšanas sistēma kopumā parādīta 3.1. tabulā. Iegūstot vērtējumu katrā no
5 kritērijiem, pacients var saņemt maksimāli objektīvu ārstēšanas rezultāta vērtējumu
pēc iegurņa traumas. Atsevišķi vērtē pirms traumas strādājošu un pirms traumas nestrā-
dājošu pacientu, abiem iespējamais vērtējums – teicams, labs, mērens vai slikts ārstēšanas
rezultāts.
25
3.5. Iegurņa lūzumu klasifikācija
Tiek lietoti vairāki lūzumu klasifikācijas veidi. Pēc izcelsmes izšķir iegūtus un
iedzimtus iegurņa kaula lūzumus. Pie iegūtajiem lūzumiem pieskaitāmi gan traumatiskas
ģenēzes lūzumi, gan patoloģiskie lūzumi, kuri radušies dažādu kaulu saslimšanu rezultātā (61;
62). Iedzimtie iegurņa kaulu lūzumi ir ļoti reti sastopami, tie veidojas intrauterīnā attīstības
periodā un ir saistīti ar augļa kaulu sistēmas nepilnvērtīgu attīstību.
Iegurņa kaulu lūzumiem izmanto Apley radīto un modernizēto klasifikāciju (63) . Pēc
šīs klasifikācijas iegurņa lūzumi tiek iedalīti četrās grupās:
Atrāvumu lūzumi (saistībā ar spēcīgu muskuļu kontrakciju).
Iegurņa gredzena lūzumi.
Gūžas locītavas artikulārie jeb acetabulārie lūzumi.
Krusta kaula/astes kaula lūzumi (64; 65).
Šajā darbā apkopoti rezultāti pacientiem ar iegūtiem traumatiskiem iegurņa kaulu
gredzena un acetabulāriem lūzumiem.
3.5.1. Iegurņa kaulu gredzena lūzuma klasifikācija
Iegurņa skeletu veido 2 zarnu kauli (os ilium), sēžas kauli (os ischiadicum) un
kaunuma kauli (os pubis). Šie trīs kauli kopā ar krusta kaulu (os sacrum) veido iegurņa kaulu
gredzenu. Literatūrā ir aprakstītas vairākas iegurņa kaula gredzena lūzuma klasifikācijas, kas
palīdz izvēlēties ārstēšanas taktiku atkarībā no lūzuma veida un iespējamu asociētu lūzumu
variācijām. Viens no pirmajiem iegurņa kaulu gredzena lūzumus apraksta un, kontekstā ar
krusta kaula lūzumiem, klasificē Furey (66). Vēlāk savos darbos lūzumus apraksta un
klasificē Key un Connell (11), kā arī Dunn un Morris (18). Pašreiz iegurņa kaulu gredzena
lūzumu aprakstam lieto divas pamata klasifikācijas, kuras izstrādājuši Young-Burgess (24) un
Tile. Tiles radītā klasifikācija (67) (68) ir starptautiskās AO klasifikācijas pamatā.
Young-Burgess (68; 69; 70) klasifikācija iedala lūzumus pēc to izraisošo spēku projekcijas
virziena. Tādējādi lūzumi tiek iedalīti trīs grupās:
I grupa – laterālā kompresija (LC)
II grupa – priekšēji mugurējā kompresija (APC)
III grupa – vertikālā vai kombinētā (VS-vertical shear)
Laterālās kompresijas gadījumā ir noticis kaunuma kaula zaru šķērslūzums un iegurņa
kaula gredzena mugurējās daļas ipsilaterāls vai kontralaterāls bojājums. Laterālās kompresijas
lūzumi sīkāk var tikt iedalīti 3 pakāpēs:
I pakāpe – lūzums, asociēts ar krusta kaula ipsilaterālu kompresijas lūzumu.
26
II pakāpe – lūzums, asociēts ar ipsilaterālu zarnu kaula mugurējās daļas pusloka
lūzumu.
III pakāpe – lūzums, asociēts ar kontralaterālās puses sakroiliakālās locītavas
bojājumu.
3.5.1.1. attēls. Laterālās kompresijas lūzumi: A – I pakāpe, B – II pakāpe, C – III pakāpe (Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005.g.).
Priekšēji-mugurēju kompresijas lūzumu (APC) gadījumā noticis iegurņa kaula
simfīzes pārrāvums vai kaunuma kaula zaru longitudināls lūzums. Arī šīs grupas lūzumus
iedala trīs pakāpēs:
I pakāpe – APC lūzums izpaužas ar nelielu simfīzes diastāzi (līdz 2,5 cm) vai
nedislocētu kaunuma kaula longitudinālu lūzumu. SI locītava, lig. sacrospinosus un
lig. sacrotuberositus – intaktas.
3.5.1.2. attēls. II pakāpes APC lūzums. A – RTG attēls AP projekcijā, B – zīmējums (A – autora foto; B – Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.)
II pakāpe – APC lūzums izpaužas ar simfīzes diastāzi virs 2,5 cm, un ir bojātas SI
locītavu saites priekšējā daļā. Mugurējais saišu aparāts palicis intakts. Šādi lūzumi
ir rotācijas nestabili, bet saglabā vertikālo stabilitāti.
B A
A B C
27
III pakāpe – APC lūzums izpaužas ar pilnu SI locītavas saišu aparāta plīsumu un
laterālu dislokāciju. Kreisā un labā iegurņa daļa dislocētas arī uz priekšpusi vai
mugurpusi. Simfīzes pārrāvumam raksturīga liela diastāze – virs 2,5 cm. Ir vertikāla
un rotācijas nestabilitāte.
Vertikāli (VS) vērsto traumatisko spēku ietekmē simfīzes dislokācija vai longitudinālā
kaunuma kaulu zaru lūzumu dislokācija vērstas vertikāli un uz priekšu vai mugurpusi. Iegurņa
kaula gredzena mugurējā daļa dislocēta vertikāli un arī uz priekšu vai mugurpusi, sakarā ar SI
locītavas pilnu pārrāvumu vai vertikālu krusta kaula lūzumu, vai arī paraartikulāru vertikālu
zarnu kaula lūzumu. Šie lūzumi parasti rodas pēc kritiena no liela augstuma un ir vertikāli un
rotācijas nestabili.
3.5.1.3. attēls. Vertikāli vērstu spēku iegurņa lūzums. A – RTG attēls AP projekcijā, B – zīmējums
(A – autora foto; B – Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.)
Kombinēto traumu gadījumos bojājumus visbiežāk nosaka laterālo un vertikālo spēku
kombinācijas.
Tiles jeb AO iegurņa kaulu riņka lūzumu klasifikācija balstās uz sakroiliakālā
kompleksa integritāti; tā izdala trīs tipus A, B un C, kur katram, savukārt ir vēl trīs apakštipi.
A tips – stabils iegurņa gredzena lūzums, sakroiliakālais komplekss ir intakts.
Ārstēšana konservatīva.
A1 tips – avulsijas lūzumi muskulatūras kontrakcijas rezultātā. Iegurņa kaula
gredzens neskarts.
A2 tips – minimāli dislocēts iegurņa gredzena lūzums sakarā ar kaunuma kaula
zaru lūzumiem.
A3 tips – izolēti krusta kaula vai astes kaula šķērslūzumi, neskarot sakroiliakālo
kompleksu.
B tips – rotācijas nestabili, bet vertikāli stabili iegurņa kaula gredzena lūzumi.
B A
28
B1 tips – ārējās rotācijas iegurņa gredzena pārrāvumi, kurus iedala sīkāk:
B1.1 – simfīzes pārrāvuma diastāze līdz 2,5 cm, bet priekšējais saišu komplekss
intakts;
B1.2 – simfīzes pārrāvuma diastāze virs 2,5cm, un ir unilaterāls priekšējo saišu
kompleksa bojājums;
B1.3 – simfīzes diastāze virs 2,5 cm ar bilaterālu priekšējo saišu kompleksa
bojājumu.
B2 tips – iekšējās rotācijas riņķa pārrāvumi. Kaunuma kauls vai tā zari pārklājas.
Krusta kaula priekšējās daļas kompresijas lūzumi vai mugurējo saišu
daļējs bojājums.
B3 tips – kombinēts rotācijas spēku izraisīts iegurņa kaula gredzena lūzums.
Iekšēja rotācija no vienas puses, kas pāriet uz ārējas rotācijas bojājumu
pretējā iegurņa pusē ar kontralaterāliem priekšējiem un mugurējiem
bojājumiem.
C tips – rotācijas un vertikāli nestabili lūzumi. Ir pilns sakroiliakālā kompleksa
pārrāvums. Iegurņa gredzens pārrauts un dislocēts vismaz divās vietās. Biežākais cēlonis ir
augstas enerģijas traumas, krītot no liela augstuma vai nokļūstot ceļu satiksmes negadījumā.
Raksturojas ar lieliem asins zudumiem un augstu letalitāti.
C1 tips – unilaterāls bojājums, saistīts ar SI locītavas pilnu pārrāvumu un
vertikālu dislokāciju vai paraartikulāriem SI locītavai krusta kaula vai
zarnu kaula lūzumiem.
C2 tips – bilaterāls sakroiliakālā kompleksa bojājums. Abpusēji vertikāli bojājumi
vai kombinēti rotācijas bojājumi ar pretējās iegurņa puses vertikāliem
bojājumiem.
C3 tips – dislocēts unilaterāls vai bilaterāls bojājums kombinācijā ar
intraartikulāriem acetabulāriem lūzumiem.
3.5.2. Iegurņa kaulu acetabulāro lūzumu klasifikācija
Pirmās acetabulāro lūzumu klasifikācijas bija salīdzinoši vienkāršas. Acetabulāros
lūzumus iedalīja divās grupās: 1) lūzumi ar dislokāciju un 2) lūzumi bez dislokācijas.
Šādas klasifikācijas apraksta Dunn, Morris, (18) Dennal, Key un Conwell (11). Šīs
klasifikācijas pielietojamību vēl nesenā pagātnē (līdz 1980. g.) attaisno fakts, ka iegurņa
acetabulārie lūzumi pārsvarā ārstēti ar konservatīvām metodēm. Ķirurģiskas ārstēšanas
iespējas bija ierobežotas saistībā ar izmeklēšanas un diagnostikas nepilnībām, kā arī ar vēl
neattīstītu ķirurģisko taktiku un materiāli tehnisko bāzi.
29
Pašreiz visi dislocētie acetabulārie lūzumi tiek ārstēti ķirurģiski, diagnostikā tiek
lietota DT ar trīsdimensiju attēlu rekonstrukciju. Pieaugot ķirurģiskai aktivitātei un
nepieciešamībai precizēt ķirurģisko taktiku katram lūzuma veidam, radās vajadzība pēc
precīzas acetabulāro lūzumu klasifikācijas. Tādu izveidoja starptautiskā AO organizācija, par
pamatu liekot piecus acetabulāro lūzumu variantus un vēl piecus ar tiem asociētos lūzumus,
tādējādi klasificējot acetabulāros lūzumus 10 grupās.
Pēc šīs klasifikācijas pie pamata lūzumiem pieder: mugurējās sienas lūzums, mugu-
rējās kolonnas lūzums, priekšējās sienas lūzums, priekšējās kolonnas lūzums, transverslūzums
jeb šķērslūzums.
Mugurējās sienas lūzumi ir visplašāk izplatīti, apmēram 24% no visiem acetabu-
lāriem lūzumiem. Šādu lūzumu gadījumos ir traumēta acetabulārās bedres mugurējā mala un
daļa no retroartikulārās virsmas, bet mugurējās kolonnas integritāte ir saglabāta. Lauztais
fragments tipiskā veidā dislocēts uz mugurpusi vai kraniāli, vai arī kombinēti. Biežākais šādu
traumu iemesls ir ceļu satiksmes negadījumi, kuru gadījumā traumatiskais spēks vērsts pret
ceļa locītavas rajonu, pacientam atrodoties sēdus stāvoklī. Nereti tas kombinējas ar ceļa
locītavas rajona traumatiskiem bojājumiem.
3.5.2.1. attēls. Mugurējās malas lūzuma lokalizācija atkarībā no apakšējās ekstremitātes stāvokļa un traumas spēka vektora virziena
(www.2.aofundation.org)
Trieciena spēks no ceļa locītavas pārvadās uz augšstilba galviņu, kura savukārt traumē
acetabulārās bedres mugurējo vai mugurēji augšējo malu. Kā redzams shematiskajā
zīmējumā, lauztā fragmenta dislokācija atkarīga no pacienta stāvokļa traumas brīdī; jo lielāka
fleksija gūžas locītavā, jo zemāks gūžas locītavas mugurējās malas lūzums. Šo aspektu
neņemot vērā, ārsts var kļūdīties ārstēšanas taktikas izvēlē, lietojot konservatīvu metodi ar
skeleta ekstensiju.
30
3.5.2.2. attēls. N. ischiadicus traumēšana. A – traumas spēka vektora virziens, B – n. ischiadicus, C – acetabulāra
mugurējās malas atlūzuma mugurēja migrācija (www.2.aofundation.org)
Trieciena spēka tālākās darbības rezultātā notiek augšstilba kaula galviņas pamež-
ģījums vai pilns mežģījums, kas atsevišķos gadījumos var izraisīt sēžas nerva kontūziju.
Viena no biežākajām komplikācijām ir gūžas locītavas posttraumatisks osteoartrīts, kas
saistīts gan ar acetabulārās bedres skrimšļa bojājumu, gan ar augšstilba kaula galviņas
kontūziju un abrāziju traumas brīdī.
3.5.2.3. attēls. Acetabulārs mugurējās sienas lūzums (www.2.aofundation.org)
A B
C
31
Pēc AO klasifikācijas acetabulārās bedres mugurējās malas jeb sienas lūzums
klasificējas kā A1 daļēji artikulārs lūzums.
Otrs pamata lūzuma veids ir mugurējās kolonnas lūzums. Pēc AO klasifikācijas tas
ir A2 daļēji artikulārs lūzums. Lūzuma līnija mugurējās kolonnas lūzuma gadījumā sākas no
sēžas nerva iedobes (notch ischiadicum), šķērso acetabulāro bedri caur locītavas jumtu vai
mugurējo daļu, tālāk šķērsojot un pilnīgi pārdalot noslēdzošo atveri (foramen obturatoruim),
tādā veidā pilnīgi atdalot mugurējo kolonnu no pārējā iegurņa kaula. Izolēts mugurējās
kolonnas lūzums nav bieži, apmēram 2,4‒3,2% (23) (71) no visiem acetabulāriem lūzumiem.
Pat kombinācijā ar mugurējās malas lūzumu tā izplatība nav augstāka par 3,4% (23; 71).
Lauztā fragmenta dislokācija parasti ir vērsta uz mugurpusi, mediāli un iekšējā rotācijā. Šī
lūzuma gadījumā pastāv augsts risks bojāt arī augšējos gluteālos asinsvadus un nervus.
3.5.2.4. attēls. Mugurējās kolonnas lūzums (www.2.aofundation.org)
Trešais pamata acetabulārais lūzums ir izolēts priekšējās malas lūzums. Tas parasti
rodas zemas enerģijas traumas rezultātā gados veciem pacientiem ar kaulu osteoporozes
pazīmēm. Lūzums ietver acetabulārās daļas priekšējo malu un daļu no priekšējās locītavas
virsmas. Noslēdzošās atveres riņķis ir intakts, un augšstilba kaula galviņa dislocēta ventrāli un
ar ārēju rotāciju. Pēc AO klasifikācijas tas ir A 3.1 daļēji artikulārs lūzums.
32
3.5.2.5. attēls. Acetabulārās bedres priekšējās malas lūzums (www.2.aofundation.org)
Ceturtais acetabulārais pamata lūzuma veids ir izolēts priekšējās kolonnas lūzums.
Lūzuma līnija parasti sākas no kaunuma kaula apakšējā zara vidusdaļas, šķērso
noslēdzošo atveri, acetabulāro bedri un proksimāli iziet iegurņa kaula priekšpusē virs
acetabulārā locītaviedobuma, tādā veidā pilnīgi atdalot daļu no kaunuma kaula un daļu no
acetabulārās bedres no pārējā iegurņa kaula. Pēc AO klasifikācijas tas ir A3 daļēji artikulāra
tipa lūzums, kuru sīkāk, atkarībā no proksimālās lūzuma līnijas iziešanas punkta, iedala trīs
apakšgrupās – ļoti zemi un zemi, vidēji augsti un augsti priekšējās kolonnas lūzumi.
Ļoti zemu priekšējās kolonnas lūzumu gadījumos dislocētais fragments ietver zemāko
daļu no acetabulārās priekšējās malas un locītavas virsmu, kā arī daļu no kaunuma kaula.
Zemu lūzumu gadījumos proksimālā lūzuma līnija šķērso m. iliopsoas ložas vietu un atdala no
iegurņa kaula daļu no acetabulārā jumta, priekšējās sienas un daļu kaunuma kaula.
3.5.2.6. attēls. Priekšējās kolonnas zems lūzums (www2.aofundation.org)
33
3.5.2.7. attēls. Vidēji augsts priekšējās kolonnas lūzums (autora foto)
Vidēji augsto priekšējās kolonnas lūzumu gadījumā proksimālā lūzuma līnija iziet
priekšpusē starp augšējo un apakšējo zarnu kaula šķautnēm. Šajos gadījumos no iegurņa kaula
atdalās lielāka daļa no acetabulārā jumta, visa priekšējā mala, daļa no kaunuma kaula, kā arī
daļa no kvadrilaterālās virsmas.
Augsto priekšējās kolonnas lūzumu gadījumā proksimālā lūzuma līnija šķērso zarnu
kaula šķautni. Rezultātā atdalās masīvs priekšējās kolonnas segments, kas ietver sevī gandrīz
visu acetabulāro jumtu, daļu zarnu kaula spārna, visu acetabulāro priekšējo sienu ar atbilstošo
locītavas virsmu.
3.5.2.8. attēls. A ‒ vidējs un B ‒ augsts priekšējās kolonnas lūzums (www.2.aofundation.org)
Lauztie fragmenti priekšējās kolonnas lūzumā dislocējas uz priekšu un mediāli, bet
augšstilba kaula galviņa dislocēta uz priekšu un vērsta ārējā rotācijā. Tās parasti ir
augstas enerģijas traumas, tāpēc bieži papildus atrodama augšstilba kaula galviņas kon-
tūzija, impresijas lūzumi, abrāzijas, kas vēlāk izraisa pēcttraumatisku gūžas locītavas
osteoartrītu.
A B
34
Piektā pamata grupa ir transvers acetabulārs lūzums, kam raksturīga viena izolēta
lūzuma līnija, kas šķērso acetabulāro bedri, vienlaicīgi ejot caur priekšējo un mugurējo
kolonnu.
3.5.2.9. attēls. Transvers acetabulārs lūzums (autora foto)
Transversa lūzuma gadījumā acetabulārā bedre sadalās divās daļās: augšējā un
apakšējā. Augšējā daļā paliek acetabulārais jumts un zarnu kauls, bet apakšējā daļā ietverts
sēžas un kaunuma kauls un daļa no acetabulārās bedres. Apakšējā daļa parasti ir dislocēta uz
mugurpusi un mediāli ar nelielu rotācijas malpozīciju. Dislokācija uz priekšpusi notiek reti ‒
apmēram līdz 3% no visiem transversiem lūzumiem (18) (23). Pēc AO klasifikācijas
transversie acetabulārie lūzumi klasificējas kā B1 tipa daļēji artikulāri lūzumi ar transversu
komponenti. Transverso lūzumu līnijas var šķērsot acetabulāro bedri dažādos līmeņos.
Atkarībā no lūzuma līnijas saistības ar acetabulāro jumtu jeb slodzes kupolu, transversie
lūzumi tiek iedalīti trīs pamatgrupās.
3.5.2.10. attēls. Transversā lūzuma līmeņi: 1- dzeltenā līnija transtektāls lūzums, 2 – sarkanā līnija jukstatektāls lūzums, 3 – brūnā līnija infratektāls lūzums (www.2.aofundation.org)
35
Transtektāls transvers lūzums – šķērso un pārdala acetabulāro jumtu (3.5.2.10. att.
dzeltenā līnija). Tā kā traumēta svarīgākā artikulējošā slodzes zona, šo lūzumu prognoze ir
vissliktākā.
3.5.2.11. attēls. A ‒ transtektāls, B ‒ jukstatektāls un C ‒ infratektāls transversi lūzumi (autora foto)
Jukstatektāls lūzums – pārdala acetabulāro locītaviedobumu zem augšējās slodzes
zonas, neskarot locītavas jumtu (3.5.2.10. att. sarkanā līnija).
Infratektāls lūzums – pārdala acetabulāro locītaviedobumu tā vidusdaļā (3.5.2.10. att.
brūnā līnija). Pēcttraumatisko osteoartrītu risks šo lūzumu gadījumā ir viszemākais.
Asociēto lūzumu grupā ietverti pieci lūzumu varianti, kurus veido dažādas pamata
lūzumu kombinācijas. Pirmais asociēto lūzumu veids ir mugurējās kolonnas un mugurējās
sienas kombinēts lūzums. Šajos gadījumos galvenokārt dislocējas tieši traumētā mugurējā
siena, bet mugurējā kolonna pārsvarā netiek dislocēta.
3.5.2.12. attēls. Mugurējās kolonnas un sienas lūzums. A – shematisks attēlojums, B – AP rentgenogramma
(A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto)
A B C
A B
36
Pēc AO klasifikācijas tas ir A2.3 tipa daļēji artikulārs acetabulārs lūzums. Traumas
mehānisms ir analoģisks izolētiem mugurējās sienas lūzumiem, t.i., augstas enerģijas trauma,
vērsta pret ceļa locītavas rajonu, gūžas un ceļa locītavām atrodoties fleksijas stāvoklī.
Dislocētie mugurējās sienas fragmenti vai augšstilba kaula galviņa var traumēt sēžas nervu.
Otrais asociētais acetabulārais lūzums raksturojas ar mugurējās sienas un transversa
lūzuma kombināciju. Šī kombinētā lūzuma veids ir otrais biežākais no visiem asociētajiem
lūzuma veidiem (23; 71). Traumas mehānisms ir analoģisks iepriekš aprakstītajam
kombinētajam lūzumam. Pēc AO klasifikācijas tas ir B1 tipa daļēji artikulārs lūzums ar
transversu komponenti. Transversā lūzuma daļa, tāpat kā izolēto lūzumu gadījumos, var būt
transtektāla, infratektāla vai jukstatektāla.
Šie lūzumi tiek dalīti vēl divās apakšgrupās. Pirmā apakšgrupa ietver lūzumus ar
prevalējošu mugurējās sienas dislokāciju ar tendenci augšstilba galviņai dislocēties uz
mugurpusi, un ar iespējamu sēžas nerva traumatizāciju. Otrā apakšgrupa ietver lūzumus ar
prevalējošu transversā lūzuma dislokāciju, radot risku augšstilba galviņas centrālai migrācijai
mazajā iegurnī. Šo lūzumu kopējās komplikācijas neatšķiras no iepriekšminēto lūzumu
kopējām komplikācijām, t.i., pēctraumatisks gūžas locītavas osteoartrīts augšstilba galviņas
kontūzijas, abrāzijas un acetabulārās locītavbedres artikulējošās slodzes virsmas
traumatizācijas fonā.
3.5.2.13. attēls. Mugurējās malas un transvers acetabulārs lūzums, A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā
(A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto)
Trešais asociētais acetabulārais lūzums ir T-tipa lūzums. Šis variants ir relatīvi reti
sastopams, un tā ārstēšana ir uzskatāma par ķirurģisku izaicinājumu. T-tipa lūzuma pamatā ir
transverss lūzums, no kura atiet papildus lūzuma līnija, kas pārdala transversā lūzuma
apakšējo daļu, atdalot priekšējo kolonnu no mugurējās. Atdalītie mugurējās un priekšējās
kolonnas fragmenti var būt ar dažādu dislokācijas orientāciju, kas ievērojami apgrūtina
A B
37
ķirurģisko ārstēšanu. Mugurējā kolonna dislocēta mediāli un uz mugurpusi ar iekšēju rotāciju,
bet priekšējā kolonna mediāli uz priekšu un ārējā rotācijā. Transversā lūzuma daļa, tāpat kā
citos gadījumos, var būt transtektāla, jukstatektāla un infratektāla. Turklāt, šī lūzuma grupa
var kombinēties ar papildu acetabulārās bedres mugurējās malas lūzumu. Pēc AO
klasifikācijas T-tipa lūzums klasificējas kā daļēji artikulārs B2 tipa lūzums.
3.5.2.14. attēls. T-tipa acetabulārs lūzums, A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā, C – DT izmeklējums
(A ‒ www.2.aofundation.org; B, C – autora foto)
Šī kombinētā lūzuma diagnostikas neatņemama sastāvdaļa ir datortomogrāfija.
Ceturtais kombinētais jeb asociētais acetabulārais lūzums pēc AO klasifikācijas ir priekšējās
kolonnas un mugurējās acetabulārās daļas hemitransversa lūzuma kombinācija. Tas klasifi-
cējas kā B3 tipa daļēji artikulārs lūzums ar transversu komponenti. Tie ir augstas enerģijas
traumas izraisīti lūzumi, parasti politraumas pacientiem. Šo lūzumu gadījumos liela nozīme ir
diagnostikai un pareizai ķirurģiskās taktikas izvēlei. Klīniskie varianti atkarīgi no priekšējās
kolonnas lūzuma veida, kā minēts iepriekš izolētu priekšējās kolonnas lūzumu gadījumā. Tie
var būt augsti, vidēji, zemi vai ļoti zemi. Mugurējās hemitransversās lūzuma daļas variācijas
atkarīgas no tā, kādā līmenī tiek šķērsota mugurējā kolonna. Nereti lūzuma kombināciju
papildina atsevišķs mugurējās malas dislocēts lūzums. Kopējā lūzuma līnija atgādina T veida
formu, bet tas nav uzskatāms par iepriekš aprakstīto T-tipa acetabulāro lūzumu.
Lauztie fragmenti dislocēti dažādās plaknēs. Priekšējā kolonna vērsta mediāli un uz
priekšu ar ārēju rotāciju. Mugurējā kolonna dislocēta mediāli un uz mugurpusi ar iekšēju
rotāciju. Augšstilba kaula galviņa ar centrālu pilnīgu vai daļēju penetrāciju mazajā iegurnī.
A B C
38
3.5.2.15. attēls. Priekšējās kolonnas un mugurējs hemitransvers lūzums. A – rentgenogramma AP projekcijā, B – shematisks attēlojums, C – rentgenogramma 30°
iekšējās rotācijas projekcijā (A, C ‒ autora foto; B ‒ www.2.aofundation.org)
Piektais no kombinētajiem acetulārajiem lūzumiem ir vissarežģītākais. To veido divi
pamata lūzuma veidi: priekšējās kolonnas un mugurējās kolonnas lūzumi (72). Pēc AO
klasifikācijas abu kolonnu kombinētais lūzums atbilst C tipa pilnam artikulāram lūzumam ar
abu kolonnu iesaisti.
Atkarībā no lūzuma līniju gaitas, to iedala vēl trīs apakšgrupās. C1 – iekļauti tādi
lūzumi, kuri šķērso zarnu kaula spārna šķautni. C2 – iekļauti zemi lūzumi, kuri priekšpusē
iziet uz zarnu kaula priekšējo malu. C3 – šajā grupā ietverti viskomplicētākie lūzumi, kuru
gadījumos ir iesaistīta sakroiliakālā locītava.
Veidojoties abu kolonnu lūzumam, acetabulārās locītavas virsma ir pilnībā atdalīta,
un neviens locītavas artikulējošais fragments nav saistīts ar proksimāli palikušo stabilo
iegurņa kaula daļu. Acetabulārās locītavbedres jumta vai kupola daļa parasti paliek saistīta ar
atdalīto priekšējo kolonnu. Pēc lūzuma anatomijas abu kolonnu lūzumu iedala divās grupās:
Letournel tips I un tips II (23) (19). Letournel I grupā abu kolonnu priekšējā lūzuma līnija
šķērso zaru kaula spārna šķautni.
3.5.2.16. attēls. Letournel I abu kolonnu lūzums. A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā
(A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto)
A B C
A B
39
Letournel II ‒ priekšējās kolonnas lūzuma līnija ir nedaudz horizontālāka, un tā šķērso
zarnu kaulu vairāk uz priekšpusi, nesasniedzot zarnu kaula spārna šķautni. Abos ‒ Letournel I
un Letournel II gadījumos ‒ mugurējās kolonnas lūzuma līnija var būt sadalīta atsevišķos
fragmentos dažādos līmeņos (19).
Abu kolonnu lūzumu gadījumos lauzto fragmentu dislokācijai ir savas īpatnības, jo
traumējošie spēki ar augstu kinētisko enerģiju iedarbojas uz augšstilba lielā grozītāja rajonu,
un vienlaicīgi arī iedarbojas rotācijas spēki ap vertikālo asi. Augštilba galviņai penetrējot
acetabulāro locītavbedri, rotācijas spēki rada leņķa dislokāciju starp lauztajiem priekšējās un
mugurējās kolonnas fragmentiem. Rezultātā, turpinoties galviņas penetrācijai un rotācijas
spēku iedarbībai, starp femorālo galviņu un atsevišķiem acetabulārās locītavbedres
artikulējošās virsmas fragmentiem veidojas t.s. gadījuma rakstura jeb sekundārā kongruence
(34) (38).
Acetabulāro lūzumu radioloģiskai diagnostikai datortomogrāfija ar trīsdemensiju
attēlu ir obligātas, ja tas nav iespējams, jāveic trīs specifiskas rentgena projekcijas pēc Judet
(72) (19) (73). Tikai slīpajā iekšējā rotācijā redzama abu kolonnu lūzumam tipiskā ēna, kas
nav raksturīga nevienam citam lūzumam, t.i., piešveida kaula ēnas forma laterāli virs gūžas
locītavas, kura norāda uz visdistālāko stabilo zarnu kaula spārna daļu.
3.5.2.17. attēls. Letournel II abu kolomnu acetabulārs lūzums. A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā
(A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto)
3.6. Literatūras apskata noslēgums
Literatūras apskata noslēguma komentāros var atsaukties uz vairākiem mūsdienās
Eiropā labi zināmiem autoriem (Zimmermann, Cole, Hirvensalo Lindahl u.c.). Kaut arī
ķirurģiskā ārstēšana iegurņa kaulu lūzumu gadījumos ir ievērojami attīstījusies, joprojām ir
daudz neatbildētu jautājumu un risināmu problēmu.
Vērtējot pacientu kopumā, nedrīkst aizmirst arī par mīksto audu traumām, kas var
rasties asociācijā ar iegurņa kaula lūzumiem. Trombozējoties maģistrālajām artērijām,
A B
40
atbilstošajā gluteālajā pusē vai iegurņa orgānos var veidoties mīksto audu nekrozes. Daži
autori uzsver, ka šāda problēma var rasties arī pēc mēģinājuma veikt embolizāciju asiņošanas
apturēšanai (74; 37; 75).
Otra nozīmīga mīksto audu problēma saitīta ar lielām subkutānām hematomām un
mīksto audu atslāņošanos, kas nosaukta autora vārdā “Morel-Lavelle Lesion”(MLL) (76; 77).
Šī mīksto audu atslāņošanās veidojas, kombinējoties stiepes un kompresijas spēkiem (78; 79).
Plīstot transaponeirotiskiem asinsvadiem, dobums pildās ar hematomu un devitāliem un
nekrotiskiem taukaudiem. Šo atslāņojumu rajonā, sakarā ar pieaugošo spiedienu dobumā un
samazināto asins perfūziju epidermā, traumētā ādā var veidoties plašas nekrozes (80; 81).
MLL sindroma ārstēšana ir ilgstoša, un tā ietver dažādas metodes, sākot no perkutānām
punkcijām līdz plašām mīksto audu rekonstrukcijām mikroķirurģiskā tehnikā (82).
Iegurņa kaulu lūzumu spektrs variē no vienkāršiem nedislocētiem līdz augsti
komplicētiem un nestabiliem. Pēdējie ir īpašs izaicinājums ārstam. Lai mazinātu invaliditātes
risku, nepieciešams ekstremāli mainīt klīniskā menedžmenta termiņus un ķirurģisko taktiku
(83). Augot augsti attīstītām tehnoloģijām, proporcionāli pieaug arī iegurņa kaulu lūzumu
skaits. Sakarā ar vidējā dzīves ilguma pagarināšanos, palielinājies arī tās populācijas vecums,
kas gūst iegurņa traumas. Ja nesenā pagātnē iegurņa traumu pacienti bija galvenokārt jauni
cilvēki, kuri guvuši augstas enerģijas traumas, tad tagad, sakarā ar populācijas novecošanos,
var saskarties ar iegurņa kaulu lūzumiem arī sadzīves traumu gadījumos. Rommens uzskata,
ka iegurņa kaulu osteoporotisku lūzumu gadījumos ir nepieciešama specifiska pieeja, un šī
sfēra, kontekstā ar populācijas novecošanos, prasa arvien lielāku uzmanību un novatoriskas
idejas (84; 85). Citu autoru darbos akcentēta adekvātas ķirurģiskas pieejas izvēle atkarībā no
lūzuma veida un klasifikācijas (22; 86). Tomēr līdz šim nav definēta vienota viedokļa par
dažādām ķirurģiskām pieejām, ārstējot iegurņa kaula lūzumus. Tā, piemēram, daži autori
uzskata, ka T-veida un transversiem acetabulāriem lūzumiem lietderīgāka ir mugurējā pieeja,
bet priekšējās kolonnas lūzumu gadījumā ‒ priekšējā ķirurģiskā pieeja, tai skaitā modificētā
Stoppa (87; 88), priekšējā apakšējā retroperitoneālā laparotomija un pararektālā pieeja (14;
89; 90), turpretī citi autori norāda, ka caur priekšējo ķirurģisko pieeju var operēt visus
acetabulāro lūzuma veidus, izņemot tos, kuri ietver acetabulārās bedres mugurējās malas
lūzumus (13; 16; 91).
Liela uzmanība jāpievērš arī krusta kaula lūzumiem. Daudzi autori uzsver, ka krusta
kaula lūzumi visvairāk ietekmē vēlīnos pēcoperatīvos rezultātus, jo šo kaulu no abām pusēm
šķērso svara jeb balsta līnijas un nervu atveres (64; 92).
41
4. MATERIĀLS UN METODES
4.1. Pētījuma grupas populācija
Pētījumam tika atlasīti 81 politraumas pacients ar iegurņa kaulu lūzumiem. No
81 pacientiem 22 bija ārstēti konservatīvi, bet 59 pacienti ārstēti ar ķirurģiskām metodēm.
No tiem, kuriem bija pielietota ķirurģiska ārstēšana, 11 pacienti ārstēti ar ārējās fiksācijas
metodi, bet 48 pacientiem veikta vaļēja repozīcija un iekšēja fiksācija.
Iekļaušanas kritēriji sistematizēti un pētījumā iekļautajiem pacientiem jābūt
hemodinamiski stabiliem, bez infekcioziem iekaisīgas dabas procesiem, kas varētu palielināt
pēcoperācijas infekcijas risku. Periods starp traumu un operāciju nedrīkst būt lielāks par trim
nedēļām. Pretējā gadījumā izveidojušies rētaudi un primārais kaula rumbējums palielina
intraoperatīvo asins zudumu un operācijas laiku, un šis asins zudums nav objektīvi
salīdzināms ar citiem operācijas rezultātiem, kuri veikti agrīnākā periodā līdz blīvu rētaudu un
kaula rumbējuma izveidošanās. Pētniecības grupās iekļauti pacienti, kuri sasnieguši
pilngadību.
Pētījumā netika iekļauti pacienti:
ar atkārtotiem iegurņa kaulu lūzumiem,
ar patoloģiskiem lūzumiem,
ar anamnēzē zināmu citu ķirurģisku ārstēšanu iegurņa kaulu lūzumu vietā,
kuru ārstēšanā bez priekšējās ekstraperitoneālās pieejas vielaicīgi lietota cita
papildu ķirurģiskā pieeja.
Pēc iekļaušanas un izslēgšanas kritēriju izvērtēšanas, 35 no 48 pacientiem, kuri ārstēti
ar priekšējo retroperitoneālo pieeju, tika iekļauti pamata pētījuma grupā.
Pētījuma grupā (35 pacienti) tika iekļauti 21 vīrietis un 14 sievietes. Vecuma intervāls:
no 17 līdz 70 gadiem, vidējais vecums 44 gadi; ISS 9‒48 ar vidējo vērtību 20,5. Pieciem
pacientiem ISS bija mazāks par 16, bet 30 bija politraumas pacienti ar ISS ≥ 16. Divdesmit
seši pacienti no pētāmās grupas stacionēti mūsu klīnikā primāri tūlīt pēc traumas iegūšanas,
bet 9 pacienti pārvesti no citām slimnīcām pēc pirmās palīdzības sniegšanas. 22 gadījumos
iegurņa kaulu lūzumi bija gūti ceļu satiksmes negadījumos, bet 13 pacientiem, krītot no
augstuma.
4.2. Kontroles grupas populācija
Kontroles grupā iekļauti 34 pilngadīgi politraumas pacienti, pēc analoģiskiem
izslēgšanas un iekļaušanas kritērijiem ar pētāmo grupu, kuriem iegurņa kaulu lūzumi
ķirurģiski ārstēti ar ilioingvinālu pieeju. No tiem ‒ 25 bija vīrieši un 9 ‒ sievietes. Vecuma
42
intervāls no 17 līdz 75 gadiem, vidējais vecums 38 gadi. ISS no 9 līdz 48. Pieciem pacientiem
ISS bija mazāks par 16, bet 29 bija politraumas pacienti ar ISS ≥16. Traumas mehānismi: ceļu
satiksmes negadījumi un kritieni no augstuma ar procentuālās attiecībās analoģiski pētāmajai
grupai. Kontroles grupas pacienti ķirurģiski ārstēti RAKUS klīnikas “Gaiļezers”
Traumatoloģijas un ortopēdijas klīnikā pirms priekšējās retroperitoneālās pieejas ieviešanas
no 2005. līdz 2009. gadam.
4.3. Datu iegūšanas veidi
Operatīvās ārstēšanas rezultāti izvērtēti, veicot KT ar trīsdimensiju attēlu rekon-
strukciju, pirms un pēcoperācijas rentgenogrammas. Pēc operācijas radioloģiskā izmeklēšana
veikta 2.‒3. pēcoperācijas dienā, 3 un 6 mēnešus pēc operācijas un 1 gadu pēc veiktās
ķirurģiskās ārstēšanas. Rentgenoloģiskiem izmeklējumiem iegurņa kaula lūzumu gadījumā
izmantotas sekojošas projekcijas: iegurņa priekšēji – mugurējā (AP), “outlet”‒ rtg stari slīpā
projekcijā par 30° kaudāli, attiecībā pret pacienta horizontālo plakni, un “inlet” – rtg stari
slīpā projekcijā par 30° kraniāli, attiecībā pret pacienta horizontālo plakni.
Iegurņa acetabulāro lūzumu gadījumā paliekoša kaulu fragmentu dislokācija par 1 mm
vai mazāka vērtēta kā anatomiska, par 2–3 mm kā apmierinoša, un lielāka par 3 mm kā
neapmierinoša (71). Iegurņa gredzenu lūzumu repozīcija izvērtēta, vadoties pēc Pohlemana
klasifikācijas (28), kur kaulu fragmentu pēcrepozīcijas dislokācija par 1 cm un mazāka tiek
uzskatīta par apmierinošu.
Pēcoperāciju funkcionālie rezultāti vērtēti vidēji sākot no 10 mēnešiem pēc operatīvas
ārstēšanas, apkopojot tos pēc Majeed (93; 59; 69; 7) skalas, kura atbilst starptautiski
apstiprinātai vispārējai veselības skalai SF-36 (94; 7; 95; 96; 97).
Pēcoperācijas periodā analizēti ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu parametri: operācijas
ilgums, asins zudums, pārlietā eritrocītu masa, autoasiņu reinfūzija “cell saver”. Analizēts arī
stacionēšanas ilgums un komplikācijas.
4.4. Materiāli tehniskais pētniecisko darbu nodrošinājums
Visas operācijas veiktas traumatoloģijas operācijas zālē uz specializēta ortopēdiska
rentgencaurlaidīga operāciju galda. Operācijas laikā izmantota pārvietojama loka rentgena
iekārta un “cell saver” iekārta asins formelementu reinfūzijai. Operācijās izmantots standarta
iegurņa operāciju instrumentu komplekts, osteosintēze ar 3,5 mm skrūvju atveru diametra
rekonstrukcijas plāksnēm un semitubulārām plāksnēm, kā arī ar 3,5 mm un 4,0 mm diametra
spongiozām vai kortikālām skrūvēm.
43
Operācijas brigādes sastāvā bija ķirurgs un divi asistenti. Visas operācijas veica viens
ķirurgs (darba autors). Izmaiņas darba procesā notika tikai asistentu sastāvā.
Radioloģisko izmeklējumu datu apstrāde un mērījumi veikti digitālā veidā, izmantojot
Centricity PACS-IW programmu un lokālo intranetu. Visu iegūto datu tālākai apstrādei
lietotas matemātiskās mērījumu skalas.
4.5. Klīniskie izmeklējumi
Klīniskie izmeklējumi veikti, pacientiem iestājoties stacionārā un pirms operācijas.
Klīniskos simptomus grupēja sekojoši:
1. ekstremitātes saīsinājums, kas var būt saistīts ar iegurņa kaulu lūzumu
dislokāciju vai ar pašas ekstremitātes lūzumu,
2. kaulu krepitācija un patoloģisks kustīgums, ko konstatē, palpējot iegurņa
lauztajā pusē,
3. neiroloģiskā simptomātika – sensorās un motorās funkciju traucējumi sakarā ar
iespējamiem n. ischiadicus un n. femoralis bojājumiem,
4. asinsrites traucējumu simptomi – perifērā pulsa traucējumi apakšējā
ekstremitātē iegurņa lauztajā pusē,
5. subkutāna hematoma starpenē, ģenitālijās, ingvinālajā rajonā,
6. hematūrija vai anūrija sakarā ar uretras, urīpūšļa vai nieru traumatizāciju.
4.6. Radioloģiskie izmeklējumi
4.6.1. Datortomogrāfija
Datortomogrāfija veikta visiem pacientiem iestāšanās brīdī, jo KT izmeklējums ir
politraumas pacientu izmeklējuma protokola sastāvdaļa. Izņēmumi bija pacienti ar
nestabiliem hemodinamiskiem rādītājiem un šoka stāvoklis; šiem pacientiem KT veikta pēc
vispārējā stāvokļa stabilizēšanās. KT analizēts iegurņa kaula lūzuma veids, lauzto fragmentu
dislokācijas lielums un veidots trīsdimensiju attēls iespējami labākai operācijas pieejas
plānošanai. Atkārtota KT veikta pēc operācijas, lai pārliecinātos par implanta adekvātu
novietojumu un osteosintēzes skrūvju ekstraartikulāru novietojumu, kā arī lai izmērītu lauzto
kaulu fragmentu atlikušās dislokācijas lielumu.
44
4.1. attēls. DT ar 3D rekostrukciju. Kreisās puses priekšējās kolonnas lūzums (autora foto)
4.2. attēls. DT ar 3D rekonstrukciju pēc osteosintēzes ar plāksni (autora foto)
Gadījumos, kad pacientiem pēc augstas enerģijas traumas bija klīniskas pazīmes par
iespējamu lielo asinsvadu bojājumu un asiņošanu, datortomogrāfija kombinēta ar angio-
grāfiju. Pēc KT angiogrāfijas varēja izvērtēt iespējamu ekstravazāciju, tās apjomu un
lokalizāciju. Pēc ekstravazācijas konstatēšanas, ja pacienta hemodinamiskais stāvoklis
saglabājās stabils, tika veikta embolizācija arteriālas asiņošanas novēršanai, bet kritiski
45
nestabilos gadījumos ‒ iegurņa tamponāde kombinācijā ar ārējo fiksāciju. Artēriju embo-
lizācija ir darbietilpīgs process, liela nozīme ir radiologa profesionālām iemaņām. Var rasties
komplikācijas ‒ audu nekrozes uz ādas gluteālā rajonā, kā arī urīnpūšļa nekrozes.
4.6.2. Rentgenogrāfija
Iegurņa kaulu rentgenogrāfijas izmeklējumi standartā veikti 3 projekcijās pirms
operācijas, uzreiz pēc operācijas, 3 un 6 mēnešus pēc operācijas un 1 gadu pēc operācijas.
Standarta projekcijās ietilpa AP rentgena uzņēmums, kad rentgena stari vērsti perpendikulāri
rentgena platei.
4.3. attēls. Iegurņa rentgenogramma AP projekcijā. Rentgenstari iet tieši perpendikulāri galda virsmai
(http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic)
Izvērtējot AP rentgenuzņēmumu, var gūt informāciju par iegurņa kaulu priekšējās
daļas bojājumiem, simfīzes pārrāvumu un kaunuma kaula zaru lūzumiem. Informāciju par
mugurējās daļas bojājumiem var gūt, analizējot sakroiliakālās locītavas asimetriju un
dislokāciju, zarnu kaula mugurējās daļas lūzumus, kuri nereti šķērso sakroiliakālo locītavu.
Var izdarīt secinājumus par krusta kaula lūzumu līnijām, kuras šķērso krusta kaula mehāniski
vājāko vietu – neirālās atveres. Ļoti svarīgu informāciju var gūt, analizējot avulsijas lūzumus,
īpaši, ja konstatē piektā lumbālā skriemeļa sānu izauguma lūzumu, tā ir netieša norāde uz
iespējamu iegurņa kaulu vertikālu nestabilitāti. Avulsijas lūzumi lig. sacrospinosum
piestiprināšanās vietās pie krusta kaula vai pie sēžas kaula arī liecina par atbilstošās iegurņa
puses nestabilitāti.
Otra projekcija ir inlet rentgenuzņēmums, kad rentgena stari novirzīti kraniālā virzienā
par 30° attiecībā pret vertikālo asi un 60° leņķī attiecībā pret rentgena plati. Šī projekcija
gandrīz vienmēr ir perpendikulāra iegurņa iekšējās šķautnes plaknei, atkāpes no
perpendikularitātes ir 10° robežās, kas saistīts ar mugurkaula jostas daļas izliekuma (lordozes)
46
lielumu. Šī RTG projekcija visprecīzāk no visām uzrāda iegurņa kaulu dislokācijas priekšējā
un mugurējā daļā. Turklāt inlet projekcija precīzāk atklāj iekšējas un ārējas rotācijas
dislokācijas laterālas kompresijas vai acetabulāru lūzumu gadījumā.
4.4. attēls. Iegurņa rentgenogramma inlet projekcijā, rentgenstari nobīdīti par 30° kraniāli
(http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic)
Trešā projekcija ir outlet rentgenuzņēmums, kad rentgena stari novirzīti par 30°
kaudālā virzienā attiecībā pret vertikālo asi un 120° leņķī attiecībā pret rentgena plati, un
vērsti virzienā uz simfīzi. Šī projekcija sniedz informāciju par iegurņa kaula mugurējās daļas
fragmentu dislokāciju kraniālā virzienā un priekšējās daļas šķembu dislokāciju kraniālā vai
kaudālā virzienā. Vēl outlet projekcijā ir labi redzama t.s. “spaiņa roktura” tipa abdukcijas
rotācijas deformācija,
4.5. attēls. Iegurņa kaula abdukcijas rotācijas jeb “spaiņa roktura tipa” (bucket handle) traumatiska deformācija
(https://www.google.lv/search?q=pelvic+bucket+handle+fracture&espv=2&biw)
47
kā arī vislabāk var spriest par traumētās puses kājas saīsinājuma iemeslu. Tādējādi
augstākminētie trīs pamata rentgena uzņēmumi dod gandrīz pilnīgu informāciju par iegurņa
kaulu lūzuma veidu, dislokācijām un brīvo šķembu novietojumu.
4.6. attēls. Iegurņa kaulu outlet rentgenprojekcija. Rentgenstari vērsti kaudāli ~ par 30° (http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic)
Iegurņa kaulu gredzena lūzuma gadījumos šī izmeklēšana ir pietiekoša, un citi
radioloģiskie izmeklējumi nav nepieciešami. Turpretī iegurņa kaula acetabulāru lūzumu
gadījumos vēl papildus paredzētās divas projekcijas: obturatorā ‒ pacients pagriezts par 30°
ārējā rotācijā attiecībā pret rentgena stariem, un zarnu kaula spārna projekcija ‒ pacients
pagriezts par 30° iekšējā rotācijā attiecībā pret rentgena stariem, ko nebija iespējams veikt
visiem pacientiem, jo ārējā un iekšējā rotācija uz rentgena galda ir sāpīga, īpaši pacientiem ar
sarežģītiem dislocētiem un nestabiliem lūzumiem. Šī iemesla dēļ šīs divas papildu projekcijas
kā pamata Rtg izmeklējums pētījumā netika iekļautas, bet pilnīgi aizvietotas ar DT
izmeklējumu.
48
4.7. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma AP projekcijā (autora foto)
4.8. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma inlet projekcijā (autora foto)
49
4.9. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma outlet projekcijā (autora foto)
4.6.3. Cistogrāfija
Politraumas pacientiem iegurņa kaulu lūzumi var izraisīt uroģenitālās sistēmas
bojājumus tāpēc pēc politraumas algoritma vienmēr veikta urīnpūšļa kateterizācija un,
anūrijas vai hematūrijas gadījumos, arī kontrasta ievadīšana ar sekojošu cistogrāfiju.
Urīnpūšļa vai uretras plīsuma gadījumos veiktas iegurņa revīzijas operācijas, apvienojot
urīnpūšļa/uretras sanāciju ar iegurņa kaulu fiksāciju ar plāksni vai ārējās fiksācijas metodi.
50
4.10. attēls. Cistogrāfijā redzamā kontrastvielas ekstravazācija sakarā ar urīnpūšļa plīsumu
(autora foto)
4.11. attēls. Pēcoperācijas RTG kontrole, pēc urīnpūšļa sanācijas un iegurņa osteosintēzes ar plāksni
(autora foto)
51
4.7. Vēlīno funkcionālo rezultātu izvērtējuma skala
Vēlīno funkcionālo rezultātu izvērtēšanai lietota Majeed funkcionālā skala . Sākot no
10 mēnešiem pēc operācijas pacienti aptaujāti telefoniski vai klātienē ambulatorajā
pieņemšanā (skat. 18.3. pielikums, 18.1. tabulu). 4.1. tabula
Klīniskā pakāpe balstīta uz 100 punktu novērtējumu strādājošiem un uz 80 punktu novērtējumu nestrādājošiem
Pirms traumas strādājošiem
Pirms traumas nestrādājošiem Funkcionālā pakāpe
> 85 > 70 Teicama 70‒84 55‒69 Laba 55‒69 45‒54 Mērena < 55 < 45 Slikta
4.2. tabula
Piemērs gadījuma novērtēšanai, sniedzot funkcionālos rezultātus pēc 10 mēnešiem
Novērtējums Maksimālais punktu skaits
Punktu skaits pēc 10 mēnešiem
Sāpes 30 10 Stāvēšana 36 A ar palīglīdzekļiem 12 12 B bez palīglīdzekļiem 12 8 Staigāšanas attālums 12 6 Sēdēšana 10 6 Dzimumakts 4 4 Darbs 20 16 Kopējais punktu skaits 100 62 (mērens)
4.8. Pētījuma datu statistiskā apstrāde
Visi kontrolgrupas un pētāmās grupas pacientu populācijas dati, kā arī pētījuma
mērījumos iegūtie dati sistematizēti Microsoft Excell datu apstrādes programmā. Klīnisko
datu statistiskā apstrāde veikta, izmantojot datorprogrammu SPSS 20 (Statistical Package for
the Social Sciences) ‒ prognozējošās analītikas un statistiskās analīzes programmatūras
pakotne (98). Tā ir viena no vadošām programmatūrām šajā jomā pasaulē. Ar 20. versiju
SPSS darbojas uz Windows, Mac un Linux operētājsistēmām. Grafiskais lietotāja interfeiss ir
uzrakstīts ar Java. Programmas izstrādātājs IBM Corporation.
Variācijas tika izteiktas kā vidējā ± standarta deviācija (SD) un salīdzinātas ar
neatkarīgo T-testu.
Datu savstarpējā saistība meklēta ar parametriskām un neparametriskām korelāciju
analīzes metodēm.
52
Visos gadījumos statistisko hipotēžu izvērtēšanai izmantots būtiskuma līmenis
(p ≤ 0,05 pieņemšanai un p > 0,05 noraidīšanai).
4.9. RSU Ētikas komitejas lēmums
Lēmums: piekrist biomedicīniskajam pētījumam. Izsniegts 10.09.2009. Lēmuma
kopija pielikumā (skat. 18.4. pielikums).
53
5. ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA AR PRIEKŠĒJO RETROPERITONEĀLO PIEEJU
Visu pacientu ārstēšanā izmantots ortopēdijā un traumatoloģijā pieņemtais bojājuma
kontroles princips. Pirmkārt, iegurņa kauli fiksēti ar pretšoka jostu, C-klemmi vai ārējās
fiksācijas aparātu. Pēc pacientu stāvokļa stabilizēšanas uzsākta gatavošana permanentai
iekšējai fiksācijai.
Pacientus vērtēja kā piemērotus osteosintēzei, ja tiem bija hemodinamiski stabili un
kompensēti (Hb ne mazāk par 9,0 g/dl un Ht 28%) un, ja iegurņa kaulu lūzumi atbilda
sekojošiem kritērijiem:
iegurņa kaulu gredzena lūzums, ja lauzto kaulu fragmentu dislokācija pārsniedz
1,0 cm;
simfīzes pārrāvums, kur diastāze pārsniedz 2,5 cm;
SI locītavas subluksācija vai pilna luksācija;
SI locītavas intrartikulārs lūzums, ja lauzto kaulu fragmentu dislokācija pārsniedz
3,0 mm;
gūžas acetabulārs lūzums, ja lauzto kaulu fragmentu dislokācija pārsniedz 3,0 mm;
iegurņa kaulu lūzumi kombinēti ar mazā iegurņa orgānu bojājumiem (urīnpūšļa
plīsums, uretras pārrāvums, maģistrālo asinsvadu bojājumi).
Operācijas mērķis bija:
Maksimāli restaurēt iegurņa kaulu anatomiju; iegurņa gredzena lūzumu gadījumos
par pieļaujamu uzskatīta dislokācija, kas nepārsniegtu 1,0 cm, bet acetabulāru
lūzumu gadījumos ‒ dislokācija, kas nepārsniegtu 1,0 mm.
Veikt stabilizējošu osteosintēzi ar plāksnēm un skrūvēm.
Revidēt gūžas locītavas telpu atdalīto kaulu un skrimšļaudu evakuācijai.
Revidēt iegurņa retroperitoneālo telpu, lai evakuētu hematomas atliekas, izslēgtu
iespējamo peritoneja bojājumu.
5.1. Operācijas etapi
5.1.1. Anestēzija un pacienta pozicionēšana
Pacients vispārējā intubācijas anestēzijā guļus uz muguras uz rentgencaurlaidīga
ortopēdiskā operāciju galda. Operāciju galdam jābūt ar pagarinājumu kaudālā virzienā tā, lai
varētu brīvi manipulēt ar mobilo Rtg ierīci un veikt inlet, outlet un AP projekciju uzņēmumus.
Pacienta kājas apmēram 20‒30° fleksijas pozīcijā gan gūžas, gan ceļa locītavās, lai būtu
atslābināts m. iliopsoas. Apakšējā ekstremitāte iegurņa kaula lauztajā pusē brīvi novietota, lai
54
varētu ar to manipulēt operācijas laikā. Pacienta novietojums līdzīgs ar gūžas locītavas
endoprotezēšanas operāciju priekšēju pieeju gadījumos.
Operējošais ķirurgs atrodas pie operāciju galda iegurņa lūzumam pretējā pusē, bet divi
asistenti ‒ pie operāciju galda lūzuma pusē.
5.1. attēls. A ‒ operācijas lauka sagatavošana, traumētās puses kāja brīvi ieklāta, B ‒ pacienta pozicionēšana uz operāciju galda
(www.2.aofoundation.org)
5.1.2. Ādas grieziens, lūzuma vizualizācija
Pēc operācijas lauka apdares ar dezinfekcijas līdzekļiem veic lineāru ~ 15‒20 cm garu
ādas griezienu. Grieziena sākums ~ 2,0 cm no nabas uz leju un turpinās pa viduslīniju līdz
iegurņa simfīzes vidusdaļai.
5.2. attēls. A ‒ ādas grieziens, B ‒ shematisks attēlojums (A ‒ autora foto; B ‒ www.orthobullets.com/approaches)
A B
A B
55
Pēc ādas un zemādas pārdalīšanas un hemostāzes, tādā pašā longitudinālā griezienā
pārdala linea alba. Pēc linea alba pārdalīšanas proksimāli vizualizējas peritoneālie taukaudi,
distāli urīnpūslis. Svaigu traumu gadījumā urīnpūslis ar hematomu var būt atspiests no
simfīzes mugurējās sienas. Operējot vēlīnā periodā, t.i., ~ 3‒5 nedēļas pēc traumas,
hematomas vietā var būt veidojušies rētaudi, tāpēc urīnpūslis uzmanīgi jāatpreparē, to
nesavainojot. Vēdera taisno muskuļu piestiprināšanās vieta pie kaunuma kaula tiek atstāta
neskarta.
Tālāk, ievietojot retraktorus aiz kaunuma kaula augšējā zara, veic kaunuma kaula
skeletizāciju un pakāpeniski, atbīdod vēderplēvi, cenšas vizualizēt komunicējošos asinsvadus
starp a. un v. iliaca externa un a. un v. obturatoria. Šiem komunicējošiem asinsvadiem dots
īpašs nosaukums “corona mortis”.
Pēc “corona mortis” liģēšanas un pārdalīšanas a. un v. iliaca externa var vieglāk
mobilizēt, tos nobīda laterāli un uz augšu. Atsevišķos gadījumos, ja nepieciešama arī spārnu
kaula iekšējās virsmas un SI locītavas rajona vizualizācija, a. un v. iliaca externa pēc
mobilizācijas var tikt novirzītas arī mediālā virzienā.
5.3. attēls. A ‒ v. iliaca externa, B – “Corona mortis”, C ‒ kreisā kaunuma kaula augšējais zars (autora foto)
5.1.3. Kaulu fragmentu repozīcija
Kad veikta laba iegurņa kaulu un to lauzto fragmentu vizualizācija, lokalizēti
maģistrālie asinsvadi un precizēts lūzuma apjoms, jāveic nākamais etaps – lauzto fragmentu
repozīcija un pagaidu (99) fiksācija.
A
C
B
56
Lauzto fragmentu repozīcijai izmanto specializētus iegurņa kaula ķirurģiskos
instrumentus, kuri apvienoti vienā pamata komplektā.
Iegurņa kaulu lūzumi parasti notiek augstas enerģijas traumas rezultātā (izņemot
pacientus ar patoloģiski izmainītu kaulu struktūru – osteoporoze, audzēji, infekcija). Ņemot
vērā šo faktoru un ap iegurņa kauliem esošo spēcīgo muskuļaudu un saišu aparātu, ir
saprotams, kāpēc iegurņa kaulu lūzumu dislokācijas repozīcijai nepieciešams salīdzinoši
lielāks spēks nekā repozīcijas veikšanai ekstremitātēm.
Lai notiktu precīza repozīcija un, vienlaikus, lai ķirurgs neveiktu jatrogēnus bojājumus
ar spēka instrumentiem, repozīcijas spēka vektoram jābūt pareizi vērstam.
Lietojot priekšējo retroperitoneālo pieeju (100; 101), spiediena spēka instrumentus
pozicionē virzienā no veselās puses uz slimo pusi, un spēks ir vērsts tieši pretēji spēka
vektoram, kurš izraisīja lūzumu. To ievērot ir ļoti svarīgi iegurņa kaula acetabulāro priekšējās
kolonnas lūzumu, transverso lūzumu, priekšējās kolonnas un mugurējo hemitransverso
lūzumu gadījumos, kā arī iegurņa kaulu B tipa laterālās kompresijas lūzumu gadījumos.
5.4. attēls. Lūzuma repozīcija. A – v. iliaca externa, B – lūzuma vieta,
C – repozīcijas instruments un spēka pielikšanas virziens (autora foto)
57
5.5. attēls. Kaulu repozīcijas attēlojums uz mulāžas. A ‒ repozīcijas spēka vektors tieši pretējs traumu izraisošam spēkam;
B ‒ traumas spēka vektora virziens (autora foto)
Gūžas locītavas artikulāru lūzumu gadījumos, kad lauzto fragmentu repozīcija
neizdodas pilnīgi, papildus spēka pielietojumam no abdominālās puses, jāveic trakciju gūžas
locītavai. Gūžas locītavas trakciju veic ar manuālu spēku, iepriekš augšstilba kaula kakliņā
ievadot 6,0 mm diametra Šteimaņa stieni, kura ārējā galā pievieno ierīci ar T-veida rokturi.
Šteimaņa stieni ievada augšstilba kaula kakliņā zem lielā grozītājpaugura ~ 20‒30° leņķī
attiecībā pret horizontālo plakni.
Gūžas locītavas trakciju veic ķirurga asistents rentgena kontrolē, un tā notiek
vienlaicīgi ar repozīcijas spēka pielietojumu no pretējās puses.
5.6. attēls. A – trakcijas iekārtas ievadīšana kreisajā gūžas kakliņā, B – trakcija RTG kontrolē, C – trakcijas shematisks attēlojums pēc AO (A, B ‒ autora foto; C – www.aosurgery.org)
58
5.1.4. Pagaidu kaula fragmentu fiksācija
Pēc repozīcijas veikšanas, kad sasniegts apmierinošs kaulu fragmentu stāvoklis RTG
kontrolē, jāveic kaula lūzuma fragmentu pagaidu fiksācija, lai varētu evakuēt spēka
instrumentus un atbrīvot vietu osteosintēzes implantiem. Pagaidu fiksāciju veic ar Kiršnera
stieplēm, kanulētām skrūvēm vai specializētiem kaulu fragmentu turētājiem. Operējot iegurņa
kaulu lūzumus, pagaidu fiksācijai autors izmantoja 2,0 mm diametra Kiršnera stieples.
Šādu stiepļu priekšrocība: tās var ievadīt dažādos virzienos gan perkutāni, gan tieši cauri
operācijas brūcei.
Ja kaulu fragmentu vizualizācija ir plaša un pieejama, tad pagaidu fiksāciju var veikt
ar kanulētām 7,0 mm vai 4,0 mm diametra skrūvēm. Skrūvju priekšrocība salīdzinājumā ar
stieplēm: tās stabilāk fiksē kaulu fragmentus, un tās var atstāt arī pēc permanentas
osteosintēzes veikšanas. Skrūvju trūkums: tās ir riska faktors audu jatrogēniem bojājumiem,
jo jāizmanto attiecīga izmēra urbji un vītņu veidotāji.
5.7. attēls. A ‒ pagaidu fiksācijas stieple ievadīta perkutāni labajā iegurņa pusē; B ‒ pagaidu fiksējošās stieples RTG kontrole
(autora foto)
Turklāt ‒ ievadītās skrūves var traucēt operācijas nākamajā etapā ‒ pamata osteo-
sintēzes implantu pozicionēšanai.
59
5.8. attēls. A ‒ T-tipa kreisās puses acetabulārs lūzums, B ‒ repozīcija un pagaidu fiksācija ar divām paraartikulāri ievadītām skrūvēm
(autora foto)
Trešais lauzto kaulu fragmentu fiksācijas variants ir specializētu kaulu turētāju/
reponātoru izmantošana. To priekšrocības ir iespēja pielietot lielu spēku un stabila fiksācija,
bet trūkumi ‒ grūta pozicionēšana, īpaši adipoziem pacientiem, un jatrogēnu kaulu struktūras
bojājumu risks.
5.9. attēls. A ‒ iegurņa kaulu reponators un fiksētājs, B ‒ simfīzes pārrāvuma repozīcija un pagaidu fiksācija
(autora foto)
60
5.1.5. Osteosintēze
Osteosintēze jeb kaulu fragmentu savienošana ar implantu palīdzību ir nākamais etaps
pēc pagaidu fiksācijas veikšanas.
Kā iepriekš minēts, iegurņa kaulu osteosintēzei autors izmantoja 3,5 mm skrūvju
atveru rekonstrukcijas un semitubulārās plāksnes, tās fiksējot ar 3,5 mm diametra
spongiozām un kortikālām skrūvēm. Papildus plāksnēm lietotas kanulētas skrūves 7,0 mm un
4,5 mm diametrā. 7,0 mm skrūves lietotas sakroiliokālās locītavas un krusta kaula lūzumu
fiksācijai, bet 4,5 mm skrūves paraartikulāri gūžas locītavai, kā arī transversu un priekšējās
kolonnas lūzumu fiksācijai, tās ievadot caur kaunuma kaula augšējo zaru virzienā no simfīzes
uz gūžas locītavu.
Acetabulāru lūzumu osteosintēzei standarta gadījumos izmantoja vienu 3,5 mm
skrūvju atveru rekonstrukcijas plāksni. Plāksnes modelēšanu veica ar specializētiem
profilēšanas instrumentiem: liecējiem un vērpējiem. Plāksnes profilu izveido pēc šablona.
Šablons savukārt ir viegli deformējama, neelastīga materiāla priekšmets, pēc formas atbilstošs
osteosintēzes plāksnei. Šablonu vienmērīgi piespiežot pie iegurņa kaula; tas viegli kopē kaula
virsmas formu, tādējādi iegūstot precīzu īstās plāksnes modeli.
5.10. attēls. A ‒ specializēta simfīzes plāksne, B ‒ semitubulārās plāksnes, C ‒ 3,5 mm atveru rekonstrukcijas plāksne
(autora foto)
Kad pamata osteosintēzes plāksnes profils ir izveidots, to pozicionē pie iegurņa kaula.
Pozicionējot cenšas panākt plāksnes novietojumu pēc iespējas tuvāk linea arcuate. Plāksnes
pozīciju un garumu izvēlas tā, lai katrā pusē no lūzuma būtu iespējams ievadīt vismaz
4 osteosintēzes skrūves.
61
5.11. attēls. Spēka instruments plāksnes profilēšanai (autora foto)
Standarta gadījumos izmantota plāksne ar 12 skrūvju atverēm. 4 atveres paredzētas
skrūvju ievadīšanai kaunuma kaula augšējā zarā, nākamās četras atstāj tukšas, jo aiz tām
atrodas gūžas locītava, bet pēdējās 4 atveres paredzētas skrūvju ievadīšanai zarnu kaulā.
Kā jau minēts, plāksnes garums var variēt atkarībā no lūzuma veida un pacienta izmēriem.
5.12. attēls. A ‒ intraoperatīva rtg kontrole plāksnes pozicionēšanai, B ‒ operācijas etaps ar plāksnes pozicionēšanu
(autora foto)
B
62
5.13. attēls. A ‒ plāksnes izvietojums uz mulāžas, B ‒ shematisks plāksnes izvietojums pēc AO (A – autora foto; B – www.aosurgery.org)
Pēc plāksnes pozicionēšanas un fiksēšanas ar osteosintēzes skrūvēm pārbauda lauzto
iegurņa kaulu fragmentu stabilitāti. Ja kāds no kaula fragmentiem ir nestabils, maina novie-
tojumu to palpējot, tad nepieciešama papildu osteosintēze ar plāksni vai atsevišķām skrūvēm.
Papildus tiek izmantota semitubulārā plāksne (5.14. att. A, C; 5.16. att. B), ar kuru
iespējams fiksēt mugurējo kolonnu un atsevišķus četrmalu virsmas (facies quadrilaterum)
kaulu fragmentus.
5.14. attēls. A ‒ operācijas etaps, ievadīta papildu semitubulārā plāksne, B ‒ a. obturatoria, C - papildu plāksnes pozicionēšana uz mulāžas,
D ‒ četrmalu virsma “facies quadrilaterum” (autora foto)
A B
A
B
C
D
63
Ievadot papildu plāksnes, lai fiksētu četrmalu virsmu (86; 102; 103), jāievēro t. s.
“drošo zonu”. Tas ir laukuma virsmas apgabals uz četrmalu virsmas, kur relatīvi droši var
ievadīt osteosintēzes skrūves, netrāpot tās gūžas locītavas dobumā. Pat neliela osteosintēzes
skrūves fragmenta penetrēšana locītavas dobumā var izraisīt smagas komplikācijas,
piemēram, gūžas locītavas osteoartrītu, kura ārstēšanai nepieciešama totāla locītavas
endoprotezēšana (104; 49). “Drošā zona” projicējas vertikāli četrmalu virsmas mugurējā daļā
un priekšpusē no incisura ischiadicum majus; apakšējā robeža ir incisura ischiadicum minus,
bet augšējā ‒ linea arcuate. Antropometriskos pētījumos pierādīts, ka drošās zonas platums
korelē ar augšstilba galviņas diametru un attālumu starp abām sakroiliakālām locītavām (104),
tās vidējais platums ir 11 mm.
5.15. attēls. “Drošā zona” ekstraartikulārai skrūvju ievadīšanai, veicot četrmalu virsmas fiksāciju ar plāksni: A ‒ gūžas locītavas projekcijas vieta, B ‒ “drošā zona”, C ‒ schiatic notch,
D ‒ schiatic notch minor
(“Journal of orthopaedics and traumatology” No 5, Vol. 24, 2010.)
A
B
C
D
64
5.16. attēls. A ‒ iegurņa kaula acetabulāra un riņķa lūzumu fiksācija ar rekonstrukcijas plāksni, B ‒ četrmalu virsmas un mugurējās kolonnas fiksācija ar papildu plāksni “drošajā zonā”
(autora foto)
AB
65
6. PĒTĪJUMA REZULTĀTI 6.1. Pacientu vecuma, dzimuma un traumas mehānisma struktūra
Vērtējot kopējos pētāmās un kontrolgrupas vecuma un dzimuma statistikas datus, var
secināt, ka iegurņa traumas visbiežāk notiek pacientiem ap 40 gadu vecumu. Kontrolgrupas
vidējais vecums bija 37,8 gadi, un pētāmās grupas vidējais vecums 44,0 gadi. Tas skaidrojams
ar faktu, ka iegurņa kaulu lūzumu traumu cēlonis visbiežāk ir ceļu satiksmes negadījumi
cilvēkiem aktīvā vecumā. Otrs biežākais traumas cēlonis ‒ kritiens no augstuma arī saistāms
ar pacientiem aktīvā vecumā. Vērojot pacientu plūsmu un klīniskos gadījumus pēdējo 6 gadu
laikā, ir redzama tendence, kas apliecina pacientu vecuma regresiju traumas brīdī, kas, kā jau
iepriekš minēts, izskaidrojams ar augstu tehnoloģiju pieejamību un gados jaunāku cilvēku
lielāku aktivitāti.
6.1. tabula
Dzimuma un vidējā vecuma statistika
Dzimums Skaits Vid. vecums Std. deviācija Std. vid. kļūda
Vīriešu 46 41,76 15,710 2,316
Sieviešu 23 39,48 17,542 3,658
Pētījumā bija iekļauti 69 cilvēki (35 pētāmā un 34 kontrolgrupā), no tiem 46 vīrieši, 23
sievietes. Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, secināts, ka vidējais vecums vīriešiem un
sievietēm statistiski ticami neatšķiras (p = 0,58). Tātad, riska vecums iegūt iegurņa kaulu
lūzumu abām grupām neatšķiras (18.6. pielikums, 6.2. tab.).
Tālāk analizēta vecuma statistika starp kontrolgrupu un pētāmo grupu.
6.3. tabula
Pētāmās un kontrolgrupas vidējā vecuma statistika
Dzimums Skaits Vid. vecums Std. deviācija Std. vid. kļūda
Pētāmā grupa 35 44,09 14,928 2,523
Kotrolgrupa 34 37,82 17,147 2,941
Kontrolgrupas pacientu skaits ir 34, pētāmās grupas pacientu skaits ir 35.
Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, tika secināts, ka vidējais vecums kontrolgrupai ± SD
(37,82 ± 17,14) un pētāmās grupas vidējais vecums ± SD (44,09 ± 14,92) statistiski ticami
neatšķiras (p = 0,11). Tātad kopējais vidējais vecums nevar ietekmēt pētījuma rezultātus.
Izvērtējot dzimuma statistikas rezultātus, var secināt (skat. 3. histogrammu), ka
iegurņa kaulu traumatiskus lūzumus biežāk gūst vīriešu dzimuma pacienti.
66
3. histogramma. Dzimuma statistika pētāmās grupās
Kontrolgrupā bija iekļauti 25 vīrieši un 9 sievietes, bet pētāmajā grupā 21 vīrietis un
14 sievietes.
Hī kvadrāta statistiskās analīzes rezultāti liecina, ka dzimumam nebija saistības starp
pētāmo vai kontrolgrupu (p = 0,23), un tas kopumā nevarēja ietekmēt pētījuma rezultātus.
6.5. tabula
Pīrsona Hī kvadrāta tests pētāmās un kontrolgrupas dzimuma statistikai
Vērtība df P Pīrsona Hī – kvadrāts 1,421 1 0,233 Nepārtrauktības korekcija 0,877 1 0,349 Varbūtības proporcija 1,429 1 0,232 Lineārā saistība 1,400 1 0,237 Derīgu gadījumu skaits 69
Traumas mehānisma statistikas rezultāti rāda, ka vīriešiem kritieni no augstuma bija
vienādā skaitā ar ceļa satiksmes negadījumiem, bet sievietēm savukārt dominēja traumu
skaits, kas iegūts ceļu satiksmes negadījumos. Rezultāti attēloti 6.6. tabulā.
0
5
10
15
20
25
30
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
Vīrieši
Sievietes
67
6.6. tabula
Dzimuma un traumas mehānisma statistiskie rādītāji
Dzimums Traumas mehānisms
Kopā Kritiens no augstuma Ceļu satiksmes
negadījums Vīriešu 23 23 46 Sieviešu 7 16 23 Kopā 30 39 69
Izmantojot Hī kvadrāta statistisko analīzi, netika konstatēta statistiski ticama atšķirība
starp dzimumu un traumas veidu (p = 0,12), tomēr vīriešu traumas kritiena rezultātā ir
sastopamas vairāk nekā 3 reizes biežāk.
6.7. tabula
Pīrsona Hī- kvadrāta tests pacientu dzimuma un traumas mehānismam
Vērtība df P Pīrsona Hī kvadrāts 2,388 1 0,122 Nepārtrauktības korekcija 1,659 1 0,198 Varbūtības proporcija 2,440 1 0,118 Lineārā saistība 2,354 1 0,125 Derīgu gadījumu skaits 69
6.8. tabula Pacientu vidējā vecuma un traumas mehānisma statistika
Traumas mehānisms Skaits Vid. vecums Std. deviācija Std. vid. kļūda Kritiens no augstuma 30 43,97 14,670 2,678 Ceļu satiksmes negadījumi 39 38,72 17,205 2,755
Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, varēja secināt, ka vidējais vecums kritiena
izraisītai traumai bija 44,00 (± SD 14,67), bet CSNg bija 38,72 ( ± SD 17,20), bet vecumu
atšķirība 5,28 gadi nebija statistiski ticami pietiekama (p = 0,18). Tomēr, kā redzams, kritienu
izraisītās traumas vairāk bijušas gados vecākiem cilvēkiem, bet ceļu satiksmes negadījumu
populācija ir nedaudz jaunāka.
T-testa 6.9. tabula (18.6. pielikums) un 6. histogramma (18.5. pielikums).
68
6.2. Pacientu intraoperatīvā asins zuduma, aizvietojošās hemotransfūzijas un
operācijas ilguma statistikas rezultāti
Hemotransfūzija veikta, ja hemoglobīns (Hb) bija ≤ 8,5 g/dl, hematokrīts (Ht) ≤ 25 %
(105). Hemotransfūziju protokolu analīze liecina, ka vidējais kopējais pārlietās eritrocitārās
masas daudzums pētāmās grupas pacientiem ir mazāks nekā kontrolgrupas pacientiem.
Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, varēja secināt, ka vidējais pārlietais eritrocītu
masas daudzums kontrolgrupas pacientiem sastādīja ± SD (547,52 ml), bet pētāmās grupas
pacientiem ± SD (324,93ml). Šiem rezultātiem ir statistiski ticama atšķirība, kur p < 0,01.
Rezultāti attēloti 7. histogrammā.
Pētījuma gaitā izvērtēts asins zudums. Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, varēja
secināt, ka vidējais asins zudums kontrolgrupas pacientiem sastādīja ± SD 647,65 ml un
pētāmās grupas pacientiem ± SD 411,14 ml, un šiem rezultātiem ir statistiski ticama atšķirība
(p = 0,05). Rezultāti redzami 8. histogrammā un 6.10. tabulā.
Arī asins reinfūzijas rezultāti uzrāda skaitļus, kas liecina par pētāmās metodes
priekšrocībām salīdzinājumā ar kontrolgrupu (skat. 9. histogrammu un 6.10. tabulu).
Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, varēja secināt, ka vidējais asins reinfūzijas
daudzums kontrolgrupas pacientiem ± SD 547,52 un pētāmās grupas pacientiem ± SD 281,20
statistiski ticami atšķiras (p = 0,04). 6.10. tabula
Asins zuduma, hemotransfūzijas, un operācijas laika vidējie lielumi un neatkarīgo izlašu t-testa aprēķinātās p vērtības pētamās un kontrolgrupas pacientiem
Pētāmie parametri Grupa N Vid.lielums Std. deviācija Std. vid.
kļūda P
Asins zudums (ml)
Pētāmā grupa 35 411,14 210,808 35,633 0,05 Kontrolgrupa 34 647,65 697,033 119,540 Pārlietā eritrocītu massa (ml)
Pētāmā grupa 30 324,93 125,187 22,856 0,009 Kontrolgrupa 27 547,52 432,126 83,176
Asins reinfūzija (ml)
Pētāmā grupa 20 281,20 111,366 24,902 0,047 Kontrolgrupa 6 494,17 426,768 174,227
Operācijas laiks (min)
Pētāmā grupa 35 102,71 22,339 3,776 0,05 Kontrolgrupa 34 119,56 45,099 7,734
Izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu rezultātu apstrādi, varēja secināt, ka statistiski
ticami atšķiras (p = 0,05) arī vidējais operācijas ilgums kontrolgrupas pacientiem ± SD 119,56
minūtes un pētāmās grupas pacientiem ± SD 102,7 minūtes (skat. 6.10. tabulu).
69
7. PĒCOPERĀCIJAS RADIOLOĢISKIE REZULTĀTI
Pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti iegūti, veicot digitālus mērījumus iegurņa kaulu
rentgena uzņēmumiem standarta projekcijās (AP, outlet, inlet) ar kalibrāciju un dator-
tomogrāfijas uzņēmumiem. Mērījumu veikšanai izmantotas digitālās programmas Centricity
Web V2.1 un Centricity PACS-IW 3.7.3.9.
7.1. Acetabulāro lūzumu pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti
Acetabulāro lūzumu pēcoperācijas radioloģiskos rezultātus iedalīja trīs grupās, kas,
pēc literatūras datiem, ir starptautiski atzītas gradācijas atkarībā no lauzto kaulu fragmentu
dislokācijas lieluma.
1. grupā iedalīja pacientus, kuriem lauzto kaulu fragmantu dislokācijas bija robežās no
0 mm līdz 1,0mm; tāds rezultāts bija uzskatīts par teicamu.
2. grupā iedalīti pacienti, kuriem kaulu fragmentu dislokācijas lielums bija robežās no
1,0 mm līdz 3,0mm; un tāds rezultāts ir uzskatīts par labu.
3. grupā iedalīti tādi pacienti, kuriem kaulu fragmentu dislokācijas lielums pārsniedza
3,0 mm; un tāds rentgenoloģiskais rezultāts uzskatīts par sliktu. 7.1. tabula
Iegurņa kaula acetabulāro lūzumu pēcoperācijas dislokāciju lielumi
Grupas Kaulu fragmentu postoperatīvs dislokācijas lielums un skaits
Kopā 0‒1 mm 1,01‒3,0 mm > 3,0 mm
Pētāmā 20 1 1 22 Kontrolgrupa 9 10 2 21 Kopā 29 11 3 43
No 7.1. tabulas un 11. histogrammas redzams, ka pētāmās grupas rezultāti kopumā ir
labāki, visvairāk pacientu atbilst vērtējumam ‒ teicams rezultāts. No kontrolgrupas
vislielākais pacientu skaits atrodams ailē ‒ no 1,01‒3,0 mm, tātad atbilst vērtējumam ‒ labs
rezultāts.
70
11. histogramma. Pacientu skaita sadalījums pa grupām atkarībā no pēcoperācijas acetabulāru lūzumu dislokācijas lieluma pētāmai un kontrolgrupai
Arī 12. histogrammas vizuālais attēlojums pārliecinoši parāda, ka pētāmās grupas
vidējie rādītāji attiecībā uz pēcoperācijas dislokācijas lielumu ir labāki par kontrolgrupas
rezultātiem. Pētāmās grupas mediāna atrodas zemāk t.i. vietā, kur dislokācijas lielums ir
mazāks.
12. histogramma. Iegurņa kaula acetabulāru pēcoperācijas dislokācijas vidējie
rādītāji pētāmai un kontrolgrupai
Vērtējot pēcoperācijas acetabulāro lūzumu dislokācijas lielumu, izmantoja Hī kvadrāta
statistisko analīzi. Rezultāti liecināja, ka pastāv sakarība starp metodi un dislokāciju
0
5
10
15
20
25
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
0-1 mm
1,01-3 mm
>3mm
Pētāmā gr. Kontrolgr.
71
pēcoperācijas acetabulāriem lūzumiem, kur p < 0,01. Pētāmajā grupā pacientu skaits ar
minimālo dislokācijas pakāpi 0‒1 mm bija 2 reizes lielāks nekā kontrolgrupā.
Analizējot rezultātus un meklējot sakarības starp abu grupu vidējiem pēcoperācijas
kaulu fragmentu dislokācijas lielumiem, izmantots neatkarīgu izlašu t-tests. Secinājums-
vidējais dislokācijas lielums acetabulāru lūzumu gadījumā kontrolgrupai ± SD (1,95 ± 1,27)
un pētāmajai grupai ± SD (0,82 ± 0,84), kas ir statistiski ticama atšķirība, jo p < 0,01 (18.6.
pielikums, 7.2. tabula).
7.2. Iegurņa kaulu gredzena lūzumu pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti
Izolēti iegurņa kaula gredzena lūzumi bija 13 pacientiem no pētāmās grupas, kuri visi
13 ietilpa pēcoperācijas rezultātu grupā ar dislokācijas lielumu ne vairāk par 10 mm – tātad
atbilda vērtējumam: apmierinošs rezultāts.
7.3. tabula
Pēcoperācijas iegurņa kaula gredzena dislokāciju lielumi pētāmās un kontrolgrupas pacientiem
Pēcoperācijas iegurņa kaulu gredzena fragmentu
dislokācija Kopā 0‒10 mm >10 mm
Pētāmā grupa 13 0 13 Kontrolgrupa 7 6 13 Kopā 20 6 26
Arī kontrolgrupā 13 pacienti bija ar izolētiem iegurņa kaula gredzena lūzumiem. No
tiem teicams rezultāts (dislokācija 0‒10mm) bija 7 pacientiem, bet neapmierinošs ‒
6 pacientiem (dislokācija no 10‒30 mm). Rezultāti attēloti 7.3. tabulā un 13. histogrammā.
72
13. histogramma. Pacientu skaita sadalījums pētāmai un kontrolgrupai pēc pēcoperācijas iegurņa kaula gredzena dislokācijas lieluma
Analizējot iegurņa gredzena lūzumus, jāņem vērā fakts, ka gan pētāmajā, gan
kontroles grupā nav liels pacientu skaits: pa 13 pacientiem katrā grupā. Tāpēc izmantojot
Fišera testu, secināts, ka nepastāv sakarība starp iegurņa kaulu gredzena lūzumu dislokāciju
un operācijas metodi (p = 0,08). Tomēr ir jāatzīmē, ka, lietojot jauno metodi, visi pacienti
iekļāvās grupā ar dislokāciju 0‒10 mm un nebija neviena ar neapmierinošu rezultātu.
Jāsecina, šajā jomā ir vēlami turpmāki pētījumi.
Turpretī, izmantojot neatkarīgu izlašu t-testu, pacientu skaits bija pietiekošs, un varēja
secināt, ka vidējais dislokācijas lielums iegurņa kaulu gredzena lūzumu gadījumā kontrol-
grupai bija ± SD (7,33 ± 7,18) un pētāmajai grupai ± SD (0,45 ± 0,37), un šeit bija atrodama
statistiski ticami atšķirība (p < 0,01).
7.3. Pacientu ISS un Majeed funkcionālās skalas statistikas rezultāti
Visi Majeed funkcionālās skalas rezultāti attēloti tabulās. Pirmie apkopoti statistikas
rezultāti par ISS (106; 107) (traumas smaguma skala), Majeed skalas un iegurņa traumas
kombinēšanos vai nekombinēšanos ar neirotraumu.
7.4. tabula
Vidējais ISS un Majeed skalas lielumi kontroles un pētāmai grupām kopā atkarībā no iegurņa traumas kombinēšanās vai nekombinēšanās ar neirotraumu
Neirotrauma Skaits Vidējais lielums Std. deviācija Std. vidējās
kļūdas lielums ISS Ir 16 22,813 9,8605 2,4651
Nav 53 22,057 9,9950 1,3729 Majeed Ir 16 68,313 6,4365 1,6091
Nav 53 83,132 8,3414 1,1458
13
7
0
6
0
2
4
6
8
10
12
14
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
0-10 mm
>10 mm
73
Pēc 7.4. tabulas redzam, ka ISS rezultātu neirotraumas kombinēšanās ar iegurņa
lūzumiem būtiski neietekmē, vidējie rādītāji ir ļoti tuvu. Savukārt Majeed funkcionālās skalas
kopējais rezultāts tiek ietekmēts, tās vidējais lielums ir mazāks pacientiem, kuriem iegurņa
kaulu lūzums kombinējās ar neirotraumu. Šo rezultātu apstrādei izmantots neatkarīgais t-tests.
Pēc neatkarīgo izlašu t-testa redzams, ka vidējais ISS pacientiem ar izolētiem iegurņa
kaulu lūzumiem un pacientiem, kuriem iegurņa trauma kombinējās ar neirotraumu, statistiski
ticami neatšķiras (p = 0,79).
Savukārt, izvērtējot Majeed skalas rezultātus pēc neatkarīgo izlašu t-testa, redzams, ka
vidējais Majeed funkcionālās skalas kopējais lielums pacientiem, kuriem ir neirotrauma
(68,31 ± 6,43) un tiem, kuriem nav neirotraumas (83,13 ± 8,34), atšķiras par 14,81 vienībām,
un šī atšķirība ir statistiski ticama p < 0,001, (18.6. pielikums, 7.5. tabula).
Arī 15., 16., 17. histogrammā redzams, ka neirotrauma praktiski neietekmē ISS vidējo
lielumu.
15. histogramma. ISS un Majeed kopējā vidējo lielumu saistība ar neirotraumu
Majeed
ISS
74
16. histogramma. Majeed skalas un ISS vidējie rādītāji, ja iegurņa lūzums kombinējas ar neirotraumu
17. histogramma. Majeed skalas un ISS vidējie rādītāji, ja iegurņa trauma
nekombinējās ar neirotraumu
Majeed
Majeed
75
Savukārt Majeed skalas vidējie rādītāji liecina par pārliecinošu saistību ar neiro-
traumas esamību.
Tālāk veikts pētāmās un kontrolgrupas pacientu ISS salīdzinājums. Pētāmai grupai
vidējais ISS rādītājs uz 35 pacientiem bija 20,60, bet kontrolgrupai uz 34 pacientiem ISS
bija 23,91.
Majeed funkcionālās skalas kopējais vidējais lielums pētāmai grupai uz 35 pacientiem
bija 85,20, bet kontrolgrupai uz 34 pacientiem rezultāts bija 74,02.
7.6. tabula
Majeed funkcionālās skalas un ISS vidējo lielumu statistika pētāmās un kontroles grupu pacientiem
Grupa Skaits Vidējais lielums Std. deviācija Std. vid.
kļūda ISS Pētāmā grupa 35 20,600 9,3438 1,5794 ISS Kontrolgrupa 34 23,912 10,3026 1,7669 Majeed skala Pētāmā grupa 35 85,200 8,8178 1,4905 Majeed skala Kontrolgrupa 34 74,029 8,0584 1,3820
Iegūtos rezultātus analizējot ar neatkarīgo t-testu, varēja secināt, ka vidējais ISS
lielums pētāmajai un kontrolgrupai statistiski ticami neatšķiras (p=0,16), tātad vidējais
traumas smagums, kas teorētiski varētu ietekmēt vēlīnos rezultātus, abām grupām bija
vienāds.
Savukārt Majeed funkcionālās skalas kopējais vidējais rādītājs būtiski atšķīrās
(par 11,17 vienībām), un pēc neatkarīgā t-testa statistiska ticamība tam bija p < 0,001, kas
norāda par vēlīno rezultātu saistību ar operācijas metodi (18.6. pielikums, 7.7. tabula).
Tika precizēts pacientu skaits ar neirotraumu, kas gūta papildus iegurņa traumai.
Pētāmajā grupā tādu pacientu bija 7, kontrolgrupā 9.
7.8. tabula
Majeed funkcionālās skalas vidējie lielumi pētāmās un kontrolgrupas pacientiem ar papildu neirotraumu
Grupa Pacientu skaits ar neirotraumu
Majeed skalas vid. vērtība Std. deviācija Std. deviācijas
kļūda Pētāmā grupa 7 73,571 3,0472 1,1518 Kontrolgrupa 9 64,222 5,2626 1,7542
Pacientiem ar iegurņa traumas kombināciju ar neirotraumu tika noteikti Majeed
funkcionālās skalas vidējie lielumi, kas attiecīgi pētāmajai grupai bija 73,571 un kontrolgrupai
64,222 vienības.
Pēc neatkarīgo izlašu t-testu tabulas (18.7. pielikums, 7.9. tabula) redzams, ka pētī-
juma grupas pacientu, kuriem papildus iegurņa traumai bija neirotrauma, Majeed funkcionālās
76
skalas vidējais lielums bija par 9,34 vienībām lielāks nekā analoģiskas traumas pacientiem no
kontrolgrupas, un šī atšķirība ir statistiski ticama (p < 0,001).
Veicot aprēķinus, iegūstam, ka vidējais Majeed funkcionālās skalas lielums
pacientiem ar izolētiem iegurņa kaulu lūzumiem pētāmai grupai sastādīja 88,107 vienības
uz 28 pacientiem, bet kontrolgrupā ‒ 77,560 vienības uz 25 pacientiem. Rezultāti attēloti
7.10. tabulā. 7.10. tabula
Pētāmās un kontrolgrupas vidējais Majeed funkcionālās skalas lielums pacientiem ar izolētiem iegurņa kaulu lūzumiem bez papildu neirotraumas
Grupa Skaits Majeed vid. lielums Std. deviācija Std. vid. kļūda
Pētāmā grupa 28 88,107 7,2128 1,3631 Kontrolgrupa 25 77,560 5,5684 1,1137
Tā kā pacientu grupā ar izolētiem iegurņa kaulu lūzumiem Majeed funkcionālās skalas
lielums bija tieši proporcionāls ārstēšanas rezultātam (jo lielāks vienību skaits, jo labāks
ārstēšanas iznākums), ticama rezultāta iegūšanai izmantots neatkarīgo izlašu t-tests.
Pēc 7.11. tabulas (18.6. pielikums) par neatkarīgo izlašu t-testu, redzams, ka Majeed
funkcionālās skalas vidējie lielumi pētāmās un kontrolgrupas pacientiem ar izolētu iegurņa
traumu atšķiras par 10,54 vienībām, un šī atšķirība ir statistiski ticama (p < 0,001).
Tālāk atsevišķi analizēti pētāmās un kontrolgrupas pacientu Majeed funkcionālās
skalas lielumi. Rezultāti apkopoti, līdzīgi kā iepriekš, izvērtējot arī iegurņa kaulu traumas
kombinēšanās ar neirotraumas ietekmi.
7.12. tabulā atainoti pētāmās grupas Majeed skalas vidējie lielumi atkarībā no
neirotraumas.
7.12. tabula
Majeed funkcionālās skalas vidējie lielumi pētāmajā grupā pacientiem ar papildu neirotraumu un bez tās
Neirotrauma Skaits Majeed vid. lielums Std. deviācija Std. vid. kļūda Ir 7 73,571 3,0472 1,1518 Nav 28 88,107 7,2128 1,3631
7.12. tabulā redzams, ka vidējie rādītāji ir labāki pacientiem bez neirotraumas. Grupas
ietvaros Majeed skalas vidējais rādītājs mainās no 73,571 līdz 88,107 vienībām. Ticamības
izvērtēšanai izmantots neatkarīgo izlašu t-tests, pēc kura iegūti sekojoši rezultāti: pētāmās
grupas pacientiem ar papildus neirotraumu Majeed funkcionālās skalas vidējais lielums
atšķiras par 14,53 vienībām, un šī atšķirība ir statistiski ticama (p < 0,001).
77
Kontrolgrupas ietvaros rezultātu tendence ir līdzīga kā pētāmā grupā, proti, pacientiem
bez papildus neirotraumas iegūti labāki funkcionālie rezultāti. 7.14. tabulā redzami Majeed
funkcionālās skalas vidējie lielumi un 17.5. tabulā (18.6. pielikums) t-testa rezultāti.
7.14. tabula
Majeed skalas vidējie lielumi kontrolgrupas ietvaros pacientiem ar papildu neirotraumu un bez tās
Neirotrauma Skaits Vid. Majeed lielums Std. deviācija Std. vid. kļūda Ir 9 64,222 5,2626 1,7542 Nav 25 77,560 5,5684 1,1137
Pēc neatkarīgo izlašu t- testa rezultātiem redzams, ka kontrolgrupas ietvaros Majeed
funkcionālās skalas vidējais lielums pacientiem ar papildu neirotraumu bija 64,22 ± 5,26
vienības, bet pacientiem bez papildu neirotraumas ‒ 77,56 ± 5,56 vienības. Minētā atšķirība
par 13,33 vienībām ir statistiski ticama (p < 0,001).
Tālāk veikta Spīrmena neparametrisko korelāciju koeficientu analīze. Secināts, ka
starp Majeed funkcionālās skalas vidējiem lielumiem un ISS skaitliskām vērtībām nepastāv
statistiski ticama korelācija (p = 0,09). 7.16. tabula
Majeed funkcionālās skalas un ISS Spīrmena neparametrisko korelāciju koeficienti
Majeed funkcionālā skala ISS
Majeed
funkcionālā skala
Korelācijas koeficients 1,000 −0,202
p 0,096
Skaits 69 69
ISS
Korelācijas koeficients −0,202 1,000 p 0,096 .
Skaits 69 69
Analizējot rezultātus pacientiem pēc iegurņa kaulu lūzumiem, var secināt, ka
funkcionālā iegurņa numeroloģiskā skala Majeed korelē ar faktu, vai iegurņa lūzums ir bijis
kombinācijā ar neirotraumu vai nav, bet korelācijas starp Majeed rezultātiem un ISS ‒ nav.
78
8. DISKUSIJA
Iegurņa kaulu gredzena un acetabulāri lūzumi lielākoties (70‒80%) ir ārstējami
operatīvi. Operatīvās ārstēšanas metodes un tehnika, kas pilnveidota pēdējo 50 gadu laikā,
galvenokārt paredzēta iegurņa kaula acetabulāru lūzumu gadījumiem. Ārstēšanas metožu
attīstība joprojām turpinās, tiek meklētas jaunas un mazāk traumatiskas operāciju pieejas, ir
pirmās publikācijas par pararektālo pieeju acetabulāru lūzumu gadījumos (108). Tiek izvērtēti
optimālākās ārstēšanas principi un atklājas strīdīgi, viennozīmīgi grūti atbildami jautājumi,
īpaši, par ārstēšanu iegurņa gredzena lūzumu gadījumos. Daudz autoru (66; 7; 24) joprojām
uzskata, ka iegurņa gredzena priekšējās daļas fiksācija nav nepieciešama, jo iegurņa gredzena
stabilitāti galvenokārt ‒ 80% apjomā ‒ nodrošina mugurējā daļa (67).
Joprojām ir aktuāls jautājums par četrmalu virsmas stabilu fiksāciju ar precīzu
repozīciju, tiek meklēti jauni implanti un ķirurģiskās pieejas. Jaunākās publikācijas par jauno
“omega” tipa plāksni ir daudzsološas (109; 110; 111).
Ķirurģiskā ārstēšana attīstās paralēli tehniskajam progresam. Tā piemēram, mūsdienās
grūti iedomāties iegurņa kaulu ķirurģisku ārstēšanu bez mobilās rentgena iekārtas operāciju
zālē, kas uzsvērts arī vairākos avotos, piemēram, Norris un Carmack (25; 26).
Mazinvazīvās ķirurģijas piekritējiem izstrādāta virkne specializētu ķirurģisku instru-
mentu un implantu. Mazinvazīvās ķirurģijas priekšrocības un nozīmi apraksta Jakobs un
Droesers (55), tajā pašā laikā citi autori (56; 112) uzskata, ka mazinvazīvā ķirurģiskā pieeja ir
pieļaujama tikai nedislocētu lūzumu gadījumos, kurus tikpat labi var ārstēt arī konservatīvi.
Tehnoloģiju straujas attīstības laikā parādās daudz publikāciju par datorasistētas
navigācijas sistēmas lietošanu, veicot iegurņa kaula osteosintēzes. Autori Osterhoffs,
Zwingman un vēl citi (57; 56) uzsver, ka tā ir attīstāma nākotnes tehnoloģija ar jau esošiem
labiem rezultātiem. Turpretī citi autori Hirvensalo, Cimmermanis un raksta autors uzskata, ka
navigācijas iekārtas, tāpat kā mazinvazīvā ķirurģija, ir lietojamas tikai nedislocētu lūzumu
gadījumos, un šo iekārtu dārgās izmaksas ierobežos plašu to pielietojumu ķirurģiskajās
klīnikās.
Ar ārējās fiksācijas metodēm nevar panākt un nodrošināt pietiekamu iegurņa gredzena
stabilitāti ilgtermiņā (5), it sevišķi iegurņa C tipa lūzumu gadījumos. Tas jau pierādīts
vairākos biomehāniskos pētījumos (32). Tāpēc ārējā fiksācija ir uzskatāma par labu metodi
pirmās palīdzības sniegšanā hospitālā etapā un kā permanenta fiksācija lietojama tikai
pacientiem, kuriem iekšējās fiksācijas veikšana ir neiespējama.
Pēc autora domām, līdz šim plaši lietoto ilioingvinālo pieeju (113; 114; 115) var
uzskatīt par pārāk plašu un traumējošu (116; 112). Nervu, asinsvadu, limfvadu un sēklas vada
79
atpreparēšana un sagatavošana bieži vien ir laikietilpīgs un darbietilpīgs process, un praktiski
vienmēr rada pastiprinātu rētaudu veidošanos ap šīm svarīgajām struktūrām. Ar šo pieeju
iegūstamais priekšstats par lūzuma raksturu un īpatnībām, kā arī tā vizualizācija ir visai
nosacīta.
Diskutabls ir arī jautājums par ādas griezienu. Veikt apakšējo vēdera viduslīnijas
griezienu vai horizontālu ādas griezienu pēc Phannenstiel, kā to aprakstīja D. Cole un R.
Bolhofner (15)? Izmantojot Phannenstiel ādas griezienu un šķeļot vēdera taisnos muskuļus pa
viduslīniju, kas ir t. s. modificētā Stoppa pieeja, tomēr nevar pietiekami atvirzīt vēdera taisnos
muskuļus laterāli un nodrošināt optimālu iegurņa gredzena iekšējās virsmas vizualizāciju
(117). Tātad nevar nodrošināt arī optimālu manipulāciju ar vēderplēvi, protams, ja vien netiek
pilnīgi vai daļēji šķelti vēdera taisnie muskuļi vai arī plaši atslāņots zemādas slānis, lai iegūtu
pietiekoši garu longitudinālu šķēlumu.
8.1. attēls. A ‒ modificētā Stoppa pieeja, ādas grieziens pēc Phanenstiel, bet muskuļaudi pārdalīti longitudināli; B – priekšējās retroperitoneālās pieejas ādas grieziens
(www.orthobulets.com/approaches)
80
8.2. attēls. A ‒ Phanenstiel pieeja ar šķērsenisku muskuļaudu šķelšanu; B ‒ ilioingvināla pieeja (www.orthobulets.com/approaches)
Vienīgais ieguvums, izmantojot Phanenstiel ādas griezienu, pēc autora domām, ir
kosmētisks efekts, lai gan arī tas ir visai nosacīti (sk. 8.1., 8.2. attēlu).
Protams, šādu ādas griezienu var izmantot izolētu simfīzes pārrāvumu un kaunuma
kaula lūzumu gadījumos, bet citādu lūzumu gadījumos priekšējā retroperitoneālā pieeja
sniegtu vairāk priekšrocību iegurņa kaulu fragmentu vizualizācijai, repozīcijai un fiksācijai.
Darba gaitā konstatēti daži svarīgi nosacījumi pirmsoperācijas sagatavošanas
periodam, kas var palīdzēt un atvieglot priekšējās retroperitoneālās pieejas operatīvās tehnikas
veiksmīgu izpildi. Sākotnēji pacienta traumētās puses apakšējā ekstremitāte bija fiksēta
ekstensijas galdā ar mērķi atvieglot lūzuma repozīciju, bet praksē pierādījās pretējs efekts,
proti, šāda fiksācija radīja jostas un zarnu kaulu muskuļa (m. iliopsoas) iestiepumu, kas
apgrūtināja tā mobilizāciju un piekļuvi lauztajiem kaulu fragmentiem, kā arī to repozīciju.
Otrs ekstensijas iekārtas radīts apgrūtinājums bija iegurņa atbalsts, kurš pozicionējas pacienta
starpenes rajonā ar pretspiedienu pret simfīzes un kaunuma kaula rajonu. Šāda trakcijas
pretspiediena rezultātā iegurņa kaulu lūzumu dislokāciju varēja koriģēt tikai acetabulāru
lūzumu gadījumos, turpretī iegurņa kaula gredzena lūzumu gadījumos dislokācija pat
palielinājās, it sevišķi pie B un C tipa lūzumiem.
Tāpēc turpmāk, pacientu novietojot uz operācijas galda, apakšējā ekstremitāte
traumētā pusē tika viegli saliekta ceļa un gūžas locītavā, tādā veidā panākot jostas un zarnu
kaula muskuļa (m.iliopsoas) atslābumu un manipulācijas iespējas, bet trakcijas pretspiediena
nepieciešamības gadījumos operācijas laikā tika lietots manuāls spēks, iepriekš fiksējot zarnu
kaulu spārnus ar ārējās fiksācijas aparātu.
Vēl jāakcentē, ka pirms operācijas nekad nevarēja paredzēt asins zudumu apjomu
operācijas laikā, tāpēc, pēc pirmo divu operāciju veikšanas, kuru laikā izmantotā šūnu
81
glābšanas jeb uzkrāšanas sistēma (cell saver) ļāva kompensēt aptuveni 750 ml autogēnu asiņu,
šī metode bija iekļauta visās turpmākajās operācijās kā standarta algoritms. Literatūrā datu par
šīs sistēmas izmantošanu kā standarta metodi nav.
Operācijas ilgums ietekmē pacienta vispārējo stāvokli un palielina infekcijas attīstības
risku. Vidējais operācijas ilgums priekšējās retroperitoneālās pieejas gadījumā bija 103
minūtes, ko var uzskatīt par teicamu rādītāju un kas sakrīt vai ir ļoti tuvs literatūrā minētam
optimālam šādu operāciju ilgumam: 100–195 minūtes (15; 13; 118).
Lūzumu un kaulu fragmentu repozīcija, izmantojot priekšējo retroperitoneālo pieeju,
radīja mazāk grūtību salīdzinājumā ar klasiski pieņemto ilioingvinālo pieeju. Tas skaidrojams
ar faktu, ka, lietojot priekšējo retroperitoneālo pieeju, repozīcijas instrumentu spēka vektoru ir
iespējams vērst tieši pretēji traumu izraisošajam spēka vektoram (sk. 5.4., 5.5. attēlu)
Ar problemātiskām kaulu fragmentu repozīcijām mēs saskārāmies gadījumos, kad
pacientu dažādu objektīvu iemeslu dēļ nācās operēt vairāk nekā 3 nedēļas pēc traumas.
Problēmas nebija tieši saistītas ar izvēlēto operācijas metodi, bet ar primāru rētaudu
veidošanos lūzuma vietā. Tomēr mēs uzskatām, ka arī šajos gadījumos priekšējai
retroperitoneālai piejai ir priekšrocības salīdzinājumā ar ilioingvinālo pieeju. Joprojām
diskutabls ir jautājums ‒ vai ir nepieciešams pacientu pakļaut augstam riskam un veikt vaļēju
repozīciju ar lieliem asins zudumiem daļēji konsolidētu lūzumu gadījumos? Uz šo jautājumu
viennozīmīgas atbildes nav, jo, no vienas puses, traumatologs, kas nodarbojas ar akūtu
traumatoloģiju, vienmēr centīsies maksimāli atjaunot iegurņa gredzena un acetabulāro
anatomisko struktūru (119), lai maksimāli novērstu sekundārās komplikācijas, bet, no otras
puses, ortopēds, kas galvenokārt nodarbojas ar protezēšanu, uzskata, ka traumatologa
galvenais uzdevums ir sagatavot iegurņa struktūru turpmākai endoprotezēšanai. Kaut arī, pēc
mūsu pētījuma darba rezultātiem, priekšējai retroperitoneālai pieejai ir lielākas iespējas un
labāki rezultāti salīdzinot ar konvencionālo ķirurģisko pieeju, tomēr mēs uzskatām, ka arī šī
nav ideāla un universāla, visiem iegurņa kaulu lūzumiem piemērota ķirurģiska metode.
Priekšējā retroperitoneālā ķirurģiskā pieeja bija jākombinē ar papildus sānu vai mugurējām
pieejām pacientiem ar C tipa iegurņa gredzena lūzumiem, dažu acetabulāru divkolonnu
lūzumu ar dislokācijām spārna kaulā gadījumos, kā arī gadījumos ar dislocētiem krusta kaula
lūzumiem, tāpat gadījumos ar SI locītavu subluksācijām vai pilnām luksācijām. Lai rezultāti
būtu objektīvi, pacienti, kuri bija ārstēti ar kombinētām ķirurģiskajām pieejām, pētījumā
netika iekļauti. Piemēru sk. 8.3. attēlā.
82
8.3. attēls. Politraumas paciente ar C tipa iegurņa kaula gredzena lūzumu, kurš ķirurģiski ārstēts ar priekšējo retroperitoneālo pieeju kombinējot
ar divām mugurējām parasakrālām pieejām (autora foto)
Pēcoperāciju radioloģiskie izmeklējumi demonstrēja pieņemamus rezultātus 95,4%
gadījumos iegurņa locītaviedobuma lūzumu situācijā, 90,9% bija panākta anatomiska lūzumu
repozīcija, 4,5% gadījumos apmierinoša lūzuma repozīcija un 4,5% gadījumos neapmierinoša
repozīcija. Kontrolgrupai savukārt 42,8% gadījumu tika panākta anatomiska repozīcija, 47,6%
gadījumos apmierinoša repozīcija un 9,5% gadījumos ‒ neapmierinoša repozīcija (sk. 22.
histogrammu). Mūsu darbā sasniegtie pēcoperācijas radioloģiskie rezultāti, operējot ar
priekšējo retroperitoneālo pieeju, praktiski sakrīt ar literatūras datiem, kur anatomiska
repozīcija tiek sasniegta 58‒90% gadījumu, apmierinoša 4‒37% gadījumos (15; 13).
Iegurņa kaula gredzena lūzumus operējot ar priekšējo retroperitoneālo pieeju,
apmierinoša kaulu fragmentu repozīcija (no 0 līdz 10 mm) panākta visos gadījumos 100%.
Kontroles grupā repozīcija līdz 10 mm panākta 54%, bet pārējos gadījumos postoperatīvā
dislokācija sastādīja virs 10.0 mm (sk. 23. histogrammu).
Viena no priekšējās retroperitoneālās operatīvās pieejas priekšrocībām ‒ šo pieeju var
veiksmīgi izmantot abpusēju iegurņa gredzena un iegurņa acetabulāru lūzumu gadījumos, jo
tā nodrošina pieeju abām iegurņa pusēm, kas citu operatīvu pieeju gadījumos nav iespējams.
Pēc autora domām, šī varētu būt droša metode abpusēju iegurņa gredzena un acetabulāru
83
lūzumu gadījumos, jo samērā mazo apakšējo vēdera viduslīnijas griezienu un vēdera taisno
muskuļu šķelšanu pa viduslīniju var uzskatīt par mazāk traumatisku.
Otra šīs operatīvās pieejas priekšrocība ‒ to var sekmīgi lietot politraumas pacientiem,
ja iegurņa kaulu lūzumi kombinējas ar iekšējo orgānu bojājumiem. Piemērs ar urīnpūšļa
plīsumu un iegurņa kaula priekšējās daļas lūzumu skatāms sadaļā cistogrāfija. Otrs piemērs ar
vēderplēves traumatisku bojājumu SI locītavas līmenī ar sekojošu hemoperitoniju attēlots
zemāk (8.4. attēls).
8.4. attēls. Laparatomijas laikā konstatēts vēderplēves plīsums labās SI locītavas līmenī sakarā ar iegurņa kaula mugurējās daļas dislocētu lūzumu. A ‒ vēderplēve. B ‒ vēderplēves plīsums
(autora foto)
Vēderplēves jatrogēni bojājumi, kuri konstatēti divos gadījumos (5,7%), bija nošūti ar
nepārtrauktu šuvi un kuņģa zarnu trakta komplikācijas (zarnu perforāciju, pēcoperāciju zarnu
aizcietējumus vai peritonītu) neradīja. Pēc literatūras datiem, vēderplēve, izmantojot šo
operācijas tehniku, var būt bojāta vidēji 32% gadījumu (13).
Pēcoperācijas funkcionālais rezultāts izvērtēts, lietojot Majeed skaitlisko funkcionālo
skalu (120). Rezultāti vērtēti ilgtermiņā, veicot pacientu telefonaptaujas vai klātienē aizpildot
aptaujas veidlapas.
Parametri, kas tika izmantoti Majeed funkcionālās skalas sistēmā, atspoguļo galvenās
problēmas, kas var rasties pēc iegurņa traumām, kā tika novērots 69 ķirurģiski ārstēto lūzumu
gadījumos. Sāpes ir nozīmīga problēma, un tās ir salīdzinoši viegli vērtējamas. Apgrūtinātu
A B
84
sēdēšanu minēja biežāk nekā tika gaidīts, un visbiežāk grūtības radīja sēdēšana uz vienas
gluteālās puses sakarā ar sēžas kaula pseidartrozēm vai hipertrofētiem rumbējumiem
(Letournel, Cole) (23; 10).
Dzimumakta novērtēšana ar četru punktu sistēmu, iespējams, ir pārāk vienkāršota. Šo
novērtējumu pēc autora domām vajadzētu pārskatīt. Agrākajos ziņojumos dzimumakta
kvalitāte pēc iegurņa operācijām praktiski netika vērtēta. Dažiem vīriešu dzimuma pacientiem
bija stipras sāpes kaunuma kaula simfīzes iekšējās fiksācijas rezultātā, citiem bija sāpes krusta
kaula rajonā. Sievietēm sāpes dzimumakta laikā visbiežāk bija saistītas ar sānu kompresijas
traumām, kā arī sakarā ar kaunuma kaula zaru izliekšanos starpenes virzienā (Kellam) (5).
Pacientu funkcionālā rezultāta vērtēšanā netika iekļauta seksuālā potence, tāpat netika
iekļautas iekšējo orgānu traumas, jo tika uzskatīts, ka šīs problēmas nav saistāmas ar iegurņa
lūzuma ārstēšanas rezultātiem.
Kustību apjomu gūžas locītavās var ietekmēt sāpes vai stīvums, kad iegurņa kaulu
lūzuma līnijas šķērso iegurņa kaula acetabulāro daļu. Šis fakts netika kategorizēts kā atsevišķa
vienība, jo tas jau netieši iekļaujas gaitas, staigātspējas, dzimumakta un sēdēšanas
novērtējumā. Iegurņa kaula acetabulārās daļas lūzumu gadījumos pēcoperācijas
funkcionālajam novērtējumam galvenokārt vajadzētu būt vērstam uz gūžām, izmantojot labi
zināmas vērtēšanas metodes, ko ir aprakstījuši Merle d’Aubigne and Postel (121) (1954),
Salvati (122), Harris (123), Charnley (124), Parkers un Palmers (125) u. c.
Atsevišķi netika vērtēta vai klasificēta iegurņa stabilitāte, par to netieši tika spriests
pēc citiem Majeed skalas parametriem ‒ gaitas, staigātspējas, dzimumakta un sēdēšanas.
Bieži bija grūtības vērtēt darbaspējas, jo tās varēja mainīties laika gaitā.
Jāatzīmē, ka vēlīniem funkcionāliem rezultātiem nebija saistības jeb korelācijas ar
politraumas pacientu ISS lielumu. Tas tika konstatēts abām ‒ gan pētāmajai, gan kontroles
grupām.
Savukārt būtiska ietekme uz Majeed skalu bija gadījumiem, kad iegurņa kaula lūzumi
kombinējās ar neirotraumu. Pēc matemātiskiem aprēķiniem, neirotraumas korelācija ar
vēlīniem funkcionāliem rezultātiem abām grupām bija vienāda, kas sakrīt arī ar literatūras
datiem (10; 48; 126), tāpēc neirotrauma netika iekļauta izslēgšanas kritērijos, kaut arī, pēc
autora domām, būtu vēlams pētījums, kas analizētu atšķirības spinālo un galvas traumu
gadījumos.
85
9. SECINĀJUMI
1. Analizējot ķirurģiskos rādītājus (operācijas ilgums, asins zudums operācijas laikā,
hemotransfūzijas apjoms) pacientiem ar sarežģītiem iegurņa kaulu lūzumiem,
priekšējās retroperitoneālās pieejas gadījumos tie ir statistiski ticami labāki nekā
ilioingvinālās pieejas situācijās.
2. Analizējot ķirurģiskās korekcijas pēcoperācijas radioloģiskos parametrus sarežģītu
iegurņa kaulu lūzumu gadījumos, secināts, ka priekšējai retroperitonēlai pieejai ir
statistiski ticami labāki rezultāti nekā ilioingvinālajai pieejai.
3. Veicot pēcoperācijas funkcionālo rezultātu izvērtējumu pacientiem pēc sarežģītu
iegurņa kaulu lūzumu osteosintēzes, izmantojot Majeed skalu, konstatēts, ka
priekšējās retroperitoneālās pieejas gadījumos funkcionālās skalas rādītāji ir statistiski
ticami labāki.
4. Priekšējā retroperitoneālā pieeja sarežģītu iegurņa kaulu lūzumu gadījumos ir droša un
nodrošina kvalitatīvu iegurņa kaulu fragmentu osteosintēzi.
86
10. PRAKTISKĀS REKOMENDĀCIJAS
1. Iegurņa kaula gredzena un acetabulāru lūzumu ķirurģiskās pieejas izvēles algoritmi
atkarībā no lūzuma veida (sk. sadaļās 18.1., 18.2.).
2. Priekšējās retroperitoneālās pieejas priekšrocības sarežģītu iegurņa kaulu lūzumu
gadījumos, salīdzinot ar tradicionālo ilioingvinālo pieeju:
a. spēka un repozīcijas instrumentu spēka vektorus var lietot tieši pretēji traumu
izraisošam spēka vektoru virzienam;
b. būtiski mazāks ādas grieziens, izmantojot priekšējo retroperitoneālo pieeju;
c. priekšējās retroperitoneālās pieejas gadījumā ir vieglāk pozicionēt un fiksēt
osteosintēzes implantus, jo operācijas brūce ir monolīta;
d. labāk vizualizējas neirovaskulārās struktūras – a. un v. iliaca,
a. un v. obturatoria, “corona mortis”, n. femoralis un n. obturatorius, tādējādi
mazāks risks bojāt nervus un asinsvadus;
e. droša pieeja politraumas pacientiem ar kombinētu iegurņa dobuma orgānu
bojājumu un iegurņa kaulu lūzumu, jo var vienlaicīgi veikt iegurņa orgānu
revīziju;
f. tā ir droša pieeja abpusēju iegurņa kaulu lūzumu gadījumos, jo caur vienu
pieeju var piekļūt abām iegurņa kaula pusēm.
3. Priekšējās retroperitoneālās pieejas trūkumi sarežģītu iegurņa kaulu lūzumu
gadījumos, salīdzinot ar tradicionālo ilioingvinālo pieeju:
a. iespējams jatrogēns vēderplēves bojājums, strādājot ar spēka instrumentiem
vai veicot iegurņa kaulu fragmentu vaļēju repozīciju;
b. gadījumos, kad nav notikusi augšstilba kaula galviņas penetrācija mazajā
iegurnī, nevar veikt gūžas locītavas revīziju.
87
11. IZMANTOTĀ LITERATŪRA
1. Simon Robert R., Koenigsknecht Steven J. Orthopedics in Emergency Medicine. 1982, Journal of Orthopaedics and Traumatology, Vol. 10, pp. 112‒114.
2. Adams J. E., Davis G. G., Alexander C. B., et al. Pelvic trauma in rapidly fatal motor vehicle accidents. 17, 2003, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 406‒410.
3. Chong K. H., DeCoster T., Osler T., Robinsosn B. Pelvic fracture and mortality. 17, 1997, Iowa Orthopedic Journal, pp. 110‒114.
4. Chee Kheong Ooi, Hsin K. G., Seow Y. T., Dong H. P. Patients with pelvic fractures: what factors are associated with mortality. 3, 2010, International Journal of Emergency Medicine, pp. 299‒304.
5. Kellam F. The role of external fixation in pelvic disruptions. J. 1989, Clinical Orthopedics,pp. 66‒82.
6. Grotz M.R.W., Allami M. K., Harwood P., et al. Open pelvic fractures: epidemiology,current concepts of managament and outcome. 36, 2005, Injury, pp. 1‒13.
7. Ayaz M., Caglar O., Yilmaz G., Guvendik G. I., Acaroglu R. E. Long term outcome andquality of life of patients with unstable pelvic fractures treated by closed reduction and percutaneous fixation. Ankara: s.n., 2011, Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, Vol. 17, pp. 261‒266.
8. Dente C. J., Feliciano D. V., Rozycki G. S., et al. The outcome of open pelvic fractures in the modern era. 190, 2005, American Journal of Surgery, pp. 830‒835.
9. Babu S. Acute care surgery in the USA: the orthopaedic conflict. 5, 2012, European Journal of Trauma and emergency Surgery, Vol. 38, pp. 525‒528.
10. Cole J. D., Blum D. A., Ansel L. Outcoma after fixation of unstable posterior pelvic ring Injuries. J. 329, 2011, Clinical Orthopaedy, pp. 160‒179.
11. Key J. A., Connell H. E. Managament of fractures, dislocations and sprains. s. l.: Mosby, 1971. 12. Chesser T. J., Eardley W., Mattin A., Lindh A. M., Acharya M., Ward A. J. The
modifiedIlioinguinal and Anterior Intrapelvic approaches for Acetabular fracture fixation: indications, quality of reduction and early outcome. 2015, J Orthop Trauma, Vol. 2, pp. 25‒28.
13. Hirvensalo E., Lindhal J., Bostman O. A new approach to the internal fixation of unstablepelvic fractures. 1993, Clinical Orthopedics, pp. 28‒32.
14. Prevezas N. Evolution of pelvic and acetabular surgery from ancient to modern times. 2007, Care Injured, pp. 397‒409.
15. Cole J. D., Bolhofner B. R. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results. Philadelphia: Clin Orthop, 1994.
16. Claude S. H., Afsari A., Dziadosz D. The Anterior Intra-Pelvic Approach for Fixation of Acetabular Fractures. 2010, Jornal of Orthopaedic Trauma, Vol. 24, pp. 263‒270.
17. Liu Y., Yang H., Li X., Yang S. H., Lin J. H.Newly modified Stoppa approach foracetabular fractures. May 17, 2013, International Orthopaedics, pp. 112‒116.
18. Dunn A. W., Morris H. D. Fractures and dislocationes of the pelvis. 50, 1968, Bone Joint Surgery, pp. 1639‒1652.
19. Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. 2nd, 1993. 20. Eastridge B. J., Burgess A. R. Pedestrian pelvic fractures: five year experience of a major urban
trauma center. 42, 1997, Journal of Trauma, pp. 695‒700. 21. McMinn R.M.H., Hutchings R.T. A Colour Atlas of Human Anatomy. 1980. 22. Beaule P. E, Dorey F. J, Matta J. M Letournel classification for acetabular fractures:assessment of
interobserv and intraobserv reliability. 2003, Journal of Bone Joint 23. Surgery, Vol. 85, pp. 1704‒1709. 24. Letournel E. Acetabulum Fractures: Classification and Managment. 1980, Clinical Orthopedics
and Related Research, pp. 81‒106. 25. Burgess A. R., Eastrige B. J., Young J.W.R., Elison P. S., Poka A., et al. Pelvic ring disruptions:
effective classification system and treatment protocols. 1990, Journal of Trauma, Vol. 30, pp. 848‒856.
88
26. Norris B. L., Hahn D. H., Bosse M. J. Intraoperative fluoroscopy to evaluate fracture reduction and hardware placement during acetabular surgery. 1999, Journal of Orthopaedics and Traumatology, Vol. 136, pp. 414‒417.
27. Carmack D. B, Moed B. R, McCarroll K. Accuaracy of detecting screw penetration of theacetabulum with intraoperative fluoroscopy and computed tomography. 2001, Journal of Bone and Joint Surgery Am., Vol. 83, pp. 1370‒1375.
28. Pohlemann T., Ganslen A. Separation of the Symphysis Pubis. 1999, Orthopaedics and traumatology, Vol. 7, pp. 144‒154.
29. Pohlemann T., Gansslen A., Schellwald O., Culemann U., Tscherne H. Outcome after pelvic ring injuries. 1996, Injury, pp. 27‒29.
30. Judet R., Judet J., Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. 1964, J Bone Joint Surg, Vol. 30, pp. 1615‒1646.
31. Sturesson B., Uden A., Onsten I. Can an external frame fixation reduce the movements in the sacroiliac joint. 1999, Acta Ortopaedica Scandinavica, Vol. 70, pp. 42‒46.
32. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., et al. The Hannover expierence in management of pelvic fractures. 1994, Clinical Orthopaedics, pp. 69‒80.
33. Lindhal J., Hirvensalo E., Bostman O., Santavirta S. Failure of reduction with an external fixator in the treatment of injuries of the pelvic ring: long term evaluation of 110 patients. 1999, Bone Joint Surgery, pp. 955‒962.
34. Lee C., Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. 2007, Emergency Medicine journal, Vol. 24, pp. 130‒133.
35. Bryson D. J., Davidson R., Mackenzie R. Pelvic circumferential compression devices:a best evidence equipment review. 4, 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 439‒442.
36. White C. E., Hsu J. R., Holcomb J. B. Haemodynamically unstable pelvic fractures. 2009, Injury, Vol. 10, pp. 1023‒1030.
37. Cothren C. C., Osborn P. M., Mooore E. E., et al. Preperitoneal pelvic packing for hemodinamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. 62, 2007, Journal of Trauma, pp. 834‒839.
38. Hamaguchi S., Nakajima Y., Inoue T. Clinical re-evaluation of the relationship between gluteal injuries and embolized arteries in patients with massive hemorrhage following pelvic fracture. 4, 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 417‒421.
39. Mejaddam A. Y., Velmahos G. C. Randomized controlled trials affecting polytrauma care. 3, 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 211‒221.
40. Miller P. R., Moore P. S., Mansell E., Meredith J. W., Chang M. C.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. 2003, Journal of Trauma, Vol. 54, pp. 437‒443.
41. Starr A. J., Griffin D. R., Reinert C. M., et al. Pelvic ring disruption: prediction of associated injuries, transfusion requirement, pelvic arteriography, complications, and mortality. 16, 2002, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 553‒561.
42. Migaud H., Duquennoy A., Gougeon F., Fontaine C., Pasquier G. Outcome of Chiari pelvic osteotomy in adults. 1995, Acta Orthopedica Scandinavica, Vol. 66, pp. 127‒131.
43. Szepesi K., David T., Rigo J., Szucs G. A new surgical approach in 8 cases of polygonal triple osteotomy. 1993, Acta Orthopedica Scandinavica, Vol. 64, pp. 519‒522.
44. Matta J. M., Anderson L. M., Epstein H. C. Fractures of the acetabulum. A retrospective analysis. 1986, Clinical Orthopaedics, Vol. 205, pp. 230‒240.
45. Miranda M., Riemer B., Butterfield S., Burke C. Pelvic ring injuries: a long term functional outcome study. 1996, Clinical Orthopaedics, Vol. 329, pp. 152‒159.
46. Marieke J. W., Ping Fung Kon Jin P. H., Goslings J. C., Luitse J. S., Ponsen K. Historical Treatment Results of Pelvic Ring Fractures: A 12 year Cohort Study. J. 1, 2009, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 35, pp. 43‒48.
47. Leighton R., Waddell J., Bray T., et al. Biomechanical testing of new and old fixation devices for vertical shear fractures of the pelvis. 1991, Journal of Orthopedics and Traumatology, pp. 313‒317.
48. Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Internal Fixation third edition. 1995.
89
49. Gruen G. S., Leit M. E., Gruen R. J., Garrison J. D., Auble T. E., Peitzman A. B. Functional outcome of patients with unstable pelvic ring fractures stabilised with open reduction and internal fixation. 1995, Journal of Trauma, Vol. 39, pp. 838‒845.
50. Ponsen K. J, Joose P., Schigt A. Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and operative results. 2006, Journal of Trauma, Vol. 613, pp. 662‒667.
51. Lindhal J., Hirvensalo E. Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring. 5, 2005, Acta Orthopaedica, Vol. 76, pp. 667‒678.
52. Laflamme G. Y., Hebert-Davies J. Direct reduction technique for superomedial dome impaction in geriatric acetabular fractures. May 15, 2013, Journal of Orthopardics and Traumatology, pp. 112‒116.
53. Heineck J., Rammelt S., Grass R., Schneiders W., Amlang M. Transsection of the rectus abdominis muscle in the treatment of acetabular fractures. 2, 2008, Acta Orthopaedica, Vol. 79, pp. 225‒229.
54. Rocca G., Spina M., Mazzi M. Anterior Combined Endopelvic (ACE) approach for the treatment of acetabular and pelvic ring fractures: A new proposal. 2014, Injury, Vol. 45, pp. 9‒15.
55. Darmanis S., Lewis A., Mansoor A., Bircher M. An Anatomical Study with Clinical Implications in Approaches to the Pelvis and Acetabulum. Clinical Anatomy. 2007.
56. Jakob M., Droeser R., Zobrist R., Messmer P., Regazzoni P. A Less Invasive Anterior Intrapelvic Approach for the Treatment of Acetabular and Pelvic Ring Injuries. June 2006, The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care, Vol. 60, pp. 1364‒1370.
57. Zwingmann J., Konrad G., Mehlhorn AT., Sudkamp NP., Oberst M. Percutaneous iliosacral srew insertion: malpositioning and revision rate of srews with regards to application technique (navigated vs. Conventional). 2010, Journal of trauma, pp. 118‒122.
58. Osterhoff G., Ossendorf C., Wanner G. A., Simmen H. P., Werner C.M.L. Posterior srew fixation in rotationally unstable pelvic ring injuries. 42, October 2011, Injury, pp. 992‒996.
59. 58. Ly Thuan V., Stover Michael D., Sims Stephen H., Reilly Mark C. The Use of an Algorithm for Classifying Acetabular Fractures. 2011, Clinical Orthopaedics, Vol. 469, pp. 2371‒2376.
60. Majeed S. A. Grading the outcome of pelvic fractures. 71, 2010, Bone Joint Surgery, pp. 304‒306.
61. Suzuki T., Shindo M., Soma K., Minehara H., Nakamura K. Long-term functional outcome after unstable pelvic ring fracture. 4, 2007, J Trauma, Vol. 63, pp. 884‒888.
62. Danura T., Ozaki T., Sugihara S., Taguchi K., Inoue H. Massive osteolysis in the pelvis ‒ a case report. April 1998, Acta Orthopedica Scandinavica, Vol. 69, pp. 197‒199.
63. Kusuzaki K., Shinjo H., Kim W., Nakamura S., Murata H., Hirasawa Y. Resection hip arthroplasty for malignant pelvic tumor. 1998, Acta Ortopaedica Scandinavica, Vol. 69, pp. 617‒621.
64. Luis S., David W., Selvadurai N. Apley's System of Orthopedics and Fractures. 9th, 2010. p. 974. 65. Schildhauer T. A., Josten C., Muhr G. Triangular Osteosynthesis for Unstable sacral Fractures.
2001, Orthopedics and Traumatology, Vol. 9, pp. 24‒38. 66. Lehmann W., Hoffmann M., Briem D., Grosterlinden L., Petersen J. P., Priemel M., Pogoda P.,
Ruecker A., Rueger J. M. Managment of traumatic spinopelvic dissociations: review or the literature. 5, October 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 517‒524.
67. Furrey W. Fractures of the pelvis with special reference to associated fractures of the sacrum. 1992, Roentgenol, pp. 47‒89.
68. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? 1988, Journal of Bone and Joint Surgery, pp. 1‒12.
69. Furey A. J., O`Toole R. V., Nascone J. W., Sciadini M. F., Copeland C. E., Turen C. Classification of pelvic fractures: analysis of iner and intraobserver variability using the Young-Burgess and Tile classification systems. 6, Jun 2009, Orthopedics, Vol. 32, pp.110‒112.
70. Guthrie H. C., Owens R. W., Bircher M. D. Fractures of the pelvis. December 2010, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 92, pp. 110‒112.
71. O`Meara M., Porter K. M. Pelvic injuries. Oxford Desk Reference Major Trauma. 2011, pp. 237‒247.
72. Matta J. M. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioingvinal approach. A 10-year perspective. 1994, Clinical Orthopedics, pp. 10‒19.
90
73. Tile M. Fracture of the pelvis. The rationale of operative fracture care. 2005, pp. 235‒383. 73. Guyton J. L., Perez E. A. Fracture of acetabulum and pelvis. Campbell's Operative Orthopedics. s. l.: Mosby, 2011.
74. Lang E. K. Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of intractable hemorrhage. 2, 1981, Radiology, Vol. 140, pp. 331‒339.
75. Hietala S. O. Urinary bladder necrosis following selective embolization of the internal iliac artery. 2, 1998, Acta Radiol Diagn, Vol. 19, pp. 316‒320.
76. Steiner L. C., Trentz O., Labler L. Management of Morel-Lavallee Lesion Associated with Pelvic and / or Acetabular Fractures. 6, 2008, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 34, pp. 554‒560.
77. Hak D. J., Olson S. A., Matta J. M. Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures: the Morel-Lavalee lesion. 1997, The Journal of Trauma, Vol. 42, pp. 1046‒1051.
78. Tseng S., Tornetta P. Percutaneous management of Morel-Lavalle lesions. 2006, Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 88, pp. 92‒96.
79. Harma A., Inan M., Ertem K. The Morell-Lavalee Lession: a conservative approach to closed degloving injuries. s.l.: Turkish Association of Orthopaedics and Traumatology,2004, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, Vol. 38, pp. 270‒273.
80. Parra J. A., Fernandez M. A., Encinas B., Rico M. Morell-Lavalee effusions in the thigh. 1997, Skeletal Radiology, Vol. 38, pp. 553‒562.
81. Kudsk K. A., Sheldon G. F., Walton R. L. Degloving injuries of the extremities and torso. 1981, The Journal of Trauma, Vol. 21, pp. 835‒839.
82. Tsur A., Galin A., Kogan L., Loberant N. [ed.] Morell-Lavalee syndrom after crush injury. Yehuda Shoenfeld. 2006, Harefuah, Vol. 145, pp. 111‒113.
83. Lehmann W. Pelvic and acetabular fractures. 5, October 2012, Vol. 38, pp. 487‒488. 84. Rommens P. M., Wagner D., Hofmann A. Surgical management of osteoporotic pelvis
fractures: a new challenge. 5, 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 499‒511.
85. Rickman M., Young J., Bircher M., Pearce R., Hamilton M. The managment of complex acetabular fractures in the elderly with fracture fixation and primary total hip replacement. 5, October 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 511‒517.
86. Bi D. W., Han L., Zu G., Zheng Q., Fei J., Wei W., Gu J., et al. Choice of operative approaches for complex fractures of the quadrilateral area of acetabular. Nov. 2013, Zhogguo Gu Shang, Vol. 26, pp. 944‒948.
87. Lehmann W., Fensky F., Hoffmann M., Rueger J. M. The stoppa approach for treatment of acetabular fractures. 2014, Orthopaedics and traumatology, Vol. 152, pp. 437‒439.
88. Elmadağ M., Güzel Y., Ali Acar M., Uzer G. , Arazi M. The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures: A case control study assessing blood loss complications and function outcomes. 6, 2014, Orthop Traumatol Surg Res., Vol. 100, pp. 675‒680.
89. Keel M.J.B., Ecker T. M., Siebenrock K. A., Bastian J. D. Rationales for the Bernese approaches in acetabular surgery. 5, October 2012, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, Vol. 38, pp. 489‒499.
90. Braun W., Mayr E., Ruter A. The Use of the Extensile Kocher-Langenbeck Approach in the reconstraction of Complex Acetabular Fractures. 1997, Orthopaedics and Traumatology, Vol. 5, pp. 73‒84.
91. Pansen K. J., Joose P., Schigt A., Goslings C. J., Luitse S. K. Internal Fracture Fixation Using the Stoppa Approach in Pelvic Ring and Acetabular Fractures: Technical Aspects and Operative Results. 2006, The Journal of trauma Injury, Infection and Critical Care, Vol. 662.
92. Gribnau A. J., van Hensbroek P. B., Haverlag R., Ponsen K. J., Been H. D., Goslings J. C. U-shaped sacral fractures: surgical treatment and quality of the life. 2009, Injury, Vol. 40, pp. 1040‒1048.
93. Suk M., Hanson B. P., Norvell D. C., Helfet D. L. Musculoskeletal Outcomes Measures and Instruments. 2005. pp. 219‒226.
94. Peterson M. G., Allegrante J. P., Cornell C. N., MacKenzie C. R., Robbins L., Horton R., Ganz S. B., Augurt A. Measuring recovery after a hip fracture using the SF-36 and cummings scales. 2002, Osteoporosis International, Vol. 13, pp. 296‒302.
91
95. Peterson M.G.E., Allegrante J. P., Cornell C. N., MacKenzie C. R., Robbins L., Ganz S. B., Augurt A. Measuring Recovery after a Hip Fracture Using the SF-36 and Cummings Scales. 13, 2002, Osteoporosis International, pp. 296‒302.
96. Randell A. G., Nguyen T. V., Bhalerao N., Silverman S. L., Sambrook P. N., Eisman J. A. Deterrioration in quality of life following hip fracture: a prospective study. 11, 2000, Osteoporosis International, pp. 460‒486.
97. Kingston R., O`Flanagan S. J. Scoring systems in trauma. 2002, Irish Journal of Medical Science, Vol. 169, pp. 168‒172.
98. IBM., Corporation. IBM SPSS Statistics Base. Somer: IBM Corporation software group, 2012. 99. Casstevens C., Archdeacom MT., Finnan R. Intrapelvic Reduction and Buttress Srew
Stabilization of Dome Impaction of the Acetabulum: a technical Trick. Sep. 26, 2013, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 210‒212.
100. Shazar N., Eshed I., Ackshota N., Hershkovich O., Khazanov A., Herman A. Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intra-pelvic surgical approaches. Oct. 3, 2013, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 211‒216.
101. Ma K., Luan F., Wang X., Ao Y., Liang Y., Fang Y., et al. Randomized, controlled trial of the modified Stoppa versus the ilioinguinal approach for acetabular fractures. Oct. 1, 2013, Orthopaedics, pp. 1307‒1315.
102. Collinge C. A., Lebus G. F. Techniques for reduction of the quadrilateral surface and dome impaction when using the Anterior Intra-pelvic (Modified Stoppa) Approach. 2015, J Orthop Trauma, Vol. 4, pp. 20‒24.
103. Taller S., Srám J., Lukáš R., Endrych L., Džupa V. Fixation of acetabular Fractures. Anovel method of Pre-Operative Omega Plate contouring. 3, 2014, Acta Chir Orthop Traumatol Cech., Vol. 81, pp. 212‒220.
104. Guy P., Al-Otaibi M., Harvey E. J., Helmy N. The “Safe Zone” for Extra-Articular Screw Placement During Intra-Pelvic Acetabular Surgery. 2010, Journal of Orthopaedics and traumatology, Vol. 24, pp. 279‒283.
105. Ņemceva G., Sisene I., Šteinerte A. Praktiskā transfuzioloģija. 2010. lpp. 5‒20. 106. Petrie D., Lane P., Stewart T. C. An evalutation of patient outcomes comparing trauma team
activated versus trauma team not activated using TRISS analysis. Trauma and Injury Severity Score. 41, 1996, Journal of Trauma, pp. 870‒875.
107. Wong D. T., Barrow P. M., Gomez M., McGuire G. P. A comparison of the acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II score and the trauma and injury severity score (TRISS) for outcome assesment in intensive care unit trauma patients. 24, 1996, Critical Care Medicine, pp. 1642‒1648.
108. Keel M. J., Tomagra S., Bonel H. M., Siebenrock K. A., Bastian J. D. Clinical results of acetabular fracture management with the Pararectus approach. 2014, Injury, Vol. 45, pp. 1900‒1907.
109. Bi D. W., Han L., Zu G., Zheng Q., Fei J., Wei W., Gu J., Ma H. T., Chen Y. M., Hu G. F. Choice of operative approaches for complex fractures of the quadrilateral area of acetabular. 11, 2013, Zhongguo Gu Shang, Vol. 26, pp. 944‒948.
110. Bible J. E., Choxi A. A., Kadakia R. J., Evans J. M., Mir H. R. 6 Quantification of BonyPelvic Exposure through the Modified Stoppa Approach. 2014, J Orthop Trauma, Vol. 28, pp. 320‒323.
111. Šrám J., Taller S., Lukáš R., Endrych L. Use of the Omega plate for stabilisation of acetabular fractures: first experience. 2, 2013, Acta Chir Orthop Traumatol Cech, Vol. 80, pp. 118‒124.
112. Vikmanis A., Jumtiņš A. Politraumas ārstēšanas rezultāti pacientiem ar iegurņa kaula lūzumiem, lietojot Stoppa apakšējo retroperitoneālo laparatomijas pieeju. 2011. gada, RSU Zinātniskie Raksti, lpp. 130‒137.
113. Weber T. G., Mast J. W. The extended ilioinguinal approach for specific both colomn fractures. 305, 1994, Clinical Orthopaedics, pp. 106‒111.
114. Karunakar M. A., Le T. T., Bosse M. J. The modified ilioinguinal approach. 18, 2004, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 379‒383.
115. Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.292, 1993, Clinical Orthopaedics, pp. 62‒76.
92
116. Vikmanis A., Jumtiņš A. Internal Fracture Fixation using the Anterior retroperitoneal Lower laparotomy Approach in Pelvic Ring and Acetabular Fractures: the First Experience and Outcomes. 2010., Acta Chirurgica Latviensis, pp. 48‒52.
117. Bible J. E., Choxi A. A., Kadakia R. J., Evans J. M., Mir H. R. Quantification of Bony Pelvic Exposure through the Modified Stoppa Approach. Oct 31, 2013, Journal of Orthopaedics and Traumatology.
118. Modified stoppa approach for surgical treatment of acetabular fracture. Kim H. Y., Yang D. S., Park C. K., Choy W. S. 2015, Clin Orthop Surg., Vol. 7, pp. 29‒38.
119. Marsh J. L., Buckwalter J., Gelberman R., et al. Articular fractures: does an anatomic reduction really change the result. 2002, Bone Joint Surg Am , Vol. 84, pp. 1259–1271.
120. Vikmanis A., Jakusonoka R., Jumtins A., Pavare Z. Mid-term outcome of patients with pelvic and acetabular fractures following internal fixation through a modified Stoppa approach. 2013, Acta Orthopaedica Belgica, Vol. 79, pp. 660‒666.
121. D"Aubigne R. M., Postel M. Funkcional results of hip arthroplasty with acrylic prostesis. 3, Boston: s. n., 2009, Vols. 36-A, pp. 451‒475.
122. Salvati E. A., Wilson P. D. Long term results of femoral head replacement. Boston: s.n., 2011, Journal of bone and joint surgery. American volume, Vol. 55, pp. 516‒524.
123. Harris W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation. 1969, The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume., Vol. 51, pp. 737‒755.
124. Charnley J. The long term results of low friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. 1972, Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume., Vol. 54, pp. 61‒76.
125. Parker M. J., Palmer C. R. A new mobility score for predicting mortality after hip fracture. 2010, Journal of Bone and Joint Surgery . British Volume., Vol. 75, pp. 797‒798.
126. Madhu T. S., Raman R., Giannoudis P. V. Long-term outcome in patients with combined spinal and pelvic fractures38, 2007, Injury, pp. 598‒606.
127. Emanuel J. E., Grady C., Crouch R. A., Lie R. K., Miller . FG., Wendler D. The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. 2008.
128. Hirvensalo E., Lindahl J., Kiljunen V. Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery. 38, 2007, Injury, pp. 431‒441.
129. Huber-Wagner S., Lefering R., Qvick L. M., Kōrner M., Kay M. V., et. al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. 2009, The Lancet, Vol. 373, pp. 1455‒1461.
130. Matta J. Fractures of the acetabulum : accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. 78, 1996, Jornal of Bone Joint Surgery, pp. 1632‒1645.
131. Faringer P. D., Mullins R. J., Feliciano P. D. Selective Faecal Diversion in complex open pelvic fractures from blunt trauma. 1994, Arch Surgery, Vol. 129, pp. 958‒961.
132. Fishmann A. J., Greeno R. A., Brooks L. R., et al. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in acetabular and pelvic fracture surgery. 305, 1994, Clinical Orthopaedics, pp. 133‒137.
133. Gustavo P. J., Coimbra R., Rasslan S., et al. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures. 31, 2000, Injury, pp. 677‒682.
134. Hanson P. B., Milne J. C., Chapman M. W. Open fractures of the pelvis. Review of 43 cases.
73, 1991, Journal of Bone Joint Surgery, pp. 325‒329. 135. Helfet D. L., Borelli J., DiPasquale T., et al. Stabilization of acetabular fractures in elderly
patients. 74, 1992, Journal of Bone Joint Surgery Am, pp. 753‒765. 136. Helfet D. L., Schmeling G. J. Management of complex acetabular fractures through single
nonextesile exposures. 305, 1994, Clinical Orthopaedics, pp. 58‒68. 137. Henry S. M., Pollak A. N., Jones A. L., et al. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct
clinical entity. 53, 2002, Journal of Trauma, pp. 15‒20. 138. Kloen P., Siebenrock K. A., Ganz R. Modification of the ilioinguinal approach. 16, 2002,
Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 538‒543. 139. Lustenberger T., Meier C., Benninger E., Lenzlinger P. M., Keel M. J. C-clamp and pelvic
packing for control of hemorrhage in patients with pelvic ring disruption. 2011, Journal of Emergency Trauma Shock. , Vol. 4, pp. 477‒482.
93
140. Ly T. V., Stover M. D., Sims S. H., Reilly M. C. The use of an Algorithm for Classifying Acetabular Fractures. 469, 2011, Clinical Orthopaedics, pp. 2371‒2376.
141. Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. 81, 1999, Journal of Bone Joint Surgery, pp. 941‒943.
142. Matta J. M., Tornetta P. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. 329, 1996, Clinical Orthopaedics, pp. 129‒140.
143. McDonald P. J., Kulkarni A. V., Farrokhyar F., Bhandari M. [ed.] Ethical issues in surgical research. Canadian Medical Association. 2, 2010, Can J Surg, Vol. 53, pp. 133‒136.
144. Moed B. R., WillsonCar S. E., Watson J. T. Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. 84, 2002, Journal of Bone Joint Surgery Am, pp. 752‒758.
145. Moed B. R., Yu P. H., Gruson K. I. Functional outcomes of acetabular fractures. 85, 2003, Journal of Bone Joint Surgery, pp. 1879‒1883.
146. O"Brien DP., Luchette FA., Pereira SJ. et al. Pelvic fracture in the elderly is associated with increased mortality. 132, 2002, Surgery, pp. 710‒714.
147. Poole G. V., Ward E. F. Cause of mortality in patients with pelvic fractures. 17, 1994, Orthopaedics, pp. 691‒696.
148. Probe R., Reeve R., Lindsey R. W. Femoral artery thrombosis after open reduction of an acetabular fracture. 283, 1992, Clinical Orthopaedics, pp. 258‒260.
149. Qureshi A. A., Archdeacon M. T., Jenkins M. A., et al. Infra-pectineal plating for acetabular fractures: a technical adjunct to internal fixation. 18, 2004, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 175‒178.
150. Roise O., Pillgram-Larsen J. Fracture of the acetabulum complicated by a tear of the femoral vein ‒ a case report after 5 years. 2000, Acta Orthopedica Scandinavica, Vol. 71, pp. 206‒209.
151. Rout MLJ., Simonian PT., Grujic L. The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. 9, 1995, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 35‒44.
152. Stein D. M., O"Conor J. V., Kufera J. A. et al. Risk factors associated with pelvic fractures sustained in motor vehicle collisions involving newer vehicles. 61, 2006, Journal of Trauma, pp. 21‒30.
153. Teague D. C., Graney D. O., Rout M. L. Retropubic vascular haxards of the ilioingvinal exposure : a cadaveric and clinical study. 10, 1996, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 156‒159.
154. Templeman D., Goulet J., Duwelius P. J., Olson S., Davidson M. Internal fixation of displaced fractures of the sacrum. 329, 1996, Clin Orthop, pp. 180‒185.
155. Tile M., Helfet D. L., Kellam J. F. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2003. 156. Tornetta P., Dickson K., Matta J. M. Outcome of rotationally unstable pelvic ring injuries
treated operatively. 1996, Clinical Orthopaedics, pp. 147‒151. 157. Vikmanis A., Jumtiņš A. The Treatment of Acetabular Fracture Complications in a
Combination of Post-traumatic Hip Joint Osteoarthritis and Femoral Fracture for Polytrauma Patient. 2011, Acta Chirurgica Latviensis, pp. 164‒166.
158. Webb L. X., Bosse M. J., Mayo K. A, et al. Results in patients with craniocerebral trauma and an operatively managed acetabular fracture. 1990, Journal of Orthopaedics and Traumatology , Vol. 4, pp. 376‒382.
159. Zobrist R., Messmer P., Levin L. S., et al. Endoscopic-assisted , minimally invasive anterior pelvic ring stabilization: a new technique and case report. 16, 2002, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 515‒519.
160. Matta JM, Merritt PO. Displaced acetabular fractures. 1988, Clinical Orthopaedics, Vol. 230, pp. 83‒97.
161. Brenneman F. D., deepak K., Boulanger B. R., Tile M., Redelmeier D. A. Long term outcomes in open pelvic fractures. 1997, Journal of Trauma, Vol. 42, pp. 773‒777.
162. Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. 1993, Clinical Orthopaedics, pp. 62‒76.
163. Letournel E. Fractures of the acetabulum. A study of a series of 75 cases. 16, 1994, Clinical Orthopaedics, pp. 494‒502.
164. Baker S. P., O"Neill B., Haddon W. J., Long W. B. The injury severity score : a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. 14, 1974, Journal of Trauma, pp. 187‒196.
94
165. Deakin D. E., Boulton C., Moran C. G. Mortality and causes of death among patients with isolated limb and pelvic fractures. 38, 2007, Injury, pp. 312‒317.
166. Demetriades D., Murray J., Brown C., et al. High-level falls: type and severity of injuries and survival outcome according to age. 58, 2005, Journal of Trauma, pp. 342‒345.
167. Dechert T. A., Duane T. M., Frykberg B. P., et al. Elderly patients with pelvic fracture: interventions and outcomes. 75, 2009, American Surgery, pp. 291‒295.
168. Andersen R. C., O"Toole R. V., Nascone J. W., et al. Modified Stoppa Approach for acetabular Fractures With Anterior and Posterior Column Displacement: Quantification of Radiographic Reduction and Analysis of Interobserver Variability. 24, 2010, Journal of Orthopaedics and Traumatology, pp. 271‒278.
169. Borelli J., Peelle M., McFarland E., Evanoff B., Ricci W. M. Computer-reconstructed radiographs are as good as plain radiographs for assesment of acetabular fractures. 37, 2008, Am Journal of Orthopaedics, pp. 455‒459.
170. Bastian J. D., Tannast M., Siebenrock K. A., Keel M. J. Mid-term results in relation to age and analysis of predictive factors after fixation of acetabular fractures using the modified Stoppa approach. Aug. 15, 2013, Injury.
171. Elmadag M., Acar M. A. A modified Stoppa approach for treatment of pediatric acetabular fractures. May 27, 2013, Orthopaedics.
172. Mears D. C. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly patients with osteoporotic bone. 7, 1999, Journal of American Academy Orthopaedics Surgery, pp. 128‒141.
173. Deo S. D., Tavares S. P., Pandey R. K. Operative management of acetabular fractures. 2001, Injury, Vol. 327, pp. 581‒586.
174. Isaacson M. J., Taylor B. C., French B. G., Poka A. Treatment of acetabulum fractures through the modified Stoppa approach: strategies and outcomes. Jan 14, 2014, Clin Orthop Relat Res., pp. 122‒124.
95
12. ATTĒLU SARAKSTS
3.1. attēls. A ‒ labā sakroiliakālā locītava, B ‒ kreisā sakroiliakālā locītava, C – simfīze (http://lv.wikipedia.org/wiki/G%C5%AB%C5%BEas_kauls) .. 13
3.2. attēls. Iegurni šķērsojošas slodzes līnijas cilvēkam stāvot (Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.) ....................... 14
3.3. attēls. Iegurni šķērsojošas spēka līnijas cilvēkam sēžot (Tile M. “Fractures of the acetabulum and pelvis” 2005. g.) ....................... 14
3.4. attēls. A ‒ shematisks cietas vielas riņķa lūzums, B ‒ iegurņa kaula gredzena shematisks attēlojums ar sarkanu līniju (autora zīmējums un foto).............................................................................. 15
3.5. attēls. 1 ‒ n. cutaneus femoris lateralis, 2 ‒ n. femoralis, 3 ‒ n. genitofemoralis, 4 ‒ n. furcalis, 5 ‒ n. ischiadicus, 6 ‒ n. obturatorius, 7 ‒ n. Pudenus
(http://www.physiologie-online.com/ana_site/anato008.html ..................... 16 3.6. attēls. A ‒ a. et v. iliaca communis, B ‒ a. et v. iliaca externa,
C ‒ a. et v. Iliaca interna (http://footage.framepool.com/es/shot/682830800-arteria-iliaca-interna- arteria-iliaca-externa-vena-iliaca-externa-pelvis) .......................................... 17
3.7. attēls. a ‒ priekšējā retroperitoneālā pieeja, b ‒ ilioingvināla pieeja, c ‒ Phannenstiel pieeja (http://www.cram.com/flashcards/ 173-189-day-a-b-5-7-5-8-mastery-training-program-4730286) .................... 19
3.8. attēls. Corona mortis – anastomoze starp a. et v. iliaca externa un a. et v. obturatoria (www.2.aofundation.org) ............................................... 21
3.9. attēls. 1 ‒ zaļā līnija acetābula mugurējā mala, 2 ‒ oranžā līnija acetābula priekšējā mala, 3 ‒ dzeltenā līnija acetabula kupols, 4 ‒ brūnā acetabula centrāls padziļinājums, 5 ‒ sarkanā līnija ilioischiadica, 6 ‒ zilā iliopectinea. R – rentgenstaru virziens (www.2.aofundation.org) .............................................................................. 22
3.5.1.1. attēls. Laterālās kompresijas lūzumi. A ‒ I pakāpe, B ‒ II pakāpe, C ‒ III pakāpe (Tile M. “Fractures of the acetabulum
and pelvis” 2005. g.) ..................................................................................... 26 3.5.1.2. attēls. II pakāpes APC lūzums. A – RTG attēls AP projekcijā,
B – zīmējums (A – autora foto; B – Tile M. “Fractures of the
acetabulum and pelvis” 2005. g.) .................................................................. 26 3.5.1.3. attēls. Vertikāli vērstu spēku iegurņa lūzums. A – RTG attēls AP projekcijā,
B – zīmējums (A – autora foto; B – Tile M. “Fractures of the
acetabulum and pelvis” 2005. g.) .................................................................. 27 3.5.2.1. attēls. Mugurējās malas lūzuma lokalizācija atkarībā no apakšējās
ekstremitātes stāvokļa un traumas spēka vektora virziena (www.2.aofundation.org) .............................................................................. 29
3.5.2.2. attēls. N. ischiadicus traumēšana. A – traumas spēka vektora virziens, B – n. ischiadicus, C – acetabulāra mugurējās malas atlūzuma mugurēja migrācija (www.2.aofundation.org) .............................................. 30
3.5.2.3. attēls. Acetabulārs mugurējās sienas lūzums. (www.2.aofundation.org) ................ 30 3.5.2.4. attēls. Mugurējās kolonnas lūzums (www.2.aofundation.org) ................................ 31
96
3.5.2.5. attēls. Acetabulārās bedres priekšējās malas lūzums. (www.2.aofundation.org) ............................................................................ 32
3.5.2.6. attēls. Priekšējās kolonnas zems lūzums. (www.2.aofundation.org) ..................... 32 3.5.2.7. attēls. Vidēji augsts priekšējās kolonnas lūzums. (autora foto) ............................. 33 3.5.2.8. attēls. A ‒ vidējs un B ‒ augsts priekšējās kolonnas lūzums.
(www.2.aofundation.org) ............................................................................ 33 3.5.2.9. attēls. Transvers acetabulārs lūzums. (autora foto) ................................................ 34 3.5.2.10. attēls. Transversā lūzuma līmeņi: 1- dzeltenā līnija transtektāls lūzums,
2 – sarkanā līnija jukstatektāls lūzums, 3 – brūnā līnija infratektāls lūzums (www.2.aofundation.org) ................................................................ 34
3.5.2.11. attēls. A ‒ transtektāls, B ‒ jukstatektāls un C ‒ infratektāls transversi lūzumi (autora foto) ..................................................................................... 35
3.5.2.12. attēls. Mugurējās kolonnas un sienas lūzums. A – shematisks attēlojums, B – AP rentgenogramma (A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto) ............................................................................................ 35
3.5.2.13. attēls. Mugurējās malas un transvers acetabulārs lūzums, A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā (A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto) ........................................... 36
3.5.2.14. attēls. T-tipa acetabulārs lūzums, A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā, C – DT izmeklējums (A ‒ www.2.aofundation.org; B, C – autora foto) ....................................... 37
3.5.2.15. attēls. Priekšējās kolonnas un mugurējs hemitransvers lūzums. A – rentgenogramma AP projekcijā, B – shematisks attēlojums, C – rentgenogramma 30° iekšējās rotācijas projekcijā (A, C ‒ autora foto; B ‒ www.2.aofundation.org) ....................................... 38
3.5.2.16. attēls. Letournel I abu kolonnu lūzums. A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā (A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto) ........................................... 38
3.5.2.17. attēls. Letournel II abu kolomnu acetabulārs lūzums. A – shematisks attēlojums, B – rentgenogramma AP projekcijā (A ‒ www.2.aofundation.org; B – autora foto) ........................................... 39
4.1. attēls. DT ar 3D rekostrukciju. Kreisās puses priekšējās kolonnas lūzums (autora foto) ................................................................................................. 44
4.2. attēls. DT ar 3D rekonstrukciju pēc osteosintēzes ar plāksni (autora foto) ................................................................................................. 44
4.3. attēls. Iegurņa rentgenogramma AP projekcijā. Rentgenstari iet tieši perpendikulāri galda virsmai (http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic) ................................... 45
4.4. attēls. Iegurņa rentgenogramma inlet projekcijā, rentgenstari nobīdīti par 30°kraniāli (http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic) ................ 46
4.5. attēls. Iegurņa kaula abdukcijas rotācijas jeb “spaiņa roktura tipa” (bucket handle) traumatiska deformācija (https://www.google.lv/search?q- pelvic+bucket+handle+fracture&espv=2&biw) .......................................... 46
4.6. attēls. Iegurņa kaulu outlet rentgenprojekcija. Rentgenstari vērsti kaudāli ~ par 30° (http://www.eradimaging.com/cffm/custom/Pelvic) ...... 47
97
4.7. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma AP projekcijā (autora foto) .......... 48 4.8. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma inlet projekcijā (autora foto) ........ 48 4.9. attēls. Postoperatīva iegurņa rentgenogramma outlet projekcijā (autora foto) ...... 49 4.10. attēls. Cistogrāfijā redzamā kontrastvielas ekstravazācija sakarā
ar urīnpūšļa plīsumu (autora foto) ............................................................... 50 4.11. attēls. Pēcoperācijas RTG kontrole, pēc urīnpūšļa sanācijas un iegurņa
osteosintēzes ar plāksni (autora foto) .......................................................... 50 5.1. attēls. A ‒ operācijas lauka sagatavošana, traumētās puses kāja
brīvi ieklāta, B ‒ pacienta pozicionēšana uz operāciju galda (www.2.aofoundation.org) .......................................................................... 54
5.2. attēls. A ‒ ādas grieziens, B ‒ shematisks attēlojums (A ‒ autora foto, B ‒ www.orthobullets.com/approaches) .......................... 54
5.3. attēls. A ‒ v. iliaca externa, B – “Corona mortis”, C ‒ kreisā kaunuma kaula augšējais zars (autora foto) ............................... 55
5.4. attēls. Lūzuma repozīcija. A – v. iliaca externa, B – lūzuma vieta, C – repozīcijas instruments un spēka pielikšanas virziens (autora foto) ................................................................................................. 56
5.5. attēls. Kaulu repozīcijas attēlojums uz mulāžas. A ‒ repozīcijas spēka vektors tieši pretējs traumu izraisošam spēkam, B ‒ traumas spēka vektora virziens (autora foto) ...................................................................... 57
5.6. attēls. A – trakcijas iekārtas ievadīšana kreisajā gūžas kakliņā, B – atrakcija RTG kontrolē, C – trakcijas shematisks attēlojums pēc AO (A, B ‒ autora foto, C – www.aosurgery.org) ............................................ 57
5.7. attēls. A ‒ pagaidu fiksācijas stieple ievadīta perkutāni labajā iegurņa pusē, B ‒ pagaidu fiksējošās stieples RTG kontrole (autora foto) ........................ 58
5.8. attēls. A ‒ T-tipa kreisās puses acetabulārs lūzums, B ‒ repozīcija un pagaidu fiksācija ar divām paraartikulāri ievadītām skrūvēm (autora foto) ................................................................................................. 59
5.9. attēls. A ‒ iegurņa kaulu reponators un fiksētājs, B ‒ simfīzes pārrāvuma repozīcija un pagaidu fiksācija (autora foto) ............................................... 59
5.10. attēls. A ‒ specializēta simfīzes plāksne, B ‒ semitubulārās plāksnes, C ‒ 3,5 mm atveru rekonstrukcijas plāksne (autora foto)............................ 60
5.11. attēls. Spēka instruments plāksnes profilēšanai (autora foto) ................................ 61 5.12. attēls. A ‒ intraoperatīva rtg kontrole plāksnes pozicionēšanai,
B ‒ operācijas etaps ar plāksnes pozicionēšanu (autora foto) ..................... 61 5.13. attēls. A ‒ plāksnes izvietojums uz mulāžas, B ‒ shematisks plāksnes
izvietojums pēc AO (A – autora foto, B – www.aosurgery.org) ................. 62 5.14. attēls. A ‒ operācijas etaps, ievadīta papildu semitubulārā plāksne,
B ‒ a. obturatoria, C ‒ papildu plāksnes pozicionēšana uz mulāžas, D ‒ četrmalu virsma facies quadrilaterum (autora foto) ............................. 62
5.15. attēls. “Drošā zona” ekstraartikulārai skrūvju ievadīšanai, veicot četrmalu virsmas fiksāciju ar plāksni. A ‒ gūžas locītavas projekcijas vieta, B ‒ “drošā zona”, C ‒ schiatic notch, D ‒ schiatic notch minor (“Journal of orthopaedics and traumatology” No 5, Vol. 24; 2010) ........... 63
98
5.16. attēls. A ‒ iegurņa kaula acetabulāra un riņķa lūzumu fiksācija ar rekonstrukcijas plāksni, B ‒ četrmalu virsmas un mugurējās kolonnas fiksācija ar papildus plāksni “drošajā zonā” (autora foto) ........... 64
8.1. attēls. A ‒ modificētā Stoppa pieeja, ādas grieziens pēc Phanenstiel, bet muskuļaudi pārdalīti longitudināli, B – priekšējās retroperitoneālās pieejas ādas grieziens (www.orthobulets.com/approaches) ........................ 79
8.2. attēls. Phanenstiel pieeja ar šķērsenisku muskuļaudu šķelšanu, B ‒ ilioingvināla pieeja (www.orthobulets.com/approaches) ..................... 80
8.3. attēls. Politraumas paciente ar C tipa iegurņa kaula gredzena lūzumu, kurš ķirurģiski ārstēts ar priekšējo retroperitoneālo pieeju kombinējot ar divām mugurējām parasakrālām pieejām (autora foto) ........................... 82
8.4. attēls. Laparatomijas laikā konstatēts vēderplēves plīsums labās SI locītavas līmenī sakarā ar iegurņa kaula mugurējās daļas dislocētu lūzumu. A ‒ vēderplēve, B ‒ vēderplēves plīsums (autora foto) .............................. 83
99
13. TABULU SARAKSTS
4.1. tabula. Klīniska pakāpe balstīta uz 100 punktu novērtējumu strādājošiem un uz 80 punktu novērtējumu nestrādājošiem .......................................... 51
4.2. tabula. Piemērs gadījuma novērtēšanai, sniedzot funkcionālos rezultātus pēc 10 mēnešiem ....................................................................................... 51
6.1. tabula. Dzimuma un vidējā vecuma statistika ...................................................... 65 6.3. tabula. Pētāmās un kontrolgrupas vidējā vecuma statistika .................................. 65 6.5. tabula. Pīrsona Hī-kvadrāta tests pētāmās un kontrolgrupas dzimuma
statistikai ................................................................................................... 66 6.6. tabula. Dzimuma un traumas mehānisma statistiskie rādītāji ............................... 67 6.7. tabula. Pīrsona Hī- kvadrāta tests pacientu dzimuma un traumas
mehānismam ............................................................................................. 67 6.8. tabula. Pacientu vidējā vecuma un traumas mehānisma statistika ....................... 67 6.10. tabula. Asins zuduma, hemotransfūzijas, un operācijas laika
vidējie lielumi un neatkarīgo izlašu t-testa aprēķinātās p vērtības pētamās un kontrolgrupas pacientiem ....................................................... 68
7.1. tabula. Iegurņa kaula acetabulāro lūzumu pēcoperācijas dislokāciju lielumi ....... 69 7.3. tabula. Pēcoperācijas iegurņa kaula gredzena dislokāciju lielumi
pētāmās un kontrolgrupas pacientiem ....................................................... 71 7.4. tabula. Vidējais ISS un Majeed skalas lielumi kontroles un
pētāmai grupām kopā atkarībā no iegurņa traumas kombinēšanās vai nekombinēšanās ar neirotraumu.......................................................... 72
7.6.tabula. Majeed funkcionālās skalas un ISS vidējo lielumu statistika pētāmās un kontroles grupu pacientiem .................................................................. 75
7.8.tabula. Majeed funkcionālās skalas vidējie lielumi pētāmās un kontrolgrupas pacientiem ar papildus neirotraumu ................................... 75
7.10. tabula. Pētāmās un kontrolgrupas vidējais Majeed funkcionālās skalas lielums pacientiem ar izolētiem iegurņa kaulu lūzumiem bez papildu neirotraumas .......................................................................... 76
7.12. tabula. Majeed funkcionālās skalas vidējie lielumi pētāmajā grupā pacientiem ar papildus neirotraumu un bez tās ......................................... 76
7.14. tabula. Majeed skalas vidējie lielumi kontrolgrupas ietvaros pacientiem ar papildu neirotraumu un bez tās .......................................... 77
7.16. tabula. Majeed funkcionālās skalas un ISS Spīrmena neparametrisko korelāciju koeficienti ................................................................................ 77
18.1. tabula. Majeed funkcionālās skalas vērtības noteikšanas tabula .......................... 106 6.2. tabula. Neatkarīgo izlašu t-tests pacientiem ar iegurņa kaulu lūzumiem
vecuma statistikai ...................................................................................... 117 6.9. tabula. Neatkarīgo izlašu t-tests pacientu vidējam vecumam
un traumas mehānismam........................................................................... 117 7.2. tabula. Pēcoperācijas vidējais dislokācijas lielums acetabulāriem
lūzumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem un t-testa aprēķinātā p vērtība ................................................................................... 117
7.5. tabula. Neatkarīgo izlašu t-tests par Majeed skalas un ISS lielumu saistību ar papildu neirotraumu .............................................................................. 117
100
7.7. tabula. Neatkarīgo izlašu t-testa reultāti salīdzinot pētāmās un kontroles grupu pacientu Majeed un ISS vidējo rezultātu lielumus .......... 118
7.9. tabula. T-tests Majeed funkcionālās skalas vidējiem lielumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem, kuriem iegurņa kaulu lūzumi kombinējas ar neirotraumu ....................................................................... 118
7.11. tabula. T-tests Majeed funkcionālās skalas vidējiem lielumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem, kuriem iegurņa kaulu lūzumi nekombinējas ar neirotraumu .................................................................... 118
7.13. tabula. Pacientu Majeed funkcionālās skalas vidējo lielumu t-tests pētāmai grupai ar papildu neirotraumu un bez tās .................................... 118
7.15. tabula. Majeed skalas vidējo lielumu t-tests kontrolgrupas ietvaros pacientiem ar papildu neirotraumu un bez tās .......................................... 118
101
14. HISTOGRAMMU SARAKSTS
1. histogramma. Pacientu ar iegurņa kaulu lūzumiem dzimuma un vecuma sadalījums ........................................................................... 108
2. histogramma. Vecuma statistika pētāmai grupai (zilā krāsa) un kontrolgrupai (zaļā krāsa) ..................................................................... 109
3. histogramma. Dzimuma statistika pētāmās grupās.......................................................... 66 4. histogramma. Dzimuma un traumas mehānisma statistika ........................................... 109 5. histogramma. Vidējā vecuma un traumas mehānisma statistika ................................... 110 6. histogramma. Vecuma un traumas mehānisma statistikas attēlojums ........................... 110 7. histogramma. Vidējais pārlietās eritrocitārās masas daudzums
pētāmai un kontrolgrupai ...................................................................... 111 8. histogramma. Vidējā asins zuduma salīdzinājums pētāmai un kontrolgrupai ............... 111 9. histogramma. Asins reinfūzijas rādītāji pētāmai un kontrolgrupai................................ 112 11. histogramma. Pacientu skaita sadalījums pa grupām atkarībā no pēcoperācijas
acetabulāru lūzumu dislokācijas lieluma pētāmai un kontrolgrupai ...... 70 12. histogramma. Iegurņa kaula acetabulāru pēcoperācijas dislokācijas
vidējie rādītāji pētāmai un kontrolgrupai ............................................... 70 13. histogramma. Pacientu skaita sadalījums pētāmai un kontrolgrupai
pēc pēcoperācijas iegurņa kaula gredzena dislokācijas lieluma ........... 72 14. histogramma. Iegurņa kaula gredzena lūzumu pēcoperācijas dislokācijas
lielumi pētāmās un kontroles grupas pacientiem ................................. 113 15. histogramma. ISS un Majeed kopējā vidējo lielumu saistība ar neirotraumu ............... 73 16. histogramma. Majeed skalas un ISS vidējie rādītāji, ja iegurņa lūzums
kombinējas ar neirotraumu ................................................................... 74 17. histogramma. Majeed skalas un ISS vidējie rādītāji, ja iegurņa trauma
nekombinējās ar neirotraumu ................................................................ 74 18. histogramma. Spīrmena korelācijas analīze starp ISS un Majeed skalu ...................... 113 19. histogramma. Majeed funkcionālās skalas kopējo vidējo rezultātu frekvence
uz pētāmo un kontrolgrupu kopā ........................................................ 114 20. histogramma. Majeed funkcionālās skalas kopējo vidējo rezultātu frekvence
kontrolgrupā un pētāmā grupā ............................................................ 114 21. histogramma. ISS lielumu frekvence pētāmā un kontrolgrupā .................................... 115 22. histogramma. Iegurņa kaula acetabulāro lūzumu ķirurģiskas prepozīcijas
salīdzinājums pētāmai un kontrolgrupai ............................................. 115 23. histogramma. Iegurņa kaula gredzena lūzumu pēcoperācijas
dislokācijas salīdzinājums pētāmai un kontrolgrupai ......................... 116
102
15. STENDA REFERĀTI
Stenda referāts “Vitālo resursu saudzēšana, ārstējot iegurņa kaulu lūzumus
ar modificēto Stoppa pieeju”. RSU 10. (116) zinātniskā konference 2011. g., Rīga.
Stenda referāts “Vitālo resursu saudzēšana, ārstējot iegurņa kaula lūzumus ar
modificēto Stoppa pieeju” RSU 11. zinātniskā konference 2012. g., Rīga.
Stenda referāts par tēmu Eiropas neatliekamās ķirurģijas un politraumas (ECTES)
kongresā 2012. g. Bāzelē, Sveicē.
103
16. ZIŅOJUMI PAR DARBA REZULTĀTIEM
Ziņojums par tēmu “Stoppa ķirurģiskā pieeja iegurņa kaulu lūzumu ārstēšanā”
Latvijas ķirurģijas asociācijas sēdē 25. februārī 2009. g.
Ziņojums par tēmu “Pirmie rezultāti iegurņa kaulu lūzumu ārstēšanā ar modificēto
Stoppa pieeju” Latvijas Traumatoloģijas un ortopēdijas asociācijas sēdē 3. jūlijā
2009.g.
Ziņojums par tēmu angļu valodā Baltijas Traumatologu un ortopēdu kongresā Viļņā
2010. g.
Ziņojums par tēmu “Iegurņa kaulu acetabulāru lūzumu radioloģiskā ekspres-
diagnostika” 5. Ikgadējā Latvijas Traumatologu un ortopēdu kongresā. 2011.g., Rīgā.
Ziņojums par tēmu “The outcomes of the polytrauma patients with Pelvic Ring and
Acetabular fractures treated by the anterior retroperitoneal lower laparotomy”
starptautiskā konferencē Jekaterinburgā, Krievijā, 2011. g.
Ziņojums par tēmu “Iegurņa kaulu lūzumu ķirurģiskās ārstēšanas rezultātu analīze”
6. Ikgadējā Latvijas Traumatologu un ortopēdu kongresā 2012. g., Rīgā.
Ziņojums par tēmu “The Failure of Pelvic Osteosynthesis” 5. Baltijas Traumatologu
un ortopēdu kongresā 2013. g. maijā, Rīgā.
Ziņojums par tēmu “Medium-term Outcome of Patients with Pelvic Ring and
Acetabular fractures Operated by the Modified Stoppa Approach”, 33. Izraēlas
Traumatologu un ortopēdu kongress. 2013. g. Tel Aviv, Israel.
Ziņojums par tēmu “Outcome of polytrauma patients with pelvic fractures operated by
the modified Stoppa approach”, 3. Starptautiskais traumatoloģijas un ortopēdijas
kongress. 2014.g. 26.‒28.jūn. Tel Aviv, Israel.
104
17. ZINĀTNISKĀS PUBLIKĀCIJAS
Vikmanis A., Jumtiņš A. Internal Fixation using the Anterior Retroperitoneal Lower
Laparotomy Approach in Pelvic Ring and Acetabular Fractures: the first Experience //
Acta Chirurgica Latviensis 2010; (10/2): 48‒52.
Vikmanis A., Jumtiņš A., Vitālo resursu saudzēšana, ārstējot iegurņa kaula lūzumus ar
modificēto Stoppa pieeju // RSU Zinātniskā konference tēzes 2011; 373.
Vikmanis A., Jumtiņš A. The outcomes of the polytrauma patients with pelvic ring
and acetabular fractures treated by the anterior retroperitoneal lower laparatomy //
Чаклинские Чтения 2011; 80.
Vikmanis A., Jumtiņš A. The treatment of acetabular fracture complications in a
combination of post-traumatic hip joint osteoarthritis and femoral fracture for
polytrauma patient // Acta Chirurgica Latviensis 2011; (11): 164‒166.
Vikmanis A., Jumtiņš A. Politraumas ārstēšanas rezultāti pacientiem ar iegurņa kaula
lūzumiem, lietojot Stoppa apakšējo retroperitoneālo laparotomijas pieeju // RSU
zinātniskais rakstu krājums/ RSU Scientific papers, 2011; 1: 130‒137.
Vikmanis A., Jakušonoka R., Jumtiņš A. Mid-term outcome of patients with pelvic
and acetabular fractures following internal fixation through a modified Stoppa
approach // Acta Orthopedica Belgica 2013; 79: 660‒666.
Jakušonoka R., Vikmanis A., Jumtiņš A., Pavāre Z. Funkcionālie rezultāti pacientiem
ar iegurņa traumu sekām pēc iekšējas fiksācijas ar modificēto Stoppa pieeju // RSU
Zinātniskā konference tēzes 2014; 354.
105
18. PIELIKUMI 18.1. pielikums
Iegurņa kaulu acetabulāru lūzumu ķirurģiskās pieejas izvēles algoritms
Transvers lūzums
Priekšējās acetabulārās malas
lūzums
Priekšējās kolonnas un mugurējās kolonnas
hemitransversi lūzumi Priekšējā apakšējā
retroperitoneālā pieeja
Kombinēta: priekšējā apakšējā retroperitoneālā pieeja un mugurējā vai sānu pieeja
Mugurējā pieeja
Abu kolonnu lūzums
T-tipa lūzums
Transvers un mugurējās acetabulārās malas lūzumi
Mugurējās kolonnas lūzums Mugurējās kolonnas
un acetabulārās malas lūzums
Mugurējās acetabulārās
malas lūzums
Priekšējās kolonnas lūzums
106
18.2. pielikums
Iegurņa kaula gredzena lūzumu ķirurģiskās pieejas algoritms
Nav
Ir
Nav
Nav
Ir
Nav
Priekšējās daļas lūzums
Mugurējās daļas dislocēts lūzums
SI paraartikulārs lūzums
Mugurēja pieeja SI locītavas saišu plīsums
Perkutāna SI fiksācija Konservatīva
ārstēšana
Simfīzes diastāze virs 2,5 cm vai lūzuma
dislokācija virs 1,0 cm
Mugurējās daļas nestabilitāte Priekšējā pieeja
Vertikāla nestabilitāte
Rotācijas nestabilitāte
Kombinēta: priekšējā un mugurējā pieejas
Neiroloģiskā simptomātika
Priekšējā pieeja un perkutāna SI locītavas
fiksācija
107
18.3. pielikums
Majeed funkcionālās skalas aptaujas anketa
18.1. tabula
Majeed funkcionālās skalas vērtības noteikšanas tabula Sāpes – maksimums 30 punkti Punktu skaits
Intensīvas, ilgstošas atpūtas stāvoklī 0‒5 Intensīvas darbības laikā 10 Paciešamas, bet ierobežo aktivitātes 15 Ar mērenu aktivitāti, atpūtas stāvoklī pāriet 20 Vieglas, ar pārtraukumiem, pie normālas aktivitātes 25 Nelielas, reizēm vai sāpju nav 30 Darbs – 20 punkti ‒ Nav regulāra darba 0‒4 Viegls darbs 8 Darba mainīšana 12 Tas pats darbs, samazinātas darbaspējas 16 Tas pats darbs, darbaspējas nav mainījušās 20 Sēdēšana – 10 punkti ‒ Sāpīga 0‒4 Sāpīga, ja ieilgst vai arī neērtā pozā 6 Neērta 8 Brīva 10 Dzimumakts – 4 punkti ‒ Sāpīgs un neiespējams 0‒1 Sāpīgs, bet iespējams 2 Apgrūtināts 3 Brīvs 4 Stāvēšana – 36 punkti ‒ A ar palīglīdzekļiem (12) ‒ Pilnībā vai gandrīz piesaistīts pie gultas 0-2 Ratiņkrēsls 4 Divi kruķi 6 Divi spieķi 8 Viens spieķis 10 Nekādu spieķu 12 B bez palīglīdzekļiem (12) ‒ Nevar staigāt vai gandrīz nevar 0‒2 Šļūc ar maziem soļiem 4 Smagi klibo 6 Mēreni klibo 8 Mazliet klibo 10 Normāla gaita 12 C staigājamais attālums (12) ‒ Piesaistīts gultai vai arī pāris metri 0‒2 Ļoti ierobežotu laiku un attālumu 4 Ierobežoti ar spieķiem, grūti bez, ilgstoša stāvēšana iespējama 6 Vienu stundu ar spieķi, ierobežoti bez spieķa 8 Vienu stundu bez spieķiem ar nelielām sāpēm un klibošanu 10 Normāli priekš attiecīgā vecuma un vispārējā stavokļa 12
108
18.4. pielikums
Ētikas komitejas atzinums
109
18.5. pielikums
HISTOGRAMMAS
1. histogramma. Pacientu ar iegurņa kaulu lūzumiem dzimuma un vecuma sadalījums
Frekvence
110
2. histogramma. Vecuma statistika pētāmai grupai (zilā krāsa) un
kontrolgrupai (zaļā krāsa)
4. histogramma. Dzimuma un traumas mehānisma statistika
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
Frekvence
111
5. histogramma. Vidējā vecuma un traumas mehānisma statistika
6. histogramma. Vecuma un traumas mehānisma statistikas attēlojums
Frekvence
112
7. histogramma. Vidējais pārlietās eritrocitārās masas daudzums pētāmai un kontrolgrupai
8. histogramma. Vidējā asins zuduma salīdzinājums pētāmai un kontrolgrupai
Pētāmā gr. Kontrolgr.
Pētāmā gr. Kontrolgr.
113
9. histogramma. Asins reinfūzijas rādītāji pētāmās un kontrolgrupas pacientiem
Pētāmā gr. Kontrolgr.
114
14. histogramma. Iegurņa kaula gredzena lūzumu pēcoperācijas dislokācijas
lielumi pētāmās un kontrolgrupas pacientiem
18. histogramma. Spīrmena korelācijas analīze starp ISS un Majeed skalu
Pētāmā gr.
115
19. histogramma. Majeed funkcionālās skalas kopējo vidējo rezultātu
frekvence uz pētāmo un kontrolgrupu kopā
20. histogramma. Majeed funkcionālās skalas kopējo vidējo rezultātu frekvence
kontrolgrupā un pētāmā grupā
Majeed
Frekvence
116
21. histogramma. ISS lielumu frekvence pētāmā un kontrolgrupā
22. histogramma. Iegurņa kaula acetabulāro lūzumu ķirurģiskas repozīcijas salīdzinājums pētāmās un kontrolgrupas pacientiem
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
Anatomiska repozīcija
Apmierinoša repozīcija
Neapmierinoša repozīcija
Frekvence
117
23. histogramma. Iegurņa kaula gredzena lūzumu pēcoperācijas dislokācijas salīdzinājums pētāmās un kontrolgrupas pacientiem
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pētāmā grupa Kontrolgrupa
Pēcoperācijas dislokācija 0-10mm
Pēcoperācijas dislokācija virs10 mm
118
18.6. pielikums
Neatkarīgo izlašu t-testa tabulas
6.2. tabula
Neatkarīgo izlašu t-tests pacientiem ar iegurņa kaulu lūzumiem vecuma statistikai
Levenes tests T - tests
F Sig. t df p Vid. dif.
Std. kļūdas
diference
Diferences intervāla 95% ticamība
Apakš. Augš. Pieņemtās neatbilstības
0,65 0,42 0,54 67 0,58 2,28 4,17 −6,04 10,60
Nepieņemtās neatbilstības
0,52 40,03 0,60 2,28 4,32 −6,46 11,03
6.9. tabula
Neatkarīgo izlašu t-tests pacientu vidējam vecumam un traumas mehānismam
Levenes tests T - tests
F Sig. t df p Vid. dif.
Std. kļūdas
diference
Diferences intervāla 95% ticamība
Apakš. Augš. Pieņemtās neatbilstības
0,70 0,40 1,33 67 0,18 5,24 3,92 −2,58 13,08
Nepieņemtās neatbilstības
1,36 66,24 0,17 5,24 3,84 −2,42 12,92
7.2. tabula
Pēcoperācijas vidējais dislokācijas lielums acetabulāriem lūzumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem un t-testa aprēķinātā p vērtība
Pētāmais parametrs Grupas Skaits
Vidējais lielums
mm
Std. deviācija
Std. vid. kļūda P
Dislokācija pēc operācijas mm
Pētāmā grupa 22 0,823 0,8400 0,1791 0,001 Kontrolgrupa 21 1,957 1,2762 0,2785
7.5. tabula
Neatkarīgo izlašu t-tests par Majeed skalas un ISS lielumu saistību ar papildu neirotraumu p Vid. diference Std. diferences kļūda
ISS 0,791 0,7559 2,8425 Majeed skala 0,00 −14,8196 2,2691
119
7.7. tabula Neatkarīgo izlašu t-testa rezultāti, salīdzinot pētāmās un kontroles grupu pacientu
Majeed un ISS vidējo rezultātu lielumus p Vid. diference Std. diferences kļūda
ISS 0,166 −3,3118 2,3665
Majeed skala 0,000 11,1706 2,0353
7.9. tabula T-tests Majeed funkcionālās skalas vidējiem lielumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem,
kuriem iegurņa kaulu lūzumi kombinējas ar neirotraumu
t df p Vid. diference
Vid. kļūdas
diference
Diferences 95% ticamības intervāls
Apakšējā Augšējā 4,169 14 0,001 9,3492 2,2427 4,5390 14,1594 4,455 13,131 0,001 9,3492 2,0985 4,8203 13,8782
7.11. tabula
T-tests Majeed funkcionālās skalas vidējiem lielumiem pētāmās un kontrolgrupas pacientiem, kuriem iegurņa kaulu lūzumi nekombinējas ar neirotraumu
t df p Vid. diference
Vid. kļūdas
diference
Diferences 95% ticamības intervāls
Apakšējā Augšējā 5,905 51 0,000 10,5471 1,7861 6,9614 14,1329 5,992 50,008 0,000 10,5471 1,7602 7,0117 14,0826
7.13. tabula Pacientu Majeed funkcionālās skalas vidējo lielumu t-tests pētāmai grupai ar papildu
neirotraumu un bez tās
t df p Vid. diference
Vid. kļūdas
diference
Diferences 95% ticamības intervāls
Apakšējā Augšējā −5,171 33 0,000 −14,5357 2,8111 −20,2550 −8,8164 −8,145 24,081 0,000 −14,5357 1,7845 −18,2182 −10,8533
7.15. tabula
Majeed skalas vidējo lielumu t-tests kontrolgrupas ietvaros pacientiem ar papildu neirotraumu un bez tās
t df p Vid. diference
Vid. kļūdas
diference
Diferences 95% ticamības intervāls
Apakšējā Augšējā −6,246 32 0,000 −13,3378 2,1355 −17,6876 −8,9879 −6,419 14,94 0,000 −13,3378 2,0778 −17,7682 −8,9074
