1

Priekšējās krusteniskās saites (PKS) ķirurģiska terapija

Elīna Gulāne MF VI

14.03.2017., Rīga

2

3

Biežāka ceļa saišu patoloģija Ikgadējā incidence populācijā 1 uz 3500Operāciju neveiksmes 8%Klasificē

- izolēti priekšējās krustensikās saites bojājumi

- komplekss kapsulas-saišu aparāta bojājums ar priekšējās krustensikās saites bojājumu

http://www.uptodate.com/contents/anterior-cruciate-ligament-injury

4

Bezkontakta trauma Biežāk – valgus vai augšstilba iekšējās rotācijas

rezultātā pie fiksētas pēdasHiperfleksijas trauma ( slēpojot) Reti – hiperekstenzijas trauma

Mehānismi

5

https://www.youtube.com/watch?v=jo1UlzDeY-o

https://www.youtube.com/watch?v=M3AiRjLCuwk

Mehānismi

6

Diagnostika Anamnēze

- Traumas mehānisms

- Sajūtas/ plīsuma skaņa traumas laikā

- Iespēja turpināt aktivitāti

- Sāpes

Izmeklēšana- Stāja, gaita

- Tūska, hemartroze

- Deformācija

- Sānu stabilitāte

- Priekšēji mugurējā stabilitāte– Lahmana tests (sensit. 84%, specif. 100%)– Priekšējās atvilktnes tests (sensit. 62%, specif. 67%)

– Pivot tests ( sensit. 38%)

- Kustību apjoms

- Neirovaskulārā izmeklēšana

7

Radioloģiskā izmeklēšana

Magnētiskā rezonance ( “Zelta standarts”)

https://www.hampshireknee.co.uk/knee-problems/ligament-injury

8http://aclsurgeryla.com/acl-gallery/

http://radsource.us/acl-graft-tear/

9

KT 1000, KT 2000

Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)

Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)

Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)

ADL scale ( Activities of Daily Living)

Bojājuma objektivizēšana

10

KT 1000, KT 2000

Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)

Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)

Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)

ADL scale ( Activities of Daily Living)

Bojājuma objektivizēšana

11

KT 1000, KT 2000

Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)

Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)

Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)

ADL scale ( Activities of Daily Living)

Bojājuma objektivizēšana

12

KT 1000, KT 2000

Lysholm knee score IKDC score (International Knee Documentation Committee)

Tegner activity scaleACL quality of life (Anterior Cruciate Ligament)

Limb hop distence symmetryLLO questionaire ( Lower Limb Outcome)

ADL scale ( Activities of Daily Living)

Bojājuma objektivizēšana

13

Indikācijas konservatīvai terapijai

Vispārējas operācijas kontrindikācijasMinimāla locītavas nestabilitāte

Izolēts PKS bojājumsMazas sporta ambīcijasVecāki cilvēkiCeļa locītavas artrozeMaza locītavas nestabilitāte, niecīga MRI atradne

14

Indikācijas ķirurģiskai terapijai

Totāls PKS bojājums, sānu nestabilitāte

Pozitīva objektīvo testu atradne, asimetrija

PKS + meniska bojājums Atkārtots ceļa locītavas

izteikts pietūkums (iemesls –sinovīts)

Subjektīva nestabilitāte celī ikdienā un sportojot

Nesen notikusi trauma ar ceļa locītavas nestabilitāti

Nestabilitātes radīti skrimšļa bojājumi

15

Operācija

Izolētam bojājumam pirmo 48h laikāMaksimāli 5 mēnešu laikā pēc traumasArtroskopiskaRetāk mini

artrotomija

16

Izolēts PKS plīsums - Autotransplantāts no pes anserinus grupas ( m.semitendinosus,

m.sartorius, m.gracilis cīpsla)

PKS plīsums + mediālās saites bojājums - Autotransplantāts

- Mediālo saišu bojājumu biežāk ārstē konservatīvi. Ja mediālā meniska bojājums, saites pārrāvumu ārstē ķirurģiski

PKS plīsums + laterālās saites bojājums- Autotransplantāts

- Laterālo saišu ķirurģiska terapija. Liela bojājuma gadījumā aizvietošana ar m.biceps brachi vai m.semitendinosus cīpslu

Politrauma, liels blakus esošo mīksto audu bojājums- Ārējā fiksācija, sekundāra kapsulas rekonstrukcija

17

https://www.youtube.com/watch?v=9EgRHfoleLchttps://www.youtube.com/watch?v=Xsq0sQp6DwU

Operācija

18

Transplantāti

Autogēnie- ceļa kaula saites vidējā trešdaļa ( pirmā izvēle)

- pes anserina muskuļu cīpslas- četrgalvainā muskuļa cīpsla (retāk)

Allogēnie - ceļa kaula saite- Ahileja cīpsla

- m.tibialis posterior cīpsla- m.semitendinosus un m.gracilis cīpslas

19

20

21

Auto vs allotransplantāts

+

“Savi audi”

Neveiksmes 6 % gadījumu

-

Funkcionāli bojājumi

+Labāks kosmētiskais efektsĪsāks operācijas laiksSaglabātas funkcijasIzvēle revīzijas operācijās, pie

plašiem bojājumiem-Kalpošanas laiksIekļaušanās kaulāNeveiksmes 9- 34% Sliktāki rezultāti sportistiem (2-

4x)

22

Pētījuma nosaukums: Auto vai allotranplantāts priekšējo krustenisko saišu rekonstrukcijā: meta- analīze ar gadījumu analīzi

Rezultāti: - 13 pētījumi ar 1636 pacientiem

- Autotransplantāta pacientiem retāk klīniskās sūdzības, labāki rezultāti vērtējot pēc IKDC, KT 1000 (p< 0.05), Tegnera punktiem, pivot, Lahmana testiem

- Statistiski ticamu atšķirību nebija izvērtējot pēc Lyshoma punktiem, subjektīvā IKCD, Daniel 1 leg hop testa ( p > 0.05)

- Salīdzinot rezultātus apakšgrupās, statistiski neatšķīrās autotransplantātu un apstarotu allotransplantātu pacientu rezultāti

Pētījums I

Kan, ZL., Yan, ZF. et.al. Autograft versus allograft in anterior cruciate ligament reconstruction: Meta-analysis with trial sequential analysis. Medicine ( Baltimore), 2016, 95 (38), 4936.

23

Pētījuma nosaukums: Hamstringu autotransplantāta vai mīksto audu allotransplantāta izmantošana priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijā: sistēmātisks pārskats un randomizēti kontrolētu pētījumu meta-analīze

Rezultāti: - Pieci pētījumi ar 504 pacientiem

- Ilgāks operācijas laiks, ja izmanto autotransplantātu ( 77 pret 60 minūtēm, p=0.008)

- Statistiski ticama atšķirība nevienā no testiem netika atrasta

- Vienā pētījumā ievērojami lielāks saites kustīgums, ja izmantots apstarots allotransplantāts

Pētījums II

Cvetanovich, GL., Mascarenhas, R. et. al. Hamstring autograft versus soft-tissue allograft in anterior cruciate ligament reconstructions: a systematic review and meta-

analysis of rendomized controlled trials. Arthroscopy, 2014, 30(12), 1616-1624.

24

Double Bundle/ Dubultkūlīša tehnika:

- tehniski sarežģītāka

- piemērota pacientiem ar attiecīga izmēra celi

- dārgāka - vajadzīga papildus stabilizēšana, ilgāks operācijas laiks

- lielāks tuneļu lūzuma, saplūšanas, nepareizas pozīcijas risks

25

Pētījuma nosaukums: Viena kūlīša vai dubultkūlīša priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijas rezultāti pēc triju un vairāk gadu novērošanas: randomizēti kontrolētu pētījumu meta analīze

Rezultāti:- 941 pacients

- Labāka rotācijas stabilitāte ( pivot-shift test p=0.02), subjektīvās pacieta sajūtas ( Lysholma tests p=0.04, Tegnera tests p=0.002), mazākas osteoartrītiskas izmaiņas ( p=0.02) pacientiem ar dubultūlīša operācijas tehniku

Pētījums III

Chen, G., Wang, S. Comparison of single-bundle versus double bundle anterior cruciate ligament reconstruction after a minimum of 3 year follow-up: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2015, 8 (9), 14604-14614.

26

27

Riski un komplikācijas

Iekaisums Tromboze un embolija Asiņošana Nervu bojājums/ jušanas

traucējumi Stiprinājumu vaļīgums Transplantāta plīsums Artrozes attīstība Hronisks sinovīts Transplantāta atgrūšana

Ceļa kaula lūzums Ceļa kustības ierobežojumi Sāpes Menisku bojājums Compartment-sindroms Kaulu un mīksto audu

distrofija Ceļa locītavas nestabilitāte

28

Prognoze

Atkarīga no bojājuma, pacienta konstitūcijas tipaAugsta līmeņa fiziskā aktivitāte, ja veikta operācija un

cītīgs pacienta darbs (82-95%)Salīdzinoši maz datu par terapijas efektivitāti 10-15

gadus pēc operācijas Konservatīva terapija korelē ar vēlāku nepieciešamību

pēc ķirurģiskas terapijas Jo biežākas subluksācijas, jo lielāks saišu, skriemeļu,

menisku bojājums

29

Paldies par uzmanību!

30

Literatūra

American Academy of Orthopaedic surgeons. Management of anterior cruciate ligament injuries. [tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams internetā: http://www.aaos.org/Search.aspx?id=32&pagesize=10&srchtext=%20acl

S1-Leitline 012/005: Vordere Kreuzbandruptur. [tiešsaiste] – [atsauce 05.03.2017]. Pieejams internetā: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-005.html

Long, W., Scott, N. Anterior cruciate ligament injuries and reconstruction:Inications, prnciples, cutcomes. In: Insall & Scott Surgery of the Knee. Fifth edition. Livingstone , 2012, Chapter 41, 371-384.

Niska, J., Petrigliano, F., McAllister, D. Anterior cruciate ligament injurues. In: DeLeey & Drez’s Orthopaedic sports medicine. Fourth edition. Saunders, 2015, 98, 1149- 1163.

Philips, B., Mihalko, M. Artroscopy of the lower extremity. In: Campbel’s oparative orthopaedics. Thirteen edition. Elsevier 2017, chapter 51, 2486-2566.

Skalas

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162011000600008&script=sci_arttext&tlng=en

http://clinicalgate.com/the-international-knee-documentations-committee-rating-system/

http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1274