Oбразац Ст. 111 – Пријава потраживања Број предмета Ст.___/___

ПРИЈАВА ПОТРАЖИВАЊАПривредни суд у ___________________

_______________________ Назив стечајног дужника

Правни основ потраживања:

Продата роба Извршене услуге главни дуг + камата + остали трошкови = УКУПНО Зарада Зајам Порез (У складу са чл. 85. Закона о стечају, камату обрачунати до датумаотварања Друго (кратак опис) _______________ стечајног поступка. Ако после измирења свих осталих потраживања постоје

расположива средства за исплату, стечајни судија може одобрити обрачунавање и плаћање камате стечајним повериоцима и за период после отварања стечајног поступка и плаћање камате обезбеђених поверилаца које нису намирене из реализоване вредности предмета обезбеђења).

Исплатни ред потраживања: Сва потраживања су према Закону о стечају класификована у један од следећих исплатних редова: (1) Обезбеђено потраживање; (2) Приоритетно потраживање; (3) Необезбеђено потраживање. Напомена: Могуће је да потраживање спада делимично у један, а делимично у други исплатни ред. Обележити квадрате поред одговарајућих исплатних редова који најближе описују ваше потраживање. Обавезно навести износ потраживања.

Исплатни ред потраживања:

ОБЕЗБЕЂЕНО ПОТРАЖИВАЊЕ (Разлучно, односно право одвојеног намирења) ПРИОРИТЕТНО НЕОБЕЗБЕЂЕНО ПОТРАЖИВАЊЕ Износ: ____________ Износ: ___________

непокретности (приложити доказ) неисплаћене нето зараде за последњих годину дана од покретне ствари (приложити доказ) дана отварања стеч. пост. (види члан 54 став 4, тачка 1) неисплаћени доприноси за ПИО за последње две год.Кратак опис: ___________________________________ од дана отварања стеч. пост. (види члан 54 став 4, тачка 1)

неисплаћени јавни приходи у последња три месеца од дана отварања стеч. поступка (види члан 54 став 4, тачка 2)

НЕОБЕЗБЕЂЕНО ПОТРАЖИВАЊЕ Износ: ____________

Напомена: Потраживање је необезбеђено ако није установљена залога или друго средство обезбеђења на покретној или непокретној имовини стечајног дужника. Потраживање може бити и делимично обезбеђено, уколико је вредност имовине која служи за обезбеђење мања од износа потраживања. Преостали део обезбеђења није обезбеђен.

ДОКАЗИ: Приложити примерке свих доказа (уговори, споразуми, фактуре, пресуде, докази о обезбеђењу)

Потпис повериоца или овлашћеног лица (овлашћење доставити уз пријаву)

_______________________________________________ Датум: ______________

________________________________ (Назив/Име стечајног повериоца)________________________________ (Седиште/Адреса стечајног повериоца)________________________________ (матични број/ЈМБГ)________________________________ (број текућег рачуна)

телефон:факс: Е-mail: