Embed Size (px)
Citation preview
Primær Immun Trombocytopeni (ITP) – Sygdomsmekanisme, behandling, trombose-‐ og
blødningskomplika@oner
DSTH’s forårsmøde 21. maj 2015 Roskilde Syghus
Sif GudbrandsdoMr Hæmatologisk afdeling L, Herlev Hospital
Primær Immun Trombocytopeni (ITP)
• Immunmedieret perifer destruk@on af trombocyPer
• Nedsat produk@on i knoglemarven • Æ@ologien er ukendt • Incidens 3.2 pr 100.000 • ITP er en eksklusionsdiagnose
Patogenesen ved ITP
Stasi, Thromb. Haemost 2008; Cines, Curr Opin Hematol, 2007
Patogenesen ved ITP
Autoan@stoffer mod bl.a. GPIIb-‐IIIa, GPIb-‐IX og GPIa-‐IIa An@genpræsenta@on Øget niveau af BAFF i serum fra ITP pa@enter McKenzie, BJH, 2013
Patogenesen ved ITP
Autoreak@ve T-‐celler ak@veres Th1 associeret cytokinprofil som res@tueres ved behandling McKenzie, BJH, 2013; Semple, Curr Opin Hematol, 2012
Patogenesen ved ITP
Nedsat ak@vitet af Tregs Øget ak@vitet af Th17 celler Begge res@tueres ved behandling Semple, Curr Opin Hematol, 2012; Rocha, Haematologica, 2011; Stasi, Blood, 2008; Ling, Eur J Haematol 2007
Patogenesen ved ITP
Stasi, Thromb. Haemost 2008; Cines, Curr Opin Hematol, 2007
Houwerzijl EJ, Blood, 2004; McMillan, Blood, 2004
Olsson, Nat Med 2003
• Debuterer ohe med trombocyPal < 30 mia/L ledsaget af hud-‐ og slimhindeblødninger
• De fleste pa@enter har godartede forløb og ikke alle kræver behandling
Klinik
Udredning
• Udvidet hæmatologi, nyretal, levertal, TSH • Anæmiprøver • Immunoglobuliner, ANA, an@-‐cardiolipin-‐AB • Perifert udstryg • Viral serologi (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, Parvo B19)
• Graviditetstest af fer@le kvinder • UL eller CT af abdomen • Knoglemarvsbiopsi
Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Cines, D. B. et al. Blood 2009;113:6511-6521
Figure 1 Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors
Førstelinie behandling
• Behandling ved trc < 30 eller ved blødningstendens
• Dexametason 40 mg dgl i 4 dage (Cheng, NEJM, 2003)
• Prednisolon 1 mg/kg med udtrapning – 151 nydiagnos@cerede ITP pP randomiseret @l 1-‐2 x DXM eller Pred i 4 uger, responsrater eher 6 mdr i ITT 25% vs 36%, p = 0,33 (Bae, ASH abstract 3687, 2013)
• Intravenøs immunglobulin (IVIG) • Rituximab
Førstelinie behandling -‐ Rituximab – RTX+DXM (62 pP) vs DXM (71 pP), CR/PR eher 6 mdr hhv 58% og 37%, p = 0,02 (GudbrandsdoMr, Blood, 2013)
– RTX+DXM (49 pP) vs DXM (52 pP), CR/PR eher 6 mdr hhv 63% og 36%, p = 0,004 (Zaja, Blood, 2010)
Anden linie behandling
• Rituximab, ini@elt respons hos ca 60% -‐ Vedvarende respons formentlig ca 20% (Arnold, Ann Int Med, 2007; Patel, Blood, 2012)
• Splenektomi – vedvarende respons hos ca 60-‐70% af pP (Vianelli, Haematologica, 2005)
• Azathioprin, cyclosporin A, cyclofosfamid, mycophenolat mofe@l, vincris@n, danazol, dapson. Ingen større studier foreligger
• TPO-‐receptoragonister
Andenlinie behandling – TPO-‐RA
• Romiplos@m – Ugentlig subkutan injek@on, 1-‐10 μg/kg, @treres – I placebokontrolleret studie fandtes vedvarende respons i 49% vs 2% af 125 refraktære pP (Kuter, Lancet, 2008)
• Eltrombopag – Dgl 50-‐75 mg, der må ikke indtages calciumholdige fødevarer 4 @mer før og eher tbl
– I placebokontrolleret studie fandtes vedvarende respons i 59% vs 16% af 114 refraktære pP (Bussel, Lancet, 2009)
RTX
TPO-‐RA
Immunosuppression
Splenectomy
IVIG
Azathioprin Danazol Mycophenolate mofe@l Cyclophosphamide A Vincris@n
Cor8costeroids
Blødnings-‐ og trombosekomplika@oner
• Blødning – Standardiserede skema (ITP-‐BAT) @l vurdering af blødning er publiceret 2013
• Vurdering af blødningsrisiko er fortsat individuel
• Trombosekomplika@oner – ITP vs baggrundsbefolkning, ca 2-‐fold øget risiko for VTE (Severinsen 2010; Enger 2010)
ITP pP vs baggrundsbefolkning (1)
• 391 ITP pa@enter > 18 år diagnos@ceret 1996-‐2007
• Referencekohorte (n = 3128) baseret på alder, køn og komorbiditeter uden @dligere VTE
• Uprovokeret VTE: fravær af cancerdiagnose ± 90 dage og fravær af fraktur, traume, opera@on eller graviditet/fødsel indenfor 90 dage
Severinsen, Br J Haematol, 2010
Resultater
Af 10 VTE havde 6 normalt trc, 2 ukendt og 2 lav trc
ITP pP vs baggrundsbefolkning (2)
• 3131 ITP pP og 12.523 referencer
Enger, Int J Hematol, 2010
