Redalyc.ATENCION PRIMARIA Y RESPONSABILIDADES DE … · sanitarios curativos para poblaciones inca-paces de acceder al sector privado. En España hasta 1984 también existía una

Revista Española de Salud Pública

ISSN: 1135-5727

[email protected]

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad

España

Starfield, Barbara; Sevilla, Francisco; Aube, Denise; Bergeron, Pierre; Hjortdahl, Per; Lumpkin, John

R.; Martínez Olmos, José; Sarría Santamera, Antonio

ATENCION PRIMARIA Y RESPONSABILIDADES DE SALUD PÚBLICA EN SEIS PAÍSES DE

EUROPA Y AMÉRICA DEL NORTE: UN ESTUDIO PILOTO

Revista Española de Salud Pública, vol. 78, núm. 1, enero-febrero, 2004, pp. 17-26

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=17078103

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=170

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=17078103

http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=17078103

http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=170&numero=1053

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=17078103

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=170

http://www.redalyc.org

Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 17-26 N.º 1 - Enero-Febrero 2004

ATENCION PRIMARIA Y RESPONSABILIDADES DE SALUD PÚBLICA ENSEIS PAÍSES DE EUROPA Y AMÉRICA DEL NORTE: UN ESTUDIO PILOTO *

Barbara Starfield (1), Francisco Sevilla (2), Denise Aube (3), Pierre Bergeron (4), Jan M. De Mae-seneer (5), Per Hjortdahl (6), John R. Lumpkin (7), José Martínez Olmos (8) y Antonio Sarria-Santamera (9)(1) Johns Hopkins School of Public Health. USA(2) Equipo Atención Primaria: Pozuelo 1. Madrid. España(3) National Public Health Institute of Quebec and Laval University. Canadá(4) National Public Health Institute of Quebec and Laval University. Canadá(5) Department of General Practice and Primary Health Care. Ghent University. Belgium(6) Family and Community Medicine. University of Oslo. Norway(7) Robert Wood Johnson Foundation. USA(8) Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España(9) Agencia Española de Evaluación de Tecnologías. Instituto de Salud Carlos III. España

RESUMEN

Fundamento: Los rápidos cambios en los sistemas sanitariosson una oportunidad para reorientar las relaciones entre sus diferen-tes componentes. Con el objetivo de conocer dónde se ubica la res-ponsabilidad para la realización de diferentes tipos de actividadespreventivas, se realizó una encuesta en ocho áreas geográficas deseis países de Europa y Norteamérica.

Métodos: Encuesta entre expertos basada en una matriz querelaciona servicios sanitarios preventivos con la población a la que sedirigen. Se establecieron ocho situaciones clínicas (vacunacionesinfantiles y antigripal adultos; y detección precoz: de cáncer median-te mamografía, de tuberculosis, de Hipertensión Arterial, de fenilce-tonuria, del virus de la inmunodeficiencia humana, y de osteoporo-sis), con el fin de conocer en relación a las mismas la población dia-na, nivel de establecimiento de las políticas, nivel de contacto con losindividuos, seguimiento de los individuos con diagnósticos positivosy registro de sus datos clínicos.

Resultados: Este estudio piloto mostró muy escasa coincidenciade los resultados tanto entre las ocho áreas encuestadas como en cadauna de ellas. No se encontró un patrón regular para las actividades deprevención exploradas entre los diferentes países, ni en función de latipología de sus sistemas sanitarios, ni por la orientación hacia laatención primaria de los diferentes sistemas.

Conclusiones: Existe un escaso consenso en las áreas estudiadasen relación con la mejor forma de realizar las intervenciones de saludpública que conllevan prestación de atención sanitaria personal.

Palabras clave: Atención primaria de salud. Prevención. Hospi-tal. Salud Pública. Organizaciones de gestión de servicios. Inmuni-zaciones. Hipertensión arterial. VIH. Tuberculosis. Gestión.

ABSTRACT

Primary Health Care and Public HealthResponsibilities in Six European and

North American Countries: A Pilot StudyBackground: Rapidly occurring changes within the health care

systems are creating an opportunity to re-orient the relationships bet-ween their different sectors. In order to know the locus of responsibilityfor various types of preventive activities, we undertook an inquiry oneight areas in six countries from Europe and North America.

Methods: An inquiry among experts based on a matrix whicharrayed the type of preventive health services against the targetpopulation. Eight clinical conditions were identified (childhoodimmunizations; adult influenza vaccination; mammography scree-ning, tuberculosis screening, hypertension screening, PKU scree-ning, HIV screening, and osteoporosis testing) trying to know theirtarget population and the locus of responsibility for setting of policy,level to contact individuals for testing, follow-up of people withabnormal tests and maintenance of their medical records.

Results: This pilot study showed very little results coincidenceeither within the eight surveyed areas or across them. There was noregular pattern for the preventive activities studied among the diffe-rent countries, neither according to the type of health system, nor tothe primary health care orientation of the different systems.

Conclusions: There was a limited consensus in the activities stu-died concerning the best mode of doing public health interventionsfor personal health services.

Key words: Primary Health Care. Preventive Services. Hospital.Public Health. Health Maintenance organizations. Immunizations.Hypetension. VIH. Tuberculosis. Management.

Correspondencia:Barbara StarfieldJohns Hopkins School of Public Health624 North Broadway, Room 452Baltimore, MD 21205 - USACorreo electrónico [email protected]

(*) Este trabajo ha sido financiado parcialmente por el GrantNo. 6 U30 CS 00189-05 S1 R1 del Bureau of Primary HealthCare, Health Resources and Services Administration, Depart-ment of Health and Human Services, al Primary Care PolicyCenter for the Underserved en la Johns Hopkins University.

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La separación entre las funciones de saludpública y las de atención sanitaria es unapráctica común en la mayoría de los sistemassanitarios, incluyendo aquéllos que tienenmayor integración entre los diferentes nive-les, como pueden ser los casos del ReinoUnido y España. Esta separación afectaincluso a servicios de atención sanitaria indi-vidual, como las vacunaciones o la detecciónprecoz de enfermedades que con frecuenciase han considerado patrimonio de la saludpública.

En España, de manera relacionada con losdiferentes ritmos en el proceso de descentra-lización de las competencias sanitarias delos últimos veinte años1, ha habido muchasComunidades Autónomas con competenciasplenas en salud pública sin tener transferidaslas de atención sanitaria. Este hecho ha pro-vocado que la separación de funciones seña-lada haya sido en ocasiones muy llamativa, apesar del proceso de reforma de la AtenciónPrimaria iniciado en 1984 y de lo dispuestoen la Ley General de Sanidad de 1986, por laque se creó el Sistema Nacional de Salud yorientó la actuación de los Servicios deSalud que lo conforman a la protección de lasalud, la prevención de la enfermedad y laatención integral.

España ha completado su proceso detransferencias sanitarias en el año 2002, ytodas las Comunidades Autónomas tienenahora plenas competencias para la organiza-ción y gestión de sus servicios de salud enun escenario que debe buscar la coopera-ción entre las administraciones para contri-buir a la mejor protección posible del dere-cho a la salud de todos2. Por tanto, parecíaun momento apropiado para conocer en tresáreas concretas de España, con competen-cias diversas hasta ese momento, diferentesaspectos de la relación entre las actividadesconsideradas de salud pública y las de aten-ción sanitaria, así como evaluar los mismosaspectos en otros países, con el fin de tratar

de identificar las formas más habituales de laprestación de dichos servicios en orden a suposible utilidad para aquellas ComunidadesAutónomas en proceso de reorganización oadaptación de sus estructuras.

Es bien conocido que los rápidos cambiosque están ocurriendo en los sistemas sanita-rios, no solo en España, están creando unaoportunidad para evaluar y reorientar lasrelaciones entre los diferentes niveles quelos conforman. Entre estos cambios, la inte-gración de las distintas actividades relacio-nadas con la protección de la salud estáncondicionando que tanto la salud públicacomo los servicios sanitarios, especialmentela atención primaria, se muevan hacia nue-vas formas de interrelación.

La ausencia de una definición amplia-mente aceptada de cada campo hace compli-cado delimitar los papeles relativos de lasalud pública y de la atención primaria. Eltratado de Oxford de Salud Pública3 resumevarios intentos de definir la salud pública; elmás sólido parece estar basado en Winslowquien, en 1920, dijo: La Salud Pública es laciencia y el arte de prevenir la enfermedad,prolongar la vida y promover la salud físicaa través de los esfuerzos organizados de lasociedad para la seguridad del entorno, elcontrol de las enfermedades infecciosas, laeducación de las personas en los principiosde la higiene, la organización de los servi-cios médicos y de enfermería para el diag-nóstico precoz y la prevención de la enfer-medad, y el desarrollo de la maquinariasocial que asegure a cada individuo de lacomunidad un estándar de vida adecuadopara el mantenimiento de la salud. En 1.988,el Government Committee of Inquiry delReino Unido adoptó la primera parte de ladefinición (la salud pública es la ciencia y elarte de prevenir la enfermedad, prolongar lavida y promover la salud física a través delos esfuerzos organizados de la sociedad) yen 1988 el comité IOM en EEUU de Nortea-mérica (EEUU) la modificó en el siguientesentido: la salud pública se refiere a los

Barbara Starfield et al.

18 Rev Esp Salud Pública 2004, Vol. 78, N.º 1

esfuerzos organizados de la comunidad diri-gidos a la prevención de la enfermedad y lapromoción de la salud4. Por otro lado, lasdefiniciones de Atención Primaria no sontan consistentes en su orientación a los indi-viduos versus la colectividad, aunque dehecho la Organización Mundial de la Salud,a través de la definición de Alma Ata5, clara-mente asumió una aproximación colectiva y,dada la amplitud de dicha definición, es difí-cil diferenciar la atención primaria de lasalud pública.

Los países con un sistema sanitario basa-do mayoritariamente en el sector privado sehan asociado tradicionalmente con una sepa-ración inestable de responsabilidades entreel personal de los servicios sanitarios y elpersonal de los servicios de salud pública.Sin embargo, el Informe sobre el Futuro dela Salud Pública del Institute of Medicine deEEUU4 señalaba que el sector público en esepaís ha asumido la responsabilidad demuchos aspectos de los servicios sanitarios,tanto los relacionados con la prevención y lapromoción de la salud (siempre, al menosteóricamente, parte de la atención sanitariaconvencional) así como de los serviciossanitarios curativos para poblaciones inca-paces de acceder al sector privado.

En España hasta 1984 también existía unaclara separación entre las responsabilidadesconsideradas de salud pública y la atenciónsanitaria6. La reforma iniciada aquel año,inspirada en los postulados planteados enAlma Ata por la Organización Mundial de laSalud, creaba los Equipos de Atención Pri-maria y les encomendaba la atención inte-gral de los ciudadanos de su Zona Básica deSalud, de manera que con independencia dela administración responsable última de laprestación, éstos recibiesen en su Centro deSalud, o coordinada por los profesionales delmismo, toda la atención en materia de pre-vención, asistencia o rehabilitación7.

En el Reino Unido, los Primary CareTrusts han asumido la responsabilidad de

desarrollar y planificar la atención primariay los servicios comunitarios en su área,mejorar la calidad de sus servicios y la res-ponsabilidad de los servicios hospitalariosque reciben los ciudadanos, pero también lade mejorar la salud de las poblaciones y dis-minuir las desigualdades en salud8.

En países como EEUU, Canadá, Noruegay Bélgica, los servicios de Atención Prima-ria pueden tener una base poblacional pero, adiferencia de España o Reino Unido, no es lohabitual y cuando lo hacen es en base a lacaptación de individuos o grupos de indivi-duos en lugar de hacerlo por áreas geográfi-cas.

El objetivo de este estudio piloto es cono-cer algunas de las interrelaciones entre saludpública y servicios de atención sanitariaindividual, e identificar a los responsables deejecutar diferentes funciones consideradasnecesarias para el desarrollo de diversasactividades preventivas en los sistemas sani-tarios en seis países de Europa y América delNorte.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio realizado es de carácter trans-versal y descriptivo basado en un cuestiona-rio respondido por expertos, que no busca,en esta fase de carácter piloto, resultados consignificación estadística, sino aproximarse ala realidad de cada lugar desde el conoci-miento aportado por las personas seleccio-nadas en cada área estudiada.

La base de la investigación fue una matrizpreviamente publicada9 que relaciona el tipode servicio sanitario: prevención primaria,prevención secundaria (búsqueda activa ydetección de individuos asintomáticos), oprevención terciaria (manejo clínico en pre-sencia de síntomas de un diagnóstico); con lapoblación diana a la que se dirige cada servi-cio.

ATENCIÓN PRIMARIA Y RESPONSABILIDADES DE SALUD PÚBLICA EN SEIS PAÍSES DE EUROPA Y AMÉRICA DEL NORTE...

Rev Esp Salud Pública 2004, Vol. 78, N.º 1 19

El cuestionario final utilizado por losexpertos fue el resultado de un proceso itera-tivo entre los autores del trabajo que permi-tió alcanzar un consenso tanto sobre las acti-vidades preventivas a incluir en el estudiocomo en las cuestiones a investigar en ellas,así como su significado. El cuestionario fueremitido posteriormente por cada autor a losindividuos identificados por ellos como losmejores conocedores del tema en estudio.Los datos fueron recogidos en el año 2002.

Las actividades sanitarias identificadas,representando los tres aspectos señalados dela provisión de servicios sanitarios, fueronocho: dos en prevención primaria (vacuna-ciones infantiles y vacunación antigripal deadultos); seis en prevención secundaria(detección precoz de: cáncer de mamamediante mamografía, tuberculosis, Hiper-tensión Arterial (HTA), fenilcetonuria(PKU), virus de la inmunodeficiencia huma-na (HIV), y osteoporosis), y seis de preven-ción terciaria (relativas al manejo clínico yseguimiento de los diagnósticos positivos enlas seis actividades de prevención secunda-ria).

Para cada una de las actuaciones clínicasdefinidas se trataba de conocer la poblacióndiana: por edad y sexo en función de la inter-vención, poblaciones seleccionadas portener un riesgo particularmente alto (porejemplo personas que viven en un área geo-gráfica concreta con exposiciones elevadas),o individuos concretos en riesgo elevado(por ejemplo aquéllos con antecedentes per-sonales o familiares relacionados con lasenfermedades estudiadas). Además, se bus-caba conocer el nivel en el que se ubicaba laresponsabilidad para la toma de decisionesen relación con diferentes aspectos del pro-ceso de atención (en una Autoridad adminis-trativa, en la Atención Primaria, en el Hospi-tal, o en organizaciones profesionales):

1. Quién define la política en relación conla organización del proceso de aten-ción y dónde se provee.

2. Quién efectúa el contacto con los indi-viduos para poder realizar la actua-ción.

3. Quién realiza el seguimiento de losindividuos con resultados patológicos.

4. Quién mantiene los registros clínicosde los resultados obtenidos y los proce-dimientos subsiguientes. Este aspectodel proceso de atención entra dentrodel manejo clínico y es susceptiblepara todas las actividades preventivasexcepto aquellas de prevención prima-ria (vacunaciones).

Para la realización del estudio se eligieronocho áreas en seis países diferentes: Bélgica;Québec (Canadá); Estado de Ill inois(EEUU); Andalucía (España); Asturias(España); Madrid (España); Noruega; y Rei-no Unido. Las áreas fueron seleccionadaspor tener diferentes modelos de sistemassanitarios y por diferir también en su orienta-ción hacia la atención primaria10. Reino Uni-do, España y Noruega son países con unainfraestructura en Atención Primaria impor-tante. En España, las Comunidades Autóno-mas tienen capacidad para organizar sus Ser-vicios de Salud, por lo que se eligieron tresde ellas, una con competencias plenas desde1984 (Andalucía) y las otras dos desde 2002(Asturias y Madrid). En Canadá las provin-cias están en un nivel intermedio en su orien-tación hacia la atención primaria, mientrasque EEUU y Bélgica son países con un desa-rrollo débil de la atención primaria.

RESULTADOS

Las tablas 1 a 8 recogen los resultadosencontrados para cada actividad preventiva,los cuales se resumen en esta sección agru-pados por las variables de estudio analiza-das.

A Poblaciones diana. En las ocho áreasgeográficas estudiadas la población diana



era toda la población susceptible por edad ogenero para las vacunaciones infantiles, ladetección de PKU y la detección precoz decáncer de mama mediante mamografía. Enel resto de las actividades preventivas lapoblación diana variaba en las diferentesáreas estudiadas, pudiendo ser toda la pobla-ción susceptible, grupos de riesgo, o indivi-duos.

B. Establecimiento de las políticas deprevención. Sólo para tres actividades pre-ventivas el nivel de responsabilidad era unaautoridad administrativa en las ocho áreas:vacunaciones infantiles, detección PKU ydetección de cáncer de mama mediantemamografía. En el caso de la tuberculosis, la

responsabilidad se localizaba en una autori-dad administrativa en siete de las áreas, y enla octava (Andalucía) en los Hospitales. Enel resto de las actividades preventivas varia-ba entre grupos profesionales, unidadesadministrativas, en el hospital o era variable.

C. Lugar de contacto con los indivi-duos de la población diana en función dela actividad de prevención. Había pocahomogeneidad entre las áreas, excepto en lasactividades de prevención primaria, donde laresponsabilidad era asumida por los centrosde atención primaria en siete de ellas, mien-tras que en Québec la responsabilidad estabadifuminada entre atención primaria y aten-ción hospitalaria. Para la HTA también se



Tabla 1

Hallazgos en relación con las INMUNIZACIONES INFANTILES

Toda: toda la población definida como susceptible para la intervención por edad o sexo.

Tabla 2

Hallazgos en relación con INMUNIZACIÓN GRIPE

Toda: toda la población definida como susceptible para la intervención por edad o sexo.Grupo de riesgo: Población seleccionada por tener un riesgo potencialmente alto.Individuo: personas concretas con riesgo elevado.

contactaba en atención primaria, excepto enBélgica y en Canadá. En el resto de las acti-vidades preventivas el lugar de contacto sehacía bien en el hospital o era variable.

D. Lugar de responsabilidad para elseguimiento de los diagnósticos positivosdetectados por las actuaciones de preven-ción secundaria. Ningún área identificó una



Tabla 3

Hallazgos en relación con la detección con de cáncer de mama


Tabla 4

Hallazgos en relación con la detección de TUBERCULOSIS

Tabla 5

Hallazgos en relación con la detección HTA



autoridad o unidad administrativa como res-ponsable para el seguimiento de las diferen-tes situaciones clínicas estudiadas. La aten-ción primaria realizaba el seguimiento delcáncer de mama en EEUU y Noruega, de latuberculosis en el Reino Unido, en todas las

áreas geográficas estudiadas para el caso dela HTA, y en Andalucía, EEUU y Noruegapara la osteoporosis. La atención primaria enningún caso intervenía en el seguimientopara los diagnósticos de PKU. El hospital esel nivel más frecuente para el seguimiento en



Tabla 6

Hallazgos en relación con la detección PKU

Tabla 7

Hallazgos en relación con la detección HIV

Tabla 8

Hallazgos en relación con la detección OSTEOPOROSIS


Grupo de riesgo: Población seleccionada por tener un riesgo potencialmente alto.Individuo: personas concretas con riesgo elevado.

Toda: toda la población definida como susceptible para la intervención por edad o sexo.Individuo: personas concretas con riesgo elevado.

el caso de detección de personas HIV positi-vas, PKU positivas, pero, llamativamente,sólo en cuatro casos el hospital realizaba elseguimiento de las mujeres diagnosticadasde cáncer. Esto se hacía así en las tres áreasestudiadas en España y en el reino Unido.

E. El lugar de responsabilidad para elmantenimiento de los registros clínicos eraigualmente variable entre las ocho áreas. Enningún caso el lugar era una autoridad o uni-dad administrativa. La atención primaria eracitada con más frecuencia como la responsa-ble de esta función en el caso de HTA (ensiete áreas excepto en Canadá), y de la oste-oporosis (en cinco áreas). En el resto de lasactividades preventivas el mantenimiento delos registros en las diferentes áreas se lleva-ban por el hospital, por una autoridad admi-nistrativa o era variable.

DISCUSIÓN

Este estudio piloto sobre dónde se ubica laresponsabilidad en diferentes aspectos deatención para los procesos preventivosseleccionados mostró muy pocas coinciden-cias tanto dentro de las diferentes áreas estu-diadas como entre ellas, sugiriendo que eltema de donde debería ubicarse de formamás apropiada el nivel de responsabilidadestá pendiente de deliberación dentro decada país y entre ellos. Parece que hay unconsenso limitado o una evidencia limitadacon relación a la mejor manera de realizar lasintervenciones preventivas que conllevanprestación de servicios sanitarios individua-lizados. El estudio muestra también la granheterogeneidad existente entre las tres áreasanalizadas en España a pesar del esfuerzorealizado tanto por las sociedades científicasy las administraciones11-13 como con la intro-ducción de instrumentos de gestión talescomo el contrato programa14, que incluyeuna amplia cartera de servicios y normas téc-nicas mínimas en Atención Primaria.

El estudio tiene diversas limitaciones quedeben ser mencionadas. En primer lugar, los

hallazgos están basados en informes de per-sonas expertas; aunque éstas fueron selec-cionadas sobre la base de su conocimientodel área en la que trabajan, no puede asegu-rarse que todas las respuestas reflejen per-fectamente el estado actual de los diferentestemas. Sin embargo, el hecho de que las res-puestas fuesen tan variables para las diferen-tes actividades de prevención y entre las dis-tintas áreas, sugiere que los informadores norespondieron de forma general, sino másbien que consideraron cada respuesta inde-pendientemente.

En segundo lugar, los hallazgos son mera-mente descriptivos y no se pretende relacio-nar las diferencias con aspectos concretos delos sistemas sanitarios así como tampocobuscar las razones históricas para las dife-rencias. En algún momento será necesarioentender las bases para las diferencias en lasdiversas actividades de prevención entreáreas o en un mismo país, y si ello tienealgún impacto en relación con la coberturade los diferentes servicios.

Debido a la ausencia de cualquier consis-tencia en relación con los diferentes sistemassanitarios, parece poco probable que las líne-as de responsabilidad para los diferentestipos de servicios sanitarios personales esténmejor delimitadas por el grado de orienta-ción de los sistemas sanitarios hacia pobla-ciones concretas. Wagner and LoGerfo16 hanseñalado que tanto la medicina como lasalud pública han integrado cada una lasactividades de la otra: Independientementede su legitimidad histórica, la distinción[entre salud pública y medicina] representade forma inadecuada la salud pública y lapráctica clínica contemporáneas.

Rundall sugiere cinco condiciones parauna integración con éxito de la salud públicay la medicina: una visión compartida, unmandato claro, una inversión mayor en pro-moción de la salud colectiva y en la preven-ción de la enfermedad en las actividades desalud pública, una mayor inversión en pre-



vención clínica y atención primaria, y un«espíritu empresarial» en el sector sanitariopúblico17. Los críticos con su artículo18-20

señalan algunas discrepancias con la con-ceptualización de las áreas que se superpo-nen y aunque parece haber una considerableconvergencia en la idea de que las funcionesde salud pública podrían ser complementa-rias a aquéllas del sistema médico de cuida-dos en general, y más en concreto de la aten-ción primaria, hay escaso acuerdo en cómodeberían implementarse. Si las funciones desalud pública de evaluación, desarrollo depolíticas y garantías, se trasladan a activida-des, incluyendo la documentación de lasnecesidades de salud, el establecimiento deestándares (objetivos) para responder a esasnecesidades, la monitorización del cumpli-miento de los objetivos, y la regulación delas actividades para reestablecer metas y lasacciones precisas para responder a las nece-sidades, todavía se plantean dudas en rela-ción con la ejecución de la determinación delas necesidades, cómo se realiza el estableci-miento de estándares y cómo se hace acepta-ble y efectiva la regulación.

Las experiencias de otros países industria-lizados pueden suministrar información quepodría ayudar a delimitar las posibles alter-nativas para afrontar estos retos. Para ellodebe tenerse en cuenta que los diferentespaíses difieren ampliamente en la intensi-dad del control público de sus sistemas sani-tarios. Como Kirkman-Liff21 señala, estavariación va desde sistemas sanitarios(incluyendo la salud pública) dirigidos porlos gobiernos, seguros sociales administra-dos por los gobiernos, seguros mixtos, yseguros privados. Además, los diferentespaíses difieren en su compromiso con laatención primaria como base para sus siste-mas sanitarios y, por tanto, es posible queexista una amplia variedad de aproximacio-nes que sobrepasan las fronteras de lo públi-co/privado y de la población/paciente. Dehecho, los países mantienen diferencias en laextensión con la que sus sistemas sanitariosse orientan en torno a una base de atención

primaria fuerte. La fuerza de esta base puedecuantificarse y sus diferentes componentespueden ser evaluados15.

El interés en la aplicación potencial deexperiencias de otros países es aún mayorcomo consecuencia de que la mayoría de lospaíses europeos, incluyendo España y susComunidades Autónomas, están llevando acabo reformas en sus sistemas sanitarios22-24,introduciendo cierto grado de privatizaciónde los servicios, con el objeto prioritario dereducir el importante crecimiento de los cos-tes sanitarios, al tiempo que en Europa sepretende preservar las características básicasde sus sistemas sanitarios que consisten, aúncon una cierta variabilidad, en un compromi-so con la universalidad de las prestaciones yel principio de «solidaridad»25.

Mientras la racionalidad subyacente paraconsiderar algo dentro de la esfera de la saludpública no sea mejor entendida, es muy pro-bable que continúe la considerable variaciónen estos procesos de atención o, quizás, inclu-so que aumente al ritmo en que se incrementeel rango de acciones de intervención. Laimportancia de estas diferencias para la efec-tividad de los cuidados merece atención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Múzquiz Vicente-Arche R. Análisis del proceso detransferencias sanitarias. Revista de Administra-ción Sanitaria 2000; IV (16): 603-16.

2. Martín Moreno JM. Hacia un modelo de coopera-ción y armonización en el campo de la salud públi-ca en España. Rev Esp Salud Pública 2002; 76:637-43.

3. Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford Textbookof Public Health, 2nd edition. Volume 1: Influencesof Public Health. Oxford, UK, and New York, NY:Oxford University Press; 1991.

4. Institute of Medicine. The Future of Public Health.Washington, DC: National Academy Press; 1988.

5. World Health Organisation. Primary Health Care.Geneva: World Health Organisation; 1 978 (Healthfor All Series Nº 1).



6. Marset Campos P. Estructuras Político-Adminis-trativas y Salud Pública en España. Rev Sanid HigPública 1994; 68: 57-64.

7. Martín Zurro A. Prevención y promoción de lasalud en Atención Primaria. Rev Sanid Hig Pública1991; 66: 477-79.

8. Gillam S, Abbott S, Banks-Smith J. Can primarycare groups and trusts improve health? BMJ 2001;323(7304):89-92.

9. Starfield B. Public health and primary care: a fra-mework for proposed linkages. Am J Public Health1996; 86(10):1365-69.

10. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants ofhealth: an international perspective. Health Policy2002; 60(3):201-18.

11. Ascunze Elizaga N, González Enríquez J, GonzálezNavarro A., Herranz Fernández C, Marqués BravoA, y Martín Pérez J. Criterios generales y recomen-daciones para la elaboración de programas dedetección precoz de cancer de mama y cancer decerviz uterino en España. Rev Sanid Hig Pública1993; 67: 23-37.

12. Villar F, Banegas JR, Gil E y Aranda P. Por unmejor control de la hipertensión arterial en España.Rev Esp Salud Pública 1996; 70: 134-138

13. Diez Ruiz-Navarro M. La tuberculosis en los albo-res del siglo XXI. Rev Esp Salud Pública 2003; 77:183-187

14. Pérez Andrés C. Aceptación del Contrato Progra-ma por el personal sanitario de la Atención Prima-ria en Madrid: un estudio cualitativo. Rev SanidHig Pública 1995; 69: 79-88.

15. Starfield B. Primary Care: Balancing HealthNeeds, Services, and Technology. New York:Oxford University Press; 1998.

16. Wagner E, LoGerfo J. The Medical-Public HealthBridge: Integrating and Financing Clinical Pre-vention. Rebalancing the Triad: Cure, Care, andPrevention. Sun Valley, ID: Sun Valley Forum;1992.

17. Rundall TG. The integration of public health andmedicine. Front Health Serv Manage 1994;10(4):3-24.

18. Burdine JN, Felix MR. Beyond the integration ofpublic health and medicine. Front Health ServManage 1994; 10(4):26-31.

19. Roper WL, Koplan JP, Stinnett AA. Public healthin the new American health system. Front HealthServ Manage 1994; 10(4):32-36.

20. Van Amringe M. A national architecture for inte-gration. Front Health Serv Manage 1994; 10(4):37-41.

21. Kirkman-Liff BL. Management without frontiers:health system convergence leads to health caremanagement convergence. Front Health ServManage 1994; 11(1):3-48.

22. OECD. New Directions in Health Care Policy.Health Policy Studies No. 7. Paris: OECD;1995.

23. Saltman RB, Figueras J. European Health CareReform: Analysis of Current Strategies. Copen-hagen: WHO Regional Office for Europe;1997.

24. OECD. Measuring Up: improving health systemoperformance in OECD countries. Paris: OECD;2002.

25. Government Committee on Choices in HealthCare. Choices in Health Care. Amsterdam:Ministry of Welfare, Health, and Cultural Affairs;1992.



Documents

Redalyc.ATENCION PRIMARIA Y RESPONSABILIDADES DE … · sanitarios curativos para poblaciones inca-paces de acceder al sector privado. En España hasta 1984 también existía una