Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi

Dr. Kenan KevenNefroloji Bilim Dalı

Tanım

Hipertansiyon, kan basıncının beyin, kalp,retina ve böbrek damarlarında hedef organ hasarı oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesidir.

Genel toplumda bu düzey ; Sistolik >140 mmHg Diyastolik > 90 mmHg

Hipertansiyon tanısı nasıl konur? Kan basıncınının değişik zamanlarda tercihan bir aylık bir

periyotta en az 3 kez ölçümlenmesi özellikle hafif ve hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda tanı açısından gerekli

Ancak uygun ölçüm tekniği ile Bunlar

- Uygun zaman ve yer: Serin bir odada en az 5 dk dinlenmiş olarak, kafein, sigara, yemek, egzersiz, hatta konuşma etkileri dikkate alınarak ölçüm yapılmalı- Uygun pozisyon: Oturur, sırtı destekli, kol kalp hizasında destekli olmalı- Uygun alet:Civalı en doğru, Aneroid’ler aralıklı ayarlanmalı, osilometrikler kolay ancak hatalara açık

Kan basıncı ölçüm tekniği Kan basıncı ölçüm cihazı hava kesesi

kolun en az %80 ini sarmalı Brakial arter palpe edilerek 2-3 cm

üzerine stetoskop yerleştirilmeli Hava kesesi saniyede 2-3 mmHg hızla

indirilmeli İlk ölçümden 2dk sonra 2. ölçüm yapılmalı

ve ortalama değerlendirmeye alınmalıdır

Psödohipertansiyon Arter kalsifikasyonu ve ciddi

vasküler katılık (stifness) durumunda brakiyal arterin daha yüksek basınç ile akımının durdurulması

İntraarteriel basınç, dışarıdan alet ile ölçülen basınçtan en az 10 mmHg daha düşük..

Beyaz Gömlek Hipertansiyon

Beyaz önlük hipertansiyonu ??

Hekim tarafından yapılan ölçümlerde 140/90mmHg ; normal gündüz ambulatuar ölçümlerinde <135/85mmHg

Genel popülasyonda %15-30, gebelerde %30 Bu hastalarda; - Damar direnci yüksek olma eğilimindedir

- Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir - Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin

direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri daha yüksek olma eğilimindedirler

     - Kan basıncı evde ve muayenehanede normal bulunanlara göre, “beyaz önlük” hipertansiyonu bulunanların çoğu obez ve diyabetlidir.

Hipertansiyonun önemi

Yüksek görülme sıklığı !

Yüksek morbidite !!

Yüksek mortalite !!!

Sıklık

Amerika’da yaşayan - tüm yetişkinlerin %25’i - 60 yaş üzerinde olanların %60’ı hipertansiyon hastasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları

Derneği “Hipertansiyon Prevalans” çalışması ile erişkinlerin %36’sı hipertansif

9,2

3

20

12,3

35,7

23,2

46,746,5

59 57,8

63,7

75,2

0

20

40

60

80

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

erkek

kadın

Populasyon yüzdesi

yaş

Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı

0

5

10

15

20

25

30

<110 110-119

120-129

130-139

140-149

150-159

>1600

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Yüzde erkekGöreceli risk

SKB (mmHg)

% erkekGöreceli risk

MRFIT- Erkeklerde SKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk

0

5

10

15

20

25

<70 70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

100+

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Yüzde erkekGöreceli risk

MRFIT- Erkeklerde DKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk

% erkekGöreceli risk

DKB (mmHg)

Amaç ve Hedef

Kan basıncı yüksekliği saptanan hastada Doğru bir şekilde hipertansiyon tanısını

koyabilmek Hastaya ait özellikleri saptayarak “o hasta”

için en uygun tedaviyi uygulayabilmek

Etyoloji

Primer (esansiyel) %90 Sekonder %10

%8 renal parankimal ve renovasküler

%2 diğer

(Endokrin sebepler, aorta koarktasyonu, oral kontraseptif)

Primer Hipertansiyon Genetik yatkınlık Yüksek Na tüketimi Artmış alkol tüketimi Obezite Kişilik yapısı >30 ve <50 yaş

Primer Hipertansiyon Patofizyoloji

Hangi durumlarda ileri tetkik yapılmalı ??

Yaşı, hikayesi, fizik muayenesi, hipertansiyonun şiddeti veya ilk laboratuar bulguları uyumlu olan;

Hipertansiyonu ilaç tedavisine iyi yanıt vermeyen; Hipertansiyonu kontrol altındayken kan basınçları

yüksek seyretmeye başlayan; Evre 3 hipertansiyonu olan ve Ani başlayan hipertansiyonu olan hastalarda

Tanımlar: Malign Hipertansiyon

Hipertansif acil klinik tablodur Papil ödemi veya ciddi retinal eksuda ve hemoraji Malign nefroskleroz (fibrinoid nekroz);akut renal

yetmezlik, hematüri, proteinüri Cerebral bulgular (hipertansif ensefalopati, ödem) Diastolik kan basıncı genelde >130 mmHg ACE artmış aktivitesi önemli etken Kontrolsüz uzun süreli hipertansiyon İlacı bırakan hipertansifler Renovasküler hipertansiyon hastaları

18 yaş ve üzeri bireylerde Kan basıncı sınıflaması¹ (JNC-VI)

Kategori Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg)Optimal ⁴ <120 ve <80Normal <130 ve <85Yüksek-normal 130-139 veya 85-89 Hipertansiyon ⁵ Evre 1 ² 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 180 veya 110  

İzole sistolik hipertansiyon³ 140 ve <90

Sınırda (boerderline)³ 140-149 ve 90-94

¹ Antihipertansiv ilaç almayan ve akut hastalığı olmayan kişiler. Sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere düştüğünde, kişinin kan basınç statusunu belirlemek için daha yüksek olan kategori seçilmelidir.  ² 1999 WHO-ISH raporunda « evre » yerine « derece » ifadesi kullanılmıştır. ³ Bu kategoriler 1999 WHO-ISH raporundaki sınıflamada yer almaktadır. ⁴ Kardiyovasküler riske göre belirlenen optimal risk <120/80 mmHg’dir. Fakat, anormal düşük değerler de mutlaka irdelenmelidir. ⁵ İlk ölçümden sonra iki veya daha fazla vizitin her birinde alınan iki veya daha fazla ölçümün ortalaması esas alınarak.

JNC-VII (2003)

Normal kan basıncı <120/80 mmHgPrehipertansiyon 120-139 mmHg sistolik

80-89 mmHg diastolikStage 1 140-159 mmHg sistolik

90-99 mmH diastolikStage 2 ≥ 160 mmHg sistolik

≥ 100 mmHg diastolik

İlk ölçüm sonrası nasıl bir yol izlenmeli???

İlk ölçülen kan basıncı (mmHg)¹: Sistolik Diyastolik Önerilen takip² <130 <85 2 yıl içinde tekrar gör 130-139 85-89 1 yıl içinde tekrar gör³ 140-159 90-99 2 ay içinde tekrar gör³ 160-179 100-109 1 ay içinde tekrar değerlendir ya da başka

bir merkeze sevk et

180 110 Duruma göre hemen ya da 1 hafta içinde müdahale et ya da başka bir merkeze sevk et ¹ Eğer sistolik ve diyastolik kategoriler farklı ise, daha kısa süreli olan takibi izle. ² Takip çizelgesini geçmişteki kan basıncı ölçümleri, diğer kardiyovasküler risk faktörleri veya hedef organ hastalığına göre değiştir. ³ Yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili önerilerde bulun.

Ambulatuar ölçüm ne zaman yapılmalı?

Beyaz önlük hipertansiyonu düşünüldüğünde,

Noktürnal hipertansiyon düşünüldüğünde, “Sınırda” hipertansiyon tanısı koyarken, Tedaviye dirençli hipertansiyon

vakalarında, Hipotansif atakları ortaya koymakta.

Klinik değerlendirme

Dört temel amaç vardır: 1. Kronik bir kan basıncı yüksekliği olduğunu

doğrulamak ve bunun ne düzeyde olduğunu belirlemek

2. Sekonder hipertansiyon varlığını araştırmak 3. Hedef organ hasarının varlığını ve yaygınlığını

belirlemek 4. Prognozu ve tedavi seçimini etkileyebilecek

diğer kardiyovasküler risk faktörlerini ve eşlik eden klinik durumları belirlemek

Klinik değerlendirme

Öykü HT süresi ve ilaçlar, aile öyküsü, sekonder hipertansiyonun kanıtları; diğer kullanılan ilaçlar: dekonjestan, oral kontraseptif, NSAID, Tiroksin)

Fizik muayene Hedef organ hasarları ve sekonder sebeplere ait bulgular: Karotisde üfürüm, retinopati, kalp sesleri ve üfürümler, boyun venleri, akciğerlerde raller, periferik nabızlar, böbrekte kitle ya da büyüme, abdominal üfürümler, Cushing sendromunun bulguları, nörolojik muayene)

Öykü

Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi Risk faktörleri Aile hikayesi Diyet, fiziksel aktivite Alkol, sigara, kafein v.s. kullanımı Kullanılan ilaçlar Psikososyal ve çevresel faktörler

Fizik muayene

Kan basıncının ölçümü

Boy, kilo, VKİ, bel çevresi

Fundoskopik muayene

Ayrıntılı sistemik muayene

Laboratuar

Rutin testler: İdrar analizi Tam kan sayımı Kan biyokimyası EKG AC-PA grafisi

Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri Mikroalbüminüri 24 saatlik idrarda protein Ekokardiyografi Renkli Doppler USG Renal USG

Hedef organ hasar kanıtları

Kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Angina/Geçirilmiş miyokard infarktüsü Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon Kalp yetmezliği İnme veya geçici iskemik atak Nefropati Periferik arter hastalığı Retinopati

PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kardiyovasküler risk faktörleri Hedef organ hasarı Eşlik eden klinik durumlar

† Risk belirlenmesi için kullanılanlar• Sistolik ve diastolik kan basıncı seviyeleri (evre 1-3)• Erkek >55 yaş• Kadın >65 yaş• Sigara içimi• Total kolesterol >6.5mmol/l (250 mg/dl)• Diyabet• Ailede erken kardiyovasküler hastalık hikayesi

†† Prognozu kötü etkileyen diğer faktörler• Düşük HDL kolesterol• Yüksek LDL kolesterol• Diyabetik mikroalbuminüri• Bozulmuş glukoz toleransı• Obezite• Sedanter yaşam tarzı• Yüksek fibrinojen• Yüksek riskli sosyoekonomik grup• Yüksek riskli etnik grup• Yüksek rüskli coğrafik bölge

• Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, EKO veya radyogram)

• Proteinüri ve/veya plazma kreatinin konsantrasyonunda hafif artış (1.2-2.0 mg/dl)

• Aterosklerotik plağın radyolojik veya ultrasonografik kanıtları (karotid, iliak ve femoral arterle, aorta)

• Retinal arterlerde fokal veya jenarilize daralma

Serebrovasküler hastalıklar• İskemik inme• Serebral hemoraji• Transiyel iskemik atak

Kalp hastalığı• Miyokard infarktüsü• Anjina• Koroner revaskülarizasyon• Konjestiv kalp yetmezliği

Böbrek hastalığı• Diyabetik nefropati• Böbrek yetmezliği (plazma kreatinin konsantrasyonu >2.0 mg/dl)

Vasküler hastalık• Disekan anevrizma• Semptomatik arteriyel hastalık

İlerlemiş hipertansif retinopati• Hemoraji veya eksuda• Papil ödemi

PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RİSK SINIFLANDIRMASI

Diğer risk faktörleri & hastalık hikayesi

1. derece(hafif hipertansiyon)

SKB 140-159 veya DKB 90-99

2. derece(orta hipertansiyon)

SKB 160-179veya DKB 100-109

3. derece(şiddetli hipertansiyon)

SKB 180veya DKB 110

Ι- Diğer risk faktörleriyok DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK

ΙΙ- 1-2 risk faktörü

ORTA RİSK ORTA RİSKÇOK YÜKSEK RİSK

ΙΙΙ- 3 veya daha fazla risk faktörü veya hedef organ hasarı veya diyabet

YÜKSEK RİSK YÜKSEK RİSKÇOK YÜKSEK RİSK

ΙV- Eşlik eden klinik durumlar

ÇOK YÜKSEK RİSK

ÇOK YÜKSEK RİSK

ÇOK YÜKSEK RİSK

Kan basıncı (mmHg)

Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1

 

 

Kan basıncı evresi(mmHg)

 

Risk grup A(Risk faktörü yok, HOH/KKVH² yok)

Risk grup B(En az bir risk faktörü, Diyabet, HOH/KKVH yok)

Risk grup C(HOH/KKVH ve/veya Diyabet, diğer risk faktörleri olsun veya olmasın)

Yüksek-normal(130-139/85-89)

Yaşam tarzı değişikliği

Yaşam tarzı değişikliği

İlaç tedavisi³

Evre 1(140-159/90-99)

Yaşam tarzı değişikliği (<12 ay)

Yaşam tarzı değişikliği (<6 ay)

İlaç tedavisi

Evre 2-3(≥160/≥100)

İlaç tedavisi İlaç tedavisi4 İlaç tedavisi

 ¹ Yaşam tarzı değişikliği farmakolojik tedavi başlanan tüm hastalara ayrıca önerilmelidir ² HOH/KKVH = hedef organ hasarı / klinik kardiyovasküler hastalık  ³ Böbrek yetmezliği veya diyabeti olan hastalar 4 Çok sayıda risk faktörü olan hastalar için yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi de başlanmalıdır

 

Hipertansiyon tedavi edilmeli mi?

Kan basıncı düzeyi kardiyovasküler morbidite ve mortalite için bağımsız, pozitif, sürekli bir risk faktörüdür.

İnsanda kan basıncının düşük olduğu bölgelerde vasküler hasar daha azdır (koarktasyon altında, renovasküler stenoz ardında, pulmoner dolaşımda).

Hipertansif hastaların yaşam süresi beklenenden 15-20 yıl daha kısa olmaktadır.

Tedavi stratejisi

Yüksek ve çok yüksek risk gruplarındaki hastalara hemen tedavi başlanmalıdır,

Orta risk grubundaki hastaların kan basıncı ve diğer risk faktörleri bir kaç hafta süre ile izlenmeli ve takiben ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir,

Düşük risk grubundaki hastaları uzun bir süre izledikten sonra ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir

Hedef kan basıncı ne olmalı? Komplike olmayan hastalarda hedef kan basıncı

<140/90 mmHg İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlılarda sistlolik KB

<140 mmHg olurken diastolik >65 mmHg olmalı Diabetes mellitus <130/80 mmHg Kronik renal hastalık <130/80 mmHg Kardiyovasküler hastalık <130/80 mmHg

Bu hedef kan basınçlarına ulaşmak için çoğu hastada 2-3 anti-hipertansif tedavi uygulaması gerekmektedir

Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri

Fazla kiloların verilmesi Alkol alımının kısıtlanması Aerobik egzersiz Sodyum kısıtlanması (≤100 mmol/gün) Yeterli potasyum alımı (90 mmol/gün) Yeterli kalsiyum ve magnezyum alınması Sigaranın bırakılması Doymuş yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması

Yaşam tarzı değişikliklerinin faydalı etkileri

(WHO-ISH) Söz konusu hastada kan basıncını

düşürür. Antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltır,

etkinliğini arttırır. Mevcut diğer risk faktörlerini belirler. Hipertansiyonu ve buna bağlı

kardiyovasküler hastalıkları primer önlemeyi sağlar.

İlaç dışı tedavilerin etkinliği

Diyet sodyumunun 30 mmol/gün azaltılması Vücut ağırlığının 3.5 kg azaltılması Fizik aktivitenin %30 arttırılması Alkolün kısıtlanması (haftada bire)

Kan basıncında 9.1/8.6 mmHg azalma

İlaçla tedavide azalma: 15.9/12.3 (p<0.0001)

TOMHS-JAMA 270:713-724, 1993.

İlaç tedavisi prensipleri

Düşük doz ile başla, tolere edildiği sürece dozu arttır.

Yan etkileri azaltıp, etkinliği arttırmak için ilaç kombinasyonlarını kullan.

Başlanan ilaca yanıt alınamamış ya da ilaç tolere edilememiş ise farklı bir sınıf ilaca geç.

Mümkün olduğunca tek doz, uzun etkili ilaçları tercih et.

İdeal ilaçta istenen özellikler

Periferik damar direncini düşürmesi Kardiyak uyarı ya da baskılama yapmaması Sodyum-sıvı birikimi ve psödotolerans gelişmemesi Kalp, beyin ve böbreğin kan akımını bozmaması Renin-anjiyotensin sistemini uyarmaması Diğer hastalıklara olumsuz etkide bulunmaması Yaşam kalitesini bozmaması Günde tek -en fazla iki- dozda uygulanması Maliyetinin kabul edilebilir düzeyde olması

Bir çok ölçümdeSKB 140-180 mmHg veya DKB 90-110 mmHg

(evre 1-2 hipertansiyon)

Diğer risk faktörlerini. hedef organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştır

Yaşam tarzı değişikliklerini başlat

Risk sınıfını belirle

Çok yüksek Yüksek Orta Düşük

İlaç tedavisine başla İlaç tedavisine başla 3-6 ayda bir kan basıncı 6-12 ayda bir kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin takibi ve diğer risk faktörlerinin takibi

SKB 140 veya SKB<140 ve SKB 150 veya SKB <150 ve DKB 90 DKB<90 DKB 95 DKB<95

ilaç tedaviye başla takibe devam ilaç tedavisine başla takibe devam

Tedavi başlangıcı

İlaç seçiminde dikkat edilecek ana noktalar

İlaç sınıfı Mutlak endikasyonlar Kısmi endikasyonlar Mutlak kontraendikasyonlar

Kısmi kontraendikasyonlar

Diüretikler Kalp yetmezliğiYaşlı hastalarSistolik hipertansiyon

Diyabet Gut DislipidemiSeksüel aktif erkekler

-blokerler AnginaMiyokard infarktüsü sonrasıTaşiaritmiler

Kalp yetmezliğiGebelikDiyebet

Astım ve KOAHKalp bloğu¹

DislipidemiAtletler ve fiziksel aktif hastalarPeriferik vasküler hastalık

ACE inhibitörleri

Kalp yetmezliğiSol ventrikül disfonksiyonuMiyokard infarktüsü sonrasıDiyabetik nefropati

GebelikHiperkalemiBilateral renal arter stenozu

Kalsiyum antagonistleri

AnjinaYaşlı hastalarSistolik hipertansiyon

Periferik vasküler hastalık

Kalp bloğu² Konjestif kalp yetmezliği³

-blokerler Prostatik hipertrofi Glukoz intoleransıDislipidemi

Ortostatik hipotansiyon

Anjiotensin II antagonistleri

ACEI bağlı öksürük Kalp yetmezliği GebelikBilateral renal arter stenozuHiperkalemi

¹ 2-3 A-V blok; ² verapamil ve diltiazem ile birlikte 2-3 A-V blok; ³ Verapamil veya diltiazem

Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler  Diüretik Alfa bloker Beta bloker ACEi KKB

Hemodinamik etki

Başlangıçta hipovolemi, Periferik vazodilatasyon

Periferik vazodilatasyon

Kalp debisi azalması

Periferik vazodilatasyon

Periferik vazodilatasyon

 Yan etkiler 

 Güçsüzlük, Çarpıntı, Hipokalemi, Hiperürisemi

 Postural hipotansiyon

 Bronkospazm, Halsizlik, Uzamış hipoglisemi

 Öksürük, Anjiyoödem, Döküntü

 Lokal ödem, konstipasyon, AV iletim bozukluğu

 Kontr-endikasyonlar 

 Hipovolemi

 Ortostatik hipotansiyon

 Astım, kalp bloku

 Gebelik

 MI sonrası (dihydropridine)

Dikat edilecek durumlar

DM, Gut, Digital toksisitesi

  Periferik damar hastalığı, DM, Koroner spazm

Böbrek yetmezliği, Renovasküler hastalık

Kalp yetmezliği

 Özel durumlarda avantajlar

 Yaşlılarda etkin, Diğer grup ilaçların etkinliğini arttırır

 Kalp debisini azaltmaz, Kan lipidlerini bozmaz, BPH’da yararlı

 KAH nüksünü önler, Anksiyete, migren ve tremorda yararlı

 Kalp yetmezliği, MI sonrası, Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatır

 Yaşlılarda etkin, Koroner vazodilatasyon yapar

 ACEi: Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri.

İlaç tedavisine başladıktan sonra takip, idame ve stabilizasyon

Antihipertansif ilaç tedavisine başlandıktan sonra

Hedef kan basıncına ulaşılmış

Yüksek&çok yüksek risk Orta ve düşük risk• Her 3 ayda bir takip• KB ve risk faktörlerinin takibi• Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi

• Her 6 ayda bir takip• KB ve risk faktörlerinin takibi• Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi

3 ay sonra hedef kan basıncına ulaşılamamışsa• Eğer hiç yanıt yok ise, başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç• Eğer kısmi yanıt var ise, dozu arttır, başka sınıf bir ilaç ekle, ya da düşük doz kombinasyona geç•Yaşam tarzı değişikliklerini arttır

Önemli yan etkiler

• Başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç• Dozu azalt ve diğer sınıftan bir ilaç ekle

Kontrol altına alınamayan hipertansiyonUzman hekime ya da kliniğe sevk et

Antihipertansif tedavinin algoritmiYaşam tarzı değişikliklerini devam ettir veya

başla

Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise (<140/90 mmHg)Diyabet veya böbrek hastaları için daha düşük hedefler

Başlangıç ilaç seçimi (kontrendikasyon yokluğunda) Komplike olmamış hipertansiyon (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Diüretik -blokerlerMutlak endikasyonlar (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Başlangıç tedavisi için spesifik endikasyonlar (Önceki slayta bkz.)DM (tip 1) ile proteinüri ACE inhibitörleri ACE inhibitörleriKalp yetmezliği ACE inhibitörleri, diüretikler AT II reseptör blokerleriİzole sistolik hipertansiyon Diüretikler tercih edilir -blokerler (yaşlı hastalar) Uzun etkili dihidropiridin kalsiyum antagonistleri --blokerlerMiyokard infarktüsü -blokerler (ISA negatif) -blokerler ACE inhibitörleri (sistolik disfonksiyonla birlikte) Kalsiyum antagonistleri Diüretikler

Günde tek doz uzun etkili bir ilaç ile düşük doz başla ve dozu ayarlaDüşük doz kombinasyonlar uygun olabilir

Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise

Cevap yok veya aşırı yan etki var ise

Yetersiz cevap ama iyi tolere ediliyor ise

Diğer sınıf ilaçlara geç

Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise

Farklı sınıf ikinci ilaç ekle (diüretik daha önce kullanılmamış ise)

Diğer sınıf ajanlardan kombine ekle;Bir hipertansiyon uzmanına sevk etmeyi düşün

İkinci ilacın seçimi

Farklı etki mekanizması

(biri periferik damar direncine etki ediyorsa, diğerinin kalp debisine etki etmesi gibi)

İkinci ilaç olarak en uygun grup

thiazide diüretiklerdir.

(sabit dozlarda kombinasyon!)

Etkili ilaç kombinasyonları

Diüretik ve -bloker

Diüretik ve ACE inhibitörü (AT II reseptör blokeri)

KKB (dihidropiridin) ve -bloker

KKB ve ACE inhibitörü

-bloker ve -bloker

Rezistan Hipertansiyon 3 veya daha fazla antihipertansif tedavi ile KB’nın 60 yaş altında

>140/90, 60 yaş üzerinde >160/90 mmHg seyretmesi

Nedenleri

Tedaviye uyumsuzluk

Volum fazlalığı (örn. aşırı tuz alımı ve yetersiz diüretik tedavisi)

İlaç etkileşimleri (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar)

Eşlik eden durumlar (örn. sigara içmek, kronik ağrı)

Sekonder hipertansiyon

Psödohipertansiyon

Beyaz gömlek hipertansiyonu

İlk basamak tedavi

Özel bir endikasyon ya da kontrendikasyon yoksa;

ACE inhibitörleri

Beta-adrenerjik antagonistler

Diüretikler

Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri

ilk basamak tedavi olarak seçilebilir.

İlaca mümkün olan en düşük dozla başla

Uzun etkili ilaçları kullan (günde tek doz)

İlaç dozu azaltma mı, kesme mi?

Hastaların çoğunda, ilaç kesilmesinden sonraki 6-12 ay içinde yeniden hipertansiyon ortaya çıkar.

ilaçla en az bir yıl iyi kan basıncı kontrolü sağlanan hastalarda, ilaç dozunun azaltılması önerilebilir.

Yaşlı hasta

Ek risk faktörü yoksa ilk seçenek diüretikler veya beta blokerler

Uzun etkili DHP-KKB ve ACEi, bu hasta grubunda hem etkin hem de güvenilir

Santral alfa2-agonistler de etkin olmakla birlikte sıklıkla sedasyona yol açarlar. Postural hipotansiyon oluşturma potansiyeli olan ilaçlardan kaçınılmalıdır (prazosin, guanethidine, guanedrel)

Obez hasta

Plazma hacmi ve kardiyak debi artmış, plazma renin aktivitesi düşük

Antihipertansiflere yanıt, obez olmayanlara göre daha kötü

Diüretiklere yanıt nispeten daha iyi olmakla birlikte tedavide ilk hedef;

hastanın ideal ağırlığına getirilmesi

Gebelik

Hipertansiyon tedavisinde ilaç dışı yaklaşımların fazla bir yeri yoktur ve ağır egzersiz, aşırı tuz kısıtlaması ya da kilo azaltımı önerilemez

Seçkin ilaç methyldopa

ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleri gebelikte mutlak kontrendike!

Diabetik hasta

Böbrek yetmezliği ve proteinüri mevcutsa seçkin tedavi

ACE inhibitörleri

ARA

ACE inhibitörü-kalsiyum kanal blokeri kombinasyonu

Hedef kan basıncı düzeyi <130/80 mmHg

(İdeali normal kan basıncı düzeyine ulaşmak!)

Sol ventrikül hipertrofili hasta

Ani ölüm, infarktüs ve tüm sebeplere bağlı ölüm riski artmıştır.

Tuz kısıtlaması, kilo azaltımı ve direkt vazodilatör ilaçlar hariç tüm ilaçlar sol ventrikül kitlesini azaltırlar.

Kalp yetmezlikli hasta

İlerleyici sol ventriküler dilatasyon ve ani ölüm riski yüksek

ACE inhibitörleri ve diüretikler

Kalsiyum kanal blokerlerinden negatif inotropik etkileri sebebi ile kaçınılmalıdır.

Periferik vasküler hastalığı olanlar

ACE inhibitörleri, KKB ya da alfa blokerler

PAA’lı ya da kardiyoselektif beta blokerler ve labetalol kullanılmamalı

Kronik böbrek yetmezlikli hasta

Hipertansiyon kısmen volüm artışına bağlıdır ve diüretiklere iyi yanıt verir

Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatmak için ACEi ve kalsiyum kanal blokerleri seçkin

Hedef kan basıncı düzeyleri; proteinürisi 1 g/gün’ün altında olan hastalarda 130/80

1 g/gün’ün üzerinde olanlarda ise 125/75

Acil hipertansiyon

Ani, hayatı tehdit eden, Hayat ya da vital organ fonksiyonları

açısından riski azaltmak için kan basıncının dakikalar içinde düşürülmesi gereken durumdur.

Aciliyet/Öncelik

Hipertansiyonun altta yatan hastalığı ağırlaştırma riski

(İntraserebral kanama, MI, aort diseksiyonu) Hipertansiyona bağlı vasküler hasar ve

hemodinamik bozukluklar

(Kronik HT’da ağırlaşma, ani ortaya çıkan HT)

Acil HT tedavisinde Nifedipine KONTRENDİKEDİR

Kan basıncı düşüşü titre edilemez

Koroner hastalıkta angina alevlenmesine• Serebrovasküler hastalıkta steal’e • Malign HT’da intrakraniyal basınç artışı ile

herniasyona yol açabilir

Özel acil durumlar-1Özel acil durumlar-1

Önerilen Kaçınılan HT ansefalopati Nirtoprussid Sempatolitik

Diazoksid

Akciğer ödemi Nitroprussid-bloker

İntrakraniyal kanama Nitroprussid Diazoksid

Serebral tromboz Labetalol Diazoksid

Özel acil durumlar-2Özel acil durumlar-2

Önerilen Kaçınılan Akut MI Nitrogliserin Diazoksid

Aort diseksiyonu Nitroprussid+ Diazoksidb-bloker Hidralazin

Adrenerjik kriz Fentolamin b-blokerNitroprussid