Primera Parte Manual

Calvin Coolidge, hijo del trigésimopresidente de los Estados Unidos, murió el 7 dejulio de 1924. La causa de su muerte fue unasepticemia. Una semana antes el joven se habíahecho una herida en el dedo de un pie, alparecer poco significativa, sin embargo está fuela puerta de entrada de una infección que sediseminó fácilmente en pocos díasaprovechando la ausencia de medicamentosque hubiesen contrarestado la virulencia de losgérmenes.

Uno de los aportes más significativos enmedicina es sin duda el descubrimiento de losantibióticos. En 1928 Fleming estudiandocultivos bacterianos de Staphylococcus aureusen el Hospital St. Mary de Londres , observóque cuando se contaminaban las placas decultivo con un hongo microscópico del géneroPenicillium (Penicillium notatum) éste inhibía elcrecimiento de las bacterias debido a laproducción de una sustancia por parte delPenicillium, a la cual llamó penicilina. Nacíauna nueva arma contra las infecciones. Lasbajas cantidades de penicilina que se podíanproducir eran la gran limitante para el usogeneralizado. Se debió pasar a una nuevaetapa, la escala industrial en la elaboración delfármaco. Esto ocurría en los primeros años de ladécada de los 40. La revolución de losantibióticos había comenzado.Antes de este feliz y casual hallazgo, lasinfecciones daban rienda suelta a supropagación y ganaban terreno a los esfuerzosterapéuticos a base de fórmulas magistrales ysubstancias del más variado origen que losmédicos prescribián.

En 1935 Domagk había presentado suprimera monografía sobre eficacia del Prontosylla primera sulfamida, la misma que esta vezsalvaría de una infección grave al hijo de otropresidente americano, Franklin Delano Roosvelt.

En el año 1939 se produce un nuevodescubrimiento, René Dubos de la FundaciónRockefeller, investigando los gérmenes del suelo,descubre la Tirotricina. Era un producto delmetabolismo del Bacillus brevis. Esta droga eraextremadamente eficaz, pero muy tóxica.Solamente se la podía utilizar en tratamientoslocales.

En los años siguientes, comenzaron adescubrirse nuevas drogas. En la década del40 estreptomicina, cloranfenicol yclortetraciclina. En la década del 50eritromicina y vancomicina. En la del 60,gentamicina, ampicilina, cefalotina yamikacina. En la del 70, cefalexina,carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del80, cefotaxima, moxalactam, combinaciónácido clavulánico-amoxicilina, combinaciónimipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90aparecen las fluoroquinolonas, nuevosmacrólidos, y nuevas cefalosporinas y agentesantivirales más efectivos. Luego del 2000registramos la aparición de quinolonas deespectro ampliado.

Para desconsuelo de los terapeutas, lasresistencias bacterianas no tardaron enpresentarse, así la Penicilina cuyo uso clínicodata de 1943, para el año 1954 ya sepresenta la resistencia clínica, la Estreptomicina

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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ED ITOR IAL

se usa desde 1947 , la resistencia clínicaaparece en 1956, la Gentamicina se usadesde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, laVancomicina se aplica desde 1972 y en 1994ya se reporta resistencias bacterianas. Solopara citar algunos ejemplos. (Ronald et al(1966), Kammer (1982), Davies (1997),O’Brien (1997), Soussy (1998), Weidermann &Heisig (1999).

El manejo de las infecciones nosocomialesse ha complicado más debido a la aparición deagentes patógenos resistentes a los antibióticos.Actualmente, en algunos países, 50% o más deestas infecciones son causadas por agentespatógenos resistentes a los antibióticos comunes(2005 Pan American Health and EducationFoundation)

La lucha contra los gérmenes cada día esmás intensa y los desafíos en este campopermiten que la investigación científica seriagracias al conocimiento de los mecanismosmoleculares de resistencia a antibióticos sehaya extendido inmensamente y se ponga adisposición antibióticos de la más variadaíndole molecular conforme su lugar, modo deacción y espectro de actividad antibacteriana,dando lugar a modificaciones que hanpermitido el aparecimiento de generacionessecuenciales de antibacterianos con el afán decontrarestar la presencia de gérmenes cada vezmás patógenos y resistentes debido amutaciones generacionales.

Un factor contribuyente a la aparición deresistencias bacterianas es sin duda el usoindiscriminado de los antibióticos y abuso de losmismos. Siendo esta una prácticalastimosamente cada vez más generalizada, los

organismos mundiales que velan por la saludhan demostrado su preocupación al generarprogramas y divulgar información científicarelacionada al Uso racional de Antibióticos.

Con el afán de contribuir en esta cruzada,este programa pretende divulgar e inculcar el“Uso Racional de Antibióticos” entre los médicosdel país, para lo cual hemos diseñado unametodología de entrega de la informaciónbasada en evidencias clínicas y experiencias delos autores, de tal manera de presentar unaherramienta de uso práctico y actualizado contablas de manejo de fácil interpretación. Se hadividido todo el contenido en 12 módulos queincluyen una evaluación al final de cada uno,dando la oportunidad para obtener al final unreconocimiento académico avalado por laUniversidad San Francisco de Quito y concarácter curricular otorgado por la FederaciónMédica Ecuatoriana.

La participación de connotados especialistasmédicos en este programa garantiza laidoneidad y rigurosidad científica de la obraque ponemos a la disposición del H. CuerpoMédico con un carácter interactivo e innovadorgracias a la presencia de la informática comonexo para ampliar la información, consultadirecta con los autores y artículos afines, asícomo la autoevaluación del participante.

Esperamos que este programa sea del mayorbeneficio para todos los profesionales de lasalud y sobre todo para el paciente.

Fabián León Guarderas M.D.Director Médico Bristol Myers Squibb


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AUTORES

COLABORADORES

DR. RAMIRO SALAZAR IR IGOYEN

Médico graduado en la Universidad Central del EcuadorPostgrado en Microbiología, México D.F.Postgrado en Enfermedades Infecciosas, Brasilia D.F.Profesor principal de Microbiología y Medicina Tropical, Escuela deMedicina, Universidad Central del Ecuador.Profesor de Microbiología, Escuela de Medicina, PontificiaUniversidad Católica del Ecuador.Director del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central delEcuador.Jefe de Laboratorio Clínico, Hospital Carlos Andrade Marín – Quito.

DR. BYRON NÚÑEZ FREILE

Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador.Postgrado de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marín.Master en Enfermedades Infecciosas, Universidad Autónoma deBarcelona.Master en Medicina Tropical, Universidad Autónoma de Barcelona.Jefe de Cátedra de Medicina Tropical, Escuela de Medicina,Universidad Central del Ecuador.Profesor del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central delEcuador.Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín.

DR . RAFAEL CAPUTI OYAGUE

Graduado en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.Especialización en Medicina Interna e Infectología en la Universidadde Emory ( Atlanta, USA ).Certificado por el Board Americano de Medicina Interna eInfectología.Jefe del Servicio de Infectología de SOLCA, Guayaquil.Profesor de Postgrado en Medicina Interna de la Universidad deGuayaquil.


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DR. LUIS ESCALANTE VANONI

Doctor en Medicina, Especialidad: Patólogo Clínico. Director Técnico del Laboratorio DiSERLAB – PUCE. Profesor de Microbiología y Biología Molecular en el Postgrado dePatología Clínica de la Universidad Central del Ecuador. Médico tratante en el Departamento de Microbiología del InstitutoNacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”,Quito.

DRA. ANA PAULINA CELI DE LA TORRE

Médico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito,Ecuador.Postgrado de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marín.Consultor de la Organización Panamericana de la Salud para VIH.Asesor Científico del Programa Nacional de SIDAMiembro del Comité de Expertos para Latinoamérica y El Caribe enterapia ARV.Médico Tratante de medicina interna del Hospital Militar de Quito.Coordinador de la Clínica del SIDA del Hospital Militar de Quito.Tutor de Médicos residentes de medicina interna del HG1.

DR. JHON CUENCA VEGA

Médico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil.Médico especialista en Medicina Interna.

Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.

Director Técnico del Hospital de Infectología.Jefe de unidad de Terapia Intensiva del hospital de Infectología.

DRA. GRETA MIÑO LEON

Médico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980.Postgrado de Pediatría (1982 - 1985) e Infectología Pediátrica enMéxico, DF. (1995-1997).Profesora de Infectología en Postgrado de Pediatría de la UniversidadCatólica Santiago de Guayaquil.Jefe de Servicio de Infectología del Hospital del Niño Dr. Francisco deIcaza Bustamante, Guayaquil.


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DR . J AVIER OCHOA MUÑOZ

Doctor en medicina y cirugía, Universidad de Cuenca, Ecuador.Especialista en enfermedades infecciosas, Facultad de Postgrado enCiencias de la Salud, Pontificia Universidad Católica Argentina.Diplomado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud,Departamento de Postgrado, Universidad de Cuenca.

DR. P L INIO PADIL LA GOMEZ

Graduado en Medicina y Cirugía en la Universidad de CuencaEspecialista en Infectología Universidad de Buenos Aires Argentina. Profesor Principal de Infectología Facultad de Ciencias MedicasUniversidad de Cuenca.

DRA. JEANNETE ZURITA SAL INAS

Doctora graduada de Médico Cirujano en la Universidad Central delEcuador.Masterado en Microbiología Clínica en la Universidad de Londres enLondon School of Hygiene and Tropical Medicine.Actualmente es delegada del Ecuador a la Asociación Panamericanade Infectología (API) y es miembro de la Comisión de Antimicrobianos.

Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.

1 •Editorial•Currículum de los Autores•Metodología del Programa•Contenido•Generalidades de Tratamiento Antimicrobiano

•Tabla de clasificación de Antibióticos

•Microbiología Clínica Básica

2 •Mecanismo de Acción de los Antibióticos

•Resistencia Bacteriana•Epidemiología de la Resistencia Bacteriana en Ecuador

3 •Toma de Muestras Microbiológicas

•Interpretación del Antibiograma•Farmacología Clínica de los Antibióticos

•Farmacología Clínica de los Antibióticos en Pediatría

•Tabla de Microbiología (resistencia y sensibilidad)

4 •Penicilinas•Macrólidos•Microbiología respiratoria•Infección de vías respiratoriasaltas

•Neumonía comunitaria

5 •Cefalosporinas•Infección de piel y tejidosblandos

•Neutropenia Febril•Tabla de Profilaxis Quirúrgica

6 •Aminoglucósidos•Quinolonas•Pielonefritis/ITU•Prostatitis

7 •Estudio de LCR•Infecciones SNC

8 •Inhibidores de Betalactamasas•Penicilinas Isoxazólicas•Infecciones Nosocomiales•Endocartidis

9 •Bacteriología Aparato genital Femenino

•Antibacterianos en Gineco-obstetricia

•Antibióticos en embarazo•Vaginitis Vaginosis EPI

10 •Microbiología intestinal•Nitroimidazoles•Gastroenteritis•Enterocolitis•Tifoidea

11 •Uso de antibacterianos enenfermedades tropicales

•Dengue, Malaria, Leptospirosis, Chagas

•Antimaláricos•Micosis superficiales y profundasAntimicóticos

12 •Terapia antimicrobianasecuencial

•VHI/Sida Adultos•VHI/Sida Niños•Internet y Enfermedades Infecciosas


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CONTENIDOTEMAR IO GENERAL PROGRAMA “USO RACIONAL DE ANT IB IOT ICOS”

MODULO TEMAS MODULO TEMAS

Nota: El orden de las temáticas podrá estar sujeto a variación.

Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile

A pesar del reciente descubrimiento de losantibióticos en el siglo XX, el uso de sustanciasnaturales con efectos antimicrobianos, seremonta a la antigua China hace 2.500 años,donde ya se usaba el lodo de los campos desoya para el tratamiento de forúnculos ycarbúnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino,mirra y sales minerales, para la curación deheridas de guerra en la antigua Grecia. Nodebemos olvidar que la Quina (Cinchona)obtenida en Malacatos (Loja) fue la primerasustancia antimicrobiana -con efectoantiparasitario- que fue usada desde antes de lallegada de los españoles para el tratamiento delos síndromes febriles, y que curó las crisispalúdicas de la esposa del Conde de ChinchónVirrey del Perú en 1.638. Debió pasar muchotiempo, hasta los inicios del siglo XX cuandoEhrlich en 1913 descubre el Salvarsán(dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamientode la sífilis. En 1936 se descubren las sulfamidas,hasta 1.940 en el que Fleming descubre laPenicilina.

Los antimicrobianos se hallan dentro de dosgrupos farmacológicos diferentes: las drogassintéticas o quimioterápicos y los antibióticospropiamente dichos. Los primeros son obtenidosen el laboratorio, y los segundos son elaboradospor seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) apartir de su propio metabolismo. En estos días laseparación entre quimioterápicos y antibióticos espuramente académica, ya que en la actualidad lamayor parte de las sustancias se sintetizantotalmente en el laboratorio y otros son derivadossemisintéticos de sustancias primitivas yexclusivamente naturales.

Desde esta perspectiva el uso racional deestas valiosas sustancias, debe ser parte inherenteal ejercicio de la terapéutica de las enfermedadesinfecciosas, por lo que nos permitimos realizar lassiguientes recomendaciones para su usoadecuado:.

1. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTOANTIBIÓTICO

Se debe indicar el tratamiento antibiótico ante

la evidencia cierta de que el enfermo esportador de un proceso infeccioso clínica ybacteriológicamente demostrado; cuyos agentesetiológicos sean sensibles al efecto de losantimicrobianos y que no pueda curar demanera espontánea. La presencia de unsíndrome febril no es sinónimo de la coexistenciade un evento infeccioso, y es debido a esteerror de apreciación clínica el gran uso y abusode la terapia antimicrobiana. La fiebre por lotanto, es necesaria abordarla con un juiciosocriterio clínico, ya que puede ser causada porenfermedades neoplásicas, vasculitis, estadosde hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes,intoxicaciones, trauma y hasta como efectosecundario de los mismos antibióticos.

Ante la sospecha de un proceso febril en elque consideremos la posibilidad del uso deantibióticos debemos preguntarnos: ¿ Noshallamos frente a un evento infecciosoverdadero? ¿ Dónde se halla ubicado? ¿ Cuálmicroorganismo la produce? Si el médico, no escapaz de hallar una respuesta adecuada aestas preguntas, se desaconseja el uso deantimicrobianos.

En el entorno de la consulta ambulatoria elmanejo de las infecciones agudas, es una de lascircunstancias en donde hay un usoindiscriminado de antibióticos por parte delfacultativo e inducido en muchas ocasiones porparte de los pacientes o sus familiares.

Estas son : a . I n f e c c i o ne s R e sp i r a t o r i a s. Las

infecciones agudas de vías respiratoriasaltas como resfriado común, rinofaringitis ytraquoebronquitis son en nuestro medio laprimera causa de uso de antimicrobianos, sinconsiderar que la gran mayoría de ellas soncausadas por virus que no justifican el uso delos mismos. Todas estas infecciones curanespontáneamente y solo justifican tratamientosintomático. Debido al mal uso de losantimicrobianos, se atribuye el aparecimientode cepas patógenas respiratorias resistentes aantibióticos como el neumococo, hemófilos,estreptococos y moraxellas.

b . In fecc iones In te s t i na les. Las infeccionesagudas de origen intestinal, en su mayor parte


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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTOANTIMICROBIANO

se hallan causadas por virus en la infancia, ypor bacterias en adultos. En la mayor parte desus presentaciones clínicas son autolimitadas yno justifican el uso de antibióticos a excepciónde las colitis infecciosas.

c. I n fecc iones U r i na r ia s. Por último, lasinfecciones agudas del tracto urinario en lasque se conoce la presencia común de ciertospatógenos, justifican tratamiento cortos o dosisúnicas de antibióticos.

En el ambiente hospitalario de la medicinacrítica y de urgencias, en donde si la respuestaadecuada a las tres interrogantes no puede serdefinida de manera adecuada, se justifica el usoinmediato y empírico de los antibióticos. Estosucede en los procesos infecciosos graves en losque se halla en peligro la vida del enfermocomo: sepsis, neumonía grave, meningitis,infecciones graves de piel y tejidos blandos,etc.

2. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Luego de haber realizado el diagnósticoadecuado de un proceso infeccioso, la eleccióndel antibiótico, por obvias razones, debe estarorientada hacia la identificación del agenteetiológico específico. Así, ante la presencia deuna meningitis aguda en donde se identifica N.meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiogramademuestra sensibilidad a la penicilina, será éste elantibiótico de elección. Mas en la mayoría de loseventos infecciosos no es ésta la realidad, y nosvemos obligados a instaurar un tratamientoantimicrobiano de manera empírica guiados porargumentos clínicos, sindrómicos, serológicos, debiología molecular o probabilísticos en relación algermen causal.Favor ver Tabla 1.

3. URGENCIA DEL TRATAMIENTOANTIBIÓTICO

En algunos pacientes, el tratamientoantimicrobiano se elegirá de manera empírica,urgente y su administración debe ser inmediata.

En estas circunstancias se deben prescribirantimicrobianos con las siguientes características:a . Ant ib ió t icos bacter ic idas.b . Elección del ant ibiót ico o combinación

de los mismos, que nos permitan realizar unacobertura lo más amplia posible.

c. E l eg i r an t i b i ó t i co s con un perfilfarmacocinético y farmacodinámico quepermita una mejor biodisponibilidad tisular enel foco de infección.

d . Ut i l izac ión de la v ía in t ravenosa.e . Uso de las dos i f icac iones más a l tas .

4. LOCALIZACIÓN DEL PROCESOINFECCIOSO

Es importante a la hora de elegir undeterminado antibiótico, definir las característicasparticulares que un tejido determinado presentaante la presencia de un evento infeccioso. Sontejidos de difícil acceso para los antimicrobianos: la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el sistemanervioso central, las secreciones respiratorias, eltejido óseo, las colecciones o abscesos.

En las infecciones del sistema nervioso central,tienen buena penetración el cloranfenicol,metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tantoque los betalactámicos como penicilina,aminopenicilinas y cefalosporinas tienen unaescasa penetración, por lo que se aconseja suadministración en dosis muy altas.

En las prostatitis, solo los antibióticos con unelevado volumen de distribución son losrecomendados, estos son: las fluoroquinolonas,cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina.

En las secreciones respiratorias no debeolvidarse la escasa penetración de losaminoglucósidos.

Ante la presencia de abscesos o coleccionesno debemos olvidar ciertas condiciones quealteran la eficacia de los antibióticos:a . Menor concen t rac ión del antibiótico en

el absceso.b . I nac t i vac ión de l an t i b ió t i co . (

Betalactamasas, pH. )c. La anox ia d i sm inuye la pene t rac ión

a través de la pared bacteriana. (quinolonas,macrólidos, aminoglucósidos)

d . La fase de c rec im ien to bac te r iano,que al hallarse en fase de crecimiento lento, nopermite la acción de los betalactámicos.

e . L o s a n t i b i ó t i c o s que presentan altovolumen de distribución no logranconcentraciones terapéuticas en el espacioextracelular.

f . L a p resenc ia de b io f i lms en coágulos,vegetaciones endocárdicas, osteomielitis oprótesis precisan el uso de antibióticos a


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concentraciones muy altas.

5. TERAPIA ANTIMICROBIANACOMBINADA

En principio, un tratamiento antimicrobianoadecuado, justifica el uso de un antibióticoespecífico para un germen determinado. Mas ladificultad de un diagnóstico microbiológicorápido y oportuno, añadido a la urgencia de untratamiento empírico, nos obliga al uso decombinaciones de antibióticos que cubran losprobables gérmenes causales del procesoinfeccioso. En estas circunstancias, no debemos

jamás olvidar que la combinación deantimicrobianos debe sustentarse en laadministración de antibióticos con mecanismosde acción diferentes para cada uno de ellos, a finde evitar antagonismos que a la postre redundanen un disminución de la eficacia de la terapéuticaadministrada. Se recomienda la terapiaantimicrobiana empírica combinada ante lapresencia de determinadas infecciones y frentea determinados microorganismos :a . S ep s i s. En estados sépticos de foco

desconocido es aconsejable la combinaciónde antibióticos que nos permita una coberturaamplia de los probables gérmenes causales.


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TABLA 1: E lección de ant ibiót icos ante un diagnóst ico c l ín ico probab le .

b . In fecc iones po l imic rob i ana s. Ante lapresencia de procesos infecciosos en los quesospechamos la coexistencia de gérmenesaerobios y anaerobios como en las infeccionesintrabdominales, infecciones postraumáticasde piel y tejidos blandos.

c. I n f e c c i one s cau sada s po rm i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. Eninfecciones graves causadas por bacteriasmultiresistentes como enterococos,estafilococos, seudomonas, acinetobacter oklebsiellas se justifica la combinación deantimicrobianos. Se recomiendancombinaciones de antibióticos con actividadsinérgica.

d . In fecc iones crónicas por gérmene s d ec re c im i e n t o l e n t o. Como en latuberculosis, en la que las mutacionescromosómicas pueden causar recidivas de laenfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedadse justifica la combinación de tres o cuatroantibióticos, en donde puede existir unamutante resistente a isoniazida entre 105

micobacterias, de 106 para rifampicina, o de105 para etambutol. Dentro de una cavernatuberculosa donde pueden existir 107

micobacterias, la posibilidad de desarrollo demicobacterias resistentes a monoterapia esmuy alta.

e . Pa ra po t enc ia r l a acc iónan t i bac te r i ana. Esta condición se justificaen el manejo de las endocarditis infecciosa, endonde la combinación de dos antibióticospara el tratamiento de las infecciones porestreptococos, estafilococos o enterococostienen un efecto sinérgico demostrado tanto invivo como in vitro.

f . E f e c t o i nmunomodu lado r. Demostradoen el tratamiento combinado con penicilinamás clindamicina para infecciones gravesprovocadas por Streptococcus Beta hemolíticodel Grupo A, en donde se ha visto, que aparte del efecto sobre la pared bacteriana porla penicilina, el añadir la clindamicinadisminuye la producción de toxinasbacterianas con la subsecuente disminución dela respuesta inflamatoria y la subsecuentedisminución de la mortalidad.

6. VIAS DE ADMINISTRACIÓN

Ante la presencia de un evento infeccioso esimportante definir la vía de administración delantimicrobiano.a . V ía I n t r a veno sa ( I V ). Es la mejor opción

para el manejo de las infecciones graves oseveras en donde se necesitan niveles séricosaltos del antimicrobiano, ya que el aporte delmismo es rápido, en forma activa y en dosisprecisas. Tiene el inconveniente de que parasu uso se necesita por lo común: el ingreso delpaciente al hospital, la existencia de unacceso venoso, la presencia de una enfermerapara su administración, lo que conlleva a unaumento importante en el gasto, determinadopor los factores que anteceden, añadidos alalto costo de las presentaciones parenterales.

b . V ía I n t r amuscu la r ( IM ). Es una opción,de mal menor, en relación a la administraciónIV, ya que se mantiene la necesidad de unpersonal para su administración y de los altoscostos de la presentación parenteral. Unapropuesta en este contexto, es el uso deantibióticos en dosis únicas diarias como laceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y losaminoglucósidos en el manejo ambulatorio deinfecciones sistémicas. También es común ennuestro medio el uso de penicilina procaina,clemizol y benzatínica.

c. V í a O ra l ( PO ). Es la mejor vía deadministración de los antimicrobianos en laconsulta ambulatoria, por la consecuentefacilidad que ello significa, añadida a laposibilidad de que ciertos antibióticos comolevofloxacino, moxifloxacino, azitromicina sepueden administrar cada 24 horas; y los quea la vez, presentan un altísimo porcentaje debiodisponibilidad. Son desventajas de estetipo de administración los efectos secundariode tipo gastrointestinal, el número de dosisdiarias y en muchos antibióticos su bajoporcentaje de biodisponibilidad.Ver Tabla 2.

d . V ía Rec ta l. En nuestro medio, debido a losaltos costos de las presentacionesparenterales, en escasas ocasiones se sueleadministrar el metronidazol por vía rectal conun alto porcentaje de biodisponibilidad delmismo.

7. DOSIFICACIÓN

La dosis a administrar, está determinada por lagravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar.Así, en las septicemias, bacteriemias, endocarditiso meningococcemias se justifican dosis altas deantimicrobianos con los que se puedan lograrconcentraciones séricas superiores a las CIM(Concentraciones Inhibitorias Mínimas) del


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germen causal; en estas circunstancias, últimosestudios farmacocinéticos y farmacodinámicosponen en evidencia que la administración debetalactámicos es mejor en perfusión continuavenosa que en bolos a intervalos determinados.

De igual manera, en el tratamiento de lasinfecciones del Sistema Nervioso Central, debidoa la dificultad que presentan los antibióticos enatravesar la barrera hematoencefálica, se justificael aumento de las dosis parenterales para lograrniveles del antibiótico en el LCR diez vecessuperior a la CIM. Las infecciones ósteoarticularescomo la osteomielitis, ejemplifica una entidad enla que el uso de dosis mayores de antimicrobianosse vuelve mandatorio, ya que los niveles tisularesdel antibiótico son muy bajos en relación a laCIM de los gérmenes causales.

8. INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN

Uno de los aspectos más importantes en laadministración de antibióticos es el intervalo detiempo entre las dosis. Se ha utilizado como

norma posológica al tiempo máximo durante elcual persiste el antibiótico en la sangre porencima de las concentraciones mínimasinhibitorias de un determinado microorganismo.

En condiciones normales estos intervalospueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24horas. Este amplio rango de tiempo para laadministración de los antibióticos estádeterminado por:a . V ida media de l an t ib ió t ico. Definida

por el tiempo que necesita el antimicrobianopara disminuir a la mitad de su concentraciónmáxima. En este contexto, antibióticos comolas quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o elertapenem que tienen una vida media largapuedan ser administrados cada 24 horas.

b . E f e c t o Po s t - a n t i b i ó t i c o. Que es lapropiedad que tienen algunos antibióticospara seguir impidiendo el crecimientobacteriano, incluso luego de descender lasconcentraciones séricas a nivelessubinhibitorios. Este principio ha permitidojustificar el uso de aminoglucósidos cada 24horas con la consecuente disminución de losriesgos de oto y nefrotoxicidad.

c. Concen t rac iones en e l s i t i o dei n f ecc ión. Este mecanismo se haevidenciado en infecciones del tractorespiratorio en donde las concentraciones delos betalactámicos están directamenterelacionadas con el tamaño de la dosisadministrada. De esta manera laspresentaciones DUO (q12h) deaminopenicilinas en altas dosis, solas ocombinada con inhibidores de betalactamasashan demostrado su buena eficacia enpatología bronquial.

9. EFECTOS ADVERSOS

Los antibióticos, de manera similar a otrosfármacos, pueden tener efectos contraproducentespara el huésped.a . Fenómenos a l é rg icos. La administración

de antibióticos puede desencadenar shockanafiláctico, edema angioneurótico,exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson.Las reacciones alérgicas a la penicilina seresumen en la Tabla 3.

b . Apa ra to d iges t i vo. Se presenta náusea,vómito, pirosis, sabor metálico, dolorepigástrico, diarrea y colitisseudomembranosa.

c. Hepa to tóx i co s. Se han descrito hepatitissevera por isoniacida, hepatitis colestásica por


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Tab la 2 . B iod i spon ib i l i dad dea lgunos an t ib ió t i cos o ra les .

macrólidos.d . Ne f ro t ó x i co s. Es muy conocido el efecto

nefrotóxico de los aminoglucósidos. No sedebe olvidar el efecto nefrotóxico de laanfotericina, vancomicina, aciclovir y lassulfas.

e . Hema to lóg icos. Se pueden afectar todaslas series produciendo anemia, leucopenia,neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, yalteración de la coagulación. Es muy famosa,aunque raro en nuestro medio, la anemiaaplásica secundaria al uso de cloranfenicolya por mecanismo idiosincrático o dosisdependiente.

f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacológicasecundaria al uso crónico de los nitrofuranos.

g . Endocr ino lógicos. Como la ginecomastiasecundario al uso de ketoconazol o al efectobociógeno por sulfamidas.

e . E f e c t o A n t ab u s. Evidenciado por laintolerancia al alcohol con la ingesta demetronidazol o cefalosporinas.

10. USO DE ANTIBIÓTICOS ENSITUACIONES ESPECIALES DELHUÉSPED

Dentro del tratamiento antimicrobiano es útilconsiderar ciertos factores dependientes del

huésped que pueden modificar la eficacia delmismo, estos son:a . La edad. Este factor es determinante de la

absorción de los antibióticos administradospor vía oral, ya que en los extremos de lavida, infancia y senectud hay una disminucióndel pH gástrico favoreciendo la absorción deciertos antibióticos inestables ante la acidezgástrica, como la fenoximetilpenicilina (Penicilina V) que alcanza mayores niveles debiodisponibilidad en estas circunstancias. A lainversa algunos antifúngicos como ketoconazole itraconazol disminuyen su absorción, por loque se recomienda su ingesta junto aalimentos que aumenten la acidez gástrica.

b . I n s u f i c i enc ia re n a l. Los nivelesadecuados de funcionalidad renal se hallandisminuidos en prematuros y neonatos, por loque se recomienda modificar la dosis de losantibióticos que tienen excreción renal. De lamisma manera, el deterioro de la función renales evidente en personas añosas a pesar depresentar niveles de urea y creatininanormales. Bajo estas circunstancias, seaconseja disminuir la dosis de antibióticos quese excretan por vía renal, así como aumentarla vigilancia ante el uso de antibióticos conefecto nefrotóxico.

c. Insu f ic ienc ia hepát ica. Existe un pequeñonúmero de antibióticos que son metabolizadoso excretados por vía hepática como:cloranfenicol, eritromicina, azitromicina,lincomicina, clindamicina, metronidazol,ketoconazol, itraconazol, fluconazol, loscuales deben ser evitados ante la presencia deinsuficiencia hépatocelular. Ante un trastornode colestasis se aconseja vigilar ladosificación de ampicilina y ceftriaxona.

11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento de lasenfermedades infecciosas, ha sido el producto deplanteamientos empíricos desde su inicio y que ala luz de la medicina moderna se hallanconstantemente replanteándose en sus tiempos. Enla Tab la 4, modificada de la Guía Sanfordtomamos algunas patologías infecciosas.

12. COSTOS DEL TRATAMIENTO

Cuando la eficacia clínica de un determinadotratamiento antimicrobiano se halla garantizada,la posibilidad de un ahorro económico en elconsumo farmacológico es fundamental y


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Tabla 3. Reacciones alérgicas a lapenic i l ina.

necesaria de tomar en cuenta en un país endesarrollo como el nuestro. El conocimientoadecuado de los antibióticos y de su eficaciaclínica, nos puede permitir el uso deprescripciones con un costo diferencial de 10 a1 como el caso de una farigoamigdalitisestreptocócica, donde el uso de penicilinabenzatínica genérica, tiene un costo muchomenor al uso de tres dosis de azitromicina demarca con una eficacia clínica similar. Caberecordar que en el uso de antibióticos genéricos,de menor costo, no se debe eximir la exigenciade tener una similar calidad en comparación a losproductos de marca o los innovadores,determinadas en similares rangos debiodisponibilidad y bioequivalencia. De igualmanera, el ahorro económico debe estar sujetoaun menor uso de las presentaciones parenteralespor las de tipo oral, de los antibióticos usadospara un determinado tratamiento. Lasecuenciación de la vía IV a la oral deciprofloxacino, metronidazol, clindamicina,claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben serobligadas cuando las condiciones clínicas lopermitan.

En síntesis, la terapéutica antimicrobianapuede ser tan eficaz usando de la maneraapropiada uno u otro esquema terapéutico decomprobada seguridad, buena adherencia,pocos efectos adversos y si es posible de menorcosto.

BIBL IOGRAFIA RECOMENDADA

British Medical Association. British National Formulary. 2005. March. NorfolkUK. Ed. Page Brous. 2005.

Dámaso D. Historia de los antibióticos y Quimioterápicos. En Antibacterianos. DDámaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 1-12

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Tab la 4. Du rac ión de t ra tamien toa n t i m i c rob iano en un g rupo dee n f e rmedades in fecc iosas.


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TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS


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Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

A pesar de que es conocido que lasbacterias existen desde hace miles de añospoblando el universo, no es sino cuandoAnthony Van Leewenhoek en el siglo XVII,inventa el microscopio y observa y describealgunos microorganismos a los que llamoanimaluela viva, en que podríamos hablardel inicio de la microbiología, ciencia ampliay diversa que incluye el estudio de bacterias,virus, hongos, parásitos, inmunología ybiología molecular.

La bacteria se la describe como unmicroorganismo unicelular sencillo carente deorganelos intracelulares recubiertos demembrana y cuya diferencia fundamental conlas células de otros animales que constan denúcleos organizados y recubiertos demembrana, denominados eucariotas (eu, quesignifica “verdadero” y karion, “núcleo”), lasbacterias se clasifican como procariotas (prosignifica “antes” ). Siendo esta la diferenciaprincipal entre las células humanas y lascélulas bacterianas existen otras como laenvoltura celular, los mecanismos de síntesisproteica, organelos citoplasmáticos,estructura de apéndices celulares,actividades metabólicas y otras.

El reconocimiento de estas diferenciasentre células humanas y bacterianas es defundamental importancia para ubicar blancosespecíficos por parte de los antibióticos querespeten las estructuras celulares del huéspedy encuentren organelos propios de lasbacterias, base fundamental de la toxicidadselectiva.

Este es el justificativo fundamental paraestudiar la estructura celular bacteriana encomparación con las células del huésped.

ESTRUCTRURA CELULAR

En términos generales, podemosestablecer que las célula eucariota delhuésped humano consta de las siguientesestructuras: núcleo, citoplasma, membranacitoplasmática, mientras que la célulabacteriana además de las citadas tienepared celular, cápsula, flagelos, fimbrias yesporas.

EL NUCLEO

El núcleo eucariota es la estructura masimportante y constante de todas, encargadade almacenar y transferir informacióngenética; al ser un “núcleo verdadero” esmuy complejo y contiene una serie de microestructuras como son la envoltura nuclear,cromatina, jugo nuclear, cromosomas entrelas más importantes. Mientras que las célulasbacterianas carecen de todos estoselementos por lo que se les denomina con eltérmino de nucleoide o cuerpo nuclear.

El nucleoide bacteriano está conformadopor una molécula cíclica de DNA de doblecadena fuertemente enrollado en un centrode RNA, gracias a la presencia de la enzimagirasa. Las funciones de este núcleo son laautorreplicación y la síntesis proteica.

EL CITOPLASMA

En las células eucariotas el citoplasmaconstituye un sistema coloidal acuoso, endonde se encuentran una serie de organeloscada uno con funciones específicas: retículoendoplasmático, complejo de Golgi,mitocondrias, ribosomas, lisosomas,plásticos, etc.

A diferencia de las células eucariotas, el

MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA

citoplasma procariota no tiene la mayoría deestas estructuras, cuyas funciones sonencomendadas a la membranacitoplasmática a través de enzimasespecializadas.

Es importante destacar dos estructurascitoplasmáticas bacterianas imprescindiblespara conocer la antibióticoterapia: losribosomas que siendo organelos muysimilares a los eucariotas difieren en sutamaño y la constante de sedimentación, esasí que mientras los ribosomas eucariotasestán constituidos por dos subunidadessuperpuestas de 60S y 40S, los ribosomasprocariotas tienen subunidades de 50S y30S; posteriormente se establecerá comouno de los mecanismos de acción de losaminoglicósidos la selectividad sobre lassubunidades procariotas, respetando losribosomas eucariotas.

El otro organelo citoplasmático procariotade importancia es el p l á sm i do, molécula

de DNA estracromosómico que funcionaindependientemente del cromosoma nuclearen la capacidad de autorreplicación ysíntesis de proteínas. Su importancia radicaen la síntesis de enzimas específicas queinterviene en la resistencia a losantimicrobianos, citando solo a manera deejemplo la síntesis de pen ic i l inasa ob e t a l a c t a m a s a que degrada a lamolécula de penicilina inactivándola sinpermitir su acción.

MEMBRANA CITOPLASMÁTICA

Al revisar las estructuras de la membranacitoplasmática o celular de las célulaseucariotas y procariotas, encontramos queexiste una gran similitud: doble capa delípidos, intercalada por proteínas ycarbohidratos, con apenas la diferencia deque éstas últimas carecen de esteroles. Encambio es notable la diferencia funcional delas dos, mientras la eucariota cumple apenasfunciones de aislamiento del medio externo y


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La célula bacteriana Gram + y Gram -. Tomado de Diagnóstico Microbiológico; Koneman E.,Qinta Edición

permeabilidad a través de la membrana, lamembrana procariota es un complejofuncional que va desde la permeabilidadselectiva, el transporte de electrones, lahidrólisis y anabolismo, el inicio de flagelos ycilios hasta el no permitir ingreso demoléculas grandes (algunos antibióticos) apartir del cerramiento de su estructuraproteica conocida como po r i n a s.

Podríamos resumir entonces que lasmembranas citoplasmáticas eucariota yprocariota, son morfológicamente similarespero funcionalmente diferentes, y estacualidad no ha permitido el utilizar a estaestructura como blanco específico de losantimicrobianos ya que atenta contra elprincipio de la toxicidad selectiva.

PARED CELULAR

Habíamos indicado anteriormente que lascélulas eucariotas con algunas excepciones

que no interesan a la medicina humanacarecen de pared celular; en cambio estaestructura es fundamental para la vidabacteriana, y con la sola excepción de losmicoplasmas todas las demás lo contienen.

La pared celular es la responsable que lasbacterias se dividan en grampositivas ygramnegativas.

P a red ce l u l a r g rampos i t i va : sucomponente principal es el peptidoglicanocuya función principal es proporcionarle a lacélula una enorme resistencia, en especialhacia la presión osmótica interna. Otroscomponentes son los ácidos teicoicosconsiderados los antígenos de pared y lospolisacáridos.

Además, es necesario notar que una granparte de las bacterias grampositivas, enmucha mayor proporción que lasgramnegativas contienen unas enzimas


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Célula Bacteriana Gram + y Gram -; Tomado de Diagnóstico Microbiológico, Bailey & Scott-11 Edición.

peptidasas encargadas de conectar entre sílas unidades formadoras de capa depetidoglicano (transpeptidasas), o evitar suunión (carboxipeptidasas), que funcionanademás como receptores proteicos, a loscuales se liga selectivamente la molécula depenicilina permitiéndole su ingreso a la célulainhibiendo la transpeptidación, por estarazón se les ha denominado p ro t e í na sl igadoras de la pen ic i l ina (P LP ). Estoexplica en parte porque la resistencia naturalde la mayoría de las bacteriasgramnegativas a las penicilinas.

P a red c e l u l a r g r amnega t i v a :además de peptidoglicano, aunque enmucha menor proporción las bacteriasgramnegativas contiene una serie deestructuras íntimamente ligadas entre sí:lipoproteínas, membrana exterior ylipopolisacárido, este último al disociarseconstituye la fracción tóxica denominadaendotoxina. La estructuración de esta paredconstituye un importante impedimento al pasode moléculas grandes desde el exterior.

Entre la membrana citoplasmática y lapared celular queda el espacio periplásmicoque además de intervenir en laosmoregualción es capaz de retenerpartículas extrañas como son las moléculasde antibacterianos.

Es fácil entender que la pared celularconstituye un elemento indispensable en lavida bacteriana y al ser una estructuraexclusiva de célula procariota se haconvertido en un blanco ideal a ser atacadopor los antibacterianos; excepcionalmenteuna bacteria puede vivir sin pared celular(naturalmente los micoplasmas) y las formasdenominadas protoplastos.

CÁPSULA

Es la estructura más externa de la bacteriaconstituida generalmente por

mucopolisacáridos, su formación está acargo de la membrana celular, y cuyasfunciones principales constituye el facilitar laadherencia a células del huésped y dificultarla fagocitosis retardando su identificación porparte de las células inmunitarias.

Este elemento no es indispensable para labacteria a tal punto que muchas especiescarecen de él, y consecuentemente puedenvivir sin cápsula y por ende no constituye unblanco apetecido dentro del mecanismo deacción de los antibacterianos.

FLAGELOS

Apéndices filiformes proteicos que nacende la membrana citoplasmática y que tienen


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Estructura del Flagelo Bacteriano

como única función reconocida dotarle demovilidad a la bacteria. Su ausencia noimplica riesgo vital para la célula y sucarencia solo implica la inmovilidad celular;por supuesto, tampoco constituye un blancoantibacteriano.

CILIOS

Estructuras filiformes más cortas y másnumerosas que los flagelos, proteicos, sesubdividen en dos tipos: los ordinarios queparticipan en la adherencia a las células delhuesped, y los pelos sexuales que intervienenen el traslado del material genético en leproceso denominado con j ugac i ón,mediada por plásmidos. Algunas especiesbacterianas tanto grampositivas comogramnegativas carecen de este elemento.

ESPORAS

Es una célula en reposo con una altaresistencia a factores físicos y químicos,incluyendo agentes antibacterianos,desinfectantes y antisépticos. No esconsiderada patógena, sino cuandogermina, es decir cuando regresa a suestado vegetativo mediante un complejoproceso.

Apenas unos pocos géneros bacterianostienen la capacidad de esporulación, comoson: Bacillus, Clostridium, Esporosarcinas yalgunas Ricketsias.

MORFOLOGIA DE LAS BACTERIAS

La coloración gram constituye un métodorápido, sencillo y de bajo costo en eldiagnóstico microbiológico y mediante estemétodo se reporta los aspectos básicosobservados como son la morfología,coloración, forma de agruparse, lo que en lagran mayoría de casos nos permite presumirla identidad bacteriana y consecuentementeiniciar una terapéutica antibacteriana

temprana y con elevadas probabilidades deéxito. Es por esto que consideramos que sedebe recordar algunas formas yagrupaciones características de las bacterias:

• Las formas bacterianas esféricas sedenomina cocos.

• Las cilíndricas alargadas constituyen losbaci los.

• Si comparten las dos formas anteriores seles denomina cocobaci los.

• Las formas curvas, onduladas ohelicoidales constituyen los v i b r i o ne s yesp i r i lo s .

De acuerdo a la disposición los cocostienen a agruparse de una manera más omenos característica lo que hace presumir suidentificación de esta manera:

• Diplococos: cuando se acumulan engrupos de dos

• E s t reptococos: si se hallan en cadenaslargas

• Estaf i locococos: acúmulos irregulares.• Ga f k ya : grupos de cuatros cocos.

Los bacilos no tienen una disposicióncaracterística que haga presumir suidentificación, por lo que no es habitualdescribirlos de esa manera; sin embargo enalgunos casos excepcionales su definición deagrupación podría de alguna manera ayudaren el diagnóstico microbiológico, si tenemosbacilos grampositivos unidos por susextremos formando ángulos rectos (“letraschinas”) podría corresponder aCorynebacterium diphteriae, o bacilosalcohol ácido resistentes agrupados enparalelas (“cajetilla de cigarrillo”)identificados en moco nasal sugeriríaMycobacterium leprae

FLORA NORMAL DEL CUERPOHUMANO

Es necesario recordar que en la mayoría


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de los tejidos del ser humano existenbacterias que constituyen la forma normal, ylejos de ser causa de patogenicidad, másbien constituyen un mecanismo defensivopara el huésped ya que compiten conbacterias del exterior y habitualmenteimpiden su adherencia, repletan sus nutrientesy terminan por prevalecer en su hábitatnatural.

Esta flora normal se la adquiereinmediatamente luego del nacimiento ycambia continuamente a lo largo de la vida,en razón de la edad, la nutrición, elambiente y otros factores.

Ocasionalmente, esta flora normalconstituye un potencial peligro para el ser

humano, por su probabilidad dediseminación hacia zonas estériles,crecimiento excesivo o en personasinmunodeprimidas incapaces de mantener laecología bacteriana.

A continuación estableceremos losorganismos que más comúnmente sonencontrados en especímenes clínicos sin queconstituyan causa de enfermedad,recordando que cualquiera de ellos bajociertas condiciones específicas de la personay/o su entorno ambiental podría tener unpotencial patógeno.


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Morfología Bacteriana


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BIBL IOGRAFIA RECOMENDADA.

1.- Sánchez C., Salazar, R.: Tratado de Microbiología Médica. 1era ed. Quito.Editorial Noción. 19972.- Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiología Médica. 17ava ed. Santa Fe deBogotá, Colombia.1999.3.- Freeman, B.A.: Tratado de Microbiología de Burrows. 21ava ed. México,D.F.Interamericana, 1983.4.- Piatkin, K. y Krivoshein, Yu. Microbiología, 2da ed. Barcelona. Salvateditores, 1983.5.- Fuerst, R.: Microbiología de Frobisher y Fuerst. 14ava ed. México, D.F.Interamericana, 1981.

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E VALUACIÓN No 1

1. El intervalo de administración de unantibiótico está determinado por lo siguiente,excepto:

a. Vida media de antibiótico.b. Dosis administrada.c. Concentración del antibiótico en el sitiode infecciónd. Efecto post-antibiótico.e. El volumen de distribución del antibiótico

2. De las siguientes cefalosporinas, cual deellas pertenece a la cuarta generación?

a. Ceftazidima.b. Ceftriaxona.c. Cefotaxima.d. Cefepima.e. Cefuroxima.

3. Actualmente, el intervalo de administraciónde los aminoglucósidos con menor efecto nefroy ototóxico es:

a. Cada 12 horasb. Cada 8 horasc. Cada 24 horasd. Cada 6 horase. Cada 4 horas

4. De los siguientes antimicrobianos, cuál creeusted es el menos recomendado para unaterapia secuencial oral?

a. Metronidazolb. Ampicilinac. Moxifloxacinod. Fluconazole. Cotrimoxazol

5. Si trato un evento infeccioso en un pacientecon un cáncer de vías biliares, puedorecomendar la administración de ceftriaxona.

a. Verdaderob. Falso.

6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio conun cetólido, cual de los siguientes macrólidosescogería?

a. eritromicina.b. azitromicina.c. espiramicinad. télitromicinae. claritomicina.

7. ¿Son las infecciones de agudas de víasrespiratoria superiores un indicación necesariade tratamiento antimicrobiano?.

a. Sib. No

8. Un paciente, quien recibe terapia antifímica,presenta un aumento importante de susaminotransferasas. ¿Cuál fármaco aduce sercausal de este efecto adverso?

a. Isoniacidab. Rifampicinac. Pirazinamidad. Etambutol

9. En un paciente que se halla con tratamientoa base de itraconazol para una micosissistémica; el uso de ranitidina añadido aantiácidos determina en el antifúngico:

a. Aumento de su biodisponibilidad.b. Disminución de su biodisponibilidadc. No determina ningún cambio en subiodisponibilidad

10. En un adolescente en quien presume undiagnóstico presuntivo de faringitisestreptocócica, luego de considerar losprincipios generales de la terapiaantimicrobiana. ¿Cuál antibiótico administraría?

a. Azitromicina oral.b. Amoxicilina oralc. Penicilina Benzatínica IM.d. Claritromicinae. Cefalexina oral.

La evaluación estará activa en la Web hasta el 1 de septiembre, fecha en la que sebloqueará el acceso.

Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html

1


Los antibióticos a modo general, por el tipo de actividadletal, pueden ser divididos en bactericidas y bacteriostáticos. Losantibióticos bactericidas, destruyen a todas las bacterias, y sonmuy útiles en infecciones graves, que producen septicemias y enlos pacientes inmunocomprometidos quienes están exentos de unoo varios mecanismos de defensa natural. Los antibióticosbacteriostáticos inhiben transitoriamente la multiplicaciónbacteriana sin llegar a destruirlos, por lo que el huésped necesitade un sistema inmunitario en buen estado, para que el mismologre controlar el proceso infeccioso. Si este proceso fueseincompleto, o el tratamiento antimicrobiano se interrumpieraprecozmente, los microorganismos viables podrían crear unrecidiva infecciosa.

Para que un antibiótico ejerza su acción frente a undeterminado microorganismo, tiene que penetrar en la barrerasuperficial de la bacteria para luego ir a localizarse en el puntodiana de acción del mismo. En este contexto, los mecanismosmoleculares que permiten la acción directa de un antibiótico sobrela estructura bacteriana son muy complejos y se resumenfundamentalmente a cinco:

1. Inhibición de la Síntesis de la Pared Celular.2. Inhibición de la Síntesis de ácidos nucleicos.3. Inhibidores de la Síntesis proteica. 4. Inactivación Funcional de la Membrana Citoplasmática.5. Inhibición de las Enzimas Inactivadoras de Antimicrobianos.

1.- INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR.

Los antibióticos actúan inhibiendo cualquiera de los tres

mecanismos de la biosíntesis de la pared celular:a. Inhibición de la fase citoplasmática. Actúan en el citoplasma

bacteriano inhibiendo la síntesis de los precursores delpentapéptido N-acetil-murámico. En este proceso actúa lafosfomicina, la daptomicina, y la cicloserina.

b. Inhibición de la fase de transporte de precursores. Estemecanismo actúa dentro de la membrana citoplasmásticaimpidiendo la d-fosforilación de sus precursores. Labacitracina es uno de los antibióticos que actúan en esta fase.

c. Inhibición de la organización estructural del péptidoglicano.Mediante este mecanismo se bloquea selectivamente latransferencia del polímero lineal a la pared celular existente,interfiriendo la organización estructural definitiva delpéptidoglicano, evitando su polimerización al ligarse a lasProteinas Fijadoras de Penicilina, como lo hacen todos losbeta-lactámicos . En tanto que los glucopéptidos evitan lapolimerización del péptidoglicano en la proximidad de lamembrana citoplasmática bacteriana. Favor ver Figura 1.

2.- INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

Los antibióticos que actúan en la transcripción yreplicación del ADN, ejecutan su acción en varias fases de loscomplejos procesos en los que intervienen enzimas, sustratosactivados y un molde de ADN sobre el que se originan cadenascomplementarias de ARN o ADN. De esta manera tenemos:

a. Inhibidores de la síntesis de precursores. Lo haceninterfiriendo con la síntesis del ácido tetrahidrofólico con laconsecuente inhibición de la síntesis de las bases púricas ypirimídinicas. Con este mecanismo actúan las sulfonamidas y eltrimetoprim. Figura 2

MECANISMO DE ACCION DELOS ANTIBIOTICOS

b. Inhibidores de a Replicación del ADN Bacteriano.Mediante este mecanismo de acción, las quinolonas se fijan conmayor afinidad a la subunidad A de la ADN Girasa oTopoisomerasa II , bloqueando la actividad del complejo ADN-Girasa e inhibiendo por lo tanto la síntesis del ADN Bacteriano.Figura 3.

c. Inhibidores de la Transcripción del ADN Bacteriano.Actúan inhibiendo el crecimiento bacteriano al bloquear la síntesisdel RNA mensajero y ribosómico. Las Rifamicinas como larifampicina ejercen su acción mediante este mecanismo.

d. Inhibidores de la polimerización de los ácidonucleicos. Mediante este mecanismo, unos antibióticos como laactinomicina D se fijan al ADN impidiéndole ejercer su funcióncomo molde; y otros como los nitroimidazoles, alteran la estructuranativa del ADN provocando escisiones, puentes covalentesintercatenarios, o rupturas intracatenarias.

3. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA

Los antibióticos actúan en cualquiera de las cuatro fasessecuenciales de la síntesis proteica bacteriana:

a. Inhibidores de la Activación. La mupirocina es unbacteriostático que inhibe la isoleucil-tARN sintetasa. Solo actúanen bacterias Gram positivas.

b. Inhibidores de la activación y formación del ComplejoInicial. Los aminoglucósidos como la estreptomicina se fijan demanera irreversible a la subunidad 30 S del Ribosoma bacteriano.

c. Inhibidores de la Fijación del complejo Amionoacil-ARN-t al Ribosoma. Por medio de este mecanismo, lastetraciclinas, intervienen con la fijación del aminoacidil-t-ARNsobre el sitio aceptor A para de esta manera ejercer su efectobacteriostático. También interactúan en la subunidad 30 S en elextremo de la subunidad ribosómica.

d. Inhibidores de la Transpeptidación. Mediante estemecanismo el antibiótico se fija en la subunidad ribosómica 50 Scomo el cloranfenicol. De la misma manera las lincosamidasinhiben la formación de enlaces peptídicos fijándose al locus Pribosómico.

e. Inhibidores de la Translocación. Por este mecanismo, losmacrólidos actúan de manera reversible fijándose a la subunidadribosómica 50 S.

En la Figura 4 se puede apreciar un resumen de los mecanismosinhibidores de la síntesis proteica.

4. INACTIVACIÓN FUNCIONAL DE LA MEMBRANACITOPLASMÁTICA

Los antibióticos de este grupo tiene efecto bactericida,pero no debe olvidarse que tienen gran toxicidad sobre las célulaseucarióticas. Actúan con diversos mecanismos sobre la membranacitoplasmática bacteriana:a. Ionóforos. La tirocidina que pertenece a este grupo actúaincorporando iones y transportándolos a través de la membrana


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Fig. 1: Inhibición de la síntesis de la pared celular. NAG: N-acetil-glucasamina; NAM: N-acetil-murámico; PBP: ProteínaFijadora de penicilina.

Figura 2. Síntesis de los precursores de ácidos nucleicos ymecanismo de acción de las sulfonamidas y el trimetoprim.

Figura 3. Estructura tridimensional del ADN Girasa

creando una elevada penetración de K con el consecuentepotencial eléctrico y el gradiente químico que altera lafuncionalidad bacteriana.

b. Formadores de Poros. Los antibióticos de este grupo, comola gramicidina, provocan el paso selectivo de moléculas a travésdel canal abierto por ellos.

c. Desestructuración de la membrana citoplasmática.Mediante este mecanismo los antifúngicos poliénicos se fijan a losesteroles de los hongos; y la daptomicina ejerce un efecto sobre lamembrana que determina una pérdida del K intracelular.Ver Figura 5.

5. INHIBICIÓN DE ENZIMAS INACTIVADORAS DEANTIMICROBIANOS

Existe un grupo de fármacos que en sí mismo no tiene unefecto antibiótico, estos son los inhibidores de las beta-lactamasascomo el sulbactam, el ácido clavulánico y el tazobactam. Estassustancias actúan como moléculas suicidas que se fijan a las beta-lactamasas formadas por las bacterias, actuando de formacompetitiva con los beta-lactámicos por su analogía estructural,permitiendo a éstos ejercer su mecanismo de acción ligándose alas proteínas fijadoras de penicilina (PBP) y de esta manerainhibiendo la formación de la pared celular. Figura 6.

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MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Núñez Freile

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Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la síntesis proteicaribosomal.

Figura 5. Inactivadores funcionales de la membranacitoplasmática bacteriana.

Figura 6. Inhibidores de Beta-lactamasas ligándose a lasBeta-lactamasas bacterianas para permitir la acción de losantibióticos beta-lactámicos.


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Dra. Jeannete Zurita-Salinas

Introducción

La resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos es unproblema serio de salud pública que involucra a todos los paísesalrededor del mundo. Inicialmente se consideró que afectabaprincipalmente a los patógenos hospitalarios, lamentablemente laresistencia afecta no sólo a estas instituciones sino también a otrascomo guarderías y asilo de ancianos, por lo que la resistencia se haincrementado en los patógenos de la comunidad. Conocido elproblema la industria farmacéutica ha realizado muchos esfuerzospara descubrir nuevos agentes pero no han sido tan halagadores loshallazgos, la mayoría son derivados de drogas ya conocidas y enrealidad en los últimos veinte años apenas una nueva familia ha sidodescubierta, las oxazolidinonas, unos inhibidores ribosomales, elresto de compuestos son apenas modificaciones de los clásicamenteconocidos. Además que el descubrir nuevos antimicrobianos puededemandar por lo menos unos veinte años y cada vez, los que logransalir al mercado son más y más costosos. Lo más grave es que unavez puesto el producto en circulación para uso clínico, la resistenciano tarda en aparecer como lo podemos observar en algunosejemplos de la Tabla 1.

Uno de los mayores impactos que ha tenido la resistenciabacteriana es el económico. Se estima, por ejemplo que las

infecciones con microorganismos resistentes a la penicilina y a lameticilina en los Estados Unidos han determinado que tengan uncosto anual de 530 billones de dólares. Estos costos elevadoscondicionan a que en los países en vías de desarrollo losantibacterianos sean prácticamente inalcanzables.

Uno de los factores que ha contribuido a la emergencia de laresistencia es el incremento del volumen de los agentesantimicrobianos particularmente los antibacterianos que son usadoshoy en día en las diferentes industrias. Se estima que entre 35millones a 50 millones de libras de antibacterianos son producidasanualmente en los USA solamente para uso en medicina humanapero el uso en veterinaria así como en agricultura en una variedadde animales y plantas, alcanza los 4,9 billones de dólares deacuerdo a datos de la OMS.

En los años recientes, también se ha considerado comocontribuyente a este fenómeno al uso de antimicrobianos en loshogares; varios estudios indican que las bacterias con resistencia alos químicos utilizados en los productos de limpieza del hogarmuestran una disminución en la sensibilidad a los antibacterianos.Por lo que se enfatiza cada vez más que el lavado con agua y jabónes suficiente para mantener la higiene y limpieza de los individuos enlos hogares.

El problema de la resistencia ha sido reconocido como taldesde hace tiempo con una número de organizaciones públicas yprivadas que han reclamado por acciones de parte de losorganismos de salud como de la comunidad. Así la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) por ejemplo ha declarado que elfenómeno de la resistencia es uno de las prioridades en la saludpública. Pero los esfuerzos por manejar la resistencia antimicrobianaen general son insuficientes frente a la magnitud del problema.

Es importante distinguir las diversas formas o mecanismos queun microorganismo tiene para demostrar su resistencia a losantibacterianos. La resistencia bacteriana puede ser intrínseca oadquirida y puede ser analizada desde el punto de vistapoblacional, farmacocinético, molecular, farmacodinámico ynaturalmente el clínico.

La resistencia intrínseca de una bacteria a unantibacteriano se caracteriza por el hecho que es inherente a unaespecie en particular, estos microorganismos pueden perder los sitiosblancos o poseer barreras naturales evitando que el agenteantibacteriano actúe al no poder alcanzar su objetivo. Es unapropiedad innata de la bacteria y pueden estar involucrados uno ovarios mecanismos de resistencia. Ejemplos de este tipo de resistencia intrínseca, "natural" o "salvaje"se encuentran en la Tabla 2.

El conocer la resistencia intrínseca es útil para la identificaciónbacteriana y el laboratorio de microbiología no debe reportar estaresistencia dentro del informe de prueba de susceptibilidadantibacteriana (conocido comúnmente como antibiograma).

Resistencia adquirida es un verdadero cambio en lacomposición genética de la bacteria de tal manera que si unantibacteriano alguna vez tuvo actividad sobre esa bacteria, aladquirir resistencia éste ya no es más efectivo. Hoy en día, este tipode resistencia es muy frecuente debido a abuso y uso masivo de los

RESISTENCIA BACTERIANA

a Oxacilina o meticilina. Esta última no se comercializa en América Latina.b Vancomicina se descubrió en 1956, pero debido a su toxicidad y a lapresencia de otros antibacterianos menos tóxicos y costosos su uso fue relegadohasta los años 80, en que es utilizada como último recurso en las infeccionescausadas por Staphylococcus resistentes a oxacilina. Para el año 1992 el 15%o más de los S. aureus eran resistentes a oxacilina. Lamentablemente en el 2002se describieron las primeras cepas resistentes a vancomicina.

RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

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antibacterianos La tolerancia debe ser considerada como un tipo deresistencia adquirida a pesar que el organismo permanece sensiblea la droga. Los antibacterianos actúan interfiriendo con algúnmecanismo del metabolismo del microorganismo, para inhibir sucrecimiento (bacteriostático) o destruirlo (bactericida).

En esta continua lucha por la supervivencia, las bacterias handesarrollado mecanismos muy diversos para evitar la acción de estosantibacterianos, los más frecuentes son cuatro, mediante los cualeslas bacterias:1. Logran limitar la concentración intracelular del antibacteriano a

través del sistema de eflujo2. Pueden neutralizar al antibacteriano mediante enzimas

"inactivantes", ésta neutralización puede ser reversible oirreversible

3. Impiden la penetración del antibacteriano al alterar los sitiosblanco o crear nuevas vías metabólicas

4. Alteran la permeabilidad de la membrana celular bacterianalimitando el ingreso del antibacteriano.

La bacteria puede utilizar uno de los mecanismosmencionados o puede hacer uso de varios de ellos para serresistente a un antibacteriano o a varias familias deantibacterianos, en ocasiones es impresionante como con un sólomecanismo que cambie, éste puede conferir resistencia a variosantibacterianos. Ejemplos: - La producción de una enzima en Pseudomonas aeruginosa puede

a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un ß-lactámico que actúe sobre la pared como ampicilina o vancomicina.b Prácticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosómica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b deKaren Bush). La presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas. Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn consensibilidad intermedia e incluso un muy pequeño número de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima producido no es suficiente para inactivarcompletamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificación bioquímica y su sensibilidaddebido a que puede tratarse de un error en la identificación o en la prueba de susceptibilidad. Ponga atención entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina,amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam y ácido clavulánico.c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible yson resistentes a la inhibición por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Puede haber excepciones con las sulfonas comosulbactam y tazobactam.


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conferir resistencia a un aminoglucósido en particular, perola presencia del mecanismo de impermeabilidad confiereresistencia a toda la familia de aminoglucósidos.

- La producción de la enzima ß-lactamasa de espectroextendido en Klebsiella pneumoniae confiere resistencia atodas las cefalosporinas de primera a cuarta generación.

- La presencia de la porina OprD en la Pseudomonasaeruginosa, confiere resistencia a imipenem pero no ameropenem ni ceftazidima.

- Los mecanismos de impermeabilidad pueden conferirresistencia a aminoglucósidos y a quinolonas enPseudomonas.

- La mutación que causa un cambio en la diana de la paredcelular del Staphylococcus aureus debido a lapresencia del gen mecA, confiere resistencia no sólo aoxacilina sino también a todos los ß-lactámicos incluídascefalosporinas e imipenem.

- La mayoría de las ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)tienen una actividad incrementada en contra de ceftazidima yaztreonam y disminuida en contra de cefotaxima. Si en las ß-lactamasas SHV y TEM se produce la sustitución de una serinapor glicina en el aminoácido 238 causa una disminución de laactividad hidrolítica en contra de la ceftazidima pero incrementala actividad en contra de cefotaxima.

MECANISMOS DE DISEMINACION DE LOS GENES DERESISTENCIA

La bacteria, que es una célula procariota, tiene una solamolécula de ADN enrollada, compacta, está unido a la membranacitoplásmica pues carece de membrana nuclear. En este únicocromosoma bacteriano se encuentran todos los genes que puedenser de dos tipos: genes estructurales y genes reguladores. Losprimeros tienen secuencias de bases que codifican cadenaspolipeptídicas o moléculas de ADN y los segundos únicamentetienen una función reguladora sobre los primeros. De tal maneraque los genes reguladores actúan activando o deteniendo eltrabajo de los genes estructurales de acuerdo con las necesidadesde las bacterias.

La aparición de resistencia en un microorganismo suele serconsecuencia de una mutación, que es un cambio o alteración en lasecuencia de los nucleótidos del ADN de la bacteria, norelacionados con la transferencia de material genético. Unamutación es irreversible, poco frecuente y afectan a un carácter, esdecir el daño que produce es muy específico. Cuando una bacteriase hace resistente a un antibacteriano, sus descendientes suelenheredar esta característica y con el tiempo esta resistencia sedifunde ampliamente entre todas las bacterias de la misma especie.Los antibacterianos no son mutagénicos sólo crean presión deselección. En otras ocasiones, los microorganismos sin necesidad deque éstos sean sus descendientes utilizando mecanismos detransferencia de material genético, conocido comoresistencia transmisible, pueden ser capaces de transmitir laresistencia a la misma especie o a una distinta. Esto se realizadebido a la presencia de plásmidos y transposones. Actualmente seadmite que los mecanismos de transferencia de material genéticotienen un papel importantísimo en la diseminación de resistenciabacteriana a diversos antibacterianos. La transferencia de materialgenético se hace a través de un plásmido al cromosoma y puedeocurrir por un evento simple de recombinación, proceso facilitadopor los transposones o puede hacerse de un plásmido a otro, es loque se denomina "recombinación". La cadena de ADN delplásmido se abre y se suelda a la cadena del cromosoma o de otroplásmido que evidentemente aumenta de tamaño al incorporar másmaterial genético. Los plásmidos integrados en el cromosomapueden separarse de éste convirtiéndose de nuevo en plásmidoslibres. Cuando un plásmido integrado en el cromosoma de unabacteria abandona éste para convertirse de nuevo en plásmido libre

puede arrastrar pegado a él otros genes contiguos del cromosomao dejar alguno de sus genes en el cromosoma de tal manera quepuede producirse un intercambio de genes dentro de la bacteriaentre el cromosoma y los plásmidos. El gen que codifica la ß-lactamasa que media la resistencia a penicilina/ampicilina enStaphylococcus aures está localizado en un plásmido, mientras queel gen que codifica la ß-lactamasa que media la resistencia aampicilina y ticarcilina en Klebsiella pneumoniae está localizado enel cromosoma.

Los plásmidos son moléculas circulares de ADNextracromosómico, son portadores de genes no esenciales para labacteria y se replican independientemente del cromosomabacteriano. Su tamaño es menor al del cromosoma y en unamisma bacteria pueden coexistir varios de estos pedazos de ADNextracromosomal. La información que codifican los plásmidos noes esencial para la bacteria, aunque su presencia puede suponerventajas frente a condiciones hostiles. Los plásmidos pueden serdeterminantes de patogenicidad si codifican toxinas, o factores devirulencia; hay plásmidos sexuales que codifican los pili quepermiten la transferencia de genes cromosómicos y los clásicosplásmidos R (determinantes de resistencia) que codifican enzimasresponsables de la resistencia en bacterias Gram negativas a losantibacterianos. Los plásmidos crípticos son denominado asídebido a que su función aún no ha sido establecida.

Los plásmidos pueden transferir resistencia entre bacteriasGram negativas y positivas, este evento se consideró que eraimprobable, sin embargo puede ocurrir tanto en el laboratoriocomo en el intestino de ratones gnotobiótico, lo que sugiere queesta transferencia entre bacterias no relacionadas puede serimportante en la naturaleza.

Los mecanismos por los que las bacterias pueden adquirirmaterial genético de otras bacterias o fagos (virus que utilizanbacterias para su desarrollo y reproducción) son:

TransformaciónTransducciónConjugación

Estos mecanismos de diseminación de los genes deresistencia ocurren fundamentalmente dentro de las mismasespecies bacterianas, pero son posibles incluso entre especiesbacterianas distintas. Así al parecer la resistencia a la ampicilinade las especies Haemophilus influenzae fue adquirida de unaEscherichia coli, ¿En qué lugar? En el intestino grueso, donde elnúmero de bacterias alcanza la concentración de 1012-13 y estasuperpoblación bacteriana favorece estos intercambios genéticosentre las bacterias.

TRANSFORMACIÓN: consiste en la incorporación poruna bacteria de ADN libre presente en el medio procedente de lalisis de otras bacterias. Este material móvil, muy pequeño de ADNcapaz de "saltar" de una bacteria a otra se denomina transposony puede insertarse por sí mismo tanto en el cromosomabacteriano, como en el ADN plasmídico. Una vez dentro de labacteria receptora el ADN ha de integrarse en el cromosomareceptor, replicándose y expresándose con éste. Muchos genes deresistencia que son mediados por plásmidos como la producciónde enzimas que bloquean a los antibacterianos ß-lactámicos,tetraciclinas y aminoglucósidos son organizadas en transposoneslos cuales pueden tener un rango de huéspedes bacterianosmucho mayor que la de los plásmidos Los transposones conjugativos de las bacterias Gram positivas soncapaces de transferirse directamente sin la presencia deplásmidos. La transformación que es la incorporación directa deADN libre en las células bacterianas, también puede serimportante para la evolución de la resistencia en Neisseria yespecies de Streptococcus.


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TRANSDUCCION: transferencia de ADN cromosómico oplasmídico de una bacteria a otra utilizando como vehículo unbacteriofago. Estos se replican dentro de las células bacterianashasta lisar la célula o pueden integrarse en el genoma sin producirla muerte.

CONJUGACIÓN: consiste en el intercambio de materialgenético entre dos bacterias (donante y receptora) mediantecontacto físico entre ambas. En bacterias Gram negativas la unióndel donante y receptor se efectúa mediante los pili conjugativosque posee el donante. Los pili conjugativos son estructuras enforma de tubo hueco que unen al donante con el receptor y através de las cuales pasa el material genético (plásmidos) entre lasbacterias. La formación de estos pili esta codificada porplásmidos. El ejemplo típico de plásmido que codifica un piliconjugativo es el plásmido F o factor F. Las bacterias donantestienen este plásmido y se llaman F+; las bacterias receptorascarecen de este plásmido y se llaman F-. Durante la conjugaciónel plásmido F se replica en la bacteria donante y una copia pasade la bacteria donante (F+) a la receptora, que al terminar elproceso habrá pasado de ser F- a ser F+. A veces el plásmido Fse integra en el cromosoma bacteriano, lo que puede tener comoconsecuencia que en las siguientes transferencias de plásmido Féste se transfiera acompañado de diversos genes del cromosomaque se pegan al plásmido cuando sale del cromosoma. Cuandoesto ocurre, se transfieren conjuntamente con el plásmido F loscaracteres codificados por estos genes del cromosoma que seadhirieron al plásmido y se pasaron junto con el de una bacteriaa otra.

MECANISMOS DE RESISTENCIA DE ACUERDO A LACLASE DE ANTIBACTERIANO.

BETA-LACTAMICOS

La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a lossiguientes mecanismos:1) Modificaciones en cantidad y/o calidad de los componentes de

la pared celular por ejemplo las PFP (proteínas fijadoras depenicilina). Estas proteínas se encuentran tanto en bacteriasGram negativas como positivas y son alteradas por mutaciónde tal manera que el ß-lactámico no pueda ligarse a ellas ohaya una disminución en la afinidad por el antibacteriano.Este mecanismo está presente en Streptococcus pneumoniae,Streptococcus beta hemolítico o grupo viridans. Puede ocurrirtambién que estas proteínas sean reemplazadas por otras concaracterísticas diferentes como en el caso de Staphylococcusresistente a oxacilina o como en el caso de Neisseriagonorrhoeae estas proteínas sean producidas en cantidaddiferente.

2) Producción de ß-lactamasas que hidroliza a las penicilinas. Enlas bacterias Gram negativas los ß-lactámicos entran a lacélula bacteriana a través de los canales proteicos porinas,una vez que alcanzan el espacio periplásmico soninactivados por las ß-lactamasas que destruyen las moléculasdel ß-lactámico, antes que tenga la oportunidad de alcanzarsu objetivo: las PFP. En cambio en el caso de las bacteriasGram positivas las enzimas ß-lactamasas son excretadasextracelularmente y destruyen al ß-lactámico antes que ellostengan la oportunidad de entrar a la célula bacteriana.Cuando la destrucción de la penicilina hace que disminuya laconcentración por debajo de la concentración inhibitoriamínima (CIM) la bacteria se reproduce nuevamente. Lasbacterias Gram negativas producen una variedad muchomayor de ß-lactamasas que las Gram positivas. Así, lasenterobacterias son capaces de producir las denominadas ß-lactamasas de espectro ampliado transferibles por plásmidos,que producen resistencia a penicilinas y cefalosporinas deprimera generación. Estas enzimas son también producidas

en forma común por Haemophilus influenzae, N.gonorrhoeae, Vibrio cholerae y Pseudomonas aeruginosa.Existen además otras ß-lactamasas, las de espectro extendidoque confieren resistencia a penicilinas cefalosporinas deprimera a cuarta generación y monobactámicos (aztreonam)y se encuentran en Klebsiella pneumoniae, E. coli, P.aeruginosa; y ß-lactamasas de producción inducida comoconsecuencia de la acción de imipenem, meropenem, ácidoclavulánico entre otros, como ocurre en cepas de Enterobactersp, Morganella, P. aeruginosa Serratia spp y algunas especiesde Clostridium.

3) Disminución de la permeabilidad de la membrana externa,mecanismo que ocurre en Gram negativas en las que lapenetración del antibacteriano ß-lactámico es a través decanales proteicos porinas; de esta manera la bacteria llegaa ser resistente debido a que los ß-lactámicos deben alcanzarlas PFP situados en la membrana interna para poder ejercersu acción.

4) Fenómeno de tolerancia, que ocurre en cepas de cocos Grampositivos (Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus) enque la acción del antibacteriano es sólo bacteriostática, yaque no disminuye después de un tiempo dado el númeroprevisible de organismos viables.

CEFALOSPORINASLa resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a: 1) lapenetración del antibacteriano es dificultada por loslipopolisacáridos y proteínas de la pared celular, como se observaen las bacterias Gram negativas, 2) menor afinidad por elantibacteriano de las PFP como en S. aureus, 3) a la producciónde ß-lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de resistencia es launión en el medio de la cefalosporina con la ß-lactamasaexcretada lo que previene la unión del antibacteriano con la PFP

Este grupo, no tiene actividad sobre Listeriamonocytogenes, Legionella, Clostridium difficile, Pseudomonasputida, y Enterococccus). La mayor parte de las cefalosporinas sonbastante resistentes a la acción enzimática de ß-lactamasassegregadas por S. aureus mientras que son más fácilmenteinactivadas en el espacio periplásmico de las bacterias Gramnegativas antes de alcanzar su blanco en la membrana interna dela pared celular. La excepción son algunas cefalosporinas desegunda y tercera generación que son resistentes a las ß-lactamasas de las bacterias Gram negativas aunque hay tambiénespecies resistentes a las de tercera generación como Citrobacterspp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., y Serratia spp.

PENICILINASLa resistencia es debida a la producción de ß-lactamasas quehidrolizan la unión ß-lactámica, alteración de las PFP blanco de laacción del antibacteriano, o por alteración de la permeabilidadde la pared que evita la penetración del mismo.

CARBAPENEMICOSSimilar a la de los otros ß-lactámicos: falla para atravesar lamembrana externa (impermeabilidad), producción de ß-lactamasas y deficiencia para ligarse a las PFP.

AZTREONAMSimilar a los carbapenémicos

INHIBIDORES DE ß-LACTAMASASLos inhibidores son sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Laresistencia a la acción de estos inhibidores puede ser 1) intrínsecaporque la bacteria produce ß-lactamasas cromosomales que no soninhibidas como es el caso en Serratia spp, Citrobacter freundii,Enterobacter spp y P. aeruginosa), 2) por hiperproducción de ß-lactamasa que no es compensada por la acción del sulbactam,

clavulánico o tazobactam, o 3) que la actividad de la ß-lactamasasobre el antibacteriano asociado haga que la actividad del mismo seatan disminuída que no se compensa por la adición de un inhibidor.Estas dos últimas se observan en cepas de E.coli y Klebsiella sp.

AMINOGLUCOSIDOSLa resistencia en este grupo de antibacteriano es debida a:1) Por producción de una o varias enzimas inhibidoras (adenilasas,

acetiltransferasas, fosforilasas) capaces de modificar el procesode transporte del antibacteriano a través de la membranacitoplasmática. El efecto de las enzimas dependerá de su afinidadpor el aminoglucósido en cuestión. Si la afinidad es grande, lainactivación del antibacteriano puede producirse aún en bajasconcentraciones de la enzima. La distribución geográfica de laresistencia a esta familia de antibacterianos es variable para susdistintos miembros. Así, se encuentra amplia y mundialmentedistribuida para la kanamicina y la estreptomicina, pero laresistencia a la amikacina posee una distribución geográficamucho más restringida.

2) Alteraciones en el transporte del antibacteriano al interior de lacélula, como se han descrito E. coli, S. aureus y Salmonella;defectos en la permeabilidad de la pared o en ocasiones por faltade producción de proteínas en la membrana externa, comoocurren naturalmente con bacterias anaeróbicas y Streptococcus.

3) Alteraciones en el sitio blanco, en este caso en los ribosomas,como acontecen en cepas de Enterococcus.

CLINDAMICINALa resistencia a este antibacteriano es debida a 1) alteraciones en elsitio blanco de la actividad del antibacteriano, el ribosoma, 2)producción de una enzima que cataliza un componente delantibacteriano como en cepas de Staphylococcus.

CLORANFENICOLEn ambos grupos bacterianos, Gram positivos y Gram negativos lainactivación del antibacteriano es debida a la enzima intracelular, lacloranfenicol-acetiltransferasa, Recientemente se ha descrito unaresistencia originada en una disminución de la permeabilidad celularen relación con cepas de E. coli.

GLUCOPEPTIDOSSe origina en una proteína (constitutiva de acción cromosómica) queproduce resistencia de bajo nivel a vancomicina. En ocasiones esposible que se presente el fenómeno de tolerancia lo que se manifiestaen una menor acción antibacteriana. Por ser incapaces de atravesarla membrana celular no actúan sobre los bacilos Gram negativos.Existe también resistencia natural a estos antibacterianos enLactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc. La aparición de cepasresistentes de Enterococcus se debe a:1) Una alteración de la pared celular originada en la síntesis de una

proteína inducida por ambos glucopéptidos. Esto se refleja en unamenor afinidad de la vancomicina y teicoplanina a loscomponentes de la pared celular.

2) La proteína anómala es inducida sólo por la vancomicina, de ahíque el microorganismo presente resistencia sólo a ese fármaco

3) La proteína se sintetiza espontáneamente.

MACROLIDOSPuede deberse a:1) Menor permeabilidad de la pared celular al antibacteriano como

ocurre en el caso de las enterobacterias, que le confiere unaresistencia natural, sin embargo los macrólidos pueden mostraruna baja a moderada actividad frente a este grupo demicroorganismos, esto se puede observar en el tracto intestinaldonde el pH básico y la concentración de la droga muy altaproduce un efecto potenciador de la actividad de los macrólidos.

Esto determina que algunas drogas de esta familia se utilicen paradecontaminación o tratamiento de infecciones intestinalescausadas por enterobacterias, siendo el más activo azitromicinaque incluso tiene actividad sobre Shigella.

2) Una alteración en sitio blanco: el ribosoma, como se observa enS. pyogenes. S aureus, S. pneumoniae, C. diphtheria, B. fragilis,C perfringens y especies de Listeria y Legionella.

3) Hidrólisis del antibacteriano por la enzima eritromicina estearasaproducida por algunas enterobacterias como E. coli.

QUINOLONASExiste resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas. Por ahora seconocen cuatro mecanismos por los cuales las bacterias son resistentesa este grupo, éstos son:1) Mutaciones cromosómicas de la ADN-girasa observadas en S.

aureus, E. coli, C jejuni.2) Alteraciones en el mecanismo de penetración a través de las

porinas en la membrana externa de los bacilos Gram negativoscomo en el caso de E. coli y P. aeruginosa.

3) Dificultades en la incorporación de la droga a la bacteria debidoa alteraciones energéticas de la membrana citoplásmica como enel caso de E. coli.

4) Incremento del eflujo debido a la acción de una proteínatransportadora que expulsa la droga fuera de la bacteria,mecanismo observado principalmente en S. aureus.

RIFAMPICINASe origina en mutaciones del blanco constituido por la ARN-polimerasa

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOLLa resistencia es debida a la producción de la enzimadihidropteridoato-sintetasa resistente a la unión con la sulfamida. En elcaso de trimetoprima, la enzima resistente a la unión es ladihidrofolato-reductasa. La resistencia a la sulfonamida es un ejemploclásico de una alteración en la vía metabólica, pues en caso de norequerir PABA extracelular la bacteria puede también utilizar ácidofólico preformado.

TETRACICLINASLas bacterias Gram negativas a menudo son resistentes a la tetraciclinadebido a la presencia de bombas de eflujo. Estas bombas son proteínade los canales de porinas que pueden activamente exportar alantibacteriano hacia fuera de la bacteria tan rápido como cuando estransportado activamente o difundido dentro de la célula bacteriana.La resistencia a la tetraciclina es debida a una disminución en lacapacidad de penetrar al interior de la bacteria o a que la bacterialogra exportar el antibacteriano hacia el exterior.

ß-LACTAMASASEl mecanismo de resistencia mas frecuente y diseminado es el de laproducción de enzimas ß-lactamasas, por lo que requiere serentendido muy bien para el manejo de los pacientes con infeccionesproducidas por este tipo de bacterias.Estas enzimas son producidas por las bacterias, para hidrolizar elanillo ß-lactámico del antibacteriano. La mayoría de ß-lactamasasinactivan a la penicilina o cefalosporinas pero algunas puedeninactivar a ambos antibacterianos. La mayoría de bacterias Grampositivas excretan sus ß-lactamasas así que la droga es inactivadaextracelularmente, fuera de la bacteria. A diferencia de las bacteriasGram negativas las ß-lactamasas permanecen dentro de la bacteria enel espacio periplásmico, capa que queda entre la membrana externay la membrana citoplasmática. La producción de ß-lactamasas puedeestar codificada en el cromosoma, en un plásmido o en un transposón.Así la ß-lactamasas del S. aureus es plasmídica, mientras que la deKlebsiella pneumoniae es cromosomal. Hasta finales de los años 50solo se conocían las penicilinasas plasmídicas producidas por S.


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aureus, luego en los años 60 se describieron las ß-lactamasasplasmídicas que afectaban a las penicilinas y sus derivados ademásdelas cefalosporinas de primera y segunda generación.

Clasificación de las ß-lactamasas:Básicamente hay dos grandes clasificaciones: la de Karen Bush y la deAmbler. La primera se basa principalmente en el sustrato sobre el queactúa una ß-lactamasa en particular y la actividad que tiene el ácidoclavulánico sobre la enzima. La otra clasificación se basa en laestructura molecular de la enzima, por lo que la secuencia de losaminoácidos es tomada en cuenta.Las ß-lactamasas pueden ser inducibles y constitutivas. En el primercaso la producción es iniciada, o inducida, cuando la bacteriaalberga un gen de ß-lactamasa y es expuesta al antibacteriano ß-lactámico. La acción de la droga sobre la pared bacteriana activa unmecanismo genético en cascada que inicia la elaboración de ß-lactamasa. La producción de enzima puede suspenderse cuando ladroga no está presente cerca de la bacteria o a sus alrededores. Porlo tanto para detectar esta enzima en el laboratorio esta debe ser"inducida". Un clásico ejemplo es el colocar una cepa de S. aureus enuna caja de agar, colocar un disco de oxacilina e incubar toda lanoche. Al siguiente día una muestra es tomada del crecimientoalrededor de la zona de inhibición del disco de oxacilina (donde laproducción de ß-lactamasa es inducida) ß-lactamasa. La constitutivaes aquella enzima que es producida continuamente por la bacteria. Unejemplo es la producción de la enzima cromosomal SHV-1, queinactiva a ampicilina y ticarcilina por parte de K. pneumoniae.Los nombres de las ß-lactamasas derivan de muchos variables, así laenzima TEM, agrupada dentro del grupo 2 de Bush deriva de lasiniciales del primer paciente del que fue aislada, él tenia una infecciónpor E. coli y se puso este nombre en el año 1965. Otra enzima delmismo grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de variante sulfidrilica(del inglés "sulfhydryl variant"). Una característica principal del grupo2 de Bush es su inhibición por el ácido clavulánico, el cual se une alas ß-lactamasas e interfiere con la inactivación de penicilina yampicilina. La ß-lactamasa TEM-1 es la enzima que confiere resistenciade Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, Enterococcus spp., Staphylococcus spp y Neisseriagonorroheae y es detectada en el laboratorio mediante la prueba decefinasa cromogénica. En el caso de N. gonorrhoeae una prueba decefinasa negativa no es indicativa que sea sensible a los ß-lactámicospues esta bacteria, puede tener otro mecanismo de resistencia apenicilina como es una alteración de las PFP, es decir puede haber

cepas no productoras de ß-lactamasas resistentes a penicilina. Unabacteria que produzca TEM-1 significa que será resistente a ampicilinaamoxicilina carbenicilina mezlocilina penicilina y ticarcilina. Laenzima SHV también es responsable para la resistencia a ampicilinaobservada en las Enterobacteriaceae. Este grupo bacteriano producediferentes tipos de ß-lactamasas:Clase A, B, C D (de acuerdo ala clasificación de Amber)ß-lactamasa de espectro ampliado como TEM-1, TEM-2 SHV-1, ß-lactamasa de espectro extendido como TEM SHV K1 CTX-M, metaloß-lactamasas, ß-lactamasas tipo ampC que son mediadas por plásmidosy las ß-lactamasa tipo OXA de acuerdo a la clasificación de Bush.Tabla 3

Las ß-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) están agrupadas dentrodel grupo 2b de Bush y son de clase A según Amber, estánbásicamente mediadas por plásmidos y son inhibidas por el ácidoclavulánico. Cuando una bacteria produce gran cantidad de estaenzima, la resistencia puede alcanzar también a cefalotina ycefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima responsable de la resistenciaobservada en E. coli a ampicilina, si la producción es de alto nivelentonces la bacteria será resistente a ampicilina, cefalotina ycefazolina.ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) se presentan por mutacionespuntuales en 1 o 2 nucléotidos de la secuencia de los determinantesgenéticos de las BLEA es decir en los genes que codifican TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Están ampliamente distribuidas en E. coli, K. Pneumoniae,B.cepacia, C. ochracea, Citrobacter spp, Enterobacter spp,Morganella morgani, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa,Salmonella spp, Serratia marcescens y Shigella dysentariae. Los genesse localizan en plásmidos y transposones y generalmente llevan otrosgenes de resistencia estos pueden ser para aminoglucósidos otrimetoprima-sulfametoxazole. Las BLEE se caracterizan por hidrolizartodas las penicilinas, todos las cefalosporinas (no las cefamicinas) yaztreonam y son inhibidas por los inhibidores ß-lactámicos como elácido clavulánico. Ejemplos de BLEE son: TEM, SHV, K1 y CTX-M.Fueron descritas por primera vez en 1982 en Alemania y luego enFrancia. Hay un sinnúmero de tipos de cada uno, así hayaproximadamente 100 tipo de TEM-BLEE y unos 30 tipos de SHV-BLEE.La enzima K1 se produce en las cepas de Klebsiella oxytoca. Es unaenzima que confiere resistencia a ampicilina, pero si eshiperproductora la resistencia puede alcanzar a todas las penicilinas,cefuroxima, aztreonam y ceftriaxona, pero se mantiene sensible aceftazidima con una CIM a cefotaxima, ligeramente elevada. La


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enzima CTX-M es mediada por plásmidos y se encuentra en E. coli, K.pneumoniae y otras enterobacterias. Estos aislados son resistentes acefotaxima y tienen una reducida actividad a los inhibidores ß-lactámicos. La presión selectiva creada por el empleo decefalosporinas de 3era generación, particularmente ceftriaxona, hasido descrita como uno de los más importantes factores en la apariciónde BLEE. La mayoría de las BLEE en el Cono Sur Americano soncefotaximasas, mientras que la mayoría de las BLEE en Norteamérica(EUA, Canadá, México) y Norte de Sudamérica (Colombia,Venezuela, Ecuador) son ceftazidimasas. Más del 50% de las cepasBLEE son resistentes también a quinolonas.Las metalo-ß-lactamasas requieren zinc y otros cationes para activarse.Estas enzimas son capaces de hidrolizar a los carbapenémicos(Imipenem, meropenem, ertapenem) y otros ß-lactámicos, exceptomonobactámicos. No son inhibidas por el ácido clavulánico y soninfrecuentes en el grupo de las enterobacterias, es encontrada en P.aeruginosa y Acinetobacter.Las ß-lactamasas tipo AmpC, se codifican en el gen ampC localizadoen el cromosoma de la mayoría de enterobacterias. En este tipo deenzima es importante la cantidad de la producción, la misma quevaría de especie a especie y de cepa a cepa. Así especies con bajonivel de producción de AmpC-ß-lactamasa (E. coli, Shigella),permanece susceptible a ampicilina y cefalosporinas, mientras queespecies que son altamente productoras (E. cloacae y C. freundii) sonresistente a ampicilina y cefalosporinas de primera generación. Estahiperproducción les confiere a estas dos especies una resistenciaintrínseca, por lo que reportar una prueba de susceptibilidad(antibiograma) en estos dos grupos bacterianos, es incorrecto. Estaenzima además depende de si puede ser inducida o no, así los nivelesde AmpC producida por una bacteria dada, es incrementada porexposición de esta bacteria a ciertas drogas ß-lactámicas en unproceso conocido como "inducción". Un ejemplo clásico es laexposición de E. cloacae a un agente inductor, hace que esta bacteriaproduzca grandes cantidades de AmpC-ß-lactamasa lo cual da lugara una resistencia que alcanza a las cefalosporinas y a las cefamicina.Cuando el ß-lactámico es removido de la bacteria, esta revierte suproducción de ß-lactamasa a niveles muy bajos y otra vez elEnterobacter se vuelve sensible a cefalosporinas y cefamicinas. Losagentes "inductores" son en orden decreciente carbapenémicos (sonlos más fuertes inductores), ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam,aztreonam, cefalosporinas de 3era y 4ta generación (son los másdébiles inductores). Las bacterias que producen ß-lactamasa inducibleson C. freundii, Enterobacter spp, M. morganii, Providencia spp, S.marcescens y Hafnia alvei. Cuando se produce una mutación en elgen ampC de las enterobacterias puede resultar en un incremento dela producción de ß-lactamasa. Esto es independiente de la exposicióna una droga inductora y generalmente se presenta 1 en 106 a 108bacterias es decir la probabilidad de mutación es muy baja y por logeneral estas cepas no sobreviven dentro de una gran mayoría decepas sensibles a menos que se vean bajo una presión selectiva comosucede en una prolongada terapia antimicrobiana, pues incrementa laproliferación de mutantes resistentes. AmpC-ß-lactamasa puede sertambién mediada por plásmidos, éstos han sido descubiertos esmuchas especies de enterobacterias y lo más probable es que sederiven del cromosoma de C. freundii, E. cloacae y M. morganii. Estosaislados producen grandes cantidades de AmpC-ß-lactamasaconfiriendo resistencia a cefalosporinas, cefamicinas, penicilinas ycombinaciones con inhibidores ß-lactámicos. La expresión esgeneralmente de alto nivel y constitutiva.Las OXA ß-lactamasa fueron detectadas originalmente en P.aeruginosa, esta hidroliza oxacilina y cloxacilina. También confierenresistencia de bajo nivel a penicilina y muchas no son bloqueadas porlos inhibidores ß-lactámicos. Algunas de estas enzimas son tambiénBLEE.

Resumiendo, para entender los mecanismos de resistencia por

producción de ß-lactamasa en una enterobacteria, es necesarioplantearse las siguientes interrogantes:

1) En que géneros se encuentra ß-lactamasas?Prácticamente en todas las bacterias,

siendo las Gram negativas las que mayor variedad de enzimas produce2) ¿Que tipo de actividad tiene?

- Penicilinasa?- Cefalosporinasa?- Beta-lactamasa de espectro ampliado?- Beta-lactamasa de espectro extendido?- Carbapenemasa (metalo-ß-lactamasa)?

3) ¿Qué nivel de producción de ß-lactamasa?- Bajo nivel (o basal)- Moderado- Alto nivel

4) ¿Dónde se encuentra codificado?- Cromosómico- Plasmídico- En trasposones

5) ¿Cuál es su modo de producción?- Inducible- Constitutivo

6) ¿Qué tipo de resistencia confiere?- Natural- Adquirida:

- Por mutación- Por adquisición de plásmidos

7) ¿Es inhibida por inhibidores de ß-lactamasa?- Ácido clavulánico- Sulbactam- Tazobactam8) ¿Cómo se ve en la prueba de susceptibilidad

(antibiograma) o cuál es su fenotipo?- Sensible- Intermedio- Resistente

9) ¿Modifica la interpretación de la prueba desusceptibilidad?

En la siguiente figrura se puede observar la forma de realizar untamizaje de las bacterias productoras de BLEE.Hay un atachamiento en el disco de Cefoxima (Ctx) y una figura enforma de “ojo de la cerradura” en el disco de Cefepime (Fep) porsinergia. Ambos discos tienen halos de sensibilidad: 20mm para Fep,17 mm para Ctx.

Toda cepa con BLEEdebe informarseRESISTENTE a todacefalosporina de1era, 2da, 3era, y4ta generaciónindependientementedel halo deinhibición quepresenten estosantibacterianos.En el caso de lafigura, Cefatoxima(Ctx) no detecta, Fep(Cefepime) muestraagrandamiento delhalo por acción delclavulánico. Estemétodo de tamizaje


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debe ser confirmado por el método descrito en el CLSI (ClinicalLaboratory Standards Institute).

10) ¿Cómo detecta este mecanismo de resistencia en laprueba de susceptibilidad por difusión por disco(antibiograma)?

- Prueba de susceptibilidad- Achatamiento

- Ojo de cerradura- Alargamiento (óvalo)

- Métodos moleculares

La ß-lactamasa de espectro ampliado, merece una consideraciónespecial pues, el fenotipo depende de la producción de enzima y sison productoras de AmpC-cromosómico o no. Vea Tabla 5:


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*Si modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Penicilinas (ampicilina,carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta (cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estosantibacterianos deben reportarse como resistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma.

No modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Cefoxitina, Carbapenems(imipenem, meropenem); ß-lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas (amoxicilina+clavulánico; ampicilina+sulbactam;piperacilina+tazobactam)


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Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generación en infecciones severas,¡¡¡independientemente del antibiograma!!!En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del antibiograma.Los demás ß-lactámicos informar según el antibiograma.

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Dra. Jeannete Zurita-Salinas

Actualmente muchos agentes patógenos causantes de infeccionesnosocomiales y comunitarias presentan resistencia a los diversosantimicrobianos, por lo que se han convertido en un grave problemaen todo el mundo. Los laboratorios de microbiología clínica siemprehan realizado pruebas de sensibilidad de los aislamientos bacterianosa los diferentes antimicrobianos, sin embargo, hoy en día su funciónes mucho más amplia, debe incluir la vigilancia de esta resistencia. Laresistencia antimicrobiana tiene un efecto directo en el tratamiento delpaciente individual, también tiene repercusiones en la comunidad engeneral, como es el caso del tratamiento empírico, y este no puede sermodificado sin el conocimiento actualizado sobre la susceptibilidadantimicrobiana. En consecuencia los laboratorios de microbiologíadeben optimizar sus métodos para garantizar que los datos quegeneran sobre las pruebas de sensibilidad sean exactos.

El 22 de abril de 1999 se crea la Red Nacional de Vigilanciade Resistencia Bacteriana - Ecuador, REDNARBEC, frente a lanecesidad de conocer la magnitud de este problema en el país. Paraello se realizó un estudio previo de los laboratorios de microbiologíaque estarían en capacidad de cumplir con el protocolo establecidoconformándose la red inicialmente con 6 hospitales. Posteriormenteen los años siguientes han ingresado paulatinamente otrasinstituciones de salud. Al año 2005 forman parte de la red, 21instituciones.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia sonEscherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. En la vigilancia deresistencia es fundamental conocer los patrones de sensibilidad de lospatógenos provenientes de la comunidad y de los hospitalarios. En elprimer grupo están Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseriameningitidis, Shigella y Salmonella. Y dentro del grupo de bacteriashospitalarias están Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococcus spp

Datos de resistencia en patógenos comunitarios

Escherichia coliEl patógeno aislado con mayor frecuencia en la comunidad es

Escherichia coli proveniente de infecciones de vías urinarias.La resistencia de 2401 aislamientos de E. coli de urocultivos enmujeres mayores de 15 años durante 2003-2004, se encuentran laFigura 1.

Dentro de la vigilancia de resistencia en patógenos urinariosprovenientes de la comunidad es importante entre otrosantibacterianos el comportamiento de las quinolonas frente a E. coli.Los datos de esta resistencia se encuentran en la Figura 2

Staphylococcus aureusEl patógeno aislado con mayor frecuencia tanto en las

infecciones de la comunidad como en las adquiridas en el hospital yafecta en igual forma a individuos sanos como ainmunocomprometidos.

RESISTENCIA A PENICILINALa resistencia a penicilina de los S. aureus apareció muy

rápidamente, dos años después de su introducción clínica en 1944.Esta es debida a la producción de la enzima penicilinasa (un tipo deß-lactamasa). Actualmente más del 90% de los S. aureus producenesta enzima en muchas regiones geográficas, en el Ecuador laresistencia a penicilina está en el 94% .

RESISTENCIA A OXACILINA (ORSA)La oxacilina es una penicilina semisintética estable a la acción

de las ß-lactamasa, es ampliamente utilizada en América Latina. Unaislamiento resistente a oxacilina es denominado ORSA del inglésOxacillin Resistant S. aureus. Otras penicilinas semisintéticasson la meticilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. La primeraampliamente utilizada en USA, de allí que un aislamiento resistente ameticilina se denomine en la literatura médica anglosajona MRSA del


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EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR.

Figura 1

EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas

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inglés Methicillin resistant S. aureus. Esta nomenclatura ha sidoabandonada, el término ORSA es más apropiado debido a que esesta droga, la oxacilina, la que es utilizada en el laboratorio demicrobiología para detectar la resistencia a este grupo de penicilinassemisintéticas, estables a la penicilinasa. La resistencia a la oxacilinaen los estafilococos es mediada principalmente por el gen mecA, elcual codifica una sola PFP adicional, la PFP 2a, la cual marca unabaja afinidad para todo el grupo de ß-lactámicos. El gen mecA estáampliamente distribuido tanto en los S. aureus como en los coagulasanegativa, es transportado en un transposon y parece que se integraa un único sitio en el cromosoma del Staphylococcus, en el locus mec.En algunas cepas este incluye un locus regulador el mecR1-mecl ypuede incluir un elemento de inserción que es un sitio potencial deintegración para los determinantes resistentes no relacionados. La

expresión del gen mecA puede ser constitutiva o inducible. Laexpresión de la resistencia depende en parte, de los otros genes queestén en el cromosoma, los cuales son parte del metabolismo delpeptidoglicano y pueden regular el grado de resistencia sin alterar elnivel de la PFP 2a. La resistencia de S. aureus provenientes de lacomunidad se encuentra en la Figura 3

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son una causaimportante de morbimortalidad. Sólo en los Estados Unidos estabacteria es responsable anualmente de 3000 casos de meningitis,500.000 casos de neumonía y 7 millones de otitis media. Laresistencia en este grupo bacteriano se ha incrementado en los

Figura 2

Figura 3


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últimos años. En 1967 se identificaron los primeros aislamientos consensibilidad disminuida a la penicilina, muchos de estos aislamientoslo son también a macrólidos, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazole. La resistencia a quinolonas es aún infrecuente, peroestá en aumento. Los datos de resistencia de Streptococcuspneumoniae en el Ecuador se encuentran en la Figura 4

RESISTENCIA A PENICILINA

Es debida a una alteración en las PFP de la pared celular. EstasPFP alteradas han disminuido su afinidad por los ß-lactámicos y dadoque no pueden unirse a sus blancos celulares que son las PFP2b, nopueden iniciar la lisis de la bacteria. La resistencia en S. pneumoniaees causada por cambios en los genes que codifican para las cincoPFP de alto peso molecular. Los perfiles de PFP de la mayoría de lascepas con alta resistencia generalmente muestra mas alteraciones dePFP que esas que muestra nivel bajo de resistencia. En adición a ladiseminación clonal de las cepas resistentes, la resistencia puedediseminarse por eventos homólogos recombinantes entre los genesPFP de diferentes cepas. Tales eventos pueden ocurrir entre diferentescepas de neumococo y entre Streptococcus cercanamenterelacionados como las especies viridans. Los estreptococos orales hansido postulados ser los principales reservorios de ADN nuevorequerido para crear las secuencias genéticas tipo mosaicodemostrado por alguno de los genes PFP alterados de losneumococos. Como un resultado de las alteraciones de las PFP, losneumococos resistentes a penicilina también demostraron estructurasalteradas en el peptidoglicano comparado con cepas susceptibles.Muchas cepas resistentes a penicilina son tolerantes a penicilinafallando en la lisis a concentraciones de penicilina muy superiores ala CIM. El significado clínico de la tolerancia aún no ha sidoclarificado.

Los S. pneumoniae son resistentes a penicilina cuando presentanuna CIM de 0.12 a 1 ug/ml o resistencia de alto nivel con CIMs >2ug/ml. En un estudio reciente el 43.8% de los aislados deS.pneumoniae fueron resistentes a penicilina y el 26% presentaronniveles de alta resistencia. Una resistencia similar ha sido reportadadesde otros países. La mayoría de cepas resistentes están limitadas aserotipos específicos: 85% de cepas resistentes pertenecen a losserotipos 6B, 23F, 14, 9V, 19A, y 19F, con altas tasas observadas

en 6B y aislados 23F. Es interesante que los serotipos 6B, 14, 19 y23F son resistentes a cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazole, cepas son comunes en población pediátrica.Figura 5

Debido a que todos los antibióticos beta-lactámicos actúan mediantela unión de las PFPs los cambios de la PFP en las cepas resistentestambién resultan en una disminución susceptibilidad a otros agentesß-lactámicos, pero los niveles de resistencia a diferentes agentes varíaenormemente. Las cepas resistentes a penicilina son uniformementeresistentes a todos los derivados de la penicilina como la ampicilinay las ureidopenicilinas y generalmente son resistentes a lascefalosporinas de primera y segunda generación. Ciertascefalosporinas de tercera generación particularmente cefotaxima yceftriaxona pueden también ser efectivas en contra de muchosaislados, en parte, debido a las altas concentraciones alcanzadas enlos tejidos por estos agentes. Las cepas con altos niveles de resistenciaa estos agentes (cefotaxima o ceftriaxona con CIM > de 2 ug/ml)están siendo reportadas más frecuentemente (4% de todas las cepasreportadas en un estudio reciente de USA) y han sido asociadas confalla clínica, particularmente en el tratamiento de meningitisneumocócica. Interesantemente algunos aislados han mostradoniveles de resistencia mucho más altas a cefalosporinas que apenicilina. La mayoría de cepas permanecen sensibles a imipenem.Las cepas resistentes a penicilina lo son por lo general, también aciertos agentes no beta-lactámicos.

RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS

Las alteraciones en la PFP1a y en la PFP2x dan lugar a laresistencia en cefalosporinas como ceftriaxona, cefotaxima ycefepime. En algunas regiones geográficas la resistencia a estosantibacterianos supera el 20%. Hasta el momento (junio 2005) en elEcuador no se han registrado aislamientos de Streptococcuspneumoniae resistentes a cefalosporinas de tercera generación.

RESISTENCIA A MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS YSTREPTOGRAMINAS.

La resistencia a este grupo de antibacterianos puede serdebida a los siguientes mecanismos:

Figura 4

1. Producción de metilasa ribosomal. La síntesis de esta enzimaes mediada por el gen ermB que confiere resistencia a macrólidos, lincosamidas y streptograminas, denominándose resistencia MLSB

2. Eflujo que es mediado por el gen mefA y confiere resistenciaa los macrólidos, permaneciendo sensible a clindamicina. Se conoce como resistencia M.

3. Mutaciones en los genes ARN-ribosomales, es un mecanismo raro pero a menudo afecta también a

streptograminas. Se conoce como resistencia MS

RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS

La resistencia a las nuevas fluoroquinolonas comogatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino es infrecuente. Sedebe a la mutación en los genes parC y gyrA que codifican lasenzimas involucradas en el enrollamiento del ADN, esto da lugara una disminución en la sensibilidad a fluoroquinolonas. Cuandoexisten altos niveles de resistencia es una consecuencia demúltiples mutaciones en varios genes como parC, parE, gyrA, ygyrB. La resistencia puede también ser debida a eflujo. Durantelos 5 años de vigilancia en el Ecuador no se hanregistrado aislamientos de neumococo resistentes alevofloxacino ni moxifloxacino.

MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPASDE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTES APENICILINA.

No hay evidencia que las cepas resistentes a penicilina sea másvirulentas que las sensibles, al parecer la inadecuada recuperaciónobservada en las infecciones por cepas resistentes es debido a lademora en iniciar un tratamiento apropiado. La dificultad mayordel manejo de este tipo de cepas es en meningitis debido a lapobre penetración de muchos de los antibacterianos en el LCR.Aunque las cefalosporinas de tercera generación son efectivas encontra de las cepas que presentan resistencia a penicilinaintermedia y alta, el tratamiento puede fallar aún con cepas quepresentan CIM menores a 2 ug/ml.

La vancomicina, el agente preferido permanece activo frente a todoslos S. pneumoniae, pero la penetración en el LCR es pésima y aún

menor que otros beta-lactámicos. Hay estudios en los cuales se hademostrado falla de tratamiento al utilizar vancomicina comomonoterapia. La combinación de vancomicina y ceftriaxona ocefotaxima puede ser un tratamiento efectivo para tratar meningitisproducidas por neumococo resistente a penicilina. Otra opción escloranfenicol pero se ha observado que algunas cepas resistentes apenicilina que presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol puedenno ser capaces de eliminar al S. pneumoniae in vivo, causante demeningitis. Debido a que se han reportado fallas de tratamiento, enestos casos el uso de cloranfenicol esta contraindicado. Imipenemtiene una excelente actividad in vitro, pero no se recomienda su usopor la asociación con convulsiones, particularmente cuando existenotros problemas del SNC concomitantes.La combinación de ceftriaxona y rifampicina permanece útil aún

cuando se asocie con esteroides, pues la asociación vancomicinay ceftriaxona está contraindicada el uso de éstos.

Para neumonía, bacteriemia y otras infecciones serias nomeníngeas hay más opciones terapéuticas. Los niveles quealcanzan la penicilina, cefalosporinas son mucho más elevadosque en el LCR. Varios estudios demuestran que en caso deneumonía adquirida en la comunidad la tasa de respuesta clínicatanto para pacientes con cepas sensibles como resistentes fue igualpara penicilina o ampicilina. Para pacientes con infecciones seriascausadas por aislamientos altamente resistentes a penicilina, lavancomicina o imipenem pueden ser considerados, a menos quelos aislados sean sensible a cefalosporinas de tercera generación.Las nuevas fluoroquinolonas como levofloxacino, moxifloxacino,pueden ser útiles así como los macrólidos, tetraciclina clindamicinacloranfenicol y trimetoprim-.sulfa

En caso de otitis media causada por S. pneumoniae resistente apenicilina el grupo de consenso, indica amoxicilina en dosis de80mg/kg/día como el agente de elección en niños con otitismedia. Con esta dosis se logra alcanzar los niveles suficientespara inhibir al neumococo resistente. Si se opta por amoxicilina-clavulánico la dosis es de 40 mg/kg/día

RESISTENCIA A MACROLIDOS LINCOSAMIDAS YSTREPTOGRAMINAS

La resistencia al grupo macrólidos, lincosaminas y streptograminas


17

Figura 5

es conocido como resistencia-MLS y es generalmente debida a lapresencia del gen erm. La presencia de este gen codifica laproducción de una enzima ARN-metilasa que modifica los sitios deunión a los ribosomas. Esta metilasa puede ser inducible oconstitutiva. Algunas cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermClos cuales confieren resistencia a eritromicina pero pueden aparecercomo sensibles a clindamicina. En tales aislamientos la resistencia aclindamicina es expresada mediante la inducción con eritromicina..

Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina es mediada por elgen msrA que codifica una bomba de eflujo que expulsa a la drogafuera de la bacteria. Las cepas que son portadoras de este gen sonsensibles a clindamicina pero son resistentes a streptograminas.

Shigella y SalmonellaLos datos de resistencia al enteropatógeno Shigella, es del 88% aampicilina, el 74% a cloranfenicol y el 82 % a trimetoprim-sulfa.Durante los cinco años de vigilancia no se han detectadoaislamientos de Salmonella spp resistentes a ampicilina,cloranfenicol, trimetoprim-sulfa, ceftriaxona, ni ciprofloxacino.

RESISTENCIA EN AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS

La resistencia de Staphylococcus a la oxacilina hospitalario seencuentra en el Figura 6.

El S. aureus resistente a oxacilina es un patógeno nosocomialprimario, siempre fue considerado dentro del ámbito hospitalariopero lamentablemente en los últimos años causa infecciones gravesen la comunidad, principalmente en niños e individuos jóvenes.Una característica de la resistencia a oxacilina es que las cepaspueden tener una resistencia homogénea o heterogénea. Laresistencia es a menudo heteroresistente, es decir la expresión deeste rasgo de resistencia a oxacilina ocurre solamente en unapequeña subpoblación de una cepa. En ambos casos las cepasson portadoras del gen mecA. Pero si existe heteroresistenciamuchas de las cepas no expresan la resistencia. En este caso lamayoría de cepas son sensibles y así puede aparecer en la pruebade sensibilidad antibacteriana (antibiograma), pero en este grupopoblacional pueden existir unas pocas cepas resistentes. Estaheteroresistencia puede ser detectada en el laboratorio al dejar elantibiograma de oxacilina y S. aureus al medio ambiente por 24

horas más de la incubación normal, podremos observar unascepas en el halo de inhibición o un pequeño velo en el halo.

Los ORSA son resistentes a todos los antibióticos ß-lactámicos y elloshan menudo son portadores de otros determinantes de resistencia.Muchos de estos determinantes están agrupados en elementostransferibles del cromosoma o plásmidos, mientras que otros son deorigen cromosomal. Cuando es mediado por plásmidos el rasgo deresistencia se extiende a los aminoglucósidos (producción deenzimas), a la tetraciclina (eflujo), a los macrólidos (enzimasmetilasas) así como a trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia aquinolonas es mediada principalmente por alteración en las ADN-topoisomerasas, pero también suele haber un gen el norA que haceresistente al S. aureus activando la vía de eflujo. La resistencia aciprofloxacino se encuentra en el gráfico

Los aislamientos ORSA, en las unidades de cuidados intensivos seha incrementado notablemente. Los datos de la resistencia aoxacilina de los Staphylococcus aureus se encuentran en laFigura 7.

RESISTENCIA A VANCOMICINA

Desde 1996 han aparecido los primeros reportes de infeccionescausadas por S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina(CIM 8-16ug/ml) conocidos como VISA del inglés VancomycinIntermediate Staphylococcus aureus, inicialmente sereportaron en el Japón pero ya han sido aislados en una variedad depaíses. Esto realmente causó una alarma mundial dada la frecuenciacon que el S. aureus produce infecciones. En el 2002 la comunidadmédica reporta desde Michigan, USA, el primer aislamiento de S.aureus totalmente resistente a vancomicina (CIM 1024 ug/ml) aisladode un paciente con diálisis. El aislamiento portaba el gen vanA queconfiere resistencia a vancomicina. Debido a que solamente unpuñado de infecciones, alrededor de 50 infecciones VISA han sidoidentificadas no existe un análisis de los factores de riesgo. Lamayoría de pacientes con infecciones VISA sin embargo, han tenidoinfecciones previas con ORSA, y han recibido muchos y prolongadosesquemas de tratamiento con vancomicina, también son pacientesque están en diálisis peritoneal. Muchos aislamientos VISA tambiénson multirresistentes con un patrón similar al observado en losaislamientos ORSA. Los mecanismos que confieren esta sensibilidad


18

Figura 6

disminuida a la vancomicina en lo S. aureus son desconocidos por elmomento. Los mecanismos que han sido propuestos son unaalteración en la pared celular engrosada que contiene precursorescapaces de unirse a la vacomicina extracelularmente la unión devancomicina por una bacteria que ha mutado su pared celular o halogrado incrementar la producción de proteínas ligadoras depenicilina (PFPs) que compiten con la vancomicina por los precursorespeptidoglicanos. La mayoría de VISA son ORSA pues contienen elgen mecA pero algunas cepas pueden perder este gen y llegar a sersensibles a oxacilina.

La presencia de subpoblaciones con sensibilidad disminuida avancomicina (CIM 4-6 ug/ml) también ha sido demostrada en cepasde S. aureus aisladas en Japón. Las cepas con heteroresistencia VISAa menudo parecen ser susceptibles en las evaluaciones dellaboratorio. Así, la heteroresistencia puede tener importantesimplicaciones en la identificación correcta o efectiva para identificarestas subpoblaciones. La heteroresistencia puede también ayudar aexplicar por qué la terapia con vancomicina a veces falla enerradicar una infección causada por una cepa ORSA, la cualaparece como sensible a la vancomicina in vitro.

Staphylococcus coagulasa negativa (SCN)

Los SCN son colonizadores comunes de la piel y el tractogenitourinario. Su aislamiento a menudo indica contaminación. Sinembargo pueden ser patógenos importantes en infeccionesasociadas a catéteres y prótesis. Hay muchas especies de ScoN,pero el más aislado es el epidermidis y el saprophyticus implicadoen infecciones del tracto urinario. Los SCN son más resistentes quelos S. aureus y la resistencia a oxacilina puede sobrepasar el 70%,por lo que el tratamiento de elección suele ser vancomicina. El genmecA es responsable para la resistencia a oxacilina. Sensibilidaddisminuida a vancomicina se ha observado en S. haemolyticus yepidermidis. Es importante tomar en cuenta que los criterios parainterpretar la sensibilidad a oxacilina son distintos para los SCNque para los S. aureus.

MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPASORSA.Debido a que las cepas ORSA son multirresistentes, las opcionesterapéuticas para tratar este tipo de infecciones es un verdadero reto.El mayor reservorio de ORSA se encuentra colonizando las fosasnasales de los pacientes. A diferencia de los ERV no hay evidencia

que sugiera que la colonización pueda ser erradicada en unaproporción significativa de portadores. Muchos esquemasterapéuticos han sido utilizados incluyendo oral, tópico ycombinaciones. En estudios con seguimiento por largo tiempo la tasade reaparición de la colonización es alta, particularmente enpacientes que tienen crónicamente colonizada las fosas nasales. Elprincipal tópico utilizado es bacitracina y muporicina. Este último hademostrado que puede eliminar los ORSA por períodos largos delpersonal colonizado así como de los pacientes sobre todo en lasunidades de diálisis, pero la resistencia a muporicina ya apareció yestá en aumento.

El tratamiento de elección para las infecciones causadas por ORSAes la vancomicina intravenosa, a pesar que es menos activa que losß-lactámicos en contra de una cepa sensible a oxacilina. Esto puedeser importante para considerar la lenta respuesta de algunasinfecciones ORSA al tratamiento. Para infecciones endovasculares ybacteriemia se recomienda la asociación vancomicina másgentamicina, en caso de infecciones del SNC se sugiere vancomicinamás rifampicina. (Rifampicina debe utilizarse siempre en asociacióncon otro antibiótico, si se utiliza sola la aparición de resistencia esmuy expedita en cualquier tipo de infección).

La resistencia a las quinolonas es común en las cepas ORSA y puedenllegar hasta el 80% de acuerdo a la literatura médica. En el Ecuadorel hospital que ha registrado mayor resistencia a quinolonas es el H.Carlos Andrade Marín con el 58%. Vea Figura 2. No debe serutilizado, particularmente como agente único debido a que puedeaparecer resistencia durante la terapia. La tetraciclina no se usa porel mismo motivo, sin embargo la minocilina tiene una excelenteactividad in vitro aún para los ORSA resistentes a tetraciclina y hasido utilizada ampliamente en Japón, incluyendo endocarditis. Aligual que las otras drogas la resistencia a minocilina, está enaumento.

Para el tratamiento de infecciones causadas por VISA, la vancomicinaes todavía una opción, particularmente si se usa en combinación conotro agente activo como rifampicina o un aminoglucósido. Otrosantibacterianos como quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevasquinolonas han mostrado buena respuesta al tratamiento. Otrasdrogas en estudio son everninomicina (SCH 27899) unoligosacárido, LY333328 a nuevo glicopéptido, y agentes quepertenecen al grupo de las glicilciclinas son prometedoras.


19

Figura 7

ENTEROCOCCUS

Los Enterococcus son cocos Gram positivos y originalmentepertenecen al género Streptococcus. Rebeca Lancefield en 1930 alserotipificarlos los ubicó dentro del grupo D. Este grupo de cocos escapaz de hidrolizar la esculina en presencia de bilis, crecer en ClNaal 6.5% a 10ºC y 45ºC. En 1980 gracias a los estudios genéticos elenterococo salió del género Streptococcus y se creó un géneropropio: Enterococcus. Hay muchas especies de Enterococcus, sinembargo apenas dos son los causantes de la mayoría de lasinfecciones en el ser humano: faecalis y faecium. El primero es elagente aislado aproximadamente entre el 80 a 90% de las muestrasclínicas, mientras que el segundo es el responsable del 5 al 15%. Losotros Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium,raffinosis son aislados en menor proporción, apenas llegan a un 5%,sin embargo su identificación exacta es importante pues los E.casseliflavus-flavescens, gallinarum, presentan resistencia intrínseca avancomicina por la presencia de genes específicos

Los Enterococcus son particularmente especiales pues presentanresistencia intrínseca a beta-lactámicos, incluyendo cefalosporinas ypenicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones deaminoglucósidos, a clindamicina, (excepción algunos E. faecium y E.

durans), fluoroquinolonas (excepción de las vías urinarias donde sítienen actividad) y a trimetoprim sulfametoxazol por incorporación deácido fólico exógeno in vivo. También hay resistencia intrínseca a lasestreptograminas como quinuprostin-dalfopristin (Synercid ®) del E.faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo que indica que estosantibióticos no deben ser estudiados ni reportados en losantibiogramas de rutina.

MANEJO DE LOS ENTEROCOCCUS RESISTENTES AVANCOMICINA (Erv) ERV

La mayoría de cepas de E. faecalis resistente a vancomicinapueden permanecer sensibles a ampicilina y penicilina estosantibacterianos pueden seguir utilizándose en este tipo de cepas. Sinembargo los ERV de E. faecium se presentan también con altaresistencia a ampicilina juntamente con niveles de alta resistencia aaminoglucósidos por lo que el tratamiento de las infeccionescausadas por este tipo de cepas es realmente un desafío. Alternativasde tratamiento constituyen las tetraciclinas, cloramfenicol yrifampicinas. Linezolid es una buena alternativa, pues presentabuena actividad tanto para E. faecium como para E. faecalis.La resistencia presentada por E. faecalis y E. faecium se encuentranen la Figura 8


20

Figura 8

La resistencia a los patógenos hospitalarios: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp. se encuentraen las figuras 9, 10 y 11 respectivamente


21

Figura 9

Figura 10


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BIBLIOGRAFIA

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Figura 11


23

EVALUACION No. 2

1. En el tratamiento de un paciente con Neumonía Adquirida enla Comunidad se prescribe Ampicilina + Sulbactam añadido aClaritromicina. Si presumo que la neumonía es causada porHaemophylus Influenzae resistente a ampicilina, mediante cuálmecanismo cree usted que actúa el sulbactam?

a. Ligándose a las PBPb. Inhibiendo la ADN Girasac. Ligándose a las Betalactamasas d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 Se. No actúa mediante ninguno de los mecanismos

anteriores

2. Por lo tanto, mediante cuál mecanismo de acción actúa el Beta-lactámico?

a. Ligándose a las PBP b. Desestructurando la membrana citoplasmáticac. Ligándose a las Betalactamasasd. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 Se. No actúa, mediante ninguno de los mecanismos

anteriores

3. En consecuencia, usted concluye que el macrólido actúa:a. Ligándose a las PBPb. Inhibiendo la Síntesis de precursores de ácidos

nucleicosc. Ligándose a las Betalactamasasd. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S e. No actúa mediante ninguno de los mecanismos

anteriores

4. Luego del cultivo de esputo, se encuentra un crecimientoimportante de Pseudomona aeruginosa, sensible a ciprofloxacinopor lo que se administra esta quinolona, cuyo mecanismo deacción es:

a. Ligándose a las PBPb. Inhibiendo la Transcripción del ADN Bacteriano.c. Ligándose a las Betalactamasas.d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 Se. Inhibiendo la Topoisomerasa II

CASO 1

Mujer de 28 años de edad que presenta polaquiuria y disuria. Elmédico tratante le diagnostica una infección en vías urinarias(IVU); basándose en los síntomas descritos, le prescribetrimetoprim-sulfametoxazole (SXT) por tres días. Esta es su cuartainfección en los últimos 8 meses. Todos los episodios han sidomanejados con SXT. Debido a que se siente mejor la pacientedecide descontinuar el tratamiento. Sólo lo cumplió por un día.Una semana más tarde presenta fiebre, dolor en zona lumbar,escalofríos y aumento en la frecuencia urinaria. Acude al serviciode emergencia, donde se le realiza un examen de orina y unurocultivo. El resultado del cultivo de orina es el siguiente: Sobre100.000 ufc/cc de orina de Escherichia coli. Resistente a SXT

5. La paciente inicialmente presentó un cuadro de cistitis. La E.coli es la causa más común de IVU no complicada especialmenteen mujeres. Al parecer no se realizó ningún urocultivo en lasinfecciones anteriores. Señale lo que es correcto:a. Los urocultivos pueden no ser realizados en primera instancia

en una IVU no complicada. Se indica un tratamiento empíricob. En IVUs repetidas, los urocultivos deberían ser solicitados

para determinar el patógeno inicial y conocer el patrón desusceptibilidad

c. La resistencia a SXT sobrepasa el 10% y no debería serutilizada como tratamiento inicial empírico de vías bajas

d. Todas son correctas

6. La paciente desarrolló una pielonefritis (fiebre, escalofríos,dolor lumbar). Es importante distinguir una cistitis de unapielonefritis debido a que:a. En la pielonefritis se requiere de una terapia antimicrobiana

prolongadab. En la cistitis un curso corto de tres días es apropiadoc. Los urocultivos no son indispensables en una IVU baja no

complicada, mientras que en una pielonefritis (IVU alta) si loson

d. Todas son correctas

Esta paciente había tenido IVUs previas repetidamente y en todoslos episodios ella recibió como terapia SXT. Uno de los efectosperjudiciales asociados con el uso de antibacterianos es eldesarrollo de resistencia bacteriana. En el caso de la paciente:a. La resistencia al SXT pudo ser el resultado de una

transferencia a través de un plásmido entre losmicroorganismos de la flora intestinal en respuesta a lapresión ejercida por los tratamientos repetidos

b. La persistencia de la E. coli puede ser debida alincumplimiento de la terapia prescrita

c. La resistencia fue causada debido a que el SXT esbacteriostático

d. La combinación de la sulfa y trimetoprima no tuvo efectosinérgico

7. La resistencia de la E. coli al SXT es debido a:a. Inhibición de la vía metabólica para síntesis del ácido fólicob. La bacteria no requiere PABA extracelular (metabolito esencial

involucrado en la síntesis de ácido fólico, importanteprecursor de la síntesis de los ácidos nucleicos bacterianos),sino que puede utilizar ácido fólico preformado

c. Las sulfonamidas son estructuralmente semejantes al PABA einhiben la enzima dehidropteroato-sintetasa (una enzimainvolucrada en la síntesis del ácido fólico), por lo quecompiten con el PABA por la enzima

d. La trimetoprima inhibe la enzima dihidrofolato-reductasa,involucrada también en la síntesis del ácido fólico

CASO 2

Paciente de 58 años de edad con cáncer de páncreas desarrollafiebre, dolor abdominal y vómito. Ingresa al hospital, se tomandos hemocultivos, se inicia terapia con cefuroxima másgentamicina. Luego de dos días se aislan de los hemocultivosPseudomonas aeruginosa y se cambia cefuroxima porceftazidima.

8. La resistencia a los beta-lactámicos en la P. aeruginosa esdebido a una combinación de:a. Enzimas beta-lactámicasb. Sistemas de eflujoc. Cambios en las barreras de permeabilidad (proteínas de la

membrana externa)d. Cambios en las proteínas ligadoras de penicilina (PLP)e. Todas las anteriores

9. Señale verdadero o falso:( ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son las

carboxipenicilinas que incluyen cefuroxima, mezlocilina ypiperacilina

( ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son lasureidopenicilinas que incluyen carbenicilina y ticarcilina

( ) Las ureidopenicilinas son más activas que lascarboxipenicilinas

( ) La actividad del cefepime es comparable al de laceftazidima para P. aeruginosa

AT02

VIII

0501

( ) Aztreonam es ligeramente menos activo que ceftazidimapara P. aeruginosa

( ) La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otrascefalosporinas de espectro extendido es debidogeneralmente a la beta-lactamasa tipo AMP-C cromosomal,sin embargo cefepime conserva su actividad en contra de P.aeruginosa a menos que la bacteria sea un hiperproductorde AMP-C

( ) Los carbapenemes no son activados por la beta-lactamasatipo AMP-C

( ) La resistencia de P. aeruginosa a amikacina es altamenteinusual

( ) La resistencia a fluoroquinolonas es debido aimpermeabilidad, eflujo y mutaciones que afectan a ADNgirasa y topoisomerasa IV

( ) La resistencia de P. aeruginosa a aminoglucósidos es debidaa impermeabilidad y enzimática

10. La Stenotrophomonas maltophilia, antes conocidacomo Pseudomonas maltophilia, se diferencia de la

Pseudomonas aeruginosa entre otras pruebas por seroxidasa negativa. Es importante que el laboratorio esté encapacidad de diferenciar las especies, debido a que es resistentea muchos de los agentes antimicrobianos. Señale lo correcto:a. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfa, que puede ser

recetado en combinación con ticarcilina-clavulánico orifampicina

b. Presenta una resistencia intrínseca a los beta-lactámicosdebido a la producción de metaloenzimas y cefalosporinasas.

c. La resistencia a los aminoglucósidos es debida a la ausenciade permeabilidad en la membrana externa lo que le confiereresistencia a todos los aminoglucósidos

d. Las fluoroquinolonas no deben ser utilizadas como agentesúnicos en el tratamiento debido a que desarrollanrápidamente resistencia por mutaciones en los genes quecodifican las proteínas de la membrana externa

e. Todas son correctas

La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de septiembre, fecha enla que se bloqueará el acceso.

Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html


1


El estudio microbiológico se efectúa en ellaboratorio a través de dos métodos: losdirectos, es decir los que investigandirectamente al germen a través decoloraciones, siembras en medios de cultivoadecuados y pruebas complementariasbioquímicas, enzimáticas o inmunológicasde identificación; en los últimos años se hanintroducido una serie de identificacionesdirectas de micoorganismos mediante unaserie de técnicas moleculares; y losindirectos, que investiga el efectoinmunológico que causa el germen en elhuésped, como son los anticuerpos.

Los métodos directos que se analizaránen este capítulo sigue un esquema definido:recolección, transporte, conservación,almacenamiento, rechazo de muestras ycomunicación de hallazgos.

1.- Recolección de la muestra: esindudable que la identificación apropiadade un germen depende siempre de una

correcta toma de muestra y un adecuadotransporte de la misma, de manera queeliminen o al menos disminuyan al mínimola posibilidad de introducir gérmenescontaminantes que nada tienen que ver conel proceso infeccioso investigado, enespecial en muestras recolectadas demembranas mucosas colonizadas porgérmenes que son parte de la denominada"flora normal", pero que en algúnmomento pueden ser patógenosoportunistas, o muestras como hemocultivoso punciones lumbares que pueden acarrearmicroorganismos que se hallan en la pielen condiciones normales.

Existen normas establecidas quepermiten una correcta identificación delgermen causal de un proceso infeccioso:

- que provenga del sitio en el que sesospecha la infección, para lo cual sedebe escoger adecuadamente el lugaranatómico de donde se obtendrá lamuestra, por ejemplo una toma demuestra faringe-amigdalina debe sertomada hisopando entre los pilarestonsilares y debajo de la úvula evitando

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA

tocar las paredes laterales de la cavidadbucal o la lengua a fin de minimizar laposibilidad de contaminaciones conbacterias comensales o tomassuperficiales del centro de heridas oúlceras que solo recuperarán florasaprofita o ambiental, cuando lo correctoes hacerlo de los márgenes de la lesión.- la oportunidad en la toma de la muestrapara evitar falsos negativos, así tenemosque deben recogerse durante la faseaguda de la enfermedad o dentro de los3 días siguientes si la sospecha esinfección viral, y en lo posible antes de laadministración de antimicrobianos. Ladeterminación de anticuerpos deben sersolicitados cuando éstos ya seandetectables en el suero y preferentementede manera seriada con un intervalo devarios días a fin de establecer suvariación.- La solicitud del examen debe estaracompañada de datos que ayuden allaboratorio en la correcta identificacióndel germen, así tenemos que losrequerimientos mínimos necesarios son:identificación correcta del paciente, edad,sexo, sitio de procedencia (consultaexterna, urgencias u hospitalización),datos del médico solicitante, sitioanatómico de toma de muestra, fecha yhora de la recolección, diagnósticoclínico, antimicrobianos – si los estuvierarecibiendo con las dosis respectivas- yotros datos que sean relevantes en eldiagnóstico.

2.- Transporte de la muestra: las muestrasenviadas para estudio son aquellas en lasque se sospecha la presencia demicroorganismos vivos por lo que se debentomar precauciones a fin de evitar su muerteantes de llegar al laboratorio, lacontaminación con otros gérmenes noinvolucrados en el proceso infeccioso o elcontagio por la manipulación en el personal.A fin de evitar estos inconvenientes seestablecen las siguientes normas detransporte:

- las muestras deben ser transportadas allaboratorio antes de los 30 minutos de larecolección.

- Los recipientes de las muestras deben seradecuados a fin de evitar filtraciones,derrames o accidentes en el momento desu transporte.- considerar las condiciones del medioque puedan afectar su correctaidentificación: presencia de oxígeno si sesospecha de bacterias anaerobias,variaciones bruscas de temperatura si lapresunción es Neisseria meningitidis o depH si se busca Shigellas.- Si la muestra va a demorar más detreinta minutos en su envío se debenconsiderar la posibilidad de utilizarmedios de soporte o conservación de lamuestra.

3.- Conservación de la muestra: laconservación idónea de una muestra que nopuede ser enviada inmediatamente allaboratorio requiere de ciertas condicionesmínimas como son:

- conservadores para mantener recuentosde colonias que correspondan alpaciente, y que no proliferen fuera de élconfundiendo un diagnóstico, así tenemosque en orina se emplea el ácido bóricocomo conservador.- medios de transporte o de soporte quemantiene la viabilidad del germen sinpermitir su proliferación ni su muerte,ejemplo de éstos son los medios de Stuarto de Amie.- anticoagulantes, que impidan lacoagulación de muestras como la sangre,médula ósea o líquidos biológicos, a fin deevitar que los gérmenes queden atrapadosdentro de un cóagulo y no permitan sucorrecta identificación; sin embargo, hayque considerar que no todos losanticoagulantes son adecuados para estefin ya que algunos de ellos podrían sertóxicos para las bacterias y de esta maneraimpedir su desarrollo, así tenemos que laheparina es útil en la investigación de virus,pero impide el crecimiento de bacteriasgrampositivas y levaduras, el citrato o elEDTA a menudo interfiere con el desarrollode la mayoría de microorganismos. Elanticoagulante más empleado enmicrobiología es el SPS (polianetosulfato desodio) en concentraciones de 0.025%


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4.- Almacenamiento de la muestra: cuandouna muestra no puede ser procesada en ellaboratorio de manera inmediata esnecesario su almacenamiento siguiendociertas normas en relación al germen ainvestigar, así:

- la búsqueda de bacterias anaerobiasrequiere un almacenamiento encondiciones de anaerobiosis y atemperatura ambiental, entre 15 y 35ºC.- El líquido céfaloraquídeo debe seralmacenado a 37ºC.- Muestras como orina, heces fecales,esputos, hisopados y catéteres requierenuna temperatura de 4ºC para suconservación ideal.- Las muestras en las que se investigará lapresencia de virus deben estaralmacenadas a 4ºC.- Los sueros para la determinación deantígenos o anticuerpos puedenconservarse a -20ºC si el estudio serealizará antes de una semana o -70ºC siéste se prolongará por un tiempo mayor.

5.- Rechazo de muestras: una muestra paraestudio microbiológico debe ser rechazadasi no reúne condiciones aceptables para uncorrecto análisis, y en general, éstas serían:

- identificación incorrecta- transporte inadecuado: muestras parabacterias anaerobias en medios aerobios- tiempo de transporte excedido en elconsiderado adecuado- mala conservación de la muestra:hisopos secos sin medio de transporte- envío incorrecto de la muestra: enformol que destruye cualquier tipo demicroorganismo- procesamiento no produce informaciónclínica aceptable o puede ser factor deconfusión diagnóstica: sondas Foley.- evidencia macroscópica decontaminación: muestras de orina conrestos fecales.- cantidad insuficiente de muestra paraun correcto procesamiento.

Sin embargo, deben considerarse siempreen el rechazo de muestras la posibilidad desu procesamiento si al comunicarse con el

médico solicitante es posible corregir elerror, por ejemplo la identificación delpaciente o si la muestra se recolectó por unmétodo invasivo y su repetición no esfactible; y en cualquier caso ésta decisión, deno procesar la muestra debe ser comunicadaal Profesional solicitante para su evaluacióno correción.

6.- Comunicación de hallazgos: un análisismicrobiológico adecuado termina cuando ellaboratorio es capaz de comunicar demanera oportuna, eficiente y fácil deentender al médico solicitante de la pruebarealizada, permitiendo de esta manera unmanejo terapéutico idóneo del paciente.Algunas consideraciones son importantes eneste tema:

- La coloración Gram permite unaidentificación temprana, aunque enalgunos casos sujeta a confirmación porel cultivo, de un microorganismo causalde un proceso infeccioso, y su reportefacilita un tratamiento oportuno.- En algunos casos, la cantidad delgermen aislado puede determinar unaconducta terapéutica diferente, por lo quees necesario incluir en el informe unestudio cuantitativo- en urocultivo porejemplo, o al menos cualitativo:"abundantes" o "escasos", lo quepermitiría no solo tomar una decisiónterapéutica, sino pronóstica.- La terminología empleada debe serconocida por el médico solicitante,evitando abreviaturas o siglas confusas.- Cuando sea apropiado se debenconsignar comentarios de probablecontaminación si los resultados así losugieren: más de dos gérmenes aisladosde una muestra de orina correctamenterecogida, por ejemplo.- Indicar los rangos de referencia cuandoéstos hayan sido establecidos yavalizados de manera correcta: unidadesformadoras de colonias (ufc) en unamuestra de lavado bronquial o cepilladobronquial mínimas para ser consideradascomo causa de proceso infecciosorespiratorio bajo.

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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El antibiograma, actualmente denominadoprueba de sensibilidad (susceptibilidad) alos antimicrobianos, es una prueba quepermite in vitro evaluar la utilidad de losdiferentes agentes antimicrobianos contrabacterias patógenas para el ser humano.

Existen varios tipos de pruebas para dichaevaluación, siendo las de referencia y másconocidas las macroscópicas de dilución encaldo y dilución en agar, diseñadas paracuantificar la menor concentración de un

antibiótico capaz de inhibir el desarrollovisible de un microorganismo in vitro. Latécnica que con mayor frecuencia se utilizacon dicho fin es la difusión con discosimpregnados con el antibacteriano,denominada prueba de Bauer-Kirby.

Existen sin embargo otra serie de técnicasutilizadas como la concentración bactericidamínima, niveles de antimicrobianos, títulosbactericidas del suero, pruebas de sinergia yotras.

Si bien es cierto que las pruebas desensibilidad in vitro son de una gran ayuda

INTERPRETACION CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL ANTIBIOGRAMA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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para decidir sobre una terapiaantimicrobiana, no es una garantía que éstasea eficaz en un tratamiento porque esnecesario considerar varios factores quelimitan dicha eficacia como es lavariabilidad de cada infección, laindividualidad del paciente, la penetracióndel antibiótico en las localizaciones de lainfección, concentraciones del antibac-teriano en líquidos biológicos, así tenemosque mientras una droga puede alcanzaraltas concentraciones en orina o bilis, en lostejidos o líquido cefaloraquídeo puedehallarse en mínimas concentraciones,ineficacia del antibiótico in vivo parapenetrar los macrófagos en donde se hallanciertas bacterias, etc. Además pueden existirvariables técnicas de la prueba como el pH,cationes, humedad, tamaño del inóculo yotras.

Dentro de la técnica de realización de laprueba se deben considerar algunosaspectos importantes para convertirse enuna verdadera ayuda para el médico, asítenemos:

1.- indicaciones para la realización de laspruebas de susceptibilidad: estas pruebasdeben practicarse para cualquier organismoque produzca un evento infeccioso querequiera terapia antibacteriana y que no seconozca su susceptibilidad o ésta no seapredecible; en cambio cuando lasensibilidad es predecible o conocida no esnecesario dicha prueba, por ejemplo lasensibilidad universal de Estreptococopyogenes a la penicilina.

2.- selección correcta de los discos deantibacterianos a utilizar: la decisión del usode discos debe estar condicionada a varios

aspectos: la eficacia clínica comprobada delantibacteriano, penetración en el sitio deinfección, edad del paciente, disponibilidaden el mercado local, etc.

3.- Número de antibacterianos a utilizar:para que la prueba sea eficaz deben serprobados solo en número limitado, para locual las pruebas de rutina deben incluir en lamayoría de casos solo a un representante decada grupo farmacológico con actividadcontra organismos de semejante espectro einterpretar o extrapolar su eficacia clínica.

4.- Se reconocen tres categorías desensibilidad a los antibióticos en las pruebaspor dilución, y esto debe ser consideradocon mucho cuidado por quien lee un informemicrobiológico: Sensible o susceptiblesignifica que el germen causal puede sererradicado si se utiliza el antibacteriano endosis terapéuticas y por una vía adecuada,inclusive la oral; Intermedio implica que elgermen puede ser inhibido si se usan lasdosis máximas recomendadas por víaparenteral y Resistente: cuando la bacteriano podrá ser erradicada aún conconcentraciones elevadas del fármaco, y portanto no debe ser utilizada, excepto cuandoel germen se halla en líquidos biológicos endonde el antibacteriano se acumula oexcreta en altas concentraciones, como porejemplo Ampicilina en orina.

En cuadro adjunto se exponen algunosejemplos de interpretación clínica delantibiograma, útiles en el manejo degérmenes que con mayor frecuencia causaninfecciones en el ser humano.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-

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Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile.

La Farmacología Clínica de losantibióticos integra el conocimiento que elmédico debe tener acerca de la composicióndel antibiótico, su origen, propiedades físico- químicas, efectos bioquímico–fisiológicos,mecanismos de acción del antibiótico,mecanismos de resistencia, liberación,absorción, distribución, metabolismo, yeliminación del antibiótico. En este módulo,describiremos los procesos farmacocinéticosy farmacodinámicos que un antimicrobianorealiza en un huésped determinado.

FARMACOCINÉTICA DE LOSANTIBIÓTICOS.

Es la parte de la farmacología clínica que se

ocupa de los procesos de disposición de unfármaco cuando éste se administra a unhuésped, ya que describe la disposición deun fármaco en términos cuantitativos y conreferencia al tiempo. Ver Figura No. 1

Se han descrito dos modelos paradescribir y caracterizar la farmacocinéticade un antibiótico dependiendo del modeloconceptual.

1. Modelo Basado en la Fisiología. Estemodelo de reciente descripción, se basa encompartimentos fisiológicos o anatómicosreales, es decir en cada uno de los órganoso tejidos del cuerpo y su circulación arterial.En estas circunstancias para poder calcularla concentración de un antibiótico en untejido determinado, debemos considerar la

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Núñez Freile

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FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS.

Farmacocinética y Farmacodinamia

Figura 1. Parámetros farmacocinéticos de los antibióticos.

velocidad del flujo sanguíneo, su volumen, lavelocidad con que se procesa el antibiótico,las constantes de transferencia de masa y lasconstantes de fijación proteica tejido. Unejemplo real de este modelo es determinar laconcentración de un antibiótico en el tejidoóseo de la osteomielitis de un pie diabético,en un anciano con angiopatía diabética ehipoalbuminemia por nefropatía.

2. Modelo Basado en Compartimentos. Eneste modelo se considera al ser humanocomo una colección de uno o trescompartimentos matemáticos. Cuando unfármaco se distribuye por todo el cuerpo , esposible utilizar el modelo de uncompartimento único para explicar ladisposición del mismo. Así como, es muy útilpara predecir las concentraciones de unfármaco que pueden obtenerse en diferentesmomentos de tiempo durante un períododeterminado.

En fin, la farmacocinética de unantibiótico comprende la absorción,distribución, metabolismo y eliminación deun antimicrobiano. En este proceso sedefinen términos como: biodisponibilidad,fijación proteica, volumen de distribución,aclaramiento, excreción, etc.

Absorción.Cuando un antimicrobiano se administrapor vía extravascular, para que ejerza suacción sistémica tiene que absorberse unavez que sus componentes hayan sidoliberados a nivel intestinal, intramuscular,tópico, intravaginal o intrarectal. En estossitios se produce un mecanismo de difusiónpasiva del antimicrobiano, el cual se hallaregulado por:

1. Gradientes de concentración a cadalado de las membranas biológicas.

2. Liposolubilidad del Antibiótico.3. Grado de Ionización (pKa).4. Tamaño de la molécula del

antimicrobiano. 5. Tamaño de la superficie de absorción.6. Acidez del medio (pH)7. Tiempo de contacto.

Biodisponibilidad.La Biodisponibilidad de un antibióticoalude a la fracción de una dosisadministrada (a excepción de la víaintravenosa) que llega a la circulaciónsistémica. Se la expresa como un porcentaje(1-100%) o como una fracción (0 –1). Elllamado fenómeno del Primer Paso,mediante el cual una parte del antibiótico semetaboliza en el hígado luego de su ingresoa la vena porta ( absorción intestinal)disminuye notoriamente la biodisponibilidadde los antibióticos administrados por víaoral. Favor ver la Tabla 2 en el Módulo 1,(pag 12) en donde se describe labiodisponibilidad de algunos antibióticosadministrados por vía oral. En resumen,debemos añadir que existen factores quemodifican la biodisponibilida del antibióticodependientes del fármaco como: suliposolubilidad, pKa, tamaño de la molécula,porcentaje de transformación hepática yforma farmacéutica; y factores dependientesdel paciente como: pH, motilidad,vaciamiento y perfusión gastrointestinal,presencia de alimentos u otros fármacos,variaciones genéticas en el metabolismo yhasta factores sicológicos.

Fijación Proteica. Desde el momento en que el antibióticoingresa a la circulación sistémica, unafracción del mismo se halla ligada a lasproteinas séricas, en especial a la albúminahumana. En consecuencia es la fracción noligada, fármaco libre, la que pasa fuera delespacio intravascular hacia el espaciointersticial de los tejidos de la economíadonde ejerce su acción. En consecuencia, lafijación proteica, es un determinanteimportante a tomar en cuenta en ladistribución de los antibióticos a los tejidos yque tiene una gran variabilidad en pacientescon hipoalbuminemia como desnutridos,nefrópatas y ancianos. Solamente cuandolos antibióticos exceden a una fijaciónproteica > del 80% puede tener significaciónclínica ante la presencia dehipoalbuminemia. Los porcentajes defijación proteica son muy variables paracada antibiótico.Ver Figura No. 2.


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Vida MediaLa vida media de un antibiótico ( t1/2) , sedefine como el tiempo que se requiere paraque la concentración plasmática del mismodisminuya en un 50% luego de obtenido suequilibrio. Mas no debemos olvidar que enel caso de los antibióticos, no es solo la vidamedia de los mismos la que determina suintervalo de administración. Sino otrosfactores añadidos de carácterfarmacodinámico como el nivel delantibiótico sobre la CIM, el Area Bajo laCurva, efecto post-antibiótico, etc, que losveremos más adelante.

Distribución Es uno de los procesos farmacocinéticosmediante el cual un antibiótico se incorporadesde el espacio intravascular a losdiferentes órganos, tejidos y células de laeconomía. Estos procesos son de carácterreversible y se los realiza entre diferentescompartimentos corporales. La distribucióndel antibiótico depende de sus característicaspropias, del régimen de dosificación y de la

situación fisiopatológica del huésped. Elparámetro cuantitativo que define lascaracterística de distribución de unantibiótico es el Volumen aparente deDistribución (VD); en términos generales susvalores se hallan en relación directa a ladistribución dentro de los tejidos y la células.Ver Tabla No 1.

Metabolismo. Es el proceso por el cual un antibióticointroducido al organismo es afectado porenzimas específicas para alterar laestructura química original y modificar elcomportamiento farmacológico en el ordencuantitativo, cualitativo o ambos. Se realizafundamentalmente en el sistema enzimáticodel tejido hepático. Los procesos se ejecutanen dos tipos de espacios: microsomal y nomicrosomal.

a. Biotransformación Microsomal. Serealiza en los microsomas hepáticoscompuestos de fragmentos de retículoendoplasmático liso de las células hepáticas


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Figura 2. Fijación proteica (%) de algunos antibióticos

donde existen complejos enzimátícos, de loscuales la Monooxigenasa del CitocromoP450 (CYP) constituye la oxidasa terminal dela cadena de transferencia de electronespara las reacciones de oxidación. Lasenzimas CYP son de tres tipos CYP1, CYP2 yCYP3 y catalizan la transformación hepáticadel mayor número de fármacos conocidos.Las CYP contienen 50 miembros que seagrupan en 17 familias cuyo origen genéticoy locus cromosómico se hallan plenamenteidentificados.

b. Biotransformación No Microsomal.Ocurre aparte del hígado, en el plasma,otros tejidos y dentro de las células a nivelmitocondrial. En resumen, la biotransformación de losantibióticos ocurre mediante dos tipos dereacciones:1.Reacciones de Fase I o defuncionalización. Son de tres tipos:oxidación, reducción e hidrólisis.2.Reacciones de Fase II o de biosíntesis oconjugación. Los fármacos se acoplan a unsustrato endógeno: glucoronato, acetato,sulfato o un aminoácido.

Eliminación.Los antibióticos que se administran para eltratamiento de las enfermedades infecciosasson eliminados de la economía de manerainalterada, transformados en metabolitosactivos o inactivos y talvez en productostóxicos. La excreción de los fármacos se lohace por muchos órganos: hígado a travésde la bilis (ceftriaxona), intestinal a través delas heces (azitromicina), a través de lasaliva, fluidos genitales, leche materna yfundamentalmente por el riñón a través dela orina. Ver Tabla No 2.

La excreción renal es la vía principal deeliminación de la mayoría de losantibióticos. Los tres mecanismo mediantelos cuales se excretan los antibióticos son: a)Filtración Glomerular; b) Resorción Tubular;y c) Secreción Tubular. El Clearance Renal oAclaración Renal medido como Clearancede Creatinina ( CL cr) es el indicador


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Tabla 1. Volumen de Distribución de losantibióticos.

principal para determinar la eliminación delos antibióticos a nivel renal. Cuando tenemos un deterioro de la funciónrenal, debemos corregir el régimen dedosificación del antibiótico mediante tresmétodos:1.Variación de Intervalos. En la que seadministra la misma dosis con función renalnormal, incrementándose el intervalo detiempo de la misma.2.Variación de Dosis. En la que seadministra el antibiótico a intervalossimilares con función renal normal,disminuyendo la dosis de mantenimiento.3.Dosis e intervalos variables. En el que seadministra una dosis de mantenimiento iguala la mitad de la dosis de inicio, siendo elintervalo de la dosificación igual a lasemivida de eliminación en el paciente coninsuficiencia renal.

FARMACODINAMIA DE LOS ANTIBIÓTICOS

La farmacodinamia o farmacodinámica,

se define como el estudio de los efectosbioquímicos y fisiológicos de los fármacos ysus mecanismos de acción. Lafarmacodinamia de los antibióticos serelaciona con las concentraciones delantimicrobiano en el trascurso del tiempo, asícomo de sus efectos en contra de losgérmenes bacterianos ( bactericida obacteriostático) en el sitio de la infección y desus efectos tóxicos . Esta parte de lafarmacología clínica tiene susparticularidades en la terapéuticaantimicrobiana, ya que interrelaciona elefecto de un fármaco en relación al huéspedfrente a un tercer actor – objetivo de laterapia- que es la bacteria. En la Figura No3. podemos apreciar las constantesfarmacodinámicas que nos permitenentender el significado de los parámetrospredictores de la eficacia clínica en eltratamiento antimicrobiano.

Se han definido tres parámetrosfarmacodinámicos como predictores deeficacia clínica:

1. Concentración Máxima / CIM. Bajo esteparámetro la muerte bacteriana esdependiente de la concentración. Con esteprincipio se puede predecir el efecto de losaminoglucósidos y las quinolonas.2. Area Bajo la Curva / CIM. En esteparámetro se combina la ConcentraciónMáxima y la exposición prolongada delantibiótico sobre la CIM. Con este principiose han establecido modelos matemático quepredicen la eficacia clínicafundamentalmente de las nuevasfluoroquinolonas3. Tiempo > CIM. Bajo este parámetro lamuerte bacteriana es dependiente del tiempoen el cual el antimicrobiano se halla sobrela CIM. Con este modelo funcionan todo losbetalactámicos y los glucopéptidos.

Efecto Post-Antibiótico (EPA). Es la supresiónpersistente del crecimiento bacterianodespués de un a corta exposición de labacteria a un agente antimicrobiano. Este esun fenómeno que se ha vistofundamentalmente en los aminoglucósidos,


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Tabla 2. Antibióticos con importante excreciónbiliar.

fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicinay rifampicina. Los betalactámicos tienen unEPA en contra de los cocos gram Positivos,en tanto que es muy corto o nulo hacia losbacilos gram negativos.

En la actualidad se hallan realizándosemuchos estudios farmacocinéticos yfarmacodinámicos que permitan al médicopredecir la eficacia clínica de un antibióticoen un huésped determinado, ya que enúltima instancia, el éxito clínico depende dela adecuada interacción farmacodinámicaentre el antibiótico y la bacteria.

Bibliografía Recomendada

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8. Samaniego E. Farmacocinética. Absorción, transportey distribución de fármacos. En Fundamentos deFarmacología Médica. 6ta Edición. 2005. Edit C.C.E..Quito.Vol.1: pag 21-33

9. Wilkinson G. Farmacocinética. Dinámicas deabsorción, distribución y eliminación de fármacos. En Lasbases Farmacológicas de la Terapéutica. 10 ma Ed.Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc GrawHill.México. 2003 . Vol 1: 5-34.


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Figura 3. Parámetros farmacodinámicos de los antibióticos.

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA - Dra. Greta Miño León

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Dra. Greta Miño León

Escoger un antibiótico adecuado es unode los retos más grandes para los pediatras.Esta elección requiere considerar diferentessituaciones en el paciente. El incremento dela resistencia bacteriana a losantimicrobianos se debe en gran parte aluso inadecuado de los mismos en lapoblación pediátrica. En muchas ocasioneslos padres tratan de persuadir a los médicosde que les receten antibióticos innecesarios asus niños1, la comunidad debe ser educadaen tal sentido. Es necesario realizar un buendiagnóstico, definir si es un proceso viral obacteriano y si es bacteriano evaluar siamerita la prescripción de un antibiótico. Porotro lado, se deben considerar parámetrosfarmacológicos, edad, enfermedad de base,entre otros para tomar la decisión del uso deun antibiótico en el niño. Además de conocerlos posibles patógenos, es importanteconocer los patrones de resistenciaantibiótica prevalentes en el medio y elefecto que el tratamiento puede tener enpromover el desarrollo de resistencia, tanto,en el paciente como en la comunidad engeneral2. Los pacientes que son tratados conantibióticos y que no lo requieren, están enriesgo de ser portadores de bacteriasresistentes. Un ejemplo importante esStreptococcus pneumoniae. Los pacientesque tienen esta bacteria, con lapotencialidad de desarrollar mecanismos deresistencia, si presentan alguna enfermedadrelacionada a la misma, se encuentran enmayor posibilidad de falla terapéutica3.Otros patógenos importantes sonStaphylococcus aureus meticilinorresistente ybacilos gramnegativos resistentes a múltiplesdrogas MDR2

Cerca de las 3/4 partes de todas las

prescripciones ambulatorias para los niñosse indican por: otitis media, sinusitis,tos/bronquitis, faringitis y resfrío común3.Estas enfermedades son fundamentalmentede etiología viral y no se recomiendaantibióticos aunque pudieran ser deetiología bacteriana y entonces sí amerita eluso de un antibiótico.3,4

Factores que afectan la selección de losantibióticos2.

Los antibióticos constituyen unaherramienta eficaz para el control de lasinfecciones bacterianas, sin embargo sedeben tomar en consideración los siguientesaspectos para su uso

Microbiología

• ¿Cuáles son los microorganismoscausales de la infección que estamosconsiderando?

• ¿Cuáles son los patrones locales desusceptibilidad de los antibióticos?

• ¿Se incrementarán los mecanismos deresistencia presentes en los patógenos, alexponerse a los antibióticos?

Farmacodinamia.

• El tratamiento con el antibiótico escogidoofrecerá la exposición óptima para elefecto biológico preciso en el patógenoconsiderado?

Farmacocinética:

• Basado en la absorción, distribución,metabolismo y eliminación esperada de ladroga en el sitio de la infección, cual es laruta ideal y la dosis de la misma para suprescripción?

“FARMACOLOGIA CLINICA DE LOSANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA”.


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Hospedero:

• Que factores del hospedero puedenafectar en la selección de la droga y en sudosis?

Reacciones adversas del antibiótico.

• Existe algún efecto colateral que puedaafectar los riesgos relativos y beneficiosde la terapia?

• Que efectos tóxicos se deben considerarya sea de forma directa o como elresultado de la interacción de las drogas?

Microbiología: se ha descrito en un capítuloanterior.

Farmacocinética y Farmacodinamia

La relación entre la dosis de una drogadada a un paciente y la utilidad de la mismaen el tratamiento de la enfermedad delpaciente se describe en dos áreas básicas dela farmacología: farmacocinética yfamacodinamia. Operacionalmente, estostérminos pueden ser definidos como lo queel cuerpo hace a la droga (farmacocinética:-concentración de la droga en el tiempo, enrelación a la administración de la dosis-) y loque la droga hace al cuerpo(farmacodinamia: -relación efecto-concentración-).

La farmacocinética se ocupa de laabsorción, distribución, biotransformación yexcreción de las drogas en el cuerpo 5,6

Estos factores acoplados con la dosis,determinan la concentración de una drogaen su sitio de acción, y aquí, la intensidad desus efectos como una función del tiempo. 7.La farmacocinética define la relación entre ladosis administrada y la concentración de ladroga alcanzada en el plasma en cualquiermomento dado en relación al momento de laadministración 2

La farmacocinética en los niños difiere de lade los adultos, y estas diferencias son másacentuadas en los recién nacidos. Laabsorción gastrointestinal de las drogasvaría debido a diferencias en el pH gástrico,tiempo y vaciamiento gástrico, tiempo deltránsito intestinal, actividad de las enzimasdigestivas y transporte intestinalespecializado. La absorción percutánea delas drogas puede ser mayor en lactantesdebido a que su área de superficie corporales mayor y al grosor disminuido del estratocórneo.

El estudio de los efectos fisiológicos ybioquímicos y sus mecanismos de acción esdenominada farmacodinamia 7. Larespuesta farmacológica de las drogas,puede ser terapéutica o tóxica, secorrelaciona mejor con la concentración dela droga en algún líquido corporal que conla dosis administrada. Las dosis de lasdrogas van de la mano con la intensidad delos efectos farmacológicos, pero debido avariación interpaciente e intrapaciente en lafarmacocinética de las drogas, esta relaciónpuede variar ampliamente2

Es importante considerar que el efectofarmacológico solamente puede ser causadopor la droga libre por lo que las condicionesque alteran esta fracción libre pueden serasociadas con alteraciones evidentes en lafarmacodinamia de una droga. Ladistribución de una droga varíaespecialmente en el recién nacido debido adiferencias en la composición corporalrelativa, con un porcentaje mucho mayor delpeso corporal a expensas del agua2. En elrecién nacido el líquido extracelular es cercadel 40% del líquido corporal total, disminuyeprogresivamente de tal manera que al añode edad es solamente el 25% y en etapa deadulto es el 20% del agua corporal total.6

Debido a su gran contenido de agua y sualta proporción de fluido extracelular, losneonatos casi siempre tienen un volumenmás grande de distribución para ciertos

antibióticos comparados con los lactantesmayores y niños de mayor edad. La unión alas proteínas frecuentemente es menor en losneonatos debido a cantidades menores deglicoproteína alfa, ácida e hipoproteinemia.Igualmente el metabolismo y la excreciónestán disminuídas en el recién nacido. La determinación de la concentración de lasdrogas en los líquidos corporales se conocecomo el monitoreo terapéutico de la droga(MTD) con el intento de optimizar lafarmacoterapia de un paciente. Los objetivosde MTD son la optimización de los beneficiosterapéuticos de la droga y la minimizaciónde los efectos tóxicos de la droga5

Hospedero

Factores del hospedero así como la edaddel paciente y la enfermedad subyacente,son consideraciones importantes en laselección de la terapia antibióticaapropiada. Los factores del hospederoorientan al tipo de bacteria que pudiera serpatógena al igual que la farmacocinética yel perfil de efectos secundarios de losdiferentes antibióticos.Los recién nacidos, en especial lospretérminos, tienen una respuesta inmunealterada, hay disrupción en sus mucosas yen las barreras de la piel por el uso deventiladores y catéteres. La dosis de losantibióticos se altera por los perfilesfarmacocinéticos que son diferentes a losperfiles de los niños más grandes. Los reciénnacidos también tienen alteraciones en sufunción renal, especialmente durante susprimeras semanas de vida. La dosis mg/kgpara ciertos antibióticos en estos neonatospueden ser más grandes para compensar elgran volumen de distribución y darles menosfrecuentemente para compensar suexcreción renal retrasada.

Reacciones adversas de los antibióticos.

Una consideración muy importante en la

selección de un antibiótico apropiado paralos niños es la seguridad. Todos losantibióticos tienen potenciales efectossecundarios, y es importante para elpediatra de que esté consciente de cómoestos efectos pueden afectar al paciente.Cada clase de antibiótico tiene riesgosasociados, y antibióticos diferentes dentro dela misma clase frecuentemente tienendiferentes niveles de eventos adversos.Los Betalactámicos han probado ser losantibióticos más seguros para los niños. Los macrólidos, aminoglucósidos,glucopéptidos, sulfas y quinolonas handemostrado ser tóxicos; además de tener elpotencial de interferir con el metabolismo deotra droga que se encuentra prescrita almismo tiempo.

Antibióticos

Los antibióticos más importantes enneonatos, lactantes y niños se puedenclasificar en 5 grupos9:

• Betalactámicos, que comprenden lasPenicilinas, Cefalosporinas y Carba-penems

• Oxazolidinonas. Linezolid yGlicopéptidos:Vancomicina y teico-planina

• Aminoglucósidos;• Macrólidos: Eritromicina, Claritromi-cina,

Azitromicina y • Misceláneos: Sulfonamidas, Clindami-

cina, Tetraciclinas, Cloramfenicol

Se ofrece una tabla de terapiaantimicrobiana de acuerdo a las patologíasmás frecuentes. Esta guía debe serconsiderada para el paciente ¨habitual¨,inmunocompetente. Las dosis de antibióticosse ofrecerán en otra sección. Los períodosrecomendados en relación a duración deltratamiento deberían ser individualizados sibien éstos se basan en la práctica común y laexperiencia general8.


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Terapia antibiótica para infecciones comunes en niños2, 10, 11


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Referencias bibliográficas:

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EVALUACION No. 3

Un paciente anciano de 75 años de edad, portador dediabetes Mellitus tipo II ingresa al Hospital presentando untrastorno infeccioso de piel y tejidos blandos que motiva elingreso al hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada6 horas añadido a omeprazol por antecedente de gastritiscrónica. Se aprecia en el examen de orina una proteinuriaimportante así como una creatinina de 2 mg / dl y unaalbúmina de 2,5 gr/dl.

1. Cree usted que la dosis del antibiótico es la adecuada?

a. Si b. No

2. Si luego de 5 días de tratamiento parenteral decidierasecuenciar la terapia a cefalexina, de los siguientes factorescuál cree usted que no afectaría su biodisponibilidad?

a. El pH gástricob. El Efecto del primer pasoc. La dosis administradad. El vaciamiento gástricoe. La liposolubilidad del fármaco

3. Considerando que la hipoalbuminemia es secundaria a laproteinuria, si el paciente tuviera una adecuada funciónrenal, que haría usted con la dosificación de la cefalexina.

a. Disminuiría la dosis del antibióticob. Aumentaría la dosis del antibióticoc. No haría ninguna modificación del antibióticod. Disminuiría el intervalo de tiempo de administración del

antibióticoe. Aumentaría el intervalo de tiempo de administración

del antibiótico

4. En consecuencia la eficacia clínica de los antibióticosadministrados se predice por cuál parámetrofarmacodinámico ?

a. Concentración Máxima / CIMb. Area Bajo la Curva / CIMc. Tiempo > CIMd. Cualquiera de los anteriorese. Ninguno de los anteriores

5. Paciente con sospecha clínica de meningitis bacteriana, lamuestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida:

a. Previa desinfección de piel en el sitio anatómico de latoma

b. Conservada a temperatura ambiente si sospecha deNeisseria meningitidis

c. En tres tubos estériles sin anticoagulanted. Enviar al laboratorio 30 min después de recoleccióne. Todas las anteriores

6.- En el caso anterior los gérmenes involucrados serían lossiguientes excepto:

a. Haemophylus influenzaeb. Estreptococo pneumoniaec. Listeria monocytogenesd. Micoplasma pneumoniaee. Estreptococo agalactiae

7. En la neumonía nosocomial que aparece después de 5 díasy con administración previa de antibióticos, el tratamientoempírico debe iniciarse cubriendo siempre:

a. Neumococo resistenteb. Pseudomonas aeruginosa c. Estreptococo del grupo A d. Anaerobiose. Haemophylus influenzae

8. Las neumonías adquiridas en la comunidad son causadaspor:

a. Serratia marscencesb. Pseudomonas aeruginosac. Acinetobacter baumaniid. Ninguna de las anteriores

9. Otitis media aguda, droga de primera elección es:

a. Ceftriaxoneb. Amoxicilina ácido clavulánico c. Amoxicilina sulbactam d. Amoxicilina

10. En cual de las siguientes presentaciones clínicas resultamás apropiado el uso de Cefotaxima o Ceftriaxone comoparte del tratamiento inicial:

a. Niño de 1 año con SIDA y Neumonía intersticialb. Niño de 2 años con probable meningitisc. Niño de 5 años con apéndice perforadod. Niño de 7 años con colitis pseudomembranosa

La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de septiembre, fecha en la que sebloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.htmlhttp://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

AT02

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El tracto respiratorio está dividido en superiore inferior, considerándose al primero a lafosas nasales, boca naso y orofaringe, senosparanasales y oído medio. El tractorespiratorio inferior comprende tráquea,bronquios y bronquiolos.

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR(TRS)

El estudio microbiológico del tractorespiratorio superior constituye pruebas muya menudo solicitadas, en especial en niños, yno siempre bien interpretadas en suverdadero valor. Las infecciones del TRS sonfaringoamigdalitis, absceso periamigdalino,sinusitis, otitis media aguda (OMA), otitismedia crónica, otitis externa y mastoiditis.

Faringoamigdalitis: El frotis faríngeodesde el punto de vista microbiológico sirveesencialmente para diagnosticar gérmenescausales de la enfermedad, para establecerfocos de infección y para detectarportadores.

El agente bacteriano etiológico mas importanteen la faringoamigdalitis es el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA),ocasionalmente otros estreptococos de losgrupos B, C y G, mucho menos frecuente laAracnobacterium haemolyticum (antesCorynebacterium haemolyticum),Corynebacterium diphteriae, Neisseriagonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae yYersinia enterocolítica. H. influenzae, S.aureus y S. pneumoniae, aislados muyfrecuentemente en frotis faríngeos noson causa de faringoamigdalitis. Lasenterobacterias aisladas en cultivos faríngeosconstituyen únicamente colonización de lagarganta, y su única importancia radicaría enla posibilidad de actuar como reservorios deuna infección del tracto respiratorio inferior.

Se utiliza también el cultivo faríngeo con elpropósito de establecer focos deenfermedades como: fiebre reumática,glomérulonefritis aguda y escarlatina, entodos ellos se debe investigar la presenciade EBHGA, endocarditis (Estreptococoviridans), tosferina (Bordetella pertussis). En

MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA

casos especiales, como son brotes deinfecciones nosocomiales, se puede estudiarEstafilococo aureus para detectar portadoresde este germen, o Neisseria meningitidis,EBHGA, o Corynebacterim diphteriae, encasos de epidemias en sitios como escuelas,cárceles u otro sitio de hacinamiento.

Sin embargo los agentes causales másimportantes de farinfoamigdalitis constituyenlos virus: Adenovirus, Herpes simple, EpsteinBaar y Rinovirus; y ocasionalmente VIH yCitomegalovirus.

La investigación de faringoamigdalitis deorigen viral se lo realiza mediante pruebasserológicas, en especial, para mononucleosisinfecciosa, citomegalovirus, adenovirus,herpes simple y otras con una altasensibilidad y especificidad.

Toma de muestra: Una toma de muestraadecuada de secreción faríngoamigdalinadebe procurar no topar la lengua o lasmucosas orales llegando directamente con elhisopo a las amígdalas o los pilares, elhisopo debe ser de algodón, dacron oalginato de calcio, y colocado posteriormenteen un medio de transporte y enviado allaboratorio lo mas pronto posible, de no seresto factible conservarlo en refrigeración; sinembargo, cabe destacar que el Estreptococopyogenes es muy resistente a la desecación ypuede permanecer viable hasta por 48 horasen hisopos secos sin medio de transporte.

Es importante recalcar que en la actualidadexisten una serie de pruebas que de manerarápida permiten detectar el antígeno delEBHGA con una alta especificidad y medianasensibilidad y en un tiempo promedio de diezminutos. Las técnicas utilizadas para estaprueba son aglutinación en látex,inmunocromatografía, inmunoensayo enzimá-tico y otras. Esta metodología es valiosa paradiferenciar de manera rápida entre unafaringoamigdalitis bacteriana de una viral yconsecuentemente decidir sobre el uso o node antibacterianos; sin embargo es necesariorecalcar que una prueba rápida negativadebe confirmarse por cultivo considerando laespecificidad de la prueba.

Una vez detectado el EBHGA no requiereestudios de sensibilidad a los antibacterianosconsiderando que no existen a nivel mundialcepas resistentes a las penicilinas, y solodebería practicarse estos estudios en caso dealergia a la penicilina, y en cuyo caso elantibiograma deberá probar la sensibilidaden especial a macrólidos y tetraciclinas. La angina de Vincent, causada por numerososanaerobios, en especial fusobacterium,bacteroides y cocos anaerobios es másfrecuente en adultos que en niños y por suscaracterísticas específicas es de diagnósticobásicamente clínico, sin embargo la coloraciónde Gram puede ser de ayuda cuando revelaformas bacilares fusiformes gramnegativas yespiroquetas. En ocasiones la presencia de estaasociación puede presentarse en personassanas sin sintomatología alguna por lo quesiempre debe relacionarse su presencia con elcuadro clínico.

La Difteria, cuyo agente causal es elCorynebacterium diphteriae, se investiga enel laboratorio mediante coloración de Gram ode Albert, en búsqueda de bacilosgrampositivos agrupados formando ángulosrectos ("letra china"), o en empalizada,además de cultivos en medio de Loeffler, PAIo agar chocolate telurito. Síntomas similares ala difteria aunque en mucho menor grado soncausados por Arcanobacterium haemolyticus,cocobacilo grampositivo intracelular,betahemolítico en agar sangre, por lo quepuede ser confundido en el laboratorio- y raravez en la clínica-con EBHGA.

La coloración Gram, entonces, solo sirve deayuda diagnóstica en casos de sospecha deAngina de Vincent, difteria u hongos tipocándida en lactantes e inmunodeprimidos.

Las infecciones por M. pneumoniae y C.pneumoniae a menudo se diagnostican porpruebas serológicas y no por cultivo por sumenor grado de dificultad, sensibilidad y costo.

Abscesos periamigdalinos: soncomplicaciones de las amigdalitis en lamayoría de casos, por lo que el germeninvolucrado es el EBHGA, pero ademáspueden aparecer otros, en especial anaerobios


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como Fusobacterium, Bacteroides y cocosanaerobios. La investigación de estosgérmenes se los realiza en condiciones deanaerobiosis o por descarte cuando existensignos de la enfermedad sin desarrollobacteriano aerobio.

Infecciones periodontales: el laboratorio demicrobiología puede ser de utilidad en la ayudadiagnóstica de: infecciones del canal radicular,infecciones orofaciales odontogénicas einfecciones del espacio perimandibular. En todosestos casos los agentes involucrados constituyenlas bacterias anaerobias y los estreptococos, conmás frecuencia el Streptococcus milleri; y solo enalgunas ocasiones estafilococos y Eikenellacorrodens. Luego de una cirugía oral no debedescartarse la presencia de Actinomyces israellii.

Infecciones de glándulas salivales: laparotiditis supurativa aguda suele tener comocausa principal al Staphylococcus aureus, y enmenor grado a estreptococos y bacteriasanaerobias, y ocasionalmente Mycobacteriumtuberculosis como una complicación de latuberculosis pulmonar. Las parotiditis virales-raras desde la vacunación- son causadas por elvirus de las paperas, y en menor grado porvirus de la influenzae y enterovirus.

Sinusitis: en condiciones normales los senosparanasales son estériles, sin embargo, demanera transitoria y por la contigüidad con lasmucosas nasal y faríngea pueden conteneralgunas bacterias las mismas queconstantemente son eliminadas por el aparatomucociliar.

Los gérmenes involucrados con más frecuenciaen las sinusitis aguda son: Streptococcuspneumoniae y Haemophylus influenzae enadultos y Moraxella catarrhalis en niños. Encondiciones especiales aparecen otrosgérmenes involucrados: Pseudomonaaeuroginosa (en fibrosis quística o infecciónnosocomial), hongos (en pacientes diabéticos).En la sinusitis crónica las bacterias másfrecuentemente involucradas son: anaerobios,bacilos gramnegativos y hongos.

La toma de muestras para el diagnóstico desinusitis es exclusivamente realizada por el

médico especialista por punción y aspiración,y en menor grado rinoscopia, tambiéntomada por el otorrinolaringólogo, que tieneel riesgo de contaminarse con la flora nasal

Para la investigación microbiológicade sinusitis no son válidos los cultivosfaringoamigdalinos, nasofaríngeos ohisopados nasales porque no existecorrelación alguna entre los gérmenescausales de la infección y los halladosen estos cultivos

Otitis media aguda (OMA): Es unaenfermedad más frecuente entre los 6 y 24meses de edad y excepcional en adolescentes yadultos. Los gérmenes más frecuentementeinvolucrados son Streptococcus pneumoniae,Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis,y en menor frecuencia Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus, anaerobios y bacilosgramnegativos en neonatos. Los virus no se losconsidera agentes etiológicos, sino más biendesencadenantes de infecciones bacterianas.La toma de muestra para el diagnóstico deOMA se lo debe realizar portímpanocentesis, siempre y cuando existamaterial purulento en oído medio, casocontrario el diagnóstico es clínico ytratamiento antibacteriano se basa enestudios epidemiológicos locales.

La muestra obtenida por tímpanocentesisdebe ser inmediatamente trasladada alaboratorio en la misma jeringa de la puncióno tubo de drenaje a temperatura ambiente.

Otitis media crónica: En este caso persiste elexudado en las cavidades del oído medio conepisodios de infección aguda. Los gérmenesinvolucrados varían notablemente con respectoa la fase aguda: enterobacterias, Pseudomonaaeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobiose incluso asociación de varios de ellos. Losgérmenes causales de la fase aguda tambiénpueden estar involucrados auque en muchamenor proporción.

La toma de muestras es igual que para eldiagnóstico de OMA.

Otitis externa: pueden ser de tipo localizadao difusa, crónica o maligna y los gérmenes

MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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involucrados generalmente son aquellos de piely tejidos blandos: Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes, Pseudomonaaeruginosa, bacilos gramnegativos.La toma de muestras para estudiomicrobiológico solo está indicada cuandoexiste material purulento proveniente depústulas o abscesos o secreción ótica externaevidente. En la otitis externa maligna que sepresenta en individuos inmunocomprometidos,oncológicos o diabéticos los hemocultivospueden ser de utilidad para el aislamiento delgermen causal.

Mastoiditis: Constituye una complicaciónde las otitis media aguada y crónica, y porende los gérmenes causales son idénticos alos hallados en estas patologías.

Las muestras a analizar en este caso es ellíquido que se halla en el conducto auditivoexterno o la tímpanocentesis si no hayperforación de membrana timpánica.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Las enfermedades infecciosas del tractorespiratorio inferior son: neumonía y susvariantes, bronquitis aguda y crónica,derrame pleural, abscesos y empiemapulmonar y la fibrosis quística

Neumonía: desde el punto de vistamicrobiológico- y también clínico- dada ladiferencia de agentes etiológicos, seconsideran tres principales categoríasprincipales de neumonías: las adquiridas enla comunidad, las intrahospitalarias onosocomiales y la neumonía en el pacienteinmunodeprimido.

El diagnóstico microbiológico de lasneumonías es complicado por una serie derazones que no siempre permite identificar elagente causal de una manera certera:

- La contaminación de la muestra (esputo)con bacterias que son parte de la floranormal orofaríngea.

- La dificultad de recolectar una muestra deesputo por parte del paciente, más aún sison niños, mujeres o ancianos, haciendo

que en una buena parte de casos la muestrano provenga del sitio de la infección.

- La posibilidad real de que una bacteriaaislada no sea el agente causal sino uncolonizador, y más bien encubra alverdadero organismo etiológico.

- El conflicto que significa en la mayoría deveces tomar una muestra que requiere unatécnica invasiva, no siempre asequible atodos los pacientes.

Sin embargo, y con el objeto de racionalizar eluso de antimicrobianos es importante llegar auna identificación precisa del germen causal deuna neumonía, para lo cual no solo los cultivosson de utilidad, sino también las pruebasinmunológicas que permiten la detección deantígenos de algunas bacterias o virus, tanto ensuero como en orina.

Neumonía adquirida en la comunidad:Es aquella en la que se supone que el pacientela adquirió fuera del ámbito hospitalario. Lacusa microbiana de las neumonías adquiridasen la comunidad depende mucho de la edaddel paciente.

Niños: considerados entre los dos meses ycinco años, los agentes causales más frecuentesson los virus, entre los que destacan el sincitialrespiratorio, influenza, parainfluenza yadenovirus. Las neumonías bacterianas en estaedad son infrecuentes, y cuando se presentansuelen ser debidas a S. pneumoniae, H.influenzae y S. aureus. Los recién nacidosdebido a su déficit de IgM y por contaminacióndel canal del parto en el momento delnacimiento pueden desarrollar neumonías congérmenes como: S. agalactiae y E. coli.

Adulto joven: estimados como las personasmenores de treinta años, los agentes causalesvarían notablemente con relación a los niños,ya que aquí prevalecen las etiologíasbacterianas, como son: S. pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae (hoy denominada Chlamydophilapneumoniae). Los virus constituyen apenas el10% de la causa de neumonías en esta edad.

Adultos: algunos factores subyacentes comoson: función mucociliar y reflejo tusígenodisminuidos, enfermedades periodontales,


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disminución de la movilidad, mal higieneoral, disminución de secreción de saliva yotros explican porque los agentes causalesvarían con respecto a otras edades, y seincorporen otros gérmenes como por ejemplolos bacilos gramnegativos. Los virus tambiénestán presentes como agentes etiológicos enbajas incidencias.

Es importante recalcar que en la NACel germen que con mayor frecuenciaestá involucrado es el S. pneumoniae

Neumonía por aspiración: esta variedad deneumonía debida a la aspiración desecreciones gástricas u orales se producentambién con alguna frecuencia en lacomunidad, y debido a esta circunstanciaaparecen gérmenes como los anaerobiosorales, S. aureus, enterobacterias y otros enmucha menor frecuencia como Moraxellacatarrhalis, H. influenzae, Legionellas yChlamydophila pneumoniae.

Neumonía Nosocomial: Es la causa másfrecuente de infecciones adquiridas dentro deun hospital especialmente en unidades decuidados intensivos debida a una serie defactores de riesgo endógenos y exógenos quese suman, como son: edad del paciente,enfermedades subyacentes, posición supina,variado número de intervencionismosexógenos, colonización oral, intubación, etc.,y es por ello que la neumonía nosocomialmás frecuente es la neumonía asociada alventilador (NAV).

Tiene importancia desde el punto de vistaetiológico microbiano el tiempo de apariciónde la NAV, así tenemos que es tempranacuando aparece antes de los 4 días de laintubación y tardía cuando aparece en unperíodo mayor. En la temprana los agentescausales son esencialmente los mismos quecausan la neumonía adquirida en lacomunidad: S. pneumoniae, H. influenzae,etc., en tanto que en la tardía los gérmenesetiológicos son bacilos gramnegativos,pseudomonas, acinetobacter, S. aureus, etc.

Las neumonías por aspiración también pueden

ser intrahospitalarias y los agentes causalesson igualmente bacilos gramnegativos yestafilococos. En niños hospitalizados lascausas de neumonías pueden ser virales:adenovirus, sincitial respiratorio e influenza A.

Neumonías en Inmunodeprimidos:dentro de las muchas formas deinmunodepresión es importante resaltar a lospacientes con neoplasias, receptores detransplantes o infectados por HIV. En estosgrupos, las infecciones pulmonares sonfrecuentes y tienen una variedad extensa degérmenes causales, dependiendo de lanaturaleza del tumor maligno que confrecuencia determina la etiología microbianade la neumonía, o la presencia de gérmenesoportunistas en pacientes con síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA) en dondeprevalece sin lugar a dudas el Pneumocystiscarinii, seguido de otros como el complejoMycobacterium avium, Mycobacteriumtuberculosis, Pseudomonas, Cryptococcusneoformans, sin descartar los que causanneumonías en pacientes inmunocompetentescomo el S. pneumoniae.

Toma de muestras: para la determinaciónde infección del tracto respiratorio inferior seconsideran algunos tipos de muestra que apesar de las pruebas que se hagan nosiempre permiten un diagnóstico causal. Lasmuestras a analizar son: no invasivas (esputo)e invasivas: lavado bronquial, cepilladobronquial, biopsia pulmonar.

Esputo: es la única muestra que se recogeespontáneamente sin riesgo alguno para elpaciente, pero es así mismo la muestra quemayores dificultades presenta para elanálisis microbiológico por su alto gradode contaminación con flora del tractorespiratorio superior, la confusión delpaciente en obtener una muestra de esputoy enviar al laboratorio saliva o moco nasaly su inadecuado transporte en la mayoríade casos permitiendo la proliferación debacterias en un número excesivo.

En el laboratorio, se puede determinar si unamuestra corresponde a esputo si tiene al menos25 polimorfonucleares x campo y menos de 10


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células epiteliales vistos con el aumento de100x en el microscopio; caso contrario puedeser saliva y no es adecuada la muestra paraprocesamiento microbiano porque puede llevara confusiones diagnósticas.

La muestra de esputo debe ser recogidaespontáneamente por el paciente previo aseobucal de rutina -sin el uso de antiséptico oral- yrecolectado en una cantidad no menor a 3 ml.en un recipiente estéril para luego sertransportada al laboratorio en el menor tiempoposible.De no ser factible la recolección espontánea

debe recurrirse a técnicas como el inducidomediante técnicas de fisioterapia respiratoria,drenaje postural, percusión torácica o lainducción con aerosoles que contienen 15% decloruro de sodio y 10% de glicerina hastaproducir un reflejo tusígeno intenso.

El aspirado gástrico solo se utiliza para eldiagnóstico de Mycobacterium tuberculosis enniños o adultos incapaces de producir esputo.

Así mismo es importante conocer la maneraadecuada de transportar la muestra para locual es necesario saber que es lo que se quiereinvestigar, así tenemos que una muestra deesputo:

- no sirve para el diagnóstico de gérmenesanaerobios

- conservada durante 24 horas o más, asísea en refrigeración, no permite la correctaidentificación de los gérmenes que conmayor frecuencia causan neumonías en lacomunidad: S. pneumoniae y H. influenzae,en cambio si es factible si lo que se investigaes Mycobacterium tuberculosis, para lo cualla muestra puede permanecer enrefrigeración hasta por 5 días

- En cantidades menores de 1 ml. no permiteestudios bacterianos.

- Para el diagnóstico de virus la muestra debeestar refrigerada, en cambio para investigarChlamydia debe estar congelada y parahongos y parásitos a temperatura ambiente.

LAVADO BRONQUIAL

Esta técnica está indicada en pacientes conasistencia respiratoria mecánica, cuando elpaciente no logra expectorar y para validarun germen encontrado en esputo. A pesar decontener gérmenes contaminantes en menornúmero que en el esputo este método noexime la probabilidad de hallar gérmenes noprovenientes del tracto respiratorio inferior.

La muestra se la obtiene a través del tuboendotraqueal o de una traqueostomía, previainstilación de una pequeña cantidad desolución fisiológica estéril en el árbolbronquial y se la recolecta en el recipientedenominado "trampa de Lukens" Figura 1para su posterior procesamiento

CEPILLADO BRONQUIAL

La muestra se la obtiene a través de un cepillo

Figura 1 Sifón de Lukens.


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bronquial protegido por un cateter durante elexamen broncoscópico Figura 2. Estatécnica se la considera la más adecuadapara estudios microbiológicos en pacienteshospitalizados, en especial neumonías poraspiración, no así para diagnóstico deneumonías adquiridas en la comunidad porsu procedimiento moderadamente invasivo.

La muestra obtenida mediante este métododebe suspenderse en 1 ml. de caldo ysembrarse en los medios de cultivocorrespondientes con asa calibrada y de estamanera contar las unidades formadoras decolonias y permitir una mejor correlaciónclínica, así tenemos que un contaje de 1000gérmenes por ml. o su equivalente 1’000000por ml. de muestra original es indicativo deinfección.

BIOPSIA PULMONAR

Es el procedimiento más invasivo que se utilizapara obtener muestras respiratorias, estáindicada par el diagnóstico de infecciones

virales graves (neumonía por herpes simple) ,Pneumocystis carinii y otras neumonías de difícildiagnóstico o con alta mortalidad. La biopsiapuede ser a cielo abierto realizado porcirujanos, por aspiración pulmonar percutáneao pulmonar transbronquial.

HEMOCULTIVOS

El método mediante el cual se busca al germencausal de neumonías en sangre esparticularmente útil en los casos en donde elStreptococcus pneumoniae y Haemophylusinfluenzae están involucrados como gérmenescausales por su capacidad de sobrevivir ensangre; en el resto de gérmenes laprobabilidad de encontrarlo en un hemocultivoes mínima o nula.

Si el paciente ha sido ya administradoantibacterianos es necesario el uso de frascosde hemocultivo que contengan resinasadsorvedoras de antibióticos a efecto delograr el desarrollo del germen causal.Los hemocultivos en neumonía se consideranparticularmente útiles como un criterio dehospitalización en NAC, pacientes con HIV,ancianos e inmunodeprimidos por el riesgo debacteriemia.

LIQUIDO PLEURAL

El líquido pleural tomado a través de unatoracocentesis permite no solo la identificacióndel germen causal de una posible infecciónpleural, sino también diferenciar entretrasudado y exudado. Los trasudados ocurrenen trastornos cardíacos, hepáticos, renales ometabólicos mientras los exudados obedecena causas infecciosas, inflamatorias noinfecciosas o neoplasias.

El líquido pleural además de ser sometido acoloración gram y cultivos debe ser analizadopara exámenes químicos que determinenglucosa, dehidrogenasa láctica, proteínas ycolesterol, además de recuento de hematíes,leucocitos y fórmula diferencial, lo quepermitirá establecer con certeza suinterpretación de exudado o trasudado.

Figura 2 Esquema de cómo se obtiene uncepillado bronquial protegido con catéterdurante un examen broncoscópico.Tomado de Microbiología de Koneman

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Dr. Javier Ochoa Muñoz

INTRODUCCION

Las infecciones respiratorias constituyen unode los motivos más frecuentes de consultamédica, en conjunto constituyen una de lasmejores razones para que un paciente acudaa un consultorio u hospital. Por ello, esfundamental distinguir su etiología y llevar acabo una prescripción correcta esto sereflejará en la calidad de atención brindadaa través de mejores resultados.

"La neumonía adquirida en lacomunidad es una de las patologíasinfecciosas que más frecuentementese encuentra en la práctica clínica. Elmejor enfoque terapéutico en laconcepción actual de esta enfermedaddebe ser costo-efectivo, debe estarlibre de efectos adversos y debe tenerun bajo potencial de desencadenarresistencias a antimicrobianos".

Se ha demostrado en publicaciones previas queexisten importantes diferencias y una grandispersión de los esquemas antibióticos que semanejan en el proceso neumónico. En unarevisión de 74 episodios de neumoníascomunitarias atendidas en el departamento demedicina interna por médicos tratantes yresidentes del Hospital "Vicente CorralMoscoso" se comprobó la utilización de 44diferentes esquemas antibióticos, igualmente enun estudio comparativo previo ocurrió una

situación similar con referencia a la prescripciónantibiótica, estos hechos despiertaninterrogantes sobre la conducta médica en elmomento de prescribir un antibiótico en eltratamiento de las neumonías (1,2) El proceso neumónico se define como lainfección del parénquima pulmonar que afecta alos alvéolos y que ocurre cuando unmicroorganismo tiene la suficiente virulenciacomo para sobre pasar los mecanismosdefensivos o cuando un debilitamiento de éstosconduce a la proliferación del microorganismosin que importe su virulencia. La colonización deun microorganismo a nivel del pulmón conducea una rápida proliferación llegando a millonesde microorganismos, siendo la etiologíabacteriana la más frecuente.

En infecciones del tracto respiratorio laenfermedad más grave es la neumonía, de lacomunidad y nosocomial (3), tiene unatrascendencia incuestionable ya que presentauna tasa de incidencia en países occidentales de10-12 casos/1000 personas / año, de la queentre un 1 y un 33/1000 requierenhospitalización (4) Un meta análisis realizadopor Fine et al (5) pone en manifiesto que lamortalidad es menor en pacientes ambulatorios(5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados(13,6%) y alta en pacientes ingresados enunidades de cuidados intensivos (36,5%).

La etiología más frecuente de la neumonía es labacteriana y Streptococcus pneumoniaees el germen de mayor prevalencia (30-75 %)(6,7), otros gérmenes son frecuentes comoMicoplasma pneumoniae (5-18%),Haemophilus influenzae (4-5%) y otrosson ocasionales como Legionellapneumophila, Staphylococcus aureus,Chlamydia spp., Coxiella burnetti yMoraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sinembargo se debe recordar que en más de la

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS - Dr. Javier Ochoa Muñoz

9

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

NEUMONIAADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD (NAC)

mitad de los casos (42-54%) no se logra aislaral germen causal (9)

Las tasas de admisión hospitalaria varíanconsiderablemente de un lugar a otro, lo quesugiere que los criterios de hospitalización soninconsistentes. Los médicos dependen de unaimpresión subjetiva del aspecto clínico delpaciente para tomar una decisión sobre el sitiode atención del paciente, existiendo una sobreestimación del riesgo de muerte lo queconduce a un exceso de hospitalización depacientes con riesgo bajo y a un incrementode los costos de atención.

El pronóstico del paciente con neumoníacomunitaria puede comprender desde unarecuperación rápida hasta su fallecimiento. Laestratificación por categoría de riesgo permiteidentificar a pacientes de bajo riesgo para quesean tratados ambulatoriamente o si sonadmitidos a hospitalización se pueda llevar acabo una alta temprana con una rotación aantibiótico terapia oral (10,11). Por otro lado ladiferenciación en la severidad del procesoneumónico permite una selección adecuada delos esquemas antibióticos a utilizarse,

En la clasificación de Fine et al se establecencinco categorías sustentadas en una reglapredictiva. El Doctor Fine et al diseñó unaestratificación por riesgo de mortalidad enpacientes con neumonía comunitaria, losestratificó en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Losgrupos I y II se definen como leves, los grupos IIIy IV se definen como moderados y el grupo Vcomo grave. los casos de neumonía comunitarialeve que se definen como de riesgo bajo puedenser tratados ambulatoriamente, los casosmoderados pueden ser tratadosambulatoriamente o por hospitalización y loscasos graves deben ser necesariamentehospitalizados. La estratificación por grupo deriesgo define una estrategia de tratamientoambulatorio para las clases I y II, una internaciónpor un periodo corto de 24 horas para la claseIII y tratamiento por hospitalización paras las

clases IV y V. Se provee un mayor margen deseguridad considerando la presencia dehipoxemia en las clases I, II y III (saturación deoxígeno inferior a 90 % o una presión parcial deoxígeno menor a 60 Mm. Hg.), se considera lasaturación de oxígeno como un parámetro deimportancia especial en la decisión dehospitalización (12). Esta estratificación se basaen parámetros clínicos y de laboratorio conformea la Tabla 1.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

1. Establecer un índice de severidad

2. Radiografía de torax, TAC de torax

3. Hemocultivos, tinción de Gram

4. Examen en directo del esputo y cultivo-antibiograma

5. Serología para infección por VIH

6. Gasometría en sangre arterial

7. Pruebas para Legionella spp.(preferiblemente cultivo de esputo yensayo para detección antigénica enorina)

8. Pruebas de diagnóstico no rutinarias p a r apatógenos específicos (e.g.,Chlamydia, hantavirus, mycoplasma, [SARS]y coronavirus)

9. Aspiración transtraqueal, puncióntranstorácica y broncospcopia(únicamente para casos seleccionados)

ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)es la infección que compromete el parénquimapulmonar producida por la invasión demicroorganismos de adquisición extrahos-pitalaria. La gravedad de la infecciónrespiratoria varía desde cuadros leves en


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personas sanas, que pueden confundirse conresfríos, bronquitis o infecciones de la vía aéreasuperior, hasta cuadros graves que requierenadmisión a unidades especializadas de cuidadointensivo y ponen en peligro la vida de lospacientes. La NAC del adulto es una patología infecciosaprevalente, se estima que representa el 3 a 5%de las consultas por enfermedades respiratoriasen los servicios de atención primaria(consultorios y servicios de urgencia), y suincidencia va en aumento en varios paísesasociado al envejecimiento de la población yal aumento de las enfermedades crónicas(cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca,EPOC, enfermedad cerebrovascular,insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus,neoplasias) (13-15). El aumento de la demandade recursos de salud, pérdida de productividadde la población adulta y letalidad asociados aesta patología, han determinado que seaconsiderada un grave problema de saludpública en el ámbito mundial.

Reconociendo la importancia de la NAC en lapoblación adulta, numerosos países hanelaborado guías clínicas con el propósito deracionalizar el manejo de los enfermos, siendomás conocidas en el medio nacional las guíasclínicas de la Sociedad Americana de Tórax(American Thoracic Society - ATS) (16), laSociedad Británica de Tórax (British ThoracicSociety-BTS) (17) y la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas (Infectious DiseasesSociety of America-IDSA) (18). En Latinoaméricaen 1999, un comité de expertos de la SociedadChilena de Enfermedades Respiratorias elaboróla primera guía nacional de manejo de la NACdel adulto, basado fundamentalmente en laexperiencia extranjera adaptada a laorganización del sistema de salud de dicho país(19-20). En la última década, han ocurridocambios epidemiológicos y tecnológicossignificativos que han obligado a las sociedadescientíficas internacionales a actualizar las guíasclínicas para el manejo de la neumonía.


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Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.

Tabla 1: Fuente: Fine et al. Jama 1996 (5)

Para clasificar la evidencia que sostiene lasrecomendaciones se han utilizado cuatro niveles(17): Evidencia de nivel I, a partir de estudiosclínicos prospectivos controlados y aleatoriosque responden la pregunta de interés; evidenciade nivel II, a partir de estudios prospectivos biendiseñados y controlados pero no aleatorios(incluyen estudios de cohortes, series depacientes y estudios de caso y control);evidencia de nivel III, a partir de estudiosclínicos retrospectivos que ilustran sobre elproblema pero no responden rigurosamente lapregunta clínica planteada; y evidencia de nivelIV, a partir de series de casos y opinión deexpertos. Cuando las recomendaciones detratamiento procedan de datos microbiológicossobre susceptibilidad antimicrobiana, sinobservaciones clínicas, se catalogarán comoevidencia de nivel IV (Tabla 2).Los principales cambios epidemiológicosacontecidos en la última década que justificanla actualización de las guías clínicas son:

• El reconocimiento de nuevospatógenos respiratorios involucrados en laNAC del adulto, tales como:Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumophila,y los virus respiratorios.

• El aumento progresivo de lapoblación senescente con comorbilidadmúltiple, lo que favorece la infección pormicroorganismos resistentes a losantimicrobianos, especialmente los bacilosgramnegativos.• La emergencia de patógenosrespiratorios resistentes a los antimicrobianosasociado al uso indiscriminado de antibióticosen infecciones respiratorias viralesautolimitadas tales como resfríos, faringitis,laringitis, bronquitis aguda e influenza. • El desarrollo de nuevosantimicrobianos por la industria farma-céutica efectivos para el tratamiento de laNAC, tales como los nuevos macrólidos,cetólidos y fluoroquinolonas. En esta guía seexaminará sólo la evidencia relacionadacon los antimicrobianos disponibles.• El desarrollo de nuevas técnicas dedetección de antígenos, serología y biologíamolecular disponibles en el medio nacionalpara el diagnóstico de las infeccionesrespiratorias por patógenos bacterianos,virales y microorganismos atípicos. A modode ejemplo, la detección del antígenourinario ha facilitado el diagnóstico de lainfección por L. pneumophila y S.pneumoniae.• En la última década, se hanpublicado varios estudios clínicos en el


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Tabla 2: Fuente. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev. Chil. Enf. Resp.1999 (19)

medio nacional que han examinado yactualizado la epidemiología, etiología,cuadro clínico, factores pronósticos ytratamiento de la NAC del adulto.

ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DELTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (22-23):

1. Determinar la existencia de infección(anamnesis, exploración física completa yexploraciones complementarias).

2. Localización de la infección. Permitesospechar de un grupo de gérmenes comolos más frecuentemente causantes de lainfección y exige al fármaco unaspropiedades farmacocinéticas yfarmacodinámicas que le permitan ser activoen un lugar determinado del organismo.

3. Conocer los microorganismos posiblementeimplicados.

4. Conocimiento de las resistencias bacterianasdel área geográfica.

5. Determinar la necesidad o no de tratamientoantibiótico.

6. Adecuar el tratamiento antibiótico a lasituación del paciente (alergias, edad, peso,función renal y hepática, embarazo,antecedentes de hospitalización o cirugíareciente) y a la gravedad del proceso.

7. Valorar la necesidad de remitir al hospital. 8. Informar al paciente sobre el proceso

infeccioso y el tratamiento prescrito. 9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del

tratamiento.

Antibioticos a ser considerados:

1. Amoxicilina 2. Amoxicilina-clavulánico 3. Beta lactámico/inhibidor de

betalactamasa 4. Cefalosporinas inyectables (ceftriaxo-

na,ceftacidima cefotaxima, cefepima) 5. Clindamicina 6. Doxiciclina 7. Fluoroquinolonas (moxifloxacin ,gatifloxa-

cina, levofloxacina y gemifloxacina) 8. Fluoroquinolona más cefalosporina 9. Macrolidos (eritromicina , claritromicina,

azitromicina,) 10. Macrolido más amoxicilina-clavulánico 11. Macrolido más cefalosporina 12. Cefalosporinas orales (cefuroxima axetilo,

cefprozilo, cefpodoxima,) 13. Penicillin G 14. Trimetroprim-sulfametoxazol 15. Nuevos antibióticos: telitromicina,

moxifloxacina, gemifloxacina, ertapenem,linezolida


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a Eritromicina, azitromicina, or claritromicina.b Esto es, que el paciente recibió un curso de

antibióticos(s) para el tratamiento decualquier infección en los últimos tresmeses,excluyendo la infección actual. Talfactor es un riesgo para Streptococcuspneumoniae multiresistente y posiblementepara infección por bacilos gramnegativos.Dependiendo en la clase de antibióticosrecibidos, una de las otras opcionessugeridas puede ser utilizadas. La utilizaciónde una fluoroquinolona indica utilizar unantibiótico de otra familia, y viceversa.

c Moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina,or gemifloxacina

d Azitromicina or claritromicina.e Dosage, 1 g po t.i.d.f Dosage, 2 g po b.i.d.g Altas dosis de amoxicilina, altas dosis de

amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima,cefprozilo, o cefuroxima acetylo.

h Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactama, o ertapenem (recientementeaprobado para esta indicación )

i Los agentes antipseudomonadales reflejanesta preocupación. Factores de riesgo parainfection por Pseudomonas incluyenenfermedades estructurales pulmonares(e.g., bronquiectasias) y reciente terapéuticaantibiotica o estadía hospitalaria(especialmente en la UCI. o pacientes conNAC en la UCI, se debe proveer siemprecobertura para S. pneumoniae yLegionella. Piperacillin-tazobactam,imipenem, y cefepima son excelentesagentes betalactámicos para cubrir lamayoría de infecciones por S.pneumoniae y Haemophilusinfluenzae . Estos antibióticos son deelección para cubrir infeciones causadas porespecies de Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella spp, y bacilosgramnegativos.

j Piperacilina, piperacilina-tazobactama,imipenem, o cefepima.

k Datos sugieren que pacientes ancianos quereciben aminoglucósidos tienen peoresresultados.

l Dosage para pacientes hospitalizados, 750mg q.d.

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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIOSUPERIORINTRODUCCION:

La totalidad de revisiones bibliográficas deeste tipo de infecciones repetidamenteestablecen los conocimientos elementales queun médico debe albergar, en esta revisión yen esta consideración no se repite lo yaconocido, más bien se procede a establecerúnicamente los cambios relevantes en laconceptualización de estas infecciones paraun mejor manejo antimicrobiano.

RESFRIADO COMUN

La mayoria de niños presentan de 3 a 8resfriados por año, su etiología es vírica(rinovirus), a pesar de ello el 50 % sontratados con antibióticos. Es importanterecordar que las secreciones nasales uorofaríngeas mucopurulentas son partenatural de su evolución clínica. El tratamientoantibiótico no modifica el curso de estasinfecciones ni evita las sobre infeccionesbacterianas. Se debe sospechar de sobreinfección bacteriana si el curso de evoluciónpersiste mas allá de 10-14 días (sinusitis) o siexisten signos y síntomas compatibles a otitismedia aguda (OMA)

SINUSITIS AGUDA

Su diagnóstico es difícil por la confusión quesuele existir con la rinosinusitis aguda vírica quees unas 100 veces más frecuente.Probablemente el criterio clínico másimportante sea la persistencia de secreciónpurulenta más allá de diez días que puedeacompañarse o no de fiebre. La presencia defiebres altas o la presencia de un estado tóxicosugieren sinusitis bacteriana, por igual larecrudescencia del cuadro febril después de unperíodo de remisión. En la etiología del cuadrorinosinusítico es importante distinguir entre elcuadro infeccioso y el inflamatorio alérgico,igualmente entre presentación aguda y lacrónica de la enfermedad, los enfoquesterapéuticos son diferentes o complementariosdependiendo del diagnóstico realizado

FARINGOAMIGDALITIS

La mayoria de faringoamigdalitis en niñosmenores de 5 años son de etiología viral y porlo tanto nonecesitan antibiótico terapia. Lafaringoamigdalitis por Estreptococo del grupo Asi precisa de tratamiento antibiótico, sobre todopara evitar complicaciones. La diferenciación

clínica entre faringoamigdalitis bacteriana yvírica es difícil por lo que en la práctica existeuna sobre estimación del tratamiento bacterianocon un exceso de prescripción antibiótica. Porello se ha vuelto imprescindible contar con unhisopado de fauces para cultivo y antibiogramae identificación microbiológica o en su defectorealizar una detección de antígeno ensecreciones faríngeas.

OTITIS

Es fundamental distinguir entre la otitismedia aguda (OMA) y la otitis serosa ocon derrame (OME). Los antibióticos estánindicados en la primera y no en la segunda,

excepto cuando supera los tres meses deevolución. En los últimos años han existidocambios importantes en el manejo antibiótico,amoxicilina continua siendo de elección sinembargo su dosificación ha sido incrementadaa 80-90 mg/kg/día y ante una malaevolución, después de 72 horas de iniciado eltratamiento, debe ser substituido poramoxicilina-clavulánico. Se debe restringir almáximo la profilaxis antibiótica en OMArecidivante.

ENFOQUE TERAPEUTICO

RESFRIADO COMUN: El tratamiento es sintomático.


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Referencia bibliográfica: 1- 6, 22


18

Referencia bibliográfica: 12-14, 22

Referencia bibliográfica: 7-11, 22


19

Referencia bibliográfica: 15-17,22

Referencia Bibliografica: 20-21-22

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20

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ENPEDIATRIADra. Greta Miño León

Neumonía adquirida en la comunidad NACes una infección grave, común ypotencialmente severa que afecta a nivelmundial y es diferente en niños y en adultos1NAC en niños causa una carga significativatanto en los pacientes como en sus familiasdisminuyendo la calidad de vida2 El términoNeumonía adquirida en la comunidad (NAC)se refiere a una persona previamentesaludable quien adquiere la infección fueradel hospital.Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)son una causa importante de mortalidadentre los niños menores de 5 años de edad enpaíses en vías de desarrollo, causando cerca

de 4 millones de muertes anualmente. 3 Losniños con neumonía usualmente muerendentro los primeros 3 días de la enfermedad,haciendo que el diagnóstico y tratamientotempranos sean una estrategia crítica parareducir la mortalidad.3,4

ETIOLOGIA:

Streptococcus pneumoniae y los virus son lascausas más comunes en niños de 3 semanasa 3 meses. Los virus son más frecuentes enniños preescolares; Streptococcus pneumoniae es la bacteria máscomún. Mycoplasma pneumoniae yChlamydia pneumoniae frecuentemente sonlos agentes etiológicos más comunes en niñosmayores de 5 años y adolescentes.

En países desarrollados S. pneumoniae es lacausa de 25 a 30% de casos de neumoníaadquirida en la comunidad en niños4,5 sinembargo sólo 1-3% de los casos de neumoníaadquirida en la comunidad se aisla S.pneumoniae en el hemocultivo. Loshemocultivos, proporcionan una evidencia delos patógenos en sólo 10 al 15% de lactantes yniños hospitalizados con neumonía bacterianaprobable.56 La incidencia de neumonía en elmundo en desarrollo es hasta 10 veces más queen países desarrollados, 6,7,8,9,10,11,12,13,14

EVALUACION CLINICA:

Cuando se diagnostica una NAC, el médicodebe apoyarse en la historia del paciente (queincluya inmunizaciones, hospitalizacionesprevias, estancia en guarderías, uso deantibiótico, etc.) y en el examen físico, como en

el uso juicioso de la Rx de tórax y las pruebasde laboratorios solicitadas. La edad del niño esimportante al efectuar el diagnóstico: la causade la neumonía en los neonatos < de 3semanas generalmente es una infecciónadquirida de la madre. La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) define la severidadde pneumonía por los síntomas y signos que sepresentan (signos de peligro), para unadecuado abordaje terapeútico.23 Tabla 3.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Se deben evaluar: 1) Lactantes menores de 12 meses2) Enfermedades subyacentes

(inmunodeficiencia, malnutrición, FibrosisQuística, cardiopatías)

3) Signos evidentes de gravedad.(Convulsiones, inestabilidad hemodinámica)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA - Dra. Greta Miño León

21

Tabla 3


22

4) Sospecha de sepsis, deshidratación5) Distress respiratorio, hipoxia6) Complicaciones pulmonares (Derrame

pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax)7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en

el tratamiento8) Problema socioeconómico

TRATAMIENTO:

Se debe basar en edad del niño, factoresepidemiológicos y clínicos. En el módulo 3 sedescribe la guía de antimicrobianos24 paraNeumonía fundamentada en las guíasbasadas en la evidencia 15,16,17,18,20

La duración del tratamiento la podemosestablecer en términos generales en: a.- En las neumonías no complicadas: 7 días.

Sin embargo actualmente la evidenciasugiere que un curso corto de terapiaantibiótica de 3 días es efectiva para eltratamiento de NAC ambulatoria no severaen niños inmunocompetentes de 2 a 59meses de edad22

b.- En las formas severas la evolución clínicamarcará la pauta. El tratamiento seprolongará en función de la respuesta y dela presencia de complicaciones

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PENICILINAS - Dr. Byron Núñez Freile

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Dr. MSc. Byron Núñez Freile

Alexander Fleming en el año de 1929, en elSt. Mary`s Hospital de Londres descubre unmoho contaminante en un cultivo de S. aureusque tiene la capacidad de inhibir elcrecimiento de esta bacteria, es el Penicillumnotatum, y que luego de muchos años deinvestigación se lo comercializa en los EstadosUnidos desde 1942, como Penicilina. Favorver Figura 1

Estructura química

Las penicilinas son antibióticos betalactámicosque se obtienen de una estructura básica, elácido 6-amino-penicilánico, que se hallaconstituido por un anillo tiazólico unido a unanillo betalactámico y a una cadena lateral.Siendo las sustituciones de la cadena lateral,las que confieren las diversas particularidadesde las distintas penicilinas como son:incremento en el espectro antibacteriano,susceptibilidad a las beta-lactamasas yvariación en sus propiedades farma-cocinéticas. Favor ver Figura 2

Las penicilinas semisintéticas se obtiene decultivos de P. chrysogenum, los que producengrandes cantidades de ácido 6-amino-penicilánico, al que se agregan cadenaslaterales (R) y de esta manera se desarrollanlas diversas penicilinas semisintéticas.

Clasificación

Por sus características farmacológicas,determinadas por sustituciones en la cadenalateral R, las penicilinas se dividen en dosgrupos importantes. Favor ver Tabla 1

Mecanismo de Acción

Las penicilinas inhiben la síntesis de la paredcelular, ya que actúan bloqueando la síntesisdel péptidoglucano, mediante la inhibición detranspeptidación fuera de la membranabateriana.Esto incluye la terminación de losenlaces cruzados (entramado) delpéptidoglucano. Las penicilinas a la vez,bloquean la actividad transpeptidasa de lasPBP ( Proteínas Fijadoras de Penicilinas). Por loque requieren poblaciones bacterianas endivisión activa. Son antibióticos bactericidas,ya que las bacterias mueren en forma de

PENICILINAS

Figura 1. Estructura espectroscópica ymolecular de la penicilina.

Figura 2. Estructura del Acido 6-aminopenicilánico

esferoplastos debido al efecto osmótico odigeridas por enzimas autolíticas.

Espectro antimicrobiano

El espectro antimicrobiano de las penicilinas esmuy variable, ya que está determinado desde sudescubrimiento, por la presencia de resistenciaa las mismas; así como, con los cambiosestructurales que las sucesivas modificacionesque se hacen en las cadenas laterales del ácido6-amino-penicilánico, y de esta manera ampliarel espectro antimicrobiano fundamentalmente delas penicilinas semisintéticas.En la Tabla 2 resumimos el espectroantimicrobiano de acuerdo al grupofarmacológico.

Mecanismos de resistencia

Son tres los mecanismos fundamentales deresistencia a las penicilinas.

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Tabla 1. Clasificación de las penicilinas.

Tabla 2. Espectro antimicrobiano de laspenicilinas

1. Acción de las betalactamasas. Sonenzimas de origen bacteriano (mediadas porgenes cromosómicos o plasmídicos) quehidrolizan a las penicilinas. Se excretan en elespacio periplasmático (Gram negativos) o enel medio extracelular (Gram positivos).Mediante este mecanismo se explica laresistencia de los estafilococos a la penicilina,ampicilina o amoxicilina.

2. Alteración de las PBP. Se producemediante modificaciones o reemplazo de lasProteínas Fijadoras de Penicilina quedeterminan una disminución o bloqueo de laafinidad de las PBP por el betalactámico. Unejemplo de este mecanismo es la resistencia delos estafilococos a las penicilinas isoxazólicas.

3. Disminución de la permeabilidad. Seproduce por disminución de la permeabilidadde la membrana externa por afectación de lasporinas en los bacilos gramnegativos.

Farmacocinética

La farmacocinética de las penicilinas es muyvariada, ya que las modificacones molecularesles confieren ciertas particularidadesdependientes de su grupo; mas a modo generaltienen escaso volumen de distribución, sueliminación es predominantemente renal

asociada a un parcial metabolismo hepático.La penicilinas naturales se caracterizan por sugran inestabilidad al medio ácido, por lo queno se recomiendan por vía oral a excepción dela penicilina V.

Favor ver en la Tabla 3 un resumen de lafarmacocinética de las penicilinas naturales.

La penicilinas semisintéticas son más estables almedio ácido gástrico, fundamentalmente lasaminopenicilinas y la dicloxacilina. Favor miraren la Tabla 4 un resumen de sus característicasfarmacocinéticas.

Efectos Secundarios

Las reacciones adversas son muy variadas,debido al amplio espectro de fármacos querepresentan a las penicilinas. Las resumimos enla Tabla 5.

Indicaciones Terapéuticas

Las indicaciones terapéuticas las describiremosde acuerdo a su grupo farmacológico:

1. Penicilinas Naturales

a) La penicilina G mantiene hasta la

PENICILINAS -Dr. Byron Núñez Freile

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Tabla 3. Farmacocinética de las penicilinas naturales.

actualidad su indicación en infeccionesseveras causadas por estafilococossensible a penicilina, estreptococos betahemolíticos, neumococos, neiserias, yanaerobios sensibles. Gangrena ga-seosa, endocarditis, neumonía necrosantey de la comunidad, tétanos, ántrax,difteria, leptospirosis, actinomicosis, bo-tulismo, sífilis del SNC.

b) La penicilina procaína y clemizol sonútiles en faringitis, erisipela, neumoníacomunitaria.

c) La penicilina benzatínica es útil enfaringitis, erisipela, sífilis primaria ysecundaria.

d) La Penicilina V es útil en faringitis einfecciones cutáneas por estreptococos.

2. Aminopenicilinas

Son útiles en infecciones graves encombinación con aminoglucósidos ynitroimidazoles. Son antibióticos de elección eninfecciones respiratorias altas y bajas, otitismedia, sinusitis, tos ferina, bronquitis, neumoníacomunitaria. Meningitis y listeriosis. Infeccionesde vías urinarias altas y bajas. Infecciones porenterococos. Se las usa como alternativa entifoidea y leptospirosis.

3. Penicilinas isoxazólicas

Tienen una excelente indicación en eltratamiento de infecciones provocadas porcocos gram positivos sensibles, comoestafilococos productores de penicilinasas. Selas recomienda en infecciones de piel ytejidos blandos. Sepsis o neumoníaestafilocócica.

4. Carboxipenicilinas

Muy útil en infecciones urinarias altas,pielonefritis. La carbenicilina se lo utilizacomo una penicilina antiseudomónica deelección en bacterias sensibles.

5. Ureidopenicilinas

La piperacilina es un buen antibiótico contragérmenes gram negativos como Klebsiellas yseudomonas. En nuestro medio la piperacilinase comercializa combinada con tazobactam.

Interacciones Medicamentosas

A pesar de la gran variedad de antibióticosderivados de la penicilina, son escasas las


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Tabla 4. Farmacocinética de las penicilinas semisintéticas.

interacciones medicamentosas con otrosmedicamentos.El probenecid, el ácido acetil salicílico, lasulfinpirazona y la indometacina inhiben lasecreción tubular renal de las penicilinas,llegando a duplicar su vida media.Las penicilinas pueden disminuir la vidamedia de los aminoglucósidos en pacientescon falla renal. De la misma manera, lacombinación de una penicilina conaminoglucósidos en un mismo frasco, produceinactivación de ambos antibióticos.La combinación de ampicilina con allopurinolproduce exantemas. Así mismo, la ampicilinadisminuye la circulación entero-hepática delos estrógenos, al reducir en el intestino lahidrólisis bacteriana de sus conjugados.

Dosis y vías de administración

En la Tabla 6, resumimos las dosis tanto deadultos como de niños, intervalos deadministración y modificaciones a las mismasante la presencia de insuficiencia renal ohepática de las penicilinas de mayor uso ennuestro país.

PENICILINAS -Dr. Byron Núñez Freile

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Tabla 5. Reacciones adversas a laspenicilinas.


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Tabla 6. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas naturales ysemisintéticas.


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INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS - Dr. Byron Núñez Freile

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INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS


Los inhibidores de las beta-lactamasas (IBL) soncompuestos farmacológicos con pocaactividad antimicrobiana intrínseca; mas soninhibidores de muchas betalactamasas, por loque combinados a los antibióticosbetalactámicos, restauran la propiedadantimicrobiana que éstos han perdido debido ala presencia de las enzimas Beta-lactamasas,las que se constituyen en el principalmecanismo de resistencia a las penicilinas.

Estructura química y clasificación

Los inhibidores de beta-lactamasas, sonsustancias con una estructura Beta-lactámicaque tiene una ligera acción antimicrobiana.Se han desarrollado principalmente tresinhibidores de betalactamasas: el ácido

clavulánico, el sulbactam y el tazobactam.Ver Figuras 1, 2 y 3.En nuestro país se comercializan cuatrocombinaciones de aminopenicilinas + IBLestas son:- Ampicilina + sulbactam.- Amoxicilina + ácido clavulánico.- Amoxicilina + sulbactam- Piperacilina + tazobactam


Actúan por dos mecanismos: ligándose demanera irreversible por su alta afinidad con elsitio catalítico de las betalactamasas,previniendo de esta manera la hidrólisis de laspenicilinas; y mediante la fijación directa a lasPBP bacteriana, lo cual incrementa la actividadantibacteriana de la penicilina. Por esta razónse los denominó en un principio "antibióticos

suicidas" . Son inhibidores potentes de la mayorparte de las beta-lactamasas plasmídicas y dealgunas de las betalactamasas cromosómicas.

Mecanismo de Resistencia

De acuerdo al mecanismo farmacológicopreviamente descrito, las bacterias " noinactivan" a los inhibidores de betalactamasas. Mas no debemos olvidar queexisten bacterias multiresistentes comoEnterobacter, C freundii, Morganella, Serratia,Providencia y Ps. aeruginosa que producenbetalactamasas cromosómicas inducibles queno son inactivadas por estos inhibidores.

Espectro Antimicrobiano

El espectro antimicrobiano de los Inhibidores deBetalactamasas, se observa de acuerdo albetalactámico con el que ha sido combinado.No hay que olvidar que la adición del Inhibidorde beta lactamasas, amplía la cobertura de laspenicilinas semisintéticas a gran parte degérmenes anaerobios. Favor ver Tabla 1.La combinación Amoxicilina+sulbactam tiene lamisma cobertura que cualquiera de lasaminopenicilinas combinadas con IBL

Farmacocinética

A modo general, la farmacocinética de losinhibidores de betalactamasas es muyparecida a la de las penicilinas. Cabe indicarque la combinación ampicilina + sulbactamcuando se administra por vía oral se emplea enforma de un éster de sulbactam con ampicilinaal que se lo denomina sultamicina, por lo quelas estearasas intestinales las hidrolizanliberando los dos componentes en proporciónequimolar , con el consecuente aumento de labiodisponibilidad de la ampicilina a casi eldoble de la formulación no combinada. Unresumen de las características farmacocinéticasde los inhibidores de betalactamasas seresumen en la Tabla 2.


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Figura 1. El Acido Clavulánico

Figura 2. El Sulbactam.

Figura 3. El Tazobactam.

Efectos secundarios

Como todas las penicilinas, son escasos losefectos secundarios de los inhibidores debetalactamasas. Se han descrito en un

porcentaje menor al 5%, la presencia denáuseas, vómitos diarrea, exentema mor-biliforme, urticaria, alteración de las pruebashepática. Cabe mencionar que con lacombinación de clavulánico puede aparecerhepatitis colestásica reversible.Interacciones Medicamentosas

No se han descrito interaccionesmedicamentosas con los Inhibidores debetalactamasas.

Indicaciones terapéuticas

Las indicaciones médicas de las combinacionesse sintetizan a:

1. Aminopenicilinas + IBL. Lascombinaciones de ampicilina o amoxicilinamás IBL amplifican sobremanera susindicaciones en un amplio espectro deinfecciones comunitarias en las que la presenciade betalactamasas plasmídicas inactivan lasaminopeniclinas. Se recomiendan eninfecciones respiratorias altas y bajas: sinusitis,otitis, bronquitis, neumonía comunitaria ynecrosante. Infecciones urinarias altas y bajas:pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y tejidosblandos: erisipelas, celulitis, abscesos,piomiositis, infecciones necrosantes de piel ytejidos blandos, pie diabético, mordeduras deanimales y humanas. Infecciones del sistema


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Tabla 1. Espectro antimicrobiano de laspenicilinas combinadas con los inhibidoresde betalactamasas.

Tabla 2. Farmacocinética de los Inhibidores de Beta-lactamasas.

nervioso central: meningitis, abscesoscerebrales. Infecciones hépatobiliares: co-langitis, colecistitis, abscesos hepáticosmicrobianos. Infecciones odontogénicas.Infecciones por gérmenes anaerobios.

2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro deindicaciones cubre al grupo de patologíasanteriormente descritas, añadidas ainfecciones nosocomiales donde la presenciade bacterias multiresistentes es la normacomo: neumonía asociada al uso delventilador, infecciones intraabdominales,infecciones pélvicas, sepsis nosocomial ysepsis polimicrobiana. No debemos olvidarque la combinación de piperacilinatazobactam, al contrario de otros beta-

lactámicos de similar espectro, no es inductorde betalactamasas.


En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto deadultos como de niños, intervalos deadministración y modificaciones a las mismasante la presencia de insuficiencia renal ohepática de las penicilinas semisintéticascombinadas con inhibidores de beta-lactamasas de uso en nuestro país


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Tabla 3. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas semisintéticascombinadas con inhibidores de beta-lactamasas.


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Bergoglio R. Antibióticos. Ed. Med. Panamericana.1993.Buenos Aires. Argentina.

Chambers H. Penicillins. En Principles and practiceInfectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed.Churchill Livingstone . 2000. : 149-159

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Wright A. The Penicillins. Mayo Clinical Procedures.1999;74: 290-307

CASO CLINICO 1

Un paciente se sexo masculino, de 16 años deedad, presenta desde hace 2 semanas tos,productiva con expectoración mucopurulenta,con patrón febricular intermitente acompañadode escalofríos y mal estado general. Al examenclínico presenta estertores crepitantes basalesbilaterales y en la placa de tórax se observa uninfiltrado intersticial bronconeumónico. Elmencionado paciente visitó a un facultativohace aproximadamente siete días y recibiótratamiento antibiótico, con evolución nofavorable.

En el presente caso seleccione lo correcto:

1. Con relación al manejo antibiótico:usted debe rotar el esquemaantibiótico, ante ello es importanteconsiderar:

a. Mantener el esquema antibióticopreviamente aplicado

b. Definir la severidad del proceso neumónicopor estratificación

c. Identificar al germen antes de llevar a cabola rotación antibiótica

d. Seleccionar cualquier antibiótico distinto delinicialmente utilizado

2. Usted decide que es importanterotar el antibiótico, su elección sería:

a. Un macrólido avanzado más amoxicilinab. Una fluoroquinolona respiratoriac. Un macrólido avanzado más amoxicilina

clavulánicod. Todose. Ninguno

3. Usted llevó a cabo la rotación yvalora clínicamente a su paciente,¿qué tiempo debe esperar para definiral esquema antibiótico comoapropiado y efectivo?

a. 24 horasb. 48 horasc. 72 horasd. 96 horas

4. El paciente se ha recuperadoclínicamente, ¿cuánto tiempomantendría usted el esquema detratamiento antibiótico?

a. 2 díasb. 5 díasc. 10 díasd. 28 días

5. En un escolar de 7 años condificultad respiratoria e infiltradointersticial el tratamiento empíricodebe iniciarse cubriendo siempre:

a. Neumococo resistenteb. Pseudomonas aeruginosa c. Estreptococo del grupo C d. Mycoplasma pneumoniaee. Listeria monocytogenes

6. Las neumonías adquiridas en lacomunidad son causadas por:

a. Streptococcus pneumoniaeb. Staphylococcus aureusc. Estreptococo B hemolítico del grupo Ad. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores


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EVALUACION 4

CASO CLINICO 2

Un paciente de 35 años es diagnosticado deneumonía comunitaria, causada por S.pneumoniae sensible a penicilina, por lo quese decide la administración de ampicilina auna dosis de 1 g IV cada 6 horas. Luego de 72horas de administrado el antibiótico, es dadode alta con una evolución favorable de sucuadro clínico.

7. ¿Cuál de los siguientes antibióticosrecomendaría a su egreso?

a. Ampicilinab. Fenoximetil penicilinac. Amoxicilinad. Ampicilina + sulbactame. Amoxicilina + clavulánico

8. El antibiótico que usted ha escogidose sustenta en cuales fundamentos?

a. Una biodisponibilidad del 40% y unintervalo de administración cada 6 horas

b. En ser la única penicilina natural estable enmedio ácido

c. En una administración cada 8 horas y unabiodisponibilidad del 80%

d. En que administrando el inhibidor debetalactamasa me cubro una resistenciaprobable del germen causal

CASO CLINICO 3

Un enfermo alcohólico es ingresado con uncuadro neumónico secundario a una probableneumoaspiración. En la tinción de Gram seaprecian cocos gram positivos, bacilos gramnegativos y bacilos gram positivos.

9. ¿Cuál de los siguientes antibióticosparenterales recomendaría usted demanera empírica?

a. Penicilina Benzatínicab. Ampicilina c. Oxacilina d. Ampicilina + IBLe. Ninguno de los anteriores

Si éste paciente desarrolla una neumoníanosocomial luego de 5 días de ventilaciónmecánica con cultivo positivo para Ps.aeruginosa.

10. ¿Cuál de los siguientes antibióticosadministraría previo al reporte desensibilidad antimicrobiana?

a. Ampicilina + Sulbactamb. Piperacilina + Tazobactamc. Amoxicilina + Clavulánicod. Cualquiera de los anteriorese. Ninguno de los anteriores


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La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de noviembre, fecha en la que sebloqueará el acceso.


AT02

X05

01

1

Dr . M.Sc. Byron Núñez Freile

Las infecciones bacterianas de piel y tejidosblandos se caracterizan por una grandiversidad de cuadros clínicos dependiendo dela localización anatómica, el tipo de germen, laprofundidad y el curso evolutivo de las mismas. En esta revisión nos limitaremos a realizar unadescripción de las variantes más frecuentes enla práctica clínica como son:ImpétigoErisipelaCelulitisAbscesos subcutáneosFascitis necrosantePiomiositisMionecrosisUn recuerdo de la anatomopatología de la pielnos permitirá describir las variantes clínicasmás importantes de las infecciones bacterianasde piel y tejidos blandos. Favor ver Figura 1.

ImpétigoEs la lesión bacteriana más superficial de lapiel. Esta piodermitis abarca la epidermis y secaracteriza por presentar dos variantes típicas:

a) El impétigo contagioso causado por S.pyogenes y b) El impétigo bulloso causado porS aureus. Se caracteriza, el primero, por la

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Figura 1. Anatomopatología de la piel.

presencia de lesiones cutáneas, costrosasmeliséricas, eritematosas y exudativas; elsegundo, por lesiones vesiculares y bullosas. Lasdos variantes afectan especialmente a niños ytiene gran contagiosidad. Favor ver Figura 2.

Erisipela

Sus lesiones tienen una apariencia indurada"en piel de naranja" eritematosas, elevadas, debordes bien definidos, acompañadas de dolory calor. Se localizan predominantemente enextremidades y región facial. Anatómicamente,las lesiones se extienden desde la epidermis ala dermis superior. En su fase resolutivadesencadena una lesión descamativa residual.Ver Figura 3.

Celulitis

Su característica clínica es muy parecida al dela erisipela, acompañado de una afectación

más profunda. Pueden presentarse lesionespustulosas cuando son ocasionadas por S.aureus. En algunas variantes clínicas, puedenevolucionar a la necrosis dependiendo delgermen causal. Sus lesiones comprenden ladermis y el tejido celular subcutáneo. Favor verFiguras 3A y 3B.

Abscesos cutáneos

Se caracterizan por la presencia de coleccionespurulentas localizadas en la dermis y el tejido


2

Figura 2 . Lesiones de impétigo contagiosodiseminado.

Figura 3. Erisipela de antepié y dedos delpie.

Fig. 3A

celular subcutáneo. Se aprecian como lesionesinduradas, renitentes, dolorosas, eritematosas yelevadas dependiendo del volumen de sucontenido. Se presentan como lesiones únicas omúltiples localizadas en cualquier parte de la piel.

Fascitis necrosante

Es una de las infecciones cutáneas másimportantes y peligrosas. La infección se iniciaen la piel, continua en tejido celular subcutáneoy se difunde a través de las fascias. El cuadroclínico se caracteriza por la presencia de dolorintenso en un terreno de lesiones eritematosas,bullosas, rojo vinosas, que afectan piel, tejidoscelular subcutáneo y fascias. Además en lapatolología gangrenosa se puede apreciarmionecrosis, fácil de detectar con ecografíaconvencional. También puede existir lapresencia de crepitación u olor pútrido por lapresencia de gas que se evidencia enimágenes radiológicas de la zona afectada. VerFigura 4.

Piomiositis

Se presenta como colecciones purulentas queocupan la integridad y lisis del tejido muscular.se presenta con afectación funcional, edema ydolor del músculo afectado. Se aprecia enpacientes inmunodeprimidos y en niñosdesnutridos en forma de piomiositis tropical enzonas cálidas tropicales. Es muy común laafectación del músculo psoas-ilíaco.

Mionecrosis

Es una afectación infecciosa aguda y grave degrupos musculares causadopredominantemente por clostridios (Gangrenagaseosa)y como secuela de trauma de piel ytejidos blandos. También pueden serocasionados por flora polimicrobiana debido abacteriemia o trauma. Se aprecia enextremidades y se acompaña muy a menudo decrepitación de los tejidos blandos circundantes.Para su rápido diagnóstico son muy útiles losestudios de imagen. Ver Figura 5.

Microbiología

La microbiología de las infecciones de piel ytejidos blandos se fundamenta en los gérmenesde la flora normal de la piel, y en aquellos queson habitantes de los ecosistemas bacterianosque entran en contacto con las estructurasanatómicas de la piel luego de lesiones

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Núñez Freile

3

Figura 3A y 3B. Celulitis en extremidadesinferiores acompañado de lesiones pustulosas.

Fig. 3B

Figura 4. Lesiones cutáneas en extremidadafectada de fascitis necrosante.


4

traumáticas. Los agentes microbianos de lamayor parte de las infecciones de piel y tejidosblandos se sintetizan en la Tabla 1.

Analítica general

Se recomienda realizar una biometríahemática, donde se aprecia una leucocitosisacompañada de neutrofilia en relación directacon la gravedad de la lesión y al compromiso

sistémico. La velocidad de sedimentaciónglobular y la proteína C reactiva sonindicadores sensibles de la respuestainflamatoria aguda, y la titulación repetida deeste último, se vuelve en un indicador de laevolución del proceso.La determinación de CPK y aminotransferasasson indicadores de lisis muscular muyimportantes en mionecrosis y fascitisnecrosante.La serología es valiosa en el diagnóstico deinfecciones provocadas por estreptococos yaque la titulación del anticuerpos en contra dela estreptolisina O ( A.S.T.O.) es un indicadorde infecciones pasadas o recientes, de acuerdoal nivel de la misma.

Estudios Microbiológicos

A modo general no son recomendables losestudios microbiológicos en muestras tomadasde la piel, debido a la contaminación ocolonización de la misma por gérmenessaprofitos.La coloración de gram de muestras profundas,tomadas asépticamente por puncióntranscutánea, es muy valiosa para una rápidaorientación del tipo de gérmenes causales delevento. Se recomienda, en caso decolecciones, realizar punción-aspiracióntranscutánea. para estudio de Gram y cultivo.En lesiones profundas las muestras deben sertomadas en el acto quirúrgico, de biopsias detejidos blandos para cultivo y pruebas desensibilidad antimicrobiana. Los hemocultivos son valiosos ante la presenciade bacteriemia y sepsis, en especial eninfecciones por estafilococos , S. pyogenes yaquellas causadas por gérmenes Gramnegativos invasivos.

Estudios de imagenLos estudio de imagen son muy valiosos en eldiagnóstico, evaluación prequirúrgica yvigilancia de las infecciones profundas de piely tejidos blandos.La radiografía simple nos permite evaluar eledema de los tejidos blandos, así como lapresencia de gas producto del metabolismobacteriano en infecciones necrosantescausadas por gérmenes anaerobios. Ademáses muy valiosa para excluir la presencia de

Figura 5. Mionecrosis polimicrobiana demúsculos del muslo en pacienteinmunodeprimida, luego de exploraciónquirúrgica.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Núñez Freile

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afectación ósea en infecciones subagudas ycrónicas de extremidades. Favor ver Figura 6.

La ecografía de partes blandas esimportantísima en el diagnóstico de coleccionessubcutáneas, celulitis, fascitis, mionecrosis,piomiositis. Su importancia radica, a la vez , enla guía para la toma de muestras por puncióntranscutáneas, determinación del volumen delas colecciones y en la extensión anatómica delproceso infeccioso.La tomografía axial computada y la resonancia

magnética nuclear, son estudioscomplementarios a la ecografía. Nos ayudanen el diagnóstico de infecciones profundasasociadas a la región cráneo-facial, cervical,tóracica y abdómino-perineal.

Tratamiento Antimicrobiano

El tratamiento antimicrobiano, por obviasrazones, se fundamenta en la cobertura de losgérmenes más predominantes como son :estreptococos, estafilococos y clostridiosdependiendo del cuadro clínico respectivo. VerTabla 2.

Tratamiento quirúrgico

En las infecciones profundas de piel y tejidosblandos es mandatoria la evaluación inicial delcirujano plástico y, de acuerdo a lacomplejidad de la misma, la intervenciónquirúrgica por parte del especialista.Las colecciones pueden ser evacuadas porpunción cuando son superficiales, localizadas,no tabicadas, de pequeño volumen y causadaspor gérmenes no invasivos. En tanto que, lascolecciones profundas, difusas, de volúmenesgrandes y causadas por gérmenes invasivos oanaerobios, se recomienda una adecuadaexploración quirúrgica sin ser generosos en lamisma, ya que no son raras las complicacionessecundarias a un inadecuado drenaje odesbridamiento.

Tabla 1. Microorganismos causales de las infecciones de piel y tejidos blandos.

Figura 6. Imagen radiológica de piediabético donde se aprecia gas en los tejidosblandos, así como lesión ósea del metatarso.


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Así mismo, el abordaje quirúrgico de lasinfecciones necrosantes, fascitis, piomiositis ymionecrosis es obligatorio para prevenir lascomplicaciones sépticas, circulatorias debido asíndromes compartamentales o diseminacionesa través de las fascias, en especial a nivelcervical, tóraco-abdominal y perineal.


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Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano empírico y alternativo de las infecciones de piel y tejidosblandos.

NEUTROPENIA FEBRIL: PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO - Dr. Javier Ochoa Muñoz

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Dr. Javier Ochoa MuñozServicio de InfectologíaHospital "Vicente Corral Moscoso"Cuenca-Ecuador.

I. CONSIDERACIONES GENERALES

Los pacientes con cáncer que presentanneutropenia y fiebre son susceptibles deadquirir infecciones. El neutrófilo desempeñaun papel fisiológico importante como fagocitode microorganismos invasores impidiendo ladiseminación de los mismos.En los pacientes con cáncer que estánrecibiendo tratamiento antineoplásico seconsidera como neutropenia el recuentoabsoluto de neutrófilos de 500 – 1000cél/mm3 (60). Algunos protocolos deinvestigación consideran como neutropenia auna cifra de neutrófilos inferior a 500 cél/mm3(6,35,83).Bodey y col (12) observaron hace treinta añosque el mayor riesgo de infección graveconstituía una disminución en el recuentoabsoluto de neutrófilos y la duración de laneutropenia. Este autor fue el primero enestablecer una relación entre neutropenia einfección.Tratamientos intensivos con quimioterapiaconducen frecuentemente a un nivel deneutrófilos inferior a 500 cél/mm3,aproximadamente un tercio de estos pacientesdesarrollan fiebre u otra forma de infección. (61)

La presencia y severidad de la infección estácorrelacionada con el grado degranulocitopenia (12). Cabe resaltar que lamayor vulnerabilidad ocurre esencialmentecuando no existen granulocitos circulantes (49).En estos pacientes constituye una necesidadprioritaria el instituir un tratamiento antibióticotan pronto como sea posible. El riesgo decomplicaciones médicas graves en estospacientes es de un 21% a un 27%, con unamortalidad asociada de un 4% a un 30% detodos los episodios (63,83).

Los pacientes con cáncer que presentan fiebrey netropenia, por el riesgo de infección hansido tratados emergentemente y la utilizaciónde antibióticos de amplio espectro se haconstituido en la norma actual para estacondición. (13,35,40,41,83).Hasta el presente se ha recomendado lahospitalización de estos pacientes y lautilización de antibióticos intravenosos hastaque el paciente se encuentre afebril o hayasuperado su estado de neutropenia, con unrecuento absoluto de neutrófilos mayor a 500cel/mm3 y por un mínimo de cinco a siete días(5,10,17,38,39).

La experiencia clínica sugiere que no todos lospacientes neutropénicos, en el curso de unainfección se encuentran sujetos al mismo riesgo.Surge la necesidad de categorizar a lospacientes según el estado crítico o medir elriesgo que les impone el estado de neutropeniapara llevar a cabo un enfoque terapéuticoadecuado.Se cuestiona entonces el enfoque convencionaly se expresa la posibilidad de que eltratamiento antibiótico podría ser llevado acabo en su domicilio abriéndose la posibilidadde un alta hospitalaria temprana incluso antesde la recuperación del recuento absoluto deneutrófilos.

Con esta modalidad se disminuiría los costosde tratamiento (28) y se permitiría a lospacientes mejorar su calidad de vida.Esta nueva tendencia surge comoconsecuencia de la consideración acerca delos problemas que conllevan los períodosprolongados de hospitalización, la utilizaciónde antibióticos de amplio espectro, latoxicidad de los agentes antimicrobianos, sualtos costo, la exposición a patógenosnosocomiales, el riesgo de las infeccionesfúngicas, la calidad subóptima de vida y lascomplicaciones psicológicas de noencontrarse en el hogar (25,35,56).

NEUTROPENIA FEBRIL:Perspectivas del tratamiento ambulatorio

II. ETIOLOGIA

En los pacientes con cáncer, que presentanneutropenia y fiebre, se consideran entre lascausas predisponentes más frecuentes para lainfección a las siguientes (80):

• Las drogas quimioterápicas.• La neutropenia.• Las alteraciones de las barreras naturales

dedefensa (piel y mucosas)• Los procedimientos médicos invasivos.• Los fenómenos obstructivos.• Las alteraciones del sistema inmune celular y

humoral.• La enfermedad de base.

Ningún fármaco está exento de producir en elorganismo efectos indeseables o tóxicos y laseveridad depende no sólo de la dosis que seadministre sino también del organismo que lorecibe, de su manera de reaccionar y delestado de salud o enfermedad.Las drogas citostáticas son substancias quealteran el metabolismo y la reproducción de lascélulas en general y es esta propiedad la que seaprovecha para utilizarla en contra delcrecimiento de tumores. Es de esperar entoncesque produzcan efectos no deseados en lascélulas y tejidos normales.El balance entre el efecto terapéutico que sequiere lograr y el mínimo daño los tejidosnormales constituye parte del uso de estasdrogas (46).La neutropenia producida por la acción de lasdrogas es un fenómeno agregadoconsecuencia del intento de controlar laenfermedad de base y es el más crítico de losfactores de riesgo predisponentes a unainfección (86).En los pacientes con cáncer la profundidad yduración de la neutropenia constituye laprincipal causa de riesgo de infección sinconsiderar si ésta es producida por drogas opor la enfermedad misma (63).La incidencia y severidad de las infeccionesaumenta cuando el recuento absoluto deneutrófilos cae por debajo de 500 cel/mm3, seincrementa dramáticamente si esta cifra esinferior a l00 cél/mm3 y es casi constantecuando se aproxima a cero. El tiempo que elpaciente persiste neutropénico y sin resoluciónde su cuadro febril es directamente

proporcional a la morbimortalidad producidapor la infección (12,38).Según Pizzo PA (63) más importante que elnivel de profundidad de la neutropenia, entérminos de riesgo de infección, es la velocidadde caída de las cifras de los neutrófilos en lasangre.Klatersky (45) expresa que la prolongación deuna neutropenia severa es el factorpredisponente más importante a la infecciónsobretodo cuando supera los veinte días.La quimioterapia utilizada en pacientes concáncer, produce daño a las membranasmucosas aumentando la probabilidad dedesarrollo de infecciones. El daño de lamucosa y de la función ciliar del tractorespiratorio favorece el desarrollo deneumonías. La antibioticoterapia, el tiempo prolongado deinternación y la mucositis son factores quefavorecen la colonización y la adherencia debacilos gram negativos, seleccionados delmedio hospitalario, que luego acceden alpulmón por vía canalicular. Bodey demostró que un 58% de los pacientesque murieron con cáncer en período deneutropenia tenían en la necropsia unaneumonía que no había sido diagnosticada envida (11).Roncoroni A (70) concluyó que las infeccionesrespiratorias, en pacientes neutropénicosfebriles, se asocian a una mayor mortalidad. Lamucositis, por si misma, constituye un factorimportante de riesgo de complicacionesinfecciosas (65).El daño a los tegumentos causado por lasvenopunciones, catéteres intravasculares,hemorragias y el rasuramiento axilarfavorecen el desarrollo de las infecciones.Cualquier forma de fenómeno obstructivopuede interactual con la neutropenia ydesencadenar una infección. Lasinfiltraciones tumorales de la próstata, uretra,bronquios y tracto biliar constituyen una víaabierta de infección en pacientesneutropénicos febriles (80).Tanto los procesos cancerígenos, cuanto laquimioterapia, pueden afectar al sistemainmune del paciente. Pacientes conenfermedad de Hodgkin muestrananormalidades en la respuesta inmunológicahumoral y celular que aumentan el riesgo depresentar una infección severa (92).


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Con relación a la enfermedad de base, lostumores sólidos presentan menor riesgo decomplicaciones infecciosas y de riesgo demuerte que los procesos oncohematológicos(29).

III. EPIDEMIOLOGIA Y CAMBIOS EN LOSPATRONES DE INFECCION

Durante 1960 la quimioterapia citotóxicasurgió como modalidad terapéutica primariapara el manejo de las enfermedades malignas,con su uso rutinario el significado de laneutropenia en el desarrollo de lascomplicaciones infecciosas rápidamente llegó aser aparente.Durante 1950 las bacterias gram positivas,especialmente Staphylococcus aureus, fueronlas más comúnmente encontradas en pacientesoncológicos con neutropenia y fiebre(23,87,90).A fines de 1960 e inicios de 1970predominaron bacterias gram negativasaeróbicas, particularmente Klebsiellapneumoniae y Pseudomonas aeruginosa ybacterias gram positivas tales comoStaphylococcus aureus y Streptococcus spp.Pizzo PA establece en 1986 (63) que existe unincremento en el porcentaje de infecciones porgérmenes gram positivos. Para Awada A (3) el 55 al 60% de todas lasbacteriemias, en pacientes con cáncer, soncausadas por microorganismos gram positivos.Los más comúnmente encontrados en este gruposon Staphylococcus coagulasa negativo yStreptococcus siguiéndoles en frecuenciaStaphylococcus aureus y Corynebacteriumjeikeium.

Para Knoll y Broxn (47) los siguientes factoreshan promocionado el incremento en laincidencia de infecciones por bacterias grampositivas:

• La utilización de regímenes intensivos dequimioterapia.

• La utilización de catéteres intravasculares.• Alteraciones de las membranas mucosas. • La utilización indiscriminada de agentes

antimicrobianos profilácticos contragérmenes gram negativos.

• Regímenes quimioterapéuticos prolongadose intensivos.

Durante los últimos cinco años se hadocumentado un aumento significativo en lasinfecciones causadas por otrosmicroorganismos gram positivos tales comoEnterococcus faecium, Corynebacteriumjeikeium y Bacillus spp (69).Las bacterias gram negativas se mantienencomo un factor importante en la morbilidad ymortalidad de los pacientes con cáncer. Lasmás comúnmente encontradas son Escherichiacoli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.En una revisión hecha por el Sloan KatteringCáncer Center (90) los bacilos gram negativosfueron responsables del 42% de todas lasbacteriemias, siendo E. Coli el germenpredominante y Klebsiella spp. ConPseudomonas aeruginosa los otros gérmenesencontrados.La frecuencia de aislamiento de Klebsiella spp.en infecciones bacteriémicas en pacientesneutropénicos es comprable a la Pseudomonasaeruginosa (14).En algunas instituciones la frecuencia deaislamiento de Escherichia coli en pacientesneutropénicos ha disminuido y ha existido unaumento de aislamiento de Enterobacter spp.con un porcentaje de mortalidad, en procesosbacteriémicos del 69% (79), probablementepor la facilidad que tiene esta especie paradesarrollar resistencia (21).En la última década ha existido una dis-minución en el número de infecciones oca-sionadas por Pseudomonas aeruginosa sinhaberse podido establecer su causa. Laintroducción de penicilinas antipseudomona-dales en el esquema terapéutico de lospacientes neutropénicos con menos de 100neutrófilos/mm3 hizo que la mortalidad dis-minuyera de un 100% cuando se utilizaban laspolimixinas a un 25% con la carbenicilina (8). Los microorganismos anaerobios raramentecausan infecciones primarias en pacientesneutropénicos febriles, pero pueden contribuir acierto tipo de infecciones mixtas como lagingivitis necrotizante o la celulitis perianal (30).Clostridium difficile puede provocar diarrea enpacientes neutropénicos, de ahí la importanciade examinar la materia fecal en busca de esteorganismo (52).Las micobacterias no son una causa mayor deinfección en pacientes neutropénicos, sinembargo Mycobacterium chelonei y


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Mycobacterium fortuitum han sido asociadas ainfecciones de catéteres intravenosos (34,62).Las infecciones fúngicas se han incrementadoen los pacientes oncológicos neutropénicosllegando a ser un factor importante demorbilidad y mortalidad. La incidencia decandidemias nosocomiales, al final de 1980 yprincipios de 1990, supera a las bacteriemiasocasionadas por Enterobacteriaceae spp. (67).Candidiasis es la forma más frecuente depresentación de infección fúngica en pacientesneutropénicos con cáncer y Cándida albicanses la especie dominante. Recientemente,especies no-albicans han aumentado enfrecuencia convirtiéndose en patógenosimportantes C. tropicalis, C. parapsilosis, C.krusei y Torulopsis glabrata (5l,53).El espectro de la candidiasis diseminada en elpaciente neutropénico ha cambiadoproduciéndose un aumento en la forma crónicao hepatoesplénica (1).Otro hongo que ha incrementado su frecuenciade presentación en pacientes neutropénicos concáncer es Aspergiullus spp. La colonización deltracto respiratorio con Aspergillus provoca unaenfermedad invasiva cuando factorespredisponentes, como la utilización decorticoides, se encuentran presentes. Laneutropenia profunda parece ser el mayorriesgo para el desarrollo de aspergilosis (2).Hasta hace poco Aspergillus fumigatus era laespecie que más comúnmente causabaenfermedad invasiva, recientemente Aspergillusflavus lo ha suplantado conviertiéndose en lacausa más común de aspergilosis (1).Al inicio de 1980 la importancia deenfermedades parasitarias en los pacientesoncológicos había disminuido. Recientemente,debido al uso de corticosteroides y regímenesquimioterapéuticos, la frecuencia de estasenfermedades ha aumentado (91).Los corticoides aumentan el riesgo, en elpaciente neutropénico con cáncer, derecrudecer un cuadro de toxoplasmosis (76) elcual puede presentarse como enfermedad delsistema nervioso central, enfermedad pulmonaro uveitis (68). Se ha descrito un incremento deinfecciones producidas por Strongyloidesstercoralis (24), mientras que las infeccionesproducidas por Pneumocystis carinii semantienen infrecuentes en pacientes conprocesos neoplásicos (31).

Los pacientes con cáncer en estadiosavanzados, como la enfermedad de Hodgkin,pueden tener una serie de anormalidades en larespuesta inmunológica lo cual lo pone enriesgo de contraer infecciones virales severaspor virus tales como Varicella zoster, Herpessimplex y Citomegalovirus (15). En la últimadécada los retrovirus humanos se hanconvertido en patógenos importantes enpacientes con cáncer asociándose al HTLV-I conel linfoma de Hodgkin y al HTLV – II con laleucemia de células vellosas.

IV. EVOLUCION EN EL ANALISIS DE LOSFACTORES DE RIESGO

Debido al riesgo de infección grave lospacientes con cáncer que desarrollan fiebre yneutropenia son tratados con internamientohospitalario (38). Si consideramos que notodos los pacientes neutropénicos tienen elmismo riesgo de infección entoncescomprendemos la necesidad de identificar aaquellos que pueden permanecer clínicamenteestables como para poder llevar a cabo untratamiento domiciliario.La necesidad de medir estos riesgos con ciertaprecisión está relacionado con la oportunidadde aumentar la efectividad de la atención alpaciente crítico (27).Los factores de riesgo pueden ser causa oindicadores y su importancia radica en que sonobservables o identificables antes de laocurrencia del hecho que predicen (26).Unos factores de riesgo es cualquiercaracterística o circunstancia detectable en unapersona o grupo de personas que se sabeasociada con un aumento en la probabilidadde padecer, desarrollar o estar expuesto a unproceso mórbido (58).Un factor de riesgo es causa de un dañodeterminado a la salud si reúne los siguientescriterios: fuerza de asociación, especificidad enla asociación, consistencia en el conocimientoexistente, asociación temporal y credibilidadbiológica (58).Bodey GP (12) en 1966 establece que el riesgode infección, en pacientes neutropénicos, estárelacionado al recuento de los neutrófilos y a laduración de la inmunosupresión. Este autordemostró que uno de cada cuatro pacientes,con recuentos inferiores a 100 cel/mm3,


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desarrollaban infecciones graves mientras, queel riesgo de infección era mínimo cuando elrecuento absoluto de neutrófilos era normal. Bishop JF (7) demostró en 1981 que cuando elrecuento de granulocitos e4ra menor a 500cél/mm3 la incidencia de infecciones fue del30% contrastando con una incidencia del 5%cuando el recuento de los neutrófilos estaba porencima de 500 cél/mm3.Miser JS (55) obtuvo en 1981 una mortalidaddel 47% en cuadros septicémicos cuando elrecuento fue menor a 500 cél/mm3 y esteporcentaje disminuyó al 14% cuando elrecuento de neutrófilos fue superior a 1000cél/mm3.Pizzo PA (62) confirma en 1982 la importanciaen el pronóstico de los cambios de los nivelesde los granulocitos concluyendo que aquellospacientes en los cuales la neutropenia seresolviera, en menos de una semana, teníanbajo riesgo de complicarse.Rosenow EC (71) afirma en 1985 que laneumonía es la principal causa de muerte enpacientes neutropénicos.Bodey GP (9) en 1986 sostiene que todos lospacientes con un recuento de neutrófilos inferiora 100 cél/mm3 y que perdurase por más detres semanas, inevitablemente desarrollaránuna infección.Young L (92) afirma en 1986 que la velocidaden la caída del recuento de los glóbulos blancoses un factor determinante en el riesgo decontraer una infección bacteriana y agrega queno existe el mismo riesgo en aquellos pacientesque presentan neutropenia posquimioterapia,partiendo de un recuento de neutrófilos normal,con relación a aquellos que presentanneutropenia partiendo de un recuentocompuesto por un alto porcentaje de blastos enel frotis periférico.Rubin RH en 1988 explica las razones quecontribuyen al desarrollo de las infecciones envías aéreas de los pacientes oncológicos.Manifiesta que la quimioterapia puedeprovocar mucositis lo que afecta la actividadmucociliar y favorece la colonización porbacilos gram negativos. La neutropenia más lapérdida de los macrófagos alveolares permitenel desarrollo de la infección.Wash SJ (88) establece en 1989 que lospacientes oncológicos con neutropenia y fiebrecon una edad mayor a 70 años tienen un

mayor riesgo de mielotoxicidad al recibirtratamiento quimioterapéutico.Gurney (36) afirma en 1989 que no todas lasdrogas quimioterapéuticas tienen el mismopotencial granulocitopénico, como ejemplo lasantraciclinas, la mayoría de los agentesalquilantes y las nitrosoureas producenmielodepresión moderada a severa, mientrasque la vincristina, bleomicina y 1-asparaginasaproducen mínima o ninguna granulocitopenia.

V. VALORACION DE LOS FACTORES DERIESGO

Actualmente existen dos nuevas tendencias conrespecto al tratamiento de los pacientesoncológicos con neutropenia y fiebre.• Alta temprana de los pacientes

hospitalizados, los cuales han alcanzado unestado afebril continuando su tratamientocon antibióticos intravenosos u orales.

• Tratamiento extrahospitalario de losepisodios de fiebre y neutropenia.

Estas nuevas tendencias surgen delreconocimiento de que no todos los pacientescon cáncer, que presentan netropenia y fiebre,tienen el mismo riesgo de complicacionesinfecciosas.En 1988 Talcott (83) desarrolla un modelo parapredecir la estabilidad clínica de los pacientesen la fase inicial de los episodios de fiebre ynetropenia. Este modelo fue desarrollado en elanálisis de 261 episodios de fiebre yneutropenia utilizando variables clínicasestablecidas en las primeras veinticuatro horasde presentación para predecir la ocurrencia decualquier complicación médica gravesubsecuente durante el tiempo dehospitalización del paciente. En el 97% de losepisodios se utilizó un tratamiento empíricoinicial con dos o más antibióticos. Se estratificóa los pacientes en cuatro grupos de acuerdo alos factores de riesgo identificables:

Grupo I: Pacientes internados al momento dedesarrollar neutropenia.

Grupo II: Pacientes con una co-morbilidadgrave concurrente.(Enfermedad cardíaca o renal,hipertensión u otro problema médico no relacionado a su malignidad).


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Grupo III: Pacientes sin una co-morbilidadgrave concomitante, pero con un cáncer no controlable (definidocomo el desarrollo de nuevaslesiones, crecimiento de un 25% omás de la lesión a pesar de laquimioterapia o supresión tempranade la quimioterapia debido asíntomas progresivos del cáncer).

Grupo IV: Pacientes que desarrollan fiebre yneutropenia extrahospitalariamentey que se encontraban en riesgobajo.

Los tres primeros grupos de pacientes tuvieronsignificativamente un mayor riesgo decomplicación mientras, que el último grupopresentó menor riesgo. En el primer grupo34/101 pacientes (34%) presentaroncomplicaciones graves, en el segundo grupo12/22 pacientes (55%) lo hicieron y en eltercero 8/26 pacientes (31%).En 1992 (85) este autor valida este estudio en444 episodios adicionales de neutropenia yfiebre registrados en dos hospitales. Se utilizanlos mismos grupos de riesgo y se establece quelas complicaciones médicas graves ocurrieronen un 34% de los pacientes de los tres primerosgrupos en comparación a un 5% decomplicación en los pacientes del grupo IV. Losporcentajes de mortalidad de estos dos estudiosse observan en la siguiente tabla:

Estos resultados sugieren que es posible valorarla estabilidad médica de los pacientes concáncer que presentan episodios de fiebre yneutropenia basándose en parámetros clínicos.

Talcott JA (84) en 1994 utiliza la definición debajo riesgo, establecido en los primerostrabajos, para seleccionar pacientes con cáncerque habían desarrollado neutropenia y fiebre yestudia la posibilidad de un alta temprana y deun tratamiento domiciliario después de unperíodo de observación de 48 horas.Selecciona treinta pacientes los cuales sontratados en su domicilio con antibióticosintravenosos. Estos pacientes permanecieronneutropénicos en un promedio de seis días, el13% (4/30) tuvieron complicaciones médicas yel 16% (5/30) fueron readmitidos paraobservación. Con estos resultados concluyóque el alta temprana y el tratamientodomiciliario era posible en pacientes concáncer, catalogados de bajo riesgo, quecursaban episodios de neutropenia y fiebre.

Para Talcott los candidatos ideales para serconsiderados dentro de un programa de altashospitalarias tempranas son aquellospacientes cancerosos con neutropenia yfiebre que:

• No se encuentren ya enfermos (pacientesinternados, grupo I).

• No se encuentren recientemente enfermos(pacientes externos con una co-morbilidadgrave concomitantemente, grupo II).

• No se encuentren en alto riesgo aconsecuencia de un cáncer progresivo(pacientes extrahospitalarios con un cáncerno controlable, grupo III).

Buchmanan (13) lleva a cabo un análisis de 93episodios de bacteriemias que ocurrieronconsecutivamente en niños con cáncer. Estospacientes fueron valorados en un período detres años en el que se registró 600 admisionespor neutropenia y fiebre. Se examinóretrospectivamente múltiples valores delaboratorio para establecer un conjunto decriterios que pudiera excluir virtualmente atodos los pacientes bacteriémicos. El análisisdemostró que todos los 93 hemocultivospositivos, excepto 7 (7,5%), ocurrieron enpacientes definidos como de alto riesgo:enfermedad primaria sin remisión, edad menora un año, diez días o menos transcurridosdesde la última sesión de quimioterapia y noevidencia de recuperación de la médula ósea(tabla No. 2).


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Tabla 1.Fuente: Talcott JA. Arch Intern Med 1988; 2561-8Talcott JA. J Clin Oncol 1992; 12: 107-14.

Seis de los siete episodios de bacteriemiafueron debidos a bacterias gram positivas:Staphylococcus coagulasa negativo en 4,Bacillus spp. y Propionibacterium en una vezcada uno. Los seis pacientes bacteriémicostuvieron una evolución favorable, el séptimoepisodio de bacteriemia ocurrió en unpaciente que reunía los criterios propuestosde bajo riesgo en la tabla No. 2, pero teníauna apariencia clínica mala al momento deadmisión. Se concluye en este trabajo quelos criterios de bajo riesgo podrían serutilizados en un estudio de tratamiento en eldomicilio de estos pacientes y, que no existerazón para suponer que estos criterios debajo riesgo no pudieran ser aplicados apacientes adultos.De acuerdo con Buchanan (13) uno de losfactores esenciales para definir a un pacienteen un grupo de bajo riesgo es el grado derecuperación de su médula ósea de losefectos mielosupresivos de la quimioterapia.Establece que la definición de bajo riesgopodría aplicarse a dos estadios de laenfermedad:

• Al inicio de la fiebre cuando la hospitalizaciónpuede considerarse necesaria.

• Durante la hospitalización: en el momentode la probable alta del paciente cuando estese encuentra afebril, tiene hemocultivosnegativos y tiene estabilidad clínica.

En este contexto, si el riesgo de infección esdefinido al inicio de la fiebre, entonces seconsideraría un tratamiento domiciliario conantibióticos orales; y si el riesgo se establecedurante el período de hospitalización seconsideraría una supresión temprana de losantibióticos con reducción de los días dehospitalización, incluso sin considerar si elrecuento absoluto de neutrófilos ha llegado a500 cél/mm3.Este autor propone los siguientes criterios parala definición de bajo riesgo:

DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJORIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIAAL INICIO DE LA HOSPITALIZACION

• Evidencia de recuperación de la médulaósea. Ej. RAN: > 100 Cél/mm3, o RAN: <

100 cél/mm3 con un conteo de plaquetas75.000/mm3.

• Malignidad en remisión.• Diez o más días transcurrieron desde la

última sesión de quimioterapia.• Paciente con buena apariencia.• No factores de co-morbilidad (compromiso

cardiopulmonar, hipotensión, disfunciónorgánica).

• No evidencia de mucositis, diarrea,infección perianal, celulitis extensa oneumonía.

• Edad mayor a 12 meses.

RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.

Tabla 2Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7 (5): 919-35.1993.

DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJORIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIADURANTE O AL FINAL DE LAHOSPITALIZACION

Evidencia de recuperación de la médula ósea.

• Cultivos de sangre negativos.• Afebril durante 24 horas o más.• Cualquier infección localizada bajo control.• Ninguna razón para continuar antibióticos

intravenosos en el hospital.• Capacidad para regresar rápidamente en el

evento de fiebre recurrente u otracomplicación.

RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.

Tabla 3Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7(5): 919-935:1993.

El hemograma seriado y completo provee laforma más sensible y fácil de medir larecuperación de la médula ósea (13), amenudo una fase de monocitosis procede envarios días a la recuperación de los neutrófilos(35,56,85). La aparición de monocitos ensangre periférica frecuentemente coincide conla resolución de la fiebre y la sensación de


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bienestar del paciente. La monocitosis anunciala aparición inminente de neutrófilos en lasangre y en los tejidos (43).La recuperación de la médula ósea indicaría unestado de bajo riesgo y permitiría la suspensiónde la internación hospitalaria con la posibilidadde un tratamiento domiciliaria (18,35).

Buchanan GR (6) en 1994, en un estudioprospectivo en niños y adolescentes, estableceque los siguientes factores definirían unacondición de bajo riesgo:

• Grado de recuperación de la médula ósea.• Presencia o ausencia de co-morbilidad.• Duración de la fiebre.• Tipo de malignidad subyacente.• Estadio de la enfermedad.

Para Buchanan, niños con cáncer clasificadosde bajo riesgo que se encuentranhospitalizados recibiendo tratamiento paraneutropenia y fiebre pueden descontinuar losantibióticos intravenosos de una manera segurairrespectivamente del recuento de losgranulocitos, siempre que esta cifra seencuentre en aumento.Mullen CA (56) presentó en 1991 una serie de144 episodios de neutropenia y fiebre enpacientes oncológicos, internados en un lapsode 13 meses. El 68% de los pacientes(77/144) pudo ser dado de alta precozmente,aún neutropénicos, después de permanecer dosdías sin fiebre ya que clínicamente estabanestables, no presentaban una infección grave ytenían indicios hematológicos de recuperaciónmedular (aumento del número de monocitos).Se identificó un grupo de pacientes de bajoriesgo a quienes se los podría dar de alta sinesperar a la recuperación total de la médulapara completar el tratamiento por vía oral.El 3,9% (3/144) de los pacientes presentófiebre en su domicilio y debió ser reinternado.Rubenstein EB (73) en 1993 estudiaprospectivamente 78 pacientes adultos contumores sólidos y leucemias quienes presentan83 episodios de neutropenia y fiebre. Estospacientes se observaron por dos horas, comomínimo, y luego fueron tratados en su domicilio.Cuarenta pacientes recibieron tratamiento porvía oral con ciprofloxacina y clindamicina y 43pacientes recibieron tratamiento por vía venosa

con clindamicina y aztreonam. En el 59% delos episodios (49/83) los pacientes seencontraban profundamente neutropénicos(RAN: < 100/mm3), en el 34% (28/83)estaban moderadamente neutropénicos (RAN :101 –500 mm3 y en seis episodios estabanlevemente neutropénicos (RAN : 501 –1000/mm3). El régimen oral fue eficaz en el88% de los pacientes (35/40) y el endovenosoen 95% (41/43). Seis pacientes quienesrecibieron antibióticos por vía oral tuvieron queser reinternados y ninguno de los que recibió elrégimen por vía venosa debió hacerlo. En losdos grupos ningún paciente falleció de shock oinfección incontrolable. Se concluyó que eltratamiento domiciliario de pacientesneutropénicos febriles, de bajo riesgo, eraefectivo y seguro.En la Argentina Durlach RA (29) en 1995presenta un modelo de valoración multifactorialde riesgo en pacientes con cáncer quepresentan fiebre y neutropenia. En este modelose lleva a cabo la suma de factores individualescon la finalidad de proveer un índice pronósticosobre riesgo de muerte.Se valoraron 120 episodios de neutropenia yfiebre en 104 pacientes con cáncer. De éstos63 tenían tumores sólidos, 28 tenían linfomas y29 eran leucémicos. Inicialmente se estudiaron doce factores deriesgo, seis de éstos tuvieron significanciaestadística al momento de ser valoradosindividualmente y fueron capaces de proveer unvalor pronóstico temprano que podría serutilizado como orientación terapéutica. Estosfactores son:

• Neutropenia (1000-500; 499 – 100; < 100cél /mm3).

• Tendencia del recuento granulocítico alcuarto día.

• Enfermedad de base (tumor sólido,leucemia, linfoma).

• Documentación de foco séptico (ausente opresente).

• Documentación microbiológica(Pseudomonas, otros).

• Shock séptico.

Se pudo observar una fuerte relación entre elcurso de la neutropenia y la mortalidad, lospacientes con neutropenia menor a 100


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cél/mm3 tuvieron una mortalidad del 36%(18/50). La duración de la neutropenia fuemarcadamente menor para los pacientes contumores sólidos y en el 90.4% (57/63) duróentre 1 y 7 días. Los pacientes con tumoressólidos se comportaron como una población demenor riesgo con relación a los pacientesoncohematológicos. La mortalidad de lospacientes con tumores sólidos fue del 11%(7/63) y la de los pacientes con leucemias ylinfomas fue del 30% (17/57). La posibilidadde tener un foco séptico inicial, clínicamentedocumentado, en el grupo de pacientes contumores sólidos fue del 71.4% (45/63) y en elgrupo de pacientes oncohematológicos fue del91.2% (52/57). El número de episodiosmicrobiológicamente bien documentados fuedel 6l.7% (74/120) y un 38.3% fuecatalogado como infección dudosa o posible.Cuando se evaluó la influencia que pudierontener los microorganismos en el pronóstico, elúnico que tuvo una probabilidad estadística

significativa fue Pseudomonas aeruginosa, fuehallada en 7 pacientes y de éstos 5 murieron.Se comprobó que la bacteriemia aPseudomonas aeruginosa, en pacientes conneutropenia profunda y shock estabanfuertemente asociados a muerte. La mortalidadgeneral en este estudio fue del 20% (24/120).Con estos datos se procedió a efectuar unestudio estratificado. El valor del riesgo relativofue convertido en su logaritmo en base 10 paratener un valor encuadrado entre 1 y 10. Elvalor del logaritmo se transformó en el valoracordado para el índice elaborado.Este índice permitiría que los recursos demáximo cuidado, tales como unidades deterapia intensiva, se apliquen a pacientes con elmayor riesgo de mortalidad, mientras querecursos menores sean empleados en pacientesde menor riesgo abriendo la posibilidad deatención ambulatoria para el grupo de menorriesgo.

Figura 1Fuente: Michel Glauser, Philip A Pizzo. Management of infections in immunocompromised patients 2000.


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VI. PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTODOMICILIARIO

VII.1 VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los episodios de neutropenia y fiebre enpacientes con cáncer se consideran como unsíndrome complejo que abarca diferentessubgrupos de pacientes que tienen diferentesevoluciones.El tratamiento domiciliario, con antibióticosintravenosos u orales, llega a ser una prácticarazonablemente segura para prevenir y tratarinfecciones en pacientes neutropénicos (66).Uno de los desafíos de la medicina ambulatoriaes poder desarrollar estrategias que permitanmovilizar los esquemas de tratamiento deinternación hospitalaria a un ambiente externofundamentalmente domiciliario. Implementareste tipo de estrategia requiere un enfoque deequipo multidisciplinario el cual involucramédicos, enfermeras, servicios de saluddomiciliarios y a pacientes con sus familias(9,65). Rubenstein (74) hace las siguientesconsideraciones con respecto a las funciones deeste equipo:• El médico debe ser capaz de identificar a los

pacientes de bajo riesgo y tener la suficienteexperiencia para valorar y manejarpacientes neutropénicos febriles, siendoimportante la elección adecuada de unesquema antibiótico sobre la base de laprobable fuente de infección y al probablegermen con su patrón de susceptibilidad.

• Las enfermeras y el personal de control demedicación cumplen un papel importantevalorando las necesidades y capacidadesde un hogar, a su vez interactúan con elmédico, el paciente y su familia.Constituyen parte fundamental del plan detratamiento domiciliario.

• Las instrucciones de descargo de losantibióticos deben ser exactas enfatizandoel cumplimiento del tratamiento antibiótico,el control frecuente de la temperatura, laobservación de signos y síntomas quesugieran un empeoramiento de un cuadroinfeccioso (fiebre no controlable, rigor,alteración mental, diuresis disminuida,distress respiratorio o vértigo ortostático). Sedeben considerar las reacciones adversas a

los antibióticos que se utilizan.• Todos los pacientes deben ser instruidos

para regresar al médico al día siguientepara evaluar la respuesta al tratamiento. Enadelante se debe establecer un seguimientodiario por un tiempo mínimo de setenta ydos horas hasta que sea aparente unarespuesta favorable por parte del paciente,o en su defecto se establezca la necesidadde modificar el régimen.

VII. 2. TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

Los pacientes neutropénicos febrilescatalogados como de bajo riesgo pueden sertratados de una manera segura en su domicilioutilizando antibióticos de amplio espectro porvía oral o intravenosa (69).Desde el reporte de Bodey (12) hace casitreinta años, que correlacionaba el riesgo deinfección seria con la profundidad y duraciónde la neutropenia, diversas observacionesclínicas han intentado establecer un enfoqueóptimo en el cuidado y tratamiento del pacienteneutropénico febril (16).El paso inicial más importante fue elreconocimiento de la fiebre como causa demorbilidad y mortalidad en pacientesneutropénicos, y la demostración de un mejorpronóstico con la administración inmediata deltratamiento empírico (4).Para Pizzo (65) este enfoque clínico se basatodavía en empirismo como consecuencia de larelativa incapacidad de poder diferenciarrápidamente cuales pacientes neutropénicostienen una fiebre de etiología infecciosa, de losque no, y de la necesidad de instituir untratamiento temprano para disminuir lamorbilidad y mortalidad relacionadas a lainfección.Concordantemente, si bien es cierto que lasdecisiones sobre el tratamiento son orientadaspor algorítmos basados en consideracionesempíricas, también lo es que esta estrategia hadisminuido la mortalidad relacionada ainfección en paciente neutropénicos febriles amenos de un 5%, lo que valida al tratamientoempírico como estándar de tratamiento inicial(46).Estudios previos han señalado la necesidad detratar a pacientes neutropénicos febriles con

cáncer utilizando antibióticos de amplioespectro en contra de bacilos gram negativos ymicroorganismo gram positivos (61).Schimpff SG en 1971 ya sugirió utilizar untratamiento empírico inicial de amplio espectrotan pronto como se hubieran tomado lasmuestras para estudio microbiológico.

Pizzo (66) indica que se deben considerar tresfases en el tratamiento empírico:

• Tratamiento empírico inicial: se debenconsiderar gérmenes gram positivos ygérmenes gram negativos con diferentesopciones terapéuticas (terapéuticacombinada, monoterapia, tratamientodomiciliario intravenoso u oral).

• Modificación empírica del régimen inicial:dependiente de los resultados de los estudiosde laboratorio, de los cultivos y de laduración de la neutropenia.

• Continuación o suspensión del tratamientoempírico: guiada por pautas tales como:recuperación hematológica, persistencia ono de la fiebre, definición clínica omicrobiológica de un foco infeccioso.

Se considera que la clave del éxito en el manejodel paciente neutropénico está en la atenciónmeticulosa al detalle, en los exámenes clínicosrepetidos, en la consideración de los probablesgérmenes y sus susceptibilidades (38,57,74).La importancia del tratamiento empírico radicaen instituirlo antes de poder obtener losresultados de los análisis microbiológicos. Siconsideramos que la fiebre en un pacienteneutropénico es la antesala de una infección secomprende entonces la prioridad de untratamiento empírico inicial.


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Figura. 2Posible manejo empírico inicial.Fuente: Glauser MP. Pharmanual. 34, 1992

VII. 3 SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO

La selección del antibiótico apropiado y su víade administración es un parámetro importanteen el tratamiento domiciliario del paciente concáncer que presenta episodios de neutropenia yfiebre. Se debe considerar la fuente probablede infección con los probables patógenos y sussusceptibilidades (69).Tres regímenes de combinación (38) sonrecomendados para el tratamiento empíricoinicial del paciente con cáncer, neutropénicofebril, que tenga un recuento absoluto deneutrófilos < a 100 cél/mm3.

• Un antibiótico aminoglucósido conun antibiótico beta lactámicoantipseudomonal. Esta combinación esla más frecuentemente usada, emplea unaminoglucósido como gentamicina,tobramicina o amicacina con una penicilinaantipseudomonadal como piperacilina,ticarcilina, azlocilina o mezlocilina. Comoventaja de esta combinación pueden anotarsu efecto sinergístico frente a ciertos bacilosgram negativos, su actividad frente aanaerobios y la selección mínima de cepasbacterianas resistentes. Su desventaja es lafalta de actividad frente a ciertos gérmenesgram positivos y la posibilidad denefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemiaasociada al uso de aminoglucósidos. Esterégimen es apropiado para pacientes en loscuales exista riesgo de infección porPseudomonas aeruginosa.

• Combinación de dos antibióticosbeta lactámicos. Esta combinaciónofrece una cobertura de amplio espectro conriesgo de toxicidad mínima. Generalmentese combina una cefalosporina de tercerageneración como ceftazidima ocefoperazona con una ureidopenicilinacomo piperacilina o mezlocilina. Comodesventaja se anota la selección de cepasbacterianas resistentes y el antagonismo conciertos patógenos bacterianos (37). Estacombinación sería útil para pacientesneutropénicos con falla renal o que esténrecibiendo drogas nefrotóxicas.

• Combinación de un antibiótico betalactámico antipseudomonadal conun aminoglucósido más

Vancomicina. La combinación convancomicina es recomendada en pacientescon infecciones por Staphylococcuscoagulasa negativo, Staphylococcus aureusmeticilino resistente, Corynebacterium spp. yStreptococcus alfa hemolítico (38). Existecontroversia sobre la administración devancomicina en el esquema de tratamientoempírico inicial (23). Varios estudiosrandomizados establecieron que no existeventaja de sobre vida cuando cada pacientecon neutropenia y fiebre fue tratado convancomicina (3,7,8).

La monoterapia, como régimen de tratamiento,puede ser apropiada para pacientes concáncer, neutropénicos febriles, con un recuentoabsoluto de neutrófilos de > 100 cél/mm3.La facilidad de administración, su bajo costo ysu limitada toxicidad hacen de la monoterapiauna alternativa atractiva para el tratamiento depacientes neutropénicos febriles (64).Se consideran en este esquema lascefalosporinas de tercera generación comoceftazidima o cefoperazona o carbapenemescomo imipenem/cilastatina o meropenem (38).Winston DJ (89) observó en pacientesneutropénicos febriles una eficacia comparableentre imipenem/ cilastatina y un régimen decombinación de antibióticos beta lactámicos(cefoperazona o ceftazidima con piperacilina).Cornelissen JJ (19) obtuvo una más altaproporción de respuesta clínica en pacientesneutropénicos febriles en el tratamientoempírico inicial al utilizar imipenem/cilastatinaen comparación a un régimen de combinación(gentamicina con cefuroxima o cefalotina).Pizzo (63) comparó un régimen de monoterapiacon ceftazidima frente a un régimen decombinación con cefalotina, carbenicilina ygentamicina como tratamiento empírico inicial.Los dos regímenes fueron efectivos para resolverlos casos de neutropenia y fiebre en el 98% delos 394 episodios estudiados. Los porcentajesde éxito fueron en el orden del 89% paraceftazidima y del 91% para el régimen decombinación en 156 pacientes con infeccióndocumentada, mientras que el 78% y el 77% delos pacientes con fiebre de origen desconocidorespondieron a ceftazidima y al régimen decombinación respectivamente. Estos resultadosdemostraron que ceftazidima como


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monoterapia es una alternativa segura frente aun régimen de combinación.Debido a que las cefalosporinas de tercerageneración tienen actividad en contra deEnterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ymuchos microorganismos gram positivos, podríanconsiderarse como una alternativa segura, costo-efectiva y comparable a los regímenes decombinación de antibióticos (44,57).El aislamiento de Enterobacter spp., Serratiaspp. o Citrobacter spp. precluye la utilizaciónde cefalosporinas de tercera generación por laresistencia betalactámica (21).En el tratamiento monoterápico se considerantambién a las nuevas quinolonas,ciprofloxaxina por vía intravenosa fue eficaz enel 78% de 147 pacientes neutropénicos febrilescon cáncer con recuentos de neutrófilos

mayores a 1000 cél/mm3; y en el 73% deestos pacientes que presentaban recuentos deneutrófilos inferiores a 1000 cél/mm3 (54).Malik I (50) comparó en un estudio prospectivode 122 pacientes con cáncer, que presentabanneutropenia y fiebre, la eficacia de ofloxacinapor vía oral frente a antibióticos parenterales.Los porcentajes de eficacia terapéutica fueronsimilares para los dos regímenes con 77% y78% de eficacia respectivamente. En el caso de las fluorquinolonas su espectro deactividad abarca a un buen número degérmenes gram negativos, incluyendo aPseudomonas aeruginosa y a un cierto grupode gérmenes gram positivos.Tienen limitada actividad frente a estreptococosy ninguna frente a gérmenes anaerobios. Una


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Figura 3Fuente: Huhges et al, 1997.

de las ventajas de las quinolonas es sucapacidad de poder ser administradas por víaoral (22,42) y como desventaja se debe anotarsu capacidad de producir toxicidad renal (65).En la selección del antibiótico para tratamientodomiciliario podría considerarse la utilizaciónde un glucopéptido como la teicoplanina, suvida media prolongada hace posible suadministración una vez por día y su aplicaciónpuede ser por vía venosa o intramuscular.Se debe anotar que no existen al momentoestudios exhaustivos sobre cual antibiótico oesquema de antibióticos sería el indicado paraun tratamiento de tipo domiciliario, serecomienda un enfoque de tipo conservador yflexible (84).

VII. 4 SUSPENSION DEL ANTIBIOTICO.

Es importante valorar la respuesta del paciente

al tratamiento empírico inicial en un lapso detres días de haberlo iniciado. En este tiempo sedebe continuar los esfuerzos por identificarmicrobiológicamente al germen causal. Unavez identificado el mismo el tratamientoantibiótico se dirige hacia éste con la finalidadde disminuir costos y limitar la toxicidad delantibiótico, sin embargo, se debe mantener unacobertura antibiótica de amplio espectro (80).Si el paciente a las 48-72 horas tuvodefervescencia del cuadro térmico sin hallazgomicrobiológico ni foco séptico, y si la tendenciadel recuento de neutrófilos supera 500cél/mm3 es muy probable que una vezcumplido el séptimo día de tratamiento éstepueda ser suspendido (25).La persistencia de neutropenia, que podría sersinónimo de persistencia de riesgo, surge comouna variable mensurable y asociada poralgunos autores a un aumento de incidencia de


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Figura 4.Guía para suspender antibióticos si el paciente se vuelve afebril durante un régimen de tratamiento antibióticoempírico inicial.Fuente: Hughes et al. J. Infct Dis; 1990; 161: 381-396.

infecciones (62).

VII. 5. CALIDAD DE VIDA Y COSTO DELTRATAMIENTO

Cella y Tulsky (15) definen a la calidad de vidacomo "Un estado que implica muchas cosasdiferentes a distintas personas". Sin embargo,existe consenso en definir a la calidad de vidacomo "Una estructura multidimensional la cualincluye como mínimo dominios psicológicos,sociales, físicos y a la enfermedad con sussíntomas relacionados". Incluye la habilidad dellevar a cabo actividades de cada día querequieren un estado de bienestar físico,psicológico y social".Incluye también la satisfacción con niveles defuncionamiento y de control de la enfermedadcon el tratamiento de síntomas relacionados(82).Casi no existen estudios sobre la calidad devida en pacientes con cáncer que handesarrollado fiebre y neutropenia.Talcott y col. (83, 85) llevaron a cabo un estudioexploratorio con seis preguntas que incluíanseis dominios: bienestar físico, independencia,habilidad para trabajar, ansiedad, tranquilidady actividad social.Se estableció un resumen de 37 episodios deneutropenia y fiebre en el cual se incluyó uncuestionario sobre la calidad de vida que seaplicó en los días 1 y 3 del tratamientoantibiótico. Los dominios de ansiedad yactividad social se consideraron menosimportantes que los otros dominios. Noexistieron diferencias significativas de peroentre los dominios en el día 1 y 3, lo quesugería que el peso de los dominicos podría serindependiente de la influencia de condicionesmédicas agudas. Sin embargo, el porcentajepara las seis preguntas cambiósignificativamente del día uno al tres lo que secorrelacionó fuertemente con el incremento o ladisminución de la temperatura corporal.Las diferencias fueron mayores en el bienestarfísico, capacidad para trabajar y tranquilidad.Se concluyó que este trabajo fue sensitivo a loscambios de calidad de vida en pacientes concáncer con complicaciones febriles.Feld R. (33) sugiere que los siguientesparámetros podrían mejorar la calidad de vida

en pacientes con cáncer que desarrollanneutropenia y fiebre:• Disminuir la duración de la netropenia.• Evitar los episodios infecciosos.• Utilización de monoterapia antibiótica.• Combinación de tratamiento parenteral de

inicio y oral subscecuente.• Tratamiento domiciliario.

Los estudios sobre costos de tratamiento enpacientes con cáncer que presentan episodiosde neutropenia y fiebre son igualmente pocos.Faulds et al (32) estableció que los costos detratamiento variaban de una institución a otra.Chaplin (20) analizó las implicacioneseconómicas del manejo de los episodios deneutropenia y fiebre concluyendo que senecesitaban urgentemente estudios detallados.

En un estudio retrospectivo, Leese et al (48)reunió datos en un periodo de un año de losregistros médicos de un hospital general sobrepacientes neutropénicos febriles que habíanrecibido quimioterapia. Los costos incluyeronlos de hospitalización, medicación y pruebasdiagnósticas. El promedio de costo de 46episodios neutropénicos fue de 3.100 dólares yel promedio de costo por día de hospitalizaciónfue de 210 dólares. El costo del número dedías de internamiento representó el 57.8% delcosto total, el costo de medicamentosrepresentó el 25.8% y el de pruebasdiagnósticas el 16.4%.

Szucs (82) plantea las siguientes interrogantesde índole económico en relación a pacientesneutropénicos febriles:

• ¿Se debería investigar la presencia deenfermedad bacteriana en pacientesasintomáticos?

• ¿Es el examen clínico garantía devaloración adecuada de un episodio deneutropenia y fiebre?

• ¿Es costo-efectivo confirmar el diagnósticoanticipadamente, o debería administrarsetratamiento empíricamente?

• ¿Cuál es el costo de un episodio deneutropenia y fiebre en un paciente?

• ¿Cuáles pacientes requieren más


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investigación para establecer la necesidadde tratamiento adicional?

• ¿Cuál es la duración costo-efectiva deltratamiento?

VIII. CONCLUSIONES

En los últimos años ha tomado fuerza elconcepto de tratar domiciliariamente a lospacientes con cáncer que presentanneutropenia y fiebre. La tendencia actual esadministrar inicialmente antibióticosparenterales por un tiempo breve dehospitalización y luego completar dichoesquema de tratamiento en el hogar delpaciente.Es indudable que los estudios llevados a cabopor Talcott y otros investigadores sobre losfactores de riesgo constituyen la basefundamental para poder identificar a pacientesde bajo riesgo quienes serían los ideales paraeste tipo de tratamiento.En los estudios llevados a cabo sobre factoresde riesgo la tasa de mortalidad parecería ser lamás importante como indicador de éxito de untratamiento. Sin embargo, habría queconsiderar sí ésta no es más relacionada a laprogresión de la enfermedad de base que altratamiento de los episodios de neutropenia yfiebre. Los autores intentan establecer, a travésde diferentes criterios, una pauta de orientaciónpara poder identificar a un grupo de pacientescon cáncer que tendría el menor riesgo decomplicación al desarrollar episodios deneutropenia y fiebre.Este grupo de pacientes sería indudablementeel indicado para un programa de tratamientodomiciliario. Existe concordancia en queinicialmente un período de observaciónhospitalaria, el cual varía según el autor seríanecesario para establecer la estabilidad clínicadel paciente y en grado riesgo como procesode selección. El hecho de que un paciente serecupera clínicamente de una infección esimportante pero, nuevamente habría quevalorar hasta que punto la patologíasubyacente puede influir en este hecho.

La perspectiva de poder ofrecer un tratamientodomiciliario y en cierto caso por vía oralmejorará el cumplimiento de los esquemas detratamiento y permitirá una mejor calidad de

vida.Esta alternativa sería de beneficioincuestionable en países carentes de losrecursos necesarios en los cuales es muy difícilcumplir con las normas internacionales deatención médica para pacientes con cáncerque presentan neutropenia y fiebre.

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En el agua del mar de la costa de Cagliari(Cerdeña), en el año de 1948, Brotzu aisló alhongo Cephalosporium acremonium, de allí seobtuvieron tres antibióticos llamados:cefalosporinas P, N y C. De este último, seobtuvo el núcleo activo de la cefalosporina C; elácido 7-amino cefalosporánico, del que porsustitución de sus cadenas laterales, se hanaislado compuestos con mejor actividadantimicrobiana que la sustancia original.

Estructura QuímicaEl ácido 7 amino cefalosporánico tiene pocaactividad antimicrobiana, mas con la sustituciónde uno o dos de sus radicales (R) se obtienenlas cefalosporinas semisintéticas. Lascefamicinas (cefoxitina cefmetazol, cefotetán),son compuestos muy similares a lascefalosporinas, pero poseen un grupo metoxien posición 7 del anillo cefalosporánico. Favorver Figura 1.

Al parecer, las modificaciones en la posición 7(R1) se acompañan de alteraciones de laactividad antibacteriana, en tanto que lassustituciones en la posición 3 (R2) seacompañan de cambios metabólicos yfarmacocinéticos de las cefalosporinas. Estos

compuestos son relativamente estables enmedio ácido y resistentes a la acción de laspenicilinasas cuya estabilidad aumenta con laadición de un grupo metoxi en la posición 7..ClasificaciónLas cefalosporinas, son una gran variedad deantibióticos en los cuales se han planteadodiversas clasificaciones en base a su estructuraquímica, características clínico-farmacológicas,resistencia a las beta-lactamasas o espectroantimicrobiano. Mas se ha aceptado laclasificación en generaciones, que usa unestándar de cobertura antimicrobiana. De estamanera se clasifica a las cefalosporinas encuatro generaciones que las resumimos en laTabla No 1.

Mecanismo de AcciónLas cefalosporinas y las cefamicinas inhiben lasíntesis de la pared bacteriana de modosemejante como lo hacen las penicilinas. Favorreferirse al módulo 4.Una particularidad determinada por laestructura química de las cefalosporinas decuarta generación es la de ser un zwitterion(molécula sin carga iónica neta), que lespermite pasar la membrana exterior de lasbacterias gram negativas hasta 15 veces másrápido que las cefalosporinas de tercerageneración ( carga iónica negativa)

Espectro AntimicrobianoLas cefaloporinas, en su conjunto, tienen unacobertura muy amplia tanto para cocos Grampositivos, bacilos Gram negativos ymicroorganismos anaerobios. En relación a suespectro de acción en contra de losmicroorganismos Gram positivos, son másefectivas las cefalosporinas de primerageneración, ligeramente menor para las desegunda y escasa para las de tercera;recuperando su acción contra estos gérmeneslas de cuarta generación. A la inversa, enrelación a su eficacia en contra los gérmenesGram negativos, son las cefalosporinas detercera y cuarta generación las más eficaces,disminuyendo su eficacia en las generaciones

LAS CEFALOSPORINAS - Dr. Byron Núñez Freile

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LAS CEFALOSPORINAS

Figura 1. Estructura química del anillo 7-amino-cefalosporánico.

precedentes, siendo las de primera las menoseficaces. En relación a los gérmenesanaerobios, a modo general todas lascefalosporinas, a excepción de las cefamicinas(cefoxitina, cefmetazol, cefotetán) que tienenuna adecuada acción en contra deanaerobios, no son eficaces contra estosmicroorganismos. Esta tendencia en lacobertura antimicrobiana se resume en laFigura No 2.

Mecanismos de ResistenciaLos mecanismos de resistencia son similares alos de las penicilinas: 1. Acción de las betalactamasas.2. Alteración de las PBP.3. Disminución de la permeabilidad.Mas es necesario añadir que las cefalosporinasmientras más nueva es su generación, lamolécula es más estable a la acción de las beta-lactamasas, por lo que las cefalosporinas deprimera generación son más sensible a lahidrólisis por las enzimas mencionadas.

FarmacocinéticaTodas las cefalosporinas son eliminadas por víarenal. La ceftriaxona y la cefoperazona seeliminan también por vía biliar. Sonmetabolizadas mediante acetilación lacefalotina y la cefotaxima. En las tablas 2, 3 y4 se resumen las principales característicasfarmacocinéticas de las cefalosporinascomercializadas en el Ecuador.

Efectos SecundariosDebido a que el sustrato de acción bacterianono se halla presente en las células eucariotas,los efectos secundarios de las cefalosporinasson muy escasos. Se han descrito efectoslocales por la administración parenteral como


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Tabla No 1. Las cefalosporinas clasificadas en generaciones y agrupadas por su presentaciónoral o parenteral

Figura No 2. Espectro de acciónantimicrobiano de las cefalosporinas.

flebitis, miositis y gastritis luego de laadministración IV, IM u OR respectivamente.Las reacciones de hipersensibilidad pueden serimportantes como exantemas, prurito,anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero,adenopatías o eosinofilia. Puede existirhipersensibilidad cruzada con la penicilina

entre un 3 al 7 %, por lo que no se recomiendasu administración a pacientes que hayan tenidoanafilaxia a la penicilina.Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol ycefotetan pueden desencadenar reaccionestipo disulfiram con la ingesta de alcohol obloquear la síntesis de protrombina o los


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Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de primera generación.

Tabla No 3. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de segunda generación.

Tabla No 4. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de tercera generación.

factores dependientes de vitamina K. Lascefalosporinas que se excretan por vía biliarpueden causar diarreas o la aparición de barrobiliar.

Indicaciones TerapéuticasEs muy amplio el grupo de indicacionesterapéuticas de las cefalosporinas, las que ensu conjunto se utilizan para el tratamiento de lasdiversas enfermedades infecciosas. La mejormanera de sintetizar estas indicaciones, es apartir de su clasificación en generaciones:

1.- Cefalosporinas de Primera Generación. Selas recomienda en infecciones comunitarias detipo respiratorio o neumonías. Infecciones depiel y tejidos blandos. Infecciones de tractourinario y pielonefritis. Infeccionesósteoarticulares y asociadas a prótesis omaterial de osteosíntesis. Son la mejoralternativa a las penicilinas isoxazólicas en elmanejo de las estafilococcemias como enendocarditis, bacteriemia y sepsis . Por su vidamedia prolongada, la cefazolina se haconvertido en la cefalosporina de elecciónpara la profilaxis quirúrgica.2.- Cefalosporinas de Segunda Generación. Lasindicaciones son similares a las anteriores aexcepción de la mejor cobertura que tiene lascefalosporinas de primera en relación a lasinfecciones provocadas por estafilococossensibles a meticilina. Mas su recomendaciónpredominante se sustenta en infeccionesrespiratorias altas y bajas. Las cefamicinas

como la cefoxitina se recomiendan eninfecciones mixtas, aerobias y anaerobias.3.- Cefalosporinas de Tercera generación. Serecomiendan en infecciones comunitariasgraves y severas e infeccionesintrahospitalarias provocadas por gérmenesmultiresistentes. Se aconseja su uso enmeningitis bacteriana, neumonía, pielonefritis,bacteremia, sepsis, neutropenia febril.Combinadas con nitroimidazoles olincosamidas ofrecen una excelente coberturaen infecciones por anaerobios como neumoníanecrosante , abscesos intrabdominales ycerebrales. Por su vida media larga, laceftriaxona se ha convertido en la cefalosporinade uso ambulatorio, disminuyendo los costos dela estancia hospitalaria. La ceftazidima es muyefectiva en contra de infecciones porseudomonas así como, las ceftriaxona parasalmonellas.4.- Cefalosporinas de Cuarta generación. Estasson de uso exclusivo en el manejo de una granvariedad de infecciones intrahospitalarias, enlas que otorgan una adecuada cobertura agérmenes gram negativos multiresistentes.Cefepima, añade al espectro antimicrobianoprevio, una mejoría en su indicación en contrade gérmenes Gram positivos comoestafilococos sensible a meticilina.

Interacciones MedicamentosasSon escasas las interacciones con otrosfármacos. No se recomienda la administraciónconjunta con otros antibiótico ya que puedenser antagónicos. La asociación terapéutica conaminoglucósidos es sinérgica. El probeneciddisminuye el aclaración renal de todas lascefalosporinas a excepción de la ceftazidima yla cefaloridina.

Dosis y vías de administraciónComo se habrá visto, las cefalosporinascomprenden una amplia variedad de fármacosantimicrobianos que son comercializados enpresentaciones orales y parenterales, por loque resumimos en las tablas 6,7,8 y 9 susprincipales dosificaciones, intervalos y vías deadministración.


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Tabla No 5. Características farmacocinéticasde las cefalosporinas de cuarta generación.


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Tabla 6. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de primera generación.


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Tabla 7. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de segunda generación.


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Tabla 8. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de tercera generación.

Tabla 9. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de cuarta generación.



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1. Un adolescente presenta episodio febrilacompañado de impotencia funcional, dolor, edemay calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene comoantecedente traumatismo directo (puntapié), siete díasantes del inicio de los síntomas. ¿Cuál examen deimagen usted solicitaría, para definir su diagnóstico?a. Rx Simple de muslob. Ecografía de partes blandasc. Resonancia Magnética Nucleard. Tomografía axial Computadae. Cualquiera de los anteriores

2. Si el reporte del examen, concluye en la presenciade una colección entre las fibras musculares delcuádriceps, qué tratamiento antibióticorecomendaría?a. Cefotaximab. Ceftriaxonac. Ceftazidimad. Cefoxitinae. Cefapirina

3. Pensando en cuál de los siguientesmicroorganismos?a. S. pyogenesb. S. aureusc. Enterococosd. S. viridanse. S. epidermidis

4. Luego de tres días de tratamiento antimicrobiano yde un drenaje quirúrgico de la colección, estando elpaciente en buenas condiciones generales, usteddecide secuenciar el tratamiento a vía oral, cuálantibiótico recomienda para ello?a. Cefixima.b. Ceftibutenoc. Cefalexinad. Cefuroximae. Cefaclor

5. En una paciente de 40 años, en quien luego deprocedimiento quirúrgico de vías biliares sediagnostica una colangitis secundaria a E. colisensible a cefalosporinas de tercera generación, cuálde los siguientes antibióticos recomendaría?

a. Cefotaximab. Ceftazidimac. Ceftriaxonad. Cefiximae. Ceftibuteno

6. ¿Y cual sería su dosificación e intervalo deadministración?a. 1 g IV cada 6 horasb. 1 g IV cada 8 horasc. 1g IV cada 12 horas d. 400 mg IV cada 12 horase. 200 mg IV cada 12 horas

7. La severidad del proceso neutropénico febríl está enrelación con:a. La profundidad de la caída del neutrófilob. La velocidad de la caída del neutrófiloc. Ninguna de las dos afirmaciones anterioresd. Las dos afirmaciones anteriores

8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febril quellega a los veinte y un días es del:a. 20%b. 40%c. 60%d. 80%e. 100%

9. La muerte por infección en pacientes neutropénicosfebriles es en qué porcentaje:a. 20%b. 40%c. 60%d. 80%e. 100%

10. La tendencia actual en la etiología de gérmenescausantes de infección en pacientes neutropénicosfebriles es:a. gram positivos más que gram negativosb. gram negativos más que gram positivosc. gram positivos igual que gram negativosd. ninguno de los anteriores es verdadero


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La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de diciembre, fecha enla que se bloqueará el acceso.


EVALUACION 5

AT02

XI05

01

1


Las infecciones del tracto urinario (ITU) seclasifican en superiores, cuando afectan ariñones y uréteres, e inferiores, si los tejidosafectados son la vejiga y la uretra. Afectanprincipalmente a mujeres, a excepción delprimer año de vida y a partir de los 60 años deedad, en donde la mayor incidencia se ve enhombres. La principal causa para que la mujersea la más afectada radica en razonesanatómicas- uretra más corta y próxima a laregión perirectal en donde abundan bacteriasprovenientes del intestino-, mientras que en elhombre adulto mayor la razón principal está enel agrandamiento de la próstata que impide elvaciamiento normal de la vejiga.

La uretra en su porción más distal estácolonizada por una gran variedad de bacterias(cuadro 1), mientras que todas las áreas delaparato urinario por encima de la uretra sonestériles, por lo tanto las muestras de orinaobtenidas por micción espontánea o métodos

no invasivos arrastran microorganismos de lauretra distal y es necesario realizar cultivoscuantitativos que permitan diferenciar entrecontaminación, colonización e infección. Asítenemos que una bacteriuria- presencia debacterias en orina- es útil para el diagnósticoclínico si sobrepasa las 100.000 ufc (unidadesformadoras de colonias) por mililitro de orina(105 x ml).

MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DELTRACTO URINARIO

Cuadro 1

Agentes etiológicos de la ITU

Los microorganismos causales de ITU deben seranalizados desde diversos puntos de vista:comunitaria o nosocomial, género, edad,recurrencias, enfermedades subyacentes,sondaje vesical, etc. Así tenemos que laEscherichia coli es de lejos la bacteria que conmayor frecuencia es causa de ITU en lacomunidad, seguida de especies de Klebsiella,otras Enterobacterias y StaphylococcusSaprophyticus; en infecciones recurrentesaparecen otros gérmenes como Enterobacter,Proteus y Pseudomonas.

Las ITU adquiridas en el hospital siguen siendocausadas por E. coli, aunque en menorproporción que las comunitarias y aparecenotras bacterias como Pseudomonas,Estafilococos, Klebsiella, Proteus y Enterococos.

Aunque las bacterias son los agentes causalesabsolutamente mayoritarios de las ITU, enocasiones los virus- adenovirus tipos 11 y 21causan la cistitis hemorrágica en niños- hongos-Cándida albicans, glabrata y tropicales-parásitos- Trichomona vaginalis y Schistosomahaematobium pueden estar implicados comoagentes causales de infección.Los microorganismos invaden el aparatourinario a través de dos vías principales: laascendente y la descendente o hemática,siendo la primera la principal causa deinfección.

OBTENCION DE LA MUESTRA EN ITU

La muestra a analizarse para el diagnóstico deITU es indudablemente la orina, la misma quedebe ser recogida de manera adecuada paraser de utilidad médica. Algunasconsideraciones especiales en la obtención dela muestra podrían ser las siguientes:• La muestra debe provenir del chorro medio

previo aseo de las áreas periuretral yperineo con agua jabonosa y posteriorenjuague con agua estéril o solución salina.En hombres la limpieza del meato uretralprevia a la evacuación puede ser suficiente.

• La mejor hora para la recolección dela orina es la primera micción de lamañana para permitir el desarrollobacteriano nocturno. De no ser

posible, la muestra debe al menostener 4 horas en vejiga y no tomarabundantes líquidos antes de la toma paraevitar la dilución y disminución de la cargabacteriana.

• La toma de muestra debe ser antes de lainstauración del tratamiento antibiótico.

• La recolección con catéter solo está indicadaen pacientes que no puedan recoger unamuestra de chorro medio y debe reunir todaslas condiciones de asepsia para evitarcontaminación. Los primeros mililitros deorina así recolectada deben ser descartadospara evitar gérmenes alojados en la puntadel catéter.

• Si el paciente ya tiene colocado catétervesical, la orina se la obtendrá por puncióncon aguja 28 con jeringa, previadesinfección del área a pinchar.

• La punta de la sonda Foley no esadecuada para cultivo porquesiempre estará contaminada congérmenes de la uretra.

• La punción suprapúbica solo está indicadaen recién nacidos y lactantes tomando lasprecauciones necesarias en consideración alriesgo de complicaciones como: hematomasde pared, perforación intestinal, bacteriemiaanaeróbica, etc.

Transporte de la muestra: el recuentobacteriano en orina es importante en eldiagnóstico de ITU por lo que el transporte dela muestra debe ser adecuado para evitarsobrecrecimiento en el ambiente o el desarrollode contaminantes introducidos en la muestra. La orina debe ser procesada inmediatamenteluego de su recolección, o caso contrariomantenerla a 4ºC por un período no mayor a24 horas. De no ser posible la refrigeracióndebe ser preservada con soluciones quecontengan ácido bórico que mantienen elrecuento inicial hasta por 24 horas.

Procesamiento de la muestra: tomandoen cuenta que la mayoría de muestras de orinaque se procesan para cultivo son negativas ocontaminadas y que éstos tardan al menos 24horas para su resultado, es necesario realizarpruebas de rastreo que permitan una detecciónrápida de bacteriuria, entre éstas la másimportante por costo, facilidad, sensibilidad y


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confiabilidad es la tinción de Gram. Lapresencia de 1 microorganismo o más porcampo con el lente de 100X en orina nocentrifugada tiene un 94% de sensibilidad y90% de especificidad si el recuento bacterianoes mayor a 105 ufc/ml.Otros métodos de screening para detectarbacteriuria o piuria son: colorimétricos,bioluminiscencia, impedancia eléctrica,métodos enzimáticos e inmunoensayos; sinembargo, en general estos métodos no sonsensibles en muestras con recuentos menores a105 ufc/ml.: muestras obtenidas por punciónsuprapúbica, cateterismo, síndrome uretralagudo (mujeres jóvenes sexualmente activas),etc.La piuria es otro dato importante en el rastreode ITU, siempre y cuando se cuantifique lospolimorfonucleares (PMN) con un

hemocitómetro- método poco utilizado en lapráctica laboratorial-, así tenemos que la orinasin centrifugar con más de 400.000 PMNexcretados por hora o más de 8 PMN por mm3sugieran fuertemente infección; en tanto que lapresencia de PMN en orinascentrifugadas no tiene correlación conla velocidad de excreción de PMN nicon infección. Además hay que considerarque la piuria no es específica de ITU, ya quepuede estar asociada con otras entidadesclínicas como la vaginitis.

Interpretación de los urocultivos: lainterpretación correcta de un resultado deurocultivo debe incluir parámetros como elnúmero de microorganismos (unidadesformadoras de colonias por mililitro), tipo deorina enviada (cateterismo, suprapúbica, etc.),

MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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Adaptado de: Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992.


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edad, sexo, síntomas, antibioticoterapia previa yotros. Con respecto al número de microorganismos seconsidera en términos generales lo siguientesparámetros:• Negativo: no hay crecimiento luego de 48

horas de incubación. La inmensa mayoríade gérmenes crece en ese período detiempo; sin embargo algunos gérmenespatógenos de ITU como Corynebacteriumurealyticum pueden requerir hasta 72 horasde incubación.

• Algunos microorganismos no crecen en losmedios habituales: Mycobacterium,Gardnerella vaginalis, Leptospira y otros.

• 2 gérmenes patógenos: probablecontaminación al tomar la muestra oinfección crónica, recurrente o procesoobstructivo

• 2 gérmenes o más de flora comensal delárea genital o de la piel: contaminación.

• Crecimiento de 103 ufc/ml de un solopatógeno en muestra de catéter: infección osíndrome uretral agudo

• Recuento mayor a 104 ufc/ml de un solotipo de germen: causal de infección.

• Cultivo puro de Staphylococcus aureus sinconsiderar el número de colonias: causa deinfección.

• Presencia de levaduras en cualquiernúmero: reportar para criterio clínico delmédico tratante.

• La piuria abacteriana (presencia deabundantes piocitos sin desarrollobacteriano) puede sugerir patología comotuberculosis renal.

En todas las categorías se realiza laidentificación del germen causal y se procede aun estudio de sensibilidad a losantimicrobianos, aunque vale la pena destacarque en la ITU aguda, no complicada enmujeres, prácticamente todos losantimicrobianos: aminopenicilinas,cefalosporinas de 1era. generación,quinolonas, nitrofuranos, aminoglu-cósidos y sulfas son efectivas,independientemente del resultado desensibilidad en razón de los altosniveles de concentración que alcanzanen vías urinarias.

Urocultivos falsamente negativos: Cuandoexisten signos y síntomas clínicos evidentes deITU, con urocultivo negativo las causas podríandeberse a:

• Antibioticoterapia previa• pH urinario inferior a 5 o superior a 8• Orina diluida con densidad menor a 1.005• Permanencia de la orina en vejiga menos de

4 horas• Mezcla de la orina con antisépticos del

envase o utilizados en la limpieza previa ala recolección

• Obstrucción uretral completa distal a lainfección.

• Tuberculosis renal y otras enfermedadesurinarias causadas por gérmenes que nocrecen en medios comunes (virus, H.influenzae, Leptospiras, Gardnerellavaginalis, anaerobios)


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ITU / PIELONEFRITIS - Dr. Plinio Padilla Gómez

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Dr. Plinio Padilla Gómez

Las infecciones urinarias son un problemamédico debido a que constituyen la causa máscomún de infección nosocomial y están entrelas más frecuentes que se producen en lacomunidad. Las infecciones urinarias, inclusocuando no se complican, incrementan de formanotable el número de consultas médicas,suponen una importante carga sanitaria por elnúmero de pruebas diagnósticas y fármacosempleados en su tratamiento y llevan a lapérdida de un elevado número de horas detrabajo.

El manejo de las infecciones del tracto urinarioy la pielonefritis no debe excluir el análisis quepermita el razonamiento de los criteriosclínicos, bacteriológicos y ambientales que sonfundamentales para tener éxito en eltratamiento de esta patología.

CRITERIO CLINICO

El término infección urinaria, es de caráctergeneral y sólo se refiere a la presencia debacterias en el tracto urinario, bacteriuria,definida por la presencia de bacterias en laorina, y síndrome miccional, caracterizadoclínicamente por disuria, polaquiuria, tenesmoy urgencia miccional Es apropiado definir elárea anatómica afectada.

a) Infección del Tracto urinario (ITU)inferior

1.- Uretritis, en varones cursa con exudadouretral o disuria, pero sin polaquiuria, enmujeres, la sintomatología es similar a lacistitis

2.- Cistitis, Clínicamente se caracteriza pordisuria durante o inmediatamente después dela micción, micción urgente y frecuente, dolorsuprapúbico, a menudo con piuria y a vecescon hematuria macro o microscópica,

estranguria especialmente cuando el cuadro esagudo, puede presentarse dolor en el puntocosto vertebral o en flanco, por lo que estedato no es fiable para diferenciar ITU inferiordel superior. Generalmente no se acompaña desíntomas sistémicos.

En mujeres el diagnóstico diferencial debeincluir vaginitis por cándida o trichomona,uretritis por Chlamydia trachomatis o Neiseriagonorrhoeae, reacciones alérgicas,traumatismos, Herpes genital En varones lasmanifestaciones de cistitis debe orientarnos adescartar enfermedad prostática.

3.- Prostatitis y epididimitis, lasinfecciones de la próstata pueden cursar enforma aguda o crónica. La prostatitis crónicaes causa principal de cistitis recurrente envarones. La epididimitis infecciosa es pocofrecuente y se relaciona con agentes comoChlamydea trachomatis y gonococo.

b) Infección del Tracto urinario (ITU)superior.

Pielonefritis aguda La inflamación oinfección renal es consecuencia de la presenciade patógenos que por vía ascendente desde lauretra llegan a los riñones, ocasionalmentepuede ocurrir por diseminación hematógena,como resultado de una bacteriemia porgramnegativos, Clínicamente se presenta confiebre (39,5º – 40,5ºC.), escalofrios, dolor enflanco e hipersensibilidad del ángulo costovertebral, se puede acompañar de náusea,vómitos, diarrea o estreñimiento y síntomas decistitis.

En pacientes ancianos o inmunodeprimidospuede cursar en forma asintomática.

Hay autores que proponen un esquema deestratificación de los pacientes con pielonefritis,con fines de manejo especializado.

ITU / PIELONEFRITIS


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ITU no complicado, se refiere en general alas cistitis que se presentan en mujeres jóvenesno embarazadas o de edad media, sinanomalías anatómicas subyacentes, nidisfunción neurológica. La infección sueleresponder con facilidad al tratamientoantibiótico.

ITU complicado, en este grupo se incluye:

• La pielonefritis • Las infecciones urinarias en niños• En la mayoría de infecciones urinarias en

varones adultos• En las mujeres embarazadas• Las relacionadas con obstrucción, cálculo,

sondas, reflujo vesicoureteral,procedimientos de desviación de la orina,transplante renal.

En estos casos hay que decidir la necesidadde investigación radiográfica o urológica.Hay factores dependientes del HUESPED que sedeben tener presente como:

Edad y sexo: Durante la lactancia la ITU esmás frecuente en los varones que en lasmujeres, la relación se invierte posteriormente;

los varones y las mujeres ancianos tienenaproximadamente la misma prevalencia. Hay factores de riesgo que favorecen las cistitisrecurrentes como son: Relaciones sexuales,promiscuidad (múltiples compañeros), empleode agentes espermaticidas, factores genéticos(antecedentes familiares de enfermedadesrecurrentes), primera ITU a temprana edad,embarazo, nefropatías.

Anomalias estructurales (uropatíaobstructiva, anomalías congénitas, vejiganeurogénica, reflujo vesical)Instrumentación: (sondas, cistoscopías,catéteres)Series repetidas de antibióticos.

CRITERIO BACTERIOLOGICO:

El aparato urinario de mujeres y varones esbacteriológicamente estéril, excepto la uretradistal de las mujeres. Echericha Coli es elagente responsable (70 – 85%) de lasinfecciones del tracto urinario. En infeccionesrecidivantes o crónicas, además de E Colihay un aumento relativo de agentes comoProteus, Seudomona, Klebsiella, Enterobacter,Enterococo, Estafilococo, en personassexualmente activas incluir EstafilococusSaprofhyticus. La presencia de levaduras (Candida albicans yotras especies) se aíslan en diabéticos, enpacientes con sonda vesical permanente, enquienes se ha empleado antibióticos de amplioespectro y, ocasionalmente, los sometidos ainstrumentación del tracto urinario. La infección urinaria por Mycobacteriumtuberculosis se debe considerar en pacientescon sintomatología de ITU con piuria y cultivosurinarios "estériles".

MANEJO DEL ITU

Los Antibióticos deben usarse con evidenciarazonable de infección, sólo la sintomatologíano es un parámetro confiable. El examenmicroscópico de orina nos permite confirmar lapresencia de piuria y bacteriuria,disponiéndose en la actualidad de pruebasrápidas para detectar leucocitos y bacterias enla orina. La tinción con Técnica de Gram es demucha ayuda para orientar la etiología del


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proceso, teniendo gran utilidad especialmenteen pacientes con presunta sépsis urológica,pielonefritis grave o alto riesgo de infección porenterococos. El cultivo de orina esindispensable en casos de pielonefritis,infección urinaria complicada o recurrente,evaluación de la bacteriuria asintomática(embarazo, antes y después de lamanipulación urológica, después de laextracción definitiva de una sonda vesicalpermanente). No es indispensable pruebas delaboratorio exhaustivas en todos los pacientespara la evaluación clínica, siendo fundamentalla interrelación entre el médico y el personal dellaboratorio de microbiología para lainterpretación adecuada de los resultados delos cultivos y las pruebas de sensibilidadantimicrobiana (antibiogramas).

ESQUEMAS DE TRATAMIENTOANTIBIOTICO:

CISTITIS:Dosis única: La Fosfomicinatrometamol, monodosis de 3g. (seconsigue niveles urinarios por encimade la CIM durante 48-72h.)constituyéndose en un esquema que sepuede usar. Tratamiento de tres días:Para el tratamiento de la cistitis enmujeres de acuerdo a las guías de laInfectious Diseases Society of América,se recomienda un esquema de 3 díascomo más eficaz que el tratamiento amonodosis.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Se detecta observando resultados delaboratorio de rutina, siendo más frecuentes enpacientes con sondas permanentes, presenciade anomalías urológicas, embarazo, ancianos

y aproximadamente el 5% de niñas en edadescolar. La conducta a seguir es:Pacientes con bacteriuria asintomáticos (2cultivos (+) y aislamiento del mismo gérmen)iniciar tratamientoPacientes con bacteriuria, sintomáticos ( 1cultivo (+) ) iniciar tratamiento. En niños menores de 5 años se recomiendatratamiento, la ausencia de respuesta serelacionará con: falta de cumplimiento,esquema antibiótico incorrecto o defectoestructural subyacente.

Se considera que aproximadamente untercio de mujeres embarazadas quepresentan bacteriuria asintomáticadesarrollarán pielonefritis aguda si noreciben tratamiento.En todos estos casos la duración detratamiento será de 7 a 10 días.

En el caso de las reinfecciones, a las que sedefine como la reaparición de bacteriuria porotra bacteria al finalizar el tratamiento, estaspueden ser:

Infrecuentes: cuando se producen cada 1-2años. Se deben tratar como un nuevo episodio.

Frecuentes: si se producen nuevas infeccionesinmediatamente: Si se presentan en hombresde edad mediana y ancianos y cursan enforma asintomática, no es obligatorio eltratamiento. En el caso de ser sintomáticasy relacionadas con acto sexual indicar miccióninmediata o dosis única de antibióticodespués de la relación con lo que puedendisminuir los episodios. Cuando no existeeste antecedente: tratamiento profilácticoprolongado (especialmente cuando hayaposibilidades de daño renal)

El tratamiento profiláctico sólo sedebe iniciar después de obtener lacuración bacteriológica del episodioagudo. Se ha demostrado que el tratamientoprolongado durante 6 a 12 meses disminuye

SEGUIR CON UROCULTIVO PARAMONITORIZAR AL ANTIBIOTICO

las recidivas en un 95% durante el períodode tratamiento. Se recomienda usar: TMP-SMX medio comprimido al acostarse en díasalternos; o nitrofurantoina 50-100 mg/día alacostarse.

Infección del Tracto Urinario Superior:

PIELONEFRITIS AGUDA

Si una mujer no responde a un ciclo corto detratamiento antibiótico para una ITU inferiorsospechada, se debe suponer que adolece unapielonefritis subclínica u oculta. Este tipo deinfección es más común en embarazadas, enniñas que tienen ITU antes de los 12 años y enmujeres que han sufrido una pielonefritis previa,o más de tres ITU durante el año anterior.La decisión de tratar en forma ambulatoria ointernar al paciente depende del criterioclínico, a la existencia de enfermedades debase y el grado de cumplimiento que garanticeel paciente.

Tratamiento ambulatorio:

Siempre se debe realizar urocultivo o guiarse porla tinción de Gram antes del inicio deltratamiento empírico y reevaluarlo dependiendode los resultados bacteriológicos. La duración deltratamiento siempre será de 14 días

En hospitalizados:

El esquema antibiótico se sustentará en unrazonamiento clínico, epidemiológico ybacteriológico que permita en base a esoscriterios la toma de muestras para los exámenesque juzguemos indispensables y el esquema

antibiótico bajo la sospecha bacteriológica quehayamos establecido.Las guías americanas recomiendan el empleode una fluoroquinolona (Ciprofloxacina 200mgc/12 VV), un aminoglucósido con o sinampicilina, o una cefalosporina de amplioespectro con o sin aminoglucósido. La decisiónde emplear amoxicilina /clavulánico oampicilina/sulbactan, son igualmente eficaces,pero influyen negativamente en la flora vaginalde forma que las recurrencias son másfrecuentes.La duración del tratamiento es de 14 días,usando la vía parenteral hasta cuando seobserve una clara mejoría y permanezca sinfiebre durante 24-48h, continuando conantibióticos orales. Esta decisión seráindividualizada.

Si en 48 horas no hay respuestabacteriológica se debe rotar elesquema. Si clínicamente persiste doloren flanco o fiebre durante más de 72horas, se debe realizar una ecografía oTAC para excluir una obstrucción noreconocida o un absceso intrarrenal operirrenal.

INFECCION URINARIA RELACIONADACON CATETERES

Las infecciones nosocomiales más frecuentes,son las del tracto urinario y están relacionadasa manipulación genitourinaria, cateterismouretral, procedimientos urológicos, sondas deFoley, siendo factores de riesgo, el sexofemenino, ancianos o debilitados, tiempo depermanencia y técnicas de cuidado de lasonda, tipo de sistema de drenaje y el uso deantibióticos sistémicos, se ha establecido quealrededor del 50% de hospitalizadosque permanecen sondados más de 7 a10 días desarrollan bacteriuria.

El origen del agente puede ser por víaperiuretral o transuretral y vía intraluminal, norecomendándose el tratamiento antimicrobiano


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SEGUIMIENTO CON UROCULTIVODESPUES DE 1 a 2 SEMANAS

SEGUIMIENTO CON UROCULTIVOSMENSUALMENTE

en caso de bacteriuria asintomática, mientrasesté colocada la sonda. El uso de antibióticos serecomienda para la infección sintomática. El esquema a emplear será el mismo que parauna ITU superior complicado. Tabla 1

PROSTATITIS

Se estima que constituye aproximadamente el25% de las visitas anuales a la consulta porsintomatología de vías urinarias. Se describediferentes síndromes de prostatitis como:Prostatitis bacteriana aguda, prostatitisbacteriana crónica, prostatitis no bacteriana yprostatodinea.

Diferentes estudios determinan queaproximadamente el 90% de lospacientes con manifestaciones clí-nicas de prostatitis corresponden aprostatitis no bacteriana o prosta-todinea (Prostatitis inflamatoriaasintomática).

a) Prostatitis bacteriana aguda(CATEGORIA I) se manifiesta con fiebre deinicio brusco, escalofrios, dolor lumbar yperineal, disuria, polaquiuria y micciónimperiosa. Afecta principalmente a hombresjóvenes, suele asociarse con la aplicación desondas vesicales y con la cistoscopía.


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Tabla 1.

Agentes: Bacterias GRAM (-) entéricas,especialmente E. ColiSe usa los siguientes esquemas, todosdurante 10 a 14 días:

b) Prostatitis bacteriana crónica(CATEGORIA II) tiene importancia porque lasbacterias que la producen son difíciles deerradicar a pesar de los tratamientosantibióticos, la próstata puede seguir siendouna fuente de ITU inferior persistente orecurrente. Los agentes bacterianos a emplearseson similares a los de las prostatitis bacterianaaguda debiendo agregar la posibilidad deenterococos y estafilococo aureus.La presencia de cálculos prostáticos infectados,no detectados por el tacto rectal ni estudiosradiográficos, pueden actuar como cuerposextraños infectados, lo que explicaría en partela dificultad en erradicar la infección.No existe sintomatología característica, lasospecha diagnóstica se sustenta en el hecho deque la prostatitis es la causa más común de ITUinferior recurrente en los varones.El tratamiento antibiótico debe ser prolongadolo que permite una curación del 30 al 40%, losantibióticos de elección son: TMP/SMX o unaQuinolona.

Recordar que las cefalosporinas, penicilinas,tetraciclinas, nitrofurantoina, vancomicina, noactúan debido a que sólo los compuestosliposolubles y básicos son capaces de ingresaral medio ácido de la próstata, sí lo hacenTMP/SMX y quinolonas

c) Prostatitis no bacteriana(CATEGORIA III) es mucho más frecuenteque la de etiología bacteriana, es un procesoinflamatorio asintomático, suele denominarseprostatosis, hay quienes consideran que laetiología también es bacteriana pero losagentes son en pequeño número por lo quelos resultados de cultivo de orina o secreciónprostática son siempre negativos.

d) Prostatodinia o Prostatitisinflamatoria asintomática. (CATEGORIAIV)) no se presenta ITU inferior asociado y haysecreciones prostáticas no inflamatorias. Sueledenominarse también Síndrome de espasmo decuello vesical y la uretra, suele relacionarse conel estrés y tensión emocional

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Epidemiología: La Infección de vías urinarias(IVU) es la infección bacteriana severa máscomún en lactantes y niños (1)La incidencia de IVU en niñas menores de 2años es del 4,3% y en niños menores de 12meses: 1,8%. Después de esta edad se hacemás frecuente en niñas (8,1%). A los 7 años el8% de las niñas y 2% de los niños han tenidoal menos un episodio de IVU. En los 6 a 18meses subsecuentes el riesgo de que la IVUrecurra es del 10 al 30%. Con un solo episodioel 40% experimenta daño renal transitorio y el5% daño renal permanente, con desarrolloprobable de insuficiencia renal crónica (IRC). Eldaño renal aumenta con cada recurrencia. El15 a 16% de las IRC terminales en niños, soncausadas por la presentación de IVU con reflujovesicoureteral (RVU). Por otro lado los lactantesno circuncidados tienen 8 veces más IVU quelos circuncidados (2).Es importante referir en esta enfermedad que lainfección de vías urinarias sintomática ocurrecon menor frecuencia que la asintomática. Laprevalencia de IVU en el neonato es cerca al1% en el caso de los recién nacidos a términoy el 3% en los pretérminos. En los preescolaresla prevalencia en niñas es del 3% y en niños de1.1%. Se describe en las niñas una distribucióntrimodal: un primer pico en el primer año deedad, un segundo pico entre el segundo y terceraño de vida y el último al inicio de la actividadsexual. (3, 4,5). Siendo las anormalidades deltracto urinario las malformaciones congénitasmás comunes en niños, merece tener en mentela búsqueda intencionada de las mismas ante lapresencia de IVU. (6) El reflujo vesicoureteralestá presente en el 18-50% de los niñosevaluados por su primera infección urinaria. (7)

Etiología: Las Enterobacteriaceae son lospatógenos más frecuentes en IVU,independientemente de la edad. La E coli sepresenta en el 60 a 90% de los niños, y otrasenterobacterias patógenas son: Enterobacter,

Klebsiella y Proteus. Por otro lado debeconsiderarse en infecciones nosocomiales:Pseudomonas aeruginosa, Burkholderiacepacia, Enterococcus, éstos últimos en niñosmayores. Los niños que presentan reflujomoderado a severo tienen una tasarelativamente alta de IVU por Pseudomonas (8).En pacientes con imunocompromiso Candidaalbicans es frecuente en IVU. La presencia deDiphteroides y Staphylococcus epidermidisindican generalmente contaminación.

Diagnóstico: El cultivo de orina es elúnico y el medio más confiable paradiagnosticar una IVU. Si la muestra deorina para un cultivo es obtenida en formaapropiada, transportada rápidamente y en loposible sembrada inmediatamente en el mediode cultivo los resultados deberían ser confiables.Hay que asegurarse de una limpieza adecuadadel área periuretral previo a la recolección dela muestra. Estos detalles son importantes pararealizar una interpretación justa del resultadode laboratorio. Si bien el examen general deorina es útil para diagnosticar IVU, ningúnfactor aisladamente es confirmatorio. La piuriapuede sugerir infección, pero otras condicionesque IVU pueden causar piuria, y la IVU puedeestar presente en ausencia de piuria.Clínicamente nosotros tenemos que pensar en

términos de IVU superior ó inferior. Lossíntomas de disuria, urgencia, polaquiuria,combinada con febrícula generalmente indicanenfermedad de vías bajas. Mientras que es útilconsiderar que los síntomas generales comofiebre, dolor en flanco, e hipersensibilidad enel ángulo costovertebral, náusea y vómito estánasociados a enfermedad del tracto superior,síntomas que no siempre están presentes. Laespecificidad de los síntomas cambia con laedad del niño y así el neonato y el lactantemenor presentan síntomas inespecíficos (9):fiebre, pérdida de peso, apetito disminuido,apnea, ictericia o signos de sepsis. A medidaque aumenta la edad hay más síntomas localesya mencionados. La constipación crónica

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Miño León

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INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LAEDAD PEDIATRICA

debería alertarnos a condiciones estructurales óneurales subyacentes que requieren másinvestigación: vejiga neurogénica, espinabífida oculta y uropatía obstructiva.

El objetivo no es simplementediagnosticar una infección de víasurinarias ó un reflujo vesicoureteral,sino usar estos marcadores paraimplementar planes de tratamiento

con el fin de prevenir secuelas gravesque podrían resultar de las condicionesmencionadas.

El manejo integral de la IVU incluye undiagnóstico oportuno, el uso apropiado deestudios de imágenes, uso de terapiaantimicrobiana efectiva (Tabla adjunta) eintervención quirúrgica si es requerida.


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INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Miño León

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Los aminoglucósidos son antibióticos naturaleso semisintéticos, se descubren en 1944 a partirdel Streptomyces griseus, del que se obtiene laestreptomicina. Del mismo género de hongotambién se aisla la neomicina, kanamicina,amikacina y tobramicina; de otro hongo, elMicronospora, se obtiene la gentamicina,sisomicina y netilmicina.

Estructura Química

Los aminoglucósidos son sustancias químicasque contienen aminoazúcares ligados a unanillo de aminociclitol por intermedio deenlaces glucosídicos. Los aminoazúcares, sonla base química que confiere las diferentescaracterísticas farmacocinéticas yfarmacodinámicas a cada uno de suscomponentes. Solo la espectinomicina esconsiderado un aminociclitol puro. Favor verFiguras 1 y 2

Clasificación

Los aminoglucósidos se dividen, por su origen,en naturales y semisintéticos. Losaminoglucósidos naturales derivan delStreptomyces o de la Micronospora. La

amikacina y la netilmicina son derivadossemisintéticos de la kanamicina y sisomicinarespectivamente. Ver la Tabla No 1.


Los aminoglucósidos son antibióticosbactericidas, su efecto es concentracióndependiente. Luego de penetrar en el interiorbacteriano por un mecanismo de transporteactivo, los aminoglucósidos, actúan ligándose


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LOS AMINOGLUCOSIDOS

Figura No 1. Estructura química de laamikacina

Figura No 2. Estructura química de lagentamicina.

Tabla. No 1. Clasificación de losaminoglucósidos según su origen.

LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Núñez Freile

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a la subunidad 30S y 50 S del ribosomabacteriano y de esta manera inhiben la síntesisproteica mediante tres mecanismos de acción:A) Bloqueo del inicio de la síntesis proteica. B) Bloqueo prematuro de la traducción con la

separación del complejo ribosómico 30S-50S y la consecuente producción depolipéptidos incompletos.

C) Incorporación de aminoácidos incorrectoscon la consecuente producción depolipéptidos anormales. Favor Ver Figuras2 y 3.

En los aminoglucósidos, es donde se hadescrito de mejor manera el efecto post-antibiótico, que se define como la supresión delcrecimiento bacteriano luego de la exposiciónde los microorganismos al agenteantibacteriano, a pesar de que la concentracióndel antibiótico haya descendido por debajo dela Concentración Inhibitoria Mínima del mismo.


Los aminoglucósidos tiene un espectroantimicrobiano limitado a bacilos gramnegativos aerobios, con una ligera cobertura encontra de cocos Gram positivos e inactivosfrente a gérmenes anaerobios. Son activos encontra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter,Proteus mirabilis, Proteus spp, Salmonella spp,Shigella spp, S marcenses, S. maltophilia. Esmenor la actividad en contra Ps aeruginosa.La amikacina también es útil en contra M.tuberculosis, M Chelonae , M fortuitumy Nocardia. La espectinomicina solo serecomienda en contra N. gonorrhoeae. Laestreptomicina se recomienda para M.tuberculosis, M bovis. La neomicina en contraenterobacterias. Solo los estafilococos sensiblesa oxacilina, lo son también a losaminoglucósidos.

Mecanismos de Resistencia

Las bacterias desarrollan resistencia a losaminoglicósidos mediante tres mecanismosprincipales:

1. Inactivación enzimática. Luego dellegar el aminoglucósido al espacioperiplasmico, éste puede ser objeto de lainactivación enzimática por enzimas quefosforilan, adenilan o acetilan a losantibióticos. Es el mecanismo de resistenciamás importante y se halla mediado porplásmidos y transposones. mediante estemecanismo, los enterococos inactivan a losaminoglúcósidos. La amikacina es elaminoglucósido más estable a la acción delas enzimas inactivadoras, por poseercadenas laterales moleculares protectoraspor lo que sus niveles de resistencia sonmenores en comparación al resto deaminoglucósidos en el entorno hospitalario.

Figura No 2. Mecanismo de acción de losaminoglucósidos.

Figura No. 3. Aminoglucósido (en rojo)ligándose a la Subunidad Ribosomal 30S (envioleta)


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2. Alteraciones en la permeabilidadbacteriana. Se expresa de manera naturalen bacterias anaerobias ya que no tienen unsistema de transporte dependiente deoxígeno. Este tipo de resistencia es deorigen cromosómico.

3. Alteraciones del objetivo ribosomal.Este tipo de resistencia es muy específica dela estreptomicina. Se desencadena por unaalteración del receptor de la subunidadribosomal 30S y son las responsables deadquisición de resistencias durante eltratamiento.

El patrón de susceptibilidad de lasenterobacterias y las seudomonas a losaminoglucósidos se resume a: amikacina >netilmicina > tobramicina > gentamicina. Laamikacina tiene la particularidad de ser eficazen contra las bacterias resistentes agentamicina, netilmicina y tobramicina.

Farmacocinética

Todos los aminoglucósidos, a excepción de laneomicina y paromomicina, no se administranpor vía oral, ya que los mismos son cationesmuy polares. La neomicina se absorbe hasta un3% de su dosis oral cuando existe inflamaciónintestinal. De igual manera, la paromomicina sepuede absorber cuando existe inflamación delintestino delgado, por lo que no se recomiendala administración de estos dos aminoglucósidosante la coexistencia de falla renal.

Las características farmacocinéticas de losprincipales aminoglucósidos se resumen en laTabla 2.

A pesar de su escaso volumen de distribución,los aminoglucósidos presentan una altaconcentración en la corteza renal así como enla endolinfa y perilinfa del oído interno,circunstancia que justificaría su nefro yototoxicidad respectiva. Debido a su cargacatiónica, se desnaturalizan en medios ácidos,como son las colecciones y abscesos. Nodebemos olvidar la penetración inadecuada delos aminoglucósidos en el LCR, ya que losniveles de los mismos son subterapéuticos. Haceun tiempo, para salvar este escollo, se recurrióa la administración intraraquídea ointraventricular de estos antibióticos con laintención de lograr los niveles terapéuticosdeseados, situación que se ha dejado de usarpor la utilización de otros antibióticos en estetipo de infecciones.

Efectos Secundarios

Son muy conocidos los efectos secundarios delos aminoglucósidos, principalmente a nivelrenal y del oído interno, lo que debe motivar unuso cuidadoso de estos fármacos.a. Nefrotoxicidad. Considerando losaltísimos niveles de los aminoglucósidos en lascélulas del tubulo proximal (5 a 100 veces laconcentración sérica), la nefrotoxicidad se

Tabla No 2. Características farmacocinéticas de los principales aminoglucósidos.

manifiesta como insuficiencia renal aguda nooligúrica, reversible en la mayor parte de loscasos. Puede agravarse ante la coexistencia deotros factores de riesgo como son: edadavanzada, nefropatía previa, hipoperfusiónrenal, hepatopatía o administraciónconcomitante de otros fármacos nefrotóxicoscomo anfotericina B, ciclosporina,vancomicina, furosemida y fundamentalmentelos AINEs. El efecto nefrotóxico se correlacionacon los niveles valle del aminoglucósido.

b. Toxicidad coclear. Es mayor en pacientesancianos y que se hallan recibiendovancomicina o diuréticos. Se relaciona confrecuencias auditivas altas, siendo por lo comúnleve y a menudo irreversible. La vancomicina, lafurosemida, la bumetanida y el ácido etacrínicopueden aumentar la ototoxicidad. El efectoototóxico se correlaciona con lasconcentraciones pico del aminoglucósido.

c.Toxicidad vestibular. Es de carácterirreversible, menos frecuente y puedepresentarse como náuseas, vómitos, vértigos ynistagmus.

A más de los efectos secundarios previamentedescritos, no debemos olvidar el bloqueoneuromuscular que se potencia en pacientesportadores de botulismo, miastenia gravis o entratamiento con curarizantes. Este fenómenopuede aparecer en pacientes en los que seadministran aminoglucósidos en perfusión muyrápida y cantidades elevadas, así como demanera tópica como lavado peritoneal opleural.


De manera general se recomiendan a losaminoglucósidos (amikacina, gentamicina ynetilmicina) en infecciones de piel y tejidosblandos de origen polimicrobiano. Infeccionesde tracto respiratorio y en neumonías cuando sesospecha en Pseudomonas. Pielonefritis einfecciones del tracto urinario. Osteomielitis yartritis infecciosas. Infecciones intrabdominalesy postquirúrgicas. Como parte de terapiacombinada en sepsis de foco no definido.La espectinomicina se recomienda en gonorrea.La estreptomicina en tuberculosis brucelosis y

tularemia.. La paromomicina, en amibiasisintraluminal y criptosporidiasis. La neomicina serecomienda como uso tópico para infeccionescutáneas y oftalmológicas y por vía oral parasupresión de la flora intestinal ( profilaxisquirúrgica y encefalopatía hepática)


Los aminoglucósidos tiene escasas interaccionesfarmacológicas. No se recomiendanadministrarlos junto con los betalactámicos enel mismo líquido de perfusión ya que puedenser inactivados en la mezcla. Se ha descrito demanera amplia un efecto sinérgico en contra deestafilococos, estreptococos y enterococoscuando se los combina con ampicilina,penicilina, y vancomicina. El cloranfenicol esantagónico, al reducir el ingreso de losaminoglucósidos al interior de las bacterias. Laheparina inactiva a los aminoglucósidos, asícomo las admisnistración oral de losaminoglucósidos disminuye la absorción de ladigoxina y el metrotexate.

Dosis y vías de administración.

Los aminoglucósidos tienen muy escasaabsorción oral, a excepción de la neomicina yparomomicina que se usan para el tratamientode afecciones intestinales y que puedenabsorberse cuando el intestino se hallainflamado, se formulan solo paraadministración por vía parenteral.

Neomicina y gentamicina también tienenpresentaciones para uso tópico.

Actualmente y luego de estudiosfármacocinéticos y farmacodinámicos; larelación directa entre el pico sérico y la tasa deacción bactericida a más del efectopostantibiótico y la notable disminución de losefectos nefro y ototóxicos, se recomiendan a losaminoglucósidos administrarlos en dosis diariaúnica.

En la Tabla No 3 se resumen las dosis ,intervalos y vías de administración de losaminoglucósidos de mayor uso en nuestromedio.

LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Núñez Freile

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Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los aminoglucósidos.



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LAS QUINOLONAS - Dr. Byron Núñez Freile

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Las quinolonas son derivados de síntesisobtenidos a partir de la cloroquina; siendo suprimer representante, el ácido nalidíxico ( 1-8naftiridina), identificado por Lesher en 1962.Desde aquel momento, son ya más de cuarentaaños en que se sigue investigando en nuevasquinolonas de síntesis, con aumento de lacobertura bacteriana, excelentebiodisponibilidad, buena tolerabilidad y con elconsecuente uso extensivo por parte de losmédicos en el mundo entero.

Estructura Química

La estructura básica de las quinolonas, es la deun ácido carboxílico en posición 3. Lasquinolonas, tienen una estructura químicaformada por dos anillos con un nitrógeno en laposición 1, un grupo carboxilo en la posición 3y un grupo carbonilo en la posición 4 . Estos

antibióticos cuando tienen un átomo de flúor enla posición 6, aumentan su potenciaantibacteriana. Ver Figura 1.

LAS QUINOLONAS

Figura No 1 . Estructura básica de lasquinolonas.( 1-4-dihidro-4-oxo-piridina-3ácido carboxílico)

Clasificación

Las quinolonas, por su espectro antimicrobiano,se las ha clasificado en cuatro generaciones.Debido a su cobertura predominante haciapatógenos respiratorios, a las quinolonas detercera y cuarta generación, se las denominaquinolonas respiratorias. Ver tabla No 1

En esta clasificación, debido a su espectroantimicrobiano, incluyo al levofloxacino comouna quinolona de tercera generación a pesarde su estructura química (L-isómero delofloxacino), por la que algunos autores la sitúancomo perteneciente a la segunda generación.Las modificaciones de los grupos en lasposiciones C-6, C-7, C-8 y N-1 han permitidocrear nuevas quinolonas con mayor, actividad

antibacteriana, mejores característicasfarmacocinéticas, diferente metabolización yefectos tóxicos. Ver Figuras 2, 3 y 4.


Las quinolonas son antibióticos bactericidasque actúan inhibiendo la síntesis del ADN


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Tabla No 1. Las quinolonas y susgeneraciones.

Figura No 2. Estructura química delciprofloxacino.

Figura No 3. Estructura química dellevofloxacino.

Figura No 4. Estructura química delmoxifloxacino.

bacteriano. Las enzimas topoisomerasas ( I aIV) inducen el giro negativo a las cadenas deADN. De éstas, la ADN girasa (topoisomerasaII ), produce el corte de las porciones de ladoble hélice; aquí, las quinolonas formancomplejos droga-ADN Girasa inhibiendo suacción e interfiriendo con la reconfiguraciónde las cinta de ADN bacteriano. La Girasa deADN es un tetrámero compuesto de dos paresde subunidades A y dos subunidades B. Lasquinolonas actúan en las subunidades Adonde se producen los cortes de la doblehélice, y las subunidades B controlan eltraslado de energía por medio de lasmoléculas de ATP. Ver Figura 5.


Las quinolonas de primera generación tienenuna adecuada cobertura para enterobacteriasy nula para cocos Gram positivos yanaerobios. Las quinolonas de segundageneración presentan una buena cobertura encontra de bacilos Gram negativos aerobios yenterobacterias como: E coli, salmonella, Stiphy, shigella, enterobacter, klebsiella, proteusspp, campilobacter, Y. enterocolitica y vibrios.Ciprofloxacino es la mejor quinolona contra Psaeruginosa .

La cobertura en contra cocos Gram positivos esescasa para las quinolonas de primerageneración en tanto que las de segunda,tercera y cuarta generación recuperan estaactividad en especial para neumococos ymenor para estafilococos. La cobertura encontra gérmenes anaerobios la realizanfundamentalmente las quinolonas de cuartageneración.De la misma manera, la cobertura en contra degérmenes respiratorios intracelulares (micoplasma, legionela y clamidia) es mayorde la segunda a la cuarta generación.Ciprofloxacino y ofloxacino tiene unaadecuada cobertura contra M. tuberculosis. Enla Figura No 6 se resume la coberturabacteriana de las quinolonas.


Los mecanismo de resistencia a lasfluoroquinolonas son tres:1. Mutación de la enzima. Se producepor producción de mutaciones cromosómicasque alteran la topoisomerasa del ADNbacteriano.2. Alteración de la permeabilidad. Sepresenta como una disminución de lapermeabilidad bacteriana por alteración de laporinas.


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Figura No 5. Mecanismo de acción de lasquinolonas. Figura No 6. Síntesis del espectro

antimicrobiano de las quinolonas.


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3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo deeflujo, mediante el cual se excreta de maneraactiva a las quinolonas hacia el exteriorbacteriano. Favor ver la Figura No 7.

Farmacocinética

Las quinolonas, a excepción de las de primerageneración, son fármacos que presentan unaexcelente biodisponibilidad, prolongada vidamedia, altos volúmenes de distribución eimportante eliminación renal. En la Tabla No2 resumimos sus principales característicasfarmacocinéticas.

Efectos Secundarios

Se producen molestias digestivas en menos de5% como: náusea, vómito, anorexia, dolorabdominal. Alteración del SNC < 10%:cefalea vértigo, temblor, insomnio y hastaconvulsiones. Raramente se producefotosensibilidad, a tomarse en cuenta en zonastropicales. Aumento del Intevalo QT cardíaco.Artralgias , tendinitis y hasta ruptura del tendónde Aquiles. Se ha apreciado afectación en loscartílagos de crecimiento (animales) por lo queno se recomienda su administración en niños,embarazadas y lactantes hasta contar conserias investigaciones de seguridadfarmacológica.Se ha estudiado con detenimiento laimplicación de la estructura molecular de lasquinolonas en la presencia de efectos adversos,lo que se resume en la Figura No 8.


Las quinolonas en su conjunto tienen un ampliorango de indicaciones terapéuticas, por lo quelas resumiremos de acuerdo a su generación:

Primera generación. Se las indicapredominantemente en infecciones del tractourinario, se las utiliza como antisépticos

Figura No 7 . Mecanismos de resistencia alas quinolonas.

Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las principales quinolonas.


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urinarios estrictos.

Segunda generación. A parte de lasinfecciones del tracto urinario, se las indica enpielonefritis, prostatitis epidídimo orquitis.Mejoran su cobertura para infeccionesintestinales como gastroenteritis, cólera,tifoidea, salmonellosis, brucelosis, yenfermedades de transmisión sexual.Osteomielitis, fibrosis quística, neutropeniafebril, infecciones oftalmológicas. Elciprofloxacino es la quinolona de primeraelección en patologías provocadas porseudomonas; combinado con metronidazol oclindamicina se indica en infeccionespolimicrobianas o provocadas por anaerobiosde piel y tejidos blandos, pulmonares yabdominales.

Tercera y Cuarta generación. Se lasdenomina por su principal indicación, enquinolonas respiratorias ya que se las prescribeen bronquitis, exacerbaciones de EPOC yneumonía comunitaria. Levofloxacino ymoxifloxacino se indican a la vez en

infecciones de piel y tejidos blandos.


Las sales o antiácidos que contengan iones deMg, Al, Zn, Fe y Ca disminuyen notoriamentela absorción intestinal de las quinolonas.Probenecid , disminuye la el aclaración renalde las quinolonas. Enoxacino y ácidopipemídico interfieren el metabolismo de lasxantinas con el consecuente aumento de susniveles séricos. El ciprofloxacino, en rarasocasiones, interactúa con warfarina y fenitoinaaumentando los niveles séricos de estas últimas.La administración con los betalactámicos puedeser sinérgica.


Las quinolonas tiene una excelente absorciónintestinal, por lo que todas ellas se formulanen presentaciones orales. No se recomiendanen niños, embarazadas o mujeres lactantes.En la Tabla No 3 resumimos sus dosis eintervalos.

Fig No 8. Asociación de la estructura química de las quinolonas y sus efectos secundarios.


Alós J. Quinolonas. Enfermedades Infecciosas yMicrobiología Clínica. 2003; 21(5): 261-268


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Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de las principales quinolonas.

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Caso 1

Paciente de 35 años de edad, femenino,presenta disuria, polaquiuria, nicturia yhematuria. El examen elemental ymicroscópico de orina detecta: pH: 6.0,nitritos positivo, leucocitos positivos,bacterias ++. Recibe antibióticos por 48horas y se solicita urocultivo. El urocultivo esnegativo luego de 72 horas de incubación.

1. La causa de esta negatividad podríadeberse a:

a. En presencia de hematuria los cultivos senegativizan

b. El pH de 6.0 influye para que no hayacrecimiento bacteriano

c. La antibioticoterapia previad. El tiempo de incubación es demasiado

corto para esperar crecimiento bacterianoe. Todas las anteriores

2. Infección de vías urinarias en la edadpediátrica. Escoja la respuesta correcta:

a. Cuando ocurre un episodio de infecciónde vías urinarias el 40% experimentadaño renal transitorio y el 5% daño renalpermanente, con desarrollo probable deinsuficiencia renal crónica (IRC)

b. El 40% de las IRC terminales en niños, soncausadas por la presentación de IVU conreflujo vesicoureteral (RVU)

c. Los lactantes no circuncidados tienen 80veces más IVU que los circuncidados

d. La infección de vías urinarias sintomáticaocurre con mayor frecuencia que laasintomática

3. Escoja la respuesta correcta:

a. Diphteroides y Staphylococcusepidermidis son agentes importantes eninfección de vías urinarias

b. La Infección de vías urinarias siemprecursa con piuria

c. El reflujo vesicoureteral está presente en el18-50% de los niños evaluados por suprimera infección urinaria

d. Ceftriaxone es la droga de elección encistitis aguda

4. Ante la sospecha clínica de ITU inferior enuna mujer joven, sin factores de riesgo, queha presentado tres episodios de igual cuadroen los últimos 6 meses. Qué conductaseguiría?

a. Iniciaría tratamiento con fluoroquinolonaspor tres días

b. Prescribiría Fosfomicina 3 g monodosisc. Usaría amoxicilina/clavulánico por 7 díasd. Solicitaría urocultivo y recetaría según

resultadose. Remitiría al paciente donde el urólogo

5. Sobre Pielonefritis Aguda, señale locorrecto

a. Las manifestaciones clínicas evidentescertifican el diagnóstico

b. Siempre debe internarse al pacientec. El uso de ampicilina como terapia

empírica es acertadod. Todo es correctoe. Nada es correcto


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EVALUACION 6

6. De los siguientes, qué esquema utilizaríapara tratar una prostatitis bacterianacrónica?

a. Cefalexina 1 g cada 8 horas durante 10días

b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mgcada 12h. durante 14 días

c. Norfloxacina 400 mg cada 12h. durante2 semanas

d. Ofloxacina 300 mg cada 12h. durante 2semanas

e. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h.durante 4 semanas

7. El patrón de susceptibilidad de lasenterobacterias y las seudomonas a losaminoglucósidos se resume a:

a. Amikacina > netilmicina > tobramicina >gentamicina

b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina> amikacina

c. Tobramicina > amikacina > gentamicina> netilmicina

d. Gentamicina > amikacina > netilmicina >tobramicina

e. Netilmicina > amikacina > gentamicina >tobramicina

8. El intervalo de administración de lagentamicina o la amikacina es:

a. q 6 horasb. q 4 horasc. q 8 horasd. q 12 - 24 horase. Ninguno de los anteriores

9. De las siguientes quinolonas, una tieneuna cobertura contra gérmenes grampositivos, gram negativos, anaerobio eintracelulares.

a. Ciprofloxacinob. Levofloxacinoc. Moxifloxacinod. Ofloxacinoe. Norfloxacino

10. En una paciente de 25 años que debutacon episodio de Infección del tracto urinario,cuál de las siguientes quinolonasrecomendaría como terapia empírica?

a. Ciprofloxacinob. Norfloxacinoc. Ofloxacinod. Levofloxacinoe. Moxifloxacino


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La evaluación estará activa en la Web hasta el 28 de febrero, fecha en laque se bloqueará el acceso.


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Las infecciones del sistema nervioso central(SNC): meningitis, encefalitis, abscesoscerebrales y epidurales y flebitis intracranealesconstituyen una urgencia médica en donde eldiagnóstico microbiológico es de vitalimportancia para la oportuna terapiaantimicrobiana. Para entender la microbiologíade las infecciones del SNC es básico recordar laanatomía y fisiología de éste.

ANATOMIA DEL SNC

El cerebro y la médula espinal estánprotegidos por dos cubiertas: la externa, ósea(cráneo y vértebras) y la interna membranosa,denominada meninges. Las meninges estánconformadas por tres estratos distintos querodean por igual al cerebro y la médulaespinal: la más externa denominadaduramadre, la media o aracnoides y la internapiamadre; las dos últimas toman el nombre deleptomeninges.

Alrededor de las meninges y entre ellas seconforman espacios naturales que son elepidural, el subdural y el subaracnoideo. Laaracnoides que recubre el cerebro contiene unasestructuras denominadas vellosidades cuyafunción es absorber el líquido cefalorraquídeo ytransportarle a la sangre.

EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)

Este líquido producido por células secretoriasespeciales (plexo coroideo) se halla en elespacio subaracnoideo y en las cavidadescraneales del cerebro y médula espinal, sereconocen cuatro espacios grandesdenominados ventrículos.

El LCR circula por las zonas externas del cerebroy dentro del espacio subaracnoideo impulsadopor la presión del plexo coroideo; en losprocesos infecciosos se producen cambiosquímicos y celulares en el LCR importantes parasu evaluación.

MICROBIOLOGIA DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

Las funciones del LCR son:

• Amortiguar la masa cerebral y permitir suflotación

• Transportar metabolitos al tejido nervioso yeliminar desechos de él

• Controlar los cambios en el medio interno

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSOCENTRAL

Las infecciones del espacio subaracnoideo o através de las leptomeninges se denominanmeningitis, las que se dividen en purulentas yasépticas de acuerdo a la respuesta del huéspedfrente al germen causal.Los gérmenes ingresan al SNC a través de lassiguientes vías:

• Hemática: el germen ingresa a través delplexo coroides u otros vasos sanguíneoscerebrales hacia el espacio subaracnoideo.

• Directa: el microorganismo llega al SNC porextensión de una infección cercana ocontigua como puede ser mastoiditis, otitismedia o sinusitis.

• Postquirúrgicas: los daños anatómicos porcirugías cerebrales o aledañas permiten uningreso de microorganismos colonizadoresde estas zonas.

• Intraneural directa: los microorganismos, enespecial virus llegan al SNC a través de losnervios sensitivos periféricos

TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONESDEL SNC

La muestra más comúnmente utilizada para eldiagnóstico de infecciones del SNC es el LCR.Como ya habíamos anotado en capítulosanteriores para un diagnóstico etiológico idóneoes requisito indispensable una muestraadecuada, en el caso del LCR esta debe sertomada exclusivamente por el médico encondiciones de rigurosa asepsia a fin de evitardaños en el paciente o contaminaciones de lamuestra.

El LCR se obtiene por punción lumbar y debe serenviado al laboratorio tres tubos separadosdebidamente rotulado:

El tubo No. 1 para recuentos celulares ycoloraciones diferenciales, el tubo No. 2 paraestudios microbiológicos: coloraciones y cultivo yel tubo No 3 para estudios bioquímicos,inmunológicos o citológicos si así el médico lorequiere. Si al laboratorio es enviado un tuboúnico, se debe priorizar el estudiomicrobiológico en condiciones asépticas a fin deevitar contaminaciones y luego proceder al restode análisis.

La cantidad del LCR necesario para todas lasinvestigaciones es un mínimo de 5ml. si lo que sebusca son micobacterias y/u hongos. Unvolumen inadecuado de LCR puede disminuir lasensibilidad de los estudios realizados conresultados falsos negativos.

TRANSPORTE DE LA MUESTRA:

El LCR debe procesarse de manera inmediata yaque algunas de las bacterias causales de lainfección sufren auto lisis o destrucción demanera rápida una vez fuera del organismo,como por ejemplo el Streptococcus pneumoniaeque no es detectado si la muestra fue procesadauna hora o mas después de obtenida. Si no esposible el procesamiento rápido el líquido debeincubarse a 35ºC. o temperatura ambiente.Exclusivamente la muestra debe refrigerarsehasta por un período no mayor a 72 horas si espara investigación de virus, si el procesamientono se lo realiza dentro de este período lamuestra debe conservarse a -70ºC.

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Los estudios microbiológicos para laidentificación directa o indirecta de los gérmenescausales de infección del SNC incluyen unprocesamiento inicial para estudios bacterianos,micológicos o parasitológicos que se lo realizaen el sedimento de la muestra previamentecentrifugada durante un tiempo no menor de 15’a 1500xg.

Tinción gram.

Esta técnica resulta de gran utilidad comoayuda diagnóstica por su costo, facilidad ysobre todo oportunidad, así como paraseleccionar los medios de cultivo a utilizarse de


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acuerdo al germen encontrado. La coloraciónGram no solo permite determinar la presenciao ausencia de bacterias, sino también célulasinflamatorias y eritrocitos, datos de granutilidad para el diagnóstico presuntivo deenfermedad infecciosa.

Alternativas válidas a la tinción de Gram son lascoloraciones con azul de metileno a naranja deacridina, las mismas que no superanmayormente al gram y no son parte de la rutinalaboratorial.

Examen en fresco

Este estudio solo se lo realiza en sospecha demeningitis causada por amebas de vida libre,las mismas que se observan de maneracaracterística por su morfología, lenta motilidady unidireccionalidad.

Tinta china

Esta coloración permite visualizar Cryptococcusneoformans, siempre y cuando su cápsulapolisacárida sea evidente-las cepas de C.neoformans que infectan a los pacientes conSIDA pueden no tener cápsula detectable por loque la visualización con esta técnica no esposible-. Se recomienda entonces que lainvestigación de este hongo sea complementadacon cultivo, y mejor aún con la prueba deaglutinación de partículas de látex para ladetección del antígeno capsular, prueba que esmuy sensible y específica.

Prueba de estereasa leucocitaria:

Esta prueba se utiliza para determinar lapresencia de bacterias en cualquier líquidobiológico; en meningitis bacteriana, lasensibilidad de la estereasa leucocitaria fue del73% (DeLozier y Auerbach), concluyendo que laprueba en mención solo es útil si se lo usa comosuplemento del recuento leucocitario y laspruebas bioquímicas en LCR y no como sustitutode éstos.

Tiras multireactivas

Las tiras multireactivas empleadas usualmente enla determinación de glucosa, proteínas y

leucocitos en orina podrían tener utilidad en laestimación de estos parámetros en LCR, llegandoa alcanzar una sensibilidad de hasta el 97% enmuestras que demostraron luego por cultivomeningitis bacteriana (Moosa y col.). Serecomienda esta técnica en sitios en los cuales noes posible determinar por métodos bioquímicoscuantificables estos parámetros.

Deteccion directa del antigeno

La detección directa de antígenos en el LCRmediante la técnica de aglutinación con látex esposible con ciertos microorganismos: H.influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae,estreptococos del grupo B y C. neoformans.Estas pruebas no son utilizadas rutinariamenteporque se requeriría usar todas ellas si no setiene claro el agente causal desde el punto devista clínico y los estudios recientes handemostrado su pobre sensibilidad yespecificidad, debiendo reservarse esta técnicapara casos especiales: neonatos con sospechade meningitis por estreptococos del grupo B opara confirmar o diagnosticar criptococosismeníngea. En el resto de casos se hademostrado que el recuento leucocitario es demayor utilidad predictiva que la deteccióndirecta de antígeno.

Estudios bioquímicos de LCR:

La determinación de ciertos marcadoresbioquímicos en el LCR es de particularimportancia en el diagnòstico de infecciones delsistema nervioso central, entre las que podemosmencionar: glucosa, proteínas y bajo ciertascondiciones especiales otros como: albúmina,lactato, electroforesis de proteínas,dehidrogenasa láctica, etc.

Los niveles de glucosa en LCR están en relacióna la glicemia- dato válido si es simultáneo odentro de las dos horas precedentes- .Normalmente la relación de glucosa LCR/sueroes 0.6, es decir es del 50 al 70% del valor de laglicemia.

Los valores de proteínas en LCR en reciénnacidos hasta los seis meses de edad es de hasta150 mg/dl, y a partir de allí los valoresnormales son hasta 45 mg/dl. Se pueden

MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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encontrar valores elevados de proteínas sinpatología infecciosa del SNC en puncionestraumáticas por "contaminación" con proteínasdel plasma o provenientes de los eritrocitos.

La disminución en los niveles de glucosa- poraumento del metabolismo y el consumo de losmicroorganismos presentes- y el aumento deproteínas – por aporte de estructuras de losgérmenes y tejidos inflamados- sugiereninfección del SNC, más aún sicomplementamos con otros datos como elnúmero de leucocitos y el tipo predominante decélulas. Tabla 1.

Estudios inmunológicos:

De acuerdo a la sospecha clínica se puedenrealizar algunas investigaciones inmunológicas-además de la detección de antígenos- entre lasque rutinariamente se considera el VDRL para elaporte diagnóstico de neurosífilis.

CULTIVO DE MUESTRAS DE LCR

Toda muestra de LCR debe ser coloreada con elmétodo de Gram y cultivada,independientemente si las pruebashematológicas y bioquímicas revelenalteraciones que hagan sospechar demeningitis, esto es debido a que en ciertoscasos los procesos infecciosos del sistemanervioso central cursan con contajesleucocitarios normales o con predominio

linfocitario en meningitis bacterianas agudas,en especial en prematuros y lactantes.

Muchos de los microorganismos causales demeningitis son difíciles de recuperar en loscultivos por lo que es necesario utilizar mediosenriquecidos como el agar chocolate y colocarel LCR en un frasco de hemocultivo con resinasadsorbedoras de antimicrobianos si el pacienteha recibido previamente antibacterianos lo quemejora notablemente la posibilidad derecuperar el germen.

Así mismo es necesario conocer que los agentescausales de las meningitis tienen relación con laedad del paciente, así tenemos que en los reciénnacidos los gérmenes causales más frecuentesson estreptococos del grupo B, Listeriamonocytogenes, E. coli y otros bacilosgramnegativos, los que los adquieren ge-neralmente al pasar por el canal del partoinfectado de la madre.

En lactantes y niños hasta antes de la vacuna elgermen más frecuente fue Haemophylusinfluenzae del tipo b; en la actualidad laNeisseria meningitidis y Streptococcuspneumoniae son los predominantes en estegrupo etario.

En adultos jóvenes y adultos losmicroorganismos involucrados son losmeningococos, neumococos, L. mono-cytogenes, bacilos gramnegativos y

Tabla 1

MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

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Staphylococcus aureus.

En meningitis crónica: los medios de cultivoy las técnicas laboratoriales deben ser diferentesen caso de meningitis crónica en razón que losgérmenes habitualmente encontrados sondiferentes. Cuadro 1

El diagnóstico de meningitis crónica es clínico-síntomas como: fiebre, dolor de cabeza, rigidezde nuca, naúseas, vómitos, letargo, confusiónmental persistentes por un mes o más- sugierenla enfermedad, además que el estudiohematológico-químico de LCR nos muestra unaumento del número de células, en especiallinfocitos, elevación de proteínas y levedisminución de glucosa.

En nuestro medio las meningitis crónicas soncausadas mayoritariamente por M. tuberculosisu hongos

La investigación de meningitis tuberculosarequiere al menos 5 ml de LCR, y el sedimentodebe sembrarse en medios como el LowensteinJensen, infusión de huevo o Middlebrook 7H11o en una botella de equipo automatizado queacorta tiempos de incubación.

Los hallazgos de hongos se los realizasembrando 2 gotas de sedimento en agarglucosa de Saboraud o cualquier otro medio sinsangre y una infusión de cerebro-corazón con5% de sangre de oveja durante un período deincubación de 4 semanas.

Diagnòstico de encefalitis viral: laencefalitis viral no siempre es fácil de distinguirde la meningitis bacteriana, pero dadas lasdificultades de diagnóstico laboratorial de lasprimeras a menudo se lo hace por la clínica. Losvirus implicados en procesos infecciosos delsistema nervioso central son: enterovirus (viruscoxsackie A y B, echovirus), arbovirus(togavirus, bunyavirus, virus de las encefalitisequina), virus de las paperas, del herpes simple.En mucha menor proporción virus como delsarampión, citomegalovirus, Epstein Barr, de lahepatitis, etc. El HIV siendo neurotrópico causadiversos síndromes neurològicos y debido a lainmunodepresión el SNC se vuelve blanco deinfecciones por otros gérmenes oportunistas,entre los que se incluyen otros virus.

A pesar de no ser una pràctica común eldiagnóstico laboratorial de infecciones virales esnecesario recordar algunas normas de toma ytransporte de muestras, así tenemos que lamuestra a analizar es obviamente el LCR, perotambién es posible encontrar algunos virus ensecreciones nasofaríngeas o buscar anticuerposen sangre.

Las muestras faríngeas pueden obtenersemediante raspados con hisopos de cualquiermaterial (algodón, rayón y dacron) einmediatamente emulsionadas en un medio detransporte viral. El LCR no requiere medio detransporte especial. Las dos muestras deben serenviadas inmediatamente al laboratorio a unatemperatura de 4ºC en donde debenmantenerse hasta por 72 horas, si elprocesamiento tardaría más de ese tiempo lamuestra debe ser mantenida a -70ºC.

Las técnicas utilizadas para el diagnóstico viralincluyen cultivos celulares y reacción en cadenade la polimerasa (PCR), ésta última se considerala más confiable para el diagnóstico deencefalitis viral por enterovirus.

Cuadro 1. Adaptado de Bailey & Scott.-Diagnóstico Microbiológico. 11ava. Edición


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Diagnóstico de meningoencefalitisparasitaria: algunos parásitos pueden sercausa de infecciones del SNC: amebas de vidalibre (Naegleria y Acanthamoeba) ,Toxoplasma gondii, Taenia solium en su formalarvaria, Entamoeba histolytica y Strongiloidesstercolaris.

La investigación de parásitos en LCR debe serexclusivamente bajo pedido médico porsospecha clínica y no es parte de la rutinalaboratorial. Las amebas pueden serobservadas mediante examen de LCR en frescoo con coloraciones especiales como lastricrómicas o hematoxilina-eosina; la ayudadiagnóstica en cisticercosis o toxoplasmosis selo realiza por pruebas inmunològicas en sangrey LCR.

Diagnóstico de absceso cerebral: losabscesos cerebrales son infeccionesintracerebrales, localizadas con acúmulos depus por la destrucción celular. Clínicamentepueden ser confundidos con meningitis y enocasiones producen cambios no característicosen el LCR. En caso de abscesos el cultivo delíquido céfaloraquideo es negativo, exceptocuando el absceso se rompe en el espaciosubaracnoideo y produce una muy gravemeningitis.

Los agentes causales de los abscesos cerebralesson a menudo bacterias anaerobias y en menorproporción estreptococos viridans y en pacientesinmunodeprimidos o diabéticos la etiologíapuede ser micótica.

La muestra a ser analizada en el laboratorio esel pus aspirado y enviado en condiciones deanaerobiosis. En el laboratorio esta muestradebe ser sometida a una serie de estudios queincluyen: coloración Gram, cultivos aerobios yanaerobios y cultivo para hongos.

Diagnóstico de infecciones causadaspor válvulas: en ocasiones el neurocirujanose ve obligado a colocar válvulas dederivación, catéteres intraventriculares y otrospara diversas situaciones clínicas oterapeúticas. La colocación de estos sistemasconlleva el riesgo de infecciones que soncausadas mayoritariamente por gérmenes de

la flora normal de la piel: S. epidermidis, S.aureus, E. viridans y ocasionalmenteEnterobacterias.

La muestra indicada para ser analizada por ellaboratorio en estos casos es el LCR obtenidopor punción del reservorio o la válvula. Lainterpretación del resultado debe ser analizadocon cuidado debido a la posibilidad de falsospositivos por colonización del cateter, falsosnegativos si la muestra es por punción lumbar, oser una contaminación de bacterias de piel sinincidencia en el cuadro clínico.


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MENINGITIS - Dr. Rafael Caputi

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Dr. Rafael Caputi

Meningitis o inflamación de las meninges, seidentifica como un número anormal deleucocitos en el líquido cefalorraquídeo. Sedefine clínicamente como un síndromecaracterizado por el ataque de síntomasmeníngeos en el transcurso de horas hastaalgunos días. Cefalea es un síntoma tempranoprominente, frecuentemente seguido deconfusión, estupor, o coma. Fiebre y signos deirritación meníngea son comunes.

Diagnostico Diferencial de MeningitisAguda. Tabla 1

Epidemiologia y Etiologia

Meningitis Viral

Los virus son la mayor causa del síndrome demeningitis aséptica, un termino usado paradefinir cualquier tipo de meningitis ( infecciosa ono infecciosa ) , particularmente la que sepresenta con pleocitosis linfocitica, en la cualuna causa es no determinada después de laevaluación inicial y el uso de tinciones rutinariasy cultivos del liquido cefalorraquídeo.

Entero virusEnterovirus, es la causa reconocible principal delsíndrome de meningitis aséptica, y cuenta con el85% a 95% de todas las causas en que unpatógenos es identificado.Los enterovirus predominantes son los ecovirus30, 11, 9, 6, coxsackie virus B2, A9, B1 y B3.

ArbovirusEs la causa más común de meningitis asépticatransmitida por artrópodos. Un flavivirus, elvirus de la encefalitis de San Luis es el máscomún.

HerpesvirusLos herpesvirus son DNA virus y incluyenherpes simples tipo 1 y 2, varicella zoster virus,citomegalovirus, Epstein Barr virus, yherpesvirus humanos 6, 7, y 8. El síndrome demeningitis aséptica por herpes simples es mas

MENINGITIS

Tabla 1

comúnmente asociado con infección genitalprimaria debido a herpes simples virus tipo 2.

Meningitis Bacteriana

Meningitis bacteriana es una infección de granimportancia mundialmente. El número estimadode ataques anuales por meningitis bacteriana esde aproximadamente 3.0 casos por 100,000personas. Los tres patógenos mas comunes sonHaemofilus influenzae, Neisseria meningitidis yStreptococcus pneumoniae, cuentan con mas del80 % de los casos.

La incidencia de meningitis bacteriana hadecrecido dramáticamente, esta disminución esel resultado de la aparición de la vacuna contraHaemofilus influenzae tipo B ( de 3 casos por100,000 habitantes en 1986 a 0.2 casos por100, 000 habitantes en 1996). Meningitisbacteriana es ahora una enfermedadpredominante de adultos más que de infantes yniños.

En pacientes mayores a 16 años, la mayoría delas meningitis están asociadas a S. pneumoniae,N.meningitidis, y Listeria monocitogenes. Elíndice de fatalidad por cada episodio demeningitis adquirida en la comunidad fue tanalto de hasta 25% en un estudio. Factores deriesgo de mortalidad entre pacientes conmeningitis adquirida en la comunidad incluyenedad de 60 años o mayores, alteración de sunivel de conciencia al ingreso hospitalario, yconvulsiones en las primeras 24 horas.

Meningitis bacteriana es también un problemaserio en pacientes hospitalizados. En un estudiode 493 episodios de meningitis bacteriana enadultos mayores de 16 años, 40% de losepisodios fueron nosocomiales en origen, de loscuales ( 38 % ) la mayoría fueron por bacilosGram-negativos. En otro estudio proveniente deBrasil, el índice de ataque fue de 45.8 casos por100,000 habitantes. El índice de fatalidad fuede 33%, con 50% de las muertas ocurridasdurantes las primeras 48 horas dehospitalización. H. influenzae. N. meningitidis, yS. pneumoniae cuentan con el 62% de los casosy 70% de las muertes.

Etiología de la Meningitis Bacteriana(en Estudios Seleccionados) Tabla 2

Relación entre patógenos bacterianosy factores predisponentes parameningitis. Tabla 3

Meningitis bacteriana por Haemofilusinfluenzae

H. influenzae fue previamente aislada en 45% a48% de todos los casos de meningitisbacteriana, este organismo es ahora aislado ensolo 7% de los casos. La mayoría de los casosocurre en en infantes y niños menores de 6años, con 90% de los casos causado por cepasde cápsula tipo B. Aislamiento de esteorganismo en niños mayores o adultos sugierela presencia de sinusitis, otitis media, epiglotitis,neumonía, diabetes mellitas, alcoholismo,esplenectomia, hipogammaglobu-linemia,trauma craneal

Neisseria meningitidisN. meningitidis mas comúnmente causameningitis en niños y adultos jóvenes y se asociacon una mortalidad de 3% a 13%.Meningococode los serogrupos B, C y Y se ven en la mayoríade las epidemias. Portador nasofaringeo de N.meningitidis es un factor importante que lleva aldesarrollo de enfermedad invasiva. Pacientescon deficiencia en los componentes terminalesdel complemento (C5, C6, C7, C8) tienen unaincidencia aumentada de infecciones por


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Tabla 2

neisseria.

Streptococus pneumoniaeS. pneumoniae, el agente etiológico mascomúnmente envuelto en la causa de meningitisbacteriana, cuenta con el 47% del total de casos,la mortalidad va de 19% a 26%. Existealrededor de 90 serotipos conocidos de S.pneumoniae pero 18 son responsables del 82%de las infecciones. Los pacientes usualmente

tienen un foco infeccioso vecino o distante, talcomo neumonía, sinusitis, otitis media,mastoiditis y endocarditis. Infecciones severas seven en pacientes condiciones de base comoesplenectomia, mieloma múltiple, alcoholismo,diabetes, cáncer, enfermedades hepáticas orenales crónicas. Causa más común en pacientescon fractura de base de cráneo y pérdida delíquido cefalorraquídeo.

Listeria MonocitogenesEs causa del 8% de las meningitis bacterianas, yconlleva una mortalidad entre 15% y 29%.Listeria ha sido aislada del polvo, tierra, agua ycañerías de servicios básicos.Infección por listeria es mas común en infantesmenores de 1 mes, adultos mayores a 60 años,alcohólicos, pacientes con cáncer, aquellosrecibiendo corticosteroides y adultos conpatologías inmunosupresoras comotransplantados, insuficiencia renal, cirrosis ydiabéticos. Se la ha asociado en algunosreportes de pacientes con enfermedad de Crohndespués del tratamiento con infliximab. Mujeresembarazadas (quienes cuentan con el 25% detodos los casos de listeriosis) pueden llevarasintomaticamente el organismo en el tractogenital y recto y transmitir asi la infección a susinfantes. Causa común en pacientes con HIV.Epidemias de infecciones por Listeria se handescrito con el consumo de ensaladas de colcontaminadas, vegetales crudos y leche y quesoscontaminados.

Streptococcus agalactiaeStreptococcus grupo B es una causa común demeningitis en neonatos, con 52% de todos loscasos reportados durante el primer mes de vida.La mortalidad varía entre 7% y 27%.Streptococcus grupo B ha sido aislado de lavagina y el recto de 15% a 35% de mujeresembarazadas asintomaticas. El riesgo detransmisión de madre a infante se aumenta conel inoculum de organismos. Transmisiónhorizontal también ha sido documentada desdelas manos de enfermeras hacia el infante.

StaphylococcusMeningitis causada por Staphylococcus aureusse encuentra usualmente de manera tempranaen pacientes operados neuroquirurgicamente opost-trauma (35 %) y en aquellos con shunts de


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Tabla 3

LCR. Existen condiciones predisponentes comodiabetes mellitus, alcoholismo, insuficienciarenal crónica. Staphylococcus epidermidis es lacausa mas común de meningitis en pacientes conshunts de LCR.

Características Clínicas

Síntomas y Signos presentes enpacientes con Meningitis aséptica. Tabla 4

Síntomas y Signos presentes enpacientes con Meningitis bacteriana.Tabla 5

Tratamiento de Meningitis Bacteriana

El manejo inicial de un paciente con presunciónde meningitis bacteriana incluye realización deuna punción lumbar para determinar si elliquido cefalorraquídeo es consistente con estediagnostico.

Si meningitis bacteriana está presente,inmediata aplicación de antibiótico terapia esmandatario, debería de basarse en losresultados de la tinción de Gram en lo posible.Debe de considerarse una emergencia médica,por lo tanto la administración de antibióticos lomás pronto posible es crucial.

Diferentes estudios han demostrado este hecho:un estudio demostró reducción en la mortalidadcon la administración temprana de antibióticos,y otro estudio demostró beneficio en términos demenor lesión neurológica y mayor sobreviva enpacientes que recibieron antibiótico terapiaantes que el nivel de conciencia de los pacientesse deteriore a una escala de Glasgow menor a10.

En pacientes que presentan daño neurológicofocal, o aquellos que presentan papiledema y sesospecha meningitis bacteriana, una tomografíadel cerebro debería de realizarse antes deproceder con la punción lumbar para descartarla presencia de una masa ocupativa intracranealpor el posible riesgo de herniacion. Sin embargoel tiempo requerido para realizar unaTomografía cerebral es de vital importancia yretrasa la administración de antibióticos.

Por lo tanto, la administración de antibióticos enforma empírica, después de la obtencion decultivos sanguíneos, debería de iniciarse antesde enviar al paciente a Tomografía cerebral.Aunque la administración de antibióticospudiera esterilizar el liquido cefalorraquídeo, loscultivos sanguíneos juntos con la formula delliquido cefalorraquídeo y la tinción de Gramdaría una evidencia a favor o en contra de undiagnostico de meningitis bacteriana.

En un estudio retrospectivo estos parámetrosidentificaron el agente causal en un 92% de lospacientes.


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Tabla 4

Tabla 5

Terapia adyuvante con corticosteroides serecomienda inicialmente en la terapia contrameningitis bacteriana, dexametasona reduce el

ingreso de albúmina serica y otras proteínas debajo y alto peso molecular en el líquidocefalorraquídeo durante estadios tempranos de


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meningitis neumocócica. Además se produceuna reducción en la presión del líquidocefalorraquídeo. Esta terapia adyuvante es másbeneficiosa si se la administra tempranamente oaun antes de la terapia antimicrobiana.Numerosos meta-análisis han demostrado quela terapia con corticosteroides en meningitis porH. influenza y pneumococo disminuye el gradode déficit neurológico y sordera en niñostratados con esta terapia. La dosis apropiada es0.15 mg/Kg. cada 6 horas por 2 a 4 días.

Duración de la TerapiaAntimicrobiana en MeningitisBacteriana

La duración de la terapia para meningitisbacteriana se ha basado más en tradición queen evidencia científica. La duración de la

terapia usualmente ha sido de 10 a 14 díaspara los casos de meningitis nomeningococica. En niños con meningitis por H.influenza la duración de la terapia por 7 díases segura y efectiva, aunque toda terapia debede ser individualizada. Meningitismeningococia con 7 a 10 días de tratamientoes segura y efectiva. En adultos con meningitisbacteriana por gérmenes gram-negativosentericos la terapia debe de prolongarse a 3semanas, debido al alto índice de recaídas enlos pacientes tratados con periodos más cortosde antibióticos.En general meningitis neumococica debe de sertratada por 10 – 14 días, y meningitis causadapor streptococo grupo B por 14 – 21 días,meningitis por Listeria monocitogenes por 21días por lo menos.El paciente debería de recibir por lo menos 6días de terapia intrahospitalaria, no fiebre porlos menos por 48 horas antes de ser enviado acasa con terapia ambulatoria, el paciente debede estar clínicamente estable.

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Epidemiología:

El diagnóstico oportuno y el tratamientoadecuado de la meningitis bacteriana (MB) enniños constituyen un desafío importante,reflejado por la continua morbilidad ymortalidad a nivel mundial [1]Aún cuando excluyamos las epidemias deMeningococo en el África, más de un millón depacientes por año cursan con MB, 350.000mueren y por lo menos el 30% de sobrevivientespermanecen con secuelas.

La etiología de MB es afectada en su mayoríapor la edad del paciente. En neonatos, losagentes etiológicos más comunes sonEstreptococo Grupo B y bacilos entéricosgramnegativos: Escherichia coli y otros bacilosentéricos gramnegativos incluyendo Klebsiella,Enterobacter, y Salmonella, son causasimportantes en especial en países en desarrolloy brotes nosocomiales [2,3]. Otro patógeno quedebe tenerse en mente en esta edad es Listeriamonocytogenes, además de Enterobactersakazakii [4,5] y Citrobacter koseri (antesCitrobacter diversus). Una característicaimportante de éste último es el desarrollo deabsceso cerebral [6]. Numerosos estudios de 5 continentes indicanque tres bacterias, Haemophilus influenzae(Hib), Streptococcus pneumoniae (Pnc) –Neumococo- y Neisseria meningitidis (Mnc) –Meningococo- , son los agentes más comunesde MB. Ellos acontecen alrededor del 90% delos casos. La mayoría de los pacientes sonlactantes y niños. En relación a meningitis Hib,la incidencia anual es alrededor de50/100000, 5/100000 y 0.5/100000 en losgrupos etáreos de 0 – 4 años, 5 – 9 años y 10a 14 años respectivamente. Por lo menos 4000muertes y 4800 secuelas por año causados porMeningitis Hib ocurrieron recientemente en laera prevacunación en Latinoamérica y elCaribe [7]. El Meningococo por su granpotencial epidémico tiene una incidenciamucho mayor. Es la causa más importante de

meningitis bacteriana en los Estados Unidosdesde los 2 hasta 18 años y constituye la causainfecciosa más relevante de muerte en la niñezen el Reino Unido [8]. A nivel deLatinoamérica, durante la epidemia en Brasil, 1de cada 300 habitantes desarrolló enfermedadmeningocóccica invasiva durante el período deun año. [9] El reconocimiento temprano, laresucitación agresiva, la valoración de losespecialistas, y el traslado oportuno a cuidadosintensivos pueden reducir esta mortalidad amenos del 5%, aunque la mortalidad sepudiera elevar a 50% El neumococo aunque no causa epidemias es laforma más grave de MB, siendo la mortalidadalrededor del 30% y alteraciones auditivas encerca del 50% de los casos [8]. Entre los niños mayores de 5 años y losadolescentes, S. pneumoniae and N.meningitidis son las causas predominantes deMB [1,10]La incidencia de Meningitis por Hib hadisminuido en forma importante en paísesdonde las vacunas contra este germen se usanrutinariamente, como en nuestro país [11].

Patogénesis

La bacterias alcanzan el sistema nerviosocentral ya sea por vía hematógena ó porextensión directa de un sitio contiguo. En losneonatos, los patógenos se adquieren desecreciones genitales maternas no estériles. Enlos lactantes y niños, muchos de losmicroorganismos que causan meningitiscolonizan el tracto respiratorio superior.También puede haber inoculación directasecundaria a un trauma, fugas de líquidocefalorraquídeo (LCR) por defectos del cráneo,senos dérmicos, encefaloceles inadvertidos,mielomeningocele, ó extensión de un focosupurativo parameníngeo. Después de la bacteriemia los patógenosinvaden la barrera hematoencefálica paraentrar al espacio subaracnoideo.Se produce una inflamación intensa por ladegradación de los productos bacterianospersistiendo hasta que la bacteria es destruída

MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León

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MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS

por la respuesta inmune del hospedero y losantibióticos. Dependiendo de la severidad de lainflamación ocurre edema cerebral y aumentode la presión intracraneal las cuales contribuyenal daño neuronal y la muerte.

Manifestaciones clínicas:

Van a depender de la edad del paciente. Fiebre,rigidez de nuca y cambio del estado mentalestán presentes en menos del 50% [12], y lossignos de Kernig y Brudzinski son observadosen muy pocas ocasiones en niños con estaenfermedad. Las convulsiones se presentan en sólo un terciode los casos de meningitis bacteriana enniños. Estas son más comunes en niños conMeningitis causada por S. pneumoniae y Hibcomparada con niños con meningitis pormeningococo [13]. Petequias y púrpurapueden estar presentes en meningitis decualquier etiología pero más frecuentementeen Meningitis meningocóccica. Los síntomaspueden ser sutiles en lactantes y pueden sersólo fiebre, letargia, irritabilidad y rechazo alalimento. Una fontanela abombada enlactantes orienta al diagnóstico.

Diagnóstico

Se requiere una punción lumbar para eldiagnóstico definitivo de Meningitis bacteriana,La tinción de Gram en LCR es importante aligual que el citoquímico y el cultivo. Loshallazgos de pleocitosis más de 1000

células/mm3 y el predominio de polimorfonucleares orientan el diagnóstico. Al inicio losleucocitos pueden ser normales [14], y pudierahaber un predominio de linfocitos. Lospolimorfonucleares aumentan después de 48horas del diagnóstico y luego disminuyen.[15]. La concentración de glucosageneralmente está disminuida, puede existiruna relación de Glucosa sangre a LCR de 0.6ó menos en neonatos y 0.4 ó menos en niñosmayores de 2 meses de edad, mientras laconcentración de proteína generalmente estáelevada [16]. La tinción de Gram tiene un bajo límite dedetección, cuando existe menos de 105

unidades formadoras de colonias /mL. De lospacientes que cursan con meningitis bacterianano tratada, el 80% a 90% tienen una tinción deGram positiva. Con la excepción de bacterias entéricasgramnegativas, la cantidad de bacterias encultivos disminuye pronto después del inicio dela terapia antimicrobiana [17]. La prueba de aglutinación por látex detectaantígenos bacterianos capsulares, sin embargono son específicos y el estándar de orodiagnóstico es el cultivo de LCR. [18].

Tratamiento: Descrito en Capítulo deFarmacología Clínica de losAntibióticos Pediatría.


14

MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León

15


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Los macrólidos son una amplia familia deantibióticos naturales y semisintéticosobtenidos a partir del hongo Streptomyces. Laeritromicina, se obtiene del Streptomyceserythreus en 1952 y se mantiene vigente hastala actualidad y se comercializan alrededor deuna docena de macrólidos para la saludhumana. Figura 1.

Estructura Química

Los macrólidos se caracterizan por tener unanillo macrocíclico lactónico unido medianteenlaces glucosídicos a uno o dos azúcares. Lasustitución del azúcar neutro (cladinosa) enposición 3 de los macrólidos con anillo de 14átomos, por un grupo cetónico, ha dado origena una nueva familia de antimicrobianosdenominados cetólidos, cuyo únicorepresentante es la telitromicina.Ver Figura 2.

MACROLIDOS - Dr. Byron Núñez Freile

17

MACROLIDOS

Figura 1. Anillo lactónico de la eritromicina

Figura 2. Fórmula química de la azitromicina(A); claritromicina (B) y eritromicina (C).

A)

B)

C)

Clasificación

Por su estructura química, los macrólidos se losdivide en cuatro grupos principales: macrólidosde 14 átomos, de 15 átomos (azálidos), de 16átomos y los cetólidos. Ver Tabla 1.

En la actualidad, se consideran ser macrólidosde segunda generación a los que tienen unorigen semisintético, con un espectro de acciónmás amplio, menos efectos secundarios ymejores características farmacocinéticas yfarmacodinámicas como: los azálidos, loscetólidos, la claritromicina, diritromicina yroxitromicina.


Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticosque inhiben la síntesis proteica ligándose deforma reversible al dominio V del ARNribosómico 23S. La unión se realiza mediante laformación de puentes de hidrógeno entrediferentes radicales hidroxilo del macrólido ydeterminadas bases del ARNr 50S, en tanto quelos macrólidos de 16 átomos actúan en la fasedel ensamblaje de los aminoácidos, previa a laacción de los de 14 átomos. Son bactericidassegún el microorganismo, la fase decrecimiento, el inóculo, el pH del medio y laconcentración del antibiótico. Se plantea la

posibilidad de que la eritromicina no inhibe laformación de la cadena polipeptídica así comointerfiere la acción del cloranfenicol, ya queactúa en el mismo sitio. La afinidad de latelitromicina por el ribosoma es 10 veces mayorque la de la eritromicina y seis veces superior ala de la claritromicina. Tanto los macrólidoscomo los cetólidos bloquean el orificio deentrada al canal por donde sale la proteína delribosoma. Ver Figura 3.

Debido a su mecanismo de acción e inhibiciónde la síntesis proteica, los macrólidos tienenefecto inmunomodulador ya que impiden laproducción de toxinas bacterianas así como laformación del biofilm por parte de laspseudomonas.


Todos los macrólidos tiene un amplio espectro deacción y a modo general son activos frente a:1. Microorganismos grampositivos tanto cocos

(excepto estafilococos resistentes a meticilinay Enterococcus spp.)como bacilos:Clostridium perfringens, Propionibacteriumacnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillusanthracis,Listeria, Rhodococcus equii,Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus.

2. Algunos microorganismos gramnegativos:Moraxella spp., Bordetella pertussis,Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,


18

Tabla 1. Clasificación de los macrólidos.Figura 3. Mecanismo de acción de losmacrólidos.

Haemophilus ducrey, Gardnerella vaginalis.3. Microorganismos intracelulares Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia spp., Legionellaspp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii.

4. Algunos protozoos son moderadamentesensibles Toxoplasma gondii,Cryptosporidium y Plasmodium.

La mayoría de bacilos gramnegativos (BGN),incluyendo algunos microorganismosanaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacteriumspp.), son resistentes. En cambio, otros BGNanaerobios como Porphyromonas, Prevotella yProteus mirabilis son sensibles.Claritromicina es el macrólido más activo frentea Mycobacterium avium-complex y M. chelonaeM. leprae y Helicobacter pylori. Frente a lamayoría de cocos grampositivos es algo másactiva que la eritromicina. Roxitromicina tiene una actividad similar o algoinferior a la de eritromicina. Es tan activa o másque espiramicina frente a Toxoplasma.Azitromicina es algo menos activa queeritromicina frente a microorganismosgrampositivos, pero es varias veces más activafrente a microorganismos gramnegativosincluyendo Vibrio cholerae, Campylobacterspp., Neisseria spp., Moraxella spp., H.influenzae, Brucella spp., pasteurella spp.,Eikenella y algunas enterobacterias (Escherichiacoli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigellaspp.). Azitromicina es bactericida frente aLegionella spp.

Espiramicina tiene una actividad antibacterianasensiblemente inferior a la de eritromicina, peroes activa frente a protozoos como Toxoplasma yCryptosporidium.

Telitromicina es de 2 a 8 veces más activa queeritromicina frente a microorganismosgrampositivos y tan activa como azitromicinafrente a gram negativos. Es menos activa queclaritromicina frente a micobacterias. Losneumococos y la mayoría de estreptococos conmecanismos de resistencia a los macrólidos sonsensibles a telitromicina.


Se han descrito cuatro mecanismos deresistencia a los macrólidos:

1. Resistencia Intrínseca. Es un mecanismonatural de las enterobacterias mediante el cual elmacrólido no atraviesa la membrana bacterianadebido a un efecto de permeabilidad.

2. Modificación del ARN Ribosomal. Sehalla mediado por plásmidos o transposonesque codifican una metilasa que modifica el ARNribosomal, alterando la afinidad por elantibiótico. Este mecanismo de resistenciapuede ser inducible o constitutivo.

3. Bomba de eflujo. Se desarrolla a travésde una bomba que expulsa activamente alantibiótico del interior bacteriano. Estemecanismo es específico en contra de losmacrólidos de 14 y 15 átomos.

4. Modificación enzimática. Se haplanteado que las enterobacterias producenuna estearasa que modifica, por hidrólisis, laestructura química de los macrólidos.

Farmacocinética

Todos los macrólidos a excepción de laazitromicina se metabolizan predominantementeen el hígado y por lo tanto tienen un efecto deprimer paso que puede disminuir de manerasignificativa su biodisponibilidad.

La azitromicina tiene una característicafarmacocinética muy particular, que consisteen tener un altísimo volumen de distribución, loque le permite ingresar al interior de las célulasy mantener por siete días, concentracionesintracelulares óptimas a pesar de que susniveles séricos sean indetectables. Todos losmacrólidos tienen una adecuada eliminaciónbiliar y renal escasa, a excepción de laclaritromicina. Ver Tabla 2.

El parámetro farmacodinámico de losmacrólidos, a excepción de la azitromicina,que se correlaciona mejor con la curación de lainfección, es el tiempo que éstos permanecenpor encima de la CIM. En cambio, paraazitromicina y telitromicina el parámetro quemejor predice la curación es el valor del áreabajo la curva por encima de la CIM a lo largode 24 h.


19

Efectos Secundarios

A la inversa de su amplio espectroantimicrobiano e interacciones medica-mentosas como se verá más adelante, son muyescasos los efectos secundarios imputables alos macrólidos. La eritromicina y losmacrólidos de 14 átomos estimulan lamotilidad intestinal al actuar sobre la motilina,provocando náusea, vómitos, dispepsia, dolorabdominal. Los macrólidos pueden provocarhipersensibilidad cutánea y eosinofilia. Laeritromicina puede provocar hepatitiscolestásica especialmente en la embarazada;ototoxicidad en especial en ancianos yalargamiento del intervalo Qt.


Como se habrá visto con el espectroantimicrobiano, los macrólidos en su conjuntotienen una amplia cobertura de indicacionesterapéuticas que incluyen a muchas infeccionesdel entorno tropical y de transmisión sexual,siendo la azitromicina un antibiótico a tomarmuy en cuenta en este tipo de patologías.

Infecciones de vías respiratoria superiores einferiores (neumonía comunitaria) causadastanto por cocos gram positivos omicroorganismos intracelulares, se recomiendantodos los macrólidos con preferencia laeritromicina, claritromicina, azitromicina,roxitromicina y telitromicina.

Infecciones de piel y tejidos blandos. Serecomiendan eritromicina, claritromicina yazitromicina.Infecciones por micobacterias atípicas. Serecomiendan azitromicina y claritromicina. En lalepra se recomienda la claritromicina.Infecciones de transmisión sexual. comogonorrea, uretritis no gonocócica, chancroide,enfermedad pélvica inflamatoria, clamidiasis ysífilis, se recomienda la azitromicina oeritromicina. En la toxoplasmosis se halla indicado laazitromicina o la espiramicina en embarazadas.La eritromicina es un excelente fármaco para labartonellosis, actinomicosis, amibiasis,borrelliosis, fiebre Q, enteritis porcampylobacter, infecciones por rhodococcus.La claritromicina asociada a un inhibidor de labomba de protones y amoxicilina ometronidazol son la terapia de elección parainfecciones por H. pylori.


Por su metabolismo hepático, los macrólidostienen un amplio rango de interaccionesmedicamentosas. Los macrólidos de de 14 y 15 átomosaumentan la concentración sérica de lametilprednisolona, la carbamacepina, teofilina,fenitoina, warfarina, ciclosporina, colchicina,bromocriptina, digoxina, alfentanilo, ácidovalproico, terfenadina, astemizol, triazolam,


20

Tabla 2. Características farmacocinéticas de los principales macrólidos.

midazolam, y disopiramida. Disminuyen laeficiacia de los anticonceptivos hormonales.También aumentan la toxicidad de losalcaloides de la ergotamina.


Todos los macrólidos se comercializan en

presentaciones orales. Solo claritromicina,azitromicina y eritromicina tienenpresentaciones parenterales. La azitromicina porsus características farmacocinéticas se puedeadministrar en varias indicaciones en dosisúnica o en cursos cortos ( tres a cinco días).Tabla 3.


21

Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los principales macrólidos.


22


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EVALUACION 7

1. Examen hematológico-químico de LCR, con lossiguientes datos: 1800 leucocitos/mm3, predominiode mononucleares, proteínas: ligera elevación,glucosa normal.El diagnóstico probable sería:

a. No existe infección meningeab. Infección viralc. Infección tuberculosad. Infección bacteriana

CasoVarón de 25 años se presenta a la emergencia con24 horas de fiebre, escalofríos, y dolor de cabezasevero. Al examen físico, se encuentrameningismus, y crepitancias en la base pulmonarizquierda. Examen del líquido cefalorraquídeorevela un contaje leucocitario de 2000 células (95%de polimorfonucleares). La tinción de Gram esnegativa. Radiografía del Tórax muestra infiltradopulmonar en base izquierda.

2. La causa más probable de meningitis aguda es:a. Haemofilus influenzaeb. Neiserria meningitidisc. Streptococcus pneumoniaed. Cryptococcus neoformanse. Micobacterium tuberculosis

3. Todos los siguientes organismos son causacomún de meningitis aguda en adultos excepto:

a. Streptoccocus pneumoniaeb. Neisseria meningitidisc. Listeria monocytogenesd. Escherichia colie. Moraxella catarralis

CasoPaciente de 30 años de edad, sexo femenino,seropositiva para HIV, que se presenta a la consultacon fiebre, cefalea, y confusión sin déficitneurológico focal. Tomografía computada con


23

contraste es normal y examen del líquidocefalorraquídeo revela contaje leucocitario de5000 células con 90% de linfocitos, glucosa de 10mg/dL, y nivel de proteínas de 250 mg/dL. Latinción de Gram revela bacilos gram-positivos.Contrainmunoelectroforesis y antígeno contracriptococco son negativos.

4. ¿La droga de elección en esta infección es?:

a. Ampicilinab. Cefotaximec. Cefazolinad. Trimetropin sulfametoxazolee. Amfotericina B

5. Los agentes etiológicos de meningitis bacterianaen neonatos son:

a. Haemphilus influenzae b. Neisseria meningitidis c. Pseudomonas aeruginosa d. Todos los anteriores e. Ninguno de los anteriores

6. El Streptococcus pneumoniae causa una:

a. Mortalidad del 10% e hipoacusia en el 50% delos casos

b. Mortalidad del 20% e hipoacusia en el 30% delos casos

c. Mortalidad del 30% e hipoacusia en el 50% delos casos

d. Mortalidad del 40% e hipoacusia en el 30% delos casos

e. Mortalidad del 50% e hipoacusia en el 50% delos casos

7. La investigación de meningitis viral requiere elenvío de la muestra del LCR, bajo las siguientescondiciones:

a. A temperatura ambienteb. A 4°C, si la muestra va a ser procesada en las

primeras 72 hc. A 4°C, si la muestra va a ser procesada dentro

de las primeras 3 semanas

d. A 35°Ce. A 37°C

8. De los siguientes macrólidos, existe uno quetiene una vida media prolongada, un volumen dedistribución muy alto y presenta una coberturaimportante para el manejo de las infecciones detransmisión sexual. ¿De qué antibiótico estamoshablando?

a. Eritromicinab. Telitromicinac. Claritromicinad. Azitromicinae. Roxitromicina

9. Una mujer mujer de ocho meses deembarazada presenta episodio de hepatitiscolestásica, luego de la administración de unmacrólido para un episodio de infección de víasrespiratorias superiores. ¿Cuál de los siguientesantibióticos lo consideraría como el causal de estaefecto adverso?

a. Eritromicinab. Telitromicinac. Claritromicinad. Azitromicina e. Roxitromicina

10. Encierre en un círculo la respuesta correcta:

a. Las convulsiones se presentan menoscomúnmente en niños con meningitis porMeningococo que en Meningitis por S.pneumoniae y Hib

b. Las convulsiones se presentan en el 33% delos casos de meningitis bacteriana en niños

c. La relación de Glucosa en sangre/LCR es de0.4 ó menos en niños mayores de 2 meses deedad

d. Todas las anteriorese. Ninguna de las anteriores

La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de marzo, fecha en la que sebloqueará el acceso.


AT02

XII0

501

-A

1

Dr. Rafael Caputi

Nuevas perspectivas de una enferme-dad antigua

• Es una enfermedad potencialmente fatal sino es tratada

• Es la infección de la superficie endotelial delcorazón

• La mortalidad es de 5% a 15%, con ICC eshasta 85%

• Incidencia 15 -20 casos por millón dehabitantes

• Incidencia estable 1 caso/1000admisiones hospital

• 4000 a 8000 nuevos casos deendocarditis por año en los Estados Unidos

Epidemiología

(cambios en la tendencia)1) Edad de pacientes es mayor que en elpasado (mayoría sobre 50 comparado conbajo 30)• Aumento del promedio de vida• Disminución de la incidencia de fiebre

reumática• Mayor sobrevida de pacientes con fiebre

reumática y enfermedad cardiacacongénita

2) Nuevos grupos a riesgo:• Pacientes con prótesis valvulares• Uso de drogas intravenosas ( heroína)• Endocarditis nosocomial (catéteres -

relacionadas)

3) Grupos recientemente reconocidos deriesgo:• Estenosis subaortica hipertrofica idiopatica• PVM con regurgitación

Espectro Microbiológico

Aumento en el número de casos debido a S.aureus y S. epidermidis (coagulasa negativo),aunque las infecciones por estreptococopredominanBacilos gram-negativos, infecciones por hongosson mas comunesMenor numero de endocarditis cultivo negativo

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Patogénesis de endocarditis

A) A nivel valvular:1) Superficie endotelial anormal2) Plaquetas y fibrina se adhieren y forman la

matriz3) Bacteremia -adherencia a la matriz

plaquetas -fibrina4) Colonización de la matriz - otra capa de

plaquetas y fibrina cubre las bacterias,protegiéndose así de los neutrofilos; divisiónbacteriana y deposición adicional deplaquetas/fibrina ocurre y se desarrolla lavegetación

B) Factores que afectan la habilidad dela bacteria a adherirse:

1) Adherencia no específica: se correlacionacon los polisacáridos de la superficiebacteriana en estreptococo viridans

2) Adherencia específica: Fibronectina esconocida a tener un sitio de unión para S.aureus

3) Abilidad a agregar plaquetas

Inmunopatologia: Presencia de bacteremiacontinua es un potente estimulador de tanto lainmunidad humoral como celular

1) Factor Reumatoideo (anti IgM - IgG) - lostítulos se correlacionan conhipergamaglobulinemia, y disminuyen conla terapia, podrían bloquear la actividadopsonica IgG e interferir con la fijación delcomplemento

2) Complejos inmunes circulantes (CIC) -correlacionan con hipocomplementemia yen los hallazgos de glomérulo nefritis

Agentes etiológicos

En general el 80% de las endocarditis soncausadas por estreptococo o estafilococo.Tabla 1

Manifestaciones clínicas

Síntomas: Fiebre, escalofríos, fatiga,debilidad, tos, perdida de peso, nausea,lesiones en la piel, sudoración, cefalea

Examen físico: Fiebre, soplo cardiaco,fenómenos embolicos, lesiones de piel,esplenomegalia, nódulos de Osler, lesiones deJaneway, lesiones retinianas

Laboratorio: Anemia, plaquetopenia,hematuria, proteinuria, elevación de FR, ESR,PCR, hipocomplementemia

Complicaciones

Cardiacas:1) Extensión perivalvular (aortico, protésico)2) Perforación valvular (mitral)3) ICC - causa principal de muerte en

endocarditis, debido a incompetenciavalvular, miocarditis, absceso miocárdico oinfartoAneurismas micoticos: aortico, renal,intracerebral

Neurológicas:Embolicas, convulsiones, parálisis NC


2

Tabla 1

Renales:Glomerulonefritis difusa (reversible conterapia antimicrobiana)

Situaciones especiales

Presentación aguda: Puede serápidamente fatal, 50% con válvulacardiaca normal, lesionesembolicas/metastasicas son prominentesEndocarditis Tricuspidea: Lesionesembolicas pulmonares, asociación con UDI,S. aureus comúnEndocarditis de protesis valvular:• Temprana (< 60 d post-op.) S. epi >aureus, BGN• Tardia (> 60 d post-op.) S.aureus,estreptococo, BGN

Criterios Diagnósticos: Duke

Criterios mayores:

1) Hemocultivos positivos para EI:A: Microorganismos típicos consistentes con EI

de 2 botellas de cultivos diferentes:• Estreptococo viridans, E. bovis o

HACEK• E. aureus o enterococo en la ausencia

de foco primarioB: Microorganismos consistentes con EI de

cultivos sanguíneos persistentementepositivos definiéndose como:

• Por lo menos 2 cultivos positivos obtenidos 12 horas aparte

• Todos de 3 o la mayoría de 4 cultivos sanguíneos

Evidencia de compromiso endocardial:

A. Ecocardiograma positivo para EI definidocomo:

• Masa intracardiaca oscilando en la válvula

• Absceso• Nueva dehiscencia parcial de una

válvula prostéticaB. Nueva regurgitación valvular

(empeoramiento o cambio de un soplopreexistente)

Criterios menores

1) Condiciones cardiacas predisponetes o UDI2) Fiebre, Temperatura > 38.0 C3) Fenómenos valvulares: embolo arterial

mayor, infarto pulmonar séptico, aneurismamicotico, hemorragia intracraneal, lesionesde Janeway

4) Fenómenos inmunológicos: glomerulone-fritis, nódulos de Osler, manchas de Roth

5) Evidencia microbiológica: sin ser criteriomayor

6) Evidencia ecocardiografica: sin ser criteriomayor

Criterios menores adicionalespropuestos

• Diagnostico nuevo de esplenomegalia• Diagnostico nuevo de dedos en palillo de

tambor• Hemorragias de piel• Petequias• Eritrosedimentacion elevada• Elevada PCR• Hematuria microscópica• Líneas centrales venosas y líneas periféricas

Definición de EI: Duke

Endocarditis infecciosa definitiva:A) Criterios Patológicos:

(1) Microorganismos demostrados por cultivo o por examinacion histológica de unavegetación, o un absceso intracardiaco(2) Lesiones patológicas: vegetación oabsceso intracardiaco confirmado porexaminacion histológica mostrandoendocarditis activa

Definición de EI: Duke

Criterios clínicos:(1) 2 criterios mayores(2) 1 mayor y 3 criterios menores o(3) 5 criterios menores

Posible Endocarditis Infecciosa:

Hallazgos consistentes con EI que no cumplencriterios de definitivo pero que tampoco son

ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi

3

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Primera Parte Manual