Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
PRIMERJAVA RINOMANOMETRIJSKIH
ZAPISOV PRI BOLNIKIH PRED IN PO
OPERATIVNEM POSEGU V NOSU
(Magistrsko delo)
Maribor, 2013 Snježana Salopek
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
PRIMERJAVA RINOMANOMETRIJSKIH
ZAPISOV PRI BOLNIKIH PRED IN PO
OPERATIVNEM POSEGU V NOSU
(Magistrsko delo)
Maribor, 2013 Snježana Salopek
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: Izr. prof. dr. Majda Pajnkihar, univ. dipl. org.
Somentor: doc. dr. Miljenko Križmarić, univ. dipl. ing. el.
i
ZAHVALA
Velika hvala mentorici izr. prof. dr. Majdi Pajnkihar za strokovno pomoč in
usmjerjanje pri izdelavi magistrskeg dela.
Velika hvala gre tudi somentorju doc. dr. Miljenku Križmariću ter profesorjem in
sodelavcem Fakultete za zdravstvene vede.
HVALA!
ii
POVZETEK
Nosni septum je kostnohrustančna pregrada obložena z respiratorno sluznico, ki deli
nos na dve votlini. Pri neravnomernem razvoju okoliških anatomskih struktur ali pri
travmah v času rasti prihaja do pomikanja septuma v stran, kar ima za posledico
oteženo ali onemogočeno dihanje skozi nos. Postavljanje objektivnih indikacij za
operacijo ni lahko. Rinomanometrične preiskave pred operativnim posegom in
spremljanje uspeha septoplastike so bile predmet kar nekaj študij. Namen raziskave
je ugotoviti, v kakšni meri pride do povečanja kvalitete življenja operiranih
pacientov glede pričakovanega izboljšanja dihanja skozi nos.
Raziskovalna metodologija: Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji
raziskovanja z uporabo delno strukturiranega vprašalnika. Dve skupini anketirancev,
septoplastike in rinoseptoplastike, sta izpolnjevali test dan pred operacijo ter en
mesec in tri mesece po njej.
Pridobljene podatke smo prikazali v programu Microsoft Word in Microsoft Excel v
obliki frekvenčnih tabel in grafov.
Rezultati študije dobljene z rinomanometrijskim merjenjem nam sugerirajo, da se je
po septoplastiki in rinoseptoplastiki popravil občutek pri dihanju, s tem pa tudi
kvaliteta življenja operiranih pacientov.
Sklep: Z uvajanjem rinomanometrije v standardni rinološki pregled smo dobili
objektivne parametre stanja nosne obstrukcije. Postoperativni rinomanometrični
rezultati statistično obdelanih skupin kažejo na pomembno boljše dihanje skozi nos
pri obeh skupinah.
Ključne besede: : rinomanometrija, NOSE - test, septoplastika, rinoseptoplastika.
iii
ABSTRACT
Nasal septum is a partition of bone and cartilage lined with a respiratory mucous
membrane, which divides the nose into two cavities. Uneven development of
surrounding anatomical structures or traumas in growth can cause septum to deviate
to one side, and finally affect nasal breathing. Setting objective indicators for surgery
is not an easy task. Sometimes it depends on patient’s persistence or doctor’s
subjective opinion. Rhinomanometrical examinations before the surgical procedure
and success monitoring of septoplasty were the subject of several studies. The goal
of the research is to determine the degree to which the quality of life has been
improved in patients in relation to the expected improvement of nasal breathing.
Research methodology: The research was based on quantitative methodology and
consisted of a partially structured questionnaire. Two groups of patients, septoplasty
and rhinoseptoplasty respectively, were given the test a day before the surgery as
well as one and three months afterwards.
Collected data was presented in Microsoft Word and Microsoft Excel frequency
tables and charts.
Results of the study based on rhinomanometrical examination indicate an improved
subjective feeling of breating process and quality of life of septoplasty and
rhinoseptoplasty patients postoperatively.
Conclusion: By introducing the rhinomanometry as a standard rhinological
examination we got objective parameters of nasal obstruction condition.
Postoperative rhinomanometrical results of statically treated patients point to
significant improvement in nasal breathing in both groups.
Key words: rhinomanometry, NOSE test, septoplasty, rhinoseptoplasty.
iv
KAZALO VSEBINE
ZAHVALA ................................................................................................................... i
POVZETEK ................................................................................................................. ii
ABSTRACT ................................................................................................................ iii
KAZALO VSEBINE .................................................................................................. iv
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA.................................................................................. 1
2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA ........................................................ 4
2.1 Namen magistrskega dela .................................................................................. 4
2.2 Cilji magistrskega dela ....................................................................................... 4
3 ZGRADBA NOSU ................................................................................................... 5
3.1 Patologija nosnega septuma ............................................................................... 7
3.2 Embriologija nosu .............................................................................................. 9
3.3 Histologija sluznice nosu ................................................................................. 10
3.4 Fiziologija sluznice nosu .................................................................................. 13
3.5 Vaskularizacija sluznice nosu .......................................................................... 14
3.6 Rinomanometrija .............................................................................................. 15
3.7 Dokumentiranje zdravstvene nege pri bolnikih pred in po operativnem posegu
v nosu ..................................................................................................................... 23
3.8 Vloga medicinske sestre pri operaciji nosu ...................................................... 24
3.9 Kvaliteta življenja operiranih pacientov .......................................................... 26
4 EMPIRIČNI DEL ................................................................................................... 27
4.1 Raziskovalna vprašanja .................................................................................... 27
4.2 Metodologija .................................................................................................... 27
4.3 Raziskovalne metode ....................................................................................... 28
4.4 Raziskovalni vzorec ......................................................................................... 28
4.5 Postopki zbiranja podatkov .............................................................................. 29
4.6 Predpostavke in omejitve raziskave ................................................................. 29
5 REZULTATI RAZISKAVE ................................................................................... 30
6 RAZPRAVA ........................................................................................................... 42
7 SKLEP .................................................................................................................... 45
LITERATURA ........................................................................................................... 46
VIRI ........................................................................................................................... 54
v
PRILOGA .................................................................................................................... 1
KAZALO TABEL
Tabela 1: Življenska doba po skupinah ...................................................................... 30
Tabela 2: Spol po skupinah ........................................................................................ 30
Tabela 3: Rezultati rinomanometrije septoplastika .................................................... 31
Tabela 4: Rezultati rinomanometrije rinoseptoplastika ............................................. 31
Tabela 5: Test kvalitete življenja ............................................................................... 38
Tabela 6: Razlike pri testu kvalitete življenja ........................................................... 39
Tabela 7: Anketni list NOSE testa (prilagojen hrvaški populaciji)............................. 2
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Rinomanometrija ........................................................................................... 32
Graf 2: Prvo merjenje R1A ........................................................................................ 32
Graf 3: Drugo merjenje R1B ...................................................................................... 34
Graf 4: Merjenje čez mesec dni ................................................................................. 35
Graf 5: Merjenje po treh mesecih............................................................................... 36
Graf 6: NOSE test ...................................................................................................... 37
Graf 7: Mnenje o NOSE testu .................................................................................... 40
Graf 8: Občutki pri podpisu za poseg rinomanometrije ............................................. 40
Graf 9: Pacientovo seznanjanje s potekom operacije ................................................. 41
Graf 10: Mnenje o obveznosti medicinske sestre, da seznani pacienta s pravicami v
zvezi z zdravjem in zdravstveno nego ............................................................... 41
KAZALO SLIK
Slika 1: Medialni zid notranjega nosu .......................................................................... 5
Slika 2: Grafični prikaz klasifikacije deformacij septuma ........................................... 7
Slika 3: Prerez dela glave embrija velikosti 6,5 mm v višini oči. ................................ 9
Slika 4: Respiratorni tip sluznice nosu. Večplastni cilindrični epitel z migetalkami . 10
vi
Slika 5: Glandula nasalis (seromukozna žleza) .......................................................... 11
Slika 6: Olafactorni tip sluznice nosu ........................................................................ 12
Slika 7: Presek cevi konstantne dolžine ..................................................................... 15
Slika 8: Prikaz aktivne prednje rinomanometrije (A.A.R.) z masko ......................... 16
Slika 9: Tehnika „zrcalne slike“ ................................................................................. 17
Slika 10: Shematično prikazana desna nosna valvula v frontalnem preseku ............. 21
Slika 11: Shematično prikazano mesto, na katerem so izvršena merjenja, nahaja se
na oddaljenosti 1cm od medialne črte ....................................................................... 22
Slika 12: Načini preklapanja ULC (cartilago triangularis) in LLC (cartilago alaris
maior) po raziskavah na kadavru (Dion CM in sodel., 1978) ............................ 22
1
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA
Nos je organ, ki je umeščen na sredini glave. Je zelo opazen in z estetskega vidika
izjemno pomemben, lepo oblikovan pa je pravi okras in daje posebnost glavi, obrazu
in celi figuri neke osebe. Še pomembnejši pa je njegov notranji del, ki je, gledano
funkcionalno, začetni del respiratornega trakta in prvi segment pri prehodu zraka
proti pljučem. Znano je, da ima notranji del nosu trojno funkcijo; zrak se v tem
predelu čisti, vlaži in segreva. Znano je tudi, da kakršnakoli anomalija notranjega
nosu (atrezija hoana, deformacija nosnega septuma, tumorji...) lahko privede do
nosne obstrukcije in oteženega dihanja. Pri takšnih stanjih so vse tri naštete funkcije
nosu (vlaženje, čiščenje, segrevanje) v znatni meri otežene (Cankurtaran, Celik,
Coskun, Hizal, & Cakmak, 2007, str. 906).
V tem delu nas še posebej zanimajo deformacije nosnega septuma. Pri deviaciji,
cristi ali spinu je pretok zraka skozi nos otežen ali onemogočen, s tem pa je kvaliteta
življenja človeka znatno zmanjšana. Osebe so kronično preutrujene zaradi slabega
spanca, posledica so suha usta in žrelo. Takšnim pacientom pomagamo z operacijo
nosne pregrade (septoplastika) v smislu odstranitve deformacije in odprave
obstrukcije (Berčič, 2002, str. 41).
Predoperativna priprava na Kliniki za otorinolaringologijo in kirurgijo glave in vratu
na Reki vključuje ob standardnem rinološkem pregledu še anamnezo in
rinomanometrično preiskavo; to je objektivna metoda, ki meri tlak zraka in hitrost
zračnega pretoka skozi nos v času respiracije, kar nam pove, kolikšen je pretok zraka
skozi nos in kolikšna je obstrukcija nosu (Clement, 2005, str. 169).
Rinomanometrična preiskava je varna in objektivno učinkovita priprava pacienta
pred operacijskim posegom, hkrati pa tudi kontrola učinkovitosti dihanja skozi nos
po izvedenem operativnem posegu (septoplastiki).
Ena od najpogostejših operacij v rinokirurgiji je prav operacija nosnega septuma
(septoplastika po Cottleju). Postavljanje objektivnih indikacij za operacijo ni lahka
naloga. Prav zato nam rinomanometrija poleg rinološkega pregleda in anamneze daje
še vrsto objektivnih podatkov o pretočnosti zraka skozi nos in je nepogrešljiva
2
objektivna metoda, s katero se ugotavlja predoperativno stanje dihanja skozi nos, pa
tudi spremljanje postoperativnih rezultatov. Povsem gotovo je, da korektno izvedena
septoplastika zmanjšuje simptome nosne obstrukcije. Glede na rezultate dosedanjih
raziskav bomo skušali dati svoj prispevek pri postavljanju jasnih indikacij za
septoplastko, pri čemer ima rinomanometrija vodilno vlogo. Skoraj pravilo v
rinologiji je, da se vsaka esteska operacija na nosni piramidi začne s septoplastiko,
pravilno dihanje skozi nos je ob estetski komponenti posega (rinoplastika) eden od
postulatov rinokirurgije (Cole, 2006, str. 83).
Rinomanometrična analiza pomaga rinokirurgu, da oceni funkcionalne indikacije za
več operacij, da primerja več podatkov iz anamneze in rinoskopskega statusa, v
nekaterih primerih pa pomaga pri določanju operacijskega načrta. Postoperativno
omogoča objektivno evaluacijo rezultatov posega glede na nosno respiracijo,
indirektno pa tudi uspešnost samega posega (Vogt, 2010).
Z raziskavo želimo ugotoviti, ali obstaja in v kakšni meri povečanje kvalitete
življenja operiranih pacientov glede na uspešnost posega in pričakovano bistveno
izboljšanje dihanja skozi nos. Zanima nas, ali in v kakšni meri vpliva esteski poseg
na funkcijo dihanja glede na dodatne incizije v prednjem delu nosne votline, na meji
proti nosni valvuli, ki jo številni avtorji opisujejo kot zelo pomembno za proces
dihanja. Pri tem bomo uporabili NOSE test (vrednotenje simptomov nosnih
obstrukcij), ki ga bodo pacienti izpolnjevali dan pred operativnim posegom, pa tudi
en mesec in tri mesece po posegu.
Uspešno delo medicinske sestre je zato pogojeno s strokovnim znanjem in stalnim
izpopolnjevanjem ter pridobivanjem sposobnosti kritičnega razmišljanja. Pomembne
so njene psihofizične sposobnosti in osebnostne lastnosti, ki omogočajo human in
odgovoren odnos do pacienta, sodelavcev in družbene skupnosti (Grace, & Kelenc,
2009, str. 92).
Namen medicine ni samo, da pacienta ozdravi in mu podaljša življenje, temveč da
mu življenje tudi izboljša. Delo medicinske sestre in zdravnika v estetski kirurgiji je
tesno povezano in medsebojno prepleteno. Medicinsko sestro oblikujejo osebnostne
in poklicne lastnosti. Osebnostne lastnosti izraža s svojim telesom, z duševno,
3
duhovno in socialno zrelostjo. Sposobna mora biti izražati empatijo in biti humana
(Grace, & Kelenc, 2009, str. 92).
Velik tehnološki razvoj je prinesel spremembe na vseh področjih družbenega
življenja. Spremenila se je tudi vloga medicinske sestre. Vse več je aparatur in
medicinsko - tehničkih posegov, zato je vse večja tudi zahteva po novih znanjih na
področju zdravstvene nege. Za razumevanje specifične vloge medicinske sestre je
nujno potrebno tudi razumevanje in poznavanje področja otorinolaringologije
(Grace, & Kelenc, 2009, str. 92).
4
2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA
2.1 Namen magistrskega dela
Namen raziskave je ugotoviti, v kakšni meri pride do povečanja kvalitete življenja
operiranih pacientov v zvezi s pričakovanim izboljšanjem dihanja skozi nos in
funkcijo dihanja glede na dodatne incizije v prednjem delu nosnega kavuma na meji
proti nosni valvuli, kar je zelo pomembno za proces dihanja.
2.2 Cilji magistrskega dela
Cilji v teoretičnem delu:
pregledati in analizarati relevantno literaturo glede kvalitete življenja
operiranih pacientov;
pregledati raziskovalni vprašalnik, ki je nujen za raziskavo.
Cilji v empiričnem delu:
ugotoviti kakovost življenja pacienta pred operativnim posegom;
ugotoviti kakovost življenja pacienta po operativnem posegu;
prikazati vlogo medicinske sestre pri preiskavi rinomanometrije.
5
3 ZGRADBA NOSU
Notranji nos anatomsko delimo na prednji (vestibulom nasi) in zadnji del (cavum
nasi). Meja med vestibulom in cavumom nasi je tako imenovano področje nosne
valvule, ki ima v frontalnem preseku obliko trikotnika. Nosno valvulo tvorijo
septum, spodnji rob triangularnega in zgornji rob alarnega hrustanca. Fibrozne vezi
med temi deli omogočajo gibljivost tega odseka nosne votline ter fino regulacijo
dihanja (Weler, & Davidson 2004, str. 143). Notranji nos ima obliko kvadratne
votline, ki je parna in umeščena pod prednjo lobanjsko jamo (fossa crani anterior),
lateralno je omejen z orbitami in maxillarnimi sinusi, spodaj pa z ustnim nebom
(palatum durum et mollae). Spredaj se nahajata nosnici (nares), zadaj pa preko
choana komunicira in prehaja v epifarinks. Glede na povedano ima notranji nos tudi
štiri zidove (gornjega, spodnjega, lateralnega in medialnega). V tem delu nas zanima
medialni zid notranjega nosu, ki je skupen za obe nosni votlini. Imenuje se septum
nasi, njegova osnova je zgrajena iz kosti in hrustanca. Obe strukturi sta obloženi z
respiratornim tipom sluznice (slika 1).
Slika 1: Medialni zid notranjega nosu
Vir: Padovan (1984).
6
Hrustančni del septuma tvori cartilago septi nasi (lamina quadrangularis), ki ima
obliko pravokotnika. Njen zadnji del, processus sphenoidalis, je v obliki repa
raztegnjen med dvema septalnima kostnima strukturama. Kostni del septuma tvorita
vomer spodaj in lamina perpendikularis ossis ethmoidalis zgoraj. Kostni del septuma
nad trdim nebom, ki ga nazivamo piedestal ali premaksila, tvorita crista nasalis
maxillae in ossis palatini. Spredaj se nahaja spina nasalis ossis frontalis, zadaj pa
crista sphenoidale (Weler, & Davidson 2004, str. 143).
7
3.1 Patologija nosnega septuma
Nosni septum je pri črni in rumeni rasi skoraj raven. Pri belcih je pogosto zakrivljen
z deviacijami, cristami, spinami ali tuberom (Padovan, & Krajina, 1984). Onadva
opisujeta izključno to patologijo, ki je med rinologi splošno sprejeta. Nosno septalno
patologijo je še posebej pomno raziskoval Mladina (Mladina, 1990). On v svojem
delu opisuje sedem tipov deformacij nosne pregrade s patološkimi posledicami za
nosno dihanje, kar je različno od dosedanje nomeklature mnogih starejših avtorjev.
V prve tri tipe so uvrščeni enostranski vertikalni prelazi, v četrti tip dvojni vertikalni
prelaz (tj. na obe strani), v peti in šesti tip horizontalne deformacije, v sedmega pa
kombinacije predhodnih tipov. Obeležje sedmega tipa je, da je tem bolj tipičen, čim
bolj je njegova oblika različnejša (slika 2).
Slika 2: Grafični prikaz klasifikacije deformacij septuma
.
Vir: Mladina (1990).
8
Prvi štirje tipi so prikazani iz kranio – kaudalne, peti in šesti tip pa iz antero –
posteriorne projekcije. Sedmi tip je kombinacija vseh predhodnih.
Tip 1: Vertikalni prelaz v področju 2 (nosni ventil). Nikoli ne doseže hrbta nosu in
tako ne moti funkcije valvule (Mladina, 1990).
Tip 2: Bolj poudarjen vertikalni prelaz na istem področju. Zdaj seže do hrbta in tako
moti normalno funkcijo valvule (Mladina, 1990).
Tip 3: Spet en vertikalni prelaz, vendar zdaj v globljih področjih nosu, tj. 3 in 4. Ta
prelaz seže do hrbta (Mladina, 1990).
Tip 4: Tu sta dva vertikalna prelaza, eden v predelu nosne valvule, drugi pa na
nasprotni strani in globlje, tj. v področju 3 in 4 (Mladina, 1990).
Tip 5: Ta tip deformacije je avtor poimenoval „sabljasti septum“, ker s svojo obliko
spominja na starinsko turško sabljo (jatagan). Zanj je značilna enostranska bazalna
krista, ki se razteza iz področja krila intermaksilarne kosti in se širi vse bolj
lateralano, čim globlja je. Ima oster rob in seže do področja 5 ter se z vrhom skoraj
dotika sluznice lateralne nosne stene. Pomembno je, da te kriste nikoli ne spremlja
odgovarjajoči žleb z nasprotne strani septuma (Mladina, 1990).
Tip 6: Ima dve horizontalni kristi, eno koščeno, drugo pa hrustančno. Koščeno
tvorijo telo in krilca intermaksilarne kosti ter vomer. Ta krista je dislocirana iz
medialne ravnine na eno ali drugo stran, kar je odvisno od motnje rasti in razvoja
neba in intermaksilarne kosti. Značilnost tega tipa je, da horizontalno kristo z
nasprotne strani septuma vedno spremlja zelo globok odgovarjajoči žleb.
Horizontalna krista se ne razteza po celi globini nosnih hodnikov. Ona nastane v
področju 2 in običajno seže do področja 4 (Mladina, 1990).
Tip 7: Ta tip je avtor poimenoval „zmečkani septum“. Tvorijo ga mnoge manjše
ravnine, ki so postavljene ena proti drugi pod različnimi koti. To je pravzaprav zelo
variabilna kombinacija različnih prej omenjenih tipov deformacije (Mladina, 1990).
Menim, da je starješa nomenklatura za prakso veliko preprostejša in bolj pregledna.
9
3.2 Embriologija nosu
Nos je eden od prvih organov, ki se razvijejo pri človeku. Že od petega tedna
embrionalnega razvoja se na prednjem delu bodočega nevrokranija razvijeta dve
odebelitvi, vohalni plakodi, ki ustvarajata na spodnjem robu vohalni vdolbini v obliki
podkve. Ti plakodi se vse bolj približujeta in tako oblikujeta en medialni in dva
lateralna nosna nastavka. V spodnjem delu medialnega nastavka se tvorita dve
majhni izboklini, processus globulares, ki se kasneje spojita in sodelujeta pri
oblikovanju intermaksilarne kosti in neba. Vohalni vdolbini deli od ustne votline
bukonazalna membrana, ki se kasneje predre in tako nastaneta odprtini, hoani.
Razvoj zunanjega nosu doseže svojo končno obliko, ko se od zgornjega dela
medialnega nosnega nastavka začne spuščati hrustančna pregrada, septum, ki raste
proti bazi intermaksilarne regije (Heidari, & Hengerer, 2009).
Že v tem
najzgodnejšem razvoju lahko, tako zaradi zunanjih kot tudi notranjih faktorjev,
nastanejo motnje v rasti septuma, posebej zato, ker je že oblikovana zunanja
struktura nosu. Ta je v začetku hrustančna, potem pa osificira enako kot nekatera
področja septuma. Vomer se razvija z okoščevanjem dveh membranskih plošč. Med
njima zaostaja hrustanec, ki lahko persistira dlje časa. V sprednjem delu septuma
živali se razvija parni Jacobsonov organ v obliki tubulirajočega nadaljevanja. On je
obkrožen s kavernoznim tkivom in hrustancem, se odpira v incizivni kanal neba in
služi za voh (slika 3). Pri človeku ta organ zakrni in ga lahko najdemo kot ostanek
hrustanca, to so tim. paraseptalni hrustanci (Krajina, 1983).
Slika 3: Prerez dela glave embrija velikosti 6,5 mm v višini oči.
vokalne
oči
Vir: Padovan (1984).
10
3.3 Histologija sluznice nosu
Poznamo dva tipa sluznice nosu, ki sta medseboj funkcionalno popolnoma različna.
Respiratorni tip sluznice nosu (slika 4) pokriva spodnji dve tretjini nosnega septuma,
lateralni zid nosne votline, in to: spodnji nosni hodnik, celotno spodnjo nosno
školjko, na kateri je sluznica debela in vsebuje mnoge venozne pleksuse, ki na njej
formirajo erektilni tip kavernoznega tkiva, in večji del srednje nosne školjke. Spredaj
seže do limena nasi (Padovan, 1984). Sluznica je rožnate barve in je pokrita z
večplastnim cilindričnim migetalčnim epitelom, ki vsebuje štiri vrste celic (bazalne,
ciliarne, podporne, neciliarne in vrčaste celice), v katerem so vložene seremukozne
žleze glandulae nasales (slika 5). Posamezni deli sluznice so debeli in zelo
vaskularizirani (spodnja školjka).
Slika 4: Respiratorni tip sluznice nosu. Večplastni cilindrični epitel z migetalkami
Vir: Padovan (1984).
11
Slika 5: Glandula nasalis (seromukozna žleza)
Vir: Padovan (1984).
Sluznica respiratorne regije je na različnih področjih nosu različne debeline (Krajina,
1983).
Tunica propria mucosae nasi že v normalnem stanju vsebuje množico belih
krvnih celic, posebej limfocitov, ki delno tvorijo folikule. Limfnih folikulov je v
sluznici nazofarinksa znatno več, v sluznici sinusov pa jih sploh ni. Žleze so v
sluznici sinusov enake tistim v sluznici nosu, vendar so veliko redkejše. Medprostori
visokih ciliarnih celic so izpolnjeni z nepravilnimi bazalnimi celicami, ki so osnova
za druge tipe celic, ležijo na bazalni membrani in niso v neposrednem kontaktu z
respiratornim zračnim lumenom (Evans, & Ploper, 1988).
Olafaktorni tip sluznice nosu (slika 6) se nahaja v področju tim. Vohalne areje (regio
olafactoria), ki je pri človeku zreducirana na povsem majhno površino blizu nosnega
krova v neposredni bližini vohalnega živca. Kot primerjavo lahko navedemo, da
površina sluznice, s katero človek voha, znaša največ okrog 5 cm2, medtem ko pri
psu ta površina znaša okoli 100 cm2. Olafaktorna sluznica pokriva zgornjo tretjino
nosnega septuma, krov nosu in del zgornjega dela lateralnega zidu vključno z
zgornjo nosno školjko. Ta del sluznice nosu je rumenkastorjave barve. Vohalni epitel
je zgrajen iz treh vrst celic: podpornih cilindričnih, čutilnih vretenastih in bazalnih,
med njimi pa se nahajajo seromukozne žleze (glandullae olfactoriae).
12
Slika 6: Olafactorni tip sluznice nosu
Vir: Padovan (1984).
Čutilne
vretenaste
celice
(poganjki)
Cilindrične
podporne
celice
Glanduale
olfactoriae
(seromukozne
žleze)
Regio olafactoria 5 cm2
13
3.4 Fiziologija sluznice nosu
Bistvena značilnost respiratornega epitela so cilije. Cilije imajo tipično ultrastrukturo
(0,3 µm širine in 5 µm dolžine), vsaka celica poseduje okoli sto cilij (Halama,
Decreton, Bijloos, & Clement, 1990). Cilije se v nosu gibljejo enolično v smeri
nosnega žrela, različno od tistih iz traheobronhalnega debla, ki se gibljejo v smeri
ustne votline. Gibljejo se valovito, ker je namen tega gibanja čiščenje škodljivih
agensov z respiratorne površine. Prekrite so s sluznim prekrivačem debelim 10 – 15
µm, ki je v svojem spodnjem delu tenak, bolj tekoč pericilijalni sloj (sol faza), v
površinskem pa debelejši in viskoznejši (gel faza), kar je potrebno zaradi prenosa
škodljivih agensov in tujkov. Njihovemu gibanju pomaga enolična, uravnotežena
sestava sol in gel faze. Sluz proizvajajo vrčaste celice (enocelične intraepitelialne
sluzniške žleze), pretežno umeščene v zadnjem delu nosne votline približne
koncentracije od 4000 - 7000 celic/mm2, pa tudi submukozne sluznične seromukozne
žleze (glandulae nasales). V nosu jih je okoli 100 000, katerih število ostane v teku
življenja konstantno (Tos, 1983, str. 272). Sluz ni samo pasiven prekrivač nosne
sluznice, temveč vsebuje tudi lizocime, encime, ki imajo baktericidno vlogo,
antitripsin, laktoferin, transferin, lipide, histamin, citokine, antioksidanse in vrsto
imunoglobulinov (IgA,IgE,IgG,IgM,IgD), ki določajo manjšo ali močnejšo
imunizacijsko sposobnost nosne sluznice. Ti imunoglobulini so proizvod
limfopoetskega aparata nosne sluznice. V lamini proprii so koncentrirani elementi
celične imunosti: v glavnem granulociti, makrofagi, limfociti, plazma celice, T- in B-
limfociti ter makrofagi. Ti tvorijo poseben sistem limfatičnega tikva, ki je odgovorno
za zaščito celotne sluznice zgornjih dihalnih poti (Halama, Decreton, Bijloos, &
Clement, 1990).
Sluznica nosu je občutljiva na spremembe zunanje temperature, zato mora biti
sposobna na svoji površini stalno vzdrževati toploto 37 o
C. Na ta način ustvarja
ugodne pogoje za alveolarno izmenjavo plinov. Toplota, ki je potrebna za
segrevanje, in voda za vlaženje ambientalnega zraku se dobivata iz vlažne gosto
vaskularizirane sluznice. Za ta namen ima sluznica erektilne elemente, vaskularne
sinuse, ki lahko hitro menjajo volumen krvnega obtoka, in zelo bogato somatsko in
avtonomno inervacijo, ki upravlja njihove funkcije.
14
3.5 Vaskularizacija sluznice nosu
Zaradi funkcij, ki jih ima nos pri pripravi vdihanega zraku (segrevanje, vlaženje in
čiščenje), je logično pričakovati, da je izredno dobro prekrvavljen. Nos oskrbujeta s
krvjo a. carotis interna in a. carotis externa preko svojih odrastkov. Od a. carotis
interne vodi a. ophtalmica, ki tvori prednjo in zadnjo etmoidalno arterijo (Grevers, &
Kastenbauer, 1996, str. 312-315).
A. ethmoidalis anterior vstopa v nosno votlino skozi canalis orbitocranialis in
oskrbuje carinu nasi, septum in sprednji lateralni del zunanjega zidu nosne votline,
čelni sinus in sprednje etmoidalne celice (Grevers, & Kastenbauer, 1996, str. 312-
315).
A. ethmoidalis posterior vstopa v nosno votlino skozi canalis orbitoethmoidalis in
oskrbuje zadnje etmoidalne celice in predel zadnjega gornjega dela septuma. Iz a.
carotis externe izhaja a. maxillaris, ki daje a. sphenopalatinu, katera vstopa v nosno
votlino skozi foramen sphenopalatinum, kjer se cepi na več krakov. Največji krak je
a. nasopalatina, ki oskrbuje zgornji nosni hodnik z zgornjo nosno školjko in
sfenoidalni sinus. Drugi tanjši krak a. sphenopalatinae ima tri veje: zgornjo, srednjo
in spodnjo. Zgornja veja oskrbuje srednji nosni hodnik in maksilarni sinus, srednja
veja oskrbuje spodnjo nosno školjko, spodnja veja pa spodnji nosni hodnik. Kri iz a.
ophtalmicae in a. maxillaris int. oskrbuje široko mrežo arteriol, venul, kapilar,
kapacitirajočih žil in snopov žil v nosu. Ta oskrba in drenaža sluznice nosa s krvnim
tokom po enoti volumna tkiva je večja celo kot pri jetrih in možganih (Grevers, &
Kastenbauer, 1996, str. 312-315).
S kliničnega stališča je treba poudariti dve karakteristiki vaskularizacije nosu:
kavernozno tkivo in vaskularni splet. Kavernozno tkivo se nahaja v področju spodnje
in srednje nosne školjke (s spreminjanjem svojega volumna spreminja prečni presek
nosne votline in tako vpliva na funkcijo respiracije). Vaskularni splet se nahaja na
prednjem delu nosnega septuma, kjer tvori plexus Kiesselbachi (predilekcijsko mesto
za krvavenje iz nosu). Venozno kri iz nosu in paranazalnih sinusov zbirajo v. facialis,
v. ophtalmica, plexus pterygoideus in plexus pharyngeus (Grevers, & Kastenbauer,
1996, str. 312-315).
15
3.6 Rinomanometrija
Rinološka anamneza, pa tudi rinološki status pacienta, sta zelo nezanesljivi preiskavi
pri oceni respiratorne funkcije nosu. Zato je potrebna objektivna metoda za analizo
prehodnosti nosu. Prve objektivne metode preiskave izhajajo še iz časov
Zwaardemakerja in Glatzela (Jones, Philips, & Hilgers, 1998). Na koncu
devetnajstega stoletja sta Spriess in Courtade v prakso uvedla rinomanometrično
preiskavo. Stoksted je leta 1953. skonstruiral elektronski rinomanometer s
pisalnikom. Tako se je začelo obdobje hitrega razvoja in širjenja rinomanometrije v
praksi.
Princip rinomanometrije je v osnovi zelo enostaven. Zrak prehaja skozi cev določene
dolžine in preseka samo v primeru, če obstaja dovolj velik tlak pri vhodu v cev. Če je
presek cevi konstatne dolžine manjši, je potreben večji tlak pri vhodu v cev, da bi
enaka količina zraku prešla skozi (slika 7).
Slika 7: Presek cevi konstantne dolžine
Vir: Padovan (1984).
Če je presek cevi manjši je potreben pri vhodu v cev večji tlak zraka.
Razliko tlaka zraka pri vhodu in izhodu iz cevi konstantne dolžine določa velikost
preseka te cevi. Nosna votlina je cev konstatne dolžine in nekonstantnega premera.
Fiziološke spremembe (nosni ciklus) in patološka stanja (skeletni in mukozni faktor)
spreminjajo navedeni premer. Rinomanometrija torej meri razliko v tlaku zraka pri
vhodu in izhodu nosne votline in tako indirektno ugotovi, kolikšen je presek
16
obravnavane nosne votline (Padovan, 1984).
Obstajajo tri glavne metode
rinomanometrije: prednja aktivna rinomanometrija (A.A.R.), ki daje veliko število
podatkov o dihanju skozi vsako nosno votlino posebej, zadnja aktivna
rinomanometrija (A.P.R.), ki nam daje podatke o dihanju skozi obe nosni votlini
istočasno, in pasivna prednja rinomanometrija (P.A.R.). Prednja aktivna
rinomanometrija (A.A.R.), o kateri teče beseda v tem delu in je najpogosteje v
uporabi, uporablja masko (slika 8), kar je najpogostejši način pregleda (Broms, &
Cole, 1990).
Slika 8: Prikaz aktivne prednje rinomanometrije (A.A.R.) z masko
Vir: Jones, Filips, & Hilgers (1998).
Moderni elektronski rinomanometer meri z elektronskim merilnim inštrumentom,
spiroceptorjem istočasno tlak in hitrost zračnih tokov. Njegovi električni impulzi se
po obdelavi v analogno digitalnem pretvorniku prenesejo v računalnik, ki izračunava
upor pri standardnih tlakih. Danes se najpogosteje uporablja metoda aktivne prednje
rinomanometrije. Pri njej se nosni upor izračunava iz vrednosti hitrosti tokov (cm3/s)
OJAČEVALEC TISKALNIK
17
za vsako nosno votlino posebej pri tlaku 75, 150 in 300 Pa v času mirnega dihanja. Z
enačbo vzporednih uporov se avtomatično izračunava tudi skupni upor za obe
nosnici, s tem da je referenčna vrednost upor pri 150 Pa. Težko je določiti dejanske
vrednosti normalnega nosnega upora, vendar se smatra, da so njegove skupne
vrednosti pri merjenju z metodo prednje rinomanometrije v glavnem izpod 0,30 Pa/
cm3/s (Bumber, et al. 2004). Vrednosti pri normalni nosni respiraciji znašajo v vsaki
nosnici od 0,4 – 0,5 Pa/cm3/s-1
, medtem ko je skupni nosni upor 0,15 Pa/cm3/
s-1
.
(Cole, 1988). Rinomanometrična preiskava nam poda grafično sliko nosne
respiracije, ki jo imenujemo rinogram (slika 9). Ta krivulja nosnega upora kaže,
odvisno od smeri, na večji ali manjši upor zraka; to se prenese na tiskalnik in se za
tem analizira. Rinomanometrična analiza pomaga rinokirurgu, da oceni funkcionalne
indikacije za mnoge operacije, da primerja podatke iz anamneze in rinoskopskega
statusa, v nekaterih primerih pa pomaga pri določanju operacijskega načrta.
Postoperativno omogoča objektivno evaluacijo rezultatov posega glede na nosno
respiracijo, indirektno pa tudi uspešnost samega posega (Bumber, et al. 2004).
Slika 9: Tehnika „zrcalne slike“
Vir: Bumber, et al. (2004).
Ta tehnika uporablja štiri kvadrante za izpis pri aktivni prednji rinomanometriji:
kvadrant I in III je desna nosna votlina v expiriju in inspiriju, kvadrant II in IV je
leva nosna votlina v expiriju in inspiriju.
18
Zelo pomembno je že na začetku komentarja razlikovati dva pojma, ki sta
uporabljena pri objektivni preiskavi zamašenosti nosu. To sta rinometrija (termin, ki
je bil v uporabi na začetku) in rinomanometrija. Starejši naziv rinometrija je ustvarjal
zmedo, ker je kazal na antropometrične tehnike preiskave, ki uporabljajo pojme, kot
so dolžina nosu, premer nosnic, višina hrbta nosu itd. Zato je v tekstu (Kern (1977)
ter nekaj let kasneje (1981)), prednost dobil termin rinomanometrija, ker ta tehnika
že v svojem nazivu kaže, da se merijo tlaki zraka in hitrost zračnih tokov skozi nos v
času respiracije. Rinomanometrija je objektivna metoda preiskave, ki uporablja
merjenja in izračune na osnovi nosnega upora pri pretoku zraka (Jones, & Clement,
1988, 1984, 2005).
V tem komentarju je treba omeniti tudi termin akustične (zvočne) rinometrije, pa tudi
pojem optične rinomanometrije, ki je še vedeno v povojih (Wustenberg, et al., 2007).
Akustična rinometrija je metoda, kateri namera je oceniti geometrijo nosnih votlin in
nasofarinksa ter na ta način evaluirati nosno obstrukcijo. Temelji na analizi odboja
zvočnih valov od sten nosnih votlin (Jones, 1988). V drugi polovici devetnajstega
stoletja je to metodo opisal Zwardemaker, modificiral pa Glatzel leta 1901 (Jones,
1988).
Od vseh oblik rinomanometrije sta prednja aktivna rinomanometrija in akustična
rinomanometrija metodi, ki sta danes pri evaluaciji nosne zamašenosti v najširši
uporabi (Vogt, 2010).
Optična rinometrija je novejša metoda preiskave, ki se je začela razvijati v Evropi,
vendar ni sprejeta v Ameriki. Tehnika temelji na absorbciji infrardeče svetlobe blizu
hemoglobina (ob njem) in otekline nosne sluznice (posebej v predelu srednje in
spodnje nosne školjke) povezano s povečanjem nosnega volumna. Optična
rinometrija uporablja emiter in detektor na nasprotni strani nosu in lahko odkrije
relativne spremembe v kongestiji nosu povezane s spremembami v pretoku krvi.
Uporablja se predvsem v času alergijskih reakcij, kadar nastopi nosna obstrukcija in
sta nosni školjki obilno izpolnjeni z arterijsko krvjo. Aparat Rhinolux (tvrdke Rhios
GmbH, Germany) je sposoben stalno meriti rast volumna krvi v procesu otekanja.
19
V ta namen se uporablja optični nosni senzor, s katerim osvetljujemo nosno sluznico
z infrardečo svetlobo, svjetloba se pri tem absorbira v hemoglobinu. Samo manjši del
merjene svetlobe doseže detektor z druge strani, ki pošilja signale na zaslon PC
monitorja v obliki nazobčane krivulje (Cankurtaran, Celik, Coskum, Hizal, &
Cakmak, 2007).
V komentarju se moramo dotakniti tudi pojma nosna valvula, ki je po številnih
zapisih v literaturi še posebej pomembna v procesu dihanja skozi nos.
Nosna valvula je meja med vestibuloma nosu in kavumoma, v frontalnem preseku
ima obliko trikotnika. Tvorijo jo septum, spodnji rob triangularnega hrustanca in
zgornji rob alarnega hrustanca (slika 10). V standardnih anatomskih opisih je spodnji
rob triangularnega hrustanca vedno prikazan, da se podvlači pod zgornji rob alarnega
hrustanca. Pri tem se, kadar je prekrita s sluznico, prikaže pri prednji rinoskopiji
zatok, v literaturi bolj znan pod nazivom cul-de-suc. Vendar raziskave na kadavrih
kažejo, da je ta trditev točna v 52 % primerov (Dion, Jafek, & Tobin, 1978). Oni so
ta način spoja poimenovali interlocked scroll. Svoja merjenja so izvedli na mestu, ki
je točno 1 cm oddaljeno od medialne linije nosu, v točki spajanja triangularnega in
alarnega hrustanca (slika 11). Ostalih 48 % merjenj kaže drugačne rezultate. V 20 %
primerov je bil stik podoben prvemu merjenju, samo da je imel alarni hrustanec
popolnoma drugačno zakrivljenost proti ven, pa so ta stik poimenovali overlap only.
V 17 % primerov so se hrustanci spajali z dotikom, ta stik so poimenovali end to end.
Pri tem stiku je popolnoma izostal cul-de-suc. Potem 11 % primerov kaže, da je bil
zgornji rob alarnega hrustanca podvlečen pod spodnji rob triangularnega, ta primer
so poimenovali opposed scroll. Iz sheme je jasno, da v tem primeru izostane opisana
guba sluznice cul-de-suc (slika12). Še več, ona se nahaja v obrnjeni poziciji in je
obrnjena proti ven. Vprašanje je, koliko je v tem primeru uspešno funkcioniranje
toliko opisovane nosne valvule (Dion, Jafek, & Tobin, 1978).
Incizije, ki se izvajajo v prednjem nosnem segmentu (vestibulum nosu), ki so
potrebne za reševanje estetskih pomanjkljivosti zunanjega nosu (rinoplastika), po
mnenju mnogih avtorjev znatno vplivajo na dihanje skozi nos. Pri evaluaciji
rezultatov je rinomanometrija nedvomno ena od vodilnih objektivnih metod
preiskave. Pri rinoplastiki literatura upošteva kot nujno potrebno edino
20
hemitransfiksijsko incizijo, pa vendar predlaga izpopolnjevanje kirurških tehnik, da
bi se s čim manj incizij (ICI, cirkumferencijalna) kvarilo področje nosne valvule
(Clement, 1990).
Ricci s sodelavci (2001) v svojem delu podpira navedene trditve in piše, da lahko v
številnih primerih valvularni efekt obstrukcije preseže tistega septalne deviacije
glede na to, da je primarni vzrok nedihanja prav v valvuli, ne pa v septalnem
odklonu(Jessen, 1988, 1984). Jessen in sodel. so v svoji študiji opravljeni na 36
pacientih, od katerih so 23-im napravili rinoplastiko kombinirano s septoplastiko,
jasno napisali, da so edino pacienti operirani po obeh metodah imeli postoperativno
izboljšanje pri dihanju, da pa so vsi ostali, kar se tiče dihanja, bili veliko slabši.
Dihanje so preverjali s pred- in postoperativno metodo rinomanometrije (Jessen,
1988, 1984).
21
Slika 10: Shematično prikazana desna nosna valvula v frontalnem preseku
Vir: Dion, Jafek, & Tobin (1978).
22
Slika 11: Shematično prikazano mesto, na katerem so izvršena merjenja; nahaja se na
oddaljenosti 1cm od medialne črte
Vir: Dion, Jafek, & Tobin (1978).
Slika 12: Načini preklapanja ULC (cartilago triangularis) in LLC (cartilago alaris
maior) po raziskavah na kadavru (Dion CM in sodel., 1978)
Vir:Dion, Jafek, & Tobin (1978).
23
3.7 Dokumentiranje zdravstvene nege pri bolnikih pred in po
operativnem posegu v nosu
Dokumentacija zdravstvene nege obsega osnovne človekove potrebe, ki so področje
dela medicinskih sester. Dokumentacija je sestavljena na tak način, da lahko na
podlagi le-te medicinske sestre ocenijo pacientovo zdravstveno stanje, opredelijo
problem zdravstvene nege, načrtujejo zdravstveno nego, določijo sestrsko oskrbo za
pacienta in izboljšajo kakovost zdravstvene nege. Dokumentacijo lahko definiramo
kot dokument interakcije med medicinskimi sestrami, pacienti in celotnim
zdravstvenim timom. Zakonu o sestrinstvu (NN 121/2004, 16. čl.) navaja, da je
dolžnost medicinske sestre izpolnjevanje sestrske dokumentacije, s katero se
evidentirajo vsi izvedeni postopki povezani z zdravstveno zaščito in zdravstveno
nego.
Dokumentacija zdravstvene nege je:
- zbir evidentiranih podatkov, informacij, postopkov in rezultatov prakse
zdravstvene nege;
- komunikacijsko sredstvo, preko katerega se prenašajo informacije na druge člane
tima;
- prikaz informacij o pacientu;
- dokaz, da je skrb, storitev nudena na določen način in ob točno določenem času;
- dokument.
V prilogo dokumentacije zdravstvene nege so vključeni naslednji obrazci:
- opazovanje pacientovega stanja tekom hospitalizacije;
- stalno spremljanje pacientovega stanja;
- načrt zdravstvene nege;
- dokumentiranje izvedenih sestrskih postopkov in posegov iz zdravstvene nege;
- dokumentiranje predpisane in prejete terapije;
- spremljanje vnosa in izločanja tekočine;
- ocena bolečine;
- obrazec za spremljanje preležanin;
- anamneza zdravstvene nege;
24
- priprava odpustnega pisma zdravstvene nege (Tabako, 2004, str. 35).
3.8 Vloga medicinske sestre pri operaciji nosu
Medicinska sestra samostojno ugotavlja probleme in težave, ki jih imajo pacienti pri
zadovoljevanju osnovnih življenjskih potreb, postavlja cilje, načrtuje intervencije
zdravstvene nege, jih izvaja in vrednoti njihovo uspešnost. Za posledice sprejetih
odločitev je tudi odgovorna. Medicinska sestra se ne odloča sama za določene
aktivnosti v zdravstveni negi, temveč jih izvaja po naročilu zdravnika, ali pa pri njih
sodeluje:
- izvaja diagnostično-terapevtske posege;
- sodeluje pri diagnostično-terapevtskih posegih;
- organizira diagnostično-terapevtsko dejavnost (Hajdinjak, & Meglič, 2006).
Nos je izredno kompliciran organ obraza in je edinstven za vsakega človeka. Zato si
je potrebno vzeti veliko časa za razgovor pred odločitvijo, ali sploh operirati ali ne.
Če je pacient zadovoljen s predvideno stopnjo izboljšanja izgleda in funkcije nosu,
bo zadovoljen tudi z rezultatom in je operativni poseg pri njem upravičen. Zdravnik z
medicinsko sestro najprej preveri pacientovo zdravstveno stanje, eventuelne
poškodbe, alergije ter eventuelne prejšnje kirurške posege nosu. Detaljno se
pogovorijo o problemih, ki jih pacient ima z dihanjem ali estetskim izgledom in bi jih
želel korigirati. Pregledajo zunanjost in notranjost nosu in se natančno pogovorijo o
pacientovih željah in ocenijo, koliko bi se želje s kirurškim posegom lahko
uresničile. Med pogovorom zdravnik s pomočjo medicinske sestre napravi tudi
fotografije za analizo detajlov, istočasno pa tudi na računalniku prikaže spremembe,
ki bi jih lahko dosegli z operacijo in s tem tudi že nov izgled nosu. Ti modeli so torej
namenjeni razumevanju operativnega postopka in sprememb, ki jih dosežemo z
določeno vrsto posega. Ta tehnika nam omogoča, da pacient lažje razume čim več
detajlov kirurškega spreminjanja nosu. S to tehniko je tudi mogoče videti, katere
spremembe pristajajo k obrazu in katere ne. Omenjeni računalniški modeli novega
nosu pa ne predstavljajo 100% končnega videza nosu zaradi že prej omenjenega
individualnega obnašanja tkiv.
25
Dan pred operativnim posegom medicinska sestra opozori pacienta, da mora biti tešč
8 ur pred posegom in mora na poseg priti zdrav (prehlad, nahod, herpes ali drugi
vnetni izpuščaji na nosu ali okolici, vnetje očesne veznice in podobno).
Po končani operaciji zdravnik vstavi v nosnici tampone, ki jih odstrani naslednjega
dne, sestra pa svetuje pacientu, naj v tem času diha skozi usta. Če pacient potrebuje
sredstvo proti bolečinam, se obrne na medicinsko sestro in vzame tableto po operaciji
zvečer pred spanjem.
Po operaciji imajo številni pacienti povišano telesno temperaturo do 38°C. Če
temperatura doseže 38,8°C, medicinska sestra obvesti zdravnika in pacientu da
antibiotike ali druga zdravila.
Pacient spi na dveh blazinah, ker se na ta način lahko ublaži otekanje. Pomembno je,
da se pacient dobro naspi. Otekanje se bo v naslednjih 48-72 urah v vsakem primeru
uneslo. Na razpolago so tudi tamponi z dihalnimi cevkami, ki omogočajo dihanje
skozi nos. Sestra takoj pojasni, kako funkcionirajo in kako jih uporabiti. V času
tamponov, ko mora dihati skozi usta, je potrebno imeti čaj in vatirane palčke za
vlaženje ust in ustnic, ki se zaradi dihanja skozi usta izsušijo. To traja od 24 do 48 ur,
odvisno od tipa operacije.
Nosnice medicinska sestra ali pacient čisti in ohranja suhe z vatiranimi palčkami.
Prvih 5 dni po operaciji, oziroma prvih 10 dni, če je operiran septum, si nosu ne
izpihuje, saj lahko to povzroči znatno krvavenje. Prav tako mu sestra svetuje, naj
pvih 10 dni ne dviguje težkih predmetov, saj lahko napor prav tako povzroči
krvavitve. Enako mu svetuje tudi to, naj ne nosi očal, ki počivajo na nosu.
Zjutraj, dan po operaciji, bo pacient opazil večjo podplutost kot takoj po operaciji.
Podplutost bo pričela izginjati čez približno tri dni, ko se bo znatno zmanjšalo tudi
otekanje. Le-to pri različnih pacienti izgine različno hitro.
Medicinska sestra tudi pove, da bo stopnja otečenosti na eni in drugi strani nosu
različna - tudi če je na obeh straneh opravljen isti poseg. Zaradi razlike pri otekanju
in podplutosti, ki je opazna v prvih treh tednih po operaciji, pa mu ni treba biti v
skrbeh. Konica nosu bo prvih nekaj tednov po operaciji precej otrpla. To je
26
normalno, in ko se bodo kožni živci po operaciji spet razvili, se bo v nos vrnil tudi
občutek. Za povsem normalen občutek v konici nosu je lahko potrebnih nekaj
mesecev.
Nelagodje po operaciji ni na račun bolečin, ki jih praktično ni, tako da večina
pacientov ne potrebuje sredstev proti bolečinam. Je pa moteče dihanje skozi usta
zaradi tamponov v nosu prvih 24-48 ur. To je osnovni vzrok za nespečnost prvo noč
po operaciji. Po odstranitvi tamponade naslednji dan ali 2 dni po operaciji je pri
dihanju skozi nos čutiti pekočo bolečino, ki pa mine v nekaj urah. Neprijetna je tudi
odstranitev tamponade, ki je ob uporabi novih celuloznih tamponov praktično
neboleča. Krvavitev po operaciji je redka. Večja možnost za krvavitev je takoj po
odstranitvi tamponade, ki se običajno ustavi v 30 minutah. Infekcija je zelo redka.
Dva meseca se je treba varovati pred udarci in poškodbami, zlasti, če je bilo potrebno
pri operaciji lomiti kosti, ki potrebujejo ta čas, da zarastejo. V vseh primerih je
medicinska sestra z zdravnikom soodgovorna za strokovno pravilno opravljeno delo.
3.9 Kvaliteta življenja operiranih pacientov
Kvalitete življenja ni lako definirati. Pri raziskavah na tem področju ni popolnega
strinjanja. Večina definicij vključuje pomembnost objektivnih faktorjev, pa tudi
subjektivnega doživljanja. Splošno sprejet način je ocenjevanje kvalitete življenja s
pomočjo vprašalnikov, ki obsegajo telesno, emocionalno, socialno in kognitivno
funkcioniranje, pa je tako storjeno tudi v tej raziskavi. V našem delu smo anketo
operiranih pacientov izvedli z modificiranim NOSE-testom. Anketiranci so v anketi
navedli veliko boljšo kvaliteto življena po operativnem posegu, ker je bil njihov
spanec, s tem pa tudi telesni počitek, veliko daljši in kvalitetnejši kot pred posegom.
Niso se pojavljali stranski učinki, kot je dihanje skozi usta (suho žrelo, pogosta
vnetja gornjih dihalnih poti itd.)
27
4 EMPIRIČNI DEL
4.1 Raziskovalna vprašanja
- Ali so pri obeh predoperativno rinomanometrično obravnavanih skupinah
(septoplastike in rinoseptoplastike) enako slabi rezultati dihanja skozi nos?
- Ali postoperativni rinomanometrični rezultati (septoplastike in rinoseptoplastike)
kažejo boljše dihanje skozi nos pri obeh skupinah?
- Ali NOSE test kaže, da je dihanje skozi nos po operaciji boljše v obeh operiranih
skupinah?
- Kakšen je pomen in vpliv nosne valvule na dihanje skozi nos ter škodljivost nosnih
incizij pri rinoplastiki?
4.2 Metodologija
Raziskava se je temeljila na kvantitativni metodologiji raziskovanja z uporabo delno
strukturiranega vprašalnika. Pridobljene podatke smo prikazali v programu Microsoft
Word in Microsoft Excel v obliki frekvenčnih tabel in grafov. Anketo v obliki NOSE
testa so izpolnjevali pacienti, ki so podali svoje mnenje o kvaliteti življenja pred in
po operativnem posegu, in je specifičen za nosno obstrukcijo. Test je graduiran od 0
do 100. Sestavljen je iz 5 vprašanj točkovanih od 0 do 4. Dobljene točke se seštejejo
in pomnožijo s 5. Višji rezultat odgovarja večji obstrukciji nosu in obratno. Pacienti
izpolnjujejo test dan pred operacijo ter en mesec in tri mesece po njej. Test je
standardiziran in prilagojen hrvaški populaciji.
Prednja aktivna rinomanometrija je objektivna metoda za preverjanje prehodnosti
nosu, o kateri teče beseda v tem delu in je tudi sicer najpogosteje v uporabi, in
uporablja masko, kar je najpogostejši način pregleda.
Moderni elektronski rinomanometer istočasno meri tlak in hitrost zračnih tokov z
elektronskim mernim inštrumentom spiroceptorjem.
Pri študiji sem uporabljala aparat rinomanometer «Atmos 300».
28
Statistična metoda: Od neparametričnih testov sem izbrala Mann-Whitneyev U test
za neodvisne vzorce.
Mann-Whitneyev U test pove, ali obstaja razlika v rezultatih rinomanometrije med
dvema skupinama pacientov pri merjenju pred operativnim posegom in obsega dve
merjenji v časovnem razmaku pol ure. Da bi se pacient aklimatiziral, je najprej
izvršeno prvo merjenje, potem smo pacientu aplicirali v nos vazokonstriktorne
kapljice in opravili drugo merjenje; na ta način smo razločili kostnohrustančno
komponento od sluzniške (deviacijo od vnetja) ter potrdili kandidate za uvrstitev v
študijo. Mesec dni po posegu in tri mesece kasneje, z RM (repeated measured)
ANOVA (poda analizo variance), je napravljen test sferičnosti. Ker je P > 0,05, je
predpostavka o sferičnosti zadovoljena. Razlika med pacienti, ki je napravljena
septoplastika, in med tistimi z napravljeno rinoseptoplastika je vidna. Post hoc test
(razlika med prvim in drugim merjenjem in prvim in tretjim merjenjem).
4.3 Raziskovalne metode
Pri delu sem si pomagala tako z domačo kot s tujo literaturo, ki je izvor relevantnih
informacij. Literatura je zbrana v strokovnih (specialnih) knjižnicah Hrvaške in
Slovenije.
Pridobljene podatke sem statistično obdelala v programu Microsoft Word in
Microsoft Excel (s pomočjo vrtilnih tabel). Dobljene podatke sem ponazorila v obliki
frekvenčnih tabel in grafikonov ter obrazložila v Microsoft Wordu.
4.4 Raziskovalni vzorec
Raziskava je izvedena v zdravstveni instituciji KBC Rijeka v Republiki Hrvaški, na
Kliniki za otorinolaringologijo in kirurgijo glave in vratu. Pred samim začetkom
raziskave sem zaprosila za soglasje Službo za zdravstveno nego. Za anketiranje sem
pridobila tudi soglasje Etične komisije.
Raziskava je zajela dve skupini pacientov, ki so bili operirani na Kliniki za
otorinolaringologijo in kirurgijo glave in vratu na Reki. V prvi skupini je bilo 42
29
pacientov, ki so bili operirani zaradi oteženega dihanja skozi nos, in jim je izvedena
septoplastika. Tudi v drugi skupini je bilo 42 pacientov, pri katerih pa je v sklopu
estetskega posega na nosu napravljena tudi septoplastika. Rinomanometrijsko
merjenje je napravljeno dan pred operativnim posegom ter nato mesec in tri mesece
po posegu. Pacienti so bili moškega in ženskega spola, starejši od osemnajst let.
4.5 Postopki zbiranja podatkov
Anketo so izpolnjevali pacienti pred in po operativnem posegu. Diplomirana
medicinska sestra je zaprosila individualno vsakega pacienta, naj izpolni anketni list
z vprašanji. Starost pacientov je 18 do 60 let. Pacientom smo pred tem pojasnili
vsebino raziskave in jih seznanili s tem, da je anketni vprašalnik anonimen.
Anketiranci so bili obveščeni o tem, da je anketa prostovoljna in jo lahko zavrnejo.
Zbiranje podatkov je potekalo dan pred operativnim posegom ter nato še en mesec in
tri mesece po posegu. Anketo so izpolnjevali pacienti starejši od 18 let, z njimi se je
pogovorila medicinska sestra in jim razložila namen te raziskave. Obveščeni so bili
tudi o možnosti zavrnitve sodelovanja v anketi ter o tem, da je anketa popolnoma
anonimna.
Zbiranje podatkov je potekalo od 3-6 mesecev.
4.6 Predpostavke in omejitve raziskave
Z uvajanjem rinomanometrije v standardni rinološki pregled smo dobili objektivne
parametre stanja nosne obstrukcije. Z izvajanjem predoperativnih in postoperativnih
merjenj rinomanometrije smo imeli vpogled v uspešnost operacije. Primerjava
predoperativnih in postoperativnih rezultatov testa kvalitete življenja (NOSE test) pa
je pokazala, koliko se je izboljšala kvaliteta življenja pacientov po operaciji. Na ta
način so prikazani rezultati operativnih posegov.
30
5 REZULTATI RAZISKAVE
Rezultati raziskave so predstavljeni po ključnih vprašanjih, ki se navezujejo na temo
Primerjava rinomanometričnih zapisov pri pacientih pred in po operativnem posegu
v nosu. Rezultati so prikazani ločeno za septoplastiko in rinoseptoplastiko.
Tabela 1: Življenska doba po skupinah
V rinomanometrični obravnavi je bilo 84 pacientov, po 42 v vsaki skupini. Starostna
meja je varirala od 19 - 40 let starosti pri septoplastiki ( povprečno 27,43 ), ter od 18
- 59 let starosti pri rinoseptoplastiki (povprečno 27,09).
Tabela 2: Spol po skupinah
Kar se tiče spola, je bilo pričakovano več žensk (26) podvrženo operativnemu posegu
v skupini rinoseptoplastika (za estetski poseg se je odločilo več žensk), medtem ko je
bilo veliko več moških (31) v skupini septoplastika.
STAROST N aritmetična
sredina min max std.dev. SE
SEPTOPLASTIKE 42 27,43 19 40 6,16 0,95
RINOSEPTOPLASTIKE 42 27,09 18 59 7,51 2,44
SPOL moški ženske skupaj
SEPTOPLASTIKE 31 11 42
RINOSEPTOPLASTIKE 16 26 42
31
Tabela 3: Rezultati rinomanometrije septoplastika
SEPTOPLASTIKA
N = 42
srednja vrednost (cm3/s-1
/Pa)
standardna deviacija (cm3/s-1
/Pa)
Min (cm3/s-1
/Pa)
Max (cm3/s-1
/Pa)
Median (cm3/s-1
/Pa)
R1A 1,23 2,44 0,2 18,75 0,53
R1B 1,08 1,87 0,14 12,5 0,46
R2 0,78 1,45 0,17 10,33 0,47
R3 0,87 1,19 0,14 9,37 0,55
R1A = prvo rinomanometrično merjenje
R1B = drugo rinomanometrično merjenje (po aplikaciji kapljic)
R2 = rinomanometrično merjenje (en mesec po operaciji)
R3 = rinomanometrično merjenje (tri mesece po operaciji)
Tabela 4: Rezultati rinomanometrije rinoseptoplastika
Če primerjamo merjenja R1A, R1B, R2 in R3 med skupinami pacientov, ki jim je
napravljena septoplastika, in tistimi, pri katerih smo napravili rinoseptoplastiko,
vidimo, da ni pomembne razlike. Test, ki smo ga uporabili, je RM (repeated
measured) ANOVA (analiza variance). Rezultati kažejo, da ne obstaja pomembna
razlika med pacienti, ki jim je napravljena septoplastika, in tistimi z napravljeno
rinoseptoplastiko F = 0,776, P = 0,508.
RINOSEPTOPLASTIKA
N = 42
srednja vrednost (cm3/s-1
/Pa)
standardna deviacija (cm3/s-1
/Pa)
Min (cm3/s-1
/Pa)
Max (cm3/s-1
/Pa)
Median (cm3/s-1
/Pa)
R1A 1,19 1,91 0,24 10,50 0,57
R1B 1,19 1,86 0,12 9,45 0,54
R2 1,95 2,14 0,22 10,38 0,53
R3 1,00 1,04 0,18 8,55 0,68
32
Graf 1: Rinomanometrija
R1A = prvo rinomanometrično merjenje
R1B = drugo rinomanometrično merjenje (po aplikaciji kapljic)
R2 = rinomanometrično merjenje (en mesec po operaciji)
R3 = rinomanometrično merjenje (tri mesece po operaciji)
Sedaj smo primerjali samostojno vsakega od nizov rezultatov merjenja s pomočjo
rinomanometra. Posebej za R1A, R1B, R2 i R3. Opazovali smo, ali obstaja razlika
med dvema skupinama pacientov pri merjenju pred posegom, pol ure po prvem
merjenju, mesec dni kasneje in tri mesece kasneje.
Graf 2: Prvo merjenje R1A
Skupina - S
Skupina - R
RINOMANOMETRIJA
33
R1A
Median
25%-75%
Min-Max S R
grupa
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Podatki so slikovito prikazani na grafikonu okvirja z ročicami, kjer središče okvirja
predstavlja median, robovi označujejo prvi in tretji kvartil, ročice pa najmanjšo in
največjo vrednost. Pri primerjavi in analizi podatkov smo uporabili Mann-Whitney U
test U=3273, z=0,81, P=0,419 ter sklepamo, da ne obstaja pomembna razlika v
rezultatih rinomanometrije med skupinami pred operativnim posegom.
skupini
a
34
Graf 3: Drugo merjenje R1B
R1B
Median
25%-75%
Min-Max S R
grupa
0
2
4
6
8
10
12
14
Pri primerjavi in analizi podatkov smo uporabili Mann-Whitney U test U=3472,5 z =
0,17, P=0,861 in sklepamo, da ne obstaja pomembna razlika v rezultatih
rinomanometrije pri drugem merjenju (trideset minut po aplikaciji kapljic).
skupini
a
35
Graf 4: Merjenje čez mesec dni
R2
Median
25%-75%
Min-Max S R
grupa
0
2
4
6
8
10
12
Pri primerjavi in analizi podatkov smo uporabili Mann-Whitney U test U=2900, z=
1,99, P=0,046 ter sklepamo, da obstaja pomembna razlika v rezultatih
rinomanometrije mesec dni po posegu. Median je pri skupini pacientov, pri katerih je
izvršena rinoseptoplastika, pomembno večji.
skupini
a
36
Graf 5: Merjenje po treh mesecih
R3
Median
25%-75%
Min-Max S R
grupa
0
2
4
6
8
10
Pri primerjavi in analizi podatkov smo uporabili Mann-Whitney U test U=2833,
z=2,20, P=0,027 ter sklepamo, da obstaja pomembna razlika v rezultatih
rinomanometrije tri mesece po posegu. Median je pri skupini pacientov, pri katerih je
izvršena rinoseptoplastika, pomembno večji.
skupini
a
37
Graf 6: NOSE test
F(2, 164)=4,4387, p=,01326
grupa
S
grupa
RN1 N2 N3
NOSE
10
20
30
40
50
60
70
80
Razporeditev je v skladu z normalno, zato smo napravili parametrične teste.
Primerjali smo rezultate NOSE testa za prvo merjenje (N1), merjenje čez mesec dni
(N2) in merjenje čez tri mesece (N3) med dvema skupinama pacientov. Obstaja
pomembna razlika med N1, N2 in N3.
Normalnost razporeditve smo preverili s pomočjo Kolmogorov-Smirnovljevega
testa.
skupina
skupina
38
SEPTOPLASTIKE
Primerjali smo rezultate NOSE testa, ki so ga pacienti izpolnjevali pred operacijo,
mesec dni po operaciji in tri mesece po operaciji. Pri analizi smo uporabili RM
ANOVO. Rezultati so navedeni v tabeli 5.
Tabela 5: Test kvalitete življenja
N F P
Test kvalitete
življenja
NOSE test
42 71,91 0,01
Iz podatkov navedenih v tabeli vidimo, da obstaja pomembna razlika P 0,01.
Obstaja pomembna razlika med prvim in drugim merjenjem in med prvim in tretjim
merjenjem (P 0,01). Drugo in tretje merjenje se ne razlikujeta pomembno P = 0,79.
39
RINOSEPTOPLASTIKE
Primerjali smo rezultate NOSE testa, ki so ga pacienti izpolnjevali pred operacijo, po
operaciji in tri mesece po operaciji. Pri analizi smo uporabili RM ANOVO. Rezultati
so navedeni v tabeli 6.
Tabela 6: Razlike pri testu kvalitete življenja
N F P
Test kvalitete
življenja
NOSE test
42 80,86 0,01
Iz podatkov navedenih v tabeli vidimo, da obstaja pomembna razlika P 0,01. Da bi
videli, katera od skupin se pomembno razlikuje, smo napravili post hoc test. Test je
pokazal, da obstaja pomembna razlika med prvim in drugim merjenjem in prvim in
tretjim merjenjem (P 0,01). Drugo in tretje merjenje se ne razlikujeta pomembno P
= 0,87.
40
Graf 7: Mnenje o NOSE testu
Mnenje o testu anketiranih pacentov: 83,34 % je razumljiv, 11,90 % je lahek, po 2,38
% je težek ali nerazumljiv.
Graf 8: Občutki pri podpisu za poseg rinomanometrije
Tesnobo in napetost pri podpisu ima 71,72 % anketiranih pacientov, 28,28 % jih ne
zna pojasniti občutkov, medtem ko zadovoljnih pri podpisu ni.
41
Graf 9: Pacientovo seznanjanje s potekom operacije
S potekom operacije je seznanjeno 100 % anketiranih pacientov.
Graf 10: Mnenje o obveznosti medicinske sestre, da seznani pacienta s
pravicami v zvezi z zdravjem in zdravstveno nego
Da je medicinska sestra obvezna seznaniti pacienta o pravicah o zdrastveni negi,
meni 83,32% pacientov, 14,29 % jih ne ve, 2,38 % pa jih meni, da ne obstajajo
pravice v zvezi z zdravjem in zdrastveno nego.
42
6 RAZPRAVA
V uvodu smo omenili, da obstajajo tri metode rinomanometrije: aktivna prednja
rinomanometrija, aktivna zadnja rinomanometrija in pasivna prednja
rinomanometrija (Hirschberg, 2002). Aktivna prednja rinomanometrija z masko je od
vseh treh preiskav najpogosteje v uporabi. Njene prednosti so mnoge: je zelo
zanesljiva metoda preiskave, ima majhen rizik „uhajanja“ zraku na ravni nosnic,
maska (za razliko od olive) ne deformira nosnic, vsaka nosna votlina se lahko meri
ločeno in za odrasle je v uporabi samo ena maska. Vendar je jasno, da ima ta metoda
tudi svoje pomanjkljivosti: zrak lahko „uhaja“ na stiku maske in obraza, maska lahko
inducira nenormalno težko dihanje in je ne moremo uporabiti pri perforaciji septuma
ali enostranski nosni obstrukciji (Cole, 1990).
Rinomanometrično je obravnavano 84 pacientov, 42 v skupini septoplastike in 42 v
skupini rinoseptoplastike. Starostna meja je varirala od 19 - 40 let starosti pri
septoplastiki (povprečno 27,43), ter od 18 - 59 let starosti pri rinoseptoplastiki
(povprečno 27,09).
Kar se tiče spola, je bilo pričakovano več žensk (26) podvrženo operativnemu posegu
v skupini rinoseptoplastika (za estetski poseg se je odločilo več žensk), medtem ko je
bilo veliko več moških (31) v skupini septoplastika (kar je tudi pričakovano, ker je
bil to čisto funkcionalen poseg zaradi oteženega dihanja).
Upor prehodu zraka skozi nos nastalem zaradi mehanične ovire smo merili
rinomanometrično pri vseh pacientih pred in po operaciji. Pri statistični
predoperativni obdelavi podatkov smo uporabljali neparametrični Mann-Whitney U
test za neodvisne vzorce, ker smo s pomočjo Kolmogorov – Smirnovljevega testa o
normalnosti razporeditve variabel ugotovili, da te razporeditve niso normalne.
Predoperativna statistična obdelava je pokazala, da ni statistično pomembne razlike
med dvema pripravljenima operativnima skupinama. P je bil večji od 0,05 (P=0,419
pri prvem in P=0,861 pri drugem predoperativnem merjenju (trideset minut po
aplikaciji kapljic).
43
Statistična obdelava postoperativnih rezultatov pri pacientih, pri katerih je
napravljena samo septoplastika, v primerjavi s tistimi, pri katerih je izveden estetski
poseg in hkrati operiran tudi septum, je še pokazala, da med operiranimi pacienti
(skupinama) ne obstaja statistično pomembna razlika (F= 0,776, P=0,508).
Statistična obdelava podatkov pri pacientih operiranih v skupini septoplastika (S) in
rinoseptoplastika (R) mesec dni po operaciji je pokazala, da obstaja pomembna
razlika v rezultatih rinometričnih merjenj (U=2900, z= 1,99, P=0,046).
Statistična obdelava podatkov operiranih pacientov obeh rinomanometrično
obdelanih skupin tri mesece po operaciji kaže, da tudi obstaja pomembna razlika v
dobljenih rezultatih merjenj (U=2833, z=2,20, P=0,027).
Ko smo primerjali rezultate NOSE testa za prvo merjenje, merjenje čez mesec dni in
čez tri mesece smo ugotovili, da med njimi ne obstaja pomembna razlika.
Ko pa smo opazovali razlike NOSE testa znotraj skupin (N1, N2 in N3), smo
ugotovili, da obstaja med njimi pomembna razlika (F=4,44, P=0,013) in to na ravni P
manjši od 0,01. Test je tako pri skupini septoplastike kot pri skupini
rinoseptoplastike pokazal, da obstaja pomembna razlika med prvim in drugim
merjenjem, pa tudi med prvim in tretjim merjenjem (P manjši od 0,01). Rezultati
drugega in tretjega merjenja se niso pomembno razlikovali (pri septoplastiki P =0,79,
pri rinoseptoplastiki pa P=0,87). To pomeni, da je bilo dihanje skozi nos po operaciji
pri obeh skupinah operiranih znatno boljše kot pred operacijo.
Mnenje o testu anketiranih pacentov: 83,34 % je razumljiv, 11,90 % je lahek, po 2,38
% je težek ali nerazumljiv. To pomeni, da test anketiranih pacientov uporablja
pacientu razumljiv jezik.
Tesnobo in napetost pri podpisu občuti 71,72 % anketiranih pacientov, 28,28 % jih
ne zna pojasniti občutkov, medtem ko zadovoljnih pri podpisu ni. Pacienta je
potrebno natančno informirati. Pri tem ne gre samo za sporočanje različnih
informacij, ampak želimo s sporočilom tudi vplivati na pacienta.
To pomeni, da je vsaka operacija stresna. Kako se pacient sooči s svojo boleznijo, je
odvisno od mnogih dejavnikov, predvsem od njegove osebnosti, prejšnjih izkušenj,
44
pogosto pa tudi od tega, kako sprejemajo njega in njegovo bolezen tisti, ki ga
negujejo.
S potekom operacije je seznanjeno 100 % anketiranih pacientov. Pacient mora biti s
svojo boleznijo, prognozo in potekom zdravljenja seznanjen, medicinska sestra
pacientu razloži intervencije s področja zdravstvene nege.
Da je medicinska sestra obvezna seznaniti pacienta o pravicah o zdrastveni negi,
meni 83,32% pacientov, 14,29 % jih ne ve, 2,38 % pa jih meni, da ne obstajajo
pravice v zvezi z zdravjem in zdravstveno nego. Pacient in svojci so seznanjeni z
diagnozo in s programom zdravljenja in zdravstvene nege med hospitalizacijo in po
odpustu.
Pri obeh predoperativno rinomanometrično obravnavanih skupinah, katerih rezultati
so statistično obdelani, smo imeli enako slabe rezultate dihanja skozi nos (zato so
pacenti podvrženi operacijskemu posegu).
Postoperativni rinomanometrični rezultati statistično obdelanih skupin kažejo, da pri
obeh skupinah ni pomembno izboljšano dihanje skozi nos.
Statistčna obdelava podatkov iz NOSE testa govori tudi v prid dejstvu, da je dihanje
skozi nos po operaciji subjektivno znatno boljše, in to v obeh operiranih skupinah.
Čeprav smo opazovali pomen in vpliv nosne valvule na dihanje skozi nos ter
škodljivost nosnih incizij pri rinoplastiki na dihanje v njenem področju, nismo pri
našem delu opazili, da te incizije pomembneje vplivajo na postoperativne rezultate
dihanja skozi nos.
45
7 SKLEP
Večina avtorjev meni da, je rinomanometrija nujna (indispensable, necessary) in
nepogrešljiva metoda preiskave pri selekciji pacientov za operativni poseg
(septoplastiko), pa tudi pri oceni postoperativnih rezultatov (Ling, Wang, Qua, &
Cui, 1999)
Primarna naloga Klinike za otorinolaringologijo in kirurgijo glave in vratu je
vzpostavljanje izgubljene funkcije nosu, korekcija defekta, dvig psihofizične
sposobnosti in izboljšanje kvalitete življenja. Oseba z operacijo defekta jača
samozavest in reši problem, kar vpliva na njeno zadovoljstvo in zdravje. Dejavnosti
medicine in zdravstvene nege sta tesno povezani in se dopolnjujeta. Stroka
zdravstvene nege je vse bolj pravno formalno regulirana, kar ji omogoča ustreznejšo
pozicijo v kontekstu delovanja medicine in zdravstvene nege v zdravstvenem
sistemu. Vrednotenje individualnega načrta zdravstvene nege in dokumentiranje o
zdravstveni negi sta osnovi za sodobno procesno organiziranost stroke, saj ima vsako
sistematično, strokovno in kakovostno delo zasnovo v dobri dokumentaciji.
Dokumentiranje dela diplomirane medicinske sestre je namenjeno zagotavljanju
sistematične in kontinuirane zdravstvene nege, ki omogoča boljšo komunikacijo in
hitrejše širjenje informacij med izvajalci zdravstvene nege, hkrati pa omogoča
kronološki pregled dogodkov in s tem boljše vrednotenje rezultatov. Tako so
zdravstvena nega, zdravstvena vzgoja in sodelovanje pri diagnostično – terapevtskem
programu področja, kjer je dokumentiranje nujno potrebno kot integralni del varnega
in učinkovitega dela.
46
LITERATURA
Bachert, C. (1990). Calibration of rhinomanometric equipment. Fecial plastic
surgery, 7(4), 257-259.
Berčič, J. (2002). Otorinolaringologija, Maribor, Slovenija: Visoka zdravstvena šola.
Broms, P., Jonson, B., & Malm, L. (1982). Rhinomanometry. IV A pre – and
postoperative evaluationin funchionel septoplasty. Acta Otolaryngol Nov –
Dec, 94 (5-6), 523-529.
Bumber, Ž., Katić, V., Nikšić – Ivančić, M., Pegan, B., Petrić, V., Šprem, N., & al.
(2004). Otorinlaringologija. Zagreb, Hrvatska: Naklada Ljevak.
Cakmak, O., Tarhan, E., & Coskun, M., et al. (2005). Acoustic rhinometry: accuracy
and ability to detect changes in passage area at different locations in the nasal
cavity. Ann Otol Rhinol Laryngol, 114, 949-957.
Cankurtaran, M., Celik, H., Coskun, M., Hizal, E., & Cakmak, O. (2007). Acoustic
rhinometry in health humans: accuracy of area estimates and ability to
quantity certain anatomic structures in the nasal cavity. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 116, 906-916.
Cheung, E.J., Citardi, M.J., Fakhri, S., Cain, J., Batra, P.S., & Luong, A. (2009).
Comparison of optical rhinometry to acustic rhinometry using nasal
provocation testing with Dermatophagoides farinae. This article was
presented at the American academy of Otolarryngic Allergy Fall meeting,
San Diego, CA, 10, 2-3.
Clarke, J.D., Hopkins, M., & Eccles, R. (2005). Evidence for correlation of objective
and subjective measures of nasal airflow in patients with common cold. Clin
Otolaryngol, 30, 35-38.
47
Clement, P.A., & Gordts, F. (2005). Standardisation Committee on Objective
Assessment of the Nasal Airway IRS and ERS. Consensus report on acoustic
rhinometry and rhinomanometry Rhinology, 43 (3), 169-179.
Clement, P.A.R., Kaufmen, L., & Rousseeuw, P. (1983). Active Anterior
rhinomanometry in pre – end post – operative evaluation use of Broms
mathematical model. Rhinology, 21, 121-133.
Clement, P.A.R., & Marien, J. (1980). The use of a mathematical model in
rhinomanometry. Rhinology, 18, 197 - 207.
Clement, P.A.R. (1990). Facial plastic surgery. Thieme Medical Publischers, Inc.
New – York, Stuttgart, 7-4.
Clement, P.A.R. (1990). Facial plastic surgery. Thieme Medical Publichers, Inc.
New – York, Stuttgart. V poglavju: Sulsenti, G., Palma, P. & Nesel, I.
(1990). Valve Surgery Through Hemitransfixion Incision; Functional Results
Assesseol by Rhinomanometry, 7, 315-326.
Clement, P.A.R. (1984). Comnittee report on standardization of rhinomanometry.
Brussels, Belgium. Rhinology, 22, 151-155.
Cole, P. (1988). Rhinomanometry, Practice and Trends. Laryngoscope, 99, 311-5.
Cole, P., & Fenton, R.S. ( 2006). Contemporary rhinomanometry. J Otolaryngol, 35,
83-87.
Cole, P. (1996). The nasal valve and current technology. Am J Rhinol, 10, 23-31.
Cole, P. (1990). Influence of masks and techniques on rhinomanometrie data.
Rhinological, 7, 251 - 256.
48
Cole, P. (2006). Conteporary rhinomanometry. J Otolaryngol, 35, 83-87.
Dion, C.M., Jafek, WB., & Tobin, E.C. (1978). The anatomy of the nose. External
Supp Arch Otolaringolog: 104, 145-154.
Ellegard, E. (2006). Mehanical nasal alar dilators. Rhinology, 44, 239-248.
Evans, M.J., & Plopper, C.G. (1988). The role of basal cells in adhesion of
collumnar epithelium to airway basement membrane. Am Rev Respir Dis.
Aug, 138 (2), 481 - 483.
Grace, S., & Kelenc, M. (2009). Vloga medicinske sestre in posebnosti zdravstvene
nege klientov v estetski kirurgiji. Pomen timskega dela na Kirurgiji v UKC
Maribor; 84-92.
Grevers, G., & Kastenbauer, E. (1996). Functional morfology of nasal blood vessels
in humans. Acta Otolaryngol Mar; 116(2), 312 – 315.
Grutzenmacher, S., Lang, C., & Mlynski, G. (2003). The combination of acoustic
rhinometry, rhinoresistitometry and flow simulation in noses before and after
turbinate surgery: a model study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 65,
341 – 347.
Hajdinja, G., & Meglič, R. (2006). Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana, Slovenija:
Visoka šola za zdravstvo.
Halama, A.R., Decreton, S., Bijloos, J.M., & Clement, P.A. (1990). Density of
epithelial cells in the normal human NOSE and the paranasal sinus mucosa. A
scanning electorn microscopic studye Rhinology Mar, 28 (1), 25-32.
49
Heidari, Z., Mahmoudzadeh-Sagheb, H., Khammar, T., & Khammar, M. (2009).
Anthropometric measurements of the external nose in 18 - 25 –year –old
Sistani and Baluch Aborigine women in the southeast of Iran. Folia Morphol
(Warsz, 68 (2), 88-92.
Hengerer, A.S. (1987). Oas RE. Congenital anomalies of the nose: Their
embryology, diagnosis and management (SIPAC) Alesandria Va, American
Academy of Otorinolaringology.
Hilberg, O. (2002). Objective measurement of nasal airway dimensions using
acoustic rhinometry: methodological and clinical aspects. Allergy 57 Suppl,
70, 5-39.
Hirschberg, A. (2002). Rhinomanometry: An update. ORL J Otorinolaryngol Relat
Spec, 64 (4), 263-267.
Jessen, M., Jacobsson, S., & Maim, L. (1988). On rhinomanometry in rhinoplasty.
Plast Reconstr Surg Apr; 81(4), 506-511.
Jessen, M., Malm, L. (1984). The importance of nasal airway resistance and nasal
symptoms in the selection of patients for septoplasty. Rhinology, 9, 22 (3),
157-164.
Jones, A.S., Phillips, E.D., & Hilgers, F.J.M. (1998). Diseases of the Head and Neck,
Nose and Throat. Arnold (A member of the holder headline group). London –
Sydney – Auckland.
Jurlina, M., Mladina, R., Dawidowsky, K., et al. (2002). Correlation between the
minimal cross-section area of the nasal cavity and body surface area:
peliminary results in normal patients. Am J Rhinol, 16, 209- 213.
50
Jurlina, M. (2002). Correlation between the minimal cross-sectional area of the nasal
cavity and bady surface area: preliminary results in normal patients. Am I
Rhinol, 16, 209-213.
Kalmovich, M., Elad, D., Zaretsky, U., et al. (2005). Endonasal geometry changes in
elderly people: acoustic rhinometry measurements. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci, 50, 396-398.
Kern, E.B. (1977). Standardizetion ahinomenometry. Rhinology: 15: 115-119.
Kern, E.B. (1981). Conmittee report on standardization of rhinomanometry.
Rhinology, 19, 231-236.
Kjaergaard, T., Cvancarova, M., & Steinsvag, S.K. (2008). Does nasal obstruction
mean that the nose is obstructef? Laryngoscope, 118, 1476-1481.
Krajina, Z. (1983). Otorinolaringologija i cervikofacijalna kirurgija, Knjiga I
(rinologija, onkologija). Zagreb, Hrvatska: Školska knjiga.
Krmpotic – Nemanjic J. Sinteza anatomskih pojmova nosa i paranazalnih sinusa. V:
Padovan I. Čuvanje i uspostavljanje funkcije u kirurgiji gornjih dišnih
putova. Symp Otorhinol Iug (Suppl), 1973.
Lazar, N., & Sobotič, N. (2009). Vloga medicinske sestre v operacijski sobi pri
operaciji na odprtem srcu. Pomen timskega dela na kirurgiji v UKC Maribor.
Maribor, Slovenija: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
kirurgiji.
Lin, Z., Wang, C., Qua, Q., & Cui, Y. (1999). Clinical use of nasal airflow
measurment in septoplasty. Lin Chuang Er Bi Yan Han Ke Za Zhi, 13(5), 204
– 205.
51
Miliqvist, E., & Bende, M. (2006). Two-year follow-up with acoustic rhinometry in
children. Am J Rhinol, 20, 203-204.
Mladina, R. (1990). Deformacije nosnog septuma i piramide. Zagreb, Hrvatska:
Školska knjiga.
Naito, K., Miyata, S., & Saito, S., et al. (2001). Comparasion of perceptional nasal
obstruction with rhinomanometric and acoustic rhinometric assessment. Eur
Arch Otorhinolaryngol, 258, 505-508.
Nathan, R.A., Eccles, R., & Howarth, P.H., et al. (2005). Objective monitoring of
nasal patency and nasal physiology in rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 115,
442-459.
Nathna, R.A., Eccles, R., Howarth, P.H., Steinsvag, S.K., & Togias, A. (2005).
Objective monitoring of nasal patency and nasal psihology in rhinitis. J
Allergy Clin Immunol, 115, 442-459.
Padovan, I. (1984). Otorinolaringologija 2, Kirurgija nosa, paranasalnih šupljina i
lica. Zagreb, Hrvatska: Školska knjiga.
Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor, Slovenija:
Visoka zdravstvena šola.
Passali, D., Mezzedini, C., & Passali, G.C., et al. (2000). The role of
rhinomanometry, acoustic rhinometry, and mucociliary transport time in the
assessment of nasal patency. Ear Nose Throat J, 79, 397-400.
Pedersen, O.F., Berkowitz, R., Yamagiwa, M., & Hilberg, O. (1994). Nasal cavity
dimensions in the newborn measured by acoustic reflections. Laryngoscope,
104, 1023-1028.
52
Pedersen, O.F., Yamagiwa, M., Miyehara, Y., & Sahakura, Y. (1995). Nasal cavity
dimensions in guinea pips measured by acoustic reflections, American
Journal of Rhinology; 8, 299 – 304.
Ricci, E., Cavalot, A.L, et al.(2001). Role of nasal valve in the surgically corrected
nasal respiratory obstruction: evaluation through rhinomanometry. Am J
Rhinol Sept-Oct; 15(5), 307 – 310.
Shiraz, B.A. (2005). Evaluation of different parameters in 4 – phase –
rinomanometry compared with subjective results on a Visual-Analogue-Scale.
Diploma Work, University of Latvia, Faculty of Medicine, Riga.
Stewart, M.G., Witsell. D.L., Smith, T.L., Weaver, E.M., Yueh, B. & Hannley, M.T.
(2004). Development and validation of the Nasal Opstruction Symptom
Evalution (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 130 (2), 157 – 163.
Tabaco, R. (2004).Komunikacijom do unaprijeđenja struke. Sestrinski glasnik, 62, 35
- 36.
Tantilipikorn, P., Jareoncharsri, P., Voraprayoon, S., Bunnag, C. & Clement, P.A.
(2008). Acustic rhinometry of Asian noses. Am J Rhinol, 22, 617-620.
Tos, M. (1983). Distribution of mucus producing elements in the respiratory tract.
Differences between upper and lower airwey. Eur J Respir Dis Suppl, 128
(Pt 1),: 269-279.
Vogt, K., Jakowayski, A.A. (2010). 4 – Phase – Rhinomanomatry Basics and
Practice 2010. Rhinology, Supp 21, 32-47.
Vural, S., Tas, E., & Gursel, A.O. (2008). Evaluation of septoplasty patients with
health status scale rhinomanometry and computed tomography. Wulan burus
Bogot ihtis Derg, 18(3), 166-170.
53
Weler, D.B., & Davidson, T.M. (2004). The nasal valve: a review of the anatomy,
imaging, and physiology. Am J Rhinol, 18(3), 143-150 .
Wesperbauer, J.L., Kern, E.B. (1987). Nasal valve physiology. Oto laringol clin
North Am, 20, 699-719.
Wustenberg, E.G., Zahnert, T., Huttenbring, K.B., & Hummel, T. (2007).
Comparison of Optical Rhinometry and Active Anterior Rhinometry Using
Nasal Provocation Testing. Arch Otolaringol Head Neck Surg, 133(4), 344-
349.
Wustenberg, E.G., Zahnert, T., Huttenbrink, K.B., & Hummel, T. (2007).
Comparison of Otical Rhinomanometry and Active Anterior
Rhinomanometry using Nasal Provocation Testing. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg, 133(4), 344-349.
Zhang, G., Solomon, P., Rival, R., Fentonm, R.S., & Cole, P. (2008). Nasal airway
volume and resistance to airflow. Am J Rhinol, 22, 371-375.
Zhang, G., Solomon, P., & Rival, R., et al. (2008). Nasal airway volume and
resistance to airflow. Am J Rhinol, 22, 371-375.
Zheng, C., Pochon, N., & Lacroix, J.S. (1995) Acoustic rhinometry: comparison of
pre – and post – septoplasty. Zhonghna Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 30(6),
343-346.
54
VIRI
Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual. Dostopno na:
(https://www.excellusbcbs.com/wps/wcm/connect/f0e27b004e8eb69a8f5dbfe
420b83c88/mp+surg_sleep+tac+11.pdf?MOD=AJPERES) (14.04.2011).
Etični kodeks Hums-a. Dostopno na:
(http://www.hums.hr/novi/index.php?option=com_content&view=article&id
=12&Itemid=17) (15.03.2011).
Etični kodeks medicinskih sester. Dostopno na:
(http://www.hkms.hr/data/1321863874_853_mala_Eticki%20kodeks.pdf)
(15.03.2011).
Optical Rhinometry and Nasal Provocation Testing. J Allergy Clin Imunol. Dostopno
na:(http://www.uth.tmc.edu/orl/research/optical-rhinometry.html)
(15.06.2011).
RHIOS Internet Presentation: What is optical rhinometry? Dostopno na:
(http://www.rhios.de/rhios or eng.htm) (8.9.2011).
The Regence Group Medical Policy Reference Manual. Dostopno na:
(http://blue.regence.com/trgmedpol/) (15.07.2011).
1
PRILOGA
Anketni vprašalnik
Sem študentka Fakultete za zdravstene vede Univerze v Mariboru in pripravljam
magistrsko delo na temo Primerjava rinomanometričnih zapisov pri bolnikih
pred in po operativnem posegu v nosu. V okviru magistrskega dela bom izvedla
tudi anketo, za katero Vas prosim, da jo izpolnite, saj mi boste s tem izredno
pomagali pri izdelavi magistrskega dela. Anketni vprašalnik je anonimen; na
vprašanja odgovarjajte tako, da obkrožite ustrezne odgovore. Za Vaše sodelovanje
se Vam že vnaprej iskreno zahvaljujem.
Snježana Salopek
Naprošam Vas, da od več možnih odgovorov obkrožite samo enega. Hvala.
Vprašanja za paciente
1. Ali je bil NOSE (test občutka prehodnosti nosu), ki ste ga izpolnjevali:
a) razumljiv
b) nerazumljiv
c) težek
d) lahek
2. Kako se počutite, ko Vas medicinska sestra vpraša za soglasje za poseg
rinomanometrije?
a) zadovoljno
b) ne znam pojasniti
c) še naprej občutim napetost in tesnobo
3. Ali sta Vas zdravnik in medicinska sestra seznanila s potekom operacije?
a) da
b) ne
2
4. Menite, da je obveznost medicinske sestre, da Vas seznani s pravicami v zvezi z
zdravjem in zdravsteno nego?
a) da
b) ne
c) ne vem
Tabela 7: Anketni list NOSE testa (prilagojen hrvaški populaciji)
VREDNOTENJE SIMPTOMOV NOSNIH OBSTRUKCIJ
BREZ
PRO-
BLEMOV
SLABO
IZRAŽENI
PROBLEMI
UMERJENO
IZRAŽENI
PROBLEMI
PRECEJ
IZRAŽENI
PRO-
BLEMI
RESNI
PRO-
BLEMI
KONGESTIJA
NOSU (občutek
polnosti)
0 1 2 3 4
OBSTRUKCIJA
NOSU
0 1 2 3 4
OTEŽENO
DIHANJE SKOZI
NOS
0 1 2 3 4
OTEŽEN SPANEC 0 1 2 3 4
POMANJKANJE
ZRAKA PRI
DIHANJU SKOZI
NOS PRI
TELOVADBI
0 1 2 3 4
![Lipnica pri Kropi - dar-radovljica.si pri Kropi.pdf · Lipnica pri Kropi 1498 - PRVA OMEMBA lipnice (pri kropi) V PISNIH VIRHI Krawt [. . . im Krawt . . . ] 1498 (Urb. Radovljica,](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e09a335e70142586b4e400a/lipnica-pri-kropi-dar-pri-kropipdf-lipnica-pri-kropi-1498-prva-omemba-lipnice.jpg)
