Primjena Lasera u Medicini

Opći pregled

Primjena lasera u medicini

3Primjena lasera u medicini

SadržajPredgovor .................................................................................................................... 4Uvod .............................................................................................................................. 5Fizika lasera ................................................................................................................. 5Prijenos laserske energije na tkivo ......................................................................... 8Biofizika djelovanja lasera na tkivo ...................................................................... 9

Fotokemijski učinci 9Fototermički učinci 10Fotoionizacijski učinci 12

Sigurnost u korištenju lasera u medicini 12“Sedam zlatnih pravila sigurnosti u radu sa laserom” 13Najvažniji tipovi medicinskih lasera 14

Excimer laser 14Argon ion laser 14Dye laser 14Alexandrite laser 15Neodymium:YAG laser 15Holmium:YAG laser 15Erbium:YAG laser 15CO2 laser 16

Primjena lasera u medicini 18Gdje, kako i zašto primjenjivati laser 18

Zone tijela 18Vrste djelovanja lasera 18Laserski inducirana termoterapija (LITT) 18Način primjene 19

Primjena Nd:YAG lasera 19Načini primjene Nd:YAG lasera 19Osnovne postavke za Nd:YAG laserske primjene 21Aplikator 21Bare fiber application in air 22Kontaktna kirurgija pod vodom 23Područja kliničke primjene Nd:YAG laser 25

Integumentary sistem 25Vaskularni sistem 25Usna šupljina 26Gornji respiratorni trakt 26

4 Primjena lasera u medicini

Donji respiratorni trakt 27Thoracic wall 27Gastrointestinalni trakt 27Peritoneal cavity, laparoscopic surgery 28Peritoneal cavity, abdominal surgery 28Proktologija 28Urogenitalni trakt, ginekologija 28Urogenitalni trakt, urologija 29Neurokirurgija 29Ortopedija 30Zaključak 30

MARTIN MY40/MY60 - New Dimensions in Laser Medicine 31Tehnički podaci MY40 i MY60 33MARTIN fleksibilna laserska vlakna 34

Gola vlakna 35Plinom hlađeno vlakno od 400 mikrona 35Vlakno sa djelovanjem sa strane 36

MARTIN set za pripremu vlakna 37MARTIN držač vlakna 37MARTIN aplikator 37MARTIN laserska cistoskopija prema Prof. Aeikens-u 40Sigurnosne naočale za rad s laserom 41Pojmovnik 43Reference 47


PredgovorOvaj projekt je započet 1994. kako bi se popunilo praznine u poznavanju osnovadjelovanja lasera, a na koje sam naišao nakon nekoliko održanih radionica iupoznavanja kirurga i kliničkog osoblja sa Nd:YAG laserskim uređajem.

Svrha ovog dokumenta je dati pregled upotrebe lasera, osobito Nd:YAG lasera, umedicini. Ovaj priručnik nije zamišljen kao uputstvo za rad i ne treba ga tako koristiti.Informacije o radnim parametrima Nd:YAG lasera zasnovane su na proučavanjuliterature i brojnim razgovorima sa iskusnim kirurzima.

Nažalost, otkrio sam da je nemoguće prisjetiti se svih događaja kada su mi kirurzi,posjetitelji i suradnici davali neprocjenjive savjete, upute i kritike. Među ostalima,zahvaljujem se H.-P. Berlien, C. Philipp i H. Piesbergen.

U Tuttlingenu M. Dörffel, Ph.D.

Lipanj, 1996 Product Specialist Laser


UvodUbrzo nakon što je Maiman otkrio prvi laser, liječnici u SAD su pokazali interes zakorištenje ovog novog izvora svjetla.

Svjetlost kao oblik terapije, postojala je već kao dokazana metoda liječenja, osobitou oftalmologiji i dermatologiji, pa ne iznenađuje da je laser prvi put praktičnoprimjenjen baš u te dvije discipline. Slijedeći principe fotokoagulacije mrežnice zadaneod Meier-Schwickeradt, našli smo se nadomak praktičnoj upotrebi ovog izvanrednogizvora svjetla za fotokoagulaciju. Međutim, prvi raspoloživi laseri zasnovani narubinu, sa ekstremno kratkim pulsom djelovanja nisu se pokazali pogodnima za tunamjenu. Do preokreta dolazi sredinom šezdesetih godina prošlog stoljeća razvojemArgonskog lasera. Od tada, laser je postao sastavni dio oftalmološke prakse. Rubinskilaser, koji se u početku koristio u dermatologiji, pokazao se u praksi kao preskup ipretežak za rukovanje.

Između 1965. i 1980. brojna istraživanja rezultirala su otkrivanjem novih primjenalasera. Danas laser predstavlja dokazan i pouzdan alat u medicini, koji se i daljerazvija.

Fizika laseraIzraz “LASER” skraćenica je izvedena od dugog opisa jednog od osnovnih fizikalnihprincipa:

Light

Amplification by

Stimulated

Emission of

Radiation (Pojačavanje svjetla stimuliranom emisijom zračenja)

Za kirurga, laser je instrument koji reže, koagulira i vaporizira tkivo. Ključna riječ je“instrument”. Laser je samo alat. Elektrokirurgija koristi elektrone - električnu struju -za rezanje ili koagulaciju tkiva, dok laseri za rezanje, koagulaciju i vaporizacijutkiva koriste fotone.

Laseri proizvode svjetlo koje je koherentno (svjetlosni valovi su u fazi - usklađeni),monokromatsko (iste valne duljine, odnosno boje), i paralelno (svi fotoni se krećuusporedo u istom smjeru). Većina lasera namjenjenih kirurškoj upotrebi proizvoditoplinski učinak (pogledajte stranu 10, Fototermički učinci).


U teoriji, laser se sastoji od tri osnovna elementa. Aktivni medij je materijal u kojemdolazi do pobude fotona. Izvor energije daje potrebnu energiju za pobudu.Oscilatorski prostor se sastoji od dva ogledala među kojima se svjetlost odbija takoda se reflektiraju samo zrake koje putuju duž istog pravca.

Crtež 1: Osnovni elementi lasera

Rad lasera započinje aktivacijom izvora energije. Električna energija tada izravnoulazi u aktivni medij (kao npr. u slučaju C02 lasera i Argonskog lasera) ili se koristiza pogon snažne lučne svjetiljke (kao što je slučaj kod Nd:YAG lasera), koja zatimisijava fotone koji ulaze u aktivni medij.

U modelu atoma aktivnog medija elektroni nisu aktivni.

Crtež 2: Atom sa elektronom u orbiti


Kada foton iz izvora energije udari u neki od elektrona koji kruže oko jezgre, elektronse privremeno podiže na višu energetsku razinu. Elektron zatim pada na prvobitnuenergetsku razinu, otpuštajući foton. Ovaj proces se naziva “spontana emisija”.

Crtež 3: Spontana emisija fotona

Ako drugi foton udari u elektron kada je ovaj još uvijek na višoj energetskoj razini,elektron pada na prvobitnu energetsku razinu, ali u istom trenutku otpušta foton isteboje (odnosno iste valne duljine) kao foton koji ga je udario. Novi foton se i krećepotpuno istim pravcem kao i originalni foton; odnosno, tamo gdje je prije sudara biojedan, sada su dva fotona. Ovaj proces se naziva “stimulirana emisija”.

Crtež 4: Stimulirana emisija drugog fotona


Kako iz izvora energije izlaze milijuni fotona i podižu milijune elektrona na višuenergetsku razinu, neki od otpuštenih fotona spontanom emisijom udaraju u jednood ogledala oscilatorskog prostora i vraćaju foton nazad u aktivni medij i takopotiču stimuliranu emisiju.

Kako foton koji je nastao stimuliranom emisijom putuje istim smjerom kao originalnifoton, dobili smo dva identična fotona koja putuju zajedno. Zbog ogledala, ti sefotoni ponovno vraćaju u aktivni medij sve dok se ne sudare sa drugim elektronimana višoj energetskoj razini i tako stvaraju po dva dodatna fotona. Sada već imamočetiri fotona koji putuju u istom smjeru. Ovaj se proces ponavlja dok se ne proizvededovoljno velik broj fotona - u skraćenici LASER izraz pojačavanje se upravo odnosina ovakvo umnožavanje broja fotona. Jedno od ogledala u oscilatorskom prostoruje djelomično prozirno (polutransparentno), i dopušta izlaz manjem broju fotona izoscilatorskog prostora. Od propuštenih fotona se formira laserska zraka, koja sezatim koristi za dobivanje kirurškog efekta.

Prijenos laserske energije na tkivoKod elektrokirurških instrumenata, prijenos električne energije od generatora premainstrumentu u dodiru sa tkivom, ovisi o odabiru odgovarajućih kablova i priključaka.Kod lasera, kod kojih se svjetlosna energija mora dovesti na mjesto kirurškog zahvatauz najviši stupanj sigurnosti, problem je puno zahtjevniji. Postoje dva osnovna načinadovođenja laserskog svjetla na tkivo: rukama sa zglobovima i savitljivim optičkimvlaknima. Kako svjetlo putuje samo pravocrtno, ono tako prolazi kroz zrak unutarruku, a skreće ga se pomoću ogledala koja se nalaze u zglobovima ruku. U slučajukada se koriste optička vlakna, svjetlost putuje kroz drugi medij, npr. staklo, takođerpravocrtno. Reflektirajuća obloga optičkog vlakna preusmjerava svjetlost tako daono ne može pobjeći izvan staklene jezgre. Vanjska elastična obloga štiti optičkavlakna od vanjskih utjecaja i oštećenja uslijed mehaničkog ili kemijskog naprezanja.

Crtež 5: Shematski prikaz optičkog vlakna


Zglobne ruke su krute i teške. Zahtjevaju dodatne elemente za koncentriranje svjetla,kao npr. leće. Kako su to mehanički sklopovi, podložni su mehaničkim pomacima inepoklapanjima, a njihova težina ograničava slobodno kretanje. Zglobne ruke sekoriste kod CO2 lasera, a zbog gore navedenih razloga ovaj tip lasera nije omiljenkod mnogih laparaskopskih kirurga. Optička vlakna su savitljiva i kod njih ne možedoći do nepoklapanja. Zbog svoje male veličine, njima se lako rukuje i dopire donajnedostupnijih mjesta. Za korištenje na tkivu ne zahtjevaju leće. Zbog toga,jednostavno se prilagođavaju laparaskopskoj kirurgiji i za korištenje kroz fleksibilneendoskope.

Svjetlo, na izlazu iz optičkog vlakna se širi (divergira, raspršuje). Širenje je veće štoje veća udaljenost. Veličina svjetlosnog snopa na mjestu zahvata ovisi upravo o tojudaljenosti optičkog vlakna od tkiva. Najčešće, optička vlakna koja se koriste ukirurgiji imaju kut divergencije od oko 15 stupnjeva. To znači da će veličina svjetlosnogsnopa rasti po 1 mm u promjeru za svakih 4 mm udaljenosti optičkog vlakna odtkiva.

Brojni proizvođači optička vlakna i kablove za lasere izrađuju za jednokratnokorištenje. Glavni razlog tomu je što im se optičke karakteristike pogoršavaju nakonnekoliko sterilizacija. Osim toga, optička vlakna su osjetljivija od standardnih kirurškihinstrumenata, te ih je lako oštetiti tijekom čišćenja ili rukovanja.

Biofizika djelovanja lasera na tkivoKada promatramo međusobno djelovanje između laserskog svjetla i biološkog tkiva,parametri laserskog svjetla moraju biti u skladu sa fizikalnim parametrima biološkogtkiva. Stupanj i doseg efekta ovisi o osobinama tkiva koje su određene njegovomstrukturom, udjelom vode i cirkulacijom krvi (apsorpcija, prodiranje, refleksija,toplinska provodljivost, toplinski kapacitet i gustoća), te o geometriji laserske zrake(gustoći i udjelu energije, te valnoj duljini).

Ovisno o trajanju djelovanja laserske zrake na tkivo (vrijeme djelovanja), sa jednestrane i o laserskom isijavanju po površini ili u dubinu tkiva (stvarna gustoća energije)sa druge strane, razlikujemo tri vrste interakcije sa tkivom:

fotokemijski učinak (10s - 1.000s; 10-3 - 1W/cm2)

fototermički učinak (1ms - 100s; 1 - 106 W/cm2)

fotoionizacijski učinak (10ps - 100ns; 108 - 1012 W/cm2).


Fotokemijski učinakKod ekstremno duge izloženosti djelovanju lasera male snage dolazi do fotokemijskihpromjena zbog apsorpcije svjetlosti bez prethodnog zagrijavanja tkiva. Najvažnijiprimjer predstavlja fotoosjetljiva oksidacija. Kombinirana upotreba laserskog svjetlai ubrizganog fotoosjetljivog sredstva, danas najčešće derivata hematoporphrin-a(HpD), inicira citotoksični proces. Većina tkiva prožetog fotoosjetljivim sredstvom jeuništena nakon osvjetljavanja laserom. Laserom stimulirano fotoosjetljivo sredstvouzrokuje seriju unutarmolekularnih kemijskih reakcija koje zatim dovode do oksidacijerazličitih komponenata stanice.

Biostimulacija, koja se koristi uglavnom za liječenje rana ili smanjenje bolova, takođerspada u ovu grupu. Ta klinički zabilježena poboljšanja još nemaju znanstvenopotvrđenih objašnjenja.

Fototermički učinciSkraćivanjem vremena djelovanja i povećanjem snage započinje fototermičkodjelovanje. Glavna primjena lasera u kirurgiji se zasniva na pretvaranju laserskesvjetlosti u toplinu. Taj toplinski učinak se široko koristi u kirurgiji kako za rezanje,tako i za koagulaciju tkiva.

Tablica prema M.O. Schurr et al. Pogledajte stranu 47.

��

��

�� ! �� "�� #�� $� � ��$��

�� % &#$� � �� ' (�� $��) �#�� *�! %+ ,��

�% � -+ .��) �#��) ��*��! -+ /��*�� ) ��$�*�� ) �� $�� )

��$�� ! 0+ /��*�� $��) ��$��*�� ! 1++ &�� #� � ��* � ��2�� ) ��$�� *�

�� *�� 1++ � �++ /�(#��*��) �� #�) ��*��! 1%+ 3��*��

�++ � �++ 4� �� #�� # ��*��) *�� ! �++ 5�� ! %++ 5�� ) ��$��


Stupanj i opseg toplinskog djelovanja ovise sa jedne strane o optičkim i toplinskimosobinama tkiva, a sa druge strane o snazi laserskog svjetla.

Najvažniji optički parametar predstavlja apsorpcija bioloških molekula koja ovisi ovalnoj duljini laserskog svjetla. Najveća apsorpcija bioloških molekula javlja se kodvalnih duljina kraćih od 280nm. Visoki udio vode (cca 60%) u većini tkiva dovodido široke apsorpcije infracrvenog spektra zračenja. To dovodi do vrlo učinkovitogprijenosa energije i zagrijavanja tkiva kada je ozračeno laserskim svjetlom tih valnihduljina, npr. Nd:YAG-laser.

Osim apsorpcije, u obzir treba uzeti i rasipanje svjetla kao sljedeći optički parametartkiva. Tkivo je visokostrukturirani medij tako da se izravna optička radijacija potpunomijenja u svom prostornom širenju zbog refleksije, refrakcije i difrakcije. Efekt rasipanjasvjetla ima veliku ulogu kod slabe apsorpcije medija.

Porast temperature i njena raspodjela u tkivu izloženom laserskom zračenju ovisi oapsorbiranoj energiji u volumenu tkiva i o termičkim osobinama tkiva. Ovisno otemperaturi, u tkivu nastaju promjene kao što su promjena boje, koagulacija,skupljanje, karbonizacija i/ili isparavanje.

Osim osobina tkiva, dubina prodiranja laserske zrake određena je valnom duljinom(bojom) laserskog svjetla. Kombiniranjem ta dva parametra moguće su različitereakcija tkiva.

Kod CO2 lasera apsorpcija tkiva je izuzetno jaka, dok je rasipanje zanemarivo.Zbog toga se energija svjetla na površini tkiva potpuno pretvara u toplinsku energiju.Zbog toga se CO2 laser pokazao kao izvrstan alat za rezanje, a osobina da maloprodire u dubinu čini ga idealnim za rezanje i uklanjanje tkiva.

Apsorpcija zračenja argonskog lasera je slabija od CO2 lasera. Rasipanje zračenjaargonskog lasera je malo. Prodiranje je ograničeno zahvaljujući selektivnoj apsorpcijihemoglobina i melanina. Zbog toga je primjena argonskog lasera ograničena naindikacije kada je potrebno istovremeno rezanje uz ograničenu koagulaciju.

Nd:YAG laser emitira svjetlost boje bliske infracrvenom spektru. Kod valne duljineod 1064 nm, apsorpcija zračenja u tkivu je niska. Rasipanje je zbog toga vrlonaglašeno i rezultira ravnomjernom raspodjelom zračenja na tkivo. Sporozagrijavanje velikog volumena tkiva na i oko točke primjene laserskog zračenja,slijedi dubinska koagulacija koja također sporo napreduje. Skupljanje tkivakombinirano sa jednolikom koagulacijom, rezultira zatvaranjem krvnih i limfnih žila.Arterije do 1.5 mm i vene do 3 mm u promjeru, zatvaraju se brzo i pouzdano. Kodizlaganja tkiva Nd:YAG laserskom zračenju, koagulacijski volumen ili oštećena zonaovisi o intenzitetu zračenja, na površini tkiva dolazi do karbonizacije i isparavanja.


Fotoionizacijski učinakU trenutku kada se premaši gustoća snage od 107W/cm2 javljaju se nelinearni rezultati.Ozračivanje takvim snagama proizvodi snažna električna polja koja vode razdvajanju,odnosno ionizaciji ozračenog tkiva. Time se lasersko svjetlo pretvara u kinetičkuenergiju.

Velika gustoća fotona uzrokuje povećanu apsorpciju i izravno beztermičko kidanjemeđumolekularnih veza. Ta pojava je poznata pod nazivom fotoablacija.

Fokusirani i kratkotrajni, ali izuzetno snažni impulsi (gustoće snage od 1010W/cm2

za ns pulseve i 1012W/cm2 za ps pulseve), generiraju tako snažna električna polja(106 -107 V/cm) koja induciraju spontanu ionizaciju slobodnih elektrona i ioniziranihatoma (plazma). Kada se dosegne određeni stupanj ionizacije slijedi ga porasttemperature plazme. U plazmi zatim dolazi do iznenadne ekspanzije koju pratimehaničko-akustični udarni val. Taj udarni val kida strukturu tkiva (fotodisrupcija) ilidezintegrira ciljani materijal (fotofragmentacija).

Ovi ionizirajući efekti se najčešće koriste u oftalmologiji i mikrokirurškim zahvatima,na i u oku, a bez oštećivanja zdravog tkiva.

Sigurna upotreba lasera u mediciniVećina kirurga koja koristi laser u svome radu uglavnom su upoznati i svjesni rizikaozljeda oka. U radu treba uvijek primjeniti odgovarajuće mjere zaštite očiju. Međutim,pretjerana zaštita očiju također može onemogućiti sigurno i pravilno izvođenjekirurškog zahvata. Do određene razine snage, sve valne duljine lasera su bezopasne,jer lasersko svjetlo nije ionizirajuće zračenje poput X-zraka. Opasnost postoji samokod izlaganja laserskom svjetlu velike snage. Zaštita očiju za vrijeme laparaskopskihzahvata sastoji se od dodavanja filtera između oka i laparaskopa. Obično postoji izaštitni mehanizam koji onemogućuje aktivaciju lasera na otvorenom (izvan cijevilaparaskopa, odnosno trbušne šupljine).

Najveći rizik povezan sa laserskim uređajima je rizik od strujnog udara. U normalnimuvjetima održavanja i korištenja, taj je rizik zanemariv. Međutim, opasnost nastajekod otvaranja uređaja. Laserske uređaje, kao i ostale električne medicinske uređajesmije otvarati i popravljati samo ovlašteni i educirani serviser.

Vatra je sljedeći rizik u korištenju lasera. Laser se smije aktivirati tek kada je pravilnousmjeren na ciljano tkivo. Kada se ne koristi, laser treba isključiti, odnosno za vrijemepauze u radu treba ga postaviti u stanje čekanja (standby mod). Platno koje okružujeotvoreno mjesto kirurškog zahvata treba prekriti vlažnim ručnicima.


Posljednji rizik je onaj od oštećenja kože. Ako se koža ozrači laserskom zrakomvelike snage (>1 W/mm2), obično će doći do opekotina. Dulje izlaganje kože UVlaserskom svjetlu manje snage rezultira simptomima sličnim opekotinama od sunca.

Dobra međusobna komunikacija je osnova sigurnog radnog okruženja. Do većinenezgoda prilikom korištenja laserskih uređaja upravo dolazi zbog loše komunikacijei (ili) needuciranosti korisnika. Sva komunikacija među osobama koje sudjeluju naoperaciji treba biti dvosmjerna. Ništa se ne smije prepustiti slučaju ili pretpostavkama.

Kod otvorenih zahvata treba koristiti zaštitne naočale s filterima koji odgovarajuvalnoj duljini korištenog lasera. Svim osobama unutar nominalno opasne zone, trebatakođer osigurati odgovarajuću zaštitu očiju. Svaki proizvođač lasera obično navodipotrebne karakteristike zaštitne opreme u uputama za korištenje uređaja. Kodendogenih zahvata, zaštita očiju je potrebna svima koji izravno gledaju na mjestozahvata uz pomoć optičkog sistema, kao što je npr. endoskop. Osobe koje operacijuprate preko monitora ne treba nositi zaštitne naočale, jer se po definiciji nalazeizvan nominalno opasne zone. Kod laparaskopskih zahvata, nominalna opasnazona se u cjelosti nalazi unutar abdomena.

Američka Food and Drug Administration (FDA) klasificira sve lasere koji su snažnijiod 500 mW, kao lasere IV klase, tako da su se u istoj grupi našli laseri koji proizvodemegavate energije i namijenjeni su uništavanju tenkova na bojištu, i kirurški laseri od20-tak vata.

Sigurnosne preporuke -“Sedam zlatnih pravila sigurnog korištenja lasera”Sigurnosne mjere u laserskoj kirurgiji za pacijenta i bolničko osoblje:

Držite razmak.

Nosite naočale i maske koje štite od laserskog zračenja.

Fokusirajući ručni držač, odnosno optičko vlakno ne se smije upotrebljavatikao pokazivač (pointer).

Kad ga ne koristite, odložite fokusirajući ručni držač vlakna na sigurnomjesto.

Ne usmjeravajte lasersku zraku na kirurške instrumente.

Ne usmjeravajte lasersku zraku na zapaljive materijale.

Uređaj prebacite u stand-by način rada kad god je moguće.


Najvažniji medicinski laseri

Excimer laserExcimer laser je plinski laser koji zrači u UV području između 157 nm i 351 nm.Naziv excimer laser je kombinacija dvije engleske rijeźi - excited i dimer; inertnihalogeni plin označen kao prigušivač.

U excimer laseru, aktivni medij je smjesa inertnog plina (argona, kriptona ili ksenona),halogena (klora ili fluora) i takozvanog “zaustavljajućeg” (buffer) plina (helij ilineon). Različite valne duljine postižu se različitim omjerima miješanja inertnih plinovai halogena. Excimer laser tipično radi na 2 - 3 bara ukupnog pritiska i na frekvencijido 1000 Hz. Kod excimer lasera, trajanje impulsa leži u rasponu između 10 i 100nanosekundi. Trenutno je moguće postići srednje snage do 200W. Laserski medij semora mijenjati ovisno o učestalosti korištenja. Punjenje mješavinom ksenona i klora,čija je valna duljina 308 nm, traje približno 107 pulseva. U stvarnim uvjetimakorištenja, 107 pulseva odgovara oko 15 dana, ako se laser koristi po 4 sata dnevnona frekvenciji od 30 Hz. Međutim, punjenje mješavinom argona i fluora čija je valnaduljina 193 nm dovoljno je za samo jedan dan korištenja u istim uvjetima. U praksi,stupanj promjenjivosti valne duljine je prilično ograničen.

Argon ion laserKako mu i ime govori, kao medij u ovom laseru služe ioni argona. U osnovi ga činistaklena cijev napunjena argonom. Iskoristivost argonskog lasera puno je manja odone CO2 lasera zbog činjenice da laserski medij sačinjavaju ioni argona, a ne samargonski plin. Rezultat toga je da struja električnog pražnjenja koja služi ionizacijiatoma argona mora biti vrlo visoka, pa su i karakteristike električnog priključkaizuzetno zahtjevne (trofazna struja, 380V, 30-60 ampera). Argonski laser emitirana dvije valne duljine, u plavom spektru na 488 nm i u zelenom spektru na 514 nm.

Dye laser (Laser u boji)U laserima ovog tipa kao pojačavajući medij služe fluorescentne boje poput rodaminai stilbena. Glavna razlika između ovih i ostalih lasera je da oni nisu ograničeni naodređenu valnu duljinu ili duljine, već su podesivi u širokom spektru. Najboljaiskoristivost se postiže u narandžasto-crvenom području spektra sa rodaminom 6G.Svaki laser u boji, ovisno o energetskom izvoru, se može koristiti kontinuirano iliimpulsno.


Aleksandrit laserAleksandrit je umjetni kristal koji se koristi kao laserski medij u ovoj vrsti solid state(medij je u čvrstom stanju, obično neki kristal) lasera valne duljine od 725 do 800nm (gotovo infracrveno svjetlo). Glavna linija mu je na 755 nm. Spada u grupukratko-pulsnih lasera. Glavna osobina aleksandritnog lasera je da trajanje pulsapostaje kraće povećanjem energije. Klinički sistemi rade u rasponu snage od 1 do10W sa učestalošću od 10 Hz. Zbog svoje visoke vršne snage, aleksandritni laser jeosobito pogodan za lasersku litotripsiju. U litotripsiji se osim njega koriste i drugikratko-pulsni laseri kao što su u dye, excimer i solid state laseri.

Neodymium:YAG laserU slučaju Nd:YAG laser, kao laserski medij služe atomi neodimiuma. Ovi se atomiugrađuju u itrij-aluminij-garnet kristal (YAG). Ovaj laser čine rezonantna optička šupljinasa dva zrcala, šipka od Nd:YAG kristala i svjetiljka na izboj visoke snage postavljenaduž kristala. Nd:YAG laser emitira infracrveno nevidljivo svjetlo valne duljine 1.064mikrona, a u posebnim modelima i 1.32 ili 1.44 mikrona. Snaga kirurških Nd:YAGlasera u kontinuiranom načinu rada seže do 120W. Modificirani Nd:YAG laseri seizrađuju (ili im se dodaje) sa Q-prekidačem, kojim se mogu proizvesti vrlo kratki ivrlo snažni pulsevi. Laseri ovog tipa uglavnom se koriste u oftalmologiji i litotripsiji.

Holmij:YAG laserHo:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlo valne duljine 2.1 mikrona satipičnim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 µsec. Kao aktivni laserski medijsluži rijedak kemijski element holmij, dok je kristal YAG (itrij-aluminij-garnet). Laserskašipka se u radu obasjava učestalošću od 10Hz. Srednja snaga lasera je do 10Wšto odgovara energiji pulsa od 1Joula pri 10Hz. Teoretska dubina prodiranja Ho:YAGlaserskih zraka seže do 500 mikrona ovisno o udjelu vode u tretiranom materijalu.Ho:YAG laser se koristi ako željena dubina prodiranja mora biti manja od oneNd:YAG lasera.

Erbij:YAG laserEr:YAG laser je solid state laser koji emitira svjetlost valne duljine od 2.94 mikronasa tipičnim trajanjem pulsa u rasponu od 150 - 500 µsek. Za aktivni laserski medij sekoristi rijedak kemijski element erbij. Laserska šipka je izrađena od YAG kristala (itrij-aluminij-garnet), a u radu se obasjava učestalošću do 10Hz. Najveća dubina


prodiranja ovog lasera je svega nekoliko mikrona, a uzrok je što se valna duljinaEr:YAG lasera maksimalno apsorbira u vodi. To je također razlog za visokoučinkovitoljuštenje tkiva koje sadrži veliki udio vode. Međutim, ta osobina Er:YAG laserapredstavlja problem prilikom prijenosa laserske radijacije. Uobičajena kvarcna vlaknanisu upotrebljiva u tom slučaju upravo zbog toga što sadrže vodu. Jedini načinprijenosa koji se do sada pokazao pouzdanim, je putem zglobnog sustava ruku.Er:YAG laser se može koristiti za ljuštenje - ablaciju tvrdog tkiva (kosti, dentin) irezanje mekog tkiva.

CO2 laserU slučaju C02 lasera, kao laserski medij se koristi ugljični dioksid. Laser emitirazraku infracrvenog svjetla valne duljine od oko 10.6 mikrona. CO2 laser čini staklenacijev sa dva visokoreflektirajuća zrcala. Zrcala oblikuju rezonantni optički prostor.Laserski plin (mješavina 5% CO2, 15% N2, 80% He) se u cijevi nalazi pod tlakomod 20 - 30mbar. Valna duljina laserskog svjetla leži u nevidljivom dijelu spektrablizu infracrvenog područja (toplinsko zračenje), i oko 20 puta je veća od valneduljine vidljivog svjetla.


Tablica 2: Pregled vrsta lasera i njihovih osnovnih karakteristika

6�� 7�� 4�� 8�� ,��#�

"9*�� :�; +<1=� ��$� >�+? @��$�*�� @��$��$��) $��)"9*�� 3�; +<��0 ��+��*� �� "9*�� A��$ +<�+0"9*�� A�; +<�%1:�� +<�00 *B >1%? ��$�*�� ) ��$��)

+<%1� #��$��) �@��$��$��/C� +<��+<0 *B >%? ��$�*��) #��$��) �@��$��$��)

@�� @��#�� *��

.�7� +<-�� *B >+<1? @�� $�*��*��

:$�9�#�� +<�%% ��$� >1+? @��#��*�� $��:� +<0%+ *B >+<1? @�� $�*��7#'D:� 1<+-� *B >1�+? ��$�*��) ��) ��

�� $��) ��$��) ��)EF6) ��$��) ��$��)

��$� >0+? �� ) �� )#��$��

.�'D:� �<1 ��$� >1%? @��$�*�� ) �� )�%++G�� #��$) #��$��

"�'D:� �<=� ��$� >�+? @��$�*�� ) �� )�%++G�� #��$) #��$��

�E� 1+<- *B >-+? �� ) ��$��)#��$��) ��$��)EF6) ��

&�$�#�$�� G�


Crtež 6: Medicinski laseri i podjela po disciplinama


Primjena lasera u medicini

Način podjele

U kliničkoj uporabi, primjenu lasera možemo podijeliti prema sljedećim kriterijima:

Dijelovi tijela odnosno medicinske discipline (gdje?)

Laserski postupci (kako?)

Način primjene (zašto?)

Svako od ovih stajališta ima svoje tipične prednosti i nedostatke, tako da ih sva tritreba uzeti u obzir želimo li dobiti objektivan pregled o kliničkoj upotrebi medicinskihlasera.

Područja tijela

Zbog sličnosti postupaka u različitim medicinskim disciplinama (na primjer liječenjeperianalnih kondiloma u kirurgiji, ginekologiji, urologiji ili dermatologiji), ima smislapodjela prema područjima tijela, a ne prema medicinskoj specijalnosti.

Prvo imamo površinsku primjenu lasera koja se odnosi na kožu i vidljivu sluznicu.

Druga je unutartjelesna primjena lasera koja nije ograničena samo na otvorenukirurgiju ili endoskopiju već pokriva i međuprostornu primjenu, kao npr. krvožilnisistem, šuplje organe ili tjelesne šupljine.

Laserski postupci

Razlikujemo četiri opća laserska postupka odnosno procedure. To su:rezanje/uklanjanje tkiva, laserski inducirana termoterapija, fotokemijska reakcija i“fotografiranje”.

Laserski inducirana termoterapija (LITT)

Jedna od primjena lasera u medicini je laserski inducirana termalna terapija. Tim jepostupkom moguća in situ promjena svojstava tkiva (denaturacija) zagrijavanjemna više od 60°C, a uslijed čega dolazi do koagulacije. Isti se postupak još naziva ilaserski inducirana koagulacija (LIC). Druga mogućnost je termo-dinamična reakcija.To znači da se tkivo kratkotrajno pregrije zbog čega ne dolazi odmah do koagulacije,


već se pobuđuje upalna reakcija. Razvoj upale slijedi fibrotično zarastanje kojemože promijeniti strukturu tkiva.

Status primjene lasera

Lasere možemo koristiti u dijagnostici i u terapiji. Laser u terapiji može služiti kaokirurški instrument za pripremu, rezanje ili srašćivanje tkiva tijekom operativnogzahvata. Drugi način primjene, čiji se razvoj tek očekuje u bliskoj budućnosti, jeupotreba lasera kao središnjeg terapeutskog postupka.

Primjena Nd:YAG lasera

Tipovi primjene Nd:YAG lasera

Zbog prenošenja zračenja ovog lasera bliskom infracrvenom spektru putem vodičaod staklenih vlakana, moguće ga je koristiti i u kontaktnim i beskontaktnim postupcima.Beskontaktni postupak se izvodi pomoću golog vlakna ili sa fokusirajućim ručnimdržačem. Kada koristimo fokusirajući ručni držač imamo mogućnost rada unutarfokusa ili rada raspršenom laserskom zrakom izvan fokusa. Kombiniranjem ova dvanačina rada, moguće je postići koagulaciju i vaporizaciju tkiva samo promjenomgustoće snage. Kod oba ova načina beskontaktne vaporizacije nastaje 3 do 5 mmširoki trag kojim je moguće postići izvrsnu hemostazu i zatvaranje vena do 3 mm iliarterija do 1.5 mm u promjeru.

Za precizno rezanje ili kada se želi što manji koagulacijski trag - ožiljak, služi namgolo optičko vlakno i kontaktna kirurgija. Safirne vrhove, koji se ponekad koriste ukontaktnoj laserskoj kirurgiji, treba izbjeći. Zbog refleksije spojnih površina izmeđuvlakna i safira, kao i ponekad visoke apsorpcije unutar samog safirnog vrha, potrebnoje učinkovito hlađenje što dalje posljedično vodi do potrebe za optičkim vlaknomvelikog promjera. Nadalje, postoji i visoki stupanj rizika od pojave embolije zbogkorištenja rashladnog plina, osobito u endoskopiji. Zbog toga možemo reći da zbogsvoje velike moći apsorpcije safirni vrh djeluje više kao grijač nego kao rezač.

Osnovni efekt kontaktnog rezanja golim vlaknom je granični fenomen. Na graniciizmeđu vrha vlakna i tkiva nastaje karbonizirani sloj koji gotovo potpuno apsorbirazračenje Nd:YAG lasera. Tako da za razliku od tipičnog djelovanja Nd:YAG lasera,u ovom slučaju nema prodiranja fotona u tkivo, jer su svi apsorbirani u karboniziranomsloju. Ovakva vaporizacija tkiva je vrlo slična onoj kada se koristi CO2 laser, arezultirajuća koagulacijska brazda u cjelosti ovisi o trajanju izloženosti laserskom


zračenju i toplinskoj provodljivosti tkiva. Korištenjem malih snaga ne stvara se dovoljnotopline za početak karbonizacije, već dolazi samo do koagulacije, koja je određenatrajanjem zračenja. Međutim, ako porastom snage ipak dođe do karbonizacije,daljnje zračenje će se zaustaviti i apsorbirati na tom karboniziranom sloju i nećedoći do prodiranja u dublje slojeve tkiva. Ovisno o odnosu korištene snage i trajanjuzračenja, dubina koagulacije je ograničena na raspon od 0.1 do 1mm. Slijedećiparametar kojim kontroliramo učinak rezanja ili koagulacije je pravilan izbor promjeravlakna. Za fino rezanje, kada se ne očekuje jako krvarenje najbolje će poslužitinajtanje vlakno i to zato jer ćemo velikom gustoćom snage postići trenutnukarbonizaciju uz optimalnu vaporizaciju. Međutim, beskontaktna koagulacija vlaknommalog promjera nije učinkovita, tako da treba upotrijebiti deblje vlakno kada jepotrebna jača koagulacija i kada postoji veći rizik krvarenja.

Isprekidanim načinom rada najvećom izlaznom snagom do 50W pod vodom ilihlađenim vlaknom (plinom ili tekućinom), ili koristeći najveću snagu do 30W bezhlađenja, ne postoji opasnost od uništenja vrha vlakna. Čišćenje vrha vlakna tijekomoperacije, odnosno kad god to prilike omogućuju, također spriječava oštećenje iuništenje vlakna. Za učinkovito rezanje važno je da se sa vrha vlakna ne skidajukarbonizirani ostaci tkiva. Ukoliko se oni potpuno uklone, bilo čišćenjem, bilo kidanjemvrha, potrebno je ponovno oformiti karbonizacijski sloj. Stvaranje tog sloja popraćenoje snažnijom koagulacijom tijekom prvih eksponiranja.

S druge strane, koristeći golo vlakno, tijekom istog operacijskog zahvata imamomogućnost kontaktnog rada za rezanje, odnosno bez kontakta za koagulaciju. Zatrenutan početak rezanja vlakno se mora predkarbonizirati. To se može izvesti prijepočetka operacije ekspozicijom na sterilno pluto ili drvenu špatulu, odnosno natkivo koje ionako treba ukloniti. Ako se iznenada pojavi potreba za beskontaktnomkoagulacijom, na primjer za primarnom koagulacijom većih žila, odmaknite vlaknood tkiva i prvim isprekidanim pulsevima pirolizom uklonite karbonizacijski sloj savrha vlakna. Tada će ponovno većina laserskog zračenja izlaziti iz vrha vlakna.Zbog toga nije potrebno prekidati rad kako bi se očistio ili odrezao vrh vlaknaukoliko se pojavi potreba za koaguliranjem. Ovo je osobito praktično u endoskopskojkirurgiji, kada se istim instrumentom i parametrima postiže efekt preciznog rezanja iučinkovite koagulacije samo promjenom između kontaktnog i beskontaktnog načinarada.


Osnovni parametri primjene Nd:YAG laseraNeovisno o bolesti i medicinskoj disciplini, moguće je dati opće informacije o korištenjuNd:YAG lasera kombiniranih sa različitim aplikatorima. Međutim, u operacijskojdvorani će svatko specifične parametre prilagoditi specifičnoj situaciji.

Fokusirajući ručni držač

Korištenje Martinovog fokusirajućeg ručnog držača (pogledajte stranu 37, MARTINfokusirajući ručni držač) osigurava široki raspon različitih učinaka na tkivo, počevšiod malog koagulacijskog šava u mikrokirurgiji, širokog koagulacijskog šava za izvrsnuhemostazu, pa do rezanja ili podpovršinske koagulacije bez oštećenja površinskogtkiva. Za mikrokiruršku pripremu tijekom operacije koristi se fokusirajući ručni držačsa uskim laserskim snopom (sa f = 30 mm fokusirajućim ručnim držačem). Kratkimvremenom ekspozicije između 0.1 i 0.5 sek. ovisno o željenoj veličini koagulacijskogšava i snagom od približno 30W dobit će se niz malih koaguliranih točaka zapripremu tkiva. Ako je moguće, za lakši rad preporučujemo da lagano napnetetkivo. Ako se ovim postupkom pronađu veće žile, prethodno navedeni parametrinisu dovoljni za kvalitetnu koagulaciju tih žila u smislu preliminarne hemostaze.Defokusiranjem zrake i dužim trajanjem ekspozicije od otprilike 1 do 2 sekunde,ove žile možemo koagulirati bez rizika od vaporizacije ili krvarenja.

Prilikom rezanja parenhimatoznih organa i raširenih tumora javlja se potreba zavećom izlaznom snagom. Snagom od 60W i kontinuiranim laserskim zračenjemmalog fokusa, postiže se vaporizacija tkiva nakon dosezanja točke karbonizacije uširem koagulacijskom području.

Ta će koagulacija uzrokovati zatvaranje kapilara i manjih žila. Zatezanjem tkiva,osobito kod parcijalne hepatektomije, mogu se prepoznati hepatične vene i arterijete tako izbjeći rizik od neželjene i nepravilne vaporizacije i perforacije tih žila.Postupak je usporediv onom kada se radi s ultrazvučnim aspiratorom, uz dodatnuprednost da koagulirane površine reza imaju manji rizik krvarenja ili formiranjabiliarne fistule. Ako ipak dođe do krvarenja, krv treba ukloniti ispiranjem slanomotopinom i isisavanjem. Preostali tanki sloj vode ne utječe na apsorpciju laserskogzračenja i ne spriječava koagulaciju žila koje krvare. Kod in situ koagulacije tumora,na primjer, može se koristiti fokusirajući držač od 30 ili 60 mm. Također, niskomizlaznom snagom od oko 30W, ali većim promjerom laserske zrake i kratkimvremenom ekspozicije od 0.2 do 0.5 sek. dobit će se mali koagulacijski trag. Ako jepotrebno, na istom se području tkiva može izvesti višestruka ekspozicija laserom svedok ne poblijedi. Kako bi se kod dubinske koagulacije izbjegla karbonizacija,


ponekad je potrebno isprati površinu tkiva slanom otopinom. Duže vrijeme ekspozicijekod dubinske koagulacije koristimo zato, jer dubina i prostor koagulacije najvišeovise o trajanju ekspozicije. Za koagulaciju većih krvarenja treba koristiti 60 W, većipromjer zrake i neprekidno ispiranje slanom otopinom tijekom zahvata. Slanomotopinom uklanjamo svu krv koja bi inače apsorbirala većinu laserskog zračenja ikarbonizirala, te hladimo površinu tkiva za postizanje dublje koagulacije.

Tehnika, potpuno drugačija od prije navedenih je podpovršinska koagulacija.Dovoljnim hlađenjem površine, u ovom slučaju ledom, jer svježa voda ili plin nezadovoljavaju, možemo koagulirati tkivo kroz kožu i led bez oštećivanja površinekože. Osnovna ideja ovog efekta je da lasersko zračenje prodire u tkivo približno 5mm. Hlađenje ledom, prodiranje smanjuje na samo 1 do 1.5 mm. Kako je tijekomzahvata površina tkiva ohlađena na temperaturu nižu od 10°C, ne postoje uvjeti zakoagulaciju. Međutim, ispod površine, gdje je učinak hlađenja manji, može se postićitemperatura od 60°C i više.

Primjena golog vlakna na otvorenom

Na sličan način kao sa fokusirajućim držačem, za beskontaktnu primjenu se možeupotrijebiti i golo vlakno. Glavno područje primjene je endoskopska kirurgija, ali sekorisno može upotrijebiti i u otvorenoj kirurgiji. Kod zahvata kada se uglavnomkoristi koagulacija, preporučuje se vlakno od 600 mikrona, međutim, u slučajevimakada se uz koagulaciju očekuje i potreba za mikrokirurškom kontaktnom vaporizacijommože se koristiti i vlakno od 260 mikrona. 600 mikronsko vlakno u kombinaciji sakratkim trajanjem ekspozicije uglavnom ne zahtjeva hlađenje. Naprotiv, kada sekoristi vlakno od 260 mikrona, preporučuje se hlađenje vlakna kako bi se izbjeglouništenje vrha vlakna. Za dublju koagulaciju trebamo duže vrijeme ekspozicije, kojemodgovaraju samo deblja vlakna poput onog od 400 mikrona ili još bolje 600mikrona. Velika krvarenja, kako je i prije spomenuto, zahtjevaju kontinuirano ispiranjeslanom otopinom kako bi se uklonila krv i pospješio učinak lasera. U tom slučaju,koriste se snage od 40 do 50W i vrijeme ekspozicije između 0.3 sek/puls ikontinuiranog valnog zračenja. U slučaju kada je trajanje ekspozicije dulje od 0.5sek i uz to ne ispiremo mjesto zahvata slanom otopinom, potrebno je dodatno hlađenjevrha vlakna plinom.

Za razliku od postupka homogene koagulacije i hemostaze kada treba izbjeći pojavukarbonizacije, vaporizacija se može izvesti širokim homogenim potezom koagulacijejednom kada je karbonizacija potaknuta. Ovaj postupak je osobito pogodan kodendoskopskog uklanjanja tumora. Nedostatak ove tehnike je veliko razvijanje dima,


tako da je nužna crpka za isisavanje. Druga tehnika uklanjanja tumora, a bez prijenavedenog problema je da se najprije izvede preliminarna beskontaktna homogenakoagulacija, a zatim uklanjanje tumora kontaktnom vaporizacijom. Velika prednostrada golim vlaknom je u tome da se istim vlaknom, a ponekad i s istim parametrimamože u kontaktu sa tkivom izvoditi i precizna mikrokirurška vaporizacija i rezanje.Za učinkovitu vaporizaciju sa malim tragom koagulacije, najbolje je koristiti najtanjemoguće vlakno, visoku snagu i kratko vrijeme aktivacije. Kada se u radu koristisnaga veća od 30W, osobito sa vlaknima od 260 i 400 mikrona, potrebno jedodatno hlađenje istih. Kod vlakana od 600 mikrona, kada trajanje ekspozicije neprelazi 0.3 sek nema potrebe za dodatnim hlađenjem sve dok izlazna snaga neprelazi 35 W.

Vrlo je važno ne zaboraviti da golo vlakno u kontaktnoj kirurgiji nije mehaničkiskalpel, pa ga se ne smije pritiskati u tkivo nego vrh treba samo držati u dodiru sapovršinom tkiva. Također, vlakno ne smije služiti kao šilo. Vrh vlakna stalno mora bitividljiv.


Kontaktna kirurgija pod vodom

Najveća prednost primjene lasera, osobito u endoskopskoj kirurgiji, pred bilo kojomdrugom elektrokirurškom tehnikom, mono ili bipolarnom, je u tome što nemaograničenja za rad pod vodom ili fiziološkom otopinom. U osnovi, način rada jejednak onom na otvorenom uz dvije bitne razlike. Zbog hlađenja tekućine u okruženju,nije moguća beskontaktna vaporizacija, a za kontaktnu vaporizaciju je potrebnaveća snaga i duže vrijeme aktivacije. S druge strane, hlađenje omogućuje manji tragkoagulacije za još precizniju mikrokiruršku vaporizaciju nego na otvorenom. Zavaporizaciju, potrebno je snagu podesiti između 25 i 50W, ovisno o promjeru vlaknai željenom efektu. Također, i za koagulacije je potrebna snaga viša od one kojukoristite na otvorenom. Kada se radi pod vodom ne može doći do karbonizacije.Na isti način kao i na otvorenom, pod vodom imate mogućnost izbora izmeđukontaktnog rezanja i beskontaktne koagulacije. Pirolitički postupak čišćenja je mogući pod vodom, međutim traje nešto duže i zahtjeva veću snagu.

Ova tablica daje pregled parametara različitih primjena u kombinaciji sa vlaknomdebljine od 600 mikrona.

�� #��?� ��*��

��$�*��$ �� + � �+ � � %�� +<% � �� $ �#�1 � 1<%��$�*�� + � �+ � � %�� +<� � #� �� %��

��$�*�� + � -+ � � %�� #�� %��

��*�� + � %+ �� +<1 � +<� � �� *�� + � -+ �� +<1 � +<� � �#�


Područja kliničke primjene Nd:YAG laseraOdlomci koji slijede zasnovani su na radu i iskustvima s Nd:YAG-laserom u kliničkojpraksi Prof. H.-P. Berlien-a.

Namjena ovog sažetka nije da zamijeni originalno uputstvo za korištenje.

Dermatologija

Argonski i C02 laseri su odgovarajući izbor za liječenje brojnih kožnih bolesti. Međutim,kod nekih, Nd:YAG laser predstavlja bolje rješenje. Za molusca contagiosa, prvikorak je koagulacija argon laserom. Ali kod drugih virusnih infekcija kao što subradavice ili kondilomi, osobito kada su smješteni na sluznici, preporučuje se tretmanNd:YAG laserom. Tehnika primjene se prilično razlikuje od one C02 lasera. Ciljkorištenja Nd:YAG lasera nije vaporizacija, već homogena koagulacija bradaviceili kondiloma. Nakon koagulacije, baza kondiloma će se stisnuti i isušiti. Prednostpred C02 laserskom vaporizacijom, osobito kod sluznice, je u tome što ne postojirizik od krvarenja i oštećenja podloge. Bradavice je moguće tretirati na isti način,osobito dječje bradavice, osim kada se nalaze iznad matice nokta. Benigni tumorikože su općenito indikacija za argon laser.

Nadmoćna svim drugim laserskim tehnikama je primjena Nd:YAG lasera kodrecidivnih benignih i malignih tumora. Osobito kod malignih tumora kada suinoperabilni, a nije ih moguće liječiti nekim drugim načinom. U tom slučaju kirurgmože izvesti izravnu transkutanu koagulaciju beskontaktnim načinom. U nekimslučajevima pristup intersticijskom prostoru može biti od pomoći.

U liječenju keloida ili hipertrofičnih ožiljaka MY60 Nd:YAG laser predstavlja dobarizbor. Cilj nije koagulirati hiperkapilarizaciju popraćenu crvenilom i svrbežom - to jezadatak argon lasera. Svrha Nd:YAG lasera u ovom zahvatu je smanjenje fibrotičnemase keloida.

Vaskularni sistem

Za liječenje kongenitalnog vaskularnog poremećaja poput vaskularnih malformacijaili hemangioma, Nd:YAG laser je prvi i najbolji sistem osim za liječenjenovorođenačkih madeža (naevus flammeus). Mogu se primjeniti četiri tehnike:

1. Izravno transkutano izlaganje laserskoj zraci malog promjera bez preklapanja;

2. transkutano izlaganje laserskoj zraci sa hlađenjem ledom;


osim prve dvije transkutane, slijede dvije perkutane tehnike

3. intersticijalna primjena ili

4. intraluminalna primjena.

Način primjene, kako transkutane tako i perkutane, ne ovisi o dijagnozi hemangiomaili vaskularne malformacije, nego samo o mjestu pojave.

Usna šupljina

U slučajevima gdje nije moguće mehaničko uklanjanje adenoma, kontaktnavaporizacija i rezanje Nd:YAG laserom, poput MY60, predstavlja jednostavanpostupak. Prednost lasera pred mehaničkim postupkom je manji rizik odpostoperativnog krvarenja, ali postupak laserom traje nešto duže.

Kod konvencionalne tonzilektomije laser nema prednosti u odnosu na mehaničkipostupak rezanja. Međutim, kod tonzilektomije, a osobito kod tonzilektomije tonzilana jeziku, tehnika kontaktnog rezanja golim vlaknom je jednostavna i brza.Najizrazitije prednosti su manji rizik krvarenja i manja postoperativna bol. Tumorijezika se također mogu uklanjati na isti način - kontaktnim rezanjem golim vlaknom iMY60 Nd:YAG laserom.

Gornji respiratorni trakt

Indikacija za lasersku terapiju epistakse je uglavnom prema Morbus Osler-u. Zaliječenje laringealnih papilomatoza MY60 Nd:YAG laser predstavlja koristaninstrument. Za razliku od C02 lasera ili elektrokirurške metode, cilj nije uklanjanje,već koagulacija papiloma. Zbog toga je i postupak vrlo sličan tehnici liječenjakondiloma na koži.

Za liječenje laringealnih stenoza, osobito kongenitalnih kod novorođenčadi, YAGlaser predstavlja prvi izbor zbog mogućnosti rada sa tankim vlaknima koja prolazekroz radni kanal pedijatrijskih endoskopa. Kontaktnom metodom i kombinacijomkratkog vremena ekspozicije s najtanjim vlaknom dobijamo precizan rez sa uskimtragom koagulacije. Umirujuća ablacija tumora grla, uglavnom se izvodibeskontaktnom koagulacijom i vaporizacijom.

Liječenje nosnih polipa može se izvoditi pod lokalnom anestezijom. Indikacija je uovom slučaju recidiv nakon konvencionalnog kirurškog uklanjanja. Prvo se radikontaktna vaporizacija ili intersticijalna koagulacija nakon koje slijedi skupljanjesluznice polipa i otvaranje prolaza prema paranazalnim sinusima i hoanama.


Donji respiratorni trakt

Liječenje kongenitalnih, trahealnih ili bronhialnih fistula se jednostavno izvodi Nd:YAGlaserom.

Osobito u liječenju kongenitalo trahealne i bronhijalne stenoze, gdje ne postoji boljatehnika od kontaktnog uklanjanja Nd:YAG laserom.

Kod granuloma koji nastaju kao posljedica dugotrajne intubacije zbog trahealnestenoze, terapija Nd:YAG laserom MY60 predstavlja uspješnu metodu liječenja.

Najbolja metoda liječenja maligne stenoze trahealno bronhialnog trakta je primjenomNd:YAG lasera. Prednost kontaktnog rezanja i vaporizacije je u tome što tijekomrada stvara manje dima, pa je tako ugodnije za rad i manji je rizik od trovanjadimom.

Toraks

Nd:YAG laser u torakoskopskoj kirurgiji ima velike prednosti pred ostalim tehnikama.U slučaju metastaza kod Ewing sarkoma može se izvesti izravna koagulacija bezrezanja. Također, moguća je i torakoskopska resekcija tehnikom kontaktnog rezanjagolim vlaknom.

Uz to, uklanjanje tumora korištenjem Nd:YAG lasera u torakalnoj kirurgiji ima velikuprednost. Korištenjem Nd:YAG lasera, tumor se uklanja gotovo bez krvarenja, a uzto se može koagulirati korijen tumora kako bi se uništili njegovi mogući ostaci. Na tajnačin se može potpunije i sigurnije ukloniti tumor, dok se istovremeno čuva anatomskastruktura zdravog tkiva.

Gastrointestinalni trakt

U tretmanu kolorektalnog karcinoma u paliativnom razdoblju liječenja akutnog ileusa,prvo se izvodi beskontaktna homogenizirajuća koagulacija tumora i hemostaza,nakon koje slijedi uklanjanje tumora kontaktnim rezanjem ili vaporizacijom. Ovakvomkombiniranom tehnikom smanjuje se rizik od perforacije i postoperativnog krvarenja.

U liječenju angiodisplazije, laserom se mogu koagulirati malformacije žila.


Peritonaeum, laparoskopska kirurgija

Jedna od najvećih prednosti u primjeni lasera je ona u endoskopiji, osobito ulaparoskopskoj kirurgiji. Na tom polju se Nd:YAG laser pokazao kao izvrsno rješenjezbog mogućnosti korištenja golog vlakna kako u beskontaktnom načinu rada zakoagulaciju, tako i u kontaktnom načinu rada za rezanje. Rad sa golim vlaknomdopušta trenutnu promjenu načina rada. Vlakno tijekom rada treba stalno biti vidljivo.

Peritonaeum, abdominalna kirurgija

Isti postupci i tehnike koje se primjenjuju u laparoskopskoj kirurgiji za pripremu,hemostazu i uklanjanje, mogu se koristiti i u otvorenoj kirurgiji. Najvećom izlaznomsnagom od 60W, MY60 u kombinaciji sa fokusirajućim držačem služi za rezanjeparenhimatoznih organa i tumora. Korištenjem MARTIN Nd:YAG lasera, postižu sekoagulirane stjenke reza kod kojih se zatvaraju ne samo manje vene i arterije, negoi manji bilijarni kanali. Samo vene promjera većeg od 3mm, odnosno arterije promjeravećeg od 1.5mm zahtjevaju prethodno podvezivanje. Sa MARTIN MY60 Nd:YAGlaserom je moguće izvrsno izvođenje hemisplenektomije bez opasnosti od krvarenja.Kod kirurgije pankreasa dodatnu prednost predstavlja koaguliranje parenhimatoznihpovršina tkiva, tako da je rizik od razljevanja pankreasne tekućine zanemariv.

Proktologija

U proktologiji Nd:YAG laser može biti od velike koristi bez obzira na koji način gaupotrebljavali. Za koaguliranje tumora može se koristiti defokusirana zraka izfokusirajućeg držača ili svježe prelomljeno golo vlakno. Ispiranje slanom otopinompovršine koju koaguliramo Nd:YAG laserom postižemo učinak suhe nekroze koja jekorisna u razdoblju paliativne terapije.

Urogenitalni trakt, ginekologija

Ne može se preporučiti korištenje Nd:YAG lasera za liječenje vanjskih genitalnihbolesti, kao što su npr. Morbus Bowen ili cervikalna displazija. Ali kod svih drugihindikacija u ginekologiji, histeroskopskim ili laparoskopskim postupcima, Nd:YAGlaser je superioran C02 laseru, a osobito visokofrekventnoj elektrokirurgiji. Najvećaprednost je mogućnost da se u endoskopskoj kirurgiji istim vlaknom može raditi ibeskontaktnim i kontaktnim načinom. Zbog bolje apsorpcije zračenja Nd:YAG lasera


u endometrijskom tkivu i korištenjem isprekidanog načina rada zbog manjegzagrijavanja ne postoji rizik od koagulacije tkiva u neposrednoj blizini. U usporedbisa CO2 laserom, prednost Nd:YAG lasera je u tome što iza zahvata rane nisu otvorene,pa je i rizik od krvarenja minimalan.

U histeroskopskoj kirurgiji se za nadimanje koristi fiziološka otopina za razliku odCO2 lasera koji radi sa nadimanjem plinom, te posljedično nosi rizik od plinskeembolije. Korištenje safirnih vrhova treba izbjegavati kao i u svakoj drugoj medicinskojdisciplini, jer su po svim karakteristikama lošiji od golog vlakna. Također, u radu sasafirnim vrhom se ne može izvesti beskontaktna koagulacija, kao niti izmjenjivatibeskontaktni i kontaktni način rada. Zbog hlađenja safirnog vrha plinom, korištenjeje i opasno zbog rizika od plinske embolije.

Urogenitalni trakt, urologija

Urologija je jedna od najstarijih medicinskih disciplina u kojoj je primjenjen Nd:YAGlaser. Ovdje se osim nekih tradicionalnih indikacija u posljednje vrijeme javljaju nekinovi, ali i vrlo uspješni postupci. Liječenje condylomata acuminata je jedan odnajstarijih takvih postupaka. To se ne odnosi samo na vanjsku površinu kože već i namokraćovod.

Liječenje tumora na mjehuru je zahvaljujući radu Dr. Hofstettera postalo standardnametoda. Vrlo uspješnim se pokazalo i liječenje urethra stenosis i urethra valves.

Elektrokirurška transuretralna resekcija prostate (TURP) je postala uobičajena metodaliječenja začepljenja ušća mjehura i benigne hiperplazije prostate. Međutim, uz TURPse vežu neke potencijalne komplikacije poput TUR sindroma ili intraoperativnogkrvarenja koje zahtjeva transfuziju krvi. Zbog toga su posljednjih godina razvijeneneke manje invazivne i sigurnije alternativne metode. Od tih alternativa, laserskaprostatektomija se smatra najznačajnijom. Transuretralna laserski induciranaprostatektomija (TULIP) je jedno od liječenja pomoću Nd:YAG lasera.

Svrha TULIP metode je da ukloni začepljenje prostate poticanjem nekroze suvišnogtkiva prostate pomoću laserski inducirane koagulacije, te nakon toga postepenimstruganjem istog. Smatra se da TULIP metoda ima i neke prednosti kao što je minimalnokrvarenje, nema TUR sindroma i skraćuje boravak u bolnici.

Ovaj način liječenja se izvodi sa standardnim cistoskopima i specijalnim laserskimvlaknima koja imaju osobinu postraničnog isijavanja laserske zrake (pogledajtestranicu 36, Side firing fiber).


Neurokirurgija

CO2 laser se dugo koristi u neurokirurgiji. Prednosti Nd:YAG lasera, a posebnokada se koriste gola vlakna su iste kao i u svakom drugom području, trenutnoprebacivanje između rada koagulacijom i rezanja. Kod tumora se može izvestipreliminarna koagulacija tkiva i krvnih žila tumora. Zatim se tumor reže kontaktnimnačinom, a ostaci tumora se koaguliraju. Širina koaguliranog poteza se kontroliratrajanjem ekspozicije pojedinačnog pulsa u isprekidanom načinu rada. Nd:YAGlaser ima dodatnu prednost osobito u liječenju meningioma. Nakon vađenja tumora,ako se na duri pronađu ostaci istog, a koji se nisu mogli ukloniti rezanjem, treba ihkoagulirati in-situ beskontaktnom metodom.

Upotreba laserski inducirane termoterapije u neurokirurgiji je također vrlo važanpostupak koji postaje izvodiv MARTIN Nd:YAG laserom. Pod kontrolom MRI možese izvoditi homogena koagulacija tkiva tumora stereotaktičkim pristupom. MRIomogućuje izvanredan vizualni pregled i kontrolu procesa koagulacije praćenjemtemperature u samom tkivu.

Ortopedija

U ortopediji se primjena lasera može podijeliti na dva područja. Prvo je terapijahernije diskusa, a drugo je artroskopija. Za perkutanozno endoskopsko uklanjanjelumbarnog diska mogu se također upotrijebiti atermalni laseri kao što je npr. holmijlaser.

Za druge, češće korištene tehnike u ortopediji poput dekompresije diska efektomskupljanja, Nd:YAG laser je superioran drugim postupcima zbog svoje toplinskereakcije. Pod rendgenskom kontrolom, u središte lumbarnog diska se punktiranjemumeće optičko vlakno. Nakon toga se izvodi intradiskalna vaporizacija i koagulacija.Kako se laser aktivira vrlo kratko vrijeme, ne postoji rizik od pregrijavanja koje biuzrokovalo uništenje kralješka. U artroskopskoj kirurgiji se sinovektomija najčešćeizvodi beskontaktnom koagulacijom sinovijske ovojnice.

Zaključak

Zbog svoje široke upotrebljivosti, od mikrokirurški precizne koagulacije i rezanja dovoluminozne koagulacije ili vaporizacije tumora, Nd:YAG laser predstavlja najvažnijikirurški laser. Najviše iskustva ima kod svih primjena vezanih za voluminoznukoagulaciju i uništavanje tumora. Prva područja primjene su bile gastroenterologija


i urologija. Danas, Nd:YAG laser je pronašao svoju primjenu i u liječenju respiratornogtrakta, usne šupljine, torakalne stijene i šupljine, neurokirurgiji, ortopediji, ginekologiji,proktologiji, onkologiji, plastičnoj kirurgiji, dermatologiji, vaskularnoj kirurgiji, te drugimspecijalnostima.

MARTIN Laseri - Nova dimenzija laserske medicineS MARTIN MY40 i MY60, MARTIN Medizintechnik predstavlja novu generacijukirurških Nd:YAG laserskih sistema koji sadrže posljednju, inovativnu solid statelasersku tehnologiju. Uređaji su kompaktni, mikroprocesorski kontrolirani laseri sakontinuiranim valom. Promišljeno oblikovanje do posljednjeg detalja osigurava najvišurazinu sigurnosti i radne učinkovitosti. Optomehaničke komponente su integrirane umasivni, čvrsti, hermetički zatvoreni laserski blok. Na taj način nije potrebno nikakvonaknadno podešavanje. Osim toga, prednost korištenja stabilnog središnjegrezonatora je u tome što se na taj način postiže izvanredna kvaliteta laserskogzračenja. Osim vlakna od 600 i 400 mikrona, mogu se koristiti i tanka, superfleksibilna vlakna od 260 mikrona. Upravo ta osobina ima veliku važnost, jer sesnaga izražava u izračenoj energiji u Joule-ima po cm2, a ne u snazi samog lasera.U radu s MARTIN Nd:YAG laserom, kombinacija izlazne snage od 30 W i vlaknaod 260 mikrona daje jednaku gustoću energije kao kombinacija izlazne snage od70 W i vlakna od 400 mikrona, odnosno kada se koristi 600 mikronsko vlaknopotrebno je barem 160 W izlazne snage.

MARTIN MY60 isporučuje izvanredno stabilnu i precizno kontroliranu snagu počevšiod 500 mW, pa sve do maksimalnih 60 W. Elektronska kontrola potpomognutamikroprocesorom osigurava besprijekornu transmisiju laserskog svjetla kroz optičkavlakna. Implementirana logika upravljanja svela je upravljačku ploču na sveganekoliko tipki, do krajnosti pojednostavljujući podešavanje parametara. Uz to, korisnikumože biti privlačno i postojanje SMA-905 konektora, kojim se može spajati sa drugimkompatibilnim uređajima. Visoka razina radne i funkcionalne sigurnosti ostvarena jemikroprocesorskom kontrolom svih radnih funkcija.

Kod MARTIN Nd:YAG lasera, po prvi puta je glava lasera odvojena od jedinicenapajanja. Zbog toga ovaj laser ispunjava široki spektar individualnih zahtjeva.Kako je glava lasera postala manja, lakša i kompaktnija, upotrebljivija je u praksi ina teško dostupnim mjestima. Prostorno odvajanje glave lasera i jedinice napajanjaomogućuje ispunjavanje najstrožih higijenskih standarda. Kvalitetno dimenzioniranielementi jedinice napajanja ne zahtjevaju prisilno hlađenje ventilatorima, te time nesmetaju zoni laminarne struje zraka (laminar flow area). Nadalje, bešuman rad i


spremnost za rad unutar nekoliko sekundi predstavljaju karakteristike koje će cijenitisvaka operativna ekipa. Kao samostojeće jedinice, MY40 i MY60 svojomkompaktnom konstrukcijom zauzimaju minimum prostora. Veliki, slobodni kotači činepremještanje jednostavnim i lakim. Dodatni pribor se može čuvati u pristupačnoj iintegriranoj ladici. Uređaj je još opremljen i “mostom” koji se po želji može postavljatii skidati, a služi kao sigurno mjesto za odlaganje trenutno nekorištenih aplikatora.“Most” se može sterilizirati, pa je upotrebljiv i na sterilnom operacijskom stolu.

Čak i najsofisticiraniji laserski sistem kada ne radi postaje bezvrijedan, tako dakoncept i kvaliteta servisa predstavljaju bitnu stavku kod nabavke novog laserskogsistema. Glavni cilj predstavlja smanjenje vremena kada je sistem izvan upotrebe naminimum. Modularno oblikovanje MY40/MY60 omogućuje servisnom osobljuizmjenu pojedinih cjelina unutar nekoliko minuta. Kvar u glavi lasera može se popravitiizmjenom kompletne optičke jedinice - a u najgorem slučaju izmjenom čitave laserskeglave. Pravilno održavanje i pravovremena zamjena potrošnih dijelova osiguravajusigurnu uporabu i jamče dugotrajan i besprijekoran rad uređaja. Standardnoodržavanje se jednostavno može prepustiti kliničkom osoblju, te i na taj način uštedjetibez utjecaja na pouzdanost uređaja.

Kako je već prije spomenuto, kroz vlakna od 260 mikrona je moguća izvanrednakvaliteta laserske transmisijom. To znači da se ovi laseri mogu upotrebljavati i sapostojećim mikroendoskopima i kateterima za vlakna od 400 mikrona. Svatko jenakon malo vježbe spreman za izvođenje vrlo finih zahvata koji uključuju minimalnuštetu od termičkog djelovanja. Zajamčena stabilnost snage - na svim razinama -osnovni je preduvjet za kontroliranu primjenu laserske energije. To je osobito izraženokod npr. terapije tumora (prostate, jetre, mozga, itd.) i taljenja - fuzije tkiva. UređajemMARTIN MY60 se mogu izvoditi zahvati na respiratornom traktu, usnoj šupljini,torakalnom zidu i šupljini, neurokirurgiji, ortopediji, gastrointestinalnom i ginekološkomtraktu, abdominalnoj šupljini (laparoskopija), urogenitalnom traktu, proktologiji,onkologiji, plastičnoj kirurgiji, dermatologiji, te na vaskularnom sustavu. Nd:YAGlaseri su se pokazali kao vrlo uspješni u minimalno invazivnoj kirurgiji benignehiperplazije prostate. Razvijene su i brojne poboljšane metode liječenja začepljenjaušća mjehura.


Tehnički podaci MY60Model MARTIN MY60

Tip lasera Nd:YAG-Laser

1064 nm, kontinuirani

Snaga na tkivu 0,5 - 60W 0,5 - 8W koraci po 0,5W

8 - 30 W koraci po 1W

30 - 60 W koraci po 2W

Način rada Kontinuirani val

Isprekidani način (Pulse)

- pojedinačni puls

- ponavljajući puls

Trajanje pulsa 0,1 do 10 s između 0,1 i 1s koraci po 0,1s

između 1 i 10s koraci po 1s

Ponavljanje pulsa ON/OFF vrijeme:

1/1 (opcija 1/2 ili 1/3)

Pilot Laser 1 mW, kontinuirani, crveni

5 mW, kontinuirani, crveni

valne duljine 670 nm

Upravljanje Mikroprocesor

Hlađenje Zračno hlađenje sa zatvorenim

sistemom vodenog hlađenja

rashladni medij: destilirana, deionizirana voda

Priključak optičkog Otvor priključka NA < 0.2

vlakna SMA-905 priključak

promjer vlakna 260, 400, 600 mikrona

Provjera vlakna Integrirana automatska provjera


Dimenzije (ŠxDxV)

Laserska glava 406 x 380 x 135 mm

Težina 12kg

Jedinica napajanja 406 x 380 x 620 mm

Težina 61 kg

Električni zahtjevi 208 - 240 VAC

50/60 Hz, 16 A

MARTIN fleksibilna laserska vlaknaMARTIN-ova optička vlakna prilagođena su za rad sa Nd:YAG ili argonskim lasersistemima sa SMA-905 priključkom. Područja primjene su:

Gastroenterologija

Vaskularna kirurgija

Laparoskopski zahvati

Opća kirurgija

Ginekologija

Neurokirurgija

Urologija

ORL

Pulmologija

Oralna kirurgija

Prednosti korištenja pouzdanih, ekonomičnih, jednokratnih laserskih optičkih vlakana.

Klinička primjena:

Korištenjem MARTIN optičkih vlakana više nije potrebno zamorno i vremenskizahtjevno poliranje i provjeravanje kao kod višekratnih vlakana. Jednokratna optičkavlakna vam osiguravaju vrhunske karakteristike laserskog snopa, sterilnost iekonomičnost prilikom svakog zahvata.


Poliranje:

Jednokratna vlakna su uvijek spremna za korištenje kako za redovnu, tako i za hitnukirurgiju. Nema potrebe za zamorno poliranje i pregled već korištenih vlakana.

Sterilizacija:

MARTIN optička vlakna se pakiraju sterilno tako da ih se može koristiti bez ikakvepripreme. Kako su predviđena za jednokratno korištenje izbjegnuta je briga okosterilizacije nakon upotrebe.

Čišćenje vlakna tijekom upotrebe:

Ako se tijekom kirurškog zahvata na vrhu vlakna nakupi nečistoća, prebacite laser u“STAND BY” način rada i obrišite vrh vlakna čistom vlažnom spužvom.

Golo optičko vlaknoJednokratna optička vlakna za kontaktnu i beskontaktnu lasersku terapiju, različitihpromjera, sterilno pakirana i spremna za korištenje. Jednostavno se koriste saendoskopima ili sa MARTIN-ovim držačima vlakna.

Optičko vlakno od 400 mikrona hlađeno plinomOvo izuzetno fleksibilno optičko vlakno se koristi u gastroenterologiji, ginekologiji,ORL, pulmologiji, neurokirurgiji i općoj kirurgiji za beskontaktnu kirurgiju.

�� G�� $�� G�� $�� ++ � ��* -%+ �=��+

�� G�� $�� G�� $�� -+ � ��* �0+ �=��-��+�++ � ��* -%+ �=��+��+-++ � ��* 1+%+ �=��-+��+


Vlakno sa bočnim isijavanjem laserske zrake

Crtež 7: Shematski prikaz MARTIN-ovog vlakna sa bočnim isijavanjem

Karakteristike proizvoda

Boźni izlaz zrake (80°).

Malo rasipanje zrake (tipično < 14°) za kvalitetnu ablaciju.

Robusna konstrukcija koja omogućuje rad u kontaktnom i beskontaktnom načinurada.

Vanjski promjer vlakna od samo 1.8 mm prolazi i kroz male endoskope.

Vlakno bez promjene u promjeru za glatko provlačenje.

Zrcalo bez sadržaja metala.

Indikator usmjerenosti laserske zrake.

Istak za precizno pozicioniranje.

Duljina 3m.

SMA 905 priključak.

Potrebno hlađenje tekućinom.


Indikacije

Liječenje BPH (benigna prostatična hiperplazija) vaporizacijom ili koagulacijom(ili kombinirano).

Svi endourološki zahvati uz pomoć lasera.

Uretarni tumor u srednjem ili gornjem traktu.

Hemostaza i ablacija svih mekih tkiva u urologiji.

MARTIN set za pripremu optičkog vlaknaAko je vrh optičkog vlakna oštećen korištenjem moguće ga je popraviti. Za tu namjenuMARTIN nudi set za pripremu optičkog vlakna. Taj se set sastoji od:

alat za skidanje plastične obloge sa 400µm i 600µm optičkih vlakana,

keramički nož za rezanje vlakna,

silikonska pločica za lomljenje vlakna i

kemikalija (aceton) za skidanje plastične ovojnice sa 260µm vlakna.

Alati za skidanje plastične obloge, nož i silikonska pločica se steriliziraju etil oksidomili u tekućinama poput “CIDEX-a” ili “HELIPUR-a” itd.

MARTIN držač optičkog vlaknaMARTIN ručni držač optičkog vlakna sastoji se od dva dijela - ručke (78 - 300 - 10)i vodilice sa savitljivim vrhom ili sa Luer-Lock priključkom. Savitljivim vrhom kirurgu jeomogućeno prilagođavanje određenoj anatomskoj situaciji. Držač vlakna omogućujespajanje na dovod plina ili tekućine za hlađenje vlakna, odnosno tkiva. Instrumentse može sterilizirati u autoklavu ili u etil oksidu.

�� $�� #�H�� 0 � �++ � 1+ �#$*� �� $� � �(�� %*� �0 � �1+ � +% �#$*� �� $� � �(�� 0*� �0 � �1+ � +0 �#$*� �� $� � �(�� 1�*� �0 � �1+ � 1� �#$*� �� $� � �(�� 10*� �0 � �1+ � 10 �#$*� �� $� � �(�� *� �0 � �1+ � �� #$*� �� $� � �(�� 0*� �0 � �1+ � �06��6�*� ��$�� 0 � �1+ � +1


MARTIN fokusirajući ručni držačZa rad sa Nd:YAG laserom, konstruirali smo optički sistem izvrsnih osobina i izradiliga iz materijala vrhunske kvalitete. U kombinaciji sa MARTIN Nd:YAG laserom inašim 260µm optičkim vlaknom, u žarištu je moguće postići ekstremno visoku snagu.Rezultat su izvrsne karakteristike rezanja, vaporizacije i koagulacije u beskontaktnomnačinu rada na tkivu.

Optimalnim protokom plina oko vlakna postignut je do sada nedostignut komforrada. Strujanje plina omogućuje laserskoj zraci da neometano i bez gubitaka stignedo tretirane površine tako što otpuhuje čestice dima i ostataka tkiva. Osim toga,skoro je potpuno izbjegnuto nakupljanje nečistoća na leći.

Dvije predpodešene žarišne udaljenosti, f = 30 mm i f = 50 mm, u kombinaciji saodgovarajućim zaštitnim manžetama, omogućuju prilagodbu svim zahtjevimaoperacije. Zahvaljujući modularnom konceptu ručnog držača, žarišna duljina sejednostavno mijenja izmjenom prednjih leća. Na sličan se način na fokusirajući ručnidržač spaja i optičko vlakno. Mogućnost da korisnik sam jednostavno i brzo mijenjapotrošne dijelove predstavlja dodatnu prednost.

Područja primjene:

Usna šupljina

Prsni koš i trbušna šupljina

Vanjske genitalije

Kirurgija tumora

Dermalna kirurgija

Primjeri upotrebe:

Liječenje bradavica, šiljatih kondiloma, leukoplakije

Koagulacija malformacija na žilama i hemangioma

Uklanjanje tumora u grlu i ždrijelu

Liječenje endometrioze

Rezanje i koagulacija parenhime jetre, bubrega, gušterače i pluća, kao icerebralnih tumora


Kataloški broj i opis instrumenta:

78-201-00 Fokusirajući ručni držač, osnovni element

78-202-30 Prednja uvodnica, kratka, zelena

78-202-50 Prednja uvodnica, duga, lila

78-210-30 Prednja leća, f = 30 mm, zelena

78-210-50 Prednja leća, f = 50 mm, lila

79-300-26 Optičko vlakno 260µm, 3m, višekratno upotrebljivo, samo za MY60

79-300-40 Optičko vlakno 400µm, 3m, višekratno upotrebljivo,za Nd:YAG lasere sa SMA-905 priključkom

78-220-00 Set zaštitnih poklopaca za čišćenje osnovnog elementa

78-220-03 Set spojnica za zaštitne poklopce.

Osnovna oprema:

Žarišna udaljenost: f = 30mm



78-210-30 Prednja leća, f = 30mm, zelena

79-300-26* Optičko vlakno 260µm, 3m, višekratno upotrebljivo, samo za MY60

Kompletna oprema:

Žarišne udaljenosti: f = 30 mm i f = 50 mm



78-202-50 Prednja uvodnica, duga, lila

78-210-30 Prednja leća, f = 30mm, zelena

78-210-50 Prednja leća, f = 50mm, lila

78-220-00 Set zaštitnih poklopaca za čišćenje

78-220-03 Set spojnica za zaštitne poklopce

79-300-26* Optičko vlakno 260µm, 3m, višekratno upotrebljivo, samo za MY60

* Za Nd:YAG lasere (izuzev MY60) sa SMA-905 priključkom treba koristiti optičkikabl kataloški broj 79-300-40.


Laserska cistoskopija prema prof. Aeikens-u

Crtež 8: MARTIN-ovi instrumenti za lasersku cistoskopiju

1 Radni element 9 Priključak za optiku2 Slavina 10 Priključak za radni element3 Vodilica, ovalna, duga (78-400-01) 11 Razdjelna površina4 Vodilica, okrugla, kratka (78-400-02) 12 Vijak za podešavanje5 Cijevčica za vlakno (78-400-03) 13 Imbus vijak6 Obturator (78-400-04) 14 Klizač7 MARTIN urološka optika (83-204-00/01/12) 15 Žljeb8 Matica (78-400-10) 16 Brtvljenje (78-400-11)


Pomoću Nd:YAG lasera, tkivo se može koagulirati do dubine od približno 2cm. Iakose najčešće koristi tehnika sa bočnim isijavanjem zrake, ta metoda također ima iznačajni nedostatak jer se ne može potpuno kontrolirati. Drugim riječima, ovomtehnikom nije moguće postići neprekinutu i jednoliku koagulaciju. Rezultat je ilipovršinska karbonizacija ili duboka nekroza tkiva, a to je i potvrđeno u slučajevimapacijenata koji su obrađivani na taj način prije transuretalne resekcije. Zbog toga uMARTIN-u tražimo novu metodu razvijajući novi laserski cistoskop koji bi omogućioneprekinutu i jednoliku koagulaciju na čitavoj površini prostate. Princip rada novemetode je taj da se 400µm golo vlakno uvlači u vodilicu pod kutem od približno 70stupnjeva što mu omogućuje kontinuirano pomicanje iznad tkiva bez dodira.

Zaštitne naočale za rad sa laseromSve osobe koje se nalaze u zoni korištenja lasera moraju nositi odgovarajuću zaštituza oči. Prije svakog korištenja provjerite odgovaraju li vaše zaštitne naočale laserukoji namjeravate koristiti. Oznaka na naočalama pokazuje zaštićeni raspon provjerenprema DIN/EN standardu, kao i razinu zaštite. Korištenje nekompatibilnih naočalai lasera može uzrokovati gubitak vida. Nikada nemojte upotrebljavati napukle,ogrebane ili na neki drugi način oštećene zaštitne naočale.

Naše laserske zaštitne naočale se redovito provjeravaju od strane FederalnogFizikalnotehničkog Instituta u Braunschweig-u/Njemačka. Za upotrebu su dopuštenisamo oni zaštitni proizvodi koji nose oznaku razine zaštite “L ... A”, a koja predstavljapostojanje filtera s potpunom zaštitom.

Primjer:

D 950-1400nm L5A RH DIN

oznaka standarda

kodna oznaka proizvođača

razina zaštite u skladu sa DIN 58215 standardom

valna duljina od koje štiti ugrađeni filter

način rada: D = cw (kontinuirani rad)

I = pulsni rad

Rl = rad velikim pulsevima


MARTIN zaštitne naočale izrađene su prema DIN 58215 i 58219 normama, kojezahtjevaju da filter potpuno zaštiti oko od izravno uperene laserske zrake 10 sekundikada laser radi u kontinuiranom načinu rada, odnosno 100 uzastopnih pulsevakada laser radi u pulsnom načinu rada. Međutim, bez obzira na zaštitne naočalenikada ne usmjeravajte lasersku zraku prema očima. Zaštitni filter i okvir naočalatrebaju ispuniti i slijedeće zahtjeve:

optička neutralnost bez izobličavanja ili iskrivljavanja slike

kvaliteta materijala i izrade

nisko reflektiranje

UV otpornost

vidno polje > 40°

mehanička čvrstoća i nerasipanje u slučaju loma

MARTIN nudi dva tipa zaštitnih naočala za rad sa laserima:

1. Laser zaštitne naočale 79-100-50

2. Maska (za one koji nose naočale sa dioptrijom) 79-100-51

MARTIN-ove zaštitne naočale za rad sa laserom štite oči od Nd:YAG i C02 laserskogzračenja.


ReferenceAngewandte Lasermedizin: Lehr - und Handbuch fur Klinik und PraxisH.-P. Berlien und G. Müllerecomed-Verlagsgesellschaft mbH

Lasers in SurgeryH.-P. Berlien, G. MüllerMedical Corps International 4, No. 6, 11, 1989

The Use of Non-Contact Nd:YAG Laser in General SurgeryC. Philipp, H.-P. Berlien, J. WaldschmidtLasers in GastroenterologyChapman and Hall Medicine 1991, p. 205

Physics of Light and LasersG.T. AbstenObstetrics and Gynecology Clinics of North America 18(3), 407-427; 1991

Techniques for Endoscopic and Non-Endoscopic Intracorporal Laser ApplicationsB. Fuchs, C. Philipp, F. Engel-Murke, J. Shaltout, H.-P. BerlienEndoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 217,1993

Advantages of Laser Applications in Endoscopic SurgeryJ.G. HunterEndoscopic Surgery and Allied Technologies 1, 213-216; 1993

Basic Physics and Biophysics F. FrankHistologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery:Nd:YAG Laser, High Frequency and Water-JetM.O. Schurr, M. Wehrmann, W. Kunert, A. Melzer, M.M. Lirici, R. Trapp, E.Kanehira, G. BuessEndoscopic Surgery and Allied Technologies 2, 195-201; 1994


Sigurnost u korištenju laseraSignificance of Laser SafetyC. Philipp, H. Albrecht, B. Hug, H.-P. Berlien, G. Müllerin: Lasers in Gynecology, Ed. G. Bastert, D. Wallwiener,Springer Verlag Heidelberg; 1992

Unfallverhütungsvorschrift Laserstrahlung vom 1. April 1988 in der Fassung vom 1.Januar 1993 (Erster Nachtrag) mit Durchfuhrungsanweisungen vom Januar 1993der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Pappelallee35/37, 22089 Hamburg

Vaskularni sistemTechnik und Klinik der Therapie oberflächlicher und tiefer Hämangiome mit ver-schiedenen Lasersystemen im KindesalterM. Böhm, H.-P. Berlien, G. Müller, C. Philipp, C. Scholz, J. WaldschmidtLasermedizin Vol. 0, 45-51; 1990

Laser Treatment of Cutan and Deep Vessel AnomaliesH.-P. Berlien, J. Waldschmidt, G. MüllerLASER’87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 526

Treatment of deep located hemangiomas with the Nd:YAG laserC. Philipp, H.-P. Berlien, J. Waldschmidtin Proceedings of the International Symposium Ulm 1989eds. R. Steiner, 0. Braun-Falco, M. Landthaler, R. KaufmannSpringer Verlag Berlin-Heidelberg-New York, ISBN 3-540-51863-0/1990

ORLUse of the Nd:YAG-Lasers in OtorhinolaryngologyJ. A. Werner et al.HNO 40(7), 248-258; 1992


Derzeitiger Stand der Laserchirurgie im Bereich des weichen Gaumens und der an-grenzenden RegionenH.Scherer, A. Fuhrer, J. Hopf, M. Linnartz, C. Philipp, K. Wermund, I. WigandLaryngo-Rhino-Otology Vol 73, 14-20; 1994

Intersticijalna terapija tumoraTechnische Voraussetzungen für die interstitielle Thermotherapie mit dem Nd:YAGLaserF. Frank, St. HesselLasermedizin Vol. 0, S. 36

Grundlagen photodynamischer Laser-TherapieverfahrenE. Unsöld, D. JochamChirurg 59, 76-80; 1988

Interstitial Tumour PhotocoagulationZ. Amin et al.End. Surg. 1, 217-223; 1993

OrtopedijaPercutaneous Endoscopic Laser - Discectomy - Experimental Results -H. M. Mayer, M. Brock, E. Stein, G. MüllerPercutaneous Lumbar Discectomy, Springer-Verlag 1989, p. 187

PedijatrijaLaparoskopische Anwendung des Neodym-YAG-Lasers im Säuglings- und Kindes-alterJ. Waldschmidt, F. Schier, C. PhilippLasermedizin Vol. 0, 20-24; 1990

Lasers in Pediatric SurgeryH.-P. Berlien, G. Müller, J. WaldschmidtOperative Technique in Neonates and InfantsProgress in Pediatric Surgery, Vol. 25 Springer-Verlag 1990, p. 5


Laser Application in Pediatric UrologyH.-P. Berlien, W. Biewald, J. Waldschmidt, G. MüllerLASER ’87 Optoelectronics in Medicine, Springer-Verlag 1988, p. 341

Laser Use in Pediatric Urologic SurgeryH.-P. Berlien, W. Biewald, C. Philipp, J. WaldschmidtDialogues in Pediatric Urology 13, No.5, 5, 1990

Lasers in Pediatric Surgery: A ReviewC. Philipp, H.-P. Berlien, J. WaldschmidtJournal of Clinical Laser Medicine & Surgery Vol. 9, 189, 1991

Treatment of Congenital Transoesophageal Fistula by Endoscopic LaserCoagulation. Preliminary Report of Three CasesP.P. Schmittenbecher, K. Mantel, U. Hofmann, H.-P. BerlienJournal of Pediatric Surgery Vol. 27, No. 1, 26, 1992

UrologijaThe Role of Laser in UrologyK. AnsonBritish Journal of Urology 73, 225-230; 1994

Laser Treatment or Urethral Condyloma: a Five-year ExperienceL.R. Volz et al.Urology 43(1), 81-83; 1994

Outpatient Visual Laser-assisted Prostatectomy under Local AnaesthesiaG.E. Leach et al.Urology 43(2), 149-153; 1994

Laser Ablation of the Prostate in Patients with Benign Prostatic HypertrophyA.J. Costello et al.British Journal of Urology 69, 603-608; 1992

Laser Prostatectomy Performed with a Right Angle Firing Neodymium : YAG LaserFiber at 40 Watts Power SettingJ.N. KabalinThe Journal of Urology 150, 95-99; 1993

Visual laser ablation of the prostate: clinical experience in 108 patientsJ.P. Morris, D.M. Morris, R.D. Lee, M.A. RubensteinThe Journal of Urology 150, 1612-1614; 1993


Prostatahyperplasie - alternative Behandlung mit Laser;Interstitielle Laserapplikation: “Schonung” der UrethraschleimhautA.G. HofstetterFortschr. Med. 112 Jg., Mr. 17, 239-240; 1994

TULIP - transurethrale ultraschallgeführte laserinduzierte Prostatektomie: EineAlternative zur TURP?H. Schulze, W. Martin, U. Engelmann, Th. SengeUrologie (A) 32, 225-231; 1993

Bewertung neuer technischer Alternativverfahren zur Therapie der symptomatischen

BPHR. Harzmann, D. WeckermannUrologe (A) 31, 150-158; 1992

Gebrüder Martin GmbH & Co. KGLudwigstaler Straße 132 · D-78532 TuttlingenPostfach 60 · D-78501 Tuttlingen · GermanyTelefon (0 74 61) 7 06-0 · Telefax (0 74 61) 70 61 93E-mail: [email protected]: www.martin-med.com

Prijevod: Hilus d.o.o. · Copyright by Gebrüder Martin GmbH & Co. KG · Sva prava zadržana.

HILUS d.o.o.Maksimirska 96/III10000 Zagreb · CroatiaTelefon (01) 233 9721 · Telefax (01) 233 9723E-mail: [email protected]: www.hilus.hr

Documents

Primjena Lasera u Medicini