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La Habana, 2008

Lic. Pedro García Cartaya

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Edición: Lic. Yudexy S. Pacheco PérezDiseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez NúñezRealización: Héctor Sanabria HortaEmplane: Dunia Maritza Herrera Arozarena

© Pedro García Cartaya, 2008.© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23, No. 117 entre N y O, Edificio SotoLa Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 832 5338 y 838 3375

García Cartaya, Pedro Principios técnicos de la tomografía axial computarizada /Pedro García Cartaya, Carlos M. Breijo García, Pedro A. GarcíaJordá. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.[X], 158p. : il.

Bibliografía al final de la obra.ISBN 978-959-212-330-4

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1. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X

I. Breijo García, Carlos M.II. García Jordá, Pedro A.

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Autor

Lic. Pedro García CartayaEspecialista en Imagenología Médica, Hospital Ortopédico Docente“Fructuoso Rodríguez”. Instructor ISCMH.

Coautores

Lic. Carlos M. Breijo GarcíaProfesor Auxiliar, Jefe del perfil Imagenología, Facultad de Tecnologíade la Salud.

Enf. Pedro Alberto García JordáHospital General Docente “Julio Trigo López”.

Colaboradores

Dr. Luis Sergio Quevedo SotolongoEspecialista de II Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar ISCMH.

Msc. Román Rossell VegaProfesor Auxiliar, Facultad de Tecnología de la Salud.

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Prefacio

En 1995 el autor principal de esta obra se encontraba trabajando en losequipos de alta tecnología del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, dondese le asignó la tarea de impartir la parte teórica de la tomografía axialcomputarizada a los alumnos de 5to. año de la especialidad de Tecnolo-gía de la Salud, en el perfil de Imagenología del anterior modelo pedagó-gico. Esto supuso un gran reto, pues a los libros publicados hasta enton-ces en Cuba, sobre tomografía axial computarizada (TAC), se les hadado un enfoque médico y se refieren a las imágenes con un objetivodiagnóstico, no existiendo bibliografía para la preparación del profesio-nal que opera este equipamiento.

Al principio, lo que se transmitía era la experiencia en la aplicación de lossoftware e implementación de técnicas, protocolos, centrajes, etc.En el 2005, la Dirección Provincial de Salud orientó la tarea de impartir loscursos provinciales de TAC de los equipos Shimadzu, que se estaban insta-lando en Ciudad de La Habana y es entonces cuando se decide preparar unprograma bien fundamentado, que más tarde vendría a incluirse, con algu-nas transformaciones, en la asignatura Formación Integral de las Imáge-nes, que se imparte en 4to. año de la licenciatura en Tecnología de la Salud,en el perfil de Imagenología del nuevo modelo pedagógico.

El texto consta de 9 capítulos, describe las características tecnológicas ylas aplicaciones médicas de este medio de diagnóstico por imágenes; cons-tituye en un importante material de referencia práctica para licenciados,técnicos y profesionales de la especialidad, si se tiene en cuenta que hastael momento no existía ninguna otra publicación acerca de este tema.

Lic. Pedro García Cartaya.

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Contenido

Capítulo 1Introducción a la tomografía axial computarizada(TAC)/ 1

Importancia de la TAC/ 1Limitaciones de la TAC/ 2Principio de la exploración de la imagen en TAC/ 2Reseña histórica/ 3Generaciones de TAC. Características/ 5TAC helicoidal o espiral/ 9

Capítulo 2Términos y definiciones en TAC/ 15

Capítulo 3Componentes básicos y salas o dependencias de untomógrafo/ 32

Sala de exploración / 34Sala de consolas/ 42Cuarto técnico/ 50Sala de enfermería/ 51Local de taquillas y servicios/ 51

Capítulo 4Programación y parámetros del estudio/ 52

Introducción de los datos en la consola de mando/ 52Realización del topograma/ 56Ajustes de parámetros/ 57

Capítulo 5Uso de contrastes radiológicos en tomografía axialcomputarizada/ 64

TAC simple y contrastada/ 64Importancia del uso de los contrastes/ 65Vía oral/ 66Vía intravenosa / 69Inyección dinámica y no dinámica. Actuación/ 74Vía rectal/ 75

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Capítulo 6Protocolos de estudio e indicaciones/ 77

Cráneo y cara/ 77TAC de tórax/ 86TAC de abdomen superior/ 89TAC de abdomen largo (abdominopélvico)/ 91TAC de abdomen inferior (pelvis menor)/ 92SOMA/ 94Esqueleto apendicular/ 94Miembro superior/ 98Miembro inferior/ 99Esqueleto axial/ 101

Capítulo 77777Tratamiento de la imagen en tomografía axialcomputarizada/ 108

Factores que afectan la calidad de la imagen/ 108Reconstrucción de la imagen. Aspectos técnicos / 113Reconstrucciones en distintos planos al corte original/ 119

Capítulo 8Sistemas de grabación de la imagen/ 125

Almacenamiento de la imagen. Sistemas de grabación/ 125Máquinas de revelado/ 126Telemedicina/ 129Redes/ 131Telerradiología/ 132

Capítulo 9La protección radiológica en TAC/ 134

Efectos de la radiación/ 135Concepto de prácticas e intervenciones/ 136Clasificación de los tipos de exposición a la radiación/ 137Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes/ 138Clasificación de los efectos biológicos/ 141Indicadores biológicos de daño por radiación/ 145Principios de la protección radiológica/ 146Bibliografía/ 149

Capítulo 1

Introduccióna la tomografía axial

computarizada

Importancia de la tomografía axialcomputarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) se considera una de lasmás importantes invenciones médicas del siglo XX. Desde su uso inicialen el diagnóstico radiológico, durante la década de los años setenta, harevolucionado la ingeniería médica, siendo, sin lugar a dudas, la más grandeinvención en el campo de la radiología, desde el descubrimiento de losrayos X.

Esta técnica de imagen proporcionó a la radiología una nueva visióndiagnóstica en la patogénesis del cuerpo, considerándose en la actuali-dad uno de los más importantes métodos de diagnóstico radiológico, puestoque nos ofrece imágenes de los órganos internos sin necesidad de proce-dimientos invasivos y con la ventaja, respecto al método convencional derayos X, de tener una resolución de contraste significativamente mejor yde poder aumentar el tamaño de las imágenes de los órganos del cuerpo(zoom) sin pérdida de definición, mostrando diferencias mínimas entretejidos, incluso cuando las densidades y números atómicos solo sean li-geramente diferentes, lo que define su elevado nivel de sensibilidaddiagnóstica.

La TAC puede detectar diferencias en el rango de 0,25 % al 0,5 %(dependiendo de la marca comercial y tipo de equipo), lo que compara-do con el 10 % de discriminación que logra la radiografía convencional,nos demuestra su notable grado de especificidad diagnóstica. Con estatécnica se elimina además, la superposición de estructuras en un mismoplano, como ocurre en las radiografías y gracias a que la imagen es digitaly al gran rango dinámico de los datos recolectados esta imagen puede sermanipulada después de adquirida. Esto es equivalente en la radiografíaconvencional a poder cambiar los parámetros de los rayos X (factoreselectrotécnicos), aún después que la película haya sido expuesta y revela-da, permitiendo realizar un diagnóstico mucho más preciso.

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Limitaciones de la TAC

Es importante, no obstante, conocer sus limitaciones para lograr unamejor explotación de esta técnica. Entre ellas podemos destacar:– Se pueden producir artefactos de imagen por el tejido óseo; por esta

razón la evaluación del contenido de la fosa posterior y de la regiónselar, por medio de esta técnica, resulta a veces difícil.

– No permite la obtención de imágenes en sentido sagital durante elestudio, como en el caso de la resonancia magnética nuclear (RMN),logrando solamente cortes axiales fundamentalmente y coronales enalgunos, mediante la angulación del gantry. Las demás proyeccionessolo se logran mediante el posprocesamiento de las imágenes obteni-das.

– Cuando es necesario realizar estudios contrastados se deben tener encuenta las posibles reacciones adversas descritas en el empleo de estassustancias.

Principio de la exploraciónde la imagen en TAC

La TAC es un tipo especial de procedimiento radiológico donde sereconstruye, por medio de una computadora, toda la materia en un pla-no tomográfico de un objeto. La imagen se consigue mediante medidasde absorción de los rayos X hechas alrededor del objeto. La fidelidad dela imagen depende de diversos parámetros, como la naturaleza de losrayos X, los detectores, el número y la velocidad con la que se realizanlas mediciones, los algoritmos que se utilicen en la reconstrucción de laimagen, etcétera y se fundamenta en que todos los rayos que pasan através del cuerpo humano contienen información de toda la materia atra-vesada por el haz de radiación, lo que implica la medición indirecta deldebilitamiento o atenuación de los rayos X en numerosos puntos o posi-ciones localizadas alrededor del paciente explorado.

De forma más simplificada, este procedimiento consiste en dispararun abanico de rayos X que llega a una serie de detectores que miden laintensidad de la absorción de dicha radiación (coeficientes de atenua-ción). El conjunto formado por la fuente de rayos X y los detectoresrota alrededor del paciente (en equipos de 3ra. generación y helicoidales),manteniéndose fijos los detectores en los equipos de 4ta. generación,obteniendo alrededor de 800,000 determinaciones individuales de los

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coeficientes de atenuación. Estos datos son recogidos por una computa-dora que los analiza, compara y los agrupa en píxeles, formando unaimagen bidimensional en la escala de grises que implica la medición indi-recta de los factores de atenuación de los rayos X.

Resumiendo:– Un haz colimado de rayos X en forma de abanico atraviesa

transversalmente al objeto, produciendo imágenes de esta sección.– Estas imágenes transversales que representan rebanadas (cortes) del

objeto nos permiten visualizar los diferentes tejidos sin el efecto de lasuperposición, como ocurre en la radiología convencional.

Reseña histórica

En el año 1917 el matemático austriaco J. Radón demostró que eraposible reconstruir la imagen de un objeto de 2 ó 3 dimensiones a partirde un gran número de sus proyecciones. En este sentido, no se lograronmás avances hasta el año 1967 en que el ingeniero Godfrey NewboldHounsfield dedujo la posibilidad de obtener información relativa a lasestructuras internas de un objeto si a través de este se hacía pasar un hazde rayos X en todas direcciones, mientras se medía la radiación transmitida.

Godfrey Newbold Hounsfield nació en Newark, Inglaterra en 1919.Graduado de ingeniero electrónico, durante la II Guerra Mundial se con-virtió en instructor de mecanismos de radar de la Royal Air Force (RAF).Después de la guerra se unió a la compañía electrónica EMI y dirigió unequipo que trataba de construir las primeras computadoras totalmentetransistorizadas, aprovechando una técnica novedosa, inventada por él,para incrementar la velocidad de los transistores.

En 1967 desarrolló el principio de la tomografía axial computarizada.Los equipos de TAC de la firma EMI se empezaron utilizar en los gran-des hospitales en la década del 70 y es precisamente en 1971 cuando serealiza, en el Atkinson Morleys' Hospital de Londres, el primer examenclínico con prototipo de TAC para exploraciones del cerebro (Fig. 1.1).

En 1972, EMI presenta una versión comercial que fue acogida comoun importantísimo avance por la comunidad de radiólogos (Fig. 1.2).

En el Congreso Anual de Radiología, celebrado en Londres en abrilde 1972, se hace el anuncio al mundo. Hasta ese momento no se habíarealizado ninguna invención o descubrimiento en el campo de la radiolo-gía comparable con el descubrimiento de los rayos X, en 1895, por WilhelmConrad Roentgen, quien había recibido en 1896 la Medalla Rumford dela Sociedad Real de Londres y el primer Premio Nóbel de Física en 1901.

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Fig. 1.1. Los primeros equipos de TACsolo eran de utilidad en exploraciones cra-neales.

Fig. 1.2. Hounsfield inaugurael primer prototipo comercialde TAC.

En 1973 comienza la producción industrial y se instalan los primeroscinco equipos alrededor del orbe.

Años más tarde, en 1979, Hounsfield recibe el Premio Nóbel de Fi-siología y Medicina junto al físico nuclear de origen surafricano AllanMacLeod Cormack, que había desarrollado de manera independiente unequipo de TAC en Estados Unidos.

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¿Quién fue Allan MacLeod Cormack? La literatura que trata sobreTAC omite sin razón a este eminente científico que se ganó el merito derecibir el ansiado premio junto a Hounsfield.

Allan MacLeod Cormack (1924-1998), fue un físico estadounidensede origen sudafricano que nació en Johannesburgo, el 23 de febrero de1924 y se licenció en Física en la Universidad de Ciudad de El Cabo, en1944, ejerciendo posteriormente como profesor de Física de dicha Uni-versidad.

En 1956, trabajando en el departamento de Radiología del GrooteSchuur Hospital, observó el uso de los rayos X en el tratamiento de tu-mores en pacientes con cáncer y comenzó a preguntarse la manera deadministrar una dosis adecuada de radiación, disminuyendo así la canti-dad de radiación secundaria recibida por el tejido sano. De esta maneradesarrolló la idea del uso de múltiples haces de rayos X proyectados alcuerpo desde ángulos diferentes, pero en el mismo plano, pensando, nosin razón, que podía proporcionar una visión mejorada de las estructurasinternas del cuerpo; resolviendo múltiples ecuaciones matemáticas paraconvertir estas mediciones en una imagen representada como una sec-ción transversal. Tras realizar algunos experimentos rudimentarios y porno contar con la tecnología y los medios materiales necesarios, no pudoconstruir un equipo. Por esta razón solamente publica dos artículos en larevista Journal of Applied Physics, en 1963 y 1964, que no suscitaronningún interés durante más de una década por la comunidad científicamundial.

Es justo destacar que cuando Hounsfield desarrolló sus experimen-tos desconocía las investigaciones que Cormack había llevado a cabo,por lo que elaboró sus propias fórmulas, creando las unidades de medi-ción que actualmente llevan su nombre.

La historia de estos dos grandes científicos constituye un ejemploclásico de los muchos descubrimientos paralelos e independientes que sellevan a cabo en el campo de las ciencias.

Los diferentes avances técnicos acaecidos desde Hounsfield yCormack hasta nuestros días, han permitido crear generaciones de equi-pos cada vez con mayor rendimiento, reconociéndose hasta la actualidad4 generaciones de TAC convencionales; el surgimiento de la TAChelicoidal o espiral y su posterior evolución, desde los primeros equiposque contaban con una fila de detectores o monocortes, hasta los actualesequipos multicortes.

Generaciones de TAC. Características

Como se ha explicado, desde la primera hasta la cuarta generación setrata de equipos de TAC convencionales, también llamados secuenciales,debido a que los cortes se obtienen uno a uno.

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Su principio de funcionamiento es el siguiente: el tubo de rayos Xrota alrededor del paciente, emitiendo radiación X, mientras los detec-tores captan la información correspondiente al corte. En cada adquisi-ción del corte el tubo deja de irradiar, mientras el paciente es movidohasta la posición del próximo corte, que se escanea de la misma forma.Este proceso continúa hasta que todos los cortes hayan sido escaneados,uno a uno y el estudio haya concluido. Por esta razón se le denominatambién tomografía incremental.

Es importante destacar que todos los sistemas han evolucionado, peroel que ha marcado verdaderamente las diferencias es el sistema de tubode rayos X-detectores, pues su continuo perfeccionamiento ha logradodisminuir el tiempo de barrido y mejorar la calidad de la imagen de for-ma ostensible.

1ra. generación. Es la primera descrita y su funcionamiento sebasa en una geometría del haz de rayos X paralelo y movimientos detraslación-rotación en un tubo de rayos X y un solo detector; de maneraque para obtener un corte tomográfico son necesarias muchas medicio-nes y por tanto, muchas rotaciones del sistema tubo-detector. Esto haceque nos encontremos con tiempos de barrido muy amplios (entre 4 y 5min por corte).– La geometría de haces paralelos la define un conjunto de rayos parale-

los unos a otros, que generan el perfil de una proyección.– El procedimiento para la adquisición de datos utilizaba un haz de ra-

yos X único y altamente colimado y 1 o 2 detectores.– El haz de rayos X era trasladado linealmente a través del paciente

para obtener el perfil de la proyección. Posteriormente, la fuente derayos X y el detector rotaban aproximadamente un grado alrededordel isocentro para obtener el perfil de otra proyección.

– Este movimiento de traslación-rotación se repetía hasta que la fuentede rayos X y los detectores hubieran rotado 180°.

– Tiempo de exploración entre 4,5 y 5,5 min por corte (Fig. 1.3).

2da. generación. En esta generación se montan 30 detectores,con lo que se reduce considerablemente el número de rotaciones (de 180a 6) y por tanto, el tiempo de barrido, que pasa a ser del orden de entre20 y 60 s, basado igualmente en una geometría del haz de rayos X enforma de abanico y movimientos de traslación-rotación. Se diferencia dela primera generación por el aumento del número de detectores (alrede-dor de 30) y un tubo de rayos X que genera múltiples haces, cada uno delos cuales incide en un único detector del arreglo. La geometría resultan-te describe un pequeño abanico cuyo vértice se origina en el tubo derayos X. El procedimiento de adquisición sigue siendo el mismo. Des-pués de cada traslación, el tubo de rayos X y el arreglo de detectoresrotan, repitiéndose nuevamente el proceso de traslación (Fig. 1.4).

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Fig. 1.3. Primera generación. (1) Movimiento de traslación del tubo de rayos X y del (2)detector; (3) Colimador del tubo de rayos X; (4) El primer equipo contaba con un solodetector; (5) Una vez terminada la adquisición el sistema tubo-detector, realiza una rotaciónpara obtener el perfil de la próxima proyección; (6) Haz de rayos X único y altamentecolimado.

Fig. 1.4. Segunda generación. Utiliza, al igual que la generación anterior, movimientos derotación y traslación. Al aumentar el número de detectores disminuyen los tiempos deexposición. (1) Movimiento de traslación del tubo de rayos X y de los (2) detectores; (3)Colimador del tubo de rayos X; (4) En esta generación se montan 30 detectores; (5) Una vezterminada la adquisición, el sistema tubo-detector realiza una rotación para obtener el perfilde la próxima proyección; (6) Haces de rayos X múltiples, cada uno de los cuales incide enun único detector del arreglo.

Debido a que la geometría del haz de rayos X cambió de un hazparalelo a un haz en forma de abanico, se requirió un cambio significati-vo en el algoritmo de reconstrucción de la imagen. Los tiempos de explo-ración se redujeron entre 20 s y 3,5 min por corte.

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3ra. generación. A diferencia de las dos generaciones anteriores,en ésta aparece un conjunto de detectores que forman un arco móvilque, junto con el tubo de rayos X, describen a1 unísono un giro de 360°alrededor del paciente, eliminando el movimiento de traslación de lasdos primeras generaciones. Este se basa en una geometría del haz derayos X en forma de abanico y rotación completa del tubo de rayos X yde los detectores (Fig. 1.5).

A medida que estos rotan, son obtenidos los perfiles de cada proyec-ción. Por cada punto fijo del conjunto tubo-detectores se obtiene unavista.

Fig. 1.5. Tercera generación. En esta se eliminan los movimientos de traslación presentes enlas dos generaciones anteriores. (1) Conjunto de detectores que forman un arco móvil querecibe un haz de rayos X en forma de abanico; (2) Tubo de rayos X; (3-4) Rotación completadel sistema tubo-detectores.

Se le adiciona una rejilla de tungsteno entre cada detector, enfocadahacia la fuente de rayos X, que rechaza las radiaciones secundarias.

Este sistema reduce el tiempo de barrido de forma considerable de 3a 10 s, dependiendo de la firma, llegando en algunos equipos, incluso,hasta 1 segundo.

4ta. generación. Esta generación presenta un anillo de detectoresfijos y es el tubo de rayos X el que gira en tomo al paciente, mejorandode forma notoria el ajuste de los detectores. Se basa en una geometría delhaz de rayos X en forma de abanico, con rotación completa del tubo derayos X dentro de un arreglo de detectores estacionarios de 360°, com-puesto por entre 600 y 4 800 detectores independientes (dependiendodel fabricante) (Fig. 1.6).

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Fig. 1.6. Cuarta generación. Rotación del tubo de rayos X con arreglo de detectores fijos.Esta generación no logró superar los tiempos de adquisición de la tercera.

El tubo de rayos X, que genera un haz en forma de abanico, rotaalrededor del centro mientras que los detectores se mantienen estacio-narios, alcanzando los mismos tiempos de exploración que los equiposde la tercera generación.

Desde el punto de vista clínico y comercial, tuvieron tanto éxito comolos de tercera generación, pero esta no satisfizo las expectativas por va-rias razones: debido a que los detectores no tienen una posición fija conrespecto a la fuente de rayos X, entonces no se podía utilizar una rejillaenfocada para rechazar las radiaciones secundarias, además, los tiemposde corte no superaron a la generación anterior y tenía el inconvenientede que los detectores debían ser calibrados dos veces por cada rotaciónde la fuente de rayos X, mientras que los sistemas de tercera generaciónsólo se calibran una vez cada varias horas. En la actualidad se ha retomadonuevamente la arquitectura correspondiente a los equipos de la tercerageneración en la producción de sistemas helicoidales.

TAC helicoidal o espiral

Esta técnica fue posible gracias a la introducción de la técnica deSlipring, que evita la utilización de los cables de conexión entre la parteestacionaria y la parte rotatoria, como ocurría en los equipos convenciona-les. Como se ha señalado, se retoma la arquitectura de la 3ra. genera-ción con su sistema tubo-detectores formando un arco móvil y una rota-

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ción continua alrededor del paciente mientras se realiza el movimientode traslación de la mesa, haciendo posible realizar estudios en espiral ohelicoidales (Fig. 1.7).

La introducción de la técnica helicoidal o espiral ha revolucionado elcampo de la tomografía, pues a diferencia de los estudios convenciona-les, en los que el hecho de tener que mover la mesa horizontalmente a laposición del próximo corte implica una demora, los estudios helicoidalesno tienen esta limitante, aumentan la calidad de la imagen, minimizan lostiempos de estudio, los artefactos y eliminan los movimientos respirato-rios de la TAC secuencial, siendo la primera técnica que permitió escanearregiones y órganos completos durante una misma fase respiratoria lo queconllevó a una considerable elevación del nivel de sensibilidad y especifi-cidad del diagnóstico médico por imágenes (Fig. 1.8).

Esta técnica permite la obtención de imágenes solapadas (recons-trucciones interpoladas) sin necesidad de radiación adicional, además,admite la obtención de información tridimensional (volumétrica) delpaciente, con gran calidad de la imagen, en un corto período de tiempo.Esto se logra acoplando la rotación continua del gantry con el movimien-to de la mesa con el paciente hacia la fuente de rayos X; todo esto asocia-do a adelantos tecnológicos que proporcionan mayor capacidad de ca-lentamiento del tubo y mayor sensibilidad en los detectores. Esta innova-ción técnica constituye una revolución en cuanto a sus posibilidades enla obtención de imágenes, tomando un nuevo auge después del adveni-miento de los equipos helicoidales o espirales, generándose por ello nuevasindicaciones clínicas y consolidándose otras indicaciones ya existentes.

Fig. 1.7. La técnica de Slipring evita la utilización de los cables de conexión usados en losequipos convencionales, lo que hace posible una rotación continua del sistema tubo-detectores. Power Brush Block (1) transfiere el alto voltaje del bloque estacionario a la parterotatoria. Signal Brush Block (2) transfiere el bajo voltaje y las señales de mando queenviamos mediante la consola de mando del bloque estacionario a la parte rotatoria.

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Fig. 1.8. TAC espiral o helicoidal. Al rotar el tubo de rayos X de forma ininterrumpida unidoal movimiento de la mesa provoca una hélice o un espiral. De ahí su nombre de helicoidal oespiral.

Al realizar la rotación continua del tubo de rayos X al mismo tiempoque el paciente es trasladado, nos ofrece la posibilidad de obtener unbarrido volumétrico de una zona anatómica durante la suspensión de larespiración por parte del paciente.

A diferencia de los equipos convencionales, se escanea un volumenen lugar de un corte cada vez y durante este proceso el tubo de rayos Xrota alrededor del paciente, emitiendo un haz de rayos X y moviéndosesimultáneamente de forma horizontal a una velocidad constante la mesacon el paciente a través del gantry, mientras que los detectores miden laradiación transmitida por el paciente durante todo el tiempo que dura elestudio.

A partir de los datos obtenidos, además de las imágenes solapadas sepueden obtener imágenes en planos diferentes al plano axial convencio-nal, como es el caso de la técnica de reconstrucción multiplanar, o enformatos tridimensionales, usando las técnicas de exposición de superfi-cie sombreada y proyección de máxima intensidad, proyección de míni-ma intensidad, de renderización de volumen, angioTAC y endoscopiavirtual, procesos que serán tratados en el Capítulo 7.

Gracias al desarrollo de la TAC helicoidal se adquieren datos de unazona anatómica grande durante la fase arterial de un bolo de contrasteadecuadamente dosificado y se obtienen imágenes vasculares en diferen-tes planos.

En la actualidad se mantiene vigente el procedimiento fundamentalempleado por los antiguos sistemas de tomografía: reconstrucción de laimagen a partir de sus proyecciones y los esfuerzos se han concentrado

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en el mejoramiento de la calidad de imagen y en la disminución de lostiempos de exploración.

Estas dos limitaciones han sido constantemente mejoradas en la me-dida que mejoran los equipos de cómputo, avanza la tecnología de fabri-cación de tubos de rayos X, mejora la calidad de los detectores y seperfeccionan los algoritmos para el procesamiento digital de la informa-ción.

En relación con los tiempos de exploración, estos se han logrado re-ducir mediante la disminución de las partes móviles, conjuntamente conel incremento del número de detectores empleados.

La preparación del paciente es similar a la TAC convencional; te-niendo en cuenta la necesidad de instruirlo para que mantenga suspendi-da la respiración durante el tiempo que dura el barrido. Como se haseñalado la TAC espiral disminuye en gran medida, debido a su rapidez,los artefactos producidos por la respiración algo habitual en los estudiosde TAC convencional.

A modo de resumen, se podrían establecer entonces las ventajas ylimitaciones de la TAC helicoidal o espiral.

Ventajas:– Los exámenes se realizan en un tiempo significativamente menor al

requerido con la técnica convencional.– Mejor caracterización de las estructuras vasculares, pues éstas pue-

den ser estudiadas en el pico máximo de captación del medio de con-traste.

– Mejor calidad de la imagen, pues se presentan menos artefactos pormovimiento.

– Reconstrucciones 3D y ortogonales 2D en varios planos sagitales,coronales y oblicuos con excelente resolución de la imagen.

– Posibilidad de manipular la información de manera retrospectiva, conel fin de disminuir los artificios de volumen parcial, realizando recons-trucciones interpoladas finas en sitios que generen dudas diagnósticas.

– Obtención de mejor contraste parenquimatoso, lo que hace más evi-dente las lesiones focales.

– No hay pérdidas significativas de la resolución espacial y de la resolu-ción de contraste.

Limitaciones:– No tolera altos miliamperajes; mientras menor sea este, mayor grano

tendrá la imagen.– A menor grosor del corte, mayor grano en la imagen, lo que se com-

pensa aumentando el miliamperaje (esto se puede apreciar en cortesmenores de 5 mm)

– En los estudios de la unión cervicotorácica se presentan múltiples ar-tefactos de origen óseo. Esto es debido a la superposición de los hom-

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bros y se soluciona evaluando dicha área con técnica convencional, loque permite utilizar un miliamperaje mayor (120 kV, 300 mA).

Evolución desde la TAChelicoidal de un corte hasta losequipos de multicorte

Ha sido una verdadera revolución dentro de la técnica helicoidal.Estos escáneres combinan la posibilidad de realizar cortes ultra finos de0,5 mm o menos y de explorar grandes volúmenes anatómicos, pudiendoobtener imágenes del cuerpo entero en aproximadamente 30 s. Con lacapacidad de mostrar pequeños vasos sanguíneos con una marcada dis-minución de la dosis de radiación, tienen su mayor utilidad en el estudiodel sistema cardiovascular con una mayor resolución temporal (puedecongelar el movimiento cardíaco) puesto que adquiere imágenes dentrodel ciclo cardiaco gracias al electrocardiógrafo incorporado, una mayorresolución espacial porque se puede visualizar con claridad la diminutavascularización coronaria y con una baja resolución de contraste pudien-do definir con claridad la placa blanda de la pared del vaso y el contrasteyodado y el calcio de las paredes (Fig. 1.9).

Los cambios fundamentales del aparataje se encuentran en el diseñode los detectores. En vez de los actuales de matriz fija, de longitud uni-forme con intervalos o "espacio muerto", los nuevos detectores de tipoadaptable combinan detectores de diferentes longitudes en el eje Z, si-tuando los de mayor tamaño en los extremos del haz cónico y los decortes finos en el centro. Distintas combinaciones de los detectores ad-yacentes mejoran hasta 8 veces la velocidad de rastreo, la resolucióntemporal y de contraste, respecto a los equipos de TAC helicoidales deun solo corte.

Fig. 1.9. El equipo helicoidal multicorte (B) en relación al monocorte (A), por cada rotaciónestudia un mayor volumen con un aumento de la velocidad de rotación, lo que disminuye lostiempos de exposición. (1) Tubo de rayos X; (2) Colimador del tubo de rayos X; (3) Colimadordel Slice. En los equipos multicortes existen tantos colimadores del Slice en el eje Z comocantidad de filas de detectores posee el equipo; (4) Colimador de los detectores. En losequipos multicortes existen tantos colimadores del detector en el eje Z como cantidad defilas de detectores posee el equipo.

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En el año 1992, Elscint introduce en el mercado el primer tomógrafomulticorte. Estos equipos emplean la tecnología Slipring, detectores deestado sólido y una geometría de adquisición acorde a la tercera genera-ción (Figs. 1.10 y 1.11).

Fig. 1.10. Sistema de cableado para la rotación del sistema tubo-detectores en los equipos deTAC convencional de 3ra y 4ta generación. (1) Posición inicial antes del scan; (2-6) Comienzala rotación del sistema tubo-detectores con irradiación del tubo para lograr un slice.

Fig. 1.11. Sistema de cableado para la rotación del sistema tubo-detectores en los equipos deTAC convencional de 3ra y 4ta generación. (7-9) Luego de terminar la exposición el cable serecoge y lleva al sistema tubo-detectores a su posición inicial para comenzar un nuevo corte.

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Capítulo 2

Términos y definicionesen tomografía axial

computarizada

La revolución científico-técnica ha influido sobre el desarrollo de lasciencias médicas en general, representando una posibilidad extraordina-ria de progreso en muchas ramas de esta ciencia, especialmente en elcampo de la imagenología.

La tomografía axial computarizada ha evolucionado a la par de laingeniería médica y la informática, contando desde sus inicios con unvocabulario técnico muy amplio que ha ido acrecentándose en la mismamedida en que han evolucionado las generaciones de TAC estudiadas enel capítulo anterior.

En este se presenta un glosario de términos y definiciones que con-forman los conceptos básicos de utilidad para el manejo de esteequipamiento de alta tecnología, siendo necesario su conocimiento parael licenciado u operador de TAC. No se ofrece una lista exhaustiva cuyaelaboración sería demasiado compleja, sino que se dan a conocer lostecnicismos más comúnmente utilizados. Es conveniente recordar quetodas estas palabras provienen del idioma inglés y la mayoría no tienenaun una traducción al idioma español.

Píxel. Unidad de superficie de la imagen. Es la abreviatura fonéticadel concepto inglés picture element. Es la unidad de información máspequeña que puede procesar una computadora y posee una absorcióncaracterística. Se trata de un punto en una rejilla rectilínea de miles depuntos tratados individualmente, para formar una imagen en la pantallade la computadora de la TAC (Fig. 2.1). Mientras mayor es la cantidadde píxeles, mayor será la resolución de la imagen. La palabra resoluciónse usa generalmente para indicar el número de píxeles mostrados hori-zontal o verticalmente en el monitor del equipo. Por ejemplo, una resolu-ción de 512×1 024 significa una resolución horizontal de 512 píxeles yuna resolución vertical de 1 024. Una imagen de la pantalla no es sola-mente una representación 2D de la anatomía, sino que contiene informa-ción sobre la atenuación media hística en una matriz. Es decir, una ma-triz de 1 024 x 1 024 tiene mayor resolución que una de 512 x 512 ele-mentos (píxeles).

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Voxel. Unidad de volumen de la imagen. Es la unidad de volumenque representa el píxel en el monitor de la TAC (píxel por sección decorte) que es representada en la imagen plana por el píxel. Dentro decada voxel se considera constante el coeficiente de atenuación del obje-to. Un corte (scan) tiene un grosor definido y se compone de una matrizde unidades cúbicas o cuboideas (voxels) de idéntico tamaño. Este deta-lle técnico es la razón de los efectos de volumen parcial que se explicanmás adelante (Fig. 2.2).

Matriz. Es un espacio cuadriculado de filas y columnas que deter-minan cada uno de los píxeles donde son almacenados los coeficientes deatenuación en correspondencia con la posición de cada voxel (Fig. 2.3).

Alta resolución. Es el término aplicado a la imagen de alta calidady está basada en el número de píxeles (puntos) que conforman la imagen.Mientras mayor sea la cantidad de píxeles que posea este espacio cuadri-culado de filas y columnas que conforman la matriz, mayor resolucióntendrá la imagen, es decir, mayor detalle.

Fig. 2.1. La cuadrículasombreada representa unpíxel.

Fig. 2.2. El área sombreadarepresenta un voxel.

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Fig. 2.3. La suma de todoslos píxeles que conformanlas líneas y las columnas,forman la matriz.

Monitor. Es el dispositivo en el que se muestran las imágenes gene-radas por la TAC. El término monitor se refiere normalmente a la panta-lla de vídeo y su carcasa. La calidad del monitor se mide por su tamaño(especificado como la longitud de la diagonal de la pantalla, medida enpulgadas), el tamaño del punto, la frecuencia de barrido horizontal y lafrecuencia de barrido vertical o frecuencia de refresco.

Pantalla táctil. Es una pantalla diseñada para reconocer la situa-ción de una presión en su superficie. Al tocar la pantalla, el operador dela TAC puede hacer una selección sin necesidad de la utilización delteclado o del mouse.

Unidades Hounsfield (UH). Los coeficientes de atenuación sehan codificado en una escala (escala de unidades Hounsfield), donde lasimágenes menos brillantes (hipodensas) tienen los valores más bajos ylas más brillantes (hiperdensas) los valores más altos. Hounsfield le otorgóal agua el valor 0 UH (cero), a los valores extremos de densidad de tejidohumano se les asignan valores que van desde -1 000 UH para el aire,hasta +1 000 UH para el hueso (estos valores pueden cambiar según elequipo) (Fig. 2.4). Esto explica el por qué aquellos objetos con densidadsuperior al hueso producen artefacto en la imagen.

El valor del agua es seguido, en orden ascendente por el del líquidocefalorraquídeo (LCR), la sustancia blanca, sustancia gris (10 a 40 UH),sangre líquida, sangre coagulada (40 a 100 UH) y hueso (muy por enci-ma de 100 UH); mientras que el tejido adiposo tiene valores de atenua-ción entre -50 y -100 UH.

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Las imágenes en los equipos de TAC de última generación permitenuna buena diferenciación de la sustancia blanca y gris, de los núcleosbasales, así como vasos cerebrales mayores y del espacio subaracnoideo(con el uso de medios de contraste hidrosolubles por vía intravenosa ointratecal lumbar, respectivamente).

Fig. 2.4. La tabla de Hounsfield da un valor cero al agua, un valor máximo negativo al aire yun valor máximo positivo al hueso.

Los coeficientes de atenuación µ dependen de la energía de la radia-ción utilizada.– Cada sistema de TAC trabaja con radiaciones de diferente energía.– Para evitar que los coeficientes de atenuación de un objeto difiera de

un equipo a otro, entonces los equipos calculan coeficientes de ate-nuación relativos.

– De este modo, se determina la diferencia entre los coeficientes de ate-nuación del objeto y el de un material de referencia.

– Como material de referencia se utiliza el agua, debido a que su atenua-ción es similar a los tejidos del cuerpo humano.

Histograma. Es la presentación gráfica y numérica de frecuencia devalores de la escala de Hounsfield (UH) en una región previamente se-leccionada.

Artefactos. Distorsión de una imagen real que dificulta la visualiza-ción de las estructuras adyacentes producida por diferentes causas. Losartefactos son los peores enemigos del licenciado.

Dicho de otra forma, un artefacto es cualquier cosa que aparezcaen la imagen reconstruida que no sea parte del objeto que ha sido escaneado(Fig. 2.5). También se caracterizan por una distorsión o un error en laimagen que no tiene ninguna relación con el objeto estudiado. Los arte-factos pueden tener múltiples causas que, en general, se dividen en 2grupos: los artefactos relativos a la exploración y los artefactos relativosal sistema.

Resulta muy importante reconocerlos, por lo que el primer paso se-ría repetir el estudio si aparece una estructura tomográfica dudosa. Serecomienda primero cambiar ligeramente la posición del paciente dentrodel corte, ej. cambiando la posición vertical de la mesa en más de 5 mm.

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Entre las causas que producen artefactos se pueden mencionar:Artefactos por borrosidad cinética: movimiento voluntario o invo-

luntario del paciente. Cuando el paciente se mueve durante el tiempo dedisparo, entonces la anatomía que tenga bordes con alto contraste pro-ducirá en la imagen artefactos en forma de rayas. Estas rayas son produ-cidas debido a que los algoritmos de reconstrucción no son capaces demanipular de forma apropiada la gran cantidad de cambios en la atenua-ción de los voxels en el borde de la anatomía. En los estudios de cuello,por ejemplo, la deglución altera la calidad del examen en mayor medidaque la respiración. Los artefactos provocados por los latidos del corazónse pueden resolver en los equipos modernos mediante las funciones "dis-paro por ECG" y "sincronización ECG". Los movimientos peristálticospresentan más complicaciones.

Artefactos por presencia de cuerpos metálicos: los artefactos metáli-cos externos, como prótesis, dentaduras postizas, clavos, llaveros, cintu-rones, etc. se deben retirar antes de comenzar el estudio y son causadospor un mal procedimiento en el algoritmo de trabajo del licenciado uoperador del equipo durante la programación del estudio. Los artefactosmetálicos internos, como pueden ser empastes dentales, prótesis y clipsquirúrgicos que absorben los rayos X resultando en perfiles de proyec-ciones incompletas con pérdida extrema de datos que provoca la apari-ción de artefactos y dependiendo de la densidad y del tamaño, puedenprovocar una absorción total de la radiación y producir como resultadolas correspondientes rayas fuertes, negras o blancas, o artefactos en for-ma de estrella. Este tipo de artefactos puede ser reducidos en los equiposmodernos utilizando algoritmos de interpolación, en los equipos conven-cionales o incluso en equipos helicoidales de primera generación (un corte)esta es una de sus limitaciones.

Fig. 2.5. Artefacto en la imagen por prótesisdentaria.

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Artefactos por endurecimiento del haz de rayos X (beam hardening):cuando los rayos X atraviesan el tejido, la energía media del espectro deradiación se desplaza hacia una energía más alta (la absorción de losrayos X de baja energía por el objeto que está siendo estudiado, lo queprovoca un incremento en la energía media del haz de rayos X, o suendurecimiento) e induce a que cambien los valores de los númerosHounsfield. Depende de la densidad del material y del grosor del tejido através del que pasan los rayos X en las partes del cuerpo que presentanuna densidad similar a la del agua se puede compensar, pero en aquellasáreas de densidad alta tales como la cadera, los hombros o la base delcráneo, se pueden ver como rayas hipodensas o áreas con densidad redu-cida en forma circular.

Artefactos por efecto del volumen parcial: los efectos de volumenparcial aparecen cuando las estructuras no ocupan todo el grosor de uncorte, por ejemplo cuando una sección incluye parte de un cuerpo verte-bral y parte de un disco, se producirá una mala definición de la anatomía.Esto ocurre igualmente si un órgano disminuye su tamaño dentro de uncorte. También es la razón de la mala definición de los polos renales, delos límites de la vesícula o de la vejiga urinaria. Se evitan utilizando cor-tes más finos (Fig. 2.6).

Fig. 2.6. Ejemplificación de un artefacto por efecto de volumen parcial. La imagen representaun voxel, el eje X y el eje Y es el píxel y es la imagen que se va a mostrar en la computadora.El eje Z es el grosor del corte. El grosor del corte atraviesa 2 estructuras de diferentedensidad (1) Grasa perirrenal: -90 UH, (2) Riñón: 30 UH. Entonces la imagen resultanteserá una media entre ambas densidades que aparece en nuestra pantalla (3) es de -60 UHy no coincide con la densidad renal.

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Artefactos por excesiva angulación del gantry: se ha comprobado queuna excesiva angulación del gantry provoca artefactos. Con la utilizaciónde los modernos equipos helicoidales multicorte se ha hecho posible pres-cindir de esta excesiva angulación.

Artefactos por existencia de contraste: el contraste residual, ya seaen la mesa o en la parte interna del gantry, puede provocar artefactos enla imagen.

Artefactos causados al respirar durante la adquisición de la imagen:antes de comenzar la exploración hay que advertir al paciente que esnecesaria una respiración controlada. En la TAC convencional se instru-ye al paciente para que respire antes de cada nueva adquisición de ima-gen y que luego contenga la respiración durante unos segundos. Con latécnica helicoidal, es necesario que no respire durante unos 20-30 se-gundos. Si el paciente no lo consigue, el movimiento diafragmático pro-ducirá borrosidad de la imagen con marcada disminución de su calidad.

Artefacto de anillos: es propio de los tomógrafos de tercera genera-ción y de los equipos helicoidales en los que los detectores son parte deun arreglo que rota alrededor del paciente en una posición fija conrespecto al tubo de rayos X. Durante la rotación del sistema tubo-de-tectores, los rayos medidos por cualquier detector formarán una tan-gente alrededor de un círculo. Estas desviaciones mínimas de los cana-les individuales del detector del nivel de calibración original puedenproducir anillos o estructuras de artefactos anulares parciales en laimagen. Cuanto más cerca estén dichos canales del centro del detector,mayores serán estos efectos.

En un caso extremo, pueden aparecer anillos concentrados como unpunto borroso en el centro del campo de exploración (el centro del cam-po de exploración aparece en el centro de la imagen si los parámetroscentro X y Y son ambos cero). Tales anillos se reconocen fácilmente,pero un punto borroso en el centro del campo de exploración puedeconducir a un diagnóstico incorrecto.

Sistema sin calibrar: si al comenzar la jornada laboral no se ha reali-zado la calibración, pueden producirse desplazamientos en la escala deHounsfield. Debemos tener presente que cuando se inicia o reinicia elsistema, el detector todavía no ha alcanzado la temperatura de funciona-miento. Esto puede producirse, por ejemplo, justo tras encender la uni-dad, durante el calentamiento hasta la temperatura de funcionamiento(calibración), o debido a un periodo prolongado de servicio del tubo derayos X. Lo mismo se aplica a los defectos en el sistema de exploración.La comprobación diaria de calidad normalmente detecta y presenta talesdiscrepancias.

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Artefactos técnicos del sistema por fallo de detectores: cuando secomprueba que la presencia de artefactos se debe a fallas de detectores,debemos solicitar el servicio técnico especializado.

MCA (Motion Artifact Correction Algorithm). Algoritmo decorrección de artefactos de movimiento: es una técnica especial de re-construcción utilizada en el modo secuencial para reducir aún más losartefactos de movimiento.

Detector. Componentes del sistema de exploración (grupo desensores) que mide la intensidad del haz de radiación X atenuada y latransforman en impulsos eléctricos (voltaje). Este voltaje es convertidoen datos digitales (Raw Data).

Los datos obtenidos en el canal del detector son transmitidos, perfila perfil, a la electrónica de este como señales eléctricas correspondientesa la atenuación real de los rayos X. Estas señales son digitalizadas y trans-mitidas al procesador de la imagen. En este punto, las imágenes son re-construidas por medio del "principio de la tubería", que consiste enpreprocesado, convolución y retroproyección (Fig. 2.7).

Fig. 2.7. Detectores.

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Detector Array. Sistema de detectores para adquirir intensidadesde radiación.

Para ser empleados en tomografía, los detectores deben poseer unconjunto de características esenciales que garanticen la calidad de imagen:

Eficiencia de captura: se refiere a la eficiencia con la que el detectorpuede captar los fotones transmitidos por el paciente. Está determinadapor el área de la cara del detector por donde inciden los fotones transmi-tidos y por la distancia entre detectores adyacentes.

Eficiencia de absorción: se refiere al número de fotones absorbidospor el detector y está determinado por el número atómico, la densidad,el tamaño y el ancho de la cara del detector.

Estabilidad: se refiere a la estabilidad de la respuesta de salida deldetector. Si el sistema no es estable, entonces serán requeridascalibraciones frecuentes para mantener la utilidad de la señal.

Respuesta en el tiempo: se refiere al tiempo necesario para que eldetector sea capaz de detectar un evento de rayos X, y el tiempo necesa-rio para restablecerse con el objetivo de medir el próximo evento derayos X.

Rango dinámico: se refiere a la relación entre la mayor señal quepuede ser medida, manteniendo la precisión de la menor señal que sepuede discriminar. Si el detector puede medir una señal de 1 µA antes desaturarse y discriminar variaciones de señal de 1 nA, entonces el rangodinámico del detector es 1 millón a 1. Este valor del rango dinámico estípico de los detectores comúnmente empleados en las TAC.

Existen 2 tipos de detectores, dependiendo de su naturaleza; estosson los detectores en estado líquido y los detectores en estado sólido,estos últimos consisten en un cristal de centelleo acoplado a un fotodiodode estado sólido. Cuando los rayos X impactan el cristal, este conviertela radiación en luz visible, la que provoca que el fotodiodo produzca unasalida eléctrica proporcional a la radiación incidente.

En los equipos helicoidales multicorte los fotodiodos se disponen enmódulos con forma matricial (filas y columnas).

Existen dos configuraciones básicas de colocar los fotodiodos: diodoscon contacto frontal y diodos con contacto posterior, las que se diferen-cian fundamentalmente en que en el primer caso la señal eléctrica seconecta por el frente del diodo y en el segundo, se hace por la partetrasera a la cara, por donde incide la radiación.

Cuando se emplean fotodiodos convencionales con contacto frontal,se tiene el inconveniente que aparece una barrera tecnológica causadapor la alta densidad de líneas de lectura, lo que limita a 32 el númeromáximo de cortes sin que se reduzca significativamente la eficiencia deldetector.

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Ahora bien, en módulos con más de 32 filas, factores como pérdidade la eficiencia, linealidad espectral entre los canales y deriva de la ga-nancia entre calibraciones, son prácticamente insuperables.

No es un diseño escalable, puesto que no permite incrementar la den-sidad de elementos detectores en el arreglo de estos, así como el númerototal de fotodiodos, ni el área del arreglo.

Slice (corte). Cada imagen transversal del objeto recibe el nombrede slice (rebanadas o lasca) y se produce cuando un haz colimado de rayosX en forma de abanico atraviesa transversalmente al objeto, produciendoimágenes de la sección transversal o coronal del mismo (Fig. 2.8).

Fig. 2.8. (1) El haz colimado de rayos X en forma de abanico atraviesa transversalmente alobjeto; (2) En los equipos convencionales es el tiempo de espera entre corte y corte conenfriamiento del tubo de rayos X y movimiento de la mesa para el próximo corte; (3) imagentransversal del objeto (Slice o corte).

Grosor de corte. El grosor del corte está definido por el espesordel haz de rayos X en la dirección del eje Z del paciente y del que obte-nemos una imagen plana en la pantalla. El grosor lo podemos seleccionara voluntad y el equipo colimará en consecuencia. Este parámetro deter-mina, como su propio nombre lo indica, el grosor del plano o sección quees atravesado por el haz de rayos X. El valor de este parámetro estádirectamente relacionado con la definición de la imagen.

La decisión entre cortes finos o gruesos viene determinada, en pri-mer lugar, por el deseo de obtener una mayor resolución espacial o bienuna mayor resolución de contraste. Al examinar el oído interno, nos in-teresa obtener la máxima resolución espacial posible para conseguir unavisión óptima de las delicadas estructuras óseas de este, en contraste con

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el aire que las rodea; por tanto, se selecciona un grosor de corte de me-nos de 2 mm. Alcanzar una alta resolución espacial es también funda-mental en muchos estudios de TAC del pulmón. En exploraciones delhígado, la resolución de contraste cobra mayor importancia, por lo queutilizamos secciones gruesas para perfeccionar la eficiencia de los fotonesy mantener un nivel de ruido aceptable.

Ruido. Se manifiesta como fluctuaciones en los números Hounsfield,de un punto a otro, dentro de una imagen correspondiente a un corte deun material uniforme como el agua.

En una imagen perfecta obtenida de un "fantóm" de agua, los núme-ros Hounsfield obtenidos en cualquier punto correspondiente al aguadeben tener siempre el mismo valor (0). La introducción de ruido provo-ca que se modifique el valor de los coeficientes de atenuación del agua,produciendo variaciones en los valores calculados. Es por ello que enuna imagen real realizada a un fantóm de agua, el tono gris correspon-diente a esta última está conformado por la combinación de varios nive-les de gris, indicando por tanto, la presencia de un rango de númerosHounsfield en lugar de sólo uno.

Intervalo del corte. Es el que delimita la distancia existente entrecorte y corte y determina el desplazamiento de la mesa después de cadaexploración en el caso de la TAC convencional.

Planos de corte. Es el que realizamos una vez terminado eltopograma y fija el inicio y el final de los cortes, ya sea secuencial ohelicoidal.

Pitch. Es el índice de desplazamiento de la mesa durante una rota-ción completa del gantry respecto al espesor del corte.

Por ejemplo, un Pitch =1 significa que durante un giro completo delgantry, la mesa del paciente se desplaza una distancia igual al espesor delcorte. Si este espesor es de 5 mm, entonces la mesa avanzará 5 mm porcada giro de 360° del tubo de rayos X, alrededor del paciente.

Durante el proceso espiral de reconstrucción de la imagen, la mayo-ría de los datos no se miden realmente en el corte concreto que se re-construye. En lugar de ello, los datos son adquiridos fuera de ese corte einterpolados, dando mayor importancia o contribución a los más cerca-nos al corte (X). En otras palabras: los datos más próximos al cortetienen mayor relevancia, o cuentan más, en la reconstrucción de unaimagen en una determinada posición de la mesa.

Esto provoca un fenómeno interesante: la dosis que recibe el pacien-te (expresada en mGy) viene determinada por el producto de miliamperiopor segundo (mAs) por rotación dividida por el pitch, y la dosis de laimagen es igual al mAs por rotación sin tener en cuenta el pitch. Si porejemplo, se emplean 150 mAs por rotación con un pitch de 1,5, la dosisdel paciente en mGy estará en relación directa con 100 mAs, mientrasque la dosis de la imagen lo estará con 150 mGy. Así, los usuarios de la

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técnica helicoidal pueden mejorar la resolución de contraste, seleccio-nando valores altos de intensidad (mA); pueden aumentar la resoluciónespacial (nitidez de imagen) reduciendo el grosor de corte y emplear elpitch para ajustar la longitud del rango espiral según se desee, todo elloal mismo tiempo que se reduce la dosis que recibe el paciente. Se puedenobtener más cortes sin aumentar la dosis ni forzar el tubo de rayos X.Esta técnica es especialmente útil cuando los datos se reconstruyen paracrear otras proyecciones 2D, como sagital, oblicua o coronal, o bien pro-yecciones 3D (MIP), reconstrucciones de sombreado de superficie.

ROI (Region of Interest). Se denomina a una región de la ima-gen tomográfica que puede seleccionarse por su posición, tamaño y for-ma, y en la que se llevan a cabo evaluaciones cuantitativas.

FOV (Field of View) campo de visión. Es el área de la superfi-cie de corte que estudiamos y que podemos ampliar o reducir en funciónde la zona de interés (Fig. 2.9).

Scan field (campo de examen). Es el área redonda dentro de laabertura del gantry mediante la cual es medida la radiación transmitida.

Scan Field of-View (SFOV). Es el área de examen que es cubiertapor los detectores activos y medida en milímetros.

Amplitud o ancho de ventana. Es el intervalo de valores en laescala de unidades Hounsfield que nos permite adecuar la escala de gri-ses a un valor reducido de dicha escala. El rango de valores selecciona-dos se define por su valor central y por su amplitud o ancho y a losvalores numéricos comprendidos dentro de este rango, se muestran consolo 256 niveles de grises. A los valores que se encuentren por encimadel límite superior de esta ventana serán visualizados de manera unifor-me con color blanco, y los valores que se encuentran por debajo dellímite inferior serán mostrados de forma uniforme con color negro.

Fig. 2.9. Diagrama que ilustra el campode visión. (1) gantry; (2) tubo de rayos X;(3) Scan Field; (4) Área cubierta por losdetectores activos (Scan Field of-View).

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Nivel o centro de ventana. Es el valor numérico que representala media aritmética entre los valores máximos del intervalo. Valor numé-rico en la escala de unidades Hounsfield (+1.000 a -1.000).

El nivel de la ventana es fijado por la posición del punto medio de laventana escogida. Este punto medio también es llamado punto central C.

Es posible mostrar diferentes rangos de tejido o hueso si escogemosdiferentes valores para el punto medio de la ventana.

Período de integración. Es el tiempo durante el cual el conversoranalógico digital (A/D) produce el valor de la medición de los rayos Xrecibidos. El período de integración no está definido por tiempo, sinopor la velocidad de rotación del tubo de rayos X alrededor del paciente.

Tiempo (Scan time). Es el tiempo de adquisición del estudio yestá formado por el tiempo de barrido o disparo y el tiempo de enfria-miento, es decir, el tiempo de espera entre corte y corte en el caso de unequipo convencional y entre estudio y estudio en equipos helicoidales.

Tiempo de barrido o rastreo: es el tiempo de disparo que está rela-cionado con los otros dos parámetros que componen la técnica. El tiem-po de disparo mínimo de un equipo varía según la generación a la quepertenezca el equipo. Es conveniente seleccionar un tiempo de rastreo obarrido (scan) lo más corto posible, sobre todo en estudios de tórax oabdomen en los que el movimiento cardíaco y la peristalsis pueden de-gradar la calidad de imagen. En otras exploraciones se logra beneficios aldisminuir la probabilidad de movimiento involuntario del paciente. Enotros casos puede ser necesario seleccionar un tiempo más largo de ras-treo para proporcionar suficientes dosis o para permitir un mayormuestreo y así una máxima resolución espacial. El licenciado puede es-coger también tiempos más prolongados para reducir el nivel de mA yasí aumentar la expectativa de vida del tubo de rayos X.

Tiempo de espera o enfriamiento: es el período de tiempo que trans-curre entre corte y corte en los equipos convencionales o de un volumende barrido en los equipos helicoidales y varía en función de la técnicautilizada y la región anatómica. En muchos casos le pedimos al pacienteque suspenda la respiración durante el tiempo de barrido para evitar laborrosidad cinética y luego alargamos el tiempo de espera para que elpaciente se recupere. Debemos mencionar que ambos valores desempe-ñan un papel importante, el licenciado debe manipularlos a su necesidadpara conseguir un estudio de la mejor calidad. En caso de estudios diná-micos con la utilización de medios de contraste, podemos reducir el tiem-po de barrido y el tiempo de espera de forma que se efectúen disparosrápidos y sucesivos, aprovechando una sola pausa de apnea del paciente.

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Tiempo de retardo (Delay). Es el tiempo comprendido entre elinicio de la inyección del contraste y el inicio de la obtención de las imá-genes.

Índice de la mesa. Está relacionado con la velocidad de la mesa(incremento).

Tomografía incremental. Se refiere a los equipos de la 1ra. a la4ta. generación, también llamados tomógrafos convencionales osecuenciales, en los que los cortes se obtienen uno a uno con avanceopcional de la mesa entre los mismos.

Colimación. Se determina, en primera instancia, mediante el dispo-sitivo limitador del haz que determina el grosor del corte y otro a nivel delos colimadores y se denominan:– Colimación prepaciente.– Colimación pospaciente.

La colimación prepaciente emplea un colimador para conformar elhaz de rayos X y es la que define el grosor del corte (de 0,5 a 10 mm),dependiendo del tipo de equipo y marca comercial.

La colimación pospaciente, también llamada colimación de los de-tectores, tiene como función absorber la radiación secundaria, como lorealiza el bucky en radiología. La combinación de ambos colimadoresasegura un grosor de corte constante del haz de rayos X sobre el detector.

La TAC helicoidal permite diferentes combinaciones equivalentesde colimación, movimiento de la mesa e intervalo de reconstrucción, quepueden ser utilizados de acuerdo al área anatómica evaluada. Se reco-mienda optar por una combinación de un Pitch mayor y una colimaciónmenor (Fig. 2.10).

Fig. 2.10. Colimaciónpre y pospaciente.

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Topograma. (Scout, escanograma, imagen digital, localizador o ima-gen piloto). Radiografía digitalizada de la zona anatómica correspon-diente, obtenida mediante el equipo de TAC, que nos proporciona unavista frontal o lateral de acuerdo a la zona a estudiar sobre la que puedenrealizarse las secciones axiales o coronales del estudio, o sea, eltomograma. Para realizar el topograma el gantry debe tener 0° deangulación.

Tomograma. Es la exploración de un corte perpendicular al ejelongitudinal del paciente.

Realces. Presentación brillante de un rango de valores de UH du-rante la formación y ajuste de ventana. Este concepto está íntimamenterelacionado con el uso de los contrastes. El contraste intravenoso se uti-liza para realzar estructuras vasculares y órganos vascularizados, así comopara conocer el comportamiento de una determinada lesión tras su ad-ministración, ya que ello nos proporciona una información adicional útilpara el diagnóstico, estableciéndose que el aumento de la densidad de losvasos sanguíneos, no sólo permite su mejor definición respecto de losmúsculos y órganos, sino que también proporciona información acercadel grado de perfusión sanguínea, o sea, la captación del medio de con-traste en los tejidos patológicos: por ejemplo, las alteraciones de la ba-rrera hematoencefálica, los contornos de los abscesos o la captaciónheterogénea de las lesiones tumorales. Este fenómeno es el que se cono-ce como realce, porque el medio de contraste aumenta la densidad y asíse intensifica la señal.

Fantoma. Objeto de exploración cuyas propiedades de atenuaciónson similares a las del cuerpo humano utilizado para las pruebas funcio-nales y de control de calidad (Figs. 2.11 y 2.12).

Comúnmente solo se requiere la comprobación de 3 parámetros delfantoma de agua:1. Valor máximo del agua en unidades Hounsfield.2. Ruido del píxel en las imágenes, que se calcula como desviación

estándar.3. Las tensiones del tubo se miden directamente en el tubo de rayos X.

Estas mediciones se realizan en todos los valores de kilovoltios dis-ponibles.

Cámara multiformato. Cámara con formato de película segmentadaseleccionable, que permite exposiciones de múltiples imágenes en unasola película.

MOD. Magneto Optical Disk (disco magneto-óptico) y unidad lec-tora: sistema de intercambio de datos.

Calibración. Procedimiento para ajustar la sensibilidad de los canalesindividuales del detector; se usa para la corrección de datos de medición.

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Slipring. Es un implemento consistente en raíles conductivos en for-ma de anillos montados en la parte giratoria del gantry, que giran conti-nuamente, y que están en contacto con carbones conductivos (brush),los cuales se encuentran fijos en la parte estacionaria. Gracias a él esposible realizar la técnica helicoidal o espiral.

DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine). Formatode imagen digital y comunicaciones utilizado en medicina, es de alta cali-dad no compatible con los programas de las microcomputadoras, siendonecesario programas afines para visualizar las imágenes. Es el estándaractual para intercambiar imágenes médicas.

Algoritmo. Método y notación en las distintas formas del cálculo.Conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solu-ción de un problema.

Fig. 2.12. Fantoma en vista lateral.

Fig. 2.11. Fantoma en vista frontal.

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kV. Kilovoltio (1 kV = 1,000 V); unidad utilizada para medir el vol-taje del tubo de rayos X.

mA. Miliamperio (1 mA = 1/1000 A); unidad usada para medir lacorriente del tubo de rayos X.

mAs. Producto de miliamperio por segundo; unidad usada para medirel producto de la corriente del tubo (mA) y el tiempo de exploración (s).Equivalente a la dosis de radiación aplicada.

Telemedicina. Se define como el uso de la telecomunicación avanza-da en el cuidado de la salud.

PACS (Picture Archiving & Communication System). Red de sistemasde archivo y comunicación de imágenes.

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Capítulo 3

Componentes básicos y salaso dependencias de un tomógrafo

Un equipo de TAC está constituido por una serie de elementos bási-cos e independientes que determinan, por decirlo de alguna forma, lasdimensiones del local, pues se debe tener en cuenta el tipo de equipo ainstalar y el hecho de que el espacio a ocupar va a ser mayor que el queocuparía cualquier equipo de radiología convencional (Fig. 3.1).

Se debe cumplir con los requerimientos ambientales para lograr unaexplotación óptima de esta técnica de alta tecnología. Entre otros se pue-de destacar que las salas deben estar bien refrigeradas y ventiladas conuna temperatura estable, evitando lo más posible la utilización del siste-ma de climatización central del hospital, con deshumidificadores e ilumi-nación apropiada, preferiblemente con regulador de luminosidad y, muyimportante, el cumplimiento de las normas de protección radiológica.

Fig. 3.1. Diagrama en bloque de un equipo de TAC. (A) Sala de exploración, (1) Gantry, (2)Mesa del paciente, (3) Datos originales, (4) Raw Data, (5) DAS sistema de adquisición dedatos, (5A) Tubo de rayos X, (5B) Detectores; (B) Sala de consolas, (6) Sistema dereconstrucción, (7) Imágenes transportadas en formato de datos, (8) Imágenes analógicasen el display, (9) Consola de mando, (9A).Monitor, (9B) Teclado, (10) Computadoraprincipal; (C) Cuarto Técnico, (11) Generador de rayos X, (12) IUP; (D) Sala de enfermería;(E) Local de taquillas y servicios.

Lo más generalizado es que en cada equipo trabajen dos operadoresy un radiólogo. Uno de los operadores trabaja en la sala de consolas,mientras el otro lo hará en la sala de exploración. Es común que el radió-logo informe los estudios al lado del operador, en la sala de consolas,haciendo prácticamente todo el diagnostico "en tiempo real". En los mo-dernos equipos multicortes puede trabajar en una estación de trabajoindependiente que viene a ser el puesto principal para la visualización deimágenes, exposición, exportación de datos, reconstrucción 2D o 3D, engeneral, el posprocesamiento de datos. Desde esta estación de trabajo, elradiólogo controla la adquisición de datos del escáner y al mismo tiempoes posible la evaluación, sin molestias ni interrupciones, de los datos delos pacientes, producto que es virtualmente independiente.

La sistemática de trabajo obliga a estar largas horas sentados frente ala pantalla del monitor, por lo que, tanto el operador del equipo de TACcomo el radiólogo, deben disponer de sillas cómodas y ajustables queexija mantener una postura correcta para que la circulación sanguíneasea adecuada.

Es importante conocer que en la posición de sentado correcta, losmuslos han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte infe-rior de la espalda y los pies deben reposar horizontalmente en el suelo.Se recomienda que posea un respaldo que permita un buen apoyo lum-bar (preferentemente ajustable) y con regulación, en inclinación y enaltura (de 38 a 54 cm) y con un borde redondeado para no dificultar lacirculación sanguínea.

Estos mecanismos de ajuste deben ser fácilmente manejables en po-sición sentado y construidos a prueba de cambios no intencionados concinco apoyos para el suelo, preferiblemente con ruedas. Los apoya bra-zos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a los hombros ylos brazos y no debe impedir el acercamiento a la consola de mando.

Al radiólogo se le recomienda establecer pausas para cambiar depostura, dar algunos pasos, etcétera y realizar ejercicios visuales y deestiramiento antes que ocurra la fatiga. Se plantea que resultan más efi-caces las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo,es preferible hacer pausas de 10 min por cada hora de trabajo continuofrente a la pantalla de la TAC, que realizar pausas de 20 min cada doshoras y siempre que sea posible, deben hacerse lejos de la pantalla pararelajar la vista.

El operador debe considerar mantener en todo momento una postu-ra correcta para trabajar en la sala de consola, por lo que le recomenda-mos que los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer deapoyo en posición horizontal, formando un ángulo con los brazos deentre 100 y 110°, los muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo, la

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espalda debe estar apoyada y formando el mismo ángulo con la horizon-tal (100 y 110°), la línea de los hombros paralela al plano frontal y sintorsión del tronco, la línea de visión paralela al plano horizontal y lasmanos relajadas, sin flexión ni desviación lateral. El operador de la salade consolas debe alternar con el de la sala de exploración para evitar lafatiga.

Al comenzar cada jornada laboral se debe hacer la medición de cali-dad diaria (calibración).

Al terminar cada jornada laboral se debe realizar una limpieza minu-ciosa en la sala de exploración y ante cualquier derrame de medio decontraste se recomienda limpiar, lo más pronto posible, con un pañomojado, tomando las precauciones de seguridad en el caso de sangre omedios de contraste residuales, para minimizar el riesgo de infección.

Algunos agentes de limpieza causan daños al equipo y, por lo tanto,no son recomendables. Por ejemplo, los pulverizadores se pueden intro-ducir en los equipos y dañar los componentes eléctricos y los agentesabrasivos o disolventes orgánicos pueden causar daño a las superficies ogrietas capilares internas. Los accesorios se deben limpiar con una solu-ción de jabón o con líquido de limpieza diluido.

Existe un mal hábito de señalar con la punta del dedo, bolígrafo olápiz en la pantalla del monitor, ensuciándola de grasa o marcándola detinta o carbón. No se debe hacer ni permitir que otros lo hagan. El moni-tor tiene un revestimiento antirreflectante sensible que ha de tratarsecon cuidado. Se limpia la pantalla del monitor con un paño suave y hu-medecido con agua si es necesario. Recuerde, no use soluciones de lim-pieza, las manchas de grasa también pueden quitarse de la pantalla delmonitor con agua.

No debe consumir comidas ni bebidas en los alrededores de la conso-la, ni situarlas sobre ella o cerca (teclado, monitor, mouse, etc.).

Sala de exploración

En la sala de exploración es donde se encuentra el subsistema deadquisición de datos y debe estar ubicado en un local de mayores dimen-siones que las de los equipos de rayos X convencionales. En él se en-cuentran el gantry y la mesa donde se coloca el paciente. Ambos sonelementos que pueden cambiar de posición durante el estudio que este-mos realizando. El gantry se angula y la mesa se mueve horizontalmente(Fig. 3.2).

Por otra parte, se necesita un espacio adicional para poder manio-brar las camas o camillas de los pacientes provenientes de los serviciosde urgencias o ingresados, además, la mesa de la TAC necesita una seriede accesorios que ocupan un espacio considerable.

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También se debe incluir el carro de reanimación cardiopulmonar, labomba de contrastes sincronizados, el carro de material de administra-ción de contrastes, estanterías para prolongadores e inmovilizadores dela mesa, contenedor de residuos biosanitarios, etc.

Gantry. Es el sistema en el que se recogen los datos, para que poste-riormente sean transformados y procesados por el ordenador de la TAC.Dentro de este se aloja el sistema giratorio tubo de rayos X-detectorespor donde se ha de introducir la mesa con el paciente. Una vez que elpaciente se centra con respecto a la línea de disparo del tubo, con ayudade las luces de centrado, éste realizará una serie de rotaciones cuyo nú-mero variará en relación con la generación a la que pertenece el equipo.

De forma general, el funcionamiento es el siguiente: en cada disparo,el tubo y los receptores giran en torno al paciente y durante el movimien-to el tubo emite un haz de radiación marcadamente colimado que, des-pués de atravesar al paciente, es captado por los detectores, siendo sulectura la de una radiación de menor energía que la producida por eltubo, ya que ha sido atenuada al atravesar al paciente. La diferencia ener-gética entre la radiación primaria, es decir, la emitida por el tubo derayos X y la radiación atenuada, nos posibilita medir los coeficientes

Fig. 3.2. Diagrama de la sala de exploración.(1) gantry, (2) mesa del paciente.

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lineales de atenuación de los diferentes tejidos atravesados y en base aello, la computadora principal de la TAC reconstruye la imagen (Fig. 3.3).

Fig. 3.3. Gantry. Dentro deeste se aloja el sistema tubo-detectores por donde se hade introducir la mesa con elpaciente para realizar elestudio.

El movimiento circular que ha de realizar el sistema tubo-detectoreshace que su montaje sea complicado. Para que el giro sea homogéneo ensu totalidad, los detectores y el tubo se montan sobre un raíl fijo y graciasa unos rodamientos se consigue la traslación. En los primeros equipos elcableado se recoge en una polea que suelta y enrolla en sincronizaciónperfecta al movimiento. Actualmente, se utiliza la técnica de slipring enlos equipos helicoidales multicorte, que evita la utilización de estos ca-bles de conexión, manteniendo una rotación continua del sistema tubo-detectores en la misma dirección. Dentro del gantry se sitúan también elsistema de refrigeración del tubo y los motores de angulación del conjunto.En los modernos tomógrafos multicorte el generador de alta tensión ylos transformadores de potencia se encuentran alojados dentro del mismogantry.

En la parte frontal del gantry, ya en su exterior, está el panel de man-dos, que suele ser doble, es decir, a ambos lados de la mesa para facilitarsu manipulación. Con estos mandos se puede movilizar también la mesa;sus funciones son las siguientes:

– Angulación del gantry.– Activación de los haces de centrado.– Introducción de la mesa en el gantry.– Salida de la mesa del gantry.

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– Regulación de altura de la mesa.– Elección del nivel de inicio del estudio (centrado).– Sistema de desconexión de emergencia.

Además del tablero de mandos, aparecen marcadores digitales queinforman de la angulación del gantry en grados y el nivel en que se en-cuentra la mesa del paciente en milímetros (Fig. 3.4).

El centrado se realiza mediante dos haces luminosos (láser de posi-cionamiento), uno vertical y otro horizontal, con los que se habrá desituar al paciente según sea la exploración, identificando exactamentedónde se localiza el haz de rayos X, así como de un sistema deintercomunicación (micrófono y altavoz) conectado con la consola demandos por el que se escucha al paciente y se habla con él si fuera nece-sario.

Tubo de rayos X. El tubo de rayos X en un equipo de TAC lógica-mente tiene características especiales y de durabilidad, entre ellas se pue-den enumerar el tamaño del punto focal, la capacidad de almacenamien-to de calor y la velocidad de enfriamiento del ánodo durante la realiza-ción de los cortes en la ejecución de los estudios tomográficos.

En los tubos convencionales para TAC diseñados con rodamientos,el calor acumulado en el ánodo sólo puede ser removido por radiación decalor, lo cual resulta en prolongados períodos de enfriamiento (Fig. 3.5).

Fig. 3.4. En la parte frontal del gantry está el panel de mandos, que suele ser doble, es decir,a ambos lados de la mesa para facilitar su manipulación. Con estos mandos se puedeangular el gantry y movilizar la mesa, activar los haces de centrado y el sistema de desconexiónde emergencia.

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Con el diseño de rodamientos por ranuras en espiral (rodamientolíquido), el calor es transferido eficientemente por el rotor del ánodo,triplicando la capacidad de enfriamiento, haciendo innecesario los tiem-pos de espera. El contacto directo del ánodo con el aceite permite elenfriamiento directo del primero.

Por ejemplo, en los tubos Straton, fabricados por Siemens, el contac-to directo del ánodo con el aceite permite el enfriamiento directo de estey elimina la necesidad de disponer de capacidad de almacenamiento decalor, permitiendo un rápido enfriamiento del ánodo. El tubo Stratonfue el prerrequisito para la tecnología z-Sharp, la cual garantiza mayorcalidad de imagen que las tecnologías precedentes, porque utiliza un hazde electrones que es deflectado de modo rápido y preciso, creando deforma precisa dos puntos focales que se alternan 4 640 veces por segun-do y duplica la cantidad de proyecciones obtenidas por cada detector,esto se explica porque las dos proyecciones solapadas obtenidas paracada posición angular del gantry rotatorio resultan en un doble muestreoen la dirección del eje Z y en la medición resultante se entrelaza la mitaddel ancho del detector, por lo que dobla la cantidad de información obte-nida sin un aumento correspondiente en la dosis recibida por el paciente.

La mesa del paciente (Patient Handling System). Es la mesadonde se coloca el paciente y se utiliza para transportarlo y posicionarlodentro del plano de adquisición (plano de corte) localizado dentro de laabertura del gantry (scan field).

Fig. 3.5. Esquema del tubo de rayos X. (1) Cátodo; (2) Filamento incandescente; (3) Rayoscatódicos; (4) Haz de rayos X; (5) Cuello de molibdeno del ánodo; (6) Porción rotatoria delánodo; (7) ánodo; (8) Placa de tungsteno del ánodo rotatorio; (9) Cubierta de cristal Pirexdel tubo de rayos X que mantiene al mismo al vacío.

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La mesa se puede mover verticalmente para permitirle al pacientesubirse o bajarse y horizontalmente para facilitar el posicionamiento delpaciente en el plano de corte.

Forma parte de un sistema constituido por esta y el gantry. La coor-dinación entre ambos debe ser perfecta, puesto que cada nivel de corteviene dado por una traslación de la mesa, cuyo sentido y recorrido seráprefijado en la programación del estudio. La mesa es regulable en alturay profundidad con respecto al gantry, facilitando así el centrado del pa-ciente (Fig. 3.6).

Fig. 3.6. Mesa del paciente. Una vez concluido el trabajo diario se debe colocar en su puntomás bajo, como se aprecia en esta fotografía.

Esta parte del equipo de TAC consta de un pedestal móvil, que posi-bilita la regulación en altura y un tablero con un sistema de movilizaciónhorizontal, que soporta al paciente y lo introduce en el gantry. El tableromóvil descansa sobre unos rodamientos que permiten la movilidad deeste y está fabricado de un material impermeable. La mesa y la colchone-ta que lleva incluida están diseñadas de tal modo que originen, si acaso,sólo artefactos mínimos. En el extremo más próximo al gantry posee unsistema de anclaje para los accesorios (cabezales, extensores de tablero,fantoma, etc.). Es de gran importancia que siempre esté limpia y sin res-tos de sustancias de contrastes que puedan provocar artefactos.

La mesa de paciente esta diseñada para soportar ciertas cargas máxi-mas de acuerdo al fabricante y es muy importante tener en cuenta que laparte que sobresale del extremo de la cabeza puede soportar cargas me-nores. Asegúrese siempre que todos los pacientes y los obesos en parti-cular, se suban a la mesa lo más cerca posible de su centro (Fig. 3.7).

Accesorios. Los accesorios ayudan al posicionamiento óptimo delpaciente durante la exploración y están diseñados de tal modo que origi-nen, a lo sumo, sólo artefactos mínimos, la posición del paciente en cadaestudio varía según sea la región anatómica a estudiar, y no siempre esfácil mantener dicha posición, ya sea por lo incómodo que esta resulte oporque sencillamente el paciente no colabore. Para estos casos se utili-zan una serie de accesorios que proporcionan comodidad al paciente eltiempo que dure el estudio y además facilita el trabajo del especialista.

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Fig. 3.7. Gantry y mesa del paciente. Lacoordinación entre ambos debe ser perfecta,puesto que cada nivel de corte viene dadopor una traslación de la mesa, cuyo sentido yrecorrido será prefijado por el especialistaen la programación del estudio.

En ocasiones, el fabricante vende algunos accesorios de forma indepen-diente (accesorios opcionales), como por ejemplo las cunas de bebé.

Los cabezales varían fundamentalmente en función al plano de cortedel estudio: así, por ejemplo, si vamos a realizar un estudio en planoaxial, utilizaremos un cabezal que facilite esta posición. Si el plano decorte es coronal, tendremos que utilizar otro cabezal que permita lahiperextensión del cuello. Existen dos tipos de cabezales coronales:

Cabezal supino-coronal: se coloca sobre la mesa y tiene en su extre-mo una elevación con respecto a esta. El paciente se acuesta decúbitosupino encima del mismo con la cabeza por fuera de su extremo, de for-ma tal que quede hiperextendida con la misma técnica de posicionamien-to de la base del cráneo.

Cabezal prono-coronal: se inserta en el extremo proximal de la mesay se coloca al paciente en decúbito prono; se ajusta el soporte de frente yde mentón (para mayor comodidad), de forma tal que quedehiperextendida la cabeza del paciente y se pueda pasar entonces a suinmovilización con las correas de sujeción.

Además de los cabezales, se utilizan accesorios de inmovilizacióncomo espaciadores, cuñas, cojines o bandas de inmovilización. En estu-dios del tronco y las extremidades a veces se utilizan extensores del tableroy otros accesorios que proporcionen comodidad al paciente, entre las que sepueden destacar cojines para las rodillas, apoya brazos, etc. o elementos

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de sujeción como adaptadores para sondas, cintas de inmovilización, etc.(Figs. 3.8 y 3.9).

Las correas de sujeción del cuerpo se insertan en las ranuras de cual-quiera de los extremos de la mesa, fijándolas sobre el paciente de modoque quede situado de forma simétrica con los brazos inmovilizados, sien-do muy útiles en pacientes poco cooperativos.

Es muy importante tener presente que los accesorios también pue-den soportar ciertas cargas máximas.

Fig. 3.8. Cabezal de cráneo consu correa.

Fig. 3.9. Cabezal para el tóraxy el abdomen.

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Sala de consolas

Un equipo de TAC necesita una sala de consolas donde se encuentrael licenciado u operador junto al radiólogo y es desde donde se supervisatodo el trabajo. Es importante mantener contacto visual con el pacienteen todo momento, este contacto se realiza mediante una ventanilla concristal emplomado, la comunicación con el paciente también reviste granimportancia y se realiza mediante un sistema de intercomunicador quetrae el propio equipo (Fig. 3.10). Se deben realizar estas operaciones entodo momento (contacto visual y comunicación) a la vez que interactúacon la consola de mando para efectuar el estudio. En la sala de consola lomás idóneo es que la iluminación fuese natural y en caso de no ser posi-ble por ser equipos adaptados a locales, se deben evitar los reflejos en lapantalla del monitor.

Fig. 3.10. Se observa aloperador del equipo en la salade consolas a través del cristalemplomado.

La sala de consolas está compuesta por los siguientes elementos:La computadora. La computadora principal es aquella que dirige

el funcionamiento de todo el sistema (he aquí su importancia), ordenán-dole al resto (directa o indirectamente) cuándo cada una debe realizarlas tareas asignadas y cómo las debe realizar.

Gracias a la computadora se pueden ver las imágenes tomográficasen el monitor de la consola de mando.

Simplificando este proceso lo más posible para su comprensión: pormedio de una serie de cálculos informáticos, la señal transmitida por losdetectores se transforma en una imagen que muestra el monitor y que,además, es almacenada en la computadora, dando la posibilidad de alte-rarla según las necesidades. El ordenador también permite transmitir las

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órdenes a todo el equipo, es decir, programar los parámetros del estudio,la velocidad y posición de la mesa y almacenar toda la información y, endefinitiva, manejar todo el sistema.

La consola de mando. La consola es la principal estación de tra-bajo. Representa la interfaz hombre-máquina y se diseña para sermultifuncional. Esta consola de mando es la mesa de trabajo del licencia-do u operador de TAC, desde donde puede programar un estudio, archi-varlo o recuperarlo, modificar las características de una imagen y mu-chas otras funciones. Es la unidad de mando para todos los procedimien-tos, donde también se evalúa el resultado del examen.

En ella se encuentra el teclado alfanumérico (keyboard), que en al-gunos equipos incluye un teclado independiente y en otros, todas las fun-ciones aparecen en un solo teclado.

Posee además un ratón (mouse) o un TrackBall (en equipos más an-tiguos) y un monitor que muestra la programación y proporciona lasimágenes del estudio. Algunos equipos modernos poseen también unapantalla interactiva (táctil) que facilita la programación y permite modi-ficar en cualquier momento los parámetros del estudio (por ejemplo, elgrosor de corte, el intervalo, dirección del corte, FOV, etc.), lo que resul-ta muy práctico en determinados momentos (Fig. 3.11).

Fig. 3.11. Diagrama de la consola demando de un equipo Shimadzu.

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Además se encuentran los siguientes elementos: el botón de encendi-do-apagado, el interruptor de emergencia y el sistema de revelado de laimagen, que trataremos en el capítulo 8.

Su importancia radica, como se mencionó antes, en que es la interfazentre el operador y la computadora y brinda todos los dispositivos(hardware y software) necesarios que permiten a las personas interactuarcon la computadora. Los dispositivos que permiten interactuar con lacomputadora principal son el monitor, el teclado y el mouse.

El operador entra la información necesaria utilizando el teclado yejecuta los comandos con ayuda del ratón (mouse) y la interfaz gráficadel software de aplicación del equipo, mientras que la información y lasimágenes le son mostradas en uno o dos monitores.

Botón de encendido-apagado. Se encuentra en la consola de mandoy, como su nombre lo indica, se utiliza para encender y apagar el equipo.Se puede encender la computadora solamente o todo el equipo. Cuandose enciende el equipo, lo primero que se inicia es el sistema operativo dela computadora, que puede ser Linux como en los equipos Shimadzu oWindows XP, como los equipos de 64 cortes Siemens u otro sistemaoperativo que haya adoptado el fabricante. Cuando el sistema operativoha concluido, se debe iniciar la prueba general de calibración que co-mienza con el calentamiento de los detectores y una auto calibración.Los equipos dan la opción de saltar este paso en caso que se crea necesa-rio. Se recomienda realizar la calibración siempre que se inicie o reinicieel sistema.

Interruptor de emergencia. Existe uno en la sala de consolas y elotro en la sala de exploración; próximo al gantry o incluido en el mismogantry (Figs. 3.12 y 3.13).

Fig. 3.12. Interruptor de emergencia colocado en el monitor en la sala de consolas.

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Teclado. La computadora de la TAC posee un teclado similar acualquier computadora, con el que se introducen textos, números y ór-denes. Para el uso correcto y confortable del teclado, este debe estarbajo para no tener que levantar los hombros y poder apoyar los antebra-zos en la mesa. La elevación del teclado nunca debe superar los 25°. Lasmuñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con este, con elcodo flexionado a 90°, los brazos deben estar relajados y los antebrazosprácticamente en posición horizontal, que las manos se puedan despla-zar por el teclado sin mantener una posición fija, porque obliga a lahiperextensión de los dedos y de la fuerza con que sea necesario teclear.La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de3 cm respecto a la base de apoyo del teclado.

Aparecen teclas de función, el teclado alfanumérico, las teclas decursor y el teclado de símbolos (Figs. 3.14 y 3.15).

Fig. 3.13. Interruptor de emergencia colocado en la sala de exploración.

Fig. 3.14. Teclado de un equipo Shimadzu. (1) Teclas función, (2) Teclado alfanumérico, (3)Teclado para el tratamiento de la imagen (estas teclas lo diferencia de un teclado ordinario).

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Teclado de tratamiento de imagen y programación y realización delestudio: puede estar incluido dentro del teclado alfanumérico o aparecerde forma independiente e incluye teclas que permiten el acceso al siste-ma informático del equipo y realizar toda una serie de operaciones comopueden ser: magnificar una imagen, medir distancias, cambiar la ampli-tud y el nivel de ventana, medir áreas o densidades, cancelar o detenermomentáneamente el estudio que se está ejecutando, crear protocolosde estudio, pasar estudios del disco duro al disco óptico y viceversa, bo-rrar estudios o imágenes previamente almacenadas, ver en pantalla va-rias imágenes simultáneamente y reconstruirlas, la tecla de acceso al sis-tema informático del equipo, etc. Asimismo, este teclado permite cono-cer errores de funcionamiento, calibrar el equipo y otro tipo de funcio-nes complejas exclusivas del electromédico (Figs. 3.16 y 3.17).

El trackball y el mouse (ratón). El trackball y el ratón se puedenutilizar para manejar el software y para controlar el sistema.

El ratón. El empleo de este dispositivo señalador y de la interfazgráfica de usuario, que une un puntero en la pantalla de la TAC al movi-miento del ratón o mouse fue un gran paso de avance con respecto a losequipos de TAC, donde el operador debía memorizar un gran número decomandos. Estos equipos, como los SOMATON DR-H y los CR, utili-zaban la llamada interfaz de línea de comandos. Para hacer una explica-ción simplificada de su funcionamiento se puede decir que cuando eloperador mueve el mouse, una bola situada en la base hace girar un parde ruedas que se encuentran en ángulo recto, el movimiento de estasruedas se convierte en señales eléctricas, contando puntos conductoreso ranuras de la rueda.

Fig. 3.15. Teclas de función yteclado alfanumérico.

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Fig. 3.17. Se puede acceder, desde elmonitor y el teclado de la TAC, a cambiar elestudio, las series y las imágenes.

Fig. 3.16. Teclas para el tratamiento de laimagen. A) Desde la 1 (hueso) hasta la 8(pulmones) son ventanas prefijadas por elfabricante; (B) Se pueden utilizar estas teclasdel teclado de símbolos para realizar unajuste fino de los valores de ventana (ajustemanual del nivel y amplitud de ventana).

El mouse debe colocarse cerca del teclado, de forma que se puedautilizar sin tener que estirarse o torcerse hacia un lado del cuerpo y porlo común tiene tres botones: el botón izquierdo se usa para seleccionarobjetos, el botón derecho para llamar menús de contexto y el botón cen-tral se utiliza para el ajuste de ventanas (moviendo el ratón hacia arriba ohacia abajo en una imagen, manteniendo pulsado el botón central, semodifica el nivel de la ventana y moviendo el ratón a la derecha o a laizquierda se modifica el ancho de esta).

Se pueden utilizar algunas teclas o combinaciones de teclas en lugardel ratón, igual que se realiza en cualquier computadora (Fig. 3.18).

Periódicamente, se debe limpiar la bola y los rodillos del ratón paraasegurar un funcionamiento adecuado: se libera el anillo alrededor de labola bajo el ratón girándolo hacia las flechas, se retira la bola y el anillo yse sopla dentro de la cavidad del ratón con el fin de eliminar el polvo desu interior y se limpian los rodillos interiores y la bola con agua limpia ouna solución limpiadora suave, secándolos con un paño limpio sin pelusa.

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Fig. 3.18. El mouse o ratón de la TAC nose diferencia al de cualquier ordenador.

Una vez seco se procede a introducir de nuevo la bola, colocando elanillo y girándolo en dirección contraria a las flechas, hasta que ajustenen su sitio.

En los modernos equipos de TAC puede aparecer el llamado ratónóptico, que utiliza señales luminosas para determinar el movimiento delratón o mouse sobre una superficie. Posee un diodo emisor de luz, unsensor óptico, similar al de las cámaras fotográficas, que capta la imagenreflejada de esa luz, y un procesador de señales digitales.

Entre sus ventajas se puede mencionar que actúa sobre una gran can-tidad de superficies, como es el caso de la madera o el plástico, no siendonecesaria la utilización del Pad. Solo precisa que la superficie permita lareflexión; por lo que no se debe colocar sobre superficies traslúcidas,como el caso del cristal, o en situaciones de iluminación ambiental muyintensas y además, elimina en buena medida los problemas de deterioro ymantenimiento que requiere uno puramente mecánico.

Monitor. Mediante el monitor se puede ver y controlar el procedi-miento de cada examen, así como visualizar las imágenes, debiendo poderadaptarse con facilidad a las necesidades del operador, orientándose einclinándose a voluntad. Este se conecta a la computadora central me-diante un cable.

Los monitores antiguos funcionaban con tubos de rayos catódicos,similares a las pantallas de televisión. Los modernos equipos de TACcuentan con pantallas de tipo panel, cuya tecnología puede ser:– LCD (Liquid Cristal Display, dispositivos de cristal líquido) (Fig. 3.19).– Plasma.– EL (ElectroLuminescent, electroluminiscencia).– FED (Field Emission Display, dispositivos de emisión de campo).

Las pantallas de estos modernos monitores poseen, en su superficie,un revestimiento especial antirreflectante y contra cargas estáticas. Estecumple las recomendaciones internacionales sobre radiación y gestiónde la energía, no siendo necesaria la utilización del protector de pantalla.

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Pantalla táctil. Este tipo de pantalla se encuentra en algunos equi-pos como es el caso de los equipos Shimadzu monocorte, que se utilizanpara introducir los parámetros de estudio y también en los modernosequipos multicortes, para el accionamiento de la bomba inyectora. Suconcepción se basa en el hecho de que a veces señalar la pantalla es algointuitivo y, por otra parte, no requiere de la utilización del ratón o delteclado (Figs. 3.20 y 3.21).

Fig. 3.19. Monitor LCD que muestra laprogramación y las imágenes de losestudios.

Fig. 3.20. Pantalla interactiva (táctil) de unequipo Shimadzu que facilita laprogramación y permite modificar encualquier momento los protocolos de

Fig. 3.21. Vista superior de la consola demando, donde se puede apreciar la pantallainteractiva (táctil), que facilita la programacióny permite modificar en cualquier momento losprotocolos de estudio.

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La distancia recomendada entre el operador o radiólogo y la panta-lla, es la mayor posible y debe ser siempre superior a los 40 cm, conrespecto a los ojos, porque necesita menos convergencia y, por tanto,reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista.

La altura adecuada de la pantalla se relaciona con la posición del ojo,no obstante, esta altura tiene menor importancia que el hecho de que laposición de la pantalla obligue a mantener fija la cabeza durante muchashoras.

Nunca sitúe tazas, vasos, ni otros recipientes que contengan líquidosobre el monitor o cerca de él, previniendo un derramamiento accidentaldel mismo.

Cuarto técnico

En el cuarto técnico se encuen-tra el transformador de potenciapara la alimentación ininterrumpi-da (IUP) por si ocurre una falla deenergía eléctrica (Fig. 3.22).

El generador de rayos X.Como cualquier equipo de rayos X,el equipo de TAC también cuentacon un generador que posibilita laproducción de los rayos X. Este blo-que generador es el encargado desuministrar la alta tensión y todoslos voltajes requeridos por el tubode rayos X para generar los rayosX y consiste en un tanque e inver-sores de alta tensión y corriente defilamento, electrónica de control,seguridad y detección de fallas. Elúnico propósito de esta combina-ción de circuitos es que el sistemasea capaz de funcionar como unafuente segura y estable para la pro-ducción de rayos X (Fig. 3.23).

Los sistemas de tomografíamodernos no cuentan con cuartotécnico y solamente aparece la salade exploración y la sala de consolas,debido a que el generador de altaFig. 3.22. Vista frontal de un IUP.

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Fig. 3.23. Generador de rayos X de un equipode TAC Shimadzu.

tensión y los transformadores de potencia se encuentran alojados dentrodel gantry. El sistema de reconstrucción de imagen y el dispositivo dealmacenamiento de información se encuentran integrados en la consolade mando.

Sala de enfermería

La preparación en ciertos estudios puede suponer un proceso de másde una hora de duración. En este juega un papel importante la enfermeradel departamento, que es la encargada de controlar la asepsia y la anti-sepsia del local, del material estéril como es el caso de jeringuillas, gasas,lubricantes, sondas, catéteres, pinzas, etc. y provee de todos los mediosnecesarios para una actuación rápida y eficaz, en caso de reaccionesalérgicas en estudios contrastados.

Local de taquillas y servicios

Se cuenta además con cabinas dotadas de percheros y sillas donde lospacientes se deben retirar toda la ropa y colocarse la bata correspon-diente antes de pasar a la sala de exploración, así como de un serviciosanitario.

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Capítulo 4

Programación y parámetrosdel estudio

A continuación, serán descritos todos los pasos que se han de dardesde que llega el paciente a la sala de exploración hasta que se obtieneun registro gráfico de la prueba realizada. Por tanto, se marcarán unaserie de pautas que son comunes para todos los estudios en general, aun-que individualmente cada uno tenga características propias.

Introducción de los datos en la consolade mando

Información al paciente. Como es lógico, los pacientes tienen susdudas acerca de los efectos dañinos de la radiación asociada a la TAC.Su preocupación normalmente puede reducirse si se les explica, de for-ma comparada, la exposición a rayos X con fines diagnósticos, en rela-ción con la radiación de origen natural. Por supuesto, el paciente debetener la sensación de que se le toma en serio y que sus temores son com-prendidos; de esta manera, su confianza aumentará. Muchos pacientessienten alivio cuando saben que pueden comunicarse desde la sala deexploración mediante el intercomunicador y que el estudio puede inte-rrumpirse o finalizarse ante cualquier problema inesperado (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. El gantry posee un micrófono para la comunicación con el paciente.

Las personas con claustrofobia pueden sentirse más cómodas si cie-rran los ojos durante la exploración, pues la proximidad del gantry sevuelve menos problemática. En muy raras ocasiones, es útil la adminis-tración de un sedante suave.

Retirada de todo objeto metálico. Obviamente, con el fin deevitar artefactos durante un examen, el paciente debe pasar al local detaquillas y servicios, donde se debe retirar todas las ropas y colocarse labata correspondiente antes de pasar a la sala de exploración. Se debe sersistemático en informarle a cada paciente que deben retirarse previa-mente todo tipo de prendas, prótesis dentales extraíbles, etc. Cuando setrata de una emergencia en la que el paciente se examina con sus ropas,se debe tener presente apartar los botones, cremalleras u otros objetosmetálicos de adorno de las ropas, antes de efectuar el estudio. En caso deno detectar la existencia de un objeto metálico, este se localiza al realizarel topograma y será retirado antes de comenzar el tomograma.

La programación del estudio. Antes de realizar cualquier exa-men de TAC debe tenerse una valoración del historial médico y los aná-lisis de laboratorio del paciente. Es importante que en la hoja de solici-tud del examen se haga constar, entre otros datos, si se le han practicadopreviamente otros estudios para poder comparar las imágenes nuevas.También es fundamental poseer información sobre cirugía o radioterapiaefectuada anteriormente sobre la región a explorar, así como los resulta-dos de exámenes radiológicos previos. Si se desconoce estos aspectos dela historia clínica, resultará mucho más difícil hacer un diagnóstico dife-rencial.

Para comenzar el estudio se necesita, además de identificar al pacien-te con la correspondiente petición, una serie de datos que se derivan dela zona anatómica que se va a estudiar y de la afección que se sospecha;para esto se recurre al criterio del radiólogo, quien dará la programa-ción, es decir, los parámetros específicos, como son la zona concreta dela anatomía del paciente que se desea estudiar, el grosor e intervalo decorte, el plano de corte, la administración o no de contrastes y el tipo(baritado o hidrosoluble), así como la forma (oral, rectal o intravenoso)(Fig. 4.2).

Preparación del paciente. El licenciado u operador del equipo esel responsable del paciente una vez que este entra en el departamento.Esta relación debe estar en consonancia con las normas de ética y deon-tología médica. Las instrucciones que se le den al paciente deben sercompletas, sencillas y escuetas; completas porque el paciente no conocela dinámica del servicio; sencillas porque el paciente no comprende lostérminos médicos, por muy familiares que al operador le parezcan; yescuetas porque si se abruman con órdenes, suelen olvidar la mayor par-te de ellas.

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En resumen, se debe tener paciencia y elaborar una información com-prensible, ofreciéndole en todo momento profesionalidad para facilitar,tanto la estancia del paciente en la TAC, como el propio trabajo delespecialista.

Hay una serie de normas que se deben cumplir por lo que se aconsejaseguir este algoritmo de trabajo:– Verificar la información procedente de la hoja de solicitud del examen

para asegurarse que coinciden, tanto los datos personales, como elestudio indicado. La asignación errónea de pacientes a imágenes pue-de originar diagnósticos incorrectos.

– Si todo está en orden, se pasa a explicarle la prueba de la forma másclara posible. Si el estudio requiere la administración de contrastes, sepone en conocimiento del paciente. Se le explica lo que se le va a ha-cer, es decir, en qué consiste el estudio, y se convence de que en todomomento estará atendido.

– Se traslada al paciente al local de taquillas y servicios, en donde debedesprenderse de las ropas y objetos que pudiera portar, etc., y se lesuministra una bata y en el caso que el estudio necesite preparación,se pasa a la sala de enfermería donde se le administra el tipo de con-traste requerido, si fuese necesario.

Posicionamiento del paciente– Con el paciente ya preparado para el estudio y en la sala de explora-

ción, se baja la mesa hasta que este pueda sentarse o situarse fácilmenteen ella y se coloca convenientemente para el examen planificado, utili-zando los accesorios que se crean oportunos para mantener la sime-tría de la imagen y la comodidad del paciente, entre los que se pueden

Fig. 4.2. Topograma deabdomen donde se observanrestos de contraste de un estudiocontrastado anterior. Resultadode una anamnesis insuficiente.

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enumerar extensiones del tablero, soportes y cojines, correas de suje-ción u otros adaptadores, teniendo especial cuidado cuando examina-mos a bebés, niños, pacientes obesos o pacientes que no se están quie-tos o tienen lesiones por accidentes, con el fin de evitar lesiones y/oartefactos por movimiento.

– A continuación, se eleva la mesa (la altura de la mesa se debe ajustarsiempre de forma que la región de interés sea el centro del campo deexploración), se conecta el marcador láser y con el marcador lumino-so vertical se centra al paciente y se introduce dentro del gantry,desplazándolo hasta la posición del examen a realizar o también sepuede alinear la luz de afuera con el punto inicial de exploración, pul-sando a continuación el botón de offset hasta que la mesa pareautomáticamente en la posición prefijada. Posteriormente, se ajusta acero la posición horizontal de la mesa y se verifica que la posición delgantry esté vertical para poder realizar el topograma.

– Como medida de precaución, es preciso tener en cuenta que cuandose desplazan, tanto el gantry como la mesa, el paciente u otras perso-nas pueden sufrir lesiones y por último, es necesario permanecer aler-tas para que ningún objeto obstruya dicho movimiento. Nunca se debecolocar al paciente directamente dentro del gantry.

Centrado de la parte a estudiar. Como se explicó anteriormen-te, la posición del examen varía según el estudio. Existen muchas prue-bas que coinciden en cuanto a la colocación del paciente (ya sea decúbitosupino, prono, etcétera) y su diferencia estriba en el centraje de la parte,que puede variar, tanto en profundidad como en altura, con respecto algantry.

El centrado de los diferentes estudios se realiza tomando como refe-rencia la anatomía externa del paciente, pero se debe tener en cuenta queel sistema de recogida de datos no es como la radiología convencional.Es decir, para encontrar la región anatómica deseada se debe centrar alpaciente, además de en el plano axial, en el plano coronal (que hará queel campo de visión sea anterior o posterior con respecto al cuerpo).

A continuación se relacionan los centrados más comunes, salvo ex-cepciones sujetas a razones patológicas o anatómicas concretas:– Cráneo (peñascos, senos, silla turca, etc.): el centrado se realiza a

nivel de la línea orbitomeatal, variando la angulación en cada casopara conseguir el plano más idóneo.

– Cuello (columna cervical, laringe, etc.): el centraje en profundidadcon respecto al gantry se fija a nivel de C4, siendo la referencia anató-mica superficial la nuez de Adán. El centrado en altura se fijará enfunción del estudio.

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– Tórax (columna dorsal, toracoabdominal, etc.): La referencia anató-mica en este caso es la articulación esternoclavicular.

– Abdomen (abdominopélvico, hígado, etc.): el centrado se realiza anivel de la apófisis xifoides del esternón.

– Columna lumbar: el centraje en profundidad se realiza aproximada-mente dos dedos por encima de las crestas iliacas y dado que la colum-na se encuentra por detrás del plano coronal medio del cuerpo, elcentrado en altura ha de ser posterior para conseguir un campo devisión adecuado.

– Pelvis: se realizará el centrado dos dedos por debajo de las crestasiliacas. También se puede seguir esta misma pauta para el estudio decaderas.

Registro del paciente. Una vez que se realiza el centrado de acuerdoal estudio solicitado, se pasa a la sala de consolas donde se registra alpaciente (en aquellos equipos donde trabajan dos operadores el posicio-namiento y el registro del paciente se efectuarán simultáneamente) (Fig.4.3). El término "Registro" significa que se debe proporcionar al sistematoda la información necesaria del paciente en la consola de operaciones:– Apellidos y nombre del paciente.– Número de identificación del paciente.– Número de identificación del estudio.– Tipo de estudio que se realiza.– Sexo.– Fecha de nacimiento.– Edad.– Procedencia.– Datos sobre la posición (supino o prono, caudal o craneal [cabeza o

pies hacia el gantry], etc.).– También aparece el nombre del radiólogo que hace el informe y el del

operador del equipo.

Realización del topograma

Antes de realizar los cortes (tomogramas) que proporcionan las imá-genes deseadas se necesita visualizar la zona anatómica que correspondapara programar el estudio. Esta imagen es el topograma (scout,escanograma, imagen digital), que no es más que una radiografíadigitalizada de la zona a estudiar, sobre la que se ajustan los diferentesparámetros. Se pueden realizar dos tipos de topograma:1. Topograma frontal.2. Topograma lateral.

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Como algoritmo de trabajo se debe llevar el gantry a 0° una vez con-cluido un estudio y antes de comenzar otro, cerciorarse de que esté endicha posición.

El topograma debe tener un FOV ligeramente más grande que lasexploraciones siguientes (tomograma), lo que facilita ajustar el FOV delas exploraciones en espiral o secuenciales que se van a realizar poste-riormente. Como se había explicado, el gantry no puede tener angulaciónpara realizar el topograma (Figs. 4.4 a la 4.7).

A continuación y a modo de ejemplo se describen las regiones anató-micas más comunes de cada scout o topograma:– Cráneo: desde la línea orbitomeatal hasta la calota.– Senos: desde mandíbula inferior hasta la calota.– Cavum: desde C4 hasta la línea orbitomeatal.– Columna cervical: desde la base del cráneo hasta D2.– Columna dorsal, tórax: desde C6 hasta L1.– Columna toracoabdominal: desde vértices pulmonares hasta crestas

ilíacas.– Abdomen: desde bases pulmonares hasta crestas ilíacas.– Abdominopélvico: desde bases pulmonares hasta sínfisis púbica.– Pelvis: desde crestas iliacas hasta sínfisis púbica.

Ajustes de parámetros

Además de los datos anteriormente enumerados e introducidos en laconsola, existe una serie de parámetros que deben ajustarse en cada pro-gramación, dependiendo de la región anatómica, del carácter de la afec-

Fig. 4.3. Registro del paciente. (1) Apellidos y nombre del paciente; (2) Número deidentificación del paciente; (3) Tipo de estudio que se realiza; (4) Sexo; (5) Fecha de nacimiento;(6) Edad; (7) Nombre del radiólogo que informa; (8) Procedencia; (9) Nombre del operador.

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ción, del estado del paciente o de todos a la vez. Todos los equipos traensus propios programas con protocolos preestablecidos, pero aun así existela posibilidad de ajustarlos (Fig. 4.8).

Fig. 4.4. Topograma lateral de cráneo.

Fig. 4.5. Topograma lateral de columnacervical.

Fig. 4.6. Topograma frontal de tórax.

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Ajustes del plano de corte. La mayoría de las veces, el barridoque proporciona el topograma suele sobrepasar la zona que realmenteinteresa estudiar. Mediante la fijación del nivel o plano de corte, se estu-dia solamente la zona de interés, sin exponer a radiación extra al pacien-te.

En el proceso de reconstrucción de la imagen, se pueden variar mu-chas de las características con el plano del corte.

Ajustes del intervalo de corte. Mediante este se determinará eldesplazamiento de la mesa después de cada corte, cuando se realiza unestudio secuencial y su valor oscilará en relación con la zona anatómica aestudiar y con el tamaño de la lesión. Cuando se realiza este ajuste van aquedar zonas entre cortes sin estudiar.

Ajuste de la dirección de los cortes. Dependiendo del estudio,puede ser caudocraneal o cráneocaudal y en los estudios contrastados serealiza a favor del flujo sanguíneo (Fig. 4.9).

Ajuste del grosor de corte. El valor de este parámetro, como seexplicaba en el Capítulo 2, está directamente relacionado con la defini-ción de la imagen. El grosor de corte varía en función de la región anató-mica y del tamaño de la lesión que quiera estudiarse. Los grosores decorte oscilan entre 1 y 10 mm y en equipos más modernos es menor de 1mm. Al elegir un grosor determinado, el ajuste de los colimadores se

Fig. 4.7. Topograma lateral de columnalumbar.

Fig. 4.8. Pantalla interactiva de un equipoShimadzu. Factores técnicos deltopograma. Se programa el tipo detopograma, ya sea lateral o frontal, el grosordel corte, kV, mA, el largo del topograma ylas órdenes verbales programadas.

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realiza automáticamente. La elección entre cortes más finos o gruesosestá determinada, en primer lugar, por el deseo de obtener una mayorresolución espacial o una mayor resolución de contraste.

Fig. 4.9. Pantalla interactiva (táctil) de unequipo Shimadzu. Factores técnicos deltopograma. Posicionamiento de la mesa(cráneocaudal o caudocraneal).

Existen otros estudios en los que pudiera interesar una alta resolu-ción de contraste, por ejemplo, en las exploraciones del hígado. En estecaso la resolución de contraste cobra mayor importancia, por lo que seutilizan secciones gruesas para perfeccionar la eficiencia de los fotones ymantener un nivel de ruido aceptable.

En la práctica diaria se prefieren los cortes gruesos a los cortes finos.Esto ayuda a aumentar la relación señal-ruido y a limitar el tiempo deexamen, reduciendo el número de cortes con menor irradiación del pa-ciente. Sin embargo, a veces puede producir los llamados artefactos porefecto de volumen parcial, estudiados en el Capítulo 2. Estos son causa-dos por tejidos de alta densidad u objetos que se proyectan tan sólo par-cialmente dentro del plano de corte. Un artefacto de este tipo, muy co-nocido, es el llamado artefacto Hounsfield, que se produce entre los hue-sos de la fosa posterior.

Ajuste del campo de visión (Field of view). La forma de esta-blecer el FOV es mediante el diámetro en centímetros de la circunferen-cia en que se muestra la imagen. El FOV debe ajustarse a la región anató-mica en estudio; de esa forma se adapta la matriz utilizada al área deinterés. Por ejemplo, para un cráneo es suficiente un FOV de 25 cm,mientras que para un abdomen se necesitan normalmente entre 35 y 42 cm.Un FOV de 25 cm para un abdomen, dejaría fuera de la pantalla toda laperiferia de esta zona, y un FOV de 42 para un cráneo, daría una imagenmuy pequeña que, aunque fuera magnificada posteriormente, resultaríauna imagen con menor nitidez de la que se hubiese obtenido de haberajustado el FOV al perímetro cefálico.

Ajuste del voltaje y la intensidad. Al igual que la radiologíaconvencional, la técnica que se ha de utilizar en cada estudio se ajusta en

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Fig. 4.10. Pantalla interactiva (táctil) deun equipo Shimadzu. En ella se realizanlos ajustes de acuerdo a la zona y tipo deestudio y otros parámetros.

función de la zona anatómica y de las características del paciente. Ac-tualmente esto no constituye un problema, ya que los equipos modernosestán equipados con sistemas de corrección de técnica y en los protoco-los del fabricante suele estar preestablecida; no obstante, existe el accesopara variarla en caso de considerarlo oportuno.

Al examinar regiones anatómicas de mayor absorción (por ejemplo:TAC de la cabeza, hombros, columna dorsal o lumbar, pelvis y pacientesgruesos) es aconsejable emplear niveles más altos de voltaje además o envez de valores superiores de intensidad. Cuando se escoge mayor voltajese endurece el haz de rayos X y puede penetrar más fácilmente en áreasanatómicas de mayor atenuación y como efecto colateral positivo, loscomponentes de menor energía de la radiación se reducen, lo que seríadeseable, pues los rayos X de baja energía son absorbidos por el pacientey no contribuyen a la imagen. Al examinar niños o al realizar seguimien-to del bolo de contraste, puede ser aconsejable utilizar un menor voltajeque el estándar (Fig. 4.10).

Ajuste del nivel de ventana. Los valores de grosor y nivel deventana pueden variar con respecto al estándar, según las característicasdel equipo, la finalidad del estudio y la morfología del paciente. En cual-quier caso, estas variaciones siempre se realizan bajo criterio facultativoy es mediante la práctica diaria que el operario llega a familiarizarse consus preferencias e incluso puede aportar sus propias experiencias con elobjetivo de obtener imágenes con las que sea posible realizar un diagnós-tico semiológico en personas sanas y enfermas, para brindar al médicoespecialista una mayor información que redundará, en última instancia,en beneficio del paciente.

Es importante conocer la densidad, en escala Hounsfield, de los prin-cipales órganos y tejidos del cuerpo humano; porque al ajustar el nivel dedensidad media debe situarse lo más cerca posible del nivel del tejido quese quiere examinar. Las dos únicas excepciones vienen dadas cuando seestudian los campos pulmonares y los huesos que requieren de un ajustede ventana especial. Los pulmones, por su contenido de aire, se ajustaráa un nivel de ventana bajo y el hueso compacto a un nivel de ventana alto.

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Fig. 4.11. Como se puede apreciar, los niveles de densidad de prácticamente la totalidad delos órganos parenquimatosos se sitúan en el estrecho rango de 10 a 90 UH.

Los equipos modernos poseen una capacidad aproximada de más de4 000 tonos de gris, que representan los diferentes niveles de densidaden UH (Unidades Hounsfield). Como se sabe, la densidad del agua se haestablecido arbitrariamente en 0 UH y la del aire en -1 000 UH (Fig. 4.11).

Ajuste de la amplitud (grosor) de ventana. Una vez ajustado elvalor central (nivel de ventana), se determina la amplitud o grosor de

Diferentes niveles de densidad en UH

ĉndice de ventana Variación1 Agua 0 ± 5 UH2 Glándula suprarrenal 17 ± 7 UH3 Trasudado 18 ± 2 UH4 Exudado/derrame 25 ± 5 UH5 Riñón 30 ± 10 UH6 Páncreas 40 ± 10 UH7 Bazo, músculo 45 ± 5 UH8 Sangre 55 ± 5 UH9 Hígado 65 ± 5 UH10 Glándula tiroides 70 ±10 UH11 Sangre coagulada 80 ± 10 UH12 Aire -1000 UH13 Pulmón -700 ± 200 UH14 Grasa -90 ± 10 UH15 Grasa/tejido conectivo -15 ± 65 UH16 Hueso esponjoso 130 ± 100 UH17 Hueso compacto > 250 UH

ventana. Los valores numéricos comprendidos dentro de ese rango, sonmostrados en los 256 niveles de grises del monitor.

Los valores que se encuentren por encima del límite superior de estegrosor de ventana son visualizados de manera uniforme de color blancoy los valores que se encuentran por debajo del límite inferior son mostra-dos de forma uniforme en color negro (Fig. 4.12).

Respiración durante el examen. Es una de las causas más frecuentede artefactos de la imagen. Principalmente en los estudios del tórax, conla técnica convencional, es muy importante el control de los movimien-tos respiratorios, debiendo advertir al paciente que controle la respira-

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Fig. 4.12. Para estudiar el cerebro en elsiguiente ejemplo se ajusta a un nivel deventana de +40 UH y una amplitud deventana de 100 UH, quiere esto decir,50UH en sentido negativo y 50 UH en elsentido positivo, lo que da un ancho deventana desde -10 UH a +90 UH. Todaslas estructuras con un valor menor de -10 UH se verán en la pantalla del monitoren color negro y todas las estructurascon un valor mayor de 90 UH se veránen la pantalla del monitor de colorblanca.

ción durante el tiempo que dura el scan, así sucesivamente se continúacorte a corte hasta que termine el estudio. Cuando realizamos la pruebacon técnica helicoidal, es necesario que no respire durante los pocossegundos que dura el examen. En caso contrario, el movimientodiafragmático producirá borrosidad de la imagen con marcada disminu-ción de la calidad de esta.

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Capítulo 5

Uso de contrastes radiológicosen tomografía axial

computarizada

TAC simple y contrastada

Todo estudio tomográfico debe comenzar invariablemente con unaTAC simple y luego realizarla de forma contrastada; aunque no siempreeste algoritmo de trabajo se cumple, como puede suceder con lesiones yaconocidas, donde es innecesaria la realización de un estudio no contras-tado previo, puesto que no proporcionaría ninguna información adicio-nal a la que ya se tiene (Fig. 5.1).

Según la naturaleza del proceso que se investiga, debe realizarse o noun estudio sin contraste (simple) antes de la inyección intravenosa delmismo. Se diagnostican con mayor facilidad los injertos vasculares, laslesiones inflamatorias óseas y las paredes de los abscesos, si se comparanlas imágenes sin y con contraste, y lo mismo puede afirmarse de las lesio-nes focales hepáticas si se examinan con TAC convencional (Fig. 5.2).

Fig. 5.1. TAC simple de abdomen.

Con el empleo de la TAC helicoidal, el examen simple puede sersustituido por el contrastado; por ejemplo, en el estudio de las pequeñaslesiones focales del hígado, mediante la realización de un estudio de laglándula hepática en la fase precoz de perfusión arterial del medio decontraste, seguida por otras imágenes en fase de retorno venoso.

Importancia del uso de los contrastes

Contrastes radiológicos. Son un grupo de sustancias que, admi-nistradas por diferentes vías, realzan determinadas estructuras anatómi-cas por tener un coeficiente de absorción mayor a los rayos X que lasestructuras vecinas, aumentando notablemente la capacidad diagnósticade un estudio.

Los medios de contrastes endovenosos aprobados para la adminis-tración en TAC, son moléculas orgánicas complejas unidas al yodo, con-siderándose la primera causa de reacciones alérgicas en los pacientesdebido, en mayor medida, al grado de osmolaridad y no a la presencia delyodo en sí. Los medios de contrastes yodados han evolucionado tratandode tener un grado de osmolaridad lo más cercano posible al de los tejidos.

Haciendo un recuento histórico, los medios de contrastes han varia-do desde los compuestos monoyodados, que producían grandes reaccio-nes alérgicas; más tarde aparecieron los contrastes biyodados y, de este,a los contrastes triyodados. Desde la introducción de los medios de con-trastes no iónicos, a finales de la década de los 70, las reacciones desfa-vorables son infrecuentes debido a que presentan una osmolaridad muycercana a la de los tejidos.

Fig. 5.2. TAC contrastada de abdomen.

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Se recomienda, por esta causa, la administración de medios de con-trastes no iónicos a los pacientes con historia alérgica.

Premedicación. Está relacionada con los contrastes yodados enaquellos pacientes que refieren haber tenido reacciones adversas, pa-cientes con historia alérgica importante o asmáticos, calculándose la do-sis en función del peso corporal. Para evitar la liberación de histaminaalérgica inducida por el contraste, la premedicación debe aplicarse porvía intravenosa, lentamente, de 1 a 2 h antes de la inyección de los me-dios de contrastes. Se han recomendado múltiples y diferentes esque-mas, siendo el siguiente modelo uno de los más aceptados:

Prednisona 50 mg: por vía oral, cada 6 h, por tres dosis. La dosis seinicia 13 horas antes de la inyección del medio de contraste.

Difenhidramina 50 mg: vía oral. Se administra 1 h antes de la inyec-ción del medio de contraste.

Como regla general, los pacientes que necesitan premedicación porreacción previa deben acudir en ayunas.

Siempre debe valorarse el riesgo-beneficio y si existe otra modalidaddiagnóstica que ofrezca una adecuada sensibilidad y especificidad, sinriesgos para el paciente, se debe optar por esta última.

Vía oral

Concepto: consiste en la toma de un medio de contraste por vía oral,con el objetivo de conseguir una cantidad adecuada de este en el tractogastrointestinal para su visualización mediante la TAC y así contrastarlode las estructuras que le rodean o de lesiones que pudieran confundirsecon asas intestinales.

Procedimiento: el medio de contraste líquido debe de tomarse tras unayuno previo y en pequeñas cantidades, durante un período de 30 a 60 minantes del comienzo del examen TAC, para permitir la opacificación detodo el tracto gastrointestinal. El paciente, por tanto, debe llegar al me-nos una hora antes de la realización de la TAC abdominal.

Para facilitar una correcta elección del medio de contraste, se debeconocer, por la hoja de solicitud del examen, si está prevista una cirugíaa corto plazo o si existe alguna sospecha de perforación o fístula. Entales casos, se empleará un medio de contraste hidrosoluble en vez de unmedio de contraste con sulfato de bario. En la práctica diaria se prefierela utilización, en todos los casos, del medio de contraste hidrosoluble.

Como es lógico, debe retrasarse la realización de una TAC abdomi-nal hasta tres días después de la práctica de un examen baritado conven-cional (un estudio de esófago, estómago y duodeno, un tránsito intestinal

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o un colon por enema). En el caso de que no se haya plasmado en lasolicitud y no se haya realizado correctamente el interrogatorio, serávisto, cuando se efectúe el topograma la presencia de bario residual en eltrato gastrointestinal, con la consiguiente suspensión del estudio y mo-lestias para el paciente. Por todo lo antes señalado, se resume que lasecuencia de procedimientos diagnósticos en los pacientes con afecciónabdominal, debe ser planeada con la debida atención.

Medios de contrastes. En la actualidad se utilizan dos tipos demedios de contrastes para la utilización por vía oral:– Las suspensiones de sulfato de bario diluido, que se utilizan de forma

rutinaria, siempre y cuando no existan contraindicaciones, en la reali-zación de estudios de TAC de abdomen o abdominopélvico. Tiene laventaja de un mayor recubrimiento de la mucosa gástrica y la desven-taja de no ser hidrosoluble.

– También existe en el mercado un producto comercial denominadoGastrofin, que tiene la ventaja de ser hidrosoluble y puede emplearse,por ejemplo, ante la sospecha de íleo por perforación o fístulas previaa cirugía, pero posee el gran inconveniente que es un producto muycaro.

Estos dos tipos de soluciones se utilizan de manera similar en la prác-tica clínica y no se han reportado reacciones adversas severas cuando sehace un uso racional de las mismas, con los volúmenes y concentracionesrecomendadas.

Estos son los medios de contrastes específicos para tomografía axialcomputarizada que existen en el mercado. En Cuba se utilizan los me-dios de contrastes radiológicos disponibles, diluyéndolos en proporciónde 1 x 3, obteniendo la misma calidad. Se prefiere el uso de los contrastesyodados sobre los contrastes baritados, siendo el contraste yodado elideal en aquellos pacientes en que se sospecha una perforación o estánprogramados para cirugía abdominal, así como en los pacientespolitraumatizados.

Entre las ventajas de los contrastes yodados se puede señalar:– Que tienen un efecto peristáltico positivo y producen un tránsito in-

testinal más rápido (30 a 60 min después de la administración oral);es preciso tener en cuenta que en algunos pacientes este efecto puedeproducir diarrea leve de tipo osmótico.

– Que proporcionan una distribución homogénea del medio de contras-te en el intestino y no se flocula, lo que en algunas ocasiones se observacon las suspensiones baritadas y que producen artefactos en la imagentomográfica.

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Cuidados de enfermería. La enfermera es quien realiza los cuida-dos antes, durante y después del examen; recibe al paciente y le adminis-tra el contraste oral, ya sea baritado o hidrosoluble, en la sala de enfer-mería, teniendo siempre en cuenta la posible duración del estudio deotro paciente que ya se encuentra en la sala de exploración, con el fin demantener el flujo de trabajo.

Dosis de contraste oral en pediatría. En el estudio del abdomencon contraste diluido (1 x 3) por vía oral, en pediatría, se han propuestolas siguientes dosis por edad (tabla 5.1):

Tabla 5.1. Dosis por edad, usando medio de contraste hidrosoluble por vía oral (Gastrofin).

Edad Volumen medio de contraste Volumen medio de contraste 45 min. antes del examen 15 min. antes del examen

Menos de 1 mes 2-3 onzas (60-90 cc) 1-1,5 onzas (30-45 cc)1 mes a 1 año 4-8 onzas (120-240 cc) 2-4 onzas (60-120 cc)1 a 5 años 8-12 onzas (240-360 cc) 4-6 onzas (120-180 cc)6 a 12 años 12-16 onzas (360-480 cc) 6-8 onzas (180-240 cc)13 a 15 años 16-20 onzas (480-600 cc) 8-10 onzas (240-300 cc)

Precauciones y recomendaciones– Se le debe explicar al paciente que no es necesario que retenga la orina.– Es posible que aparezca ocasionalmente diarrea, como único efecto

secundario posible, ante esta medicación. Normalmente cede de for-ma espontánea. Una enteritis o colitis preexistentes pueden agravarsetemporalmente.

– La toma del contraste puede ser rápida o lenta, según desee el pacien-te o según le permita su estado. Ello no influye en el resultado final.

– En caso de que aparezcan náuseas, es preferible la toma lenta del pre-parado e incluso, la supresión de alguna de las tomas a forzar su inges-tión y que aparezcan vómitos.

– Si el paciente está inconsciente, se procederá a la colocación de unasonda naso gástrica para administrar el preparado, tras lo cual se hade pinzar la sonda. La cantidad de líquido a administrar será de dosjeringuillas de 100 cc de agua con 3 cc de contraste cada una, en trestomas cada media hora.

– Si el paciente tiene una sonda naso gástrica conectada a la bolsa, elradiólogo consultará, junto a su médico, el historial de su enfermedady valorará la posibilidad de administración del medio de contrate. Porejemplo, en pacientes con pancreatitis suele ser muy importante laadministración del contraste, pero a su vez, resulta muy penosa, por-que provoca malestar y vómito con facilidad.

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– En pacientes diabéticos se puede detectar una subida de glucemia enlos controles posteriores.

Vía intravenosa

Concepto: consiste en la perfusión de un medio de contraste por víaendovenosa para su visualización mediante TAC. El objetivo es conse-guir un alto nivel de contraste en el torrente circulatorio para realzarórganos o sistemas vascularizados y mejorar así la imagen.

Procedimiento: es importante informar al paciente, con el fin de dar-le seguridad durante el procedimiento, que puede sentir un sabor metáli-co en la boca y una sensación de calor en todo el cuerpo, después de laadministración del medio de contraste.

Este debe ser administrado mediante una aguja No. 20 G, canalizan-do preferiblemente una vena antecubital. Cuando la velocidad de inyec-ción es mayor de 3 cc/s, se recomienda la utilización de una aguja No. 18 G.

La administración del contraste en tomografía axial computarizadahelicoidal, idealmente debe realizarse con bomba inyectora, puesto quegarantiza una infusión del contraste constante y predecible, lograndovelocidades de inyección que manualmente no serían posibles; permiteademás la programación de protocolos de inyección preestablecidos yacoplados con los protocolos del tomógrafo.

Cuando la inyección del medio de contraste se realiza con bombainyectora, es necesario monitorizar la fase inicial de infusión para identi-ficar extravasación del mismo.

En caso de extravasación del medio de contraste, debe cambiarse elsitio de punción, además, es necesario indicarle al paciente la aplicaciónde medidas locales, como compresas calientes y elevación de la extremi-dad afectada.

Fases farmacocinéticas. Se han descrito tres fases en las curvasde captación del contraste hepático y aórtico, después de la administra-ción intravenosa en bolo del medio de contraste, a saber:1. Fase arterial (l0 s-60 s): vascular o de bolo que corresponde al período

de inyección del contraste, equivale en radiología a la fasecorticomedular renal.

2. Fase de redistribución (60 s-180 s): corresponde a la "Fase portal" delhígado, que se caracteriza por una caída rápida del contraste aórtico,mientras el contraste hepático se mantiene en una meseta relativa.Equivale a la fase de "nefrograma renal".

3. Fase de equilibrio (después de 180 s): ocurre generalmente despuésde 3 minutos, cuando las curvas de captación hepática y aórtica sevuelven paralelas y declinan a una velocidad similar por la filtraciónrenal. Equivale a la fase de "excreción renal".

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En múltiples trabajos se ha demostrado cómo una lesión hepáticafocal, hipovascular homogénea y no necrótica, detectable durante la fasearterial y de redistribución, puede volverse isodensa al parénquima he-pático en la fase de equilibrio y por esta causa no visualizarse.

La ventana temporal óptima para la evacuación hepática se iniciacuando la captación hepática alcanza más de 50 UH y continúa hasta elinicio de la fase de equilibrio.

Los exámenes que tengan como finalidad la evaluación de las estruc-turas vasculares (ej. aorta, arterias renales, etc.) o algún tipo de lesiónhipervascular (ej. tumores de los islotes pancreáticos y sus metástasishepáticas), deben incluir una evaluación en la fase arterial (vascular).

La técnica helicoidal, por su capacidad de adquisición rápida de lainformación, permite evaluar un mismo órgano en diferentes fasesvasculares, aumentando la detección de afecciones y mejorando la carac-terización de las mismas.

Tomográficamente, en la fase arterial (vascular) hay una diferenciamayor de 30 UH en los coeficientes de atenuación, entre la arteria aortay la vena cava inferior, a favor de la aorta. En la fase de redistribución, ladiferencia es de 10 a 30 UH y en la fase de equilibrio, la diferencia esmenor de 10 UH, además, en esta se produce la excreción de contrastepor los riñones.

El tiempo de retardo después del inicio de la administración del con-traste se ha tratado de estandarizar, logrando unos valores que producenopacificación vascular y parenquimatosa adecuadas en pacientes con gastocardíaco normal. En los pacientes con compromiso hemodinámico y bajogasto cardíaco, el tiempo de retardo puede llegar a duplicarse,requiriéndose la realización de una inyección de prueba para adecuar elestudio a las condiciones del paciente. Algunas casas comerciales ofre-cen un software con tal finalidad.

La inyección de prueba consiste en la administración de 20 cc decontraste intravenoso a la misma velocidad de inyección que se realizaráel estudio, obteniéndose múltiples cortes tomográficos dinámicos cada 2 sa un mismo nivel (ej. arco aórtico para estudios aórticos y parénquimahepático y vena porta para estudios hepáticos). Se mide en cada corte elgrado de captación del contraste en unidades Hounsfield (UH) en sitiospreestablecidos y se realizan curvas de captación contra tiempo. El tiem-po de retardo se establece en el momento en que las estructuras que sedesea estudiar alcanzan un umbral deseado, ej. umbral de 100 UH parala aorta en los estudios de la fase arterial (vascular) y de 50 UH para elparénquima hepático en estudios en fase de redistribución (fase portal).

Dosis de contraste intravenoso en pediatría. La sedación enpediatría es responsabilidad del anestesista especializado y se administra

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aproximadamente 1,5-2 cc/kg de peso corporal. No se debe pasar de 150cc de contraste. Además, el anestesista le administra una dosis de hidra-to de cloral para sedación, que resulta ideal para niños menores de 18meses, un ayuno de líquidos 3 horas y un ayuno de sólidos de más omenos 6 horas. Es muy importante advertirle al acompañante del niñoque este pasará el día irritado e inquieto.

Reacciones alérgicas. Comentado el procedimiento en el uso delos medios de contrastes, es preciso advertir de sus riesgos. Estas reac-ciones se producen muy raramente y la gran mayoría aparece durante losprimeros 30 min, ocurriendo en el 70 % de los casos en los 5 min inicia-les tras la inyección del medio de contraste. Se debe tener presente queen la inyección del contraste de antagonistas de los receptores H1 y H2 nose alivian de inmediato los síntomas, debido a que existe un período delatencia. Solo los pacientes de alto riesgo necesitan supervisión durantemás de media hora, a pesar de que como se vio anteriormente, estos seencuentran premedicados.

Aún tomando las precauciones necesarias, se pueden desarrollar re-acciones alérgicas tras la inyección del contraste, entre las que se puedenseñalar: náuseas, vómitos, eritema, prurito, urticaria, edema, disnea, asmay escozor.

Pueden aparecer además, efectos secundarios como aumento de lapresión intraocular, retención urinaria o también somnolencia en las si-guientes 8 h, por lo que no se recomienda la conducción de vehículos.Hay que prestar especial atención a los pacientes con glaucoma obstructivoo con hipertrofia prostática benigna. Cuando se realiza el estudio a unpaciente no hospitalizado, debe informársele sobre la posibilidad de pa-decer somnolencia o visión borrosa de forma transitoria, por lo que seríarecomendable que fuese acompañado de vuelta a su casa.

Las reacciones graves son infrecuentes, entre ellas se pueden señalar:– Edema pulmonar.– Convulsiones.– Shock anafiláctico (hipotensión extrema y taquicardia).

Medios de contraste. Se utilizan medios de contrastes yodados,recomendándose los no iónicos.

Material. Trocar (No. 18 ó 20 en adultos), esparadrapo, gasas, al-cohol, suero salino (50 cc con sistema de suero), llave de tres pasos,jeringuillas de 50 cc, contraste yodado, equipo de aerosol, equipo deoxígeno con gafas nasales, equipo de monitorización: ECG y presiónarterial, equipamiento de intubación de emergencia, difenhidramina,glucocorticoides (por ejemplo, metilprednisolona), antagonista de recep-tores-H1 (proclorperacina,), antagonista de receptores-H2 (cimetidina),adrenalina, teofilina, atropina y dopamina.

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Cuidados de enfermería. La enfermera colabora con el licencia-do y el radiólogo e interactúa con el anestesista, teniendo gran importan-cia su actuación en el tratamiento de las reacciones adversas.

Se recomienda que sea una enfermera especializada en cuidados in-tensivos, preferiblemente una licenciada, pero lo más importante es quese le adiestre en el trabajo en TAC en una unidad asistencial con granexperiencia como las de los hospitales "Hermanos Ameijeiras", "CIMEQ"y "Calixto García", entre otras.

La enfermera debe tener presente los conocimientos de cuidados deenfermería antes del examen, la preparación y posología de los mediosde contrastes; debe también estar atenta, durante el examen, a cualquierllamado del licenciado o el radiólogo, así como del anestesista para eltratamiento de una reacción alérgica, teniendo todo el instrumental ne-cesario y los cuidados después del examen, tanto a pacientes hospitaliza-dos, como de consulta externa.

Es muy importante la conducta a seguir ante las diferentes reaccio-nes alérgicas en las complicaciones gastrointestinales (náuseas y vómi-tos), donde debe colocar al paciente en posición de decúbito lateral paraevitar posibles aspiraciones.

En las complicaciones respiratorias (disnea, asma, estridor,broncoespasmo, edema laríngeo) el paciente se debe colocar en posiciónsemierguida.

En las complicaciones cardiovasculares (caída de la presión arterialacompañada de bradicardia) el paciente debe estar en decúbito supinocon las piernas elevadas, se le coloca un ECG y se procede a lamonitorización de la presión arterial, si persiste la hipotensión.

En casos extremos, si es necesario, el uso de la respiración artificial yel traslado inmediato a la sala de cuidados intensivos.

Precauciones y recomendaciones. Previamente a la realizaciónde la prueba, en el servicio de radiodiagnóstico se realizará una entrevis-ta personalizada a aquellos pacientes en los que se utilizará contrasteintravenoso. Tras identificar al paciente, se le debe entregar una hojaexplicativa para que comience a tener información acerca de la prueba ydel contraste que se le va a administrar o de lo contrario, hacerle unaexplicación detallada.

Una vez el paciente haya concluido la lectura de la hoja informativa ohaya escuchado la explicación, se resuelven las posibles dudas que pudie-ra tener. Debiendo aclararle que la aparición de una reacción alérgica alyodo es algo imprevisible e infrecuente y que en el caso de aparecer cual-quier tipo de síntoma, existe un equipo de profesionales que le vigilaconstantemente y cuya actuación es inmediata.

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Más tarde, se le aplica un cuestionario al paciente que trata los si-guientes aspectos:– Historia alérgica general personal. Está estadísticamente demostrado

que los pacientes alérgicos al marisco tienen un riesgo superior dereacciones a otros alérgenos. Si un paciente padece un cuadro catarralactual o reciente, se valorará el aplazamiento de la exploración, ya queen esta situación el paciente es más propenso a manifestar una nuevaalergia.

– Historia alérgica específica al contraste yodado.– Ayunas desde al menos 6 h. Es indispensable para evitar el riesgo de

aspiración en el caso de reacción alérgica.– Diabetes, por las posibles complicaciones renales de un diabético de

larga evolución.– Problemas cardiacos, por la posible repercusión hemodinámica del

volumen inyectado en poco espacio de tiempo.– Problemas renales. En pacientes con insuficiencia renal hay que inves-

tigar los niveles de urea y creatinina y valorar la administración o nodel contraste según las cifras.

– Prótesis dental. Si es metálica y el estudio puede incluir el área denta-ria, habrá que retirarla para evitar la aparición de artefactos metáli-cos. En todo caso hay que tenerlo en cuenta para el hipotético caso deque, ante una reacción alérgica grave, haya que intubar al paciente.

– Embarazo.– Realización anterior de exploraciones con contraste.

Es muy importante que el paciente no se sienta solo y que sepa que sepuede comunicar en cualquier momento con los especialistas medianteel micrófono incorporado en el gantry.

Se le informa que la reacción normal y habitual del contraste es laaparición inmediata de calor (que no debe aparecer con los contrastesno iónicos). De presentarse, aparece en la garganta (a veces acompaña-do de sabor amargo o metálico) y en los genitales. Esta sensación decalor es subjetiva, pero el paciente debe tener conocimiento de ello parano alarmarse. Dicha sensación es fugaz, aparece con la inyección y des-aparece en un minuto aproximadamente.

Una vez finalizado el estudio, se le pregunta al paciente acerca de suestado y si todo está correcto, se procede a la retirada de la vía, explicán-dole que está fuera de riesgo y que puede realizar una vida normal.

Función renal. Comentada ya la utilidad y necesidad del uso decontrastes, se debe advertir de sus riesgos, muy especialmente en el casodel contraste yodado (intravenoso), dicho contraste tiene como princi-pales inconvenientes su nefrotoxicidad y la posibilidad de una reacción

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alérgica al yodo. Antes de realizar la TAC, se debe evaluar la funciónrenal del paciente por el valor de la creatinina plasmática, puesto que enlos medios de contrastes es excretado por los riñones y puede reducir lafunción tubular. Si existen signos de falla renal incipiente, sólo deberíaadministrarse los medios de contrastes en un limitado número de indica-ciones.

Su uso debe ser restringido a los casos en los que el beneficio de suadministración supera a los riesgos. Es el radiólogo quien valora cadacaso particular y sopesa la relación riesgo/beneficio en cada enfermo.

Los medios de contraste pueden causar acidosis láctica, inducir unareducción crónica de la función renal o agravar una insuficiencia renal.

Hasta hace poco tiempo, si el empleo de los medios de contrastes eraimprescindible para un paciente de diálisis, ésta se programaba para serrealizada inmediatamente después de la TAC.

La verificación de los niveles de creatinina, antes del estudio, deberíaser una práctica rutinaria, ya que puede hacerse de forma rápida y eco-nómica. Se ganaría aún más tiempo si se incluyera dicho dato en la hojade solicitud del examen.

Hipertiroidismo. El diagnóstico del hipertiroidismo lleva tiempo yresulta costoso, pero si un médico desea solicitar una TAC contrastada aun paciente con sospecha clínica de hipertiroidismo, debe antes excluirla existencia de hiperactividad tiroidea o de un nódulo autónomo. Paraello puede ser necesario realizar análisis de laboratorio, ultrasonido y/ogammagrafía.

Inyección dinámica y no dinámica.Actuación

Se canaliza una vía periférica con un trócar del mayor calibre que lavena admita (en adultos se debe intentar utilizar un No. 18). Se fija y sepasa un suero de 50 cc, hasta que se inicie el estudio.

El contraste intravenoso puede administrarse en diferentes pautas,según la programación individual que designe el radiólogo, en funcióndel área de estudio y la afección que se sospeche. Existen tres métodosdiferentes de administración:1. Visualización precoz. Se emplea cuando se requiere una concentración

muy alta del contraste en un periodo corto de tiempo (por ejemplo,en la sospecha de disección aórtica). El radiólogo inyecta 100 cc decontraste en embolada, debidamente protegido por un delantalplomado. Se comienza la secuencia de cortes antes del final de lainyección.

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2. Inyección dinámica. Se administran 50 cc de contraste en embolada yotros 50 cc en perfusión rápida con gotero. Se emplea en aquellosestudios en los que se requiere una dosis alta mantenida durante mástiempo que en el caso anterior, realizando cortes en el momento enque el contraste está circulando por la zona de estudio. Este es el casode la TAC de tórax para estudiar el cáncer de pulmón.

3. Inyección no dinámica. Se inyectan 100 CC de contraste con jeringuillay posteriormente se realizan los cortes de TAC. Incluso se puedenrealizar cortes tardíos, más o menos media hora después de laadministración del contraste, como en el caso de una TAC de cráneocuando existe la sospecha de toxoplasmosis cerebral.

Vía rectal

Concepto: consiste en la introducción del medio de contraste a tra-vés del esfínter anal, con el fin de conseguir que la ampolla rectal y laporción distal del intestino grueso tengan una cantidad adecuada de con-traste para su visualización mediante TAC. El uso de la vía rectal escomplementario a la administración del contraste oral.

Por vía rectal se asegura que el contraste distienda la parte distal deltubo digestivo, donde el contraste oral puede no llegar o hacerlo en can-tidad insuficiente.

Medios de contraste. Además de los contrastes mencionados, seutiliza de forma complementaria el aire como medio de contraste negativo.

Material. Sonda vesical número 24 (para adultos), jeringuilla 10 cc,jeringuilla 100 cc, suero salino 10 cc, lubricante, gasas, pinzas de Kocher.200 cc de agua, 6 cc de contraste, empapadera y bolsa de orina.

Cuidados de enfermería. A pesar de que el paciente debe llegar aldepartamento con la preparación requerida y en ayunas, en ocasiones sehace necesario realizarle otro enema evacuante en la sala de enfermería.Esto es muy común en pacientes atendidos por consulta externa e injus-tificada en pacientes ingresados.

El objetivo de la preparación es limpiar el órgano lo mejor posible, afin de eliminar todos los restos de materia fecal y de gases, que puedaenmascarar pequeños pólipos o cánceres.

La preparación consiste en administrar 3 cucharadas de aceite ricino(adultos) la tarde anterior al día del enema (contraindicación:inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas). Como sustitu-to se usa el bisacodilo. Para ayudar a limpiar el colon se acostumbraponerle al paciente 2 ó 3 enemas de limpieza de 2 L de agua, con unacucharada de sal común.

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Se recomienda realizar el enema con agua tibia, específicamente cuan-do se sospecha colitis ulcerativa idiopática. El sulfato de bario se preparabien batido con agua y un agente suspensor como la dextrana. Al finali-zar el estudio, la enfermera debe informar al paciente sobre la colora-ción de las heces fecales.

Precauciones y recomendaciones. En los pacientes intervenidosde cáncer de colon, no siempre es posible la administración de contrastepor vía rectal. Hay que consultar su historia clínica y preguntar al pa-ciente si tiene orificio de colostomía. Si es así, tendrá un ano disfuncionalal que abocará un saco ciego. Entonces habrá que rellenar dicho sacointestinal lentamente.

En pacientes intervenidos recientemente, se valorará la realización ono de esta técnica por los posibles riesgos de provocar una dehiscenciade sutura.

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Capítulo 6

Protocolos de estudio e indicaciones

Este capítulo dará a conocer datos generales acerca de los protocolosde estudio más comúnmente utilizados en equipos de TAC espiral de unsolo corte. Esta es solo una propuesta, pues en la práctica diaria iránvariando en dependencia de la marca comercial, la generación, tipo deequipo, etc.

Es importante señalar que todos los equipos vienen con un protocoloestándar, que también variará de acuerdo al tipo de equipo y a las carac-terísticas propias de cada institución, a pesar de que la mayoría de losradiólogos utilizan técnicas muy similares.

En el capítulo anterior se trataron los diferentes medios de contras-tes y sus vías de administración. En el presente, conjuntamente con cadaprotocolo, se hará referencia a "medio de contraste", en el caso que seanecesario utilizarlos, sin olvidar que es el radiólogo quien determina cuálestudio se debe realizar contrastado y cuál no.

Cráneo y cara

En el estudio del cráneo y de la cara es posible realizar cortescoronales, acostando al paciente en decúbito prono, hiperextendiendo elcuello y dando una angulación al gantry en sentido cráneocaudal. Es ne-cesario realizar esta hiperextensión para lograr que la línea orbitomeatalquede lo más paralela posible al plano de la mesa; además, se debe tenerpresente que las posibilidades de angulación del gantry son limitadas yque se pueden producir artefactos por su excesiva angulación. Se reco-mienda no realizar cortes coronales a pacientes politraumatizados. Esmás, es recomendable, al realizar los cortes axiales, solamente modificarla posición de la cabeza en el plano sagital para lograr proyecciones si-métricas, utilizando los accesorios adecuados de sujeción, tanto en lacabeza (correa de soporte de barbilla, cintas de sujeción de cabeza, al-mohadillas de fijación lateral, etc.) como en el abdomen (cinta de suje-ción del cuerpo), teniendo como principio básico no agravar el daño pre-existente.

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TAC de cráneo

Región de estudio. Se estudia desde la base del cráneo (líneaorbitomeatal) hasta la calota (caudocraneal) en cortes axiales.

Topograma. Lateral (Fig. 6.1).

Fig. 6.1. Topograma de cráneo lateral.

Técnica. Se puede utilizar TAC convencional, aunque se prefiere laTAC helicoidal. Se estudia preferentemente con ventanas estrechas parauna mejor delimitación de la sustancia gris con respecto a la sustanciablanca, con una amplitud de ventana de 80 UH y un nivel de ventana de+35 UH (Fig. 6.2).

Los cortes axiales se realizan con el paciente acostado en decúbitosupino, con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y con unaangulación paralela a la línea orbitomeatal inferior. En los equiposhelicoidales multicorte no se da angulación. Se inmoviliza la cabeza, pa-sando la cinta de sujeción alrededor de la frente del paciente y sujetándo-la con las cintas de velcro situadas a ambos lados del cabezal, utilizando,si fueran necesarias, las almohadillas de fijación lateral de modo que lacabeza quede situada de forma simétrica.

En fosa posterior un grosor del corte de 2 mm con desplazamientode la mesa de 4 mm para un Pitch de 2.

En región supratentorial un grosor del corte de 8 mm, con desplaza-miento de la mesa de 8 mm para un Pitch de 1.

Reconstrucción de las imágenes. Se realiza en ventana de tejidosblandos y en ventana de hueso (nivel de ventana: + 600 UH; amplitudde ventana: 200 UH), en caso de trauma o lesiones tumorales (Fig. 6.3).

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Medio de contraste. Los exámenes de cráneo se realizan habitual-mente sin necesidad de administrar contraste; como se ve en los traumaso déficit neurológico súbito donde se hará el diagnóstico diferencial en-tre hemorragia e infarto, la utilización del medio de contraste tiene comoobjetivo conseguir un alto nivel de contraste en el torrente sanguíneopara realzar órganos y sistemas vascularizados, como ocurre en las me-tástasis intracraneales y tumores. Se recomienda utilizar doble dosis decontraste con cortes tardíos (40 min) en pacientes con VIH.

Fig. 6.2. TAC de cráneo. Ventana de parénquima.

Fig. 6.3. TAC de cráneo. El mismo corte en ventana de hueso.

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En niños, debe utilizarse una colimación de 3 mm en fosa posterior yde 5 mm supratentorial. Se inyectan 50 cc de contraste no iónico en bolopor vía endovenosa.

Indicaciones. Patología tumoral primaria (meningioma, neurinoma,neurofibroma, hemangioblastoma, quiste epidermoide, craneofaringioma,macroadenoma hipofisiario, tumor óseo, etc.) o metastásica (pulmonar,mama, piel, etc.); en la patología inflamatoria; en el tamizaje de la pato-logía intracraneana, en los traumatismos, la atrofia, hidrocefalia y en lasenfermedades cerebrovasculares (Fig. 6.4).

Fig. 6.4. TAC de base de cráneo.

TAC de hipófisis

Región de estudio. Región selar. Se estudia mediante cortes axialesy coronales.– Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos

extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte infe-rior del seno esfenoidal hasta la cisterna supraselar.

– Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono con la cabezahiperextendida y con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo.Perpendicular a la base de la silla turca, desde la apófisis clinoidesanterior a la posterior. En caso de empastes dentales, inclinar el ángu-lo de corte para evitarlos.

Topograma. Lateral.Técnica. Se realiza con cortes coronales (perpendicular a la línea

orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal inferior).

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En ambos el grosor del corte es de 2 mm, un desplazamiento de la mesade 2 mm, para un Pitch = 1 (Fig. 6.5).

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de1 mm en ventana de tejidos blandos axiales (nivel de ventana de +30 a+50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) y coronales. En cortescoronales además se utiliza la ventana de hueso.

Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 ccde contraste no iónico, por vía endovenosa, en un bolo inicial de 45 cc aun flujo de 1 cc x segundo (los cortes coronales se deben iniciar al termi-nar el bolo) y los restantes 55 cc de contraste se administran medianteinfusión, a un flujo de 0,5 cc/s.

Indicaciones. Sospecha de micro o macroadenoma de hipófisis; masaen seno cavernoso, trombosis del seno cavernoso, aracnoidocele.

Fig. 6.5. Corte axial a nivel de la hipófisis.

TAC de órbitas

Región de estudio. Región orbitaria. Se estudia mediante cortesaxiales y coronales (Fig. 6.6).– Cortes axiales: desde el borde inferior (borde infraorbital del seno

maxilar) al borde superior de la órbita (borde supraorbital del huesofrontal).

– Cortes coronales: desde el borde anterior (adito de la órbita) al bordeposterior de la órbita.

Topograma. Lateral.Técnica. Se realiza en cortes coronales (perpendicular a la línea

orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal infe-rior), con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. En ambos, elgrosor del corte es de 2 mm y Pitch=1.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de2 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH;amplitud de ventana de 400 UH) para ambos cortes. En los cortes

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Medio de contraste. Cuando se realiza el estudio contrastado seinyectan 100 cc, por vía endovenosa, de contraste no iónico en un boloinicial de 45 cc a un flujo de 1 cc/s (iniciar los cortes coronales al termi-nar el bolo) y los restantes 55 cc de contraste se administran medianteinfusión, a un flujo de 0,5 cc/s.

Indicaciones. En la patología tumoral (melanoma,rabdomiosarcoma, retinoblastoma, linfoma o metástasis), la patologíainflamatoria (tiroidea, seudotumor o infección), en los traumatismos,orbitopatía endocrina, miositis, riesgo de ceguera por fractura del sueloorbital, entre otras.

TAC de senos perinasales

Región de estudio. Se estudia mediante cortes axiales y coronales.– Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos

extendidos a ambos lados del cuerpo. Cuando se estudian todos lossenos, desde el paladar duro hasta la parte superior del seno frontal yen el caso de evaluar los senos maxilares solamente, desde el paladarduro hasta la base de las órbitas.

– Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono, con la cabezahiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Seestudia desde la pared posterior del seno esfenoidal hasta abarcar todoel seno frontal, con cortes paralelos a la rama mandibular.

Topograma. Lateral.Técnica. Se realiza con cortes coronales (perpendicular a la línea

orbitomeatal inferior) y axiales (paralelo a la línea orbitomeatal infe-rior). En ambos, el grosor del corte es de 2 mm, con un desplazamientode la mesa de 2 mm para un Pitch = 1 (nivel de ventana -200 UH, ampli-tud de ventana 2 000 UH).

coronales se utilizan, además, la ventana de hueso (nivel de ventana de+600; amplitud de ventana de 200 UH).

Fig. 6.6. Corte axial a nivel de las órbitas.

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Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción(tanto axiales como coronales 2 mm).

Los traumatismos y las lesiones tumorales se estudian en ventana dehueso (nivel de ventana de +600 UH; amplitud de ventana de 200 UH),cuando se estudian tumores se debe evaluar, además, la región del cuellopara identificar posibles adenopatías metastásicas. En los cortes coronalesse tratará de evitar, en lo posible, las amalgamas dentales (empastes).

Si el estudio es prequirúrgico, de cirugía endoscópica, se debe reali-zar reconstrucción de los cortes coronales con un intervalo de 0,5 mm ya partir de estos, reconstruir en el plano sagital para definir el drenaje delos senos frontales y para valorar la distancia, desde la cavidad nasalhasta el tope del seno esfenoidal.

Medio de contraste. Se estudia generalmente por TAC simple,sobre todo en la patología inflamatoria, donde los senos están ocupadospor secreciones como ocurre en la sinusitis crónica.

Se utiliza la TAC contrastada cuando se sospecha patología tumoraly/o complicaciones de la patología inflamatoria, inyectando aproximada-mente 100 cc de contraste yodado no iónico, por vía endovenosa, a unflujo de 2 cc/s en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a+50 UH; amplitud de ventana de 400 UH).

Indicaciones. En la patología inflamatoria, en la tumoral, en el diag-nóstico de destrucción de huesos faciales provocados por tumores ma-lignos. En el estudio de los traumatismos faciales, donde en ocasiones seaprecian signos indirectos de fractura, como ocurre en la hemorragia delos SPN o la visualización de burbujas de aire intracraneales.

TAC de mastoides

Región de estudio. Ambas mastoides en cortes axiales y coronales.– Axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos extendi-

dos a ambos lados del cuerpo. Se estudia desde la parte inferior de lamastoides (punta de mastoides) hasta la parte superior del peñasco.

– Coronales: paciente acostado en decúbito prono, con su cabezahiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Seestudia, desde el borde posterior de las celdillas mastoideas, hasta larama mandibular (cubriendo todo el hueso temporal).

Topograma. Lateral.Técnica. Se emplea una cinta de sujeción de cabeza, utilizando, si

son necesarias, las almohadillas de sujeción lateral. El grosor del cortede 1 mm y desplazamiento de la mesa de 1 mm para un Pitch = 1.

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Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 1mm (con intervalo de 0,5 mm en los tomógrafos que permitan realizarcortes submilimétricos).

Se estudia en ventana de hueso ambos cortes (nivel de ventana 800UH y una amplitud de ventana de 4 000 UH).

Se realiza con ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a+50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) en el estudio de los ángulospontocerebelosos.

Medio de contraste. Se estudia generalmente mediante la TACsimple, en el examen de traumatismos y en la patología inflamatoria nocomplicada y se reserva la TAC contrastada por vía endovenosa, concontraste no iónico, en el estudio de las lesiones tumorales y en la pato-logía inflamatoria complicada.

Indicaciones. En la patología inflamatoria, la patología tumoral(colesteatoma), en la hipoacusia, en los traumatismos y en los estudiosdel oído medio y del ángulo pontocerebeloso.

TAC de cara

Región de estudio– Cortes axiales: paciente acostado en decúbito supino con los brazos

extendidos a ambos lados del cuerpo. Se estudia, desde la parte supe-rior de los senos frontales hasta la parte inferior de la mandíbula.

Fig. 6.7. Corte axial a nivel de ambas mastoides.

Fig. 6.8. Corte coronal a nivel de ambasmastoides.

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– Cortes coronales: paciente acostado en decúbito prono, con la cabezahiperextendida y los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. Seestudia, desde la parte anterior de los senos frontales, hasta el dorsoselar (que incluya las articulaciones temporomandibulares).

Topograma. Lateral.Técnica. Se realizan mediante cortes axiales y coronales, con el pa-

ciente acostado en decúbito supino, los brazos descansando a ambos la-dos del cuerpo y con un grosor de corte de 3 mm y Pitch=1,5. Se empleauna cinta de sujeción de cabeza, utilizando, si son necesarias, las almoha-dillas de sujeción lateral.

Reconstrucción de las imágenes. Cortes axiales y coronales. In-tervalo de reconstrucción de 2 mm en ventana de hueso. Para obtenerimágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm enventana estándar.

Las reconstrucciones 3D, ya sea con técnica de superficie sombreada,proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-Rendering,) son degran valor para la planificación preoperatoria, facilitando la comunica-ción con el ortopédico y los clínicos.

Indicaciones. En las anomalías congénitas, la patología tumoral yen los casos de traumatismo facial, en los que es importante detectarsignos indirectos de fractura, donde los rayos X no son concluyentes osus resultados son normales pero persiste la sospecha clínica de fracturay en la planificación preoperatorio (localización exacta de la fractura y laposición de los posibles fragmentos).

TAC de cuello

Región de estudio. Desde la base del cráneo hasta T2.Topograma. Lateral.Técnica. Paciente acostado en decúbito supino. Se debe colocar el

cojín de cabeza y el soporte de rodillas, con los brazos extendidos a am-bos lados del cuerpo. Inmovilizar con correas en caso necesario. Se realizamediante cortes axiales y en inspiración, con un grosor del corte de 3 mmy un Pitch = 1.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de3 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH;amplitud de ventana de 400 UH). Si se planea realizar posprocesamientoen 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse de 1 mm (aproxima-damente 30 % de la colimación utilizada). Se le debe solicitar al pacienteno tragar durante la realización del estudio.

Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 ccde contraste endovenoso no iónico, diluido a un flujo de 2,5 cc/s.

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Topograma. Frontal (Fig. 6.9).Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acosta-

do en decúbito supino y los brazos cruzados por encima de la cabeza,colocándosele el cabezal de tórax y abdomen en donde descansa esta.

En ventana de pulmón (Fig. 6.10): grosor del corte 8 mm y un des-plazamiento de la mesa de 8 mm para un Pitch = 1.

Nivel de ventana de -600 a -700 UH y amplitud de ventana de 1 000a 1 600 UH.

En ventana de mediastino (Fig. 6.11): grosor del corte 8 mm y undesplazamiento de la mesa de 8 mm para un Pitch = 1.

Nivel de ventana de 20 a 40 UH y amplitud de ventana de 400 a 500 UH.Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de

1 mm en el nódulo.Intervalo de reconstrucción de 8 mm para el estudio completo del

tórax en ventana de pulmón y tejidos blandos.Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 100 cc

de contraste endovenoso no iónico, a un flujo de 2 cc/s.

Tiempo de retardo. 45 s (después de iniciar la inyección).Indicaciones. Masa cervical en estudio de etiología desconocida,

estudio de metástasis; absceso o celulitis; patología de glándulas salivares;evaluación de nódulos linfáticos; primario desconocido.

TAC de tórax

Región de estudio. Desde C6 hasta L1 (desde los vérticespulmonares hasta el fondo del saco pleural).

Fig. 6.9. Topograma frontal de tórax.

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Fig. 6.10. TAC de tórax en ventana depulmón. Factores electrotécnicos: 250 mA,120 kV, grosor del corte 8 mm, cero gradode angulación del gantry, zoom 1,7, nivel deventana -600 UH, amplitud de ventana 1612UH.

Indicaciones. Sospecha de lesión vascular; en el estudio de lasneoplasias o metástasis, disección de la aorta, embolismo pulmonar, con-densación pulmonar, ganglios linfáticos mediastinales, quistes dermoidesy teratomas, masas tiroideas, agenesia y aplasia pulmonar, quistebroncogénico, alteraciones bronquiales, secuestro pulmonar, patologíapleural, sarcoidosis (asbestosis, silicosis).

TAC de tórax pediátrico

Región de estudio. Desde los ápices hasta las bases pulmonares.Topograma. Frontal (Fig. 6.12).

Fig. 6.11. TAC de tórax en ventana demediastino. Factores electrotécnicos: 210mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm, cerogrado de angulación del gantry, zoom 1,7,nivel de ventana +33 UH, amplitud deventana 442 UH.

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Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, el paciente acostado endecúbito supino sobre la mesa o sobre la cuna de bebé (en caso que secuente con este accesorio), el acompañante, con la debida protecciónradiológica, debe sujetar ambos miembros superiores e inferiores. Serealiza con un grosor de corte de 5 mm y un Pitch de 1 a 1,5.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 5 mmen ventana de tejidos blandos. En pacientes pequeños (menores de 3 años) sepuede utilizar una colimación de 4 mm con un Pitch de 1 y un intervalode reconstrucción de 3 mm.

Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 2 ccpor kilogramo de peso corporal y un máximo de 150 cc de contrasteendovenoso no iónico. Si se va a realizar tórax y abdomen, utilizar unatercera parte del contraste en el tórax y dos terceras partes en el abdo-men, programando una inyección bifásica.

Tiempo de retardo. Después de haber inyectado el 80 % del con-traste con velocidad de inyección: en bolo para aguja No. 22 G, 24 G ómenores, se inyecta:– Infusión a un flujo de 1,5 cc/s, para aguja No. 20 G.– Infusión a un flujo de 2 cc/s, para aguja No. 18 G.

Indicaciones. Patología tumoral del mediastino y del pulmón, pri-maria o metastásica; complicaciones pulmonares, pleurales omediastinales de procesos infecciosos, no bien caracterizados con radio-logía convencional; traumatismos del tórax.

Fig. 6.12. Topograma frontal de tóraxpediátrico.

88

TAC de abdomen superior

Región de estudio. Desde las bases pulmonares hasta las crestasilíacas (craneocaudal).

Topograma. Frontal (Fig. 6.13).

Fig. 6.13 . Topograma frontal deabdomen superior.

Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, en inspiración, con elpaciente acostado en decúbito supino y los brazos cruzados por encimade la cabeza. Si el tomógrafo no permite una hélice (cluster) de tal longi-tud, se realizan dos hélices (clusters), garantizando en la primera de ellaun cubrimiento completo del hígado (Fig. 6.14).

Grosor del corte de 8 mm para un Pitch = 1,5.Instruir al paciente para hiperventilar antes de la obtención de las

imágenes. En caso de que se sospeche patología renal o se identifiquenalteraciones a este nivel en los cortes iniciales, se debe realizar una nuevaadquisición helicoidal completa tardía de los riñones (aproximadamente5 min).

Fig. 6.14. TAC simple de abdomensuperior. Corte axial a nivel del hígado.

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Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de8 mm, en ventana de tejidos blandos. Si se planea realizar posproceso 3Do 2D, las reconstrucciones deben realizarse de 3 mm (aproximadamenteel 30 % de la colimación utilizada) y mantener un campo de visión (FOV)y una matriz igual para ambas adquisiciones helicoidales (Fig. 6.15).

Fig. 6.15. TAC simple de abdomen superior.Corte axial a nivel de los riñones.

Medio de contraste. Se estudia con doble contraste, en la víaendovenosa se inyecta, 120 cc de contraste no iónico, a un flujo de 2,5cc/segundo y por la vía oral, se le administran 1000 cc de dilución yodada,60 minutos antes del examen o de solución baritada, 90 min antes de este(dividida en 3 ó 4 dosis fraccionadas (Fig. 6.16).

Tiempo de retardo. 60 s.Indicaciones. Aneurisma aórtico, trombosis venosa, VIH, hernias

y hematomas de la pared abdominal, traumatismos de órganos abdomi-nales, enfermedad hepática difusa, detección de neoplasia primaria o se-cundaria, abdomen agudo, sospecha de absceso abdominal.

Fig. 6.16. TAC de abdomen contrastado.Factores electrotécnicos: estudio espiral,210 mA, 120 kV, grosor del corte 8 mm,gantry cero grado, zoom de 2,3, nivel deventana +8 UH, amplitud de ventana 408UH.

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TAC de abdomen largo(abdominopélvico)

Región de estudio. Desde bases pulmonares hasta sínfisis púbica.Topograma. Frontal (Fig. 6.17).

Fig. 6.17. Topograma de abdomen largo.Factores electrotécnicos: 85 mA, 120 kV,grosor del corte 2 mm, cero grado deangulación del gantry, zoom 1, nivel deventana +8 UH, amplitud de ventana 410UH.

Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, en inspiración, con elpaciente acostado en decúbito supino, con los brazos cruzados por enci-ma de la cabeza. Se debe instruir al paciente para que realice unahiperventilación antes de comenzar el tomograma.

Primera adquisición helicoidal (primera hélice o espiral)Grosor del corte: 8 mm.Picht: 1,5.Dirección cráneocaudal, desde las bases pulmonares hasta las cres-

tas ilíacas, si el tomógrafo no permite una hélice (cluster) de tal longitud,se realizan dos hélices (clusters), garantizando en la primera de ellas uncubrimiento completo del hígado.

Segunda adquisición helicoidal (segunda hélice o espiral)Grosor del corte: 8 mm.Picht: 1,5.Dirección cráneocaudal, desde las crestas ilíacas hasta la sínfisis

púbica, esperando 5 min después del inicio de la administración del con-traste para garantizar la presencia de este en la vejiga.

Reconstrucción de las imágenes. Se deben superponer las dosadquisiciones helicoidales. Intervalo de reconstrucción: 8 mm para am-bas adquisiciones en ventana de tejidos blandos.

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Medio de contraste. Se emplea doble contraste; se inyectan 120 ccde contraste intravenoso no iónico, a un flujo de 2,5 cc/s y 1 000 cc dedilución yodada, por vía oral, 60 min antes del examen o solución baritada,90 min antes del examen (en 3 ó 4 dosis fraccionadas).

Tiempo de retardo. 60 s.Indicaciones. Sospecha de metástasis; tamizaje de la patología ab-

dominal; detección de neoplasia primaria o secundaria; en el abdomenagudo; sospecha de absceso abdominal; en el trauma abdominal.

TAC de abdomen inferior (pelvis menor)

Región de estudio. Desde el borde superior de las crestas ilíacas,hasta la sínfisis del pubis.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales en inspiración.Primera adquisiciónGrosor del corte: 8 mm.Pitch = 1,5.Dirección cráneocaudal, desde los polos inferiores de los riñones hasta

la sínfisis del pubis.Segunda adquisiciónDirección cráneocaudal, desde las crestas ilíacas hasta la sínfisis del

pubis, esperando 5 minutos después del inicio de la infusión del contras-te para garantizar la presencia de este en la vejiga, utilizando la mismatécnica.

Intervalo de reconstrucción. De 8 mm para ambas adquisicioneshelicoidales, en ventana de tejidos blandos. Si se planea realizarposprocesamiento 3D o 2D, las reconstrucciones deben realizarse a 3 mm(aproximadamente el 30 % de la colimación utilizada).

Si se sospecha trombosis venosa pélvica, el retardo debe ser de 120 s,a un flujo de inyección de 1,5 cc/s. En lo posible, disminuir los factoreselectrotécnicos, especialmente en pacientes jóvenes (menos de 175 mA).

Medio de contraste. En el estudio contrastado se inyectan 120 ccpor vía endovenosa de contraste no iónico, a un flujo de 5 cc/s; por víaoral se administran 1 000 cc de dilución yodada, 60 minutos antes delexamen o de solución baritada, 90 min antes de este (Fig. 6.18).

Tiempo de retardo. 70 s.Indicaciones. Estadificación y seguimiento de tumor de próstata,

cérvix, ovario o endometrio; patología rectal; patología vesical; afecciónde apéndice (Fig. 6.19).

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TAC de abdomen y pelvispediátrico

Región de estudio. Desde las bases pulmonares hasta la sínfisis delpubis.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte

de 5 mm y un Pitch de 1 a 1,5. En pacientes pequeños (menores de 3años), se puede utilizar una colimación de 4 mm, un Picht de 1 y un

Fig. 6.18. TAC de pelvis menor contrastadacon ventana de parénquima. Factoreselectrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosor delcorte 8 mm, cero grado de angulación delgantry, zoom 1,7, nivel de ventana +7 UH,amplitud de ventana 392 UH.

Fig. 6.19. Representación gráfica de laTAC de pelvis menor. Factoreselectrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosordel corte 8 mm, cero grado de angulacióndel gantry, zoom 1,7, nivel de ventana +7UH, amplitud de ventana 392 UH.

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intervalo de reconstrucción de 3 mm. No dar contraste oral en caso desedación.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción:5 mm en ventana de tejidos blandos.

Medio de contraste. Se inyecta contraste no iónico por víaendovenosa (2 cc por kilogramo de peso corporal y un máximo de 150cc). En la administración del contraste por vía oral se puede utilizar latabla 5.1.

Las velocidades de inyección pueden ser:– En bolo, utilizando agujas 32 G, 24 G o menores.– En infusión, con aguja 20 G, a un flujo de 1,5 cc/s.– En infusión, con aguja 18 G, a un flujo de 2 cc/s.

Tiempo de retardo. Después de haber inyectado el 100 % del con-traste venoso.

Indicaciones. Trauma de abdomen; patología inflamatoriaintraperitoneal (apendicitis); patología tumoral primaria o metastásica.

SOMA

La RMN se ha convertido en la "Regla de Oro" en el estudio de laspartes blandas. Su desventaja es que no visualiza de forma clara las es-tructuras óseas, que son parte importante de la fisiopatología de estaentidad, donde es superada ampliamente por la TAC, la que se considerala técnica apropiada, especialmente en el estudio de los traumatismos.También se emplea cuando la RMN está contraindicada o cuando no secuenta con ese tipo de equipamiento.

Esqueleto apendicular

TAC de articulaciónesternoclavicular

Región de estudio. Desde 2 cm por encima de las articulacionesesternoclaviculares, hasta el tercio medio del esternón. Si se sospechafractura de este último, se debe evaluar hasta el apéndice xifoides, esdecir, en toda su extensión.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor del corte

de 3 mm y un Pitch de 1,5.

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Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 2mm con ventana de hueso, en los estudios contrastados se adicionan imáge-nes con ventana de tejidos blandos. Las reconstrucciones coronales de-ben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debereconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar.

Medio de contraste. Se realiza TAC contrastada, de la articula-ción esternoclavicular, si se sospecha infección, administrándose 120 ccintravenoso no iónico, a un flujo de 3 cc/s.

Tiempo de retardo. 40 s.Indicaciones. En los casos de trauma; en rayos X no concluyente;

rayos X normal, pero que persiste la sospecha clínica de fractura o luxa-ción y en la sospecha de infección.

TAC de pelvis ósea

Región de estudio. Desde la parte superior de las crestas ilíacas,hasta un nivel inferior a la sínfisis del pubis.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con un grosor de corte

de 5 mm y un Pitch de 1,5.Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de

3 mm con ventana de hueso.Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR), tanto coronales como

sagitales, deben ser parte integral del estudio porque aportan una valiosainformación adicional a las imágenes axiales, muy especialmente en elestudio de las fracturas complejas. Para obtener imágenes 3D se debereconstruir el estudio con intervalo de 2 mm en ventana estándar, pu-diéndose estudiar las diferentes técnicas descritas: de superficiesombreada, proyección de máxima intensidad o VRT (Volume-RenderingTechnique), que tienen gran valor para la planificación preoperatoria,facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos.

En la evaluación del sacro, las reconstrucciones coronales, tanto 3Dcomo 2D, son esenciales para el diagnóstico.

Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria ometastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos.En el caso de tumores malignos músculoesqueléticos, se debe tener pre-sente que producen metástasis característicamente por vía hematógena alos pulmones y con mucho menos frecuencia, a los sistemas viscerales yglandulares, linfáticos y sistema nervioso central, en los traumatismos;en los estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obte-ner radiografías adecuadas para el diagnóstico; en aquellos estudiosradiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fracturay como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura yla posición de los posibles fragmentos) (Fig. 6.20).

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TAC de los acetábulosy de las articulacionescoxofemorales

Región de estudio. Desde un nivel medio de las crestas ilíacas,hasta la región intertrocantérica del fémur (Fig. 6.21).

Topograma. Frontal.

Fig. 6.20. TAC de pelvis ósea. Factoreselectrotécnicos: 210 mA, 120 kV, grosordel corte 8 mm, cero grado deangulación del gantry, zoom 1,9, nivel deventana +236 UH, amplitud de ventana2240 UH.

Fig. 6.21. Corte axial de articulacióncoxofemoral.

Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con un grosor de cortede 3 mm y un Pitch de 1,5.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de3 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR),tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio. Paraobtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalo de 1 mm

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en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técnicas descritas:de superficie sombreada, proyección de máxima intensidad o VRT(Volume-Rendering Technique), que tienen gran valor para la planificación

Fig. 6.22. MPR coronal de ambasarticulaciones coxofemorales.

preoperatoria y facilita la comunicación con el ortopédico y los clínicos.En la evaluación del sacro, las reconstrucciones coronales, tanto 3D

como 2D, son esenciales para el diagnóstico (Fig. 6.22).

Indicaciones. Necrosis de la cabeza femoral, displasia de cadera,en el estudio de la patología tumoral primaria o metastásica, tanto lostumores de partes blandas como tumores óseos, en los traumatismos; enlos estudios de rayos X no concluyente o que resulte imposible obtenerradiografías adecuadas para el diagnóstico; en aquellos estudiosradiológicos negativos en los que persiste la sospecha clínica de fracturay

Fig. 6.23. MPR coronal de articulacióncoxofemoral izquierda, donde se apreciacon claridad la línea de fractura.

como planificación preoperatoria (localización exacta de la fractura y laposición de los posibles fragmentos) (Fig. 6.23).

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Miembro superior

TAC de hombro y escápula

Región de estudio. Hombro: desde un nivel inmediatamente supe-rior a la articulación acromioclavicular, hasta el tercio proximal delhúmero.

Escápula: desde un nivel inmediatamente superior a la articulaciónacromioclavicular, hasta el extremo inferior de la escápula.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte

de 3 mm y un Pitch de 1,5.Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de

3 mm, con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D(MPR), tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del es-tudio. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con in-tervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentestécnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxima in-tensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen gran valorpara la planificación preoperatorio, que facilita la comunicación con elortopédico y los clínicos (Fig. 6.24).

Durante el examen, los miembros superiores deben permanecer aambos lados del cuerpo.

Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria ometastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos,en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o quenos resulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnósti-co; en aquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sos-

Fig. 6.24. Reconstrucción de la escápulacon técnica de VRT.

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pecha clínica de fractura y como planificación preoperatoria (localiza-ción exacta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).

TAC de muñecas

Región de estudio. Cortes axiales desde el tercio distal del radio yla ulna, hasta el tercio medio de los metacarpianos. Cortes coronalesdesde la parte anterior hasta la parte posterior del carpo.

Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de cortede 3 mm y un Pitch de 1,5.

Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de2 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR),tanto coronales como sagitales, deben ser parte integral del estudio delas muñecas. Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudiocon intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las dife-rentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxi-ma intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen granvalor para la planificación preoperatorio, la cual facilita la comunicacióncon el ortopédico y los clínicos. En el caso de que no se puedan realizarcortes coronales directos, se utilizan factores más finos: colimación2 mm, Pitch = 1 e intervalo de reconstrucción de 1 mm, para obtenerreconstrucciones coronales y sagitales de gran calidad.

Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria ometastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos,en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o queresulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, enaquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospechaclínica de fractura y como planificación preoperatorio (localización exactade la fractura y la posición de los posibles fragmentos).

Miembro inferior

TAC de rodillas

Región de estudio. Desde el tercio distal del fémur hasta el tercioproximal de la tibia y el peroné.

Topograma. Frontal.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte

de 3 mm y un Pitch de 1,5.Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción 3 mm

con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR)

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coronales y sagitales deben ser parte integral del estudio de las rodillas,para definir el grado de escalonamiento de las superficies articulares (pla-tillos tibiales). Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudiocon intervalo de 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las dife-rentes técnicas descritas: de superficie sombreada, proyección de máxi-ma intensidad o VRT (Volume-Rendering Technique), que tienen granvalor para la planificación preoperatorio, facilitando la comunicación conel ortopédico y los clínicos.

Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria ometastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos,en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o queresulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, enaquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospechaclínica de fractura y en la planificación preoperatoria (localización exac-ta de la fractura y la posición de los posibles fragmentos).

TAC de tobillos y calcáneos

Región de estudio. Cortes axiales desde el tercio distal de la tibia yel peroné, hasta un nivel inferior a los calcáneos.

Cortes coronales desde la porción proximal de los metatarsianos, hastala parte más posterior de los calcáneos.

Topograma. Lateral.Técnica. Se estudia mediante cortes axiales con un grosor de corte

de 3 mm y un Pitch de 1,5.Reconstrucción de las imágenes. Intervalo de reconstrucción de

2 mm con ventana de hueso. Las reconstrucciones con técnica 2D (MPR)coronales y sagitales deben ser parte integral del estudio de los calcáneos.Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalode 1 mm en ventana estándar, pudiéndose estudiar las diferentes técni-cas descritas con anterioridad.

Indicaciones. En el estudio de la patología tumoral primaria ometastásica, tanto los tumores de partes blandas como tumores óseos,en los traumatismos; en los estudios de rayos X no concluyente o queresulte imposible obtener radiografías adecuadas para el diagnóstico, enaquellos estudios radiológicos negativos en los que persiste la sospechaclínica de fractura y como planificación preoperatoria (localización exactade la fractura y la posición de los posibles fragmentos).

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Dependiendo la técnica de la indicación del estudio:– Para tamizaje: grosor del corte 5 mm. Pitch 1,5.– Para evaluar C1-C2: grosor del corte 2 mm. Pitch 1.– Para otras indicaciones: grosor del corte 3 mm.Pitch 1,5.

Es muy importante, en el estudio de los pacientes politraumatizados,detectar fracturas o roturas ligamentosas para prevenir posible dañomedular (Fig. 6.26).

Reconstrucción de las imágenes. Se realiza con un intervalo dereconstrucción:– Para tamizaje y otras indicaciones: 3 mm.– Con ventana de hueso para evaluar C1-C2: 1 mm.

Esqueleto axial

TAC de columna cervical

Región de estudio. Desde el la base del cráneo hasta T2.Topograma. Lateral (Fig. 6.25).Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acosta-

do en decúbito supino. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, ase-gurando que el paciente deje caer los hombros y esté relajado. Se puedesituar el llamado cojín de cuello por debajo de este y el soporte de rodi-llas. En el caso de ser necesario, se inmovilizará la cabeza del paciente.

Fig. 6.25. Topograma lateral de columnacervical.

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Fig. 6.26. Corte axial de columna cervical.

Las reconstrucciones con técnica de 2D (MPR), coronal y sagital,deben ser parte integral del estudio. Para obtener imágenes 3D se debereconstruir el estudio con intervalo de 1 mm en ventana estándar.

Indicaciones. De forma general, sus indicaciones vienen dadas:– En aquellos estudios radiológicos patológicos, pero no concluyentes,

en los que se quiere definir con exactitud la extensión de las fracturaso descartar otras no identificadas en los rayos X convencionales.

– En los que el estudio convencional resulte negativo pero persiste lasospecha clínica y para evaluar áreas no visualizadas con claridad porlos rayos X (generalmente en C1-C2 o C6-T1) como puede ser el esta-do de los agujeros de conjunción, patología discal y estenosis del ca-nal.

– En los traumas donde se mide la amplitud del canal medular y la pre-sencia de fragmentos óseos libres en el mismo.

– En las alteraciones de los ejes (cifosis, lordosis exageradas, escoliosis).– En la disminución en altura de los discos intervertebrales, la

espondiloartrosis (fusión total o parcial de cuerpos o apófisistransversas), existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación.

– Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismosque no fueron diagnosticados).

– Las alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales.– La existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores

extramedulares, metástasis, espondilitis tuberculosa, etc.– Como tamizaje en pacientes politraumatizados con evaluación clínica

limitada, que van a ser evaluados con TAC de otras áreas del cuerpo(cráneo, abdomen, tórax).

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TAC de columna dorsolumbar

Región de estudio. Desde C6 hasta la sínfisis del pubis.Topograma. Se realiza un topograma lateral, sobre el que se planifi-

ca el área de estudio y un topograma frontal si no se cuenta con el estu-dio radiológico para descartar posible vértebra de transición.

Técnica. Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acosta-do en decúbito supino y ambos brazos cruzados por encima de la cabeza;las rodillas flexionadas, descansando sobre el soporte de rodillas (en sudefecto utilizar una almohada), para disminuir las curvaturas fisiológicasde la columna y que esta quede lo más paralela posible al plano horizon-tal. El grosor del corte depende de la localización anatómica de la zona aestudiar, del número de vértebras a examinar y de la necesidad de hacerreconstrucciones 2D ó 3D. Para grandes áreas se utilizará un grosor decorte de 3 mm y un Pitch de 1,5; de la misma forma, si se van a realizarreconstrucciones durante el procesamiento, se usa un grosor de corte de1,5 mm y Pitch de 1 (Figs. 6.27 y 6.28).

Fig. 6.28. Corte axial a nivel del discovertebral de columna lumbar.

Fig. 6.27. Corte axial a nivel del cuerpovertebral de columna lumbar.

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Reconstrucción de las imágenes. Las reconstrucciones coronalesy sagitales con técnica 2D (MPR) deben ser parte integral del estudio.Para obtener imágenes 3D se debe reconstruir el estudio con intervalode 1 mm en ventana estándar. Las reconstrucciones 3D, ya sea con téc-nica de superficie sombreada (SSD), proyección de máxima intensidad(MIP), proyección de mínima intensidad (MinIP) o VRT (Volume-Rendering Technique), son de gran valor para la planificaciónpreoperatorio, facilitando la comunicación con el ortopédico y los clínicos.

Indicaciones– En aquellos estudios radiológicos patológicos, pero no concluyentes,

en los que se quiere definir con exactitud la extensión de las fracturaso descartar otras no identificadas en los rayos X convencionales.

– En aquellos en los que el estudio convencional resulte negativo, peropersista la sospecha clínica.

– En los traumas donde se mide la amplitud del canal medular y la pre-sencia de fragmentos libres en el mismo.

– En las alteraciones de los ejes (cifosis, lordosis exageradas, escoliosis).– En la disminución en altura de los discos intervertebrales, la

espondiloartrosis (fusión total o parcial de cuerpos o apófisistransversas), existencia de osteofitos, para definir con exactitud sumagnitud y ubicación.

– Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismosque no fueron diagnosticados).

– En las alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales.– Cuando se sospecha patología ósea y en el estudio de fracturas antiguas.– En la patología discal (la hernia se produce por ruptura de las laminillas

fibrosas del anillo del disco en su parte posterior, por lo que haceprominencia el núcleo pulposo. Cuando el anillo discal está alterado yel núcleo se desplaza hacia atrás sin que este anillo se rompa, se hablade hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleosale de su espacio, se habla de hernia extruida; si este fragmento sesepara se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar haciaproximal, distal, lateral o medial).

– En el estudio de aquellos signos que producen dolor lumbar y dolorirradiado (la espondiloartrosis, la espondilolistesis, la espondolólisis,la claudicación neurógena y la estenosis del canal lumbar, entidad cuyositio más frecuente de presentación se localiza en orden descendente anivel de L4-L5, seguida por L3-L4 y que incluye, tanto a la regióncentral del conducto raquídeo, como a los recesos laterales y agujerosde conjunción).

– En el estudio de aquellos signos que producen rigidez matutina pro-longada (espondilitis anquilosante, soriásica y enteropática).

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– En los tumores benignos (osteoma osteoide, tumor de células gigan-tes, hemangioma, quiste óseo aneurismático).

– En los tumores malignos (mieloma, condrosarcoma, cordoma, linfoma).– Las metástasis líticas (pulmón, riñones, mamas y tiroides), blásticas

(próstata, mama, colon) y mixtas (mama, pulmón, próstata y vejiga).La mayoría de las metástasis en la columna vertebral se producen víahematógena y no suelen afectar los discos intervertebrales.

En las Figs. 6.29 y 6.30 se estudia la columna lumbar con un protoco-lo que toma los espacios intervertebrales de L4-L5 y L5-S1 comenzan-do con algunos cortes por encima y por debajo de ambos discos y con loshaces paralelos a dichos espacios y por tanto con ángulos diferentes deestudio en cada caso. De esto resulta que va a quedar una zona que novamos a estudiar donde podría existir una lesión que pasaremos por altoy, por tanto, el radiólogo pudiera omitir un diagnostico. Este tipo deprotocolo era muy usado en los inicios de la TAC en aquellos equiposconvencionales que realizaban los cortes uno a uno con tiempos de estu-dio largos. Con la aparición de los modernos equipos helicoidales este

Fig. 6.29. Topograma lateral de columnalumbar. Protocolo inadecuado.

Fig. 6.30. MPR de columna lumbar.Protocolo inadecuado.

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tipo de protocolo ha quedado obsoleto, nombrándose por algunos auto-res como protocolo inadecuado.

En las Figs. 6.31 y 6.32 se examina la columna lumbar con un proto-colo que estudia, desde el borde inferior del cuerpo vertebral de L-4,hasta el borde superior del cuerpo vertebral de S1, con cortes perpendi-culares, es decir, con una angulación del gantry de cero grado, con técni-ca helicoidal y donde se va a irradiar todo este segmento sin que quedenzonas sin estudiar, como ocurre con el protocolo anterior. Este caso seconoce como protocolo adecuado y permite estudiar una estenosis delcanal o una patología discal (fragmentos libres intrarraquídeos) no apre-ciable en el estudio anterior.

Fig. 6.31. Topograma lateral de columnalumbar. Protocolo adecuado.

Fig. 6.32. MPR de columna lumbar.Protocolo adecuado.

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MieloTAC

Es una técnica importante en aquellos casos en que la RMN estácontraindicada o no exista ese equipamiento.

El contraste yodado que se utiliza es el Iopamiro-300, de fácil y rápidaabsorción.

Debe realizarse previamente una mielografía. El contraste se intro-duce en el espacio subaracnoideo, de modo preferencial mediante unapunción en la región lumbar, previa asepsia y antisepsia de la zona. Ellíquido céfalorraquídeo (LCR) obtenido se envía al patólogo para serexaminado desde el punto de vista bacteriológico, citológico einmunológico. Debe evaluarse la velocidad de salida del LCR, sobre todoen los casos de bloqueo del canal. Posteriormente, se pasan variosmililitros de contraste, en dependencia de la región del canal espinal quese desea estudiar y bajo control fluoroscópico continuo se visualiza eldeslizamiento y comportamiento de la columna de contraste, obteniéndosefinalmente varias radiografías en diferentes proyecciones (frontal, obli-cua, lateral, Pancoast, en decúbito prono, de pie o en posición invertida)para un diagnóstico definitivo.

Posteriormente se realizan los cortes tomográficos en la región yasospechada por la mielografía realizada, lo que permitirá un diagnósticomás exacto, sobre todo luego de la introducción de la TAC helicoidalcon su posibilidad de reconstrucciones tridimensionales. Con esta técni-ca se pueden delinear muy claramente los tejidos óseos y blandos, lasraíces en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, lahipertrofia de ligamentos y los discos herniados y es muy útil en los casosen que se combina la estenosis crónica con hernia aguda del disco. De-tecta las cicatrices posquirúrgicas compresivas, el edema de las raíces ytodo tipo de tumores extradurales en el canal.

La mieloTAC valora:– El comportamiento de las lesiones.– El grado de compromiso de la médula espinal y del LCR.– El estadio de estas lesiones.

Indicaciones. Traumatismos; bloqueo total o parcial del canalraquídeo; sospechas de hernias discales; lesiones quísticas; tumores pri-mitivos y metastásicos; rectificación de la lordosis; escoliosis;espondilolistesis; mielopatías espondilóticas.

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Capítulo 7

Tratamiento de la imagenen tomografía axial

computarizada

La aplicación de la informática en la TAC permite que con un soloestudio se puedan observar órganos y estructuras de diversa densidad,utilizando los diferentes parámetros y tratamiento de imágenes. El trata-miento de la imagen o posprocesamiento, comprende cualquier tipo demanipulación y evaluación de los datos almacenados en el sistema.

Factores que afectan la calidadde la imagen

De forma general, son dos los factores que afectan la calidad de laimagen:1. Resolución espacial.2. Resolución de contraste.

La resolución de contraste y la resolución espacial son inversamenteproporcionales, al aumentar una disminuye la otra. En dependencia delexamen que se va a realizar, interesará obtener una mayor resoluciónespacial, por ejemplo, para delimitar estructuras finas; o bien interesaráobtener una mayor resolución de contraste, por ejemplo, en aquellosestudios de TAC de los pulmones o del hígado, en donde la resolución decontraste adquiere una importancia capital. Cada protocolo de estudiotiene ajustado una resolución de contrate y espacial aceptable y ademásse le pueden realizar variaciones; es decir, son factores que pueden va-riar ajustando los diferentes parámetros que los afectan y que serán des-critos más adelante.

Resolución espacial

La resolución espacial describe el grado de borrosidad o indefiniciónpresente en la imagen y se describe como la habilidad que tiene el equipo dediscriminar objetos pequeños de diferentes densidades, que estén ubicados

muy próximos. Si la resolución espacial es insuficiente, entonces los ob-jetos pequeños que se encuentren muy próximos aparecerán en la panta-lla como un solo objeto.

La resolución espacial se divide en:– Función de esparcimiento del punto.– Función de esparcimiento de una línea.– Función transferencial de modulación.

Función de esparcimiento del punto (Point Spread Function).La función de esparcimiento del punto se emplea para caracterizar deforma gráfica el comportamiento de la resolución espacial del sistema(respuesta al impulso). Esta describe la indefinición que resulta cuandoun punto en el objeto no se reproduce fielmente como un verdaderopunto en la imagen y da como resultado un efecto de borrosidad, enton-ces el punto se extiende hacia fuera formando un círculo medible.

Función de esparcimiento de una línea (Line SpreadFunction). Describe la indefinición que resulta cuando una línea o unaabertura en el objeto no se reproduce fielmente como una verdaderalínea o una abertura en la imagen.

Esta indefinición da como resultado una imagen que se extiende másallá de la ubicación real de la línea o la abertura en el objeto.

Función transferencial de modulación (Modulation TransferFunction). Mide la resolución espacial del sistema mediante la descom-posición del objeto en sus componentes de frecuencia.

En la medida que la frecuencia espacial se incrementa, disminuye lahabilidad de resolver espacialmente los pares de líneas de forma indivi-dual, hasta que en cierto punto la curva alcanza el valor de cero.

Los parámetros que afectan la resolución espacial en las imágenestomográficas son los siguientes:

Tamaño del punto focal: el tubo produce los rayos X a partir de unapequeña área que se encuentra en el ánodo, conocida como punto focal(focal spot). Los tubos de rayos X poseen un punto focal fino y un puntofocal grueso. Al igual que en la radiografía convencional, la mejor defini-ción se obtiene con el llamado foco fino, de esta manera sucede que elfoco grueso decrece la resolución espacial y el foco fino la incrementa.

Apertura del detector: un factor limitante en la obtención de unabuena resolución espacial es el área de la cara del detector, que estáexpuesta a la radiación atenuada. Con detectores más pequeños se pue-den visualizar objetos más pequeños sin incrementar la energía (kV) nila dosis (mAs) de radiación. Menores aperturas de los detectores provo-can sumas de rayo más estrechas, con lo que se consigue visualizar obje-tos más pequeños. Como resultado, menores aperturas de los detectorespermiten una mayor resolución espacial.

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Frecuencia de muestreo: la frecuencia de muestreo es el número desumas de rayos X atenuados adquiridas por cada detector. Una mayorfrecuencia de muestreo permite un menor movimiento angular del tubode rayos X, respecto al objeto, durante la adquisición de cada suma derayos. En conclusión, una mayor frecuencia de muestreo incrementa laresolución espacial.

Espesor del corte: el espesor del corte está definido por el espesordel haz de rayos X en la dirección del eje Z del paciente, medido en elisocentro (centro del plano de exploración) y es un parámetro que semodifica a voluntad en la programación del estudio. Espesores de cortemás gruesos permiten estudiar regiones más amplias con menor cantidadde cortes, disminuyendo el tiempo del estudio. Sin embargo, esto reducela resolución espacial e incrementa también el artefacto por efecto devolumen parcial. Cuando se pretende estudiar estructuras pequeñas, comola silla turca por ejemplo, se debe emplear un espesor de corte más fino.Como resultado, cortes más finos permiten lograr una mayor resoluciónespacial y cortes gruesos la disminuyen.

Ángulo de adquisición: el ángulo de adquisición es el ángulo medidodesde el comienzo de la adquisición de la información correspondienteal Slice (Start-of-field), hasta que concluye dicha adquisición (End-of-field). Ángulos mayores de 360° (sobreexploración) captan informaciónredundante, que es utilizada para reducir las sombras debido al movi-miento del paciente. Este parámetro puede ser modificado a voluntadcon la utilización del Pitch y se logra cuando empleamos un Pitch < 1.La sobreexploración incrementa la resolución espacial, pues permite dis-minuir los artefactos por movimiento del paciente.

Filtro de convolución: objetos pequeños producen mayores frecuen-cias. El filtro de convolución permite el paso de mayor o menor cantidadde alta frecuencia espacial. Fijando frecuencias de corte mayores, se lo-gra incrementar la resolución espacial. La frecuencia espacial está deter-minada por la variación de amplitud de los datos captados, a partir de lasestructuras del paciente.

Interpolador de la espiral: esta es una ventaja del uso de la TACespiral. El interpolador espiral convierte los datos medidos en modohelicoidal en datos de cortes axiales, como si pertenecieran a un estudioaxial. Esta interpolación tiene lugar antes de la backprojetion. Losinterpoladores espirales permiten incrementar la resolución espacial a lolargo del eje Z, siempre que utilicen mayor cantidad de datos (Raw Data).

Posición del paciente: en los equipos de tercera generación y en loshelicoidales se logra mayor resolución espacial en el centro de la apertu-ra (scan field) para el paciente. Como regla general, se recomienda si-tuar al paciente de tal modo que el órgano que se va a examinar esté en el

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centro del campo de exploración, a excepción de los exámenes de la aor-ta y de la tráquea, que constituyen una excepción a esta regla, ya que nodeben situarse en el centro mismo del Scanfield para evitar los llamadosartefactos de anillo. La resolución espacial es mayor para las regionesdel paciente más cercanas al centro, por lo que se hace necesario, al igualque en radiología convencional, centrar la zona a estudiar.

Resolución de contraste

En la TAC, la resolución de contraste se describe como la habilidadque tiene el sistema de imágenes para discriminar pequeños cambios dedensidad. Estos cambios de densidad son aplicables a objetos pequeños(típicamente de 2 a 3 mm) que varían ligeramente en densidad, con res-pecto a la densidad del ambiente en el que se localizan y a la diferencia dedensidad existente entre dos objetos cercanos.

Los parámetros que afectan la resolución de contraste en las imáge-nes tomográficas son los siguientes:

Sensibilidad: los detectores de los tomógrafos deben ser capaces dediscriminar pequeñas diferencias de atenuación de los rayos X, lo que esrequerido para poder distinguir pequeñas diferencias de densidades delos tejidos. Detectores con alta sensibilidad permiten lograr mejor reso-lución de contraste.

Ángulo de adquisición: como se ha visto, es el ángulo medido desdeel comienzo de la adquisición (Start-of-field) hasta que concluye la mis-ma (End-of-field). Reduciendo el ángulo de adquisición, también se re-duce el tiempo para realizar un corte; además, se elimina la sobre-explo-ración, que se emplea para reducir artefactos producidos por movimien-to. Debido a que los artefactos reducen, tanto la resolución espacial comola resolución de contraste, entonces ambas resoluciones se reducirán sise disminuye el ángulo de adquisición.

Espesor del corte: cortes más finos permiten lograr una mayor reso-lución espacial, pero disminuyen la resolución de contraste y viceversa.Espesores de corte más gruesos permiten que mayor cantidad de radia-ción X atenuada alcance los detectores, mejorando la resolución de con-traste. Concluyendo, espesores de corte finos producen baja resoluciónde contraste.

Salida del tubo de rayos X: la cantidad de radiación que sale del tubode rayos X es proporcional a la corriente (mA) que fluye por el mismo,al tiempo de la exposición en segundos. El producto, como se conoce, esmedido en mAs. Si se incrementan los valores de mAs, se incrementa laresolución de contraste.

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Filtrado del haz de rayos X: el filtrado de los rayos X, en radiologíaconvencional, se realiza mediante el uso de chasis de parrilla fija o siste-ma de Potter Bucky, para eliminar los rayos X de menor energía (blan-dos), interponiendo finas láminas de aluminio en el haz de rayos X. LaTAC utiliza un sistema similar, teniendo en cuenta la no utilización deláminas gruesas de aluminio, pues estas eliminan mayor cantidad de ra-yos X, lo que reduce la radiación en los detectores, disminuyendo sensi-blemente la resolución de contraste.

Dimensiones del paciente: los pacientes obesos absorben mayor can-tidad de radiación X y al igual que en radiología convencional, será me-nor la cantidad de radiación atenuada que llega al chasis para imprimir laimagen latente en la película radiográfica, siendo en el caso de la TAC alos detectores y por este motivo, la resolución de contraste será ligera-mente menor en pacientes obesos. Como compensación, lo que se hacegeneralmente es lo mismo que en la radiografía, es decir, incrementar elvalor de mAs siempre que se estudien pacientes obesos.

Apertura del detector: con detectores más pequeños se puedenvisualizar objetos más pequeños, sin incrementar la energía (kV) ni ladosis (mAs) de radiación, pero el costo de este incremento dará comoresultado una pérdida de la resolución de contraste. Menores aperturasde los detectores, provocan que menor cantidad de radiación sea conver-tida en señal.

Frecuencia de muestreo: una mayor frecuencia de muestreo incrementala resolución espacial pero, al reducir el tiempo disponible para adquiriruna suma de rayos y reducir la cantidad de radiación X atenuada quellega al detector y como consecuencia, reduce la resolución de contraste.

Velocidad de rotación: mayores velocidades de rotación provocantiempos menores para realizar la adquisición de cada suma de rayos Xatenuado. Por tanto, las mayores velocidades de rotación reducen la re-solución de contraste.

Ruido del sistema: este no es un parámetro modificable por noso-tros. Los ingenieros de diseño conciben el sistema con la mínima canti-dad de ruido posible, mientras que los ingenieros de servicio(electromedicina), deben mantener el sistema y el entorno para minimi-zar las fuentes de ruido. Es importante saber que todos los circuitoselectrónicos producen ruido aleatorio, pero que, además, adicionalmente,el entorno también produce ruido aleatorio y ruido coherente, el cual esruido a frecuencias específicas. El ruido reduce el contraste.

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Reconstrucción de la imagen. Aspectostécnicos

Todos los equipos de TAC poseen un sistema de recogida de datos,un sistema de procesado de los mismos, un sistema de reconstrucción dela imagen y un sistema de visualización y de archivo.

Recogida de datos

La energía se obtiene con el tubo de rayos X y su consiguiente gene-rador (similares a los equipos de rayos X convencionales), produciendoun haz de rayos marcadamente colimado que se llamará energía prima-ria; las estructuras que son atravesadas por este haz absorben una canti-dad de energía proporcional a su coeficiente de atenuación. La energíaque emerge tras atravesar el cuerpo se denomina radiación atenuada. Elcoeficiente lineal de atenuación depende de varios factores, como la den-sidad del objeto, su número atómico y su espesor.

Los detectores son los encargados de recoger la señal que proporcionala radiación atenuada (Fig. 7.1).

Fig. 7.1. Detectores. (1) haz de rayos X; (2) los detectores convierten la radiación atenuadaen voltaje; (3) el voltaje de los detectores se ha convertido en datos digitales (Raw Data).

Reconstrucción de la imagen

En la exploración se han ido midiendo las atenuaciones de hileras devoxels. Los diferentes tonos de grises de la imagen dependen de los co-eficientes de atenuación lineal de los tejidos. Cuando el computador TACprocesa los coeficientes de atenuación lineal relativos de cada voxel, losnormaliza a un material de referencia; al agua se le otorga el valor 0, a losvalores extremos de densidad de tejido humano se les asignan valoresque van desde -1,000 para el aire, hasta +1,000 para el hueso (estosvalores pueden variar en función del equipo).

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El aire es representado en negro y el hueso en blanco. Desde el blan-co al negro hay una escala de grises que el ojo humano no es capaz dedistinguir. Esta deficiencia natural del ser humano el equipo la suplemediante la densitometría (medición de densidad).

Cuando se realiza la reconstrucción de la imagen se pueden modifi-car los planos de corte, teniendo en cuenta que cualquiera de ellos quesea seleccionado dentro del volumen explorado, coincide en un solo pun-to con la espiral y que si se realizara la reconstrucción de la imagen par-tiendo directamente de los datos obtenidos al girar el tubo 360°, enton-ces la imagen resultante tendrá baja calidad debido a los artefactos pro-ducidos por el movimiento.

La reconstrucción de la imagen a partir de los datos de la exploraciónvolumétrica se realiza interpolando las lecturas que se encuentran hasta180° o hasta 360°, antes y después de la posición del plano de corte selec-cionado.

Existen 2 formas de seleccionar un plano de corte:Reconstrucción ancha (wide): la reconstrucción de la imagen utiliza,

para la interpolación, los datos puntuales de todas las proyecciones quese encuentran a 360°, antes y después, con respecto al plano de corteseleccionado. Estos son algoritmos fáciles de implementar y sólidos conrespecto a la calidad de la imagen, pero tienen la desventaja que tiendena ensanchar fuertemente los perfiles de los cortes.

Reconstrucción Delgada (slim): la reconstrucción de la imagen utili-za, para la interpolación, los datos puntuales de todas las proyeccionesque se encuentran a 180°, antes y después, con respecto al plano de corteseleccionado. Esto significa que todos los detalles del objeto sonvisualizados desde dos direcciones opuestas durante una rotación de 360°.Como resultado, se mejora la resolución espacial en la dirección del eje Zy se logran menores espesores de corte.

Para lograr una imagen, el equipo realiza toda una serie de operacio-nes que es importante conocer para la interrelación con el electromédicoy alargar la vida útil del equipo; a continuación se explican de forma muygeneral y comprensible.

El preprocesado. Incluye todas las correcciones llevadas a cabopara preparar las mediciones del rastreo para su reconstrucción, por ejem-plo: corrección para la corriente oscura, dosis de salida, calibración, co-rrección del canal, endurecimiento del haz y errores del espaciamiento.Estas rectificaciones se realizan para reducir al máximo las pequeñasvariaciones inherentes a los componentes de la cadena de imagen que seencuentran en el tubo y los detectores.

Este proceso comienza cuando se escanea la sección transversal delpaciente, obteniéndose un gran número de voxels y es a partir de ahí que

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el sistema de reconstrucción de imagen se encarga de procesar toda estainformación digital y reconstruir la imagen correspondiente, utilizandofiltros y algoritmos especiales. Cada suma de rayos constituye una ecua-ción lineal cuyas variables son los coeficientes de atenuación de cadavoxel atravesado y como resultado se obtendrán tantas ecuaciones comovalores medidos obtenidos (sumas de rayos).

La solución de este sistema de ecuaciones no puede ser obtenida pormétodos matemáticos directos. Para ello se utiliza una técnica interactivadenominada retroproyección (backprojection) para calcular los corres-pondientes coeficientes de atenuación.

La retroproyección (backprojection). Implica la reasignaciónde los datos del rastreo convolucionado a una matriz de imagen 2D querepresenta la sección del paciente que está siendo explorado. Se realizaperfil a perfil, durante todo el proceso de reconstrucción de la imagen.La matriz puede imaginarse como un tablero de ajedrez, que consistetípicamente en 512 x 512 ó 1 024 x 1 024 elementos de imagen, llamadospíxeles. La retroproyección permite asignar una densidad exacta a cadauno de estos píxeles que son entonces representados con una gama degrises más o menos oscura. A mayor claridad de gris, mayor densidadtendrá el tejido del interior del píxel (por ejemplo, hueso).

Cuando los perfiles de atenuación son sumados en la memoria delretroproyector, los valores correspondientes al lugar donde está locali-zado el píxel serán mucho mayores que en el resto de la matriz, por loque se obtiene una imagen áspera del píxel. Si se procesa un mayor nú-mero de proyecciones y se emplea una matriz mayor, los valores dondese encuentra el píxel permitirá una mejor definición de este en la imagen.

La imagen obtenida por la retroproyección produce sombras grisesque se extienden desde el centro del píxel, de forma similar a las puntasde una estrella.

Este tipo de artefacto de estrella es producido por la backprojectiony no es posible corregirlo procesando un mayor número de proyecciones.

Otra desventaja de la retroproyección simple, es que da como resul-tado una imagen borrosa debido a que cada objeto influye en toda laimagen en su conjunto. Para corregir este artefacto se emplea un procesollamado convolución, que será tratado más adelante, y modifica los datosde la proyección antes de la retroproyección.

Parámetros de la retroproyección:Reconstrucción de los datos crudos (Raw Data): los datos crudos

son adquiridos partiendo del campo de medición (scan field) completo,con el objetivo de evitar distorsiones de los valores Hounsfield obtenidos.

A partir de los datos crudos puede ser reconstruido un segmento dela imagen. Esta magnificación de la Raw Data es posible, tanto desde elcentro, como desde cualquier punto de la imagen.

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Field of View: es posible revisar una sección de la imagen a partir delos datos crudos del campo completo. Además, es posible mejorar lapresentación de detalles. El operador del equipo puede seleccionar elField of View (FOV) deseado. Es posible magnificar una sección de laimagen reconstruyéndola, a partir de los datos crudos correspondientes,a todo el campo de medición (scan field). Escogiendo un factor demagnificación grande, el tamaño del objeto representado por el píxel serámenor. Como resultado, pequeñas estructuras anatómicas seránvisualizadas mediante un cierto número de píxeles. Para obtener máximaresolución es necesario minimizar el tamaño del píxel y el factor demagnificación.

Posición X y Y: es posible realizar la reconstrucción de la imagen,tanto desde el centro de la imagen como desde cualquier otro punto. Laposición del FOV se define por las coordenadas X y Y. La imagen re-construida es almacenada con sus valores numéricos en una memoria deimagen matricial. La matriz numérica no es útil con fines diagnósticos.El visualizador convierte los valores numéricos en niveles de grises, mos-trando dicha matriz en forma de imagen en el monitor. El ojo humano noes capaz de distinguir 4 000 niveles de grises, por tanto, se hace necesa-rio representar solo un determinado rango de valores HU de los conteni-dos en la escala completa de valores.

La convolución. Para eliminar los inconvenientes de laretroproyección (backprojection simple), se filtra matemáticamente cadaperfil de atenuación con un filtro paso alto también conocido comoKernel. A este procedimiento matemático se le conoce como convolucióny consiste básicamente en el uso de valores negativos para corregir laborrosidad inherente a la retroproyección simple. Si, por ejemplo, seexplora un fantoma de agua cilíndrico y se reconstruye sin convolución,sus bordes estarán extremadamente borrosos ¿Qué ocurre cuando ochoperfiles de atenuación de un objeto cilíndrico pequeño, de elevada absor-ción, se superponen para crear una imagen? Puesto que la misma partedel cilindro es medida por dos proyecciones que se superponen, se obtie-ne una imagen con forma de estrella, en vez del cilindro que es en reali-dad, introduciendo valores negativos inmediatamente más allá de la por-ción positiva de los perfiles de atenuación, podrán definirse con nitidezlos contornos del cilindro.

Pasos de la convolución: comienza con la adquisición de todos losperfiles, el cálculo logarítmico de todos los datos obtenidos y una vezlogrados los resultados, estos son multiplicados por el filtro digital(convolución) para generar el set de perfiles filtrados. Estos últimos sonretroproyectados y como resultado de este proceso, se obtiene una ima-gen virtualmente libre de artefactos.

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Presentación de la imagen:gráficos de densidad

Una vez terminado el estudio, a veces es necesario realizar una seriede cambios en beneficio del diagnóstico, mediante técnicas de recons-trucción, con el objetivo de lograr cortes coronales, sagitales u otrosmúltiples, sin exposición adicional para el paciente y realizar determina-dos tratamientos que permitan obtener datos de interés, entre los que sepueden nombrar:– Medición de densidades.– Medición de ángulos.– Reconstrucciones en distintos planos al corte original.

Medición de densidades (densitometría). La computadora cal-cula los niveles de densidad media de todos los voxels, obteniendo tam-bién la desviación estándar. Debe ponerse especial cuidado en no pasarpor alto los artefactos por endurecimiento del haz o beam hardening olos efectos de volumen parcial que pueden proporcionar falsos resulta-dos sobre la densidad de ese voxel. Los efectos de volumen parcial apa-recen cuando las estructuras no ocupan todo el grosor de un corte, losejemplos son múltiples y entre ellos se puede citar cuando una secciónincluye parte de un cuerpo vertebral y parte de un disco, en este caso seproducirá una mala definición de la anatomía. Ocurre de igual forma siun órgano disminuye su tamaño dentro de un corte. Es la razón de lamala definición de los polos renales, de los límites de la vesícula o de lavejiga urinaria.

Por esta razón, el licenciado auxiliado del radiólogo debe determinarel grosor de la imagen.

Si una masa no se extiende por todo el grosor de un corte, ladensitometría incluirá tejido adyacente a ella. Sólo será correcta la medi-ción de la densidad de una masa si ocupa todo el espesor del corte, puesasí será más probable que las mediciones incluyan sólo la masa.

Cuando se vaya a analizar el fluido de la cavidad pleural y no exista lacerteza de si es un derrame pleural o un hemotórax, la medida de ladensidad del líquido permitirá aclarar el diagnóstico diferencial. Lo mis-mo podría aplicarse ante lesiones focales del parénquima hepático o re-nal. Sin embargo, no es aconsejable efectuar mediciones de voxels úni-cos, pues esos datos están sujetos a fluctuaciones estadísticas que pue-den hacer poco fiable su atenuación. Proporciona mayor exactitudcolocar una más amplia región de interés (ROI: Region of Interest)que contenga varios voxels, sobre una lesión focal, una estructura o una

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colección líquida. La ROI nos va a proporcionar un rango de la escala degrises de la región evaluada, su valor máximo y mínimo, valor medio ydesviación estándar, nos proporcionará el área en cm2 y el número depíxeles existentes.

Medición de ángulos. Desde la introducción de los primeros equi-pos convencionales, los equipos presentan en su software facilidades pararealizar la medición de ángulos, con fines diagnósticos, de las diferentesestructuras anatómicas presentes en la imagen. En los equipos Shimadzuse marca Screen Process en el monitor. Al salir este submenú se selec-ciona Ángulo. Para realizar las mediciones, primero trace una línea man-teniendo pulsada la tecla izquierda del ratón. Esta línea representa elprimer lado del ángulo, a continuación dibuje otra línea para el segundolado. El valor numérico del ángulo se visualizará en la imagen (Figs. 7.2y 7.3).

Fig. 7.2. Funciones del menú de pantallaScreen Process (procesamiento de laimagen). Mediante la misma podemosevaluar una ROI, también medir distanciasy ángulos, entre otras funciones.

Fig. 7.3. Accediendo a la realización de latécnicas 2D ó 3D, desde el monitor, con laayuda del mouse.

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Reconstrucciones en distintos planosal corte original

Técnica de 2D

Reconstrucción multiplanar (MPR). Esta técnica permite la re-construcción en múltiples planos, siendo los más usados el corte coronal,sagital y el oblicuo. La MPR se ha convertido en una herramienta valiosapara el diagnóstico de fracturas y de otras patologías ortopédicas, pueslas secciones convencionales axiales no siempre proporcionan suficienteinformación sobre las fracturas: un buen ejemplo es aquella fractura muyfina, sin desplazamiento ni discontinuidad cortical, que se demuestra deforma más efectiva gracias a la MPR (Figs. 7.4 y 7.5).

M.P.R. curvas. Cuando se desea visualizar subáreas que no pue-den obtenerse mediante las reconstrucciones planares descritas anterior-mente, se tiene la opción de poder trazar a mano alzada una línea decorte con cualquier curvatura y mostrarse como imagen.

Fig. 7.4. Reconstrucción multiplanar (MPR)en el plano coronal de bases pulmonares.

Fig. 7.5. Reconstrucción multiplanar(MPR) en el plano sagital de basespulmonares.

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Técnica de 3D

Maximum Intensity Projection (proyección de máxima intensi-dad) (MIP). Es un método matemático de visualización en 3D que ex-trae los vóxeles de mayor absorción. Estos vóxeles son seleccionadosdesde distintos ángulos mediante bloque de datos y son proyectados comouna imagen 2D. El efecto 3D se obtiene variando, en pequeños sectoresescalonados, el ángulo de proyección y viendo entonces las imágenes re-construidas en sucesión rápida (por ejemplo, en modo "cine"). Este pro-cedimiento también se emplea para examinar los vasos sanguíneos real-zados por el contraste (Fig. 7.6).

Fig. 7.6. Técnica MIP de ambos riñones.

Minimum Intensity Projection (proyección de mínima intensi-dad) (MinIP). Es un método matemático de visualización en 3D, seme-jante a la MIP, pero con visualización de los vóxeles de menor absorción.

Técnica de exposición de superficie sombreada (Shaded SurfaceDisplay) (SSD). En esta técnica de visualización para la construcción desuperficies en 3D sólo se consideran los vóxeles cuyos valores excedanun valor umbral definido, mostrándose la superficie de un órgano o hue-so que ha sido definida en unidades Hounsfield por encima de un deter-minado valor umbral. El ángulo de visión, así como la localización de lahipotética fuente de luz (a partir de los cuales la computadora calcula elsombreado) son cruciales para obtener reconstrucciones óptimas (Fig.7.7).

Es muy útil para planear la cirugía, en caso de lesión traumática de lacolumna vertebral, y determinar si algún fragmento óseo ha protruido elcanal espinal.

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Volume Rendering Technique (VRT). Técnica de renderizaciónde volumen para la construcción de superficies en 3D. Este proceso,denominado Rendering (reproducción), emplea una serie de complejoscálculos matemáticos para determinar el aspecto que presenta un volu-men escaneado desde distintos ángulos y como resultado, se obtendrá laforma, el sombreado y la perspectiva lineal resultantes, tan precisos queproporcionan sensación de profundidad y la ilusión de una tercera di-mensión en una imagen bidimensional representada en la pantalla delmonitor del equipo de TAC (Fig. 7.8).

Fig. 7.7. Técnica SSD de ambos riñones.

Fig. 7.8. Técnica VRT en la escápula.

AngioTAC. Esta técnica, aunque muy superior a la fluoroscopia y alas radiografías del tórax en la detección de las calcificaciones de lascoronarias, tiene múltiples inconvenientes como los posibles artefactospor movimientos de cortes lentos, los fenómenos de adición de volumeny los problemas que crean la movilidad respiratoria y cardiaca. En laactualidad, la información que ofrecen los equipos modernos detomografía con técnicas helicoidales multicortes, han superado estas di-ficultades (Fig. 7.9).

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A pesar de que algunos autores plantean que no se ha demostradoaún que este medio pueda sustituir ningún procedimiento angiográficoconvencional, lo cierto es que con la introducción de los modernos equi-pos multicortes se está relegando, cada día más, a la angiografía conven-cional al campo de la radiología intervencionista (Figs. 7.10 y 7.11).

Fig. 7.9. Angiografía convencional.

Fig. 7.10. AngioTAC de miembros inferiores.

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Fig. 7.11. AngioTAC de la aorta descendentey sus ramas viscerales.

Endoscopia virtual. Es un software que poseen algunos equiposhelicoidales, con el que se puede realizar una verdadera endoscopia sininstrumentar al paciente. Este procedimiento permite visualizar repre-sentaciones anatómicas mediante la creación de modelos de "objetos"tridimensionales. Con su ayuda, se pueden visualizar cavidades como elcolon, el sistema bronquial y las arterias, desde posiciones interiores delvolumen. La calidad de este proceso depende de la firma comercial y dela generación de TAC helicoidal que se emplee (Fig. 7.12).

Es preciso alertar acerca de que aún no se ha demostrado que esteprocedimiento pueda sustituir los medios endoscópicos convencionales.

Fig. 7.12. Endoscopia virtual.

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Con el avance de la tecnología han surgido nuevas técnicas 3D, entreellas se pueden mencionar:

Perfusión CT. Esta técnica proporciona imágenes del flujo sanguí-neo, del volumen de sangre y del tiempo hasta el pico, a partir de unjuego de imágenes de TAC dinámicas. Es muy útil en el proceso de se-cuencias dinámicas de imágenes del cerebro.

Calcium Scoring. Técnica que permite estimar la cantidad de cal-cio detectado en las arterias coronarias, facilitando enormemente el con-trol y terapia de estos pacientes con riesgo de sufrir enfermedadescoronarias.

Fly Through. Permite visualizar representaciones anatómicas me-diante "creación de objetos" tridimensionales. Es muy útil para visualizarcavidades del cuerpo, desde posiciones interiores de volumen, como pue-den ser: el colon, el sistema bronquial y de las arterias.

In Space. Es un módulo interactivo de renderización de volúmenesen tiempo real.

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Capítulo 8

Sistemas de grabación de la imagen

Almacenamiento de la imagen. Sistemasde grabación

Al realizar un estudio de TAC, la información recibida se almacena-rá en el disco duro de la computadora central del equipo, en forma dedatos (Raw Data); el monitor ofrecerá estas imágenes en muchas ocasio-nes con ventanas prefijadas por los protocolos de estudios, sin embargo,el licenciado u operador del equipo, supervisado por el radiólogo, mejo-rará la calidad de las imágenes antes de grabarlas, lo que le permitirá irconociendo qué estudios no pueden ser grabados con estas ventanasestereotipadas y cuáles son las más adecuadas en esos casos.

La computadora central consta de dispositivos de almacenamientosecundarios o también denominados memorias auxiliares, entre estosdispositivos se pueden mencionar: torre de discos flexibles, de discosrígidos, cintas magnéticas, torre de discos magnetoópticos MOD, deCD-RW.

En general se componen de dos partes: una de ellas es el soportesobre el que se colocará la información y la otra, el dispositivo o acarreadorque se emplea para leerla y escribirla.

Es necesario grabar los estudios del disco duro a estos medios dealmacenamiento de forma diaria, pues la capacidad de almacenamientodel disco duro es limitada y nunca se debe permitir que el por ciento deespacio libre disminuya, porque el equipo se hace mas lento y aunque lacapacidad del disco duro puede ser mayor o menor, en dependencia delfabricante, de todas formas es limitada, por lo que al grabar dichos estu-dios o imágenes se debe proceder al borrado de los mismos en el discoduro.

Los MOD y las unidades de CD constituyen el medio más populari-zado e ideal para almacenar programas y datos en TAC. Los discosmagnetoópticos se componen del medio de almacenamiento real, el "dis-co óptico", y una cubierta que lo protege del polvo y de daños. Se consi-dera, por excelencia, el medio de intercambio de datos, pudiendo expor-tar los estudios del disco duro de la computadora de la TAC a los discosmagnetoópticos regrabables (MOD) y desde los MOD escritos, puede

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volver a importar los datos de examen almacenados a la base de datos delequipo. Tienen el inconveniente de que no se pueden borrar partes indi-viduales, ya sean imágenes o estudios grabados, sino que se borran todoslos datos; se prefiere, para el almacenamiento a largo plazo de la infor-mación, a los CD.

Como requisito deben ser inicializados en la computadora de la TAC,o de lo contrario, deben cumplir con la norma DICOM. Poseen la venta-ja que no se deterioran por los rayos X, ni siquiera por los sistemas deseguridad de los aeropuertos.

Para alargar el tiempo de "vida útil" es preciso tener la precaución desostenerlos siempre por la superficie de manipulación, no se debe abrirni fijar etiquetas en la tapa deslizante del cartucho, ni tocar nunca lasuperficie del disco óptico. Debe almacenarse en un lugar limpio y seco,en condiciones ambientales moderadas, evitando lo más posible la radia-ción solar directa.

En el caso de los CD, también se debe tener la precaución al manipu-larlos, de sostenerlos siempre por sus bordes, guardados en su estuchepara evitar ensuciar o arañar las pistas, siempre alejados de las fuentesde calor y de la luz solar directa.

Con respecto a la unidad de CD, se debe tener siempre presente nodejar la bandeja abierta y nunca presionarla hacia abajo. La bandeja debeabrirse solamente para insertar o retirar el CD, previniendo, de esta for-ma, la entrada de polvo en el interior del mismo.

Máquinas de revelado

El sistema de almacenamiento y grabación de los estudios o imáge-nes, anteriormente explicadas, no existen en todas las instituciones delpaís, a pesar de los grandes esfuerzos y recursos que realiza el MINSAP.Por lo que hace falta, además, grabar el estudio en una película que sirvade soporte gráfico al radiólogo para realizar el informe y como docu-mento que se remita al especialista que solicita la exploración y se archi-ve con la historia del paciente.

Existen dos sistemas:1. Sistema convencional. Prácticamente en desuso en Cuba. Es un sistema

fotográfico mediante el cual, una vez elegido el formato, se impresionanlas imágenes en películas radiográficas de alta definición con emulsiónpor una sola cara. Tras este proceso se llevan al cuarto oscuro en unportapelículas para su posterior revelado.

2. Sistema láser. Los avances de la ciencia han hecho evolucionar lossistemas de procesado y revelado de películas, de manera que el sistema

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que se impone es el de grabación por procedimiento láser. Este sistema,más reciente, proporciona una notable calidad. La impresión de lasimágenes se realiza por medio de un sistema láser que incorpora unareveladora integrada. Su manipulación se realiza desde la consola demandos con una terminal que centraliza todas las funciones del equipode procesado láser.

Componentes, mantenimientoy funcionamiento

Se hará referencia a la reveladora láser por ser la que actualmente seutiliza.

Componentes:– Terminal de mando: conecta la reveladora a la consola; con ella pode-

mos transferir los datos de una imagen a la reveladora. Hace posible laselección de diferentes menús en el formato de películas, permite laalternancia del orden de los datos, borrado de imágenes y exposiciónde las películas.

– Módulo láser: transfiere las señales dirigidas desde la terminal de mandoa la reveladora láser, almacenando imágenes en una memoria hastacompletar la radiografía. Toda esta información se recoge en la pelícu-la mediante un sistema de impresión láser.

– Dispensador de películas: aquí se recogen las películas impresionadas,las que serán transportadas a la procesadora para su perfecto revelado.

– Procesadora: está formada por:2 tanques de revelador.1 tanque de fijador.1 tanque de agua de lavado.1 tanque intermedio.Secador infrarrojo y ventilador.

Es el mismo procedimiento de todos los equipos de revelado conven-cionales: se procede al revelado, fijado y secado de la imagen, siendo laradiografía transportada por un sistema de rodillos.

Mantenimiento: la limpieza es fundamental para la calidad óptima dela radiografía. Los líquidos han de estar en perfecto estado y sin dudas, elradiólogo sabe que debe cuidar los equipos útiles, en su trabajo, para queeste sea reconocido lo mejor posible.

Funcionamiento: esta reveladora permite el registro de los estudiosrealizados por cualquier sistema de radiodiagnóstico. Su función es larecogida de señales y su registro gráfico, es decir, tanto las imágenes que

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proporcionan el diagnóstico como los datos del estudio y del paciente.Esta impresión se realiza en películas láser, facilitando repartos de imá-genes individuales, gracias a la memoria que poseen estos equipos y vancumpliendo órdenes, desde la terminal de mando hasta el perfecto reve-lado de la radiografía.

Los últimos equipos introducidos al país utilizan el sistema de secadoen seco (Dry view) (Figs. 8.1 y 8.2). Este tipo de película no necesita deun revelado, solamente se mandan a imprimir los estudios seleccionados,desde la consola de mando, con el formato que interesa y al ejecutar lasórdenes, la maquina reveladora funciona como una impresora láser enpapel, con la gran ventaja de que no es necesario realizar el proceso derevelado ni el gasto en reactivos fotorradiográficos, lo que resulta el métodomás cómodo y eficiente con que se cuenta en la actualidad.

Su desventaja radica en el alto costo de estas películas en el mercado,que contrasta con el carácter estatal de la salud pública cubana, su acce-sibilidad, gratuidad y las restricciones que han impuesto, limitan la posi-bilidad de su utilización, optando por el sistema de grabación de los estu-dios en CD-R.

Fig. 8.1. Reveladora Dry view(revelado en seco).

Fig. 8.2. Sistema multiformato de lareveladora Dry view.

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Tipos de películas:– Película de alta definición con emulsión por una sola cara.– Película láser convencional.– Película láser de revelado en seco (Dry view).

Telemedicina

Actualmente existe una verdadera revolución, en cuanto a la visuali-zación de las imágenes, con los sistemas de transmisión de imágenes enla red intraimagenológica, intrahospitalaria y de telemedicina (Tele Ra-diología).

La primera referencia sobre telemedicina fue encontrada en 1924,cuando la revista "Radio News" estableció la posibilidad de su implanta-ción en la práctica médica. No es hasta 1980 que se instala una unidadreal operativa dado que, con independencia del hardware adecuado, esimprescindible un complejo software de comunicaciones y un protocolode las mismas con los correspondientes algoritmos de compresión, sinlos que el envío de imágenes supone un costo excesivo en "tráfico" delíneas y también de tiempo, haciendo el sistema no apto, o poco útil, paradiagnósticos en tiempo real.

El desarrollo de la informática y las comunicaciones ha posibilitadola generalización de esta tecnología en todas las esferas de la sociedad, alhacerlas más baratas y asequibles, y la salud no es una excepción. Lasredes pueden considerarse un resultado de este desarrollo y continúanevolucionando a pesar de las limitaciones.

Actualmente existen 4 tipos de tecnologías de comunicación:1. La tecnología del "par de cobre".2. La tecnología de fibra óptica.3. La tecnología inalámbrica.4. La tecnología por satélite.

La tecnología del "par de cobre". El "par de cobre" es parte delsoporte fisicoeléctrico de la tecnología convencional desarrollada por latelefonía desde el año 1876 y utiliza el clásico hilo conductor doble, queen la actualidad se deriva a tierra y que fue diseñado solo para voz, conuna marcada limitación de transmisión y una frecuencia que oscila entrelos 300 a 3 400 Hz. La configuración inicial fue paulatinamente reempla-zada por la conexión física de un número X de abonados, con la denomi-nada "SU central local", formando lo que se conoce como Red de AccesoBásico o Red Telefónica Básica (RTB).

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Esta tecnología, diseñada para voz, tiene marcada una limitación detransmisión debido a su frecuencia que, como ya se había señalado, osci-la entre los 300 a 3 400 Hz. Esta limitación de la RTB, es el fundamentalobstáculo para mejorar su velocidad y ampliar sus prestaciones a otrasincesantes demandas, entre ellas la telemedicina y sobre todo, latelerradiología, que necesitan una velocidad de transmisión a partir delos 4 KHz, entrando así en el concepto de la llamada "banda ancha".

No resulta fácil, ni costeable, cambiar toda la red de cobre por otranueva, especialmente considerando la lentitud de las obras en la ciudad,el impacto medioambiental, etc. Por otro lado, no se debe olvidar que larapidez del avance tecnológico, cuando la nueva red aún no estuvieseconcluida, exigiría pensar en sustituirla por otra más rápida y así sucesi-vamente.

Para conservar el viejo "par de cobre" como base operativa, siempreque la línea física estuviese en estado "aceptable", se introducen, al finalde los 80, las líneas RDSI (Red Digital de Servicios Integrados; ISDN enla nomenclatura inglesa) y la ADSL (Asymmetric Digital Suscriber Line),ambas incompatibles entre sí, pero cada una de ellas compatible con laseñal estándar de voz de la línea de cobre convencional.

La tecnología de fibra óptica. La fibra óptica es el tipo de redque pretendió sustituir al par de cobre. Cierto es que, al principio de sudiseño e instalación, sus prestaciones eran notablemente superiores a lasposibilidades de ampliación y mejora de este último. Grandes inconve-nientes en el tirado de la red, lentitud de las obras de instalación y gran-des inversiones económicas han frenado, de manera muy notable, el ten-dido de la misma. Por otro lado, el insospechado avance tecnológico apli-cado a la red de cobre, citados anteriormente, ha hecho casi innecesarioel cableado con fibra óptica.

La tecnología inalámbrica. Este sistema le permite conectar re-des sin desplegar ningún tipo de cableado. Es una solución alternativaque se está imponiendo para evitar el tirado del cable coaxial o de fibraóptica y reemplazar, al menos en aquellas zonas en que la calidad es baja,el par de cobre.

Se denomina comunicación inalámbrica y permite la creación dedos tipos de redes: las móviles y las LAN inalámbricas. En el primercaso, las máquinas se conectan mediante comunicaciones celulares y enel segundo, la conexión se realiza por medio de transmisores y receptores.

La tecnología por satélite. Es una magnífica tecnología, bastantecostosa por el momento, para los propósitos que tiene la TM y TP. Laoferta más baja es de 64 Kbps y la habitual que se ofrece es también,como el cable, de 2 Mbps. Por lo tanto, también está sobredimensionadapara lo que hoy necesita la TP.

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Su gran ventaja, en relación con las otras tecnologías, es que puedellegar a cualquier zona del país o del mundo, aunque no existan otrasredes.

Redes

El surgimiento de las redes fue motivado entre otros factores, por lanecesidad de intercambio de información entre diferentes institucionesdocentes y asistenciales. No obstante, hace algunos años no era común lautilización de las redes en la salud pública cubana, debido al elevadocosto de instalación y mantenimiento y a la preparación técnica requeri-da para su utilización.

Red intraimagenológica. Está diseñada para el soporte de las ope-raciones clínicas y administrativas de un departamento de imagenologíay entre sus funciones está el reducir la sobrecarga administrativa y mejo-rar la calidad y eficiencia del servicio, manejando la información de pa-cientes, reportes, planificación de estudios y gestión de películasradiográficas.

Red intrahospitalaria. Es el sistema de gestión computarizado quemaneja tres categorías de tareas en un entorno hospitalario:1. Soporte para las actividades clínicas y médicas del paciente en el

hospital.2. Administración de las transacciones diarias del hospital (financieras,

personal, camas, etc.).3. Evaluación del desempeño, los costos del hospital y la proyección

estratégica.

Como se puede apreciar, almacenan y gestionan información sobrelas operaciones del hospital, los datos demográficos de los pacientes y sumovimiento por la institución en cada momento.

Si la información va dirigida a una red diferente (telerradiología otelemedicina), la trama debe llegar a un dispositivo de interconexión deredes (router, gateway, bridges), que decidirá, en dependencia de su ca-pacidad, el camino que debe seguir la trama. Por eso es imprescindibleque el paquete lleve la ruta de destino y que esta contenga, además de ladirección que identifica al nodo, la dirección que identifica la red a la queeste pertenece (Fig. 8.3).

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Telerradiología

Diagnóstico radiológico a distancia entre cuyos componentes se pue-den mencionar:– Dispositivo de adquisición de imágenes.– Captura de imágenes.– Reformateo de la imagen (JPEG a DICOM).– Transmisión.– Almacenamiento.– Visualización.– Reporte.

El uso de este en todo lo referente a imágenes médicas esta dado en:– Promover la transmisión de imágenes digitales multimodales.– Desarrollar los sistemas de almacenamiento y transmisión de imáge-

nes (PACS).– Facilitar el desarrollo de bases de datos distribuidas de imágenes mé-

dicas.

Estas imágenes permanecen en formato digital y pueden ser enviadashasta la consulta del médico, que remitió el examen con el informe ad-junto a un profesor para consultar casos dudosos o para cualquier otrofin, en cualquier parte del territorio nacional e incluso, al resto del mundo.

La imagenología digital es el empleo de nuevas tecnologías digitalespara la adquisición, visualización y procesamiento de imágenes, para suutilización en el diagnóstico médico, en sustitución de los métodos con-vencionales que utilizan filmes o papel para la representación de las imá-genes.

La imagen digital no es más que la representación numérica, en undispositivo o accesorio de computadora, de una imagen, en la que cadacolor se representa por un código numérico que lo identifica de formaúnica.

Fig. 8.3. Esquema de redes.

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Entre sus ventajas se pueden mencionar:– No ocupan espacio físico como las radiografías o el papel.– No se deterioran con el paso del tiempo.– Las copias siempre son idénticas al original.– Pueden ser procesadas en el ordenador para destacar aspectos no visi-

bles de forma directa.– Son inmunes a distorsiones, al ser transmitidas.– Se pueden comprimir para almacenarse o enviarse.– Pueden indexarse en bases de datos para su rápida localización.– Pueden contener información adicional: datos del paciente, resulta-

dos, etc.

Dentro de sus desventajas aparecen:– El deterioro del medio físico que las contiene provoca la pérdida total

de éstas.– Requieren una computadora para observarse o reproducirse en un

medio físico: radiografía, papel, etc.

Por lo que se ha visto, el concepto de archivo en TAC varía radical-mente y supone una gran ventaja en cuanto a rapidez de consulta, ocupa-ción de espacio mínimo, limpieza, conservación, etc.

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Capítulo 9

La protección radiológicaen tomografía axial

computarizada

Desde los primeros estudios sobre los rayos X y los mineralesradiactivos se observó que la exposición a niveles elevados de radiaciónpuede causar daños clínicamente identificables a los tejidos del cuerpohumano. Además, prolongados estudios epidemiológicos de las pobla-ciones expuestas a las radiaciones, especialmente de los supervivientesde los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, ocurridos en elJapón en 1945, han demostrado que la exposición a la radiación puedetambién provocar, en forma diferida, enfermedades malignas. Es, pues,esencial que las actividades que implican exposición a la radiación, talescomo la producción y el empleo de fuentes y materiales radiactivo, asícomo la explotación de instalaciones nucleares, incluida la gestión dedesechos radiactivos, se sometan a ciertas normas de seguridad para pro-teger a las personas expuestas a la radiación.

Esta y las sustancias radiactivas existen de manera natural y perma-nente en el medio ambiente y en consecuencia, los riesgos derivados dela exposición a la radiación solo pueden restringirse, pero no eliminarsepor completo. Además, se ha generalizado el empleo de la radiación deorigen artificial. Las fuentes de radiación son indispensables para la mo-derna atención de salud: los materiales médicos desechables, esteriliza-dos por irradiación intensa, son de gran utilidad en la lucha contra lasenfermedades; la radiología es un instrumento fundamental de diagnósti-co, la radioterapia es un elemento habitual del tratamiento de las enfer-medades malignas. La utilización de la energía nuclear y las aplicacionesde sus subproductos, es decir, la radiación y las sustancias radiactivas,siguen aumentando en todo el mundo. Las técnicas nucleares encuen-tran aplicaciones crecientes en la industria, la agricultura, la medicina ymuchos campos de la investigación, beneficiando a cientos de millonesde personas y ofreciendo empleo a muchos trabajadores en las profesio-nes conexas. La irradiación se emplea en todo el mundo para conservarlos alimentos y reducir su desperdicio y las técnicas de esterilización seutilizan para erradicar insectos y plagas portadores de enfermedades. Laradiografía industrial se usa habitualmente, para examinar soldaduras,detectar fisuras y prevenir la rotura de construcciones mecánicas.

La aceptación por la sociedad de los riesgos derivados de la radiaciónse condiciona a los beneficios que reporte su utilización. De todas for-mas, hay que restringir tales riesgos y ofrecer protección contra ellosmediante la aplicación de normas de seguridad radiológica. Estas nor-mas son la expresión de un adecuado consenso internacional para tal fin.Al elaborarlas se ha tenido en cuenta la información resultante de laextensa labor de investigación y desarrollo, realizada por entidades cien-tíficas y técnicas en los planos nacional e internacional, sobre los efectosde la radiación en la salud y sobre las técnicas de diseño y explotaciónseguros de las fuentes de radiación y se ha aprovechado la experienciaadquirida en muchos países en la utilización de las radiaciones y las téc-nicas nucleares. El Comité Científico de las Naciones Unidas para elEstudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas (UNSCEAR), ór-gano constituido por las Naciones Unidas en 1955, recopila, evalúa ydifunde información sobre los efectos de la radiación en la salud y sobrelos niveles de exposición a la misma, debido a las diferentes fuentes; estainformación se ha tenido en cuenta al elaborar las normas. Sin embargo,las consideraciones puramente científicas no son más que un elementoparcial del fundamento de las decisiones en materia de protección y se-guridad y las normas alientan implícitamente a los responsables de lasdecisiones a hacer juicios de valor sobre la importancia relativa de losriesgos de diferentes clases y sobre la forma de equilibrar riesgos y bene-ficios.

Efectos de la radiación

La exposición a dosis elevadas de radiación puede causar efectos ta-les como náuseas, enrojecimiento de la piel o, en los casos graves,síndromes más agudos que se manifiestan clínicamente en los individuosexpuestos poco tiempo después de la exposición. Dichos efectos se de-nominan "efectos determinísticos", porque su aparición es segura si ladosis rebasa un nivel umbral. La exposición a la radiación puede tambiénproducir efectos somáticos tales como enfermedades malignas, que semanifiestan tras un período de latencia y pueden ser detectablesepidemiológicamente en una población; se supone que tales efectos seproducen en toda la gama de dosis, sin nivel umbral. Asimismo, en po-blaciones de mamíferos se han detectado estadísticamente efectos here-ditarios resultantes de la exposición a la radiación y se supone que tam-bién se dan en las poblaciones humanas. Estos efectos, epidemioló-gicamente desechables (enfermedades malignas y efectos hereditarios),se denominan "efectos estocásticos" por su naturaleza aleatoria.

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Los efectos determinísticos son resultado de procesos diversos, prin-cipalmente de muerte celular y demora en la división celular, causadospor la exposición a altos niveles de radiación. Si son lo suficientementeamplios, pueden deteriorar la función del tejido expuesto. La gravedadde un efecto determinista dado en un individuo expuesto, aumenta con ladosis por encima del umbral de aparición del efecto.

Los efectos estocásticos pueden presentarse cuando una célula irra-diada no muere, sino que se modifica. Las células modificadas pueden, alcabo de un proceso prolongado, degenerar en cáncer. Los mecanismosde reparación y defensa del organismo hacen que tal desenlace sea muyimprobable para las dosis pequeñas; ahora bien, no hay prueba alguna deque exista una dosis umbral por debajo de la cual sea imposible la pro-ducción de un cáncer. La probabilidad de aparición del cáncer aumentacon la dosis, pero la gravedad de un eventual cáncer resultante de lairradiación, es independiente de la dosis. Si la célula dañada por exposi-ción a la radiación es una célula germinal, cuya función es transmitirinformación genética a la progenie, es concebible que en los descendien-tes del individuo expuesto se manifiesten efectos hereditarios de diver-sos tipos. Se supone que la probabilidad de los efectos estocásticos esproporcional a la dosis recibida, sin dosis umbral.

Además de los efectos mencionados, pueden producirse otros efec-tos sobre la salud de los niños a causa de la exposición del embrión o fetoa la radiación. Entre estos cabe mencionar una mayor probabilidad deleucemia y en caso de exposición por encima de distintos valores de ladosis umbral, durante ciertos períodos del embarazo, retraso mental ydeformaciones congénitas graves.

Puesto que se supone que incluso para las dosis más bajas existe unapequeña probabilidad de aparición de efectos estocásticos, las normasson aplicables en toda la gama de dosis, con el fin de reducir todo detri-mento por radiación que pueda producirse. Las múltiples facetas delconcepto de detrimento por radiación hacen poco conveniente adoptaruna sola magnitud para representarlo. En consecuencia, las normas sebasan en el concepto de detrimento recomendado por la CIPR que, en lotocante a los efectos estocásticos, engloba las siguientes magnitudes: laprobabilidad de un cáncer mortal atribuible a la exposición a la radia-ción, la probabilidad ponderada de contraer un cáncer no mortal, la pro-babilidad ponderada de efectos hereditarios graves, y el periodo de vidaque se pierde si sobreviene el daño.

Concepto de prácticas e intervenciones

En las normas se denominan "prácticas" a las actividades humanasque hacen aumentar la exposición que las personas sufren normalmente

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a causa de la radiación de fondo, o que incrementan la probabilidad deque sufran una exposición. Las actividades humanas cuyo fin es reducirla exposición existente a la radiación, o la probabilidad existente de su-frir una exposición que no sea parte de una práctica controlada, se deno-minan "intervenciones".

Las normas se aplican, tanto al inicio como a continuación de lasprácticas que llevan o podrían llevar aparejada una exposición a la radia-ción, y también a las situaciones en las que sea posible reducir o preveniruna exposición o su probabilidad, mediante una intervención. Cuando setrata de una práctica, pueden elaborarse disposiciones de protección yseguridad radiológicas antes de su comienzo, y las correspondientes ex-posiciones a la radiación y su probabilidad pueden restringirse desde elprincipio. En el caso de la intervención, las circunstancias que originanla exposición o la probabilidad de exposición existen ya y su reducciónsolo puede conseguirse con medidas reparadoras o protectoras.

Las prácticas a las que se destinan las normas son, en particular, lassiguientes:– Las actividades que implican la producción de fuentes de radiación.– El empleo de radiaciones y sustancias radiactivas en medicina, investi-

gación, industria, agricultura y enseñanza.– La producción de energía nuclear, inclusive el ciclo completo de acti-

vidades conexas, desde la extracción y tratamiento de los mineralesradiactivos, a la explotación de los reactores nucleares y las instalacio-nes del ciclo del combustible, así como la gestión de desechosradiactivos.

– Las actividades tales como la extracción bajo tierra de carbón y mine-rales fosfáticos y de otro género, que pueden aumentar la exposición alas sustancias radiactivas naturales.

Las situaciones que pueden exigir una intervención son, por ejemplo:– La exposición crónica a fuentes de radiación naturales, como el radón

en las viviendas y a los residuos radiactivos de actividades y sucesospasados.

– Los casos de exposición de emergencia, que pudieran ser resultado deaccidentes o de deficiencias en las prácticas existentes.

Clasificación de los tipos de exposicióna la radiación

Es virtualmente seguro que la realización normal de las prácticas ten-drá por resultado ciertas exposiciones a la radiación, cuya magnitud se

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podrá predecir, aunque con cierto grado de incertidumbre; estas exposi-ciones previsibles se denominan en las normas "exposiciones normales".También pueden contemplarse escenarios en los que haya posibilidadesde exposición, pero ninguna certidumbre de que tal exposición tendrálugar efectivamente. Estas exposiciones, que no son de esperar pero síposibles, se denominan "potenciales". Las exposiciones potenciales pue-den convertirse en exposiciones reales si la situación inesperada se pro-duce efectivamente, por ejemplo a consecuencia de fallas de equipos, deerrores de diseño o explotación, o de alteraciones imprevistas de las con-diciones ambientales, por ejemplo, en un emplazamiento de evacuaciónde desechos radiactivos. Si es posible prever la ocurrencia de tales suce-sos, se puede estimar la probabilidad de que ocurran y la consiguienteexposición a la radiación.

El medio que se especifica en las normas para controlar las exposi-ciones normales es la restricción de las dosis recibidas. El principal me-dio para controlar las exposiciones potenciales es el buen diseño de lasinstalaciones, el equipo y los procedimientos de explotación, lo que tienecomo fin restringir la probabilidad de que ocurran sucesos que pudieranproducir exposiciones no planificadas y restringir la magnitud de las ex-posiciones que pudieran producirse si ocurrieran tales sucesos.

Las exposiciones a la radiación que contemplan las normas son laexposición, tanto normal como potencial, de los trabajadores en el ejer-cicio de sus ocupaciones, la de los pacientes en las actividades de diag-nóstico o de tratamiento y la de los miembros del público que puedan serafectados por una práctica o una intervención. En las situaciones de in-tervención, la exposición puede ser crónica o, en algunos casos de emer-gencia, temporal. Así pues, las exposiciones se dividen en: "exposicionesocupacionales", que se sufren en el trabajo y principalmente como resul-tado del trabajo; "exposiciones médicas", que consisten principalmenteen la exposición de los pacientes en las actividades de diagnóstico o detratamiento y "exposiciones del público" que abarcan todas las demásexposiciones.

Efectos biológicos de las radiacionesionizantes

El estudio de los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes co-menzó prácticamente al unísono con el descubrimiento, en 1895, de losrayos X. Los primeros hallazgos y estudios fueron de carácter cualitati-vo, pues se realizaron cuando aún no se poseían medios para cuantificarlas dosis de radiación suministradas. A comienzos del siglo pasado se

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detectaron efectos dañinos de las radiaciones en el hombre y en animalesde experimentación, en momentos en los que no existían normas de pro-tección radiológica y se poseía poca información sobre los efectos de lasradiaciones. Los estudios cuantitativos que se comenzaron a efectuar enla radiobiología experimental, en la década del veinte del pasado siglo,junto con los estudios epidemiológicos en los sobrevivientes de los bom-bardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki y en pacientes expuestos atratamientos radioterapéuticos, permiten actualmente poseer una infor-mación voluminosa sobre el efecto biológico de las radiaciones, que fun-damentan el establecimiento de normas destinadas a garantizar la seguri-dad del trabajador ocupacionalmente expuesto (TOE) a las radiaciones.

Los efectos biológicos de estas se producen como consecuencia de laionización de los átomos que conforman las biomoléculas, produciendocambios químicos que alteran o erradican las funciones que ellas desem-peñan. La energía transmitida por la radiación puede actuar de maneradirecta sobre la molécula biológica, causando la ionización o de maneraindirecta, mediante los radicales libres que surgen por la ionización delas moléculas del agua que la rodean. Los procesos de absorción de ener-gía: ionización y excitación, así como las alteraciones bioquímicas quedesencadenan la respuesta del organismo, ocurren en un intervalo detiempo muy breve, que se cuenta en fracciones de segundo.

Sin embargo, los cambios que se producen se manifiestan a escalacelular, histológica y así sucesivamente hasta el nivel de organismo, demanera inmediata o a largo plazo.

Como consecuencia de la ionización, las proteínas pierden lafuncionalidad de los grupos amino y cambian incrementando su reactividadquímica, las enzimas se inactivan, los lípidos sufren peroxidación, loscarbohidratos se desagregan y los ácidos nucleicos sufren rupturas desus cadenas y modificaciones en su estructura. Del conjunto de altera-ciones posibles, actualmente se considera que las que más influyen sobrela sobrevivencia y el funcionamiento celular son las modificaciones quetienen lugar en la molécula de ADN, por lo que este se considera elblanco principal de las radiaciones. La molécula de ADN está constitui-da por dos cadenas, cada una de las cuales esta formada por nucleótidos,formados a su vez por un residuo de desoxirribosa, un grupo fosfato yuna base (adenina, guanina, citosina y timina), cuya secuencia determinala información genética que permite el funcionamiento de las células y sureproducción. Ambas cadenas están unidas entre sí mediante enlaces depuentes de hidrógeno que se establecen entre las bases. La adenina siem-pre se aparea con la timina y la citosina con la guanina.

Las lesiones que las radiaciones pueden inducir en el ADN son muydiversas y entre ellas se pueden mencionar las roturas de una o dos cadenas(roturas sencillas o dobles), recombinaciones, sustituciones de base, etc.

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Después que se ha producido la irradiación, los mecanismosenzimáticos y de reparación pueden conducir a la reparación correctadel ADN y de esta forma, las células sobreviven sin modificaciones ensus funciones y estructura genética. Cuando los daños se reparan demanera errónea, las células pueden sobrevivir pero con modificacionesen su composición genética y por lo tanto, en sus funciones. Lo que haocurrido es una mutación que puede estar localizada en una célula somáticay dar lugar a un cáncer, o de una célula germinal y dar lugar a un efectohereditario. Las mutaciones son modificaciones en los genes que provo-can cambios en las funciones enzimáticas originales, con la consiguientealteración metabólica que se manifiesta en la síntesis de proteínas. Losefectos que así se producen se reconocen como efectos estocásticos ysus manifestaciones tienen lugar a largo plazo.

Ahora bien, cuando estos daños no pueden repararse, se produce lamuerte celular. Para las células diferenciadas, que no proliferan, la muertecelular puede ser definida como la pérdida de la función para la que sehan especializado. Para células proliferantes, tales como las células pri-mordiales hematopoyéticas, la muerte celular es la pérdida de la capaci-dad de proliferación sostenida o la perdida de la integridad reproductora.

Generalmente, la radiosensibilidad celular es directamente propor-cional a la velocidad de división celular e inversamente proporcional algrado de especialización celular. Esto explica por qué los tejidos quemantienen una renovación celular permanente son más radiosensiblesque aquellos que no la tienen. En cuanto al ciclo celular, las células sonmás sensibles durante la mitosis (división celular) que en las etapas quela preceden, durante las cuales están activados los mecanismos de repa-ración.

La respuesta celular a la radiación depende de diferentes factoresfísicos, químicos y biológicos. Entre los factores físicos se pueden men-cionar la transferencia lineal de energía de la radiación incidente, la quea medida que aumenta conduce a un aumento de la gravedad de las rotu-ras en el ADN, y la tasa de dosis, cuyo aumento conduce a la disminu-ción de la probabilidad de activación, en el momento adecuado, de losmecanismos de reparación, haciendo que se acumule mayor daño celu-lar. Entre los factores químicos está la presencia de productos que sensi-bilizan (radiosensibilizadores) o protegen a las células (radioprotectores)de la acción de la radiación. Su acción está basada en la producción yeliminación, respectivamente, de radicales libres. Entre los factores bio-lógicos más importantes pueden mencionarse la reparación del dañosubletal, producido por los mecanismos reparadores ante la exposición auna dosis fraccionada (esta reparación es mayor que cuando la dosis serecibe tras una irradiación única) y la etapa del ciclo celular en que seencuentre la célula, aspecto que ya fue mencionado.

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En el organismo humano se pueden considerar de alta radiosen-sibilidad los linfocitos, las células inmaduras de la médula ósea y las célu-las del epitelio intestinal; de considerable radiosensibilidad las célulasdel cristalino, de las paredes estomacales, del esófago, la boca y la piel;de radiosensibilidad intermedia las células del hígado, del riñón, los pul-mones y la tiroides; y de baja radiosensibilidad las células rojas de lasangre, las células musculares, óseas y nerviosas.

Los tejidos pueden mantener su funcionamiento con la pérdida de undeterminado número de células. En los tejidos proliferantes, la divisióncelular atenúa estas pérdidas; sin embargo, cuando los daños producidospor las radiaciones son de tal magnitud que el número de células quemueren es muy elevado y no hay compensación por la renovación celu-lar, el tejido no puede mantener su funcionamiento. Este tipo de efectose denomina "efecto determinístico" y si ocurre en un tejido vital puedeproducir la muerte.

Clasificación de los efectos biológicos

Uno de los efectos de bajas dosis de radiación, como las que se em-plean en radiodiagnóstico, son las características probabilísticas que ri-gen algunos de sus efectos. Por ejemplo, efectos tales como la carciogénesisy la mutagénesis, son estocásticos.

La naturaleza estocástica del efecto provocado por radiación implicaque puede originarse por lesión de muy pocas células, o incluso de unasola. Por lo tanto, carecen de relación con la dosis y no tiene un límitemínimo por debajo del cual existan garantías de no producirse.

Cualquier dosis, aunque mínima, conlleva la probabilidad (por pe-queña que sea) de producir el efecto. Un aumento de las dosis noincrementa la severidad del efecto en el individuo, pero aumenta la fre-cuencia o incidencia del efecto sobre la población.

La leucemia inducida por radiación puede resultar tras la exposicióna 1 rad ó a 100 rads; pero se manifestará la misma leucemia. La personaa quien la leucemia se indujo por una dosis más alta no estará más grave-mente enferma, ni morirá más temprano que la que se indujo por unadosis muy baja.

La probabilidad de que suceda el efecto biológico crece conformeaumenta el número de exposiciones, pero no incrementa la severidad delefecto biológico cuando este sucede.

El efecto no estocástico de la radiación es somático y dependiente dela dosis recibida. En los individuos afectados, la severidad del efecto esmayor según aumente la dosis, causando daño a un número cada vez

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mayor de células. Los efectos no estocásticos, o sea, los determinísticostales como las cataratas, atrofia de tejidos y formación de fibrosis, son denaturaleza degenerativa.

Efecto determinístico

Como se ha explicado, los efectos de las radiaciones se clasifican endeterminísticos y estocásticos.

Son determinísticos aquellos efectos que se producen a partir de unadosis denominada umbral, la severidad y la frecuencia de estos efectosaumenta con la dosis y la tasa de dosis.

El número de células afectadas influye proporcionalmente en la seve-ridad del efecto. Se pueden producir con distintos periodos de latencia,por lo que se distinguen efectos tempranos que se detectan en pocos díaso semanas y efectos tardíos, no malignos, que aparecen meses o añosdespués de la irradiación. Teniendo en cuenta que existen diferencias enla radiosensibilidad de individuos de una misma población, se entiendecomo dosis umbral aquella que produce el efecto en el 1-5 % de losindividuos expuestos. Ejemplos de efectos determinísticos son el erite-ma, la depresión de la médula ósea, las cataratas, la esterilidad temporaly la irreversible.

El efecto determinístico más severo es la muerte. Dosis suficiente-mente altas, recibidas en cortos periodos de tiempo, pueden provocarefectos letales en el hombre. La respuesta de un organismo adulto a unaexposición aguda (en un tiempo corto, minutos o inferior), produce sig-nos, síntomas y un cuadro clínico variable que se conoce como síndromeagudo de radiación.

Aunque existe una gran incertidumbre sobre los umbrales de dosisletales en el hombre, debido a que en ellos influyen el estado general desalud, la asistencia médica recibida y otros factores individuales, se pue-de afirmar que dosis entre 3-5 Gy pueden causar la muerte del 50 % delos individuos expuestos en un plazo de 1 ó 2 meses; entre 6-10 Gy au-menta el por ciento de letalidad y disminuye el tiempo en que puedeocurrir la muerte. En este rango de dosis (3-10 Gy) la causa principal demuerte es la afectación de la médula ósea, lo que se conoce como síndro-me hematopoyético. Dosis mayores de 10 Gy causan la muerte en 1-2semanas, como consecuencia de la afectación del tracto gastrointestinal(síndrome gastrointestinal), con escasas probabilidades de sobrevivencia.Dosis mayores de 50 Gy causan la muerte en horas o días, como conse-cuencia de la afectación del sistema nervioso central (síndrome del siste-ma nervioso central), sin posibilidades de sobrevivencia.

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Efecto estocástico

Los efectos estocásticos o probabilísticos son aquellos para los cua-les no existe dosis umbral. La posibilidad de su surgimiento aumenta conla dosis recibida, pero su severidad no varía con el aumento de la dosis yocurre en un plazo relativamente largo después de ocurrida la exposición

Debe señalarse que tanto los estudios epidemiológicos como los ex-perimentales, sobre los efectos de las radiaciones, se han realizado con-siderando las exposiciones ocurridas a altas dosis de radiación y luego sehan extrapolado estos resultados a la región de las bajas dosis. Este as-pecto es de suma importancia para la protección radiológica pues, aúncuando no se ha demostrado la ocurrencia de efectos estocásticos a bajasdosis, se ha asumido para sus consecuencias la hipótesis de proporciona-lidad lineal y ausencia de umbral.

El efecto estocástico somático de mayor importancia, tras exposicio-nes a bajas dosis de radiación, es el cáncer. Actualmente no se conoce elmecanismo preciso por el que una célula que ha sido modificada acabadando lugar a un cáncer. Se acepta que la carcinogénesis es un procesode varias etapas, que se divide en tres fases: iniciación, promoción y pro-gresión.

La fase de iniciación implica la transformación de una célula y elcomienzo del proceso de carcinogénesis. La mayoría de los cánceres pa-recen iniciarse por una mutación del ADN de una célula madre, que enconsecuencia, se convierte en carcinogénica. Se presume que el procesocomienza como resultado de la desactivación de los genes supresores detumores, que parecen desempeñar un importante papel en la regulaciónde la proliferación celular.

De esta forma, una modificación en estos genes como consecuenciade la exposición a radiación, llevaría a la pérdida de su actividad y portanto, a un crecimiento celular incontrolado. En esta fase se piensa quetambién juegan un rol primordial los protooncogenes, que estáninvolucrados en la regulación de la proliferación y diferenciación celular.Si estos se activan, pueden transformar la célula afectada en una célulamaligna. Se piensa que la iniciación es un proceso irreversible.

La fase de promoción implica la división de la célula madre transfor-mada, produciéndose un conjunto de células genéticamente idénticas ymodificadas (clon). Este grupo de células puede ser eliminado por losmecanismos de defensa del organismo y esta eliminación será menos pro-bable en la medida que el número de células transformadas aumente.Esta fase puede ser potencialmente reversible.

En la fase de progresión hay una tendencia a la malignidad. Su princi-pal característica es la capacidad de las células que integran el tumor

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primario para invadir otros tejidos y establecer allí focos de crecimientosecundario (metástasis). Se piensa que este proceso también es irreversible.

De acuerdo con el reducido conocimiento actual de estas etapas, sepresume que, si bien la radiación puede actuar en cualquiera de ellas, esen la fase de iniciación donde su papel carcinogénico es más relevante, esdecir, la radiación parece ser más un iniciador que un promotor o unagente estimulador de la progresión.

Los efectos hereditarios, como se ha mencionado, son la consecuen-cia de un daño no reparado, ocurrido en las células germinales. Son efec-tos estocásticos que se manifiestan en la descendencia de los individuosirradiados y no deben confundirse con los que se producen como resul-tado de la exposición durante el desarrollo prenatal. Los efectos heredi-tarios han sido demostrados en animales y plantas sometidas a altas dosisde radiación. No existen evidencias conclusivas de los mismos en sereshumanos.

Efectos de las radiacionesionizantes durante el desarrolloprenatal

Los efectos de las radiaciones ionizantes durante el desarrollo prena-tal dependen, ante todo, del período en el cual se produzca la exposicióna dichas radiaciones. Estos períodos se cuantifican por días o semanas, apartir de la última menstruación de la mujer y reflejan distintas etapasdel desarrollo embrionario. La exposición durante las primeras semanasposteriores a la última menstruación no es peligrosa para el embrión, yaque la ovulación y 1ra fecundación se producen alrededor del día 14, apartir de este momento y hasta el día 20 (aproximadamente 3 semanas),el efecto que cabe esperar producto de una exposición a radiacionesionizantes es el aborto, que según la experimentación en animales delaboratorio tiene una dosis umbral de 0,1 Gy. Se estima que de maneraespontánea se pierden en este periodo entre el 30 y el 50 % de los emba-razos. Entre los 20 días y las 8 semanas, los efectos más frecuentes enexperimentación animal son las malformaciones en el sistema nervioso.Dosis entre 0,05 y 1 Gy, en el periodo comprendido entre las 8 y las 15semanas, provocan, según los estudios realizados en Hiroshima y Nagasaki,la inducción de retardo mental severo; sin embargo, no está claramenteestablecida la dosis umbral y se supone que pueda ser un efecto estocásticocon un coeficiente de riesgo de 4,10-1 Sv-1. Las evidencias obtenidas enhumanos sobre el efecto de las radiaciones durante el desarrollo prenatalse limitan a este período.

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En la etapa siguiente, que abarca entre las 15 y las 25 semanas, elriesgo de inducción de retardo mental severo es 2 veces menor, mientrasque a partir de las 25 semanas y hasta el final del embarazo el efectoprovocado por las radiaciones es la reducción del crecimiento fetal, conuna dosis umbral de 0,1 Gy, establecido en experimentos con animalesde laboratorio. La alta radiosensibilidad del organismo en el período dedesarrollo prenatal se explica porque en esta fase el embrión y posterior-mente el feto, construyen un conglomerado de células en proceso dediferenciación y división que, como se ha visto anteriormente, son facto-res que favorecen el aumento de la radiosensibilidad.

Indicadores biológicos de dañopor radiación

Aún cuando existen regulaciones para el trabajo seguro con las fuen-tes, no se puede excluir la ocurrencia de sucesos radiológicos durante loscuales los TOE o individuos de la población pueden recibir dosis de ra-diación por encima de los límites establecidos. Los indicadores biológi-cos juegan en estos casos un papel importante en el esclarecimiento de lagravedad del daño inducido y en ocasiones permiten establecer la dosisde radiación recibida por sobreexposición.

Dentro de los indicadores biológicos se distinguen los clínicos y losque pueden ser observados mediante pruebas de laboratorio. Losindicadores clínicos se dividen en varios tipos, según sus manifestacio-nes, que pueden ser gastrointestinales, cardiovasculares yneuromusculares. Dentro de los indicadores gastrointestinales se encuen-tran, las náuseas, vómitos, las diarreas y la anorexia; y dentro de losneuromusculares, el cansancio, la apatía, la indiferencia, la sudación, lafiebre y el dolor de cabeza.

En general, mientras más estables sean y menor el tiempo de apari-ción, mayor es la dosis de radiación y el peligro para la vida del acciden-tado.

Los indicadores biológicos más importantes que pueden ser observa-dos mediante pruebas de laboratorio son los citogenéticos, loshematológicos y los bioquímicos.

Los indicadores citogenéticos constituyen en la actualidad losdosímetros biológicos más eficaces. Ellos basan su funcionamiento en elbrusco incremento de la frecuencia de aberraciones cromosómicas, par-ticularmente de los dicéntricos, en los linfocitos de la sangre, productode la exposición a radiaciones. Con este indicador se pueden estimardosis del orden de los 100 mGy de radiación gamma, así como establecer

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si la dosis de radiación recibida en un accidente fue homogénea o no y eneste último caso, evaluar el volumen irradiado del cuerpo (Tabla 9.1).

Tabla 9.1. (1) En circunstancias especiales puede admitirse una dosis efectiva de hasta 5 mSven solo un año, a condición de que la dosis promedio en cinco años consecutivos no exceda de1mSv por año.

Exposición Exposición del Exposición de aprendices ocupacional público (1) y estudiantes

Dosis efectiva 20 mSv por año, como 1 mSv por año 6 mSv por añopromedio en un periododefinido de 5 años. En unsolo año no debe exceder

de 50 mSv.

Dosis equivalente 150 mSv 15 mSv 50 mSvCristalino del ojo, 500 mSv 50 mSv 150 mSvextremidades o piel

Principios de la protecciónradiológica

Antes de 1990, la protección radiológica se desempeñaba primor-dialmente en la limitación de las dosis que se recibían de las exposicionesnormales y previsibles a fuentes artificiales de radiaciones ionizantes,mientras que la seguridad nuclear se ocupaba de la evaluación y preven-ción de los accidentes y de la mitigación de sus consecuencias. No sor-prende que estas diferencias hayan creado problemas de concepto en lainterpretación de los objetivos de la seguridad radiológica. Aunque seperciban por separado y se consideren totalmente diferentes, las dos dis-ciplinas se complementan.

Fig. 9.1. Dosímetro cubano antiguo. 1. Vistaanterior. 2. Vista posterior.

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En la actualidad, ambas forman parte de un régimen de control con-tinuo al que se denomina "seguridad radiológica" y abarca todas las situa-ciones de exposición, es decir, las exposiciones normales y potencialesen todos los tipos de prácticas existentes, incluidas las relacionadas conlas fuentes naturales de exposición, cuando éstas son objeto de control.

Fig. 9.2. Dosímetro cubano actual. 1. Vistaanterior. 2. Vista posterior.

El límite de dosis efectiva para la exposición ocupacional es de:– 1,5 mSv para 1 mes.– 50 mSv es la dosis que no puede exceder en 1 año simple.– 20 mSv como promedio en un período de 5 años.

Fig. 9.3. Dosímetro del Reino Holandés. 1.Vista anterior. 2. Vista posterior.

No obstante, si la dosis anual de un trabajador supera los 20 mSv esmuy conveniente aplicar las siguientes medidas: revisar si la dosis fueoptimizada, adoptar medidas para que la dosis acumulada dentro delperíodo de los 5 años considerados no sea superior a 100 mSv e informara la autoridad reguladora sobre las circunstancias que determinaron ta-les valores. El límite de 50 mSv en un simple año, no puede ser excedidoexcepto en las circunstancias de una emergencia.

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En cuanto a las medidas específicas en TAC, se pueden mencionar:– Cálculo del blindaje necesario, dependiendo del tipo de equipo, de las

características del local y de su ubicación (CPHR).– Puertas y cristal emplomado.– Luces indicadoras de radiación, tanto para los pacientes y acompa-

ñantes, como para el personal profesionalmente expuesto, por lo quedeben estar ubicados en todas las puertas de acceso a la sala de explo-ración.

– Interruptores para cortar emisión de radiación en caso de emergencia(puerta abierta, cortocircuitos, etc.), tanto en el gantry como en laconsola de mando.

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