Princípy KBT u porúch správania a detí s ADHD.

PhDr.Renata Melicheríková

NZZ- Ambulancia klinickej psychológie Prievidza

Konferencia Lipt.Mikuláš 2013

ADHD a poruchy správania

Ako diagnózy v bežnej ambulantnej praxi veľmi frekventné- v posledných rokoch častejšie

Rôzne typy porúch správania podľa MKCH-F90,

alebo F90.1- hyperkinetická porucha správania

alebo F91- poruchy správania

alebo F92- zmiešané poruchy emócií a správania...

Najčastejšie sťažnosti rodičov: Moje dieťa neposlúcha...papuľuje...je

drzý...nadáva mi...neurobí, čo od neho chcem....neurobí nič na prvý krát...všetko mu musím pripomínať...

Odmieta odísť od PC / nadáva a útočí, keď od neho chcem, aby vypol PC (fenomén posledných rokov)

Nechodí načas zvonku...nepríde, keď ho volám...nezdvihne mi mobil...

Klame, neučí sa, provokuje....

Otázka

Je toto všetko naozaj problémom dieťaťa?

Udržiavacie faktory U detí s F90 - dieťa nedokáže korigovať prejavy

ochorenia- trestanie za nepozornosť, výčitky zo strany okolia, zaradenie dieťaťa do role problémového, porovnávanie s ostatnými deťmi; komunikácia s dieťaťom je kritická a dráždivá

Takéto reakcie vedú k opozícii, k predráždenému reagovaniu dieťaťa, konfliktnej komunikácii s autoritami...hľadá si miesto v partii, dochádza k zneužívaniu NL, alkoholu...vystupňovaniu porúch správania z pôvodne nevinných prejavov instability

Udržiavacie faktory u porúch správania Pokiaľ sa nepodarí porozumieť príčinám

patologických vzorcov správania, nie je možná úspešná liečba

Je potrebné identifikovať okolnosti- v pozadí môže byť rodinná dysharmónia, nadmerné telesné tresty, vzťahová problematika /odmietanie dieťaťa niekým z rodiny/, podobne problémové prejavy u rodiča /agresia, impulzivita, hostilné správanie, alkohol u otca/,citová deprivácia dieťaťa, málo dôsledný rodič, výchovný nesúlad....“demokratická“výchova....

V praxi často prichádzajú neskoro- v adolescentnom alebo pubescentnom veku, kedy vzájomná komunikácia je problémová a patologické vzorce v správaní / dieťaťa aj rodiny/ silno fixované

Práca s touto diagnostickou kategóriou je náročná, často nevedie k úspechu

KB terapia Spolupráca dieťa-terapeut-vzťahové osoby Dôležitá je spolupráca, nie vzájomné obviňovanie! Ako jeden z prvých krokov v terapii: pomôže podrobný

rozbor problému : popísať nežiadúce správanie vrátane okolností, za akých vzniklo

„zlostí“, „vyrušuje“- môže znamenať čokoľvek Rozpoznať spúšťače Pozitívne i negatívne dôsledky, event. „zisky“ z

patologických vzorcov správania /napr.upútanie pozornosti okolia, získavanie času na odklad výkonu nepríjemnej povinnosti.../

Ujasniť si možnosti a ciele v terapii- najmä s rodičom, ale i s dieťaťom

K zmene je nutné:

Prijať, že v rámci vedenia-terapie- sú všetci zúčastnení-teda rodičia i učitelia- nie len dieťa- nútení zmeniť vlastné správanie a reakcie /toto býva najčastejšie „kameň úrazu“/.

Nie je cieľom ukázať chyby vo výchove.Cieľom je nahradiť nefunkčné výchovné

stratégie

Ciele terapie U väčšiny detí s poruchami správania aj s ADHD

možno skôr hovoriť o vedení vzťahových osôb, v terapii dieťaťa sa jedná skôr o jeho podporu, tréningové programy na pozornosť /KUPOZ, COGNI+.../, sebapozorovanie, sebaodmeňovanie...

U väčších detí dobre fungujú dohody-kontrakt rodič-dieťa

Dieťa v komunikácii s terapeutom musí získať inú skúsenosť, než má zo svojho okolia- kľudné reagovanie, bez rozčuľovania sa nad jeho správaním, bez moralizovania a kritiky správania a komunikácia s vypočutím dieťaťa

Je potrebné nájsť spoločný cieľ- psychoterapia má zmysel vtedy, keď sa podarí nájsť spoločný cieľ v trojici terapeut- rodičom- dieťa

Problematické to býva u detí, ktoré sú zaradené v partii, ale aj u detí, ktorých rodičia nie sú ochotní akceptovať potrebu vlastnej zmeny

Pokiaľ dieťaťu alebo rodičovi chýba motivácia k zmene správania, je často terapeut v roli bezmocného diváka – prerušujú kontakt veľmi rýchlo

Na pacienta orientované intervencie Tréning sociálnych zručností /zvládanie

impulzivity, hnevu; akceptácia autority; obmedzenie vnútornej slobody a nezávislosti; dokázať nebrať si veci osobne a nezareagovať hneď...

Tréning sebazvládania- na princípoch KBT založené sebapozorovanie, sebaposudzovanie, sebaposilňovanie

Tréningy pozornosti u detí s ADHD Kontrakty

Najmä rodič dieťaťa s ADHD je vyčerpaný, odsudzuje ho okolie- potrebuje podporu a prijať dieťa také aké je- s diagnózou,t.j.má mať o diagnóze ADHD čo najviac primeraných informácií, aby porozumel dieťaťu a zbavil sa pocitov viny a prívlastku „neschopného rodiča“

Skúsenosť z praxe ukazuje, že často treba oveľa viac pracovať s rodičmi, než s dieťaťom samotným

Edukácia rodiča o poruche je oporným východiskovým bodom; nasleduje vedenie rodiča s nachádzaním spúčťačov a udržiavacích faktorov problémového správania

Chaotický rodinný systém, tzv.demokratická výchova a závažné vzťahové problémy v rodine dieťaťa sú často pôvodcom problémového správania dieťaťa

Je prínosom, ak rodič odsleduje:

Frekvenciu problémového správaniaKonkrétny prejavSituáciu, v akej sa problémové správanie

vyskytujePrípadne reakcie okolia a následnú reakciu

dieťaťa

Rodič príde so ZH- často už pri jeho písaní vníma súvislosti medzi svojim správaním a reakciami dieťaťa

Pri stretnutí sa hľadajú súvislosti: spúšťače problémového správania u dieťaťa, udržiavacie faktory, zároveň sa pekne zmapujú najproblémovejšie situácie

Často ZH, dobre vypracovaný pomáha aj v diagnostike

Postoje rodiča k ZH odrážajú niekedy aj jeho postoj a perspektívu terapeutických intervencií

Niekoľko všeobecných rád rodičom:V komunikácii dieťaťa s rodičom funguje: bezprostredne poskytnúť dieťaťu spätnú väzbu,

nie moralizovanie:

„nepáči sa mi, že...vadí mi, že...“ neodsudzujeme, nehodnotíme, ale vyjadrujeme

svoj pocit najskôr oceniť, čo dieťa urobilo správne, potom

hodnotiť nedostatky jasné pravidlá

KB postupy

Používať názorné a jasne zrozumiteľné odmeny /fyzický kontakt, drobné hračky pochúťky, výhody, pochvalu, pečiatku.../

Dodržať pravidlo: Pochvala pred trestom skúsiť teda najprv správanie dieťaťa

zmeniť po dobrom a ak počúvne, potom pochváliť. Pokarhanie až v prípade, že ponuku k zmene správania neuposlúchne

Trest:pochvala = 1:3Trest:pochvala = 1:3

Zásady v prístupe k dieťaťu s ADHD a poruchami správania Sústavnosť a dôslednosť V rovnakých situáciách používať stále rovnakú stratégiu Nenechať sa vyprovokovať k rozčúleniu, jednať kľudne s

rozvahou Predvídať a plánovať problémové situácie /pred aktivitou,

ktorá môže dieťaťu urobiť problémy- predchádzať nude; nedávať mu veľa príkazov naraz; dohoda o odmene a treste; v priebehu aktivity komentovať, ako sa mu aktivita darí; chváliť, ak dodržiava dohodnuté pravidlá; rešpektovať, že v záťaži môže reagovať podráždenejšie a počítať s tým.../

Venovať dieťaťu pozitívnu pozornosť / menšie deti, deti s ADHD/. Pozornosť je významná odmena Chváliť jednoznačne: neverbálne pochvaly:

objatie, úsmev,pohladkanie, gesto, žmurknutie...+ verbálne pochvaly: „som rád, keď...“, „to je úžasné“, „super“, „fantastické“, „nádhera“, „óóó“,...“pred 6 týždňami si to nevedel tak skvelo“...

Nedávať dieťaťu príkaz formou otázky Viesť s dieťaťom nezáväzné pohodové rozhovory-

vzájomná komunikácia

V terapii je dôležité

Intenzívna výmena informácií medzi terapeutom, dieťaťom a vzťahovými osobami/rodič, učiteľ…/

Vzájomná podpora Vyhnutie sa vzájomnému obviňovaniu. Dieťa bude dobre spolupracovať s tým,

koho považuje za prirodzenú autoritu a ku komu má dobrý vzťah

Kazuistika 11;8 ročný chlapec, odoslaný pre problémy v správaní. Subj.uvádza:dosť papuľuje mamine, máva zákazy, potom keď sa polepší, tak sa

mu to nepáči a okomentuje to, mama mu stále opakuje to isté...ale rozumejú si dobre. Chcel by, aby sa toľko nehádali s mamou, asi preto ho sem mama doviedla. S mamou si najlepšie rozumie.

Chodí do 6.tr., učí sa dobre, mal len trojku z jazyka. Chodí do športovej triedy-basketbal. V škole problémy so správaním nemá, poznámky nenosí. V škole sa cíti dobre, aj na basketbal chodí rád, darí sa mu tam. Býva v úplnej rodine, má malú sestru a nevlastnú starkú- je to mama nevlastného otca. Takto bývajú dva roky, predtým bývali s maminou sami. S vlastným otcom sa nestretáva. Vychádzajú celkom dobre. Asi s mamou si najlepšie rozumie.

Z údaja matky: bývajú u priateľa s jeho mamou; syn s priateľovou mamou sa neznášajú...ona ho neznesie, pretože je strašne živý, ona ho za všetko napomína...jeho to rozčuľuje, tak ju provokuje....porovnáva ho s ostatnými vnukmi...niekedy ráno sa pekne rozprávajú a stačí krivý pohľad a už na seba kričia- navzájom; stačí na to drobnosť. Chlapec ju nesmie osloviť starká, napriek tomu, že mladšia 2 r.sestra chlapca ju tak oslovuje. Niekedy stačí, že sa ráno na seba pozrú, je hádka na svete. Otčim-matkin partner- podmieta spoločné bývanie, chce ostať bývať u svojej mamy, pretože je to finančne výhodnejšie. Dáva jej za pravdu a hádka už skončila aj tak, že chlapcovi povedal, že ho vysťahuje...

ZZ nie je k dispozícii. Dľa údaja matky chlapec bol predčasne narodený, odmalička je v liečbe ako F90. Problémy sú od útleho veku- vo veku 5 r.bol v PL Martin, asi okolo 4-6 rokov bral lieky od psychiatričky, už nevie aké, teraz len chodia na kontroly.

Pri vyšetrení sa dieťa správa prirodzene, v rozhovore je spontánny, prejavuje aj dávku sebakritiky hneď v úvode, ku vzťahu so starou mamou sa spontánne nevyjadruje. V kresbe dominuje symtomatológia organicity- porucha vizuo-konštr.funkcií. Intelektovo veľmi dobre disponovaný. Ochotne sa podrobuje aj menej príjemným úlohám, neoponuje.

V os.vývine: impulzivita, zle kontrolovaná vo vypätých vzťahových situáciách, s pocitmi viny následne. Afekt. dráždivosť v rámci symptomatol. F90. V popredí celkovo vzťahová problematika rodiny, v ktorej Filip žije.

Pri rozbore situácie s matkou: nie je schopná zmeniť spôsob bývania, ani ovplyvniť postoje starej matky, sama s chlapcom žiadny problém nemá. Prioritou je pre ňu zachovanie rodiny a rešpektovanie priateľových výchovných postojov, chcela by, aby sa chlapec naučil ovládať svoje reakcie a aby nebol na priateľovu matku drzý.

Je viac, než pravdepodobné, že pri pretrvávaní tak problémovej komunikácie, dôjde skôr k vyhroteniu vzťahov a zhoršeniu chlapcovho správania.

List triedneho učiteľa kolegom

Milí kolegovia v 1.B!

Chcel by som vás zoznámiť so žiakom J.L. v našej triede, ktorý má hyperkinetickú poruchu. Tá sa prejavuje tak, že krátku dobu udrží pozornosť na jednu činnosť. Peťo je v starostlivosti psychiatra, kópiu jeho pravidiel vám prikladám na druhej strane listu. Podľa výsledkov sa zdá, že peťo je nadaný, ale dieťa s ADHD býva často inteligentnejšie, než ukazujú jeho študijné výsledky.

Bolo by fajn, keby ste od začiatku mali pre Peťa pochopenie, a umožnili mu vzdelávať sa podľa jeho možností. Zatiaľ s Peťom nikto nemáme skúsenosť, preto sa zatiaľ nebudeme snažiť o IVP. Prosím Vás však o sledovanie situácie. Pokiaľ budete mať dojem, že sa vyučovanie Peťa neuberá ideálnym smerom, okamžite ma informujte,budeme spolu hľadať riešenia.

Pokiaľ by ste chceli, môžete si u mňa zapožičať prúručku o hyperaktivite.

Ďakujem za porozumenie, L.B.-triedny 1.B.

Ďakujem za pozornosť!