Prise en charge d’un écoulement mamelonnaire · 0022_LSE 22 21/06/2016 11:19:49. La Lettre du Sénologue • N° 72 - avril-mai-juin 2016 23 | Points forts » L’écoulement mamelonnaire

22 | La Lettre du Sénologue • N° 72 - avril-mai-juin 2016

DOSSIERPathologies aréolaires

et mamelonnaires

Prise en charge d’un écoulement mamelonnaireNipple discharge: management and decision-making algorithms

M. Boisserie-Lacroix*, N. Lippa*

* Unité de radiosénologie, départe-ment d’imagerie médicale, Institut Bergonié, Bordeaux.

L’écoulement mamelonnaire est le troisième motif de consultation en sénologie (après les mastodynies et les masses palpables), se ren-

contrant chez 3 à 10 % des femmes qui consultent pour une anomalie (1, 2). C’est un symptôme anxio-gène, même si sa cause est le plus souvent bénigne ; la fréquence de l’étiologie maligne est variable selon les séries, avec une incidence de cancers de 9 à 23 % (1-3). Dans la série de Morrogh (3), le papillome représente 42 % des 287 cas d’écoulement pathologique ; parmi les lésions malignes, c’est le carcinome canalaire in situ (CCIS) qui est le plus souvent retrouvé. L’écoulement semble plus rare chez la jeune fille, sa fréquence exacte n’étant pas connue dans cette tranche d’âge. La prise en charge des écoulements mamelonnaires a pour but d’éviter une intervention chirurgicale à but essentiellement diagnostique. Différentes sociétés savantes cherchent à établir des recommandations pour codifier la prise en charge (4, 5).

Quels sont les signes cliniques qui orientent la prise en charge ?L’examen clinique est capital, car de sa conclusion vont dépendre le nombre et la nature des investi-gations.Pratiqué au mieux en s’aidant d’une lampe-loupe, il doit noter : la date, le caractère spontané tachant le soutien-gorge ou provoqué, l’abondance, la localisa-tion (uni-, pauci- ou pluri-orificiel, uni- ou bilatéral), la coloration, mieux appréciée en étalant quelques gouttes sur une compresse. Le site du pore est repéré et dessiné car l’écoulement peut se tarir. Le “signe du crayon” consiste en une palpation d’externe en interne des différents quadrants, et peut provoquer les sécrétions. C’est parfois la pression élective d’un “point-gâchette” qui déclenche l’écoulement, il importe alors de le localiser sur un quadrant horaire. Ce sont parfois ces seules indications, consignées dans le dossier par un schéma, qui guideront le chirurgien dans son exérèse (6).

Un examen clinique mammaire complet est bien sûr réalisé, précisant le caractère isolé de l’écoulement ou son association avec une autre anomalie clinique (tumeur, rétraction, etc.).Il faut différencier plusieurs types d’écoulements :

➤ les galactorrhées, ou écoulements multi-orificiels bilatéraux, lactescents, parfois abondants ;

➤ l’écoulement purulent, dans un contexte inflam-matoire, évoquant une ectasie canalaire compliquée ;

➤ les écoulements multipores jaunâtres ou ver-dâtres, évoquant un dysfonctionnement mammaire (sécrétions d’ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique) ;

➤ les écoulements uni- ou pauci-orificiels, souvent spontanés et récidivants, séreux ou hématiques, secondaires à une pathologie canalaire.

Critères de description d’un écoulement

Des controverses persistent sur les critères de descrip-tion d’un écoulement, qui varient d’une publication à l’autre. Montroni les subdivise en hématique/séro-hématique/coloré laiteux ou vert/séreux (7). Chen les décrit comme laiteux, multicoloré, clair aqueux, séreux jaune, rose ou sérosanglant, sanglant, la coloration reflétant, dans une certaine mesure, la composition chimique des liquides galactophoriques (1). Classi-quement, on les décrit comme : lactescent blanc, clair ou séreux ou “eau de roche”, jaune, orange, vert plus ou moins foncé, marron, rouge (hématique), noir.

Critères de définition d’un écoulement pathologique

Des controverses persistent sur les critères de défi-nition d’un écoulement pathologique, et surtout physiologique. Seow (8) juge que les écoulements à prendre en compte sont ceux qui sont clairs ou héma-tiques, mais ne décrit pas ceux qui sont colorés (en dehors des verts ou blanc laiteux). Montroni retient comme devant être explorés les écoulements qui ne

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Points forts » L’écoulement mamelonnaire est un symptôme fréquent en consultation de sénologie. L’étiologie bénigne

est la plus fréquente (papillome, ectasie galactophorique), mais l’étiologie maligne est possible (carcinome canalaire in situ notamment). L’examen clinique, essentiel, distingue les écoulements bénins dits “physio-logiques”, des écoulements suspects dits “pathologiques” pour lesquels un complément d’exploration par mammographie et échographie doit être effectué.

» Pour les écoulements mamelonnaires pathologiques avec bilan d’imagerie conventionnel normal, l’IRM mammaire remplace progressivement la galactographie, mais elle reste une indication émergente non validée. Dans ce contexte, et si l’ensemble du bilan d’imagerie est normal, la chirurgie n’est plus la seule solution à apporter aux patientes : une surveillance rapprochée peut désormais être proposée.

Mots-clésÉcoulement mamelonnaire

Symptome sénologique

Mammographie

Échographie

IRM

Highlights » Nipple d ischarge is a

common symptom. It is usually benign in origin (papilloma, duct ectasia); malignant lesion is rare and mostly due to ductal carcinomas in situ. Clinical examination is essential in the management, distinguishing benign “physiological” dis-charge from discharge sus-pected of being “pathological” in which further investigations with mammography and ultra-sound are required.

» When the conventional imaging assessment for pathological nipple discharge is normal, breast MRI is gradually replacing galactog-raphy although this is still an emerging indication. In this context and if the whole imaging assessment is normal, surgery is no longer the only solution for patients, who can now be offered regular moni-toring.

KeywordsNipple discharge

Breast symptom

Mammography

Ultrasound

MRI

sont ni laiteux ni verts (7). En l’absence de correspon-dance étiologique étayée, l’expérience du sénologue joue un rôle important pour essayer de différencier un écoulement par stagnation d’un écoulement tumoral. Classiquement, l’écoulement unilatéral, unipore, non vert, spontané et persistant est considéré comme “pathologique”, car il serait associé à un risque aug-menté de pathologie sous-jacente (9).

Signification d’un écoulement en termes de risque de cancer du sein

Des controverses existent sur la signification d’un écoulement en termes de risque de cancer du sein. Les caractéristiques cliniques – notamment la couleur de l’écoulement – sont largement considérées comme prédictives de l’association à une étiologie bénigne ou maligne. Pour Morrogh, la probabilité de cancer augmente quand l’écoulement est clair ou hématique (ou associé à une masse palpable) [3]. Montroni, dans l’analyse rétrospective de 915 patientes opérées, trouve que seul un écoulement sanglant est statisti quement associé à un risque élevé de cancer (p = 0,004) ; sur ces 915 patientes, 219 (soit 23,9 %) avaient un cancer (7). Chen et al. ont effectué une méta-analyse de 8 études (3 110 patientes) sur les rapports couleur de l’écoule-ment/risque de cancer, sachant que la description de la coloration de l’écoulement est elle-même sujette à caution, ce qui limite la portée de la méta-analyse (1). Il en résulte que, dans toutes les études incluses, l’inci-dence du cancer du sein est nettement plus élevée lors d’un écoulement sanglant que lors d’un écoulement non- sanglant (OR : 2,27 ; IC95 : 1,32-3,89 ; p < 0,001).La probabilité de cancer augmente quand l’écoule-ment est clair ou hématique, ou associé à une masse palpable (3). Les examens complémentaires vont avoir pour but d’affirmer l’existence d’une lésion et d’approcher sa nature (4).

Faut-il réaliser un bilan hormonal ?Il n’est pratiqué que devant une galactorrhée, en l’absence de grossesse et à distance du post-partum, une fois les causes iatrogènes médicamenteuses

éliminées par l’interrogatoire. Il comporte le dosage du taux de prolactine et, le plus souvent, de la TSH. Si le taux de la prolactine est élevé à plusieurs reprises et dans des conditions optimales de prélè-vement, une IRM hypo thalamo-hypophysaire sera pratiquée d’emblée, à la recherche d’un adénome ou d’une autre cause organique (9).

Faut-il réaliser un frottis d’écoulement ?

Il n’a pas d’intérêt dans les écoulements multipores bilatéraux. Dans l’écoulement unipore, certains auteurs le pratiquent systématiquement car il est facile et indolore et peut orienter le diagnostic étio-logique (9). On étale sur lame l’écoulement qui est obtenu par empreinte directe du mamelon en cas d’écoulement spontané, ou par pression douce de la plaque aréolomamelonnaire, avec séchage à l’air libre. Sa sensibilité moyenne, voire médiocre selon les études, rend parfois utile de le répéter (6). Le résultat n’est valable que s’il révèle des cellules suspectes. Il n’existe pas de preuve quant à la performance diagnostique de l’analyse cytologique de l’écou-lement mamelonnaire permettant d’émettre une recommandation sur sa réalisation ou non (5).

Qu’attendre de l’imagerie ?

On l’utilise pour détecter une lésion, bénigne ou maligne, responsable de l’écoulement. Or, la littérature concerne l’apport de l’imagerie dans la détection des papillomes avec ou sans écoulement (figure 1, p. 24), ou la détection d’une lésion à risque/maligne dans un contexte d’écoulement, ce qui limite les données des études.

La mammographie

Il n’y a pas de données dans la littérature concernant sa réalisation technique. La région rétroaréolaire étant souvent difficile à analyser, on peut s’aider d’un cliché en compression localisé (9) ou d’une acquisition en tomosynthèse qui se substitue au cliché localisé.

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Prise en charge d’un écoulement mamelonnaire


et mamelonnaires

Figure 2. Écoulement unipore sanglant spon-tané abondant. Mammographie : masse ronde de 15 mm rétro-aréolaire à bord circonscrit. BI-RADS 3. Biopsie : papillome.

Figure 1. Écoulement unipore clair spontané. Échographie.1A. Canal ectasié (5 mm) en rétroaréolaire 1B. Aspect de comblement canalaire1C. Vascularisation péri- et intralésionnelle. Papillome.

◆ IntérêtLa mammographie permet de détecter des calci-fications, qui doivent bénéficier de clichés agrandis. Des macrocalcifications de type bénin, rondes, en coquille d’œuf, de localisation rétroaréolaire, sont évocatrices d’un papillome. Mais quand il s’agit de microcalcifications, aucun aspect particulier ne permet d’orienter vers une pathologie canalaire bénigne de type papillome, les microcalcifications des papillomes étant d’ailleurs plutôt d’aspect suspect (10). La mammographie peut révéler des

microcalcifications ACR 5 orientant d’emblée vers une pathologie canalaire maligne. L’examen peut mettre en évidence une masse qu’on analysera selon les critères descriptifs BI-RADS™, en rapport avec un papillome, un carcinome papillaire ou un carcinome canalaire infiltrant (CCI). Ronde et de localisation rétroaréolaire, elle est évocatrice d’un papillome (figure 2).Enfin, la mammographie peut aussi montrer un syndrome de comblement canalaire, voire plusieurs images associées (asymétrie focale de densité, etc.) que l’échographie précisera.

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DOSSIER

Figure 3. Jeune fille de 15 ans présentant des écoulements verts multipores droits spontanés et un empâtement à l’union des quadrants externes de 3 cm. Diagnostic hors centre de mastopathie fibrokystique.Échographie.3A. Dilatation pseudo-kystique de plusieurs canaux dont le calibre dépasse le centimètre : ectasie canalaire.3B. Plusieurs canaux dilatés au contenu transsoniques sont visibles. Devant la persistance des écoulements et la gêne occasionnée, une consultation chirurgicale a été programmée.

◆ LimitesLa mammographie a une faible sensibilité dans cette indication. Les difficultés de détection des papil-lomes proviennent de leur petite taille, de l’absence de calcification et de fibrose, et de leur survenue plus fréquente dans la tranche d’âge 40-50 ans qui compte le plus de glandes denses (10).

L’échographie

Elle est réalisée en complément de la mammographie, ou après l’IRM en “second-look” si cette dernière est réalisée. Sa technique a été bien décrite par Stavros (11).

◆ IntérêtL’échographie peut montrer une ectasie canalaire (calibre supérieur à 3 mm), concordante avec un (des) écoulement(s) vert(s) ou laiteux (figure 3). Devant un écoulement non vert, un contenu trans-sonique ne doit pas rassurer à tort, car il s’observe dans la moitié des cas de papillomes et dans 14 % des CCIS (12). L’examen clinique, notamment la couleur de l’écoulement, est donc déterminant pour décider de la poursuite des investigations. Le canal dilaté peut être tortueux, de contenu hypoéchogène : l’aspect n’est pas spécifique d’une étiologie (sécrétions épaisses, hyperplasie cana-laire, papillome, papillomatose) et doit être classé ACR 4.

L’échographie peut révéler une masse intraluminale, le problème étant alors le diagnostic différentiel entre papillome, CCIS et lésions complexes de mastopathie fibrokystique. Le papillome, même de petite taille (quelques millimètres), est vascularisé. Lorsqu’il s’étend dans le galactophore, il progresse à travers les arborisations canalaires, ce que Stavros décrit comme le signe du “lazy Y” (11). Il faut savoir que les papillomes peuvent avoir un aspect de masse extraluminale avec pseudo-invasion. L’échographie peut montrer une masse que l’on ana-lysera selon les critères BI-RADS (figure 4, p. 26). Mais 50 % des cancers papillaires se traduisent par une masse à bord circonscrit (12). Enfin, il peut s’agir d’une plage mal limitée, d’une “non-masse” atténuante en rapport avec un CCIS. L’échographie est cependant limitée dans la détec-tion des CCIS, car elle n’est positive que dans 20 % des cas (12).

◆ LimitesLe système canalaire n’est vu que de façon dis-continue, et les lésions de siège périphérique sont très difficiles à repérer, surtout si elles sont de petite taille.

La galactographie

Cette ancienne méthode de choix est de moins en moins pratiquée (et enseignée) [13]. À titre

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et mamelonnaires

Figure 4. Écoulement unipore séreux spontané. Échographie : masse irrégulière de 12 mm BI-RADS 4. Microbiopsie sous échographie : papillome. Macrobiopsie : papillome. Exérèse chirurgicale : pas de lésion plus péjorative.

diagnostique, elle est inadéquate : difficile à réaliser, dés agréable, chronophage, peu sensible (4). Elle garde une bonne valeur localisatrice en préopératoire (9).

L’IRM

Il y a très peu d’études dans la littérature qui se soient intéressées à ce sujet. Le protocole est au minimum “standard” (acquisitions morphologiques en pondération T1 et T2, acquisition dynamique sans, puis avec injection de chélates de gadolinium en saturation des graisses, coupes inférieures ou égales à 2 mm d’épaisseur, soustractions, reconstructions multiplanaires MPR). Certaines séquences sont spéci-fiques à l’exploration d’un écoulement : la ducto-IRM indirecte (pour reprendre le terme anglais qui n’a pas d’équivalent en français) est une technique récente, reposant sur le principe d’hydrographie, c’est-à-dire utilisant une séquence à très forte pondération T2 permettant l’exploration des canaux remplis de liquide statique ou à circulation lente. Les canaux galactophores en stase sont en net hypersignal, alors que le tissu environnant est en hyposignal.

◆ IntérêtDans le contexte d’un écoulement pathologique, le rehaussement non masse (RNM) est l’anomalie la plus fréquente quelle que soit l’étiologie bénigne,

atypique ou maligne (14, 15) : RNM de type linéaire/branché ou zone focale homogène ou rehaussement segmentaire/régional. Des papillomes ou papilloma-toses peuvent se traduire par un RNM de distribution segmentaire, qui ne sera évocateur d’un CCIS que par sa morphologie micronodulaire ou annulaire (15). L’étude la plus récente de Manganaro, portant sur 53 patientes, a trouvé une corrélation significative entre masse et papillome, RNM linéaire branché et papillomatose, et RNM segmentaire et CCIS (16).Les papillomes solitaires intraductaux peuvent se traduire par des masses rondes ou au contraire finement spiculées. Ce sont les tumeurs les plus vascularisées, ce qui rend compte de leur courbe de rehaussement faussement suspecte de type 2 voire 3 avec un lavage (15). L’IRM ne peut parfois montrer qu’une ectasie cana-laire avec hypersignal T1 spontané en rapport avec un contenu protéinique ou hématique, il peut même s’agir de la seule anomalie (9).L’IRM a une excellente sensibilité, par comparaison avec l’imagerie conventionnelle, dans la recherche d’une étiologie à un écoulement isolé (de 88 à 98 %) [2, 14, 16]. Sa valeur prédictive négative est de 87 % pour Morrogh (17). L’IRM permet d’évaluer l’extension lésionnelle de façon précise, elle peut donc guider le chirurgien dans l’étendue de l’exérèse. Elle permet d’optimiser l’échographie (de second-look) après une échographie initiale normale (figure 5) [18]. L’intérêt de la ducto-IRM est de déterminer la localisation intracanalaire d’une masse ou d’un RNM focal ; cette information est primordiale, puisqu’en localisant la lésion dans le canal, elle permet d’affirmer la relation lésion- écoulement (14).

◆ LimitesConcernant le protocole standard, les faux-négatifs de l’IRM portent surtout sur les CCIS de bas grade, les carcinomes canalaires infiltrants (CCI) millimétriques et les petits papillomes de moins de 2 mm (14, 17). Quand une lésion est mise en évidence, il est difficile de la caractériser, et l’échographie de “second-look” est nécessaire. L’inconvénient essentiel est la détec-tion de prises de contraste additionnelles aboutissant à une surveillance type ACR 3 (19) ou à la réalisation d’une biopsie d’image non reliée à l’écoulement (3).Concernant la ducto-IRM, l’identification du canal pathologique n’est pas toujours facile : le canal doit être rempli de liquide, et le plan de coupe doit être tangent au grand axe du canal pour l’analyser sur une plus grande longueur. De plus, lorsque le liquide intracana-laire est hémorragique ou protéique, le canal apparaît en isosignal sur les séquences de ducto-IRM (14).

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DOSSIER

Figure 5. Écoulement sanglant spontané unipore droit. Bilan conventionnel normal. 5A. IRM, séquences pondérées T1 avant injection. Visibilité de canaux en hypersignal spontané témoignant d’un contenu protéinique, à l’union des quadrants internes droits.5B. IRM, séquences après injection. Prise de contraste de type linéaire branché ACR4.5C. Échographie de second-look. Ectasie canalaire modérée (3,5 mm) localisée à l’union des quadrants internes droits, de contenu transsonique, en corrélation avec l’IRM. Macro-biopsie sous échographie avec pose de clip : CCIS de bas grade.

Quelle prise en charge proposer ?La première étape est l’examen clinique qui caté-gorise l’écoulement en “physiologique” ou “patho-logique”.La prise en charge de l’écoulement purulent dans un contexte inflammatoire ou infectieux, est à part : la clinique et l’échographie suffisent, la galactographie est contre-indiquée (4). Le traitement antibiotique est mis en route, associé, chez les fumeuses, à un arrêt du tabac dont le rôle sur l’altération des parois canalaires est prouvé. À part également, l’écoulement pendant la grossesse, uni- ou bilatéral, en général au second trimestre, qui peut persister jusqu’à 2 ans après l’allaitement, probablement dû à la prolifération des cellules canalaires qui desquament. Un écoulement sanglant dans ce contexte ne doit pas inquiéter, du moins en l’absence d’anomalie clinique associée (6).

Conduite à tenir devant un écoulement multipore ou bilatéral

Ces écoulements ne nécessitent, en théorie, pas de bilan d’imagerie, hormis le dépistage habituel, sauf si un écoulement sanglant est repéré au milieu d’un écoulement multipore (6).

Conduite à tenir devant un écoulement unipore isolé

Un écoulement lactescent, en dehors de la grossesse et de la lactation, fera l’objet d’un bilan hormonal s’il persiste (6, 9).Quand l’écoulement est vert/marron et que le bilan conventionnel est normal ou classé ACR 2 (ectasie canalaire, mastopathie fibrokystique), on proposera une surveillance clinique tous les 4 mois jusqu’à ce que l’écoulement se tarisse, le temps néces-saire étant habituellement de 2 à 36 mois (3). On recommandera aux patientes de ne pas exprimer elles-mêmes le mamelon, car cela peut entretenir l’écoulement. Il n’y a pas nécessité de répéter le bilan d’imagerie (hormis la mammographie habituelle de dépistage). La conduite à tenir est quelquefois difficile lors d’écoulements par stase abondants et répétitifs, si gênants qu’une intervention chirurgicale peut être programmée (20).Dans tous les autres cas, le bilan mammo-écho-graphique est la règle (5).

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et mamelonnaires

Figure 6. Antécédent de traitement conservateur droit pour carcinome canalaire infil-trant. Écoulement sanglant unipore droit spontané. Mammographie : apparition d’un gradient de densité para-aréolaire.6A. Échographie : masse infracentimétrique presque iso-échogène. (Il y avait 3 masses monomorphes).6B. Échographie : vascularisation intralésionnelle. BI-RADS 4 faible. Biopsie sous écho-graphie : carcinomes papillaires intrakystiques encapsulés.

A

B

Quelles images anormales prendre en compte sur le bilan mammo-échographique ?

À la fin du bilan mammo-échographique, les images sont classées selon la classification BI-RADS™ et des prélèvements à visée histologique sont réalisés pour les anomalies ACR 4 et 5, mais aussi pour les anomalies ACR 3 dont la topographie est corrélée avec les données de l’examen clinique, car on considère ici que le symptôme clinique qui a motivé les explorations prime sur le type d’image.Le mode des prélèvements sera choisi en fonction de l’image, en privilégiant ceux effectués sous échographie, plus rapides, plus faciles et moins coûteux (figure 6). L’exérèse chirurgicale reste la

règle devant un papillome, en raison du risque de sous-estimation (hyperplasie épithéliale atypique ou CCIS au final) ; devant une lésion de moins de 1 cm chez une patiente âgée de moins de 50 ans et sans facteur de risque, peut se discuter de façon pluridisciplinaire une macrobiopsie d’exérèse sous échographie, qui fera disparaître l’écoulement.

Que faire devant un écoulement pathologique à bilan mammo-échographique normal ?

La galactographie n’est pas un examen qui permet l’orientation du raisonnement étiologique bénin/malin. Pour le Guide des bons usages (GBU) des examens d’imagerie médicale (4), la galacto graphie est un examen “abandonné car chronophage, souvent douloureux, difficile à réaliser et peu spé-cifique. Cependant, elle peut être réalisée lorsque le radiologue en a l’expérience”. Dans l’enquête diagnostique d’un écoulement mamelonnaire, le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) conclut qu’il n’est pas recom-mandé de réaliser une galactographie (grade C) [5].L’indication de l’IRM est émergente. Pour la Haute Autorité de santé (HAS) : “l’IRM peut donner des informations complémentaires dans certains cas d’écoulement mammaire où il y a une présomption de lésion proliférante intragalactophorique” (21). Pour le groupe de travail européen de l’ European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), il ne s’agit pas, pour l’instant, d’une indication validée, en raison de l’insuffisance de preuves ; mais : “la galacto-IRM peut être considérée comme une alternative pour explorer un écoulement mammaire suspect, c’est-à-dire unipore et unilatéral” (22). Le GBU conclut que ‘“l’IRM peut être utile devant un écoulement pathologique lorsque la mammographie et l’échographie sont normales” (4). Les recom-mandations les plus récentes sont celles du CNGOF : “l’IRM est l’examen de deuxième intention lorsque les examens d’imagerie standard ne sont pas contributifs” (grade C) [5]. Lorsque l’IRM met en évidence une prise de contraste correspondant a priori à la lésion responsable de l’écoulement, une échographie de “second-look” est nécessaire pour trouver une image en concor-dance avec l’IRM, sachant que le seuil de spécificité est plus bas que lors d’une échographie initiale, et que l’on cherche une image subtile. S’il existe une image échographique concordant avec la prise en contraste IRM, cette image fera l’objet d’une biopsie

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DOSSIER

1. Chen L, Zhou W-B, Zhao Y et al. Bloody nipple discharge is a predictor of breast cancer risk:a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2012;132(1): 9-14. 2. Lorenzon M, Zuiani C, Linda A, Londero V, Giro-metti R, Bazzocchi M. Magnetic resonance imaging in patients w i t h n i p p l e d i s c h a r g e : should we recommend it? Eur Radiol 2011;21(5):899-907. 3. Morrogh M, Park A, Elkin EB, King TA. Lessons learned from 416 cases of nipple discharge of the breast. Am J Surg Jul 2010;200(1):73-80. 4. Société française de radio-logie. Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale [Internet]. Disponible sur : http://gbu.radiologie.fr/5. Ouldamer L , Kellal I , Legendre G, Ngô C, Chopier J, Body G. Exploration d’un écou-lement mamelonnaire du sein uni- ou bilatéral : recomman-dations du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). J Gynécol Obstet Biol Reprod (Paris) 2015;44(10):927-37.6. Boutet G. Écoulement mammaire chez l’adolescente. Reprod Hum Horm 2007; 20(1-2):32-8.7. Montroni I , Santini D, Zucchini G et al. Nipple discharge: is its significance as a risk factor for breast cancer fully understood? Observa-tional study including 915 consecutive patients who underwent selective duct exci-sion. Breast Cancer Res Treat 2010;123(3):895-900.

Référence bibliographique

Figure 7. Écoulement unipore clair spontané gauche à bilan conventionnel normal. IRM après injection : prise de contraste à type de RNM micronodulaire, de distribution segmentaire, à l’union des quadrants internes gauches. BI-RADS ACR 4. Bilan de second-look (clichés mammographiques agrandis, échographie) normal. Biopsie sous antenne IRM : CCIS.

sous échographie avec pose de clip au décours (afin de valider la concordance écho-IRM si le résultat est bénin). S’il s’agit d’une prise de contraste IRM à type de rRNM sans traduction échographique, située dans le même quadrant que l’écoulement, il est utile de réaliser des clichés mammographiques en agrandis-sement face, profil dans ce même quadrant, afin de mettre en évidence des microcalcifications qui seront prélevées par stéréo taxie si elles sont possiblement en corrélation avec la prise de contraste IRM.En l’absence de traduction mammo-échographique à la prise de contraste IRM, et si cette prise de contraste est classée ACR 4 ou 5, le dossier sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire afin de valider des prélèvements sous antenne IRM ou directement une pyramidectomie (figure 7) [9].

Que faire devant un écoulement pathologique à bilan conventionnel et IRM normal ?

Les progrès de l’imagerie ont remis en question le dogme de l’intervention chirurgicale systéma-tique devant tout écoulement “pathologique”. La découverte d’un carcinome dans ce contexte et sans anomalie en imagerie est très rare, et il s’agit alors plutôt d’un CCIS de bas grade ou d’un CCI de très petite taille et de bon pronostic (23, 24).

En pratique, plusieurs auteurs proposent de pro-grammer une surveillance des patientes, sachant que dans 81 % des cas, l’écoulement disparaît spon-tanément dans les 2 ans (3, 14, 18, 23-25). Ashfaq propose ainsi une surveillance clinique tous les 6 mois, échographique tous les 6 mois, mammo-graphique à 1 et 2 ans (24). Cette surveillance s’applique aux écoulements hématiques (26).Si l’écoulement persiste après 2 ans, ou s’avère très gênant pour la patiente, une exérèse chirurgicale à type de pyramidectomie paraît alors raisonnable.

Que faire devant une galactorrhée persistante (hors grossesse et allaitement) ?

L’association à une aménorrhée fait évoquer une hyperprolactinémie. Avant de proposer un dosage sanguin de prolactine, on éliminera une cause secondaire évidente à l’interrogatoire : iatrogène médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, anti-H2, antiémétiques, antihypertenseurs) ou liée à un contexte clinique (hypothyroïdie sévère, insuffi-sance rénale ou hépato cellulaire graves). Une hyper-prolactinémie sans autre anomalie biologique fera réaliser une IRM hypothalamo-hypophysaire à la recherche d’un adénome de l’hypophyse ou d’une autre lésion sellaire ou suprasellaire.Il existe d’autres causes de galactorrhées, moins connues : la consommation de cannabis ou de mari-juana, d’amphétamines, l’excès de consommation de caféine, les frottements répétés d’un soutien-gorge mal adapté à la pratique sportive (peut-être par hyperprolactinémie fonctionnelle provoquée) [6], un carcinome bronchogénique (production ectopique de prolactine).La thérapeutique sera fonction de l’étiologie causale.

Conclusion

La prise en charge d’un écoulement mamelon-naire “pathologique” est une situation courante en pratique quotidienne, qui tend à être de plus en plus codifiée malgré les limites des études de la littérature (27). ■

M. Boisserie-Lacroix et N. Lippa n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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et mamelonnaires

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Prise en charge d’un écoulement mamelonnaire · 0022_LSE 22 21/06/2016 11:19:49. La Lettre du Sénologue • N° 72 - avril-mai-juin 2016 23 | Points forts » L’écoulement mamelonnaire