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Prise en charge des
accidents d’exposition
à un risque viral
(AEV)
Dr Isabelle Gueit
COREVIH Haute Normandie
26/09/2012
Quelles circonstances ?
• Exposition sanguine
– Expositions professionnelles par piqûre, coupure,
contact cutané, …
– Morsure, agression
– Aiguilles abandonnées
• Exposition sexuelle
– Agression sexuelle
– Partenaires « sérodifférents » ou appartenant à
un groupe à risque
Physiopathologie
Après exposition au VIH :
Principe : Elimination virale par le traitement et par l’action du système immunitaire
Agir avant l’atteinte du système immunitaire et la propagation virale
C’est une course de vitesse !
Transmission professionnelle du VIH
documentée
n = 35 n = 14
F. Lot, InVS 2010
- Environ 350 cas documentés dans le monde
- En France : 14 cas documentés,
dont 6 échecs de PEP
Depuis fin des années 80’
• Intérêt d’une prophylaxie post exposition par AZT – Etudes animales discordantes (souris, macaques)
– Efficacité ? Dose ? Délai d’instauration, durée ?
– Innocuité ? (femme enceinte, carcinogénèse)
• 1 seule étude en double aveugle, double placebo (1989) pour AES soignants : – 84 sujets inclus dont 49 sous AZT (200mg/4h)
– Tolérance correcte (anémie)
– Pas de contamination mais taux de séroconversion VIH attendu : 0,4% !
Public Health Service statement on management of
occupational exposure to human immunodeficiency virus,
including considerations regarding zidovudine postexposure
use.
Recommendations and Reports
January 26, 1990 / 39(RR01);1-14
“Data from animal and human studies are inadequate to establish the efficacy or
safety of zidovudine for prophylaxis after occupational exposure to HIV.
However, some physicians believe that zidovudine
should be offered as prophylaxis to persons after certain
occupational exposures for the following reasons: the
severity of the illness that may result from HIV infection, the documented antiviral
effect of zidovudine in the treatment of persons with established HIV infection, the
apparent reversibility of acute toxicity in persons taking zidovudine for a brief
period, and the suggestion that in some animal studies, zidovudine postexposure
may modify the course of some retroviral infections.”
Recommandations en France
Note d’information DGS sept 1995 : ◦ PPE pour professionnels de santé et autres
personnes administrant des soins
◦ « L’AZT peut être envisagé en cas d’exposition
majeure à du sang dont on a la preuve
immédiate qu’il est VIH+ »
◦ Début dans les 4 premières heures
◦ Durée 4 à 6 semaines
◦ Tout médecin responsable du service des
urgences hospitalier ouvert 24h/24
◦ AZT disponible 24h/24
Note d’information DGS
28/10/1996
AEV professionnels
AZT + 3TC ± anti-protéase
Délai de traitement : 4 heures, voire plus selon le
contexte
Durée de traitement = 4 semaines
Soignants et extension à une exposition avec du
sang contaminé par le VIH
Extension des recommandations pour autres risques
que professionnels : contact sexuel, injection de drogue.
Mêmes modalités, même traitement que pour exposition
professionnelle au VIH.
NEJM 1997, 336: 1097-99
Circulaire DGS octobre1998
AEV professionnels et non professionnels
Trithérapie, débutée au plus tôt dans les 4 heures,
jusqu’à 48 heures
Durée : 4 semaines
Financement par l’Assurance Maladie
Services d’urgences, services et consultations
hospitalières spécialisés dans VIH, CDAG.
Evolution des schémas de
prophylaxie
AZT Bithérapies Trithérapies
1999 : tests de diagnostic rapide
Pas d’étude d’efficacité des bi ou trithérapies, études
de tolérance
Modifications régulières des recommandations
Certaines molécules NON recommandées (effets
secondaires) : Névirapine, Abacavir, …
Rapport Yeni 2010 : TRUVADA® + KALETRA®
1996
Tolérance des traitements post-
exposition
Tolérance bien moins bonne que chez les sujets
infectés par le VIH prenant le même traitement
Taux d’arrêt de traitement post-exposition élevé
(11 à 25%)
Effets secondaires digestifs souvent rapportés
o Tout faire pour ne pas traiter inutilement !
o Accompagnement rapproché (anxiété majeure)
o Traitement préventif des effets indésirables
Autres risques
VHB : vaccination obligatoire pour soignants
depuis 1991, séro-vaccination dans les 72 heures
en cas de non immunisation du sujet exposé.
VHC : pas de prophylaxie post exposition mais
surveillance rapprochée si sujet source VHC +.
IST : syphilis, Chlamydiae, …
Commission AEV COREVIH
Groupe de travail régional, multidisciplinaire
Rédaction d’un guide de prise en charge des AEV,
en ligne sur le site du COREVIH
Diffusion la plus large possible
Appropriation locale de chaque établissement
en fonction de sa propre logistique.
Organisation du circuit de prise en
charge des AEV
Prise en charge des AEV par établissements
disposant d’un service d’urgences ouvert 24h/24.
Consultation en urgence, dans les 4h, au plus tard
48h.
Tests rapides VIH.
Kits de traitement disponibles 24h/24.
Ré-évaluation rapide (48 à 72 heures) par un
médecin référent et suivi.