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Prise en charge des douleurs
neuropathiques
Christine Boisselier, Hélène Grosbety,Juliette Mielkarek, Frédéric Vertrez,
Bruno Veys
Fondation Hopale
U.E.T.D
Berck/Mer
Une plainte complexe
Le cas de Mr X.
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
• Mr X.,
la quarantaine bien sonnée, marié, ouvrier d’entretien dans une usine, vient pour un bilan d’une semaine dans l’U.E.T.D.,
pour lombo-sciatalgie droite.
Son comportement exprime la méfiance
• Mr X.:– Opéré il y a 1an d’une hernie discale L5-S1 G.:
soulagé pendant 3 mois puis…– Réapparition d’une sciatalgie S1 G. + Lombalgies– IRM Lombaire de contrôle: RAS
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
Sa venue est liée à un contrôle du médecin conseil de la Sécurité Sociale
– Manifestement, Mr X. ne veut pas reprendre son travail !
– Conflit avec la hiérarchie intermédiaire
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
• Mr X. explose :
– « Les traitements sont inefficaces, la rééducation déclenche les douleurs, les gestes d’hygiène du rachis ne sont pas adaptés à la réalité quotidienne des personnes au travail »
– le corps médical est incapable de le soigner
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
• Pourtant…
Mr X. a de bonnes raisons d’avoir mal !
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
• Pourtant…
Mr X. a de bonnes raisons d’avoir mal !
– Mr X. souffre d’une inflammation des articulations inter-apophysaires postérieures.
– Mr X. souffre d’une douleur neuropathique clairement identifiée.
Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.
• Le comportement de Mr X. jusqu’alors inséré dans sa vie familiale, sociale et professionnelle s’est progressivement modifié sous l’action d’une douleur envahissant les différentes composantes de sa personne (aspect physique, cognitif, psychologique, etc.) le conduisant à la désadaptation par rapport à son environnement.
• Le cas de ce Monsieur, exemple d’une personne souffrant d’une douleur chronique, montre combien il est difficile d’évaluer ce genre de patient et met en lumière les
risques d’extrapolation et d’interprétation dans lesquelles l’évaluateur peut se laisser entraîner.
Une plainte complexe… Une plainte complexe… l’exemple de Mr X.l’exemple de Mr X.
« Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie »
Douleurs NeuropathiquesBENNETT 1994
Douleurs Neuropathiques Individualisées dès le XIXe siècle: Douleurs associées aux cancers non soulagées par la morphine = « Douleurs Bénignes » ( ? )
Douleurs dites « dysesthésiques »: = Lésion Nerveuse = Désafférentation = Mécanisme physiopathologique unique et
commun ???
Douleurs « Illégitimes », « Paradoxales »
I.A.S.P. 1986: D. Neuropathiques= ensemble des douleurs liées à une lésion du système nerveux
Lésion du système nerveux au niveau:– périphérique : cicatrice cutanée, post-zostérienne,
neuropathie périphérique, métabolique (diabète), toxique (alcool,médicaments)
– tronculaire : amputation, lésion traumatique par plaie, contusion, écrasement, élongation, médian radiculaire : sciatalgie après hernie discale (opérée), plexulaire : avulsion, élongation plexus brachial, plexite postradique...
– médullaire : paraplégie traumatique, lésion démyélénisante, compressive, ischémique
– tronc cérébral
– cérébral : AVC, tumeur, TC.
DOULEURS NEUROPATHIQUES PHYSIOPATHOLOGIE
DOULEURS NEUROGENES
DOULEURS NEVRALGIQUES :
- Névralgie dentaire
- Névralgie du trijumeau, glosso-pharyngien, ...
- Névralgie intercostale
- Névralgie sciatique, crurale
ENTRAPEMENTS: Syndromes Canalaires
DOULEURS NEUROPATHIQUES par désafférentation
sensitive
NEVROMES
Prévalence de la Douleur Neuropathique
Pathologies Médicales: Zona: 10% (Helgasson 2000) Diabète: 10-20% (Schmader 2002 ) A.V.C.: 8% (Andersen 1995) Lésion Médullaire: 35-40% ( Finnerup 2004) S.E.P.: 25-30% (Osterberg 2005) Parkinson: 30% ?
Postchirurgicales: Chirurgie Hernie Inguinale: 29% (Cunningham 1996) Cholécystectomie: 21% Laparoscopie < Laparotomie (Stiff 1994) Sternotomies: 28% (Kaslo 2001) Mastectomies: 25% (Wallace 1996) Amputations: 50% (Jensen 1993)
Prévalence de la Douleur Neuropathique
Postchirurgicales: Hernies Discales: ? 1-5%... Chirurgies des Membres: S.D.R.C. I & II USA 1996:
• Arthroscopie du genou:……………….2,3-4%• Chir. Canal carpien:……………………….2,1-5% • Fracture de la cheville:………………….13,6% • Arthroplastie totale du genou:…0,8-13% • Fracture du poignet:………………………7-37%• Chir. Dupuytren:…………………………..4,5-40%
Post-traumatiques: ?
Douleurs liées au cancer: 20 à 30%
Douleur Neuropathique
Prévalence
DiabèteZonaMédullaireAmputationPost-StrokeTrigémellaireL.Sciatalgie (post-opératoire)
22% 19% 4% 2% 1%0,6% 78%
Douleurs Neuropathiques
en dehors du cancerBENNETT 1998
Absence de lésion tissulaire évolutive
Absence de Stimulation Nociceptive (Evolutive)
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CARACTERISTIQUES CLINIQUES
H. MERSKEY, 1986, Pain
Absence de lésion tissulaire évolutive Intervalle Libre après lésion nerveuse:
quelques Semaines à quelques Années Sans I.L.: Douleur Post-Opératoire
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CARACTERISTIQUES CLINIQUES
H. MERSKEY, 1986, Pain
Absence de lésion tissulaire évolutive Intervalle Libre après lésion nerveuse Topographie Douloureuse Systématisée: en rapport avec la lésion neurologique, concordant souvent avec un déficit partiel ou complet d'une modalité sensitive
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CARACTERISTIQUES CLINIQUES
H. MERSKEY, 1986, Pain
SENSATIONS DOULOUREUS
ES
Spontanées
Paroxystiques
DOULEURS NEUROPATHIQUES
Continues
Stimulus nocicepti
fs
Hyperalgésie
Hyperpathie
Provoquées
Stimulus non
nociceptifs
Allodynies
Hyperalgésie
FOND DOULOUREUX PERMANENT: - brûlure - arrachement, fourmillements, picotements, peau cartonnée, sensation d'écoulement de liquide…
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
Expression clinique souvent évocatrice:
FOND DOULOUREUX PERMANENT:
RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: - en éclair: élancements, coups de poignard, décharges électriques, crampes…- spontanés (inopinés)- provoqués:
allodynie mécanique, statique ou dynamique allodynie thermique hyperpathie
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
Expression clinique souvent évocatrice:
Allodynie: Tactile: au contact léger:
Statique Dynamique
Mécanique: à la pression: Statique Dynamique
Vibratoire Thermique
à la chaleur non nociceptive (< 42°C) au froid non nociceptif (>1O°C)
MODIFICATIONS de la PERCEPTION
AUGMENTATION des SENSATIONS
FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES:
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
Expression clinique souvent évocatrice:
Douleur Spontanée Permanente classiquement « supportable » le matin
( si sommeil réparateur !) qui s’accentue progressivement durant la
journée, avec un récurrence vespérale fréquente
Douleur Fatigue
Score D.N.4: /10: Douleur Neuropathique: ≥ 4/10
DOULEURS NEUROPATHIQUESDiagnostic Clinique: Questionnaire D.N. 4
D. Bouhassira & N. Attal 2004
OUI NON
Brûlure
Sensation de Froid Douloureux
Décharges Electriques
Fourmillements
Picotements
Engourdissement
Démangeaisons
Hypoesthésie au Tact
Hypoesthésie à la Piqûre
Douleur provoquée ou augmentée par le frottement
FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: Parfois associées à des signes «réflexes» mettant en jeu le système nerveux sympathique:
- Erythrocyanose (parfois extrême pâleur). - Gonflement- TranspirationCausalgie : Douleur de type brûlure associée à une allodynie et à une hyperpathie faisant suite à des lésions nerveuses traumatiques qui résultent en des troubles vasomoteurs (circulation sanguine) et trophiques (facteurs nourriciers du système nerveux) = S.D.R.C. de type II
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
Expression clinique souvent évocatrice:
RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE FREQUENT:
non reconnaissance (médicale, familiale ...). vécu interprétatif: - ressentiment / acte chirurgical «raté» - récidive à facteur causal (canal carpien, hernie discale,...) - non guérison voir connotation évolutive péjorative (zona, cancer,..) douleurs rémanentes, permanentes, définitives: incrustation possible (légitime) de facteurs émotionnels, thymiques, motivationnels
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE: HYPOESTHESIE (ANESTHESIE): dans le territoire douloureux désafférenté:
tactile fine
profonde
thermique
douloureuse
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CLINIQUE
Sciatalgies S1- L5 Cruralgie L4
DOULEURS NEUROPATHIQUES
DIAGNOSTIC ELECTROPHYSIOLOGIQUE
L’EMG et les PES ne font pas le diagnostic
deDouleur Neuropatique
mais deLésion Nerveuse
N. ATTAL
DOULEURS NEUROPATHIQUESElectroMyoGramme
Etude de la détection: Enregistrement de l’activité d’un muscle à l’aide d’une
aiguille- électrodes au repos puis lors d’une contraction volontaire maximale
Lésion nerveuse = tracé neurogène périphérique Etude de la stimulo-détection:
– Conduction Motrice:• Latence Distale: Obstacle sur le trajet nerveux distal ?• Amplitude des potentiels:
Dégénérescence Axonale ou Bloc de Conduction ?– Conduction Sensitive: Etude de l’Amplitude du potentiel
Précise les lésions périphériques:– Plexulaires– Radiculaires– Tronculaires
Si elles concernent les fibres motrices ou sensitives de gros calibre
N’explore pas les fibres (fines) de la douleur
DOULEURS NEUROPATHIQUESE.M.G.
DOULEURS NEUROPATHIQUESPotentiels Evoqués
Somesthésiques
Principe: enregistrer des activités électriques provoquées par le stimulation des récepteurs sensoriels
Voie explorée: voie Lemniscale:- Fibres myélinisées de gros calibre – Sensibilités Tactile Superficielle et Profonde– 3 neurones successifs:
• neurone ganglionnaire (spinal)• neurone des noyaux cervico-bulbaires• neurone thalamique VPL
Les afférences d’un hémicorps aboutissent au cortex opposé
DOULEURS NEUROPATHIQUESP.E.S.
Buts:- Evaluer les Voies Somesthésiques sur le plan fonctionnel, sur
l’ensemble de leur trajet
- Différencier une atteinte Périphérique d’une atteinte Centrale en précisant le niveau de l’atteinte
- L’appréciation de la sévérité de la souffrance lémniscale permettrait de prédire la faisabilité et surtout l’efficacité potentielle de la stimulation médullaire:
• cordons postérieurs fonctionnels
• degré de dégénérescence rétrograde des fibres médullaires
DOULEURS NEUROPATHIQUESP.E.S.
Limites:- Examen long
- Nécessite un patient bien détendu
- Dépendant du fonctionnement du système nerveux périphérique:Nécessite l’absence de neuropathie périphérique, afin de pouvoir évaluer la perméabilité des étages sus-jacents
Cas Clinique 2
74ans - ATCD: Tabagisme, Ins. Resp. Chronique
AdénoCarcinome T1 N0 Lobe Pulmonaire Sup. dt opéré en Janv. 2001
Juillet 2003: Douleur Basi-thoracique dte: I.K.: 80-90% PET SCAN.:
Adps médiastinales fixantes Lésion osseuse 2aire 11ème côte dte
CRP= 24 mg/l, ACE=27, NFS: 12700 GB, γGT=250 Irradiation de l’arc postérieur de la 11ème côte dte (20 Gy en 5 séances)
Octobre 2003: très nette diminution de la symptomatologie douloureuse
Novembre 2003 : Récurrence Douloureuse:
Douleur basi-thoracique latérale dte irradiant vers la région abdominale
Dyspnée: corticothérapie par Solupred à dose minima
Scanner Thoracique:
Condensation parenchymateuse basale dte
Condensation hétérogène de l’arc postérieur des 7ème et 8ème côtes dtes
Radiothérapie Complémentaire
Aucune modification des douleurs……
Cas Clinique 2
Septembre 2004:
Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire
T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers
accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt
prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques
Cas Clinique 2
Septembre 2004:
Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire
T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers
accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt
prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques
Examen clinique: Douleurs lors de la pression de l’arc postérieur des dernières côtes
Hypoesthésie tactile fine et douloureuse dans le territoire des douleurs
habituelles
Scanner thoraco-abdominal: Multiples adénopathies médiastinales
Condensation parenchymateuse basale dte avec lyse costale en regard
Petite réaction pleurale bilatérale
Traitement par Skenan (30mgX2) puis Oxycontin (10mgX2): pas de
soulagement et effets 2aires (sédation, nausées)
Cas Clinique 2
Diagnostic:
Traitements:
Cas Clinique 2
Diagnostic: Douleurs Mixtes:
1. Douleurs Neuropathiques:
Douleurs spontanées, permanentes, à type de brûlure Hypoesthésie dans le territoire douloureux Douleurs peu sensible au traitement morphinique
2. Douleurs Nociceptives: au 2ème plan
Cas Clinique 2
Traitements:
Cas Clinique 2
Physiopathogénie de la Douleur Neuropathique
Multiplicité des mécanismes physiopathologiques
Mise au point
d’un traitement médicamenteux « universel »
des douleurs neuropathiques peu probable
Traitements:
Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques
Cas Clinique 2
Traitements Pharmacologiquesde la
Douleur Neuropathique
Pas de consensus Essais cliniques: Algie post-zostérienne Neuropathie Diabétique Réponses thérapeutiques:
Aléatoires Partielles Parfois transitoires
Observance Thérapeutique:
Liée au rapport:SoulagementEffets
indésirables
Traitements Pharmacologiquesde la
Douleur Neuropathique
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
Soulagement Suffisant > 50% Soulagement ( «3O à 75%) sans Guérison
Bonne Tolérance
Qualité du Sommeil
Qualité de Vie
Evaluation Prospective du résultat
SoulagementEffets
indésirables
Mécanismes d’Action:
– Activité Bloquante des canaux sodiques (Oxcarbazepine)
et réduction de la libération de Glutamate (Lamotrigine)
– Action sur les récepteurs au GABA de type A
(Clonazepam)
– Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les
canaux calciques (Gabapentine)
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
ANTIEPILEPTIQUES
CLONAZEPAM RIVOTRIL®
SpécialitésComprimés: 2 mg
Gouttes Buvables: 0,25%
Actions
Antiépileptique
Anxiolytique, Sédatif, Myorelaxant
Action sur les récepteurs au GABA de type A
PosologieDébut: 0 à 3 gouttes matin,midi,coucher
Maxi: 7 gouttes matin,midi; 20 gouttes au coucher
ToléranceSomnolence, Hypotonie, Sensation Ebrieuse
Amnésie Antérograde
Interactions Médicamenteuses
Alcool, Dépresseurs du SNC
C.I.Hypersensibilité aux Benzodiazépines
Insuffisance Respiratoire, Apnée du Sommeil, Myasthénie
Conseils
Prudence chez Personnes Agées et Ins. Resp.
Eviter si grossesse ou allaitement
Pas d’arrêt brutal du traitement
GABAPENTINE NEURONTIN®
Spécialités Gélules: 100, 300, 400, 600, 800 mg
ActionsAntiépileptique
Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les canaux calciques
Posologie
Début: 300 à 600 mg augmenté chaque semaine
Posologie Minimale Efficace: 1200mg
Maxi:3600mg/jour
ToléranceAtaxie, Vertiges, Somnolence (titration)
Asthénie, Céphalées, Nausées, Vomissements,…,γGT
Interactions Médicamenteuses
C.I.Hypersensibilité au produit
Enfant < 15 ans
Conseils
Posologie Progressive
Eviter si grossesse ou allaitement
Pas d’arrêt brutal du traitement
LAMOTRIGINE LAMICTAL®
Spécialités Comprimés 25, 50mg
ActionsAntiépileptique
Activité Bloquante des canaux sodiques et réduction de la libération de Glutamate
Posologie
Début: 25 à 50mg augmenté par palier de 25mg toutes les 2 semaines
Posologie Minimale Efficace:100mg
Maxi:200mg
Tolérance
Complications Cutanées Sévères, Hypersensibilité généralisée,Leucopénie, Céphalées, Sensations Vertigineuses,Somnolence ou InsomnieAgitation, irritabilité
Interactions Médicamenteuses
Acide Valproique: Dépakine ®, Dépamide®
Autres antiépileptiques inducteurs enzymatiques
C.I.Hypersensibilité au produit
Enfant < 15 ans
ConseilsPosologie ProgressiveEviter si grossesse ou allaitementPas d’arrêt brutal du traitement
OXCARBAZEPINE TRILEPTAL®
SpécialitésComprimés pelliculés à 150, 300mg
Suspension buvable à 60 mg/ml
ActionsAntiépileptiqueActivité Bloquante des canaux sodiques voltage-dépendants
Posologie
Début: 150mg X 2/J augmenté par palier de 150mg/J chaque semainePosologie Minimale Efficace: 300mg X 2/JMaxi: 600mg X 2/J
Tolérance
Début: Asthénie, Somnolence, Céphalées, Vertiges, Diplopie, Nausées, Vomissements, Hypersensibilité généralisée, Hyponatrémie, Rash: rarePas de surveillance plasmatique, hépatique ni hémato.
Interactions Médicamenteuses
Induction enzymatique limitée (CYP3A4, CYP3A5)Associations possibles: dextropropoxyphène, antidépresseurs tricycliques, autres antiépileptiques
C.I.Hypersensibilité au produit, C.O., AlcoolEnfant < 6 ans
ConseilsPosologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitementEviter si grossesse ou allaitementTroubles de la conduction cardiaque: surveillance
prégabaline
réduction des influx calciques au niveau des
terminaisons présynaptiques des
neurones hyperexcités réduction secondaire de
la libération de neurotransmetteurs
excitateurs
PREGABALINE LYRICA®
Spécialités Gélules à 25, 50, 75, 150, 300mg
ActionsAntiépileptiqueSe lie à une sous-unité des canaux calciques (protéine 2-), réduit l’hyperexcitabilité neuronale
Posologie75 mg X 2/J pendant (3 à) 7 jourspuis 150 mg X 2/Jmaxi: 300mg X 2/J après un intervalle de 7 jours
Tolérance
Somnolence (titration), Etourdissements, Ataxie, Vertiges
Tr. de l’attention, de la coordination, de la mémoire, tremblements, dysarthrie, paresthésie, diplopie, asthénie
Euphorie, confusion, libido, irritabilité
appétit, bouche sèche, constipation
Interactions Médicamenteuses
C.I.Hypersensibilité au produit, C.O., AlcoolEnfant < 6 ans
ConseilsPosologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitementEviter si grossesse ou allaitement
Action antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique
Mécanismes d’Action:– Hypothèse MONOAMINERGIQUE, par inhibition du recaptage des
monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir
des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices de la
transmission du message nociceptif au niveau de la corne
postérieure de la moelle
– Autres hypothèses:
• Interaction avec les systèmes Monoaminergiques
• Effets vis à vis des AAE
• Effets vis à vis de la Substance P
• Aptitude à inhiber les canaux sodiques
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
THYMO-ANALEPTIQUES
Stimulation Médullaire
CLOMIPRAMINE ANAFRANIL®
SpécialitésComprimés: 10, 25, 75 mg
Anpoules Injectables: 25mg/2ml
Actions
Antidépresseur Imipraminique
Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices
Posologie
Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine
Per Os: Posologie Maximale Efficace: 50mg
Perfusion IV: 25/50/75mg (3heures)
ToléranceEffets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,..
Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,..
Interactions Médicamenteuses
IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine
C.I.Hypersensibilité au produit
Glaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire
Conseils
Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitementEviter si grossesse ou allaitement
Associer SULFARLEM S25 ®
AMITRIPTYLINE LAROXYL®
Spécialités
Comprimés: 25, 50 mgGouttes buvables 4%: 1goutte = 1mgAnpoules Injectables: 5Omg/2ml
Actions
Antidépresseur Imipraminique
Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices
Posologie
Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine
Per Os: Posologie Maximale Efficace: 75mg
Perfusion IV: 5O/75/100mg (3heures)
ToléranceEffets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,..
Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,..
Interactions Médicamenteuses
IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine
C.I.Hypersensibilité au produitGlaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire
Conseils
Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitementEviter si grossesse ou allaitement
Associer SULFARLEM S25 ®
Traitements:
Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques
Neurostimulation Transcutanée
Cas Clinique 2
Importantes conséquences cliniques: physiopathologiques (douleur par défaut d'inhibition) thérapeutiques (neurostimulation)
R. MELZACK P. WALLThéorie du Gate Control 1965
Etat Basal : Absence de Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Douleur = 0
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur < Système Inhibiteur
Etat Basal : Absence de Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Douleur = 0 Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur < Système Inhibiteur
Activité Somesthésique de Base par le Système Lemniscal dans l’élaboration du « Schéma Corporel » au sens d’une saisie continuelle
(tonique) et globale d’informations relative à l’intégrité corporelle
Douleur par Excès de Nociception
Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
Douleur Neuropathique
Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
Lésion Nerveuse
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
NSTC
NSTC / Douleur Neuropathique
Lésion Nerveuse
Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
NSTC
NSTC / Douleur Neuropathique
Lésion Nerveuse
Renforcement du Potentiel Inhibiteur des
Interneurones de la S. G. de Rolando:
« refermer la porte »
Douleur
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
SM
SM / Douleur NeuropathiqueBruit de
Fond Somesthésiq
ue
Lésion Nerveuse
Douleur
La Douleur en Oncologie
Douleur Aiguë
Evaluation Clinique RigoureuseMécanisme(s) de la DouleurLien de Causalité avec le
Cancer
Examen
Neurologique
E.V.A. ou E.N.
Douleur
Chronique
Cas Clinique 3 Mr Philippe S., 41 ans, Conducteur d’engin C.G.E. ATCD:
– Tabac; 130 kgs / 1,75m; Varices HDM: AVP moto le 26 novembre 1998 (AT): Traumatisme de la Jambe dte:
– Plaies multiples au niveau de la jambe, surtout face externe; – Zones de contusions antérieures du tibia;– Fracture communiquant avec la plaie du tiers moyen du tibia avec 3ème
fragment;– Fracture divergente de la cheville dte avec déchirure complète du ligament
tibio-péronier, associé à une fracture des deux malléoles.Enclouage centro-médullaire du tibia, associé à une ostéo-synthèse du
péroné par plaque vissée et une ostéosynthèse par haubanage de la malléole interne. Vis de syndesmose mise en place entre le péroné et le tibia.
32 Interventions chirurgicales pseudarthrose, arthrolyse, sepsis, greffes cutanées; 10 septembre 2001: Libération SPE & Xème greffe cutanée…… Douleurs face antérieure de cheville mixtes nociceptives mécaniques &
neuropathiques
Cas Clinique 3
Evaluation Pluridisciplinaire ( juillet 2002 ):
– Douleurs permanentes (picotements) et paroxystiques spontanées (décharges électriques), sans réelle allodynie
– Hypoesthésie à tous les modes dans le territoire du nerf musculo-cutané
– Marche: boiterie g. +++ (crampes mollet); 2 C.A.
– Entretien psychologique: R.A.S.; pas de syndrome dépressif !
Prise en charge initiale:
– NSTC:soulagement de 5O%
– Traitement médicamenteux:
• RIVOTRIL* : X gouttes le soir au coucher
• ANAFRANIL* : 37,5 mg le soir vers 19h
• TRAMADOL 200mgLP X 2
– Troubles du sommeil +++ (Tranxène,….)
– Marche non améliorée
Cas Clinique 3
Programme Thérapeutique ?:
Cas Clinique 3
Programme Thérapeutique:– Poursuite au long cours de la NSTC– Test de SM– Mise en route d’un traitement par NEURONTIN*
– Mise en route d’un traitement par Opioïdes III– Ablation de matériel et Nettoyage articulaire– Greffe de peau mince au niveau de la cheville– Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané– Neurolyse du nerf musculo-cutané– Arthrodèse de cheville– Amputation
Cas Clinique 3
Programme Thérapeutique:– Poursuite au long cours de la NSTC3. Test de SM– Mise en route d’un traitement par NEURONTIN*
– Mise en route d’un traitement par Opioïdes III1. Ablation de matériel et Nettoyage articulaire2. Greffe de peau mince au niveau de la cheville– Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané– Neurolyse du nerf musculo-cutané– Arthrodèse de cheville– Amputation
Implantation épidurale
d’une électrode
quadripolaire (Resume®
ou Symmix®) en regard
des cordons postérieurs de
la moelle (C5-C7 ou D10-
D12) paresthésies dans
le territoire douloureux
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
Système Excitateur > Système Inhibiteur
SM
SM / Douleur NeuropathiqueBruit de
Fond Somesthésiq
ue
Lésion Nerveuse
Douleur
• Programme Thérapeutique:– 27-11-03: Ablation de matériel et Nettoyage articulaire– 22-12-03: Greffe de peau mince au niveau de la cheville– 15-09-04: Test de SM– 26-01-05: Repositionnement pace-maker neurologique
SOUS-SCORES AVANT S.M.BRULURES (Douleurs spontanées superficielles):Q1= 0 /10CONSTRICTION (Douleurs spontanées profondes):(Q2+Q3)/ 2 = 7,5 /10 DOULEURS PAROXYSTIQUES:(Q5+ Q6)/ 2 = 8,5 /10DOULEURS EVOQUEES:(Q8+Q9+Q10) /3= 5,5 /10PARESTHESIES/DYSESTHESIES:(Q11+Q12)/2 = 6 /10
SOUS-SCORES APRES S.M.BRULURES (Douleurs spontanées superficielles):Q1= 0 /10CONSTRICTION (Douleurs spontanées profondes):(Q2+Q3)/ 2 = 1 /10 DOULEURS PAROXYSTIQUES:(Q5+ Q6)/ 2 = 2,5 /10DOULEURS EVOQUEES:(Q8+Q9+Q10) /3= 2 /10PARESTHESIES/DYSESTHESIES:(Q11+Q12)/2 = 1,5 /10
Arrêt de tous les médicaments
Reprise d’une marche autonome, avec discrète boiterie
Reprise du travail début avril 05
MonothérapieAntiépileptiques:
Gabapentine (1200-3600mg/j)Prégabaline (150-600mg/j)
Antidépresseurs:amitriptylineimipramine 25-150mg/jdomipramine
OU
Attal N. et al.: EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006
Contre-indicationsEffets Indésirables
Inefficacité
Antidépresseurs:Venlafaxine (150-225 mg/j)Duloxétine (60-120 mg/j)
Antiépileptiques:Lamotrigine (200-400 mg/j)
Carbamazépine (400-2400 mg/j)Opioïdes
Mononeuropathie
Lidocaïne 5% (topique)1-4 patchs/j
Efficacité partielle
Bithérapie
Contre-indicationsEffets Indésirables
Inefficacité
Echelle de l’O.M.S. (1986)
Douleurs NOCICEPTIVES
Douleurs Légères
Antalgiques Non-Opioides Douleurs
Moyennes
Antalgiques
Opioides Faibles
Douleurs Sévères
Antalgiques
Opioides Forts
Per-Os ou T.D.
S.C.I.V.
I.T. I.C.V.
EvaluationCoAnalgésiques
?
Palier I Palier II Palier III
Prise en charge des douleurs neuropathiques
IntensitéSévérité
Traitements
Retentissement Psychologique
D.N. ModéréesFond Doul.
Peu de Parox. Doul.
Pathol. Médicales
Pas de Doul. Nocic.
Monothérapie
M.G. ou M. Sp.
D.N. Moyennes
Par. Doul. > Fond Doul.
Tr. du Sommeil +
Ret. Fonct., Prof.
Post-Traumatiques
S.D.R.C. II
Monothérapie inefficace
D.N. Sévères
Par. Doul. > Fond Doul.
Tr. du Sommeil +++
Ret. Fonct.
Incapacité Prof.
Post-Traumatiques
+ Doul. Nociceptives
S.D.R.C. II
Bithérapie inefficace
N.S.T.C. ins. efficace
BithérapieCons. E.T.D.
N.S.T.C.Pr. en C. Globale
BithérapieU. ou C. E.T.D.Neuro. Fonct.
Pr. en C. Globale
Facteur TEMPS
Traitements Pharmacologiquesde la
Douleur Neuropathique
Opioïdes et apparentés:
Efficacité / Douleurs Neuropathiques: ??
Oxycodone = OXYCONTIN®: Prudence +++
Méthadone / Douleurs des paraplégiques: USA
Traitements Pharmacologiquesde la
Douleur Neuropathique
Pharmacothérapie Intra-Thécale
Traitements Pharmacologiquesde la
Douleur Neuropathique
Pharmacothérapie Intra-Thécale
Baclofène = LIORESAL®
Chl. de Morphine
Clonidine = CATAPRESSAN®
Ziconitide = PRIALT®
Kétamine ?
Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion
médullaire
Chirurgie Lésionnelle: DREZotomie Microchirurgicale:
microcoagulations effectuées au niveau de la zone d’entrée des racines dorsales de la M.E. correspondant à la métamérie douloureuse (Sindou 1972)
permettrait de réorienter les structures de régulations du tonus et/ou de la nociception vers l’inhibition
Indications: douleurs neuropathiques lésionnelles, radiculo-
métamériques, avec paroxysmes hyperalgiques spontanés ou
provoqués
Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion
médullaire
Chirurgie Neuromodulatrice:
Stimulation Médullaire:
Stimulation du Gyrus précentral
Prise en charge des douleurs
neuropathiques Interroger:
= anamnèse évocatrice d’une lésion nerveuse
= D.N.4
Examiner: hypoesthésie
Evaluer le syndrome douloureux chronique
Proposer la solution thérapeutique la plus adaptée