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Rééducation du blessé médullaire
Olivier Rémy-Néris
Groupe Hopale
Berck sur mer
DES – Mars 2002
Objectifs• Conserver la stabilité osseuse
• Restaurer une capacité vitale normale• Permettre une autonomie maximum
– Récupération motrice– Gestion des troubles du tonus et douleurs
– Restauration des équilibres – Athlétisation sus lésionnelle
– Acquisition des capacités motrices de base et de compensation
• Prévenir ou guérir les lésions cutanées• Restaurer un fonctionnement sphinctérien préservant
l ’avenir urologique• Permettre une activité sexuelle la plus normale possible
• Assurer le suivi psychologique (patient et famille)• Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)
• Permettre une réinsertion professionnelle
Objectifs généraux• Conserver la stabilité osseuse
• Restaurer une capacité vitale normale
• Permettre une autonomie maximum•Récupération motrice•Gestion des troubles du tonus et douleurs•Restauration des équilibres •Athlétisation sus lésionnelle•Acquisition des capacités motrices de base
et de compensation • Prévenir ou guérir les lésions cutanées• Restaurer un fonctionnement sphinctérien• Permettre une activité sexuelle la plus normale possible • Assurer le suivi psychologique (patient et famille)• Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile)• Permettre une réinsertion professionnelle
Stabilité osseuse
• Initiale– Cervical : pas de difficulté avec les montages
– Dorsal haut :• ostéosynthésé : pas de difficulté
• Non ostéosynthésé : gérer l ’évolution de la cyphose
– Dorso lombaire• ostéosynthèsé : nécessite souvent une contention prolongée
– Lombaire bas : pas de difficulté si montage solide
• A long terme – cypho-scoliose paralytique le plus souvent chez les sujets
tétraplégiques très jeunes hyperlaxes
Complications respiratoires
• Objectifs– Gérer l ’encombrement bronchique (décubitus,
trachéotomie, déficit abdominaux, épisodes infectieux)– Augmenter la capacité vitale (déficit inspirateurs,
expirateurs accessoires)
• Moyens – Drainage : rôle majeur de la trachéotomie
Ne pas l ’enlever trop tôt– Techniques instrumentales de ventilation en pression
positive expiratoires– Maintient de la mobilité costale
• Suppléance si défaillance complète : neurostimulation phrénique
• Conditions– Insuffisance respiratoire totale par défaillance complète
du diaphragme
– Intégrité du nerf phrénique :• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une
stimulation électrique transcutanée cervicale du nerf
• Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique cervicale
– Absence de réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique transcorticale
– Financement possible (35 000 Euros)
Stimulation phrénique
• Double thoracotomie pour implantation d ’une électrode bi ou quadripolaire sur le nerf phrénique
• 2 stimulateurs sous cutanés
• Un boîtier de commande externe avec 2 antennes
• Reconditionnement– Durée : environ 3 mois– Dépend de l ’ancienneté de la lésion (amyotrophie)– Réglages fréquents pendant le reconditionnement puis tous les 6 à 12
mois– Possibilité de stimulation 24h /24
Stimulation phrénique
• Bénéfices– Amélioration de la voix– Amélioration du confort– Réduction de l ’encombrement bronchique– Réduction du poids du Fauteuil roulant– Réduction des infections, des barotraumatismes ?
• Inconvénients– Pas d ’alarme de dysfonctionnement– Respiration souvent plus brutale / ventilation mécanique
Récupération motrice
• Récupération spontanée– Aucune technique de kinésithérapie n ’a prouvé son efficacité
– Efficacité prouvé de la kinésithérapie sur la vitesse de récupération (chez l ’hémiplégique)
• Gestion des troubles du tonus (spasticité)– Traitement peros:
• Efficacité variable
• Efficacité plus nette sur la composante tonique
• Lésions partielles > lésions complètes
– Toxine botulique: mbre sup tétra, vessie, mbre inf si lésion incomplète
– Baclofen intrathécal: échec des autres techniques• Efficacité majeure sur la composante phasique
• Limites: traitement tardif. Quid spasticité précoce ? complications
– Stimulation épidurale ? (Herman et al Spinal cord 2002; 40, 65-8)
• Athlétisation suslésionnelle
Chirurgie fonctionnelle
• Déficit du triceps: Transfert de deltoïde postérieur (+++) ou biceps (voie médiale)
• Main du tétraplégique: Classification de Giens– Groupes 3 et 4 : Restaurer une ou plusieurs pinces (clé,
force) +/- extension digitale
– Groupe 5 et plus : amélioration des pinces
– Groupes 1 et 2 : Rien sauf Neurostimulateur
• Problème d ’évaluation +++
40 80 120 1600
50
100
150
200
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Should
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(°/s
)
A
Shoulder flexion (°)
B D
Ascending time Ascending time preOA 1stPOA 2ndPOA preOA 1stPOA 2ndPOAS2 D 98,5 120,3 223 101,3 96,9 189S3 D 20,9 151,9 180,9 64,4 140,7 149,8S3 G 70,8 88,2 192,8 82,1 168,3 219
C
0 50 100 1500
50
100
150
200
250
Autonomie
Paraplégie• Complète en
environnement adapté• Limites:
– Age > 40 ans
– Niveau > D10
– Motivation
• Durée sans complication ni obstacle architectural:
3 mois
Tétraplégie• Alimentation: ASIA C6• Transferts ASIA C7• Auto-sondages ASIA C7• Limites transferts
– Age > 40 ans– Motivation
• Durée minimum 6 mois– Dépend entourage, complications,
domicile, chirurgie fonctionnelle
Lésions cutanées
• Cause majeure de prolongation de séjour
• Escarres sacrée talonnière : initiales
• Autres escarres surviennent en MPR ou à domicile
• Prévention – adaptation du lit, changements de
position
– adaptation de l ’assise
Fonctions sphinctériennes
• Moyens– Vésico-sphinctériens : multiples: rééducation, médicaux peros,
injections, chirurgicaux urologiques, neurostimulation– Génitosexuels : multiples : mécaniques, médicaux peros, injections,
chirurgicaux, neurostimulation– Procréation : multiples : mécaniques, chirurgicaux– Exonération : très limités : rééducation, régulation du transit. Pas
d ’action sur la fonction, peu d ’exploration
• Priorités– Vésico-sphinctériennes : prise en charge initiale– Génitosexuelles : 1° préoccupation des BM jeunes– Exonération : 1° préoccupation des BM après 50 ans
Equilibre vésicosphinctérien
• Assurer la vidange vésicale– Le sondage intermittent est de principe
• Les solutions innovantes– Endoprothéses uréthrales temporaires
– Toxine botulique intravésicale
– Pharmacothérapie intrathécale (catapressan)
– Neurostimulation S3
– Neurostimulation vésicale
• Réduire – l ’hypertonie détrusorienne
– la dyssynergie vésico-sphinctérienne
Activité génito-sexuelle
• Ejaculation– Tétraplégiques: parfois réflexe, souvent insuffisante– Vibromassage – Electro éjaculation– Prélèvements déférentiels
• Procréation souvent assistée mais presque toujours possible
• Erection– Tétraplégiques : souvent érection réflexe – Traitement peros Viagra uniquement : Actif (60%)– Injections intracaverneuses beaucoup plus rares
Réadaptation
• Matériel : lit, matelas, léve malade, coussin, orthèses de préhension, petites adaptations pour tétraplégiques (bracelets métacarpiens, adaptations pour les objets de la vie quotidienne)
• Domicile : visite, plans, travaux• Travail : cellules spécialisées, contact avec
l ’employeur, avec les structures de réinsertion, les COTOREP, trouver les subventions (AGEFIP)
• Choix du fauteuil roulant
• Un corps totalement changé
• Un entourage traumatisé
• Une hospitalisation longue
• Des douleurs majeures
• Une désinsertion sociale et professionnelle prolongée
Un niveau relationnel à long terme très faible
Seule grande catégorie de personne handicapée qui a une attente permanente des progrès de la chirurgie médullaire