Prise en charge du patient dialysé

au domicile :

L’HEMODIALYSE AU DOMICILE

(HDD)

Dr. Benoît GUILLAUME

Néphrologue

Service de Néphrologie

C.H.U. Charleroi

51e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session NEPHROLOGIE

Modérateurs :

Drs Ph. CARDON, J.L. DE VICQ, J. NORTIER

Vendredi 8 septembre 2017

Conflits d’intérêt en rapport avec la

présentation

• Honoraires de conférence :– <néant>

• Participation à un « Advisory Board » :– <néant>

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– <néant>

• Consultance :– <néant>

• Voyages-Congrès :– <néant>

Hémodialyse- Élimination toxines urémiques- Équilibre hydro-électolytiques

Mécanismes de transfert- Diffusion (gradient de concentration)

(solutés)- Convection (gradient de pression

hydrostatique) (eau et Na)

500ml/min(120 L/4h- 78 m³/an)

600 à 1800 W(16 A -810 KWh/an)

1/21

1. Sujet du jour

• Pionniers: Belding Scribner et Stanley Shaldon

• 1973: USA : ≈ 40% de dialyse au domicile puis ↓ > 1%

• 2005: NxStage System One®

> 1 481patients à 4 836 patients (fin 2009)

• Déc 2010: disponibilité de la technique en Belgique

- Dialysat ultrapure préfabriqué et conditionné

sous forme de poche de 5L

- Débit de dialysat faible:20 à 30L/dialyse et

débit dialysat < 200mL/min

< saturation du dialysat proche de 100%

- Consommation électrique: 600Wh

- Cassette prémontée avec le « filtre »

- 4-6 dialyses de 2h30 à 3h30 / semaine

- Accès vasculaire: FAV ou cathéter

Schiller et al. Nephrol Dial Transplant.4;29-31 (2011) Weinhandl E et al. J Am Soc Nephrol.23;1-10 (2012) Benaber A et al. Néphrologie et Thérapeutique.13;18-25 (2017)

1. Sujet du jour

2/21

CHU-Charleroi: 12 patients – âge moy: 56 ans (44 ans-75ans)(depuis 10/2015) 6 sem de formation avant mise à domicile

> fourniture dialysat 2x/mois et reprise des déchets 1X/mois> 1 consultation /mois en néphrologie

médecin traitant

1. Sujet du jour

3/21

Cardiovascular mortality in the general population (NCHS) and in ESRD treated by dialysis (USRDS)

Dialysis MaleDialysis FemaleDialysis BlackDialysis White

GP Black

GP MaleGP Female

GP White

25–34 35–44 45–55 55–64 65–74 75–84 >85

0.01

0.1

1

10

Age (years)

An

nu

al

mo

rta

lity

(%

)

500

Population dialysée

Population générale

NKF KDOQI Guidelines

https://www.kidney.org/professionals/guidelines/guidelines_commentaries/cardiovascular-disease-ckd 4/21

2. LE souci néphrologique N° 1:La mortalité des ESRD en IHD

Kjellstrand et al.Nephrol Dial Transplant. 2008;23(10):3283-3289.

Short daily haemodialysis: survival in 415 patients (265 HHD – 150 ICHD) treated for 1006 patient-years

2. HDD et mortalité

5/21

Kjellstrand et al.Nephrol Dial Transplant. 2008;23(10):3283-3289.

2. HD et mortalité

6/21

- Arythmie cardiaque sur troubles ioniques

- Toxines urémiques

- HTA – HVG

- Troubles du métabolisme phospho-calcique

- Tr du sommeil

- Dysfonction endothéliale

- Stress oxydatif / inflammation

- Tr métaboliques tq Hhcy; hyperuricémie; …

- PEW

- Anémie

- Autres dyslipémie, dysibiose, …

Etiologies de la sur-mortalité CV

4. IRC et ESRD: complications

cardiovasculaires

7/21

Foley et al. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2011;365:1099-1107

2.a HDD: effets « logiques »: CHF et arythmie

8/21

32,065 participants

Figure 1

Woods J et al. Clinical and biochemical correlates of starting “daily” hemodialysis. Kidney Int.55,2467-2476 (1999)

Amélioration tensionnelle Réduction de la prise d’hypotenseurs

2.b HDD: effet sur l’HTA

9/21

n = 72

Susantitaphong P et al. Am J Kidney Dis 59,689-699 (2012)

2.c HDD: effet sur l’HTA et l’HVG

10/21

Effet sur la TAn=928

Effet sur l’HVG

LVM

I b

ase:

15

5,7

-25%

Serum phosphate in CKD stage 5 (Clcréat < 15 ml/min)

Association with all-cause hospitalization

0

5

10

15

20

25

30

35

5-6 mg/dl 6-7 mg/dl 7-8 mg/dl 8-9 mg/dl >9 mg/dl

RR of all-cause hospitalization (%)

Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2208-2218

médiacalcinose

2.d HDD: effet sur la phosphorémie

11/21

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

HDD -3mois HDD +3mois

patient 1

patient 2

patient 3

patient 4

patient 5

patient 6

patient 7

patient 8

patient 9

moyenne

CHD ( n = 28) HHD ( n = 28) P -value

Phosphate

(mmol/L)1.92 ± 0.62 1.57 ± 0.41 0.02

2.d HDD: effet sur la phosphorémie

(1): Pellicano et al.Body conmpositon in home haemodilaysis: a cross-sectional, matched, comparative study. Nephrol Dial Transplant.25,568-573 (2010)

Expérience CHU-Charleroi:

(1)

1,92

1,70 mmol/L

mmol/L

12/21

Ricardo A et al. Kidney Int Rep.2,866-873 (2017)

Ricardo et al: 1452 NHANES 2005-2008 participants with CKD

2.e HDD: effet sur le RLLS

13/21

2.e HDD: effet sur le RLLS

Jaber B et al. CJASN 2011;6;1049-1056 14/21

Mapes D et al. Kidney International .64,339-349 (2003)

2.f HDD: effet sur la qualité de vie

15/21

DOPPS : 304 centres de dialyse; dialyse intermittenten = 17 236 patients

KDS score- Symptômes- Effets de ESRD sur le quotidien- Poids de la maladie- Status professionnel- Status cognitif- Vie sociale- Fonction sexuelle- Support social- Lien avec personnel de dialyse- satisfaction personnelle

RR de décès

Finkelstein et al, Kidney International 82; 561-569 (2012))

BIEN-ETRE GLOBALComposante physique>mentale

CAPACITE PHYSIQUE

PERCEPTION DE SA SANTEComposante douleur : NS

VITALITE et VIE SOCIALE

BIEN-ETRE MORAL et

PSYCHOLOGIQUEAméliorations moins marquées

Etude FREEDOM prospective multicentrique – n=154 en HDD NxStage – SF36

2.f HDD: effet sur la qualité de vie

16/21

Facteurs médicaux- Pas d’expérience

- Manque de preuves

scientifiques

- Non rémunération

Coûts liés à

- l’initiation

- l’intensification Facteurs liés au patient- Méconnaissance de la

technique

- Pas de place pour le matériel

- Peur et anxiété

- Perception du coût

- Charge familiale

Manque de disponibilité

et d’accessibilité globale

Durabilité et sécurité de

l’accès vasculaire

HDD:

barrières

Selon Tennankore et al. Nat Rev Nephrol.8,515-522(2012) *: Lee et al. Am J Kidney Dis.40:611-622 (2002)

$ centre Auto-dial HDD DP

Communauté 51 252 47 680 29 961 26 959

Patient 0 0 0 0

*

3. HDD: les barrières

17/21

Assistance de l’infirmière

au domicile du patient

(staff-assisted IHHD)

Tennankore K et al. Nat Rev Nephrol.8,515-522 (2012)

4. HDD: quel avenir ?

18/21

91

227

405

660 676

747

480

79124

224

494

826

1299

1201

1082

314

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

No

mb

re d

e ca

s

Classes d’Âge

Patients PrévalentsToutes prises en charge

Evolution 2000-2010

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

19/21

Survie comparative

Carson et al .Clin J Am Soc Nephrol 2009 oct;4(10):1611-1619

Trajets: 173 j/an47,5% du tps survie

Trajets: 16j/an4,3% du tps survie

179 patients>70 ans

4. HDD: quel avenir ? Les personnes âgées

20/21

Survie supplémentaire

Reconsider the paradigm of HD 3x/w

=

« Default therapy »

Rôle dévolu à tous les acteurs de santé au domicile du patient (dont médecin généraliste !)

Schiller et al. The re-emergence of short daily haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011;4:29-30

5. HDD: Take away message

Les personnes âgées

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