El papel sanitario de la Oficina de Farmacia, es clave en el actual modelo de salud de la Sociedad Española. Constituyéndose como la primera línea tanto en la recepción de patología, así como el seguimiento de la misma.

El profesional de la farmacia, conocedor de sus atribuciones, amplía su gama de ser-vicios, intentando conocer de primera mano las necesidades específicas de la patolo-gía. Es por ello por lo que el Grupo Farmanova junto al Ilustre Colegio Farmacéutico de Granada y con la promoción de la asociación de pacientes de Fibromialgia, de Granada (AGRAFIM) y la coordinación necesaria de los doctores del Instituto de Apo-yo a la Fibromialgia (IAF), promueve estos dos decálogos dirigidos a los usuarios de la farmacia y otro específico para el personal de las Oficinas de Farmacia.

Un paso más, en la implicación de la farmacia con la sociedad española. Siempre de la mano de nuestros Colegios profesionales, que velan por la calidad de nuestro servicio, de los pacientes que nos solicitan actualizaciones y servicios acordes a las nuevas necesidades y como no puede ser de otra manera de los profesionales médi-cos, que conocedores de la patología y su tratamiento, también necesitan de nuestra implicación en el resultado final del control de la misma.

Antonio Mingorance GutiérrezPresidente Grupo FARMANOVA.

Prólogo

Dr. Francisco Javier Hidalgo Tallón.Director médico del Proyecto IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromialgia).Director de la Unidad de Fibromialgia del Hospital de Molina (Murcia).Director médico de Clinalgia (Unidad de Dolor).

Dr. Sixto Alcoba Valls.Director general del Proyecto IAF.Director médico de la Clínica Menorca (Clinalgia Granada).

Instituto de Apoyo a la Fibromialgia

La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor crónico generalizado, al que se añaden otras condiciones clí-nicas como son la rigidez muscular, los trastornos del sueño, la fatiga crónica, la ansiedad, la depresión, o las deficiencias de tipo neurocognitivo y autoinmune. Su prevalencia es elevada, cifrándose en Es-paña entre el 2,4% y el 4%, según dife-rentes estudios.

La etiopatogenia y la clínica con com-plejas, con una sintomatología diversa y muy variable de unos enfermos a otros. Estos pacientes se suelen sentir desinfor-mados, lo que les genera angustia y mie-

do, que empeoran la sintomatología y a veces afectan al ambiente familiar. En este contexto, el profesional de la ofici-na de farmacia, a menudo más cercano y asequible, podría contribuir positivamen-te a la salud de los afectados.El objetivo de este decálogo es que, de forma rápida y sencilla, el farmacéutico y su equipo conozcan mejor la enfermedad y puedan ayudar a los pacientes a encon-trar la mejoría.

Todo lo que se expone a continuación tiene justificación científica y se apoya en nuestra experiencia clínica.

Decálogo para Farmacéuticos

Es una enfermedad en la que predomina el dolor crónico generalizado sin que haya

una causa orgánica que lo justifique.

La fibromialgia

1Es una enfermedad en la que predomina el dolor crónico generalizado sin que haya

una causa orgánica que lo justifique.

Según los criterios del ACR (American College of Rheumatology) de 1992, se establece el diagnós-tico de fibromialgia cuando hay dolor a la palpación en al menos 11 de 18 puntos perfectamente definidos, que se distribuyen por la superficie corporal según la imagen adjunta.

Los criterios diagnósticos se revisaron en el año 2010, destacando el protagonismo de la sintomato-logía no dolorosa de la enfermedad. Ahora el sanitario dispone de un test diagnóstico sencillo que no exige ser un experto para explorar adecuadamente los puntos de hipersensibilidad al dolor. Se pregunta al paciente si ha padecido dolor en 19 zonas definidas por todo el cuerpo (cuello, mandí-bula, brazos, antebrazos, etc.) y se extrae una puntuación, que será el índice de dolor generalizado. Además se repasa una lista de síntomas diversos y se rellenan tres mini escalas para valorar el sue-ño, la fatiga y la capacidad cognitiva. De aquí surgirán otras 4 puntuaciones que se suman entre sí, obteniendo un índice de severidad de los síntomas distintos al dolor. (Apéndice I)

Se considera dolor crónico aquel que lleva más de tres meses de evolución, y se considera generalizado cuando están presentes las siguientes caracte-rísticas:

Dolor, tanto en el lado derecho del cuerpo como en el izquierdo.Dolor distribuido, tanto por encima como por debajo de la cintura.Dolor axial: bien a lo largo de la columna cervical, torácica o lumbar, o bien en la región anterior del tórax, en el pecho.

2Se han medido alteraciones en el sistema nociceptivo (de la percepción dolorosa), lo que da lugar a un dolor acentuado

ante impulsos dolorosos menores. Incluso estímulos no dolorosos en las personas

normales se perciben como dolorosos en fibromialgia.

Se han medido alteraciones en el sistema nociceptivo (de la percepción dolorosa), lo que da lugar a un dolor acentuado

ante impulsos dolorosos menores. Incluso estímulos no dolorosos en las personas

normales se perciben como dolorosos en fibromialgia.

Se ha podido demostrar con resonancia cerebral que en estos pacientes los estímulos dolorosos normales se amplifican (hi-peralgesia) o bien se perciben como dolorosos estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia).

Esto es muy importante ante el dolor muscular, ya que la musculatura suele estar afectada, y hoy sabemos que el dolor muscular persistente, con el tiempo, puede alterar al sistema nociceptivo (“neuropatización del dolor”). El dolor muscular no se aprecia en las pruebas convencionales, y puede llevar a confusiones diagnósticas e intervenciones no indicadas.

3El diagnóstico de la enfermedad se rea-liza por exclusión, siendo primordial el des-carte de cualquier enfermedad reumatológi-ca, inmunológica, traumatológica o sistémica que justifique la clínica.

A día de hoy no disponemos de ningún marcador biológico para diagnosticar la enfermedad.

Se diagnostica mediante la historia clínica realizada por un médi-co experto, una vez que se haya descartado cualquier patología de base que pueda justificar los síntomas. Nos referimos espe-cialmente a enfermedades de tipo endocrinológico, reumatológi-co o neurológico.

No hay un gen directamente relacionado con la enfermedad, pero sí se ha detectado agregación familiar, de manera que hay familias en que la enfermedad es más prevalente. 4

Los familiares de primer grado de los en-fermos de fibromialgia tienen ocho veces más posibilidades de padecer la enferme-dad, y se ha comprobado que éstos tienen mayor sensibilidad a los estímulos dolo-rosos y más zonas sensibles a la palpa-ción. Se sugiere que genes involucrados en la percepción dolorosa o en la sínte-sis de ciertos neurotransmisores podrían estar en relación con el desarrollo de la enfermedad.

5La fibromialgia forma parte de los llamados “síndromes de sensibilización central”, en los que subyace un fenómeno de hiperexcitabilidad neuronal extendida, que ade-más de afectar a las vías nerviosas del dolor puede implicar a otras redes neuronales. Esto justifica respuestas alteradas, tanto en el plano emocional (ansiedad, depresión), como en la regulación de otras funciones (sueño, sistema inmune, función visceral, etc.).

Los familiares de primer grado de los enfermos de fibromialgia tienen ocho veces más posibilidades de padecer la enfermedad, y se ha comprobado que éstos tienen mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y más zonas sensibles a la palpación. Se sugiere que genes involucrados en la percepción dolorosa o en la síntesis de ciertos neurotransmisores podrían estar en relación con el desarrollo de la enfermedad.

Los familiares de primer grado de los enfermos de fibromialgia tienen ocho veces más posibilidades de padecer la enfermedad, y se ha comprobado que éstos tienen mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y más zonas sensibles a la palpación. Se sugiere que genes involucrados en la percepción dolorosa o en la síntesis de ciertos neurotransmisores podrían estar en relación con el desarrollo de la enfermedad.

6También se dan otra serie de trastornos, generalmente relacionados con déficits hormonales, del eje hipotálamo-hipofisa-rio-suprarenal (HHS) o del sistema nervioso vegetativo (colon irritable, signo de Rainaud, estreñimiento, trastornos dermatológicos, af-tas orales, retardos de cicatrización, calam-bres abdominales, dificultades de ventilación,

febrícula, hipersensibilidad al sol, etc.).

Se ha descrito una desregulación del eje HHS, con ago-tamiento de las glándulas suprarrenales, lo que altera la síntesis del cortisol (hormona “antiestrés”), cuyas tasas están alteradas.

También están disminuidas hormonas como la melato-nina (antioxidante, reguladora entre otras funciones de la del sueño) o la hormona del crecimiento (GH), que se libera durante el sueño profundo para reparar el de-terioro muscular cotidiano.Las alteraciones de la microcirculación favorecerán el deterioro cognitivo, la fatiga muscular, o los retardos de la cicatrización de heridas.

87Los neurotransmisores son las sustancias que segregan las neuronas, y son necesarios para que éstas se comuniquen entre sí. Son la base de la transmisión de señales nerviosas en cualquier circuito. En los pacien-tes con fibromialgia hay exceso de algunas de estas sustancias, como el glutámico (que transmite la señal dolorosa) y escasez de otras, como la serotonina, más relacionada con la gestión cerebral de las emociones.

Se han demostrado alteraciones de niveles de neurotransmisores en el suero y el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes.

8El sueño no es profundo y carece

de los beneficios del sueño reparador. Se ha demostrado que durante el sueño

profundo persisten las ondas alfa, propias de la vigilia (ritmo alfa-delta).

Es como “permanecer alerta mientras se duerme”, con lo que los efectos re-paradores del sueño se diluyen. La GH deja de producirse adecuadamente, lo que puede afectar a la recuperación muscular, a la gestión energética del organismo o a la inmunidad.

9Los fármacos neuromoduladores son de primera elección, especial-mente los antiepilépticos y los duales (inhibi-dores de la recaptación de serotonina y nora-

drenalina).

Se trata de favorecer la buena comuni-cación en las vías nerviosas del dolor, el sueño y las emociones. Sabemos que la modulación neuronal está afectada, y esta depende de los neurotransmisores, cuyos niveles no son los adecuados. Ne-cesitaremos medicamentos que nos ayu-den a compensar estas carencias, por lo que el uso de psicotropos en general es de primera elección para la mejoría de los síntomas principales.

Podemos usar antidepresivos, ansiolíti-cos, antiepilépticos o antipsicóticos. Es-tos se ajustarán atendiendo a la sintoma-tología de cada paciente, según eficacia y tolerabilidad. En general, y según nues-tra experiencia clínica, el control inicial del sueño y la ansiedad será prioritario al del dolor.

10

10 Los opiáceos, en general, no son efectivos. Los antiinflamatorios son

útiles en las crisis.

Sólo la combinación de tramadol/paracetamol ha demostrado su efectividad en ensayos con-trolados, posiblemente por sus efectos sobre los niveles centrales de los neurotransmisores sero-tonina y noradrenalina.

Los antiinflamatorios, combinados o no con mio-rrelajantes, serán útiles en los periodos de exa-cerbación del dolor.

11A nivel celular se ha visto que hay un trastorno de estrés oxidativo, con exceso de radicales libres y déficit de la capacidad antioxidante. Por lo tanto, los suplementos antioxidantes también pueden ser efectivos en el tratamiento.

A nivel celular se ha visto que hay un trastorno de estrés oxidativo, con exceso de radicales libres y déficit de la capacidad antioxidante. Por lo tanto, los suplementos antioxidantes también pueden ser efectivos en el tratamiento.

Las características clínicas más relevantes de la enferme-dad se podrían relacionar con alteraciones en el balance de oxido-reducción celular por exceso de radicales libres y/o déficit antioxidante. La pentosidina se asocia a proce-sos inflamatorios crónicos y disfunciones neuronales, y está elevada tanto en fibromialgia como en otras enfermedades de estrés oxidativo como el Alzheimer, la diabetes o la ar-terioesclerosis. También se ha demostrado una falta de oxi-genación celular o tisular en la enfermedad, que se ha re-lacionado con la fatiga muscular o con alteraciones en el procesamiento del dolor por el sistema nervioso central.

12Se suelen asociar problemas relacionados

con la permeabilidad intestinal.

La evidencia a cerca de la interac-ción entre el sistema inmune, el estrés oxidativo, la inflamación crónica y el sistema nervioso central es cada vez mayor, y la disbiosis intestinal (rela-cionada con el “intestino permeable”) se ha vinculado con síndromes de sen-sibilización central, como la depresión mayor, la fatiga crónica y la fibromial-gia.

13El tratamiento ha de ser multidiscipli-nar, con una base de estabilización farmacológica para recuperar la nor-malidad de la excitabilidadneuronal y resol-ver los trastornos emocionales y del sueño.

La enfermedad no tiene curación, pero con un tratamiento ade-cuado, multidisciplinar, establecido adecuadamente, la calidad de vida puede mejorar mucho, acercándose a la normalidad.

Aunque se admite que los tratamientos farmacológicos por sí solos no son efica-ces en el tratamiento de la fibromialgia, es fundamental un tratamiento farmaco-lógico de base, normalmente asociando varios fármacos, ya que las asociaciones suelen ser más efectivas que la monoterapia. La etiopatogenia tan diversa avala la politerapia, pues al no haber ningún medicamento que por sí solo haya demos-trado una efectividad robusta se ha de considerar la actuación sobre diferentes mecanismos, que serían complementarios. La gran sensibilidad de estos pacien-tes sugiere que las combinaciones terapéuticas mejorarían la tolerabilidad y op-timizarían la eficacia.Habrá que tratar de controlar a la vez las diferentes fuentes del dolor, tanto las pe-riféricas (miofascial, neropático periférico, etc.) como las centrales (neuropático central), ya que todas se potencian entre sí.

14La efectividad del ejercicio físico tiene un alto nivel de eviden-

cia, así como la psicoterapia. La dieta y los suplementos ali-menticios y las terapias com-plementarias también son importantes.

La psicoterapia y la educación de los pa-cientes es muy importante. Se ha visto que si éstos conocen los mecanismos que justifican su sintomatología, se reducen los miedos, la ansiedad y el victimismo, lo que mejora la calidad de vida y el pro-nóstico de la enfermedad. También han demostrado ser muy eficaces a largo pla-zo el ejercicio y las terapias físicas.

Hay estudios que avalan la dieta vegeta-riana, a la que se pueden añadir suple-mentos, fundamentalmente a base de

prebióticos, probióticos, omega 3, an-tioxidantes y oligoelementos.

El IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromial-gia) desarrolla protocolos eficaces, or-denados y asequibles que se van perso-nalizando para cada paciente. Nuestra experiencia con ozonoterapia sistémica por vía rectal, incluida en un plan de tra-tamiento organizado, es muy positiva, y ha sido publicada en una revista científica de impacto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA (ACR, 2010)

1.- Indice de Zonas Dolorosas (Widespread Pain Index, WPI)

Por favor, indique las áreas de dolor en los últimos 7 días

ÁREA SI NO

Hombro izquierdo _____ _____

Hombro derecho _____ _____

Brazo izquierdo _____ _____

Brazo derecho _____ _____

Antebrazo izquierdo _____ _____

Antebrazo derecho _____ _____

Cadera (glúteo, trocánter) izquierda _____ _____

Cadera (glúteo, trocánter) derecha _____ _____

Muslo izquierdo _____ _____

Muslo derecho _____ _____

Pierna izquierda _____ _____

Pierna derecha _____ _____

Mandíbula (izquierda) _____ _____

Mandíbula (derecha) _____ _____

Pecho _____ _____

Abdomen _____ _____

Parte superior de la espalda _____ _____

Parte inferior de la espalda _____ _____

Cuello _____ _____

Número total de áreas dolorosas: _____

2.- ESCALA DE SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS (Symptom Severity, SS)

Indique el nivel de severidad durante la semana pasada puntuando cada ítem con la siguiente escala:

0. Ningún problema1. Muy leve o leve a menudo intermitente2. Moderado, relevante. Problema relevante a menudo frecuente3. Severo: insidioso, continuo, problema que altera la vida habitual

Fatiga/Cansancio 0 1 2 3

Sueño no reparador 0 1 2 3

Síntomas cognitivos 0 1 2 3

Considerando la sintomatología somática indique si el paciente tiene:

(Rodee la respuesta adecuada)

0. Ningún síntoma1. Pocos síntomas2. Un número moderado de síntomas3. Muchos síntomasLa puntuación en la escala SS suma la severidad de los 3 síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas

cognitivos) más la severidad en la sintomatología general. La puntuación final oscila entre 0 y 12)

Puntuación resumen:

1. WPI: _____2. SS: _____

CRITERIOS:

Un paciente satisface los criterios diagnósticos para la fibromialgia si se reúnen 3 condiciones:

1. WPI ≥ 7 y SS ≥ 5 ó WPI 3-6 y SS ≥ 92. Síntomas que han estado presentes con similar nivel al menos 3 meses3. El paciente no tiene una enfermedad que explique de otro modo el dolor

• Dolor muscular

• Síndrome de colon irritable

• Fatiga/cansancio

• Problemas de pensamiento recurrente

• Debilidad muscular

• Cefaleas

• Dolor/calambres abdominales

• Sensación de entumecimiento u hormigueo

• Sensación de mareo, vértigo

• Insomnio

• Depresión

• Estreñimiento

• Dolor en la parte superior del abdomen

• Náusea

• Nerviosismo, agitación

• Dolor en el pecho

• Visión borrosa

• Fiebre

• Diarrea

• Boca seca

• Respirar con dificultad, jadeo

• Síndrome de Raynaud

• Urticaria o ronchas

• Zumbido en los oídos

• Vómitos

• Acidez de estómago

• Úlceras bucales

• Pérdida o cambios en el gusto

• Convulsiones

• Ojos secos

• Respiración entrecortada

• Pérdida de apetito

• Sarpullido

• Sensibilidad al sol

• Dificultades en la escucha

• Aparición de hematomas con facilidad

• Pérdida de cabello

• Micción frecuente

• Micción dolorosa

• Espasmos en la vejiga

Síntomas somáticos que pueden considerarse:

IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromialgia)C/ Manuel de Falla, 7 - 1º

18005 - GRANADATlf.: 640 09 89 11

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