Pro ecto Di Capacitados  Importancia de Proyecto Di_Capacitados, Importancia de la visibilización

Jerónimo Saiz RuizJefe de Servicio/Catedrático de Psiquiatría

Hospital Universitario Ramón y CajalCIBERSAM. IRYCIS. Universidad de Alcalá

Di C it dDi_Capacitados

∗ Gracias a la ayuda profesional y de las asociaciones de pacientes y cuidadores, al acceso al tratamiento de pacientes y cuidadores, al acceso al tratamiento adecuado y la integración y aceptación social, las personas con enfermedad mental pueden tener, personas con enfermedad mental pueden tener, hoy en día, una vida normal. 

∗ Sin embargo  en ausencia de estas herramientas  ∗ Sin embargo, en ausencia de estas herramientas, las consecuencias para la sociedad y el paciente pueden ser graves: desarraigo social y familiar  pueden ser graves: desarraigo social y familiar, estigma, cronicidad y deterioro, desempleo, abuso de sustancias  suicidiode sustancias, suicidio…

EstigmaEstigmay

Enfermedad Mental “Estas personas, se topan con el miedo y los

j i i d l d á f i

Enfermedad Mental

prejuicios de los demás, con frecuencia basados en una concepción distorsionada de l l f d d t l L lo que son las enfermedades mentales. La estigmatización además de aumentar el

f l l l ó lsufrimiento personal y la exclusión social, puede impedir el acceso a la vivienda y al empleo, e incluso hacer que la persona afectada no busque ayuda por miedo a que

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

se le etiquete”(Libro Verde de la Salud Mental en Europa, 2007)

EstigmaEstigmay

Enfermedad Mental Enfermedad Mental

Las personas con enfermedad mental tienen que enfrentarse a un problema doble:que enfrentarse a un problema doble:

1. - Por un lado, a los síntomas de la ,enfermedad misma

2. - Por otro, a los efectos del estigma asociado a su enfermedad

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

Tipos de EstigmaTipos de Estigma

AUTO ESTIGMAESTIGMA PÚBLICO O SOCIAL

Reacciones de los individuos que t      g  

Reacciones del público general h i    g  d t i d   pertenecen a un grupo 

estigmatizado y vuelven las actitudes estigmatizadoras 

hacia un grupo determinado basadas en las creencias negativas 

acerca de dicho grupocontra ellos mismos

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

Huizing E & Gcía. Cubillana P, 2007)

Definición de Estigma PúblicoDefinición de Estigma Público

Prejuicios basados en estereotipos que producen 

Definición de Estigma PúblicoDefinición de Estigma Público

discriminación

COMPONENTES DEL ESTIGMA PÚBLICO1. Cognitivo: ESTEREOTIPO (conjunto de creencias en gran parte erróneas sobre

los miembros de un determinado grupo, que sesgan la percepción, memoria yvaloración de su conducta)

(2. Afectivo o emocional: PREJUICIO (predisposición positiva o negativa hacia losmiembros del grupo)

C d t l DISCRIMINACIÓN ( i iti ti h i l3. Conductual: DISCRIMINACIÓN (acciones positivas o negativas hacia losmiembros del grupo)

(Huizing E & Gcía. Cubillana P, 2007)

Modelo de estigma público de la g penfermedad mental (I)

Estereotipo Prejuicio Discriminación

Si Lá tiConducta 

La persona es 

Si Lástima generadora de dependencia

presponsable de su 

enfermedad

No IraConducta de rechazo

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

Modelo de estigma público de la g penfermedad mental (II)

Estereotipo Prejuicio DiscriminaciónEstereotipo Prejuicio Discriminación

La persona con enfermedad mental  C d t  d  enfermedad mental 

es violenta MiedoSI

Conducta de evitación

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

AutoestigmaAutoestigmaComo el estigma público, el autoestigma consta de 

estereotipo  prejuicio y discriminación

AutoestigmaAutoestigma

estereotipo, prejuicio y discriminación

1. ESTEREOTIPO: La persona estigmatizada aprueba el estereotipo (“Es cierto;  ¡soy débil e incapaz de cuidad de mí mismo!”)

2. PREJUICIO: La aprobación del estereotipo le lleva a reacciones emocionales i  ( di i     i     fi i )negativas (p.e. disminuye su autoestima y autoeficacia)

3. DISCRIMINACIÓN: A causa de las reacciones emocionales negativas, la persona p ede a todiscriminarse (p e fracasar en b scar  n trabajo o apro echar puede autodiscriminarse (p.e. fracasar en buscar un trabajo o aprovechar oportunidades para vivir independientemente)

El Estigma asociado a los trastornos mentales en el ámbito de los cuidados

(Huizing E & Gcía. Cubillana P, 2007)

Estrategias para reducir la estigmatización y la Estrategias para reducir la estigmatización y la discriminación

∗ Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que controlen los síntomas y, al mismo q y,tiempo, reduzcan al mínimo los efectos 2º estigmatizantes

∗ Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar las actitudes

∗ Incluir la educación antiestigma en los profesores y profesionales sanitariosp y p

(Gcía. Portilla P, 2009)

Estrategias para reducir la estigmatización y la Estrategias para reducir la estigmatización y la discriminación

∗ Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad

∗ Implicar a los pacientes y sus familiares en la id ifi ió  d  l   á i  identificación de las prácticas discriminatorias

∗ Promover acciones legales y sociales para g y preducir la discriminación

I t d ióIntroducción

∗ La Psicosis es un trastorno psiquiátrico potencialmente grave:

Habitualmente falta conciencia de enfermedadHabitualmente falta conciencia de enfermedadCumplimiento deficiente del tratamientoNecesidad en muchos casos de rehabilitación psicosocial

∗ Prevalencia: 1% 

∗ Inicio en edades tempranas y curso persistente

∗ Consec encias∗ ConsecuenciasPersonales, familiares, laborales y socialesEconómicas: costes directos y costes indirectos

Psicosis:  Avances en el Tratamiento Biológico y Psicosocial

1930s 1950s 1970s 1990s 2003 2005 2006 2011 2015

TEC ZiprasidonaClozapina

Pamoato de Olanzapina

AripiprazolAcciónP l d

APS 1ª

Generación

Clorpromazina

APS 2ª

Generación

Risperidona

Aripiprazol

P li id

Palmitato de Paliperidona

FÁRMACOS EN

Prolongada

ClorpromazinaHaloperidolFlufenazinaTioridazinaLoxapina

P f i

RisperidonaOlanzapinaQuetiapina

Paliperidona FÁRMACOS EN DESARROLLO

•Estimulación del receptor NMDA l t t

• Terapia Cognitiva-Conductual

Perfenazina

Psico-áli i

Terapia conducta

glutamato

•Estimulación del receptor nicotínico

•Agonista del receptor

• Soporte Familiar y laboral

• Reestructuración C iti

análisis conducta

Terapia Familiar

dopaminérgico D1

•Modulación sistema endocannabinoide

•AntiinflamatoriosPsico-

educación CognitivaFamiliar Antiinflamatorioseducación

Cambio de objetivos del tratamiento de la

1960´s Reducción de los síntomas psicóticos

Psicosis en las pasadas décadas

1960 s Reducción de los síntomas psicóticos positivos

1980´s Tratamiento a largo plazo a a e o a a go p a o

Síntomas negativos

1990´s Déficit neuropsicológico Déficit neuropsicológico

Calidad de vida relacionada

con la salud / Déficit funcional

2000´s Bienestar subjetivo

Detección precoz / Retardo

de la transición a la psicosisde la transición a la psicosis

2010´s Remisión / Recuperación / Salud física

2014 Funcionalidad / Tratamiento integral

Curso natural de la Esquizofrenia

Período críticoPrimer episodio

Premórbido Pródromos Progresión Estabilización / RecaídasPremórbido Pródromos Progresión Estabilización / Recaídas

                                                                                                   6     0                 10               20                30                 40                 50            60    

Alt N d ll N d ióAlts. Neurodesarrollo Neurodegeneraciónlimitada

Hipótesis del periodo crítico

∗ La gravedad de la esquizofrenia a largo plazo se establece en fasesiniciales (5 años después del PEP)

∗ Inicio del deterioro funcional en una fase vital para el desarrollo del individuo (desarrollo de independencia)individuo (desarrollo de independencia)

∗ El desfase entre el funcionamiento clínico y social se produce en esteperiodo

Birchwood et al., Br J Psychiatry 1998; 172:S53‐9

Desafíos terapéuticos

FASE DE ESTABILIZACION

Apoyar al i

FASE DE MANTENIMIENTO

Mejorar el nivel REALIZACIÓN DEL

Prevalencia :450.000 casos Incidencia :40.000 casosL

paciente en su adaptación la vida en comunidad

Ofrecerle apoyoReducir el

estrés

de funcionamientoMejorar la

calidad de vidaLograr la

remisión de los síntomas

REALIZACIÓN DEL POTENCIAL INDIVIDUALTratamiento de las comorbilidades

40.000 casosnuevos

FASE AGUDAPrevenir daño

UN

CIO

NA

estrésEstimular el

proceso de recuperación

Continuar la reducción de la sintomatología

síntomas comorbilidadesMinimizar el riesgo de recaídasControlar los posibles empeoramientos de síntomas

Tratar efectossecundariosMejorar la adherencia al

i

e e da oControl del

comportamientoReducir la

severidadde los síntomasControlar los C

IÓN

FU

sintomatología de síntomasTratar efectos secundarios

AdherenciaDisminuir los riesgos de suicidioControlar los

tratamientoMinimizar el riesgo de recaídas DISPOSITIVOS AMBULATORIOS

• CSM-A/CSM-IJ/ABS/CASDISPOSITIVOS HOSPITALARIOS

Controlar los desencadenantes de conductasVuelta rápida a un

funcionamiento óptimo

EV

OLU

C

Controlar los acontecimientos de vida estresantesTratar el abuso de substancias

• Unidades de agudos HG/HM• Unidades de subagudos y de

larga estancia• Unidades de rehabilitación total• Centros de día/Pisos protegidos

Adherencia al tratamiento

TIEMPO

Liu-Seifert H et al, BMC Medicine 2005

Esquizofrenia

S PositivosS Negativos

S Positivos

- DeliriosAlucinaciones

-Anhedonia- Abulia, apatíaI hibi ió i l- Alucinaciones - Inhibición social- Autocuidados Pérdida de

funcionalidadS Afectivos

EmbotamientoS Cognitivos

funcionalidad

- Embotamiento- Afecto inadecuado- Humor deprimido

- Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto

At ió [ ]p- Angustia - Atención, [ ]

Esquizofrenia

Pérdida de funcionalidadPérdida de funcionalidad

Personal Social Laboral

- Falta de cuidados personales

- Falta de relaciones sociales

-Abandono de los estudios

- Riesgo de suicidio - Trato distante con la familia

- Incapacidad para mantener un empleo

Factores relacionados con respuesta

difi bl∗ Factores modificables

Duración DUP

No adherencia al tto. 

antipsicótico

∗ Factores no modificables

Sexo varón

Comorbilidad (TUS)

Ausencia de respuesta 

Inicio temprano

Pobre ajuste premórbido Ausencia de respuesta 

temprana al tto. Antipsicótico

Pobre ajuste premórbido

Psicopatología grave basal

No mejoría con el 

tratamiento antipsicótico

Recaída tras discontinuación en PEP remitidos después de 24 Recaída tras discontinuación en PEP remitidos después de 24 meses de tratamiento antipsicótico continuado

Median time to relapse = 15 weeksng

1.2

1.1

rtio

nsu

rviv

i

1.0

0.9

0.8

12 meses

24 meses 36 meses

Recaída (%) 79% 94% 97%

lativ

e pr

opor 0.7

0.6

0.5

n=33

Cum

ul

0.4

0.3

0.2

30 40

0.1

0.00 10 20 50 60 70 80

Survival time, weeks

Adaptado de Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:541–547

Pacientes tratados con Antipsicóticos Orales abandonan el tratamientotratamiento

Estudio independiente del NIMH

1493 pacientes; aleatorizados, doble‐ciego

Risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o perfenazina

%  b d   l  i     8 75% abandonan el tratamiento en 18 meses (duración media 5‐6 meses)

M ti  d  C bi  d l T t i t  Motivo de Cambio del Tratamiento 

– 20% por efectos adversos 

– 31% por problemas de eficacia31% por problemas de eficacia

– 40% Incumplimiento, deseo expreso del paciente, etc

Lieberman et al. NEJM. 2005, Vol 353, No 12

Razones para la no‐adherencia

Factores relacionados con Factores relacionados Factores relacionados con el paciente

SíntomasFunción cognitiva

Factores relacionados con la Medicación

Falta de EficaciaEfectos secundariosFunción cognitiva

Creencias sobre la saludAbuso de sustancias

Efectos secundariosDosis altasTipo de medicación

No adherencia previa

Factores ambientales

Complejidad posología

Factores relacionados Factores ambientalesApoyo de cuidadorApoyo familiar y social

Factores relacionados con el médico

Pobre alianza terapéuticap y yCoste económicoBarreras prácticas

Actitud del staff

Perkins et al 2006 Lacro et al 2002

Buckley et al, 2007

Ventajas y desventajas de AAPs en esquizofrenia

Ventajas: Desventajas:

b l∗ No requiere admón. diaria∗ Evita olvidos ∗ Garantía de adherencia

∗ Mayor tiempo para obtener niveles estables

∗ Menor flexibilidad de ajuste de dosis

∗ Permite profesionales detectar incumplimiento (NICE 2009)

∗ Menor riesgo de sobredosis 

∗ Manejo de efectos secundarios∗ Miedo/Dolor en sitio de inyección∗ Algunos requieren refrigeración∗ Menor riesgo de sobredosis 

∗ Menor riesgo de recaídas∗ Menor tasa de hospitalizaciones

∗ Algunos requieren refrigeración∗ Percepción de estigma

∗ Mayor estabilidad en niveles∗ Mínima absorción gastrointestinal: 

evita efecto paso hepático

Obstáculos prescripción psiquiatras:Sobreestima cumplimiento oralSe plantea en no adherentes

∗ Se reducen picos plasmáticos: menos efectos secundarios relacionados

∗ Contacto regular con equipo de 

Recurso ante recaídasSe ve como método “coercitivo”Miedo de reducir alianza Contacto regular con equipo de 

salud. terapéuticaNo se contempla en PEP

Antipsicóticos Acc. Prolongada vs vía oral

Los antipsicóticos de Acc. Prolongada no tienen una eficacia superior a los orales. 

b f l l d l dh éSin embargo ofrecen claras ventajas, incluyendo la adherencia terapéutica, fundamental en el proceso terapéutico

RESUMEN:RESUMEN:La psicosis es una de las enfermedades psiquiátricas más graves que afectan al individuo, a la familia y a la sociedad.Esta enfermedad se produce por una interacción de la predisposición Esta enfermedad se produce por una interacción de la predisposición genética y las variables del entorno.Actualmente, la esquizofrenia se considera una enfermedad del neurodesarrollo con alteraciones desde la gestación hasta la neurodesarrollo con alteraciones desde la gestación hasta la adolescencia.La fisiopatología de la esquizofrenia está relacionada con distintas áreas 

tó i   b l      di   t i    d  anatómicas cerebrales y con diversos neurotransmisores, aunque de ellos es la dopamina el más relevante.Los tratamientos de la esquizofrenia incluyen abordajes farmacológicos, 

ló l l l h l l d ópsicológicos y sociales y la lucha contra el estigma y la discriminación.Se considera que a menudo es una enfermedad crónica con frecuentes recaídas a lo largo de la vida, por lo que se deberá procurar que el paciente no abandone el tratamiento y apoyar a la familia durante el curso evolutivo.El objetivo es la plena recuperación del enfermo, incluyendo su rol j p p ysocial, familiar, laboral,… llegando al desarrollo de una vida normal y de calidad satisfactoria.

C l iConclusiones

∗ La psicosis es un trastorno mental grave

∗ Necesidad de detección e intervención precoz

∗ Se precisan los recursos psicológicos y sociales  además del ∗ Se precisan los recursos psicológicos y sociales, además del apoyo familiar para un abordaje rehabilitador integral

T i     i i ó i  B   á i   fi i    ∗ Tratamiento con antipsicóticos: Buscar máxima eficacia y baja tasa de efectos secundarios

∗ Objetivo: Funcionalidad, calidad de vida y tto. integral

∗ Prevención de recaídas: Adherencia terapéuticaPrevención de recaídas: Adherencia terapéutica

∗ Considerar AAPs para asegurar adherencia

FIN

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

jeronimo saiz@uah esjeronimo.saiz@uah.es