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PROBLEMA 2.2
1. Descrever a CCIH; OK
2. Definir surto, epidemia, pandemia e endemia; OK
3. Descrever os critérios de isolamento hospitalar; OK
4. Definir a história natural da sepse; OK
5. Discutir o antibiograma e justificar o uso do glicopeptídeo; OK
6. Descrever o mecanismo de ação e a farmacocinética do glicopeptídeo
(teicoplamina). KATZUNG pg. 802-803. OK
CONCEITOS
❖ ENDEMIAS
o Ocorre quando a frequência de uma determinada doença, agente ou
evento relacionado à saúde, presente em um determinado grupo
populacional, em um espaço geográfico delimitado e num determinado
período de tempo, mantém-se dentro de intervalos regulares.
❖ EPIDEMIA
o São doenças que afetam imensas pessoas em simultâneo, uma vez que se
propagam durante um determinado período de tempo numa determinada
zona.
❖ PANDEMIA
o Trata-se de uma doença epidémica que afeta diversos países e que ataca
praticamente todas as pessoas de uma área geográfica.
❖ PSEUDO-SURTO
o É um falso surto. Embora exista um aumento significante da notificação
do número de casos de uma determinada infecção, na verdade, não está
ocorrendo um aumento real de casos. Por exemplo: uma instituição
apresenta modificação do sistema de vigilância epidemiológica,
laboratorial ou alteração das características da população atendida e
consequentemente, um aumento na identificação de determinada doença,
agravo ou outro evento relacionado à saúde. Este processo caracteriza-se
como uma Pseudo-epidemia ou pseudo-surto.
❖ SURTO
o É definido quando existe um aumento ESTATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVO de uma determinada infecção, acima dos valores
máximos esperados ou do limite superior endêmico (p<0,05). Por
definição, todos os surtos hospitalares são preveníveis - o que ressalta a
importância da investigação dos mesmos o mais precocemente possível.
DESCREVER A CCIH
❖ PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998
• Organização
o Membros: consultores e executores.
o Membros consultores: serviço médico; serviço de enfermagem; serviço de
farmácia; laboratório de microbiologia; administração.
o Membros executores: no mínimo, 2 (dois) técnicos de nível superior da
área de saúde para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número
com carga horária diária, mínima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4
(quatro) horas para os demais profissionais. Um dos membros executores
deve ser no mínimo enfermeiro.
• Competências
o 1) Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de
infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da
instituição (vigilância epidemiológica, rotinas técnico-operacionais,
capacitação, uso racional de antimicrobianos);
o 2) Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo
Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e
aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da
CCIH;
o 3) Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que
indicado, e implantar medidas imediatas de controle;
o 4) Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar,
periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos
os setores do hospital a situação do controle das infecções hospitalares,
promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar,
o 5) Elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas
técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes
presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de
precaução e de isolamento;
o 6) Adequar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas
técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções
hospitalares;
o 7) Definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica,
política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-
hospitalares para a instituição;
o 8) Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo
treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de
funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções
hospitalares;
o 9) Elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar;
o 10) Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer
prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas
autoridades competentes;
o 11) Notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo
de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças
sob Vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em
qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente
com os serviços de saúde coletiva;
o 12) Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do
organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou
suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e/ou produtos
industrializados.
• Conceitos e critérios diagnósticos das infecções hospitalares
o Infecção comunitária: aquela constatada ou em incubação no ato de
admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior
no mesmo hospital.
o Infecção hospitalar: aquela adquirida após a admissão do paciente e que
se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser
relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.
o Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar:
▪ Evidencia clínica;
▪ Exames laboratoriais;
▪ Métodos de imagem;
o Critérios gerais:
▪ Quando for isolado um germe diferente seguido do agravamento das
condições do paciente;
▪ Associada a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos;
▪ Em RN, associados a bolsa rota superior a 24 horas;
• Vigilância epidemiológica e indicadores epidemiológicos das
infecções hospitalares
o Definição: é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência
e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos
e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução
oportuna das ações de prevenção e controle.
o Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados
periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de
Alto Risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) Queimados, são;
▪ Taxa de infecção hospitalar; taxas de episódios de infecções por
período/altas, óbitos ou transferências;
▪ Taxa de pacientes com infecção hospitalar: numerador o número de
doentes que apresentaram infecção hospitalar no período considerado,
e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou
entradas no período;
▪ Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização
topográfica no paciente.
▪ Taxa de infecções hospitalares por procedimento.
▪ Frequência das Infecções Hospitalares por microrganismos ou por
etiologias;
▪ Coeficiente de sensibilidade aos antimicrobianos;
▪ Indicadores de uso de antimicrobianos: percentual de pacientes que
usaram antimicrobianos, frequência com que cada um é utilizado, taxa
de letalidade associada a infecção hospitalar.
o Relatórios e notificações
▪ Informações sobre nível endêmico e alterações de comportamento
epidemiológicos detectados.
▪ Relatório para os cirurgiões das taxas de infecção em cirurgias limpas.
E o comparativo com outros cirurgiões da mesma especialidades.
ISOLAMENTO HOSPITALAR E BIOSSEGURANÇA
Investigação de surto de infecção hospitalar pelo CCIH
Suspeita e notificação do surto ao CCIH
Confirmação do surto
Critérios: clínicos,
laboratoriais e
epidemiológicos
Revisão rápida e detalhada
da literatura
Transmissão do
agente, fonte
(reservatório) e
fatores de risco
Busca de fatores predisponentes
Unidades e período em que
o paciente permaneceu
internado; leitos que
ocupou; utilização de
cateteres intravasculares e
sondas; ventilação mecânica;
nutrição parenteral
prolongada; hemoderivados
e outras, de acordo com as
características de cada
surto - como medicamentos
com seus respectivos lotes.
Formular hipóteses
Precauções e
isolamento
Instituição de medidas de controle
imediatamente
Notificação imediata à diretoria da
instituição
Entrevistas com
profissionais e
revisão dos materiais
e técnicas de
procedimento
Escreva um relatório e o
encaminhe às chefias das unidades
envolvidas e para a administração
do hospital.
ISOLAMENTO: Técnica utilizada para prevenir a transmissão de
microorganismos a partir de pacientes infectados ou colonizados para outros
pacientes, profissionais de saúde e visitantes. Os tipos de isolamento são
baseados no conhecimento da forma de transmissão do microorganismo.
PRECAUÇÕES: Aplicação de técnicas em qualquer paciente hospitalizado,
independente do isolamento físico ou como complemento deste, visando
especificamente bloquear a transmissão de microorganismos.
OBJETIVO: impedir a propagação de doenças transmitidas por gotículas de
tamanho maior que 5μm eliminados durante a fala, tose, espirros,
conversação e realização de diversos procedimentos. Também é indicado para
sepse, pneumonia,
GLICOPEPTÍDEO
❖ FARMACOCINÉTICA
o Meia-vida longa: 45-70 horas.
o Administração dose única diária.
o Vias: EV, IM, VO.
o Não ultrapassa barreira hematoencefálica.
o Efeitos adversos: sindrome do homem vermelho (menos frequente que na
vancomicina).
❖ FARMACODINÂMICA
o Inibe a síntese da parede celular por meio de sua ligação firme à
extremidade terminal do pentapeptídeo peptidoglicano em crescimento.
o A ligação inibe a transglicosilase → impedindo o alongamento do
peptidoglicano e a ligação cruzada → o peptidoglicano fica enfraquecido
→ aumento da pressão osmótica → lise (efeito bactericida).
o A membrana celular também é danificada, contribuindo para o efeito
antibacteriano.
o Os mecanismos de resistencia estão associados ao aumento da espessura
da parede celular, menor afinidade pelas drogas aos precurssores do
peptideoglicano.
o Atividade antibacteriana Gram +.
o Os estafilococos patogênicos, inclusive os que produzem ~-lactamase e
aqueles resistentes à nafcilina e meticilina, são, em sua maioria,
destruídos por 2 mcg/mL ou menos.
o Mata os Staphylococcus de forma lenta e apenas se as células estiverem
em divisão ativa.
O ANTIBIOGRAMA
❖ ANTIBIOGRAMA
o Estabelece in vitro o perfil de susceptibilidade dos microrganismos frente
aos diferentes antibióticos de uso comercial.
o Objetiva conseguir a terapeutica racional em diferentes processos
patológicos infecciosos.
o Como os padrões de resistência intrínseca são geralmente conhecidos, o
método visa à pesquisa de resistência adquirida, que é bem menos
previsível.
o A concentração inibitória mínima de um antimicrobiano (CIM) é a
concentração mais baixa do agente necessária para inibir o crescimento
de um dado isolado microbiano.
▪ Informa a relação da concentração e a susceptibilidade microbiana
(levando-se em consideração as concentrações terapêuticas de utilização
do fármaco),
▪ Informa sobre a possível resistência microbiana ou efeitos bactericidas
ou bacteriostáticos dose dependentes.
▪ A CIM (método quantitativo) é o padrão ouro para testes de
susceptibilidade, porém testes que requerem menor infraestrutura
material e de pessoal, como a disco-difusão (método qualitativo) é mais
utilizado por ter um custo global mais baixo.
o Métodos utilizados: disco-difusão, difusão em gradiente de concentração,
diluição em caldo ou em ágar,
SEPSE
❖ DEFINIÇÕES
o Sindrome da resposta inflamatória sistêmica (instrumento de triagem)
▪ T° central < 36 ou > 38,3°C.
▪ FC > 90bpm.
▪ FR > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg.
▪ Leucócitos totais < 4000 ou >12000/mm³.
o Infecção sem disfunção: paciente que tendo ou não os critérios de SRIS
possui foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção
orgânica.
o Sepse: presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da
presença de resposta desregulada à infecção.
▪ Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40
mmHg).
▪ Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
▪ Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 >
90%;
▪ Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número
de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
▪ Lactato acima do valor de referência;
▪ Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
▪ Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
o Presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode
representar diagnóstico de sepse (iniciar pacotes de tratamento).
o Choque séptico: hipotensão não responsiva à utilização de fluídos,
independente dos valores de lactato.
❖ EPIDEMIOLOGIA
o Infecções mais associadas ao quadro de sepse: pneumonia (cerca de
metade dos casos), infecção intra-abdominal e infecção urinária.
o Muita relação com cateteres, abscessos de partes moles, meningites,
endocardites.
o Nem sempre é possível identificar o agente.
o As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos, e em outros
30%, a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios.
o Bacilos Gram- representaram a maior parte dos casos em que o agente
foi identificado, seguidos dos cocos Gram +, especificamente
Staphylococcus aureus.
o Fatores de risco: imunossupressão decorrente de neoplasias, HIV, uso de
imunossupressores.
o Estudo brasileiro: letalidade por sepse grave e choque séptico foi de 47,3%
e 52,2%, respectivamente.
o Letalidade dos pacientes com sepse: instituições públicas (58,5%) e
privadas (34,5%).
❖ QUADRO CLÍNICO
o Sinais de disfunção orgânica, com manifestações decorrentes dos orgãos
em disfunção.
o Hipotensão, taquicardia, resistencia vascular, aumento da produção de
CO2.
• Disfunção cardiovascular
o Hipotensão secundária à vasodilatação (redução da resistencia vascular
sistemica) e diminuição da pressão de enchimento das camaras
cardiacas.
o Redução do débito cardíaco absuloto (depressão miocárdica)induzida por
mediadores inflamatórios → redução da contratilidade e diminuição da
fração de ejeção.
o Pode haver elevação da troponina e alterações no ECG que simulam SCA.
o Tudo isso leva ao comprometimento da perfusão tecidual + redução da
oferta de O2 → cianose, livedo, diminuição do enchimento capilar →
aumento da produção de lactato (hiperlactatemia: critério de disfunção).
• Disfunção respiratória
o Taquipneia, dispneia e hipoxemia → lesão pulmonar na sepse → redução
da complascencia pulmonar (devido a um colapso alveolar secundário ao
aumeno da permeabilidade vascular) → oxigenação inadequada.
▪ Redução da PaO2/FiO2 > 300: causa inflamatória; 300-200: Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) leve; 200-100: SDRA
moderada; <100 SDRA grave.
• Disfunção neurológica
o Alteração do nivel de consciencia, confusão, estupor ou coma.
o Resposta inflamatória → causa degeneração axonal difusa motora e
sensitiva → se expressa como hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular
(dificulta o desmame da intubação).
• Disfunção renal
o Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular.
o Clinica: diminuição do debito urinário e aumento dos niveis séricos de
ureia e creatinina.
• Disfunção hematológica
o Durante a resposta inflamatória o endotélio se torna pró-coagulante →
geração de trombose na microcirculação + hipoperfusão + disfunção
orgânica = coagulação intravascular disseminada (CIVD).
o Alteração no coagulograma: aumento do tempo de tromboplastina
parciale e redução da atividade de protrombina, queda abrupta de
plaquetas, anemia.
• Disfunção gastrointestinal
o Colestase trans-infecciosa, secundária ao comprometimento da excreção
canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas
canaliculares, fosfatase alcalina e gamaGT.
o Gastroparesia e ileo adinamico.
• Disfunção endocrinológica
o Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico,
hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e
redução dos hormônios tireoidianos.
❖ FISIOPATOLOGIA
o Considerar sepse e choque séptico como resultantes de um desequilíbrio,
influenciado pelo polimorfismo genético, da resposta imune aos
microrganismos patogênicos.
o Manutenção do estado de vasodilatação devido aos fatores inflamatórios
liberados no foco infeccioso.
o Propensão genética ao desenvolvimento do choque e evolução para óbito
(>TNF2).
o A resposta imunológica depende da integridade endotelial (rolamento dos
leucócitos, liberação de integrinas, selectinas).
o Gram -: TNF, IL-1, IL-6.
o Gram +: as exotoxinas ativam as células T liberando IL-8.
o Foco inflamatório → disseminação do patógeno pela corrente sanguínea
→ reconhecimento dos PAMP’s → ativação do complemento → liberação
de material pró-coagulante (C5a e fator XII) → ligação ao CD14 → liga-
se ao LPS → aumenta a produção de citocinas pelos mononucleares →
liberação de bradicinina → aumenta a vasodilatação e a permeabilidade
vascular.
o Resposta sistêmica: vasodilatação, ativação de moléculas de adesinas,
migração de neutrófilos e monócitos, ativação de leucócitos e células
endoteliais, depressão miocárdica, estímulo da coagulação, resultando
em hipoperfusão, hipoxia e início de lesões de múltiplos órgãos,
envolvendo principalmente pulmão, fígado e rim.
o SRIS: alteração da cascata de coagulação → liberação de NO → adesão e
rolamento de leucócitos → queda da resistência vascular e
extravasamento de líquido → aumenta a produção de quimiotáticos e
radicais → agravamento da lesão → dificulta a oxigenação e aumenta a
toxicidade.
❖ TRATAMENTO
• Pacote de 1 hora
o Exames laboratoriais: gasometria, lactato arterial (o mais rápido possível
e resultado em 30 minutos), hemograma completo, creatinina, bilirrubina
e coagulograma;
o Hemocultura de pelo menos 2 sítios distintos, em quantidade suficiente
e com técnica asséptica adequada, conforme a rotina do hospital, e todos
os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, liquor e urocultura) antes
da administração do antimicrobiano.
o Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro por via
endovenosa. Seguir o CCIH da instituição.
o Otimizar a terapia antimicrobiana seguindo auxilio do farmacêutico e da
enfermagem. Visita e a avaliação compulsória da CCIH devem ser
solicitadas, dentro das primeiras 24 a 48 horas do início do
antimicrobiano, deve ser feito também o descalonamento rigoroso e a
redução da duração do tratamento. Principais recomendações:
▪ Usar dose máxima para o foco suspeito/confirmado com dose de ataque
sem ajustes para função hepática e renal (até 24 horas).
▪ Diluição adequada: 1° administração em bolus e as demais em infusão
estendida.
▪ Terapias combinadas em duas ou três drogas para multirresistentes.
▪ Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado
e a sensibilidade conhecida.
▪ Pacientes hipotensos ou sinais de hipoperfusão: ressuscitação volêmica
imediata 30ml/kg de cristaloides.
▪ Vasopressores para pacientes que permanecem com a PAM< 65mmHg
após a infusão de volume inicial. Primeira escolha: nora. Não se deve
tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40
minutos. Outros vasopressores: vasopressina (desmame de nora) ou
adrenalina (DC reduzido), dobutamina (hipoperfusão).
▪ Lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência: meta
terapêutica é o clareamento do mesmo. A hiperlactatemia residual
isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não
necessariamente precisa ser tratada.
• Reavaliação das 6 horas
o Avaliação periódica e registro do status volêmico e perfusão tecidual.
1. Reavaliação da ressuscitação volêmica:
▪ Mensuração de pressão venosa central;
▪ Variação de pressão de pulso;
▪ Variação de distensibilidade de veia cava;
▪ Elevação passiva de membros inferiores;
▪ Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos
(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo);
▪ Mensuração de saturação venosa central;
▪ Tempo de enchimento capilar;
▪ Presença de livedo;
▪ Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou
presença de diurese);
2. Sinais de hipoperfusão e Hb < 7mg/dL = transfusão rapidamente.
3. PA invasiva quando em uso de vasopressor.
4. Em casos de HAS (principalmente em crônicos): redução da pos-carga,
e usar medicamento de ação rápida (nitroglicerina e nitroprussiatos).
• Outras recomendações
o Corticoides: pacientes com choque séptico refratário mesmo com
reposição volêmica adequada e uso de vasopressor → redução de tempo
de ventilação mecânica e de internação em UTI. Usar hidrocortisona
50mg a cada 6 horas.
o Ventilação mecânica: não deve ser postergada. Estratégia de
ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
▪ Baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitação da
pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
o Bicarbonato: não indicado em casos de acidose láctica e pH > 7,15.
o Controle glicêmico: fase aguda de sepse cursam com hiperglicemia,
secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. Meta < 180
mg/dL.
o Terapia renal substitutiva: individualizar cada caso.
❖ SEGUIMENTO
o Atendimento multiprofissional:
▪ Enfermagem: recuperação funcional;
▪ Nutricionistas: nutrição adequada;
▪ Fisioterapeuta: respiratória e motora, focada em mobilização precoce;
▪ Fonoaudiólogo: recuperação da deglutição e fonação;
▪ Psicólogo: suporte psicológico para evitar TEPT;
▪ Odontólogos: identificação e controle do foco e prevenção de infecções
respiratórias.
▪ Farmacêutico: adequação da prescrição.
▪ Assistente social: reinserção do paciente na sociedade.
▪ Médico: seguimento do tratamento.
REFERÊNCIAS
BRASIL, PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE 1998, Ministério da
Saúde. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – CCIH. GUIA
BÁSICO DE PRECAUÇÕES, ISOLAMENTO E MEDIDAS DE
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À
SAÚDE. UFSC, 2013.
Equipe do SCIH/HUJM/UFMT. Manual de Isolamento e Precauções.
2006.
MEDEIROS, E., A., S. Investigação e controle de epidemias (surtos)
hospitalares – módulo 3. UNIFESP, São Paulo, 2004.
FELICIANO, C. S. Glicopeptídeos.
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in vitro da susceptibilidade bacteriana à ação das drogas antimicrobianas.
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http://www.ufjf.br/microbiologia/files/2018/04/ROTEIRO-PARA-AULAS-
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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Implementação de
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MACHADO, F. R. et al. ROTEIRO DE IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO. SP, 2018.
Instituto Latino-Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde
pública /Brasília: CFM, 2015.
Instituto Latino-Americano de Sepse. Relatório Nacional PROTOCOLOS
GERENCIADOS DE SEPSE. São Paulo, 2017.