PROBLEMAS CONDUCTUALES EN LA NIÑEZ Dr. Mario Valdivia Psiquiatra Infanto Juvenil Depto. Psiquiatría Universidad de Concepción Servicio Psiquiatría Hospital

PROBLEMAS CONDUCTUALES EN LA

NIÑEZ

Dr. Mario Valdivia Psiquiatra Infanto Juvenil

Depto. Psiquiatría Universidad de ConcepciónServicio Psiquiatría Hospital Regional

INTRODUCCION

• Los niños que consultan a médicos, pediátras, neurólogos, psicólogos o psiquiatras, pueden presentar una gama de problemas de comportamiento que van desde problemas conductuales no patológicos hasta serias patologías como el Trastorno Disocial.

• Estos niños en general son traídos por sus padres por iniciativa propia o a instancias del establecimiento educacional.

PROBLEMAS CONDUCTUALES: DEFINICION

• El concepto Problema Conductual o Problema de Comportamiento se refiere a niños que presentan síntomas de desajuste conductual (“se portan mal”)

• Entre los síntomas más frecuentes están:– Conductas agresivas, físicas o verbales, no acatar ordenes,

robar cosas, iniciar peleas, amenazar o insultar, arrancarse del colegio.

• Cuando un niño presenta esta sintomatología una posibilidad es que tenga un TRASTORNO DISOCIAL (TRASTORNO DE CONDUCTA), en que lo central es la violación y no acatamiento de las normas sociales, y la persistencia a lo largo del tiempo de la sintomatología.

• Pero un niño con problemas conductuales puede también tener otros diagnósticos que estén produciendo la sintomatología conductual, como una Depresión o un Déficit Atencional, e incluso ser sólo problemas de comportamiento no patologicos

• La importancia de establecer estas diferencias es que los enfoques terapéuticos son distintos.

SINTOMAS CONDUCTUALES• Agresividad verbal• Violencia física• Explosiones y pataletas• Hurtos• Mentiras• Correrse de clases• Desobediencia• No acatar órdenes • Peleas• Amenazas o insultos

CONDUCTAS DISRUPTIVAS: AGRESIVIDAD TRANSGRESION DE NORMAS, DESOBEDIENCIA

CONDUCTASNO PATOLÓGICAS

Comportamiento antisocial de la niñez

Conductas normales para la edad

PATOLOGIAS CON LA AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL

T. Disocial

T. Hipercinético-Disocial

T. Oposicionista-dasafiante

T. Explosivo-intermitente

T. Adaptativo con T. de comportamiento

OTRAS PATOLOGIAS SIN AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL

Trastornos Hipercinéticos ( T de la Actividad y la atencion,TDAH)Episodio depresivo

Episodio Maniaco

Episodio Psicótico (EQZ).

Trastornos Orgánicos y del Desarrollo (RM, Autismo)

T. Personalidad

DEFINICIONES• CONDUCTAS NO PATOLOGICAS:

– a) CONDUCTA ANTISOCIAL DE LA NIÑEZ: Alteraciones conductuales como peleas, agresiones, mentiras, que se dan en forma aislada y no constituyen un patrón mantenido.

– b) CONDUCTAS NORMALES PARA LA EDAD: Hay algunos comportamientos disruptivos que son esperables en ciertas etapas del desarrollo.

• Pataletas aisladas en el preescolar• Conducta oposicionista y desobediente entre los 3 y 4

años• Algo de agresividad (conflictos breves) en el preescolar.• “rebeldía” y desobediencia de normas aisladas en

adolescentes






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

• TRASTORNO DISOCIAL (F91): Forma persistente y reiterada de comportamiento antisocial, agresivo o retador. Patrón mantenido de comportamiento, en que sistemáticamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales básicas para la edad.

• Los comportamientos característicos de este trastorno son los hurtos, mentiras, agresiones verbales y físicas, crueldad hacia personas o animales, violencia sexual, destrucción de propiedad, desafio y desobediencias graves, fugas de la casa , faltas al colegio, inicio de incendios.

De acuerdo a la cantidad, gravedad e impacto de las manifestaciones pude clasificarse de leve o severo. También se le puede clasificar en de inicio en la niñez y de inicio en la adolescencia.

Es una categoría hiper-inclusiva y posiblemente “sindromática”

Incluye cuadros de alta severidad, peligrosidad y mal pronóstico y otros muchos más leves y de buena evolución

Las etiologías son múltiples y en un proceso interactivo y van desde factores ambientales, modelos de crianza hasta daños orgánicos cerebrales y causas genéticas.

Es frecuente la comorbilidad con trastornos de aprendizaje, trastornos por abuso de sustancias, trastornos del ánimo, compromisos orgánicos y/o cognitivos, y (según sistema clasificatorio) con TDAH.

• CRITERIOS DSM IV PARA DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DISOCIAL (Conduct Disorder)

• A.- Tres o más de los comportamientos deben haberse presentado en los últimos 12 meses, y al menos uno, en forma mantenida en los últimos 6 meses.

• - Agresión a personas y animales• 1.- Fanfarroneo amenazas, intimidaciones verbales.• 2.- Inicio de Peleas Físicas.• 3.- Uso de armas (palos, botellas rotas, cuchillos, navajas.)• 4.- Crueldad física con personas• 5.- Crueldad física con animales.• 6.- Robo con enfrentamiento.• 7.- Forzar a alguien a una actividad sexual.• - Destrucción de la Propiedad• 8.- Inicia incendios internacionales.• 9.- Destruye deliberadamente la propiedad de otros.• - Fraudulencia o robo.• 10.- Ha violentado el hogar, auto o propiedades de otro.• 11.- Miente para obtener bienes o favores.• 12.- Robos y hurtos sin enfrentamiento.• - Violación Grave de Normas.• 13.- Permanece fuera de casa de noche.• 14.- Se ha fugado de casa durante la noche, al menos dos veces (o

una pero por largo tiempo).• 15.- Hace la cimarra.• B.- Existe deterioro clínicamente significativo de la actividad social o

académica.•• C.- Si tiene 18 años o más, no cumple con de trastorno. antisocial de

personalidad.• GRAVEDAD : Leve : Pocos comportamientos y con mínimo daño.• Moderado : Entre leve y grave• Grave : Muchos problemas de comportamiento o problemas que

causen gran daño.

ETIOLOGIA DEL T. DISOCIAL• Múltiples causas interactúan de un modo variable

para cada caso, de esta forma cada niño se convierte en un sistema único.

• Algunos factores:– Biológicos : - Descontrol de impulsos

- familias con herencia agresiva- Rol de Serotonina- Daños neurológicos

– Ambientales: - Patrones de crianza violentos y agresivos

- Modelos de identificación agresiva

- Validación de conducta agresiva

• Instrumentales: - Dificultad en la expresión de afectos

- Dificultades cognitivas- Dificultades lingüísticas- Dificultades de Aprendizaje

• Sociales : - Pobreza- Hacinamiento- Crisis familiares






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

TRASTORNO HIPERCINETICO DISOCIAL (F90.1)

Cuadro clínico en el que simultáneamente se cumple los criterios para trastorno hipercinético (F90) y para trastorno disocial (F91). Con el DSM-IV se efectuarían ambos diagnósticos.






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA (F91.3) O TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (DSM-IV)

Este tipo de trastorno es característico de niños por debajo a los 9-10 años.

Se caracteriza por un patrón mantenido (al menos 6 meses) de comportamiento hostil, negativista, desafiante, desobediente y provocador, pero.....

No cumple con los criterios de T. Disocial (no hay actos agresivos que violen las normas, los derechos de otros o expresen violencia activa)

No se presenta después del inicio de la adolescencia

Frecuentemente precede la aparición del T. Disocial y para muchos seria la forma leve de un continuo de comportamiento alterado.

SUS SINTOMAS HABITUALES:

Pataletas y ataques de rabia

Discusiones frecuentes

Desafió a adultos y no cumplimiento de ordenes

Molesta a otros en forma frecuente e intencional

Acusa a otros de errores y mal comportamiento

Fácilmente irritable, rencoroso

Baja tolerancia a la frustración

Pierden el control con facilidad

TRASTORNOS NEGATIVISTAS... (continuación)






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (F63.8)

Episodios aislados de dificultad para controlar los

impulsos agresivos que da lugar a violencia o destrucción

de la propiedad. El grado de agresividad es

desproporcionado en relación al desencadenante. El

episodio puede ser descrito como “raptos” o “ataque” y

posteriormente el sujeto puede expresar remordimiento,

arrepentimiento o vergüenza.






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

• TRASTORNOS ADAPTATIVO CON TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO (DSM-IV) o TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON PREDOMINIO DE ALTERACIONES DISOCIALES (F43.24): Situación clínica en que los síntomas son desajustes del comportamiento, pero son insuficientes (por la magnitud o duración) para constituir un trastorno disocial y se presentan frente a una situación estresante identificada.

• Los síntomas son desadaptativos, o sea no constituyen una respuesta normal.






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

DEFINICIONES

TRASTORNOS HIPERCINETICOS (F90) o TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD Y LA ATENCION (F90.0) o TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL/ HIPERACTIVIDAD (DSM-IV)

Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque los problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo (CIE- 10)

• CRITERIOS DSM IV PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD

• A. (1) ó (2)• (1) Seis o más de los siguientes síntomas de Desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una

intensidad desadaptativa e inapropiados para el nivel de desarrollo.• Desatención• a) no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el

trabajo o en otras actividades.• b) tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.• c) parece no escuchar cuando se le ha habla directamente.• d) no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.• e) tiene dificultades para organizar tareas y actividades.• f) evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.• g) extravía objetos necesarios para tareas o actividades.• h) se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.• i) es descuidado en las actividades diarias.• (2) Seis o más de los siguientes síntomas de Hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos

durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e inapropiada para el nivel de desarrollo.• Hiperactividad• a) mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.• b) abandona su asiento en la clase u otras situaciones en que debe estar sentado.• c) corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado.• d) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.• e) “esta en marcha” con el “motor encendido”• f) habla en exceso• Impulsividad• g) precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas.• h) tiene dificultades en aguardar el turno.• i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.• B. Algunos síntomas estaban antes de los 7 años.• C. Algunas manifestaciones están presentes en dos o más ambientes.• D. Los síntomas provocan deterioro clínicamente significativo.

Según el DSM-IV es posible distinguir 3 tipos clínicos

TDAH de tipo combinado

TDAH de predominio desatención

TDAH de predominio hiperactividad impulsividad

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DÉFICIT ATENCIONAL

1. SINTOMAS CENTRALES1. Hiperactividad – Impulsividad2. Desatención

2. OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS ADICIONALES

SINTOMAS CENTRALES1. HIPERACTIVIDAD – IMPULSIVIDAD

- Los más disruptivos- Hiperactividad:

- Los síntomas como constantes movimientos, correr, saltar, encaramarse en cercas, árboles, muebles, disminuyen notablemente en la adolescencia.

- Síntomas como movimiento de extremidades en su puesto, jugueteo de dedos o sensación subjetiva de desasosiego se hacen importantes.- Impulsividad:

- No espera su turno, se salta pasos en pruebas, no evalúa riesgos, se pierde, no se ajusta a normas.

SINTOMAS CENTRALES

2. DESATENCION- Dificultad en mantener atención por tiempos prolongados en especial a estímulos repetitivos o monótonos.- Se distraen, se aburren, no terminan lo que comienzan, están en las nubes.- Se distraen por estímulos irrelevantes- Tienden a permanecer sin modificación hacia la adolescencia y la vida adulta.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS ADICIONALES

1. Larga duración de la sintomatología 2. Dificultades conductuales: falla en acatar

normas, constantes olvidos, asociación a T. Disocial

3. Problemas académicos; tendencia al trabajo desorganizado, falta en la organización

4. Dificultades de relación con otros5. Baja autoestima6. Agregación Familiar7. Alta comorbilidad8. Otras dificultades maduracionales (enuresis, EEG

alterados)






T. Disocial







Episodio Maniaco



T. Personalidad

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES:

¿Por qué hacer tratamiento?Familia:

Padres, hermanos(peleas,castigos,problemas vinculares)

Amigos, Barrio(rechazo,aislamiento)

Colegio:profesores, inspectores

(más anotaciones, peores calificaciones)

Niño(pobre auto imagen,

estigmatización)

Aspectos generales

Consejo y apoyo a los padres

Trabajos específicos con padres y familias

Intervenciones en el sistema escolar

Potenciación de aspectos positivos

Intervenciones psicoterapéuticas específicas

Intervenciones psicosociales

Intervenciones judiciales y residenciales

Hospitalizaciones

Psicofármacoterapia

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS Y PATOLOGIAS CONDUCTUALES

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES: ASPECTOS GENERALES

Se debe contar con un diagnóstico para diseñar el tratamiento

Cada caso requiere un tratamiento diseñado específicamente

Se debe considerar diagnóstico, características del menor, mecanismos etiológicos, nivel de severidad, factores sociales (redes etc) en el diseño de la terapéutica.

El tratamiento debe ser multimodal e integrado

El manejo clínico no es útil para delincuentes ni tampoco para problemas sociales, sólo tiene impacto en personas con patología

TRATAMIENTO: CONSEJO Y APOYO A LOS PADRES

Es útil, y a veces suficiente en situaciones no patológicas y en algunos trastornos leves (disocial leve, trastorno adaptativos)

Incluye:Educación acerca de desarrollo normal

Educación acerca de la patología: por ejemplo, en SDA, aclarar que se trata de una condición hereditaria (genética), que no existe intencionalidad en la conducta, etc.

Características de crianza “normal” y disciplina:- Necesidad de autoridad paterna asertiva y amorosa- Existencia de derechos y deberes- Actitud flexible y firme

TRATAMIENTO CON LOS PADRES: CONSEJO Y APOYO,

ESTRATEGIAS DE MANEJO

• Desarrollar alternativas disciplinarias distintas al castigo físico (técnicas de manejo): aislamiento, retiro de privilegios

• Hablar claro, asertivamente, con adecuado lenguaje no verbal.

• Manejo de las discusiones. Técnica del disco rayado, banco de niebla, interrogación negativa, extinción de conducta, tiempo fuera.

• Establecer las “reglas del juego”. Acordar reglas de conducta y consecuencias de su incumplimiento (coherencia y

consistencia).

• Respaldar las palabras con hechos

• No dar instrucciones a no ser que se esté dispuesto a asegurarse que se sigan

• Reforzamiento positivo. Reconocimiento de las buenas conductas. Dedicar al joven tiempos de interacción positiva y orientados a él.

TRATAMIENTO: TRABAJOS ESPECIFICOS CON PADRES Y FAMILIAS

Ya son técnicas de manejo por especialista (psicólogos y psiquiatras) cuando no ha sido suficiente el apoyo y consejería o en casos un poco más complejo.

Incluye:Entrenamiento sistemático para crianza eficiente

(STEP)

Entrenamiento en Técnicas de manejo Conductual

Trabajo en técnicas de comunicación eficiente y resolución de problemas

Terapias familiares estructuradas

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES EN EL SISTEMA ESCOLAR

Comunicación y contacto regular con profesor jefe y/u orientador

Marcar presencia, visitas, comisión mixta salud educación

Análisis de caso en conjunto

Entrenamiento en técnicas de manejo de contingencia al equipo educacional

Adecuación de nivel de exigencia académica (selección de establecimiento, evaluación diferenciada, adecuación curricular)

Manejo de factores de riesgo ambiental (pandillas, pares, consumo de drogas)

Ocupación productiva del tiempo

TRATAMIENTO: POTENCIAR ASPECTOS POSITIVOS Y DISMINUIR FALENCIAS INDIVIDUALES

Establecer relación terapéutica

Formación en habilidades sociales (trabajos grupales, role-playing)

* Resolución de problemas* Comunicación efectiva* Expresión afectiva

Entrenamiento en habilidades sociales en terapia individual

Favorecer incorporación a actividades en que sea exitoso (deportes, artes)

Modelar reconocimiento de logros y potenciar autoimagen positiva (autoestima)

Tratar comorbilidades (Trast. aprendizaje, Trast. del animo, Trast. Hipercinético)

TRATAMIENTO:INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS ESPECÍFICAS CON EL JOVEN

Trabajo en grupos o individual en control de impulso y de la cólera

Psicoterapias individuales para resolución de conflictos emocionales subyacentes

Terapias familiares para la resolución de conflictos en el sistema familiar

En los casos más leves puede efectuarse intervenciones a nivel primario para favorecer la integración a grupos de bajo riesgo (deportes, artes, religión) con adecuada supervisión, y la evitación de grupos problemáticos o pandillas

Muchas veces se requieren visitas domiciliarias para evaluar riesgos, constatar maltrato o efectuar intervenciones en terreno

En casos más complejos o de mayor riesgo existen programas de SENAME u otras instituciones, a veces bajo el control del sistema judicial para tratamientos intensivos de tipo ambulatorios (por ejemplo programas de reinserción familiar para niños institucionalizados por motivos conductuales, programas para niños de la calle)

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Es posible que tribunales de menores y/o de familia indiquen medidas de protección a favor de menores ya sea por un alto

riesgo psicosocial o por una incapacidad de sus sistemas familiares para ejercer un control y cuidado eficientes

Estas medidas van desde visitas domiciliarias y supervisión, colocaciones familiares, internaciones en lugares de

protección simple, internaciones en centros de rehabilitación conductual (ej.: el antiguo Padre Luis Amigo: Pta de Parra)

En caso de conductas delictivas al tribunal podrá indicar evaluaciones psiquiátricas para determinar la presencia de patología (en cuyo caso se podrá indicar tratamiento) o la ausencia de ésta (y eventual aplicación de penas)

Los tratamientos residenciales para niños con problemas conductuales supone esquemas de alta intensidad de

intervención con adecuado manejo de contingencia y consecuencia y protección de factores de riesgo.

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES JUDICIALES Y RESIDENCIALES

INDICACION TERAPEUTICA DE CARÁCTER MEDICO (DEBERIA SER INDICADA POR EL PSIQUIATRA)

OBJETIVOS:

Observación y evaluación diagnósticaContención de auto y heteroagresividadManejo conductual, contingencia y consecuenciaDesaferentar de redes de alto riesgoReestructurar vínculo y funcionamiento familiarObserva, y modificar esquemas farmacológicos Prevenir maltrato

MODALIDAD:

Hospital diurnoDomiciliariaHospitalización completa

TRATAMIENTO: HOSPITALIZACIONES

GENERALIDADES

No existe un tratamiento farmacológico específico para los diversos problemas de comportamiento

el uso de fármacos (cuando sea necesario) debe ser siempre en el contexto de un plan terapéutico integral

Su uso se aconseja en:* Tratamiento de comorbilidades (T. de animo, T.

ansioso)

* Tratamiento de Patologías de Base (T. hipercinético- disocial, psicosis)

* Fracaso de otras medidas terapéuticas

* Tratamiento sintomatológico de agresividad, impulsividad, irritabilidad

TRATAMIENTO: PSICOFARMACOTERAPIA

ANTIPSICOTICOS

Muy frecuentemente usados, útiles en conductas explosivas, en arrebatos de comportamiento agresivo, en actitud beligerante y/o paranoidea. Útiles en psicosis y estados maniacales. Atención con aplanamiento cognitivo

Haloperidol: 0,01-0,05 mg/kg/día (c/6-12hrs)Tioridazina: 1-3 mg/kg/dia (c/8-12hrs), casi discontinuada

por efecto cardiacoClorpromazina: 2-6 mg/kg/día (c/8-12hrs)Risperidona: 0,03-0,17 mg/kg/dái (c/12-24 hrs)Olanzapina: 0,15-0,41 mg/kg/día (c/24 hrs)

FARMACOS ESPECIFICOS

MEDICAMENTOS PARA EL DEFICIT ATENCIONAL

Útiles para los cuadros comórbidos (T. Hipercinetico Disocial) o de base T. Hipercinético puro.

Metifenidato 0,3-0,9 mg/kg/dosis0,9-2,0 mg/kg/díaEspecial cautela por riesgo de mal uso y tráfico.Tal vez se requiera dosis altas en cuadros disociales agregados

Atomoxetina 1,2 mg/kg/díaPodría ser útil en TOD y en T.D. comórbidos

Bupropion 3-6 mg/kg/día (c/12hrs)útil en hostilidad y agresividad


ISRS: Con un importante efecto anti-impulsivo por su perfil serotoninérgico

Fluoxetina: 0,5-1,0 mg/kg/día (c/24 hrs)Sertralina: 1,0-3,0 mg/kg/día (c/24hrs.)Paroxetina: 0,25-0,70 mg/kg/día

ESTABILIZADORES DEL ANIMO: Útiles en bipolaridad, cuadros orgánicos (anticonvulsivantes), y en cuadros de importante descontrol impulsivo

Carbamazepina: 10-20 mg/kg/díaValproato: 10-60 mg/kg/díaLitio: 10-30 mg(kg/día


β-BLOQUEADORES:Útiles en cuadros con daño orgánico, se pueden requerir dosis muy altas

Propranolol: 2-8 mg/kg/día (c/8-12 hrs)

ANTAGONISTAS OPIACEOS: Se le ha descrito utilidad en conductas auto y hetero-agresivas en menores con Trastorno Generalizado del Desarrollo (Autismo)

Naltrexona: 0,5-2,0 mg/kg/día


Cuadros leves (situaciones no patológicas, T. disocial leve, algunos T. oposicionistas) podrían tratarse en atención primaria

Se sugiere derivar:

* Casos graves, conductas de alta peligrosidad (violencia sexual, uso de armas)

* Gran nivel de descontrol y agresividad física

* Comorbilidad grave (Ej.: alteración emocional)

* Disfunción familiar severa

* Mala respuesta al tratamiento

DERIVACION A PSIQUIATRIA

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