HOSPITAL DE MATARÓwww.csdm.cat

Josep A. Capdevila Morell(jcapdevila@csdm.cat)

ACMSCB, Gener 2016

Problemàtica de la Bacterièmia per Catèter fora de les Unitats de Cures Intensives

Bacteriemia per Catèter fora de les Unitats de Cures Intensives

• Presentació del Problema– Un cas pràctic

• Magnitud• Diagnòstic• Tractament• Prevenció

Cas pràcticPacient de 57 a, exenòlic important, amb antecedents de diabetes mellitus tipus II que tracta amb ADOs i controlat per Digestiu per una hepatopatia crònica.Acudeix a Urgències per distensió del perímetre abdominal de fa 7 dies i en les darreres 24 h febre i dolor abdominal.

La exploració mostra un paciente a 38º, TA. 100/60, FC 80x´, FR. 20x´. C i O. Ictericia cutània. Panxa distesa amb dolor difús a la palpació sense defensa. PPL-. Auscultació cardiorespiratoria normal.

AG: Hb de 9,5 mg/dl, VCM: 102, 12300L (85%S), 85.000 plaquetes. Creat 0,7 mg/dl. Glucosa 170 mg/dl.SO: 15 Lxc, 25 Hxc. Presencia de BGNsRx. Tórax normalA urgencias es fa una paracentesi diagnòstica que mostra un liquid clar amb PT 0,3 mg/dl, Glucosa 100mg/dl, amb 700 cél.lules 80% polinucleades

Quina es la sospita diagnòstica:

a)Descompensació ictero-ascíticab)Infecció urinàriac)Peritonitis bacteriana espontàniad)Peritonitis bacteriana secundàriae)Bacterièmia del cirròticf) Sèpsia per catèter

Quina es la sospita diagnòstica:

a)Descompensació ictero-ascíticab)Infecció urinàriac)Peritonitis bacteriana espontàniad)Peritonitis bacteriana secundàriae)Bacterièmia del cirròticf) Sèpsia per catèter

Quina es l’actitud diagnòstica i terapèutica més adecuada?

a)Fer una PL i associar ampicil·lina per sospita d´una Listeria.

b)Fer hemocultius, retirar la via i afegir daptomicina

c)Retirar la via i no fer res més perquè segurament es tracta d´una flebitis química

d)Revisar l’antibiograma de la klebsiella per si fos portadora de Bleas

e)Tranquil·litat, dons de vegades les peritonitis espontànies evolucionen així.

f) Repetir la paracentesi dons podria ser una peritonitis secundaria.

Quina es l’actitud diagnòstica i terapèutica més adecuada?

a)Fer una PL i associar ampicil·lina per sospita d´una Listeria.

b)Fer hemocultius, retirar la via i afegir daptomicina

c)Retirar la via i no fer res més perquè segurament es tracta d´una flebitis química

d)Revisar l’antibiograma de la Klebsiella per si fos portadora de Bleas

e)Tranquil·litat, dons de vegades les peritonitis espontànies evolucionen així.

f) Repetir la paracentesi dons podria ser una peritonitis secundaria.

Que feriu:

a)Un eco urgent per descartar colecistitis?b)Repetir els hemocultius per si es tracta

d’una contaminacióc)Repetir els hemocultius a les 48 h per

veure si estem tractant correctament la nova bacterièmia

d)Afegir ampicil·lina (enterococ?)e)Res de tot això

Que feriu:

a)Un eco urgent per descartar colecistitis?b)Repetir els hemocultius per si es tracta

d’una contaminacióc)Repetir els hemocultius a les 48 h per

veure si estem tractant correctament la nova bacterièmia

d)Afegir ampicil·lina (enterococ?)e)Res de tot això

De quin microorganisme estem més probablement parlant?

a)S. aureus meti Rb)S. aureus meti Sc)S. epidermidis meti Rd)S. epidermidis meti Se)Enterococ.

De quin microorganisme estem més probablement parlant?

a)S. aureus met Rb)S. aureus meti Sc)S. epidermidis meti Rd)S. epidermidis meti Se)Enterococ.

Per tant es tracta de:

a)Una bacteriemia de catéter complicada per S. aureus

b)Una bacteriemia de catéter no complicada per S. aureus

c)No ho sé

Per tant es tracta de:

a)Una bacteriemia de catéter complicada per S. aureus

b)Una bacteriemia de catéter no complicada per S. aureus

c)No ho sé

Dimensión del Problema• BRC representa 4ª causa de IN (EPINE)

– 0,3 episodios/100 pacientes• BRC representa: (ENVIN.-UCI)

– 2,2 episodios/1000 dias cateterización• 87% de BP en relación a cateteres vasculares

(NNISS)

PREVENCION+++

Morbilidad-complicaciones: 25-30%, Mortalidad: 5-10%

Estancias: 7 dias Gasto económico

The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices

Catéter periférico 0,1% 0,5 por 1000 d.

Drum 2,4% 2,1 por 1000 d

Catéteres venosos centrales 4,4% 2,7 por 1000 d.

Catéteres tunelizados 22,5% 1,6 por 1000 d.

Ports 3,6 % 0,1 por 1000 d.

Catéter arterial 0,8% 1,7 por 1000 d.

Mayo Clin Proc 2006; 81:1159

Laboratory-based surveillance of hospital-acquired catheter-related bloodstream infections in Catalonia.

Results of VINCAT (2007-14)

HOSPITAL Centralsx1000 pac/día

Perifèrics x1000 pac/día

Global

>500 llits 0,22 ± 0,14 0,05 ± 0,04 0,32 ± 0,17

200-500 llits 0,10 ± 0,07 0,04 ± 0,03 0,15 ± 0,09

<200 llits 0,05 ± 0,05 0,04 ± 0,05 0,10 ± 0,07

Informe ViINcat 2014

156 episodis/2014

34%

VINCat 2014

62,5%

Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at

university-affiliated hospital

-Estudio comparativo bacteriemias CVP vs CVC. .No UCI. Mismo período

-150 bacteriemias x catéter: 77 periféricos y 73 centrales

Centrales 0,9x1000d*

Periféricos 0,18x1000d*

p

Inserción Urgéncias

0 32(42%) 0,00

Tiempo de aparición

15,4 d 4,9 d 0,00

S.aureus 24 (33%) 41(53%) 0,01

Mortalidad global

11 14 NS

Pujol M. J HI 2007* Dato estimado a partir de prevalencia

Caracteristicas de la bacteriemia relacionada con catéter venoso periférico en un hospital general

Periféricos n:11 n (%)

Centrales n=17 n (%)

p

S. aureus 8 (73) 5 (29) 0.05ECN 2 (18) 10(59) 0.034Enterobacterias 1(9) 1(6) 0.025Mortalidad 3(27) 3(17) 0.6Mortalidad relacionada

1(9) 1(6) 0.8

Complicaciones 3 (18%)* 2(12%)* 0.1* 1EI vs 2 EI

Delgado et al. REQ 2012

Importància de la BRC

• Causa important de IN. Prevenible¡¡¡• No es un problema només de UCI i de víes

centrals• En àreas mèdiques i hospitals “petits” s´ha

de treballar la prevenciò del catèter perifèric• Ull al S. aureus (morbilitat, mortalitat)

1

2

3

4

La adhesió bacteriana depèn de la interacció entre la superfície del catèter i el microorganisme

Interacció Adherència Colonització

F electrostàtiques

I hidrofòbiques.

Adhesines Biocapa

La cinètica del procés està marcada per factors ambientals.

15 ufc

Diagnóstico Clínico

-Fiebre sin foco alternativo

-Fiebre y/o bacteriemia al manipular el catéter

-Bacteriemia por microorganismo causante de SPC

-Desaparición fiebre al retirar el catéter

DIAGNÓSTICO CLÍNICO ES MUY INESPECÍFICO:

70-80% de catéteres mal retirados

30% IC por ECN cursan sin fiebre ni leucocitosis

Diagnòstic conservador de la SPCHCP HCC CSC

1 S.epidermidis 45 >1000 >1000

2 S.epidermidis 5 >1000 >1000

3 S.epidermidis 40 500 13

4 S.epidermidis <1 >1000 >40

5 P.aeruginosa 2 >1000 >1000

6 S.epidermidis 2 >1000 >1000

7 S.epidermidis 1 >1000 Caldo+

8 T.glabrata 5 >1000 >1000

9 S.epidermidis <1 500 15

10 S.epidermidis 240 >1000 11

11 S.epidermidis 2 13 Caldo+

12 S.epidermidis 13 >1000 >1000

13 S.epidermidis 1 >1000 >100

14 S.epidermidis 26 18 >100

15 S.aureus 90 500 >100

16 P.aeruginosa 5 20 >15

17 S.epidermidis 8 >1000 9

Un valor de tall > 4 vegades el nº de ufc/ml en el HCC respecte a l´HCP te un valor diagnòstic de S:94%, E:100%, VP+:100% i VP-:98%.

Capdevila JA et al, 1992

> 2 horas

Métodos para el diagnóstico de Infección relacionada con catéter.

Tras retirada del catéter• Cultivo Semicuantitativo (Maki)• Cultivo Cuantitativo (Cleri, Brun-Buisson, Liñares, sonicación)• Técnicas rápidas: Tinción superficie catéter

Sin retirada• Cultivos frotis (piel/conexiones/catéter)• Hemocultivos cuantitativos apareados• Diferencia positivización hemocultivos apareados• Cepillado endoluminal• Técnicas rápidas: Tinciones frotis (piel/conexiones), Tinciones sangre

a través catéter.

• El diagnòstic de BRC implica sospita clínica, demostració de la bacterièmia (hemocultius) i demostració de que l’origen de la bacterièmia està en el catèter (hemos aparellats o cultiu de la punta)

TRACTAMENT BACTERIÈMIA PER CATETER

Actitud acorde condiagnósticoalternativo

Focalidad infecciosa alternativa

Actitud diagnosticade infección de

catéter

Buen estado generalNo signos locales de infección

Retirada del catéterActitud diagnóstica

Tratamiento empírico

Signos de sepsis i/oSignos locales de infección

No focalidad infecciosa alternativa

Fiebre i/o signos de infección y catéter endovascular

Algoritmo de actuación cuando un paciente con catéteres endovasculares presenta fiebre y/o signos de infección.

** Retirar CVP

Algoritmo de actuación en labacteriemia por catéter.

Retirada del catéterTratamiento antibiótico etiológico

Catéter fácilmente reemplazableo no necesario

Retirada catéter (72 horas)

Si persistencia febrilSi bacteriemia mantenidaSi aparición de sepsis o

complicaciones

Tratamiento sistémicoTratamiento local del catéter

Sin criterios de retirada

Tratamiento sistémico

Con criterios de retirada

Cateter permanenteo no fácilmente reemplazable

Bacteriemia por catéter

*

Criterios de retirada- Situación clínica del paciente inestable y/o con sepsisgrave

- Presencia de signos locales de infección más allá delsimple eritema del punto de entrada*.

- La presencia de complicaciones sépticas: metástasisinfecciosas, endocarditis, tromboflebitis...

- Tipo de catéter y necesidad del mismo por parte delpaciente y grado dificultad en su recambio.

- Microorganismo causal no fácilmente tratable.

- Posibilidad de un tratamiento conservador y evolución clínica desfavorable a las 48-72 horas de iniciado.

Criterios de retirada de un catéter según el microorganismo responsable de la infección *.

Puede mantenerse Aconsejable retirar Obligatorio retirarS. epidermidis S. aureus Micobacterias spp.Streptoccus spp. P. aeruginosa Bacillus spp.Corynebacterium no JK Cándida spp. Aspergillus spp.

Enterococo BGN multirresistentesCorynebacterium JK

*A valorar en relación a la necesidad del catéter y a la situación clínica del paciente.

Tractament empíric

Vancomicina 1gr/EV/12h + Aztreonam 1gr/EV/8 h.(Teicoplanina 600mg/EV/12h) (Amikacina 1-1,5 gr/EV/dia)(Daptomicina) (Cefalosporina 4º-5ª)(Dalbavancina)

Equinocandina(Fluconazol 400-600 mg/dia)

• El tractament empíric d´una BRC implica valorar la conveniència o no de retirar el catèter, tractar una bacterièmia nosocomial (CGPs metiR i BGNs) i tractar el catèter si no es retira (Antibiotic-lock).

• El tractament empíric s´adecuarà als resultats microbiològics (desescalar).

• La durada del tractament dependrà del microorganisme implicat i de la presència o no de complicacions

CDC 1973

CDC 1981

CDC 1996

CDC 2002

CDC 2011

Estratègies per prevenir la BRCRecomanacions societats

científiques

SEMIUC 1996

SEMICYUC - SEEIM 2002

An Epidemiological Study of Risks Associated with Peripheral IV Catheters

Riesgox1000d 0,57 4,1 6,5 7,03 7,2 7,4

-Estudio multicéntrico (n:15) y prospectivo

-3094 pacientes, 5161 catéteres periféricos

-118 flebitius (2,3%), 3 bacteriemias (0,08%)

Tager IB, AmJ Epid 1983

Relación con riesgo del paciente (>2,5)?¡

Recambio 48-72 h.

Assesing the influence of risk factors on rates and dynamics of peripheral vein phlebitis

-Seguimiento diario durante 1 mes.: 1201 cat/967 pac

-Factores de riesgo:

*Mujer

*Antebrazo,

*Urgéncias o Med/Cir

*Amox-ac. o AG

≤1

≥3

Mestre RocaG, Med Clin 2011

Poca potencia estadística para detectar CRBSI. Compara episodios de flebitis (¡?)

10 dias

• La BRC es PREVENIBLE¡¡¡:

• -No posar catèters per si fos el cas...– Retirar els catèters no necessaris– Portar un registre diari d’us– Complir unes senzilles normes d’inserció -

manteniment– Formació continuada

Conclusions

• La BRC es un problema important, inclòs a Medicina Interna, on tenen molta importància els catèters perifèrics.

• LA BRC es una IN prevenible• Una BRC necessita d´un tractament

“precís”, sobre tot si es per S. aureus o Càndida spp.

Bibliografia• Infección relacionada con catéteres intravasculares. Yébenes

JC,Capdevila JA. Med Clin (Barc) 2002;119(13):500-7.• Nationwide study of the use of intravascular catheters in internal

medicine departments. Guembe M, Pérez-Granda MJ, Capdevila JA, Barberan J, Pinilla B, Martín-Rabadán, Bouza E. on behalf of the NUVE Study. J Hosp Infect (2015).

• Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009. Update by the Infectious Diseases Society of America. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP et al. Clin Infect Dis. 2009; 49:1-45.

• Guideline for the prevention of intravascular Catheter-related infections.hO´Grady N, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al Clin Infect Dis 2011; 52:162-193.tt

• Diagnosis and treatment of bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinical guideline from the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Gudiol F, Aguado JM, Almirante B, Bouza B, Cercenado E Domínguez MA, Gasch O, et al. Enf Inf Microbiol Clin 2015.