Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych

Ewa Wągrowska-Koski

Marcin Rybacki

Mariola Śliwińska - Kowalska

Jolanta Walusiak - Skorupa

Magdalena Lewańska

Alicja Pas-Wyroślak

Dorota Klimecka-Muszyńska

Problemy orzecznicze w badaniach

profilaktycznych

Wydanie sfinansowano ze środków Ministerstwa Zdrowia

2

Spis treści str.

1. Wprowadzenie ……………………………………………………………………… ………………… 3

2. Praca w narażeniu na hałas …………………………………………………………………………………. 6

3. Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju pracy, sprawności narządów zmysłu . 14

4. Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny ……………………….. 31

5. Prace związane z obsługą stanowisk wyposażonych w monitory ekranowe ………….. 39

6. Praca w porze nocnej ……………………………………………………………………………………………. 44

7. Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym ………………………………………. 49

8. Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią ………………………………………….. 66

3

Wprowadzenie

Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników reguluje Rozporządzenie Ministra

Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. Zadania te są realizowane poprzez zawarcie

umowy (na okres co najmniej jednego roku) między pracodawcą a lekarzem mającym kwalifikacje do

wykonywania tych badań. Podstawową grupę lekarzy uprawnionych stanowią specjaliści

w dziedzinach: medycyna pracy, medycyna przemysłowa, medycyna morska i tropikalna, medycyna

kolejowa, medycyna lotnicza i higiena pracy.

Nie jest możliwe rzetelne wykonanie badania profilaktycznego bez wcześniejszej oceny

warunków pracy i wynikającego z nich ryzyka dla zdrowia. Informacje o warunkach pracy ma

obowiązek przekazać pracodawca kierujący pracownika w celu przeprowadzenia badań

profilaktycznych. Pożądane jest poszerzenie tych informacji przez pracowników służby medycyny

pracy w drodze wizytacji stanowisk. Wykonanie badań profilaktycznych bez informacji o warunkach

pracy może być powodem słusznego zakwestionowania ich merytorycznej poprawności.

Zasady ujęte we „Wskazówkach metodycznych do przeprowadzania badań profilaktycznych

pracowników” należy traktować jako standardy określające niezbędne i konieczne minimum zakresu

badań profilaktycznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną może poszerzyć ich zakres

o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie i badania pomocnicze, a także wyznaczyć krótszy

termin następnego badania okresowego, jeżeli stwierdzi, że jest to niezbędne dla prawidłowej oceny

stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy i/lub pracownika. Należy zawsze pamiętać, że w toku

badania profilaktycznego pracownika muszą być osiągnięte cele dodatkowe (poza indywidualną

oceną stanu zdrowia):

dokonanie oceny, czy cechy fizyczne i psychiczne pracownika (kandydata na pracownika)

umożliwiają mu wykonanie pracy na danym stanowisku, bez ryzyka wystąpienia niekorzystnych

zmian w stanie zdrowia,

wykluczenie istnienia choroby, która mogłaby stanowić zagrożenie dla współpracowników w toku

wykonywania pracy bądź takiej, która w wyniku kontynuowania pracy mogłaby ulec

zaawansowaniu,

w przypadku badań okresowych — ocena dynamiki zmian w stanie zdrowia w porównaniu

z wynikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach.

Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy, ilekroć jest mowa o profilaktycznej opiece

zdrowotnej, której częścią są badania profilaktyczne, należy przez to rozumieć ogół działań

zapobiegających powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób

4

bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy. Dlatego też wszelkie

badania lekarskie, które mają jedynie ocenić zdolność bądź przydatność pracownika do wykonywania

danej pracy zgodnie w wymaganiami stawianymi przez pracodawcę, nie mieszczą się w definicji

opieki profilaktycznej. Przykładem może tu być konieczność rozpoznawania barw, która wymagana

jest na stanowisku montera różnokolorowych elementów. Stwierdzenie takiej wady może w tym

wypadku być jedynie potencjalną przyczyną zakłócenia procesu produkcyjnego (np. na skutek

pomyłki kolorów składanych elementów), natomiast w żaden sposób nie będzie miało wpływu na

wystąpienie niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, progresji choroby czy wystąpienie zagrożenia dla

pracownika czy współpracowników w toku wykonywania pracy. Czym innym będzie natomiast

wymóg rozpoznawania barw w sytuacji, gdy od tego uzależnione jest bezpieczeństwo pracowników.

Dlatego też, działania lekarskie służące rekrutacji pracownika na konkretne stanowisko powinny być

traktowane oddzielnie i być szczegółowo opisane w zawartej miedzy zakładem pracy a podstawową

jednostką medycyny pracy umowie.

Ocena ryzyka zdrowotnego może być często niedoszacowana, dlatego też w czasie każdego

badania profilaktycznego lekarz lub pielęgniarka powinni udzielić pracownikowi wskazówek co do

sposobu postępowania, które może ograniczyć niekorzystne skutki zdrowotne wynikające zarówno

z warunków pracy, sposobu jej wykonywania, jak i stylu życia.

Dla potrzeb niniejszej monografii wprowadzono pojęcia „czasowego ograniczenia zdolności

do pracy na określonym stanowisku” oraz „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym

stanowisku”. „Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku” będą miały

zastosowanie, gdy u pracownika wystąpią zmiany w stanie zdrowia, uniemożliwiające wykonywanie

dotychczasowej pracy w określonym przedziale czasowym, a które po zastosowanym leczeniu rokują

ustąpienie objawów chorobowych i powrót do pracy (np. niemożliwość zastosowania indywidualnych

ochronników słuchu z powodu ostrego zapalenia kanału słuchowego czy ucha zewnętrznego).

Decyzja o „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym stanowisku” może mieć tylko miejsce w

przypadku, gdy w żaden sposób nie można zmienić warunków pracy czy wprowadzić odpowiednich

zabezpieczeń czy ograniczeń w wykonywanej pracy, które przeciwdziałałyby wystąpieniu ryzyka

pogorszenia stanu zdrowia pracownika. Nie trzeba dodawać, iż taką opinię należy wydać po

dogłębnej analizie stanu zdrowia badanej osoby oraz warunków wykonywanej pracy. Decyzja o

istnieniu trwałych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy nakłada na pracodawcę

obowiązek zapewnienia innego stanowiska pracy, adekwatnego do stanu zdrowia pracownika, a w

przypadku braku takiej możliwości ww. decyzja będzie wiązała się z utratą pracy.

Obowiązujące w Polsce prawo, na zaświadczeniu wydanym przez lekarza sprawującego

opiekę profilaktyczną nad pracownikiem nie przewiduje dodatkowych wpisów, ograniczających w

5

pewien sposób zdolność do wykonywania pracy (np. przeciwwskazane dźwiganie czy praca na

wysokości). Takie ograniczenia często uniemożliwiają wykonywanie pracy u danego pracodawcy i są

najczęstszym powodem odwoływania się pracodawcy od treści zaświadczenia lekarskiego. W

przypadku gdy stan zdrowia nie pozwala na wykonywanie nawet jednej czynności nieodłącznie

związanej z danym stanowiskiem pracy, a która jest ujęta w treści skierowania na badania

profilaktyczne, w rzeczywistości taki pracownik jest niezdolny do pracy. Wydanie zaświadczenia o

braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na konkretnym stanowisku z

dodatkowymi wpisami o ograniczeniach zdrowotnych do wykonywania pewnych czynności, powinno

być poprzedzone konsultacją z pracodawcą i uzyskaniem potwierdzenia, iż zakład pracy jest w stanie

zapewnić odpowiednie, wynikające z ograniczeń zdrowotnych warunki pracy. W przypadku braku

takiej możliwości, właściwym jest wydanie zaświadczenia o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych

do wykonywania pracy.

6

Praca w narażeniu na hałas

Mariola Śliwińska‐Kowalska

1. Wstęp

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi metodycznymi, w przypadku narażenia na hałas,

badania profilaktyczne obejmują badanie ogólnolekarskie, laryngologiczne, a z badań pomocniczych

należy wykonać audiometrię tonalną. Należy przy tym podkreślić, że obowiązujące przepisy nie

uzależniają wykonania powyższych badań od poziomu hałasu, na jakie narażony jest pracownik.

Lekarz zdaje się w tym przypadku na informację uzyskaną od pracodawcy (służb bhp) o

występowaniu hałasu na stanowisku pracy. Domyślnie za pracę w hałasie można przyjąć wartość

górnego progu działania, określoną w Dyrektywie 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego, tj. 85

dB(A).

Dyrektywa 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z dnia 6 lutego 2003r.

w sprawie minimalnych wymagań w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dotyczących

narażenia pracowników na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi (hałasem) określa trzy

graniczne wartości ekspozycji, przy których pracodawca zobowiązany jest podejmować odpowiednie

działania. Wartości te zostały określone w następujący sposób:

1) Graniczne wartości ekspozycji: LEx,8h = 87dB oraz pCpeak = 200Pa (LCpeak=140dB w odniesieniu do 20μPa)

2) Górne wartości działania: LEx,8h= 85dB oraz pCpeak = 140Pa (LCpeak=137dB w odniesieniu do 20μPa)

3) Dolne wartości działania: LEx,8h = 80dB oraz pCpeak = 112Pa (LCpeak=135dB w odniesieniu do 20μPa)

Po przekroczeniu górnych wartości ekspozycji (LEx,8h= 85dB), pracodawca ma obowiązek

opracowania i wprowadzenia w życie programu ochrony słuchu, w tym ograniczania ekspozycji na

hałas środkami technicznymi i/lub organizacyjnymi, zalecenia pracownikom obowiązkowego

stosowania ochronników słuchu oraz wdrożenia profilaktyki medycznej. Możliwość stosowania

ochronników słuchu powinni mieć również pracownicy, dla których ekspozycja na hałas przekracza

dolne wartości działania (LEx,8h = 80dB). Zalecenia Dyrektywy Unijnej zostały wprowadzone w Polsce

rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 roku. Jednak, jak wspomniano

wyżej, zgodnie z prawem krajowym, obligatoryjność badania audiometrycznego, będącego częścią

badań profilaktycznych, nie zależy jednak od poziomu hałasu.

Przedstawione poniżej wytyczne mają na celu wczesne wykrycie negatywnych zmian w narządzie

słuchu spowodowanych hałasem, podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, a tym samym

7

zapewnienie jego dalszego prawidłowego funkcjonowania. Wytyczne te nie będą miały zastosowania

u osób niesłyszących, u których nie stwierdza się resztek słuchu. Potwierdzona przez lekarza

specjalistę otolaryngologii lub audiologii obustronna głuchota z brakiem resztek słuchu nie stanowi

przeciwwskazania do pracy w hałasie, pod warunkiem, że ww. dysfunkcja nie będzie stwarzać

zwiększonego ryzyka wystąpienia wypadku w pracy, czy niebezpieczeństwa dla innych

współpracowników.

2. Badanie lekarskie

2.1 Częstotliwość badań

Badanie wstępne Przed podjęciem pracy

Badanie okresowe Przez pierwsze 3 lata co rok, następnie co 3 lata

Wcześniejsze badania okresowe

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu audiometrycznym

W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą

W przypadku pojawienia się zaburzeń słuchu po przebytej chorobie, wypadku (np. urazie mózgowo‐czaszkowym) czy wystąpieniu szumów usznych*

* według obowiązujących przepisów, jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy

Wykonywanie częstszych badań audiometrycznych w pierwszych latach zatrudnienia ma na celu

wczesne wykrycie skutków słuchowych działania hałasu (dynamika uszkodzenia słuchu jest

największa w pierwszych latach narażenia na hałas) oraz wykrycie osób ze zwiększoną podatnością

narządu słuchu na uszkodzenie przez hałas.

2.2 Schemat badania lekarskiego

2.2.1 Badanie podstawowe

Badanie laryngologiczne powinno składać się z:

• wywiadu lekarskiego

• badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej

8

• audiometrii tonalnej (badanie przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 1‐6

kHz)

• wydania zaleceń medycznych

2.2.2 Badanie uzupełniające / rozszerzone

Rozszerzone badanie laryngologiczne powinno składać się z:

• szczegółowego wywiadu lekarskiego

• badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej

• prób stroikowych

• audiometrii tonalnej (przewodnictwo powietrzne dla częstotliwości 0,5‐8 kHz i

przewodnictwo kostne dla częstotliwości 0,5‐4 kHz)

• testu SISI (jeśli istnieją wskazania)

• audiometrii impedancyjnej (z oceną krzywej tympanometrycznej i odruchów

strzemiączkowych przynajmniej dla 4 częstotliwości z zakresu 0,5‐4kHz)*

• zaleceń medycznych ukierunkowanych na indywidualną ochronę słuchu

* Uzasadnionymi wskazaniami do audiometrii impedancyjnej są:

• niejasne wyniki badania audiometrycznego

• potrzeba obiektywnego wykluczenia, bądź potwierdzenia zaburzeń przewodzenia dźwięku

• diagnostyka różnicowa uszkodzeń słuchu ślimakowych i pozaślimakowych

Wskazaniem do badania uzupełniającego/rozszerzonego są przypadki, gdy:

W trakcie badania wstępnego stwierdzono:

• ubytek słuchu przynajmniej w jednym uchu, dla więcej niż jednej częstotliwości (z

zakresu 1‐6 kHz) większy od wartości progowych podanych w tabeli 1

9

Tabela 1. Wartości progowe słuchu w badaniu wstępnym

(Poniższe wartości odnoszą się do audiometrii powietrznej, a u osób ze stwierdzonym zaburzeniem przewodzenia dźwięku – wartości te odnoszą się do audiometrii kostnej)

Częstotliwość w kHz

1 2 3 4 6 Wiek badanej osoby w latach

(W)

Ubytek słuchu w dB

W ≤ 30 15 15 20 25 25

30 < W ≤ 35 15 20 25 25 30

35 < W ≤ 40 15 20 25 30 35

40 < W ≤ 45 20 25 30 40 40

W > 45 20 25 35 45 50

W trakcie badania okresowego stwierdzono, że:

• w porównaniu z wynikami poprzednich badań, przynajmniej w jednym uchu ubytek

słuchu na przestrzeni maksymalnie 3 lat, jest większy niż 30 dB, określony na podstawie

audiometrii powietrznej jako suma ubytków słuchu dla częstotliwości 2, 3 i 4 kHz

• przynajmniej w jednym uchu średni ubytek słuchu dla częstotliwości 1, 2 i 3 kHz w

audiometrii powietrznej jest równy, bądź większy od 35 dB.

W trakcie badania wstępnego lub po raz pierwszy w trakcie badań okresowych stwierdzono:

• przebycie operacji ucha środkowego lub wewnętrznego

• przebycie w przeszłości nagłej głuchoty

• zaburzenia słuchu lub szumy uszne współistniejące z napadami zawrotów głowy

• zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego lub małżowiny usznej uniemożliwiające

stosowanie ochronników słuchu

W przypadku, gdy w wyniku kontroli badań słuchu zostanie ujawnione uszkodzenie słuchu, które

lekarz medycyny pracy (lub specjalista otolaryngolog/audiolog) uzna za mające związek z ekspozycją

na hałas, lekarz ma obowiązek poinformowania o tym fakcie badaną osobę. Natomiast pracodawca

ma obowiązek uwzględnienia zaleceń medycznych specjalisty medycyny pracy (lub specjalisty

otolaryngologa/audiologa) lub właściwych organów, wprowadzając wszelkie środki wymagane w celu

10

eliminacji lub zmniejszenia ryzyka progresji uszkodzenia słuchu, łącznie z możliwością przeniesienia

pracownika do innej pracy, gdzie nie występuje dalsze narażenie na hałas.

3. Ocena zdolności do pracy

3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku

Decyzja o długotrwałej niezdolności do pracy dotyczy osób, u których wyniki przeprowadzonego

badania laryngologicznego i badań dodatkowych wskazują na zwiększone ryzyko utraty słuchu

spowodowanej hałasem. Powyższy wniosek można wysnuć, gdy zostaną wykazane przedstawione

niżej odchylenia w stanie zdrowia.

Badanie wstępne

• kostno‐przewodzeniowy ubytek słuchu, stwierdzony przynajmniej w jednym uchu dla więcej

niż jednej częstotliwości (w zakresie 1‐6 kHz), o wielkości większej od wartości progowej

podanej w tabeli I.

Badania wstępne i okresowe

• choroba Ménière’a, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu

podane w tabeli 1

• występujące w przeszłości zaburzenia funkcjonowania ucha wewnętrznego, np. nagła

głuchota, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu podane w

tabeli 1

• głuchota lub niedosłuch wynikający z uszkodzenia ucha wewnętrznego lub nerwu

słuchowego, powstały na skutek urazu czaszkowego (przekroczone wartości progowe

uszkodzenia słuchu podane w tabeli 1 i/albo wtórne powypadkowe zwiększenie upośledzenia

słuchu)

• stan po operacji otosklerozy, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku

słuchu podane w tabeli I

• oporne na leczenie zmiany o typie wyprysku skóry przewodu słuchowego zewnętrznego,

oporny na leczenie wyciek z ucha środkowego, zapalne zmiany skórne w lub wokół

małżowiny usznej, które uniemożliwiają używanie ochronników słuchu.

11

Badanie okresowe

• w sytuacji, gdy nie uwzględniając roli udziału ucha środkowego stwierdza się średni ubytek

słuchu dla 1, 2 i 3 kHz w audiometrii tonalnej w obu uszach równy lub większy od 35 dB HL.

3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku


Osoby, które nie mogą czasowo stosować ochronników słuchu z powodu przejściowych problemów,

takich jak ostre zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego czy małżowiny usznej.

3.3 Warunkowe orzeczenie o zdolności do pracy w hałasie

Warunkowe dopuszczenie do pracy w hałasie stosuje się w stosunku do osób, u których:

• Uszkodzenie słuchu w częstotliwościach 2, 3 i 4 kHz zwiększyło się o więcej niż 30 dB co

najmniej w 1 uchu na przestrzeni okresu 3 lat,

• Średnia progów słuchu dla częstotliwości 1, 2 i 3 osiągnęła wartość 35 dB, ale nie

przekroczyła wartości 40 dB.

Warunkami dopuszczenia tych osób do pracy są:

1. Zwiększenie częstości badań słuchu (co 6 lub 12 miesięcy)

2. Dostarczenie i stosowanie specjalnie dobranych ochronników słuchu

3. Szczególny nadzór nad stosowaniem ochronników słuchu

4. Jeśli konieczne, zastosowanie za zgodą zakładu pracy metod zmniejszających poziom

ekspozycji dziennej na hałas

4 Uwagi dodatkowe

4.1 Wymagania dotyczące pomieszczenia, w którym wykonywane jest badanie słuchu

Badanie powinno być przeprowadzane w kabinie izolowanej akustycznie, spełniającej wymogi norm

ISO 140, UNE‐EN ISO 11957, ISO 717). Procedura badania powinna być standardowa, techniczne

warunki jej wykonania opisuje szczegółowo norma PN‐EN ISO 8253‐1,2,3:2005). Zalecane jest

12

przeprowadzenie przez każde laboratorium własnej kalibracji z wykonaniem badania u młodych

zdrowych otologicznie osób.

4.2 Warunki, jakie musi spełniać badana osoba

Przynajmniej na 14 godzin przed wykonaniem badania słuchu, pracownik nie powinien być

eksponowany na hałas o średnim poziomie większym niż 80dB(A) (LAeq ≥80dB). Poziom niższy niż 80

dB(A) powinien być zagwarantowany przy prawidłowym stosowaniu ochronników słuchu w trakcie

pracy w narażeniu na hałas. Badanie audiometrii tonalnej nie powinno być nigdy wykonywane, gdy

poziom hałasu >= 85 dB(A), jeśli nie następuje po nim okres odpoczynku co najmniej 30 min. w

pomieszczeniu, w którym poziom dźwięku <75 dB(A). Powyższe ma na celu uniknięcie czasowych

zmian w narządzie słuchu występujących po ekspozycji na hałas.

4.3 Zaburzenia przewodzenia dźwięku

Audiometrycznym odzwierciedleniem zaburzeń przewodzenia dźwięku jest sytuacja, gdy różnica

między krzywą przewodnictwa powietrznego i kostnego jest większa niż 15 dB dla więcej niż jednej

częstotliwości.

5. Piśmiennictwo

• Directive 2003/10/EC of European Parliament and of the Council of 6 February 2003 on the

minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risk s

arising from physical agents (noise) (17th individual Directive within the meaning of Article

16(1) of Directive 89/391/EEC) (Official Journal of the European Communities. No

L42/38,15.2.2003, 2003.

• Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 r. w sprawie

bezpieczeństwa i higieny pracy przy pracach związanych z narażeniem na hałas lub drgania

mechaniczne (Dz.U. z 2005 r., Nr 157, poz. 1318).

• Śliwińska‐Kowalska, M.: Uszkodzenia słuchu spowodowane hałasem. W: Audiologia Kliniczna.

M.Śliwińska‐Kowalska (red.). Łódź; Mediton 2005: 39‐50.

• Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 czerwca 2009 r. w sprawie wykazu chorób

zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia,

13

rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych

sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115)

• Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine;

DGUV 2007;

14

Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju wykonywanej pracy, sprawności

narządów zmysłu

Marcin Rybacki

Alicja Pas‐Wyroślak

Mariola Śliwińska‐Kowalska

Magdalena Lewańska

1. Wstęp

Czynności zawodowe, które zostały zakwalifikowane do grupy prac wymagających

odpowiedniej sprawności narządów zmysłu przedstawia poniższa tabela:

Rodzaj pracy

Kierowanie pojazdem silnikowym, podlegające ustawie o transporcie drogowym

Kierowanie pojazdem samochodowym, nie podlegające ustawie o transporcie drogowym

Operatorzy wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe)

Obsługa urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych)

Operatorzy urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania)

Operatorzy podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów

Operatorzy sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych

Monitoring prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli

Praca na wysokości > 3m

Praca na wysokości ≤ 3m

Obsługa maszyn w ruchu i innych urządzeń grożących urazem

Obsługa maszyn w ruchu nie grożących urazem (z osłonami, zautomatyzowanych)

Praca związana z posługiwaniem się bronią

15

W przypadku wykonywania niektórych prac, wymagających dodatkowych uprawnień przy

orzekaniu o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, należy korzystać

często z kilku przepisów prawa, w których zostały ustanowione minimalne normy

predyspozycji fizycznych i psychicznych oraz standardy dotyczące sposobu oceny niektórych

układów/narządów.

Obowiązek poddawania się badaniom lekarskim przez kierowców wykonujących przewóz drogowy

wynika z ustawy o transporcie drogowym, natomiast obowiązek poddawania się badaniom

profilaktycznym (wstępnym, okresowym i kontrolnym) przez pracowników zatrudnionych na

stanowisku kierowcy nie podlegającym przepisom w/w ustawy bądź wykonujących pracę na innych

stanowiskach, lecz kierujący w ramach obowiązków zawodowych samochodem służbowym reguluje

ustawa Kodeks pracy.

Badania profilaktyczne kierowców wykonujących przewóz drogowy regulują przede wszystkim

przepisy ustawy z dn. 6 września 2001r. o transporcie drogowym. Omawiana ustawa dotyczy

przedsiębiorców wykonujących zarobkowy przewóz osób (niezależnie od ich liczby) oraz ładunków

pojazdem lub zespołem pojazdów, których dopuszczalna masa całkowita przekracza 3,5 t. Regulacje

dotyczą również tych przedsiębiorców, którzy nie prowadzą działalności zarobkowej w postaci

transportu, lecz pojazdami (o dmc > 3,5 t lub liczbie osób > 9) wykonują tzw. przewozy na potrzeby

własne przedsiębiorstwa, np. przewóz własnych ładunków własnymi pojazdami do odbiorców,

przewóz pracowników własnymi pojazdami do miejsca pracy oraz wykonujący działalność

gospodarczą w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy. Należy dodać, że kierowcy objęci

przepisami ustawy o transporcie drogowym podlegają badaniu lekarskiemu i badaniu

psychologicznemu.

Przy planowaniu zakresu badań należy uwzględnić zarówno wytyczne dotyczące kierowania

pojazdami, zgodnie z ustawą Prawo o ruchu drogowym, jak i zalecenia zawarte we „Wskazówkach

metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” będących

załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w

sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej

nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy.

Należy przyjąć, iż praca kierowcy i pracownika używającego samochodu jako narzędzia pracy jest

pracą wymagającą pełnej sprawności psychoruchowej.



16

2.1.1 Częstotliwość badań pracowników ‐ kierowców podlegających ustawie o transporcie

drogowym


Badanie okresowe Do 60 roku życia – co 5 lat

Powyżej 60 roku życia – co 30 miesięcy



W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami*

* według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy

2.1.2 Częstotliwość badań pracowników – używających samochodu jako narzędzia pracy, nie

podlegających ustawie o transporcie drogowym oraz innych pracowników wykonujących prace

wymagające pełnej sprawności psychoruchowej, czyli:

• Operatorów wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia

(np. wózki widłowe)

• Operatorów urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość

powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania)

• Operatorów podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów

• Operatorów sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych

• Zatrudnionych przy monitoringu prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy

obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli


Badanie okresowe Do 50 roku życia – co 3‐4 lata

Powyżej 50 roku życia – co 2 lata



W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami lub pracy

17

wymagającej pełnej sprawności psychoruchowej*


2.1.3 Częstotliwość badań pracowników zatrudnionych przy obsłudze urządzeń

podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego

składowania, wózków paletowych), maszyn w ruchu oraz innych urządzeń grożących urazem


Badanie okresowe Co 3‐4 lata



W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania pracy*


2.1.4 Częstotliwość badań osób pracujących na wysokości


na wysokości >3m Do 50 roku życia – co 2‐3 lata

Powyżej 50 roku życia – co 12 miesięcy Badanie okresowe

na wysokości ≤ 3m Co 3‐5 lat





18


2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników ‐ kierowców

podlegających ustawie o transporcie drogowym

Badanie wstępne

okulistyczne, neurologiczne, wskazane badanie laryngologiczne

badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne

Badanie okresowe

okulistyczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne


2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników używających

samochodu jako narzędzia pracy, nie podlegających ustawie o transporcie drogowym oraz

osób wykonujących prace wymagających pełnej sprawności psychoruchowej

Badanie wstępne

okulistyczne, neurologiczne, w zależności od wskazań badanie laryngologiczne

testy sprawności psychoruchowej (w tym badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia*); może być to też odpis wyniku badania psychologicznego (gdy badanie takie było wykonywane), niezależnego od badania lekarskiego, w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne

Badanie okresowe w zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne

w zależności od wskazań testy sprawności psychoruchowej, EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne

* dotyczy osób kierujących pojazdami silnikowymi

2.2.3 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników zatrudnionych

przy obsłudze urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość

do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych), maszyn w ruchu, a także innych

urządzeń grożących urazem

19

Badanie wstępne okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne

badania dodatkowe w zależności od wskazań

Badanie okresowe okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne

badania dodatkowe w zależności od wskazań

2.2.4 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze osób pracujących na wysokości

na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Badanie wstępne

na wysokości ≤ 3m W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne

na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Badanie okresowe na wysokości ≤ 3m

W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne

2.3 Uwagi dotyczące badania lekarskiego

W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na:

‐ choroby układu krążenia

‐ zaburzenia i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym

‐ choroby i zaburzenia narządu wzroku

‐ zaburzenia równowagi i słuchu

‐ zaburzenia oddychania podczas snu

W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy wykonać

wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy badania dodatkowe.

Badanie okulistyczne i laryngologiczne powinno mieć na celu ocenę następujących parametrów:

‐ ostrości wzroku do bliży (bez i z korekcją)

‐ ostrości wzroku do dali (bez i z korekcją)

‐ obuocznej ostrości wzroku po korekcji

‐ widzenia przestrzennego

‐ zdolności rozpoznawania barw (tablice Ishihary, lampa Wilczka)

‐ pola widzenia (orientacyjne lub perymetr)

‐ widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie (parametry te mogą być ocenione w ramach

badania psychotechnicznego)

20

‐ ocenę układu równowagi

‐ ocenę słuchu (badanie szeptem, mową, audiometria ze wskazań)

Minimalne kryteria zdrowotne dotyczące narządu wzroku i słuchu zostały przedstawione w tabeli nr 1 i 2.

21

Tabela 1: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu

Oceniany parametr 1 poziom wymagań 2 poziom wymagań 3 poziom wymagań

0,8/0,5 Przy patrzeniu razem 0,8



W zależności od wykonywanej pracy

Ostrość wzroku do dali (z lub bez korekcji)* Ostrość przy jednooczności** 0,8 (z lub bez korekcji) 0,8 (bez korekcji) 0,3 (z lub bez korekcji) Ostrość wzroku do bliży (z lub bez korekcji)*

D ‐ 0,5/0,5/ 30cm D ‐ 1,0/1,0/ 30cm D – 1,5/1,5/ 30cm

Widzenie przestrzenne


Rozpoznawanie barw


Pole widzenia Prawidłowe

każdym okiem 90° od skroni i co najmniej 30°

od nosa

każdym okiem co najmniej 60° od skroni i

30° od nosa

Widzenie zmierzchowe

Wrażliwość na olśnienie

Badanie przeprowadzane tylko gdy jest to niezbędne do wykonywanej pracy

Ostrość słuchu Szept – 6 metrów Szept – 3 metry Szept – 1 metr

*jeśli powyższe wartości osiągane są po zastosowaniu korekcji – taka informacja powinna znaleźć się w zaświadczeniu lekarskim. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T (2 poziom wymagań), korekcja narządu wzroku bez ograniczeń, dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub w przypadku pozwolenia do kierowania tramwajem, kandydata na instruktora lub egzaminatora kierowców i osób podlegających ustawie o transporcie drogowym (1 poziom wymagań) ‐ przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 dopuszczalna jest korekcja narządu wzroku, zaś przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 dopuszczalna jest korekcja w granicach ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl; dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. **w przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T, przy jednooczności (rzeczywistej, praktycznej i czynnościowej) można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pod następującymi warunkami: ‐ ostrość wzroku oka lepiej widzącego wynosi nie mniej niż 0,8 bez korekcji, ‐ od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy i badany/a ukończył/a 20 lat.

22

Tabela 2: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu w zależności od wykonywanej pracy (1 – pierwszy poziom wymagań; 2 – drugi poziom wymagań; 3 – trzeci poziom wymagań; – wg tabeli nr 1)

Rodzaj pracy Ostrość wzroku do dali

Ostrość wzroku do bliży

Widzenie przestrzen‐ne

Rozpozna‐wanie barw

Pole widzenia

Widzenie zmierzcho‐we, wrażliwość na olśnienie

Ostrość słuchu

Kierowanie pojazdem silnikowym, podlegające ustawie o transporcie drogowym

1 ‐ wymagane wymagane (podstawowych)

1 prawidłowe 1*

Kierowanie pojazdem samochodowym, nie podlegające ustawie o transporcie drogowym

2 ‐ ‐ ‐ 2 prawidłowe 2

Operatorzy wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe)

1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2

Obsługa urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych)

3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3

Operatorzy urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania)

1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2

Operatorzy podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów

1 2 wymagane ‐ 1 ‐ 2

Operatorzy sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych

1 ‐ wymagane wymagane** 2 ‐ 2

23

Monitoring prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli

1 1 ‐ wymagane** 2 ‐ 2

Praca na wysokości > 3m 1*** ‐ wymagane ‐ 1 ‐ 2*****

Praca na wysokości ≤ 3m 3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3

Obsługa maszyn w ruchu i innych urządzeń grożących urazem

2 2 wymagane wymagane** 2 ‐ 3

Obsługa maszyn w ruchu, nie grożących urazem (z osłonami, zautomatyzowanych)

3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3

Praca związana z posługiwaniem się bronią 1 ‐ wymagane wymagane (podstawowych)

1**** prawidłowe 3*****

* Osoby ubiegające się o pozwolenie do kierowania tramwajem oraz prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E muszą spełniać kryterium słyszalności szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m, a wykonany audiogram tonalny powinien być prawidłowy. U osób już kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami oraz u osób podlegających badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. ‐ Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym wymagana jest słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3‐4 m. Badanie audiometryczne: 0,5‐2 kHz ubytek słuchu do 20 dB, powyżej 2 kHz do 60 dB. U osób ubiegających kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, T ‐ słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (dopuszczalna jest korekcja aparatem słuchowym)

**gdy jest to niezbędne do bezpiecznej obsługi sprzętu lub zapewnienia bezpieczeństwa innych osób

*** dopuszczalne stosowanie korekcji w goglach ochronno‐korekcyjnych lub soczewkami kontaktowymi, jeżeli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania

**** ocenione badaniem perymetrycznym

*****konieczne obustronne zachowanie słuchu (słyszenie kierunkowe)

24




Osoby, które nie spełniają kryteriów podanych w tabeli 1 i 2, a także osoby u których stwierdzono:

‐ zaburzenia świadomości, równowagi czy choroby przebiegające z drgawkami, w zależności od

przebiegu, czasu trwania, częstości występowania, rokowania i odpowiedzi na leczenie

‐ nieleczone zaburzenia oddychania podczas snu (sleep‐apnoea) z objawami upośledzenia czuwania

‐ cukrzyca z dużymi wahaniami poziomu cukru, szczególnie z występującą tendencją do hypoglikemii

‐ uzależnienie od alkoholu, narkotyków czy innych środków wpływających na obniżenie sprawności

psychoruchowej

‐ długotrwałe używanie leków upośledzających sprawność psychoruchową

‐ zaburzenia w układzie krążenia ze znaczną niewydolnością układu sercowo‐naczyniowego,

niewyrównane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe w spoczynku stale przekraczające 180

mmHg, a rozkurczowe 100 mmHg)

‐ istotne ograniczenie ruchomości czy siły mięśniowej kończyny bądź jej brak, której prawidłowe

funkcjonowanie jest niezbędne do bezpiecznego wykonywania pracy

‐ choroby ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego przebiegające z upośledzeniem

istotnych funkcji, w szczególności organiczne choroby mózgu i rdzenia kręgowego, upośledzenia

funkcji powstałe na skutek urazów mózgowo‐czaszkowych, zaburzenia krążenia mózgowego

‐ znaczne zaburzenia emocjonalne, zaburzenia i choroby psychiczne, również te które występowały w

przeszłości, jeżeli nie można z całą pewnością wykluczyć nawrotu choroby



Osoby z zaburzeniami i chorobami wymienionymi w punkcie 3.1, u których spodziewa się poprawy w

wyniku zastosowanej terapii czy leczenia.

4. Uwagi dodatkowe

W przypadku osób kierujących w ramach obowiązków służbowych pojazdami silnikowymi, do

kierowania których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kat B, B1, B+E czy T, a czynność ta nie

podlega ustawie o transporcie drogowym oraz osób wykonujących prace wymagające pełnej

sprawności psychoruchowej, skierowanie do pracowni psychologicznej wydaje, podobnie jak na inne

25

badania, lekarz wykonujący badanie profilaktyczne. Należy zaznaczyć, że wynik badania nie powinien

być przekazywany przez psychologa na formularzu stanowiącym załącznik nr 12 lub nr 13 do

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych

kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę

na stanowisku kierowcy, gdyż orzeczenie wydane według ww. wzoru nie ma nic wspólnego z

regulacjami prawnymi dotyczącymi badań profilaktycznych, przeprowadzanych na podstawie

Kodeksu pracy. Najczęstszym problemem pojawiającym się w trakcie badania psychologicznego jest

brak widzenia przestrzennego, a to z kolei jest powodem wydania przez psychologa orzeczenia o

istnieniu psychologicznych przeciwwskazań do pracy. Uzyskane w ten sposób orzeczenie, bez

jakichkolwiek informacji o stwierdzonych w badaniu psychologicznym zaburzeniach, dla lekarza

profilaktyka stanowi podstawę do wydania zaświadczenia lekarskiego o istnieniu przeciwwskazań

zdrowotnych do wykonywania pracy na danym stanowisku. Tymczasem izolowane upośledzenie ww.

funkcji narządu wzroku, w zależności od wykonywanej pracy (patrz tabela nr 2), nie zawsze jest

przeciwwskazaniem do pracy. Wobec powyższego wydaje się celowe, by w orzeczeniu wydanym po

przeprowadzonym badaniu psychologicznym wyraźnie opisać wynik badania widzenia

przestrzennego, a także widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie. Powyższe pozwoli na

podjęcie odpowiedniej decyzji przez lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne i uniknięcie

wydania negatywnego zaświadczenia lekarskiego, w przypadkach, gdy warunek widzenia

przestrzennego czy widzenia zmierzchowego i prawidłowej wrażliwości na olśnienie nie jest

wymagany. Biorąc pod uwagę opisane uwagi, poniżej podano propozycję wzoru skierowania do

psychologa i wyniku konsultacji.

Należy też dodać, iż psycholog nie powinien również, poza przypadkami wynikającymi ze wskazań

psychologicznych, określać terminu następnego badania.

26

Wzór skierowania lekarskiego na badanie psychologiczne

Część A wypełnia lekarz

.................................................... .............................. (pieczęć podmiotu kierującego) data

Skierowanie na konsultacje psychologiczną Na podstawie rozporządzenia MZiOS z dn. 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, po.332 ze zm) kieruję: Pana/Panią .......................................... ur. .......................................... nr PESEL ...............................

(imię, nazwisko) (miejsce i data urodzenia) zam. ............................................................................................................................................................ (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) na badanie w celu*

- oceny sprawności psychoruchowej - oceny widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie, widzenia stereoskopowego

W/w jest zatrudniony(a) na stanowisku ...................................................................................., wymagającym pełnej sprawności psychoruchowej* W ramach obowiązków zawodowych kieruje pojazdem silnikowym, do którego wymagane jest prawo jazdy kat*…………....................................................

*- niepotrzebne skreślić …………………………….. (podpis i pieczęć imienna uprawnionego lekarza)

Część B- wypełnia psycholog ............................ …………….. .............................. (pieczęć podłużna jednostki (data) przeprowadzającej badanie psychologiczne) Wykonane badanie wykazało:

a) widzenie przestrzenne: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane b) widzenie zmierzchowe: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane c) wrażliwość na olśnienie: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane

W wyniku przeprowadzonego badania psychologicznego stwierdzono*: 1. brak zaburzeń sprawności psychoruchowej 2. istnienie zaburzeń sprawności psychoruchowej stanowiących przeciwwskazania do pracy na w/w

stanowisku z powodu ………………………………………………………………………………………………………

(proszę podać) Proponowany termin badania kontrolnego …………………..

………………………………. *- niepotrzebne zaznaczyć (podpis i pieczęć imienna

uprawnionego psychologa)

27

4.1 Uwagi dotyczące orzecznictwa o zdolności do pracy na wysokości i przy obsłudze maszyn w

ruchu w aspekcie chorób układu nerwowego.

Warunkami określającymi zdolność do pracy na wysokości i pracy przy obsłudze maszyn w ruchu są:

brak zaburzeń świadomości (ilościowych i/lub jakościowych), wydolny układ ruchu, prawidłowa

koordynacja ruchów, prawidłowe funkcjonowaniem układu równowagi oraz narządów zmysłu

(wzroku, słuchu). Rozpatrując kolejne składowe, determinujące wydolność układu ruchu należy

podkreślić, że ostateczna kwalifikacja orzecznicza zależna jest od etiologii, lokalizacji, nasilenia,

możliwości terapeutycznych i rokowania, jakie wiążą się ze rozpoznanym schorzeniem/stwierdzonym

objawem i zawsze oraz nierozłącznie w kontekście konkretnego stanowiska pracy. Wiele chorób

ośrodkowego i/ lub obwodowego układu nerwowego same przez się wykluczają możliwość podjęcia

pracy na wysokości, czy przy obsłudze maszyn w ruchu np. choroby zwyrodnieniowe (choroba

motoneuronu ruchowego/SLA, złośliwe guzy OUN, choroby pierwotnie mięśniowe (np. dystrofie) etc.

Z drugiej strony, niektóre schorzenia układu nerwowego w początkowej fazie mogą mieć

skąpoobjawowy obraz kliniczny, łagodny przebieg i nie muszą znacząco ograniczać możliwości

zatrudnienia. Typowym przykładem choroby, szczególnie dotyczącej osób młodych jest stwardnienie

rozsiane, którego zróżnicowany przebieg nie musi wiązać się z negatywną opinią orzeczniczą.

Przykładowo: chory z rzutowo‐remisyjnym przebiegiem SM, pod postacią zaburzeń czucia i

przebytym zapaleniem pozagałkowym nerwu wzrokowego z niewielkim, bądź bez deficytu funkcji

nerwu wzrokowego może świadczyć pracę. Analogicznie, jednostronne całkowite porażenie zgięcia

grzbietowego stopy będące następstwem uszkodzenia części strzałkowej nerwu kulszowego, zwykle

jest przeciwwskazaniem do pracy na wysokości, ale z kolei nie wyklucza wyłącznie ręcznej obsługi

maszyn w ruchu. W takich sytuacjach wszystko zależy czy pracownik jest w stanie bezpiecznie i

skutecznie sprostać wymaganiom, jakie wiążą się z danym stanowiskiem pracy. Warte uwagi, lekarzy

sprawujących opiekę profilaktyczną nad pracownikiem jest prawdopodobieństwo spotkania się z

przypadkiem chorego, którego osłabienie siły mięśniowej nie jest o podłożu neurogennym, ale

miogennym czyli w przebiegu pierwotnej choroby mięśni. Taką chorobą, która swój szczyt

zachorowania (poza 5 i 6 dekadą) ma w 2 i 3 dekadzie życia, a więc w okresie największej aktywności

zawodowej jest miastenia. Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, której istotą jest

zaburzenie przekaźnictwa nerwowo‐mięśniowego, a jej koronnym objawem jest nużliwość mięśni,

narastająca pod wpływem przedłużającego się wysiłku, ustępująca/zmniejszająca się po odpoczynku.

W indywidualnych przypadkach chorych na miastenię, u których tymektomia lub immunosupresja

spowodowała remisję choroby (bez konieczności leczenia lub leczeniem w niewielkich dawkach)

można rozważać okresową kwalifikację do pracy z zastrzeżeniem przeciwwskazań do pracy ciężkiej

oraz zwiększenia częstotliwości badań profilaktycznych, oczywiście w kontekście konkretnego

28

stanowiska pracy. Poza prawidłową siłą mięśni, napięciem mięśniowym, stabilnością stawów,

prawidłową postawą na zdolność wykonywania pracy na wysokości i sprawną obsługę maszyn w

ruchu składa się również prawidłowy zakres ruchów, prawidłowa koordynacja ruchów, prawidłowe

funkcjonowanie układu równowagi. W większości przypadków zawroty głowy, zaburzenia równowagi

są przeciwwskazaniem do pracy na wysokości i obsługi maszyn w ruchu, ale orzeczenie lekarza

profilaktyka może być modyfikowane w zależności od etiologii stwierdzanych objawów, ich nasilenia

i rokowań na przyszłość. Sztandarowym przykładem mogą być zaburzenia równowagi i w przebiegu

ataksji tylnosznurowej, które odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone rokują pomyślnie, również

w kontekście orzecznictwa zawodowego, podobnie łagodne położeniowe zawroty głowy (po

wykluczeniu organicznego procesu OUN) nie są jednoznaczne z nieodwołalnie negatywną opinią

orzeczniczą.

Jedną z najczęstszych chorób neurologicznych jest padaczka i może występować w każdym wieku.

Choruje na nią średnio od 0,5‐5% populacji, stąd takie rozpoznanie wielokrotnie „stawia” lekarza

profilaktyka przed trudnym zadaniem jak zabezpieczyć/chronić chorego przed potencjalnymi

zagrożeniami w miejscu pracy, a jak sprawić by nie pogłębiać alienacji badanego w życiu społecznym i

zawodowym. Niestety brak wypracowanego konsensusu autorytetów polskich epileptologów,

popartym stosownym aktem prawnym sprawia, że padaczka niezależnie od morfologii napadów i

przebiegu jest kryterium wykluczającym zatrudnienie na stanowiskach pracy na wysokości i przy

obsłudze maszyn w ruchu. W orzekaniu zawodowym u chorych cierpiących na padaczkę należy

pamiętać o tym, że padaczka to nie tylko (jak się „utarło” w populacji ogólnej) napady drgawkowe,

padaczka to stan chorobowy, przejawiającym się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu pod

postacią napadów o zróżnicowanym obrazie klinicznym (napady nieświadomości, napady

miokloniczne, atoniczne, napady toniczno‐kloniczne, napady częściowe proste/złożone z objawami

ruchowymi, z objawami czuciowymi lub zmysłowymi, z objawami autonomicznymi, z objawami

psychicznymi.), o zróżnicowanym zapisie czynności bioelektrycznej mózgu, o zróżnicowanym

przebiegu, i zróżnicowanej podatności na leczenie i różnej etiologii.

Spośród chorób napadowych bezwzględnym przeciwwskazaniem do pracy na wysokości jest

narkolepsja. Jest chorobą rzadką występującą z częstością 0,1%, której początek zachorowania jest

zwykle w 2‐3 dekadzie życia, w 50% przypadków o dziedziczeniu autosomalnie dominującym.

Charakteryzuje się napadami przymusowego snu, nadmierną sennością w ciągu dnia z towarzyszącą,

prawie niedostrzegalną lub występująca bardzo rzadko katapleksją (efektywna utrata napięcia

posturalnego), a przebudzeniu mogą towarzyszyć porażenia przysenne.

Na uwagę, zasługuje również przemijająca niepamięć całkowita (transient global amnesia), czyli nagła

całkowita niepamięć (dnie, tygodnie, lata), trwająca kilka, kilkanaście godzin rzadziej dni, stopniowo

ustępująca, często z utrzymywaniem się niepamięci zdarzeń zachodzących w ciągu kilku minut lub

29

godzin ataku. Incydentowi niepamięci towarzyszy lęk, dezorientacja, zachowana jest orientacja co do

własnej osoby, zachowane zapamiętywanie zdarzeń bieżących. Przemijająca niepamięć całkowita

występuje zwykle u zdrowych (choć często dotyczy osób z nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą), w

średnim wieku i u starszych. Badania niekontrolowane wskazują na wpływ przemijającego

niedokrwienia (zakrętu hipokampa dolno‐przyśrodkowej cz. płata skroniowego), tło padaczkowe i

udział migreny w patogenezie. Jednakże, najbardziej faworyzowana jest teoria naczyniowa.

Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że ataki nawracają u średnio 10‐20% przypadków w ciągu 5

lat, tak, więc postępowanie profilaktyczne z pracownikiem, który przebył przemijającą niepamięć

całkowitą, zależne jest od ustalonej etiologii i związanego z nią leczenia.

Wśród chorób układu nerwowego jest szereg schorzeń, które pozornie wydają się nie ograniczać

możliwości zatrudnienia, jednak różnorodność symptomatologii, przebiegu klinicznego może rodzić

trudności orzecznicze. Takim przykładem są bóle głowy, a zwłaszcza migrena (np. postać

hemiplegiczna, siatkówkowa, okoporaźna) czy klasterowe bóle głowy i w końcu neuralgia nerwu

trójdzielnego, które ze względu na znaczne nasilenie, przebieg i objawy towarzyszące mogą istotnie

wpływać na sprawność psychofizyczną pracownika.

Ocena kryteriów natury neurologicznej, niezbędnych w orzekaniu o zdolności do pracy na wysokości i

przy obsłudze maszyn w ruchu musi opierać się na konsultacji neurologicznej, zawierającej

indywidualną, dokładną analizę każdego przypadku, zawierać standardowe elementy badania

lekarskiego (badanie podmiotowe, wywiad rodzinny, badanie przedmiotowe, analizę badań

diagnostycznych, stosowane w przeszłości i aktualnie leczenie, z oceną jego skuteczności), w

odniesieniu do konkretnego, dokładnie scharakteryzowanego stanowiska pracy.

Piśmiennictwo

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań

lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz

orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69.,

poz.332 ze zm.)

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich

kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami. (DzU z 2004 r. nr

2, poz. 15)

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i

psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79

poz. 898, ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.)

30


DGUV 2007;

• Red. Wągrowska‐Koski E.; Orzecznictwo lekarskie o predyspozycjach zdrowotnych do

kierowania pojazdami silnikowymi i pracy na stanowisku kierowcy; Oficyna Wydawnicza

Instytut Medycyny Pracy, Łodź, 2005

• Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. PZWL 1989

• Prusiński A. Zawroty głowy. PZWL 2002

• Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd.

Med. 2008

• Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999

• Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie

polskie 2004

31

Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny

Marcin Rybacki

1. Wstęp

Pracownicy służby zdrowia, a w szczególności pielęgniarki i lekarze specjalności zabiegowych oraz

niższy personel medyczny są jedną z grup zawodowych najbardziej zagrożonych zarażeniem się

chorobami, przenoszonymi drogą krwiopochodną. Do patogenów przenoszonych tą drogą należy

zaliczyć przede wszystkim wirusy zapalenia wątroby, a także wirusa HIV. Nie można też zapomnieć o

ryzyku transmisji patogenów przenoszonych drogą powietrzno‐kropelkową, do których należy między

innymi gruźlica. W stosunku do powyższych patogenów, zasady przeprowadzania badań zostały ujęte

we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych

pracowników”, stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej

z dnia 30 maja 1996 r. Z oczywistych względów nie da się wymienić wszystkich chorobotwórczych

czynników biologicznych, na które może być narażony w miejscu pracy personel medyczny. Dlatego

podczas badań profilaktycznych

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych

czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników

zawodowo narażonych na te czynniki, w celu ochrony pracowników przed zagrożeniami

spowodowanymi przez szkodliwy czynnik biologiczny do obowiązków pracodawcy należy stosowanie,

na warunkach określonych w rozporządzeniu, wszelkich dostępnych środków eliminujących

narażenie lub ograniczających stopień tego narażenia. Do ww. działań należy zaliczyć m.in.:

‐ zapewnianie pracownikom odpowiednich środków ochrony zbiorowej lub środków ochrony

indywidualnej

‐ zapewnianie warunków bezpiecznego zbierania, przechowywania oraz usuwania odpadów przez

pracowników, z zastosowaniem bezpiecznych i oznakowanych pojemników,

‐ zapewnianie pracownikom systematycznego szkolenia,

‐ poinformowanie pracownika o badaniach lekarskich, z których pracownik może skorzystać po

ustaniu narażenia.


2.1 Częstotliwość badań pracowników służby zdrowia narażonych na patogeny przenoszone

drogą krwiopochodną i powietrzno – kropelkową (HBV, HCV, HIV, gruźlica)

32


Badanie okresowe co 2 lata*



W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania dotychczasowej pracy**

W przypadku, gdy pracownik podejrzewa, że zapadł na chorobę, która może mieć charakter choroby zawodowej – np. po przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny

* w przypadku izolowanego narażenia na prątki gruźlicy – częstotliwość badań: co 2‐3 lata ** według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy


2.2.1 Wywiad lekarski

W badaniu podmiotowym, oprócz zadania standardowych pytań określonych w karcie badania

profilaktycznego, należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący przebytych w przeszłości bądź obecnie

trwających chorób zakaźnych (w postaci ostrej czy przewlekłej), a także schorzeń przebiegających z

upośledzeniem odporności immunologicznej czy innych chorób, w leczeniu których zastosowane

leczenie może mieć wpływ na odporność organizmu. Ponadto w karcie badania profilaktycznego

powinna się znaleźć informacja dotycząca przebytych szczepień, wykonanych badaniach w trakcie

kwalifikacji do szczepień oraz – jeśli było to sprawdzane – odpowiedzi poszczepiennej (np. w

przypadku WZW typu B).

2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników

Badanie wstępne ogólne

badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań

Badanie okresowe ogólne

badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań

33

2.2.3 Zalecane badania dodatkowe w ramach badań okresowych

Badania w kierunku zakażenia poszczególnymi patogenami:

HBV

Oznaczenie anty‐HBcT (IgG) – marker przebycia zakażenia w przeszłości; przeciwciała te w klasie

IgM występują prawie równocześnie z HBsAg w okresie ostrym

choroby, a w klasie IgG utrzymują się przez wiele lat po okresie

ostrym choroby

Ujemny wynik anty‐HBc T → dalsza diagnostyka nie potrzebna

Dodatni wynik anty‐HBc T → wskazane wykonanie badania HBsAg

Dodatni wynik HBsAg → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia

dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego

Dodatni wynik anty‐HBcT, → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia

Ujemny wynik HBsAg, dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego

↑ ALT

HCV

Oznaczenie anty‐HCV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób

zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego

i terapeutycznego

HIV

Oznaczenie anty‐HIV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób

zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego

i terapeutycznego

34

TBC

RTG klatki piersiowej ‐ podczas badań wstępnych, kolejne zdjęcia w trakcie badań

okresowych ‐ w zależności od częstości kontaktu z prątkami gruźlicy




W zależności do wykonywanych czynności zawodowych, niezdolność do pracy należy rozważyć u

osób pracujących w narażeniu na materiał zakaźny, u których stwierdza się:

‐ znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego – po indywidualnej ocenie ryzyka zakażenia

i potencjalnych skutkach choroby (np. wywołane terapią lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami,

radioterapią)

‐ duże zmiany o typie wyprysku na skórze rąk nie poddające się leczeniu, które w znaczny sposób

upośledzają funkcję ochronną skóry przed patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe

odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek ochronnych



1. Tymczasowe znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego czy przemijające duże zmiany

o typie wyprysku na skórze rąk, które w znaczny sposób upośledzają funkcję ochronną skóry przed

patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek

ochronnych.

2. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca

2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych

tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu

których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby) – zakażenie patogenami podanymi

w poniższej tabeli:

Czynnik chorobotwórczy 1 Prątki gruźlicy 2 Pałeczki duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, inne pałeczki z rodzaju Salmonella i

Shigella 3 ‐ patogenne bakterie z rodzaju lub gatunku:

* Campylobacter * Enterococcus faecalis * Enterococcus faecium * Escherichia coli ‐ szczepy enteropatogenne (EHEC, EIEC, ETEC)

35

* Listeria * Yersinia ‐ patogenne wirusy z rodziny lub gatunku: * Entero * Rota * Noro

4 ‐ patogenne wirusy z rodziny lub gatunku: * Adeno * Coxackie * Echo

5 Wirus opryszczki zwykłej (Herpes simplex typ 1) w okresie ostrego wysiewu zmian chorobowych

6 Wirus ospy wietrznej Wirus półpaśca

7 Bakterie z gatunku: (Streptococcus pyogenes grupa A, C, G) 8 Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) 9 Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) 10 Świerzbowiec (Sarcoptes scabiei) 11 Wirus świnki (Paramyxovirus)

Wirus różyczki Wirus odry

12 Wesz ludzka (Pediculus humanus capitis) 13 Wirusy:

Grypy (Influenza virus) Paragrypy (Parainfluenza virus) Wirus syncytialny (RSV)

3.3 Uwagi dodatkowe

Wykonanie badań serologicznych musi być uzasadnione i jest uzależnione od uzyskania

pisemnej zgody badanego, poinformowanego uprzednio o celu, sposobie wykonania i ewentualnych

skutkach badania.

Problem możliwości przenoszenia zakażenia między ludźmi jest regulowany Ustawą o

zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Osoby podejmujące lub

wykonujące prace, w których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby podlegają

badaniom do celów sanitarno‐epidemiologicznych. Badania te przeprowadzają lekarze podstawowej

opieki zdrowotnej lub lekarze wykonujący zadania służby medycyny pracy, tak więc nie rzadko są one

częścią badań profilaktycznych.

Należy dodać, że wirusy hepatotropowe czy HIV nie figurują na liście czynników

chorobotwórczych, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie prac, przy wykonywaniu których

możliwe jest przeniesienie zakażenia na inne osoby, a więc zgodnie z literą prawa polskiego

nosicielstwo tych wirusów nie upoważnia do odsunięcia od pracy.

W przypadku kobiet ciężarnych oraz karmiących zastosowanie ma Rozporządzenie Rady

Ministrów z dnia 10 września 1996 r. (ze zmianami) w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom,

36

które stanowi akt wykonawczy do artykułu 176. Kodeksu pracy. Integralną częścią tego aktu

prawnego jest wykaz prac wzbronionych kobietom (zwany później wykazem prac szczególnie

uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet). Z jego treści wynika, że nie wolno zatrudniać kobiet

w ciąży i w okresie karmienia przy pracach w kontakcie ze szkodliwymi czynnikami biologicznymi,

między innymi przy pracach stwarzających ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B czy

wirusem HIV.

4. Poradnictwo medyczne

Dodatkowym zadaniem służby medycyny pracy w trakcie badań profilaktycznych jest informowanie

pracowników o zasadach zmniejszania ryzyka zawodowego, wdrażanie zasad profilaktyki zdrowotnej

u pracowników należących do grup szczególnego ryzyka, czy wdrażanie programów promocji

zdrowia. Dlatego też warto poinformować pracownika o:

‐ drogach szerzenia się zakażeń (powietrzno‐kropelkową, powietrzno‐pyłową, kontaktową,

krwiopochodną)

‐ środkach higieny

‐ środkach ochrony osobistej

‐ dostępnych i zalecanych szczepionkach

‐ postępowaniu w przypadku przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny

5. Obowiązkowe i zalecane szczepienia ochronne dla pracowników służby zdrowia

Osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie HBV, a także uczniowie szkół

medycznych i studenci wyższych szkół medycznych podlegają obowiązkowemu szczepieniu przeciwko

WZW typ B. W przypadku odmowy poddania się temu szczepieniu, fakt ten wraz z podaniem

przyczyny powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej. Warto też poprosić pracownika o

pisemne oświadczenie odmowy poddania się zaproponowanemu przez lekarza szczepieniu. Należy

podkreślić, iż nie poddanie się szczepieniu przeciwko WZW typ B nie może skutkować odsunięciem

od pracy.

Poniżej przedstawiono rekomendacje CDC dotyczące szczepień personelu medycznego

Szczepionka Rekomendacje

Przeciwko WZW B 3‐krotne podanie IM (w schemacie 0‐1‐6 miesięcy); określenie

poziomu anty‐HBs po 1‐2 miesiącach od podania trzeciej dawki

Przeciwko grypie Corocznie

37

MMR Dla pracowników, u których brak jest serologicznych dowodów

odporności czy dowodów na poddanie się szczepieniu w przeszłości;

2 dawki S.C. w odstępie 4 tygodni

Przeciwko ospie wietrznej Dla pracowników, u których brak jest serologicznych dowodów

odporności, dowodów na poddanie się szczepieniu czy przebycia

ospy wietrznej w przeszłości; 2 dawki S.C. w odstępie 4 tygodni

Tężec, błonica, krztusiec Dawka przypominająca Td co 10 lat, u osób uprzednio szczepionych

(3‐krotne podanie dawki) w cyklu podstawowym;

Jednorazowa dawka Tdap u pracowników < 65 r.ż., eksponowanych

na krztusiec

Przeciwko meningokokom 1 dawka dla mikrobiologów, stale eksponowanym podczas hodowli

N. meningitidis

Piśmiennictwo




poz.332 ze zm.)

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu prac, przy

wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. DzU

z 2006 r. nr 133, poz. 939

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników

chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi

zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje

możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. DzU z 2006 r. nr 132, poz. 928

• Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u

ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570)

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników

biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo

narażonych na te czynniki. DzU z 2005 r. nr 81, poz. 716

• Dyrektywa 90/679/EWG z 26 listopada 1990 r. oraz dyrektywa 2000/54/UE

z 18 września 2000 r., dotyczące ochrony pracowników przed ryzykiem związanym

z narażeniem na działanie czynników biologicznych w pracy (siódma szczegółowa dyrektywa

w rozumieniu art. 16 dyrektywy 89/391/EWG)

38

• Center for Diseases Control and Prevention, Lipiec 2008, strona internetowa:

www.immunize.org

• strony internetowe Immunization Action Coalition: www.immunize.org


DGUV 2007;

39

Prace związane z obsługą stanowisk wyposażonych w monitory ekranowe

Alicja Pas‐Wyroślak

Magdalena Lewańska

1. Wstęp

Wyniki badań epidemiologicznych jednoznacznie wskazują, że praca na stanowiskach z

monitorami ekranowymi nie jest szkodliwa, natomiast jest to praca szczególnie obciążająca narząd

wzroku. Uciążliwość tego stanowiska pracy jest również związana z niekorzystnym wpływem

wymuszonej pozycji ciała pracownika na jego układ mięśniowo‐szkieletowy.

Obowiązek poddawania się badaniom lekarskim osób zatrudnionych na stanowiskach

wyposażonych w monitory ekranowe jest podobnie jak przy innych stanowiskach pracy regulowany

przez „Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”,

które stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja

1996r. Ogólne wymagania w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych

w monitory ekranowe zostały określone w Kodeksie Pracy i następnie uszczegółowione w

Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998r. w sprawie bezpieczeństwa i

higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe. Zgodnie z ww.

rozporządzeniem, pracodawca jest między innymi obowiązany do:

‐ zapewnienia pracownikom zatrudnionym na stanowiskach z monitorami ekranowymi

profilaktycznej opieki zdrowotnej

‐ zapewnienia pracownikom okularów korygujących wzrok, zgodnie z zaleceniem lekarza,

jeżeli wyniki badań okulistycznych przeprowadzonych w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej, o

której mowa powyżej, wykażą potrzebę ich stosowania podczas pracy przy obsłudze monitora

ekranowego.




Badanie okresowe co 4 lata

40


W przypadku pojawienia się zaburzeń i chorób, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność do pracy*



2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze

Badanie wstępne Okulistyczna

Badanie okresowe Okulistyczna


Badanie okulistyczne powinno składać się z:

• krótkiego wywiadu lekarskiego

• badania narządu wzroku

Badanie narządu wzroku powinno mieć na celu ocenę następujących parametrów:

‐ ostrości wzroku do bliży (bez i z korekcją)

‐ ostrości wzroku do dali (bez i z korekcją)

‐ rozpoznawanie barw, w przypadku gdy prawidłowe rozpoznawanie barw jest niezbędne do

bezpiecznej obsługi sprzętu lub zapewnienia bezpieczeństwa innych osób

W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić dodatkowo uwagę na choroby układu ruchu.

W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy wykonać

wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy badania dodatkowe.

3 Ocena zdolności do pracy



W przypadku pracy przy monitorach ekranowych, znaczne trwałe obniżenie ostrości wzroku do bliży

(blizny i bielmo rogówki), zaćma, lunetowate pole widzenia (jaskra) czy zmiany zwyrodnieniowe

plamki mogą być przyczyną niezdolności do pracy. Niedostateczna ostrość widzenia w przebiegu

zmniejszenia przezierności ośrodków optycznych przy pracy przy monitorze ekranowym może

bowiem skutkować nadmiernym zmęczeniem narządu wzroku, bólem głowy oraz oczu, nadmiernym

łzawieniem oczu i uczuciem pieczenia, wrażeniem migotania czy zamazywania się obrazu.

41

Przeciwwskazaniem do pracy będą też znaczne, uniemożliwiające prace przy monitorze schorzenia

układu mięśniowo‐szkieletowego.



Osoby z zaburzeniami i chorobami oczu powodujące czasowe obniżenie sprawności czy funkcji

narządu wzroku jak np.: obniżenie ostrości wzroku związane ze stanami zapalnymi oczu czy

zmniejszeniem przezierności ośrodków optycznych mogą jedynie otrzymać czasowe ograniczenie

zdolności do pracy. Powyższe dotyczy także osób ze schorzeniami układu mięśniowo‐szkieletowego,

których stopień zaawansowania rokuje poprawę na skutek zastosowanego leczenia.

4 Uwagi dodatkowe

Biorąc pod uwagę, iż jest to stanowisko uciążliwe dla narządu wzroku przy badaniu wstępnym jak i

badaniach okresowych należy zwrócić uwagę w badaniu podmiotowym na występowanie

przewlekłych chorób oczu takich jak: alergiczne zapalenie spojówek, przewlekłe zapalenie spojówek i

brzegów powiek czy zespól suchego oka, których występowanie może nasilać objawy zmęczenia

narządu wzroku związane z intensywną pracą wzrokową. W tych przypadkach okulistyczne badanie

profilaktyczne może być poszerzone o test Schirmera sprawdzający stopień nawilżenia oka. W

przypadku występowania zaburzeń filmu łzowego, jak również objawów dyskomfortu związanego z

intensywną pracą wzrokową wskazane jest stosowanie preparatów sztucznych łez.

W trakcie badania profilaktycznego lekarz okulista nie jest zobligowany do doboru szkieł

korekcyjnych do pracy przy monitorze ekranowym, ani wydania recepty na takie okulary. Wynikiem

konsultacji jest jedynie określenie, czy stwierdzone w trakcie badania upośledzenie widzenia jest

wskazaniem do stosowania szkieł korekcyjnych do pracy do tej nietypowej odległości ‐ czyli 50‐ 70cm.

W przypadku pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe, wymagającej szczególnej

sprawności narządu wzroku, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach

kontroli sprawności psychoruchowej, poziom wymagań co do funkcji narządu wzroku został

określony w rozdziale „Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju pracy, sprawności narządów

zmysłu”.

Warto też wspomnieć, iż praca przy monitorach ekranowych nie jest związana z narażeniem na

promieniowanie i pola elektromagnetyczne czy promieniowanie jonizujące o wartościach uznanych

za szkodliwe dla zdrowia. Dlatego też bezzasadne jest wykonywanie badań pomocniczych i

dodatkowych konsultacji specjalistycznych opisanych dla tego rodzaju narażenia we „Wskazówkach

metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” w ramach badań

42

przy obsłudze monitorów ekranowych. Należy podkreślić, że zakres badań podany w ww.

„Wskazówkach…” dla pola i promieniowania elektromagnetycznego dotyczy tylko osób pracujących

w strefach ochronnych.

W badaniach profilaktycznych osób zatrudnionych, bądź ubiegających się o zatrudnienie przy

obsłudze monitorów ekranowych, szczególną uwagę należy zwrócić na chorych na padaczkę, u

których bodźce świetlne mogą prowokować napady. Padaczka związana z nadwrażliwością na światło

stanowi najczęstszą postać padaczki odruchowej. Występuje w populacji ogólnej u 1/4000 osób i u

ok. 5% wszystkich pacjentów cierpiących na padaczkę. Rozpoznanie padaczki z nadwrażliwością na

światło ustala się na podstawie zapisu EEG z wykorzystaniem stymulacji stroboskopowej. Około 90%

pacjentów z nadwrażliwością na światło ma napady uogólnione, a nieliczni tylko napady częściowe. U

tych ostatnich, nadwrażliwość na światło, wielokrotnie stwierdza się dopiero po odstawieniu leków.

W Europie najczęściej monitory telewizyjne stanowią bodziec wyzwalający napad padaczki z

nadwrażliwości na światło. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że przy częstotliwości odnawiania

obrazu rzędu 50Hz reakcja napadowa występuje u połowy pacjentów cierpiących na padaczkę z

nadwrażliwości na światło, natomiast odsetek ten spada do 15% przy częstotliwości 60Hz.

Szczególnie groźne są programy telewizyjne, w których wykorzystuje się błyski o częstotliwości 10‐

20Hz.

Chorzy na padaczkę chcący podjąć prace przy obsłudze monitorów ekranowych, poza badaniem przez

neurologa, powinni mieć wykonane badanie EEG w celu określenia reakcji na fotostymulację.

Reasumując, pacjent cierpiący na padaczkę wymaga szczegółowej analizy, zarówno dotyczącej

rodzaju monitora jaki ma obsługiwać, czasu pracy, jak również wnikliwej oceny przez neurologa

przebiegu choroby, typu padaczki, zapisu EEG, historii ew. napadów prowokowanych. Należy

podkreślić, że niewłaściwe jest machinalne orzekanie u chorych na padaczkę, niezdolności do pracy

przy obsłudze monitorów ekranowych, zwłaszcza monitorów komputera, które przy współcześnie

stosowanych technologiach stanowią niewielkie ryzyko prowokacji napadów.

Marginalnym problemem w kwalifikacji do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych może być

migrena. Oczywiście, migrena nie jest przeciwwskazaniem do pracy przy obsłudze monitorów

ekranowych. jednakże, ze względu na jej podatność na fotostymulację, (która bywa czynnikiem

wyzwalającym napad), może wymagać zasięgnięcia opinii neurologa w celu ustalenia ewentualnych

ograniczeń do pracy na w/w stanowisku. Zalecenie to dotyczy szczególnych przypadków: o ciężkim

przebiegu, migren z przedłużającą się aurą, tzw. migreny powikłanej, częstych stanów migrenowych

etc.

43

Piśmiennictwo




poz.332 ze zm.)


Med. 2008

• Smith P.E.M, Wallace S.J. Padaczka‐kliniczny przewodnik. tłumaczenie Kamiński B. wydanie

polskie α‐medica press 2003

• Guberman A, Brubi J. Essential of clinical epilepsy BH 1999

• Wolf P., Gosses R.: Relation of photosensitivity to eplileptic syndromes. Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry 1986,49,1386‐91



DGUV 2007;

• Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie

bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U.

Nr 148, poz. 973)

44

Praca w porze nocnej Dorota Klimecka‐Muszyńska

Magdalena Lewańska

1. Wstęp

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. wykaz czynników

szkodliwych lub uciążliwych nie wyszczególnia pracy w porze nocnej ‐ wymieniona jest jedynie praca

zmianowa.

Przez pracę zmianową należy rozumieć wykonywanie pracy według ustalonego rozkładu czasu pracy

przewidującego zmianę pory wykonywania pracy przez poszczególnych pracowników po upływie

określonej liczby godzin, dni lub tygodni. Jest to więc szersze pojęcie, obejmujące również pracę

nocną.

Zgodnie z Kodeksem Pracy pora nocna obejmuje 8 godzin między godzinami 21.00 a 7.00. Pracownik,

którego rozkład czasu pracy obejmuje w każdej dobie co najmniej 3 godziny pracy w porze nocnej,

lub którego co najmniej ¼ czasu pracy w okresie rozliczeniowym przypada na porę nocną, jest

pracującym w nocy. Czas pracy pracującego w nocy nie może przekraczać 8 godzin na dobę, jeżeli

wykonuje prace szczególnie niebezpieczne albo związane z dużym wysiłkiem fizycznym lub

umysłowym.

Praca zmianowa w tym praca nocna nie wywołuje żadnego specyficznego schorzenia natomiast

wspólnie z innymi czynnikami środowiska (zarówno pozazawodowego jak i zawodowego) oraz

osobniczo uwarunkowanymi, może sprzyjać wystąpieniu lub nasilać różne stany patologiczne wskutek

rozregulowania/desynchronizacji wewnętrznych rytmów biologicznych. Objawy zespołu nietolerancji

pracy zmianowej i nocnej to przede wszystkim zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia

żołądkowo‐jelitowe, zaburzenia psychoneurotyczne, dolegliwości sercowo‐naczyniowe, a także

zaburzenia funkcjonowania społecznego, negatywna postawa wobec pracy zmianowej, obniżenie

ogólnej satysfakcji życiowej, nasilenie korzystania z używek, palenia tytoniu, spożywania alkoholu,

kawy, leków uspokajających i nasennych. Na tolerancję pracy zmianowej i nocnej mają wpływ także

cechy indywidualne pracownika (m.in. wiek, stan zdrowia, staż pracy, cechy behawioralne), sytuacja

rodzinna i wsparcie rodziny oraz czynniki wynikające z samej pracy — warunki pracy i system

zmianowości.



45


Badanie okresowe Co 3‐5 lat


W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaniem pracy w porze nocnej

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości związanych z wystąpieniem schorzenia mogącego stanowić czasowe lub względne przeciwwskazania do wykonywania pracy zmianowej, w tym w szczególności nocnej*



2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników

Badanie wstępne ogólnolekarskie

badania pomocnicze‐ w zależności od wskazań

Badanie okresowe ogólnolekarskie

badania pomocnicze – w zależności od wskazań

2.2.2 Wywiad lekarski

W badaniu podmiotowym, oprócz standardowych pytań określonych w formularzu badania

profilaktycznego, należy zebrać dokładny wywiad w kierunku przebytego w przeszłości lub czynnego

procesu nowotworowego, a w szczególności nowotworu hormonozależnego (zarówno u kobiet jak i

mężczyzn). Jest to uzasadnione doniesieniami z ostatnich lat sugerującymi, że praca zmianowa i

nocna, zaburzając regulację hormonalną, może być czynnikiem sprzyjającym rozwojowi

nowotworów. Zaburzenia rytmu wydzielania melatoniny mogą mieć działanie kancerogenne.

Ponadto istotne jest zebranie wywiadu w kierunku istnienia chorób układu sercowo‐naczyniowego,

metabolicznych, endokrynologicznych, gastroenterologicznych oraz zadanie pytań o zaburzenia stanu

psychicznego i chorób neurologicznych (w tym incydentów utraty przytomności).

46

Należy również zwrócić uwagę na fakt, że kobiety ciężarne zgodnie z obowiązującymi regulacjami

prawnymi (wykaz prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet) nie mogą być

zatrudniane w porze nocnej.

W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na istnienie:

‐ chorób układu krążenia

‐ zaburzeń i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym, jak zaburzenia nerwicowe

‐ chorób układu pokarmowego, w tym zespołu jelita drażliwego, czynną chorobę wrzodową,

zaostrzenia w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit,

‐ cukrzycy – szczególnie insulinozależnej

W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy zlecić wszelkie

inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy wykonać badania dodatkowe.


Przy ocenie braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do pracy nocnej należy uwzględnić

aktualny stan zdrowia, w tym istniejące choroby przewlekłe, stopień ich zaawansowania oraz wiek

badanego.

Orzekając w przypadku osób młodych, mających przed sobą wiele lat pracy zawodowej powinno się

rozważyć, czy przy istnieniu np. nie wyrównanej cukrzycy insulinozależnej praca nocna nie spowoduje

zwiększenia ryzyka i przyspieszenia tempa powstawania powikłań narządowych, co w konsekwencji

może doprowadzić do pogorszenia jakości życia i dalszej możliwości zatrudnienia badanego.

Przeciwwskazania zdrowotne do pracy w porze nocnej (długotrwałe lub czasowe) należy rozważyć u

osób obciążonych niżej wymienionymi schorzeniami:

‐ cukrzyca insulinozależna z tendencją do hipoglikemii i ketozy, z wysokim poziomem HbA1c

‐ nadciśnienie tętnicze II i III stopnia z powikłaniami narządowymi, nie poddające się leczeniu (z

wartościami RR w spoczynku stale powyżej 180/100)

‐ stany lękowe, depresyjne, psychozy oraz nerwice z dużym nasileniem objawów słabo reagujące na

leczenie

‐ czynna choroba wrzodowa

‐ zaostrzenie nieswoistych zapaleń jelit oraz zespołu jelita drażliwego

‐ zawał m. sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy

‐ niestabilna choroba niedokrwienna serca

‐ schorzenia układu wydzielania wewnętrznego w fazie dekompensacji

‐ inne przyczyny np. padaczka, przewlekłe zaburzenia snu

47

3.1.Uwagi dodatkowe

Kwalifikacja odnośnie zdolności do pracy w nocy zależy od dynamiki procesu chorobowego, w tym

powikłań narządowych i efektów leczenia. Przykładowo cukrzyca nie wymagająca podawania insuliny

nie stanowi przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w godzinach nocnych. Inaczej powinno orzekać

się u pacjentów z cukrzycą typu II wymagającą insulinoterapii. W tym przypadku ciągłe zmiany czasu

pracy oraz aktywności fizycznej mogą doprowadzić do istotnych wahań poziomów glikemii (w tym

stanów hipoglikemicznych), a co za tym idzie zagrożenia dla zdrowia i trudności w prowadzeniu

leczenia. Należy pamiętać o możliwości reagowania zmianą wrażliwości na insulinę (zwiększa się ona

w porze nocnej) w wyniku zmiennego rytmu snu i aktywności fizycznej, w związku z tym wzrasta

ryzyko hipoglikemii podczas pracy w godzinach nocnych. Praca nocna jest więc możliwa w znacznie

ograniczonym stopniu i tylko w przypadku gdy chory na cukrzycę jest świadomy konsekwencji stanów

hipoglikemicznych, posiada umiejętność jej przewidywania, a farmakoterapia została dostosowana

do zmiennego czasu pracy. Pracownik powinien mieć możliwość skorzystania z dodatkowych przerw

na spożycie posiłku lub wykonanie iniekcji insuliny. Osoba taka nie powinna wykonywać pracy w nocy

w izolacji od pozostałych pracowników z uwagi na własne bezpieczeństwo w przypadku nagłej

hipoglikemii.

W orzekaniu o zdolności do pracy w godzinach nocnych, nie można pominąć chorób, których istotą są

przewlekłe zaburzenia snu, alkoholizmu, czy w końcu stosowanych leków, potencjalnie obniżających

próg drgawkowy, zwłaszcza z wywiadem prowokowanych napadów padaczkowych. Osoby po

przebytych zabiegach neurochirurgicznych dotyczących mózgoczaszki, po ciężkich urazach

czaszkowo‐mózgowych winni, być grupą wnikliwie analizowaną. Na uwagę zasługują również osoby

cierpiące na migrenę, w której zaburzenie naturalnego rytmu czuwania i snu może prowokować

napady bólu, Należy jednocześnie stanowczo podkreślić, że migrena nie jest bezwzględnym

przeciwwskazaniem do pracy w godzinach nocnych, jednak w wyjątkowych przypadkach (częste

napady migreny, napady z przedłużona aurą, „migreny powikłane”, częste stany migrenowe etc.),

ostateczna kwalifikacja do pracy w godzinach nocnych powinna być poprzedzona konsultacją

neurologiczną (uwzględniającą postać migreny, przebieg, reakcję na leczenie, czynniki prowokujące‐

stosownie udokumentowane).

Praca w godzinach nocnych może negatywnie wpływać na przebieg niektórych chorób układu

nerwowego. Koronnym przykładem jest padaczka, w której deprywacja snu jest czynnikiem

obniżającym próg drgawkowy, a więc zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia napadu

padaczkowego, szczególnie u osób z napadami częściowymi, wtórnie uogólnionymi, a zwłaszcza

napadami częściowymi złożonymi (określanymi w starej nomenklaturze napadami skroniowymi)

Postępowanie profilaktyczne dotyczące chorych na padaczkę oraz chorych cierpiących na zaburzenia

48

snu powinno być restrykcyjne, bowiem dezorganizacja rytmu dobowego w tej grupie pacjentów

istotnie wpływa na przebieg choroby podstawowej.

Reasumując, w przypadku osób pracujących w godzinach nocnych, gdy charakter schorzeń stanowi

względne przeciwwskazanie do jej wykonywania, należy skrócić okres między badaniami w celu

monitorowania stanu zdrowia i obserwacji czy praca zmianowa nie wpływa dekompensująco. W

przypadku pogorszenia stanu zdrowia należy optować za przeniesieniem pracownika na inne

stanowisko, gdzie nie występuje praca nocna.

Istotne jest również czynne poradnictwo i możliwość zaproponowania przez lekarza programów

profilaktycznych celem podniesienia wśród pracowników świadomości, odnośnie radzenia sobie z

dolegliwościami i dyskomfortem psychofizycznym występującym często u osób pracujących w rytmie

zmianowym. Współpracując z pracodawcą można zaproponować zmianę organizacji systemów

zmianowych z możliwością ruchomego czasu pracy, redukcji godzin pracy, oraz unikaniem

rozpoczynania pracy w bardzo wczesnych godzinach rannych i kończenia zmiany nocnej bardzo

późno.

Piśmiennictwo

• Majkowski J, Bułachowa L. Padaczka porady dla chorych PZWL 1991


Med. 2008

• Smith P.E.M, Wallace S.J. Padaczka‐kliniczny przewodnik. tłumaczenie Kamiński B. wydanie

polskie α‐medica press 2003

• Guberman A, Brubi J. Essential of clinical epilepsy BH 1999


• Prusiński A. Bezsenność i inne zaburzenia snu

• Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie

polskie 2004




poz.332 ze zm.)

49

Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym

Jolanta Walusiak‐Skorupa

1. Wstęp

“Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”,

stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja

1996r. nie zawierają osobnej rubryki dotyczącej pracy w narażeniu na czynniki o działaniu

alergizującym. Określony został jedynie zakres badań profilaktycznych w stosunku do osób

pracujących w narażeniu na pył organiczny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Dlatego też w

stosunku do pracowników, którzy w miejscu pracy są narażeni na czynniki alergizujące opracowano

schemat badania i postępowania, wykraczający poza wspomniane wskazówki.



U pracowników z grup zwiększonego ryzyka alergii zawodowej kalendarz badań okresowych

powinien być układany indywidualnie w zależności od:

‐ danych z wywiadu sugerujących obecność czynników predysponujących, np. nadreaktywność

oskrzeli, atopowe zapalenie skóry w dzieciństwie itp.;

‐ rodzaju i wielkości ekspozycji;

‐ obecności schorzeń ogólnych, zwłaszcza narządu oddechowego;

‐ wyników badań dodatkowych, zwłaszcza testów alergologicznych.

‐ stażu pracy w narażeniu na alergeny ‐ większość przypadków astmy zawodowej rozwija się w ciągu

pierwszych 2 ‐3 lat narażenia. Częstość badań okresowych powinna być zatem największa u

pracujących najkrócej – w pierwszych 3 latach nie rzadziej niż co rok, a u osób z grupy ryzyka co 3 – 6

miesięcy. Proponowaną częstość badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 1.

50

Tabela 1

Zalecana częstość badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu

alergizującym.


Pierwsze badanie okresowe ‐ po 6‐12 miesiącach

Badanie okresowe

Przez pierwsze 3 lata pracy badanie co 12 miesięcy, następnie co 3 lata


‐ Pojawienie się objawów wskazujących na chorobę alergiczną tj. wodniste katary, suchy kaszel, duszność, słyszalne świsty, zmiany skórne*

‐ W sytuacjach stanowiących czasowe przeciwwskazanie do pracy*

‐ Na prośbę pacjenta, który uważa, że występujące dolegliwości są skutkiem alergii na czynniki zawodowe.



2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze

Zakres badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 2. Należy zwrócić uwagę, że punktowe testy

skórne nie są badaniami obligatoryjnymi, a szczegółowe wskazania do ich wykonania podano w

rozdziale 2.2.4.3 .

Tabela 2

Zakres badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu

alergizującym.

Badanie wstępne

ogólne badanie lekarskie ze zwróceniem uwagi na wywiad w kierunku alergii, układ oddechowy, skórę

badania pomocnicze‐ RTG klatki piersiowej i spirometria

Badanie okresowe

ogólne badanie lekarskie, w zależności od wskazań otolaryngologiczne i dermatologiczne

badania pomocnicze ‐ spirometria, w zależności od wskazań testy skórne

51

2.2.2 Badanie podstawowe

Badanie podmiotowe

Podmiotowe badanie lekarskie powinno każdorazowo obejmować wywiad dotyczący występowania

objawów sugerujących chorobę alergiczną dróg oddechowych, spojówek i skóry (nieżyty nosa i

spojówek, napadowy suchy kaszel, duszność, “gra w piersiach”, pokrzywka i inne zmiany skórne,

świąd skóry).

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na wczesne symptomy choroby alergicznej. I tak, napadowa

duszność może być pierwszym objawem astmy oskrzelowej, zwłaszcza u narażonych na alergeny o

małej masie cząsteczkowej. Z kolei u pracowników eksponowanych na czynniki o dużej masie

cząsteczkowej, pełnoobjawową astmę poprzedza alergiczny nieżyt nosa oraz suchy napadowy kaszel.

Ustalenie, czy kaszel jest objawem alergii dróg oddechowych wymaga przeanalizowania czy:

‐ pojawia się bez objawów infekcji, np. gorączki, odkrztuszania ropnej plwociny etc.;

‐ występowanie napadów kaszlu pozostaje w związku czasowym z ekspozycją zawodową; w

zależności od rodzaju narażenia zawodowego objawy ze strony układu oddechowego mogą

się pojawić natychmiast po rozpoczęciu pracy (alergeny o dużej masie cząsteczkowej), albo w

formie izolowanej późnej reakcji alergicznej w 4‐6 godzinie pracy (czynniki chemiczne), co w

praktyce oznacza możliwość wystąpienia objawów już po opuszczeniu miejsca pracy;

‐ objawy ustępują w dni wolne od pracy; poprawa stanu pracownika podczas urlopów,

zwolnień lekarskich przemawia za zawodową etiologią objawów, należy jednak pamiętać, iż

alergii zawodowej wywołanej czynnikami o dużej masie cząsteczkowej zwykle towarzyszy

uczulenie na pospolite aeroalergeny, co oznacza, że objawy występują również poza

środowiskiem pracy;

‐ wysiłek fizyczny, zimne powietrze prowokują występowanie objawów ze strony układu

oddechowego, co wskazuje na istnienie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli;

‐ napad kaszlu ustępuje po zastosowaniu krótkodziałających wziewnych beta2‐mimetyków;

‐ nasilenie objawów ze strony układu oddechowego zmniejsza się po wdrożeniu leczenia

wziewnymi glikokortykosteroidami.

W wywiadzie należy uwzględnić dokładny opis stanowiska pracy, związek czasowy pomiędzy

ekspozycją zawodową a wystąpieniem objawów, czas trwania ekspozycji przed pojawieniem się

objawów, czas dziennej ekspozycji, użycie środków indywidualnej ochrony (np. maski).

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na potencjalne objawy alergii ze strony

poszczególnych układów/narządów, ewentualnie na czynniki ryzyka tych objawów:

52

‐ skóra – zmiany skórne o typie pokrzywki, wyprysku, atopowego zapalenia skóry. Warto

ocenić istnienie u pacjenta dermatografizmu;

‐ nos – obrzęk, zaczerwienienia lub bladość błon śluzowych, obecność wydzieliny, jej charakter

– ropna, śluzowa, wodnista;

‐ oczy – przekrwienie spojówek, łzawienie oczu;

‐ klatka piersiowa – w przypadku podejrzenia alergii dróg oddechowych poszukujemy przede

wszystkim objawów obturacji, przy czym należy pamiętać, że przy bardzo dużym ograniczeniu

przepływu przez drogi oddechowe świsty nie będą słyszalne, a jedynym objawem

osłuchowym będzie wydłużenie fazy wydechowej szmeru pęcherzykowego ze znacznym

osłabieniem szmeru; u pacjenta z dusznością należy zwrócić uwagę na wzmożony wysiłek

oddechowy;

Badania kontrolne

Podczas wykonywania badań kontrolnych, czyli wykonywanych u pracowników, w stosunku, do

których orzeczono czasową niezdolność do pracy z powodu choroby na czas, co najmniej 30 dni,

powinno się zwrócić uwagę, czy przebyta choroba nie została na przykład mylnie rozpoznana jako

ostre zapalenie oskrzeli, a w rzeczywistości była zaostrzeniem astmy oskrzelowej.

2.2.3 Badanie uzupełniające

W każdym przypadku narażenia na czynniki o działaniu alergizującym, drażniącym oraz na zapylenie

należy wykonać badanie spirometryczne, w którym zwracamy uwagę na wartość następujących

wskaźników:

‐ FVC (ang. forced vital capacity – natężona pojemność życiowa);

‐ FEV1 (ang. forced expiratory volume in one second – natężona objętość wydechowa

pierwszosekundowa)

‐ FEV1%VC (wskaźnik Tiffenau, ang. forced expiratory volume in one second % of vital capacity

– stosunek FEV1 do pojemności życiowej płuc, wyrażony w procentach).

Pomiary wskaźników spirometrycznych są miarodajne, jeżeli spełniają warunek powtarzalności. Tak

więc, istnienie jakichkolwiek odchyleń w tym badaniu wymaga powtórzenia badania, w czasie gdy nie

ma żadnych klinicznych znamion infekcji. Bardzo przydatne jest również udokumentowanie

badaniem spirometrycznym objawów zgłaszanych przez pacjentów, zwłaszcza duszności.

Monitorowanie parametrów spirometrycznych ma na celu ujawnienie ewentualnych zaburzeń

wentylacji o typie obturacji lub restrykcji, jak również zmiany wskaźnika FEV1. U osób zdrowych

fizjologiczny roczny spadek FEV1 wynosi do 30 ml, natomiast u palaczy może sięgać 70 ml, a u

niektórych nawet 120 ml. Roczny spadek wartości wskaźnika FEV1 wyższy niż 30 ml wymaga

53

wdrożenia odrębnego procesu diagnostycznego kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

(POChP), bądź też z astmy przebiegającej pod maską POChP.

2.2.4 Rozszerzone badanie uzupełniające

Rozszerzone badanie uzupełniające może dotyczyć zarówno badań wstępnych, jak i badań

okresowych pracownika. W badaniu wstępnym konieczna może być ocena czynników ryzyka alergii

zawodowej, na podstawie której określimy częstość badań okresowych. Wskazaniem do

rozszerzonego badania uzupełniającego w badaniu wstępnym są więc przypadki, kiedy wywiad

dotyczący istnienia czynników ryzyka jest niejasny, np. okresowo występujące wodniste katary nigdy

nie diagnozowane lub kaszel występujący w związku z wysiłkiem fizycznym.

Rozszerzone badanie uzupełniające obejmuje:

‐ test odwracalności skurczu oskrzeli (tzw. próba rozkurczowa);

‐ test oceny nadreaktywności oskrzeli;

‐ testy alergologiczne (punktowe testy skórne lub ocena alergenowoswoistych przeciwciał w

surowicy);

‐ testy ekspozycyjne na stanowisku pracy;

2.2.4.1 Test odwracalności skurczu oskrzeli

Próbę rozkurczową (test odwracalności skurczu oskrzeli) przeprowadza się dokonując pomiaru FEV1

przed i po upływie 15‐30 min od podania 200 μg salbutamolu droga wziewną. Procent zmiany wylicza

się ze wzoru (wg ATS 1993):

FEV1 po bronchodilatatorze – FEV1 przed bronchodilatatorem

___________________________________________________ x 100%

FEV1 przed bronchodilatatorem

Wynik testu uważa się za dodatni, jeśli po podaniu bronchodilatatora procent zmiany FEV1 wyliczony

z powyższego wzoru wynosi co najmniej 12%.

Wskazania do powyższego badania:

‐ stwierdzenie cech obturacji w badaniu przedmiotowym,

‐ zaburzenia wentylacji o typie obturacji w spirometrii spoczynkowej

54

2.2.4.2 Test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (metacholinowy lub histaminowy)

Test histaminowy/metacholinowy należy wykonać pod koniec dnia pracy, po przepracowaniu co

najmniej 2 tygodni. Brak nadreaktywności oskrzelowej podczas trwania ekspozycji zawodowej

wyklucza istnienie astmy oskrzelowej, ale nie przesądza o braku zespołu astmopodobnego, w którym

nadreaktywność nie jest nieodłącznym elementem. Należy pamiętać o tym, że negatywny wynik

testu histaminowego, wykonanego po dłuższej przerwie od zaprzestania pracy, nie wyklucza istnienia

zawodowej astmy oskrzelowej.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej ATS 1999 (ang.

American Thoracic Society ‐ ATS), w zależności od wartości wskaźnika PC20, reaktywność oskrzeli

klasyfikuje się w sposób następujący:

- >16 mg/ml – prawidłowa reaktywność oskrzeli,

- 4,0‐16 mg/ml – wartość graniczna,

- 1,0‐4,0 mg/ml – łagodna nadreaktywność oskrzeli (dodatni wynik testu),

- <1,0 mg/ml – umiarkowana lub ciężka nadreaktywność oskrzeli.

Przeciwwskazania do wykonania testu nieswoistej nadreaktywności oskrzelowej (wg zaleceń ATS):

1. bezwzględne:

- ciężkie zaburzenia wentylacji o typie obturacji (FEV1 <50% lub < 1,0 l),

- zawał serca lub udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy,

- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, skurczowe >200, rozkurczowe >100 mmHg,

- tętniak aorty;

2. względne

- umiarkowane zaburzenia wentylacji o typie obturacji (FEV1 <60% lub < 1,5 l),

- brak współpracy z pacjentem,

- ciąża,

- karmienie piersią,

- przyjmowanie inhibitorów cholinesterazy.

Ocenę nieswoistej nadreaktywności dróg oddechowych należy przeprowadzić w każdym przypadku

podejrzenia astmy oskrzelowej/kaszlowego wariantu astmy, tzn.:

‐ wywiadu wskazującego na astmę oskrzelową,

‐ cech obturacji w spirometrii spoczynkowej lub badaniu przedmiotowym.

55

2.2.4.3 Testy alergologiczne

U osób narażonych na alergeny w miejscu pracy w ramach badań profilaktycznych możemy

przeprowadzić następujące badania alergologiczne:

‐ testy skórne metodą punktową z pospolitymi alergenami środowiska;

‐ testy skórne metodą punktową z alergenami zawodowymi;

‐ oznaczanie w surowicy przeciwciał IgE swoistych dla alergenów zawodowych.

Należy dążyć do wykonywania testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska i z alergenami

zawodowymi już w ramach badań wstępnych. Wyniki tych testów, odnotowane w dokumentacji

lekarskiej, umożliwiałyby zwrócenie większej uwagi na te osoby, obarczone większym ryzykiem astmy

zawodowej i w razie potrzeby zróżnicowanie, czy jest to nadwrażliwość nabyta w trakcie pracy

zawodowej. Stwierdzenie wyłącznie dodatnich wyników punktowych testów skórnych z pospolitymi

alergenami środowiska, bez objawów klinicznych choroby alergicznej, nie może być powodem do

odsunięcia kogoś od pracy w ekspozycji na alergeny. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko

choroby, w takim przypadku należy zwiększyć częstość badań okresowych.

Najczęściej nie ma możliwości rutynowego wykonywania badań alergologicznych u wszystkich

narażonych, niemniej jednak w pewnych sytuacjach badania te powinny być wykonane. I tak, należy

uznać, że wskazaniami do przeprowadzenia testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska

podczas badań wstępnych są:

• objawy chorób alergicznych nie zdiagnozowane wcześniej, np. sezonowo występujący nieżyt

nosa;

• objawy sugerujące istnienie nadreaktywności oskrzeli;

‐ podczas badań okresowych

• występowanie objawów alergii w środowisku pracy i poza nim.

Z kolei wskazaniami do wykonania punktowych testów skórnych z alergenami zawodowymi są:

‐ podczas badań wstępnych

• dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska w

przypadku narażenia na alergeny o dużej masie cząsteczkowej;

• choroby alergiczne w wywiadzie;

• objawy chorób alergicznych nie zdiagnozowane wcześniej;

• objawy sugerujące istnienie nadreaktywności oskrzeli w przypadku narażenia na alergeny o

dużej masie cząsteczkowej;

56

‐ podczas badań okresowych

• pojawienie się objawów alergii nasilających się w pracy.

Dla niektórych alergenów zawodowych dostępne są zestawy do oznaczania alergenowoswoistych

przeciwciał IgE w surowicy o wyższej czułości i swoistości niż testy skórne. W przypadku uzyskania

wątpliwych wyników oceny skórnej nadwrażliwości należy wykonać oznaczenie IgE w surowicy.

2.2.4.4 Testy ekspozycyjne na stanowisku pracy

W przypadku podejrzenia zawodowej alergii układu oddechowego należy przeprowadzić próbę

ekspozycyjną na stanowisku pracy z użyciem miernika szczytowego przepływu wydechowego (peak

expiratory flow, PEF). Jest to proste w obsłudze urządzenie pozwalające uzyskanie powtarzalnej

oceny szerokości oskrzeli. Nadaje się do badań na każdym stanowisku pracy. Obecnie są dostępne

mierniki elektroniczne, pozwalające na ocenę zarówno PEF, jak i FEV1. Pomiar powinien być

wykonany w pozycji stojącej z lekko uniesioną głową, po doprowadzeniu wskazówki miernika do

pozycji 0. Pozycję miernika w stosunku do twarzy należy określić jako kąt prosty. W każdym punkcie

pomiarowym badany wykonuje trzy pomiary w odstępach kilku sekund, przy czym zapisuje się tylko

najwyższą wartość z nich.

Protokół próby obejmuje trzy etapy:

‐ Etap I (run in) ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej;

‐ Etap II ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej z zastosowaniem długodziałającego leku beta2‐

mimetycznego (formoterol lub salmeterol);

‐ Etap III ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej z użyciem regularnie przyjmowanego placebo.

W czasie trwania całej próby pacjent dysponuje szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela

(rescue medication ‐ tzw. lek ratujący), czyli beta2‐mimetykiem krótkodziałającym.

Pomiary PEF wykonuje się co godzinę, z całkowitą przerwą nocną, a dodatkowo w trakcie objawów

klinicznych, takich jak kaszel i duszność oraz w czasie ewentualnych przebudzeń. Pacjent przez cały

czas badania prowadzi dziennik samoobserwacji, w którym poza wartościami PEF, odnotowuje swoje

dolegliwości, oceniając ich nasilenie w skali 0‐5 (0 ‐ brak objawów, 5 – nasilenie odpowiadające

najsilniejszym objawom w ostatnich 3 miesiącach) oraz przyjęcie dodatkowych leków, zwłaszcza

beta2‐mimetyków.

Analiza zanotowanych przez pracownika objawów oraz wyników PEF w trzech kolejnych etapach

pozwala na ocenę odpowiedzi dróg oddechowych na inhalację alergenów zawodowych.

Wprowadzenie etapu z placebo i z długodziałającym beta2‐mimetykiem oraz przeprowadzenie

badania w formie pojedynczej ślepej próby zwiększa obiektywność metody. Ograniczeniem tej

metody jest monitorowanie odpowiedzi dróg oddechowych na wszystkie czynniki obecne w

57

środowisku pracy, zarówno te o działaniu alergizującym, jak i drażniącym, a więc niemożność

zróżnicowania astmy zawodowej i astmy zaostrzającej się w pracy.

3 Ocena zdolności do pracy

Kwestia wydania zaświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w narażeniu na silne

alergeny osobom z atopią (definiowaną jako obecność przynajmniej jednego dodatniego testu

skórnego metodą punktową z powszechnie występującymi alergenami środowiska) jest nadal

kontrowersyjna. Jak już wspomniano, wartość predykcyjna dodatnich wyników punktowych testów

skórnych w rozwoju alergii zawodowej nie jest wystarczająco wysoka – waha się w granicach 30‐40%

‐ aby zalecać nie dopuszczanie tych osób do nauki zawodu, czy też do pracy, ale na pewno, ze

względu na ryzyko wystąpienia choroby alergicznej powinny być one dokładniej i częściej

monitorowane. Obecnie uważa się, że wykonywanie testów skórnych powinny służyć identyfikacji

osób z chorobami alergicznymi, ale nie należy odsuwać od pracy atopowych pracowników bez

żadnych objawów. Osoby takie powinno być oczywiście poinformowane o zwiększonym ryzyku.

Niewątpliwie do pracy w narażeniu na silne alergeny nie powinny być dopuszczane osoby z

chorobami alergicznymi, z których większość zresztą prezentuje dodatnie odczyny skórne z

pospolitymi alergenami środowiska.

U chorych na astmę oskrzelową, podejmujących pracę w narażeniu na alergeny przebieg choroby

znacznie się pogarsza. Również osoby, u których dopiero w wyniku ekspozycji na alergeny zawodowe

rozwija się alergia układu oddechowego powinny być odsuwane od narażenia jak najszybciej.

Alergiczny nieżyt nosa, który wyprzedza zwykle pojawienie się astmy oskrzelowej jest wystarczającym

powodem do zaprzestania kontynuowania pracy w narażeniu. W przypadku objawów ze strony

dolnych dróg oddechowych uważa się, że już pojawienie się zespołu Corrao stanowi wskazanie do

odsunięcia od narażenia na alergeny. U osób z dodatnim wynikiem testu ekspozycyjnego oraz

nadreaktywnością oskrzelową istnieje duże prawdopodobieństwo istnienia zawodowej astmy

oskrzelowej. Osoby takie powinny być natychmiast odsuwane od narażenia.



Długotrwale niezdolne do pracy są osoby, u których stwierdza się:

‐ choroby obturacyjne dróg oddechowych, a w szczególności astmę oskrzelową i przewlekłą

obturacyjną chorobę płuc;

‐ alergiczną chorobę górnych lub dolnych dróg oddechowych wywołaną nadwrażliwością typu I

na czynniki obecne w środowisku pracy;

58

‐ ciężkie choroby układu oddechowego przebiegające ze zniszczeniem struktury płuc i

zmniejszeniem powierzchni oddechowej, np. rozedma płuc.



Stany przebiegające z przemijającą nadreaktywnością dróg oddechowych, w których ekspozycja na

alergeny może spowodować wystąpienia lub nasilenia dolegliwości ze strony układu oddechowego

pod wpływem ekspozycji zawodowej, np. stany po infekcjach dróg oddechowych.

3.3. Warunkowe dopuszczenie do pracy

W pewnych sytuacjach należy rozważyć podjęcie dodatkowych działań profilaktycznych i z

uwzględnieniem pewnych ograniczeń wyrazić zgodę na podjęcie lub kontynuowanie pracy. Dotyczy

to osób, u których:

‐ występuje nieswoista nadreaktywność oskrzeli;

‐ występowały w przeszłości choroby atopowe,

‐ stwierdza się nadwrażliwość na alergeny zawodowe lub pospolite alergeny środowiska

dające krzyżową nadwrażliwość na alergeny zawodowe, np. pyłki traw u piekarza lub owoce

południowe u pracownika ochrony zdrowia,

‐ przewlekły nieżyt nosa i/lub spojówek

U tych osób należy rozważyć możliwość podjęcie lub kontynuowanie pracy przez pracownika pod

warunkiem:

‐ odpowiedniej organizacji pracy, np. przesunięcie pracownika na stanowisko związane z

mniejszym narażeniem na czynniki alergizujące i drażniące,

‐ stosowania ochron osobistych,

‐ udziału w programie profilaktycznym,

‐ częstszych badaniach okresowych.

4. Uwagi dodatkowe

4.1 Czynniki wpływające na nadreaktywność oskrzeli

Kwalifikując pacjenta do testu prowokacji nieswoistej lub swoistej konieczne jest uwzględnienie

wpływu czynników zwiększających lub zmniejszających nadreaktywność oskrzeli (Tabela 3).

59

Tabela 3

Czynniki wpływające na reaktywność oskrzeli i czas ich działania.

Czynniki wpływające na reaktywność oskrzeli

Zmniejszające Zwiększające

Czynnik Czas działania Czynnik Czas działania

Leki

Ekspozycja na pospolite alergeny środowiska

1‐3 tygodnie

β2‐mimetyki o krótkim czasie działania

8 h Alergeny zawodowe miesiące

β2‐mimetyki o przedłużonym czasie działania

48 h Infekcja układu oddechowego

3‐6 tygodni

Bronchodilatatory o pośrednim czasie działania np. ipratropium

24 h Zanieczyszczenia środowiskowe

1 tydzień

Teofilina

szybkodziałająca długodziałająca

24 h

48 h

Dym tytoniowy

dane rozbieżne

Leki antyhistaminowe hydroksyzyna, cetyryzyna

3 dni

Środki chemiczne o działaniu drażniącym

dni ‐ miesiące

Glikokortykosteroidy

‐stosowane w inhalacji i donosowo

‐doustne

‐w formie depot

4 dni

14 dni

3 miesiące

Leki antyleukotrienowe 24 h

Produkty żywnościowe

kawa, herbata, coca‐cola, czekolada

24 h

4.2 Zasady wykonywania testów skórnych metodą punktową

Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, przy wykonywaniu

punktowych testów skórnych (PTS) obowiązują następujące zasady:

• testy wykonywane są na wewnętrznej stronie przedramienia,

60

• pierwszy test nakłada się poniżej zgięcia łokciowego,

• testy wykonuje się w odległości 2 cm od stawu łokciowego i 3 cm od nadgarstka,

• przed wykonaniem testu na skórę nie powinny być stosowane żadne kremy i maści,

• w przypadku nie utrzymywania się kropli roztworów alergenów, skórę należy odtłuścić,

• do wykonywania testów należy używać wyłącznie komercyjnie dostępnych lancetów,

• każdy lancet może być użyty tyko raz

• każdorazowo konieczne jest wykonanie testu z kontrolą pozytywną i negatywną

• ekstrakty alergenów przechowuje się w temp. 4oC

• najpierw nakłada się na skórę wszystkie badane alergeny, a następnie w tej samej kolejności

dokonuje się nacięcia lancetami

• testy wykonuje się w następującej kolejności:

- kontrola negatywna

- kontrola pozytywna

- alergeny

Po 20 min skórę należy odtłuścić roztworem alkoholu i odczytać wyniki testów; za dodatni test uznaje

się bąbel o średnicy co najmniej 3 mm powyżej kontroli ujemnej.

Nie powinno się wykonywać PTS w następujących sytuacjach:

- przyjęcie leku przeciwhistaminowego w ciągu ostatnich 48 h;

- zmiany skórne na dużej powierzchni;

- pokrzywka (bąbel w kontroli negatywnej pow. 1 mm).

61

5 Schematy postępowania

Badanie wstępne

Na ryc.1 przedstawiono schemat postępowania w przypadku badań wstępnych osób zatrudnianych

do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące. Uzyskanie dodatnich wyników wykonywanych badań

dodatkowych najczęściej oznacza konieczność zaliczenia tych pacjentów do grupy ryzyka, niektórych

przypadkach – przeciwwskazanie do podjęcia pracy.

Ryc.1 Schemat postępowania podczas badań wstępnych osób zatrudnianych do pracy w

narażeniu na czynniki alergizujące.

Badanie okresowe

Ryciny 2 A i B przedstawiają schematy postępowania stwierdzenia objawów wskazujących na

chorobę alergiczną ze strony dróg oddechowych podczas badań okresowych osób narażonych

zawodowo na czynniki alergizujące.

62

Ryc. 2A

63

Ryc. 2. Schematy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na chorobę

alergiczną ze strony dolnych (Ryc. 2A) i górnych (Ryc. 2B) dróg oddechowych podczas badań

okresowych osób narażonych zawodowo na czynniki alergizujące.

Stwierdzenie podczas badania profilaktycznego cech atopii lub objawów choroby alergicznej wymaga

niejednokrotnie określenie ryzyka wystąpienia związanej z pracą alergii dróg oddechowych.

Zestawienie czynników, które należy uwzględnić przy takiej analizie przedstawiono w tabeli 4.

Ryc. 2B

64

Tabela 4

Zestawienie czynników, które należy wziąć pod uwagę przy analizie ryzyka związanych z pracą

objawów alergicznych.

Ryzyko alergii zawodowej Ocena uwarunkowań osobniczych Znacznie Niewielkie

Niealergiczny X Sezonowy X* Całoroczny X Zaostrzający się w pracy X

Objawy i ich etiologia

Zawodowy X Łagodne X Umiarkowane X

Nos

Nasilenie objawów

Ciężkie X Niealergiczny X Sezonowy X* Całoroczny X Zaostrzający się w pracy X

Objawy

Zawodowy X Łagodne X Umiarkowane X

Nasilenie objawów

Ciężkie X Nadreaktywność oskrzeli

Obecna X

Oskrzela

Cechy zapalenia alergicznego

Nasilone

Eozynofilia X Krew

Markery zapalenia IgE całk. > 100 ku/l X

Atopia X Rodzinny wywiad atopowy X Układ

immunologiczny Uczulenie

Uczulenie na alergeny zawodowe

X

Inne czynniki Palenie X Interakcja

Organizacja pracy

Stosowanie środków ochrony osobistej Czas trwania ekspozycji ‐ długi ‐krótki Rodzaj i miejsce wykonywanych zadań

X

X

X

Czynniki środowiskowe Wysoki X Czynniki

drażniące Poziom

Niski X Duża X Siła działania

alergizującego Mała X Wysoki X

Czynniki uczulające

Poziom Niski X

• istotne dla alergenów zbóż i mąki (piekarze i rolnicy)

65

Piśmiennictwo

• Red. Pałczyński C, Kieć‐Świerczyńska M., Walusiak J. Alergologia zawodowa. Oficyna

Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź, 2008.

• Walusiak J. Alergia IgE‐zależna układu oddechowego o etiologii zawodowej u narażonych na

alergeny zbóż i enzymy piekarnicze. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź,

2005.

66

Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią

Ewa Wągrowska‐Koski

1. Wstęp

Ocena predyspozycji zdrowotnych do posługiwania się bronią w ramach czynności zawodowych

dotyczy dwóch grup pracowników:

‐ licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej,

‐ inspektorów transportu drogowego

Orzekając o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do prac wymagających dodatkowych

uprawnień lub wykonywania niektórych czynności należy korzystać często z kilku przepisów prawa, w

których zostały określone zasady uzyskiwania uprawnień, ustanowione minimalne normy

predyspozycji fizycznych i psychicznych oraz standardy dotyczące sposobu oceny niektórych

układów/narządów.

W odniesieniu do pracowników ochrony fizycznej są to:

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. nr.114 poz.740, z późn.

zmianami)

Ustawa z dnia 21 maja 1999r. o broni i amunicji (Dz. U. nr. 53 poz. 549 ze zmianami‐ tekst

jednolity Dz. U. nr 52, poz. 525 z 2004r.)

oraz wydane na ich podstawie przepisy wykonawcze.

Zasady działania Inspekcji Transportu Drogowego, obowiązki i uprawnienia inspektora transportu

drogowego określa Ustawa z dn. 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity – Dz. U

2007r. nr 125, poz. 874), a warunki i tryb przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych

wydany na tej podstawie odrębny przepis prawa.

Do badań profilaktycznych przeprowadzanych dla celów określonych w Kodeksie pracy obu w/w grup

zawodowych stosuje się przepisy ustawy Kodeks pracy i wydane na tej podstawie Rozporządzenie

Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników,

zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych

do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.)

Dla prawidłowej oceny zagrożeń związanych z wykonywaną pracą i oceny zdolności fizycznej i

psychicznej do wykonywania zadań zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej,

konieczna jest znajomość zadań oraz uprawnień, jakie mają pracownicy ochrony fizycznej i

inspektorzy transportu drogowego.

67

1. Zawód pracownika ochrony fizycznej staje się w ostatnich latach coraz bardziej popularny

w Polsce. W zależności od rodzaju wykonywanych zadań ich uprawnienia są różne. Pracownik

ochrony może wykonywać swoje zadania:

• w ramach wewnętrznej służby ochrony (czyli uzbrojonych i umundurowanych zespołów

pracowników przedsiębiorców lub jednostek organizacyjnych powołanych do ich ochrony)

albo

• na rzecz przedsiębiorcy, który uzyskał koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w

zakresie ochrony osób i mienia.

Realizacja większości zadań z zakresu ochrony wymaga uzyskania licencji pracownika ochrony

fizycznej I lub II stopnia. Licencje wydaje, w formie decyzji administracyjnej, właściwy ze względu na

miejsce zamieszkania osoby komendant wojewódzki Policji.

Ustawa definiuje ochronę osób jako działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa życia,

zdrowia i nietykalności osobistej. Ochrona mienia ‐ to działania zapobiegające przestępstwom i

wykroczeniom przeciwko mieniu, a także przeciwdziałające powstawaniu szkody wynikającej z tych

zdarzeń oraz nie dopuszczające do wstępu osób nieuprawnionych na teren chroniony.

Licencjonowany pracownik ochrony przy wykonywaniu zadań w granicach chronionych obiektów i

obszarów ma prawo:

• ustalić uprawnienia do przebywania na obszarach lub w obiektach chronionych oraz

legitymować osoby, w celu ustalenia ich tożsamości,

• wezwać osoby nieuprawnione lub zakłócające porządek do opuszczenia chronionego obszaru

bądź obiektu,

• ująć osoby stwarzające w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia

ludzkiego oraz dla chronionego mienia, w celu niezwłocznego oddania ich policji,

• stosować środki przymusu bezpośredniego, w zakresie odpowiadającym potrzebom

wynikającym z istniejącej sytuacji, w przypadku zagrożenia dóbr powierzonych ochronie lub

odparcia ataku na pracownika ochrony.

W szczególnych, określonych niżej sytuacjach, pracownik ma prawo do użycia broni:

a) w celu odparcia bezpośredniego i bezprawnego zamachu na życie lub zdrowie pracownika

ochrony albo innej osoby

b) przeciwko osobie, która nie zastosowała się do wezwania natychmiastowego porzucenia broni

lub innego niebezpiecznego narzędzia, którego użycie zagrozić może życiu lub zdrowiu pracownika

ochrony albo innej osoby,

c) przeciwko osobie, która usiłuje bezprawnie, przemocą odebrać broń palną pracownikowi

ochrony,

68

d) w celu odparcia gwałtownego bezpośredniego i bezprawnego zamachu na ochraniane osoby,

wartości pieniężne oraz inne przedmioty wartościowe lub niebezpieczne.

2. Zadania inspektora transportu drogowego to przede wszystkim działania kontrolne:

• dokumentów związanych z wykonywaniem transportu drogowego lub przewozów na

potrzeby własne oraz przestrzegania warunków w nich określonych;

• ruchu drogowego w zakresie transportu, a w tym stanu technicznego pojazdów;

• przestrzegania przepisów dotyczących okresów prowadzenia pojazdu i obowiązkowych

przerw oraz czasu odpoczynku kierowcy;

• przestrzegania zasad i warunków dotyczących przewozu drogowego towarów

niebezpiecznych;

• kontrola rodzaju używanego paliwa przez pobranie próbek paliwa ze zbiornika pojazdu

mechanicznego.

Wykonując swoje zadania inspektor jest między innymi uprawniony do: wstępu do pojazdu, kontroli

zainstalowanych w pojeździe urządzeń pomiarowo‐kontrolnych lub tachografu cyfrowego,

kontrolowanie masy, nacisków osi i wymiarów pojazdu przy użyciu przyrządu pomiarowego, wstępu

na teren przedsiębiorcy, w tym do pomieszczeń, gdzie prowadzi on działalność gospodarczą, w

dniach i godzinach, w których jest lub powinna być wykonywana ta działalność.

Inspektor ma również prawo, w sytuacjach określonych w ustawie, do:

1) stosowania środków przymusu bezpośredniego;

2) używania broni palnej.

Uwzględniając zakres obowiązków i uprawnień pracownika ochrony fizycznej i inspektora transportu

drogowego oraz odpowiedzialność wynikającą z charakteru wykonywanych zadań nie ulega

wątpliwości, że wymagania zdrowotne wobec obu tych grup zawodowych powinny być wysokie.

Pracownicy powinni być świadomi odpowiedzialności wynikającej z zakresu swoich obowiązków i

środków, jakie im przysługują. W przypadku wykonywania zadań ochrony osób i mienia ryzyko

bezpośredniej konfrontacji z przestępcą jest bardzo duże, z kolei w pracy inspektora transportu

drogowego należy liczyć się z różnymi, często niebezpiecznymi reakcjami kontrolowanych kierowców.

Najważniejsze cechy osobowości pracownika ochrony to umiejętność logicznego myślenia, brak

podatności na emocje, zdolność do działania w stresie, opanowanie, a także sprawność fizyczna.

Charakter i okoliczności w jakich wykonują swoje obowiązki zawodowe pracownicy ochrony fizycznej

i inspektorzy transportu drogowego upoważnia do uznania, że są to prace wymagające pełnej

sprawności psychoruchowej.

69

Zagrożenia dla zdrowia wynikają głównie z niekorzystnych czynników psychospołecznych ‐ stres‐

związany z odpowiedzialnością i koniecznością podejmowania szybkich decyzji, często z narażania

życia. Dodatkowym czynnikiem jaki może niekorzystnie wpływać na zdrowie jest praca zmianowa, u

ochroniarzy często w porze nocnej.

Jednym z warunków wymaganych od osoby ubiegającej się o wydanie licencji jest potwierdzenie,

orzeczeniem lekarskim, zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań i czynności

odpowiednio do rodzaju i stopnia licencji.

Zakres i tryb wykonywania badań określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

23 marca 1999r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się i posiadających

licencję pracownika ochrony fizycznej (Dz. U. nr 30 poz. 299 ze zmianą z dn. 10 sierpnia 2000r. Dz. U.

nr. 81 poz. 917)

Kandydaci na inspektorów oraz inspektorzy transportu podlegają badaniom określonym w

Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dn. 7 lutego 2002r. w sprawie warunków i trybu

przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku

przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. nr

12, poz. 117).

Zakres badań lekarskich i psychologicznych, którym jest obowiązana poddać się osoba ubiegająca się

o pozwolenie na broń lub posiadająca pozwolenie na broń, reguluje odrębna podstawa prawna ‐

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i

psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79 poz. 898,

ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.)

Zastosowanie ma również Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2005r. w sprawie

wykazu stanów chorobowych i zaburzeń funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość

wydania pozwolenia na broń i rejestracji broni (Dz. U. z 2006r. nr 2, poz. 14).

Z w/w przepisów prawa wynika również obowiązek okresowego poddawania się badaniom lekarskim

i psychologicznym przeprowadzanym w celu oceny ich zdolności fizycznej i psychicznej do

wykonywania czynności zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej – w przypadku

pracowników ochrony fizycznej co 3 lata, a inspektorów transportu drogowego zgodnie z terminami

badań okresowych przeprowadzanych do celów określonych w Kodeksie pracy.

W przypadku inspektorów transportu drogowego badania określone w/w przepisem prawa są

równorzędne z badaniami, o których mowa w art.229 ustawy Kodeks pracy, natomiast przepis

prawa dotyczący badań w celu uzyskania licencji nie wypełnia tego obowiązku.

70



2.1.1 Częstotliwość badań licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej


Badanie okresowe Co 3 lata





2.1.2 Częstotliwość badań inspektorów transportu drogowego


Badanie okresowe Co 3 lata



W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami*



2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze licencjonowanych

pracowników ochrony fizycznej

71

Badanie wstępne

okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne


Badanie okresowe

okulistyczne, psychiatryczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne


2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze inspektorów transportu

drogowego

Badanie wstępne

okulistyczne, badanie psychiatryczne i otolaryngologiczne


Badanie okresowe

psychiatryczne, okulistyczne i otolaryngologiczne



Zakres badań pracowników ochrony fizycznej powinien obejmować:

1. Badania lekarskie:

1) badanie ogólne stanu zdrowia, w szczególności ocenę układu krążenia i oddechowego oraz ocenę

narządu ruchu,

2) badania specjalistyczne: okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne,

72

3) inne badania specjalistyczne i badania pomocnicze, zlecone przez lekarza przeprowadzającego

badanie ogólne stanu zdrowia,

2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności ocenę poziomu umysłowego, ocenę

osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych oraz ocenę poziomu

dojrzałości społecznej.

Zakres badań inspektorów transportu drogowego powinien obejmować:

1. Badania lekarskie

1) badanie ogólne stanu zdrowia,

2) badania specjalistyczne i pomocnicze, w tym obowiązkowe badanie psychiatryczne, okulistyczne i

otolaryngologiczne.

2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności określenie poziomu rozwoju intelektualnego i

opis cech osobowości, z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych, a także określenie

poziomu dojrzałości społecznej osoby badanej.


Lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników ochrony fizycznej i inspektorów

transportu drogowego powinien uwzględnić;

• przeciwwskazania wynikające z istniejących przepisów prawa,

• ustalić czy w przepisach prawa zostały określone standardy (minimalne wymagania

zdrowotne)

• czy są możliwe odstępstwa od standardów

• sprawność jakich układów/narządów jest istotna dla bezpiecznego wykonywania zadań i

wykorzystywania uprawnień (stwierdzenie u osoby badanej istnienie lub brak określonych

schorzeń i stopnia ich zaawansowania)

Do bezwzględnych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy dla obu grup

pracowników wynikających z uprawnieniami do posługiwania się bronią należą:

- zaburzenia psychiczne, określone w ustawie z dn. 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia

psychicznego i rozporządzeniu MZ w sprawie wykazu stanów chorobowych i zaburzeń

funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość wydania pozwolenia na broń

- istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego

- uzależnienie od alkoholu lub od substancji psychoaktywnych

- niespełnienie określonych przepisem prawa kryteriów dla narządu u wzroku, opisanych w

tabeli nr 2 niniejszej monografii w rozdziale „Prace wymagające odpowiedniej sprawności

73

narządów zmysłu w pozycji „Praca związana z posługiwaniem się bronią”. Przy ostrości

wzroku każdego oka co najmniej 0,5 korekcja okularowa lub soczewkami kontaktowymi jest

dopuszczalne pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. Przy ostrości wzroku

każdego oka poniżej 0,5 dopuszczalna jest korekcja w granicach: ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl;

dopuszczalna anizometropia ±3,0 D.

- incydenty utraty przytomności (niezależnie od przyczyny)

- ubytek słuchu upośledzający możliwość porozumiewania się (społeczna wydolność słuchu),

zaburzenia równowagi.

Wobec inspektorów transportu drogowego należy również uwzględnić bezwzględne

przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające z Ustawy z dn. 20

czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. nr 108, poz. 908, ze

zmianami) i przepisu wykonawczego ‐ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w

sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami.

(DzU z 2004 r. nr 2, poz. 15)

Do kierowania pojazdami silnikowymi wymagana jest sprawność pod względem fizycznym i

psychicznym, możliwe jest odstępstwo w przypadku niepełnosprawności fizycznej po uzyskaniu

pozytywnej opinii lekarza.

Do bezwzględnych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem silnikowym należą:

• stwierdzenie w wyniku badania lekarskiego aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub

środka działającego podobnie do alkoholu,

• niespełnienie określonych przepisem prawa kryteriów dla narządu u wzroku (ostrość wzroku,

korekcja, rozpoznawanie barw, pole widzenia, widzenie obuoczne, zmierzchowe, wrażliwość

na olśnienie) oraz narządu słuchu i równowagi

• incydenty utraty przytomności (niezależnie od przyczyny)

Przeciwwskazania względne dla obu grup zawodowych – w zależności od stopnia zaawansowania i

dynamiki procesu chorobowego to:

• Upośledzenie sprawności układu ruchu

• Schorzenia układu sercowo‐naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, choroba wieńcowa z

częstymi zaostrzeniami, nadciśnienie tętnicze z powikłaniami narządowymi,

• Cukrzyca insulinozależna

Documents

Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych