Problemy pediatrii w ujęciu interdyscyplinarnym

Agnieszka Pietrzyk132

13. Matuszczak E, Topczewska-Lach E, Weremijewiecz A, Dębek W. Urazy nerek w materiale Kli-niki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

14. Dobrogowski J, Wordliczek J. red. Medycyna bólu. PZWL, Warszawa 2004: 577–578.15. Ortenburger D. Psychofizjologiczne uwarunkowania bólu i jego leczenie. WSP, Częstochowa

2001: 79–81, 92–95.16. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia z praktyki pielęgniarskiej oddziałów

chirurgii ogólnej. Czelej, Lublin 2006: 36–39, 172–176.17. Twarduś K, Perek M. red. Opieka nad dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL,

Warszawa 2014: 324–327.

ISBN 978-83-935324-4-5Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

ISBN 978-83-937403-5-2Studio IMPRESO Przemysław Biliczak

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Urazy u dziecka w kolejnych etapach rozwoju

Redakcja:Lucyna Sochocka

Aleksander WojtyłkoTomasz Halski

Problemy pediatrii w ujęciu interdyscyplinarnym

Pro

ble

my p

edia

trii w u

jęciu

inte

rdysc

yplin

arn

ym

• U

razy u

dzieck

a w

kolejn

ych eta

pach

rozw

oju

Opole 2014



Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowaw Opolu




Opole 2014


Recenzenci:prof. dr hab. n. med. Maciej Bagłaj

dr hab. Grzegorz Żurekdr n. med. Grażyna Dębska

Redakcja:Małgorzata Kołcz

Redakcja techniczna, łamanie, projekt okładki, druk:Studio IMPRESO Przemysław Biliczak

© Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu 2014

ISBN 978-83-935324-4-5ISBN 978-83-937403-5-2

Wydawcy:

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opoluul. Katowicka 68, 45-060 Opole

tel. 77 44 10 882www.pmwsz.opole.pl

Studio IMPRESO Przemysław Biliczakul. Plebiscytowa 82, 45-360 Opole

tel. 77 550 70 50 www.studioimpreso.pl

Ark. wyd.: 14,5 • ark. druk.: 8,75 • nakład: 150 egz.

Spis treści

Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Jacek Więcek, Robert ŚmigielUrazy w okresie życia płodowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Krzysztof StempniewiczMechaniczne urazy okołoporodowe u noworodków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Anna Wojtyłko-GołowkinUrazy u dzieci – odrębności w diagnostyce i leczeniu uwarunkowane wiekiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Jerzy Jabłecki, Achmed ElsaftawyUrazy rąk u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Aleksander Wojtyłko, Jerzy Harasymczuk, Lucyna SochockaDyspraksja – (nie)znana przyczyna urazów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Joanna Jutkiewicz-Sypniewska, Bartłomiej NoszczykPostępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci – doświadczenia własne . . . 83

Aneta MigaPielęgnowanie dziecka w chorobie oparzeniowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Maria HerdaObserwacja i pielęgnacja dziecka po urazie głowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Agnieszka PietrzykAspekty pracy pielęgniarskiej w opiece nad dzieckiem po urazie jamy brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Recenzenci:prof. dr hab. n. med. Maciej Bagłaj

dr hab. Grzegorz Żurekdr n. med. Grażyna Dębska

Redakcja:Małgorzata Kołcz

Redakcja techniczna, łamanie, projekt okładki, druk:Studio IMPRESO Przemysław Biliczak

© Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu 2014

ISBN 978-83-935324-4-5ISBN 978-83-937403-5-2

Wydawcy:

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opoluul. Katowicka 68, 45-060 Opole

tel. 77 44 10 882www.pmwsz.opole.pl

Studio IMPRESO Przemysław Biliczakul. Plebiscytowa 82, 45-360 Opole

tel. 77 550 70 50 www.studioimpreso.pl

Ark. wyd.: 14,5 • ark. druk.: 8,75 • nakład: 150 egz.

Spis treści

Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Jacek Więcek, Robert ŚmigielUrazy w okresie życia płodowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Krzysztof StempniewiczMechaniczne urazy okołoporodowe u noworodków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Anna Wojtyłko-GołowkinUrazy u dzieci – odrębności w diagnostyce i leczeniu uwarunkowane wiekiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Jerzy Jabłecki, Achmed ElsaftawyUrazy rąk u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Aleksander Wojtyłko, Jerzy Harasymczuk, Lucyna SochockaDyspraksja – (nie)znana przyczyna urazów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Joanna Jutkiewicz-Sypniewska, Bartłomiej NoszczykPostępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci – doświadczenia własne . . . 83

Aneta MigaPielęgnowanie dziecka w chorobie oparzeniowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Maria HerdaObserwacja i pielęgnacja dziecka po urazie głowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Agnieszka PietrzykAspekty pracy pielęgniarskiej w opiece nad dzieckiem po urazie jamy brzusznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Wprowadzenie

Poznanie świata wymaga doświadczenia. W przypadku dziecka ta ogólna prawda będąca jednym z najważniejszych elementów prawidłowego rozwoju psychorucho-wego odnosi się szczególnie do aktywności fizycznej. Naturalna ciekawość wszyst-kiego, co otacza dziecko, zmusza je do biegania, skakania, wspinania się na prze-szkody. Wraz z rozwojem dziecko pragnie poznać bardziej złożone formy ruchu, aż w końcu uczy się czynności sportowych. Taka aktywność fizyczna – połączo-na z niewykształconą jeszcze na wystarczającym poziomie koordynacją oraz niską świadomością dziecka o przeróżnych zagrożeniach – zwiększa ryzyko wystąpie-nia urazów u dzieci. Stanowią one najczęstszą przyczynę umieralności w tej grupie wiekowej. Dużym wyzwaniem terapeutycznym jest fakt, że jednym z najcięższych urazów u dzieci są oparzenia. Sam fakt urazu ma ogromny, negatywny wpływ na psychikę dziecka. Jeśli dodatkowo dojdzie do jakichkolwiek zmian pourazowych stygmatyzujących dziecko, to stają się one przyczyną kompleksów i trudności w na-wiązywani relacji z rówieśnikami.

Autorzy publikacji, którą Państwu polecamy, przedstawiają powyższe zagadnie-nia dotyczące specyfiki urazów u dzieci. Początkowe rozdziały zostały poświęco-ne problematyce urazów powstałych w okresie życia płodowego i urazów okołopo-rodowych u noworodków. W dalszej części książki opisano specyfikę różnego typu urazów u dzieci, uwzględniając takie zagadnienia, jak na przykład urazy dziecka maltretowanego. W kolejnym rozdziale przedstawiającym tematykę urazów rąk u dzieci między innymi podkreślono rolę prewencji jako najskuteczniejszego spo-sobu zmniejszania społecznych skutków tego typu urazów. Autorzy następnego roz-działu zwrócili uwagę na wpływ dyspraksji jako ważnego czynnika zwiększającego ryzyko urazowości. Niezwykle trudne pod względem terapeutycznym i psycholo-gicznym urazy u dzieci, jakimi są oparzenia, zostały opisane w kolejnych dwóch rozdziałach. Publikacja zamyka się przedstawieniem aspektów pielęgnacji dzieci po urazie głowy i w obrębie jamy brzusznej.

Mamy nadzieję, że tematyka publikacji wzbudzi Państwa zainteresowanie, a in-formacje w niej zawarte będą przydatne w zawodowej praktyce.

Redaktorzy i Autorzy

Wprowadzenie

Poznanie świata wymaga doświadczenia. W przypadku dziecka ta ogólna prawda będąca jednym z najważniejszych elementów prawidłowego rozwoju psychorucho-wego odnosi się szczególnie do aktywności fizycznej. Naturalna ciekawość wszyst-kiego, co otacza dziecko, zmusza je do biegania, skakania, wspinania się na prze-szkody. Wraz z rozwojem dziecko pragnie poznać bardziej złożone formy ruchu, aż w końcu uczy się czynności sportowych. Taka aktywność fizyczna – połączo-na z niewykształconą jeszcze na wystarczającym poziomie koordynacją oraz niską świadomością dziecka o przeróżnych zagrożeniach – zwiększa ryzyko wystąpie-nia urazów u dzieci. Stanowią one najczęstszą przyczynę umieralności w tej grupie wiekowej. Dużym wyzwaniem terapeutycznym jest fakt, że jednym z najcięższych urazów u dzieci są oparzenia. Sam fakt urazu ma ogromny, negatywny wpływ na psychikę dziecka. Jeśli dodatkowo dojdzie do jakichkolwiek zmian pourazowych stygmatyzujących dziecko, to stają się one przyczyną kompleksów i trudności w na-wiązywani relacji z rówieśnikami.

Autorzy publikacji, którą Państwu polecamy, przedstawiają powyższe zagadnie-nia dotyczące specyfiki urazów u dzieci. Początkowe rozdziały zostały poświęco-ne problematyce urazów powstałych w okresie życia płodowego i urazów okołopo-rodowych u noworodków. W dalszej części książki opisano specyfikę różnego typu urazów u dzieci, uwzględniając takie zagadnienia, jak na przykład urazy dziecka maltretowanego. W kolejnym rozdziale przedstawiającym tematykę urazów rąk u dzieci między innymi podkreślono rolę prewencji jako najskuteczniejszego spo-sobu zmniejszania społecznych skutków tego typu urazów. Autorzy następnego roz-działu zwrócili uwagę na wpływ dyspraksji jako ważnego czynnika zwiększającego ryzyko urazowości. Niezwykle trudne pod względem terapeutycznym i psycholo-gicznym urazy u dzieci, jakimi są oparzenia, zostały opisane w kolejnych dwóch rozdziałach. Publikacja zamyka się przedstawieniem aspektów pielęgnacji dzieci po urazie głowy i w obrębie jamy brzusznej.

Mamy nadzieję, że tematyka publikacji wzbudzi Państwa zainteresowanie, a in-formacje w niej zawarte będą przydatne w zawodowej praktyce.

Redaktorzy i Autorzy

Urazy w okresie życia płodowego

Jacek Więcek1, Robert Śmigiel2

1 SSZOZ nad Matką i Dzieckiem w Opolu 2 Zakład Pediatrii Społecznej, Wydział Nauk o Zdrowiu,

Uniwersytet Medyczny, Wrocław

Wstęp

Znajomość przyczyny zaburzenia rozwoju u płodu i dziecka pozwala określić ro-kowanie oraz właściwe dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Rozpo-znanie przyczyny zaburzenia ma istotne znaczenie także dla poradnictwa rodzin-nego, w tym poradnictwa przedkoncepcyjnego (przed zajściem w planowaną ciążę) i prenatalnego (w przypadku istniejącej już ciąży).

Znając powód wystąpienia zaburzeń w rozwoju dziecka/płodu, wiemy, jako ro-dzice, opiekunowie i specjaliści, w którą stronę mamy podążać, aby jak najlepiej wspomagać płód/dziecko w jego rozwoju. Dotyczy to zarówno prowadzenia cią-ży, wyboru sposobu porodu, przyczynowego leczenia konkretnych wad rozwojo-wych, rehabilitacji psychoruchowej i logopedycznej, a także zapobiegania współist-niejącym chorobom i ich leczenia objawowego. Całość działania medycznego wraz z holistycznym podejściem do matki ciężarnej, płodu oraz dziecka po urodzeniu z wadą rozwojową poprawia jakość życia całej rodziny.

Zastosowanie w diagnostycznych badaniach prenatalnych nowoczesnych metod ultrasonograficznych i innych badań obrazowych (np. rezonans magnetyczny) oraz badań cytogenetyki i biologii molekularnej umożliwia wyjaśnienie etiologii wielu zaburzeń fenotypowych u pacjentów. Stały rozwój tej dziedziny medycyny powoduje wzrost możliwości ustalenia podłoża etiopatogenetycznego zaburzeń rozwojowych.

Wady rozwojowe

Definicja wrodzonej wady rozwojowej jest bardzo szeroka i obejmuje każdą nie-prawidłowość anatomiczną obecną przy urodzeniu. Mając na uwadze złożoność

Problemy pediatrii w ujęciu interdyscyplinarnym Urazy u dziecka w kolejnych etapach rozwoju

pod red. L. Sochockiej, A. Wojtyłki i T. HalskiegoISBN 978-83-935324-4-5ISBN 978-83-937403-5-2

Urazy w okresie życia płodowego

Jacek Więcek1, Robert Śmigiel2

1 SSZOZ nad Matką i Dzieckiem w Opolu 2 Zakład Pediatrii Społecznej, Wydział Nauk o Zdrowiu,

Uniwersytet Medyczny, Wrocław

Wstęp

Znajomość przyczyny zaburzenia rozwoju u płodu i dziecka pozwala określić ro-kowanie oraz właściwe dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Rozpo-znanie przyczyny zaburzenia ma istotne znaczenie także dla poradnictwa rodzin-nego, w tym poradnictwa przedkoncepcyjnego (przed zajściem w planowaną ciążę) i prenatalnego (w przypadku istniejącej już ciąży).

Znając powód wystąpienia zaburzeń w rozwoju dziecka/płodu, wiemy, jako ro-dzice, opiekunowie i specjaliści, w którą stronę mamy podążać, aby jak najlepiej wspomagać płód/dziecko w jego rozwoju. Dotyczy to zarówno prowadzenia cią-ży, wyboru sposobu porodu, przyczynowego leczenia konkretnych wad rozwojo-wych, rehabilitacji psychoruchowej i logopedycznej, a także zapobiegania współist-niejącym chorobom i ich leczenia objawowego. Całość działania medycznego wraz z holistycznym podejściem do matki ciężarnej, płodu oraz dziecka po urodzeniu z wadą rozwojową poprawia jakość życia całej rodziny.

Zastosowanie w diagnostycznych badaniach prenatalnych nowoczesnych metod ultrasonograficznych i innych badań obrazowych (np. rezonans magnetyczny) oraz badań cytogenetyki i biologii molekularnej umożliwia wyjaśnienie etiologii wielu zaburzeń fenotypowych u pacjentów. Stały rozwój tej dziedziny medycyny powoduje wzrost możliwości ustalenia podłoża etiopatogenetycznego zaburzeń rozwojowych.

Wady rozwojowe

Definicja wrodzonej wady rozwojowej jest bardzo szeroka i obejmuje każdą nie-prawidłowość anatomiczną obecną przy urodzeniu. Mając na uwadze złożoność



Jacek Więcek, Robert Śmigiel10

i precyzyjność prawidłowego rozwoju człowieka oraz wielość procesów zachodzą-cych w okresie zarodkowym i płodowym należy uznać, że do wystąpienia wady wro-dzonej może dojść wskutek zaburzenia każdej integralnej części skomplikowanego procesu rozwoju człowieka. Wady rozwojowe występowały i zawsze będą występo-wać z uwagi na skomplikowany rozwój człowieka. Wielu z nich nie da się przewi-dzieć, bo ich powstanie nie zależy od naszego sposobu bycia, tylko jest dziełem przy-padku. Natomiast z pewnością powinniśmy je wcześnie rozpoznawać [1, 2, 3].

Częstość występowania wrodzonych zaburzeń rozwoju wśród noworodków żywo urodzonych wynosi w krajach rozwiniętych około 2–3%, zaś wśród martwo uro-dzonych do 10%. Natomiast ponad 50% płodów z ciężkimi wadami rozwojowymi ulega obumarciu i poronieniu we wczesnym okresie trwania ciąży. Z uwagi na po-prawę opieki pre- i perinatalnej, od kilku dekad wady wrodzone są coraz częstszą przyczyną hospitalizacji dzieci w oddziałach neonatologicznych czy pediatrycznych oraz wizyt ambulatoryjnych, stanowiąc tym samym poważny problem diagnostycz-ny i terapeutyczny. Zaburzenia te dotyczą niejednokrotnie pacjentów ze złożoną i skomplikowaną historią chorobową. Jednak w diagnostyce różnicowej nie moż-na zapomnieć o urazach i negatywnym działaniu czynników środowiskowych na płód, jako przyczyny zaburzeń rozwojowych u płodu [2].

Mechanizmy i typy wad wrodzonych

Jeden ze sposobów podziału wad rozwojowych bierze pod uwagę ich złożoną patogenezę. Główne patogenetyczne mechanizmy powstawania wrodzonych wad rozwojowych opisano w tabeli 1. Są to malformacje, deformacje, przerwania oraz dysplazje.

W praktyce klinicznej wyróżnia się wady rozwojowe duże i małe. Duże wady rozwojowe to takie, które powodują poważne następstwa dla zdrowia płodu lub no-worodka i z reguły wymagają interwencji medycznej (np. wada dysraficzna, wada serca, rozszczep wargi i podniebienia, przepuklina pępowinowa, zarośnięcie prze-łyku, dwunastnicy czy jelita, wady kończyn).

Z kolei małe wady (tzw. drobne anomalie lub cechy dysmorficzne) nie zagraża-ją życiu lub zdrowiu, z reguły nie wymagają leczenia i stanowią jedynie defekt ko-smetyczny. Część z nich występuje jako wariant budowy ciała (cecha osobnicza) i występuje u ok. 1–5% zdrowej populacji (np. częściowa syndaktylia 2. i 3. palca stopy). Do grupy małych wad rozwojowych zalicza się takie anomalie, jak wyro-śla przeduszne, hiperteloryzm, szczelina tęczówki, zmarszczka nakątna, dodatko-wy wir włosów, krótkie wędzidełko, rozdwojony języczek, dodatkowy palec (poli-daktylia), zrośnięcie poszczególnych palców (syndaktylia), skrócenie i skrzywienie piątych palców u rąk w płaszczyźnie poziomej dłoni (klinodaktylia), bruzda po-

Urazy w okresie życia płodowego 11

przeczna dłoni, dodatkowa brodawka sutkowa, koślawość stawów, znamiona prze-barwieniowe skóry, wnętrostwo.

Czasem małe wady są markerem dużej wady rozwojowej (płetwistość szyi vs wada serca w zespołach Noonan i Turnera). W wielu zespołach są na tyle specyficz-ne i unikalne, że niejednokrotnie (wraz z innymi objawami mniej specyficznymi) stanowią wskazówkę diagnostyczną (np. różnobarwność tęczówek w zespole Waar-denburga lub wywinięcie części dolnej powieki w zespole Kabuki).

Wrodzone wady rozwojowe mogą występować pojedynczo jako wady izolowane lub jako wady mnogie (wielowadzie). Według Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) wada izolowana to jedna lub kilka wad w obrębie jedne-go układu/narządu. Mnogie wady definiowane są natomiast jako obecność dwóch lub więcej dużych wad rozwojowych dotyczących co najmniej dwóch z wymienio-nych układów: sercowo-naczyniowego, moczowo-płciowego, szkieletowego, pokar-mowego, oddechowego, czy OUN. Szacuje się, że 2/3 wszystkich wad rozwojowych to wady izolowane, a pozostałą 1/3 stanowią mnogie wady wrodzone.

Klasyfikacja uwzględniająca kryteria syndromologiczne, dotycząca przypad-ków wad mnogich, a więc współistnienia dwóch lub więcej wad wrodzonych, wy-różnia różnego typu defekty morfologiczne występujące pod postacią mnogich wad rozwojowych, takich jak zespoły, sekwencje, skojarzenia (asocjacje) oraz komplek-sy wad wrodzonych.

Tab. 1. Patogenetyczne mechanizmy powstawania wad rozwojowych

Typ wady Definicja – opis Przykład

Malformacja pierwotny defekt budowy ograniczony do określonej części ciała

rozszczep podniebienia, wada serca, zarośnięcie przełyku

Deformacja zniekształcenie pierwotnie prawidłowej struktury wskutek ucisku z zewnątrz bądź chorób nerwowo-mięśniowych i mózgu oraz chorób tkanki łącznej płodu

deformacje stawowe w wyniku małowodzia, nieprawidłowej budowy i wielkości macicy, nieprawidłowego ułożenia płodu, ciąży mnogiej

Przerwanie uszkodzenie tkanek w wyniku działania szkodliwego czynnika zewnętrznego

amputacje w sekwencji pasm owodniowych, niedokrwienie, zrosty tkanek, urazy mechaniczne

Dysplazja zaburzenie dotyczące budowy i funkcji komórek jednej tkanki

dysplazje kostne, ektodermalne, spichrzeniowe choroby metabo-liczne

Źródło: opracowanie własne.


i precyzyjność prawidłowego rozwoju człowieka oraz wielość procesów zachodzą-cych w okresie zarodkowym i płodowym należy uznać, że do wystąpienia wady wro-dzonej może dojść wskutek zaburzenia każdej integralnej części skomplikowanego procesu rozwoju człowieka. Wady rozwojowe występowały i zawsze będą występo-wać z uwagi na skomplikowany rozwój człowieka. Wielu z nich nie da się przewi-dzieć, bo ich powstanie nie zależy od naszego sposobu bycia, tylko jest dziełem przy-padku. Natomiast z pewnością powinniśmy je wcześnie rozpoznawać [1, 2, 3].

Częstość występowania wrodzonych zaburzeń rozwoju wśród noworodków żywo urodzonych wynosi w krajach rozwiniętych około 2–3%, zaś wśród martwo uro-dzonych do 10%. Natomiast ponad 50% płodów z ciężkimi wadami rozwojowymi ulega obumarciu i poronieniu we wczesnym okresie trwania ciąży. Z uwagi na po-prawę opieki pre- i perinatalnej, od kilku dekad wady wrodzone są coraz częstszą przyczyną hospitalizacji dzieci w oddziałach neonatologicznych czy pediatrycznych oraz wizyt ambulatoryjnych, stanowiąc tym samym poważny problem diagnostycz-ny i terapeutyczny. Zaburzenia te dotyczą niejednokrotnie pacjentów ze złożoną i skomplikowaną historią chorobową. Jednak w diagnostyce różnicowej nie moż-na zapomnieć o urazach i negatywnym działaniu czynników środowiskowych na płód, jako przyczyny zaburzeń rozwojowych u płodu [2].

Mechanizmy i typy wad wrodzonych

Jeden ze sposobów podziału wad rozwojowych bierze pod uwagę ich złożoną patogenezę. Główne patogenetyczne mechanizmy powstawania wrodzonych wad rozwojowych opisano w tabeli 1. Są to malformacje, deformacje, przerwania oraz dysplazje.

W praktyce klinicznej wyróżnia się wady rozwojowe duże i małe. Duże wady rozwojowe to takie, które powodują poważne następstwa dla zdrowia płodu lub no-worodka i z reguły wymagają interwencji medycznej (np. wada dysraficzna, wada serca, rozszczep wargi i podniebienia, przepuklina pępowinowa, zarośnięcie prze-łyku, dwunastnicy czy jelita, wady kończyn).

Z kolei małe wady (tzw. drobne anomalie lub cechy dysmorficzne) nie zagraża-ją życiu lub zdrowiu, z reguły nie wymagają leczenia i stanowią jedynie defekt ko-smetyczny. Część z nich występuje jako wariant budowy ciała (cecha osobnicza) i występuje u ok. 1–5% zdrowej populacji (np. częściowa syndaktylia 2. i 3. palca stopy). Do grupy małych wad rozwojowych zalicza się takie anomalie, jak wyro-śla przeduszne, hiperteloryzm, szczelina tęczówki, zmarszczka nakątna, dodatko-wy wir włosów, krótkie wędzidełko, rozdwojony języczek, dodatkowy palec (poli-daktylia), zrośnięcie poszczególnych palców (syndaktylia), skrócenie i skrzywienie piątych palców u rąk w płaszczyźnie poziomej dłoni (klinodaktylia), bruzda po-


przeczna dłoni, dodatkowa brodawka sutkowa, koślawość stawów, znamiona prze-barwieniowe skóry, wnętrostwo.

Czasem małe wady są markerem dużej wady rozwojowej (płetwistość szyi vs wada serca w zespołach Noonan i Turnera). W wielu zespołach są na tyle specyficz-ne i unikalne, że niejednokrotnie (wraz z innymi objawami mniej specyficznymi) stanowią wskazówkę diagnostyczną (np. różnobarwność tęczówek w zespole Waar-denburga lub wywinięcie części dolnej powieki w zespole Kabuki).

Wrodzone wady rozwojowe mogą występować pojedynczo jako wady izolowane lub jako wady mnogie (wielowadzie). Według Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) wada izolowana to jedna lub kilka wad w obrębie jedne-go układu/narządu. Mnogie wady definiowane są natomiast jako obecność dwóch lub więcej dużych wad rozwojowych dotyczących co najmniej dwóch z wymienio-nych układów: sercowo-naczyniowego, moczowo-płciowego, szkieletowego, pokar-mowego, oddechowego, czy OUN. Szacuje się, że 2/3 wszystkich wad rozwojowych to wady izolowane, a pozostałą 1/3 stanowią mnogie wady wrodzone.

Klasyfikacja uwzględniająca kryteria syndromologiczne, dotycząca przypad-ków wad mnogich, a więc współistnienia dwóch lub więcej wad wrodzonych, wy-różnia różnego typu defekty morfologiczne występujące pod postacią mnogich wad rozwojowych, takich jak zespoły, sekwencje, skojarzenia (asocjacje) oraz komplek-sy wad wrodzonych.

Tab. 1. Patogenetyczne mechanizmy powstawania wad rozwojowych

Typ wady Definicja – opis Przykład

Malformacja pierwotny defekt budowy ograniczony do określonej części ciała

rozszczep podniebienia, wada serca, zarośnięcie przełyku

Deformacja zniekształcenie pierwotnie prawidłowej struktury wskutek ucisku z zewnątrz bądź chorób nerwowo-mięśniowych i mózgu oraz chorób tkanki łącznej płodu

deformacje stawowe w wyniku małowodzia, nieprawidłowej budowy i wielkości macicy, nieprawidłowego ułożenia płodu, ciąży mnogiej

Przerwanie uszkodzenie tkanek w wyniku działania szkodliwego czynnika zewnętrznego

amputacje w sekwencji pasm owodniowych, niedokrwienie, zrosty tkanek, urazy mechaniczne

Dysplazja zaburzenie dotyczące budowy i funkcji komórek jednej tkanki

dysplazje kostne, ektodermalne, spichrzeniowe choroby metabo-liczne



Zespołem określamy zbiór/zespół wielu pierwotnych malformacji tworzących specyficzny/unikalny obraz kliniczny, powodowany przez znany, przypuszczal-ny lub nieznany czynnik etiologiczny. Do najlepiej poznanych zespołów wad, czy-li różnych defektów morfologicznych o wspólnej, najczęściej genetycznej etiologii, należą m.in. zespoły Downa, Edwardsa, Williamsa, Smitha, Lemlego i Opitza oraz Sotosa i inne.

W sekwencjach (grupa wad wynikająca z pojedynczego, znanego lub przypusz-czalnego defektu rozwojowego lub spowodowana czynnikami mechanicznymi) po-jedynczy, pierwotny defekt zapoczątkowuje kaskadę nieprawidłowości, z których każda wynika bezpośrednio lub pośrednio z pojedynczego defektu pierwotnego. Np. sekwencja skąpowodzia, czyli sekwencja Potter, w której pierwotnym defektem jest agenezja nerek, prowadząca – z powodu braku wytwarzania moczu – do defor-macji (małożuchwie i stopy szpotawe), czy sekwencja Pierre’a Robina z rozszczepem podniebienia, niedorozwojem żuchwy oraz zapadaniem się języka (tendencja ruchu języka do tyłu doprowadzająca do niedrożności części ustnej gardła i wystąpienia znacznego stopnia zaburzeń oddychania).

Skojarzenie (asocjacja) wad oznacza nielosowe, częstsze niż przypadkowe i nie-stałe występowanie wad o nieznanej etiologii. Poszczególne wady wchodzące w skład asocjacji występują razem, ale obraz kliniczny nie jest na tyle stały, aby określać go nazwą zespołu (asocjacja VATER/VACTERL, MURCS). W asocjacji VATER współist-nieją wady kręgów (ang. Vertebral), zarośnięcie odbytu (Anal atresia), przetoka tcha-wiczo-przełykowa z zarośnięciem przełyku (Tracheoesophageal fistula with esopha-geal atresia), wady nerek lub kości przedramienia i kciuka (Renal or Radial defects). Termin określający skojarzenie jest zazwyczaj akronimem pochodzącym od nazw występujących w nim wad. Bardzo dydaktycznym przykładem rozwoju dysmorfolo-gii i genetyki molekularnej jest zespół CHARGE (ang. Coloboma, Heart disease, Atre-sia choanae, Retarded growth and development, Genital hypoplasia, Ear anomalies or deafness). Dawniej należał do grupy asocjacji. Jednak ze względu na identyfikację w 2004 roku genu CHD7, w którym mutacje odpowiedzialne są za powstanie objawów określanych tym akronimem, powyższą asocjację przemianowano na zespół.

Z kolei kompleksy dotyczą pewnej grupy wad rozwojowych różnych struktur znajdujących się w czasie rozwoju zarodkowego w tej samej okolicy ciała (niedoro-zwój połowiczy twarzy, agenezja kości krzyżowej z hipoplazją miednicy i kończyn dolnych) [1, 2, 3].

Etiologia zaburzeń rozwojowych

Etiologia zaburzeń rozwoju jest niezwykle złożona. Niejednokrotnie jednak dia-gnostyka zaburzeń rozwojowych wymaga długich, pracochłonnych oraz kosztow-


nych badań, które nie zawsze kończą się sukcesem. Znanych jest kilkanaście tysię-cy zespołów dysmorficznych współistniejących z wadami rozwojowymi (OMIM – Online Mendeltelian Inheritance In Man, www.ncbi.nlm.nih.gov) [4]. Ta mno-gość oraz różnorodność zespołów dysmorficznych, stosunkowo niska częstość ich występowania powodują trudności w sformułowaniu ostatecznego rozpoznania.

W blisko 50% wszystkich wrodzonych wad rozwojowych nie można ustalić etio-logii. W pozostałych 50% wymienia się czynniki genetyczne, środowiskowe i endo-genne. Około 50% wrodzonych wad rozwojowych o znanej etiologii (20% wszystkich wad rozwojowych) jest dziedziczone wieloczynnikowo (mieszane czynniki genetycz-ne i środowiskowe). Wady uwarunkowane genetycznie, monogenowe i chromoso-mowe stanowią 35% wad o znanej etiologii, natomiast około 15% powstaje wskutek działania środowiskowych czynników endo- i egzogennych, w tym urazów [3].

Urazy płodu

Urazy płodu w trakcie ciąży są bardzo rzadkimi powikłaniami ciąży. Wiąże się to głównie ze sprawnymi mechanizmami, które mają za zadanie ochronić płód przed czynnikami zewnętrznymi. Do takich czynników ochronnych należą powło-ki matki, kostny szkielet miednicy mniejszej i większej oraz kręgosłup. Dodatko-wo ciężarna macica z błonami płodowymi i płynem owodniowym stanowi oczy-wistą ochronę dla płodu. Poza tym zachowanie samych ciężarnych, które unikają ryzykownych sytuacji mogących zagrozić ich nienarodzonemu dziecku, zmniej-sza znacząco ryzyko urazów płodu. Większość urazów płodów w okresie życia pre-natalnego jest związanych z uszkodzeniami okołoporodowymi. Natomiast ura-zy płodów niezwiązane z porodem są bardzo rzadkimi przypadkami w okresie prenatalnym.

Przyczyny urazów płodu: Ȥ mechaniczne związane z działaniem czynnika zewnętrznego, Ȥ mechaniczne związane z działaniem czynnika wewnętrznego, Ȥ zaburzenia genetyczne i metaboliczne osłabiające odporność płodu na urazy, Ȥ jatrogenne.

Przyczyny mechaniczne urazów płodu

Spośród urazów mechanicznych spowodowanych czynnikami zewnętrznymi najczęstszymi przyczynami są: urazy podczas jazdy samochodem, motorem, upad-ki, gwałty z użyciem przemocy, przypadki pobicia, postrzały z broni palnej lub inne przyczyny wynikające z tępych urazów jamy brzusznej, złamań kości miednicy czy urazów przeszywających jamę brzuszną lub miednicę [5].


Zespołem określamy zbiór/zespół wielu pierwotnych malformacji tworzących specyficzny/unikalny obraz kliniczny, powodowany przez znany, przypuszczal-ny lub nieznany czynnik etiologiczny. Do najlepiej poznanych zespołów wad, czy-li różnych defektów morfologicznych o wspólnej, najczęściej genetycznej etiologii, należą m.in. zespoły Downa, Edwardsa, Williamsa, Smitha, Lemlego i Opitza oraz Sotosa i inne.

W sekwencjach (grupa wad wynikająca z pojedynczego, znanego lub przypusz-czalnego defektu rozwojowego lub spowodowana czynnikami mechanicznymi) po-jedynczy, pierwotny defekt zapoczątkowuje kaskadę nieprawidłowości, z których każda wynika bezpośrednio lub pośrednio z pojedynczego defektu pierwotnego. Np. sekwencja skąpowodzia, czyli sekwencja Potter, w której pierwotnym defektem jest agenezja nerek, prowadząca – z powodu braku wytwarzania moczu – do defor-macji (małożuchwie i stopy szpotawe), czy sekwencja Pierre’a Robina z rozszczepem podniebienia, niedorozwojem żuchwy oraz zapadaniem się języka (tendencja ruchu języka do tyłu doprowadzająca do niedrożności części ustnej gardła i wystąpienia znacznego stopnia zaburzeń oddychania).

Skojarzenie (asocjacja) wad oznacza nielosowe, częstsze niż przypadkowe i nie-stałe występowanie wad o nieznanej etiologii. Poszczególne wady wchodzące w skład asocjacji występują razem, ale obraz kliniczny nie jest na tyle stały, aby określać go nazwą zespołu (asocjacja VATER/VACTERL, MURCS). W asocjacji VATER współist-nieją wady kręgów (ang. Vertebral), zarośnięcie odbytu (Anal atresia), przetoka tcha-wiczo-przełykowa z zarośnięciem przełyku (Tracheoesophageal fistula with esopha-geal atresia), wady nerek lub kości przedramienia i kciuka (Renal or Radial defects). Termin określający skojarzenie jest zazwyczaj akronimem pochodzącym od nazw występujących w nim wad. Bardzo dydaktycznym przykładem rozwoju dysmorfolo-gii i genetyki molekularnej jest zespół CHARGE (ang. Coloboma, Heart disease, Atre-sia choanae, Retarded growth and development, Genital hypoplasia, Ear anomalies or deafness). Dawniej należał do grupy asocjacji. Jednak ze względu na identyfikację w 2004 roku genu CHD7, w którym mutacje odpowiedzialne są za powstanie objawów określanych tym akronimem, powyższą asocjację przemianowano na zespół.

Z kolei kompleksy dotyczą pewnej grupy wad rozwojowych różnych struktur znajdujących się w czasie rozwoju zarodkowego w tej samej okolicy ciała (niedoro-zwój połowiczy twarzy, agenezja kości krzyżowej z hipoplazją miednicy i kończyn dolnych) [1, 2, 3].

Etiologia zaburzeń rozwojowych

Etiologia zaburzeń rozwoju jest niezwykle złożona. Niejednokrotnie jednak dia-gnostyka zaburzeń rozwojowych wymaga długich, pracochłonnych oraz kosztow-


nych badań, które nie zawsze kończą się sukcesem. Znanych jest kilkanaście tysię-cy zespołów dysmorficznych współistniejących z wadami rozwojowymi (OMIM – Online Mendeltelian Inheritance In Man, www.ncbi.nlm.nih.gov) [4]. Ta mno-gość oraz różnorodność zespołów dysmorficznych, stosunkowo niska częstość ich występowania powodują trudności w sformułowaniu ostatecznego rozpoznania.

W blisko 50% wszystkich wrodzonych wad rozwojowych nie można ustalić etio-logii. W pozostałych 50% wymienia się czynniki genetyczne, środowiskowe i endo-genne. Około 50% wrodzonych wad rozwojowych o znanej etiologii (20% wszystkich wad rozwojowych) jest dziedziczone wieloczynnikowo (mieszane czynniki genetycz-ne i środowiskowe). Wady uwarunkowane genetycznie, monogenowe i chromoso-mowe stanowią 35% wad o znanej etiologii, natomiast około 15% powstaje wskutek działania środowiskowych czynników endo- i egzogennych, w tym urazów [3].

Urazy płodu

Urazy płodu w trakcie ciąży są bardzo rzadkimi powikłaniami ciąży. Wiąże się to głównie ze sprawnymi mechanizmami, które mają za zadanie ochronić płód przed czynnikami zewnętrznymi. Do takich czynników ochronnych należą powło-ki matki, kostny szkielet miednicy mniejszej i większej oraz kręgosłup. Dodatko-wo ciężarna macica z błonami płodowymi i płynem owodniowym stanowi oczy-wistą ochronę dla płodu. Poza tym zachowanie samych ciężarnych, które unikają ryzykownych sytuacji mogących zagrozić ich nienarodzonemu dziecku, zmniej-sza znacząco ryzyko urazów płodu. Większość urazów płodów w okresie życia pre-natalnego jest związanych z uszkodzeniami okołoporodowymi. Natomiast ura-zy płodów niezwiązane z porodem są bardzo rzadkimi przypadkami w okresie prenatalnym.

Przyczyny urazów płodu: Ȥ mechaniczne związane z działaniem czynnika zewnętrznego, Ȥ mechaniczne związane z działaniem czynnika wewnętrznego, Ȥ zaburzenia genetyczne i metaboliczne osłabiające odporność płodu na urazy, Ȥ jatrogenne.

Przyczyny mechaniczne urazów płodu

Spośród urazów mechanicznych spowodowanych czynnikami zewnętrznymi najczęstszymi przyczynami są: urazy podczas jazdy samochodem, motorem, upad-ki, gwałty z użyciem przemocy, przypadki pobicia, postrzały z broni palnej lub inne przyczyny wynikające z tępych urazów jamy brzusznej, złamań kości miednicy czy urazów przeszywających jamę brzuszną lub miednicę [5].


Początkowe postępowanie w przypadku urazów mechanicznych jest uzależnio-ne od przyczyny i rozległości uszkodzeń matki. Pomimo pewnych mechanizmów obronnych, które chronią płód w łonie matki, takich jak rusztowanie kostne kości miednicy czy płyn owodniowy, uraz mechaniczny matki jest sytuacją bezpośred-niego zagrożenia dla ciężarnej i jej nienarodzonego dziecka.

Potencjalne powikłania urazu mechanicznego u matki ciężarnej to: Ȥ mające wpływ bezpośrednio na matkę:

• uraz lub śmierć matki,• wstrząs,• krwotok wewnętrzny,• pęknięcie macicy;

Ȥ mające wpływ bezpośrednio na płód:• wewnątrzmaciczny zgon płodu,• przedwczesne odklejenie się łożyska,• przedwczesny odpływ płynu owodniowego,• poród przedwczesny,• bezpośredni uraz płodu.

W pierwszym okresie, bezpośrednio po urazie, postępowanie medyczne jest głównie zorientowane na matkę. W takich przypadkach zgodnie z algorytmami medycyny ratunkowej należy przeprowadzić odpowiednie kroki diagnostyczne ma-jące na celu ustalenie rozległości uszkodzeń ciężarnej. Po wstępnym ustabilizowa-niu stanu matki poprzez czynności resuscytacyjne kolejnym etapem powinna być ocena dobrostanu płodu. Metodami diagnostycznymi stosowanymi w takich przy-padkach są: ciągły monitoring akcji serca płodu w zapisie kardiograficznym, ocena czynności skurczowej macicy w zapisie tokograficznym, dobowa ocena ruchów pło-du (DFMR), ultrasonografia ciężarnej macicy i płodu, a w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny płodu i miednicy ciężarnej. Po początkowym potwierdze-niu akcji serca płodu np. przez detektor tętna płodu (UDT) powinno się w sposób obrazowy ocenić ciężarną macicę. Podstawowym badaniem obrazowym, stosowa-nym w takich przypadkach, jest ultrasonografia ciężarnej macicy i płodu. Po począt-kowym potwierdzeniu obecności akcji serca płodu oceniamy stan mięśnia macicy, jego ciągłość i ewentualne uszkodzenia, oceniamy również ilość płynu owodniowe-go i pośrednio ciągłość błon płodowych. Bardzo ważnym elementem w takim bada-niu jest ocena stanu łożyska. Należy ocenić, czy nie doszło do jego przedwczesne-go odklejenia poprzez ocenę, czy nie istnieje krwawienie pomiędzy płytą łożyska a ścianą macicy lub czy nie doszło do jego całkowitego oddzielenia się od mięśnia macicy [6]. Paradoksalnie stan samego płodu oceniamy w ostatniej kolejności. Oce-niamy wówczas, czy nie doszło do urazu wewnątrzmacicznego płodu. Cennym uzu-pełnieniem podstawowej oceny ultrasonograficznej jest ocena przepływów dopple-rowskich w naczyniach płodu. Po wykonaniu badania USG należy, w sytuacji kiedy


matka jest w kontakcie logicznym, poinformować ją o wyniku badania, ewentual-nych uszkodzeniach i najbliższym rokowaniu dla dalszych losów ciąży. Nie moż-na odraczać wykonywania badań obrazowych w sytuacji po urazie mechanicznym z obawy o zdrowie płodu, ponieważ przy stosowaniu standardowych procedur ob-razowych, takich jak ultrasonografia, rezonans magnetyczny czy nawet zdjęcie rent-genowskie, ryzyko dla płodu jest minimalne, zwłaszcza w II i III trymestrze [7].

Po wstępnej ocenie badaniem ultrasonograficznym kolejnym, rekomendowanym badaniem powinna być ciągła ocena akcji serca płodu z oceną napięcia mięśnia ma-cicy przez zapis kardiotokograficzny (KTG). Poza podstawowymi parametrami, ta-kimi jak częstość akcji serca płodu czy czynność skurczowa macicy bardzo ważna jest komputerowa analiza zmienności uderzeń serca płodu. W niektórych przypad-kach może dojść do braku zmienności krótkoterminowej, by po jakimś czasie po-nownie powrócić do wartości prawidłowych. Takie sytuacje wydają się mieć zwią-zek ze zmianami wynikającymi z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i jego wpływu na aktywność akcji serca. W takim przypadku należy ponownie wy-konać badanie USG płodu ze szczególnym uwzględnieniem struktur układu ner-wowego, w sytuacjach wątpliwych należy rozważyć wykonanie badania rezonan-sem magnetycznym [8]. Badanie KTG ma za zadanie ocenić również ewentualną czynność skurczową macicy.

Kolejnym istotnym działaniem w postępowaniu przy urazach płodu jest ocena ewentualnego przecieku płodowo-matczynego nie tylko w ramach immunoprewencji matek Rh ujemnych. Wielkość przecieku matczyno-płodowego, ocenianego przy uży-ciu testu Kleihauera-Betke, pozwala ocenić ryzyko porodu przedwczesnego [9].

W sytuacjach po urazie mechanicznym spowodowanym czynnikami zewnętrz-nymi strategia prewencyjna w postępowaniu medycznym w ocenie wpływu ura-zu na matkę i płód jest najważniejsza [5]. Przedstawione postępowanie pozwala ocenić ewentualne urazy płodu, do których doszło po urazie mechanicznym, a tak-że daje możliwość oceny rokowania dla noworodka. Truizmem jest podkreślenie wykonania dobrej dokumentacji obrazowej wykonanych badań, która pozwala na ocenę uszkodzeń i daje możliwość oceny progresji zmian.

Za czynniki korzystnie rokujące dla płodu po urazie mechanicznym uważa się: Ȥ brak odklejenia łożyska w przeciągu 72 godzin od urazu, Ȥ zachowanie ciągłości błon płodowych do 4 godzin od urazu, Ȥ brak obumarcia płodu do 7 dni od urazu, Ȥ brak czynności skurczowej macicy do 4 godzin od urazu.

Rokowanie dla samego płodu, a następnie dla noworodka, jest uzależnione w du-żej mierze od uszkodzonego organu i jego rozległości. Większość urazów płodów po urazie mechanicznym o poważnym rokowaniu powstaje w wyniku ran penetrujących do jamy macicy. Poważne następstwa mają uszkodzenia głowy płodu i ośrodkowego układu nerwowego, do których możemy zaliczyć: złamanie kości czaszki, krwotok


Początkowe postępowanie w przypadku urazów mechanicznych jest uzależnio-ne od przyczyny i rozległości uszkodzeń matki. Pomimo pewnych mechanizmów obronnych, które chronią płód w łonie matki, takich jak rusztowanie kostne kości miednicy czy płyn owodniowy, uraz mechaniczny matki jest sytuacją bezpośred-niego zagrożenia dla ciężarnej i jej nienarodzonego dziecka.

Potencjalne powikłania urazu mechanicznego u matki ciężarnej to: Ȥ mające wpływ bezpośrednio na matkę:

• uraz lub śmierć matki,• wstrząs,• krwotok wewnętrzny,• pęknięcie macicy;

Ȥ mające wpływ bezpośrednio na płód:• wewnątrzmaciczny zgon płodu,• przedwczesne odklejenie się łożyska,• przedwczesny odpływ płynu owodniowego,• poród przedwczesny,• bezpośredni uraz płodu.

W pierwszym okresie, bezpośrednio po urazie, postępowanie medyczne jest głównie zorientowane na matkę. W takich przypadkach zgodnie z algorytmami medycyny ratunkowej należy przeprowadzić odpowiednie kroki diagnostyczne ma-jące na celu ustalenie rozległości uszkodzeń ciężarnej. Po wstępnym ustabilizowa-niu stanu matki poprzez czynności resuscytacyjne kolejnym etapem powinna być ocena dobrostanu płodu. Metodami diagnostycznymi stosowanymi w takich przy-padkach są: ciągły monitoring akcji serca płodu w zapisie kardiograficznym, ocena czynności skurczowej macicy w zapisie tokograficznym, dobowa ocena ruchów pło-du (DFMR), ultrasonografia ciężarnej macicy i płodu, a w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny płodu i miednicy ciężarnej. Po początkowym potwierdze-niu akcji serca płodu np. przez detektor tętna płodu (UDT) powinno się w sposób obrazowy ocenić ciężarną macicę. Podstawowym badaniem obrazowym, stosowa-nym w takich przypadkach, jest ultrasonografia ciężarnej macicy i płodu. Po począt-kowym potwierdzeniu obecności akcji serca płodu oceniamy stan mięśnia macicy, jego ciągłość i ewentualne uszkodzenia, oceniamy również ilość płynu owodniowe-go i pośrednio ciągłość błon płodowych. Bardzo ważnym elementem w takim bada-niu jest ocena stanu łożyska. Należy ocenić, czy nie doszło do jego przedwczesne-go odklejenia poprzez ocenę, czy nie istnieje krwawienie pomiędzy płytą łożyska a ścianą macicy lub czy nie doszło do jego całkowitego oddzielenia się od mięśnia macicy [6]. Paradoksalnie stan samego płodu oceniamy w ostatniej kolejności. Oce-niamy wówczas, czy nie doszło do urazu wewnątrzmacicznego płodu. Cennym uzu-pełnieniem podstawowej oceny ultrasonograficznej jest ocena przepływów dopple-rowskich w naczyniach płodu. Po wykonaniu badania USG należy, w sytuacji kiedy


matka jest w kontakcie logicznym, poinformować ją o wyniku badania, ewentual-nych uszkodzeniach i najbliższym rokowaniu dla dalszych losów ciąży. Nie moż-na odraczać wykonywania badań obrazowych w sytuacji po urazie mechanicznym z obawy o zdrowie płodu, ponieważ przy stosowaniu standardowych procedur ob-razowych, takich jak ultrasonografia, rezonans magnetyczny czy nawet zdjęcie rent-genowskie, ryzyko dla płodu jest minimalne, zwłaszcza w II i III trymestrze [7].

Po wstępnej ocenie badaniem ultrasonograficznym kolejnym, rekomendowanym badaniem powinna być ciągła ocena akcji serca płodu z oceną napięcia mięśnia ma-cicy przez zapis kardiotokograficzny (KTG). Poza podstawowymi parametrami, ta-kimi jak częstość akcji serca płodu czy czynność skurczowa macicy bardzo ważna jest komputerowa analiza zmienności uderzeń serca płodu. W niektórych przypad-kach może dojść do braku zmienności krótkoterminowej, by po jakimś czasie po-nownie powrócić do wartości prawidłowych. Takie sytuacje wydają się mieć zwią-zek ze zmianami wynikającymi z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i jego wpływu na aktywność akcji serca. W takim przypadku należy ponownie wy-konać badanie USG płodu ze szczególnym uwzględnieniem struktur układu ner-wowego, w sytuacjach wątpliwych należy rozważyć wykonanie badania rezonan-sem magnetycznym [8]. Badanie KTG ma za zadanie ocenić również ewentualną czynność skurczową macicy.

Kolejnym istotnym działaniem w postępowaniu przy urazach płodu jest ocena ewentualnego przecieku płodowo-matczynego nie tylko w ramach immunoprewencji matek Rh ujemnych. Wielkość przecieku matczyno-płodowego, ocenianego przy uży-ciu testu Kleihauera-Betke, pozwala ocenić ryzyko porodu przedwczesnego [9].

W sytuacjach po urazie mechanicznym spowodowanym czynnikami zewnętrz-nymi strategia prewencyjna w postępowaniu medycznym w ocenie wpływu ura-zu na matkę i płód jest najważniejsza [5]. Przedstawione postępowanie pozwala ocenić ewentualne urazy płodu, do których doszło po urazie mechanicznym, a tak-że daje możliwość oceny rokowania dla noworodka. Truizmem jest podkreślenie wykonania dobrej dokumentacji obrazowej wykonanych badań, która pozwala na ocenę uszkodzeń i daje możliwość oceny progresji zmian.

Za czynniki korzystnie rokujące dla płodu po urazie mechanicznym uważa się: Ȥ brak odklejenia łożyska w przeciągu 72 godzin od urazu, Ȥ zachowanie ciągłości błon płodowych do 4 godzin od urazu, Ȥ brak obumarcia płodu do 7 dni od urazu, Ȥ brak czynności skurczowej macicy do 4 godzin od urazu.

Rokowanie dla samego płodu, a następnie dla noworodka, jest uzależnione w du-żej mierze od uszkodzonego organu i jego rozległości. Większość urazów płodów po urazie mechanicznym o poważnym rokowaniu powstaje w wyniku ran penetrujących do jamy macicy. Poważne następstwa mają uszkodzenia głowy płodu i ośrodkowego układu nerwowego, do których możemy zaliczyć: złamanie kości czaszki, krwotok


podtwardówkowy, krwawienie dokomorowe, torbiele pokrwotoczne. Do tego typu urazów dochodzi najczęściej w drugiej połowie ciąży. W ich wyniku w odległym rokowaniu po porodzie dziecka można obserwować: nadpobudliwość, zaburzenia zachowania, opóźniony rozwój psychoruchowy oraz niepełnosprawność intelektu-alną. Zdarzają się przypadki konieczności wczesnej interwencji neurochirurgicz-nej u noworodka [10, 11, 12]. Odnotowano również przypadki trwałych następstw neurologicznych pod postacią niedowładów czy uszkodzenia gałek ocznych [13].

Kolejną grupą przyczyn mogących powodować urazy płodów są czynniki mecha-niczne związane z działaniem czynnika wewnętrznego (charakterystyczne dla cią-ży). Do tej grupy zaliczamy przede wszystkim wrodzone deformacje kończyn o cha-rakterze dysrupcji (przerwanie), do których należy m.in.: zespół taśm owodniowych (amniotic band syndrom – ABS; synonimy tej jednostki, to: amniotic deformity ad-hesions mutilations – ADAM, dysplazja Streetera, taśmy Simonarta, congenital an-nular defects, congenital ring constrictions, constriction ring syndrome, The Early Amnion Rupture Spectrum – TEARS). Częstość występowania ABS określa się na 1:5000–15000 porodów. Etiologia tego zespołu wiąże się z powstaniem wewnątrz-macicznych pasm i włókien łącznotkankowych, które przylegają do tkanek płodu, powodując w konsekwencji niedokrwienie uciśniętych tkanek, doprowadzając w naj-cięższym przypadku do nekrozy tkanek. Uważa się, że wewnątrzmaciczne pasma łącznotkankowe powstają jako efekt przedwczesnego pęknięcia owodni. Patogene-za uszkodzenia tkanek płodów jest nie do końca jasna. Rozważana jest pierwotna atrezja naczyń krwionośnych mogąca prowadzić do dystalnej nekrozy kończyn. Do czynników ryzyka zaliczamy: rasę czarną, nieródki, prawdopodobnie młody wiek ciężarnej, palenie powyżej 15 papierosów na dobę. Rozważany jest także wpływ le-ków obkurczających naczynia krwionośne (α i β adrenergiki, inhibitory COX i nie-które leki hipotensyjne) czy innych teratogennów. Podkreślany jest również możli-wy negatywny wpływ wczesnej biopsji kosmówki, przed 10. tygodniem ciąży [14]. Obraz kliniczny zespołu taśm owodniowych jest bardzo zróżnicowany. W zależ-ności od wielkości pasm łącznotkankowych i czasu ekspozycji płód może być na-rażony na mechaniczny ucisk różnych części ciała, a powstałe uszkodzenia mogą mieć różny obraz. W najlżejszych przypadkach obserwuje się zniekształcenie tka-nek miękkich kończyn głowy lub tułowia, zrosty lub amputacje pojedynczych pal-ców. W przypadku połykania wolnego końca pasma owodniowego może dojść do rozszczepu wargi lub podniebienia o lokalizacji odmiennej od powstałych w wyni-ku nieprawidłowej fuzji pierwotnych struktur twarzy. W najcięższych sytuacjach może dojść do amputacji całej kończyny, przepukliny mózgowej, wady oczu, ubytku ściany klatki piersiowej czy brzucha oraz w konsekwencji do poronień [15]. Obser-wuje się także wtórne deformacje prawidłowych narządów jako powikłanie długo-trwałego małowodzia. Wyjątkowym powikłaniem ABS jest zespół krótkiej pępo-winy (body stalk anomalny) charakteryzujący się kifoskoliozą, defektem przedniej


ściany brzucha i krótką pępowiną lub jej brakiem. W obrazie klinicznym, w bada-niu USG zdeformowany płód przylega bezpośrednio do łożyska. Ta postać ABS jest dla płodu letalna.

W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wrodzone poprzeczne ubytki koń-czyn, które powstają bez udziału pasm owodniowych. Z reguły dotyczą one koń-czyn górnych, głównie okolicy przedramienia, i występują jednostronnie. W ta-kich przypadkach są one z reguły zaburzeniami izolowanymi. W przeciwieństwie do ubytków dwustronnych lub dotyczących kończyn dolnych, które z reguły towa-rzyszą zespołom wad genetycznych.

Pomimo identycznego obrazu uszkodzenia płodu, obie jednostki różnią się etio-logią i patogenezą. Aktualny poziom medycyny perinatalnej rekomenduje takie same postępowanie w obu przypadkach. W przyszłości może jednak implikować odmien-ne algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne.

Postępowanie diagnostyczne w tego typu przypadkach opiera się głównie na dokładnej diagnostyce obrazowej płodu, która poza doprecyzowaniem rozpozna-nia pozwala przyszłym rodzicom na przygotowanie się do porodu dziecka po ura-zie wewnątrzmacicznym.

Oprócz typowego badania ultrasonograficznego konieczne jest przeprowadze-nie badania echokardiograficznego płodu oraz badania genetycznego. W wybranych przypadkach należy rozważyć ocenę kariotypu płodu lub określonych badań mo-lekulanych. Z racji stosunkowo rzadkiego występowania tego typu urazów aktual-nie brak jest wypracowanych schematów postępowania, a każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie. Postępowanie w przebiegu samej ciąży powinno obejmo-wać ścisły nadzór nad ciężarną z regularną, szczegółową oceną ultrasonograficz-ną stopnia ewentualnych uszkodzeń tkanek płodu. W przypadku narastania stop-nia uszkodzenia płodu można rozważyć wcześniejszą indukcję porodu po ocenie dojrzałości płuc płodu i wcześniejszym prenatalnym podaniu matce sterydów. Jak w każdym przypadku wewnątrzmacicznej wady płodu niezwykle ważna jest współ-praca z rodzicami nienarodzonego dziecka. W okresie prenatalnym poza rozpozna-niem stopnia uszkodzenia płodu, należy określić rokowanie dla płodu i noworodka i podjąć próbę określenia postępowania rehabilitacyjno-kompensacyjnego po uro-dzeniu się dziecka.

Przyczyny genetyczne i metaboliczne urazów płodu

Przyczyny genetyczne i metaboliczne urazów płodu mogą być połączone w jed-ną grupę, ponieważ pomimo innego patomechanizmu prowadzą do demineraliza-cji szkieletu osłabiającego odporność płodu na urazy.

Najczęstszym schorzeniem zaliczanym do tej grupy jest wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta – OI). Jest to rzadka oraz heterogenna klinicz-


podtwardówkowy, krwawienie dokomorowe, torbiele pokrwotoczne. Do tego typu urazów dochodzi najczęściej w drugiej połowie ciąży. W ich wyniku w odległym rokowaniu po porodzie dziecka można obserwować: nadpobudliwość, zaburzenia zachowania, opóźniony rozwój psychoruchowy oraz niepełnosprawność intelektu-alną. Zdarzają się przypadki konieczności wczesnej interwencji neurochirurgicz-nej u noworodka [10, 11, 12]. Odnotowano również przypadki trwałych następstw neurologicznych pod postacią niedowładów czy uszkodzenia gałek ocznych [13].

Kolejną grupą przyczyn mogących powodować urazy płodów są czynniki mecha-niczne związane z działaniem czynnika wewnętrznego (charakterystyczne dla cią-ży). Do tej grupy zaliczamy przede wszystkim wrodzone deformacje kończyn o cha-rakterze dysrupcji (przerwanie), do których należy m.in.: zespół taśm owodniowych (amniotic band syndrom – ABS; synonimy tej jednostki, to: amniotic deformity ad-hesions mutilations – ADAM, dysplazja Streetera, taśmy Simonarta, congenital an-nular defects, congenital ring constrictions, constriction ring syndrome, The Early Amnion Rupture Spectrum – TEARS). Częstość występowania ABS określa się na 1:5000–15000 porodów. Etiologia tego zespołu wiąże się z powstaniem wewnątrz-macicznych pasm i włókien łącznotkankowych, które przylegają do tkanek płodu, powodując w konsekwencji niedokrwienie uciśniętych tkanek, doprowadzając w naj-cięższym przypadku do nekrozy tkanek. Uważa się, że wewnątrzmaciczne pasma łącznotkankowe powstają jako efekt przedwczesnego pęknięcia owodni. Patogene-za uszkodzenia tkanek płodów jest nie do końca jasna. Rozważana jest pierwotna atrezja naczyń krwionośnych mogąca prowadzić do dystalnej nekrozy kończyn. Do czynników ryzyka zaliczamy: rasę czarną, nieródki, prawdopodobnie młody wiek ciężarnej, palenie powyżej 15 papierosów na dobę. Rozważany jest także wpływ le-ków obkurczających naczynia krwionośne (α i β adrenergiki, inhibitory COX i nie-które leki hipotensyjne) czy innych teratogennów. Podkreślany jest również możli-wy negatywny wpływ wczesnej biopsji kosmówki, przed 10. tygodniem ciąży [14]. Obraz kliniczny zespołu taśm owodniowych jest bardzo zróżnicowany. W zależ-ności od wielkości pasm łącznotkankowych i czasu ekspozycji płód może być na-rażony na mechaniczny ucisk różnych części ciała, a powstałe uszkodzenia mogą mieć różny obraz. W najlżejszych przypadkach obserwuje się zniekształcenie tka-nek miękkich kończyn głowy lub tułowia, zrosty lub amputacje pojedynczych pal-ców. W przypadku połykania wolnego końca pasma owodniowego może dojść do rozszczepu wargi lub podniebienia o lokalizacji odmiennej od powstałych w wyni-ku nieprawidłowej fuzji pierwotnych struktur twarzy. W najcięższych sytuacjach może dojść do amputacji całej kończyny, przepukliny mózgowej, wady oczu, ubytku ściany klatki piersiowej czy brzucha oraz w konsekwencji do poronień [15]. Obser-wuje się także wtórne deformacje prawidłowych narządów jako powikłanie długo-trwałego małowodzia. Wyjątkowym powikłaniem ABS jest zespół krótkiej pępo-winy (body stalk anomalny) charakteryzujący się kifoskoliozą, defektem przedniej


ściany brzucha i krótką pępowiną lub jej brakiem. W obrazie klinicznym, w bada-niu USG zdeformowany płód przylega bezpośrednio do łożyska. Ta postać ABS jest dla płodu letalna.

W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wrodzone poprzeczne ubytki koń-czyn, które powstają bez udziału pasm owodniowych. Z reguły dotyczą one koń-czyn górnych, głównie okolicy przedramienia, i występują jednostronnie. W ta-kich przypadkach są one z reguły zaburzeniami izolowanymi. W przeciwieństwie do ubytków dwustronnych lub dotyczących kończyn dolnych, które z reguły towa-rzyszą zespołom wad genetycznych.

Pomimo identycznego obrazu uszkodzenia płodu, obie jednostki różnią się etio-logią i patogenezą. Aktualny poziom medycyny perinatalnej rekomenduje takie same postępowanie w obu przypadkach. W przyszłości może jednak implikować odmien-ne algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne.

Postępowanie diagnostyczne w tego typu przypadkach opiera się głównie na dokładnej diagnostyce obrazowej płodu, która poza doprecyzowaniem rozpozna-nia pozwala przyszłym rodzicom na przygotowanie się do porodu dziecka po ura-zie wewnątrzmacicznym.

Oprócz typowego badania ultrasonograficznego konieczne jest przeprowadze-nie badania echokardiograficznego płodu oraz badania genetycznego. W wybranych przypadkach należy rozważyć ocenę kariotypu płodu lub określonych badań mo-lekulanych. Z racji stosunkowo rzadkiego występowania tego typu urazów aktual-nie brak jest wypracowanych schematów postępowania, a każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie. Postępowanie w przebiegu samej ciąży powinno obejmo-wać ścisły nadzór nad ciężarną z regularną, szczegółową oceną ultrasonograficz-ną stopnia ewentualnych uszkodzeń tkanek płodu. W przypadku narastania stop-nia uszkodzenia płodu można rozważyć wcześniejszą indukcję porodu po ocenie dojrzałości płuc płodu i wcześniejszym prenatalnym podaniu matce sterydów. Jak w każdym przypadku wewnątrzmacicznej wady płodu niezwykle ważna jest współ-praca z rodzicami nienarodzonego dziecka. W okresie prenatalnym poza rozpozna-niem stopnia uszkodzenia płodu, należy określić rokowanie dla płodu i noworodka i podjąć próbę określenia postępowania rehabilitacyjno-kompensacyjnego po uro-dzeniu się dziecka.

Przyczyny genetyczne i metaboliczne urazów płodu

Przyczyny genetyczne i metaboliczne urazów płodu mogą być połączone w jed-ną grupę, ponieważ pomimo innego patomechanizmu prowadzą do demineraliza-cji szkieletu osłabiającego odporność płodu na urazy.

Najczęstszym schorzeniem zaliczanym do tej grupy jest wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta – OI). Jest to rzadka oraz heterogenna klinicz-


nie i genetycznie jednostka chorobowa z częstością występowania 1 na 30 000 porodów. Ta grupa zaburzeń rozwojowych jest spowodowana mutacjami w ge-nach kodujących prokokolagen typu I (geny COL1A1 i COL1A2). Zaburzenia te dotyczą głównie szkieletu, ale charakteryzują się też innymi objawami jak: przebarwione miękkie zęby (dentinegenesis imperfecta), nadmierna rozciągli-wość więzadeł i skóry, postępujące zaburzenia słuchu oraz niebieska twardów-ka [16]. Aktualnie rozróżnia się 7 podtypów wrodzonej łamliwości kości, najczę-ściej stosowana jest klasyfikacja wg Sillence’a w modyfikacji Raucha (tabela 2). Uproszczona kwalifikacja obejmuje cztery typy OI [16]. Pod względem ciężkości przebiegu schorzenia rozróżnia się postacie letalne i nieletalne wrodzonej łam-liwości kości. Postacie nieletalne charakteryzują się przewidywaną prawidłową długością życia.

Tab. 2. Postacie kliniczne wrodzonej łamliwości kości

Typ Postać kliniczna pod względem ciężkości objawów Charakterystyczne objawy

I Łagodna, niepowodująca deformacji

Prawidłowy wzrost lub nieznacznie opóźniony, niebieska twardówka.

II Okołoporodowa letalna Przy urodzeniu liczne złamania żeber i kości długich, szerokie kości długie, niska gęstość kości czaszki na zdjęciach RTG, ciemna twardówka.

III Ciężko deformująca Bardzo niski wzrost, trójkątna twarz, ciężka skolioza, szarawa twardówka, dentinogenesis imperfecta.

IV Średnio deformująca Umiarkowane obniżenie wzrostu, łagodna do umiar-kowanej skolioza, szarawa lub biała twardówka, dentinogenesis imperfecta.

V Średnio deformująca Niewielkie obniżenie wzrostu, przemieszczenie głowy kości promieniowej, mineralizacja błony międzykostnej, hiperplastyczna kostnina, biała twardówka.

VI Średnio do ciężko deformu-jącej

Średnie obniżenie wzrostu, skolioza, akumulacja osteoidu w tkance kostnej, wzorzec blaszkowania kości w postaci rybiej łuski, biała twardówka.

VII Średnio deformująca Łagodne obniżenie wzrostu, krótkie kości ramienne i udowe, szpotawość bioder, biała twardówka.

Źródło: [16].


Ogromną rolę w postawieniu podejrzenia wrodzonej łamliwości kości ma pre-natalne badanie ultrasonograficzne 2D. Cennym uzupełnieniem tej diagnostyki jest obrazowanie trój- i czterowymiarowe płodu. Pozwala to na bardziej precyzyjną dia-gnostykę kośćca płodu, a także – co jest również ważne – pomaga pokazać przy-szłym rodzicom skalę problemu [17, 18]. Pomimo charakterystycznego obrazu kli-nicznego rozpoznanie prenatalne nie zawsze jest łatwe. W większości przypadków następuje w trakcie II lub III trymestru. Czasami podczas badania I trymestru moż-na wysunąć podejrzenie zaburzeń o charakterze defektu syntezy kolagenu. Wyka-zano, że zwiększona przezierność karkowa i skrócenie długości kości udowej w pre-natalnym badaniu I trymestru może prowadzić do wczesnej prenatalnej diagnozy osteogenesis imperfecta [19]. Typowe objawy ultrasonograficzne OI, takie jak zła-mania kości czy skrócenie kości długich, mogą nie występować w pierwszej poło-wie ciąży [20]. Cechą charakterystyczną w obrazie USG płodu z OI jest nietypowa dobra widoczność struktur mózgowia. W ciąży prawidłowej, w związku z prawi-dłowym uwapnieniem kości czaszki, struktury wewnątrzczaszkowe zlokalizowane przy kościach pokrywy czaszki są mniej dostrzegalne i w związku z tym trudniej-sze do oceny. W przypadku OI przebiegającego z demineralizacją kośćca, struktu-ry mózgowia płodu są w całości łatwe do obrazowania. W szczególnych przypad-kach można również wykonać prenatalną tomografię komputerową 3D lub rezonans magnetyczny [21]. Genetyczne prenatalne badanie płodów z wrodzoną łamliwością kości opiera się na analizie DNA płodu lub na badaniu struktury kolagenu w ho-dowlach fibroblastów (nie ma możliwości wykonania w chwili obecnej w Polsce pre-natalnego badania zarówno genu, jak i białka kolagenu).

Inną przyczyną osłabienia mineralizacji kośćca płodu jest wrodzona hipofos-fatazja. Jest to dziedziczna choroba o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym i występuje z częstością 1 na 100 000 urodzeń. Patogeneza tej choroby jest związa-na z nieprawidłową krystalizacją kości, wynikającą z mutacji dezaktywującej gen dla tkankowo niespecyficznej postaci fosfatazy alkalicznej. Obraz kliniczny obja-wia się demineralizacją kości i obniżonym poziomem fosfatazy alkalicznej w suro-wicy i innych tkankach [22]. Diagnoza prenatalna jest możliwa dzięki ultrasono-grafii i oznaczeniu poziomu fosfatazy zasadowej w tkankach uzyskanych z biopsji kosmówki [23, 24]. Pierwszy typ z sześciu istniejących dotyczący płodów jest nazy-wany postacią okołoporodową. Dotychczas uważano tę postać za letalną, cechującą się uogólnioną demineralizacją kośćca z licznymi złamaniami. W ostatnich latach zaobserwowano również postać o łagodnym przebiegu [25]. Podobnie jak w przy-padku osteogenesis imperfecta obserwuje się wzmożoną przezierność kości czaszki i możliwe uginanie się sklepienia czaszki pod uciskiem głowicy ultrasonografu.

W związku z rzadkim występowaniem zaburzeń genetycznych, będących przy-czyną wewnątrzmacicznych złamań szkieletu, nie ma opracowanych algorytmów postępowania. Zdaniem autorów rozsądnym postępowaniem wydaje się być dokład-


nie i genetycznie jednostka chorobowa z częstością występowania 1 na 30 000 porodów. Ta grupa zaburzeń rozwojowych jest spowodowana mutacjami w ge-nach kodujących prokokolagen typu I (geny COL1A1 i COL1A2). Zaburzenia te dotyczą głównie szkieletu, ale charakteryzują się też innymi objawami jak: przebarwione miękkie zęby (dentinegenesis imperfecta), nadmierna rozciągli-wość więzadeł i skóry, postępujące zaburzenia słuchu oraz niebieska twardów-ka [16]. Aktualnie rozróżnia się 7 podtypów wrodzonej łamliwości kości, najczę-ściej stosowana jest klasyfikacja wg Sillence’a w modyfikacji Raucha (tabela 2). Uproszczona kwalifikacja obejmuje cztery typy OI [16]. Pod względem ciężkości przebiegu schorzenia rozróżnia się postacie letalne i nieletalne wrodzonej łam-liwości kości. Postacie nieletalne charakteryzują się przewidywaną prawidłową długością życia.

Tab. 2. Postacie kliniczne wrodzonej łamliwości kości

Typ Postać kliniczna pod względem ciężkości objawów Charakterystyczne objawy

I Łagodna, niepowodująca deformacji

Prawidłowy wzrost lub nieznacznie opóźniony, niebieska twardówka.

II Okołoporodowa letalna Przy urodzeniu liczne złamania żeber i kości długich, szerokie kości długie, niska gęstość kości czaszki na zdjęciach RTG, ciemna twardówka.

III Ciężko deformująca Bardzo niski wzrost, trójkątna twarz, ciężka skolioza, szarawa twardówka, dentinogenesis imperfecta.

IV Średnio deformująca Umiarkowane obniżenie wzrostu, łagodna do umiar-kowanej skolioza, szarawa lub biała twardówka, dentinogenesis imperfecta.

V Średnio deformująca Niewielkie obniżenie wzrostu, przemieszczenie głowy kości promieniowej, mineralizacja błony międzykostnej, hiperplastyczna kostnina, biała twardówka.

VI Średnio do ciężko deformu-jącej

Średnie obniżenie wzrostu, skolioza, akumulacja osteoidu w tkance kostnej, wzorzec blaszkowania kości w postaci rybiej łuski, biała twardówka.

VII Średnio deformująca Łagodne obniżenie wzrostu, krótkie kości ramienne i udowe, szpotawość bioder, biała twardówka.

Źródło: [16].


Ogromną rolę w postawieniu podejrzenia wrodzonej łamliwości kości ma pre-natalne badanie ultrasonograficzne 2D. Cennym uzupełnieniem tej diagnostyki jest obrazowanie trój- i czterowymiarowe płodu. Pozwala to na bardziej precyzyjną dia-gnostykę kośćca płodu, a także – co jest również ważne – pomaga pokazać przy-szłym rodzicom skalę problemu [17, 18]. Pomimo charakterystycznego obrazu kli-nicznego rozpoznanie prenatalne nie zawsze jest łatwe. W większości przypadków następuje w trakcie II lub III trymestru. Czasami podczas badania I trymestru moż-na wysunąć podejrzenie zaburzeń o charakterze defektu syntezy kolagenu. Wyka-zano, że zwiększona przezierność karkowa i skrócenie długości kości udowej w pre-natalnym badaniu I trymestru może prowadzić do wczesnej prenatalnej diagnozy osteogenesis imperfecta [19]. Typowe objawy ultrasonograficzne OI, takie jak zła-mania kości czy skrócenie kości długich, mogą nie występować w pierwszej poło-wie ciąży [20]. Cechą charakterystyczną w obrazie USG płodu z OI jest nietypowa dobra widoczność struktur mózgowia. W ciąży prawidłowej, w związku z prawi-dłowym uwapnieniem kości czaszki, struktury wewnątrzczaszkowe zlokalizowane przy kościach pokrywy czaszki są mniej dostrzegalne i w związku z tym trudniej-sze do oceny. W przypadku OI przebiegającego z demineralizacją kośćca, struktu-ry mózgowia płodu są w całości łatwe do obrazowania. W szczególnych przypad-kach można również wykonać prenatalną tomografię komputerową 3D lub rezonans magnetyczny [21]. Genetyczne prenatalne badanie płodów z wrodzoną łamliwością kości opiera się na analizie DNA płodu lub na badaniu struktury kolagenu w ho-dowlach fibroblastów (nie ma możliwości wykonania w chwili obecnej w Polsce pre-natalnego badania zarówno genu, jak i białka kolagenu).

Inną przyczyną osłabienia mineralizacji kośćca płodu jest wrodzona hipofos-fatazja. Jest to dziedziczna choroba o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym i występuje z częstością 1 na 100 000 urodzeń. Patogeneza tej choroby jest związa-na z nieprawidłową krystalizacją kości, wynikającą z mutacji dezaktywującej gen dla tkankowo niespecyficznej postaci fosfatazy alkalicznej. Obraz kliniczny obja-wia się demineralizacją kości i obniżonym poziomem fosfatazy alkalicznej w suro-wicy i innych tkankach [22]. Diagnoza prenatalna jest możliwa dzięki ultrasono-grafii i oznaczeniu poziomu fosfatazy zasadowej w tkankach uzyskanych z biopsji kosmówki [23, 24]. Pierwszy typ z sześciu istniejących dotyczący płodów jest nazy-wany postacią okołoporodową. Dotychczas uważano tę postać za letalną, cechującą się uogólnioną demineralizacją kośćca z licznymi złamaniami. W ostatnich latach zaobserwowano również postać o łagodnym przebiegu [25]. Podobnie jak w przy-padku osteogenesis imperfecta obserwuje się wzmożoną przezierność kości czaszki i możliwe uginanie się sklepienia czaszki pod uciskiem głowicy ultrasonografu.

W związku z rzadkim występowaniem zaburzeń genetycznych, będących przy-czyną wewnątrzmacicznych złamań szkieletu, nie ma opracowanych algorytmów postępowania. Zdaniem autorów rozsądnym postępowaniem wydaje się być dokład-


na przedporodowa diagnostyka ultrasonograficzna ww. zaburzeń genetycznych, co pozwala na prognozowanie oraz określenie postępowania po urodzeniu się nowo-rodka i określenie rodzaju badania molekularnego. W postaciach nieletalnych zabu-rzeń mineralizacji szkieletu płodu powinno się prowadzić ciążę zgodnie z algoryt-mami dla ciąży wysokiego ryzyka z oceną profilu biofizycznego płodu oraz analizą ewentualnych złamań wewnątrzmacicznych. Sposób rozwiązania ciąży również jest uzależniony od rodzaju zaburzenia, dla postaci nieletalnych – w związku z moż-liwymi licznymi złamaniami podczas porodu – rozsądnym wydaje się być zakoń-czenie ciąży elektywnym cięciem cesarskim z dalszym prowadzeniem noworodka przez doświadczony zespół neonatologów.

Inną przyczyną zaburzeń metabolicznych, których skutkiem jest płodowa de-mineralizacja kośćca płodu jest jatrogenne podawanie ciężarnej dużych dawek ma-gnezu. Przewlekłe podawanie magnezu w leczeniu porodu przedwczesnego może doprowadzić do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej płodu, osteopenii i w konsekwencji osłabienia kośćca. Dlatego w przypadku konieczności stosowania długotrwałej terapii preparatami magnezu, zaleca się oprócz oceny osoczowego po-ziomu wapnia i fosforu ocenę układu kostnego płodu i noworodka. Leczenie w ta-kich przypadkach polega na suplementacji niedoborowych makroelementów [26].

Przyczyny jatrogenne urazów płodu

Ostatnią grupą przyczyn powodujących uszkodzenia płodów są przyczyny ja-trogenne. W ciągu ostatnich lat równolegle do ogromnego rozwoju nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej, obserwuje się postęp w inwazyjnej diagnostyce płodu. Ak-tualnie na możliwości diagnostyki inwazyjnej składają się: amniopunkcja genetycz-na, biopsja kosmówki (chorion villus sampling – CVS) oraz kordocenteza, a także rzadziej celocenteza i biopsja łożyska. Każda z tych procedur jakkolwiek według wszystkich badań wydaje się być stosunkowo bezpieczna, nie jest wolna od możli-wych powikłań.

Amniopunkcja wykonywana jest przez przybrzuszne nakłucie worka owodnio-wego i pobranie płynu owodniowego. Wyróżniamy amniopunkcję genetyczną wcze-sną – poniżej 15. tygodnia ciąży i amniopunkcję późną – powyżej 15. tygodnia ciąży (tzw. klasyczna). Poza amniopunkcją genetyczną wyróżnia się także amniopunk-cję diagnostyczną i amniopunkcję terapeutyczną stanowiącą drogę do pozyskania płynu owodniowego do innych celów niż diagnostyka genetyczna. W związku z in-nymi wskazaniami wykonywana jest ona z reguły w drugiej połowie ciąży. Najczę-ściej wykonywana amniopunkcja genetyczna wiąże się z ryzykiem straty ciąży po-niżej 1% [27]. Innymi powikłaniami są: przedwczesny odpływ płynu owodniowego, krwawienie doowodniowe, wyzwolenie skurczy macicy, infekcja oraz sporadycznie uszkodzenia samego płodu. Do czynników ryzyka takiego powikłania należą, poza


krwawieniem w obecnej ciąży, nawracające poronienia oraz małe doświadczenie le-karza wykonującego amniopunkcję (poniżej 50 procedur/rok) [28]. Urazowe powi-kłania amniocentezy charakteryzują się szerokim spektrum ciężkości. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia skóry przez igłę punkcyjną. W większości przypadków są to małe okrągłe rany, które poporodowo objawiają się jako lekko wklęsłe blizny. Poza defektem kosmetycznym nie obserwuje się żadnych następstw dla dziecka po urodzeniu [29, 30]. Sugeruje się, że nie należy wykonywać wczesnej amniopunkcji (poniżej 15. tygodnia ciąży), ponieważ wiąże się to nie tylko ze zwiększonym ry-zykiem poronienia, ale także z powstaniem stopy końsko-szpotawej i dysplazji sta-wów biodrowych [31]. Być może mechanizm ten wiąże się ze zbyt dużym „ubyt-kiem” płynu owodniowego, co negatywnie wpływa na ułożenie kończyn dolnych płodu, a w konsekwencji może prowadzić do powyższych deformacji u płodu.

Biopsja kosmówki jest kolejną procedurą inwazyjną mogącą powodować uszko-dzenia płodu. Podobnie jak amniopunkcja genetyczna służy ona do pobrania mate-riału do oceny genetycznej rozwijającego się zarodka. Wykonywana jest ona dwie-ma drogami: przez brzusznie i przezpochwowo. Igłą punkcyjną pobiera się kosmki trofoblastu do badania genetycznego. Aktualnie ze względu na bezpieczeństwo dla płodu wykonywana jest między 11. a 12. tygodniem ciąży. Dawniej wykonywano ją przed 10. tygodniem ciąży. Bezpieczeństwo tej procedury jest wysokie, aczkolwiek mniejsze niż amniopunkcji. Według różnych danych wiąże się z 2–3% ryzykiem utraty ciąży [32, 33]. Na częstość powikłań wpływ ma doświadczenie wykonują-cego biopsję. W literaturze szeroko są opisywane deformacje kończyn noworod-ka powstałe jako wynik wykonanej biopsji kosmówki. Dotyczą one około 0,4–0,6% porodów po CVS [34]. Wskutek miejscowego zaburzenia krążenia i procesów za-krzepowych dochodzi do większej częstości wad kończyn. Powstaje wówczas zespół hipoplazji ustno-szczękowo-kończynowej, a także letalnej postaci poprzecznej re-dukcji kończyn. Dotyczy to głównie procedur wykonanych przed 66. dniem trwa-nia ciąży. Wydaje się, że procedura biopsji kosmówki wykonana po 9. tygodniu cią-ży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad kończyn [35].

Pozostałe procedury inwazyjne wykonywane są stosunkowo rzadziej, wobec cze-go ryzyko uszkodzenia płodu jest mniejsze i brak jest danych literaturowych doty-czących częstości i rozległości tego typu urazów.

Zakończenie

Urazy płodu są rzadkimi powikłaniami ciąży. W większości każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie z uwagi na różnorodną etiologię, na różny czas ekspozycji na czynnik urazowy oraz z uwagi na rozległość uszkodzenia płodu. Trud-no w takich przypadkach stworzyć jednolity schemat postępowania diagnostycz-


na przedporodowa diagnostyka ultrasonograficzna ww. zaburzeń genetycznych, co pozwala na prognozowanie oraz określenie postępowania po urodzeniu się nowo-rodka i określenie rodzaju badania molekularnego. W postaciach nieletalnych zabu-rzeń mineralizacji szkieletu płodu powinno się prowadzić ciążę zgodnie z algoryt-mami dla ciąży wysokiego ryzyka z oceną profilu biofizycznego płodu oraz analizą ewentualnych złamań wewnątrzmacicznych. Sposób rozwiązania ciąży również jest uzależniony od rodzaju zaburzenia, dla postaci nieletalnych – w związku z moż-liwymi licznymi złamaniami podczas porodu – rozsądnym wydaje się być zakoń-czenie ciąży elektywnym cięciem cesarskim z dalszym prowadzeniem noworodka przez doświadczony zespół neonatologów.

Inną przyczyną zaburzeń metabolicznych, których skutkiem jest płodowa de-mineralizacja kośćca płodu jest jatrogenne podawanie ciężarnej dużych dawek ma-gnezu. Przewlekłe podawanie magnezu w leczeniu porodu przedwczesnego może doprowadzić do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej płodu, osteopenii i w konsekwencji osłabienia kośćca. Dlatego w przypadku konieczności stosowania długotrwałej terapii preparatami magnezu, zaleca się oprócz oceny osoczowego po-ziomu wapnia i fosforu ocenę układu kostnego płodu i noworodka. Leczenie w ta-kich przypadkach polega na suplementacji niedoborowych makroelementów [26].

Przyczyny jatrogenne urazów płodu

Ostatnią grupą przyczyn powodujących uszkodzenia płodów są przyczyny ja-trogenne. W ciągu ostatnich lat równolegle do ogromnego rozwoju nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej, obserwuje się postęp w inwazyjnej diagnostyce płodu. Ak-tualnie na możliwości diagnostyki inwazyjnej składają się: amniopunkcja genetycz-na, biopsja kosmówki (chorion villus sampling – CVS) oraz kordocenteza, a także rzadziej celocenteza i biopsja łożyska. Każda z tych procedur jakkolwiek według wszystkich badań wydaje się być stosunkowo bezpieczna, nie jest wolna od możli-wych powikłań.

Amniopunkcja wykonywana jest przez przybrzuszne nakłucie worka owodnio-wego i pobranie płynu owodniowego. Wyróżniamy amniopunkcję genetyczną wcze-sną – poniżej 15. tygodnia ciąży i amniopunkcję późną – powyżej 15. tygodnia ciąży (tzw. klasyczna). Poza amniopunkcją genetyczną wyróżnia się także amniopunk-cję diagnostyczną i amniopunkcję terapeutyczną stanowiącą drogę do pozyskania płynu owodniowego do innych celów niż diagnostyka genetyczna. W związku z in-nymi wskazaniami wykonywana jest ona z reguły w drugiej połowie ciąży. Najczę-ściej wykonywana amniopunkcja genetyczna wiąże się z ryzykiem straty ciąży po-niżej 1% [27]. Innymi powikłaniami są: przedwczesny odpływ płynu owodniowego, krwawienie doowodniowe, wyzwolenie skurczy macicy, infekcja oraz sporadycznie uszkodzenia samego płodu. Do czynników ryzyka takiego powikłania należą, poza


krwawieniem w obecnej ciąży, nawracające poronienia oraz małe doświadczenie le-karza wykonującego amniopunkcję (poniżej 50 procedur/rok) [28]. Urazowe powi-kłania amniocentezy charakteryzują się szerokim spektrum ciężkości. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia skóry przez igłę punkcyjną. W większości przypadków są to małe okrągłe rany, które poporodowo objawiają się jako lekko wklęsłe blizny. Poza defektem kosmetycznym nie obserwuje się żadnych następstw dla dziecka po urodzeniu [29, 30]. Sugeruje się, że nie należy wykonywać wczesnej amniopunkcji (poniżej 15. tygodnia ciąży), ponieważ wiąże się to nie tylko ze zwiększonym ry-zykiem poronienia, ale także z powstaniem stopy końsko-szpotawej i dysplazji sta-wów biodrowych [31]. Być może mechanizm ten wiąże się ze zbyt dużym „ubyt-kiem” płynu owodniowego, co negatywnie wpływa na ułożenie kończyn dolnych płodu, a w konsekwencji może prowadzić do powyższych deformacji u płodu.

Biopsja kosmówki jest kolejną procedurą inwazyjną mogącą powodować uszko-dzenia płodu. Podobnie jak amniopunkcja genetyczna służy ona do pobrania mate-riału do oceny genetycznej rozwijającego się zarodka. Wykonywana jest ona dwie-ma drogami: przez brzusznie i przezpochwowo. Igłą punkcyjną pobiera się kosmki trofoblastu do badania genetycznego. Aktualnie ze względu na bezpieczeństwo dla płodu wykonywana jest między 11. a 12. tygodniem ciąży. Dawniej wykonywano ją przed 10. tygodniem ciąży. Bezpieczeństwo tej procedury jest wysokie, aczkolwiek mniejsze niż amniopunkcji. Według różnych danych wiąże się z 2–3% ryzykiem utraty ciąży [32, 33]. Na częstość powikłań wpływ ma doświadczenie wykonują-cego biopsję. W literaturze szeroko są opisywane deformacje kończyn noworod-ka powstałe jako wynik wykonanej biopsji kosmówki. Dotyczą one około 0,4–0,6% porodów po CVS [34]. Wskutek miejscowego zaburzenia krążenia i procesów za-krzepowych dochodzi do większej częstości wad kończyn. Powstaje wówczas zespół hipoplazji ustno-szczękowo-kończynowej, a także letalnej postaci poprzecznej re-dukcji kończyn. Dotyczy to głównie procedur wykonanych przed 66. dniem trwa-nia ciąży. Wydaje się, że procedura biopsji kosmówki wykonana po 9. tygodniu cią-ży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad kończyn [35].

Pozostałe procedury inwazyjne wykonywane są stosunkowo rzadziej, wobec cze-go ryzyko uszkodzenia płodu jest mniejsze i brak jest danych literaturowych doty-czących częstości i rozległości tego typu urazów.

Zakończenie

Urazy płodu są rzadkimi powikłaniami ciąży. W większości każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie z uwagi na różnorodną etiologię, na różny czas ekspozycji na czynnik urazowy oraz z uwagi na rozległość uszkodzenia płodu. Trud-no w takich przypadkach stworzyć jednolity schemat postępowania diagnostycz-


no-terapeutycznego. W ocenie autorów, po bezpośrednim zabezpieczeniu ciężarnej konieczna jest ocena rozległości urazu i ewentualnych następstw dla życia dziecka po porodzie. Należy spróbować przewidzieć rokowanie dla dziecka i przedstawić rodzicom plan postnatalnego działania rehabilitacyjno-kompensacyjnego. W tym trudnym czasie dla matki ważna jest odpowiednia opieka personelu medycznego nie tylko od strony czysto medycznej, ale także należy zapewnić matce możliwość pomocy psychologicznej czy indywidualnej opieki lekarza i położnej.

Piśmiennictwo1. Latos-Bieleńska A, Anna Materna-Kiryluk A. red. Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach

2003–2004. OWN, Poznań 2008.2. Korniszewski L. Dziecko z zespołem wad wrodzonych. Diagnostyka dysmorfologiczna. PZWL,

Warszawa 2005.3. Śmigiel R, Sąsiadek M. Zespoły wad wrodzonych/cech dysmorficznych u dzieci. Zasady kierowa-

nia dzieci do poradni genetycznej. W: Sąsiadek M. red. Genetyka. Konferencja Naukowo-szkole-niowa Dolnośląskiej Rady Lekarskiej. Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe, Wrocław 2011.

4. OMIM – Online Mendeltelian Inheritance In Man, www.ncbi.nlm.nih.gov.5. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy: a systematic approach. Am J Perina-

tol 2010; 27(7): 579–586.6. Sadro CT, Zins AM, Debiec K, Robinson J. Case report: lethal fetal head injury and placental

abruption in a pregnant trauma patient. Emerg Radiol 2012; 19(2): 175–180.7. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 114(1): 147–160.8. Matsushita H, Harada A, Sato T, Kurabayashi T. Fetal intracranial injuries following motor ve-

hicle accidents with airbag deployment. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40(2): 599–602. 9. Muench MV, Baschat AA, Reddy UM, Mighty HE, et al. Kleihauer-betke testing is important in

all cases of maternal trauma. J Trauma 2004; 57(5): 1094–1098.10. Schultz H, Bretschneider S, Lamme W, Minda R, et al. Intrauterine stab injury with a knife in

the head of a fetus in the 29th week of pregnancy. Kinderarztl Prax 1993; 61(6): 215–218.11. Gallo P, Mazza C, Sala F. Intrauterine head stab wound injury resulting in a growing skull frac-

ture: a case report and literature review. Childs Nerv Syst 2010; 26(3): 377–384.12. Muzumdar D, Higgins MJ, Ventureyra EC. Intrauterine penetrating direct fetal head trau-

ma following gunshot injury: a case report and review of the literature. Childs Nerv Syst 2006; 22(4): 398–402.

13. Taha E, Nasralla K, Khalid A, Ali AA. Blunt abdominal trauma to a pregnant woman result-ing in a child with hemiplegic spastic cerebral palsy and permanent eye damage. BMC Res Notes 2013; 6: 517.

14. Pilu G, Nikolaides K, Ximenes R, Jeanty P. Diagnosis of fetal Abnormalities: The 18–23 weeks scan. Diploma in fetal medicine and ISUOG educational series, London 2002: 88–90.


15. Chen H. Atlas of Genetic Diagnosis and Counselling. Humana Press 2006: 42–49.16. Rauch F, Glorieux PF. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004; 363: 1377.17. Ruano R, Picone O, Benachi A, Grebille AG, et al. First-trimester diagnosis of osteogenesis im-

perfecta associated with encephalocele by conventional and three-dimensional ultrasound. Pre-nat Diagn 2003; 23(7): 539–542.

18. Tsai PY, Chang CH, Yu CH, Cheng YC, et al. Three-dimensional ultrasound in the prenatal di-agnosis of osteogenesis imperfecta. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51(3): 387–392.

19. Vimercati A, Panzarino M, Totaro I, Chincoli A, et al. Increased nuchal translucency and short femur length as possible early signs of osteogenesis imperfecta type III. J Prenat Med 2013; 7(1): 5–8.

20. Bulas DI, Stern HJ, Rosenbaum KN, Fonda JA, et al. Variable prenatal appearance of osteogen-esis imperfecta. J Ultrasound Med 1994; 13(6): 419–427.

21. Akizawa Y, Nishimura G, Hasegawa T, Takagi M, et al. Prenatal diagnosis of osteogenesis im-perfecta type II by three-dimensional computed tomography: the current state of fetal comput-ed tomography. Congenit Anom (Kyoto) 2012; 52(4): 203–206.

22. Komaru K, Ishida Y, Amaya Y, Goseki-Sone M, et al. Novel aggregate formation of a frame-shift mutant protein of tissue-nonspecific alkaline phosphatase is ascribed to three cysteine residues in the C-terminal extension. Retarded secretion and proteasomal degradation. FEBS J 2005; 272(7): 1704–1717.

23. Sato S, Matsuo N. Genetic analysis of hypophosphatasia. Acta Paediatr Jpn 1997; 39(4): 528–532.

24. Brock DJ, Barron L. First-trimester prenatal diagnosis of hypophosphatasia: experience with 16 cases. Prenat Diagn 1991; 11(6): 387–391.

25. Wenkert D, McAlister WH, Coburn SP, Zerega JA, et al. Hypophosphatasia: nonlethal disease despite skeletal presentation in utero (17 new cases and literature review). J Bone Miner Res 2011; 26(10): 2389–2398.

26. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA. Skeletal demineralization and fractures caused by fetal magnesium toxicity. J Perinatol 2006; 26(6): 371–374.

27. American College of Obstetrician ang Gynecologist (ACOG). Invasive prenatal testing for an-euploidy. ACOG Practice Bulletin 2007: 88.

28. Welch RA, Salem-Elgharib S, Wiktor AE, Van Dyke DL, et al. Operator experience and sam-ple quality in genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(1): 189–191.

29. Papi L, Farusi F, Teti G, Dini V, et al. Cutaneous foetal injuries related to amniocentesis. J Wound Care 2013; 22(10 Suppl): 23–26.

30. Ahluwalia J, Lowenstein E. Skin dimpling as a delayed manifestation of traumatic amniocente-sis. Skinmed 2005; 4(5): 323–324.

31. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomised tri-al to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998; 351(9098): 242–247.


no-terapeutycznego. W ocenie autorów, po bezpośrednim zabezpieczeniu ciężarnej konieczna jest ocena rozległości urazu i ewentualnych następstw dla życia dziecka po porodzie. Należy spróbować przewidzieć rokowanie dla dziecka i przedstawić rodzicom plan postnatalnego działania rehabilitacyjno-kompensacyjnego. W tym trudnym czasie dla matki ważna jest odpowiednia opieka personelu medycznego nie tylko od strony czysto medycznej, ale także należy zapewnić matce możliwość pomocy psychologicznej czy indywidualnej opieki lekarza i położnej.

Piśmiennictwo1. Latos-Bieleńska A, Anna Materna-Kiryluk A. red. Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach

2003–2004. OWN, Poznań 2008.2. Korniszewski L. Dziecko z zespołem wad wrodzonych. Diagnostyka dysmorfologiczna. PZWL,

Warszawa 2005.3. Śmigiel R, Sąsiadek M. Zespoły wad wrodzonych/cech dysmorficznych u dzieci. Zasady kierowa-

nia dzieci do poradni genetycznej. W: Sąsiadek M. red. Genetyka. Konferencja Naukowo-szkole-niowa Dolnośląskiej Rady Lekarskiej. Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe, Wrocław 2011.

4. OMIM – Online Mendeltelian Inheritance In Man, www.ncbi.nlm.nih.gov.5. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy: a systematic approach. Am J Perina-

tol 2010; 27(7): 579–586.6. Sadro CT, Zins AM, Debiec K, Robinson J. Case report: lethal fetal head injury and placental

abruption in a pregnant trauma patient. Emerg Radiol 2012; 19(2): 175–180.7. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 114(1): 147–160.8. Matsushita H, Harada A, Sato T, Kurabayashi T. Fetal intracranial injuries following motor ve-

hicle accidents with airbag deployment. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40(2): 599–602. 9. Muench MV, Baschat AA, Reddy UM, Mighty HE, et al. Kleihauer-betke testing is important in

all cases of maternal trauma. J Trauma 2004; 57(5): 1094–1098.10. Schultz H, Bretschneider S, Lamme W, Minda R, et al. Intrauterine stab injury with a knife in

the head of a fetus in the 29th week of pregnancy. Kinderarztl Prax 1993; 61(6): 215–218.11. Gallo P, Mazza C, Sala F. Intrauterine head stab wound injury resulting in a growing skull frac-

ture: a case report and literature review. Childs Nerv Syst 2010; 26(3): 377–384.12. Muzumdar D, Higgins MJ, Ventureyra EC. Intrauterine penetrating direct fetal head trau-

ma following gunshot injury: a case report and review of the literature. Childs Nerv Syst 2006; 22(4): 398–402.

13. Taha E, Nasralla K, Khalid A, Ali AA. Blunt abdominal trauma to a pregnant woman result-ing in a child with hemiplegic spastic cerebral palsy and permanent eye damage. BMC Res Notes 2013; 6: 517.

14. Pilu G, Nikolaides K, Ximenes R, Jeanty P. Diagnosis of fetal Abnormalities: The 18–23 weeks scan. Diploma in fetal medicine and ISUOG educational series, London 2002: 88–90.


15. Chen H. Atlas of Genetic Diagnosis and Counselling. Humana Press 2006: 42–49.16. Rauch F, Glorieux PF. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004; 363: 1377.17. Ruano R, Picone O, Benachi A, Grebille AG, et al. First-trimester diagnosis of osteogenesis im-

perfecta associated with encephalocele by conventional and three-dimensional ultrasound. Pre-nat Diagn 2003; 23(7): 539–542.

18. Tsai PY, Chang CH, Yu CH, Cheng YC, et al. Three-dimensional ultrasound in the prenatal di-agnosis of osteogenesis imperfecta. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51(3): 387–392.

19. Vimercati A, Panzarino M, Totaro I, Chincoli A, et al. Increased nuchal translucency and short femur length as possible early signs of osteogenesis imperfecta type III. J Prenat Med 2013; 7(1): 5–8.

20. Bulas DI, Stern HJ, Rosenbaum KN, Fonda JA, et al. Variable prenatal appearance of osteogen-esis imperfecta. J Ultrasound Med 1994; 13(6): 419–427.

21. Akizawa Y, Nishimura G, Hasegawa T, Takagi M, et al. Prenatal diagnosis of osteogenesis im-perfecta type II by three-dimensional computed tomography: the current state of fetal comput-ed tomography. Congenit Anom (Kyoto) 2012; 52(4): 203–206.

22. Komaru K, Ishida Y, Amaya Y, Goseki-Sone M, et al. Novel aggregate formation of a frame-shift mutant protein of tissue-nonspecific alkaline phosphatase is ascribed to three cysteine residues in the C-terminal extension. Retarded secretion and proteasomal degradation. FEBS J 2005; 272(7): 1704–1717.

23. Sato S, Matsuo N. Genetic analysis of hypophosphatasia. Acta Paediatr Jpn 1997; 39(4): 528–532.

24. Brock DJ, Barron L. First-trimester prenatal diagnosis of hypophosphatasia: experience with 16 cases. Prenat Diagn 1991; 11(6): 387–391.

25. Wenkert D, McAlister WH, Coburn SP, Zerega JA, et al. Hypophosphatasia: nonlethal disease despite skeletal presentation in utero (17 new cases and literature review). J Bone Miner Res 2011; 26(10): 2389–2398.

26. Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA. Skeletal demineralization and fractures caused by fetal magnesium toxicity. J Perinatol 2006; 26(6): 371–374.

27. American College of Obstetrician ang Gynecologist (ACOG). Invasive prenatal testing for an-euploidy. ACOG Practice Bulletin 2007: 88.

28. Welch RA, Salem-Elgharib S, Wiktor AE, Van Dyke DL, et al. Operator experience and sam-ple quality in genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(1): 189–191.

29. Papi L, Farusi F, Teti G, Dini V, et al. Cutaneous foetal injuries related to amniocentesis. J Wound Care 2013; 22(10 Suppl): 23–26.

30. Ahluwalia J, Lowenstein E. Skin dimpling as a delayed manifestation of traumatic amniocente-sis. Skinmed 2005; 4(5): 323–324.

31. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomised tri-al to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998; 351(9098): 242–247.


32. Jackson LG, Zachary JM, Fowler SE, Desnick RJ, et al. A randomized comparison of transcervi-cal and transabdominal chorionic-villus sampling. The U.S. National Institute of Child Health and Human Development Chorionic-Villus Sampling and Amniocentesis Study Group. N Engl J Med 1992; 327(9): 594.

33. Group CCC-ACT, Multicenter randomize clinical trial of chorion villous and amniocentesis. Lancet 1989, I.

34. Jauniaux E, Pahal GS, Rodeck CH. What invasive procedure to use in early pregnancy? Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(4): 651–662.

35. Brambati B, Simoni G, Travi M, Danesino C, et al. Genetic diagnosis by chorionic villus sam-pling before 8 gestational weeks: efficiency, reliability, and risks on 317 completed pregnancies. Prenat Diagn 1992; 12(10): 789–799.

Mechaniczne urazy okołoporodowe u noworodków

Krzysztof Stempniewicz

Oddział Noworodków, Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o.

Wstęp

Urazem okołoporodowym nazywamy upośledzenie funkcji lub struktury ciała noworodka w wyniku działania niekorzystnych czynników występujących w mo-mencie narodzin.

Poród jest bardzo traumatycznym przeżyciem zarówno dla matki, jak i dla dziec-ka. Według niektórych definicji, do urazów porodowych należy zaliczyć również upośledzenie funkcji lub struktury ciała matki, z włączeniem funkcji psychicz-nych.

Wśród czynników stanowiących przyczynę urazów okołoporodowych można wymienić czynniki:

Ȥ mechaniczne (bezpośrednio przyłożone siły), Ȥ fizyczne (zmiany i wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego), Ȥ biochemiczne (niedotlenienie, kwasica, leki i toksyny), Ȥ zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby), Ȥ hematologiczne (skazy krwotoczne, hemoliza), Ȥ krwotoczne (odklejenie łożyska).

Większość urazów okołoporodowych ma niewielkie nasilenie, niejednokrotnie mogą one pozostać nierozpoznanymi. Wiele z tych urazów nie wymaga specjalnego postępowania. Jednak część urazów wymaga szybkiej reakcji, gdyż grożą śmiercią lub trwałym kalectwem. Część urazów to urazy jatrogenne, wynikające ze złej opie-ki okołoporodowej lub wybranego (niejednokrotnie ze wskazań życiowych) sposobu ukończenia ciąży. W wielu sytuacjach można przewidzieć możliwość wystąpienia sytuacji urazowej, jednak niejednokrotnie urazy mogą wystąpić pomimo staran-nej diagnostyki prenatalnej i wykwalifikowanej pomocy położniczej. Zauważono, że znacząco częściej do urazów dochodzi w mniejszych ośrodkach (<1000 porodów




32. Jackson LG, Zachary JM, Fowler SE, Desnick RJ, et al. A randomized comparison of transcervi-cal and transabdominal chorionic-villus sampling. The U.S. National Institute of Child Health and Human Development Chorionic-Villus Sampling and Amniocentesis Study Group. N Engl J Med 1992; 327(9): 594.

33. Group CCC-ACT, Multicenter randomize clinical trial of chorion villous and amniocentesis. Lancet 1989, I.

34. Jauniaux E, Pahal GS, Rodeck CH. What invasive procedure to use in early pregnancy? Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14(4): 651–662.

35. Brambati B, Simoni G, Travi M, Danesino C, et al. Genetic diagnosis by chorionic villus sam-pling before 8 gestational weeks: efficiency, reliability, and risks on 317 completed pregnancies. Prenat Diagn 1992; 12(10): 789–799.

Mechaniczne urazy okołoporodowe u noworodków

Krzysztof Stempniewicz

Oddział Noworodków, Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o.

Wstęp

Urazem okołoporodowym nazywamy upośledzenie funkcji lub struktury ciała noworodka w wyniku działania niekorzystnych czynników występujących w mo-mencie narodzin.

Poród jest bardzo traumatycznym przeżyciem zarówno dla matki, jak i dla dziec-ka. Według niektórych definicji, do urazów porodowych należy zaliczyć również upośledzenie funkcji lub struktury ciała matki, z włączeniem funkcji psychicz-nych.

Wśród czynników stanowiących przyczynę urazów okołoporodowych można wymienić czynniki:

Ȥ mechaniczne (bezpośrednio przyłożone siły), Ȥ fizyczne (zmiany i wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego), Ȥ biochemiczne (niedotlenienie, kwasica, leki i toksyny), Ȥ zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby), Ȥ hematologiczne (skazy krwotoczne, hemoliza), Ȥ krwotoczne (odklejenie łożyska).

Większość urazów okołoporodowych ma niewielkie nasilenie, niejednokrotnie mogą one pozostać nierozpoznanymi. Wiele z tych urazów nie wymaga specjalnego postępowania. Jednak część urazów wymaga szybkiej reakcji, gdyż grożą śmiercią lub trwałym kalectwem. Część urazów to urazy jatrogenne, wynikające ze złej opie-ki okołoporodowej lub wybranego (niejednokrotnie ze wskazań życiowych) sposobu ukończenia ciąży. W wielu sytuacjach można przewidzieć możliwość wystąpienia sytuacji urazowej, jednak niejednokrotnie urazy mogą wystąpić pomimo staran-nej diagnostyki prenatalnej i wykwalifikowanej pomocy położniczej. Zauważono, że znacząco częściej do urazów dochodzi w mniejszych ośrodkach (<1000 porodów



Krzysztof Stempniewicz26

rocznie), które są ukierunkowane na bardziej intymne i swobodniej nadzorowane prowadzenie porodu [1]. Urazy okołoporodowe znajdują się też w spektrum zainte-resowań wielu kancelarii prawniczych, które, z powodu istotnego wpływu przebiegu porodu na wystąpienie urazu, widzą szanse na uzyskanie wysokich odszkodowań.

Częstość urazów okołoporodowych ocenia się na około 6–10 przypadków na 1000 żywych urodzeń, są przyczyną mniej niż 2% śmiertelności okołoporodowej. W ostatnich latach obserwuje się znaczny spadek śmiertelności z powodu urazów okołoporodowych (np. w latach 1970–1985 zaobserwowano spadek z 64,2 do 7,5 zgo-nów na 100 000 żywych urodzeń) [2, 3, 4, 5, 6]. Jest to między innymi efektem po-stępu technologicznego – wprowadzenia lepszego monitorowania przed- i około-porodowego (ultrasonografia, kardiotokografia), pozwalającego szybciej rozpoznać ryzyko wystąpienia zagrożenia dla płodu [2, 4]. Również istotną rolę odgrywa roz-szerzenie wskazań do planowego cięcia cesarskiego jako metody znacznie zmniej-szającej ryzyko większości urazów okołoporodowych [7, 8]. Według części autorów również poród do wody zmniejsza ryzyko urazu [9], choć inni autorzy nie potwier-dzają tych obserwacji [10].

W niniejszej pracy autor ograniczył się do przedstawienia problemu urazów oko-łoporodowych noworodka spowodowanych czynnikami mechanicznymi.

Czynniki ryzyka urazów okołoporodowych

Proces narodzin jest mieszaniną ściskania, skurczów, obrotów i trakcji. Gdy roz-miary płodu, jego ustawienie, niedojrzałość neurologiczna komplikują sprawny prze-bieg tego zdarzenia, może dojść do urazu. Należy też pamiętać, że stosowanie za-biegów położniczych może wzmacniać działanie sił uszkadzających lub prowadzić do urazu. Czynniki odpowiedzialne za uszkodzenia mechaniczne mogą współist-nieć z uszkodzeniami niedotlenieniowymi lub do nich predysponować. Nie nale-ży również zapominać o możliwości urazu w przebiegu resuscytacji [4]. W wyniku działania sił mechanicznych powstają: obrzęk, krwotok, przerwanie ciągłości tka-nek oraz zmiany funkcji narządów [11].

Przyczyny urazów porodowych od wielu lat pozostają niezmienione, zmienia się sposób ich rozpoznania i reakcji na zagrożenie. Najczęstsze przyczyny urazów po-rodowych zawiera tabela 1.

Szczególne znaczenie dla wystąpienia lub większej ciężkości następstwa urazu okołoporodowego mają niektóre wady wrodzone czy choroby noworodka. Sugeru-je się, że hemofilia może zwiększać rozległość krwawień spowodowanych urazami porodowymi lub powodować krwawienia przy uszkodzeniach, które przy prawi-dłowej funkcji krzepnięcia nie spowodują krwawienia [12]. Wśród wad wrodzonych zwiększających ryzyko urazu porodowego należy wymienić wodogłowie, wytrzewie-

Mechaniczne urazy okołoporodowe u noworodków 27

nie wrodzone, przepuklinę pępowinową, guzy krzyżowo-ogonowe, olbrzymie guzy (np. naczyniaki), przepuklinę oponowo-rdzeniową, różne postacie dystrofii kost-nych oraz następstwa procedur prenatalnych (np. drenaże komorowo-owodniowe, moczowodowo-owodniowe) [13].

Wśród błędów medycznych, mogących skutkować urazem okołoporodowym, należy wymienić: niewłaściwe monitorowanie ciąży i porodu, nieprawidłową inter-pretację przebiegu porodu i wskazań aparatury monitorującej, nieprawidłowe pro-wadzenie porodu, błędy w czasie postępowania zabiegowego, niewłaściwą komu-nikację między członkami zespołu położniczego, brak przewidywania możliwości wystąpienia powikłań (np. związanych z makrosomią czy stanem zdrowia matki), brak odpowiedniej reakcji na zaciśnięcie pępowiny lub ryzyko zaciśnięcia (przo-dowanie pępowiny, węzły na pępowinie, owinięcie płodu pępowiną) [1, 14]. Części czynników ryzyka można starać się unikać – są to np. ciąża przenoszona, cięcie ce-sarskie w trybie nagłym, niedotlenienie okołoporodowe, poród zabiegowy, poród drogami natury noworodka z położenia pośladkowego [15].

Makrosomia, która jest definiowana jako urodzeniowa masa ciała powyżej 4000 g jest istotnym czynnikiem ryzyka urazu okołoporodowego [16]. Według Nas-sara aż u 7,7% noworodków z makrosomią, wstępnie kwalifikowanych do porodu drogami natury, stwierdza się powikłania urazowe. Tylko u nieco ponad połowy

Tab. 1. Przyczyny urazów okołoporodowych

Czynniki matczyne

Czynniki okołoporodowe

Czynniki noworodkowe

Ȥ Otyłość matki. Ȥ Leczona bezpłod-

ność. Ȥ Cukrzyca w ciąży

u matki. Ȥ Pierwsza ciąża. Ȥ Wiek matki

(< 16 lub > 35 lat). Ȥ Liczne wcześniejsze

porody.

Ȥ Przedłużający się poród. Ȥ Szybki postęp porodu. Ȥ Porody zabiegowe (z użyciem

kleszczy lub próżnociągu). Ȥ Pomoc ręczna i manewry położnicze. Ȥ Poród pośladkowy drogami

natury (coraz częściej położenie pośladkowe jest wskazaniem do cięcia cesarskiego).

Ȥ Cięcie cesarskie. Ȥ Ciąża mnoga. Ȥ Zbyt krótki (≤ 35 TC) lub zbyt

długi (≥ 42 TC) czas trwania ciąży. Ȥ krwawienie z dróg rodnych. Ȥ Odklejenie łożyska. Ȥ Wypadnięcie pępowiny. Ȥ Smółka w płynie owodniowym.

Ȥ Niedotlenienie okołoporodowe.

Ȥ Mała masa ciała. Ȥ Nadmierna masa

ciała (makroso-mia).

Ȥ Wiotkość. Ȥ Drgawki. Ȥ Zakażenie

wrodzone. Ȥ Organomegalia. Ȥ Zaburzenia

krzepnięcia. Ȥ Wady wrodzone.

Źródło: [2, 13, 15, 97].


rocznie), które są ukierunkowane na bardziej intymne i swobodniej nadzorowane prowadzenie porodu [1]. Urazy okołoporodowe znajdują się też w spektrum zainte-resowań wielu kancelarii prawniczych, które, z powodu istotnego wpływu przebiegu porodu na wystąpienie urazu, widzą szanse na uzyskanie wysokich odszkodowań.

Częstość urazów okołoporodowych ocenia się na około 6–10 przypadków na 1000 żywych urodzeń, są przyczyną mniej niż 2% śmiertelności okołoporodowej. W ostatnich latach obserwuje się znaczny spadek śmiertelności z powodu urazów okołoporodowych (np. w latach 1970–1985 zaobserwowano spadek z 64,2 do 7,5 zgo-nów na 100 000 żywych urodzeń) [2, 3, 4, 5, 6]. Jest to między innymi efektem po-stępu technologicznego – wprowadzenia lepszego monitorowania przed- i około-porodowego (ultrasonografia, kardiotokografia), pozwalającego szybciej rozpoznać ryzyko wystąpienia zagrożenia dla płodu [2, 4]. Również istotną rolę odgrywa roz-szerzenie wskazań do planowego cięcia cesarskiego jako metody znacznie zmniej-szającej ryzyko większości urazów okołoporodowych [7, 8]. Według części autorów również poród do wody zmniejsza ryzyko urazu [9], choć inni autorzy nie potwier-dzają tych obserwacji [10].

W niniejszej pracy autor ograniczył się do przedstawienia problemu urazów oko-łoporodowych noworodka spowodowanych czynnikami mechanicznymi.

Czynniki ryzyka urazów okołoporodowych

Proces narodzin jest mieszaniną ściskania, skurczów, obrotów i trakcji. Gdy roz-miary płodu, jego ustawienie, niedojrzałość neurologiczna komplikują sprawny prze-bieg tego zdarzenia, może dojść do urazu. Należy też pamiętać, że stosowanie za-biegów położniczych może wzmacniać działanie sił uszkadzających lub prowadzić do urazu. Czynniki odpowiedzialne za uszkodzenia mechaniczne mogą współist-nieć z uszkodzeniami niedotlenieniowymi lub do nich predysponować. Nie nale-ży również zapominać o możliwości urazu w przebiegu resuscytacji [4]. W wyniku działania sił mechanicznych powstają: obrzęk, krwotok, przerwanie ciągłości tka-nek oraz zmiany funkcji narządów [11].

Przyczyny urazów porodowych od wielu lat pozostają niezmienione, zmienia się sposób ich rozpoznania i reakcji na zagrożenie. Najczęstsze przyczyny urazów po-rodowych zawiera tabela 1.

Szczególne znaczenie dla wystąpienia lub większej ciężkości następstwa urazu okołoporodowego mają niektóre wady wrodzone czy choroby noworodka. Sugeru-je się, że hemofilia może zwiększać rozległość krwawień spowodowanych urazami porodowymi lub powodować krwawienia przy uszkodzeniach, które przy prawi-dłowej funkcji krzepnięcia nie spowodują krwawienia [12]. Wśród wad wrodzonych zwiększających ryzyko urazu porodowego należy wymienić wodogłowie, wytrzewie-


nie wrodzone, przepuklinę pępowinową, guzy krzyżowo-ogonowe, olbrzymie guzy (np. naczyniaki), przepuklinę oponowo-rdzeniową, różne postacie dystrofii kost-nych oraz następstwa procedur prenatalnych (np. drenaże komorowo-owodniowe, moczowodowo-owodniowe) [13].

Wśród błędów medycznych, mogących skutkować urazem okołoporodowym, należy wymienić: niewłaściwe monitorowanie ciąży i porodu, nieprawidłową inter-pretację przebiegu porodu i wskazań aparatury monitorującej, nieprawidłowe pro-wadzenie porodu, błędy w czasie postępowania zabiegowego, niewłaściwą komu-nikację między członkami zespołu położniczego, brak przewidywania możliwości wystąpienia powikłań (np. związanych z makrosomią czy stanem zdrowia matki), brak odpowiedniej reakcji na zaciśnięcie pępowiny lub ryzyko zaciśnięcia (przo-dowanie pępowiny, węzły na pępowinie, owinięcie płodu pępowiną) [1, 14]. Części czynników ryzyka można starać się unikać – są to np. ciąża przenoszona, cięcie ce-sarskie w trybie nagłym, niedotlenienie okołoporodowe, poród zabiegowy, poród drogami natury noworodka z położenia pośladkowego [15].

Makrosomia, która jest definiowana jako urodzeniowa masa ciała powyżej 4000 g jest istotnym czynnikiem ryzyka urazu okołoporodowego [16]. Według Nas-sara aż u 7,7% noworodków z makrosomią, wstępnie kwalifikowanych do porodu drogami natury, stwierdza się powikłania urazowe. Tylko u nieco ponad połowy

Tab. 1. Przyczyny urazów okołoporodowych

Czynniki matczyne

Czynniki okołoporodowe

Czynniki noworodkowe

Ȥ Otyłość matki. Ȥ Leczona bezpłod-

ność. Ȥ Cukrzyca w ciąży

u matki. Ȥ Pierwsza ciąża. Ȥ Wiek matki

(< 16 lub > 35 lat). Ȥ Liczne wcześniejsze

porody.

Ȥ Przedłużający się poród. Ȥ Szybki postęp porodu. Ȥ Porody zabiegowe (z użyciem

kleszczy lub próżnociągu). Ȥ Pomoc ręczna i manewry położnicze. Ȥ Poród pośladkowy drogami

natury (coraz częściej położenie pośladkowe jest wskazaniem do cięcia cesarskiego).

Ȥ Cięcie cesarskie. Ȥ Ciąża mnoga. Ȥ Zbyt krótki (≤ 35 TC) lub zbyt

długi (≥ 42 TC) czas trwania ciąży. Ȥ krwawienie z dróg rodnych. Ȥ Odklejenie łożyska. Ȥ Wypadnięcie pępowiny. Ȥ Smółka w płynie owodniowym.

Ȥ Niedotlenienie okołoporodowe.

Ȥ Mała masa ciała. Ȥ Nadmierna masa

ciała (makroso-mia).

Ȥ Wiotkość. Ȥ Drgawki. Ȥ Zakażenie

wrodzone. Ȥ Organomegalia. Ȥ Zaburzenia

krzepnięcia. Ȥ Wady wrodzone.

Źródło: [2, 13, 15, 97].


(53,8%) stwierdza się dystocję barkową [17]. Z kolei według Akina częstość urazów wśród noworodków z makrosomią była dwukrotnie wyższa, niż u pozostałych no-worodków (różnica znamienna statystycznie [18].

Dystocja barkowa jest jedną z najbardziej stresujących sytuacji na sali porodowej. Jest sytuacją położniczą, w której w końcowej fazie porodu, po urodzeniu się głów-ki płodu, dochodzi do zatrzymania postępu porodu na skutek niemożności urodze-nia się barków płodu, pomimo zastosowania delikatnego pociągania po urodzeniu główki płodu. Niektórzy autorzy proponują, aby rozszerzyć definicję o określenie czasu zatrzymania postępu porodu – według takiej definicji o dystocji można mó-wić, gdy czas pomiędzy urodzeniem główki a zakończeniem drugiego okresu po-rodu wydłuży się do ponad 60 sekund [19, 20].

Mechanizm dystocji to zablokowanie przedniego barku płodu o górny brzeg spo-jenia łonowego matki. W tej sytuacji barki nie mogą dokonać zwrotu do wymiaru poprzecznego wchodu miednicy. W konsekwencji oba barki pozostają powyżej płasz-czyzny wchodu miednicy [19, 20]. Rzadziej przyczyną dystocji jest sytuacja, w któ-rej tylny bark zapiera się o wzgórek kości krzyżowej [20]. Już w 1730 roku William Smellie pisał: „po urodzeniu głowy dziecka przez długi czas nie udaje się urodzić zaklinowanych barków mimo zastosowania olbrzymiej siły przez położną. Dziec-ko często jest tracone” [21].

Częstość występowania dystocji barkowej jest szacowana na około 1% porodów drogą pochwową, ale w przypadku makrosomii płodu sięga nawet 10% [20, 21, 22]. Znane są czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, jednak zdecydowana więk-szość przypadków jej wystąpienia występuje niespodziewanie – tylko w 16% przypad-ków stwierdzano konwencjonalne czynniki ryzyka (tabela 2.) [20]. Jednym z najważ-niejszych czynników ryzyka dystocji barkowej jest wystąpienie dystocji w poprzedniej ciąży – ocenia się je na 10–15%, jest jeszcze wyższe, gdy w poprzedniej ciąży z dysto-cją doszło do urazu płodu [21]. Również współistnienie cukrzycy u matki z makroso-mią znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia dystocji – w pracy Hackera wystąpiła ona u 1,1% ciąż z urodzeniową masą ciała noworodka > 4000 g i 22,6% przy masie powyżej 4500 g, a w przypadku cukrzycy w ciąży ryzyko wzrasta odpowiednio do 3,7% i 50% [23]. Natomiast nacięcie krocza, wbrew opinii wielu prawników, nie zmniejsza ryzyka dystocji barkowej (według niektórych autorów nawet zwiększa to ryzyko) [21, 20].

Jednym z najczęstszych powikłań dystocji jest porażenie splotu ramiennego – do-chodzi do niego w 2,3–16% porodów powikłanych wystąpieniem dystocji. Pozostałe częste powikłania to złamanie kości ramiennej, złamanie obojczyka, odma opłuc-nowa, uszkodzenie nerwu przeponowego, oderwanie przyczepu mięśnia mostko-wo-obojczykowo-sutkowego, uszkodzenia części szyjnej rdzenia kręgowego, niedo-tlenienie mózgu, śmierć dziecka [20].

Najbardziej znanym przypadkiem dystocji barkowej pozostaje ostatni cesarz niemiecki Wilhelm II Hohenzollern. U cesarza stwierdzono niedowład i niedoro-


zwój lewej kończyny górnej (starannie maskowany na oficjalnych fotografiach) oraz cechy niewielkiego stopnia mózgowego porażenia dziecięcego. Późniejsza nadpo-budliwość i niestabilność emocjonalna wydaje się być następstwem niedotlenienia okołoporodowego [21].

Rozpoznanie urazów okołoporodowych

Wysunięcie podejrzenia urazu (oraz jego potwierdzenie) wymaga zebrania do-kładnego wywiadu zarówno od matki noworodka, jak i personelu obecnego przy porodzie. Istotne jest dokładne badanie fizykalne – stan skóry, oglądanie i bada-nie palpacyjne całego ciała, oraz neurologiczne dziecka – ocena symetrii ułożenia dziecka, ruchów czynnych, biernych, wyzwalanych odruchowych reakcji okresu noworodkowego [4]

Rokowanie w urazach okołoporodowych

Rokowanie w urazach porodowych zależy przede wszystkim od rodzaju urazu, ale istotne znaczenie odgrywają również stan ogólny pacjenta, choroby towarzy-szące, sposób postępowania z noworodkiem po urazie (wdrożone leczenie czy re-habilitacja).

Wśród urazów o zwykle dobrym rokowaniu można wymienić:

Tab. 2. Czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej

Matczyne Płodowe Porodowe

Ȥ Dystocja barkowa w poprzedniej ciąży.

Ȥ Cukrzyca przedciążowa lub w czasie ciąży.

Ȥ Otyłość (BMI > 30 kg/m2). Ȥ Niski wzrost matki. Ȥ Ciąża przedłużona. Ȥ Nieprawidłowości budowy

miednicy. Ȥ Wielorództwo Ȥ Zaawansowany wiek matki. Ȥ Duży przyrost masy ciała

matki w czasie ciąży.

Ȥ Makro-somia.

Ȥ Płeć męska.

Ȥ Indukcja porodu. Ȥ Przedłużający się pierwszy okres

porodu. Ȥ Wtórne zatrzymanie czynności

porodowej. Ȥ Przedłużający się drugi okres

porodu. Ȥ Podanie oksytocyny. Ȥ Instrumentalny poród drogą

pochwową.\Szybki przebieg porodu

Ȥ Znieczulenie do porodu. Ȥ Niewielkie doświadczenie położnej.

Źródło: [20, 21, 22]


(53,8%) stwierdza się dystocję barkową [17]. Z kolei według Akina częstość urazów wśród noworodków z makrosomią była dwukrotnie wyższa, niż u pozostałych no-worodków (różnica znamienna statystycznie [18].

Dystocja barkowa jest jedną z najbardziej stresujących sytuacji na sali porodowej. Jest sytuacją położniczą, w której w końcowej fazie porodu, po urodzeniu się głów-ki płodu, dochodzi do zatrzymania postępu porodu na skutek niemożności urodze-nia się barków płodu, pomimo zastosowania delikatnego pociągania po urodzeniu główki płodu. Niektórzy autorzy proponują, aby rozszerzyć definicję o określenie czasu zatrzymania postępu porodu – według takiej definicji o dystocji można mó-wić, gdy czas pomiędzy urodzeniem główki a zakończeniem drugiego okresu po-rodu wydłuży się do ponad 60 sekund [19, 20].

Mechanizm dystocji to zablokowanie przedniego barku płodu o górny brzeg spo-jenia łonowego matki. W tej sytuacji barki nie mogą dokonać zwrotu do wymiaru poprzecznego wchodu miednicy. W konsekwencji oba barki pozostają powyżej płasz-czyzny wchodu miednicy [19, 20]. Rzadziej przyczyną dystocji jest sytuacja, w któ-rej tylny bark zapiera się o wzgórek kości krzyżowej [20]. Już w 1730 roku William Smellie pisał: „po urodzeniu głowy dziecka przez długi czas nie udaje się urodzić zaklinowanych barków mimo zastosowania olbrzymiej siły przez położną. Dziec-ko często jest tracone” [21].

Częstość występowania dystocji barkowej jest szacowana na około 1% porodów drogą pochwową, ale w przypadku makrosomii płodu sięga nawet 10% [20, 21, 22]. Znane są czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, jednak zdecydowana więk-szość przypadków jej wystąpienia występuje niespodziewanie – tylko w 16% przypad-ków stwierdzano konwencjonalne czynniki ryzyka (tabela 2.) [20]. Jednym z najważ-niejszych czynników ryzyka dystocji barkowej jest wystąpienie dystocji w poprzedniej ciąży – ocenia się je na 10–15%, jest jeszcze wyższe, gdy w poprzedniej ciąży z dysto-cją doszło do urazu płodu [21]. Również współistnienie cukrzycy u matki z makroso-mią znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia dystocji – w pracy Hackera wystąpiła ona u 1,1% ciąż z urodzeniową masą ciała noworodka > 4000 g i 22,6% przy masie powyżej 4500 g, a w przypadku cukrzycy w ciąży ryzyko wzrasta odpowiednio do 3,7% i 50% [23]. Natomiast nacięcie krocza, wbrew opinii wielu prawników, nie zmniejsza ryzyka dystocji barkowej (według niektórych autorów nawet zwiększa to ryzyko) [21, 20].

Jednym z najczęstszych powikłań dystocji jest porażenie splotu ramiennego – do-chodzi do niego w 2,3–16% porodów powikłanych wystąpieniem dystocji. Pozostałe częste powikłania to złamanie kości ramiennej, złamanie obojczyka, odma opłuc-nowa, uszkodzenie nerwu przeponowego, oderwanie przyczepu mięśnia mostko-wo-obojczykowo-sutkowego, uszkodzenia części szyjnej rdzenia kręgowego, niedo-tlenienie mózgu, śmierć dziecka [20].

Najbardziej znanym przypadkiem dystocji barkowej pozostaje ostatni cesarz niemiecki Wilhelm II Hohenzollern. U cesarza stwierdzono niedowład i niedoro-


zwój lewej kończyny górnej (starannie maskowany na oficjalnych fotografiach) oraz cechy niewielkiego stopnia mózgowego porażenia dziecięcego. Późniejsza nadpo-budliwość i niestabilność emocjonalna wydaje się być następstwem niedotlenienia okołoporodowego [21].

Rozpoznanie urazów okołoporodowych

Wysunięcie podejrzenia urazu (oraz jego potwierdzenie) wymaga zebrania do-kładnego wywiadu zarówno od matki noworodka, jak i personelu obecnego przy porodzie. Istotne jest dokładne badanie fizykalne – stan skóry, oglądanie i bada-nie palpacyjne całego ciała, oraz neurologiczne dziecka – ocena symetrii ułożenia dziecka, ruchów czynnych, biernych, wyzwalanych odruchowych reakcji okresu noworodkowego [4]

Rokowanie w urazach okołoporodowych

Rokowanie w urazach porodowych zależy przede wszystkim od rodzaju urazu, ale istotne znaczenie odgrywają również stan ogólny pacjenta, choroby towarzy-szące, sposób postępowania z noworodkiem po urazie (wdrożone leczenie czy re-habilitacja).

Wśród urazów o zwykle dobrym rokowaniu można wymienić:

Tab. 2. Czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej

Matczyne Płodowe Porodowe

Ȥ Dystocja barkowa w poprzedniej ciąży.

Ȥ Cukrzyca przedciążowa lub w czasie ciąży.

Ȥ Otyłość (BMI > 30 kg/m2). Ȥ Niski wzrost matki. Ȥ Ciąża przedłużona. Ȥ Nieprawidłowości budowy

miednicy. Ȥ Wielorództwo Ȥ Zaawansowany wiek matki. Ȥ Duży przyrost masy ciała

matki w czasie ciąży.

Ȥ Makro-somia.

Ȥ Płeć męska.

Ȥ Indukcja porodu. Ȥ Przedłużający się pierwszy okres

porodu. Ȥ Wtórne zatrzymanie czynności

porodowej. Ȥ Przedłużający się drugi okres

porodu. Ȥ Podanie oksytocyny. Ȥ Instrumentalny poród drogą

pochwową.\Szybki przebieg porodu

Ȥ Znieczulenie do porodu. Ȥ Niewielkie doświadczenie położnej.

Źródło: [20, 21, 22]


Ȥ urazy tkanek miękkich: otarcia naskórka, wybroczyny i sinicę wybroczyno-wą, rany cięte, martwicę podskórnej tkanki tłuszczowej;

Ȥ urazy głowy: przedgłowie, krwiak podokostnowy i podczepcowy, złamania liniowe kości czaszki;

Ȥ urazy mięśniowo-szkieletowe: złamania obojczyka i kości długich, kręcz mię-śnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;

Ȥ urazy brzucha: ograniczony krwiak śledziony, wątroby, jednostronne krwo-toki do nerek i nadnerczy;

Ȥ urazy nerwów: twarzowego, promieniowego, jednostronne porażenie strun głosowych, uraz splotu lędźwiowo-krzyżowego [4].

Podział urazów okołoporodowych

Urazy okołoporodowe można podzielić według kryterium topograficznego lub anatomicznego.

Topograficznie urazy okołoporodowe dzielimy na: Ȥ urazy głowy, Ȥ urazy szyi, Ȥ urazy kończyny górnej i jej obręczy, Ȥ urazy klatki piersiowej, Ȥ urazy brzucha, Ȥ urazy podbrzusza i narządów płciowych, Ȥ urazy kończyny dolnej i jej obręczy.

W zależności od narządu urazy okołoporodowe dzielimy na: Ȥ urazy ośrodkowego układu nerwowego, Ȥ urazy obwodowego układu nerwowego, Ȥ urazy narządów wewnętrznych, Ȥ urazy układu kostnego, Ȥ urazy skóry, tkanki podskórnej i mięśni.

Urazy głowy

Okołoporodowe urazy głowy są związane z zadziałaniem sił mechanicznych. Powstają krwotoki, obrzęk czy przerwanie ciągłości tkanek. Urazy głowy (skalpu, czaszki, mózgu) powstają zazwyczaj u dzieci urodzonych drogą pochwową (samoist-nie lub z pomocą) lub u noworodków, u których cięcie cesarskie wykonano z powo-du nieprawidłowego wstawiania się głowy do kanału rodnego. Czynniki zwiększa-jące ryzyko urazu to dysproporcja miednicy matki i głowy dziecka, nieprawidłowe


wstawianie się głowy, duża masa ciała płodu, szybki postęp porodu lub zastosowa-nie przyrządów położniczych [11]. Jest wiele doniesień porównujących sposoby po-rodu i ich wpływ na częstość urazów głowy. W pracy Townera i wsp. oceniano czę-stość krwawień śródmózgowych – najrzadziej występowały one przy elektywnym cięciu cesarskim (1 przypadek na 2750 porodów), następnie w przebiegu porodu si-łami natury (1/1900), przy cięciu cesarskim z czynnością skurczową macicy (1/907), podobnie przy zastosowaniu próżnociągu położniczego (1/860), a największe ryzyko krwawienia śródczaszkowego występowało przy zastosowaniu kleszczy położniczych (1/664) [24]. Odmienne statystyki przedstawili Werner i wsp. oraz Wen i wsp. W pracy pierwszego zespołu znamiennie częściej krwawienia podpajęczynówkowe występo-wały w porodach zabiegowych drogą pochwową, niż przy cięciu cesarskim (kleszcze 0,14%, próżnociąg 0,19%, cięcie cesarskie 0,09%), ale wszystkie uszkodzenia ośrodko-wego układu nerwowego znacząco rzadziej występowały u noworodków urodzonych przy użyciu kleszczy, niż przy dwóch pozostałych zabiegach położniczych (odpowied-nio 0,26%, 0,45% i 0,44%) [8]. Z kolei drugi zespół nie stwierdził znamiennych różnic w częstości krwawień śródczaszkowych pomiędzy porodem z zastosowaniem próż-nociągu i kleszczy położniczych (0,12% vs. 0,1%) [25]. Towner zaobserwował ponad-trzykrotne zmniejszenie częstości krwawień śródczaszkowych po wprowadzeniu pla-stikowych pelot próżnociągu [26]. Przy ocenie częstości uszkodzeń tkanek miękkich skalpu płodu oraz występowania krwiaka podokostnowego po porodzie zabiegowym drogą pochwową stwierdza się różnice znamienne statystycznie na korzyść kleszczy położniczych (Werner i wsp. 0,08% vs 0,27%, Wen i wsp. 12,8% vs 6,8%) [8, 25].

Hughes i wsp. szacują częstość urazów głowy i szyi na 9,5 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Wśród tych urazów najczęściej występowały krwiaki podokost-nowe (56,6%), otarcia twarzy lub skalpu (12%), złamania obojczyka (9,1%), poraże-nie nerwu twarzowego (8,6%), uszkodzenie splotu barkowego (5,1%), złamania kości czaszki (2,9%), krwiaki twarzy lub skalpu (2,3%), a także uszkodzenia nerwu prze-ponowego, krtaniowego, przesunięcie przegrody nosa [6].

Przedgłowie

Jest to obrzęk tkanek miękkich nad okostną w następstwie uciśnięcia naczyń krwionośnych części przodującej. Ma on charakter surowiczo-krwotoczny. Wystę-puje często, nie jest ograniczony linią szwów czaszkowych. Pojawia się do kilku go-dzin po urodzeniu, ustępuje w ciągu kilku dni. Nie wymaga leczenia [16].

Krwiak podokostnowy

Jest najczęstszym urazem czaszkowym u noworodka. Pojawia się w ponad 2,5% przypadków żywych urodzeń, częściej po porodach zabiegowych, zwłaszcza przy


Ȥ urazy tkanek miękkich: otarcia naskórka, wybroczyny i sinicę wybroczyno-wą, rany cięte, martwicę podskórnej tkanki tłuszczowej;

Ȥ urazy głowy: przedgłowie, krwiak podokostnowy i podczepcowy, złamania liniowe kości czaszki;

Ȥ urazy mięśniowo-szkieletowe: złamania obojczyka i kości długich, kręcz mię-śnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;

Ȥ urazy brzucha: ograniczony krwiak śledziony, wątroby, jednostronne krwo-toki do nerek i nadnerczy;

Ȥ urazy nerwów: twarzowego, promieniowego, jednostronne porażenie strun głosowych, uraz splotu lędźwiowo-krzyżowego [4].

Podział urazów okołoporodowych

Urazy okołoporodowe można podzielić według kryterium topograficznego lub anatomicznego.

Topograficznie urazy okołoporodowe dzielimy na: Ȥ urazy głowy, Ȥ urazy szyi, Ȥ urazy kończyny górnej i jej obręczy, Ȥ urazy klatki piersiowej, Ȥ urazy brzucha, Ȥ urazy podbrzusza i narządów płciowych, Ȥ urazy kończyny dolnej i jej obręczy.

W zależności od narządu urazy okołoporodowe dzielimy na: Ȥ urazy ośrodkowego układu nerwowego, Ȥ urazy obwodowego układu nerwowego, Ȥ urazy narządów wewnętrznych, Ȥ urazy układu kostnego, Ȥ urazy skóry, tkanki podskórnej i mięśni.

Urazy głowy

Okołoporodowe urazy głowy są związane z zadziałaniem sił mechanicznych. Powstają krwotoki, obrzęk czy przerwanie ciągłości tkanek. Urazy głowy (skalpu, czaszki, mózgu) powstają zazwyczaj u dzieci urodzonych drogą pochwową (samoist-nie lub z pomocą) lub u noworodków, u których cięcie cesarskie wykonano z powo-du nieprawidłowego wstawiania się głowy do kanału rodnego. Czynniki zwiększa-jące ryzyko urazu to dysproporcja miednicy matki i głowy dziecka, nieprawidłowe


wstawianie się głowy, duża masa ciała płodu, szybki postęp porodu lub zastosowa-nie przyrządów położniczych [11]. Jest wiele doniesień porównujących sposoby po-rodu i ich wpływ na częstość urazów głowy. W pracy Townera i wsp. oceniano czę-stość krwawień śródmózgowych – najrzadziej występowały one przy elektywnym cięciu cesarskim (1 przypadek na 2750 porodów), następnie w przebiegu porodu si-łami natury (1/1900), przy cięciu cesarskim z czynnością skurczową macicy (1/907), podobnie przy zastosowaniu próżnociągu położniczego (1/860), a największe ryzyko krwawienia śródczaszkowego występowało przy zastosowaniu kleszczy położniczych (1/664) [24]. Odmienne statystyki przedstawili Werner i wsp. oraz Wen i wsp. W pracy pierwszego zespołu znamiennie częściej krwawienia podpajęczynówkowe występo-wały w porodach zabiegowych drogą pochwową, niż przy cięciu cesarskim (kleszcze 0,14%, próżnociąg 0,19%, cięcie cesarskie 0,09%), ale wszystkie uszkodzenia ośrodko-wego układu nerwowego znacząco rzadziej występowały u noworodków urodzonych przy użyciu kleszczy, niż przy dwóch pozostałych zabiegach położniczych (odpowied-nio 0,26%, 0,45% i 0,44%) [8]. Z kolei drugi zespół nie stwierdził znamiennych różnic w częstości krwawień śródczaszkowych pomiędzy porodem z zastosowaniem próż-nociągu i kleszczy położniczych (0,12% vs. 0,1%) [25]. Towner zaobserwował ponad-trzykrotne zmniejszenie częstości krwawień śródczaszkowych po wprowadzeniu pla-stikowych pelot próżnociągu [26]. Przy ocenie częstości uszkodzeń tkanek miękkich skalpu płodu oraz występowania krwiaka podokostnowego po porodzie zabiegowym drogą pochwową stwierdza się różnice znamienne statystycznie na korzyść kleszczy położniczych (Werner i wsp. 0,08% vs 0,27%, Wen i wsp. 12,8% vs 6,8%) [8, 25].

Hughes i wsp. szacują częstość urazów głowy i szyi na 9,5 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Wśród tych urazów najczęściej występowały krwiaki podokost-nowe (56,6%), otarcia twarzy lub skalpu (12%), złamania obojczyka (9,1%), poraże-nie nerwu twarzowego (8,6%), uszkodzenie splotu barkowego (5,1%), złamania kości czaszki (2,9%), krwiaki twarzy lub skalpu (2,3%), a także uszkodzenia nerwu prze-ponowego, krtaniowego, przesunięcie przegrody nosa [6].

Przedgłowie

Jest to obrzęk tkanek miękkich nad okostną w następstwie uciśnięcia naczyń krwionośnych części przodującej. Ma on charakter surowiczo-krwotoczny. Wystę-puje często, nie jest ograniczony linią szwów czaszkowych. Pojawia się do kilku go-dzin po urodzeniu, ustępuje w ciągu kilku dni. Nie wymaga leczenia [16].

Krwiak podokostnowy

Jest najczęstszym urazem czaszkowym u noworodka. Pojawia się w ponad 2,5% przypadków żywych urodzeń, częściej po porodach zabiegowych, zwłaszcza przy


użyciu próżnociągu położniczego (do 10%), sporadycznie po porodzie drogą cię-cia cesarskiego, zwykle kilka–kilkanaście godzin po urodzeniu. Spowodowany jest uszkodzeniem żył biegnących pomiędzy kością a okostną. Czasem krwiakowi może towarzyszyć złamanie liniowe kości. Jest ograniczony szwami czaszkowymi – doty-czy jednej kości, zazwyczaj kości ciemieniowej, skroniowej lub potylicznej (choć mogą równocześnie występować krwiaki podokostnowe obustronnie). Rozpoznanie krwia-ka podokostnowego jest proste – w badaniu fizykalnym stwierdza się lekko chełbocący guz (zjawisko „przelewania się” krwi pod palcami) ograniczony szwami czaszkowymi, można również wspomóc się badaniem ultrasonograficznym. Krwiak podokostnowy nie wymaga leczenia (choć coraz częściej w ostatnich latach wraca się do aspiracji treści krwiaka [98]). Często może być przyczyną przedłużającej się żółtaczki, przy masyw-nym krwiaku mogą istnieć wskazania do transfuzji uzupełniającej. Po kilku dniach w obrębie krwiaka mogą pojawiać się zwapnienia. Zwykle krwiak ulega wchłonięciu w ciągu kilku tygodni, czasem może pozostać przejściowo lekkie uniesienie przemo-delowanej kości. Opisywane czasem przypadki zakażenia krwiaka były zwykle zwią-zane z niejałowo przeprowadzonym zabiegiem nakłucia obarczającego krwiaka lub uszkodzeniem skalpu płodu przez elektrodę wewnątrzmaciczną lub przy pobieraniu próbki krwi celem określenia równowagi kwasowo-zasadowej płodu [2, 11, 16, 27].

Krwiak podczepcowy

Jest to rzadki uraz głowy, zwykle związany z porodem zabiegowym, zazwy-czaj próżnociągiem. Krew gromadzi się pomiędzy przyczepem ścięgnistym czep-ca a okostną. Przestrzeń podrozcięgnowa ma dużą pojemność, masywny krwotok do tej przestrzeni może być stanem zagrożenia życia. Krwiak podczepcowy prze-kracza linię szwów czaszkowych, pojawia się w pierwszych godzinach życia, resor-buje się do trzech tygodni. Postępowanie i powikłania są podobne, jak w krwiaku podokostnowym [28, 29].

Złamania kości czaszki

Złamania kości czaszki są rzadką formą urazu porodowego. Sporadycznie wy-stępują samoistnie, zazwyczaj są powikłaniem porodów zabiegowych – z użyciem próżnociągu lub kleszczy położniczych. Częściej są to wgniecenia lub uwypuklenia (złamania typu piłeczki pingpongowej), niż złamania liniowe, zwykle dotyczą ko-ści ciemieniowych lub czołowych. Sporadycznie opisywane są przypadki rozejścia pourazowego szwów czaszkowych [2, 11]. Opisano również przypadek skruszenia kości czaszki po nieudanej próbie założenia kleszczy [30].

Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris) – dochodzi do urazowego uszkodzenia chrząstkozrostu podstawy czaszki. Okolica otworu wielkiego wpukla się


do tylnego dołu czaszki, dochodzi do wgłobienia się zęba obrotnika. Urazowe wgniecenie podstawy czaszki może być jednym z mechanizmów rozwoju jamistości rdzenia [31].

Złamania w obrębie twarzoczaszki – występują niezwykle rzadko. Twarzowa część czaszki noworodka ma, w porównaniu z mózgoczaszką, relatywnie małe roz-miary. Zbudowana jest z kości słabo uwapnionych, z licznymi strefami wzrostowymi. Taka struktura warunkuje elastyczność i małą podatność na złamania. Opisywane są przypadki złamań kości jarzmowych, szczęki i żuchwy spowodowane uciskiem kleszczy położniczych, często rozpoznawane dopiero po latach [32].

Krwawienia śródczaszkowe

Krwawienie podtwardówkowe – jest spowodowane przerwaniem naczyń żyl-nych (zatok) opony twardej. Zwykle przebiega bezobjawowo, ale następstwem mogą być wodniaki podtwardówkowe. Duże krwiaki mogą wywoływać nadciśnienie śród-czaszkowe, wymagają wówczas interwencji neurochirurgicznej. Najcięższą postacią tego typu krwawienia jest przerwanie namiotu móżdżku – gromadząca się w tyl-nym dole czaszki krew powoduje ucisk na mózg i pień mózgu, co może prowadzić do uszkodzenia ośrodków oddechowego i krążenia [2, 11, 16].

Krwawienie podpajęczynówkowe – to wylew krwi do zbiorników i przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia kręgowego (wypełnionych płynem mózgo-wo-rdzeniowym). Powstaje wskutek przerwania żylnych naczyń rdzeniowo-mózgo-wych. U noworodków donoszonych pierwotne krwawienie podpajęczynówkowe jest niezwykle rzadkim, bardzo ciężkim urazem wiążącym się z poważnym uszkodze-niem ośrodkowego układu nerwowego. U noworodków urodzonych przedwcześnie krwawienie podpajęczynówkowe jest zdecydowanie częstsze, zwykle towarzyszy in-nym krwawieniom śródczaszkowym [2, 11, 16].

Krwawienie nadtwardówkowe – towarzyszy zazwyczaj uszkodzeniom kości czaszki [11].

Krwotok śródmózgowy – jest najrzadszą postacią pourazowego krwawienia śród-czaszkowego. Dochodzi do wynaczynienia się krwi w obręb tkanki mózgowej. Ob-raz kliniczny jest wynikiem nadciśnienia śródczaszkowego oraz uszkodzenia kon-kretnych struktur mózgu [2].

Objawy wskazujące na krwawienie śródczaszkowe: Ȥ wzmożone ciśnienie śródczaszkowe:

• napięte (czasem wręcz uwypuklone), tętniące ciemię przednie,• rozchodzenie się szwów czaszkowych,• objaw „zachodzącego słońca”,• wymioty,

Ȥ drgawki (wynikające zarówno z samego krwawienia, jak i nadciśnienia śród-czaszkowego),


użyciu próżnociągu położniczego (do 10%), sporadycznie po porodzie drogą cię-cia cesarskiego, zwykle kilka–kilkanaście godzin po urodzeniu. Spowodowany jest uszkodzeniem żył biegnących pomiędzy kością a okostną. Czasem krwiakowi może towarzyszyć złamanie liniowe kości. Jest ograniczony szwami czaszkowymi – doty-czy jednej kości, zazwyczaj kości ciemieniowej, skroniowej lub potylicznej (choć mogą równocześnie występować krwiaki podokostnowe obustronnie). Rozpoznanie krwia-ka podokostnowego jest proste – w badaniu fizykalnym stwierdza się lekko chełbocący guz (zjawisko „przelewania się” krwi pod palcami) ograniczony szwami czaszkowymi, można również wspomóc się badaniem ultrasonograficznym. Krwiak podokostnowy nie wymaga leczenia (choć coraz częściej w ostatnich latach wraca się do aspiracji treści krwiaka [98]). Często może być przyczyną przedłużającej się żółtaczki, przy masyw-nym krwiaku mogą istnieć wskazania do transfuzji uzupełniającej. Po kilku dniach w obrębie krwiaka mogą pojawiać się zwapnienia. Zwykle krwiak ulega wchłonięciu w ciągu kilku tygodni, czasem może pozostać przejściowo lekkie uniesienie przemo-delowanej kości. Opisywane czasem przypadki zakażenia krwiaka były zwykle zwią-zane z niejałowo przeprowadzonym zabiegiem nakłucia obarczającego krwiaka lub uszkodzeniem skalpu płodu przez elektrodę wewnątrzmaciczną lub przy pobieraniu próbki krwi celem określenia równowagi kwasowo-zasadowej płodu [2, 11, 16, 27].

Krwiak podczepcowy

Jest to rzadki uraz głowy, zwykle związany z porodem zabiegowym, zazwy-czaj próżnociągiem. Krew gromadzi się pomiędzy przyczepem ścięgnistym czep-ca a okostną. Przestrzeń podrozcięgnowa ma dużą pojemność, masywny krwotok do tej przestrzeni może być stanem zagrożenia życia. Krwiak podczepcowy prze-kracza linię szwów czaszkowych, pojawia się w pierwszych godzinach życia, resor-buje się do trzech tygodni. Postępowanie i powikłania są podobne, jak w krwiaku podokostnowym [28, 29].

Złamania kości czaszki

Złamania kości czaszki są rzadką formą urazu porodowego. Sporadycznie wy-stępują samoistnie, zazwyczaj są powikłaniem porodów zabiegowych – z użyciem próżnociągu lub kleszczy położniczych. Częściej są to wgniecenia lub uwypuklenia (złamania typu piłeczki pingpongowej), niż złamania liniowe, zwykle dotyczą ko-ści ciemieniowych lub czołowych. Sporadycznie opisywane są przypadki rozejścia pourazowego szwów czaszkowych [2, 11]. Opisano również przypadek skruszenia kości czaszki po nieudanej próbie założenia kleszczy [30].

Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris) – dochodzi do urazowego uszkodzenia chrząstkozrostu podstawy czaszki. Okolica otworu wielkiego wpukla się


do tylnego dołu czaszki, dochodzi do wgłobienia się zęba obrotnika. Urazowe wgniecenie podstawy czaszki może być jednym z mechanizmów rozwoju jamistości rdzenia [31].

Złamania w obrębie twarzoczaszki – występują niezwykle rzadko. Twarzowa część czaszki noworodka ma, w porównaniu z mózgoczaszką, relatywnie małe roz-miary. Zbudowana jest z kości słabo uwapnionych, z licznymi strefami wzrostowymi. Taka struktura warunkuje elastyczność i małą podatność na złamania. Opisywane są przypadki złamań kości jarzmowych, szczęki i żuchwy spowodowane uciskiem kleszczy położniczych, często rozpoznawane dopiero po latach [32].

Krwawienia śródczaszkowe

Krwawienie podtwardówkowe – jest spowodowane przerwaniem naczyń żyl-nych (zatok) opony twardej. Zwykle przebiega bezobjawowo, ale następstwem mogą być wodniaki podtwardówkowe. Duże krwiaki mogą wywoływać nadciśnienie śród-czaszkowe, wymagają wówczas interwencji neurochirurgicznej. Najcięższą postacią tego typu krwawienia jest przerwanie namiotu móżdżku – gromadząca się w tyl-nym dole czaszki krew powoduje ucisk na mózg i pień mózgu, co może prowadzić do uszkodzenia ośrodków oddechowego i krążenia [2, 11, 16].

Krwawienie podpajęczynówkowe – to wylew krwi do zbiorników i przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia kręgowego (wypełnionych płynem mózgo-wo-rdzeniowym). Powstaje wskutek przerwania żylnych naczyń rdzeniowo-mózgo-wych. U noworodków donoszonych pierwotne krwawienie podpajęczynówkowe jest niezwykle rzadkim, bardzo ciężkim urazem wiążącym się z poważnym uszkodze-niem ośrodkowego układu nerwowego. U noworodków urodzonych przedwcześnie krwawienie podpajęczynówkowe jest zdecydowanie częstsze, zwykle towarzyszy in-nym krwawieniom śródczaszkowym [2, 11, 16].

Krwawienie nadtwardówkowe – towarzyszy zazwyczaj uszkodzeniom kości czaszki [11].

Krwotok śródmózgowy – jest najrzadszą postacią pourazowego krwawienia śród-czaszkowego. Dochodzi do wynaczynienia się krwi w obręb tkanki mózgowej. Ob-raz kliniczny jest wynikiem nadciśnienia śródczaszkowego oraz uszkodzenia kon-kretnych struktur mózgu [2].

Objawy wskazujące na krwawienie śródczaszkowe: Ȥ wzmożone ciśnienie śródczaszkowe:

• napięte (czasem wręcz uwypuklone), tętniące ciemię przednie,• rozchodzenie się szwów czaszkowych,• objaw „zachodzącego słońca”,• wymioty,

Ȥ drgawki (wynikające zarówno z samego krwawienia, jak i nadciśnienia śród-czaszkowego),


Ȥ zaburzenia napięcia mięśniowego:• uogólniona wiotkość,• uogólniona sztywność,• pozycja odgięciowa (opistotonus),

Ȥ niewydolność krążeniowo-oddechowa [16].Rozpoznawanie krwawień śródczaszkowych – w większości krwawień badania-

mi diagnostycznymi potwierdzającymi rozpoznanie są badania obrazowe – ultra-sonografia (z doplerowską oceną przepływów naczyniowych), rezonans magnetycz-ny, tomografia komputerowa. W potwierdzeniu krwawienia podpajęczynówkowego użyteczna jest punkcja lędźwiowa [16].

Postępowanie po stwierdzeniu krwawień śródczaszkowych – zazwyczaj jest objawowe, polega na zapewnieniu spokoju, w zależności od stanu dziecka podawa-niu leków przeciwdrgawkowych, mechanicznej wentylacji, wspomaganiu układu krążenia. Przy cechach nadciśnienia śródczaszkowego konieczne może być lecze-nie neurochirurgiczne [16]. Govaert i wsp. zwracają uwagę, że powikłaniem dużych krwawień śródczaszkowych mogą być zmiany niedokrwienne obszarów zaopatry-wanych przez tętnice śródczaszkowe, czasem z wtórnym ukrwotocznieniem [33].

Urazy oka

Krwotoki i krwawienia – u zdrowych noworodków urodzonych drogami natu-ry niejednokrotnie stwierdza się krwotoki lub krwawienia do gałki ocznej [34]. Li i wsp. zestawili wyniki badań okulistycznych u zdrowych donoszonych noworod-ków. U 21,5% stwierdzono pourazowe krwotoki do siatkówki. W 6% były to krwo-toki III stopnia, a w niecałych 2% krwotoki do plamki żółtej (ryzyko ślepoty). Około 1,5% noworodków miało wylewy podspojówkowe [35]. Opisywane są też krwoto-ki do ciałka szklistego [36]. Baum i Bulpitt oraz Sezen stwierdzili, że odsetek krwo-toków dosiatkówkowych jest największy u noworodków badanych okulistycznie w pierwszej dobie życia i systematycznie zmniejsza się u noworodków badanych w kolejnych dobach [34, 37], co może świadczyć o szybkim wchłanianiu się krwia-ków. Pamiętać również należy o możliwym podrażnieniu gałki ocznej w czasie wy-konywania zabiegu Credego.

Powikłaniem porodów przy użyciu kleszczy położniczych może być krwiak po-zagałkowy. Występuje on przy złamaniach kości oczodołu, czasem przy wylewach śródczaszkowych. Dominującym obrazem jest wytrzeszcz gałki ocznej z poraże-niem mięśni poruszających gałką oczną. Stan ten wymaga leczenia okulistycznego [32]. Opisano również przypadek pourazowego jednostronnego wytrzeszczu gałki ocznej. Nie stwierdzano uszkodzenia mięśni gałki ocznej ani obecności krwi w prze-strzeni pozagałkowej. Jako przyczynę podejrzewa się efekt „zassania” gałki przy wy-dobywaniu głowy (początkowo próbowano porodu drogą pochwową przy użyciu


kleszczy położniczych, ostatecznie wykonano cięcie cesarskie, konieczne było od-klinowanie z kanału rodnego [38].

Urazy nosa

Podczas przechodzenia przez kanał rodny dochodzi do ściskania głowy w wy-miarze poprzecznym. Może to prowadzić do uwypuklenia podniebienia w kierunku jamy nosowej, co z kolei powoduje uciśnięcie przegrody nosa, która ulega skrzywie-niu na boki lub zwichnięciu. Wtórnie dochodzi do obrzęku śluzówki i niedrożności zwężonego nozdrza. Zwykle wystarczy zastosowanie miejscowo działających leków przeciwobrzękowych i sterydów. Możliwość wystąpienia urazu nosa może sugero-wać przemieszczenie wierzchołka nosa lub asymetria skrzydełek nosa. Większość skrzywień przegrody nosa ulega samoistnej korekcji w pierwszych miesiącach ży-cia. W przypadku przemieszczenia przegrody i deformacji części chrzęstnych skle-pienia nosa konieczna jest korekcja chirurgiczna [39, 40].

Urazy nerwu twarzowego

Porażenie nerwu twarzowego prowadzi do upośledzenia ruchów dowolnych mię-śni twarzy. Najczęściej jest powikłaniem porodu przy użyciu kleszczy położniczych (kilka–kilkanaście razy częściej, niż przy innych sposobach porodu). Objawy pora-żenia zależą od tego, która gałązka nerwu została uszkodzona. Częściej uszkodzeniu ulega dolna gałązka – obserwuje się wtedy opadanie kącika ust, mogą występować problemy ze ssaniem. Przy urazie górnej gałęzi stwierdza się niedomykanie powie-ki, asymetrię twarzy, szczególnie widoczną przy twarzy (wygładzenie fałdu noso-wo-policzkowego, wygładzenie czoła) [2, 8, 25, 41]. U większości noworodków ob-jawy wycofują się nawet po 48 godzinach, zwykle do 2 tygodni, choć czasem mogą się utrzymywać dłużej, a czasem ustąpienie zmian może być niepełne [32].

Urazy szyi

Urazy rdzenia kręgowego

Przy porodzie, gdy konieczne jest szybkie wydobycie płodu czasem konieczne jest użycie dużych sił, które mogą prowadzić do uszkodzenia pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Szczególnie może to wystąpić przy porodzie pośladkowym, w czasie wy-taczania głowy [42]. Również obserwowano uszkodzenia rdzenia po porodzie z po-mocą kleszczy położniczych – dochodzi do wytworzenia dźwigni zwiększającej sku-tek siły działającej na szyję płodu [43]. Rozpoznanie urazu okołoporodowego często


Ȥ zaburzenia napięcia mięśniowego:• uogólniona wiotkość,• uogólniona sztywność,• pozycja odgięciowa (opistotonus),

Ȥ niewydolność krążeniowo-oddechowa [16].Rozpoznawanie krwawień śródczaszkowych – w większości krwawień badania-

mi diagnostycznymi potwierdzającymi rozpoznanie są badania obrazowe – ultra-sonografia (z doplerowską oceną przepływów naczyniowych), rezonans magnetycz-ny, tomografia komputerowa. W potwierdzeniu krwawienia podpajęczynówkowego użyteczna jest punkcja lędźwiowa [16].

Postępowanie po stwierdzeniu krwawień śródczaszkowych – zazwyczaj jest objawowe, polega na zapewnieniu spokoju, w zależności od stanu dziecka podawa-niu leków przeciwdrgawkowych, mechanicznej wentylacji, wspomaganiu układu krążenia. Przy cechach nadciśnienia śródczaszkowego konieczne może być lecze-nie neurochirurgiczne [16]. Govaert i wsp. zwracają uwagę, że powikłaniem dużych krwawień śródczaszkowych mogą być zmiany niedokrwienne obszarów zaopatry-wanych przez tętnice śródczaszkowe, czasem z wtórnym ukrwotocznieniem [33].

Urazy oka

Krwotoki i krwawienia – u zdrowych noworodków urodzonych drogami natu-ry niejednokrotnie stwierdza się krwotoki lub krwawienia do gałki ocznej [34]. Li i wsp. zestawili wyniki badań okulistycznych u zdrowych donoszonych noworod-ków. U 21,5% stwierdzono pourazowe krwotoki do siatkówki. W 6% były to krwo-toki III stopnia, a w niecałych 2% krwotoki do plamki żółtej (ryzyko ślepoty). Około 1,5% noworodków miało wylewy podspojówkowe [35]. Opisywane są też krwoto-ki do ciałka szklistego [36]. Baum i Bulpitt oraz Sezen stwierdzili, że odsetek krwo-toków dosiatkówkowych jest największy u noworodków badanych okulistycznie w pierwszej dobie życia i systematycznie zmniejsza się u noworodków badanych w kolejnych dobach [34, 37], co może świadczyć o szybkim wchłanianiu się krwia-ków. Pamiętać również należy o możliwym podrażnieniu gałki ocznej w czasie wy-konywania zabiegu Credego.

Powikłaniem porodów przy użyciu kleszczy położniczych może być krwiak po-zagałkowy. Występuje on przy złamaniach kości oczodołu, czasem przy wylewach śródczaszkowych. Dominującym obrazem jest wytrzeszcz gałki ocznej z poraże-niem mięśni poruszających gałką oczną. Stan ten wymaga leczenia okulistycznego [32]. Opisano również przypadek pourazowego jednostronnego wytrzeszczu gałki ocznej. Nie stwierdzano uszkodzenia mięśni gałki ocznej ani obecności krwi w prze-strzeni pozagałkowej. Jako przyczynę podejrzewa się efekt „zassania” gałki przy wy-dobywaniu głowy (początkowo próbowano porodu drogą pochwową przy użyciu


kleszczy położniczych, ostatecznie wykonano cięcie cesarskie, konieczne było od-klinowanie z kanału rodnego [38].

Urazy nosa

Podczas przechodzenia przez kanał rodny dochodzi do ściskania głowy w wy-miarze poprzecznym. Może to prowadzić do uwypuklenia podniebienia w kierunku jamy nosowej, co z kolei powoduje uciśnięcie przegrody nosa, która ulega skrzywie-niu na boki lub zwichnięciu. Wtórnie dochodzi do obrzęku śluzówki i niedrożności zwężonego nozdrza. Zwykle wystarczy zastosowanie miejscowo działających leków przeciwobrzękowych i sterydów. Możliwość wystąpienia urazu nosa może sugero-wać przemieszczenie wierzchołka nosa lub asymetria skrzydełek nosa. Większość skrzywień przegrody nosa ulega samoistnej korekcji w pierwszych miesiącach ży-cia. W przypadku przemieszczenia przegrody i deformacji części chrzęstnych skle-pienia nosa konieczna jest korekcja chirurgiczna [39, 40].

Urazy nerwu twarzowego

Porażenie nerwu twarzowego prowadzi do upośledzenia ruchów dowolnych mię-śni twarzy. Najczęściej jest powikłaniem porodu przy użyciu kleszczy położniczych (kilka–kilkanaście razy częściej, niż przy innych sposobach porodu). Objawy pora-żenia zależą od tego, która gałązka nerwu została uszkodzona. Częściej uszkodzeniu ulega dolna gałązka – obserwuje się wtedy opadanie kącika ust, mogą występować problemy ze ssaniem. Przy urazie górnej gałęzi stwierdza się niedomykanie powie-ki, asymetrię twarzy, szczególnie widoczną przy twarzy (wygładzenie fałdu noso-wo-policzkowego, wygładzenie czoła) [2, 8, 25, 41]. U większości noworodków ob-jawy wycofują się nawet po 48 godzinach, zwykle do 2 tygodni, choć czasem mogą się utrzymywać dłużej, a czasem ustąpienie zmian może być niepełne [32].

Urazy szyi

Urazy rdzenia kręgowego

Przy porodzie, gdy konieczne jest szybkie wydobycie płodu czasem konieczne jest użycie dużych sił, które mogą prowadzić do uszkodzenia pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Szczególnie może to wystąpić przy porodzie pośladkowym, w czasie wy-taczania głowy [42]. Również obserwowano uszkodzenia rdzenia po porodzie z po-mocą kleszczy położniczych – dochodzi do wytworzenia dźwigni zwiększającej sku-tek siły działającej na szyję płodu [43]. Rozpoznanie urazu okołoporodowego często


może być opóźnione lub przeoczone. Noworodki rodzą się w zamartwicy, bez spon-tanicznego oddechu, wymagają resuscytacji z intubacją i zastosowaniem mechanicz-nej wentylacji. Zwykle obserwuje się uogólnioną wiotkość [44]. Uraz rdzenia może mieć różną formę – może dojść do przemieszczenia kręgów z uciskiem części kost-nych na rdzeń kręgowy, przerwania naczyń oponowych rdzenia, krwawienia do ka-nału rdzeniowego, krwotoku pod błonę zewnętrzną jednej lub obu tętnic kręgowych (z częściowym lub całkowitym upośledzeniem ich drożności) oraz częściowego lub całkowitego przerwania rdzenia. Najczęściej są umiejscowione na granicy odcinka szyjnego i piersiowego rdzenia (przy porodzie pośladkowym) lub wyżej. Urazy po-wyżej segmentu C4 są zwykle śmiertelne [2, 32, 45, 46].

Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia i rozległości uszkodzenia. Należą do nich: osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czynności układu moczowego, zaburzenie czynności zwieraczy, uogól-niona wiotkość, upośledzenie funkcji mięśni klatki piersiowej, brzucha, przepony, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. W przypadkach bez przerwania ciągło-ści rdzenia istnieje szansa na samoistne wycofanie się objawów porażennych, nato-miast przy przerwaniu ciągłości rdzenia porażenie jest trwałe [32]. W rozpoznaniu istotną rolę odgrywa ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny, choć ten ostatni może dawać wyniki fałszywie ujemne, natomiast klasyczne zdjęcie rentgenowskie zazwyczaj jest bezużyteczne [2, 44].

Urazy splotu ramiennego

Jest to najczęstszy okołoporodowy uraz obwodowego układu nerwowego. Jego częstość pozostaje na poziomie 0,5–3 na 1000 żywych urodzeń. Dotyczy zwykle no-worodków dużych, urodzonych drogami natury, u których poród przebiegał ciężko, niejednokrotnie wymagały zastosowania pomocy ręcznej lub zastosowanie kleszczy albo próżnociągu położniczego. Często poród był powikłany dystocją barkową, ale u prawie połowy nie stwierdzało się dystocji barkowej. Prawdopodobieństwo urazu jest wprost proporcjonalne do wielkości siły, przyspieszenia i kosinusa kąta utwo-rzonego przez kierunek wektora siły rozciągającej i osi najbardziej podatnej wiązki splotu a odwrotnie proporcjonalne do odporności wiązek splotu ramiennego oraz mięśni obręczy barkowej, stawu i kości [47, 48, 49, 50, 51, 52].

Część noworodków pochodzi z porodu pośladkowego, są one zwykle mniejsze, niż urodzone z położenia główkowego [2, 21, 47, 49, 50, 53]. W ostatnich latach poło-żenie pośladkowe coraz częściej jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, więc około-porodowe urazy splotu ramiennego w tej grupie pacjentów są coraz rzadsze [7, 8].

Okołoporodowe porażenia splotu ramiennego są opisywane również u noworod-ków urodzonych drogą cięcia cesarskiego [47, 49, 50]. U tych noworodków prawdo-podobnym mechanizmem powstania urazu może być użycie siły do uwolnienia gło-


wy wchodzącej w kanał rodny [21]. Dla zmniejszenia urazu przy wytaczaniu głowy przy cięciu cesarskim lub porodzie pośladkowym Patel i Murphy proponują zasto-sowanie kleszczy położniczych [54].

W części porażeń splotu ramiennego badanie elektromiograficzne wskazuje na odnerwienie mięśni przed porodem, co wyklucza uraz okołoporodowy jako przy-czynę porażenia w tych przypadkach [21]. Czasem porażenie splotu ramiennego wy-stępuje w połączeniu z urazami innych nerwów obwodowych [21].

Obraz kliniczny zależy od rodzaju uszkodzenia oraz jego rozległości. W zależ-ności od umiejscowienia uszkodzenia wyróżnia się cztery typy:

1. Porażenie górne (typ Erba)Dotyczy poziomu C5–C6 (występuje w ok. 60% przypadków) – jest to uszko-dzenie pnia górnego, który odpowiada za ruchy górnej części ręki tj. barku i łokcia. W klasycznym porażeniu typu Erba ramię jest przywiedzione, zro-towane do wewnątrz, zwisa bezwładnie, łokieć jest wyprostowany, przedra-mię – w pronacji, nadgarstek jest zgięty. Ruchy czynne w stawach barkowym i łokciowym są osłabione lub zniesione, natomiast ruchy chwytne ręki mogą być zachowane. Obraz ten jest określany jako „ramię kelnera”.

2. Porażenie całkowite (typ Erba-Duchenne’a-Klumpkego)Jest to również często występujące uszkodzenie całkowite – całego splotu na poziomie od C5–Th1. Statystyki podają, że jest to najcięższe uszkodzenie i ro-kowania są złe, zwłaszcza odzyskania sprawności ręki. Przy tym typie towa-rzyszy znaczne skrócenie i pomniejszenie całej kończyny.

3. Porażenie środkowe (typ Duchenne’a)Bardzo rzadko występujące samodzielnie, dotyczy nerwów z poziomu C7 i naj-częściej towarzyszy typowi górnemu lub dolnemu.

4. Porażenie dolne (typ Dejerine-Klumpkego)Uszkodzenie na poziomie C8–Th1 (występuje najrzadziej w ok. 5%) – jest to uszkodzenie pnia dolnego, który odpowiada za dolną część kończyny, tj. ręki i nadgarstka. W tym typie porażenia bardziej upośledzona jest czynność zgi-naczy, niż prostowników, brak jest możliwości zaciśnięcia ręki w pięść. Przy tym typie uszkodzenia zwykle występuje tzw. zespół Hornera – opadanie powieki, zwężenie źrenicy po stronie uszkodzenia i zapadnięcie gałki ocznej [2, 55, 56].

Według różnych źródeł 70–95% pacjentów z urazem okołoporodowym splotu ra-miennego odzyskuje samoistnie pełną funkcję w ciągu kilku miesięcy, ale brak jest pewnych testów odpowiednio wcześnie ustalających rokowanie [47, 57]. U wielu dzie-ci bez prawidłowej funkcji ramienia w wieku 3 miesięcy w wieku 12–18 miesięcy po-rażenie ustępuje całkowicie, dlatego też nie zaleca się operacyjnej rekonstrukcji splo-tu przed ukończeniem 3. miesiąca [47]. Równocześnie wczesne wyselekcjonowanie pacjentów wymagających zabiegu oraz szybkie jego wykonanie zmniejsza ciężkość


może być opóźnione lub przeoczone. Noworodki rodzą się w zamartwicy, bez spon-tanicznego oddechu, wymagają resuscytacji z intubacją i zastosowaniem mechanicz-nej wentylacji. Zwykle obserwuje się uogólnioną wiotkość [44]. Uraz rdzenia może mieć różną formę – może dojść do przemieszczenia kręgów z uciskiem części kost-nych na rdzeń kręgowy, przerwania naczyń oponowych rdzenia, krwawienia do ka-nału rdzeniowego, krwotoku pod błonę zewnętrzną jednej lub obu tętnic kręgowych (z częściowym lub całkowitym upośledzeniem ich drożności) oraz częściowego lub całkowitego przerwania rdzenia. Najczęściej są umiejscowione na granicy odcinka szyjnego i piersiowego rdzenia (przy porodzie pośladkowym) lub wyżej. Urazy po-wyżej segmentu C4 są zwykle śmiertelne [2, 32, 45, 46].

Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia i rozległości uszkodzenia. Należą do nich: osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czynności układu moczowego, zaburzenie czynności zwieraczy, uogól-niona wiotkość, upośledzenie funkcji mięśni klatki piersiowej, brzucha, przepony, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. W przypadkach bez przerwania ciągło-ści rdzenia istnieje szansa na samoistne wycofanie się objawów porażennych, nato-miast przy przerwaniu ciągłości rdzenia porażenie jest trwałe [32]. W rozpoznaniu istotną rolę odgrywa ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny, choć ten ostatni może dawać wyniki fałszywie ujemne, natomiast klasyczne zdjęcie rentgenowskie zazwyczaj jest bezużyteczne [2, 44].

Urazy splotu ramiennego

Jest to najczęstszy okołoporodowy uraz obwodowego układu nerwowego. Jego częstość pozostaje na poziomie 0,5–3 na 1000 żywych urodzeń. Dotyczy zwykle no-worodków dużych, urodzonych drogami natury, u których poród przebiegał ciężko, niejednokrotnie wymagały zastosowania pomocy ręcznej lub zastosowanie kleszczy albo próżnociągu położniczego. Często poród był powikłany dystocją barkową, ale u prawie połowy nie stwierdzało się dystocji barkowej. Prawdopodobieństwo urazu jest wprost proporcjonalne do wielkości siły, przyspieszenia i kosinusa kąta utwo-rzonego przez kierunek wektora siły rozciągającej i osi najbardziej podatnej wiązki splotu a odwrotnie proporcjonalne do odporności wiązek splotu ramiennego oraz mięśni obręczy barkowej, stawu i kości [47, 48, 49, 50, 51, 52].

Część noworodków pochodzi z porodu pośladkowego, są one zwykle mniejsze, niż urodzone z położenia główkowego [2, 21, 47, 49, 50, 53]. W ostatnich latach poło-żenie pośladkowe coraz częściej jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, więc około-porodowe urazy splotu ramiennego w tej grupie pacjentów są coraz rzadsze [7, 8].

Okołoporodowe porażenia splotu ramiennego są opisywane również u noworod-ków urodzonych drogą cięcia cesarskiego [47, 49, 50]. U tych noworodków prawdo-podobnym mechanizmem powstania urazu może być użycie siły do uwolnienia gło-


wy wchodzącej w kanał rodny [21]. Dla zmniejszenia urazu przy wytaczaniu głowy przy cięciu cesarskim lub porodzie pośladkowym Patel i Murphy proponują zasto-sowanie kleszczy położniczych [54].

W części porażeń splotu ramiennego badanie elektromiograficzne wskazuje na odnerwienie mięśni przed porodem, co wyklucza uraz okołoporodowy jako przy-czynę porażenia w tych przypadkach [21]. Czasem porażenie splotu ramiennego wy-stępuje w połączeniu z urazami innych nerwów obwodowych [21].

Obraz kliniczny zależy od rodzaju uszkodzenia oraz jego rozległości. W zależ-ności od umiejscowienia uszkodzenia wyróżnia się cztery typy:

1. Porażenie górne (typ Erba)Dotyczy poziomu C5–C6 (występuje w ok. 60% przypadków) – jest to uszko-dzenie pnia górnego, który odpowiada za ruchy górnej części ręki tj. barku i łokcia. W klasycznym porażeniu typu Erba ramię jest przywiedzione, zro-towane do wewnątrz, zwisa bezwładnie, łokieć jest wyprostowany, przedra-mię – w pronacji, nadgarstek jest zgięty. Ruchy czynne w stawach barkowym i łokciowym są osłabione lub zniesione, natomiast ruchy chwytne ręki mogą być zachowane. Obraz ten jest określany jako „ramię kelnera”.

2. Porażenie całkowite (typ Erba-Duchenne’a-Klumpkego)Jest to również często występujące uszkodzenie całkowite – całego splotu na poziomie od C5–Th1. Statystyki podają, że jest to najcięższe uszkodzenie i ro-kowania są złe, zwłaszcza odzyskania sprawności ręki. Przy tym typie towa-rzyszy znaczne skrócenie i pomniejszenie całej kończyny.

3. Porażenie środkowe (typ Duchenne’a)Bardzo rzadko występujące samodzielnie, dotyczy nerwów z poziomu C7 i naj-częściej towarzyszy typowi górnemu lub dolnemu.

4. Porażenie dolne (typ Dejerine-Klumpkego)Uszkodzenie na poziomie C8–Th1 (występuje najrzadziej w ok. 5%) – jest to uszkodzenie pnia dolnego, który odpowiada za dolną część kończyny, tj. ręki i nadgarstka. W tym typie porażenia bardziej upośledzona jest czynność zgi-naczy, niż prostowników, brak jest możliwości zaciśnięcia ręki w pięść. Przy tym typie uszkodzenia zwykle występuje tzw. zespół Hornera – opadanie powieki, zwężenie źrenicy po stronie uszkodzenia i zapadnięcie gałki ocznej [2, 55, 56].

Według różnych źródeł 70–95% pacjentów z urazem okołoporodowym splotu ra-miennego odzyskuje samoistnie pełną funkcję w ciągu kilku miesięcy, ale brak jest pewnych testów odpowiednio wcześnie ustalających rokowanie [47, 57]. U wielu dzie-ci bez prawidłowej funkcji ramienia w wieku 3 miesięcy w wieku 12–18 miesięcy po-rażenie ustępuje całkowicie, dlatego też nie zaleca się operacyjnej rekonstrukcji splo-tu przed ukończeniem 3. miesiąca [47]. Równocześnie wczesne wyselekcjonowanie pacjentów wymagających zabiegu oraz szybkie jego wykonanie zmniejsza ciężkość


powikłań degeneracyjnych i zwiększa szanse odzyskania funkcjonalności kończyny [48]. Po udanej relokacji głowy kości ramiennej następuje przebudowa stawu [58].

Klasyfikacja urazów nerwów obwodowych została zaproponowana w 1943 roku przez Seddon’a i obejmowała pojęcia: neurapraxis, axonotmesis i neurotmesis. Sun-derland w 1957 roku rozszerzył tę klasyfikację o kolejne dwa stopnie. Ta klasyfika-cja znajduje również zastosowanie w porażeniu splotu ramiennego.

Ȥ Pierwszy – neurapraksja – jest to utrata funkcji nerwu bez przerwania cią-głości nerwu i zmian morfologicznych. W tym przypadku do 3 miesięcy po-wraca funkcja nerwu.

Ȥ Drugi – axonotmesis – przerwanie ciągłości aksonu prowadzące do degenera-cji typu Wallerowskiego obwodowej części nerwu. Struktury otaczające nerw są zachowane, co daje możliwość regeneracji nerwu poprzez wzrost aksonów na obwód. Powrót przewodzenia może nie być pełny.

Ȥ Trzeci – uszkodzenie aksonów i osłonek endoneuralnych. Blizny śródnerwia utrudniają lub uniemożliwiają regenerację.

Ȥ Czwarty – uszkodzenie aksonów z przerwaniem onerwia. Na zewnątrz po-zostaje zachowane nanerwie (epineurium), ale wewnątrz dochodzi do włók-nienia i chaotycznej regeneracji w tkance łącznej, podczas której aksony nie trafiają we właściwe tuby endoneuralne (z objawem Tienela w miejscu urazu). Najczęściej wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.

Ȥ Piąty – neurotmesis – całkowite przecięcie nerwu bez możliwości samoistnej regeneracji nerwu. Wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.

Ȥ Szósty – czasem wymieniany w literarurze – nerwiak po urazie lub po re-konstrukcji nerwu. Wymaga wycięcia nerwiaka i chirurgicznej rekonstruk-cji nerwu [59].

Najczęstszym następstwem utrwalonego porażenia splotu barkowego jest po-stępująca deformacja ramienia. Dochodzi do okołostawowych przykurczów tkanki miękkiej i deformacji części kostnych, czego następstwem może być dysplazja głowy kości ramiennej, podwichnięcie lub zwichnięcie stawu barkowego oraz hipoplazja, uniesienie i rotacja łopatki. Zaburzenia czucia prowadzą do zaburzeń troficznych [60, 61, 62, 63]. Prawdopodobnie dzięki dużej plastyczności mózgu oraz późniejsze-go dojrzewania uszkodzonych włókien niemowlę nie odczuwa bólu przewlekłego (w odróżnieniu od starszych pacjentów) [63].

Według większości autorów trakcja potrzebna do wytoczenia głowy i barków przy źle postępującym porodzie jest główną przyczyną uszkodzenia splotu barko-wego. Siły mechaniczne działające na pacjenta mogą być zwielokrotnione przez ręce położnika lub przyrządy położnicze. W tym scenariuszu szyja od strony przednie-go ramienia rozciąga się, powodując rozciągnięcie struktur głębiej leżących, w tym włókien splotu ramiennego. [49, 51, 64]. Jednak nie jest to jedyny mechanizm – naj-częściej występuje ułożenie płodu plecami do lewej ściany macicy, więc zdecydowa-


na większość porażeń byłaby prawostronna [51]. Według Thattego i wsp. tylko 60% urazów to urazy prawostronne, 37% – lewostronne, a 3% – obustronne [51]. Z tego zestawienia wynika, że muszą istnieć inne mechanizmy urazu. Niektórzy autorzy uważają, że za powstanie uszkodzenia odpowiedzialne jest uciśnięcie ramienia. Ko-lejną przyczyną może być „zakleszczenie” tylnego ramienia przy kości krzyżowej. Wśród rzadszych przyczyn wymienia się uciśnięcie przez przegrodę w macicy dwu-rożnej. Występowanie żeber szyjnych predysponuje do uszkodzenia splotu również przy siłach zwykle niepowodujących uszkodzenia [49, 51, 64]. W przypadku urazów w przebiegu porodów pośladkowych dochodzi do oderwania górnych gałęzi splotu. Takie uszkodzenie rokuje zdecydowanie najgorzej [65, 66].

Okołoporodowemu porażeniu splotu barkowego często towarzyszą inne urazy, jak złamanie obojczyka, kości ramiennej, kręcz szyi, podwichnięcie stawu ramien-nego czy uszkodzenie rdzenia kręgowego [64].

Pierwszy opis porażenia splotu barkowego związanego z porodem zawdzięcza-my osiemnastowiecznemu położnikowi angielskiemu Williamowi Smelliemu (pra-ca z 1730 roku) [21, 51, 56, 67], ale nazwę zawdzięcza Wilhelmowi Erbowi, który w 1874 roku zlokalizował uszkodzenie na poziomie korzeni C5–C6 [51, 56]. Guillau-me Duchenne w pracy z 1872 roku podejrzewał nadmierną trakcję jako przyczynę urazu [51]. Pierwsze próby chirurgicznej rekonstrukcji uszkodzonego splotu bar-kowego pochodzą z około 1905 roku. Zszywano pęknięte górne części splotu. W la-tach dwudziestych XX wieku przesunięto nacisk na łagodzenie skutków porażenia – przykurczów i deformacji stawów [57]. Pierwszy opis mikrochirurgicznej rekon-strukcji splotu pochodzi z 1984 roku (Gilbert) [51, 67].

W diagnostyce porażenia splotu ramiennego podstawowe znaczenie odgrywa do-kładne badanie kliniczne i neurologiczne – ocenia się ruchomość czynną i bierną, ułożenie kończyny, odruchy okresu noworodkowego. Do oceny rozległości uszko-dzenia i czasu powstania wykorzystuje się badania elektrofizjologiczne. Istotną rolę w diagnostyce porażenia splotu ramiennego odgrywają badania obrazowe – radio-gram klatki piersiowej oraz ramienia, tomografia komputerowa rdzenia kręgowe-go (myelografia), rezonans magnetyczny [51].

Porażenie nerwu przeponowego

Uszkodzenie okołoporodowe nerwu przeponowego często współistnieje z poraże-niem splotu ramiennego, choć może być też izolowane. Najczęściej jest jednostron-ne. Porażona przepona jest uniesiona ku górze, powodując zmniejszenie objętości płuca. Porażenie nerwu przeponowego powinno być podejrzewane u noworodków z zaburzeniami oddychania, które pojawiają się po ciężkim porodzie, porodzie za-biegowym czy z pomocą ręczną, zwłaszcza, jeżeli obserwuje się również objawy po-rażenia splotu ramiennego. W badaniu klinicznym stwierdza się asymetrię szmerów


powikłań degeneracyjnych i zwiększa szanse odzyskania funkcjonalności kończyny [48]. Po udanej relokacji głowy kości ramiennej następuje przebudowa stawu [58].

Klasyfikacja urazów nerwów obwodowych została zaproponowana w 1943 roku przez Seddon’a i obejmowała pojęcia: neurapraxis, axonotmesis i neurotmesis. Sun-derland w 1957 roku rozszerzył tę klasyfikację o kolejne dwa stopnie. Ta klasyfika-cja znajduje również zastosowanie w porażeniu splotu ramiennego.

Ȥ Pierwszy – neurapraksja – jest to utrata funkcji nerwu bez przerwania cią-głości nerwu i zmian morfologicznych. W tym przypadku do 3 miesięcy po-wraca funkcja nerwu.

Ȥ Drugi – axonotmesis – przerwanie ciągłości aksonu prowadzące do degenera-cji typu Wallerowskiego obwodowej części nerwu. Struktury otaczające nerw są zachowane, co daje możliwość regeneracji nerwu poprzez wzrost aksonów na obwód. Powrót przewodzenia może nie być pełny.

Ȥ Trzeci – uszkodzenie aksonów i osłonek endoneuralnych. Blizny śródnerwia utrudniają lub uniemożliwiają regenerację.

Ȥ Czwarty – uszkodzenie aksonów z przerwaniem onerwia. Na zewnątrz po-zostaje zachowane nanerwie (epineurium), ale wewnątrz dochodzi do włók-nienia i chaotycznej regeneracji w tkance łącznej, podczas której aksony nie trafiają we właściwe tuby endoneuralne (z objawem Tienela w miejscu urazu). Najczęściej wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.

Ȥ Piąty – neurotmesis – całkowite przecięcie nerwu bez możliwości samoistnej regeneracji nerwu. Wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.

Ȥ Szósty – czasem wymieniany w literarurze – nerwiak po urazie lub po re-konstrukcji nerwu. Wymaga wycięcia nerwiaka i chirurgicznej rekonstruk-cji nerwu [59].

Najczęstszym następstwem utrwalonego porażenia splotu barkowego jest po-stępująca deformacja ramienia. Dochodzi do okołostawowych przykurczów tkanki miękkiej i deformacji części kostnych, czego następstwem może być dysplazja głowy kości ramiennej, podwichnięcie lub zwichnięcie stawu barkowego oraz hipoplazja, uniesienie i rotacja łopatki. Zaburzenia czucia prowadzą do zaburzeń troficznych [60, 61, 62, 63]. Prawdopodobnie dzięki dużej plastyczności mózgu oraz późniejsze-go dojrzewania uszkodzonych włókien niemowlę nie odczuwa bólu przewlekłego (w odróżnieniu od starszych pacjentów) [63].

Według większości autorów trakcja potrzebna do wytoczenia głowy i barków przy źle postępującym porodzie jest główną przyczyną uszkodzenia splotu barko-wego. Siły mechaniczne działające na pacjenta mogą być zwielokrotnione przez ręce położnika lub przyrządy położnicze. W tym scenariuszu szyja od strony przednie-go ramienia rozciąga się, powodując rozciągnięcie struktur głębiej leżących, w tym włókien splotu ramiennego. [49, 51, 64]. Jednak nie jest to jedyny mechanizm – naj-częściej występuje ułożenie płodu plecami do lewej ściany macicy, więc zdecydowa-


na większość porażeń byłaby prawostronna [51]. Według Thattego i wsp. tylko 60% urazów to urazy prawostronne, 37% – lewostronne, a 3% – obustronne [51]. Z tego zestawienia wynika, że muszą istnieć inne mechanizmy urazu. Niektórzy autorzy uważają, że za powstanie uszkodzenia odpowiedzialne jest uciśnięcie ramienia. Ko-lejną przyczyną może być „zakleszczenie” tylnego ramienia przy kości krzyżowej. Wśród rzadszych przyczyn wymienia się uciśnięcie przez przegrodę w macicy dwu-rożnej. Występowanie żeber szyjnych predysponuje do uszkodzenia splotu również przy siłach zwykle niepowodujących uszkodzenia [49, 51, 64]. W przypadku urazów w przebiegu porodów pośladkowych dochodzi do oderwania górnych gałęzi splotu. Takie uszkodzenie rokuje zdecydowanie najgorzej [65, 66].

Okołoporodowemu porażeniu splotu barkowego często towarzyszą inne urazy, jak złamanie obojczyka, kości ramiennej, kręcz szyi, podwichnięcie stawu ramien-nego czy uszkodzenie rdzenia kręgowego [64].

Pierwszy opis porażenia splotu barkowego związanego z porodem zawdzięcza-my osiemnastowiecznemu położnikowi angielskiemu Williamowi Smelliemu (pra-ca z 1730 roku) [21, 51, 56, 67], ale nazwę zawdzięcza Wilhelmowi Erbowi, który w 1874 roku zlokalizował uszkodzenie na poziomie korzeni C5–C6 [51, 56]. Guillau-me Duchenne w pracy z 1872 roku podejrzewał nadmierną trakcję jako przyczynę urazu [51]. Pierwsze próby chirurgicznej rekonstrukcji uszkodzonego splotu bar-kowego pochodzą z około 1905 roku. Zszywano pęknięte górne części splotu. W la-tach dwudziestych XX wieku przesunięto nacisk na łagodzenie skutków porażenia – przykurczów i deformacji stawów [57]. Pierwszy opis mikrochirurgicznej rekon-strukcji splotu pochodzi z 1984 roku (Gilbert) [51, 67].

W diagnostyce porażenia splotu ramiennego podstawowe znaczenie odgrywa do-kładne badanie kliniczne i neurologiczne – ocenia się ruchomość czynną i bierną, ułożenie kończyny, odruchy okresu noworodkowego. Do oceny rozległości uszko-dzenia i czasu powstania wykorzystuje się badania elektrofizjologiczne. Istotną rolę w diagnostyce porażenia splotu ramiennego odgrywają badania obrazowe – radio-gram klatki piersiowej oraz ramienia, tomografia komputerowa rdzenia kręgowe-go (myelografia), rezonans magnetyczny [51].

Porażenie nerwu przeponowego

Uszkodzenie okołoporodowe nerwu przeponowego często współistnieje z poraże-niem splotu ramiennego, choć może być też izolowane. Najczęściej jest jednostron-ne. Porażona przepona jest uniesiona ku górze, powodując zmniejszenie objętości płuca. Porażenie nerwu przeponowego powinno być podejrzewane u noworodków z zaburzeniami oddychania, które pojawiają się po ciężkim porodzie, porodzie za-biegowym czy z pomocą ręczną, zwłaszcza, jeżeli obserwuje się również objawy po-rażenia splotu ramiennego. W badaniu klinicznym stwierdza się asymetrię szmerów


oddechowych, często paradoksalne ruchy oddechowe klatki piersiowej. Na zdjęciu klatki piersiowej widoczne jest uniesienie przepony po stronie uszkodzonego ner-wu. Skopia klatki piersiowej uwidacznia paradoksalne ruchy przepony (przy wde-chu unosi się do góry, przy wydechu opada w dół). W leczeniu konieczne może być stosowanie różnych form wsparcia oddechowego, gdy objawy utrzymują się ponad 3 miesiące konieczne może być leczenie chirurgiczne [2, 16, 32, 68].

Uraz nerwu krtaniowego

Do urazu nerwu krtaniowego może dochodzić, gdy głowa jest gwałtownie ob-racana i zginana poprzecznie. Po urodzeniu obserwuje się ochrypły krzyk lub stri-dor krtaniowy. Czasem można obserwować zaburzenia połykania, krztuszenie się przy połykaniu. Najczęściej porażenie nerwu krtaniowego jest jednostronne, zwy-kle ustępuje w ciągu kilku tygodni, sporadycznie utrzymuje się aż do 12 miesięcy. Rozpoznanie stawia się na podstawie laryngoskopii bezpośredniej – widać zabu-rzenia ruchomości lub powłóczenie jedną ze strun głosowych. Wskazane jest kar-mienie dziecka często, małymi porcjami, w pozycji bardziej pionowej, niż zwykle. Obustronne porażenie nerwu krtaniowego sporadycznie jest wynikiem uszkodze-nia mechanicznego nerwu, zazwyczaj wynika z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przy obustronnym porażeniu często konieczne jest założenie rurki tra-cheostomijnej i karmienie przez sondę żołądkową [4].

Kręcz szyi

Powstaje na skutek uszkodzenia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Może dojść do naciągnięcia włókien mięśniowych, wynaczynienia krwi w ich ob-rębie, dłuższego niedokrwienia, wreszcie rozerwania i późniejszego bliznowacenia mięśnia. Możliwą przyczyną jest wewnątrzmaciczne zaistnienie zmian struktury mięśnia przez zakażenie lub zaburzenie ukrwienia tętniczego i żylnego, co zwięk-sza ryzyko uszkodzenia. Charakterystycznym objawem jest zgrubienie w środko-wej części mięśnia oraz przykurcz powodujący przechylenie główki w kierunku bar-ku. Objawy te mogą pojawiać się po kilku lub kilkunastu dniach życia noworodka. Zwykle wymaga rehabilitacji, która daje szansę na ustąpienie kręczu w ciągu roku, ale około 10% dzieci rozwinie utrwalony przykurcz [27, 32, 69, 70, 71].

Krwotok z grasicy

Jest niezwykle rzadki, objawia się sinicą, niewydolnością oddechową, obecno-ścią płynu w śródpiersiu środkowym. Etiologia jest nieznana, ale prawdopodobną przyczyną może być uraz porodowy [72].


Urazy kończyn

Najczęstszymi urazami okołoporodowymi kończyn są złamania kości długich – obojczyka, kości ramiennej, kości udowej. Zwichnięcia w stawach są rzadkie [2]. Cięcie cesarskie jest sposobem ukończenia ciąży, w którym ryzyko urazów okołopo-rodowych spada niemal do zera, jednak nie dotyczy to złamań kości udowej – czę-stość złamań kości udowej po cięciu cesarskim jest znamiennie wyższa, niż po po-rodzie drogami natury z położenia główkowego (0,308% vs. 0,077%) [7].

Złamanie obojczyka

Złamanie obojczyka jest najczęstszym złamaniem kości u noworodka w następ-stwie urazu okołoporodowego. Częstość złamania obojczyka ocenia się na 1–3% po-rodów [2, 73]. Zwykle jest powikłaniem porodu drogą pochwową, niejednokrotnie z dystocją barkową, choć opisywane są również złamania obojczyka po porodzie drogą cięcia cesarskiego [74]. Istotnym czynnikiem ryzyka okołoporodowego zła-mania obojczyka jest makrosomia płodu – w pracy Piaska i wsp. częstość złama-nia obojczyka wśród noworodków z urodzeniową masą ciała > 4 kg wynosiła 1,5%, powyżej 4,5 kg – aż 9,8%, podczas gdy w grupie kontrolnej – niecałe 0,8% [75].

Okołoporodowe złamanie obojczyka jest zazwyczaj złamaniem wewnątrzokost-nowym – typu „zielonej gałązki”. Podejrzenie złamania obojczyka można wysunąć na podstawie obserwacji zachowania noworodka – niejednokrotnie obserwuje się oszczędzanie kończyny, asymetrię odruchu Moro, reakcję bólową na podnoszenie dziecka pod pachami czy pociąganie kończyny. Przy badaniu palpacyjnym (zwykle w 2.–3. dobie życia) stwierdza się przeskakiwanie lub trzeszczenie, w kolejnych do-bach – zgrubienie (guz kostninowy). Zwykle badanie fizykalne jest wystarczające do rozpoznania złamania, w razie wątpliwości można wspomóc się ultrasonogra-fią (można uwidocznić przerwanie ciągłości kości, przemieszczenie lub skręcenie osiowe, ogniska krwawienia do tkanek miękkich) lub radiologią konwencjonalną [16, 32, 74, 76, 77].

Złamanie obojczyka zwykle nie wymaga specjalnego leczenia, wystarczy delikat-na pielęgnacja (np. ubieranie najpierw chorej kończyny), czasem może być koniecz-ne unieruchomienie, a przy dużym przemieszczeniu odłamów kostnych z przerwa-niem okostnej – zabieg operacyjny [16, 32, 74, 76].

Czasem złamanie może być przeoczone, zwłaszcza przy wczesnym wypisie z od-działu noworodków – ocenia się, że nawet do 40% przypadków może być rozpozna-wana już poza szpitalem położniczym [73].

Chociaż złamanie obojczyka leczy się skutecznie bez niekorzystnych następstw, to jest źródłem niepotrzebnego niepokoju rodziców i personelu, często również prawnicy zrównują wystąpienie złamania obojczyka z błędem medycznym [74].


oddechowych, często paradoksalne ruchy oddechowe klatki piersiowej. Na zdjęciu klatki piersiowej widoczne jest uniesienie przepony po stronie uszkodzonego ner-wu. Skopia klatki piersiowej uwidacznia paradoksalne ruchy przepony (przy wde-chu unosi się do góry, przy wydechu opada w dół). W leczeniu konieczne może być stosowanie różnych form wsparcia oddechowego, gdy objawy utrzymują się ponad 3 miesiące konieczne może być leczenie chirurgiczne [2, 16, 32, 68].

Uraz nerwu krtaniowego

Do urazu nerwu krtaniowego może dochodzić, gdy głowa jest gwałtownie ob-racana i zginana poprzecznie. Po urodzeniu obserwuje się ochrypły krzyk lub stri-dor krtaniowy. Czasem można obserwować zaburzenia połykania, krztuszenie się przy połykaniu. Najczęściej porażenie nerwu krtaniowego jest jednostronne, zwy-kle ustępuje w ciągu kilku tygodni, sporadycznie utrzymuje się aż do 12 miesięcy. Rozpoznanie stawia się na podstawie laryngoskopii bezpośredniej – widać zabu-rzenia ruchomości lub powłóczenie jedną ze strun głosowych. Wskazane jest kar-mienie dziecka często, małymi porcjami, w pozycji bardziej pionowej, niż zwykle. Obustronne porażenie nerwu krtaniowego sporadycznie jest wynikiem uszkodze-nia mechanicznego nerwu, zazwyczaj wynika z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przy obustronnym porażeniu często konieczne jest założenie rurki tra-cheostomijnej i karmienie przez sondę żołądkową [4].

Kręcz szyi

Powstaje na skutek uszkodzenia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Może dojść do naciągnięcia włókien mięśniowych, wynaczynienia krwi w ich ob-rębie, dłuższego niedokrwienia, wreszcie rozerwania i późniejszego bliznowacenia mięśnia. Możliwą przyczyną jest wewnątrzmaciczne zaistnienie zmian struktury mięśnia przez zakażenie lub zaburzenie ukrwienia tętniczego i żylnego, co zwięk-sza ryzyko uszkodzenia. Charakterystycznym objawem jest zgrubienie w środko-wej części mięśnia oraz przykurcz powodujący przechylenie główki w kierunku bar-ku. Objawy te mogą pojawiać się po kilku lub kilkunastu dniach życia noworodka. Zwykle wymaga rehabilitacji, która daje szansę na ustąpienie kręczu w ciągu roku, ale około 10% dzieci rozwinie utrwalony przykurcz [27, 32, 69, 70, 71].

Krwotok z grasicy

Jest niezwykle rzadki, objawia się sinicą, niewydolnością oddechową, obecno-ścią płynu w śródpiersiu środkowym. Etiologia jest nieznana, ale prawdopodobną przyczyną może być uraz porodowy [72].


Urazy kończyn

Najczęstszymi urazami okołoporodowymi kończyn są złamania kości długich – obojczyka, kości ramiennej, kości udowej. Zwichnięcia w stawach są rzadkie [2]. Cięcie cesarskie jest sposobem ukończenia ciąży, w którym ryzyko urazów okołopo-rodowych spada niemal do zera, jednak nie dotyczy to złamań kości udowej – czę-stość złamań kości udowej po cięciu cesarskim jest znamiennie wyższa, niż po po-rodzie drogami natury z położenia główkowego (0,308% vs. 0,077%) [7].

Złamanie obojczyka

Złamanie obojczyka jest najczęstszym złamaniem kości u noworodka w następ-stwie urazu okołoporodowego. Częstość złamania obojczyka ocenia się na 1–3% po-rodów [2, 73]. Zwykle jest powikłaniem porodu drogą pochwową, niejednokrotnie z dystocją barkową, choć opisywane są również złamania obojczyka po porodzie drogą cięcia cesarskiego [74]. Istotnym czynnikiem ryzyka okołoporodowego zła-mania obojczyka jest makrosomia płodu – w pracy Piaska i wsp. częstość złama-nia obojczyka wśród noworodków z urodzeniową masą ciała > 4 kg wynosiła 1,5%, powyżej 4,5 kg – aż 9,8%, podczas gdy w grupie kontrolnej – niecałe 0,8% [75].

Okołoporodowe złamanie obojczyka jest zazwyczaj złamaniem wewnątrzokost-nowym – typu „zielonej gałązki”. Podejrzenie złamania obojczyka można wysunąć na podstawie obserwacji zachowania noworodka – niejednokrotnie obserwuje się oszczędzanie kończyny, asymetrię odruchu Moro, reakcję bólową na podnoszenie dziecka pod pachami czy pociąganie kończyny. Przy badaniu palpacyjnym (zwykle w 2.–3. dobie życia) stwierdza się przeskakiwanie lub trzeszczenie, w kolejnych do-bach – zgrubienie (guz kostninowy). Zwykle badanie fizykalne jest wystarczające do rozpoznania złamania, w razie wątpliwości można wspomóc się ultrasonogra-fią (można uwidocznić przerwanie ciągłości kości, przemieszczenie lub skręcenie osiowe, ogniska krwawienia do tkanek miękkich) lub radiologią konwencjonalną [16, 32, 74, 76, 77].

Złamanie obojczyka zwykle nie wymaga specjalnego leczenia, wystarczy delikat-na pielęgnacja (np. ubieranie najpierw chorej kończyny), czasem może być koniecz-ne unieruchomienie, a przy dużym przemieszczeniu odłamów kostnych z przerwa-niem okostnej – zabieg operacyjny [16, 32, 74, 76].

Czasem złamanie może być przeoczone, zwłaszcza przy wczesnym wypisie z od-działu noworodków – ocenia się, że nawet do 40% przypadków może być rozpozna-wana już poza szpitalem położniczym [73].

Chociaż złamanie obojczyka leczy się skutecznie bez niekorzystnych następstw, to jest źródłem niepotrzebnego niepokoju rodziców i personelu, często również prawnicy zrównują wystąpienie złamania obojczyka z błędem medycznym [74].


Złamania kości długich

Są niezwykle rzadkim urazem okołoporodowym – złamanie kości ramiennej wy-stępuje z częstością 5 na 100 000 żywych urodzeń, a kości udowej – 13 na 100 000 żywych urodzeń [73]. Zwykle dochodzi do nich w czasie cięcia cesarskiego, gdy ist-nieją problemy z wydobyciem płodu, lub przy porodach nieprawidłowo ułożonych płodów (ułożenie poprzeczne lub miednicowe), konieczności uwalniania rączek czy barku w czasie porodu główkowego. Kość ulega złamaniu zwykle w połowie lub 1/3 długości. Zwykle nie dochodzi do znaczącego przemieszczenia odłamów. Obserwu-je się obrzęk kończyny, zaburzenia ruchomości, bolesność przy palpacji. Po stwier-dzeniu złamania konieczne jest unieruchomienie przez ortopedę. Prawidłowo za-opatrzone złamania zrastają się szybko, nie pozostawiają powikłań. W diagnostyce wykorzystywane jest zdjęcie radiologiczne, czasem ultrasonografia [2, 16, 32].

Trudniejszymi do rozpoznania i leczenia są złamania przynasadowe czy urazowe oddzielenia nasad kości. Objawy urazowego oddzielenia nasad przypominają obja-wy zwichnięcia sąsiadującego stawu (w przypadku kości ramiennej – stawu łokcio-wego). Stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu, bolesność i trzeszczenie przy ruchach biernych i palpacji, oszczędzanie kończyny, czasem ułożenie przymu-sowe. Prawdopodobnym mechanizmem urazu jest użycie dużej siły trakcji z dużym odgięciem lub skręcaniem wokół osi długiej kości. Diagnostyka jest trudna z uwagi na brak ognisk kostnienia nasad w wieku noworodkowym. Zdjęcie rentgenowskie jest całkowicie nieprzydatne, rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu ultraso-nograficznego lub rezonansu magnetycznego. W diagnostyce różnicowej należy wy-kluczyć zwichnięcie stawu, zapalenie kości i stawów oraz manifestację kostno-sta-wową posocznicy. Leczenie jest leczeniem operacyjnym, możliwym powikłaniem opóźnienia włączenia leczenia jest zniekształcenie kątowe lub obrotowe kończyny [78, 79, 80, 81, 82, 83, 84].

Istnieją też opisy pourazowego zapalenia okostnej nasady kości udowej jako bar-dzo rzadkiego powikłania porodu przez cięcie cesarskie [85].

Urazy narządów wewnętrznych

Urazy narządów wewnętrznych jamy brzusznej są jednymi z najpoważniejszych urazów okołoporodowych, na szczęście są rzadkie [2]. Najczęściej są wynikiem uży-cia nieprawidłowych chwytów i nadmiernej siły przez położnika w czasie zabiegów wydobywania płodu czy pomocy ręcznej, rzadziej są efektem niewłaściwej techniki resuscytacji. Wystąpieniu urazu sprzyja organomegalia, zmiany chorobowe narzą-dów, zaburzenia krzepnięcia, wrodzone skazy krwotoczne, niedotlenienie około-porodowe, duża masa ciała płodu i wcześniactwo. Zwykle mają charakter krwiaka


podtorebkowego. Objawy sugerujące wystąpienie krwawienia do jamy brzusznej to rozwijający się wstrząs hypowolemiczny, narastająca niedokrwistość, powiększa-nie się obwodu brzucha, bolesność, napięcie powłok skórnych. Niestety, najczęściej krwawienia mają początek podstępny, skąpoobjawowy. Rokowanie w przypadku masywnych krwawień jest poważne – są one zagrożeniem życia [2, 16, 32, 86]

Urazy wątroby

Okołoporodowe uszkodzenie wątroby występuje rzadko, sporadycznie jest rozpo-znawane za życia noworodka. Zwykle występuje u noworodków makrosomicznych lub urodzonych przedwcześnie. Najczęściej jest to krwiak podtorebkowy, w przy-padku dużej ilości wynaczynionej krwi może dojść do pęknięcia torebki i następo-wego krwawienia do otrzewnej z narastającymi objawami wstrząsu. Nawet niewiel-ki uraz może spowodować obfite i uporczywe krwawienie. Konieczne jest szybkie leczenie operacyjne, ale też odpowiednie postępowanie w oddziale intensywnej te-rapii noworodka (przetaczanie krwi, leki przeciwwstrząsowe, antybiotykoterapia). Czasem obserwuje się też krwiaki w miąższu wątroby. Zwykle ulegają samoogra-niczeniu. Mogą one ustąpić samoistnie, lub być powikłane torbielą pokrwotoczną albo przebiciem się krwiaka do układu żółciowego. Możliwe mechanizmy urazu to bezpośredni ucisk na wątrobę w czasie przechodzenia przez kanał rodny lub roz-darcie więzadeł wątroby na skutek wypychania jej w dół w czasie silnego ucisku na klatkę piersiową [2, 32, 87].

Urazy śledziony

Najczęściej przyczyny i mechanizm urazu oraz objawy krwiaka podtorebkowego śledziony są podobne, jak w przypadku wątroby. W przeszłości były częstsze, zwy-kle dotyczyły narządu zmienionego chorobowo w przebiegu erytroblastozy płodo-wej czy kiły. Przy znacznie powiększonej śledzionie do powstania urazu dochodzi-ło na skutek zgniatania narządu pomiędzy przeponą a ścianą jamy brzusznej lub miednicą płodu w czasie przechodzenia przez kanał rodny matki. Zwykle kończy-ły się śmiercią noworodka. W przypadkach pęknięcia niezmienionego chorobowo narządu rokowanie jest lepsze, w leczeniu wykonuje się splenektomię, choć w ostat-nich latach podejmowane są próby leczenia zachowawczego z powodu ciężkich za-każeń po splenektomii [2, 3, 32, 88, 89, 90, 91, 92].

Krwotok do nadnerczy

Występuje najczęściej u noworodków urodzonych z położenia miednicowego. Charakterystyczne jest występowanie tego urazu wyłącznie w okresie noworodko-


Złamania kości długich

Są niezwykle rzadkim urazem okołoporodowym – złamanie kości ramiennej wy-stępuje z częstością 5 na 100 000 żywych urodzeń, a kości udowej – 13 na 100 000 żywych urodzeń [73]. Zwykle dochodzi do nich w czasie cięcia cesarskiego, gdy ist-nieją problemy z wydobyciem płodu, lub przy porodach nieprawidłowo ułożonych płodów (ułożenie poprzeczne lub miednicowe), konieczności uwalniania rączek czy barku w czasie porodu główkowego. Kość ulega złamaniu zwykle w połowie lub 1/3 długości. Zwykle nie dochodzi do znaczącego przemieszczenia odłamów. Obserwu-je się obrzęk kończyny, zaburzenia ruchomości, bolesność przy palpacji. Po stwier-dzeniu złamania konieczne jest unieruchomienie przez ortopedę. Prawidłowo za-opatrzone złamania zrastają się szybko, nie pozostawiają powikłań. W diagnostyce wykorzystywane jest zdjęcie radiologiczne, czasem ultrasonografia [2, 16, 32].

Trudniejszymi do rozpoznania i leczenia są złamania przynasadowe czy urazowe oddzielenia nasad kości. Objawy urazowego oddzielenia nasad przypominają obja-wy zwichnięcia sąsiadującego stawu (w przypadku kości ramiennej – stawu łokcio-wego). Stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu, bolesność i trzeszczenie przy ruchach biernych i palpacji, oszczędzanie kończyny, czasem ułożenie przymu-sowe. Prawdopodobnym mechanizmem urazu jest użycie dużej siły trakcji z dużym odgięciem lub skręcaniem wokół osi długiej kości. Diagnostyka jest trudna z uwagi na brak ognisk kostnienia nasad w wieku noworodkowym. Zdjęcie rentgenowskie jest całkowicie nieprzydatne, rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu ultraso-nograficznego lub rezonansu magnetycznego. W diagnostyce różnicowej należy wy-kluczyć zwichnięcie stawu, zapalenie kości i stawów oraz manifestację kostno-sta-wową posocznicy. Leczenie jest leczeniem operacyjnym, możliwym powikłaniem opóźnienia włączenia leczenia jest zniekształcenie kątowe lub obrotowe kończyny [78, 79, 80, 81, 82, 83, 84].

Istnieją też opisy pourazowego zapalenia okostnej nasady kości udowej jako bar-dzo rzadkiego powikłania porodu przez cięcie cesarskie [85].

Urazy narządów wewnętrznych

Urazy narządów wewnętrznych jamy brzusznej są jednymi z najpoważniejszych urazów okołoporodowych, na szczęście są rzadkie [2]. Najczęściej są wynikiem uży-cia nieprawidłowych chwytów i nadmiernej siły przez położnika w czasie zabiegów wydobywania płodu czy pomocy ręcznej, rzadziej są efektem niewłaściwej techniki resuscytacji. Wystąpieniu urazu sprzyja organomegalia, zmiany chorobowe narzą-dów, zaburzenia krzepnięcia, wrodzone skazy krwotoczne, niedotlenienie około-porodowe, duża masa ciała płodu i wcześniactwo. Zwykle mają charakter krwiaka


podtorebkowego. Objawy sugerujące wystąpienie krwawienia do jamy brzusznej to rozwijający się wstrząs hypowolemiczny, narastająca niedokrwistość, powiększa-nie się obwodu brzucha, bolesność, napięcie powłok skórnych. Niestety, najczęściej krwawienia mają początek podstępny, skąpoobjawowy. Rokowanie w przypadku masywnych krwawień jest poważne – są one zagrożeniem życia [2, 16, 32, 86]

Urazy wątroby

Okołoporodowe uszkodzenie wątroby występuje rzadko, sporadycznie jest rozpo-znawane za życia noworodka. Zwykle występuje u noworodków makrosomicznych lub urodzonych przedwcześnie. Najczęściej jest to krwiak podtorebkowy, w przy-padku dużej ilości wynaczynionej krwi może dojść do pęknięcia torebki i następo-wego krwawienia do otrzewnej z narastającymi objawami wstrząsu. Nawet niewiel-ki uraz może spowodować obfite i uporczywe krwawienie. Konieczne jest szybkie leczenie operacyjne, ale też odpowiednie postępowanie w oddziale intensywnej te-rapii noworodka (przetaczanie krwi, leki przeciwwstrząsowe, antybiotykoterapia). Czasem obserwuje się też krwiaki w miąższu wątroby. Zwykle ulegają samoogra-niczeniu. Mogą one ustąpić samoistnie, lub być powikłane torbielą pokrwotoczną albo przebiciem się krwiaka do układu żółciowego. Możliwe mechanizmy urazu to bezpośredni ucisk na wątrobę w czasie przechodzenia przez kanał rodny lub roz-darcie więzadeł wątroby na skutek wypychania jej w dół w czasie silnego ucisku na klatkę piersiową [2, 32, 87].

Urazy śledziony

Najczęściej przyczyny i mechanizm urazu oraz objawy krwiaka podtorebkowego śledziony są podobne, jak w przypadku wątroby. W przeszłości były częstsze, zwy-kle dotyczyły narządu zmienionego chorobowo w przebiegu erytroblastozy płodo-wej czy kiły. Przy znacznie powiększonej śledzionie do powstania urazu dochodzi-ło na skutek zgniatania narządu pomiędzy przeponą a ścianą jamy brzusznej lub miednicą płodu w czasie przechodzenia przez kanał rodny matki. Zwykle kończy-ły się śmiercią noworodka. W przypadkach pęknięcia niezmienionego chorobowo narządu rokowanie jest lepsze, w leczeniu wykonuje się splenektomię, choć w ostat-nich latach podejmowane są próby leczenia zachowawczego z powodu ciężkich za-każeń po splenektomii [2, 3, 32, 88, 89, 90, 91, 92].

Krwotok do nadnerczy

Występuje najczęściej u noworodków urodzonych z położenia miednicowego. Charakterystyczne jest występowanie tego urazu wyłącznie w okresie noworodko-


wym. Zazwyczaj jest to masywny krwotok do rdzenia jednego nadnercza, częściej dotyczy prawej strony. Wynaczyniona krew wypełnia całą torebkę gruczołu, cza-sem może dojść do przerwania ciągłości torebki i wynaczynienia się krwi do jamy otrzewnowej. W masywnych krwotokach do objawów wstrząsu hypowolemiczne-go dołączają się objawy ostrej niewydolności nadnerczy, zwłaszcza przy lokaliza-cji obustronnej. Jeśli noworodek przeżyje ostrą fazę krwawienia, szybko dochodzi do zwapnienia ogniska krwawienia, czasem może być konieczna substytucja hor-monalna. Natomiast niewielkie uszkodzenia – obrzęk lub niewielkie krwawienie mogą objawiać się przejściową niedomogą narządu, często przebiegającą bezobja-wowo [2, 32].

Uszkodzenia przewodu pokarmowego

Mogą mieć różne postacie – perforacje lub pęknięcia przełyku, żołądka, jelit. Mogą być następstwem urazu ciśnieniowego w przebiegu niewprawnie prowadzo-nej resuscytacji. Niejednokrotnie do uszkodzeń dochodzi wtórnie do wad wrodzo-nych przewodu pokarmowego lub przedniej ściany jamy brzusznej [13]. Opisano również przecięcie jelita cienkiego przy odpępnieniu noworodka z niewielką prze-pukliną pępowinową [93].

Urazy powłok – zwykle powstają w czasie porodu zabiegowego lub cięcia ce-sarskiego, ale występują również w czasie porodu siłami natury. Wystąpieniu ura-zu sprzyja makrosomia płodu, szybki lub zbyt wolny postęp porodu, nieprawidło-we wstawianie się główki w kanał rodny, owinięcie pępowiną, a czasem brak jest uchwytnej przyczyny – wynikają one z ciśnienia panującego w kanale rodnym [4, 16, 32].

Otarcia naskórka – mogą być spowodowane przez przyrządy położnicze (łyż-ki kleszczy położniczych, pelota próżnociągu) lub wystające części miednicy mat-ki. Wymagają starannej obserwacji, gdyż istnieje ryzyko ich zakażenia. Część auto-rów zaleca założenie jałowego opatrunku i stosowanie maści z antybiotykiem, inni – pozostawienie do wyschnięcia i wytworzenia strupa [4, 16, 32].

Rany cięte skóry – są spowodowane przypadkowym nacięciem skóry płodu w czasie nacinania macicy przy cięciu cesarskim lub nacięciem skóry płodu celem pobrania próbki krwi ze skalpu do badania równowagi kwasowo-zasadowej lub in-nych testów laboratoryjnych. Zwykle nie wymagają leczenia, czasem konieczne może być założenie pojedynczych szwów [4, 16, 32].

Obrzęk porodowy – powstaje w wyniku przesięku płynu tkankowego do tka-nek miękkich części przodującej płodu. Najczęściej dotyczy głowy (przedgłowie) lub pośladków, ale może też obejmować twarz, uda, zewnętrzne narządy płciowe, spo-radycznie obręcz barkową lub miednicę [2, 32].


Wybroczyny i sinica wybroczynowa – powstają w wyniku uszkodzenia naczyń kapilarnych przy ciśnieniu wytwarzanym w czasie parcia w jamie macicy i kana-le rodnym, czasem przy bezpośrednim ucisku części kostnej miednicy na przecho-dzące przez kanał rodny części ciała płodu. Ciasne owinięcie pępowiną predys-ponuje do powstania wybroczyn obwodowo od miejsca owinięcia. Nie wymagają leczenia, przy rozległych wybroczynach lub sinicy wybroczynowej można rozwa-żyć wykonanie badań laboratoryjnych układu krzepnięcia i oznaczyć liczbę trom-bocytów. Nasilone zmiany mogą powodować bardziej nasiloną żółtaczkę okresu no-worodkowego [2, 32].

Martwica podskórnej tkanki tłuszczowej – może występować nad wyniosło-ściami kostnymi, ale jest najczęściej zlokalizowana na policzku. Wygląda jak stward-niały, czasami czerwony obszar, w którym rozwija się martwica z utratą podskórnej tkanki tłuszczowej, czasem dochodzi do wapnienia zmiany [4, 16, 94]

Pozostałe urazy okołoporodowe

Uszkodzenia gardła, tchawicy, oskrzeli lub przełyku opisywano jako powikłanie nieumiejętnie prowadzonych zabiegów resuscytacyjnych (odśluzowywanie dróg od-dechowych, intubacja tchawicy). Powyższe uszkodzenia w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do wytworzenia odmy podskórnej, śródpiersiowej czy opłucnowej. W czasie nieumiejętnej intubacji można uszkodzić przegrodę nosa, przy wentyla-cji przez maskę twarzową – uszkodzić nos, gałkę oczną, kości twarzoczaszki [2].

Rzadkim urazem porodowym jest złamanie żeber. Może do niego dojść w cza-sie porodu siłami natury płodów z dużą masą ciała lub w czasie nieumiejętnie pro-wadzonej resuscytacji [95].

George opisał przypadek przypadkowej kastracji płodu płci męskiej rodzonego z położenia pośladkowego. Z powodu szybkiego postępu porodu zdecydowano o po-rodzie drogami natury. Pacjentka nie słuchała położników, cały czas parła. Przy na-cięciu krocza matki uszkodzono mosznę i odcięto oba jądra [96].

Urazy wynikające z wad wrodzonych płodu mogą dotyczyć nieprawidłowego na-rządu (uszkodzenia jelit przy wytrzewieniu, złamania kości przy osteogenesis im-perfecta, urazowe niedowłady poniżej miejsca przepukliny oponowo-rdzeniowej), ale mogą też występować w części ciała wolnej od nieprawidłowości.

Podsumowanie

Większość urazów okołoporodowych jest łagodnych, nie wymagają szczególne-go postępowania. Jednak urazy ośrodkowego układu nerwowego (mózg, rdzeń krę-


wym. Zazwyczaj jest to masywny krwotok do rdzenia jednego nadnercza, częściej dotyczy prawej strony. Wynaczyniona krew wypełnia całą torebkę gruczołu, cza-sem może dojść do przerwania ciągłości torebki i wynaczynienia się krwi do jamy otrzewnowej. W masywnych krwotokach do objawów wstrząsu hypowolemiczne-go dołączają się objawy ostrej niewydolności nadnerczy, zwłaszcza przy lokaliza-cji obustronnej. Jeśli noworodek przeżyje ostrą fazę krwawienia, szybko dochodzi do zwapnienia ogniska krwawienia, czasem może być konieczna substytucja hor-monalna. Natomiast niewielkie uszkodzenia – obrzęk lub niewielkie krwawienie mogą objawiać się przejściową niedomogą narządu, często przebiegającą bezobja-wowo [2, 32].

Uszkodzenia przewodu pokarmowego

Mogą mieć różne postacie – perforacje lub pęknięcia przełyku, żołądka, jelit. Mogą być następstwem urazu ciśnieniowego w przebiegu niewprawnie prowadzo-nej resuscytacji. Niejednokrotnie do uszkodzeń dochodzi wtórnie do wad wrodzo-nych przewodu pokarmowego lub przedniej ściany jamy brzusznej [13]. Opisano również przecięcie jelita cienkiego przy odpępnieniu noworodka z niewielką prze-pukliną pępowinową [93].

Urazy powłok – zwykle powstają w czasie porodu zabiegowego lub cięcia ce-sarskiego, ale występują również w czasie porodu siłami natury. Wystąpieniu ura-zu sprzyja makrosomia płodu, szybki lub zbyt wolny postęp porodu, nieprawidło-we wstawianie się główki w kanał rodny, owinięcie pępowiną, a czasem brak jest uchwytnej przyczyny – wynikają one z ciśnienia panującego w kanale rodnym [4, 16, 32].

Otarcia naskórka – mogą być spowodowane przez przyrządy położnicze (łyż-ki kleszczy położniczych, pelota próżnociągu) lub wystające części miednicy mat-ki. Wymagają starannej obserwacji, gdyż istnieje ryzyko ich zakażenia. Część auto-rów zaleca założenie jałowego opatrunku i stosowanie maści z antybiotykiem, inni – pozostawienie do wyschnięcia i wytworzenia strupa [4, 16, 32].

Rany cięte skóry – są spowodowane przypadkowym nacięciem skóry płodu w czasie nacinania macicy przy cięciu cesarskim lub nacięciem skóry płodu celem pobrania próbki krwi ze skalpu do badania równowagi kwasowo-zasadowej lub in-nych testów laboratoryjnych. Zwykle nie wymagają leczenia, czasem konieczne może być założenie pojedynczych szwów [4, 16, 32].

Obrzęk porodowy – powstaje w wyniku przesięku płynu tkankowego do tka-nek miękkich części przodującej płodu. Najczęściej dotyczy głowy (przedgłowie) lub pośladków, ale może też obejmować twarz, uda, zewnętrzne narządy płciowe, spo-radycznie obręcz barkową lub miednicę [2, 32].


Wybroczyny i sinica wybroczynowa – powstają w wyniku uszkodzenia naczyń kapilarnych przy ciśnieniu wytwarzanym w czasie parcia w jamie macicy i kana-le rodnym, czasem przy bezpośrednim ucisku części kostnej miednicy na przecho-dzące przez kanał rodny części ciała płodu. Ciasne owinięcie pępowiną predys-ponuje do powstania wybroczyn obwodowo od miejsca owinięcia. Nie wymagają leczenia, przy rozległych wybroczynach lub sinicy wybroczynowej można rozwa-żyć wykonanie badań laboratoryjnych układu krzepnięcia i oznaczyć liczbę trom-bocytów. Nasilone zmiany mogą powodować bardziej nasiloną żółtaczkę okresu no-worodkowego [2, 32].

Martwica podskórnej tkanki tłuszczowej – może występować nad wyniosło-ściami kostnymi, ale jest najczęściej zlokalizowana na policzku. Wygląda jak stward-niały, czasami czerwony obszar, w którym rozwija się martwica z utratą podskórnej tkanki tłuszczowej, czasem dochodzi do wapnienia zmiany [4, 16, 94]

Pozostałe urazy okołoporodowe

Uszkodzenia gardła, tchawicy, oskrzeli lub przełyku opisywano jako powikłanie nieumiejętnie prowadzonych zabiegów resuscytacyjnych (odśluzowywanie dróg od-dechowych, intubacja tchawicy). Powyższe uszkodzenia w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do wytworzenia odmy podskórnej, śródpiersiowej czy opłucnowej. W czasie nieumiejętnej intubacji można uszkodzić przegrodę nosa, przy wentyla-cji przez maskę twarzową – uszkodzić nos, gałkę oczną, kości twarzoczaszki [2].

Rzadkim urazem porodowym jest złamanie żeber. Może do niego dojść w cza-sie porodu siłami natury płodów z dużą masą ciała lub w czasie nieumiejętnie pro-wadzonej resuscytacji [95].

George opisał przypadek przypadkowej kastracji płodu płci męskiej rodzonego z położenia pośladkowego. Z powodu szybkiego postępu porodu zdecydowano o po-rodzie drogami natury. Pacjentka nie słuchała położników, cały czas parła. Przy na-cięciu krocza matki uszkodzono mosznę i odcięto oba jądra [96].

Urazy wynikające z wad wrodzonych płodu mogą dotyczyć nieprawidłowego na-rządu (uszkodzenia jelit przy wytrzewieniu, złamania kości przy osteogenesis im-perfecta, urazowe niedowłady poniżej miejsca przepukliny oponowo-rdzeniowej), ale mogą też występować w części ciała wolnej od nieprawidłowości.

Podsumowanie

Większość urazów okołoporodowych jest łagodnych, nie wymagają szczególne-go postępowania. Jednak urazy ośrodkowego układu nerwowego (mózg, rdzeń krę-


gowy) oraz narządów jamy brzusznej, choć rzadkie, są stanem zagrożenia życia no-worodka i wymagają podjęcia szczególnych działań.

Obrażenia dziecka są bardziej prawdopodobne przy trudnym porodzie – poro-dzie zabiegowym, niewspółmierności porodowej, dystocji barkowej. Wykonanie cięcia cesarskiego zwykle zmniejsza ryzyko urazu okołoporodowego, ale nie redu-kuje go całkowicie.

Przy obecnym rozwoju i dostępności technik monitorowania płodu wiele urazów okołoporodowych można przewidzieć jeszcze przed rozpoczęciem porodu i wybrać taki sposób ukończenia ciąży, który pozwoli maksymalnie zredukować ryzyko od-niesienia obrażeń przez noworodka.

Piśmiennictwo1. Johansen LT, Øian P. Neonatal deaths and injuries. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 2465–

2468.2. Abubakar AW, Askegard-Giesmann JR, Kennedy BD. Birth injuries, w: Ameh E, Bickler S, Lak-

hoo K, Nwomeh B, Poenaru D, editors: Paediatric Surgery: A Comprehensive Text For Africa. Seattle, Global HELP 2010, http://www.global-help.org/publications/books/book_pedsurgery-africa.html.

3. Acar K, Cinbis M. A neonatal death due to rupture of the normal spleen. Internet J Pediatr Neo-natol 2000; 1(2). http://ispub.com/IJPN/2/1/4928.

4. Laroia N. Birth trauma. http://emedicine.medscape.com/article/980112-overview (updated 26.11.2012).

5. Altemus LA, Ferguson AD. The incidence of birth injures. J Natl Med Assoc 1966; 58: 333–344.6. Hughes CA, Harley EH, Milmoe G, et al. Birth trauma in the head and neck. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1999; 125: 193–199.7. Toker A, Perry ZH, Cohen E, Krymko H. Cesarean section and the risk of fractured femur. Isr

Med Assoc J 2009; 11: 416–418.8. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, et al. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal in-

tracranial injury. Obstet Gynecol 2011; 118: 1239–1246.9. Demirel G, Moraloglu O, Celik IH, et al. The effects of water birth on neonatal outcomes: a five-

year result of a referral tertiary centre. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 1395–1398.10. Batton DG, Blackmon LR, Adamkin DH, et al. Underwater births. Pediatrics 2005; 115: 1413–

1414.11. King SJ, Boothroyd AE. Cranial trauma following birth in term infants. Br J Radiol 1998; 71:

233, 238.12. Nuss R, Hathaway WE. Effect of mode of delivery on neonatal intractanial injury. N Engl J Med

2000; 342: 892–893.


13. Chilarski A. Szczególne okoliczności niektórych urazów okoloporodowych. Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 33: 48–53.

14. Larson AR. Common birth injures. http://www.a2lawyer.com/articles/malpractice/birth_injury.html15. Cornblath M, Clark RL. Neonatal „Brain damage” – an analysis of 250 claims. West J Med 1984;

140: 298–302.16. Kornacka M. Urazy okołoporodowe. http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/show.html?id=

70623.17. Nassar AH, Usta IM, Khalil AM, et al. Fetal macrosomia (≥ 4500g): perinatal outcome of 231

casses according to the mode of delivery. J Perinatol 2003; 23: 136–141.18. Akin Y, Comert S, Turan C, et al. Macrosomic newborns: a 3-year review. Turk J Pediatr 2010;

52: 378–383.19. Dystocja barkowa – przewidywanie, rozpoznawanie, postępowanie. Rekomendacje Polskiego

Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekol Dypl 2008; Wyd. Specjalne (luty): 97–100.20. Shoulder dystocia. RCOG Green-top Guideline 2012; 42, Second Edition. http://www.rcog.org.

uk/files/rcog-corp/GTG42_25112013.pdf21. Lerner H. Shoulder dystocia. http://www.shoulderdystociainfo.com/shoulder_dystocia.htm

(utworzono w 2004 roku).22. Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 2004; 69: 1707–1714.23. Acker D, Sachs B, Friedman E. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985; 66: 762–

768 (cyt. za 21).24. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous

women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999; 341: 1709–1714.25. Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al. Comparison of maternal and infant outcomes between vacu-

um extraction and forceps deliveries. Am J Epidemiol 2001; 153: 103–107.26. Towner D. Effect of mode of delivery on neonatal intractanial injury. N Engl J Med 2000; 342: 893.27. Valman HB. Birth trauma. Br Med J 1979; 2(6204): 1566–1567.28. Davis DJ. Neonatal subgaleal hemorrhage: diagnosis and management. Canad Med Ass J 2001;

164: 1452–1453.29. Reid J. Neonatal subgaleal hemorrhage. Neonatal Netw 2007; 26: 219–227.30. Gorbani DK. Comminuted skull fracture in a neonate. Br Med J 1970; 1(5698): 756.1.31. De Battersby R, Williams B. Birth injury: a possible contributory factor in the aetiology of pri-

mary basilar impression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45–879–883.32. Gajewska E, Rudnicka M. Urazy okołoporodowe spowodowane czynnikami mechanicznymi. W:

Łozińska D, Twarowska I. red. Neonatologia, PZWL, Warszawa 1993.33. Govaert P, Vanhaesebrouck P, de Praeter C. Traumatic neonatal intracranial bleeding and stroke.

Arch Dis Child 1992; 67: 840–845.34. Sezen F. Retinal haemorrhages in newborn infants. Brit J Ophtal 1970; 55: 248–253.35. Li LH, Li N, Zhao JY, et al. Findings of perinatal ocular examination performed on 3573, healthy

full-term newborns. Br J Ophtalmol 2013; 97: 588–591.


gowy) oraz narządów jamy brzusznej, choć rzadkie, są stanem zagrożenia życia no-worodka i wymagają podjęcia szczególnych działań.

Obrażenia dziecka są bardziej prawdopodobne przy trudnym porodzie – poro-dzie zabiegowym, niewspółmierności porodowej, dystocji barkowej. Wykonanie cięcia cesarskiego zwykle zmniejsza ryzyko urazu okołoporodowego, ale nie redu-kuje go całkowicie.

Przy obecnym rozwoju i dostępności technik monitorowania płodu wiele urazów okołoporodowych można przewidzieć jeszcze przed rozpoczęciem porodu i wybrać taki sposób ukończenia ciąży, który pozwoli maksymalnie zredukować ryzyko od-niesienia obrażeń przez noworodka.

Piśmiennictwo1. Johansen LT, Øian P. Neonatal deaths and injuries. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 2465–

2468.2. Abubakar AW, Askegard-Giesmann JR, Kennedy BD. Birth injuries, w: Ameh E, Bickler S, Lak-

hoo K, Nwomeh B, Poenaru D, editors: Paediatric Surgery: A Comprehensive Text For Africa. Seattle, Global HELP 2010, http://www.global-help.org/publications/books/book_pedsurgery-africa.html.

3. Acar K, Cinbis M. A neonatal death due to rupture of the normal spleen. Internet J Pediatr Neo-natol 2000; 1(2). http://ispub.com/IJPN/2/1/4928.

4. Laroia N. Birth trauma. http://emedicine.medscape.com/article/980112-overview (updated 26.11.2012).

5. Altemus LA, Ferguson AD. The incidence of birth injures. J Natl Med Assoc 1966; 58: 333–344.6. Hughes CA, Harley EH, Milmoe G, et al. Birth trauma in the head and neck. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1999; 125: 193–199.7. Toker A, Perry ZH, Cohen E, Krymko H. Cesarean section and the risk of fractured femur. Isr

Med Assoc J 2009; 11: 416–418.8. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, et al. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal in-

tracranial injury. Obstet Gynecol 2011; 118: 1239–1246.9. Demirel G, Moraloglu O, Celik IH, et al. The effects of water birth on neonatal outcomes: a five-

year result of a referral tertiary centre. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 1395–1398.10. Batton DG, Blackmon LR, Adamkin DH, et al. Underwater births. Pediatrics 2005; 115: 1413–

1414.11. King SJ, Boothroyd AE. Cranial trauma following birth in term infants. Br J Radiol 1998; 71:

233, 238.12. Nuss R, Hathaway WE. Effect of mode of delivery on neonatal intractanial injury. N Engl J Med

2000; 342: 892–893.


13. Chilarski A. Szczególne okoliczności niektórych urazów okoloporodowych. Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 33: 48–53.

14. Larson AR. Common birth injures. http://www.a2lawyer.com/articles/malpractice/birth_injury.html15. Cornblath M, Clark RL. Neonatal „Brain damage” – an analysis of 250 claims. West J Med 1984;

140: 298–302.16. Kornacka M. Urazy okołoporodowe. http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/show.html?id=

70623.17. Nassar AH, Usta IM, Khalil AM, et al. Fetal macrosomia (≥ 4500g): perinatal outcome of 231

casses according to the mode of delivery. J Perinatol 2003; 23: 136–141.18. Akin Y, Comert S, Turan C, et al. Macrosomic newborns: a 3-year review. Turk J Pediatr 2010;

52: 378–383.19. Dystocja barkowa – przewidywanie, rozpoznawanie, postępowanie. Rekomendacje Polskiego

Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekol Dypl 2008; Wyd. Specjalne (luty): 97–100.20. Shoulder dystocia. RCOG Green-top Guideline 2012; 42, Second Edition. http://www.rcog.org.

uk/files/rcog-corp/GTG42_25112013.pdf21. Lerner H. Shoulder dystocia. http://www.shoulderdystociainfo.com/shoulder_dystocia.htm

(utworzono w 2004 roku).22. Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 2004; 69: 1707–1714.23. Acker D, Sachs B, Friedman E. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985; 66: 762–

768 (cyt. za 21).24. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous

women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999; 341: 1709–1714.25. Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al. Comparison of maternal and infant outcomes between vacu-

um extraction and forceps deliveries. Am J Epidemiol 2001; 153: 103–107.26. Towner D. Effect of mode of delivery on neonatal intractanial injury. N Engl J Med 2000; 342: 893.27. Valman HB. Birth trauma. Br Med J 1979; 2(6204): 1566–1567.28. Davis DJ. Neonatal subgaleal hemorrhage: diagnosis and management. Canad Med Ass J 2001;

164: 1452–1453.29. Reid J. Neonatal subgaleal hemorrhage. Neonatal Netw 2007; 26: 219–227.30. Gorbani DK. Comminuted skull fracture in a neonate. Br Med J 1970; 1(5698): 756.1.31. De Battersby R, Williams B. Birth injury: a possible contributory factor in the aetiology of pri-

mary basilar impression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45–879–883.32. Gajewska E, Rudnicka M. Urazy okołoporodowe spowodowane czynnikami mechanicznymi. W:

Łozińska D, Twarowska I. red. Neonatologia, PZWL, Warszawa 1993.33. Govaert P, Vanhaesebrouck P, de Praeter C. Traumatic neonatal intracranial bleeding and stroke.

Arch Dis Child 1992; 67: 840–845.34. Sezen F. Retinal haemorrhages in newborn infants. Brit J Ophtal 1970; 55: 248–253.35. Li LH, Li N, Zhao JY, et al. Findings of perinatal ocular examination performed on 3573, healthy

full-term newborns. Br J Ophtalmol 2013; 97: 588–591.


36. Choi YJ, Jung MS, Kim SY. Retinal hemorrhage associated with perinatal distress in newborns. Korean J Ohtalmol 2011; 25: 311–316.

37. Baum JD, Bulpitt 19: Retinal and conjunctival haemorrhage in the newborn. Arch Dis Child 1970; 45: 344–349.

38. Preece JM, Cornette L, El-Hindy N. Simple management of isolated proptosis at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F234.

39. Prescott CAJ. Nasal obstruction in infancy. Arch Dis Child 1995; 72: 287–289.40. Dębska M, Chmielik M, Bielicka A, Brożek E. Zaburzenia drożności nosa u noworodków i nie-

mowląt. Nowa Pediatria 2005; 3: 102–104.41. Jasmin L. Facial nerve palsy due to birth trauma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ar-

ticle/001425.htm (updated 21.05.2012).42. De Sousa SW, Davis JA. Spinal cord damage in a new-born infant. Arch Dis Child 1974; 49: 70–71.43. Shulman T, Madden JD, Esterly JR, Shanklin DR. Transection of spinal cord: a rare obstetrical

complication of cephalic delivery. Arch Dis Child 1971; 46: 291–294.44. Simon L, Ferreaux F, Devictor D, et al. Clinical and radiological diagnosis of spinal cord birth

injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F235–F236.45. Jones EL. Birth trauma and the cervical spine. Arch Dis Child 1970; 45: 147.46. Yates PO. Birth trauma to the vertebral arteries. Arch Dis Child 1959; 34: 436–441.47. Hoffer MM. Brachial plexus palsies in neonates. West J Med 1998; 168: 126.48. Aydin A, Mersa B, Erer M, et al. Early results of nerve surgery in obstetrical brachial plexus pal-

sy. Acta Orthop Traumatol Turc 2004; 38: 170–177.49. McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injures in neonates.

J Am Osteopath Assoc 2006; 106: 209–212.50. Hardy AE. Birth injures of the brachial plexus. Incidence and prognosis. J Bone Joint Surg (Br)

1981; 63-B: 98–101.51. Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg 2011; 44: 380–389.52. Alfonso DT. Causes of neonatal brachial plexus palsy. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69: 11–16.53. Evans-Jones G, Kay SPJ, Weindling AM, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and

outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F185–F189.

54. Patel RR, Murphy DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. Br Med J 2004; 328: 1302–1305.55. Chater M, Camfield P, Camfield C. Erb’s palsy – Who is to blame and what will happen?. Pa-

ediatr Child Health 2004; 9: 556–560.56. Bennet GC, Harrold AJ. Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus.

Br Med J 1976; 1(6024): 1520–1521.57. Platt JH. Brachial plexus birth injury. West J Med 1990; 153: 542.58. Poyhia T, Lamminen A, Peltonen J, et al. Treatment of shoulder sequelae in brachial plexus birth

injury. Acta Orthoped 2011; 82: 482–488.59. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Edinburgh and London. E&S Livingstone Ltd 1968

(cyt. za 51).


60. Ruchelsman DE, Grossman JAI, Price AE. Glenohumeral deformity in children with brachial ple-xus birth injuries. Early and late management strategies. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69: 36–43.

61. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJR, de Gast A, et al. Deformities of the shoulder in infants younger than 12 months with an obstetric lesion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 551–555.

62. Nath RK, Paizi M. Scapular deformity in obstetric brachial plexus palsy. Surg Radiol Anat 2007; 29: 133–140.

63. Anand P. Birth R. Restoration of sensory function and lack of long‐term chronic pain syndro-mes after brachial plexus injury in human neonates. Brain 2002; 125: 113–122.

64. Becker MH-J, Lassner F, Bahm J. The cervical rib. A predisposing factor for obstetric brachial plexus lesions. J Bone Joint Surg (Br) 2002; 84-B,740–743.

65. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delive-ry: a different pattern of injury. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78-B,303–306.

66. Kirjavainen MO, Nietosvaara Y, Rautakorpi SM, et al. Range of motion and strength after surgery for brachial plexus birth palsy: 107 patients followed for 12-year. Acta Orthoped 2011; 82: 69–75.

67. Ruchelsman DE, Pettrone S, Price AE, Grossman JAI. Brachial plexus birth palsy. An overview of early treatment considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009; 67: 83–89.

68. Anagnostakis D, Economou-Mavrou C, Moschos A, et al. Diaphragmatic paralysis in the new-born. Arch Dis Child 1973; 48: 977–979.

69. Macdonald D. Sternomastoid tumour and muscular tortlicollis. J Bone Joint Surg (Br) 1969; 51-B: 432–443.

70. Hulbert KF. Congenital tortlicollis. J Bone Joint Surg (Br) 1950; 32-B,50–59.71. Sanerkin NG, Edwards P. Birth injury to the sternomastiod muscle. J Bone Joint Surg (Br) 1966;

48-B: 441–447.72. Bees NR, Richards SW, Fearne C, et al. Neonatal thymic haemorrhage. Br J Radiol 1997; 70:

210–212.73. Sadowitz PD, Keough L, Cooney N. Stany naglące związane z układem ruchu. W: Cantor R, Sa-

dowitz PD. red. Stany naglące u noworodka. PZWL, Warszawa 2011.74. Beall MH, Ross MG. Clavicule fracture in labor: risk factors and associated morbidities. J Peri-

natol 2001; 21: 513–515.75. Piasek G, Starzewski J, Chil A, et al. Analiza przebiegu porodów oraz powikłań okołoporodo-

wych u noworodków z masą urodzeniową przekraczającą 4000 g. Wiad Lek 2006; 59: 326–331.76. Vorvick LJ, Kaneshiro NK. Fractured clavicle in the newborn. http://www.nlm.nih.gov/medline-

plus/ency/article/001588.htm.77. Drakonaki EE, Garbi A. Sonographic diagnosis of a clavicular fracture in a neonate with upper

limb pseudoparalysis. J Ultrasound Med 2010; 29: 671–672.78. Soyuncu Y, Cevikol C, Soyuncu S, et al. Detection and treatment of traumatic separation of the

distal humeral epiphysis in a neonate: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15: 99–102.


36. Choi YJ, Jung MS, Kim SY. Retinal hemorrhage associated with perinatal distress in newborns. Korean J Ohtalmol 2011; 25: 311–316.

37. Baum JD, Bulpitt 19: Retinal and conjunctival haemorrhage in the newborn. Arch Dis Child 1970; 45: 344–349.

38. Preece JM, Cornette L, El-Hindy N. Simple management of isolated proptosis at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F234.

39. Prescott CAJ. Nasal obstruction in infancy. Arch Dis Child 1995; 72: 287–289.40. Dębska M, Chmielik M, Bielicka A, Brożek E. Zaburzenia drożności nosa u noworodków i nie-

mowląt. Nowa Pediatria 2005; 3: 102–104.41. Jasmin L. Facial nerve palsy due to birth trauma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ar-

ticle/001425.htm (updated 21.05.2012).42. De Sousa SW, Davis JA. Spinal cord damage in a new-born infant. Arch Dis Child 1974; 49: 70–71.43. Shulman T, Madden JD, Esterly JR, Shanklin DR. Transection of spinal cord: a rare obstetrical

complication of cephalic delivery. Arch Dis Child 1971; 46: 291–294.44. Simon L, Ferreaux F, Devictor D, et al. Clinical and radiological diagnosis of spinal cord birth

injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F235–F236.45. Jones EL. Birth trauma and the cervical spine. Arch Dis Child 1970; 45: 147.46. Yates PO. Birth trauma to the vertebral arteries. Arch Dis Child 1959; 34: 436–441.47. Hoffer MM. Brachial plexus palsies in neonates. West J Med 1998; 168: 126.48. Aydin A, Mersa B, Erer M, et al. Early results of nerve surgery in obstetrical brachial plexus pal-

sy. Acta Orthop Traumatol Turc 2004; 38: 170–177.49. McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injures in neonates.

J Am Osteopath Assoc 2006; 106: 209–212.50. Hardy AE. Birth injures of the brachial plexus. Incidence and prognosis. J Bone Joint Surg (Br)

1981; 63-B: 98–101.51. Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg 2011; 44: 380–389.52. Alfonso DT. Causes of neonatal brachial plexus palsy. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69: 11–16.53. Evans-Jones G, Kay SPJ, Weindling AM, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and

outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F185–F189.

54. Patel RR, Murphy DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. Br Med J 2004; 328: 1302–1305.55. Chater M, Camfield P, Camfield C. Erb’s palsy – Who is to blame and what will happen?. Pa-

ediatr Child Health 2004; 9: 556–560.56. Bennet GC, Harrold AJ. Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus.

Br Med J 1976; 1(6024): 1520–1521.57. Platt JH. Brachial plexus birth injury. West J Med 1990; 153: 542.58. Poyhia T, Lamminen A, Peltonen J, et al. Treatment of shoulder sequelae in brachial plexus birth

injury. Acta Orthoped 2011; 82: 482–488.59. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Edinburgh and London. E&S Livingstone Ltd 1968

(cyt. za 51).


60. Ruchelsman DE, Grossman JAI, Price AE. Glenohumeral deformity in children with brachial ple-xus birth injuries. Early and late management strategies. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69: 36–43.

61. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJR, de Gast A, et al. Deformities of the shoulder in infants younger than 12 months with an obstetric lesion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 551–555.

62. Nath RK, Paizi M. Scapular deformity in obstetric brachial plexus palsy. Surg Radiol Anat 2007; 29: 133–140.

63. Anand P. Birth R. Restoration of sensory function and lack of long‐term chronic pain syndro-mes after brachial plexus injury in human neonates. Brain 2002; 125: 113–122.

64. Becker MH-J, Lassner F, Bahm J. The cervical rib. A predisposing factor for obstetric brachial plexus lesions. J Bone Joint Surg (Br) 2002; 84-B,740–743.

65. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delive-ry: a different pattern of injury. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78-B,303–306.

66. Kirjavainen MO, Nietosvaara Y, Rautakorpi SM, et al. Range of motion and strength after surgery for brachial plexus birth palsy: 107 patients followed for 12-year. Acta Orthoped 2011; 82: 69–75.

67. Ruchelsman DE, Pettrone S, Price AE, Grossman JAI. Brachial plexus birth palsy. An overview of early treatment considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009; 67: 83–89.

68. Anagnostakis D, Economou-Mavrou C, Moschos A, et al. Diaphragmatic paralysis in the new-born. Arch Dis Child 1973; 48: 977–979.

69. Macdonald D. Sternomastoid tumour and muscular tortlicollis. J Bone Joint Surg (Br) 1969; 51-B: 432–443.

70. Hulbert KF. Congenital tortlicollis. J Bone Joint Surg (Br) 1950; 32-B,50–59.71. Sanerkin NG, Edwards P. Birth injury to the sternomastiod muscle. J Bone Joint Surg (Br) 1966;

48-B: 441–447.72. Bees NR, Richards SW, Fearne C, et al. Neonatal thymic haemorrhage. Br J Radiol 1997; 70:

210–212.73. Sadowitz PD, Keough L, Cooney N. Stany naglące związane z układem ruchu. W: Cantor R, Sa-

dowitz PD. red. Stany naglące u noworodka. PZWL, Warszawa 2011.74. Beall MH, Ross MG. Clavicule fracture in labor: risk factors and associated morbidities. J Peri-

natol 2001; 21: 513–515.75. Piasek G, Starzewski J, Chil A, et al. Analiza przebiegu porodów oraz powikłań okołoporodo-

wych u noworodków z masą urodzeniową przekraczającą 4000 g. Wiad Lek 2006; 59: 326–331.76. Vorvick LJ, Kaneshiro NK. Fractured clavicle in the newborn. http://www.nlm.nih.gov/medline-

plus/ency/article/001588.htm.77. Drakonaki EE, Garbi A. Sonographic diagnosis of a clavicular fracture in a neonate with upper

limb pseudoparalysis. J Ultrasound Med 2010; 29: 671–672.78. Soyuncu Y, Cevikol C, Soyuncu S, et al. Detection and treatment of traumatic separation of the

distal humeral epiphysis in a neonate: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15: 99–102.


79. Sabat D, Maini L, Gautam VK. Neonatal separation of distal humeral epiphysis during caesar-ean section: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011; 19: 376–378.

80. Sherr-Lurie N, Bialik GM, Ganel A, et al. Fractures of the humerus in the neonatal period. Isr Med Assoc J 2011; 13: 363–365.

81. Howard CB, Shinwell E, Nyska M, Meller I. Ultrasound diagnosis of neonatal fracture separa-tion of the upper humeral epiphyssis. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74-B: 471–472.

82. Fairhurst MJ, McDonald I. Transepiphyseal femoral neck fracture at birth. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72-B: 155–156.

83. Eliahou R, Simanovsky N, Hiller N, Simanovsky N. Fracture-separation of the distal femoral epiphysis in a prepature neonate. J Ultrasound Med 2006; 25: 1603–1605.

84. Jain R, Bielski RJ. Fracture of lower femoral epiphysis in an infant at birth: a rare obstetrical in-jury. J Perinatol 2001; 21: 550–552.

85. Rutherford Y, Fomufod AK, Gopalakrishnan LJ, Beeks EC. Traumatic distal femoral periostitis of the newborn: a breech delivery birth injury. J Natl Med Assoc 1983; 75: 933–935.

86. Tengsupakul S, Sedrak A, Freed J, et al. Splenic rupture with severe hemophilia – case report and review. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: 323–326.

87. Smulewicz JJ, Tafresi MM. Hematoma of the liver due to birth trauma. J Natl Med Assoc 1975; 67: 214–215.

88. Delta BG, Eisenstein EM, Rothenberg AM. Rupture of normal spleen in the newborn: report of a survival and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 1968; 7: 373–376.

89. Murray DJ, Davey PW, Martin GM. Spontaneous rupture of the spleen in an erythroblastotic infant. Can Med Assoc J 1957; 77: 37–39

90. Philipsborn HF, Traisman HS, Greer D. Rupture of the spleen. A complication of erythroblas-tosis fetalis. N Engl J Med 1955; 252: 159–162.

91. Ting JY, Lam BCC, Ngai CSW, et al. Splenic rupture in a premature neonate. Hongkong Med J 2006; 12: 68–70.

92. Driscoll A, Benjamin LC, Gilbert JC, Chabine A. Nonoperative management of neonatal splen-ic rupture. Am Surg 2004; 70: 1085–1087.

93. Grzywna W, Gregor J, Dzielicki J: Przypadek przepukliny pępowinowej powikłany przecięciem jelita cienkiego przy odpępnieniu. Przegl Pediatr 1993; 23: 385–387.

94. Thomas R, Harley D. Neonatologia. Wydawnictwo Medyczne Sp. z o.o., Warszawa 1993.95. Barry PW, Hocking MD. Infant rib fracture – birth trauma or non-accidental injury. Arch Dis

Child 1993; 68: 250.96. George S. Carstration at birth. Brit Med J 1988; 297: 1313–1314.97. O’Brien JR, Usher RH, Maughan GB. Causes of birth asphyxia and trauma. Canad Med Ass J

1966; 94: 1077–1085.98. Terczyńska I. Wskazania do konsultacji noworodka z neurologiem. Interdyscyplinarna Szkoła

Zimowa „Standardy postępowania ze zdrowym noworodkiem oraz efekty i bezpieczeństwo te-rapii bardzo małych wcześniaków”, Bielsko-Biała 7–10 marca 2014.

Urazy u dzieci – odrębności w diagnostyce i leczeniu uwarunkowane wiekiem

Anna Wojtyłko-Gołowkin

Oddział Chirurgii Dziecięcej, Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu

Wstęp

Urazy u dzieci są najczęstszym powodem hospitalizacji w oddziałach chirurgii dziecięcej oraz stanowią najczęstszą przyczynę umieralności w tej grupie wiekowej. U dzieci najczęściej obserwuje się urazy tępe – w 87%; przeszywające urazy wystę-pują w 10% przypadków, a pozostałe 3% to utonięcia (również klasyfikowane jako urazy). W głównej mierze urazy tępe u dzieci obserwuje się w przebiegu wypadków komunikacyjnych (40%); są one również główną przyczyną ciężkich obrażeń i zgo-nu. Reakcja fizjologiczna i psychologiczna dziecka na uraz jest odmienna niż u do-rosłego. Zrozumienie różnic anatomicznych i fizjopatologicznych jest niezbędne, by skutecznie udzielić pomocy dzieciom [1, 2]. Badanie dziecka wymaga dużego do-świadczenia i intuicji. Na podstawie wywiadu zebranego głównie od rodzica i bada-nia przedmiotowego (nierzadko u dziecka nie współpracującego i nie spełniającego poleceń) lekarz podejmuje kluczowe decyzje dotyczące dalszej diagnostyki i lecze-nia. W celu rzetelnego przeprowadzenia badania fizykalnego oraz wykonania ba-dań dodatkowych istotne jest uspokojenie dziecka i zapewnienie mu przyjaznego środowiska; najczęściej dzieci czują się bezpiecznie w towarzystwie rodzica, czasa-mi niezbędna jest krótkotrwała sedacja farmakologiczna. Metody diagnostyki ob-razowej i laboratoryjnej powinny być jak najmniej inwazyjne i najmniej obciążają-ce organizm dziecka. Ze względu na dojrzewanie układów systemowych u dziecka w trakcie życia (w szczególności mózgu, nerek, wątroby i płuc) koniecznym jest do-stosowanie wszelkich dawek leków do masy ciała i wydolności narządowej. W pro-cesie leczenia dziecka z urazem wymagana jest współpraca wielospecjalistycznego zespołu (m.in. chirurg dziecięcy, ortopeda, anestezjolog, radiolog). Niezmiernie waż-ne u dziecka po urazie jest zwalczanie bólu związanego z procedurami diagnostycz-nymi i terapeutycznymi oraz podstawową chorobą. Z bólem u dziecka wiążą się sil-




79. Sabat D, Maini L, Gautam VK. Neonatal separation of distal humeral epiphysis during caesar-ean section: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011; 19: 376–378.

80. Sherr-Lurie N, Bialik GM, Ganel A, et al. Fractures of the humerus in the neonatal period. Isr Med Assoc J 2011; 13: 363–365.

81. Howard CB, Shinwell E, Nyska M, Meller I. Ultrasound diagnosis of neonatal fracture separa-tion of the upper humeral epiphyssis. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74-B: 471–472.

82. Fairhurst MJ, McDonald I. Transepiphyseal femoral neck fracture at birth. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72-B: 155–156.

83. Eliahou R, Simanovsky N, Hiller N, Simanovsky N. Fracture-separation of the distal femoral epiphysis in a prepature neonate. J Ultrasound Med 2006; 25: 1603–1605.

84. Jain R, Bielski RJ. Fracture of lower femoral epiphysis in an infant at birth: a rare obstetrical in-jury. J Perinatol 2001; 21: 550–552.

85. Rutherford Y, Fomufod AK, Gopalakrishnan LJ, Beeks EC. Traumatic distal femoral periostitis of the newborn: a breech delivery birth injury. J Natl Med Assoc 1983; 75: 933–935.

86. Tengsupakul S, Sedrak A, Freed J, et al. Splenic rupture with severe hemophilia – case report and review. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: 323–326.

87. Smulewicz JJ, Tafresi MM. Hematoma of the liver due to birth trauma. J Natl Med Assoc 1975; 67: 214–215.

88. Delta BG, Eisenstein EM, Rothenberg AM. Rupture of normal spleen in the newborn: report of a survival and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 1968; 7: 373–376.

89. Murray DJ, Davey PW, Martin GM. Spontaneous rupture of the spleen in an erythroblastotic infant. Can Med Assoc J 1957; 77: 37–39

90. Philipsborn HF, Traisman HS, Greer D. Rupture of the spleen. A complication of erythroblas-tosis fetalis. N Engl J Med 1955; 252: 159–162.

91. Ting JY, Lam BCC, Ngai CSW, et al. Splenic rupture in a premature neonate. Hongkong Med J 2006; 12: 68–70.

92. Driscoll A, Benjamin LC, Gilbert JC, Chabine A. Nonoperative management of neonatal splen-ic rupture. Am Surg 2004; 70: 1085–1087.

93. Grzywna W, Gregor J, Dzielicki J: Przypadek przepukliny pępowinowej powikłany przecięciem jelita cienkiego przy odpępnieniu. Przegl Pediatr 1993; 23: 385–387.

94. Thomas R, Harley D. Neonatologia. Wydawnictwo Medyczne Sp. z o.o., Warszawa 1993.95. Barry PW, Hocking MD. Infant rib fracture – birth trauma or non-accidental injury. Arch Dis

Child 1993; 68: 250.96. George S. Carstration at birth. Brit Med J 1988; 297: 1313–1314.97. O’Brien JR, Usher RH, Maughan GB. Causes of birth asphyxia and trauma. Canad Med Ass J

1966; 94: 1077–1085.98. Terczyńska I. Wskazania do konsultacji noworodka z neurologiem. Interdyscyplinarna Szkoła

Zimowa „Standardy postępowania ze zdrowym noworodkiem oraz efekty i bezpieczeństwo te-rapii bardzo małych wcześniaków”, Bielsko-Biała 7–10 marca 2014.

Urazy u dzieci – odrębności w diagnostyce i leczeniu uwarunkowane wiekiem

Anna Wojtyłko-Gołowkin


Wstęp

Urazy u dzieci są najczęstszym powodem hospitalizacji w oddziałach chirurgii dziecięcej oraz stanowią najczęstszą przyczynę umieralności w tej grupie wiekowej. U dzieci najczęściej obserwuje się urazy tępe – w 87%; przeszywające urazy wystę-pują w 10% przypadków, a pozostałe 3% to utonięcia (również klasyfikowane jako urazy). W głównej mierze urazy tępe u dzieci obserwuje się w przebiegu wypadków komunikacyjnych (40%); są one również główną przyczyną ciężkich obrażeń i zgo-nu. Reakcja fizjologiczna i psychologiczna dziecka na uraz jest odmienna niż u do-rosłego. Zrozumienie różnic anatomicznych i fizjopatologicznych jest niezbędne, by skutecznie udzielić pomocy dzieciom [1, 2]. Badanie dziecka wymaga dużego do-świadczenia i intuicji. Na podstawie wywiadu zebranego głównie od rodzica i bada-nia przedmiotowego (nierzadko u dziecka nie współpracującego i nie spełniającego poleceń) lekarz podejmuje kluczowe decyzje dotyczące dalszej diagnostyki i lecze-nia. W celu rzetelnego przeprowadzenia badania fizykalnego oraz wykonania ba-dań dodatkowych istotne jest uspokojenie dziecka i zapewnienie mu przyjaznego środowiska; najczęściej dzieci czują się bezpiecznie w towarzystwie rodzica, czasa-mi niezbędna jest krótkotrwała sedacja farmakologiczna. Metody diagnostyki ob-razowej i laboratoryjnej powinny być jak najmniej inwazyjne i najmniej obciążają-ce organizm dziecka. Ze względu na dojrzewanie układów systemowych u dziecka w trakcie życia (w szczególności mózgu, nerek, wątroby i płuc) koniecznym jest do-stosowanie wszelkich dawek leków do masy ciała i wydolności narządowej. W pro-cesie leczenia dziecka z urazem wymagana jest współpraca wielospecjalistycznego zespołu (m.in. chirurg dziecięcy, ortopeda, anestezjolog, radiolog). Niezmiernie waż-ne u dziecka po urazie jest zwalczanie bólu związanego z procedurami diagnostycz-nymi i terapeutycznymi oraz podstawową chorobą. Z bólem u dziecka wiążą się sil-



Anna Wojtyłko-Gołowkin52

ne reakcje stresowe (objawiające się wzrostem rzutu serca, częstości serca, ciśnienia tętniczego, obniżoną saturacją, zaburzeniami oddechowymi oraz odpowiedzią ad-renergiczną), stąd uważa się, iż prawidłowa kontrola bólu jest niezbędna w komplek-sowym leczeniu pourazowym. U dzieci stosuje się podaż leku w stałych odstępach czasowych, a nie analgezję „na żądanie”, jak w przypadku cierpiących dorosłych.

Odrębności anatomiczne i fizjologiczne u dzieci w odniesieniu do urazów

Obrażenia u dzieci różnią się od tych u dorosłych z powodu różnej odpowiedzi anatomicznej i fizjologicznej na uraz. U dzieci występuje względnie mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki podskórnej, natomiast elementy kostne są bar-dziej elastyczne, co powoduje, iż energia kinetyczna urazu rozkłada się na mniej-szym obszarze z proporcjonalnie większym efektem. Mniejsza ilość tkanki mięśnio-wej i podskórnej u dzieci, tłumiącej energię urazu oraz większa podatność układu kostno-stawowego na uraz powoduje przeniesienie znacznej części energii urazu do głębiej położonych narządów i skutkuje częstszym występowaniem uszkodzeń we-wnętrznych przy braku zewnętrznych śladów urazu.

Charakterystyka, patomechanizm i leczenie najczęstszych grup urazów

Znajomość okoliczności wypadku i mechanizmu powstawania urazu u dziecka modyfikuje w istotny sposób postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Przyczyny ura-zów są zróżnicowane, do najczęściej występujących należą urazy odniesione podczas zabawy, sportowe i najgroźniejsze w skutkach – komunikacyjne. Do obrażeń ciała u dziecka dochodzi najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych, w tym po-trącenia przez samochód, upadków z wysokości, oparzeń, zatkania dróg oddecho-wych przez ciało obce. W urazie wywołanym upadkiem z wysokości obrażeniom często ulega głowa, na którą dziecko spada, ponieważ jest największą i najcięższą częścią jego ciała. Stąd u dziecka po upadku z wysokości należy spodziewać się ob-rażeń głowy. W wypadku samochodowym, przy zapiętych pasach bezpieczeństwa uszkodzeniu mogą ulec narządy miąższowe jamy brzusznej i struktury przewodu pokarmowego (pęknięcie wątroby, śledziony, pętli jelit). W mechanizmie urazów kostno-stawowych przeważa upadek na kończynę oraz uraz bezpośredni skutku-jący złamaniem w obrębie trzonów lub złamaniem śródstawowym. U dzieci rzad-ko dochodzi do złamań awulsyjnych (na skutek oderwania), ponieważ dotyczą one często okolic przystawowych i ich mechanizm jest rezultatem nagłego napięcia mię-

Urazy u dzieci – odrębności w diagnostyce i leczeniu uwarunkowane wiekiem 53

śni, powodującego oderwanie tego przyczepu z fragmentem kostnym lub chrzęstno--kostnym. W przypadku gdy obrażenia u dziecka nie odpowiadają mechanizmowi ich powstania lub gdy zebrany wywiad jest wątpliwy, należy wysunąć podejrzenie aktu przemocy wobec dziecka. Uraz dziecka maltretowanego należy również roz-ważyć wtedy, gdy relacja z przebiegu zdarzenia nie odpowiada obrażeniom, podej-rzewa się umyślne opóźnianie wezwania pomocy lub świadkowie rozbieżnie przed-stawiają okoliczności zdarzenia [2, 3, 4, 5].

Urazy głowy

Obserwuje się je znacznie częściej u dzieci, ponieważ głowa dziecka stanowi znacznie większą część całkowitej masy ciała niż u dorosłego. Najczęściej są to po-wierzchowne stłuczenia, wstrząśnienie mózgu bez lub z utratą przytomności. U ok. 20% dzieci z urazem wielonarządowym występuje uraz głowy. Poważne uszkodze-nia centralnego układu nerwowego (CUN) stwierdza się u 80% dzieci, które umie-rają z powodu doznanego urazu wielonarządowego. Rokowanie do przeżycia i jako-ści życia dziecka po urazie jest odmienne niż u dorosłego. Dzieci z urazami głowy mają zwykle większą szansę na wyleczenie niż dorośli w analogicznej sytuacji kli-nicznej. Mózg dziecka zawierający większą ilość istoty białej niż szarej, może ła-twiej po urazie tępym odzyskać sprawność, ale jest bardziej narażony na wystąpie-nie obrzęku mózgu. Leczenie większości urazów głowy jest głównie zachowawcze (ogólne i przeciwobrzękowe); zaleca się leżenie bezwzględne z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, dietę ścisłą, ewentualnie hiperwentylację z ograniczeniem podaży płynów. Zaleca się obserwację dziecka w warunkach szpitalnych, monitorowanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie krwi, saturacja oraz reakcja źrenic) co 3 go-dziny. W przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych z głęboką nieprzy-tomnością i zaburzeniami oddechowo-krążeniowymi, w celu uniknięcia poważnych następstw urazu u dziecka należy wdrożyć agresywne leczenie (utrzymanie utleno-wania krwi – saturacja, wentylacja i perfuzja mózgowa). Jeżeli obrzęk mózgu nara-sta, wskazane jest wykonanie badania TK i w zależności od jego wyniku podejmo-wana jest decyzja o interwencji neurochirurgicznej [2, 5, 6].

Urazy klatki piersiowej

Klatka piersiowa u dzieci wykazuje większą podatność niż u dorosłych, ponieważ żebra i chrząstki żebrowe są bardziej elastyczne, co powoduje przeniesienie większej części energii urazu tępego na głębiej położone narządy. Ze względu na dużą sprę-żystość klatki piersiowej u dzieci rzadko stwierdza się złamania żeber, wiotką klat-


ne reakcje stresowe (objawiające się wzrostem rzutu serca, częstości serca, ciśnienia tętniczego, obniżoną saturacją, zaburzeniami oddechowymi oraz odpowiedzią ad-renergiczną), stąd uważa się, iż prawidłowa kontrola bólu jest niezbędna w komplek-sowym leczeniu pourazowym. U dzieci stosuje się podaż leku w stałych odstępach czasowych, a nie analgezję „na żądanie”, jak w przypadku cierpiących dorosłych.

Odrębności anatomiczne i fizjologiczne u dzieci w odniesieniu do urazów

Obrażenia u dzieci różnią się od tych u dorosłych z powodu różnej odpowiedzi anatomicznej i fizjologicznej na uraz. U dzieci występuje względnie mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki podskórnej, natomiast elementy kostne są bar-dziej elastyczne, co powoduje, iż energia kinetyczna urazu rozkłada się na mniej-szym obszarze z proporcjonalnie większym efektem. Mniejsza ilość tkanki mięśnio-wej i podskórnej u dzieci, tłumiącej energię urazu oraz większa podatność układu kostno-stawowego na uraz powoduje przeniesienie znacznej części energii urazu do głębiej położonych narządów i skutkuje częstszym występowaniem uszkodzeń we-wnętrznych przy braku zewnętrznych śladów urazu.

Charakterystyka, patomechanizm i leczenie najczęstszych grup urazów

Znajomość okoliczności wypadku i mechanizmu powstawania urazu u dziecka modyfikuje w istotny sposób postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Przyczyny ura-zów są zróżnicowane, do najczęściej występujących należą urazy odniesione podczas zabawy, sportowe i najgroźniejsze w skutkach – komunikacyjne. Do obrażeń ciała u dziecka dochodzi najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych, w tym po-trącenia przez samochód, upadków z wysokości, oparzeń, zatkania dróg oddecho-wych przez ciało obce. W urazie wywołanym upadkiem z wysokości obrażeniom często ulega głowa, na którą dziecko spada, ponieważ jest największą i najcięższą częścią jego ciała. Stąd u dziecka po upadku z wysokości należy spodziewać się ob-rażeń głowy. W wypadku samochodowym, przy zapiętych pasach bezpieczeństwa uszkodzeniu mogą ulec narządy miąższowe jamy brzusznej i struktury przewodu pokarmowego (pęknięcie wątroby, śledziony, pętli jelit). W mechanizmie urazów kostno-stawowych przeważa upadek na kończynę oraz uraz bezpośredni skutku-jący złamaniem w obrębie trzonów lub złamaniem śródstawowym. U dzieci rzad-ko dochodzi do złamań awulsyjnych (na skutek oderwania), ponieważ dotyczą one często okolic przystawowych i ich mechanizm jest rezultatem nagłego napięcia mię-


śni, powodującego oderwanie tego przyczepu z fragmentem kostnym lub chrzęstno--kostnym. W przypadku gdy obrażenia u dziecka nie odpowiadają mechanizmowi ich powstania lub gdy zebrany wywiad jest wątpliwy, należy wysunąć podejrzenie aktu przemocy wobec dziecka. Uraz dziecka maltretowanego należy również roz-ważyć wtedy, gdy relacja z przebiegu zdarzenia nie odpowiada obrażeniom, podej-rzewa się umyślne opóźnianie wezwania pomocy lub świadkowie rozbieżnie przed-stawiają okoliczności zdarzenia [2, 3, 4, 5].

Urazy głowy

Obserwuje się je znacznie częściej u dzieci, ponieważ głowa dziecka stanowi znacznie większą część całkowitej masy ciała niż u dorosłego. Najczęściej są to po-wierzchowne stłuczenia, wstrząśnienie mózgu bez lub z utratą przytomności. U ok. 20% dzieci z urazem wielonarządowym występuje uraz głowy. Poważne uszkodze-nia centralnego układu nerwowego (CUN) stwierdza się u 80% dzieci, które umie-rają z powodu doznanego urazu wielonarządowego. Rokowanie do przeżycia i jako-ści życia dziecka po urazie jest odmienne niż u dorosłego. Dzieci z urazami głowy mają zwykle większą szansę na wyleczenie niż dorośli w analogicznej sytuacji kli-nicznej. Mózg dziecka zawierający większą ilość istoty białej niż szarej, może ła-twiej po urazie tępym odzyskać sprawność, ale jest bardziej narażony na wystąpie-nie obrzęku mózgu. Leczenie większości urazów głowy jest głównie zachowawcze (ogólne i przeciwobrzękowe); zaleca się leżenie bezwzględne z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, dietę ścisłą, ewentualnie hiperwentylację z ograniczeniem podaży płynów. Zaleca się obserwację dziecka w warunkach szpitalnych, monitorowanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie krwi, saturacja oraz reakcja źrenic) co 3 go-dziny. W przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych z głęboką nieprzy-tomnością i zaburzeniami oddechowo-krążeniowymi, w celu uniknięcia poważnych następstw urazu u dziecka należy wdrożyć agresywne leczenie (utrzymanie utleno-wania krwi – saturacja, wentylacja i perfuzja mózgowa). Jeżeli obrzęk mózgu nara-sta, wskazane jest wykonanie badania TK i w zależności od jego wyniku podejmo-wana jest decyzja o interwencji neurochirurgicznej [2, 5, 6].

Urazy klatki piersiowej

Klatka piersiowa u dzieci wykazuje większą podatność niż u dorosłych, ponieważ żebra i chrząstki żebrowe są bardziej elastyczne, co powoduje przeniesienie większej części energii urazu tępego na głębiej położone narządy. Ze względu na dużą sprę-żystość klatki piersiowej u dzieci rzadko stwierdza się złamania żeber, wiotką klat-


kę piersiową, tamponadę osierdzia i pęknięcia aorty, natomiast często rozpoznaje się stłuczenie płuca. U dzieci z obrażeniami klatki piersiowej szybko występują ob-jawy niewydolności oddechowej: tachypnoe (przyspieszenie częstości oddechów), pochrząkiwanie, ruszanie skrzydełkami nosa, zaciąganie przestrzeni międzyżebro-wych. Należy pamiętać, iż u dziecka oddychającego z częstością > 40/min oraz nie-mowlęcia >60/min rozpoznaje się niewydolność oddechową i konieczne jest poda-nie tlenu. Nos dziecka z niewydolnością oddechową porównuje się do nosa królika (z powodu ruchu skrzydełek nosa i poszerzenia nozdrzy zewnętrznych). Niewydol-ność oddechowa wskazuje na patologię układu oddechowego (do najczęściej dia-gnozowanych obrażeń należy odma lub krwiak opłucnej, ciało obce w drogach od-dechowych, stłuczenie płuca) [2, 6, 7].

Urazy brzucha

Szczególne cechy budowy anatomicznej brzucha u dzieci powodują częstsze występowanie obrażeń raczej mnogich niż pojedynczych narządów jamy brzusz-nej. U dzieci poważne urazy brzucha występują stosunkowo często, jednak tylko 15% z nich wymaga interwencji chirurgicznej. Zewnętrzne ślady urazu, bolesność brzucha i brak słyszalnej perystaltyki wskazują na konieczność leczenia operacyj-nego. Przeważającym typem urazu brzucha u dzieci jest uraz tępy, najczęściej wy-stępujący w przebiegu wypadku komunikacyjnego, obarczony najwyższą śmiertel-nością, a także uraz doznany w wyniku wypadku rowerowego, urazu sportowego i upadku z wysokości. Rzadziej u dzieci obserwuje się uraz drążący (najczęściej u nastolatków z ranami postrzałowymi i ranami kłutymi zadanymi nożem). Nie można pominąć urazów jamy brzusznej występujących w zespole dziecka maltre-towanego (obserwowanych w ok. 5% wszystkich urazów jamy brzusznej, obarczo-nych wysoką śmiertelnością). W poważnych urazach jamy brzusznej stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia narządów miąższowych, przy braku lub niewiel-kich obrażeniach zewnętrznych. W zależności od rozległości uszkodzeń narządów jamy brzusznej i ich rodzaju postępowanie może być zachowawcze, endoskopowe lub operacyjne. U dzieci wątroba i śledziona mają relatywnie duże rozmiary, po-łożone są doogonowo i ku przodowi, wystają spod łuków żebrowych i są osłonięte przez cienkie powłoki brzuszne, stąd łatwo dochodzi do ich uszkodzenia (pęknięcia i wtórnego krwawienia wewnętrznego). Krwawienie towarzyszące uszkodzeniom narządów miąższowych często prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego i jest dru-gą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów w traumatologii dzie-cięcej. Wśród narządów jamy brzusznej uszkodzeniu najczęściej ulega śledziona, zajmując pierwszą pozycję jako miejsce poważnego krwawienia i ciężkich obrażeń i drugą pozycję po wątrobie jako narząd, którego pęknięcie jest przyczyną śmierci.


W mechanizmie urazu wymienia się bezpośrednie uderzenie lub upadek na prawą stronę ciała z uszkodzeniem śledziony na zasadzie contre-cup. Pęknięcia pourazo-we śledziony obserwuje się częściej u dzieci chorujących na mononukleozę zakaźną z powodu wpółistniejącej splenomegalii; stąd zaleca się u tych pacjentów unikanie sportów kontaktowych i innego rodzaju aktywności zwiększającej ryzyko uderze-nia w brzuch. Dominującym objawem jest tkliwość w lewym podżebrzu, często pro-mieniująca do lewego barku, rozlany ból brzucha. W przypadku pacjenta stabilnego krążeniowo z pourazowym uszkodzeniem śledziony zaleca się leczenie zachowaw-cze (leżenie bezwzględne przez 7–10 dni, następnie ograniczenie aktywności ru-chowej) w celu próby uratowania narządu. Torebka śledziony u dziecka jest gruba i elastyczna, a linia pęknięcia najczęściej przebiega poprzecznie w stosunku do na-czyń krwionośnych, stąd często dochodzi do samoistnego zatamowania krwawienia. W przypadku spadku ciśnienia tętniczego krwi i braku reakcji na resuscytację pły-nową wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna. Podczas operacji należy w miarę możliwości uratować jak najwięcej miąższu śledziony (zeszycie pękniętej śledziony, użycie klejów tkankowych: Tachosilu, Spongostanu oraz częściowa splenektomia). W przypadku konieczności wykonania zabiegu całkowitej splenektomii, ze względu na kluczową rolę śledziony w odpowiedzi immunologicznej organizmu zaleca się, by część anatomiczną narządu wszczepić do sieci większej, w celu podjęcia funkcji.

Po splenektomii całkowitej lub częściowej wzrasta istotnie ryzyko zakażeń i śmier-telnej posocznicy wywołanej przez bakterie otoczkowe (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenza, Neisseria meningitidis), stąd konieczne jest zaszczepienie dziecka przeciw pneumokokom i HIB (Haemophilus influenza B). Uszkodzenie po-urazowe wątroby jest najczęstszym źródłem krwotoku powodującego zgon dziecka. Śmiertelność w następstwie obrażeń wątroby sięga 10–20% i zajmuje pierwszą po-zycję wśród najgroźniejszych następstw urazów jamy brzusznej. Podstawową formą terapii jest inwazyjne leczenie chirurgiczne celem zaopatrzenia krwawienia. Obecnie dzięki szerokiemu dostępowi do diagnostyki obrazowej (szczególnie badania tomo-grafii komputerowej) dopuszcza się leczenie zachowawcze dzieci z III i IV stopniem uszkodzenia wątroby. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie postępowaniem z wyboru jest zabieg operacyjny, który ogranicza się do wykonania packingu jamy brzusznej i niezwłocznego przekazania chorego do ośrodka dysponującego dużym doświadczeniem w chirurgii wątroby. U dzieci należy zawsze uwzględnić możliwość tzw. „dwuczasowego” pęknięcia narządu miąższowego. Torebki wątroby i śledziony u dziecka są grubsze niż u osoby dorosłej, stąd często w początkowej fazie po urazie krwawienie ograniczone jest do danego narządu, dochodzi do podtorebkowego wy-naczynienia krwi, w tej sytuacji stan pacjenta jest stabilny i w każdym momencie może dojść do nagłego pogorszenia się z hipowolemią i oznakami wstrząsu. Do ob-rażeń trzustki u dzieci dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniego uderzenia w górną część śródbrzusza w typowych dla wieku dziecięcego urazach rowerowych


kę piersiową, tamponadę osierdzia i pęknięcia aorty, natomiast często rozpoznaje się stłuczenie płuca. U dzieci z obrażeniami klatki piersiowej szybko występują ob-jawy niewydolności oddechowej: tachypnoe (przyspieszenie częstości oddechów), pochrząkiwanie, ruszanie skrzydełkami nosa, zaciąganie przestrzeni międzyżebro-wych. Należy pamiętać, iż u dziecka oddychającego z częstością > 40/min oraz nie-mowlęcia >60/min rozpoznaje się niewydolność oddechową i konieczne jest poda-nie tlenu. Nos dziecka z niewydolnością oddechową porównuje się do nosa królika (z powodu ruchu skrzydełek nosa i poszerzenia nozdrzy zewnętrznych). Niewydol-ność oddechowa wskazuje na patologię układu oddechowego (do najczęściej dia-gnozowanych obrażeń należy odma lub krwiak opłucnej, ciało obce w drogach od-dechowych, stłuczenie płuca) [2, 6, 7].

Urazy brzucha

Szczególne cechy budowy anatomicznej brzucha u dzieci powodują częstsze występowanie obrażeń raczej mnogich niż pojedynczych narządów jamy brzusz-nej. U dzieci poważne urazy brzucha występują stosunkowo często, jednak tylko 15% z nich wymaga interwencji chirurgicznej. Zewnętrzne ślady urazu, bolesność brzucha i brak słyszalnej perystaltyki wskazują na konieczność leczenia operacyj-nego. Przeważającym typem urazu brzucha u dzieci jest uraz tępy, najczęściej wy-stępujący w przebiegu wypadku komunikacyjnego, obarczony najwyższą śmiertel-nością, a także uraz doznany w wyniku wypadku rowerowego, urazu sportowego i upadku z wysokości. Rzadziej u dzieci obserwuje się uraz drążący (najczęściej u nastolatków z ranami postrzałowymi i ranami kłutymi zadanymi nożem). Nie można pominąć urazów jamy brzusznej występujących w zespole dziecka maltre-towanego (obserwowanych w ok. 5% wszystkich urazów jamy brzusznej, obarczo-nych wysoką śmiertelnością). W poważnych urazach jamy brzusznej stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia narządów miąższowych, przy braku lub niewiel-kich obrażeniach zewnętrznych. W zależności od rozległości uszkodzeń narządów jamy brzusznej i ich rodzaju postępowanie może być zachowawcze, endoskopowe lub operacyjne. U dzieci wątroba i śledziona mają relatywnie duże rozmiary, po-łożone są doogonowo i ku przodowi, wystają spod łuków żebrowych i są osłonięte przez cienkie powłoki brzuszne, stąd łatwo dochodzi do ich uszkodzenia (pęknięcia i wtórnego krwawienia wewnętrznego). Krwawienie towarzyszące uszkodzeniom narządów miąższowych często prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego i jest dru-gą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów w traumatologii dzie-cięcej. Wśród narządów jamy brzusznej uszkodzeniu najczęściej ulega śledziona, zajmując pierwszą pozycję jako miejsce poważnego krwawienia i ciężkich obrażeń i drugą pozycję po wątrobie jako narząd, którego pęknięcie jest przyczyną śmierci.


W mechanizmie urazu wymienia się bezpośrednie uderzenie lub upadek na prawą stronę ciała z uszkodzeniem śledziony na zasadzie contre-cup. Pęknięcia pourazo-we śledziony obserwuje się częściej u dzieci chorujących na mononukleozę zakaźną z powodu wpółistniejącej splenomegalii; stąd zaleca się u tych pacjentów unikanie sportów kontaktowych i innego rodzaju aktywności zwiększającej ryzyko uderze-nia w brzuch. Dominującym objawem jest tkliwość w lewym podżebrzu, często pro-mieniująca do lewego barku, rozlany ból brzucha. W przypadku pacjenta stabilnego krążeniowo z pourazowym uszkodzeniem śledziony zaleca się leczenie zachowaw-cze (leżenie bezwzględne przez 7–10 dni, następnie ograniczenie aktywności ru-chowej) w celu próby uratowania narządu. Torebka śledziony u dziecka jest gruba i elastyczna, a linia pęknięcia najczęściej przebiega poprzecznie w stosunku do na-czyń krwionośnych, stąd często dochodzi do samoistnego zatamowania krwawienia. W przypadku spadku ciśnienia tętniczego krwi i braku reakcji na resuscytację pły-nową wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna. Podczas operacji należy w miarę możliwości uratować jak najwięcej miąższu śledziony (zeszycie pękniętej śledziony, użycie klejów tkankowych: Tachosilu, Spongostanu oraz częściowa splenektomia). W przypadku konieczności wykonania zabiegu całkowitej splenektomii, ze względu na kluczową rolę śledziony w odpowiedzi immunologicznej organizmu zaleca się, by część anatomiczną narządu wszczepić do sieci większej, w celu podjęcia funkcji.

Po splenektomii całkowitej lub częściowej wzrasta istotnie ryzyko zakażeń i śmier-telnej posocznicy wywołanej przez bakterie otoczkowe (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenza, Neisseria meningitidis), stąd konieczne jest zaszczepienie dziecka przeciw pneumokokom i HIB (Haemophilus influenza B). Uszkodzenie po-urazowe wątroby jest najczęstszym źródłem krwotoku powodującego zgon dziecka. Śmiertelność w następstwie obrażeń wątroby sięga 10–20% i zajmuje pierwszą po-zycję wśród najgroźniejszych następstw urazów jamy brzusznej. Podstawową formą terapii jest inwazyjne leczenie chirurgiczne celem zaopatrzenia krwawienia. Obecnie dzięki szerokiemu dostępowi do diagnostyki obrazowej (szczególnie badania tomo-grafii komputerowej) dopuszcza się leczenie zachowawcze dzieci z III i IV stopniem uszkodzenia wątroby. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie postępowaniem z wyboru jest zabieg operacyjny, który ogranicza się do wykonania packingu jamy brzusznej i niezwłocznego przekazania chorego do ośrodka dysponującego dużym doświadczeniem w chirurgii wątroby. U dzieci należy zawsze uwzględnić możliwość tzw. „dwuczasowego” pęknięcia narządu miąższowego. Torebki wątroby i śledziony u dziecka są grubsze niż u osoby dorosłej, stąd często w początkowej fazie po urazie krwawienie ograniczone jest do danego narządu, dochodzi do podtorebkowego wy-naczynienia krwi, w tej sytuacji stan pacjenta jest stabilny i w każdym momencie może dojść do nagłego pogorszenia się z hipowolemią i oznakami wstrząsu. Do ob-rażeń trzustki u dzieci dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniego uderzenia w górną część śródbrzusza w typowych dla wieku dziecięcego urazach rowerowych


(uderzenie bezpośrednie o kierownicę roweru). Ze względu na swoją lokalizację, bu-dowę oraz funkcję trzustka jest narządem trudnym do chirurgicznego zaopatrze-nia. Dzięki dostępności badań obrazowych (USG, TK, MR) oraz szeroko spektralnej antybiotykoterapii i możliwości żywienia dojelitowo i pozajelitowo coraz częstsze zastosowanie ma leczenie zachowawcze oraz minimalnie inwazyjne. Leczenie ope-racyjne zarezerwowane jest dla dzieci w stanie zagrożenia życia z całkowitym pęk-nięciem narządu. Dominującą patologią jest pourazowe zapalenie trzustki bez po-ważniejszych uszkodzeń miąższu, na drugim miejscu występują krwiaki trzustki, rzadziej dochodzi do pęknięcia przewodu trzustkowego lub całego trzonu trzust-ki. Pęknięcie trzustki często prowadzi do powstania w ciągu 3–6 dni torbieli rzeko-mej trzustki, objawiającej się napadowymi bólami brzucha, nudnościami, wymio-tami i utratą masy ciała. Leczenie pourazowego ostrego zapalenia trzustki (OZT) u dzieci nie różni się znacząco od leczenia dorosłych (dożylna płynoterapia, analge-zja, antybiotykoterapia, dieta ścisła, ewentualnie leczenie przeciwwstrząsowe w za-leżności od ciężkości stanu pacjenta). Uszkodzenia narządów jamy brzusznej, po-wstające u dzieci zapiętych w pasy bezpieczeństwa, obejmują pęknięcia narządów litych lub jamistych, rzadziej pęknięcie przepony lub złamanie kręgosłupa lędźwio-wego. Charakterystyczna dla tych urazów jest obecność wybroczyn układających się w poprzek całego brzucha i boków (objaw Greya-Turnera) i podbiegnięć krwawych wokół pępka (objaw Cullena). Każde dziecko – uczestnika wypadku komunikacyj-nego z otarciami i podbiegnięciami krwawymi na brzuchu od pasów bezpieczeń-stwa – należy traktować jako chorego z obrażeniami narządów wewnętrznych. We wczesnym postępowaniu szpitalnym u dziecka z urazem jamy brzusznej należy za-łożyć sondę żołądkową (odbarczenie żołądka, kontrola krwawienia), cewnik dopę-cherzowy Foleya (kontrola zastoju moczu i krwawienia), zbadać per rectum (kon-trola krwawienia, ocena napięcia zwieraczy) i zalecić dietę ścisłą [1, 2, 3, 4, 6, 8].

Uraz wielonarządowy

Urazy wielonarządowe u dzieci są wynikiem działania dużej siły urazu bezpo-średniego, najczęściej w przebiegu wypadków komunikacyjnych, rolniczych i upad-ków z wysokości. Urazy wielomiejscowe zgodnie z definicją dotyczą przynajmniej dwóch topograficznie różnych części ciała (najczęściej uszkodzenie dotyczy gło-wy, klatki piersiowej, brzucha i układu kostno-szkieletowego). Uraz wielonarządo-wy (politrauma) obejmuje jednocześnie kilka układów lub narządów oraz powodu-je uszkodzenie przynajmniej dwóch okolic ciała w takim stopniu, że każde z nich wymaga leczenia specjalistycznego i może zagrażać życiu. Politrauma definiowana jest jako uraz o ciężkości > 18 pkt w skali ISS (Injury Severity Score), któremu towa-rzyszą zaburzenia krążenia (wstrząs), koagulopatia oraz niewydolność oddechowa


i wielonarządowa. W leczeniu urazów wielonarządowych kluczowe znaczenie ma koordynacja opieki wielospecjalistycznej, zaczynając od czynności diagnostyczno--terapeutycznych na miejscu zdarzenia, podczas transportu, wstępnej pomocy szpi-talnej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, aż do wdrożenia właściwego leczenia. W ramach pierwszej pomocy przedmedycznej na miejscu wypadku należy:

Ȥ zabezpieczyć podstawowe funkcje oddechowo-krążeniowe małego pacjenta:• A – airway: zapewnienie drożności dróg oddechowych, • B – breathing: ocena oddychania ewentualnie zapewnienie oddechu za-

stępczego, • C – circulation: ocena krążenia i ewentualnie zapewnienie pracy serca –

RKO, defibrylacja w rytmach zalecanych, Ȥ odpowiednio unieruchomić go (szyja, kończyny), Ȥ wdrożyć leczenie przeciwstrząsowe (anelgezja, płynoterapia), Ȥ przetransportować do szpitala.

Już podczas transportu ocenia się wstępnie stan dziecka na podstawie zmody-fikowanej, dostosowanej dla dzieci < 5. r.ż. GCS (Glasgow Coma Scale) i > 5. r.ż. – GCS oraz PTS (Pediatric Trauma Score). Pediatryczna GCS nie różni się znacząco od GCS w zakresie otwierania oczu i reakcji ruchowej, natomiast odpowiedź słow-na jest adekwatna do wieku pacjenta (tzn. ocenia się reakcję dziecka na otoczenie). W PTS stan ogólny dziecka po urazie ustala się na podstawie analizy masy ciała pacjenta (im niższa, tym gorsze rokowanie), trybu oddychania (spontaniczny, wła-sny oddech, rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa lub intubacja, tracheotomia, konikotomia), wartości ciśnienia tętniczego (tętno wyczuwalne na nadgarstku SP – Systolic Pressure > 90 mmHg, wyczuwalne na tętnicy udowej lub szyjnej SP 50–90 mmHg oraz nieoznaczalne SP < 50 mmHg) oraz stanu świadomości, obecno-ści ran otwartych i złamań. Standardy postępowania z dzieckiem po urazie ujęte są w schemacie: ABC–DEF–MNO–PR–S. Znaczenie kolejnych:

• D (disability) – ocena ubytków neurologicznych, skala Glasgow, badanie reakcji źrenic (anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i odpowie-dzi czuciowej na wszystkich kończynach,

• E (examination) – badanie pacjenta rozebranego, czyli badanie dziecka od głowy do stóp,

• F (fracture) – ocena złamań, szczególnie groźnych dla życia złamań otwar-tych i dużych kości i ich czasowa stabilizacja.

• M (monitoring) – obserwacja chorego, • N (nursing) – opieka pielęgniarska, • O (oxygenation) – tlenoterapia. • PR (pain relief) – walka z bólem,• S (stabilization, sedation) – ustabilizowanie stanu chorego, sedacja pa-

cjenta.


(uderzenie bezpośrednie o kierownicę roweru). Ze względu na swoją lokalizację, bu-dowę oraz funkcję trzustka jest narządem trudnym do chirurgicznego zaopatrze-nia. Dzięki dostępności badań obrazowych (USG, TK, MR) oraz szeroko spektralnej antybiotykoterapii i możliwości żywienia dojelitowo i pozajelitowo coraz częstsze zastosowanie ma leczenie zachowawcze oraz minimalnie inwazyjne. Leczenie ope-racyjne zarezerwowane jest dla dzieci w stanie zagrożenia życia z całkowitym pęk-nięciem narządu. Dominującą patologią jest pourazowe zapalenie trzustki bez po-ważniejszych uszkodzeń miąższu, na drugim miejscu występują krwiaki trzustki, rzadziej dochodzi do pęknięcia przewodu trzustkowego lub całego trzonu trzust-ki. Pęknięcie trzustki często prowadzi do powstania w ciągu 3–6 dni torbieli rzeko-mej trzustki, objawiającej się napadowymi bólami brzucha, nudnościami, wymio-tami i utratą masy ciała. Leczenie pourazowego ostrego zapalenia trzustki (OZT) u dzieci nie różni się znacząco od leczenia dorosłych (dożylna płynoterapia, analge-zja, antybiotykoterapia, dieta ścisła, ewentualnie leczenie przeciwwstrząsowe w za-leżności od ciężkości stanu pacjenta). Uszkodzenia narządów jamy brzusznej, po-wstające u dzieci zapiętych w pasy bezpieczeństwa, obejmują pęknięcia narządów litych lub jamistych, rzadziej pęknięcie przepony lub złamanie kręgosłupa lędźwio-wego. Charakterystyczna dla tych urazów jest obecność wybroczyn układających się w poprzek całego brzucha i boków (objaw Greya-Turnera) i podbiegnięć krwawych wokół pępka (objaw Cullena). Każde dziecko – uczestnika wypadku komunikacyj-nego z otarciami i podbiegnięciami krwawymi na brzuchu od pasów bezpieczeń-stwa – należy traktować jako chorego z obrażeniami narządów wewnętrznych. We wczesnym postępowaniu szpitalnym u dziecka z urazem jamy brzusznej należy za-łożyć sondę żołądkową (odbarczenie żołądka, kontrola krwawienia), cewnik dopę-cherzowy Foleya (kontrola zastoju moczu i krwawienia), zbadać per rectum (kon-trola krwawienia, ocena napięcia zwieraczy) i zalecić dietę ścisłą [1, 2, 3, 4, 6, 8].

Uraz wielonarządowy

Urazy wielonarządowe u dzieci są wynikiem działania dużej siły urazu bezpo-średniego, najczęściej w przebiegu wypadków komunikacyjnych, rolniczych i upad-ków z wysokości. Urazy wielomiejscowe zgodnie z definicją dotyczą przynajmniej dwóch topograficznie różnych części ciała (najczęściej uszkodzenie dotyczy gło-wy, klatki piersiowej, brzucha i układu kostno-szkieletowego). Uraz wielonarządo-wy (politrauma) obejmuje jednocześnie kilka układów lub narządów oraz powodu-je uszkodzenie przynajmniej dwóch okolic ciała w takim stopniu, że każde z nich wymaga leczenia specjalistycznego i może zagrażać życiu. Politrauma definiowana jest jako uraz o ciężkości > 18 pkt w skali ISS (Injury Severity Score), któremu towa-rzyszą zaburzenia krążenia (wstrząs), koagulopatia oraz niewydolność oddechowa


i wielonarządowa. W leczeniu urazów wielonarządowych kluczowe znaczenie ma koordynacja opieki wielospecjalistycznej, zaczynając od czynności diagnostyczno--terapeutycznych na miejscu zdarzenia, podczas transportu, wstępnej pomocy szpi-talnej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, aż do wdrożenia właściwego leczenia. W ramach pierwszej pomocy przedmedycznej na miejscu wypadku należy:

Ȥ zabezpieczyć podstawowe funkcje oddechowo-krążeniowe małego pacjenta:• A – airway: zapewnienie drożności dróg oddechowych, • B – breathing: ocena oddychania ewentualnie zapewnienie oddechu za-

stępczego, • C – circulation: ocena krążenia i ewentualnie zapewnienie pracy serca –

RKO, defibrylacja w rytmach zalecanych, Ȥ odpowiednio unieruchomić go (szyja, kończyny), Ȥ wdrożyć leczenie przeciwstrząsowe (anelgezja, płynoterapia), Ȥ przetransportować do szpitala.

Już podczas transportu ocenia się wstępnie stan dziecka na podstawie zmody-fikowanej, dostosowanej dla dzieci < 5. r.ż. GCS (Glasgow Coma Scale) i > 5. r.ż. – GCS oraz PTS (Pediatric Trauma Score). Pediatryczna GCS nie różni się znacząco od GCS w zakresie otwierania oczu i reakcji ruchowej, natomiast odpowiedź słow-na jest adekwatna do wieku pacjenta (tzn. ocenia się reakcję dziecka na otoczenie). W PTS stan ogólny dziecka po urazie ustala się na podstawie analizy masy ciała pacjenta (im niższa, tym gorsze rokowanie), trybu oddychania (spontaniczny, wła-sny oddech, rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa lub intubacja, tracheotomia, konikotomia), wartości ciśnienia tętniczego (tętno wyczuwalne na nadgarstku SP – Systolic Pressure > 90 mmHg, wyczuwalne na tętnicy udowej lub szyjnej SP 50–90 mmHg oraz nieoznaczalne SP < 50 mmHg) oraz stanu świadomości, obecno-ści ran otwartych i złamań. Standardy postępowania z dzieckiem po urazie ujęte są w schemacie: ABC–DEF–MNO–PR–S. Znaczenie kolejnych:

• D (disability) – ocena ubytków neurologicznych, skala Glasgow, badanie reakcji źrenic (anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i odpowie-dzi czuciowej na wszystkich kończynach,

• E (examination) – badanie pacjenta rozebranego, czyli badanie dziecka od głowy do stóp,

• F (fracture) – ocena złamań, szczególnie groźnych dla życia złamań otwar-tych i dużych kości i ich czasowa stabilizacja.

• M (monitoring) – obserwacja chorego, • N (nursing) – opieka pielęgniarska, • O (oxygenation) – tlenoterapia. • PR (pain relief) – walka z bólem,• S (stabilization, sedation) – ustabilizowanie stanu chorego, sedacja pa-

cjenta.


W SOR pacjent w pierwszej kolejności wymaga konsultacji chirurga dziecię-cego, następnie w zależności od stanu ogólnego i towarzyszących obrażeń współ-pracy z anestezjologiem, neurochirurgiem, ortopedą [1, 2, 5, 7]. W postępowaniu z dzieckiem po urazie najpilniejszą sprawą jest rozpoznanie stanu zagrożenia życia i podjęcie natychmiastowego działania. Następnie ustala się, czy występują jakieś obrażenia wymagające leczenia operacyjnego i rozpoczęcie odpowiednich przygo-towań. Końcowym etapem jest diagnostyka innych, nie zagrażających życiu obra-żeń i ich leczenie.

Dobór wstępnych badań diagnostycznych jest bardzo istotny; w kwalifikacji ura-zu najważniejsze jest określenie funkcji zranionego narządu, a nie określenie miej-sca zranienia. Błędem jest zaopatrzenie urazu mniej znaczącego dla funkcji życio-wych, ale objawiającego się symptomami bardziej demonstratywnymi (np. złamanie otwarte kończyny) przed poważnymi, ale mniej zewnętrznie uwidocznionymi ob-rażeniami CUN lub narządów jamy brzusznej. Decydując, które z uszkodzeń po-winno być zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie głównie życie cho-rego, a w dalszej kolejności groźbę kalectwa. Obecnie obowiązująca klasyfikacja urazów mnogich u dorosłych wg Kennedy’ego obowiązuje również u dzieci i usta-la kolejność leczenia urazów wielonarządowych. W pierwszej kolejności diagno-zowane, a następnie zaopatrywane są uszkodzenia CUN, obrażenia twarzoczasz-ki (możliwość obrzęku dróg oddechowych) i oczu oraz postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia kręgowego. Następnie leczone są uszkodze-nia narządów wewnętrznych, dalej obrażenia kostno-stawowo-mięśniowe). Pierw-szeństwo leczenia operacyjnego zarezerwowane jest dla ciężkich urazów CUN, urazów układu oddechowego i naczyniowego, urazów jamy brzusznej (uszko-dzenia narządów) oraz niektórych obrażeń dróg moczowych i złamań otwartych [2, 4, 6, 7].

U dzieci ze względu na relatywnie mniejszą niż u dorosłego objętość krwi krą-żącej, szybciej dochodzi do hipowolemii i wstrząsu krwotocznego, niewydolno-ści wielonarządowej. Trzeba pamiętać, że objętość krwi u dziecka wynosi ok. 80–90 ml/ kg m.c., stąd niemowlę ważące 10 kg ma mniej niż 1 litr, a utrata krwi z kilku ran równoważna jest ok. 20% całkowitej objętości i może prowadzić do istotnych zaburzeń hemodynamicznych. U dzieci hemostaza ma kluczowe znaczenie przy za-opatrywaniu urazu i należy poświęcić znacznie więcej uwagi tamowaniu krwawie-nia niż u dorosłych [2, 4].

Diagnostyka urazów u dzieci

Po uporaniu się ze stanami zagrażającymi życiu, podczas pierwszych oględzin należy zweryfikować wstępne rozpoznania, sprawdzić, ewentualnie uzupełnić lub


zmienić dotychczasowe postępowanie oraz rozpocząć diagnostykę (wywiad, pełne badanie przedmiotowe, badania obrazowe oraz badania laboratoryjne). Rzetelnie zebrany wywiad (informacje o mechanizmie i czasie powstania urazu, o stanie pa-cjenta na miejscu wypadku i zmianach jego stanu) pozwala w krótkim czasie zapla-nować niezbędną diagnostykę w celu rozpoznania ostatecznych zmian patologicz-nych i rozpoczęcia właściwego leczenia. U dziecka, które doznało ciężkiego urazu tępego, należy niezwłocznie wykonać trzy podstawowe zdjęcia radiologiczne (RTG boczne kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy). Jeżeli stan pacjenta jest stabilny i w miarę wskazań, w czasie badania wtórnego , diagnostykę obrazową moż-na uzupełnić o RTG odcinka piersiowego, lędźwiowego kręgosłupa oraz kończyn. U dziecka z urazem głowy badaniem pierwszego rzutu jest RTG czaszki (w pro-jekcji przednio-tylnej oraz bocznej z dwóch stron). Stwierdzenie złamania czaszki z reguły stanowi wskazanie do wykonania TK głowy. W ciężkich obrażeniach gło-wy z objawami neurologicznymi zaleca się jako pierwsze wykonanie TK głowy.

W ośrodkach traumatologicznych u pacjentów w ciężkim stanie pourazowym (po urazach wielonarządowych) należy rozważyć diagnostykę tzw. „trauma scan”, czyli przekrojową TK od głowy do miednicy. W rozpoznawaniu obrażeń wewnątrz jamy brzusznej kluczowe znaczenie ma badanie TK jamy brzusznej; wskazania do badania występują u dziecka stabilnego hemodynamicznie po tępym urazie brzucha przy zaznaczonych klinicznie objawach uszkodzenia narządów miąższo-wych jamy brzusznej, krwiomoczu powyżej 20 erytrocytów w polu widzenia, po urazie od pasów bezpieczeństwa, u dziecka maltretowanego oraz po urazie z bo-lesnością brzucha. W wybranych przypadkach lub gdy TK nie jest dostępna ob-rażenia jamy brzusznej można zdiagnozować za pomocą USG, które pozwala rozpo-znać większość zmian urazowych wątroby, śledziony, nerek oraz wykrycie wolnego płynu w jamie otrzewnej, pod warunkiem przeprowadzenia badania przez do-świadczonego ultrasonografistę. W SOR należy rozważyć u pacjentów po urazie jamy brzusznej wykonanie badania FAST (focused assessment with sonography for trauma), czyli przyłóżkowej wybiórczej ultrasonografii pourazowej wykony-wanej przez chirurgów i lekarzy medycyny ratunkowej, mającej na celu wykry-cie płynu w 4 obszarach: w jamie osierdzia oraz w jamie otrzewnowej w zachyłku wątrobowo-nerkowym, okołośledzionowym oraz w miednicy. Wolny płyn w wy-mienionych okolicach sugeruje krwawienie wewnętrzne. U pacjenta po urazie na-leży pobrać krew na poszczególne badania laboratoryjne – najważniejsze: morfolo-gia, oznaczenie grupy krwi, układ krzepnięcia, kreatynina, transaminazy, amylaza, jonogram, gazometria oraz wykonać badanie ogólne moczu. Po pobraniu mo-czu należy pozostawić cewnik w pęcherzu moczowym dla oznaczenia diurezy. Podczas diagnostyki należy nieustannie monitorować parametry życiowe dziec-ka (tętno, liczba oddechów, ciśnienie krwi, saturacja krwi tętniczej, reakcja źrenic) [2, 6, 7, 8].


W SOR pacjent w pierwszej kolejności wymaga konsultacji chirurga dziecię-cego, następnie w zależności od stanu ogólnego i towarzyszących obrażeń współ-pracy z anestezjologiem, neurochirurgiem, ortopedą [1, 2, 5, 7]. W postępowaniu z dzieckiem po urazie najpilniejszą sprawą jest rozpoznanie stanu zagrożenia życia i podjęcie natychmiastowego działania. Następnie ustala się, czy występują jakieś obrażenia wymagające leczenia operacyjnego i rozpoczęcie odpowiednich przygo-towań. Końcowym etapem jest diagnostyka innych, nie zagrażających życiu obra-żeń i ich leczenie.

Dobór wstępnych badań diagnostycznych jest bardzo istotny; w kwalifikacji ura-zu najważniejsze jest określenie funkcji zranionego narządu, a nie określenie miej-sca zranienia. Błędem jest zaopatrzenie urazu mniej znaczącego dla funkcji życio-wych, ale objawiającego się symptomami bardziej demonstratywnymi (np. złamanie otwarte kończyny) przed poważnymi, ale mniej zewnętrznie uwidocznionymi ob-rażeniami CUN lub narządów jamy brzusznej. Decydując, które z uszkodzeń po-winno być zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie głównie życie cho-rego, a w dalszej kolejności groźbę kalectwa. Obecnie obowiązująca klasyfikacja urazów mnogich u dorosłych wg Kennedy’ego obowiązuje również u dzieci i usta-la kolejność leczenia urazów wielonarządowych. W pierwszej kolejności diagno-zowane, a następnie zaopatrywane są uszkodzenia CUN, obrażenia twarzoczasz-ki (możliwość obrzęku dróg oddechowych) i oczu oraz postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia kręgowego. Następnie leczone są uszkodze-nia narządów wewnętrznych, dalej obrażenia kostno-stawowo-mięśniowe). Pierw-szeństwo leczenia operacyjnego zarezerwowane jest dla ciężkich urazów CUN, urazów układu oddechowego i naczyniowego, urazów jamy brzusznej (uszko-dzenia narządów) oraz niektórych obrażeń dróg moczowych i złamań otwartych [2, 4, 6, 7].

U dzieci ze względu na relatywnie mniejszą niż u dorosłego objętość krwi krą-żącej, szybciej dochodzi do hipowolemii i wstrząsu krwotocznego, niewydolno-ści wielonarządowej. Trzeba pamiętać, że objętość krwi u dziecka wynosi ok. 80–90 ml/ kg m.c., stąd niemowlę ważące 10 kg ma mniej niż 1 litr, a utrata krwi z kilku ran równoważna jest ok. 20% całkowitej objętości i może prowadzić do istotnych zaburzeń hemodynamicznych. U dzieci hemostaza ma kluczowe znaczenie przy za-opatrywaniu urazu i należy poświęcić znacznie więcej uwagi tamowaniu krwawie-nia niż u dorosłych [2, 4].

Diagnostyka urazów u dzieci

Po uporaniu się ze stanami zagrażającymi życiu, podczas pierwszych oględzin należy zweryfikować wstępne rozpoznania, sprawdzić, ewentualnie uzupełnić lub


zmienić dotychczasowe postępowanie oraz rozpocząć diagnostykę (wywiad, pełne badanie przedmiotowe, badania obrazowe oraz badania laboratoryjne). Rzetelnie zebrany wywiad (informacje o mechanizmie i czasie powstania urazu, o stanie pa-cjenta na miejscu wypadku i zmianach jego stanu) pozwala w krótkim czasie zapla-nować niezbędną diagnostykę w celu rozpoznania ostatecznych zmian patologicz-nych i rozpoczęcia właściwego leczenia. U dziecka, które doznało ciężkiego urazu tępego, należy niezwłocznie wykonać trzy podstawowe zdjęcia radiologiczne (RTG boczne kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy). Jeżeli stan pacjenta jest stabilny i w miarę wskazań, w czasie badania wtórnego , diagnostykę obrazową moż-na uzupełnić o RTG odcinka piersiowego, lędźwiowego kręgosłupa oraz kończyn. U dziecka z urazem głowy badaniem pierwszego rzutu jest RTG czaszki (w pro-jekcji przednio-tylnej oraz bocznej z dwóch stron). Stwierdzenie złamania czaszki z reguły stanowi wskazanie do wykonania TK głowy. W ciężkich obrażeniach gło-wy z objawami neurologicznymi zaleca się jako pierwsze wykonanie TK głowy.

W ośrodkach traumatologicznych u pacjentów w ciężkim stanie pourazowym (po urazach wielonarządowych) należy rozważyć diagnostykę tzw. „trauma scan”, czyli przekrojową TK od głowy do miednicy. W rozpoznawaniu obrażeń wewnątrz jamy brzusznej kluczowe znaczenie ma badanie TK jamy brzusznej; wskazania do badania występują u dziecka stabilnego hemodynamicznie po tępym urazie brzucha przy zaznaczonych klinicznie objawach uszkodzenia narządów miąższo-wych jamy brzusznej, krwiomoczu powyżej 20 erytrocytów w polu widzenia, po urazie od pasów bezpieczeństwa, u dziecka maltretowanego oraz po urazie z bo-lesnością brzucha. W wybranych przypadkach lub gdy TK nie jest dostępna ob-rażenia jamy brzusznej można zdiagnozować za pomocą USG, które pozwala rozpo-znać większość zmian urazowych wątroby, śledziony, nerek oraz wykrycie wolnego płynu w jamie otrzewnej, pod warunkiem przeprowadzenia badania przez do-świadczonego ultrasonografistę. W SOR należy rozważyć u pacjentów po urazie jamy brzusznej wykonanie badania FAST (focused assessment with sonography for trauma), czyli przyłóżkowej wybiórczej ultrasonografii pourazowej wykony-wanej przez chirurgów i lekarzy medycyny ratunkowej, mającej na celu wykry-cie płynu w 4 obszarach: w jamie osierdzia oraz w jamie otrzewnowej w zachyłku wątrobowo-nerkowym, okołośledzionowym oraz w miednicy. Wolny płyn w wy-mienionych okolicach sugeruje krwawienie wewnętrzne. U pacjenta po urazie na-leży pobrać krew na poszczególne badania laboratoryjne – najważniejsze: morfolo-gia, oznaczenie grupy krwi, układ krzepnięcia, kreatynina, transaminazy, amylaza, jonogram, gazometria oraz wykonać badanie ogólne moczu. Po pobraniu mo-czu należy pozostawić cewnik w pęcherzu moczowym dla oznaczenia diurezy. Podczas diagnostyki należy nieustannie monitorować parametry życiowe dziec-ka (tętno, liczba oddechów, ciśnienie krwi, saturacja krwi tętniczej, reakcja źrenic) [2, 6, 7, 8].


Urazy kostno-stawowe

Urazy w obrębie układu kostno-stawowego u dzieci stanowią ok. 25% wszyst-kich urazów dziecięcych i są najczęściej spotykanymi uszkodzeniami po urazach czaszkowo-mózgowych [1, 2]. Odrębności w budowie układu kostno-stawowego u dzieci powodują konieczność zastosowania zmodyfikowanych zasad leczenia urazów w porównaniu z traumatologią ogólną. Uformowanie kośćca następuje najpóźniej ze wszystkich układów ustroju ludzkiego. Kostnienie rozpoczyna się już w życiu płodowym, natomiast pełna dojrzałość układu kostnego osiągana jest ok. 20. r.ż. Kość u dziecka w pierwszych latach życia ulega bardzo dynamicznym zmianom. Bezpośrednio po urodzeniu nasady kości długich zbudowane są wyłącznie z chrzęstnej struktury, ponieważ proces kostnienia śródchrzęstnego zaczyna się od pierwotnych jąder kostnienia zlokalizowanych w centralnych odcinkach kości (w ob-rębie przyszłych trzonów) i postępuje w kierunku obu nasad. Wzrost kości na dłu-gość warunkuje obecność chrząstki wzrostowej położonej w nasadzie kości. Okres największej aktywności chrząstki obserwuje się u dzieci w wieku 6–9 lat. Zdolności regeneracyjne kości, określane m.in. siłą procesów kościotwórczych, są odwrotnie proporcjonalne do wieku pacjenta i w dużej mierze zależą od utkania chrzęstnego i bogactwa składników mineralnych dzięki aktywnym procesom kościotwórczym u najmłodszych. Natomiast kości dorosłego człowieka w momencie zakończonego procesu wzrostu są bardziej kruche i podatne na złamania, a dodatkowo mogą wystąpić trudności w wytworzeniu zrostu. Zrost kości u dzieci następuje kilkakrotnie szybciej niż u dorosłych. Proces gojenia się złamań tkanki kostnej u najmłodszych (noworodków, niemowląt) przebiega szybko i najczęściej jest niepowikłany, co skutkuje największą możliwością pełnej przebudowy [9, 10, 11].

Charakterystyka złamań u dzieci

U dzieci najczęściej dochodzi do złamań w obrębie prawidłowo zbudowanej ko-ści. Złamania kości zbudowanych nieprawidłowo i cechujących się osłabioną struk-turą są charakterystyczne dla złamań patologicznych i występują rzadko u dzieci z wadami wrodzonymi, stanami zapalnymi kości, chorobami metabolicznymi i no-wotworami. Charakterystyczne dla wieku dziecięcego są złamania podokostnowe (tzw. złamania „zielonej gałązki”). Występują one u młodszych, kilkuletnich dzieci. Miejscowo dochodzi do niewielkiego przemieszczenia kątowego, a przełom utrzy-many jest przez nieprzerwaną warstwę okostnej, którą odwarstwia krwiak. W zła-maniu podokostnowym nie dochodzi do przerwania relatywnie grubej w tym wie-ku okostnej, natomiast w typowym złamaniu „zielonej gałązki” dochodzi do niego tylko z jednej strony. W obrazie rentgenowskim nie ma szczeliny złamania, albo jest


ona słabo widoczna, występuje odwarstwienie okostnej przez krwiak. Charaktery-styczny dla tego typu urazów jest brak lub niewielki stopień przemieszczenia się odła-mów, zwykle nie wymagający repozycji, leczony zachowawczo opatrunkiem gipso-wym. W przypadku gdy odłamy wtórnie przemieszczają się dochodzi do złamania sprężynującego, które wymaga w trakcie stabilizacji ustawienia odłamów, nadłama-nia nieuszkodzonej, drugiej warstwy korowej i następczej repozycji [3, 4, 10, 11].

Zasady i aspekty diagnostyki urazów kostno-stawowych u dzieci

Diagnostyka i badanie fizykalne u dziecka z urazem są nieco odmienne. W zde-cydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne, które powinno być wykonane w dwóch projekcjach prostopadłych do siebie; w szczególnych przypadkach wykonuje się projekcje skośne lub nawet indy-widualnie wybrane kierunki promieniowania. Trzeba pamiętać, iż dawki skutecz-ne promieniowania rentgenowskiego będące rezultatem naświetleń diagnostycz-nych mieszczą się w przedziale od 0,1 (RTG klatki piersiowej) do 5,6 mSv podczas badań przewodu pokarmowego. Biorąc pod uwagę niską masę ciała małego pacjen-ta i jego powierzchnię ciała oraz dawkę promieniowania diagnostycznie przydatną, która jest dokładnie taka sama jak u dorosłych, istotne jest ograniczenie do mini-mum ilości projekcji i zdjęć niezbędnych do postawienia diagnozy. Badanie ultra-sonograficzne jest przydatnym narzędziem diagnostycznym przy urazach tkanek miękkich oraz przy podejrzeniu okołostawowych urazów układu kostnego u naj-młodszych (np. złuszczenie nasad). W przypadku urazów wielonarządowych i wie-lomiejscowych badaniem pierwszego rzutu jest tomografia komputerowa. Badanie dziecka po urazie należy rozpocząć po wstępnym przygotowaniu i uspokojeniu go. Warto poprosić rodzica o pomoc, czasami konieczna jest farmakologiczna sedacja (diazepam doodbytniczo). Badanie fizykalne należy rozpocząć od oceny zniekształ-cenia miejsca urazu, palpacji i oceny ruchomości w stawach (w większości przypad-ków u dzieci bez wykonywania ruchów w okolicznych stawach). Nie zalecany jest w przeszłości stosowany manewr wywołania tzw. „objawu trzeszczenia odłamów”. Po badaniu należy wstępnie unieruchomić okolicę urazu i zaplanować dalsze po-stępowanie diagnostyczno-lecznicze [10, 11].

Zasady postępowania leczniczego

Zasady leczenia urazów kostno-stawowych u dzieci ze względu na budowę kość-ca, patomechanizm urazu i patofizjologię ustroju różnią się od postępowania lecz-


Urazy kostno-stawowe

Urazy w obrębie układu kostno-stawowego u dzieci stanowią ok. 25% wszyst-kich urazów dziecięcych i są najczęściej spotykanymi uszkodzeniami po urazach czaszkowo-mózgowych [1, 2]. Odrębności w budowie układu kostno-stawowego u dzieci powodują konieczność zastosowania zmodyfikowanych zasad leczenia urazów w porównaniu z traumatologią ogólną. Uformowanie kośćca następuje najpóźniej ze wszystkich układów ustroju ludzkiego. Kostnienie rozpoczyna się już w życiu płodowym, natomiast pełna dojrzałość układu kostnego osiągana jest ok. 20. r.ż. Kość u dziecka w pierwszych latach życia ulega bardzo dynamicznym zmianom. Bezpośrednio po urodzeniu nasady kości długich zbudowane są wyłącznie z chrzęstnej struktury, ponieważ proces kostnienia śródchrzęstnego zaczyna się od pierwotnych jąder kostnienia zlokalizowanych w centralnych odcinkach kości (w ob-rębie przyszłych trzonów) i postępuje w kierunku obu nasad. Wzrost kości na dłu-gość warunkuje obecność chrząstki wzrostowej położonej w nasadzie kości. Okres największej aktywności chrząstki obserwuje się u dzieci w wieku 6–9 lat. Zdolności regeneracyjne kości, określane m.in. siłą procesów kościotwórczych, są odwrotnie proporcjonalne do wieku pacjenta i w dużej mierze zależą od utkania chrzęstnego i bogactwa składników mineralnych dzięki aktywnym procesom kościotwórczym u najmłodszych. Natomiast kości dorosłego człowieka w momencie zakończonego procesu wzrostu są bardziej kruche i podatne na złamania, a dodatkowo mogą wystąpić trudności w wytworzeniu zrostu. Zrost kości u dzieci następuje kilkakrotnie szybciej niż u dorosłych. Proces gojenia się złamań tkanki kostnej u najmłodszych (noworodków, niemowląt) przebiega szybko i najczęściej jest niepowikłany, co skutkuje największą możliwością pełnej przebudowy [9, 10, 11].

Charakterystyka złamań u dzieci

U dzieci najczęściej dochodzi do złamań w obrębie prawidłowo zbudowanej ko-ści. Złamania kości zbudowanych nieprawidłowo i cechujących się osłabioną struk-turą są charakterystyczne dla złamań patologicznych i występują rzadko u dzieci z wadami wrodzonymi, stanami zapalnymi kości, chorobami metabolicznymi i no-wotworami. Charakterystyczne dla wieku dziecięcego są złamania podokostnowe (tzw. złamania „zielonej gałązki”). Występują one u młodszych, kilkuletnich dzieci. Miejscowo dochodzi do niewielkiego przemieszczenia kątowego, a przełom utrzy-many jest przez nieprzerwaną warstwę okostnej, którą odwarstwia krwiak. W zła-maniu podokostnowym nie dochodzi do przerwania relatywnie grubej w tym wie-ku okostnej, natomiast w typowym złamaniu „zielonej gałązki” dochodzi do niego tylko z jednej strony. W obrazie rentgenowskim nie ma szczeliny złamania, albo jest


ona słabo widoczna, występuje odwarstwienie okostnej przez krwiak. Charaktery-styczny dla tego typu urazów jest brak lub niewielki stopień przemieszczenia się odła-mów, zwykle nie wymagający repozycji, leczony zachowawczo opatrunkiem gipso-wym. W przypadku gdy odłamy wtórnie przemieszczają się dochodzi do złamania sprężynującego, które wymaga w trakcie stabilizacji ustawienia odłamów, nadłama-nia nieuszkodzonej, drugiej warstwy korowej i następczej repozycji [3, 4, 10, 11].

Zasady i aspekty diagnostyki urazów kostno-stawowych u dzieci

Diagnostyka i badanie fizykalne u dziecka z urazem są nieco odmienne. W zde-cydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne, które powinno być wykonane w dwóch projekcjach prostopadłych do siebie; w szczególnych przypadkach wykonuje się projekcje skośne lub nawet indy-widualnie wybrane kierunki promieniowania. Trzeba pamiętać, iż dawki skutecz-ne promieniowania rentgenowskiego będące rezultatem naświetleń diagnostycz-nych mieszczą się w przedziale od 0,1 (RTG klatki piersiowej) do 5,6 mSv podczas badań przewodu pokarmowego. Biorąc pod uwagę niską masę ciała małego pacjen-ta i jego powierzchnię ciała oraz dawkę promieniowania diagnostycznie przydatną, która jest dokładnie taka sama jak u dorosłych, istotne jest ograniczenie do mini-mum ilości projekcji i zdjęć niezbędnych do postawienia diagnozy. Badanie ultra-sonograficzne jest przydatnym narzędziem diagnostycznym przy urazach tkanek miękkich oraz przy podejrzeniu okołostawowych urazów układu kostnego u naj-młodszych (np. złuszczenie nasad). W przypadku urazów wielonarządowych i wie-lomiejscowych badaniem pierwszego rzutu jest tomografia komputerowa. Badanie dziecka po urazie należy rozpocząć po wstępnym przygotowaniu i uspokojeniu go. Warto poprosić rodzica o pomoc, czasami konieczna jest farmakologiczna sedacja (diazepam doodbytniczo). Badanie fizykalne należy rozpocząć od oceny zniekształ-cenia miejsca urazu, palpacji i oceny ruchomości w stawach (w większości przypad-ków u dzieci bez wykonywania ruchów w okolicznych stawach). Nie zalecany jest w przeszłości stosowany manewr wywołania tzw. „objawu trzeszczenia odłamów”. Po badaniu należy wstępnie unieruchomić okolicę urazu i zaplanować dalsze po-stępowanie diagnostyczno-lecznicze [10, 11].

Zasady postępowania leczniczego

Zasady leczenia urazów kostno-stawowych u dzieci ze względu na budowę kość-ca, patomechanizm urazu i patofizjologię ustroju różnią się od postępowania lecz-


niczego w przypadku dorosłych. Ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym za-opatrywane są na SOR powierzchowne urazy, takie jak stłuczenia, skręcenia i rany powłok. Jeżeli rana jest rozległa i uszkodzone są ścięgna, nerwy lub obecne jest cia-ło obce w ranie, konieczne jest znieczulenie ogólne dziecka i zabieg na bloku opera-cyjnym w asyście chirurga dziecięcego i ortopedy. Często spotykane u dzieci skrę-cenia (najczęściej stawu skokowego, stawów międzypaliczkowych ręki lub stawów szyi) są leczone zachowawczo poprzez krótkotrwałe częściowe unieruchomienie (opaska elastyczna, szyna Zimera lub miękki kołnierz Florida), w miejscowym le-czeniu przeciwbólowym i przeciwobrzękowym stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofen) w żelu (> 14. r.ż.) i altacetu. Zwichnięcia stawów częściej obserwuje się u dzieci starszych, u młodszych analogicznie dochodzi do złuszczenia nasad. Leczenie większości zwichnięć wymaga znieczulenia ogólnego celem repozycji. Po każdym zwichnięciu zaleca się kontrolę radiologiczną przed i po repozycji. Po nastawieniu zwichnięcia zalecana jest krótkotrwała 2–3-tygodniowa rehabilitacja [2, 6, 10, 11].

Złamania u dzieci to często złamania proste, bez przemieszczenia lub z niewiel-kim przemieszczeniem odłamów (częste lokalizacje: kończyna górna, dolna, oboj-czyk), zaopatrywane są ambulatoryjnie, ponieważ wskazane jest jedynie krótko-trwałe unieruchomienie. W przypadku złamań kości z przemieszczeniem odłamów (często kończyna górna, kości podudzia) niezbędne jest wykonanie repozycji odła-mów, teoretycznie możliwej do wykonania w znieczuleniu miejscowym, aczkolwiek u dzieci zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do ho-spitalizacji są złamania: śródstawowe, trzonu kości udowej, ze znacznym przemiesz-czeniem, kręgosłupa, miednicy oraz otwarte. Urazy te są leczone poprzez repozycje odłamów i stabilizację złamania; po założeniu opatrunku gipsowego istotna jest do-kładna ocena ukrwienia i unerwienia w obrębie kończyny po urazie. Dominującym leczeniem złamań u dzieci jest leczenie zachowawcze. W ostatnich latach obserwuje się wzrost wskazań do leczenia operacyjnego złamań u dzieci. Odmienne postępo-wanie zaleca się w wieku noworodkowym i wczesno-niemowlęcym, gdzie nadal obo-wiązuje zasada nieoperowania i leczenia większości złamań zachowawczo. Rozsze-rzone wskazania do leczenia zabiegowego dotyczą głównie złamań śródstawowych z przemieszczeniem odłamów, złamań trzonów kości długich z dużym przemiesz-czeniem u starszych dzieci, złamań otwartych i wielomiejscowych, a także sytuacji, gdzie uraz kostno-stawowy współistnieje z urazem wielonarządowym lub mózgo-wo-czaszkowym. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego są również złamania leczo-ne zachowawczo bez efektu oraz szczególnie szyjki kości udowej, nadkłykcia przy-środkowego kości ramiennej i złamanie Monteggia.

Okres unieruchomienia u dzieci jest krótszy. Rehabilitacja jest znacznie mniej in-tensywna, czasami nawet proces leczenia jest zakończony bez rehabilitacji. W przy-padku leczenia operacyjnego zaleca się dobór lekkich, stosunkowo małych łączni-


ków, szczególnie w przypadku złamań śródstawowych, gdzie jest większe ryzyko uszkodzenia chrząstki wzrostowej (cienkie druty Kirschnera). Szczególnym typem urazu jest złamanie obejmujące okolicę chrząstki wzrostowej, gdzie nadrzędną za-sadą zarówno w leczeniu operacyjnym, jak i zachowawczym jest unikanie wszelkich agresywnych działań. Nieprawidłowe leczenie w obrębie układu kostno-stawowego u dzieci, szczególnie w okolicach chrząstki wzrostowej, może doprowadzić do nie-odwracalnych zmian kostnych i w konsekwencji do kalectwa [10, 11].

Szczególne złamania u dzieci. Złamania w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym

U niemowląt i małych dzieci do lat 3, które są w początkowym stadium chodze-nia, obserwuje się specyficzny rodzaj złamań – tzw. „toddler’s fractures” (złamanie w wieku szkraba, dziecka małego). Złamanie lokalizuje się najczęściej na kończynach dolnych (okolice trzonu i bliższej przynasady piszczeli oraz trzonu kości udowej). Dochodzi do delikatnych, linijnych pęknięć całego przekroju kości lub nadłamania warstwy korowej w różnych lokalizacjach, stąd często złamania te są nazywane uta-jonymi. Dziecko z powodu swojej dużej aktywności i jednocześnie urazowości jest narażone na niekontrolowane upadki, których mechanizm jest nieznany, a objawy kliniczne są słabo zaznaczone (czasami niewielki ból, bez zewnętrznych cech ura-zu, często utrwalone utykanie). Dominującym objawem jest utykanie, stąd w dia-gnostyce różnicowej w tej grupie wiekowej wymienia się zapalenie stawu biodro-wego (ograniczenie ruchomości w stawie, cechy zapalenia), ropne zapalenie kości oraz zmiany nowotworowe (białaczka, mięsak Ewinga). Rozpoznanie złamania wie-ku niemowlęcego postawione jest na podstawie obrazu klinicznego, najczęściej nie wykonuje się zdjęć radiologicznych. W leczeniu obowiązuje leżenie przez kilka dni, ewentualnie unieruchomienie kończyny, nie dłużej niż na 10 dni [2, 3, 4, 10, 11].

Urazy dziecka maltretowanego

Urazy u dzieci maltretowanych są bardzo zróżnicowane i występują w różnych obszarach ciała, co utrudnia diagnostykę; dotyczą środowiska rodzinnego. To z kolei utrudnia udokumentowanie i potwierdzenie obrażeń. Mogą stanowić zagrożenie dla życia dziecka, w szczególności urazy czaszkowo-mózgowe. Rozpoznanie syndromu dziecka bitego jest możliwe za pomocą rzetelnie przeprowadzonego wywiadu i ba-dania fizykalnego; podejrzenie syndromu należy wysunąć, gdy bada się charakte-rystyczne wylewy krwawe w różnym stopniu organizacji, zgrubienia i nierówności na powierzchniach kości długich oraz złamania wielomiejscowe w różnym stopniu


niczego w przypadku dorosłych. Ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym za-opatrywane są na SOR powierzchowne urazy, takie jak stłuczenia, skręcenia i rany powłok. Jeżeli rana jest rozległa i uszkodzone są ścięgna, nerwy lub obecne jest cia-ło obce w ranie, konieczne jest znieczulenie ogólne dziecka i zabieg na bloku opera-cyjnym w asyście chirurga dziecięcego i ortopedy. Często spotykane u dzieci skrę-cenia (najczęściej stawu skokowego, stawów międzypaliczkowych ręki lub stawów szyi) są leczone zachowawczo poprzez krótkotrwałe częściowe unieruchomienie (opaska elastyczna, szyna Zimera lub miękki kołnierz Florida), w miejscowym le-czeniu przeciwbólowym i przeciwobrzękowym stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofen) w żelu (> 14. r.ż.) i altacetu. Zwichnięcia stawów częściej obserwuje się u dzieci starszych, u młodszych analogicznie dochodzi do złuszczenia nasad. Leczenie większości zwichnięć wymaga znieczulenia ogólnego celem repozycji. Po każdym zwichnięciu zaleca się kontrolę radiologiczną przed i po repozycji. Po nastawieniu zwichnięcia zalecana jest krótkotrwała 2–3-tygodniowa rehabilitacja [2, 6, 10, 11].

Złamania u dzieci to często złamania proste, bez przemieszczenia lub z niewiel-kim przemieszczeniem odłamów (częste lokalizacje: kończyna górna, dolna, oboj-czyk), zaopatrywane są ambulatoryjnie, ponieważ wskazane jest jedynie krótko-trwałe unieruchomienie. W przypadku złamań kości z przemieszczeniem odłamów (często kończyna górna, kości podudzia) niezbędne jest wykonanie repozycji odła-mów, teoretycznie możliwej do wykonania w znieczuleniu miejscowym, aczkolwiek u dzieci zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do ho-spitalizacji są złamania: śródstawowe, trzonu kości udowej, ze znacznym przemiesz-czeniem, kręgosłupa, miednicy oraz otwarte. Urazy te są leczone poprzez repozycje odłamów i stabilizację złamania; po założeniu opatrunku gipsowego istotna jest do-kładna ocena ukrwienia i unerwienia w obrębie kończyny po urazie. Dominującym leczeniem złamań u dzieci jest leczenie zachowawcze. W ostatnich latach obserwuje się wzrost wskazań do leczenia operacyjnego złamań u dzieci. Odmienne postępo-wanie zaleca się w wieku noworodkowym i wczesno-niemowlęcym, gdzie nadal obo-wiązuje zasada nieoperowania i leczenia większości złamań zachowawczo. Rozsze-rzone wskazania do leczenia zabiegowego dotyczą głównie złamań śródstawowych z przemieszczeniem odłamów, złamań trzonów kości długich z dużym przemiesz-czeniem u starszych dzieci, złamań otwartych i wielomiejscowych, a także sytuacji, gdzie uraz kostno-stawowy współistnieje z urazem wielonarządowym lub mózgo-wo-czaszkowym. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego są również złamania leczo-ne zachowawczo bez efektu oraz szczególnie szyjki kości udowej, nadkłykcia przy-środkowego kości ramiennej i złamanie Monteggia.

Okres unieruchomienia u dzieci jest krótszy. Rehabilitacja jest znacznie mniej in-tensywna, czasami nawet proces leczenia jest zakończony bez rehabilitacji. W przy-padku leczenia operacyjnego zaleca się dobór lekkich, stosunkowo małych łączni-


ków, szczególnie w przypadku złamań śródstawowych, gdzie jest większe ryzyko uszkodzenia chrząstki wzrostowej (cienkie druty Kirschnera). Szczególnym typem urazu jest złamanie obejmujące okolicę chrząstki wzrostowej, gdzie nadrzędną za-sadą zarówno w leczeniu operacyjnym, jak i zachowawczym jest unikanie wszelkich agresywnych działań. Nieprawidłowe leczenie w obrębie układu kostno-stawowego u dzieci, szczególnie w okolicach chrząstki wzrostowej, może doprowadzić do nie-odwracalnych zmian kostnych i w konsekwencji do kalectwa [10, 11].

Szczególne złamania u dzieci. Złamania w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym

U niemowląt i małych dzieci do lat 3, które są w początkowym stadium chodze-nia, obserwuje się specyficzny rodzaj złamań – tzw. „toddler’s fractures” (złamanie w wieku szkraba, dziecka małego). Złamanie lokalizuje się najczęściej na kończynach dolnych (okolice trzonu i bliższej przynasady piszczeli oraz trzonu kości udowej). Dochodzi do delikatnych, linijnych pęknięć całego przekroju kości lub nadłamania warstwy korowej w różnych lokalizacjach, stąd często złamania te są nazywane uta-jonymi. Dziecko z powodu swojej dużej aktywności i jednocześnie urazowości jest narażone na niekontrolowane upadki, których mechanizm jest nieznany, a objawy kliniczne są słabo zaznaczone (czasami niewielki ból, bez zewnętrznych cech ura-zu, często utrwalone utykanie). Dominującym objawem jest utykanie, stąd w dia-gnostyce różnicowej w tej grupie wiekowej wymienia się zapalenie stawu biodro-wego (ograniczenie ruchomości w stawie, cechy zapalenia), ropne zapalenie kości oraz zmiany nowotworowe (białaczka, mięsak Ewinga). Rozpoznanie złamania wie-ku niemowlęcego postawione jest na podstawie obrazu klinicznego, najczęściej nie wykonuje się zdjęć radiologicznych. W leczeniu obowiązuje leżenie przez kilka dni, ewentualnie unieruchomienie kończyny, nie dłużej niż na 10 dni [2, 3, 4, 10, 11].

Urazy dziecka maltretowanego

Urazy u dzieci maltretowanych są bardzo zróżnicowane i występują w różnych obszarach ciała, co utrudnia diagnostykę; dotyczą środowiska rodzinnego. To z kolei utrudnia udokumentowanie i potwierdzenie obrażeń. Mogą stanowić zagrożenie dla życia dziecka, w szczególności urazy czaszkowo-mózgowe. Rozpoznanie syndromu dziecka bitego jest możliwe za pomocą rzetelnie przeprowadzonego wywiadu i ba-dania fizykalnego; podejrzenie syndromu należy wysunąć, gdy bada się charakte-rystyczne wylewy krwawe w różnym stopniu organizacji, zgrubienia i nierówności na powierzchniach kości długich oraz złamania wielomiejscowe w różnym stopniu


gojenia. W zespole dziecka maltretowanego ok. 40% urazów stanowią obrażenia układu kostno-stawowego, najczęściej u dzieci poniżej 3. r.ż. Charakterystyczną lokalizacją urazu są okolice chrząstki wzrostowej oraz okolice przynasad, tylnych odcinków żeber, łopatki i wyrostków kolczystych żeber. Mechanizm urazu (uszko-dzenie awulsyjne, z pociągania i skręcania kończyn dziecka) ze względu na swo-ją powtarzalność skutkuje charakterystycznym obrazem radiologicznym (brzeżne przejaśnienia struktury kostnej, deformacje przynasady kości o charakterystycz-nym wyglądzie kubka lub filiżanki). W wyniku wielokrotnie powtarzanych urazów dochodzi do podokostnowego krwawienia, stopniowo odwarstwiającego okostną, co można dostrzec na zdjęciu radiologicznym jako nawarstwienie okostnej. W dia-gnostyce różnicowej nawarstwień okostnej należy rozważyć choroby nowotworowe lub systemowe, aczkolwiek w przypadku urazów u dziecka maltretowanego lokali-zacja zmian jest wielomiejscowa i asymetryczna, co ułatwia rozpoznanie. U ponad połowy dzieci maltretowanych obserwuje się złamania trzonów kości długich; przy takich złamaniach podejrzenie powinno budzić obecność obfitej kostniny i zabu-rzenie osi kończyny, co jest bezpośrednio spowodowane opóźnionym zgłoszeniem do lekarza. Urazy w obrębie kręgosłupa powstają w wyniku urazu bezpośrednie-go lub powtarzanego potrząsania dzieckiem; dochodzi do nadmiernych przepro-stów i zgięć w obrębie kręgosłupa, co prowadzi do złamań kompresyjnych. Najczęst-sza lokalizacja zmian pourazowych obejmuje dolny odcinek piersiowy i lędźwiowy [1, 2, 5, 10, 11].

Podsumowanie

W leczeniu dziecka z urazem niezbędna jest znajomość i zrozumienie odrębno-ści anatomicznych, fizjologicznych i psychicznych na uraz. Postępowanie z dziec-kiem po urazie jest odmienne niż u dorosłego; należy pamiętać, iż dziecko nie jest miniaturą dorosłego. Metody diagnostyczne i terapeutyczne powinny być jak naj-mniej inwazyjne i obciążające organizm dziecka. W przypadku urazu ciężkiego u dziecka (wielonarządowego) leczenie powinno być prowadzone w ośrodku o wy-sokim stopniu referencyjności, posiadającym wykwalifikowany zespół z doświad-czeniem w chirurgii urazowej, z zapleczem operacyjnym dostosowanym do potrzeb i wymagań dziecka oraz OIOM dzieci i noworodków. W skład zespołu opiekujące-go się dzieckiem po urazie powinien wchodzić specjalista chirurgii dziecięcej, orto-peda, radiolog, anestezjolog, pediatra. W traumatologii dziecięcej szczególną uwagę należy poświęcić prawidłowej kontroli bólu; u dzieci stosuje się analgezję w stałych odstępach czasu. Nadrzędną zasadą leczenia urazów u dzieci jest osiągnięcie mak-symalnego efektu terapeutycznego przy jednoczesnym zapobieganiu późnym po-wikłaniom (w tym kalectwa).


Piśmiennictwo:

1. Campbell JE. red. Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Me-dycyna Praktyczna, Kraków 2006: 227–242.

2. Strange GR, et al. Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003: 61–240.

3. Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JLR, Parks RW. Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Else-vier Urban & Partner, Wrocław 2009: 82–344.

4. Brooks A, Cotton B , Tai N. Ostry dyżur chirurgiczny. PZWL, Warszawa 2013: 32–215.5. Letts M, Davidson D, Lapner P. Multiple trauma In children: predicting outcome and long- term

results. Can J Surg 2002; 2: 126–131.6. Brongel L, Hładki W, Karski J, et al. Postępowanie w przypadku urazów. Zalecenia Sekcji Ura-

zów Towarzystwa Chirurgów Polskich. Chirurgia urazowa. Med Prakt Chir 2010; 5: 9–25.7. Schalamon J, Bismarck S, Schober PH, et al. Multiple trauma In pediatric patients. Pediatr Surg

Int 2003; 19: 417–423.8. Karam O, Sanchez O, Wildhaber BE, La Scala GC. National survey on abdominal trauma prac-

tices of pediatric surgeons. Eur J Pediatr Surg 2010; 20(5): 334–338.9. Gaździk TSz. Ortopedia i traumatologia. Wydanie III rozszerzone. PZWL, Warszawa 2008:

50–83; 118–144.10. Okłot K. Urazy kostno-stawowe u dzieci. Praktyczny podręcznik. PZWL, Warszawa 2008: 3–62.11. Okłot K. Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 259–261.


gojenia. W zespole dziecka maltretowanego ok. 40% urazów stanowią obrażenia układu kostno-stawowego, najczęściej u dzieci poniżej 3. r.ż. Charakterystyczną lokalizacją urazu są okolice chrząstki wzrostowej oraz okolice przynasad, tylnych odcinków żeber, łopatki i wyrostków kolczystych żeber. Mechanizm urazu (uszko-dzenie awulsyjne, z pociągania i skręcania kończyn dziecka) ze względu na swo-ją powtarzalność skutkuje charakterystycznym obrazem radiologicznym (brzeżne przejaśnienia struktury kostnej, deformacje przynasady kości o charakterystycz-nym wyglądzie kubka lub filiżanki). W wyniku wielokrotnie powtarzanych urazów dochodzi do podokostnowego krwawienia, stopniowo odwarstwiającego okostną, co można dostrzec na zdjęciu radiologicznym jako nawarstwienie okostnej. W dia-gnostyce różnicowej nawarstwień okostnej należy rozważyć choroby nowotworowe lub systemowe, aczkolwiek w przypadku urazów u dziecka maltretowanego lokali-zacja zmian jest wielomiejscowa i asymetryczna, co ułatwia rozpoznanie. U ponad połowy dzieci maltretowanych obserwuje się złamania trzonów kości długich; przy takich złamaniach podejrzenie powinno budzić obecność obfitej kostniny i zabu-rzenie osi kończyny, co jest bezpośrednio spowodowane opóźnionym zgłoszeniem do lekarza. Urazy w obrębie kręgosłupa powstają w wyniku urazu bezpośrednie-go lub powtarzanego potrząsania dzieckiem; dochodzi do nadmiernych przepro-stów i zgięć w obrębie kręgosłupa, co prowadzi do złamań kompresyjnych. Najczęst-sza lokalizacja zmian pourazowych obejmuje dolny odcinek piersiowy i lędźwiowy [1, 2, 5, 10, 11].

Podsumowanie

W leczeniu dziecka z urazem niezbędna jest znajomość i zrozumienie odrębno-ści anatomicznych, fizjologicznych i psychicznych na uraz. Postępowanie z dziec-kiem po urazie jest odmienne niż u dorosłego; należy pamiętać, iż dziecko nie jest miniaturą dorosłego. Metody diagnostyczne i terapeutyczne powinny być jak naj-mniej inwazyjne i obciążające organizm dziecka. W przypadku urazu ciężkiego u dziecka (wielonarządowego) leczenie powinno być prowadzone w ośrodku o wy-sokim stopniu referencyjności, posiadającym wykwalifikowany zespół z doświad-czeniem w chirurgii urazowej, z zapleczem operacyjnym dostosowanym do potrzeb i wymagań dziecka oraz OIOM dzieci i noworodków. W skład zespołu opiekujące-go się dzieckiem po urazie powinien wchodzić specjalista chirurgii dziecięcej, orto-peda, radiolog, anestezjolog, pediatra. W traumatologii dziecięcej szczególną uwagę należy poświęcić prawidłowej kontroli bólu; u dzieci stosuje się analgezję w stałych odstępach czasu. Nadrzędną zasadą leczenia urazów u dzieci jest osiągnięcie mak-symalnego efektu terapeutycznego przy jednoczesnym zapobieganiu późnym po-wikłaniom (w tym kalectwa).


Piśmiennictwo:

1. Campbell JE. red. Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Me-dycyna Praktyczna, Kraków 2006: 227–242.

2. Strange GR, et al. Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003: 61–240.

3. Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JLR, Parks RW. Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Else-vier Urban & Partner, Wrocław 2009: 82–344.

4. Brooks A, Cotton B , Tai N. Ostry dyżur chirurgiczny. PZWL, Warszawa 2013: 32–215.5. Letts M, Davidson D, Lapner P. Multiple trauma In children: predicting outcome and long- term

results. Can J Surg 2002; 2: 126–131.6. Brongel L, Hładki W, Karski J, et al. Postępowanie w przypadku urazów. Zalecenia Sekcji Ura-

zów Towarzystwa Chirurgów Polskich. Chirurgia urazowa. Med Prakt Chir 2010; 5: 9–25.7. Schalamon J, Bismarck S, Schober PH, et al. Multiple trauma In pediatric patients. Pediatr Surg

Int 2003; 19: 417–423.8. Karam O, Sanchez O, Wildhaber BE, La Scala GC. National survey on abdominal trauma prac-

tices of pediatric surgeons. Eur J Pediatr Surg 2010; 20(5): 334–338.9. Gaździk TSz. Ortopedia i traumatologia. Wydanie III rozszerzone. PZWL, Warszawa 2008:

50–83; 118–144.10. Okłot K. Urazy kostno-stawowe u dzieci. Praktyczny podręcznik. PZWL, Warszawa 2008: 3–62.11. Okłot K. Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 259–261.

Urazy rąk u dzieci

Jerzy Jabłecki1,2, Achmed Elsaftawy1

1 Pododdział Replantacji Kończyn, Szpital św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

2 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Wstęp

Urazy u dzieci stanowią poważny problem socjo-ekonomiczny. W grupie wie-kowej od 5 do 14 lat stanowią one najczęstszą przyczynę zgonów (w tej grupie do-minują wypadki komunikacyjne oraz utonięcia), co w odniesieniu do ogólnej ilości zgonów wyraża się liczbą 52%. Pod względem częstości występowania konkurują one tylko z przeziębieniami, jednakże te ostatnie zdecydowanie rzadziej wywiera-ją trwały skutek.

Koszty opieki zdrowotnej związanej z urazami wyniosły w USA, u dzieci w gru-pie 0–16 lat, 15% ogólnych kosztów leczenia pediatrycznego.

Epidemiologia

Okolicą najczęściej objętą urazem są głowa i kończyna górna (odpowiednio 25% i 23%). Dzieci w wieku 1–16 lat z urazami ręki stanowią w krajach wysoko uprze-mysłowionych 3–6% całkowitej grupy pacjentów urazowych, natomiast ogólna czę-stość urazów ręki (nieobejmujących złamań nasady dalszej kości promieniowej) wy-nosi 56 na 10 000 dzieci rocznie.

Kończyna górna, a w szczególności ręka, jest używana przez dzieci do zabawy, wyrażania emocji, nawiązywania kontaktów interpersonalnych, a po uzyskaniu doj-rzałości do czynności związanych z pracą zarobkową. U małych dzieci, dzięki uży-ciu ręki rozwijają się ważne funkcje mózgowe, w szczególności obszary senso-mo-toryczne kory mózgowej. Urazy ręki, chociaż nie obciążone ryzykiem utraty życia, prowadzić mogą do istotnego ograniczenia jej funkcji, a przez to ujemnie oddzia-ływać na dalszy rozwój psycho-motoryczny dziecka.



Urazy rąk u dzieci

Jerzy Jabłecki1,2, Achmed Elsaftawy1

1 Pododdział Replantacji Kończyn, Szpital św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

2 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Wstęp

Urazy u dzieci stanowią poważny problem socjo-ekonomiczny. W grupie wie-kowej od 5 do 14 lat stanowią one najczęstszą przyczynę zgonów (w tej grupie do-minują wypadki komunikacyjne oraz utonięcia), co w odniesieniu do ogólnej ilości zgonów wyraża się liczbą 52%. Pod względem częstości występowania konkurują one tylko z przeziębieniami, jednakże te ostatnie zdecydowanie rzadziej wywiera-ją trwały skutek.

Koszty opieki zdrowotnej związanej z urazami wyniosły w USA, u dzieci w gru-pie 0–16 lat, 15% ogólnych kosztów leczenia pediatrycznego.

Epidemiologia

Okolicą najczęściej objętą urazem są głowa i kończyna górna (odpowiednio 25% i 23%). Dzieci w wieku 1–16 lat z urazami ręki stanowią w krajach wysoko uprze-mysłowionych 3–6% całkowitej grupy pacjentów urazowych, natomiast ogólna czę-stość urazów ręki (nieobejmujących złamań nasady dalszej kości promieniowej) wy-nosi 56 na 10 000 dzieci rocznie.

Kończyna górna, a w szczególności ręka, jest używana przez dzieci do zabawy, wyrażania emocji, nawiązywania kontaktów interpersonalnych, a po uzyskaniu doj-rzałości do czynności związanych z pracą zarobkową. U małych dzieci, dzięki uży-ciu ręki rozwijają się ważne funkcje mózgowe, w szczególności obszary senso-mo-toryczne kory mózgowej. Urazy ręki, chociaż nie obciążone ryzykiem utraty życia, prowadzić mogą do istotnego ograniczenia jej funkcji, a przez to ujemnie oddzia-ływać na dalszy rozwój psycho-motoryczny dziecka.



Jerzy Jabłecki, Achmed Elsaftawy68

Etiologia

Gustafsson oszacował czynniki składające się na wystąpienie urazu. Należą do nich:

Ȥ H (Hazards) – zagrożenia środowiskowe (np. dostęp do maszyn i urządzeń mechanicznych);

Ȥ P (Proness) – skłonność urazowa, określana przez psycholologiczną konsty-tucję osobniczą (np. ciekawość, odwaga);

Ȥ S (Supervision) – jakość opieki i nadzoru; Ȥ E (Education) – świadomość dziecka o zagrożeniach związanych z ryzykow-

nymi zachowaniami. Wzajemną zależność między tymi czynnikami da się wyrazić w formie równania:

HP = SE

Zależność pomiędzy wyżej wymienionymi elementami łańcucha prowadzące-go do urazu jest naturalnie trudna do ustalenia, nie należy przy tym zapominać o wielu innych czynnikach mogących odgrywać pewną rolę; tym niemniej, równa-nie to oznacza, że w naturalny sposób rodzice wywierają, poprzez nadzór i eduka-cję, wpływ kompensujący ryzyko środowiskowe oraz skłonność wypadkową. Jeśli jednak dwa pierwsze czynniki biorą górę, ryzyko urazu wzrasta.

Urazy rąk u dzieci w aspekcie ich epidemiologii posiadają specyfikę kulturową. Najczęstszym tego typu urazem u dzieci w wieku 1–16 lat w Arabii Saudyjskiej jest zmiażdżenie palców przez ciężkie metalowe drzwi, stanowiące stały element wy-posażenia niemal każdego domostwa; dzieci w tej samej grupie wiekowej w Indiach doznają dużo poważniejszych obrażeń ręki zadanych przez sieczkarnie. Statystyki z krajów kultury zachodniej wykazują, że najczęstszym urazem jest oparzenie ręki żelazkiem, a w krajach Azji Południowo -Wschodniej – oparzenia przy parniku ry-żowym. Wzrost zamożności społeczeństw w krajach o skrajnie różnych tradycjach kulturowych i związany z nim trend rosnącej popularności kultury fizycznej znalazł odbicie w urazach sportowych. Ich szczególnym rodzajem są urazy rowerowe zwią-zane ze zmiażdżeniem palców przez obracające się szprychy i zębatki rowerowe.

Oddzielny problem stanowią amputacje u dzieci w zakresie ręki i palców. Naj-obszerniejsze w literaturze medycznej opracowanie epidemiologiczne tego zagad-nienia zawdzięczamy autorom z USA (Holster i wsp., 2005). Wyniki analizy obszer-nego materiału przedstawione zostały oddzielnie dla grup wiekowych: 0–2; 3–5, 6–12, 13–17 lat.

Dzieci w najmłodszej grupie wiekowej wykazywały największy procent ampu-tacji palców (95%). Amputacje te spowodowane były w zdecydowanej większości przez drzwi zawiasowe i jest to wynik pięciokrotnie częstszy niż w najstarszej gru-pie wiekowej. Drzwi stanowiły najczęstszą przyczynę częściowych amputacji (43%).

Urazy rąk u dzieci 69

Dzieci po tego typu obrażeniach były w zdecydowanej większości zaopatrywane w trybie ambulatoryjnym (99%), podczas gdy dzieci doznające amputacji palców piłą tarczową były zazwyczaj hospitalizowane. W grupie dzieci młodszych urazom ręki najczęściej ulegały dziewczynki, podczas gdy w grupie starszej przewaga chłop-ców była zdecydowana (73%).

Patofizjologia

Gojenie rany oraz zrost kostny postępują szybko; pomimo dużego wielotkanko-wego urazu powikłania ropne należą u dzieci do rzadkości, a występująca niekiedy martwica skóry ma charakter ograniczony; ziarninowanie (po przeprowadzonej ne-crectomii) jest obfite, wgajanie przeszczepów skórnych wyśmienite.

Bardzo duże są zdolności adaptacyjne dziecka do zmienionych warunków biome-chanicznych, za przykład czego może służyć prawidłowe, względnie szybkie podję-cie funkcji kończyny substytuowanej poprzez transfery ścięgnisto-mięśniowe. Czę-stym zjawiskiem jest również kompensacyjny przerost synergistycznych mięśni, w sytuacji wypadnięcia funkcji części uszkodzonych brzuśców grupy pokrewnej.

Uszkodzenia pni nerwów na poziomie połowy przedramienia nie rokują u cho-rych dorosłych powrotu innerwacji mięśni wewnętrznych ręki (mięśnie kłębu kciu-ka, kłębika, międzykostne i glistowate), a stwierdzany powrót czucia protekcyjnego na opuszkach palców oceniany jest jako wynik dobry. U dzieci, zwłaszcza w grupie poniżej 10. r.ż., wystąpienie reinerwacji mięśni wewnętrznych ręki występuje w ok. 70% przypadków, natomiast zakres uzyskanej funkcji czuciowej obejmuje rozróż-nialność 2-punktową (2-PD) w zakresie poniżej 10 mm.

Fot. 1. Prawie całkowita amputacja urazowa palców ręki 4-letniego dziecka zadana siekierą przez 6-letniego bra-ta. Przykład braku nadzoru nad dziećmi pozostawiony-mi sobie samym

Fot. 2. Wczesny wynik replantacji palców – 2. doba po-operacyjna


Etiologia

Gustafsson oszacował czynniki składające się na wystąpienie urazu. Należą do nich:

Ȥ H (Hazards) – zagrożenia środowiskowe (np. dostęp do maszyn i urządzeń mechanicznych);

Ȥ P (Proness) – skłonność urazowa, określana przez psycholologiczną konsty-tucję osobniczą (np. ciekawość, odwaga);

Ȥ S (Supervision) – jakość opieki i nadzoru; Ȥ E (Education) – świadomość dziecka o zagrożeniach związanych z ryzykow-

nymi zachowaniami. Wzajemną zależność między tymi czynnikami da się wyrazić w formie równania:

HP = SE

Zależność pomiędzy wyżej wymienionymi elementami łańcucha prowadzące-go do urazu jest naturalnie trudna do ustalenia, nie należy przy tym zapominać o wielu innych czynnikach mogących odgrywać pewną rolę; tym niemniej, równa-nie to oznacza, że w naturalny sposób rodzice wywierają, poprzez nadzór i eduka-cję, wpływ kompensujący ryzyko środowiskowe oraz skłonność wypadkową. Jeśli jednak dwa pierwsze czynniki biorą górę, ryzyko urazu wzrasta.

Urazy rąk u dzieci w aspekcie ich epidemiologii posiadają specyfikę kulturową. Najczęstszym tego typu urazem u dzieci w wieku 1–16 lat w Arabii Saudyjskiej jest zmiażdżenie palców przez ciężkie metalowe drzwi, stanowiące stały element wy-posażenia niemal każdego domostwa; dzieci w tej samej grupie wiekowej w Indiach doznają dużo poważniejszych obrażeń ręki zadanych przez sieczkarnie. Statystyki z krajów kultury zachodniej wykazują, że najczęstszym urazem jest oparzenie ręki żelazkiem, a w krajach Azji Południowo -Wschodniej – oparzenia przy parniku ry-żowym. Wzrost zamożności społeczeństw w krajach o skrajnie różnych tradycjach kulturowych i związany z nim trend rosnącej popularności kultury fizycznej znalazł odbicie w urazach sportowych. Ich szczególnym rodzajem są urazy rowerowe zwią-zane ze zmiażdżeniem palców przez obracające się szprychy i zębatki rowerowe.

Oddzielny problem stanowią amputacje u dzieci w zakresie ręki i palców. Naj-obszerniejsze w literaturze medycznej opracowanie epidemiologiczne tego zagad-nienia zawdzięczamy autorom z USA (Holster i wsp., 2005). Wyniki analizy obszer-nego materiału przedstawione zostały oddzielnie dla grup wiekowych: 0–2; 3–5, 6–12, 13–17 lat.

Dzieci w najmłodszej grupie wiekowej wykazywały największy procent ampu-tacji palców (95%). Amputacje te spowodowane były w zdecydowanej większości przez drzwi zawiasowe i jest to wynik pięciokrotnie częstszy niż w najstarszej gru-pie wiekowej. Drzwi stanowiły najczęstszą przyczynę częściowych amputacji (43%).


Dzieci po tego typu obrażeniach były w zdecydowanej większości zaopatrywane w trybie ambulatoryjnym (99%), podczas gdy dzieci doznające amputacji palców piłą tarczową były zazwyczaj hospitalizowane. W grupie dzieci młodszych urazom ręki najczęściej ulegały dziewczynki, podczas gdy w grupie starszej przewaga chłop-ców była zdecydowana (73%).

Patofizjologia

Gojenie rany oraz zrost kostny postępują szybko; pomimo dużego wielotkanko-wego urazu powikłania ropne należą u dzieci do rzadkości, a występująca niekiedy martwica skóry ma charakter ograniczony; ziarninowanie (po przeprowadzonej ne-crectomii) jest obfite, wgajanie przeszczepów skórnych wyśmienite.

Bardzo duże są zdolności adaptacyjne dziecka do zmienionych warunków biome-chanicznych, za przykład czego może służyć prawidłowe, względnie szybkie podję-cie funkcji kończyny substytuowanej poprzez transfery ścięgnisto-mięśniowe. Czę-stym zjawiskiem jest również kompensacyjny przerost synergistycznych mięśni, w sytuacji wypadnięcia funkcji części uszkodzonych brzuśców grupy pokrewnej.

Uszkodzenia pni nerwów na poziomie połowy przedramienia nie rokują u cho-rych dorosłych powrotu innerwacji mięśni wewnętrznych ręki (mięśnie kłębu kciu-ka, kłębika, międzykostne i glistowate), a stwierdzany powrót czucia protekcyjnego na opuszkach palców oceniany jest jako wynik dobry. U dzieci, zwłaszcza w grupie poniżej 10. r.ż., wystąpienie reinerwacji mięśni wewnętrznych ręki występuje w ok. 70% przypadków, natomiast zakres uzyskanej funkcji czuciowej obejmuje rozróż-nialność 2-punktową (2-PD) w zakresie poniżej 10 mm.

Fot. 1. Prawie całkowita amputacja urazowa palców ręki 4-letniego dziecka zadana siekierą przez 6-letniego bra-ta. Przykład braku nadzoru nad dziećmi pozostawiony-mi sobie samym

Fot. 2. Wczesny wynik replantacji palców – 2. doba po-operacyjna


Rehabilitacja

Usprawnianie kończyny po replantacji lub operacji rekonstrukcyjnej jest trud-ne, a u młodszych dzieci stanowi szczególnego rodzaju wyzwanie. Niemożliwym jest bowiem ustalenie granic zakresu siły i ruchu palców, czy też stopnia obciąże-nia kończyny. Z tych też powodów dzieci wymagają znacznie baczniejszego (dłuż-szego) nadzoru fizjoterapeuty, ale wysiłek ten zazwyczaj owocuje nadspodziewanie dobrym wynikiem funkcjonalnym. Aby zachęcić młodsze dziecko do wymuszenia ruchu w kończynie uszkodzonej niekiedy można uciec się do unieruchomienia koń-czyny zdrowej (ustalonej bandażem elastycznym na tułowiu). Sposób ten jest bardzo skuteczny, wytwarza nowe nawyki ruchowe. Na dobre wyniki usprawniania wpły-wa również naturalna chęć dziecka do zabawy, zmuszająca je do intensywnego po-sługiwania się kończyną operowaną (samo-rehabilitacja).

Prewencja

Jest oczywistym, że zapobieganie urazom jest najskuteczniejszym sposobem zmniejszania ich społecznych skutków. Wydaje się, że oddziaływanie na dwa z wy-mienionych na wstępie tego opracowania elementów równania Gustafssona może skutecznie zmniejszyć występowanie urazów.

Zmniejszenie zagrożeń środowiskowych (H – Hazards) poprzez eliminację moż-liwości kontaktu dziecka z urządzeniami elektro-mechanicznymi, jest działaniem prostym, którego skuteczność jest nie do przecenienia. Rodzice, bądź opiekunowie dziecka powinni używać kosiarek, magla, elektrycznych maszynek do mięsa tylko poza zasięgiem obecności dziecka.

Znajomość urządzeń zabezpieczających drzwi zawiasowe przed całkowitym ich niepożądanym zamknięciem jest generalnie nikła, a położenie na górnej krawędzi drzwi grubego ręcznika w analogiczny sposób spełnia to zadanie.

Urazów piłą tarczową można uniknąć poprzez wyposażenie tych urządzeń w spe-cjalny system zabezpieczający („Saw Stop”). System ten działa dzięki odebraniu przez elektryczny sensor zmiany potencjału na ostrzu piły w momencie kontaktu z ciałem. W przeciągu kilku milisekund ostrza zębów piły cofają się pozostawia-jąc jedynie płytkie skaleczenie (www.sawstop.com). System ten obecnie zapobiegł już wielu tysiącom urazów i należy żywić nadzieję, że będzie on inspiracją dla in-nych producentów.

Nie mniejsze znaczenie posiada wzmożenie nadzoru rodzicielsko-opiekuńcze-go (S – Supervision). Nie pociąga ono za sobą żadnych kosztów. Z doświadczenia jednak wiadomo, że te najprostsze i najtańsze rozwiązania są często najtrudniejsze do wprowadzenia.


Piśmiennictwo

1. Fetter-Zarzeka A, Joseph MM. Hand and fingertip injuries inchildren. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 341–345.

2. Usal H, Beattie TF. An audit of hand injuries in a paediatric accident and emergency depart-ment. Health Bull (Edinb) 1992; 50: 285–287.

3. Mahabir RC, Kazemi AR, Cannon WG, Courtemanche DJ. Pediatric hand fractures: a review. Pediatr Emerg Care 2001; 17(3): 153–156.

4. Mirdad T. Pattern of hand injuries in children and adolescents in a teaching hospital in Abha, Saudi Arabia. J R Soc Health 2001; 121: 47–49.

5. Macgregor DM. Don’t save the ball! Br J Sports Med 2003; 37: 351–353.6. Yen KL, Bank DE, O’Neill AM, Yurt RW. Household oven doors: a burn hazard in children. Arch

Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 84–86.7. Moore RS Jr, Tan V, Dormans JP, Bozentka DJ. Major pediatric hand trauma associated with

fireworks. J Orthop Trauma 2000; 14: 426–428.8. Doraiswamy NV, Baig H. Isolated finger injuries in children incidence and aetiology. Injury

2000; 31: 571–573.9. Ljungberg E, Steen Carlsson K, Dahlin LB. Risks for and causes of hand and forearm injury:

a study of children 0 to 6 years old. Scand J Hand Surg Plast Surg 2005; submitted.10. Gustafsson LH. Childhood accidents. Three epidemiological studies on the etiology. Scand J Soc

Med 1977; 5: 5–13.11. Ljungberg E, Rosberg HE, Dahlin LB. Hand injuries in young children. J Hand Surg (Br) 2003;

28: 376–380.12. Larsen CF, Mulder S, Johansen AM, Stam C. The epidemiology of hand injuries in The Nether-

lands and Denmark. Eur J Epidemiol 2004; 19: 323–327.13. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the

United States. J Hand Surg (Am) 2001; 26: 908–915.14. Hostetler SG, Schwartz L, Shields BJ, Xiang H, Smith GA (2005). Characteristics of paediatric

traumatic amputations treated in hospital emergency departments: United States, 1990-2002. Pediatrics 2005; 116(5): e667–e674.

15. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Pirogowicz I. Amputacje i ciężkie wielotkankowe uszkodzenia kończyn u dzieci – problemy lecznicze. W: Pirogowicz I, Steciwko A, Dziecko i jego środowisko. Promocja zdrowia i profilaktyka chorób w pediatrii. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2007: 83–89.


Rehabilitacja

Usprawnianie kończyny po replantacji lub operacji rekonstrukcyjnej jest trud-ne, a u młodszych dzieci stanowi szczególnego rodzaju wyzwanie. Niemożliwym jest bowiem ustalenie granic zakresu siły i ruchu palców, czy też stopnia obciąże-nia kończyny. Z tych też powodów dzieci wymagają znacznie baczniejszego (dłuż-szego) nadzoru fizjoterapeuty, ale wysiłek ten zazwyczaj owocuje nadspodziewanie dobrym wynikiem funkcjonalnym. Aby zachęcić młodsze dziecko do wymuszenia ruchu w kończynie uszkodzonej niekiedy można uciec się do unieruchomienia koń-czyny zdrowej (ustalonej bandażem elastycznym na tułowiu). Sposób ten jest bardzo skuteczny, wytwarza nowe nawyki ruchowe. Na dobre wyniki usprawniania wpły-wa również naturalna chęć dziecka do zabawy, zmuszająca je do intensywnego po-sługiwania się kończyną operowaną (samo-rehabilitacja).

Prewencja

Jest oczywistym, że zapobieganie urazom jest najskuteczniejszym sposobem zmniejszania ich społecznych skutków. Wydaje się, że oddziaływanie na dwa z wy-mienionych na wstępie tego opracowania elementów równania Gustafssona może skutecznie zmniejszyć występowanie urazów.

Zmniejszenie zagrożeń środowiskowych (H – Hazards) poprzez eliminację moż-liwości kontaktu dziecka z urządzeniami elektro-mechanicznymi, jest działaniem prostym, którego skuteczność jest nie do przecenienia. Rodzice, bądź opiekunowie dziecka powinni używać kosiarek, magla, elektrycznych maszynek do mięsa tylko poza zasięgiem obecności dziecka.

Znajomość urządzeń zabezpieczających drzwi zawiasowe przed całkowitym ich niepożądanym zamknięciem jest generalnie nikła, a położenie na górnej krawędzi drzwi grubego ręcznika w analogiczny sposób spełnia to zadanie.

Urazów piłą tarczową można uniknąć poprzez wyposażenie tych urządzeń w spe-cjalny system zabezpieczający („Saw Stop”). System ten działa dzięki odebraniu przez elektryczny sensor zmiany potencjału na ostrzu piły w momencie kontaktu z ciałem. W przeciągu kilku milisekund ostrza zębów piły cofają się pozostawia-jąc jedynie płytkie skaleczenie (www.sawstop.com). System ten obecnie zapobiegł już wielu tysiącom urazów i należy żywić nadzieję, że będzie on inspiracją dla in-nych producentów.

Nie mniejsze znaczenie posiada wzmożenie nadzoru rodzicielsko-opiekuńcze-go (S – Supervision). Nie pociąga ono za sobą żadnych kosztów. Z doświadczenia jednak wiadomo, że te najprostsze i najtańsze rozwiązania są często najtrudniejsze do wprowadzenia.


Piśmiennictwo

1. Fetter-Zarzeka A, Joseph MM. Hand and fingertip injuries inchildren. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 341–345.

2. Usal H, Beattie TF. An audit of hand injuries in a paediatric accident and emergency depart-ment. Health Bull (Edinb) 1992; 50: 285–287.

3. Mahabir RC, Kazemi AR, Cannon WG, Courtemanche DJ. Pediatric hand fractures: a review. Pediatr Emerg Care 2001; 17(3): 153–156.

4. Mirdad T. Pattern of hand injuries in children and adolescents in a teaching hospital in Abha, Saudi Arabia. J R Soc Health 2001; 121: 47–49.

5. Macgregor DM. Don’t save the ball! Br J Sports Med 2003; 37: 351–353.6. Yen KL, Bank DE, O’Neill AM, Yurt RW. Household oven doors: a burn hazard in children. Arch

Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 84–86.7. Moore RS Jr, Tan V, Dormans JP, Bozentka DJ. Major pediatric hand trauma associated with

fireworks. J Orthop Trauma 2000; 14: 426–428.8. Doraiswamy NV, Baig H. Isolated finger injuries in children incidence and aetiology. Injury

2000; 31: 571–573.9. Ljungberg E, Steen Carlsson K, Dahlin LB. Risks for and causes of hand and forearm injury:

a study of children 0 to 6 years old. Scand J Hand Surg Plast Surg 2005; submitted.10. Gustafsson LH. Childhood accidents. Three epidemiological studies on the etiology. Scand J Soc

Med 1977; 5: 5–13.11. Ljungberg E, Rosberg HE, Dahlin LB. Hand injuries in young children. J Hand Surg (Br) 2003;

28: 376–380.12. Larsen CF, Mulder S, Johansen AM, Stam C. The epidemiology of hand injuries in The Nether-

lands and Denmark. Eur J Epidemiol 2004; 19: 323–327.13. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the

United States. J Hand Surg (Am) 2001; 26: 908–915.14. Hostetler SG, Schwartz L, Shields BJ, Xiang H, Smith GA (2005). Characteristics of paediatric

traumatic amputations treated in hospital emergency departments: United States, 1990-2002. Pediatrics 2005; 116(5): e667–e674.

15. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Pirogowicz I. Amputacje i ciężkie wielotkankowe uszkodzenia kończyn u dzieci – problemy lecznicze. W: Pirogowicz I, Steciwko A, Dziecko i jego środowisko. Promocja zdrowia i profilaktyka chorób w pediatrii. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2007: 83–89.

Dyspraksja – (nie)znana przyczyna urazów

Aleksander Wojtyłko1, Jerzy Harasymczuk2, Lucyna Sochocka3

1 NZOZ „A.W. Med.” Opole 2 Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej,

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 3 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Wstęp

Urazy stanowią niezwykle poważny problem zdrowia publicznego. Ogółem u dzieci urazy są przyczyną śmierci częściej, niż wszystkie pozostałe przyczyny zgonów łącznie [1]. W USA są główną przyczyną zgonów osób w wieku 1–44 lat [2]. W Polsce główną przyczyną hospitalizacji z powodu urazów od 1 do 4 roku życia są upadki i wypadki komunikacyjne, główną zaś przyczyną zgonów z powodu wy-padków w wieku 5–14 lat są wypadki komunikacyjne i utonięcia [3].

Biomechanika urazów

Uraz to uszkodzenie – najczęściej somatyczne – wskutek zdarzenia losowego: Ȥ przypadkowego, Ȥ niespodziewanego, Ȥ niezależnego od woli.

Takie zdarzenia noszą nazwę wypadku. W piśmiennictwie anglosaskim wy-padek (ang. accident) definiuje się jako „zdarzenie, które spowodowało lub mo-gło spowodować uraz”; „nieplanowane, niekontrolowane, zwykle nagłe zdarzenie powodujące niekorzystne skutki, takie jak uraz lub zwiększające ich prawdopodo-bieństwo” [4]. Frazeologicznie należałoby traktować uraz (ang. trauma) jako wynik zdarzenia o powyższym charakterze, natomiast – odpowiednio – zdrowotne skut-ki urazu trafniej opisuje wyrażenie „zranienie” (ang. injury) – „niezamierzone lub zamierzone uszkodzenie ciała w wyniku nagłej ekspozycji na czynniki (energię) ter-



Dyspraksja – (nie)znana przyczyna urazów

Aleksander Wojtyłko1, Jerzy Harasymczuk2, Lucyna Sochocka3

1 NZOZ „A.W. Med.” Opole 2 Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej,

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 3 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Wstęp

Urazy stanowią niezwykle poważny problem zdrowia publicznego. Ogółem u dzieci urazy są przyczyną śmierci częściej, niż wszystkie pozostałe przyczyny zgonów łącznie [1]. W USA są główną przyczyną zgonów osób w wieku 1–44 lat [2]. W Polsce główną przyczyną hospitalizacji z powodu urazów od 1 do 4 roku życia są upadki i wypadki komunikacyjne, główną zaś przyczyną zgonów z powodu wy-padków w wieku 5–14 lat są wypadki komunikacyjne i utonięcia [3].

Biomechanika urazów

Uraz to uszkodzenie – najczęściej somatyczne – wskutek zdarzenia losowego: Ȥ przypadkowego, Ȥ niespodziewanego, Ȥ niezależnego od woli.

Takie zdarzenia noszą nazwę wypadku. W piśmiennictwie anglosaskim wy-padek (ang. accident) definiuje się jako „zdarzenie, które spowodowało lub mo-gło spowodować uraz”; „nieplanowane, niekontrolowane, zwykle nagłe zdarzenie powodujące niekorzystne skutki, takie jak uraz lub zwiększające ich prawdopodo-bieństwo” [4]. Frazeologicznie należałoby traktować uraz (ang. trauma) jako wynik zdarzenia o powyższym charakterze, natomiast – odpowiednio – zdrowotne skut-ki urazu trafniej opisuje wyrażenie „zranienie” (ang. injury) – „niezamierzone lub zamierzone uszkodzenie ciała w wyniku nagłej ekspozycji na czynniki (energię) ter-



Aleksander Wojtyłko, Jerzy Harasymczuk, Lucyna Sochocka74

miczne, mechaniczne, elektryczne lub chemiczne, lub brak tlenu i ciepła” [4]. Mię-dzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w dziale W00-X59 dokonuje wręcz kontaminacji z powodu użycia sformułowania „inne ze-wnętrzne przyczyny urazu wypadkowego”. Być może semantycznie intencje auto-rów są oczywiste, ale równie oczywistym jest, że słowa „uraz” i „wypadek” nie są bynajmniej synonimami.

Bezwzględną cechą wypadku jest kinetyka ruchu. Aktywność ruchowa dziecka. Przyczynami ruchu mogą być siły:

Ȥ zewnętrzne (energia otaczającego świata), Ȥ wewnętrzne (energia własna ciała).

Energia siły jest wielkością, umożliwiającą – zgodnie z prawami fizyki – mobil-ność ciała lub jego odkształcenie [5]. U gatunku ludzkiego liczba i kształt kości oraz charakterystyka połączeń stawowych warunkują różnorodność i zakres możliwych do wykonania ruchów. Repertuar potencjalnych programów ruchowych dziecka jest bardzo szeroki: od prostych i ograniczonych do bardzo skomplikowanych. Proces łączenia prostych ruchów w jeden zwarty, płynnie wykonywany program nazywa się koordynacją ruchową. Parametry łańcucha kinematycznego – zespołu funkcjo-nalnego połączonych ze sobą segmentów ruchowych, zapewniającego poruszanie się organizmu – zależą od masy i kinetyki składowych układu. Dodatkowo należy pamiętać, że doskonałym wskaźnikiem prawidłowego funkcjonowania układu lo-komocyjnego jest symetria ruchów [6].

Urazowe konsekwencje wypadku są skutkiem działania energii kinetycznej i po-tencjalnej. Energię kinetyczną posiada każde ciało, które znajduje się w ruchu w da-nym czasie względem danego układu odniesienia. Energię kinetyczną wyliczamy według wzoru:

E k= 1/2 × m × V2

m – masa ciałaV – prędkość

Energia kinetyczna rośnie wraz z prędkością. Zdrowotne następstwa urazu za-leżne będą od:

Ȥ masy ciała, Ȥ prędkości w chwili wypadku, Ȥ podatności eksponowanych tkanek.

Energię potencjalną posiada każde ciało, znajdujące się na określonej wysokości od powierzchni Ziemi. Energię potencjalną wyliczamy ze wzoru:

Ep = m × g × hm – masa ciałag – przyciąganie ziemskie (9,81 m/s, na biegunach ziemskich większe)h – wysokość [7]

Dyspraksja – (nie)znana przyczyna urazów 75

Energia potencjalna jest tym większa, im wyższa jest wysokość upadku lub masa. Zatem skutki zdrowotne upadku z wysokości zależne będą od:

Ȥ masy ciała, Ȥ wysokości, z jakiej spada ciało, Ȥ podatności eksponowanych tkanek.

Energia kinetyczna i potencjalna sumuje się w energię mechaniczną [8]. Uraz może być spowodowany również skutkami działania energii termicznej

(oparzenia i odmrożenia), następstwami działania środka chemicznego (środki che-miczne i leki) czy skutkami zadziałania energii elektrycznej. Jednakże przy oma-wianiu narażeń mechanicznych efekty działania innych rodzajów energii mogą zo-stać pominięte.

Energia mechaniczna układu biologicznego narasta wskutek kinetyki ruchu. Im wyższy poziom motoryki dziecka (podnosi się, siada, wstaje, chodzi, biega, jedzie – hulajnoga, rower, pojazd silnikowy i in., wspina się – kredens, drzewo, park lino-wy i in.) tym większa jest energia całkowita ciała dziecka [9]. Energia wewnętrzna układu jest tzw. funkcją stanu, co oznacza, że przyrost energii nie zaburzający ho-meostazy zależy od wykonanej pracy i wymiany ciepła. Dodatkowe – zewnętrzne – kwanty energii mechanicznej, zaabsorbowane wskutek urazu, mogą spowodować stan największej entropii (największego nieuporządkowania) z następowymi zmia-nami w warunkach termodynamicznej nieodwracalności [8]. Energia ruchu, po-chłonięta przez komórki w wyniku powyższych działań, a uzyskana wskutek wy-padku – zgodnie z zasadą zachowania energii – może spowodować dezintegrację struktury żywej. Na destrukcję pourazową najbardziej narażone są tkanki mięk-kie, mocno uwodnione. Najmniej podatne są zmineralizowane i niemal bezwod-ne kości i zęby. Wspomnieć należy o stanach patologicznych, kiedy osłabione cho-robowo komórki czy tkanki mają zmniejszoną pojemność energetyczną i energia urazu powoduje większe uszkodzenie niż w prawidłowej strukturze [10]. Charakte-rystyka bezwładnościowa ciała dziecka (ruch postępowy i obrotowy, moment bez-władności, osie ustalone i swobodne czy analiza ruchu) wykraczają poza ramy te-matyczne opracowania.

Świat zwierząt sprowadza motoryczność do migracji i potencjału wzrostu mo-bilności w zależności od wyzwań przyrody. W wyniku awansu ewolucyjnego ga-tunki – w szczególności ssaki naczelne i człowiek – wykształciły umiejętność posługiwania się przedmiotami jako suplement aktywności motorycznej. Z gene-tycznej predyspozycji gatunku ludzkiego do aktywności ruchowej wynika, że ruch jest absolutnie niezbędny dla prawidłowego, harmonijnego rozwoju osobniczego. Ruch jest niezbędny szczególnie dla prawidłowego rozwoju dziecka, a imperaty-wem do mobilności jest wrodzona predylekcja motoryczna. Udział w okresie roz-wojowym w grach i zabawach jest nieodłącznym atrybutem adaptacji do otacza-jącego dziecko świata.


miczne, mechaniczne, elektryczne lub chemiczne, lub brak tlenu i ciepła” [4]. Mię-dzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w dziale W00-X59 dokonuje wręcz kontaminacji z powodu użycia sformułowania „inne ze-wnętrzne przyczyny urazu wypadkowego”. Być może semantycznie intencje auto-rów są oczywiste, ale równie oczywistym jest, że słowa „uraz” i „wypadek” nie są bynajmniej synonimami.

Bezwzględną cechą wypadku jest kinetyka ruchu. Aktywność ruchowa dziecka. Przyczynami ruchu mogą być siły:

Ȥ zewnętrzne (energia otaczającego świata), Ȥ wewnętrzne (energia własna ciała).

Energia siły jest wielkością, umożliwiającą – zgodnie z prawami fizyki – mobil-ność ciała lub jego odkształcenie [5]. U gatunku ludzkiego liczba i kształt kości oraz charakterystyka połączeń stawowych warunkują różnorodność i zakres możliwych do wykonania ruchów. Repertuar potencjalnych programów ruchowych dziecka jest bardzo szeroki: od prostych i ograniczonych do bardzo skomplikowanych. Proces łączenia prostych ruchów w jeden zwarty, płynnie wykonywany program nazywa się koordynacją ruchową. Parametry łańcucha kinematycznego – zespołu funkcjo-nalnego połączonych ze sobą segmentów ruchowych, zapewniającego poruszanie się organizmu – zależą od masy i kinetyki składowych układu. Dodatkowo należy pamiętać, że doskonałym wskaźnikiem prawidłowego funkcjonowania układu lo-komocyjnego jest symetria ruchów [6].

Urazowe konsekwencje wypadku są skutkiem działania energii kinetycznej i po-tencjalnej. Energię kinetyczną posiada każde ciało, które znajduje się w ruchu w da-nym czasie względem danego układu odniesienia. Energię kinetyczną wyliczamy według wzoru:

E k= 1/2 × m × V2

m – masa ciałaV – prędkość

Energia kinetyczna rośnie wraz z prędkością. Zdrowotne następstwa urazu za-leżne będą od:

Ȥ masy ciała, Ȥ prędkości w chwili wypadku, Ȥ podatności eksponowanych tkanek.

Energię potencjalną posiada każde ciało, znajdujące się na określonej wysokości od powierzchni Ziemi. Energię potencjalną wyliczamy ze wzoru:

Ep = m × g × hm – masa ciałag – przyciąganie ziemskie (9,81 m/s, na biegunach ziemskich większe)h – wysokość [7]


Energia potencjalna jest tym większa, im wyższa jest wysokość upadku lub masa. Zatem skutki zdrowotne upadku z wysokości zależne będą od:

Ȥ masy ciała, Ȥ wysokości, z jakiej spada ciało, Ȥ podatności eksponowanych tkanek.

Energia kinetyczna i potencjalna sumuje się w energię mechaniczną [8]. Uraz może być spowodowany również skutkami działania energii termicznej

(oparzenia i odmrożenia), następstwami działania środka chemicznego (środki che-miczne i leki) czy skutkami zadziałania energii elektrycznej. Jednakże przy oma-wianiu narażeń mechanicznych efekty działania innych rodzajów energii mogą zo-stać pominięte.

Energia mechaniczna układu biologicznego narasta wskutek kinetyki ruchu. Im wyższy poziom motoryki dziecka (podnosi się, siada, wstaje, chodzi, biega, jedzie – hulajnoga, rower, pojazd silnikowy i in., wspina się – kredens, drzewo, park lino-wy i in.) tym większa jest energia całkowita ciała dziecka [9]. Energia wewnętrzna układu jest tzw. funkcją stanu, co oznacza, że przyrost energii nie zaburzający ho-meostazy zależy od wykonanej pracy i wymiany ciepła. Dodatkowe – zewnętrzne – kwanty energii mechanicznej, zaabsorbowane wskutek urazu, mogą spowodować stan największej entropii (największego nieuporządkowania) z następowymi zmia-nami w warunkach termodynamicznej nieodwracalności [8]. Energia ruchu, po-chłonięta przez komórki w wyniku powyższych działań, a uzyskana wskutek wy-padku – zgodnie z zasadą zachowania energii – może spowodować dezintegrację struktury żywej. Na destrukcję pourazową najbardziej narażone są tkanki mięk-kie, mocno uwodnione. Najmniej podatne są zmineralizowane i niemal bezwod-ne kości i zęby. Wspomnieć należy o stanach patologicznych, kiedy osłabione cho-robowo komórki czy tkanki mają zmniejszoną pojemność energetyczną i energia urazu powoduje większe uszkodzenie niż w prawidłowej strukturze [10]. Charakte-rystyka bezwładnościowa ciała dziecka (ruch postępowy i obrotowy, moment bez-władności, osie ustalone i swobodne czy analiza ruchu) wykraczają poza ramy te-matyczne opracowania.

Świat zwierząt sprowadza motoryczność do migracji i potencjału wzrostu mo-bilności w zależności od wyzwań przyrody. W wyniku awansu ewolucyjnego ga-tunki – w szczególności ssaki naczelne i człowiek – wykształciły umiejętność posługiwania się przedmiotami jako suplement aktywności motorycznej. Z gene-tycznej predyspozycji gatunku ludzkiego do aktywności ruchowej wynika, że ruch jest absolutnie niezbędny dla prawidłowego, harmonijnego rozwoju osobniczego. Ruch jest niezbędny szczególnie dla prawidłowego rozwoju dziecka, a imperaty-wem do mobilności jest wrodzona predylekcja motoryczna. Udział w okresie roz-wojowym w grach i zabawach jest nieodłącznym atrybutem adaptacji do otacza-jącego dziecko świata.


Eupraksja

Bezpieczeństwo organizmu dziecka wynika znacząco z konstelacji czynników zewnętrznych. Aktywność ruchowa dziecka to – nierozłącznie – jednoczesne za-grożenie wypadkiem. Im wyższa energia urazu, tym większe spustoszenie ciele-sne. Zachowanie integralności ciała dziecka zależy przecież od zachowania bez-piecznego przepływu energii, a więc od zdolności do homeodynamiki. Im lepsza koordynacja ruchu, tym większa możliwość zachowania homeodynamiki. Peł-na sprawność motoryczna, osiągana z wiekiem, jest najważniejszym czynnikiem ochronnym. Immanentną składową ontogenezy człowieka jest dojrzewanie sprawno-ści fizycznej. Dziecko, utrzymując homeodynamikę, czynnie koreluje swoje stosun-ki ze środowiskiem i przystosowuje się do niego, przede wszystkim dzięki kinetyce ruchu [11].

Wiek metrykalny ma duży wpływ na preferencje w wyborze rodzaju aktywności ruchowej. Dla okresu rozwojowego charakterystyczny jest udział dziecka w grach i zabawach. Stały się one nieodłącznym atrybutem adaptacji środowiskowej i spo-łecznej [12].

Definiując nabywanie sprawności czynnościowych w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym jako naukę praksji ruchowych (czynności motorycznych naby-tych, wtórnie zautomatyzowanych) wiemy, że naukę sprawności motorycznej koń-czy eupraksja – pełnia doskonałości ruchowej. Nauka praksji to proces. Wieloletni. Lata potrzebne do osiągnięcia przez dziecko eupraksji to okres ekspozycji trauma-tologicznej. Ruch – niezbędny życiowo – w sposób oczywisty stanowi jednoczesne zagrożenie urazem. Ryzyko urazowe powiększa się o większe narażenia wypadko-we u dzieci „niezdarnych” (Clumsy Child Syndrome). Ciało dziecka podlega działa-niu praw Newtona, stwierdzających, że:

Ȥ ciała pozostające w spoczynku mają tendencję do pozostawania w spoczynku, Ȥ ciała będące w ruchu mają tendencję do pozostawania w ruchu, Ȥ ciała stacjonarne i ciała poruszające się z jednakową szybkością pozostają

w równowadze, Ȥ ciała pozostające w równowadze są przedmiotem działania sił, lecz siły te są

tak neutralizowane, że w ich stanie nie zachodzi żadna zmiana [5].Zachowanie praw Newtona wiąże się u dziecka z niezwykle subtelnymi zależno-

ściami, których skoordynowanie wymaga czasokresu wyuczenia.Dzieci z zaburzonym procesem nauki praksji ruchowych powinny być diagno-

zowane jako dysfunkcyjne motorycznie. Funkcjonowanie motoryczne człowieka to synteza neurofizjologii i cybernetyki. Można użyć tutaj pojęcia: koordynacja, która jest de facto organizacją, uporządkowaniem współdziałania składowych złożonego układu biologicznego. Koordynacja odbywa się na wszystkich poziomach, od orga-nelli w komórce do całości organizmu żywego. Współdziałanie neurofizjologiczne


układu nerwowego i układu ruchu można zdefiniować jako koordynację motorycz-ną. Bober i Zawadzki używają określenia sterowanie – układ nerwowy (układ stero-wania) steruje układem ruchu (układ sterowany, regulowany) [13].

Dziecko w ruchu wykonuje w jednostce czasu nieskończenie wiele analiz zmien-nych kinematycznych. Z wiekiem, wskutek procesu uczenia, następuje zautomaty-zowanie wyuczonych czynności ruchowych. Zaburzenie takiej automatyki sprzyja dochodzeniu do wypadku, a więc powstawaniu urazu [14].

Dyspraksja

Upośledzenie nauki praksji ruchowych (dyspraksję) jako ewidentną dysfunkcję motoryczną powinno uważać się za duże zagrożenie behawioralnego mechanizmu utrzymania homeodynamiki.

Zrozumienie problemu dyspraksji nastąpiło dopiero w ostatnich latach. Wciąż jednak przyczyna samej dyspraksji pozostaje nieznana. Pewne jest, że dzieci dys-praktyczne nie wykazują żadnych odchyleń anatomicznych ani w morfologii drob-nowidowej. Podobnie zresztą jak dzieci, które nie mają problemu z planowaniem ani organizacją ruchu (więc nie są dyspraktykami), ale posiadają inne – wrodzone czyli rozwojowe – problemy z koordynacją motoryczną (rozwojowe zaburzenie ko-ordynacji, RZK) [15].

W grupie dzieci ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się motoryki wspól-ne cechy, to:

Ȥ całkowicie prawidłowa anatomia i morfologia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego,

Ȥ rozwój umysłowy proporcjonalny do grupy rówieśniczej, Ȥ niezaburzona czynność tak neuronalna, jak i efektorów ruchowych (przewod-

nictwo i realizacja mięśniowa) [16]. Wynika z tego, że opisywana grupa dzieci to dzieci zdrowe, manifestujące jedy-

nie problem edukacyjny – trudności neurologiczne w uczeniu się automatyzmów ruchowych. To właśnie jest fundamentem dyspraksji – zaburzenie procesu docho-dzenia do stanu eupraksji. Według Jean Ayres (uznawanej za autorkę podstaw teo-rii neurofizjologii) nauka praksji ruchowych i integracja sensoryczna (SI) to takie uporządkowanie wrażeń zmysłowych, aby mogły być wykorzystywane w celowym działaniu [17]. Zgadza się z tym Amanda Kirby, podkreślając jednakże, że nie jest prawdą, iż wszystkie dzieci z RZK i/lub dyspraksją cierpią na trudności w zakresie SI [15]. Przyczyna dyspraksji jest nieznana. Być może zaburzeniu ulega mechanizm wzrostu neuronów w mózgu, ale z pewnością nie dochodzi do uszkodzenia mózgu. Jedno jest pewne – osoby z dyspraksją nie posiadają żadnej wady neurologicznej, która wyjaśniałaby ich stan.


Eupraksja

Bezpieczeństwo organizmu dziecka wynika znacząco z konstelacji czynników zewnętrznych. Aktywność ruchowa dziecka to – nierozłącznie – jednoczesne za-grożenie wypadkiem. Im wyższa energia urazu, tym większe spustoszenie ciele-sne. Zachowanie integralności ciała dziecka zależy przecież od zachowania bez-piecznego przepływu energii, a więc od zdolności do homeodynamiki. Im lepsza koordynacja ruchu, tym większa możliwość zachowania homeodynamiki. Peł-na sprawność motoryczna, osiągana z wiekiem, jest najważniejszym czynnikiem ochronnym. Immanentną składową ontogenezy człowieka jest dojrzewanie sprawno-ści fizycznej. Dziecko, utrzymując homeodynamikę, czynnie koreluje swoje stosun-ki ze środowiskiem i przystosowuje się do niego, przede wszystkim dzięki kinetyce ruchu [11].

Wiek metrykalny ma duży wpływ na preferencje w wyborze rodzaju aktywności ruchowej. Dla okresu rozwojowego charakterystyczny jest udział dziecka w grach i zabawach. Stały się one nieodłącznym atrybutem adaptacji środowiskowej i spo-łecznej [12].

Definiując nabywanie sprawności czynnościowych w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym jako naukę praksji ruchowych (czynności motorycznych naby-tych, wtórnie zautomatyzowanych) wiemy, że naukę sprawności motorycznej koń-czy eupraksja – pełnia doskonałości ruchowej. Nauka praksji to proces. Wieloletni. Lata potrzebne do osiągnięcia przez dziecko eupraksji to okres ekspozycji trauma-tologicznej. Ruch – niezbędny życiowo – w sposób oczywisty stanowi jednoczesne zagrożenie urazem. Ryzyko urazowe powiększa się o większe narażenia wypadko-we u dzieci „niezdarnych” (Clumsy Child Syndrome). Ciało dziecka podlega działa-niu praw Newtona, stwierdzających, że:

Ȥ ciała pozostające w spoczynku mają tendencję do pozostawania w spoczynku, Ȥ ciała będące w ruchu mają tendencję do pozostawania w ruchu, Ȥ ciała stacjonarne i ciała poruszające się z jednakową szybkością pozostają

w równowadze, Ȥ ciała pozostające w równowadze są przedmiotem działania sił, lecz siły te są

tak neutralizowane, że w ich stanie nie zachodzi żadna zmiana [5].Zachowanie praw Newtona wiąże się u dziecka z niezwykle subtelnymi zależno-

ściami, których skoordynowanie wymaga czasokresu wyuczenia.Dzieci z zaburzonym procesem nauki praksji ruchowych powinny być diagno-

zowane jako dysfunkcyjne motorycznie. Funkcjonowanie motoryczne człowieka to synteza neurofizjologii i cybernetyki. Można użyć tutaj pojęcia: koordynacja, która jest de facto organizacją, uporządkowaniem współdziałania składowych złożonego układu biologicznego. Koordynacja odbywa się na wszystkich poziomach, od orga-nelli w komórce do całości organizmu żywego. Współdziałanie neurofizjologiczne


układu nerwowego i układu ruchu można zdefiniować jako koordynację motorycz-ną. Bober i Zawadzki używają określenia sterowanie – układ nerwowy (układ stero-wania) steruje układem ruchu (układ sterowany, regulowany) [13].

Dziecko w ruchu wykonuje w jednostce czasu nieskończenie wiele analiz zmien-nych kinematycznych. Z wiekiem, wskutek procesu uczenia, następuje zautomaty-zowanie wyuczonych czynności ruchowych. Zaburzenie takiej automatyki sprzyja dochodzeniu do wypadku, a więc powstawaniu urazu [14].

Dyspraksja

Upośledzenie nauki praksji ruchowych (dyspraksję) jako ewidentną dysfunkcję motoryczną powinno uważać się za duże zagrożenie behawioralnego mechanizmu utrzymania homeodynamiki.

Zrozumienie problemu dyspraksji nastąpiło dopiero w ostatnich latach. Wciąż jednak przyczyna samej dyspraksji pozostaje nieznana. Pewne jest, że dzieci dys-praktyczne nie wykazują żadnych odchyleń anatomicznych ani w morfologii drob-nowidowej. Podobnie zresztą jak dzieci, które nie mają problemu z planowaniem ani organizacją ruchu (więc nie są dyspraktykami), ale posiadają inne – wrodzone czyli rozwojowe – problemy z koordynacją motoryczną (rozwojowe zaburzenie ko-ordynacji, RZK) [15].

W grupie dzieci ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się motoryki wspól-ne cechy, to:

Ȥ całkowicie prawidłowa anatomia i morfologia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego,

Ȥ rozwój umysłowy proporcjonalny do grupy rówieśniczej, Ȥ niezaburzona czynność tak neuronalna, jak i efektorów ruchowych (przewod-

nictwo i realizacja mięśniowa) [16]. Wynika z tego, że opisywana grupa dzieci to dzieci zdrowe, manifestujące jedy-

nie problem edukacyjny – trudności neurologiczne w uczeniu się automatyzmów ruchowych. To właśnie jest fundamentem dyspraksji – zaburzenie procesu docho-dzenia do stanu eupraksji. Według Jean Ayres (uznawanej za autorkę podstaw teo-rii neurofizjologii) nauka praksji ruchowych i integracja sensoryczna (SI) to takie uporządkowanie wrażeń zmysłowych, aby mogły być wykorzystywane w celowym działaniu [17]. Zgadza się z tym Amanda Kirby, podkreślając jednakże, że nie jest prawdą, iż wszystkie dzieci z RZK i/lub dyspraksją cierpią na trudności w zakresie SI [15]. Przyczyna dyspraksji jest nieznana. Być może zaburzeniu ulega mechanizm wzrostu neuronów w mózgu, ale z pewnością nie dochodzi do uszkodzenia mózgu. Jedno jest pewne – osoby z dyspraksją nie posiadają żadnej wady neurologicznej, która wyjaśniałaby ich stan.


O trudnościach z właściwym ulokowaniem dyspraksji w grupie dysfunkcji mo-torycznych DCMF (Disorders in Children Motor Function – zaburzenia funkcji mo-torycznych u dzieci) świadczy mnogość synonimów:

Ȥ DCD (Developmental Coordination Disorder) – rozwojowe zaburzenie koor-dynacji (polskie: RZK),

Ȥ CCS (Clumsy Child Syndrome) – syndrom niezdarnego dziecka, Ȥ MBD (Minimal Brain Dysfunction) – minimalna dysfunkcja mózgowa, Ȥ MLD (Motor Learning Difficulty) – trudności w uczeniu się motoryki, Ȥ PMD (Pereceptual-Motor Dysfunction) – dysfunkcja percepcyjno-moto-

ryczna.Wydaje się, że DCD (RZK) jest pojęciem szerszym, obejmującym również dys-

praksję. Akronim CCS opisuje efektywnie całą grupę dzieci dysfunkcyjnych moto-rycznie. MBD podkreśla brak odchyleń w anatomii makro- i drobnowidowej. PMD sugeruje nadrzędność zaburzenia na poziomie zmysłów. Najwłaściwszym określe-niem jest MLD, bo utrafia w etiopatogenezę dyspraksji.

Grupa dzieci z dostrzegalnym ograniczeniem lub niedorozwojem organizacji i koordynacji ruchu na tle zaburzenia procesu nabywania umiejętności ruchowych szacowana jest na 6% populacji, czyli (statystycznie) co 16.–17. dziecko może być dotknięte dyspraksją. Pedagodzy podkreślają, że jeżeli liczebność przeciętnej kla-sy szkolnej wynosi 20–40 dzieci, to w każdej takiej klasie może znajdować się 2–3 dyspraktyków. Ocena w grupie jest niezwykle istotna – problemy z motoryką uwi-daczniają się właśnie w trakcie porównywania do innych dzieci w podobnym wie-ku, które uczą się automatyzmów ruchowych bez większych problemów. Przykła-dowo – proste polecenia wydawane przez pracownika oświaty (chwytanie zabawek, kopanie, rzucanie czy złapanie piłki, próba stania na jednej nodze, wspinanie się itd.) od razu stygmatyzują dzieci, mające wyraźne trudności sprawnościowe. Nie-zborność można zaobserwować podczas:

Ȥ problemów z motoryką małą (ruchy dłoni, które wymagają zręczności), Ȥ problemów z motoryką dużą (motoryka duża obejmuje te ruchy ciała, które

pozwalają utrzymać równowagę, chodzić, biegać, skakać itd.), Ȥ problemów z integracją dwustronną.

Problemy z percepcją wzrokową czy słuchową oraz zaburzenia kinestezji bądź niska propriocepcja mogą mieć istotny wpływ na zwiększone ryzyko urazu, ale nie powinny być identyfikowane w tym zakresie wyłącznie z dyspraksją [15]. Najwięk-szy udział w genezie urazu mają zaburzenia motoryki dużej i problemy z integracją obustronną. Dla rodziców i opiekunów ważne jest, że zaburzenia koordynacji do-tykają dziecko zarówno w domu jak i w szkole, chociaż – co podkreślono powyżej – na tle grupy rówieśniczej łatwiej dysfunkcje motoryczne rozpoznać. Dyspraksja jest zaburzeniem trudnym do rehabilitacji – wiele osób demonstruje dysfunkcję ru-chową również po wejściu w dorosłość.


Na stronach internetowych fizjoterapeutów i terapeutów SI oraz na portalach społecznościowych, grupujących rodziców dzieci dyspraktycznych, można zna-leźć opisy odczuć dyspraktyka, np. … Wyobraź sobie, że chodzisz jakby w mato-wym kloszu, przez który tylko bardzo mgliście widzisz kształty, kontury, kolory, ale przez który przedziera się jaskrawe światło. Schylasz głowę, by go uniknąć. Dodaj do tego niepewność grawitacyjną, czyli to, że nie wiesz, gdzie się znajdujesz wzglę-dem otoczenia, czy za tobą jest jakiś znany obiekt, jak daleko jest na przykład do stołu. Wyobraź sobie, że nie tylko nie wiesz, gdzie jesteś, ale też – gdy już się do-wiesz w bolesny sposób, np. przez siniak nabity o kant – że twój umysł, mimo twoje-go rozpaczliwego wysiłku, nigdy nie zapamięta położenia stołu, i będziesz mieć stale siniaki… [18].

Można przyjąć, że taki stan nie wynika z upośledzenia narządów zmysłów np. wzroku, gdyż u dzieci z dyspraksją nie występują istotne wady towarzyszące. Jest udowodnione, że RZK nie wynikają z upośledzenia ogólnego rozwoju intelektual-nego ani wrodzonego lub nabytego zaburzenia neurologicznego czy zaburzeń wzro-ku lub słuchu.

Charakteryzując motorykę dziecka z dyspraksją zauważamy, że dziecko w okre-sie przedszkolnym:

Ȥ z opóźnieniem dochodzi do kolejnych etapów rozwoju psychoruchowego (czworakowanie, turlanie się z pleców na brzuszek, siadanie, chodzenie, mó-wienie),

Ȥ jest powolne i nieśmiałe w wykonywaniu większości czynności, Ȥ wydaje się nie być w stanie nauczyć się czegokolwiek instynktownie, Ȥ często upada, jest podenerwowane i łatwo się rozprasza, Ȥ ma problemy z wchodzeniem i schodzeniem ze schodów, Ȥ ma trudności z ubieraniem się, słabo trzyma w rękach kredkę, nie potrafi ukła-

dać układanek, nie potrafi bawić się w rozpoznawanie i sortowanie figur, ma bardzo niedojrzały poziom prac artystycznych [19].

Dziecko w wieku szkolnym może mieć wszystkie trudności, które miało młod-sze dziecko z dyspraksją (bez poprawy lub jedynie z niewielką poprawą). Dysprak-sja może również powodować u dziecka dysgrafię, dysleksję czy dysfazję motorycz-ną. Dziecko ma duże trudności ze spisywaniem z tablicy, bowiem pisze z trudnością i w sposób niedojrzały. Niski poziom samooceny powoduje problemy z zapamięty-waniem bądź wykonywaniem poleceń. Takie dzieci są zwykle źle zorganizowane. Nie potrafią uczyć się poprzez naśladowanie innych oraz wymagają indywidualne-go nauczenia wszystkich umiejętności. Trudności z koordynacją ruchową mogą czę-sto wpływać na aktywność fizyczną dziecka, gdyż stałe niepowodzenia, nagmin-ne przypadki/wypadki i związane z tym urazy demotywują. Dzieci dysfunkcyjne motorycznie tracą ochotę do udziału w grach i zabawach lub do podejmowania no-wych ćwiczeń. Z kolei sprawnościowe trudności fizyczne zrażają grupę do dziec-


O trudnościach z właściwym ulokowaniem dyspraksji w grupie dysfunkcji mo-torycznych DCMF (Disorders in Children Motor Function – zaburzenia funkcji mo-torycznych u dzieci) świadczy mnogość synonimów:

Ȥ DCD (Developmental Coordination Disorder) – rozwojowe zaburzenie koor-dynacji (polskie: RZK),

Ȥ CCS (Clumsy Child Syndrome) – syndrom niezdarnego dziecka, Ȥ MBD (Minimal Brain Dysfunction) – minimalna dysfunkcja mózgowa, Ȥ MLD (Motor Learning Difficulty) – trudności w uczeniu się motoryki, Ȥ PMD (Pereceptual-Motor Dysfunction) – dysfunkcja percepcyjno-moto-

ryczna.Wydaje się, że DCD (RZK) jest pojęciem szerszym, obejmującym również dys-

praksję. Akronim CCS opisuje efektywnie całą grupę dzieci dysfunkcyjnych moto-rycznie. MBD podkreśla brak odchyleń w anatomii makro- i drobnowidowej. PMD sugeruje nadrzędność zaburzenia na poziomie zmysłów. Najwłaściwszym określe-niem jest MLD, bo utrafia w etiopatogenezę dyspraksji.

Grupa dzieci z dostrzegalnym ograniczeniem lub niedorozwojem organizacji i koordynacji ruchu na tle zaburzenia procesu nabywania umiejętności ruchowych szacowana jest na 6% populacji, czyli (statystycznie) co 16.–17. dziecko może być dotknięte dyspraksją. Pedagodzy podkreślają, że jeżeli liczebność przeciętnej kla-sy szkolnej wynosi 20–40 dzieci, to w każdej takiej klasie może znajdować się 2–3 dyspraktyków. Ocena w grupie jest niezwykle istotna – problemy z motoryką uwi-daczniają się właśnie w trakcie porównywania do innych dzieci w podobnym wie-ku, które uczą się automatyzmów ruchowych bez większych problemów. Przykła-dowo – proste polecenia wydawane przez pracownika oświaty (chwytanie zabawek, kopanie, rzucanie czy złapanie piłki, próba stania na jednej nodze, wspinanie się itd.) od razu stygmatyzują dzieci, mające wyraźne trudności sprawnościowe. Nie-zborność można zaobserwować podczas:

Ȥ problemów z motoryką małą (ruchy dłoni, które wymagają zręczności), Ȥ problemów z motoryką dużą (motoryka duża obejmuje te ruchy ciała, które

pozwalają utrzymać równowagę, chodzić, biegać, skakać itd.), Ȥ problemów z integracją dwustronną.

Problemy z percepcją wzrokową czy słuchową oraz zaburzenia kinestezji bądź niska propriocepcja mogą mieć istotny wpływ na zwiększone ryzyko urazu, ale nie powinny być identyfikowane w tym zakresie wyłącznie z dyspraksją [15]. Najwięk-szy udział w genezie urazu mają zaburzenia motoryki dużej i problemy z integracją obustronną. Dla rodziców i opiekunów ważne jest, że zaburzenia koordynacji do-tykają dziecko zarówno w domu jak i w szkole, chociaż – co podkreślono powyżej – na tle grupy rówieśniczej łatwiej dysfunkcje motoryczne rozpoznać. Dyspraksja jest zaburzeniem trudnym do rehabilitacji – wiele osób demonstruje dysfunkcję ru-chową również po wejściu w dorosłość.


Na stronach internetowych fizjoterapeutów i terapeutów SI oraz na portalach społecznościowych, grupujących rodziców dzieci dyspraktycznych, można zna-leźć opisy odczuć dyspraktyka, np. … Wyobraź sobie, że chodzisz jakby w mato-wym kloszu, przez który tylko bardzo mgliście widzisz kształty, kontury, kolory, ale przez który przedziera się jaskrawe światło. Schylasz głowę, by go uniknąć. Dodaj do tego niepewność grawitacyjną, czyli to, że nie wiesz, gdzie się znajdujesz wzglę-dem otoczenia, czy za tobą jest jakiś znany obiekt, jak daleko jest na przykład do stołu. Wyobraź sobie, że nie tylko nie wiesz, gdzie jesteś, ale też – gdy już się do-wiesz w bolesny sposób, np. przez siniak nabity o kant – że twój umysł, mimo twoje-go rozpaczliwego wysiłku, nigdy nie zapamięta położenia stołu, i będziesz mieć stale siniaki… [18].

Można przyjąć, że taki stan nie wynika z upośledzenia narządów zmysłów np. wzroku, gdyż u dzieci z dyspraksją nie występują istotne wady towarzyszące. Jest udowodnione, że RZK nie wynikają z upośledzenia ogólnego rozwoju intelektual-nego ani wrodzonego lub nabytego zaburzenia neurologicznego czy zaburzeń wzro-ku lub słuchu.

Charakteryzując motorykę dziecka z dyspraksją zauważamy, że dziecko w okre-sie przedszkolnym:

Ȥ z opóźnieniem dochodzi do kolejnych etapów rozwoju psychoruchowego (czworakowanie, turlanie się z pleców na brzuszek, siadanie, chodzenie, mó-wienie),

Ȥ jest powolne i nieśmiałe w wykonywaniu większości czynności, Ȥ wydaje się nie być w stanie nauczyć się czegokolwiek instynktownie, Ȥ często upada, jest podenerwowane i łatwo się rozprasza, Ȥ ma problemy z wchodzeniem i schodzeniem ze schodów, Ȥ ma trudności z ubieraniem się, słabo trzyma w rękach kredkę, nie potrafi ukła-

dać układanek, nie potrafi bawić się w rozpoznawanie i sortowanie figur, ma bardzo niedojrzały poziom prac artystycznych [19].

Dziecko w wieku szkolnym może mieć wszystkie trudności, które miało młod-sze dziecko z dyspraksją (bez poprawy lub jedynie z niewielką poprawą). Dysprak-sja może również powodować u dziecka dysgrafię, dysleksję czy dysfazję motorycz-ną. Dziecko ma duże trudności ze spisywaniem z tablicy, bowiem pisze z trudnością i w sposób niedojrzały. Niski poziom samooceny powoduje problemy z zapamięty-waniem bądź wykonywaniem poleceń. Takie dzieci są zwykle źle zorganizowane. Nie potrafią uczyć się poprzez naśladowanie innych oraz wymagają indywidualne-go nauczenia wszystkich umiejętności. Trudności z koordynacją ruchową mogą czę-sto wpływać na aktywność fizyczną dziecka, gdyż stałe niepowodzenia, nagmin-ne przypadki/wypadki i związane z tym urazy demotywują. Dzieci dysfunkcyjne motorycznie tracą ochotę do udziału w grach i zabawach lub do podejmowania no-wych ćwiczeń. Z kolei sprawnościowe trudności fizyczne zrażają grupę do dziec-


ka z cechami dyspraksji. Dochodzi z reguły do izolacji w grupie. W efekcie konse-kwentne unikanie gier i zabaw ruchowych dzieci z dyspraksją wpływa negatywnie na poziom ich ogólnej sprawności i jakości samopoczucia – koło dysfunkcji moto-rycznej zamyka się.

W mniejszej grupie, jeśli lekcja wychowania fizycznego skupiona jest na na-uce wybranej umiejętności ruchowej i nauczyciel wf ma sposobność potraktowa-nia dziecka z dyspraksją indywidualnie, to takie dziecko może nie mieć większych trudności z uzyskaniem sprawności. Dziecko dyspraktyczne walczy ze sobą wów-czas, gdy musi swoje tempo nauki i uzyskane umiejętności ruchowe skonfrontować w grupie bądź drużynie. Mechanizm „niezborność – odrzucenie – zniechęcenie – jeszcze większa niezborność” jest wtedy oczywisty.

Profilaktyka urazów u dzieci dyspraktycznych

Jak zapobiegać urazom u dzieci z objawami dyspraksji? Jak przeciwdziałać me-chanizmowi odrzucenia i zniechęcenia? Przede wszystkim wyszukać i zrozumieć dzieci, mające problemy z uczeniem się praksji. Nie stygmatyzować ich jako niezda-ry, nie skreślać ich szans na sukcesy motoryczne w grupie. Przykładowo:

Ȥ Podczas ćwiczeń fizycznych dzieci dyspraktyczne mają trudności z rozpoczę-ciem ćwiczenia lub zapamiętaniem, jaki ruch jest następny - używanie powta-rzających się fraz, takich, jak „teraz lewa ręka, lewa... ręka..., teraz lewa ręka, tak jak ja”, może im pomóc.

Ȥ Dzieci dysfunkcyjne ruchowo mają duże trudności z planowaniem czynności motorycznych, przy jednoczesnej potrzebie reagowania na ciągle zmieniające się otoczenie z wieloma elementami rozpraszającymi – nauczyciel może sku-pić się na indywidualnym rozwijaniu umiejętności fizycznych bardziej niż na sportach zespołowych.

Ȥ Dla dzieci z dyspraksją czynności, wymagające umiejętności manipulowania przedmiotami (np. piłką) są najtrudniejsze – nauczyciel czy opiekun może zapewnić dziecku możliwość udziału w alternatywnych, zindywidualizowa-nych zajęciach, które w równym stopniu pomogą młodej osobie rozwinąć siłę, energię i sprawność fizyczną.

Ȥ Dla dyspraktyka rekreacja (np. wioślarstwo, jazda na rowerze, jogging, nor-dic walking, pływanie itp.) jest bardziej odpowiednia. Do tego takie formy ak-tywności ruchowej, promujące zdrowy styl życia, można kontynuować rów-nież w dorosłym życiu.

Ȥ Może zdarzyć się, że dziecko dyspraktyczne będzie bardzo dobre w bieganiu. Ale – z natury dysfunkcji – częściej będzie upadać czy potykać się, więc zde-


cydowanie lepsze będzie bieganie po równym torze niż uprawianie biegów przełajowych z nierównościami terenu.

Ȥ Zajęcia ruchowe, które nie wymagają ścisłej koordynacji na linii ręka–oko, mogą okazać się dla dziecka dysfunkcyjnego motorycznie łatwiejsze (joga, pływanie, turystyka górska, bieganie, jazda na rowerze, łyżwiarstwo, aero-bik i tai-chi i in.).

Rodzic, nauczyciel, opiekun powinni wiedzieć, że dla dziecka podczas udziału w zajęciach ruchowych najważniejsza jest dobra zabawa, a nie osiągnięcia. Dlatego te dzieci nie powinny być zmuszane do zajęć sportowych. Do tego obiektywnym po-winno być porównywanie osiągnięć motorycznych dyspraktyka do jego poprzed-nich działań, a nie do grupy dzieci bez zaburzonej eupraksji.

Podsumowanie

Ze względu na masowość wypadków można mówić o epidemii urazów. Wiąże się to z rozwojem komunikacji, motoryzacji i urbanizacji. Urazy i ich skutki będą coraz większym problemem. Urazowe obrażenia ciała w grupach wiekowych dzie-ci i młodzieży nadal będą stanowić główną przyczynę śmiertelności i trwałego ka-lectwa [19]. U dziecka z dypraksją ryzyko wypadku jest ponadprzeciętne. Nie ma danych, które określiłyby poziom ryzyka urazowego u dziecka z dypraksją. Nie ma badań, o ile rośnie statystyka wypadków z udziałem dzieci z cechami dyspraksji. Uprawnione wydaje się być założenie, że skoro w populacji funkcjonuje ok. 6% dzie-ci dysfunkcyjnych motorycznie o wybitnej skłonności do wypadku i urazu, to od-setek wypadków z ich udziałem powinien być wielokrotnością tej liczby.

Pomniejszanie ryzyka urazowego u dzieci dysfunkcyjnych ruchowo to zadanie rodziców i opiekunów. W publicznym systemie socjalizacji dziecka bardzo ważnym opiekunem (niezwykle istotnym pod względem czasu przebywania z dzieckiem) zostaje pracownik oświaty. To jego wiedza i doświadczenie winny być gwarantem, że narażenia związane z aktywnością ruchową dziecka zostaną zminimalizowane. Odpowiedni poziom wiedzy pracowników oświaty jest szczególnie potrzebny w sy-tuacji, kiedy powierzone ich opiece dziecko wykazuje cechy dyspraksji. Skoro więc dyspraktyczna niezborność ruchowa dzieci z istoty rzeczy sama w sobie inicjuje po-nadprzeciętne ryzyko wypadku, to zapobieganie niepożądanym zdarzeniom będzie wypadkową poziomu wiedzy rodziców i pracowników oświaty o dysfunkcjach mo-torycznych. Taka wiedza, poprzez umiejętność wychwycenia zaburzenia i właściwe postępowanie z dziećmi z objawami dyspraksji, a nie ich bezmyślne stygmatyzowa-nie i odrzucanie, będzie znaczącym wsparciem w działaniach na rzecz zapobiega-nia urazom u dzieci dysfunkcyjnych.


ka z cechami dyspraksji. Dochodzi z reguły do izolacji w grupie. W efekcie konse-kwentne unikanie gier i zabaw ruchowych dzieci z dyspraksją wpływa negatywnie na poziom ich ogólnej sprawności i jakości samopoczucia – koło dysfunkcji moto-rycznej zamyka się.

W mniejszej grupie, jeśli lekcja wychowania fizycznego skupiona jest na na-uce wybranej umiejętności ruchowej i nauczyciel wf ma sposobność potraktowa-nia dziecka z dyspraksją indywidualnie, to takie dziecko może nie mieć większych trudności z uzyskaniem sprawności. Dziecko dyspraktyczne walczy ze sobą wów-czas, gdy musi swoje tempo nauki i uzyskane umiejętności ruchowe skonfrontować w grupie bądź drużynie. Mechanizm „niezborność – odrzucenie – zniechęcenie – jeszcze większa niezborność” jest wtedy oczywisty.

Profilaktyka urazów u dzieci dyspraktycznych

Jak zapobiegać urazom u dzieci z objawami dyspraksji? Jak przeciwdziałać me-chanizmowi odrzucenia i zniechęcenia? Przede wszystkim wyszukać i zrozumieć dzieci, mające problemy z uczeniem się praksji. Nie stygmatyzować ich jako niezda-ry, nie skreślać ich szans na sukcesy motoryczne w grupie. Przykładowo:

Ȥ Podczas ćwiczeń fizycznych dzieci dyspraktyczne mają trudności z rozpoczę-ciem ćwiczenia lub zapamiętaniem, jaki ruch jest następny - używanie powta-rzających się fraz, takich, jak „teraz lewa ręka, lewa... ręka..., teraz lewa ręka, tak jak ja”, może im pomóc.

Ȥ Dzieci dysfunkcyjne ruchowo mają duże trudności z planowaniem czynności motorycznych, przy jednoczesnej potrzebie reagowania na ciągle zmieniające się otoczenie z wieloma elementami rozpraszającymi – nauczyciel może sku-pić się na indywidualnym rozwijaniu umiejętności fizycznych bardziej niż na sportach zespołowych.

Ȥ Dla dzieci z dyspraksją czynności, wymagające umiejętności manipulowania przedmiotami (np. piłką) są najtrudniejsze – nauczyciel czy opiekun może zapewnić dziecku możliwość udziału w alternatywnych, zindywidualizowa-nych zajęciach, które w równym stopniu pomogą młodej osobie rozwinąć siłę, energię i sprawność fizyczną.

Ȥ Dla dyspraktyka rekreacja (np. wioślarstwo, jazda na rowerze, jogging, nor-dic walking, pływanie itp.) jest bardziej odpowiednia. Do tego takie formy ak-tywności ruchowej, promujące zdrowy styl życia, można kontynuować rów-nież w dorosłym życiu.

Ȥ Może zdarzyć się, że dziecko dyspraktyczne będzie bardzo dobre w bieganiu. Ale – z natury dysfunkcji – częściej będzie upadać czy potykać się, więc zde-


cydowanie lepsze będzie bieganie po równym torze niż uprawianie biegów przełajowych z nierównościami terenu.

Ȥ Zajęcia ruchowe, które nie wymagają ścisłej koordynacji na linii ręka–oko, mogą okazać się dla dziecka dysfunkcyjnego motorycznie łatwiejsze (joga, pływanie, turystyka górska, bieganie, jazda na rowerze, łyżwiarstwo, aero-bik i tai-chi i in.).

Rodzic, nauczyciel, opiekun powinni wiedzieć, że dla dziecka podczas udziału w zajęciach ruchowych najważniejsza jest dobra zabawa, a nie osiągnięcia. Dlatego te dzieci nie powinny być zmuszane do zajęć sportowych. Do tego obiektywnym po-winno być porównywanie osiągnięć motorycznych dyspraktyka do jego poprzed-nich działań, a nie do grupy dzieci bez zaburzonej eupraksji.

Podsumowanie

Ze względu na masowość wypadków można mówić o epidemii urazów. Wiąże się to z rozwojem komunikacji, motoryzacji i urbanizacji. Urazy i ich skutki będą coraz większym problemem. Urazowe obrażenia ciała w grupach wiekowych dzie-ci i młodzieży nadal będą stanowić główną przyczynę śmiertelności i trwałego ka-lectwa [19]. U dziecka z dypraksją ryzyko wypadku jest ponadprzeciętne. Nie ma danych, które określiłyby poziom ryzyka urazowego u dziecka z dypraksją. Nie ma badań, o ile rośnie statystyka wypadków z udziałem dzieci z cechami dyspraksji. Uprawnione wydaje się być założenie, że skoro w populacji funkcjonuje ok. 6% dzie-ci dysfunkcyjnych motorycznie o wybitnej skłonności do wypadku i urazu, to od-setek wypadków z ich udziałem powinien być wielokrotnością tej liczby.

Pomniejszanie ryzyka urazowego u dzieci dysfunkcyjnych ruchowo to zadanie rodziców i opiekunów. W publicznym systemie socjalizacji dziecka bardzo ważnym opiekunem (niezwykle istotnym pod względem czasu przebywania z dzieckiem) zostaje pracownik oświaty. To jego wiedza i doświadczenie winny być gwarantem, że narażenia związane z aktywnością ruchową dziecka zostaną zminimalizowane. Odpowiedni poziom wiedzy pracowników oświaty jest szczególnie potrzebny w sy-tuacji, kiedy powierzone ich opiece dziecko wykazuje cechy dyspraksji. Skoro więc dyspraktyczna niezborność ruchowa dzieci z istoty rzeczy sama w sobie inicjuje po-nadprzeciętne ryzyko wypadku, to zapobieganie niepożądanym zdarzeniom będzie wypadkową poziomu wiedzy rodziców i pracowników oświaty o dysfunkcjach mo-torycznych. Taka wiedza, poprzez umiejętność wychwycenia zaburzenia i właściwe postępowanie z dziećmi z objawami dyspraksji, a nie ich bezmyślne stygmatyzowa-nie i odrzucanie, będzie znaczącym wsparciem w działaniach na rzecz zapobiega-nia urazom u dzieci dysfunkcyjnych.


Piśmiennictwo:

1. Krysta M, Bysiek A, Górecki W, Solecki K, et al. Urazy klp zagrażające życiu w 14-letnim mate-riale CM UJ, Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 9(XXXIII): 65.

2. Campbell JE. red. Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Me-dycyna Praktyczna, Kraków 2006.

3. Mazur J, Szymborski J. red. Zdrowie naszych dzieci. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2001.4. Woynarowska B. Edukacja zdrowotna – podręcznik akademicki. Wydawnictwo Naukowe PWN,

Warszawa 2008.5. Zagrobelny Z, Woźniewski M. Biomechanika kliniczna, część ogólna. Wyd. AWF, Wrocław 1999.6. Błaszczyk JW. Biomechanika kliniczna – podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2004.7. Iwańska J, et al. Leksykon naukowo-techniczny. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Warsza-

wa 2001.8. Jóźwiak Z, Bartosz G. Biofizyka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.9. Mayes PA. Bioenergetyka: rola ATP. W: Murray RK, Kokot F, Koj A, Aleksandrowicz Z. Bioche-

mia Harpera. PZWL, Warszawa 2006: 159–166.10. Schrödinger E. Czym jest życie? Fizyczne aspekty żywej komórki. Umysł i materia. Szkice auto-

biograficzne. Prószyński i S-ka, Warszawa 1998.11. Kącki E, Małolepszy A. Co to jest cybernetyka? Wydawnictwo Naukowe Wyższej Szkoły Infor-

matyki, Łódź 2005.12. Demel M. Zdrowie – kultura – wychowanie. W: Wrona-Wolny W, Makowska B. oprac. Wypisy

z wychowania zdrowotnego, cz. I, AWF, Kraków 2000.13. Bober T, Zawadzki J. Biomechanika układu ruchu człowieka. Akademia Wychowania Fizyczne-

go. Katedra Biomechaniki, Wrocław 2001.14. Grimshaw P, Lees A, Fowler N, Burden A. Biomechanika sportu. Wydawnictwo Naukowe PWN,

Warszawa 201015. Kirby A. Dyspraksja. Rozwojowe zaburzenie koordynacji, Fundacja Szkoła Niezwykła, Warsza-

wa 2010.16. Borkowska M. red. Dziecko z niepełnosprawnością ruchową. PZWL, Warszawa 2012.17. Borkowska M, Wagh K. Integracja sensoryczna na co dzień. PZWL, Warszawa 2010.18. http://www.si-poznan.pl/artykul_dyspraxia02.html (1.03.2014).19. Szmigiel C, Kiebzak W. red. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełno-

sprawnej. AWF, Kraków 2010.

Postępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci – doświadczenia własne

Joanna Jutkiewicz-Sypniewska1,2, Bartłomiej Noszczyk1

1 Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Dziecięcy im. prof. J. Bogdanowicza, Warszawa

2 Klinika Chirurgii Plastycznej, Szpital im. prof. W. Orłowskiego, CMKP, Warszawa

Twarz jest głównym punktem określającym tożsamość fizyczną człowieka, jest miejscem wyrażania uczuć i emocji. Oparzenia twarzy u dzieci są statystycznie naj-częściej powierzchowne. Jeśli jednak są głębsze, mogą pozostawić blizny. Ich obec-ność, nawet jeśli nie powoduje upośledzenia funkcji, może negatywnie wpływać na rozwój psychosocjalny dziecka. Chociaż badania niejednoznacznie wykazują wpływ obecności szpecących blizn na twarzy, na występowanie niskiej samooceny dziec-ka, zwykle rodzice oparzonego pacjenta są przerażeni i wywierają ogromną presję na chirurga, oczekując, że dokona cudów, aby po urazie nie było żadnych śladów [1]. Mimo że twarz zajmuje tak ważne miejsce w tematyce leczenia oparzeń, istnie-je tu najwięcej kontrowersji dotyczących strategii i sposobów leczenia. W literatu-rze jest niewiele prac, które w sposób obiektywny porównują różne metody lecze-nia. Szczególnie jeśli dotyczy to leczenia oparzeń twarzy u dzieci.

Przyczynami oparzeń twarzy są te same czynniki, jak wszystkich urazów tego typu u dzieci: najczęściej oparzenia gorącymi płynami (w naszym doświadczeniu gorącą wodą, herbatą, kawą). W tym przypadku dominują dzieci w wieku około 1. r.ż. (fot. 1).

U nastolatków występują oparzenia płomieniem spowodowane wybuchem w trakcie domowej „produkcji” materiałów łatwopalnych. Coraz częściej naszymi pacjentami są dzieci oparzone rozżarzoną podpałką do grilla. Najcięższe oparze-nia, bardzo często zagrażające życiu, powstają w wyniku pożarów (w naszym mate-riale w ciągu ostatnich 8 lat mieliśmy 7 dzieci z ciężkimi oparzeniami po pożarach: 2 w domu, 5 w wyniku wybuchów w samochodach). Należy pamiętać, że tego typu urazom towarzyszą zwykle oparzenia dróg oddechowych. W naszej pracy zajmie-my się tylko leczeniem miejscowym oparzeń w ich fazie ostrej oraz zasygnalizuje-my problemy leczenia rekonstrukcyjnego deformacji.




Piśmiennictwo:

1. Krysta M, Bysiek A, Górecki W, Solecki K, et al. Urazy klp zagrażające życiu w 14-letnim mate-riale CM UJ, Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 9(XXXIII): 65.

2. Campbell JE. red. Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. Me-dycyna Praktyczna, Kraków 2006.

3. Mazur J, Szymborski J. red. Zdrowie naszych dzieci. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2001.4. Woynarowska B. Edukacja zdrowotna – podręcznik akademicki. Wydawnictwo Naukowe PWN,

Warszawa 2008.5. Zagrobelny Z, Woźniewski M. Biomechanika kliniczna, część ogólna. Wyd. AWF, Wrocław 1999.6. Błaszczyk JW. Biomechanika kliniczna – podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2004.7. Iwańska J, et al. Leksykon naukowo-techniczny. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Warsza-

wa 2001.8. Jóźwiak Z, Bartosz G. Biofizyka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.9. Mayes PA. Bioenergetyka: rola ATP. W: Murray RK, Kokot F, Koj A, Aleksandrowicz Z. Bioche-

mia Harpera. PZWL, Warszawa 2006: 159–166.10. Schrödinger E. Czym jest życie? Fizyczne aspekty żywej komórki. Umysł i materia. Szkice auto-

biograficzne. Prószyński i S-ka, Warszawa 1998.11. Kącki E, Małolepszy A. Co to jest cybernetyka? Wydawnictwo Naukowe Wyższej Szkoły Infor-

matyki, Łódź 2005.12. Demel M. Zdrowie – kultura – wychowanie. W: Wrona-Wolny W, Makowska B. oprac. Wypisy

z wychowania zdrowotnego, cz. I, AWF, Kraków 2000.13. Bober T, Zawadzki J. Biomechanika układu ruchu człowieka. Akademia Wychowania Fizyczne-

go. Katedra Biomechaniki, Wrocław 2001.14. Grimshaw P, Lees A, Fowler N, Burden A. Biomechanika sportu. Wydawnictwo Naukowe PWN,

Warszawa 201015. Kirby A. Dyspraksja. Rozwojowe zaburzenie koordynacji, Fundacja Szkoła Niezwykła, Warsza-

wa 2010.16. Borkowska M. red. Dziecko z niepełnosprawnością ruchową. PZWL, Warszawa 2012.17. Borkowska M, Wagh K. Integracja sensoryczna na co dzień. PZWL, Warszawa 2010.18. http://www.si-poznan.pl/artykul_dyspraxia02.html (1.03.2014).19. Szmigiel C, Kiebzak W. red. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełno-

sprawnej. AWF, Kraków 2010.

Postępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci – doświadczenia własne

Joanna Jutkiewicz-Sypniewska1,2, Bartłomiej Noszczyk1

1 Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Dziecięcy im. prof. J. Bogdanowicza, Warszawa

2 Klinika Chirurgii Plastycznej, Szpital im. prof. W. Orłowskiego, CMKP, Warszawa

Twarz jest głównym punktem określającym tożsamość fizyczną człowieka, jest miejscem wyrażania uczuć i emocji. Oparzenia twarzy u dzieci są statystycznie naj-częściej powierzchowne. Jeśli jednak są głębsze, mogą pozostawić blizny. Ich obec-ność, nawet jeśli nie powoduje upośledzenia funkcji, może negatywnie wpływać na rozwój psychosocjalny dziecka. Chociaż badania niejednoznacznie wykazują wpływ obecności szpecących blizn na twarzy, na występowanie niskiej samooceny dziec-ka, zwykle rodzice oparzonego pacjenta są przerażeni i wywierają ogromną presję na chirurga, oczekując, że dokona cudów, aby po urazie nie było żadnych śladów [1]. Mimo że twarz zajmuje tak ważne miejsce w tematyce leczenia oparzeń, istnie-je tu najwięcej kontrowersji dotyczących strategii i sposobów leczenia. W literatu-rze jest niewiele prac, które w sposób obiektywny porównują różne metody lecze-nia. Szczególnie jeśli dotyczy to leczenia oparzeń twarzy u dzieci.

Przyczynami oparzeń twarzy są te same czynniki, jak wszystkich urazów tego typu u dzieci: najczęściej oparzenia gorącymi płynami (w naszym doświadczeniu gorącą wodą, herbatą, kawą). W tym przypadku dominują dzieci w wieku około 1. r.ż. (fot. 1).

U nastolatków występują oparzenia płomieniem spowodowane wybuchem w trakcie domowej „produkcji” materiałów łatwopalnych. Coraz częściej naszymi pacjentami są dzieci oparzone rozżarzoną podpałką do grilla. Najcięższe oparze-nia, bardzo często zagrażające życiu, powstają w wyniku pożarów (w naszym mate-riale w ciągu ostatnich 8 lat mieliśmy 7 dzieci z ciężkimi oparzeniami po pożarach: 2 w domu, 5 w wyniku wybuchów w samochodach). Należy pamiętać, że tego typu urazom towarzyszą zwykle oparzenia dróg oddechowych. W naszej pracy zajmie-my się tylko leczeniem miejscowym oparzeń w ich fazie ostrej oraz zasygnalizuje-my problemy leczenia rekonstrukcyjnego deformacji.



Joanna Jutkiewicz-Sypniewska, Bartłomiej Noszczyk84

Bezpośrednio po urazie zarówno pogotowie ratunkowe jak i my chętnie stosujemy maski hydrożelowe. Są one wygodne w użyciu i dają efekt chłodzą-cy. Utrzymujemy je przez 12 do 24 go-dzin. Ich wadą jest szybkie wysychanie. W związku z tym zalecamy częste przy-kładanie przymoczek z soli fizjologicz-nej, co dodatkowo wpływa na ich bez-bolesne zdejmowanie (fot. 3).

W oparzeniach powierzchownych jesteśmy przeciwnikami stosowania miejscowego maści na otwarto. Szcze-gólnie maści antybiotykowych. Według opinii mikrobiologów antybiotyki po-dane miejscowo bardzo szybko dopro-wadzają do powstania oporności na nie bakterii. Poza tym aplikacja maści kil-ka razy dziennie jest po prostu bole-sna. W literaturze jest wiele doniesień mówiących o przewadze leczenia pod opatrunkiem [2, 3, 4]. Najczęściej i naj-chętniej stosujemy opatrunki zawiera-jące srebro. Działanie antybakteryjne srebra pozwala na utrzymanie takie-go opatrunku na ranie przez kilka dni, co jest niezwykle ważne szczególnie w przypadku dzieci. W zależności od głębokości rany oraz ilości wydzieliny, używane są opatrunki o większej zdol-ności wchłaniania (np. AquacelAg) lub w postaci tiulu – łatwiej utrzymującego wilgotność rany (np. AtraumannAg). Stosujemy również opatrunki ze sre-brem nanokrystalicznym, które mają jeszcze silniejsze działanie przeciwbak-teryjne i przeciwzapalne (np. Actico-at flex). Założenie dobrego opatrunku na twarz małego dziecka nie jest łatwe. Zawsze stosujemy premedykację, czę-

Fot. 1. Oparzenie II st. powierzchowne – dziecko ob-lane kawą

Fot. 2. Ciężkie oparzenie III st. ponad 70% p.c. – pożar w mieszkaniu

Fot. 3. Maska hydrożelowa

Postępowanie w oparzeniach twarzy u dzieci – doświadczenia własne 85

sto jednak potrzebne jest znieczulenie ogólne. Rany powierzchowne goją się zwy-kle do 7.–10. dnia od oparzenia (fot. 4, 5).

Postępowanie w oparzeniach pośredniej grubości głębokich budzi wiele kontro-wersji. Ze względu na bardzo dobre ukrwienie twarzy i obecność przydatków skór-nych, istnieje duży potencjał do samoistnego gojenia się ran w tym miejscu bez sto-sowania nekrektomii i przeszczepów skóry. W literaturze, w różnym okresie czasu podawano terminy 21, 14 i 10 dni leczenia zachowawczego przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego [5, 6]. Z drugiej strony przedłużone gojenie rany powoduje powstanie ziarniny i dużo gorszy efekt estetyczny leczenia. Usuwanie martwicy z twarzy małego dziecka przy użyciu klasycznego dermatomu elektrycz-nego, pneumatycznego, noża Goulian’a czy Humby’ego nie daje żadnych możliwości działania precyzyjne-go. Prawdopodobnie jest to przyczyną bar-dzo zachowawczego podejścia wielu chi-rurgów do leczenia oparzeń pośredniej grubości głębokich i mozaikowych twa-rzy. Według nasze-go doświadczenia efektem tego często są brzydkie, czasem deformujące blizny.

Na naszym oddziale przyjęliśmy inną strategię postępowania. Przy użyciu noża wodnego – Versajetu – usuwamy martwicę z twarzy zaraz po stwierdzeniu, że opa-rzenie jest głębokie (IIb najczęściej do 4.–5. doby od urazu). Versajet pozwala na precyzyjne oczyszczenie rany zarówno pod względem rozległości, jak i głęboko-ści działania (fot. 5) [7].

Po usunięciu martwicy należy pod-jąć decyzję, czy tak przygotowana rana może wygoić się samoistnie poprzez na-skórkowanie (zwykle z przydatków skór-nych), czy też należy zamknąć ją przy po-mocy przeszczepu pośredniej grubości skóry. Nie jest to decyzja łatwa. Nieste-ty nierzadko dochodzi do konwersji rany pośredniej grubości do rany pełnej gru-

Fot. 4. Opatrunki: po lewej z Acticoat f lex, po prawej z AquacelAg

Fot. 5. Usuwanie martwicy za pomocą Versajetu


Bezpośrednio po urazie zarówno pogotowie ratunkowe jak i my chętnie stosujemy maski hydrożelowe. Są one wygodne w użyciu i dają efekt chłodzą-cy. Utrzymujemy je przez 12 do 24 go-dzin. Ich wadą jest szybkie wysychanie. W związku z tym zalecamy częste przy-kładanie przymoczek z soli fizjologicz-nej, co dodatkowo wpływa na ich bez-bolesne zdejmowanie (fot. 3).

W oparzeniach powierzchownych jesteśmy przeciwnikami stosowania miejscowego maści na otwarto. Szcze-gólnie maści antybiotykowych. Według opinii mikrobiologów antybiotyki po-dane miejscowo bardzo szybko dopro-wadzają do powstania oporności na nie bakterii. Poza tym aplikacja maści kil-ka razy dziennie jest po prostu bole-sna. W literaturze jest wiele doniesień mówiących o przewadze leczenia pod opatrunkiem [2, 3, 4]. Najczęściej i naj-chętniej stosujemy opatrunki zawiera-jące srebro. Działanie antybakteryjne srebra pozwala na utrzymanie takie-go opatrunku na ranie przez kilka dni, co jest niezwykle ważne szczególnie w przypadku dzieci. W zależności od głębokości rany oraz ilości wydzieliny, używane są opatrunki o większej zdol-ności wchłaniania (np. AquacelAg) lub w postaci tiulu – łatwiej utrzymującego wilgotność rany (np. AtraumannAg). Stosujemy również opatrunki ze sre-brem nanokrystalicznym, które mają jeszcze silniejsze działanie przeciwbak-teryjne i przeciwzapalne (np. Actico-at flex). Założenie dobrego opatrunku na twarz małego dziecka nie jest łatwe. Zawsze stosujemy premedykację, czę-

Fot. 1. Oparzenie II st. powierzchowne – dziecko ob-lane kawą

Fot. 2. Ciężkie oparzenie III st. ponad 70% p.c. – pożar w mieszkaniu

Fot. 3. Maska hydrożelowa


sto jednak potrzebne jest znieczulenie ogólne. Rany powierzchowne goją się zwy-kle do 7.–10. dnia od oparzenia (fot. 4, 5).

Postępowanie w oparzeniach pośredniej grubości głębokich budzi wiele kontro-wersji. Ze względu na bardzo dobre ukrwienie twarzy i obecność przydatków skór-nych, istnieje duży potencjał do samoistnego gojenia się ran w tym miejscu bez sto-sowania nekrektomii i przeszczepów skóry. W literaturze, w różnym okresie czasu podawano terminy 21, 14 i 10 dni leczenia zachowawczego przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego [5, 6]. Z drugiej strony przedłużone gojenie rany powoduje powstanie ziarniny i dużo gorszy efekt estetyczny leczenia. Usuwanie martwicy z twarzy małego dziecka przy użyciu klasycznego dermatomu elektrycz-nego, pneumatycznego, noża Goulian’a czy Humby’ego nie daje żadnych możliwości działania precyzyjne-go. Prawdopodobnie jest to przyczyną bar-dzo zachowawczego podejścia wielu chi-rurgów do leczenia oparzeń pośredniej grubości głębokich i mozaikowych twa-rzy. Według nasze-go doświadczenia efektem tego często są brzydkie, czasem deformujące blizny.

Na naszym oddziale przyjęliśmy inną strategię postępowania. Przy użyciu noża wodnego – Versajetu – usuwamy martwicę z twarzy zaraz po stwierdzeniu, że opa-rzenie jest głębokie (IIb najczęściej do 4.–5. doby od urazu). Versajet pozwala na precyzyjne oczyszczenie rany zarówno pod względem rozległości, jak i głęboko-ści działania (fot. 5) [7].

Po usunięciu martwicy należy pod-jąć decyzję, czy tak przygotowana rana może wygoić się samoistnie poprzez na-skórkowanie (zwykle z przydatków skór-nych), czy też należy zamknąć ją przy po-mocy przeszczepu pośredniej grubości skóry. Nie jest to decyzja łatwa. Nieste-ty nierzadko dochodzi do konwersji rany pośredniej grubości do rany pełnej gru-

Fot. 4. Opatrunki: po lewej z Acticoat f lex, po prawej z AquacelAg

Fot. 5. Usuwanie martwicy za pomocą Versajetu


bości skóry, którą bezwzględnie należy pokryć przeszczepem. Jeśli decydujemy się pozostawić ranę do samoistnego gojenia, pokrywamy ją opatrunkami. Są to typo-we opatrunki ze srebrem, o których wspomniano wyżej. Czasem wykorzystujemy również wysokospecjalistyczne opatrunki uzyskane dzięki bioinżynierii. Ich pod-stawową wadą jest bardzo wysoka cena. Na naszym oddziale stosowane są Biobrane i Suprathel. Biobrane jest transparentną błoną zbudowaną z kolagenu, włókien ny-lonowych i silikonu. Przykłada się ją do rany i na 48 godzin przykrywa zewnętrz-nym opatrunkiem, aby dobrze przywarła do rany. W miarę naskórkowania opatru-nek samoistnie oddziela się od wygojonej rany. Trzeba podkreślić, że jeżeli Biobrane zostanie położony na ranę, na której znajduje się chociaż trochę martwicy lub na ranę zainfekowaną, powstająca wydzielina spowoduje oddzielenie się opatrun-ku od rany i jego utratę. Na świecie jest stosowany głównie do leczenia oparzeń powierzchownych [8]. Suprathel jest zbudowany z kopolimerów kwasu mlekowe-go. Ma zdolności chłonne, więc można kłaść go na ranę, na której jest niewiele mar-twicy [9]. Jeśli rana ma charakter mozaikowy z miejscami oparzenia pełnej grubo-ści skóry, zwykle decydujemy się pokryć ją cienkim przeszczepem dermatomowym. Najchętniej pobieramy go z owłosionej skóry głowy, w oparzeniach twarzy jednak często jest to miejsce również oparzone. W takich sytuacjach korzystamy z innych, nieuszkodzonych pól dawczych.

Oparzenia pełnej grubości skóry najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom za-grażającym bezpośrednio życiu dziecka. Strategia leczenia powinna przede wszyst-kim obejmować działania ratujące życie pacjenta, nie należy jednak rezygnować z po-dejmowania wszelkich prób, aby zmniejszyć stopień deformacji, który może mieć ogromny wpływ na jakość przyszłego życia dziecka. Na naszym oddziale przyję-liśmy zasadę wycinania martwicy w oparzeniach III st. jak najszybciej – tj. 24–48 godzin od wypadku. Ranę pokrywamy matrycą do regeneracji skóry właściwej – Integrą. Jest to substytut skóry zbudowany z siatki kolagenu bydlęcego i glikoza-minoglikanów pokrytych warstwą silikonu. Po okresie 3–4 tygodni w miejscu ma-trycy powstaje nowa skóra właściwa, w dużej mierze podobna do własnej skóry, którą pokrywa się cienkim przeszczepem dermatomowym [10, 11]. Integra pozwa-la na stopniowe odtworzenie tkanki, której struktura przypomina normalną skórę właściwą. Jest ona niewątpliwie wielkim osiągnięciem medycyny pozwalającym na zwiększenie szans na przeżycie wielu bardzo ciężko oparzonych pacjentów, nie jest jednak pozbawiona wad. Najważniejszą z nich jest oczywiście cena, która powodu-je, że jej zastosowanie w Polsce jest dużo rzadsze niż w krajach Europy Zachodniej czy w USA. Łatwo ulega zakażeniu, wymaga więc rygorystycznego przestrzegania reżimu postępowania. Po wygojeniu, miejsca wszczepienia Integry muszą być bar-dzo intensywnie leczone, aby zapobiec powstaniu brzydkich blizn. To właśnie wy-gląd blizn jest często powodem rozczarowania rodziców i niektórych lekarzy, któ-rzy oczekują doskonałych efektów kosmetycznych.


Leczenie blizn i późne problemy rekonstrukcyjne

Blizny są nieuniknionym następstwem oparzeń głębokich (IIb i III st). Poprzez dą-żenie do jak najszybszego wygojenia rany, a następnie leczenie zapobiegające przero-stom blizn, staramy się uzyskać jak najlepszy efekt funkcjonalny i kosmetyczny. W oparze-niach mozaikowych najczęściej przerosłe bli-zny powstają wzdłuż gałęzi żuchwy, na bro-dzie (często deformując dolną wargę) (fot. 6), wzdłuż fałdów nosowo-wargowych i na szyi. Najczęściej stosowanymi środkami wpływa-jącymi na wygląd blizn są żele silikonowe – stosujemy je najchętniej w postaci plastrów, noszonych przez pacjentów prawie przez całą dobę oraz ubranka uciskowe – w przypad-ku twarzy w postaci szytych ściśle na mia-rę masek (fot. 7). Są doniesienia o pozytyw-nym wpływie na wygląd blizn, nawet tych starszych, opatrunków z pianki poliureta-nowej [12]. W miejscach, w których trudno ufiksować żelki silikonowe chętnie stosuje-my Granulflex Extrathin [13]. W literaturze są doniesienia o pozytywnym wpływie lasera pulsacyjno-barwnikowego na blizny. W Pol-sce jest on trudno dostępny. Trzeba pamiętać, że dzieci do tego typu zabiegów na-leży znieczulać [14]. W Gdańsku laser ten jest stosowany razem z laserem ablacyj-nym frakcjonowanym CO2.

Leczenie operacyjne

W oparciu o prace dra M.B. Donelana z Bostonu, przyjęliśmy zasadę, aby w mak-symalny sposób ograniczyć wszelkie zabiegi wycinania blizn, ponieważ powoduje to bardzo złe późne efekty kosmetyczne. Najważniejszym postępowaniem według tego autora jest zmniejszenie naprężenia, jakie powodują blizny, które wpływa na ich przerost [15]. Tam, gdzie jest to możliwe, stosujemy miejscowe z-plastyki pozwa-lające w późniejszym okresie na uzyskanie zadawalających efektów. Ciężkie oparze-nia – pełnej grubości – są prawdziwym wyzwaniem dla chirurga plastyka. Mamy tu

Fot. 6. Typowa blizna deformująca dolną wargę

Fot. 7. Maseczki uciskowe


bości skóry, którą bezwzględnie należy pokryć przeszczepem. Jeśli decydujemy się pozostawić ranę do samoistnego gojenia, pokrywamy ją opatrunkami. Są to typo-we opatrunki ze srebrem, o których wspomniano wyżej. Czasem wykorzystujemy również wysokospecjalistyczne opatrunki uzyskane dzięki bioinżynierii. Ich pod-stawową wadą jest bardzo wysoka cena. Na naszym oddziale stosowane są Biobrane i Suprathel. Biobrane jest transparentną błoną zbudowaną z kolagenu, włókien ny-lonowych i silikonu. Przykłada się ją do rany i na 48 godzin przykrywa zewnętrz-nym opatrunkiem, aby dobrze przywarła do rany. W miarę naskórkowania opatru-nek samoistnie oddziela się od wygojonej rany. Trzeba podkreślić, że jeżeli Biobrane zostanie położony na ranę, na której znajduje się chociaż trochę martwicy lub na ranę zainfekowaną, powstająca wydzielina spowoduje oddzielenie się opatrun-ku od rany i jego utratę. Na świecie jest stosowany głównie do leczenia oparzeń powierzchownych [8]. Suprathel jest zbudowany z kopolimerów kwasu mlekowe-go. Ma zdolności chłonne, więc można kłaść go na ranę, na której jest niewiele mar-twicy [9]. Jeśli rana ma charakter mozaikowy z miejscami oparzenia pełnej grubo-ści skóry, zwykle decydujemy się pokryć ją cienkim przeszczepem dermatomowym. Najchętniej pobieramy go z owłosionej skóry głowy, w oparzeniach twarzy jednak często jest to miejsce również oparzone. W takich sytuacjach korzystamy z innych, nieuszkodzonych pól dawczych.

Oparzenia pełnej grubości skóry najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom za-grażającym bezpośrednio życiu dziecka. Strategia leczenia powinna przede wszyst-kim obejmować działania ratujące życie pacjenta, nie należy jednak rezygnować z po-dejmowania wszelkich prób, aby zmniejszyć stopień deformacji, który może mieć ogromny wpływ na jakość przyszłego życia dziecka. Na naszym oddziale przyję-liśmy zasadę wycinania martwicy w oparzeniach III st. jak najszybciej – tj. 24–48 godzin od wypadku. Ranę pokrywamy matrycą do regeneracji skóry właściwej – Integrą. Jest to substytut skóry zbudowany z siatki kolagenu bydlęcego i glikoza-minoglikanów pokrytych warstwą silikonu. Po okresie 3–4 tygodni w miejscu ma-trycy powstaje nowa skóra właściwa, w dużej mierze podobna do własnej skóry, którą pokrywa się cienkim przeszczepem dermatomowym [10, 11]. Integra pozwa-la na stopniowe odtworzenie tkanki, której struktura przypomina normalną skórę właściwą. Jest ona niewątpliwie wielkim osiągnięciem medycyny pozwalającym na zwiększenie szans na przeżycie wielu bardzo ciężko oparzonych pacjentów, nie jest jednak pozbawiona wad. Najważniejszą z nich jest oczywiście cena, która powodu-je, że jej zastosowanie w Polsce jest dużo rzadsze niż w krajach Europy Zachodniej czy w USA. Łatwo ulega zakażeniu, wymaga więc rygorystycznego przestrzegania reżimu postępowania. Po wygojeniu, miejsca wszczepienia Integry muszą być bar-dzo intensywnie leczone, aby zapobiec powstaniu brzydkich blizn. To właśnie wy-gląd blizn jest często powodem rozczarowania rodziców i niektórych lekarzy, któ-rzy oczekują doskonałych efektów kosmetycznych.


Leczenie blizn i późne problemy rekonstrukcyjne

Blizny są nieuniknionym następstwem oparzeń głębokich (IIb i III st). Poprzez dą-żenie do jak najszybszego wygojenia rany, a następnie leczenie zapobiegające przero-stom blizn, staramy się uzyskać jak najlepszy efekt funkcjonalny i kosmetyczny. W oparze-niach mozaikowych najczęściej przerosłe bli-zny powstają wzdłuż gałęzi żuchwy, na bro-dzie (często deformując dolną wargę) (fot. 6), wzdłuż fałdów nosowo-wargowych i na szyi. Najczęściej stosowanymi środkami wpływa-jącymi na wygląd blizn są żele silikonowe – stosujemy je najchętniej w postaci plastrów, noszonych przez pacjentów prawie przez całą dobę oraz ubranka uciskowe – w przypad-ku twarzy w postaci szytych ściśle na mia-rę masek (fot. 7). Są doniesienia o pozytyw-nym wpływie na wygląd blizn, nawet tych starszych, opatrunków z pianki poliureta-nowej [12]. W miejscach, w których trudno ufiksować żelki silikonowe chętnie stosuje-my Granulflex Extrathin [13]. W literaturze są doniesienia o pozytywnym wpływie lasera pulsacyjno-barwnikowego na blizny. W Pol-sce jest on trudno dostępny. Trzeba pamiętać, że dzieci do tego typu zabiegów na-leży znieczulać [14]. W Gdańsku laser ten jest stosowany razem z laserem ablacyj-nym frakcjonowanym CO2.

Leczenie operacyjne

W oparciu o prace dra M.B. Donelana z Bostonu, przyjęliśmy zasadę, aby w mak-symalny sposób ograniczyć wszelkie zabiegi wycinania blizn, ponieważ powoduje to bardzo złe późne efekty kosmetyczne. Najważniejszym postępowaniem według tego autora jest zmniejszenie naprężenia, jakie powodują blizny, które wpływa na ich przerost [15]. Tam, gdzie jest to możliwe, stosujemy miejscowe z-plastyki pozwa-lające w późniejszym okresie na uzyskanie zadawalających efektów. Ciężkie oparze-nia – pełnej grubości – są prawdziwym wyzwaniem dla chirurga plastyka. Mamy tu

Fot. 6. Typowa blizna deformująca dolną wargę

Fot. 7. Maseczki uciskowe


do czynienia z bardzo wieloma pro-blemami: jednym z najczęstszych są ubytki owłosionej skóry głowy (fot. 8). Można je zmniejszyć przy pomocy expanderów tkankowych, jednak przy dużych ubytkach pozo-stają tylko dobrze dobrane peruki. W przypadku ubytków brwi moż-na zastosować przeszczepy włosów.

Kolejnym częstym problemem jest niedomykalność powiek (fot. 9). Wykonujemy w takich przypadkach plastyki z przeszczepami pełnej gru-bości skóry. Według naszego doświadczenia – jeśli lecze-nie miejscowe (krople, żele nawilżające, chroniące rogów-kę przed wysuszeniem) jest skuteczne, warto taki zabieg odłożyć do czasu, aż blizna nie będzie bardzo aktywna. Dzięki temu można uniknąć nawrotu deformacji, co jest dość częstym powikłaniem.

Często dochodzi do zniszczenia całkowitego mał-żowin usznych – operacje rekonstrukcyjne polegają na wykorzystaniu chrząstki z nieuszkodzonego ucha lub z żeber. Oparzenia nosa najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom całej twarzy (fot. 10), co w znacznym stop-niu uniemożliwia zastosowanie plastyk miej-scowych wykorzystywanych po innego ro-dzaju urazach (najbardziej powszechny płat z czoła). Zmusza to chirurga do stosowania innych technik (odwrócony płat miejscowy, przeszczepy skóry), które nie dają wyśmieni-tych efektów kosmetycznych, ale wydają się być optymalnym sposobem pomocy tak cięż-ko pokrzywdzonym dzieciom [16].

Oparzenia dzieci są jednym z najcięższych urazów, z jakimi mają do czynienia chirurdzy dziecięcy. Oparzenia twarzy zajmują w tej te-matyce szczególne miejsce. W trakcie ich le-

Fot. 8. Duże ubytki owłosionej skóry głowy oraz górnej czę-ści małżowiny usznej u dziewczynki po ciężkim oparzeniu

Fot. 9. Niedomykalność powiek

Fot. 10. 3-letnia dziewczynka po ciężkim oparzeniu – znacz-ny ubytek skóry owłosionej głowy, małżowiny usznej i nosa


czenia lekarzowi często towarzyszy przykra świadomość ograniczonych możliwości współczesnej medycyny, niemożność uzyskania oczekiwanego przez pacjenta i jego rodziców efektu estetycznego. Nie może to jednak wpływać na zmniejszenie deter-minacji do ratowania jego życia nawet w najcięższych urazach.

Konflikt interesów: autorzy nie czerpią żadnych korzyści materialnych ze strony producentów i sprzedawców produktów omówionych w prezentacji.

Autorzy otrzymali zgodę od rodziców dzieci, na publikację zdjęć twarzy.

Piśmiennictwo:1. Van Baar ME, Polinder S, Essink-Bot ML, et al. Quality of life after burns in childhood (5–15

years): Children experience substantial problems. Burns 2011; 37: 930–938.2. Demling H, Desanti L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical an-

tibiotic and bio-engineered skin substitues). Burns 1999; 25: 256–261.3. Alvarez O, Metz P, Eaglestein RW. The effect of occlusive dressing on collagen synthesis and ep-

ithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35: 142–148.4. Heimbach D, Engrav L, Marvin J. Minor burns:guidelines for successful ourpatient manage-

ment. Postagrad Med 1981; 69: 22–32.5. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, et al. Treatment of second degree facial burns with allografts-

preliminary results. Burns 2005; 31(5): 597–602.6. Cole JK, Engrav HL, Heimbach DM, et al. Early excision and grafting of face and neck burns in

patients over 20 years. Plast Reconstr Surg 2002; 4(109): 1266–1273.7. Tenenhaus M, Bhavsar D, Rennenkampf H-O. Treatment of deep partial thickness and indeter-

mine depth facial burn wounds with water-jet debridment and biosynthetic dressing. Injury Int J Care Injured 2007; 38: 38–44.

8. Rogers AD, Adams S, Rode H. The introduction of a protocol for the use of Biobrane for facial burns in children. Plast Surg Int 2011; Article ID 858093.

9. Mądry R, Strużyna J, Stachura-Kułach A, et al. Suprathel® application in partial thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment. Pol Przegl Chir 2011; 83(10): 541–548.

10. Burke JF, Ynnas IV, Quinby WC. Succesful use of physiologically acceptable artificial skinin the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 1981; 194(1): 413–428.

11. Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, et al. Multicenter Postapproval clinical trial of Integra Dermal Regeneration Template for burn treatment. J Burn Care Rehabil 2003; 24(1): 42–48.

12. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Derma-tol 2006; 55(6): 1024–1031.

13. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Innowacyjne zastosowanie opatrunku Granuflex Extra Thin w leczeniu blizn pooparzeniowych i pooperacyjnych. Leczenie Ran 2006; 3(2): 33–43.


do czynienia z bardzo wieloma pro-blemami: jednym z najczęstszych są ubytki owłosionej skóry głowy (fot. 8). Można je zmniejszyć przy pomocy expanderów tkankowych, jednak przy dużych ubytkach pozo-stają tylko dobrze dobrane peruki. W przypadku ubytków brwi moż-na zastosować przeszczepy włosów.

Kolejnym częstym problemem jest niedomykalność powiek (fot. 9). Wykonujemy w takich przypadkach plastyki z przeszczepami pełnej gru-bości skóry. Według naszego doświadczenia – jeśli lecze-nie miejscowe (krople, żele nawilżające, chroniące rogów-kę przed wysuszeniem) jest skuteczne, warto taki zabieg odłożyć do czasu, aż blizna nie będzie bardzo aktywna. Dzięki temu można uniknąć nawrotu deformacji, co jest dość częstym powikłaniem.

Często dochodzi do zniszczenia całkowitego mał-żowin usznych – operacje rekonstrukcyjne polegają na wykorzystaniu chrząstki z nieuszkodzonego ucha lub z żeber. Oparzenia nosa najczęściej towarzyszą ciężkim oparzeniom całej twarzy (fot. 10), co w znacznym stop-niu uniemożliwia zastosowanie plastyk miej-scowych wykorzystywanych po innego ro-dzaju urazach (najbardziej powszechny płat z czoła). Zmusza to chirurga do stosowania innych technik (odwrócony płat miejscowy, przeszczepy skóry), które nie dają wyśmieni-tych efektów kosmetycznych, ale wydają się być optymalnym sposobem pomocy tak cięż-ko pokrzywdzonym dzieciom [16].

Oparzenia dzieci są jednym z najcięższych urazów, z jakimi mają do czynienia chirurdzy dziecięcy. Oparzenia twarzy zajmują w tej te-matyce szczególne miejsce. W trakcie ich le-

Fot. 8. Duże ubytki owłosionej skóry głowy oraz górnej czę-ści małżowiny usznej u dziewczynki po ciężkim oparzeniu

Fot. 9. Niedomykalność powiek

Fot. 10. 3-letnia dziewczynka po ciężkim oparzeniu – znacz-ny ubytek skóry owłosionej głowy, małżowiny usznej i nosa


czenia lekarzowi często towarzyszy przykra świadomość ograniczonych możliwości współczesnej medycyny, niemożność uzyskania oczekiwanego przez pacjenta i jego rodziców efektu estetycznego. Nie może to jednak wpływać na zmniejszenie deter-minacji do ratowania jego życia nawet w najcięższych urazach.

Konflikt interesów: autorzy nie czerpią żadnych korzyści materialnych ze strony producentów i sprzedawców produktów omówionych w prezentacji.

Autorzy otrzymali zgodę od rodziców dzieci, na publikację zdjęć twarzy.

Piśmiennictwo:1. Van Baar ME, Polinder S, Essink-Bot ML, et al. Quality of life after burns in childhood (5–15

years): Children experience substantial problems. Burns 2011; 37: 930–938.2. Demling H, Desanti L. Management of partial thickness facial burns (comparison of topical an-

tibiotic and bio-engineered skin substitues). Burns 1999; 25: 256–261.3. Alvarez O, Metz P, Eaglestein RW. The effect of occlusive dressing on collagen synthesis and ep-

ithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35: 142–148.4. Heimbach D, Engrav L, Marvin J. Minor burns:guidelines for successful ourpatient manage-

ment. Postagrad Med 1981; 69: 22–32.5. Horch RE, Jeschke MG, Spilker G, et al. Treatment of second degree facial burns with allografts-

preliminary results. Burns 2005; 31(5): 597–602.6. Cole JK, Engrav HL, Heimbach DM, et al. Early excision and grafting of face and neck burns in

patients over 20 years. Plast Reconstr Surg 2002; 4(109): 1266–1273.7. Tenenhaus M, Bhavsar D, Rennenkampf H-O. Treatment of deep partial thickness and indeter-

mine depth facial burn wounds with water-jet debridment and biosynthetic dressing. Injury Int J Care Injured 2007; 38: 38–44.

8. Rogers AD, Adams S, Rode H. The introduction of a protocol for the use of Biobrane for facial burns in children. Plast Surg Int 2011; Article ID 858093.

9. Mądry R, Strużyna J, Stachura-Kułach A, et al. Suprathel® application in partial thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment. Pol Przegl Chir 2011; 83(10): 541–548.

10. Burke JF, Ynnas IV, Quinby WC. Succesful use of physiologically acceptable artificial skinin the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 1981; 194(1): 413–428.

11. Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, et al. Multicenter Postapproval clinical trial of Integra Dermal Regeneration Template for burn treatment. J Burn Care Rehabil 2003; 24(1): 42–48.

12. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Derma-tol 2006; 55(6): 1024–1031.

13. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Innowacyjne zastosowanie opatrunku Granuflex Extra Thin w leczeniu blizn pooparzeniowych i pooperacyjnych. Leczenie Ran 2006; 3(2): 33–43.


14. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser in burn scars: current concepts and fu-ture directions. Burns 2010; 36(4): 443–449.

15. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser and Z-plasty for facial burn scars. The alternative to excision. Ann Plast Surg 2008; 60(5): 480–486.

16. H.O.B. Taylor, M.Carty,D.Driscoll. Nasal Reconstruction after severe facial burns using a local turndown flap. Ann Plast Surg 2009; 62(2): 175–179. Pielęgnowanie dziecka

w chorobie oparzeniowej

Aneta Miga


Wstęp

Oparzenia należą do najcięższych urazów, jakim ulegają dzieci. W Polsce w cią-gu roku oparzeniom ulega około 300 tysięcy osób, w tym około 70 tysięcy dzieci, z których 3,5 tysiąca wymaga hospitalizacji. Około 50% ogólnej liczby przypadków dotyczy dzieci do 3. r.ż. Wśród urazów oparzenia stanowią pierwszą, po urazach ko-munikacyjnych przyczynę zgonów dzieci powyżej 4. r.ż. [1]. W wyniku urazu opa-rzeniowego dochodzi do zmian w zakresie anatomii oraz zaburzeń fizjologicznych, endokrynologicznych i immunologicznych [2].

Uraz termiczny, chemiczny lub elektryczny powoduje skutek miejscowy, czy-li ranę oparzeniową oraz następstwa ogólnoustrojowe, czyli chorobę oparzeniową. Uraz termiczny dotyczący dużej powierzchni, czyli 35–40% całkowitej powierzch-ni ciała, narusza równowagę najważniejszych procesów fizjologicznych, koniecz-nych dla przeżycia organizmu człowieka. Dotyczy to przede wszystkim układu krążenia. Stan ten nazywamy chorobą oparzeniową [3]. O chorobie oparzeniowej u dzieci mówi się wówczas, gdy uraz termiczny obejmuje co najmniej ok. 10% po-wierzchni ciała [4].

Choroba oparzeniowa – przebieg i etapy

Choroba oparzeniowa rozwija się typowo jedynie w ciężkich oparzeniach i prze-biega w trzech okresach: wstrząs oparzeniowy, okres katabolizmu, okres anaboli-zmu. Wstrząs oparzeniowy (pierwsze 2–3 doby) jest wstrząsem hipowolemicznym, przyczyną jest gwałtowna przepuszczalność naczyń włosowatych i przemieszczenie osocza z łożyska naczyniowego do tkanek oparzonych. Część osocza gromadzi się




14. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser in burn scars: current concepts and fu-ture directions. Burns 2010; 36(4): 443–449.

15. Donelan MB, Parret BM, Sheridan RL. Pulsed dye laser and Z-plasty for facial burn scars. The alternative to excision. Ann Plast Surg 2008; 60(5): 480–486.

16. H.O.B. Taylor, M.Carty,D.Driscoll. Nasal Reconstruction after severe facial burns using a local turndown flap. Ann Plast Surg 2009; 62(2): 175–179. Pielęgnowanie dziecka

w chorobie oparzeniowej

Aneta Miga


Wstęp

Oparzenia należą do najcięższych urazów, jakim ulegają dzieci. W Polsce w cią-gu roku oparzeniom ulega około 300 tysięcy osób, w tym około 70 tysięcy dzieci, z których 3,5 tysiąca wymaga hospitalizacji. Około 50% ogólnej liczby przypadków dotyczy dzieci do 3. r.ż. Wśród urazów oparzenia stanowią pierwszą, po urazach ko-munikacyjnych przyczynę zgonów dzieci powyżej 4. r.ż. [1]. W wyniku urazu opa-rzeniowego dochodzi do zmian w zakresie anatomii oraz zaburzeń fizjologicznych, endokrynologicznych i immunologicznych [2].

Uraz termiczny, chemiczny lub elektryczny powoduje skutek miejscowy, czy-li ranę oparzeniową oraz następstwa ogólnoustrojowe, czyli chorobę oparzeniową. Uraz termiczny dotyczący dużej powierzchni, czyli 35–40% całkowitej powierzch-ni ciała, narusza równowagę najważniejszych procesów fizjologicznych, koniecz-nych dla przeżycia organizmu człowieka. Dotyczy to przede wszystkim układu krążenia. Stan ten nazywamy chorobą oparzeniową [3]. O chorobie oparzeniowej u dzieci mówi się wówczas, gdy uraz termiczny obejmuje co najmniej ok. 10% po-wierzchni ciała [4].

Choroba oparzeniowa – przebieg i etapy

Choroba oparzeniowa rozwija się typowo jedynie w ciężkich oparzeniach i prze-biega w trzech okresach: wstrząs oparzeniowy, okres katabolizmu, okres anaboli-zmu. Wstrząs oparzeniowy (pierwsze 2–3 doby) jest wstrząsem hipowolemicznym, przyczyną jest gwałtowna przepuszczalność naczyń włosowatych i przemieszczenie osocza z łożyska naczyniowego do tkanek oparzonych. Część osocza gromadzi się



Aneta Miga92

w tkankach, powodując obrzęk, część wydostaje się na zewnątrz przez pozbawione naskórka powłoki. W wyniku utraty osocza następuje zmniejszenie krwi krążącej, niedotlenienie tkanek, upośledzenie krążenia krwi w wątrobie i nerkach, zmniej-szenie możliwości obronnych organizmu, zwiększenie podatności na zakażenia [5]. Całość najcięższych następstw przedłużającego się wstrząsu oparzeniowego znana jest pod nazwą zespołu dysfunkcji wieloukładowo-narządowej (zespołu niewydol-ności wielonarządowej – MODS, ang. Multiorgan Dysfunction Syndrome). Zespół MODS może wystąpić pierwotnie, będąc końcowym okresem wstrząsu oparzenio-wego, ale także jako wtórny zespół powikłań [3].

Okres katabolizmu (od kilku dni do kilku tygodni) charakteryzuje się głęboki-mi zaburzeniami metabolicznymi. Następuje utrata masy ciała, brak łaknienia, po-stępujące wyniszczenie, depresja. Pojawia się hipoproteinemia, narastająca niedo-krwistość, skłonność do kwasicy, zwykle pojawia się gorączka, zakażenie i ropienie rany oparzeniowej. Okres katabolizmu można skrócić, opracowując chirurgicznie ranę oparzeniową.

Okres anabolizmu, czyli odnowy (ponad 4 tygodnie) u osób młodych, uprzednio zdrowych, przebiega bez powikłań, jeśli rozległość oparzenia jest niewielka i nieza-każona. Jeśli doszło do zakażenia, co przeważnie ma miejsce, pogłębiają się zmiany obserwowane w okresie katabolizmu i choroba oparzeniowa zaczyna przeradzać się w przewlekłą chorobę wyniszczającą. Jeśli leczenie jest nieodpowiednie, zaburzenia ogólnoustrojowe mogą doprowadzić do śmierci chorego [5].

Oparzenia – podział i klasyfikacja

Oparzenie (łac. combustio) to uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem róż-nego rodzaju energii w wyniku którego dochodzi do zmian zapalnych lub martwi-czych powłok i tkanek po przekroczeniu możliwości ochronnych organizmu. Przyj-muje się następujące rodzaje oparzeń: oparzenia cieplne, elektryczne, chemiczne, oparzenia mieszane [6].

Oparzenia cieplne należą do najczęstszych. Oparzenia gorącym płynem – docho-dzi do nich najczęściej w środowisku domowym (gorąca woda, napoje itp.), zwykle dotyczą pośredniej grubości skóry, głębsze mogą występować u dzieci i ludzi star-szych. Oparzenia płomieniem powstają najczęściej podczas pożarów wznieconych w domu, są bardzo poważne, dotyczą pełnej grubości skóry. Dodatkowo w zamknię-tych pomieszczeniach może im towarzyszyć oparzenie wziewne, które pogarsza stan oparzonego. Oparzenia błyskowe powstają w wyniku wybuchu, bez zapalenia się ubrania, najczęściej dotyczą twarzy i rąk o różnej grubości, możliwe jest wystąpie-nie dodatkowych obrażeń wewnętrznych spowodowanych wybuchem. Oparzenia

Pielęgnowanie dziecka w chorobie oparzeniowej 93

kontaktowe najczęściej dotyczą kończyn, w wyniku zetknięcia się z gorącym urzą-dzeniem, często są głębokie (III st.).

Oparzenia elektryczne wywołane są prądem niskonapięciowym (do 1000 V) i wy-sokonapięciowym (powyżej 1000 V). W wyniku przedłużonego czasu kontaktu ce-chują się masywnym uszkodzeniem mięśni i innych tkanek oraz miejscem wejścia i wyjścia prądu. Oparzenie skóry nie jest adekwatne do zniszczeń głębokich tka-nek. Natomiast oparzenie łukiem elektrycznym powoduje rozległe oparzenia.

Oparzenia chemiczne (substancje żrące, kwasy, zasady), do których dochodzi często poprzez połknięcie substancji żrących, dotyczą najczęściej małych dzieci, które są ofiarami niefrasobliwości rodziców i/lub braku opieki osób dorosłych.

Wielkość powierzchni powłok ciała, głównie skóry, dotknięta oparzeniem jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. Decyduje również o spo-sobie leczenia wstrząsu oparzeniowego, o wdrożeniu odżywiania jelitowego lub po-zajelitowego oraz o leczeniu chirurgicznym [6].

W oparzeniach przyjęto obliczanie powierzchni uszkodzonej skóry jako pro-cent całkowitej powierzchni ciała. Prostym sposobem określania powierzchni opa-rzonej jest reguła dziewiątek Wallace. Całkowita powierzchnia ciała stanowi 100%, a każdy obszar anatomiczny wynosi 9% lub wielokrotność: głowa, kończyny gór-ne po 9%, przód i tył oraz kończyny dolne po 18%, okolica krocza 1%, powierzch-nia dłoni ręki zajmuje 1% [7].

Głębokość oparzenia ocenia się w IV stopniach: Ȥ I st. (rumień) – obejmuje tylko naskórek, gojenie trwa ok. tygodnia; Ȥ IIa st. (pęcherz) – obejmuje naskórek i część skóry właściwej, gojenie trwa 10–

14 dni; pozostają niewielkie przebarwienia; Ȥ IIb st. (martwica powierzchowna) – obejmuje naskórek i skórę właściwą, go-

jenie trwa ok. 3 tygodni; mogą pozostawać blizny; Ȥ III st. (martwica głęboka) – martwicy ulega cała grubość skóry, zniszczenie

receptorów nerwowych sprawia, że czucie jest całkowicie zniesione; pozosta-ją grube, twarde blizny;

Ȥ IV st. (martwica lub zwęglenie tkanek głębiej położonych) [5].Skóra dziecka jest bardzo delikatna i cienka, dlatego oparzenia są znacznie cięż-

sze niż u dorosłych. W przypadku ran oparzeniowych ważna jest ocena uszkodze-nia grubości skóry. Głębokość oparzenia zależy od wysokości temperatury i czasu jej działania na tkanki, np. zapalenie ubrania 6-krotnie zwiększa możliwość po-wstania głębokiego oparzenia i 4-krotnie zwiększa śmiertelność. W Polsce dzie-ci zwykle ulegają oparzeniu w domu, w wyniku braku właściwej opieki lub braku wyobraźni opiekunów. Najczęstszą przyczyną jest oblanie wrzątkiem. Rany opa-rzeniowe u dzieci dotyczą przede wszystkim skóry klatki piersiowej, barków, koń-czyn górnych i krocza [1].

Aneta Miga92

w tkankach, powodując obrzęk, część wydostaje się na zewnątrz przez pozbawione naskórka powłoki. W wyniku utraty osocza następuje zmniejszenie krwi krążącej, niedotlenienie tkanek, upośledzenie krążenia krwi w wątrobie i nerkach, zmniej-szenie możliwości obronnych organizmu, zwiększenie podatności na zakażenia [5]. Całość najcięższych następstw przedłużającego się wstrząsu oparzeniowego znana jest pod nazwą zespołu dysfunkcji wieloukładowo-narządowej (zespołu niewydol-ności wielonarządowej – MODS, ang. Multiorgan Dysfunction Syndrome). Zespół MODS może wystąpić pierwotnie, będąc końcowym okresem wstrząsu oparzenio-wego, ale także jako wtórny zespół powikłań [3].

Okres katabolizmu (od kilku dni do kilku tygodni) charakteryzuje się głęboki-mi zaburzeniami metabolicznymi. Następuje utrata masy ciała, brak łaknienia, po-stępujące wyniszczenie, depresja. Pojawia się hipoproteinemia, narastająca niedo-krwistość, skłonność do kwasicy, zwykle pojawia się gorączka, zakażenie i ropienie rany oparzeniowej. Okres katabolizmu można skrócić, opracowując chirurgicznie ranę oparzeniową.

Okres anabolizmu, czyli odnowy (ponad 4 tygodnie) u osób młodych, uprzednio zdrowych, przebiega bez powikłań, jeśli rozległość oparzenia jest niewielka i nieza-każona. Jeśli doszło do zakażenia, co przeważnie ma miejsce, pogłębiają się zmiany obserwowane w okresie katabolizmu i choroba oparzeniowa zaczyna przeradzać się w przewlekłą chorobę wyniszczającą. Jeśli leczenie jest nieodpowiednie, zaburzenia ogólnoustrojowe mogą doprowadzić do śmierci chorego [5].

Oparzenia – podział i klasyfikacja

Oparzenie (łac. combustio) to uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem róż-nego rodzaju energii w wyniku którego dochodzi do zmian zapalnych lub martwi-czych powłok i tkanek po przekroczeniu możliwości ochronnych organizmu. Przyj-muje się następujące rodzaje oparzeń: oparzenia cieplne, elektryczne, chemiczne, oparzenia mieszane [6].

Oparzenia cieplne należą do najczęstszych. Oparzenia gorącym płynem – docho-dzi do nich najczęściej w środowisku domowym (gorąca woda, napoje itp.), zwykle dotyczą pośredniej grubości skóry, głębsze mogą występować u dzieci i ludzi star-szych. Oparzenia płomieniem powstają najczęściej podczas pożarów wznieconych w domu, są bardzo poważne, dotyczą pełnej grubości skóry. Dodatkowo w zamknię-tych pomieszczeniach może im towarzyszyć oparzenie wziewne, które pogarsza stan oparzonego. Oparzenia błyskowe powstają w wyniku wybuchu, bez zapalenia się ubrania, najczęściej dotyczą twarzy i rąk o różnej grubości, możliwe jest wystąpie-nie dodatkowych obrażeń wewnętrznych spowodowanych wybuchem. Oparzenia


kontaktowe najczęściej dotyczą kończyn, w wyniku zetknięcia się z gorącym urzą-dzeniem, często są głębokie (III st.).

Oparzenia elektryczne wywołane są prądem niskonapięciowym (do 1000 V) i wy-sokonapięciowym (powyżej 1000 V). W wyniku przedłużonego czasu kontaktu ce-chują się masywnym uszkodzeniem mięśni i innych tkanek oraz miejscem wejścia i wyjścia prądu. Oparzenie skóry nie jest adekwatne do zniszczeń głębokich tka-nek. Natomiast oparzenie łukiem elektrycznym powoduje rozległe oparzenia.

Oparzenia chemiczne (substancje żrące, kwasy, zasady), do których dochodzi często poprzez połknięcie substancji żrących, dotyczą najczęściej małych dzieci, które są ofiarami niefrasobliwości rodziców i/lub braku opieki osób dorosłych.

Wielkość powierzchni powłok ciała, głównie skóry, dotknięta oparzeniem jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. Decyduje również o spo-sobie leczenia wstrząsu oparzeniowego, o wdrożeniu odżywiania jelitowego lub po-zajelitowego oraz o leczeniu chirurgicznym [6].

W oparzeniach przyjęto obliczanie powierzchni uszkodzonej skóry jako pro-cent całkowitej powierzchni ciała. Prostym sposobem określania powierzchni opa-rzonej jest reguła dziewiątek Wallace. Całkowita powierzchnia ciała stanowi 100%, a każdy obszar anatomiczny wynosi 9% lub wielokrotność: głowa, kończyny gór-ne po 9%, przód i tył oraz kończyny dolne po 18%, okolica krocza 1%, powierzch-nia dłoni ręki zajmuje 1% [7].

Głębokość oparzenia ocenia się w IV stopniach: Ȥ I st. (rumień) – obejmuje tylko naskórek, gojenie trwa ok. tygodnia; Ȥ IIa st. (pęcherz) – obejmuje naskórek i część skóry właściwej, gojenie trwa 10–

14 dni; pozostają niewielkie przebarwienia; Ȥ IIb st. (martwica powierzchowna) – obejmuje naskórek i skórę właściwą, go-

jenie trwa ok. 3 tygodni; mogą pozostawać blizny; Ȥ III st. (martwica głęboka) – martwicy ulega cała grubość skóry, zniszczenie

receptorów nerwowych sprawia, że czucie jest całkowicie zniesione; pozosta-ją grube, twarde blizny;

Ȥ IV st. (martwica lub zwęglenie tkanek głębiej położonych) [5].Skóra dziecka jest bardzo delikatna i cienka, dlatego oparzenia są znacznie cięż-

sze niż u dorosłych. W przypadku ran oparzeniowych ważna jest ocena uszkodze-nia grubości skóry. Głębokość oparzenia zależy od wysokości temperatury i czasu jej działania na tkanki, np. zapalenie ubrania 6-krotnie zwiększa możliwość po-wstania głębokiego oparzenia i 4-krotnie zwiększa śmiertelność. W Polsce dzie-ci zwykle ulegają oparzeniu w domu, w wyniku braku właściwej opieki lub braku wyobraźni opiekunów. Najczęstszą przyczyną jest oblanie wrzątkiem. Rany opa-rzeniowe u dzieci dotyczą przede wszystkim skóry klatki piersiowej, barków, koń-czyn górnych i krocza [1].

Aneta Miga94

Pierwsza pomoc przy oparzeniu

Pierwszą pomoc możemy podzielić na pomoc przedlekarską, która jest udzielana przez świadków wypadku i są to najczęściej rodzice lub osoby towarzyszące dziec-ku oraz pomoc lekarską przedszpitalną, która jest udzielana przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego.

W przypadku lekkich oparzeń pomoc lekarska nie zawsze jest konieczna, wystar-czy pomoc osoby towarzyszącej, która umie ocenić stan miejscowy i ogólny dziecka. Ewentualna pomoc medyczna może być uzyskana już w warunkach ambulatoryj-nych. Pierwsza pomoc przedlekarska to usunięcie czynnika parzącego – wyłączenie źródła prądu, zgaszenie płonącego ubrania wodą lub przez nakrycie kocem, wyjęcie dziecka z gorącej wody. Umieszczenie oparzonego w bezpiecznym miejscu. Spraw-dzenie podstawowych funkcji życiowych: przytomność, oddychanie, praca serca i krążenie krwi. Chłodzenie miejsca oparzenia przez 5–10 minut zmniejsza głębo-kość oparzenia i działa przeciwbólowo. Powiadomienie służb ratunkowych. Wstępne zabezpieczenie okolicy oparzonej, bez zdejmowania schłodzonego ubrania, suchym opatrunkiem, np. czyste prześcieradło, gaza. Przygotowanie dziecka do transportu – najlepiej z matką. Zabezpieczenie organizmu przed wychłodzeniem. Ewentualne podanie znanego leku przeciwbólowego – unikając drogi doustnej [8].

Hospitalizowany powinien być każdy oparzony, spełniający następujące kryteria: dziecko poniżej 1. r.ż., z oparzeniem ciężkim lub średnim, z oparzeniem lekkim, ale okrężnie obejmującym obwód kończyny, z oparzeniem tzw. wstrząsorodnych okolic ciała np. twarzy, szyi, dołów pachowych i podkolanowych, krocza, stóp, rąk, przy podejrzeniu o rozmyślne oparzenie lub przy dowodach, że opieka nad nim nie bę-dzie odpowiednia, ze specjalnymi rodzajami oparzeń (elektrycznymi, chemiczny-mi, wziewnymi), ponieważ przy wstępnym badaniu często uszkodzenia miejscowe okazują się złudnie niewielkie [6]. Podczas pierwszego kontaktu z oparzonym na-leży także zwrócić uwagę, czy nie doszło do oparzeń wziewnych, które mogą powo-dować narastający obrzęk dróg oddechowych, prowadzący do niedrożności układu oddechowego. Taki stan jest bezwzględnym wskazaniem do intubacji.

Należy pamiętać także o tym, że u małych dzieci z oparzeniami twarzy, głowy, okolicy ust z powodu wylania na siebie gorącego płynu, trzeba sprawdzić wnętrze jamy ustnej, ponieważ mogło dojść do oparzenia jej błon śluzowych, a nawet prze-łyku.

W przypadku oparzenia prądem elektrycznym nasilenie obrażeń zależy od jego natężenia i oporu tkanki. Przy udzieleniu pomocy, przede wszystkim należy uwol-nić chorego od działania prądu, zachowując ostrożność, aby samemu nie ulec temu działaniu, poprzez zastosowanie przedmiotu nie przewodzącego prąd, np. z drew-na lub plastiku. Jeżeli doszło do zatrzymania czynności serca i oddychania należy podjąć natychmiastową resuscytację krążeniowo-oddechową [9].


Przy oparzeniach chemicznych kwasy powodują koagulację białka i powsta-nie martwiczego strupa, natomiast zasady – głęboką martwicę rozpływną. W ra-mach pierwszej pomocy trzeba usunąć przesączone trucizną ubranie, używając gumowych rękawic i oparzone miejsce intensywnie długo płukać bieżącą wodą. W przypadku, kiedy stwierdzimy lub podejrzewamy, że dziecko spożyło substan-cję kwasową lub zasadową należy udać się z poszkodowanym do szpitala. Skutki takiego wypadku mogą być bardzo niebezpieczne dla zdrowia, a nawet dla życia dziecka.

Metody leczenia

Głównym problemem w leczeniu oparzeń i przewidywaniu ewentualnych powi-kłań jest fakt, że mamy do czynienia z bardzo poważnym zaburzeniem dwojakiej natury – ogólnej i miejscowej. Dzieci z chorobą oparzeniową, w zależności od sta-nu ogólnego, mogą być leczone w oddziale chirurgii dziecięcej, w przypadku stanu ciężkiego lub bardzo ciężkiego – w oddziale intensywnej terapii, ewentualnie w spe-cjalistycznych ośrodkach oparzeniowych.

Leczenie płynami należy rozpocząć już na miejscu wypadku lub w trakcie trans-portu dziecka do szpitala, takie postępowanie może zabezpieczyć chorego przed roz-winięciem się objawów wstrząsu. Istnieje różnica w leczeniu początkowym choroby oparzeniowej przebiegającej ze wstrząsem hipowolemicznym i bez objawów wstrzą-su. W ciągu pierwszych 24 godzin od oparzenia przywrócenie objętości osocza do wartości prawidłowej jest najskuteczniej osiągane poprzez przetaczanie roztworów elektrolitowych, czyli tzw. krystaloidów. Z wielu wcześniej stosowanych reguł le-czenia wstrząsu oparzeniowego, obecnie obowiązującą w postępowaniu leczniczym u dzieci jest tzw. reguła Parkland w modyfikacji Baxtera. Reguła ta zaleca podawa-nie w ciągu 24 godzin od oparzenia tylko hipertonicznego roztworu chloru sodu lub mleczanu Ringera. Hipertoniczność rotworu soli fizjologicznej otrzymuje się po-przez dodanie do każdych 100 ml obliczonej objętości 5 ml 8,4% roztworu dwuwę-glanu sodu (NaHCO3). Obliczoną objętość krystaloidów przetacza się w pierwszej dobie, podając połowę objętości w ciągu pierwszych 8 godzin, w ciągu kolejnych 16 godzin drugie 50% obliczonej objętości płynów [4]. W dobie drugiej należy poda-wać połowę, ewentualnie do 2/3 objętości płynów z przetoczonej w pierwszej dobie objętości. Należy podkreślić, że w pierwszej dobie nie podaje się roztworów kolo-idowych, czyli zawierających białka [3].

W terapii płynowej o prawidłowym nawodnieniu i normalizacji stanu ogólnego świadczy: szybkie wypełnienie się kapilar łożyska paznokci, zaróżowione i ciepłe kończyny, normalizacja ciśnienie krwi, OCŻ, częstotliwości tętna, oddechu, diure-zy godzinowej (1ml/kg masy ciała/godzinę) i temperatury ciała [4].

Aneta Miga94

Pierwsza pomoc przy oparzeniu

Pierwszą pomoc możemy podzielić na pomoc przedlekarską, która jest udzielana przez świadków wypadku i są to najczęściej rodzice lub osoby towarzyszące dziec-ku oraz pomoc lekarską przedszpitalną, która jest udzielana przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego.

W przypadku lekkich oparzeń pomoc lekarska nie zawsze jest konieczna, wystar-czy pomoc osoby towarzyszącej, która umie ocenić stan miejscowy i ogólny dziecka. Ewentualna pomoc medyczna może być uzyskana już w warunkach ambulatoryj-nych. Pierwsza pomoc przedlekarska to usunięcie czynnika parzącego – wyłączenie źródła prądu, zgaszenie płonącego ubrania wodą lub przez nakrycie kocem, wyjęcie dziecka z gorącej wody. Umieszczenie oparzonego w bezpiecznym miejscu. Spraw-dzenie podstawowych funkcji życiowych: przytomność, oddychanie, praca serca i krążenie krwi. Chłodzenie miejsca oparzenia przez 5–10 minut zmniejsza głębo-kość oparzenia i działa przeciwbólowo. Powiadomienie służb ratunkowych. Wstępne zabezpieczenie okolicy oparzonej, bez zdejmowania schłodzonego ubrania, suchym opatrunkiem, np. czyste prześcieradło, gaza. Przygotowanie dziecka do transportu – najlepiej z matką. Zabezpieczenie organizmu przed wychłodzeniem. Ewentualne podanie znanego leku przeciwbólowego – unikając drogi doustnej [8].

Hospitalizowany powinien być każdy oparzony, spełniający następujące kryteria: dziecko poniżej 1. r.ż., z oparzeniem ciężkim lub średnim, z oparzeniem lekkim, ale okrężnie obejmującym obwód kończyny, z oparzeniem tzw. wstrząsorodnych okolic ciała np. twarzy, szyi, dołów pachowych i podkolanowych, krocza, stóp, rąk, przy podejrzeniu o rozmyślne oparzenie lub przy dowodach, że opieka nad nim nie bę-dzie odpowiednia, ze specjalnymi rodzajami oparzeń (elektrycznymi, chemiczny-mi, wziewnymi), ponieważ przy wstępnym badaniu często uszkodzenia miejscowe okazują się złudnie niewielkie [6]. Podczas pierwszego kontaktu z oparzonym na-leży także zwrócić uwagę, czy nie doszło do oparzeń wziewnych, które mogą powo-dować narastający obrzęk dróg oddechowych, prowadzący do niedrożności układu oddechowego. Taki stan jest bezwzględnym wskazaniem do intubacji.

Należy pamiętać także o tym, że u małych dzieci z oparzeniami twarzy, głowy, okolicy ust z powodu wylania na siebie gorącego płynu, trzeba sprawdzić wnętrze jamy ustnej, ponieważ mogło dojść do oparzenia jej błon śluzowych, a nawet prze-łyku.

W przypadku oparzenia prądem elektrycznym nasilenie obrażeń zależy od jego natężenia i oporu tkanki. Przy udzieleniu pomocy, przede wszystkim należy uwol-nić chorego od działania prądu, zachowując ostrożność, aby samemu nie ulec temu działaniu, poprzez zastosowanie przedmiotu nie przewodzącego prąd, np. z drew-na lub plastiku. Jeżeli doszło do zatrzymania czynności serca i oddychania należy podjąć natychmiastową resuscytację krążeniowo-oddechową [9].


Przy oparzeniach chemicznych kwasy powodują koagulację białka i powsta-nie martwiczego strupa, natomiast zasady – głęboką martwicę rozpływną. W ra-mach pierwszej pomocy trzeba usunąć przesączone trucizną ubranie, używając gumowych rękawic i oparzone miejsce intensywnie długo płukać bieżącą wodą. W przypadku, kiedy stwierdzimy lub podejrzewamy, że dziecko spożyło substan-cję kwasową lub zasadową należy udać się z poszkodowanym do szpitala. Skutki takiego wypadku mogą być bardzo niebezpieczne dla zdrowia, a nawet dla życia dziecka.

Metody leczenia

Głównym problemem w leczeniu oparzeń i przewidywaniu ewentualnych powi-kłań jest fakt, że mamy do czynienia z bardzo poważnym zaburzeniem dwojakiej natury – ogólnej i miejscowej. Dzieci z chorobą oparzeniową, w zależności od sta-nu ogólnego, mogą być leczone w oddziale chirurgii dziecięcej, w przypadku stanu ciężkiego lub bardzo ciężkiego – w oddziale intensywnej terapii, ewentualnie w spe-cjalistycznych ośrodkach oparzeniowych.

Leczenie płynami należy rozpocząć już na miejscu wypadku lub w trakcie trans-portu dziecka do szpitala, takie postępowanie może zabezpieczyć chorego przed roz-winięciem się objawów wstrząsu. Istnieje różnica w leczeniu początkowym choroby oparzeniowej przebiegającej ze wstrząsem hipowolemicznym i bez objawów wstrzą-su. W ciągu pierwszych 24 godzin od oparzenia przywrócenie objętości osocza do wartości prawidłowej jest najskuteczniej osiągane poprzez przetaczanie roztworów elektrolitowych, czyli tzw. krystaloidów. Z wielu wcześniej stosowanych reguł le-czenia wstrząsu oparzeniowego, obecnie obowiązującą w postępowaniu leczniczym u dzieci jest tzw. reguła Parkland w modyfikacji Baxtera. Reguła ta zaleca podawa-nie w ciągu 24 godzin od oparzenia tylko hipertonicznego roztworu chloru sodu lub mleczanu Ringera. Hipertoniczność rotworu soli fizjologicznej otrzymuje się po-przez dodanie do każdych 100 ml obliczonej objętości 5 ml 8,4% roztworu dwuwę-glanu sodu (NaHCO3). Obliczoną objętość krystaloidów przetacza się w pierwszej dobie, podając połowę objętości w ciągu pierwszych 8 godzin, w ciągu kolejnych 16 godzin drugie 50% obliczonej objętości płynów [4]. W dobie drugiej należy poda-wać połowę, ewentualnie do 2/3 objętości płynów z przetoczonej w pierwszej dobie objętości. Należy podkreślić, że w pierwszej dobie nie podaje się roztworów kolo-idowych, czyli zawierających białka [3].

W terapii płynowej o prawidłowym nawodnieniu i normalizacji stanu ogólnego świadczy: szybkie wypełnienie się kapilar łożyska paznokci, zaróżowione i ciepłe kończyny, normalizacja ciśnienie krwi, OCŻ, częstotliwości tętna, oddechu, diure-zy godzinowej (1ml/kg masy ciała/godzinę) i temperatury ciała [4].

Aneta Miga96

W leczeniu dzieci w chorobie oparzeniowej istotna jest zawsze współpraca chi-rurgów z anestezjologami w zależności, na którym z oddziałów dziecko jest leczone. Zastosowanie wielokierunkowej intensywnej terapii obejmuje monitorowanie EKG, OCŻ, ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią, diurezy godzinowej, badań labora-toryjnych, sztuczną wentylację z dokładną toaletą drzewa oskrzelowego, kilkueta-powe, chirurgiczne opracowywanie ran oparzeniowych, antybiotykoterapię w opar-ciu o wyniki badań mikrobiologicznych, profilaktykę przeciwgrzybiczną i ostrych owrzodzeń żołądka, podawanie katecholamin, leków moczopędnych, analgoseda-cję, przetaczanie krwi i osocza, ogrzewanie powierzchniowe, płynoterapię, żywie-nie pozajelitowe z ewentualną hiperalimentacją [2].

Na oddziale chirurgii dziecięcej u dzieci w chorobie oparzeniowej prowadzi się: obserwację parametrów życiowych i ich dokładne dokumentowane w karcie obser-wacyjnej, obserwację dziecka w kierunku wystąpienia wstrząsu (zabarwienie powłok skórnych, ocena reakcji bólowych, ocena świadomości), wykonywanie badań labora-toryjnych według karty zleceń, kontrolę stężenia poziomu glukozy za pomocą testu paskowego, gdyż w wyniku stresu u małych dzieci może dojść do hipoglikemii, zało-żenie cewnika do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy, barwy i ilości moczu oraz prowadzenie szczegółowej karty bilansowej, płynoterapię, odpowiednią dietę, ewentualnie odżywianie pozajelitowe, podawanie leków według karty zleceń, m.in. leków przeciwbólowych, antybiotykoterapię wprowadza się w przypadku rozległych i głębokich oparzeń oraz w momencie wystąpienia powikłań pourazowych, szcze-pienie przeciwko tężcowi, jeżeli są wskazania podaje się anatoksynę. Przy okrężnych bliznach opasujących klatkę piersiową i powodujących niewydolność oddechową oraz przy okrężnych oparzeniach kończyn, dających objawy niewydolności krążenia, ko-nieczne jest usunięcie strupów lub nacięcie blizn, miejscowe leczenie z codziennym zaopatrywaniem ran oraz zastosowaniem maści i specjalistycznych środków opatrun-kowych. Wykonywane jest także chirurgiczne opracowywanie ran na bloku opera-cyjnym w znieczuleniu (dermabrazje, usunięcie martwicy, przeszczepy skóry) [2].

Tab. 1. Dane statystyczne Oddziału Chirurgii Dziecięcej WCM Opole w latach 2002–2006

Lata Liczba dzieci leczonych w oddziale Liczba oparzeń

2006 2140 77

2005 2219 94

2004 2319 102

2003 2391 104

2002 2312 109





2013 3268 144

2012 3307 130

2011 3079 89


Miejscowe leczenie ran

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych jest leczeniem wczesnym i agresywnym. Ma na celu doprowadzić do jak najwcześniejszego oczyszczenia i pokrycia ran. Uza-leżnione jest od głębokości i powierzchni oparzonej. Ma zapewnić ochronę ran przed zakażeniem. Obejmuje ono pierwotne oczyszczanie i ocenę rany w pierwszej dobie oraz wykonanie nacięć odbarczających w oparzeniach okrężnych; w drugiej dobie wycinanie tkanek martwiczych, codzienną zmianę opatrunków, czasowe za-bezpieczenie rozległych ran oparzeniowych i ran po wycięciu martwicy tworzywa-mi skórozastępczymi lub opatrunkami biologicznymi. Dopiero takie postępowanie umożliwia szybkie i całkowite pokrycie ran przeszczepami skóry własnej z uzy-skaniem ich dobrego wygojenia się, najpóźniej do 21. doby od urazu. Prowadzo-ne w ten sposób leczenie skraca fazę katabolizmu choroby oparzeniowej do około 7 dni, pozwala na odwrócenie mechanizmów katabolicznych, zmniejsza ryzyko wy-stąpienia najgroźniejszego powikłania choroby oparzeniowej, którym jest wtórny MODS [3].

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej musi uwzględniać umiejscowienie opa-rzenia oraz rozległość. Leczenie miejscowe odbywa się bez opatrunków, za pomocą opatrunków oraz poprzez chirurgiczne opracowywanie rany i przeszczep skóry [7]. Bez opatrunku leczy się oparzenia twarzy, szyi i karku, a także krocza i okolic odby-tu. Sposób ten ułatwia pielęgnację krocza oraz oddawanie stolca, natomiast na twa-rzy, gdzie szybko narasta obrzęk, nie powoduje ucisku. W metodzie zamkniętej pod opatrunkiem na oczyszczoną powierzchnię oparzenia zakładamy opatrunek z solą srebrową sulfatiazyny, wodnym roztworem lub maścią zawierającą jod [5]. Metoda ta jest często stosowana w leczeniu rozległych oparzeń u dzieci. Opatrunki zmienia się codziennie. Stosowane są: opatrunki wielowarstwowe z 1% srebrzanem sulfadia-zyny, opatrunki przetłuszczone, opatrunki ze srebrem np. Aquagel AG, opatrunki zapewniające wilgotne środowisko np. Comfeel, Hydrocool, opatrunki z zastoso-waniem maści enzymatycznych np. Fibrolan, Iruxol Mono.

Aneta Miga96

W leczeniu dzieci w chorobie oparzeniowej istotna jest zawsze współpraca chi-rurgów z anestezjologami w zależności, na którym z oddziałów dziecko jest leczone. Zastosowanie wielokierunkowej intensywnej terapii obejmuje monitorowanie EKG, OCŻ, ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią, diurezy godzinowej, badań labora-toryjnych, sztuczną wentylację z dokładną toaletą drzewa oskrzelowego, kilkueta-powe, chirurgiczne opracowywanie ran oparzeniowych, antybiotykoterapię w opar-ciu o wyniki badań mikrobiologicznych, profilaktykę przeciwgrzybiczną i ostrych owrzodzeń żołądka, podawanie katecholamin, leków moczopędnych, analgoseda-cję, przetaczanie krwi i osocza, ogrzewanie powierzchniowe, płynoterapię, żywie-nie pozajelitowe z ewentualną hiperalimentacją [2].

Na oddziale chirurgii dziecięcej u dzieci w chorobie oparzeniowej prowadzi się: obserwację parametrów życiowych i ich dokładne dokumentowane w karcie obser-wacyjnej, obserwację dziecka w kierunku wystąpienia wstrząsu (zabarwienie powłok skórnych, ocena reakcji bólowych, ocena świadomości), wykonywanie badań labora-toryjnych według karty zleceń, kontrolę stężenia poziomu glukozy za pomocą testu paskowego, gdyż w wyniku stresu u małych dzieci może dojść do hipoglikemii, zało-żenie cewnika do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy, barwy i ilości moczu oraz prowadzenie szczegółowej karty bilansowej, płynoterapię, odpowiednią dietę, ewentualnie odżywianie pozajelitowe, podawanie leków według karty zleceń, m.in. leków przeciwbólowych, antybiotykoterapię wprowadza się w przypadku rozległych i głębokich oparzeń oraz w momencie wystąpienia powikłań pourazowych, szcze-pienie przeciwko tężcowi, jeżeli są wskazania podaje się anatoksynę. Przy okrężnych bliznach opasujących klatkę piersiową i powodujących niewydolność oddechową oraz przy okrężnych oparzeniach kończyn, dających objawy niewydolności krążenia, ko-nieczne jest usunięcie strupów lub nacięcie blizn, miejscowe leczenie z codziennym zaopatrywaniem ran oraz zastosowaniem maści i specjalistycznych środków opatrun-kowych. Wykonywane jest także chirurgiczne opracowywanie ran na bloku opera-cyjnym w znieczuleniu (dermabrazje, usunięcie martwicy, przeszczepy skóry) [2].



2006 2140 77

2005 2219 94

2004 2319 102

2003 2391 104

2002 2312 109





2013 3268 144

2012 3307 130

2011 3079 89


Miejscowe leczenie ran

Miejscowe leczenie ran oparzeniowych jest leczeniem wczesnym i agresywnym. Ma na celu doprowadzić do jak najwcześniejszego oczyszczenia i pokrycia ran. Uza-leżnione jest od głębokości i powierzchni oparzonej. Ma zapewnić ochronę ran przed zakażeniem. Obejmuje ono pierwotne oczyszczanie i ocenę rany w pierwszej dobie oraz wykonanie nacięć odbarczających w oparzeniach okrężnych; w drugiej dobie wycinanie tkanek martwiczych, codzienną zmianę opatrunków, czasowe za-bezpieczenie rozległych ran oparzeniowych i ran po wycięciu martwicy tworzywa-mi skórozastępczymi lub opatrunkami biologicznymi. Dopiero takie postępowanie umożliwia szybkie i całkowite pokrycie ran przeszczepami skóry własnej z uzy-skaniem ich dobrego wygojenia się, najpóźniej do 21. doby od urazu. Prowadzo-ne w ten sposób leczenie skraca fazę katabolizmu choroby oparzeniowej do około 7 dni, pozwala na odwrócenie mechanizmów katabolicznych, zmniejsza ryzyko wy-stąpienia najgroźniejszego powikłania choroby oparzeniowej, którym jest wtórny MODS [3].

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej musi uwzględniać umiejscowienie opa-rzenia oraz rozległość. Leczenie miejscowe odbywa się bez opatrunków, za pomocą opatrunków oraz poprzez chirurgiczne opracowywanie rany i przeszczep skóry [7]. Bez opatrunku leczy się oparzenia twarzy, szyi i karku, a także krocza i okolic odby-tu. Sposób ten ułatwia pielęgnację krocza oraz oddawanie stolca, natomiast na twa-rzy, gdzie szybko narasta obrzęk, nie powoduje ucisku. W metodzie zamkniętej pod opatrunkiem na oczyszczoną powierzchnię oparzenia zakładamy opatrunek z solą srebrową sulfatiazyny, wodnym roztworem lub maścią zawierającą jod [5]. Metoda ta jest często stosowana w leczeniu rozległych oparzeń u dzieci. Opatrunki zmienia się codziennie. Stosowane są: opatrunki wielowarstwowe z 1% srebrzanem sulfadia-zyny, opatrunki przetłuszczone, opatrunki ze srebrem np. Aquagel AG, opatrunki zapewniające wilgotne środowisko np. Comfeel, Hydrocool, opatrunki z zastoso-waniem maści enzymatycznych np. Fibrolan, Iruxol Mono.

Aneta Miga98

W oparzeniach głębokich współczesne leczenie polega na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem własnej skóry (przeszczep autogenny) lub skórą dawcy (przeszczep alogenny). Duża liczba osób wymaga wielokrotnych zabiegów chirurgicznych [5].

Żywienie dziecka oparzonego

Leczenie żywieniowe stanowi ważny element leczenia chorych oparzonych. Wcze-śnie wdrożone i odpowiednio prowadzone wpływa na polepszenie wyników leczenia [10]. Leczenie żywieniowe polega na podaży energii, białka, elektrolitów, pierwiast-ków śladowych i witamin w płynach dożylnych i dietach przemysłowych podawa-nym tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny ze względu na charakter choroby podstawowej lub jej powikłania [11]. W planowaniu leczenia ży-wieniowego konieczna jest ocena stanu odżywienia dziecka i jego potrzeb energe-tycznych [11].

W pierwszej dobie od oparzenia dzieci z reguły nie są karmione, ze względu na zaburzenia perystaltyki i krążenia trzewnego prowadzące do anemizacji śluzówki je-lit i żołądka. Należy więc bezwzględnie, niezależnie od przetaczanych płynów elek-trolitowych, celem wyrównania objawów wstrząsu uzupełnić podstawowe, dobowe zapotrzebowanie organizmu na wodę i elektrolity [3]. Żywienie pozajelitowe (TPN – ang. Total Parentenal Nutrition) ma miejsce u dzieci oparzonych, po opanowa-niu wstrząsu, co ma miejsce w 2.–3. dobie po oparzeniu i kontynuowane jest przez 24 godziny na dobę [4]. Powinno obejmować podaż wszystkich substratów energe-tycznych, tak by pokryć potrzeby energetyczne w odniesieniu do danego etapu le-czenia [11]. Płyny do żywienia pozajelitowego powinny być przygotowane w loży laminarnej według metody „wszystko w jednym” (ang. all in one) [11]. Żywienie en-teralne, czyli żywienie drogą przewodu pokarmowego, ma na celu zapobiec utracie masy błony śluzowej jelit i translokacji bakteryjnej. W planowaniu żywienia nale-ży ustalić drogę podaży: zgłębnikiem, przez gastrostomię lub przez jejunostomię, w zależności od przewidywanego czasu leczenia, możliwości uzyskania odpowied-niego dostępu i stanu ogólnego chorego [11]. W żywieniu tym możemy podawać po-siłki przygotowane przez kuchnię szpitalną lub gotowe mieszanki odżywcze (Nu-trison, Protifar, Fantomalt, itp.). Nudności i wymioty, a czasami nawet wolne stolce występujące u pacjenta mogą być spowodowane zbyt szybkim podawaniem zawie-siny pokarmowej, niską temperaturą podawanego pokarmu lub jego nadmiarem. Żywienie doustne u dzieci oparzonych powinno być rozpoczęte najwcześniej jak tylko jest to możliwe, aby zapobiec powikłaniom ze strony układu pokarmowego [4]. W przypadku osób oparzonych najczęściej zalecana jest dieta wysokobiałkowa i wysokoenergetyczna. Celem diety jest dostarczenie białka i związków bogatoener-


getycznych, zapewniających odbudowę tkanek ustrojowych, ciał odpornościowych, enzymów i hormonów [7]. Należy pamiętać, że dzięki stosowaniu odpowiednio do-branej diety można szybko i efektywnie leczyć wiele chorób lub skutecznie wspo-magać leczenie farmakologiczne.

Regularne podawanie posiłków częściej, ale w mniejszych ilościach, nie prowa-dzi do zaburzeń metabolicznych, a tym samym ułatwia przyswajanie. Opiekuno-wie dziecka powinni być poinformowani, aby nie przekarmiać podopiecznego i od-notowywać podane ilości płynów i posiłków [13]. Należy obserwować dziecko pod kątem odżywienia, kontrolować masę ciała [4].

Leczenie bólu

Ból jest obecny od początku urazu oparzeniowego. Przybiera charakterystycz-ne cechy w zależności od fazy oparzenia, ewolucji zmian stanu psychicznego cho-rego [12]. Dziecko z powodu niedojrzałości swojego organizmu odpowiada na roz-poznany bodziec bólowy w specyficzny sposób [12]. Postępowanie przeciwbólowe powinno być kompleksowe, uwzględniać wiek dziecka oraz zakres wykonywania zabiegów. Suma bólu, jakie musi znieść dziecko w czasie choroby jest bardzo duża, w tym nasilony ból początkowy, ból przy wczesnej rehabilitacji.

U dzieci ocenę bólu można prowadzić w oparciu o skalę behawioralną – oce-na dziecka (płacz, grymas twarzy, ułożenie ciała), fizjologiczną – pomiar określo-nych parametrów (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech), psychologiczną – odpowied-nie kwestionariusze. Najszersze zastosowanie znajdują dwie pierwsze skale, często uraz jest tak znaczny, że nawiązywanie kontaktu z dzieckiem jest utrudnione [6].

Ból oparzeniowy charakteryzuje się dużą zmiennością. U różnych chorych po-dobne rany wywołują różne doznania bólowe, dlatego zapotrzebowanie na leki prze-ciwbólowe jest indywidualne. Podstawowym środkiem łagodzącym ból jest ozię-bienie miejsca oparzenia. To miejscowe oziębienie przynosi efekt analgetyczny oraz hamuje powstawanie obrzęku. Opatrunek jest także działaniem przeciwbólowym. Po raz pierwszy powinien być wykonany w sposób jak najpełniejszy, aby przy kolej-nej zmianie nie tracić dużo czasu i nie wywoływać dodatkowego bólu. Najczęściej wykonywany jest ze srebrzanem sulfadiazyny (Dermazin), nałożony grubą warstwą, okryty kompresem i zabandażowany lekko dookoła, pamiętając o tym, że dojdzie do powstania obrzęku. Źle wykonany opatrunek może nasilić ból. Unieruchomie-nie i uniesienie oparzonej kończyny zmniejsza ból i ogranicza obrzęk. Podczas na-stępnych zmian opatrunku należy pamiętać o tym, żeby dobrać czas zabiegu tak, aby przypadł on w okresie szczytowego działania środków przeciwbólowych. Środki farmakologiczne pozwalają zmniejszyć lub złagodzić ból początkowy i uspokoić na-pady bólu związane z ruchami chorego i transportem. Zastosowany analgetyk musi

Aneta Miga98

W oparzeniach głębokich współczesne leczenie polega na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem własnej skóry (przeszczep autogenny) lub skórą dawcy (przeszczep alogenny). Duża liczba osób wymaga wielokrotnych zabiegów chirurgicznych [5].

Żywienie dziecka oparzonego

Leczenie żywieniowe stanowi ważny element leczenia chorych oparzonych. Wcze-śnie wdrożone i odpowiednio prowadzone wpływa na polepszenie wyników leczenia [10]. Leczenie żywieniowe polega na podaży energii, białka, elektrolitów, pierwiast-ków śladowych i witamin w płynach dożylnych i dietach przemysłowych podawa-nym tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny ze względu na charakter choroby podstawowej lub jej powikłania [11]. W planowaniu leczenia ży-wieniowego konieczna jest ocena stanu odżywienia dziecka i jego potrzeb energe-tycznych [11].

W pierwszej dobie od oparzenia dzieci z reguły nie są karmione, ze względu na zaburzenia perystaltyki i krążenia trzewnego prowadzące do anemizacji śluzówki je-lit i żołądka. Należy więc bezwzględnie, niezależnie od przetaczanych płynów elek-trolitowych, celem wyrównania objawów wstrząsu uzupełnić podstawowe, dobowe zapotrzebowanie organizmu na wodę i elektrolity [3]. Żywienie pozajelitowe (TPN – ang. Total Parentenal Nutrition) ma miejsce u dzieci oparzonych, po opanowa-niu wstrząsu, co ma miejsce w 2.–3. dobie po oparzeniu i kontynuowane jest przez 24 godziny na dobę [4]. Powinno obejmować podaż wszystkich substratów energe-tycznych, tak by pokryć potrzeby energetyczne w odniesieniu do danego etapu le-czenia [11]. Płyny do żywienia pozajelitowego powinny być przygotowane w loży laminarnej według metody „wszystko w jednym” (ang. all in one) [11]. Żywienie en-teralne, czyli żywienie drogą przewodu pokarmowego, ma na celu zapobiec utracie masy błony śluzowej jelit i translokacji bakteryjnej. W planowaniu żywienia nale-ży ustalić drogę podaży: zgłębnikiem, przez gastrostomię lub przez jejunostomię, w zależności od przewidywanego czasu leczenia, możliwości uzyskania odpowied-niego dostępu i stanu ogólnego chorego [11]. W żywieniu tym możemy podawać po-siłki przygotowane przez kuchnię szpitalną lub gotowe mieszanki odżywcze (Nu-trison, Protifar, Fantomalt, itp.). Nudności i wymioty, a czasami nawet wolne stolce występujące u pacjenta mogą być spowodowane zbyt szybkim podawaniem zawie-siny pokarmowej, niską temperaturą podawanego pokarmu lub jego nadmiarem. Żywienie doustne u dzieci oparzonych powinno być rozpoczęte najwcześniej jak tylko jest to możliwe, aby zapobiec powikłaniom ze strony układu pokarmowego [4]. W przypadku osób oparzonych najczęściej zalecana jest dieta wysokobiałkowa i wysokoenergetyczna. Celem diety jest dostarczenie białka i związków bogatoener-


getycznych, zapewniających odbudowę tkanek ustrojowych, ciał odpornościowych, enzymów i hormonów [7]. Należy pamiętać, że dzięki stosowaniu odpowiednio do-branej diety można szybko i efektywnie leczyć wiele chorób lub skutecznie wspo-magać leczenie farmakologiczne.

Regularne podawanie posiłków częściej, ale w mniejszych ilościach, nie prowa-dzi do zaburzeń metabolicznych, a tym samym ułatwia przyswajanie. Opiekuno-wie dziecka powinni być poinformowani, aby nie przekarmiać podopiecznego i od-notowywać podane ilości płynów i posiłków [13]. Należy obserwować dziecko pod kątem odżywienia, kontrolować masę ciała [4].

Leczenie bólu

Ból jest obecny od początku urazu oparzeniowego. Przybiera charakterystycz-ne cechy w zależności od fazy oparzenia, ewolucji zmian stanu psychicznego cho-rego [12]. Dziecko z powodu niedojrzałości swojego organizmu odpowiada na roz-poznany bodziec bólowy w specyficzny sposób [12]. Postępowanie przeciwbólowe powinno być kompleksowe, uwzględniać wiek dziecka oraz zakres wykonywania zabiegów. Suma bólu, jakie musi znieść dziecko w czasie choroby jest bardzo duża, w tym nasilony ból początkowy, ból przy wczesnej rehabilitacji.

U dzieci ocenę bólu można prowadzić w oparciu o skalę behawioralną – oce-na dziecka (płacz, grymas twarzy, ułożenie ciała), fizjologiczną – pomiar określo-nych parametrów (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech), psychologiczną – odpowied-nie kwestionariusze. Najszersze zastosowanie znajdują dwie pierwsze skale, często uraz jest tak znaczny, że nawiązywanie kontaktu z dzieckiem jest utrudnione [6].

Ból oparzeniowy charakteryzuje się dużą zmiennością. U różnych chorych po-dobne rany wywołują różne doznania bólowe, dlatego zapotrzebowanie na leki prze-ciwbólowe jest indywidualne. Podstawowym środkiem łagodzącym ból jest ozię-bienie miejsca oparzenia. To miejscowe oziębienie przynosi efekt analgetyczny oraz hamuje powstawanie obrzęku. Opatrunek jest także działaniem przeciwbólowym. Po raz pierwszy powinien być wykonany w sposób jak najpełniejszy, aby przy kolej-nej zmianie nie tracić dużo czasu i nie wywoływać dodatkowego bólu. Najczęściej wykonywany jest ze srebrzanem sulfadiazyny (Dermazin), nałożony grubą warstwą, okryty kompresem i zabandażowany lekko dookoła, pamiętając o tym, że dojdzie do powstania obrzęku. Źle wykonany opatrunek może nasilić ból. Unieruchomie-nie i uniesienie oparzonej kończyny zmniejsza ból i ogranicza obrzęk. Podczas na-stępnych zmian opatrunku należy pamiętać o tym, żeby dobrać czas zabiegu tak, aby przypadł on w okresie szczytowego działania środków przeciwbólowych. Środki farmakologiczne pozwalają zmniejszyć lub złagodzić ból początkowy i uspokoić na-pady bólu związane z ruchami chorego i transportem. Zastosowany analgetyk musi

Aneta Miga100

odpowiadać pewnym zasadom: powinien mieć silne właściwości niwelujące ból, ła-godzić ból w jak najkrótszym czasie, być odpowiedni do stosowania drogą dożylną, domięśniową lub podskórną, o niewielkim wpływie na hemodynamikę i układ od-dechowy, o znanych efektach ubocznych, nie może powodować efektu pułapowe-go (brak dalszej skuteczności powyżej określonej dawki i wzrost toksyczności leku) w przypadku przedawkowania musi istnieć sposób odwrócenia jego działania, nie może utrudniać wykonania ewentualnego znieczulenia ogólnego. Pochodne mor-finy odpowiadają tym wymaganiom. Preparaty nieopioidowe są nieskuteczne. Po-danie leku podskórnie wymaga miejsca odległego od oparzenia, aby nie opóźniać wchłaniania spowodowanego istniejącym obrzękiem. Błędem jest podawanie leków domięśniowo w początkowej fazie oparzenia, ponieważ w okresie wstrząsu prze-pływ tkankowy jest mały, co upośledza wchłanianie leku. W umiarkowanym lub silnym bólu oparzeniowym należy stosować leki opioidowe. Zaleca się drogę do-żylną, ponieważ zapewnia ona szybki efekt analgetyczny i możliwość precyzyjnego dawkowania. W oparzeniach ciężkich najlepiej działają metamizol i opioidy, któ-rych stosowanie dożylne nakłada na personel medyczny obowiązek dysponowania podstawowym sprzętem resuscytacyjnym. Przy ciężkich oparzeniach wraz z leka-mi analgetycznymi stosowane są leki sedacyjne. Najczęściej podaje się midazolam we wlewie ciągłym z wlewem ciągłym morfiny – leki te wzajemnie się uzupełniają, dając w większości przypadków bardzo dobry efekt analgosedacji. Każdy z tych le-ków można zastosować w zwiększonych dawkach na czas bolesnych zabiegów lub podać dodatkowe bolusy [6].

Stosowaniu leków opioidowych oraz sedacyjnych towarzyszy niemal zawsze zja-wisko tolerancji. U dzieci znacznie rzadziej występuje to zjawisko jak i uzależnienia od opioidów. Odstawienie leczenia przeciwbólowego należy prowadzić powoli i we-dług określonych zasad, aby uniknąć syndromu odstawienia [6]. Lekiem wspomaga-jącym leczenie bólu jest paracetamol. Pojedyncze dawki nie są efektywne, ale regu-larne dawki działają analgetycznie i mogą zredukować zapotrzebowanie na opioidy. Dziecko leczone w oddziale jest pacjentem wymagającym szczególnej opieki oraz specyficznego traktowania. Zaspokojenie jego biopsychospołecznych potrzeb jest wyzwaniem dla współczesnego pielęgniarstwa.

Zadania pielęgniarki

Jednym z zadań pielęgniarki jest stworzenie klimatu sprzyjającego rozwojowi dziecka nawet w tak niekorzystnych okolicznościach jak pobyt w szpitalu. Wpro-wadzone w życie regulacje prawne dotyczące obecności rodziców lub opiekunów w szpitalu przy chorym dziecku nałożyły na personel służby zdrowia liczne obo-wiązki. Nowe wymogi w praktyce w największym stopniu obciążyły zespoły pie-


lęgniarskie. Do znanych od dawna obowiązkowych czynności pielęgniarskich do-łączyły nowe: organizacja pobytu rodziców i opiekunów w szpitalu oraz włączenie ich do procesu leczenia [10]. Jednak obecność najbliższych i ich pomoc w leczeniu i opiece ma w większości przypadków bardzo korzystny wpływ na małego pacjen-ta. Celem opieki nad dzieckiem oparzonym jest pomaganie mu w utrzymaniu do-brego samopoczucia fizycznego i psychicznego, łagodzenie skutków choroby, zapo-bieganie powikłaniom oraz pomoc w uzyskaniu samodzielności. Dziś rodzice mogą przez cały czas hospitalizacji dziecka przebywać razem z nim. Jest to związane ze zwróceniem uwagi na podmiotowe traktowanie małego pacjenta, z dostępnością wiedzy z zakresu psychologii rozwojowej, a także dostosowywaniem oddziałów pe-diatrycznych do warunków umożliwiających pobyt rodziców (opiekunów) na od-dziale. Dzięki ciągłemu przebywaniu przy dziecku rodzice z czasem stają się człon-kami zespołu terapeutycznego [13].

Opieka nad dzieckiem oparzonym stawia przed personelem pielęgniarskim okre-ślone zadania, pojawiają się problemy, które trzeba jak najszybciej i skutecznie roz-wiązywać. Istotne jest, aby oparzone dziecko, które trafia na oddział było umiesz-czone w odpowiedniej sali: dobrze wietrzonej, z odpowiednią wilgotnością powietrza i temperatury 20–30°C [4]. Łóżko powinno mieć wszelkie udogodnienia i być usta-wione tak, aby był łatwy dostęp do pacjenta. Od ogólnego stanu chorego zależna jest częstość wykonywanych pomiarów, takich jak: kontrola ciśnienia tętniczego, tętna, oddechów, temperatury ciała, stanu świadomości i kontrola diurezy.

Codziennie powinna być wykonywana toaleta ciała ze zmianą pościeli włącz-nie. Należy uwzględnić również toaletę jamy ustnej, natłuszczanie i nawilżanie ust, a w przypadku oparzonej twarzy należy utrzymać w czystości worki spojówkowe, przemywając je np. 3% kwasem bornym i zakrapiając je środkami według karty zleceń [14].

Następnym ważnym zadaniem pielęgniarki jest przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki (np. stosowanie filtrów przeciwbakteryjnych) kontrola i zabezpiecze-nie miejsca wkłucia kaniuli do naczynia obwodowego lub głębokiego podczas pły-noterapii, żywienia pozajelitowego, farmakoterapii [4]. Takie postępowanie przy-czynia się do zapobiegania zakażeniom.

Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i odżywiania dziecka wymaga do-starczenia mu odpowiedniej ilości płynów i odpowiednio skomponowanej diety. Jednak może pojawić się problem braku łaknienia, dlatego należy cierpliwie podej-mować próby karmienia, podawać posiłki i płyny w małych ilościach, ale częściej, o odpowiedniej temperaturze. Obecność rodziców lub opiekunów może być bardzo pomocna w efektywnym rozwiązywaniu tego problemu [14].

Obecność mniej lub bardziej rozległej rany oparzeniowej, zmiany opatrunku, częste zabiegi pielęgniarskie, obce otoczenie, czasami brak osób bliskich, wywołuje u dziecka silny ból i lęk, dlatego ważne jest zastosowanie odpowiedniego do stanu

Aneta Miga100

odpowiadać pewnym zasadom: powinien mieć silne właściwości niwelujące ból, ła-godzić ból w jak najkrótszym czasie, być odpowiedni do stosowania drogą dożylną, domięśniową lub podskórną, o niewielkim wpływie na hemodynamikę i układ od-dechowy, o znanych efektach ubocznych, nie może powodować efektu pułapowe-go (brak dalszej skuteczności powyżej określonej dawki i wzrost toksyczności leku) w przypadku przedawkowania musi istnieć sposób odwrócenia jego działania, nie może utrudniać wykonania ewentualnego znieczulenia ogólnego. Pochodne mor-finy odpowiadają tym wymaganiom. Preparaty nieopioidowe są nieskuteczne. Po-danie leku podskórnie wymaga miejsca odległego od oparzenia, aby nie opóźniać wchłaniania spowodowanego istniejącym obrzękiem. Błędem jest podawanie leków domięśniowo w początkowej fazie oparzenia, ponieważ w okresie wstrząsu prze-pływ tkankowy jest mały, co upośledza wchłanianie leku. W umiarkowanym lub silnym bólu oparzeniowym należy stosować leki opioidowe. Zaleca się drogę do-żylną, ponieważ zapewnia ona szybki efekt analgetyczny i możliwość precyzyjnego dawkowania. W oparzeniach ciężkich najlepiej działają metamizol i opioidy, któ-rych stosowanie dożylne nakłada na personel medyczny obowiązek dysponowania podstawowym sprzętem resuscytacyjnym. Przy ciężkich oparzeniach wraz z leka-mi analgetycznymi stosowane są leki sedacyjne. Najczęściej podaje się midazolam we wlewie ciągłym z wlewem ciągłym morfiny – leki te wzajemnie się uzupełniają, dając w większości przypadków bardzo dobry efekt analgosedacji. Każdy z tych le-ków można zastosować w zwiększonych dawkach na czas bolesnych zabiegów lub podać dodatkowe bolusy [6].

Stosowaniu leków opioidowych oraz sedacyjnych towarzyszy niemal zawsze zja-wisko tolerancji. U dzieci znacznie rzadziej występuje to zjawisko jak i uzależnienia od opioidów. Odstawienie leczenia przeciwbólowego należy prowadzić powoli i we-dług określonych zasad, aby uniknąć syndromu odstawienia [6]. Lekiem wspomaga-jącym leczenie bólu jest paracetamol. Pojedyncze dawki nie są efektywne, ale regu-larne dawki działają analgetycznie i mogą zredukować zapotrzebowanie na opioidy. Dziecko leczone w oddziale jest pacjentem wymagającym szczególnej opieki oraz specyficznego traktowania. Zaspokojenie jego biopsychospołecznych potrzeb jest wyzwaniem dla współczesnego pielęgniarstwa.

Zadania pielęgniarki

Jednym z zadań pielęgniarki jest stworzenie klimatu sprzyjającego rozwojowi dziecka nawet w tak niekorzystnych okolicznościach jak pobyt w szpitalu. Wpro-wadzone w życie regulacje prawne dotyczące obecności rodziców lub opiekunów w szpitalu przy chorym dziecku nałożyły na personel służby zdrowia liczne obo-wiązki. Nowe wymogi w praktyce w największym stopniu obciążyły zespoły pie-


lęgniarskie. Do znanych od dawna obowiązkowych czynności pielęgniarskich do-łączyły nowe: organizacja pobytu rodziców i opiekunów w szpitalu oraz włączenie ich do procesu leczenia [10]. Jednak obecność najbliższych i ich pomoc w leczeniu i opiece ma w większości przypadków bardzo korzystny wpływ na małego pacjen-ta. Celem opieki nad dzieckiem oparzonym jest pomaganie mu w utrzymaniu do-brego samopoczucia fizycznego i psychicznego, łagodzenie skutków choroby, zapo-bieganie powikłaniom oraz pomoc w uzyskaniu samodzielności. Dziś rodzice mogą przez cały czas hospitalizacji dziecka przebywać razem z nim. Jest to związane ze zwróceniem uwagi na podmiotowe traktowanie małego pacjenta, z dostępnością wiedzy z zakresu psychologii rozwojowej, a także dostosowywaniem oddziałów pe-diatrycznych do warunków umożliwiających pobyt rodziców (opiekunów) na od-dziale. Dzięki ciągłemu przebywaniu przy dziecku rodzice z czasem stają się człon-kami zespołu terapeutycznego [13].

Opieka nad dzieckiem oparzonym stawia przed personelem pielęgniarskim okre-ślone zadania, pojawiają się problemy, które trzeba jak najszybciej i skutecznie roz-wiązywać. Istotne jest, aby oparzone dziecko, które trafia na oddział było umiesz-czone w odpowiedniej sali: dobrze wietrzonej, z odpowiednią wilgotnością powietrza i temperatury 20–30°C [4]. Łóżko powinno mieć wszelkie udogodnienia i być usta-wione tak, aby był łatwy dostęp do pacjenta. Od ogólnego stanu chorego zależna jest częstość wykonywanych pomiarów, takich jak: kontrola ciśnienia tętniczego, tętna, oddechów, temperatury ciała, stanu świadomości i kontrola diurezy.

Codziennie powinna być wykonywana toaleta ciała ze zmianą pościeli włącz-nie. Należy uwzględnić również toaletę jamy ustnej, natłuszczanie i nawilżanie ust, a w przypadku oparzonej twarzy należy utrzymać w czystości worki spojówkowe, przemywając je np. 3% kwasem bornym i zakrapiając je środkami według karty zleceń [14].

Następnym ważnym zadaniem pielęgniarki jest przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki (np. stosowanie filtrów przeciwbakteryjnych) kontrola i zabezpiecze-nie miejsca wkłucia kaniuli do naczynia obwodowego lub głębokiego podczas pły-noterapii, żywienia pozajelitowego, farmakoterapii [4]. Takie postępowanie przy-czynia się do zapobiegania zakażeniom.

Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i odżywiania dziecka wymaga do-starczenia mu odpowiedniej ilości płynów i odpowiednio skomponowanej diety. Jednak może pojawić się problem braku łaknienia, dlatego należy cierpliwie podej-mować próby karmienia, podawać posiłki i płyny w małych ilościach, ale częściej, o odpowiedniej temperaturze. Obecność rodziców lub opiekunów może być bardzo pomocna w efektywnym rozwiązywaniu tego problemu [14].

Obecność mniej lub bardziej rozległej rany oparzeniowej, zmiany opatrunku, częste zabiegi pielęgniarskie, obce otoczenie, czasami brak osób bliskich, wywołuje u dziecka silny ból i lęk, dlatego ważne jest zastosowanie odpowiedniego do stanu

Aneta Miga102

i wieku dziecka wielopłaszczyznowego postępowania przeciwbólowego i przeciw-lękowego, które obniża ogólnoustrojowe reakcje na stres i lęk. Jednym z najbardziej skutecznych środków przeciwlękowych jest dla dziecka bliskość rodziców [14].

Pielęgniarka stosując pewne zabiegi może przyczynić się do zmniejszenia bólu u dziecka poprzez: zapewnienie komfortu psychicznego (niwelowanie niepokoju, za-pewnienie ciszy i spokoju, umożliwienie rodzicom stały pobyt przy dziecku), wypeł-nienie czasu wolnego w celu odwrócenia uwagi małego pacjenta od występujących objawów np. poprzez zabawę, zajęcia przedszkolne i szkolne, które są udostępnio-ne na niektórych oddziałach, zapewnienie wygody, warunków odpoczynku, odpo-wiedniej ilości snu, optymalnej temperatury ciała i otoczenia (stosowanie udogod-nień odciążających miejsca wrażliwe na działanie bodźców bólowych), zmniejszenie i niwelowanie działania dodatkowych bodźców bólowych przez sprawne, szybkie i delikatne wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, zmiana pozycji, masaże, unie-ruchomienie w celu ograniczenia ruchu powodującego ból [15]. Im mniejsze jest dziecko tym trudniej jest się z nim porozumieć, dlatego bardzo ważna jest wnikliwa obserwacja jego zachowania w celu oceny jego stanu i odczuwanych dolegliwości.

Długotrwałe unieruchomienie przyczynia się do powstawania obrzęków przy-kurczów, odparzeń, a w cięższych stanach nawet odleżyn. Należy jak najczęściej wprowadzać profilaktykę zapobiegającą tym powikłaniom. Ponownie możemy tu-taj uwzględnić pomoc rodziców lub opiekunów, którzy odpowiednio poinstruowa-ni przez pielęgniarkę lub rehabilitanta, mogą brać czynny udział w usprawnieniu dziecka. Poza stosowaniem udogodnień należy zmieniać pozycję ciała co 2 godziny, stosować na początku ruchy bierne kończyn, a następnie czynne. W miarę możliwo-ści i stanu chorego dziecka, pionizować je, zachęcać do chodzenia, brania czynnego udziału w codziennych czynnościach i zabawie. Jednak wszystkie powyższe czyn-ności nie powinny wywoływać lęku i bólu u dziecka, dlatego należy zadbać o odpo-wiednią atmosferę i poczucie bezpieczeństwa, które daje obecność rodziców [14].

Bardzo istotnym problemem stają się blizny po zagojeniu się rany oparzeniowej. Często pada pytanie ze strony rodziców dziecka już w momencie przyjęcia na od-dział: „czy będą duże blizny?”. Wielkość i rodzaj blizn uwidacznia się w końcowym etapie leczenia, stają się one dużym defektem kosmetycznym, często nawet oszpeca-jącym. Istotnym zadaniem pielęgniarki jest zapewnienie kontaktu z psychologiem, a także dostarczenie materiałów dotyczących rehabilitacji, rekonstrukcji blizn opa-rzeniowych, operacji plastycznych itp. Należy uwzględnić także możliwość pojawie-nia się błędów jatrogennych, do których należy: ograniczenie kontaktów pacjenta z personelem pielęgniarskim, brak łagodzenia lęków i niepokojów leczonego dziec-ka, brak udzielania informacji, wyjaśnień w sposób zrozumiały dla chorego, brak zainteresowania jego problemami, pośpiech i niechęć w udzielaniu wyjaśnień, nie-poszanowanie jego intymności w trakcie wykonywania czynności i zabiegów pielę-gnacyjno-leczniczych, brak psychicznego przygotowania do zabiegów oraz wzmoc-


nienia w chorym poczucia własnej wartości, obarczanie pacjenta czynnościami, które należą do obowiązków personelu, protekcjonalne traktowanie, zakłócanie snu spowodowane wczesnym budzeniem, hałasem, światłem. Wszystkie ruchy, mi-mika, gestykulacja, słowa są bacznie obserwowane i zapamiętywane przez małego pacjenta [3].

Profilaktyka zakażeń w pielęgnacji dziecka z chorobą oparzeniową

Zapobieganie zakażeniom to jeden z istotnych celów opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem oparzonym. Niedojrzałość immunologiczna sprawia, że dziecko jest bar-dziej narażone na zakażenia, które szybko uogólniają się. Przestrzeganie zasad asep-tyki i stosowanie antybiotyków ma bardzo duże znaczenie w powrocie do zdrowia, ale nie są w stanie całkowicie wyeliminować zakażeń, ma to także związek z coraz większą lekoopornością bakterii szpitalnych. Powszechne stosowanie antybioty-ków o coraz szerszym spektrum działania sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażeń grzybiczych. Na każdym oddziale szpitalnym, leczącym oparzenia, zwykle domi-nuje kilka szczepów bakterii, patogenów, które stanowią czynniki etiologiczne za-każeń rany oparzeniowej. Gdy bariera naskórka zostanie uszkodzona a organizm jest osłabiony fizjologicznie i immunologicznie (sytuacja typowa w ciężkich oparze-niach), może nastąpić inwazja drobnoustrojów ze skóry do rany. Niektóre z drob-noustrojów, stanowiących florę fizjologiczną skóry, stają się wówczas czynnikami etiologicznymi endogennych zakażeń ran oparzeniowych, drobnoustroje takie sta-ją się wówczas patogenami (oportunistycznymi) [15].

Zapobieganie zakażeniom polega na: przestrzeganiu zasad aseptyki i antysep-tyki podczas podawania leków drogą dożylną oraz leczenia pozajelitowego; udzia-le w profilaktycznej i celowanej antybiotykoterapii i terapii przeciwgrzybiczej oraz profilaktyce tężca; zakładaniu opatrunków zgodnie z zasadami oraz zaleceniami producenta; zapewnieniu czystości otoczenia oraz poinformowaniu opiekunów dziecka o konieczności przestrzegania reżimu sanitarnego; obserwacji dziecka pod kątem miejscowych i ogólnych cech zakażenia [4].

Postępowanie rehabilitacyjne

Skuteczność postępowania rehabilitacyjnego zależy w dużej mierze od czasu jego rozpoczęcia. Wczesne postępowanie rehabilitacyjne powinno się rozpatrywać jako formę profilaktyki ogólnie znanych negatywnych następstw oparzeń, ponieważ od tego postępowania może zależeć końcowy efekt leczenia.

Aneta Miga102

i wieku dziecka wielopłaszczyznowego postępowania przeciwbólowego i przeciw-lękowego, które obniża ogólnoustrojowe reakcje na stres i lęk. Jednym z najbardziej skutecznych środków przeciwlękowych jest dla dziecka bliskość rodziców [14].

Pielęgniarka stosując pewne zabiegi może przyczynić się do zmniejszenia bólu u dziecka poprzez: zapewnienie komfortu psychicznego (niwelowanie niepokoju, za-pewnienie ciszy i spokoju, umożliwienie rodzicom stały pobyt przy dziecku), wypeł-nienie czasu wolnego w celu odwrócenia uwagi małego pacjenta od występujących objawów np. poprzez zabawę, zajęcia przedszkolne i szkolne, które są udostępnio-ne na niektórych oddziałach, zapewnienie wygody, warunków odpoczynku, odpo-wiedniej ilości snu, optymalnej temperatury ciała i otoczenia (stosowanie udogod-nień odciążających miejsca wrażliwe na działanie bodźców bólowych), zmniejszenie i niwelowanie działania dodatkowych bodźców bólowych przez sprawne, szybkie i delikatne wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, zmiana pozycji, masaże, unie-ruchomienie w celu ograniczenia ruchu powodującego ból [15]. Im mniejsze jest dziecko tym trudniej jest się z nim porozumieć, dlatego bardzo ważna jest wnikliwa obserwacja jego zachowania w celu oceny jego stanu i odczuwanych dolegliwości.

Długotrwałe unieruchomienie przyczynia się do powstawania obrzęków przy-kurczów, odparzeń, a w cięższych stanach nawet odleżyn. Należy jak najczęściej wprowadzać profilaktykę zapobiegającą tym powikłaniom. Ponownie możemy tu-taj uwzględnić pomoc rodziców lub opiekunów, którzy odpowiednio poinstruowa-ni przez pielęgniarkę lub rehabilitanta, mogą brać czynny udział w usprawnieniu dziecka. Poza stosowaniem udogodnień należy zmieniać pozycję ciała co 2 godziny, stosować na początku ruchy bierne kończyn, a następnie czynne. W miarę możliwo-ści i stanu chorego dziecka, pionizować je, zachęcać do chodzenia, brania czynnego udziału w codziennych czynnościach i zabawie. Jednak wszystkie powyższe czyn-ności nie powinny wywoływać lęku i bólu u dziecka, dlatego należy zadbać o odpo-wiednią atmosferę i poczucie bezpieczeństwa, które daje obecność rodziców [14].

Bardzo istotnym problemem stają się blizny po zagojeniu się rany oparzeniowej. Często pada pytanie ze strony rodziców dziecka już w momencie przyjęcia na od-dział: „czy będą duże blizny?”. Wielkość i rodzaj blizn uwidacznia się w końcowym etapie leczenia, stają się one dużym defektem kosmetycznym, często nawet oszpeca-jącym. Istotnym zadaniem pielęgniarki jest zapewnienie kontaktu z psychologiem, a także dostarczenie materiałów dotyczących rehabilitacji, rekonstrukcji blizn opa-rzeniowych, operacji plastycznych itp. Należy uwzględnić także możliwość pojawie-nia się błędów jatrogennych, do których należy: ograniczenie kontaktów pacjenta z personelem pielęgniarskim, brak łagodzenia lęków i niepokojów leczonego dziec-ka, brak udzielania informacji, wyjaśnień w sposób zrozumiały dla chorego, brak zainteresowania jego problemami, pośpiech i niechęć w udzielaniu wyjaśnień, nie-poszanowanie jego intymności w trakcie wykonywania czynności i zabiegów pielę-gnacyjno-leczniczych, brak psychicznego przygotowania do zabiegów oraz wzmoc-


nienia w chorym poczucia własnej wartości, obarczanie pacjenta czynnościami, które należą do obowiązków personelu, protekcjonalne traktowanie, zakłócanie snu spowodowane wczesnym budzeniem, hałasem, światłem. Wszystkie ruchy, mi-mika, gestykulacja, słowa są bacznie obserwowane i zapamiętywane przez małego pacjenta [3].

Profilaktyka zakażeń w pielęgnacji dziecka z chorobą oparzeniową

Zapobieganie zakażeniom to jeden z istotnych celów opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem oparzonym. Niedojrzałość immunologiczna sprawia, że dziecko jest bar-dziej narażone na zakażenia, które szybko uogólniają się. Przestrzeganie zasad asep-tyki i stosowanie antybiotyków ma bardzo duże znaczenie w powrocie do zdrowia, ale nie są w stanie całkowicie wyeliminować zakażeń, ma to także związek z coraz większą lekoopornością bakterii szpitalnych. Powszechne stosowanie antybioty-ków o coraz szerszym spektrum działania sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażeń grzybiczych. Na każdym oddziale szpitalnym, leczącym oparzenia, zwykle domi-nuje kilka szczepów bakterii, patogenów, które stanowią czynniki etiologiczne za-każeń rany oparzeniowej. Gdy bariera naskórka zostanie uszkodzona a organizm jest osłabiony fizjologicznie i immunologicznie (sytuacja typowa w ciężkich oparze-niach), może nastąpić inwazja drobnoustrojów ze skóry do rany. Niektóre z drob-noustrojów, stanowiących florę fizjologiczną skóry, stają się wówczas czynnikami etiologicznymi endogennych zakażeń ran oparzeniowych, drobnoustroje takie sta-ją się wówczas patogenami (oportunistycznymi) [15].

Zapobieganie zakażeniom polega na: przestrzeganiu zasad aseptyki i antysep-tyki podczas podawania leków drogą dożylną oraz leczenia pozajelitowego; udzia-le w profilaktycznej i celowanej antybiotykoterapii i terapii przeciwgrzybiczej oraz profilaktyce tężca; zakładaniu opatrunków zgodnie z zasadami oraz zaleceniami producenta; zapewnieniu czystości otoczenia oraz poinformowaniu opiekunów dziecka o konieczności przestrzegania reżimu sanitarnego; obserwacji dziecka pod kątem miejscowych i ogólnych cech zakażenia [4].

Postępowanie rehabilitacyjne

Skuteczność postępowania rehabilitacyjnego zależy w dużej mierze od czasu jego rozpoczęcia. Wczesne postępowanie rehabilitacyjne powinno się rozpatrywać jako formę profilaktyki ogólnie znanych negatywnych następstw oparzeń, ponieważ od tego postępowania może zależeć końcowy efekt leczenia.

Aneta Miga104

Bardzo ważne jest nawiązywanie właściwej współpracy z pacjentem i wyjaśnie-nie mu istoty zabiegów profilaktycznych. Większość dzieci z mniejszymi oparze-niami nie ma dużego problemu z powrotem do zdrowia oraz całkowitej wydolno-ści układu sercowo-naczyniowego [16]. W czasie wczesnej fazy rehabilitacji dzieci z większymi oparzeniami mogą szybko się męczyć, dlatego ważna jest pomoc per-sonelu pielęgniarskiego i rehabilitacyjnego. Tacy pacjenci będą wymagali wykony-wania w pierwszej kolejności ćwiczeń wzmacniających układ krążenia. Ćwiczenia te muszą być odpowiednio zaplanowane do wieku dziecka, miejsca oparzenia oraz możliwości wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego [16]. W przypadku dzieci istot-ną rolę w procesie rehabilitacyjnym odgrywają rodzice i opiekunowie dziecka. Uło-żenie dziecka w pozycji półsiedzącej, tak aby głowa nie była przygięta do klatki pier-siowej. Pozycja ta powoduje obniżenie przepony i tym samym zwiększa wydolność oddechową płuc [14]. Stosowanie dostępnego sprzętu (łuski termoplastyczne, szyny, protezy) oraz materiału opatrunkowego, podtrzymującego, jak np. Codofix w celu wykonywania swobodnych ruchów. Wykonywanie rehabilitacji ruchowej podczas kąpieli oraz pomoc przy pionizowaniu i chodzeniu. Zachęcanie dziecka do wyko-nywania ćwiczeń mimicznych (przy oparzeniach twarzy) oraz samodzielnych ćwi-czeń dłoni i terapii zajęciowej (przy oparzeniach dłoni). Zachęcanie dziecka do ak-tywności ruchowej i motywowanie do kinezyterapii czynnej co najmniej dwa razy w ciągu dnia. Prowadzenie ćwiczeń w formie zabawy i zachęcanie dzieci do uczest-niczenia w niej z rówieśnikami [4].

Przedstawione postępowanie rehabilitacyjne ma na celu zapobieganie powikła-niom w trakcie hospitalizacji. Trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że choroba opa-rzeniowa, prawie zawsze pozostawia trwałe zmiany w wyglądzie skóry. Najwięk-szym defektem estetycznym, ale także ograniczającym normalne funkcjonowanie, są blizny oparzeniowe. Ich wielkość, rozległość i głębokość, tendencje do nara-stania i pogrubienia stają się przyczyną trwałego kalectwa. W przypadku wieku dziecięcego często jest konieczna wtórna korekcja chirurgiczna, po zakończeniu wzrostu dziecka. Obecnie stosowanych jest wiele form leczenia bliznowców, wśród których prym wiedzie chirurgia plastyczna i rekonstrukcja. Jednak należy pamię-tać, że uraz, jakim jest oparzenie pozostawia duży ślad w psychice poszkodowane-go. U dzieci może powodować nawet masowe opóźnienie w rozwoju psychorucho-wym oraz późniejsze reakcje psychogenne. Dlatego należy u chorych oparzonych uwzględnić rehabilitację psychologiczną, która ułatwi powrót do życia w społecz-ności. Rolą pielęgniarki jest uwrażliwić rodziców dziecka na konieczność konty-nuowania rehabilitacji oraz leczenia blizn (stosowanie maści, leczenie uciskiem – elastyczne ubranie, laseroterapia). Przekazać należy także informacje o zasadach refundacji wyposażenia np. ubrań uciskowych oraz możliwości pomocy psycho-logicznej [4]. Pobyt w szpitalu, długotrwała hospitalizacja oraz uciążliwe i bolesne leczenie prowadzą do zachwiania równowagi psychicznej dziecka. Często u dzieci


obserwuje się regresję niedojrzałych zachowań, bardzo silny lęk, poczucie zagro-żenia, uczucie gniewu, bierny lub czynny protest [4]. Dlatego bardzo ważne jest, by pomoc psychologiczna była udzielona nie tylko dziecku, ale także rodzicom lub opiekunom.

Podsumowanie

Choroba oparzeniowa jest dla chorego, jak i dla jego rodziny, niespodziewa-nym i ciężkim doświadczeniem. Pielęgniarki pracujące w oddziale chirurgii dzie-cięcej lub intensywnej terapii wchodzą w skład zespołu terapeutycznego leczącego oparzonego, od ich profesjonalizmu zależy zdrowie i życie pacjenta. Rola persone-lu pielęgniarskiego jest bardzo istotna w realizacji założeń leczenia oparzeń u dzie-ci. Racjonalne postępowanie lecznicze i wypracowanie indywidualnego pielęgno-wania może przyczynić się do skrócenia czasu leczenia i zapobiegania powstania powikłań. Włączenie do opieki nad dzieckiem rodziców zmniejsza i łagodzi skutki tego groźnego urazu. Pamiętać trzeba, że po trwającym kilka sekund urazie proces pełnego wyleczenia dziecka oparzonego będzie trwał najprawdopodobniej wiele lat, będzie działaniem wieloetapowym, uciążliwym i kosztownym.

Piśmiennictwo 1. Malesińska M, Dębek W. Edukacja zdrowotna rodziców dzieci oparzonych. Rocz Dziec Chir

Uraz 2005; 9: 103.2. Pawlak P, Krupińska E, Pągowska-Klimek I. Wstrząs oparzeniowy – opis spostrzeżenia. Chi-

rurgia dziecięca 2004; 1: 21–22.3. Puchała J, Spodaryk M, Jarosz J. Oparzenia u dzieci – od urazu do wyleczenia. Wydawnictwo

Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998: 14–21, 39, 73.4. Twardus K, Perk M. Opieka nad dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL, War-

szawa 2013: 328–329.5. Noszczyk W. Chirurgia. Repetytorium. PZWL, Warszawa 2012: 227–230.6. Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń. PZWL, Warszawa 2006: 50–52, 60, 270–279, 304.7. Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL, Warszawa 2012: 290.8. Osmelak P, Szczepańska-Sobutka J. Medycyna ratunkowa w oparzeniach u dzieci. Rocz Dziec

Chir Uraz 2003; 7: 117–119.9. Fibak J. Repetytorium. PZWL, Warszawa 2004: 442–445.

10. Kozeńska M, Stawek K, Pukalik M. Nowe podejście do opieki nad chorymi dziećmi w oddziale chirurgii. Rocz Dziec Chir Uraz 2004; 8: 118–119.

11. Czernik J. Chirurgia dziecięca. PZWL, Warszawa 2005: 14–30.

Aneta Miga104

Bardzo ważne jest nawiązywanie właściwej współpracy z pacjentem i wyjaśnie-nie mu istoty zabiegów profilaktycznych. Większość dzieci z mniejszymi oparze-niami nie ma dużego problemu z powrotem do zdrowia oraz całkowitej wydolno-ści układu sercowo-naczyniowego [16]. W czasie wczesnej fazy rehabilitacji dzieci z większymi oparzeniami mogą szybko się męczyć, dlatego ważna jest pomoc per-sonelu pielęgniarskiego i rehabilitacyjnego. Tacy pacjenci będą wymagali wykony-wania w pierwszej kolejności ćwiczeń wzmacniających układ krążenia. Ćwiczenia te muszą być odpowiednio zaplanowane do wieku dziecka, miejsca oparzenia oraz możliwości wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego [16]. W przypadku dzieci istot-ną rolę w procesie rehabilitacyjnym odgrywają rodzice i opiekunowie dziecka. Uło-żenie dziecka w pozycji półsiedzącej, tak aby głowa nie była przygięta do klatki pier-siowej. Pozycja ta powoduje obniżenie przepony i tym samym zwiększa wydolność oddechową płuc [14]. Stosowanie dostępnego sprzętu (łuski termoplastyczne, szyny, protezy) oraz materiału opatrunkowego, podtrzymującego, jak np. Codofix w celu wykonywania swobodnych ruchów. Wykonywanie rehabilitacji ruchowej podczas kąpieli oraz pomoc przy pionizowaniu i chodzeniu. Zachęcanie dziecka do wyko-nywania ćwiczeń mimicznych (przy oparzeniach twarzy) oraz samodzielnych ćwi-czeń dłoni i terapii zajęciowej (przy oparzeniach dłoni). Zachęcanie dziecka do ak-tywności ruchowej i motywowanie do kinezyterapii czynnej co najmniej dwa razy w ciągu dnia. Prowadzenie ćwiczeń w formie zabawy i zachęcanie dzieci do uczest-niczenia w niej z rówieśnikami [4].

Przedstawione postępowanie rehabilitacyjne ma na celu zapobieganie powikła-niom w trakcie hospitalizacji. Trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że choroba opa-rzeniowa, prawie zawsze pozostawia trwałe zmiany w wyglądzie skóry. Najwięk-szym defektem estetycznym, ale także ograniczającym normalne funkcjonowanie, są blizny oparzeniowe. Ich wielkość, rozległość i głębokość, tendencje do nara-stania i pogrubienia stają się przyczyną trwałego kalectwa. W przypadku wieku dziecięcego często jest konieczna wtórna korekcja chirurgiczna, po zakończeniu wzrostu dziecka. Obecnie stosowanych jest wiele form leczenia bliznowców, wśród których prym wiedzie chirurgia plastyczna i rekonstrukcja. Jednak należy pamię-tać, że uraz, jakim jest oparzenie pozostawia duży ślad w psychice poszkodowane-go. U dzieci może powodować nawet masowe opóźnienie w rozwoju psychorucho-wym oraz późniejsze reakcje psychogenne. Dlatego należy u chorych oparzonych uwzględnić rehabilitację psychologiczną, która ułatwi powrót do życia w społecz-ności. Rolą pielęgniarki jest uwrażliwić rodziców dziecka na konieczność konty-nuowania rehabilitacji oraz leczenia blizn (stosowanie maści, leczenie uciskiem – elastyczne ubranie, laseroterapia). Przekazać należy także informacje o zasadach refundacji wyposażenia np. ubrań uciskowych oraz możliwości pomocy psycho-logicznej [4]. Pobyt w szpitalu, długotrwała hospitalizacja oraz uciążliwe i bolesne leczenie prowadzą do zachwiania równowagi psychicznej dziecka. Często u dzieci


obserwuje się regresję niedojrzałych zachowań, bardzo silny lęk, poczucie zagro-żenia, uczucie gniewu, bierny lub czynny protest [4]. Dlatego bardzo ważne jest, by pomoc psychologiczna była udzielona nie tylko dziecku, ale także rodzicom lub opiekunom.

Podsumowanie

Choroba oparzeniowa jest dla chorego, jak i dla jego rodziny, niespodziewa-nym i ciężkim doświadczeniem. Pielęgniarki pracujące w oddziale chirurgii dzie-cięcej lub intensywnej terapii wchodzą w skład zespołu terapeutycznego leczącego oparzonego, od ich profesjonalizmu zależy zdrowie i życie pacjenta. Rola persone-lu pielęgniarskiego jest bardzo istotna w realizacji założeń leczenia oparzeń u dzie-ci. Racjonalne postępowanie lecznicze i wypracowanie indywidualnego pielęgno-wania może przyczynić się do skrócenia czasu leczenia i zapobiegania powstania powikłań. Włączenie do opieki nad dzieckiem rodziców zmniejsza i łagodzi skutki tego groźnego urazu. Pamiętać trzeba, że po trwającym kilka sekund urazie proces pełnego wyleczenia dziecka oparzonego będzie trwał najprawdopodobniej wiele lat, będzie działaniem wieloetapowym, uciążliwym i kosztownym.

Piśmiennictwo 1. Malesińska M, Dębek W. Edukacja zdrowotna rodziców dzieci oparzonych. Rocz Dziec Chir

Uraz 2005; 9: 103.2. Pawlak P, Krupińska E, Pągowska-Klimek I. Wstrząs oparzeniowy – opis spostrzeżenia. Chi-

rurgia dziecięca 2004; 1: 21–22.3. Puchała J, Spodaryk M, Jarosz J. Oparzenia u dzieci – od urazu do wyleczenia. Wydawnictwo

Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998: 14–21, 39, 73.4. Twardus K, Perk M. Opieka nad dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL, War-

szawa 2013: 328–329.5. Noszczyk W. Chirurgia. Repetytorium. PZWL, Warszawa 2012: 227–230.6. Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń. PZWL, Warszawa 2006: 50–52, 60, 270–279, 304.7. Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL, Warszawa 2012: 290.8. Osmelak P, Szczepańska-Sobutka J. Medycyna ratunkowa w oparzeniach u dzieci. Rocz Dziec

Chir Uraz 2003; 7: 117–119.9. Fibak J. Repetytorium. PZWL, Warszawa 2004: 442–445.

10. Kozeńska M, Stawek K, Pukalik M. Nowe podejście do opieki nad chorymi dziećmi w oddziale chirurgii. Rocz Dziec Chir Uraz 2004; 8: 118–119.

11. Czernik J. Chirurgia dziecięca. PZWL, Warszawa 2005: 14–30.

Aneta Miga106

12. Saint-Maurice C, Muller A, Meynadier J. Ból – diagnostyka leczenie i prewencja. Geberthner i S-ka, Warszawa 1998: 42, 326–329.

13. Wilmont A, Doboszyńska A. Prawa dziecka w szpitalu. Mag Pielęg Położ 2012; 10: 7.14. Markowska A, Szewczyk T. Opieka nad dzieckiem oparzonym. Pielęg Chir Angiol 2009; 1: 14–19.15. Grzybowski J. Biologia rany oparzeniowej. α-Medica Press, Bielsko-Biała 2001: 189.16. Tecklin JS. Fizjoterapia Pediatryczna. PZWL, Warszawa 2002: 252. Obserwacja i pielęgnacja dziecka

po urazie głowy

Maria Herda


Wstęp

Tempo życia, jakiemu ulegamy wszyscy, oraz szybki postęp cywilizacyjny spra-wiają, że urazy głowy wśród dzieci stały się niemalże codziennością. Nie wszyscy jednak zdają sobie sprawę z zagrożeń, jakie czyhają na dzieci nawet po krótkich epizodach urazowych. Konsekwencje urazów głowy u dzieci są mało znane zarów-no dorosłym jak i dzieciom. Według statystyk, urazami głowy kończy się 15% wy-padków sportowych u nastolatków, w większości chłopców. Obrażenia te najczę-ściej towarzyszą mnogim obrażeniom ciała, do jakich dochodzi podczas wypadków z udziałem dzieci [1].

Urazy głowy to jedna z głównych przyczyn zgonów u dzieci. Szczególnie nie-bezpieczne są te, doznane w wyniku maltretowania dzieci, ponieważ mogą prowa-dzić do rozległego uszkodzenia CUN i są niestety najczęstszą przyczyną trwałego kalectwa lub zgonu tych dzieci [2]. Liczba dzieci leczonych z powodu urazu głowy przekracza 40 tys. przypadków rocznie. W Polsce przyjmuje się, iż co drugie dziec-ko doznaje urazu głowy i wymaga interwencji lekarskiej [3].

W przypadku obrażeń głowy na ogół nie jest możliwa natychmiastowa oce-na zarówno rozległości jak i stopnia urazu, objawy nie zawsze pojawiają się bez-pośrednio po wystąpieniu urazu, znacznie częściej występują w ciągu pierwszych 2–3 dni po urazie i mogą dotyczyć różnych funkcji organizmu. Z tego powodu ho-spitalizacja dzieci po urazach czaszkowo-mózgowych jest tak częstym zjawiskiem [4]. Zdania specjalistów, co do słuszności takiego właśnie postępowania, są jednak podzielone. Dotyczy to w szczególności hospitalizacji dzieci po lekkich epizodach urazowych.



Aneta Miga106

12. Saint-Maurice C, Muller A, Meynadier J. Ból – diagnostyka leczenie i prewencja. Geberthner i S-ka, Warszawa 1998: 42, 326–329.

13. Wilmont A, Doboszyńska A. Prawa dziecka w szpitalu. Mag Pielęg Położ 2012; 10: 7.14. Markowska A, Szewczyk T. Opieka nad dzieckiem oparzonym. Pielęg Chir Angiol 2009; 1: 14–19.15. Grzybowski J. Biologia rany oparzeniowej. α-Medica Press, Bielsko-Biała 2001: 189.16. Tecklin JS. Fizjoterapia Pediatryczna. PZWL, Warszawa 2002: 252. Obserwacja i pielęgnacja dziecka

po urazie głowy

Maria Herda


Wstęp

Tempo życia, jakiemu ulegamy wszyscy, oraz szybki postęp cywilizacyjny spra-wiają, że urazy głowy wśród dzieci stały się niemalże codziennością. Nie wszyscy jednak zdają sobie sprawę z zagrożeń, jakie czyhają na dzieci nawet po krótkich epizodach urazowych. Konsekwencje urazów głowy u dzieci są mało znane zarów-no dorosłym jak i dzieciom. Według statystyk, urazami głowy kończy się 15% wy-padków sportowych u nastolatków, w większości chłopców. Obrażenia te najczę-ściej towarzyszą mnogim obrażeniom ciała, do jakich dochodzi podczas wypadków z udziałem dzieci [1].

Urazy głowy to jedna z głównych przyczyn zgonów u dzieci. Szczególnie nie-bezpieczne są te, doznane w wyniku maltretowania dzieci, ponieważ mogą prowa-dzić do rozległego uszkodzenia CUN i są niestety najczęstszą przyczyną trwałego kalectwa lub zgonu tych dzieci [2]. Liczba dzieci leczonych z powodu urazu głowy przekracza 40 tys. przypadków rocznie. W Polsce przyjmuje się, iż co drugie dziec-ko doznaje urazu głowy i wymaga interwencji lekarskiej [3].

W przypadku obrażeń głowy na ogół nie jest możliwa natychmiastowa oce-na zarówno rozległości jak i stopnia urazu, objawy nie zawsze pojawiają się bez-pośrednio po wystąpieniu urazu, znacznie częściej występują w ciągu pierwszych 2–3 dni po urazie i mogą dotyczyć różnych funkcji organizmu. Z tego powodu ho-spitalizacja dzieci po urazach czaszkowo-mózgowych jest tak częstym zjawiskiem [4]. Zdania specjalistów, co do słuszności takiego właśnie postępowania, są jednak podzielone. Dotyczy to w szczególności hospitalizacji dzieci po lekkich epizodach urazowych.



Maria Herda108

Przyczyny urazów głowy

Przyczyny urazów głowy u dzieci zależą od wielu czynników. Wśród nich wy-mienia się: wiek, porę roku, miejsce zamieszkania, uprawianie sportu i przemoc. Tabela 1. przedstawia najczęstsze przyczyny urazów głowy w poszczególnych gru-pach wiekowych.

Tab. 1. Przyczyny urazów głowy u dzieci w zależności od wieku

Wiek (lata)

Najczęstsza przyczyna urazów

Najczęstsza przyczyna ciężkich urazów Uwagi

=<2 upadkiprzemoc w stosunku do dzieci (zespół dziecka maltretowanego)

ciężkie urazy rzadko występują przypadkowo

wypadki komunikacyjne dzieci nieodpowiednio zabez-pieczone w czasie transportu

2–5 upadki wypadki komunikacyjne

większość to nieodpowiednio zabezpieczone w czasie transportu dzieci; zwiększa się częstość potrąceń pieszych

6–12 upadki wypadki komunikacyjne potrącenia pieszych

kierowcy pojazdówrowery, motorowery, pojazdy terenowe, deskorolki, łyżworolki

młodo-ciani

wypadki komunikacyjne, pobicie


kierowcy, znacznie częściej mieszkańcy biednych dzielnic miast

urazy sportowe

Źródło: [5].

Urazy głowy u dzieci różnią się znacznie od urazów głowy u dorosłych, miano-wicie:

Ȥ u dzieci większość urazów pojawia się w miejscu bezpośredniego zadziałania energii kinetycznej,

Ȥ najczęściej uszkodzenie mózgu dziecka dotyczy tej części, która jest najbliż-sza urazowi (odwrotnie niż u dorosłych),

Ȥ dzieci rzadziej niż dorośli są poddani leczeniu operacyjnemu z powodu krwia-ków wewnątrzczaszkowych,

Obserwacja i pielęgnacja dziecka po urazie głowy 109

Ȥ urazy czaszkowo-mózgowe (dotyczy to również krwiaków) mogą pojawiać się bez złamania kości czaszki, u dzieci nawet w przypadku ciężkich urazów jest znacznie większa szansa na wyleczenie w okresie bezpośrednim po ura-zie oraz po upływie roku od wystąpienia urazu [6].

Klasyfikacja urazów głowy

Stopień ciężkości urazu głowy wymaga natychmiastowej oceny, zwłaszcza u dziec-ka nieprzytomnego. Pierwszym czynnikiem, który go określa jest szczegółowy wy-wiad dotyczący okoliczności urazu i stanu przedklinicznego dziecka, drugim – oce-na stanu świadomości wg skali Glasgow, która obecnie stanowi jeden z najbardziej wartościowych elementów badania neurologicznego i jest powszechnie używana na całym świecie; niemniej jej zastosowanie w przypadku urazów czaszkowo-mózgo-wych u małych dzieci jest ograniczone.

Do oceny ciężkości urazu dla dzieci poniżej 3. r.ż. używana jest Pediatryczna Skala Śpiączki Glasgow – Children Coma Scale (CCS), zmodyfikowana i dostoso-wana do możliwości małych dzieci oraz skala Adelaide, stworzona z myślą o dzie-ciach od urodzenia do 10. r.ż. Maksymalny wynik w tej skali jest zależny i właści-wy dla wieku dziecka [3, 5].

Ocenie podlega ogólny stopień reaktywności, czyli wzrokowej, ruchowej i wer-balnej odpowiedzi na bodźce. Każdej z tych reakcji przypisuje się odpowiednią licz-bę punktów, które po zsumowaniu dają pełny obraz funkcjonowania mózgu dziec-ka. Maksymalna liczba punktów wynosi 15, niepokojące jest uzyskanie poniżej 12 punktów, jest to sygnał wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub nasilenia uszkodze-nia układu nerwowego. Początkowa, wyjściowa wartość skali GCS jest najważniej-szym czynnikiem prognostycznym po urazach czaszkowo-mózgowych, wytycza-jącym dalszą drogę postępowania medycznego [2, 3].

Tab. 2. Children Coma Scale [3]

Punkty Reakcja na otoczenie Otwarcie oczu Odpowiedź ruchowa

6 – – spontanicznie spełnia polecenia

5śmieje się, zwraca się w stronę dźwięku, wodzi za przedmiotami, nawiązuje kontakt z otoczeniem

– lokalizuje bodziec bólowy

4 płacze, ale daje się uspokoić spontaniczne reakcja ucieczki od bodźca bólowego

Maria Herda108

Przyczyny urazów głowy

Przyczyny urazów głowy u dzieci zależą od wielu czynników. Wśród nich wy-mienia się: wiek, porę roku, miejsce zamieszkania, uprawianie sportu i przemoc. Tabela 1. przedstawia najczęstsze przyczyny urazów głowy w poszczególnych gru-pach wiekowych.

Tab. 1. Przyczyny urazów głowy u dzieci w zależności od wieku

Wiek (lata)

Najczęstsza przyczyna urazów

Najczęstsza przyczyna ciężkich urazów Uwagi

=<2 upadkiprzemoc w stosunku do dzieci (zespół dziecka maltretowanego)

ciężkie urazy rzadko występują przypadkowo

wypadki komunikacyjne dzieci nieodpowiednio zabez-pieczone w czasie transportu

2–5 upadki wypadki komunikacyjne

większość to nieodpowiednio zabezpieczone w czasie transportu dzieci; zwiększa się częstość potrąceń pieszych

6–12 upadki wypadki komunikacyjne potrącenia pieszych

kierowcy pojazdówrowery, motorowery, pojazdy terenowe, deskorolki, łyżworolki

młodo-ciani



kierowcy, znacznie częściej mieszkańcy biednych dzielnic miast

urazy sportowe

Źródło: [5].

Urazy głowy u dzieci różnią się znacznie od urazów głowy u dorosłych, miano-wicie:

Ȥ u dzieci większość urazów pojawia się w miejscu bezpośredniego zadziałania energii kinetycznej,

Ȥ najczęściej uszkodzenie mózgu dziecka dotyczy tej części, która jest najbliż-sza urazowi (odwrotnie niż u dorosłych),

Ȥ dzieci rzadziej niż dorośli są poddani leczeniu operacyjnemu z powodu krwia-ków wewnątrzczaszkowych,


Ȥ urazy czaszkowo-mózgowe (dotyczy to również krwiaków) mogą pojawiać się bez złamania kości czaszki, u dzieci nawet w przypadku ciężkich urazów jest znacznie większa szansa na wyleczenie w okresie bezpośrednim po ura-zie oraz po upływie roku od wystąpienia urazu [6].

Klasyfikacja urazów głowy

Stopień ciężkości urazu głowy wymaga natychmiastowej oceny, zwłaszcza u dziec-ka nieprzytomnego. Pierwszym czynnikiem, który go określa jest szczegółowy wy-wiad dotyczący okoliczności urazu i stanu przedklinicznego dziecka, drugim – oce-na stanu świadomości wg skali Glasgow, która obecnie stanowi jeden z najbardziej wartościowych elementów badania neurologicznego i jest powszechnie używana na całym świecie; niemniej jej zastosowanie w przypadku urazów czaszkowo-mózgo-wych u małych dzieci jest ograniczone.

Do oceny ciężkości urazu dla dzieci poniżej 3. r.ż. używana jest Pediatryczna Skala Śpiączki Glasgow – Children Coma Scale (CCS), zmodyfikowana i dostoso-wana do możliwości małych dzieci oraz skala Adelaide, stworzona z myślą o dzie-ciach od urodzenia do 10. r.ż. Maksymalny wynik w tej skali jest zależny i właści-wy dla wieku dziecka [3, 5].

Ocenie podlega ogólny stopień reaktywności, czyli wzrokowej, ruchowej i wer-balnej odpowiedzi na bodźce. Każdej z tych reakcji przypisuje się odpowiednią licz-bę punktów, które po zsumowaniu dają pełny obraz funkcjonowania mózgu dziec-ka. Maksymalna liczba punktów wynosi 15, niepokojące jest uzyskanie poniżej 12 punktów, jest to sygnał wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub nasilenia uszkodze-nia układu nerwowego. Początkowa, wyjściowa wartość skali GCS jest najważniej-szym czynnikiem prognostycznym po urazach czaszkowo-mózgowych, wytycza-jącym dalszą drogę postępowania medycznego [2, 3].

Tab. 2. Children Coma Scale [3]


6 – – spontanicznie spełnia polecenia

5śmieje się, zwraca się w stronę dźwięku, wodzi za przedmiotami, nawiązuje kontakt z otoczeniem

– lokalizuje bodziec bólowy

4 płacze, ale daje się uspokoić spontaniczne reakcja ucieczki od bodźca bólowego

Maria Herda110


3 płacze, uspokaja się na chwilę, jęczy na polecenie patologiczne zgięcie

na bodziec bólowy

2 ciągły płacz na bodziec bólowy reakcja wyprostna na bodziec bólowy

1 brak odpowiedzi brak odpowiedzi brak odpowiedzi

Źródło: [3].

Tab. 3. Skala Adelajdy

Aktywność Odpowiedź Wynik Odpowiedź właściwa dla wieku

Otwieranie oczu

spontaniczna 4 Otwieranie oczu może być badane nawet u noworodków

reakcja na głos 3reakcja na ból 2brak reakcji 1

Reakcja słowna

zorientowany 5 Max. wynik > 5. r.ż.słowa 4 Max. wynik od 1 do 4 latdźwięki 3 Max. wynik od 6 do 12 mie.płacz 2 Max. wynik od urodzenia do 6 mies.brak reakcji 1

Reakcja ruchowa

spełnia polecenia 5 Normalna reakcja > 2. r.ż.lokalizuje ból 4 Normalna reakcja od 6 do 12 mies.reakcja zgięciowa na ból 3 Normalna reakcja od urodzin do 6 mies.reakcja wyprostna na ból 2brak reakcji 1

Źródło: [3].

Tab. 4. Skala Adelajdy – suma punktów w zależności od wieku dziecka

Wiek dziecka Suma punktów w zależności od wieku dziecka

0–6 miesięcy 96–12 miesięcy 11

1–2 lata 122–5 lat 135–10 lat 14

Źródło: [3].

Tab. 2. cd.


Skala Glasgow jest niezbędna do oceny ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego. Stosowanie jej w ocenie stanu pacjenta pozwala na wczesne wychwycenie pogor-szenia się jego stanu neurologicznego. W zależności od liczby uzyskanych punk-tów, urazy czaszkowo-mózgowe dzielimy na lekkie, średniociężkie i ciężkie [7, 8].

Uraz lekkiego stopnia to krótkotrwałe czynnościowe upośledzenie funkcjono-wania mózgu, bóle i zawroty głowy, utrata przytomności do 15 minut oraz moż-liwe odchylenia neurologiczne niewielkiego stopnia ustępujące w ciągu 4 dni.

W przypadku urazu średniego stopnia istnieje możliwość pojawienia się zabu-rzeń wegetatywnych, utrata przytomności do ok. 1 godziny, stan zamroczenia lub splątania do 24 godzin, rozwijający się ewentualnie obrzęk mózgu, może się uze-wnętrznić ponownym pogorszeniem stanu świadomości, odchylenia neurologicz-ne i zaburzenia wegetatywne ustępują po upływie miesiąca, pacjent wymaga wzmo-żonej obserwacji.

U pacjentów z urazem ciężkiego stopnia występują znaczne zaburzenia wege-tatywne, w tym zaburzenia temperatury, oddychania, krążenia, gospodarki wod-no-elektrolitowej, utrata przytomności trwa powyżej 1 godziny, stan zamroczenia niekiedy powyżej 24 godzin, obrzęk mózgu oraz porażenie wyprostne; ciężki uraz głowy zawsze pozostawia trwałe następstwa: napady drgawkowe, porażenia, zmia-ny w psychice; pacjenci wymagają długoterminowej hospitalizacji, rehabilitacji i ob-serwacji nawet po opuszczeniu szpitala [1, 5, 8, 9].

Skutki urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci

Następstwa urazu głowy manifestują się objawami wczesnymi i późnymi; ból głowy, wymioty, bradykardia, niepokój ruchowy lub senność to objawy, które naj-częściej podają pacjenci po urazach. Natomiast głównym objawem urazów rozla-nych jest utrata przytomności, która występuje natychmiast po urazie. W przypad-

Tab. 5. Częstość występowania skutków urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci

Częste Rzadkie

Ȥ powierzchniowe uszkodzenia powłok czaszki

Ȥ wstrząśnienie mózgu Ȥ otwarte urazy głowy Ȥ złamania kości czaszki Ȥ złamanie podstawy czaszki

Ȥ stłuczenia mózgu Ȥ pourazowy obrzęk mózgu Ȥ krwiaki: nadtwardówkowy,

podtwardówkowy, śródmózgowy, podokostnowy

Ȥ padaczka pourazowa Ȥ tzw. zespół powstrząśnieniowy mózgu Ȥ zakażenia – powikłania zapalne

Maria Herda110


3 płacze, uspokaja się na chwilę, jęczy na polecenie patologiczne zgięcie

na bodziec bólowy

2 ciągły płacz na bodziec bólowy reakcja wyprostna na bodziec bólowy

1 brak odpowiedzi brak odpowiedzi brak odpowiedzi

Źródło: [3].

Tab. 3. Skala Adelajdy

Aktywność Odpowiedź Wynik Odpowiedź właściwa dla wieku

Otwieranie oczu

spontaniczna 4 Otwieranie oczu może być badane nawet u noworodków

reakcja na głos 3reakcja na ból 2brak reakcji 1

Reakcja słowna

zorientowany 5 Max. wynik > 5. r.ż.słowa 4 Max. wynik od 1 do 4 latdźwięki 3 Max. wynik od 6 do 12 mie.płacz 2 Max. wynik od urodzenia do 6 mies.brak reakcji 1

Reakcja ruchowa

spełnia polecenia 5 Normalna reakcja > 2. r.ż.lokalizuje ból 4 Normalna reakcja od 6 do 12 mies.reakcja zgięciowa na ból 3 Normalna reakcja od urodzin do 6 mies.reakcja wyprostna na ból 2brak reakcji 1

Źródło: [3].

Tab. 4. Skala Adelajdy – suma punktów w zależności od wieku dziecka

Wiek dziecka Suma punktów w zależności od wieku dziecka

0–6 miesięcy 96–12 miesięcy 11

1–2 lata 122–5 lat 135–10 lat 14

Źródło: [3].

Tab. 2. cd.


Skala Glasgow jest niezbędna do oceny ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego. Stosowanie jej w ocenie stanu pacjenta pozwala na wczesne wychwycenie pogor-szenia się jego stanu neurologicznego. W zależności od liczby uzyskanych punk-tów, urazy czaszkowo-mózgowe dzielimy na lekkie, średniociężkie i ciężkie [7, 8].

Uraz lekkiego stopnia to krótkotrwałe czynnościowe upośledzenie funkcjono-wania mózgu, bóle i zawroty głowy, utrata przytomności do 15 minut oraz moż-liwe odchylenia neurologiczne niewielkiego stopnia ustępujące w ciągu 4 dni.

W przypadku urazu średniego stopnia istnieje możliwość pojawienia się zabu-rzeń wegetatywnych, utrata przytomności do ok. 1 godziny, stan zamroczenia lub splątania do 24 godzin, rozwijający się ewentualnie obrzęk mózgu, może się uze-wnętrznić ponownym pogorszeniem stanu świadomości, odchylenia neurologicz-ne i zaburzenia wegetatywne ustępują po upływie miesiąca, pacjent wymaga wzmo-żonej obserwacji.

U pacjentów z urazem ciężkiego stopnia występują znaczne zaburzenia wege-tatywne, w tym zaburzenia temperatury, oddychania, krążenia, gospodarki wod-no-elektrolitowej, utrata przytomności trwa powyżej 1 godziny, stan zamroczenia niekiedy powyżej 24 godzin, obrzęk mózgu oraz porażenie wyprostne; ciężki uraz głowy zawsze pozostawia trwałe następstwa: napady drgawkowe, porażenia, zmia-ny w psychice; pacjenci wymagają długoterminowej hospitalizacji, rehabilitacji i ob-serwacji nawet po opuszczeniu szpitala [1, 5, 8, 9].

Skutki urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci

Następstwa urazu głowy manifestują się objawami wczesnymi i późnymi; ból głowy, wymioty, bradykardia, niepokój ruchowy lub senność to objawy, które naj-częściej podają pacjenci po urazach. Natomiast głównym objawem urazów rozla-nych jest utrata przytomności, która występuje natychmiast po urazie. W przypad-

Tab. 5. Częstość występowania skutków urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci

Częste Rzadkie

Ȥ powierzchniowe uszkodzenia powłok czaszki

Ȥ wstrząśnienie mózgu Ȥ otwarte urazy głowy Ȥ złamania kości czaszki Ȥ złamanie podstawy czaszki

Ȥ stłuczenia mózgu Ȥ pourazowy obrzęk mózgu Ȥ krwiaki: nadtwardówkowy,

podtwardówkowy, śródmózgowy, podokostnowy

Ȥ padaczka pourazowa Ȥ tzw. zespół powstrząśnieniowy mózgu Ȥ zakażenia – powikłania zapalne

Maria Herda112

ku wstrząśnienia mózgu jest ona krótka, do kilku minut, a w przypadku rozlanego uszkodzenia chory pozostaje w stanie śpiączki bardzo długo, czasem nigdy nie od-zyskuje przytomności [6].

Zdecydowanie najbardziej powszechnym następstwem urazów głowy u dzieci, tuż po urazach powierzchniowych głowy, jest wstrząśnienie mózgu. Statystykę tę potwierdza liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu urazu głowy w Oddzia-le Chirurgii Dziecięcej w Opolu. Zwykle były to urazy z pierwszym i drugim stop-niem wstrząśnienia mózgu i dotyczyły nastolatków, którzy doznali urazu w wyni-ku zdarzeń komunikacyjnych. Poniżej przedstawiono najczęściej występujące urazy głowy u dzieci i młodzieży, które były przyczyną hospitalizacji w Oddziale Chirur-gii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013.

Wykr. 1. Najczęstsze urazy głowy u dzieci leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013

Obserwacja dziecka po urazie głowy

Obserwacja pacjenta po urazie głowy polega na stałym monitorowaniu stanu przytomności, świadomości, reaktywności gałek ocznych i źrenic, kontroli nie-dowładów kończyn oraz wzmożonego napięcia mięśniowego i zabarwienia skóry. Częstość tych badań ustala lekarz. Obserwacja prowadzona jest za pośrednictwem aparatury monitorującej podstawowe funkcje życiowe, przy stałej obecności perso-nelu pielęgniarskiego.

Z doświadczeń wynika, że dzieci powinny być obserwowane minimum przez 48 godzin w warunkach szpitalnych. Szczególnie wnikliwie należy obserwować nowo-


rodki i niemowlęta ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia u nich krwiaków wewnątrzmózgowych [7, 8, 10].

Niezwykle ważne jest umiejętne rozpoznawanie i interpretacja objawów występu-jących po urazie głowy. Właściwa pielęgnacja i profesjonalna obserwacja dają szan-sę na prowadzenie prawidłowej terapii i uniknięcie wielu powikłań [9].

Stan dziecka w pierwszej dobie po urazie jest kontrolowany średnio co 1–2 godz. lub częściej, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowych funkcji życiowych:

Ȥ Stan świadomości i zachowanie: senność – dziecko śpi, można go jednak do-budzić, nawiązać z nim kontakt słowny, ale pozostawione samo sobie, zasy-pia; półśpiączka – brak kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie igłą powoduje otwieranie oczu; głęboka śpiączka – dziecko reaguje tylko na sil-ne bodźce bólowe, wykonuje nieskoordynowane ruchy, odruchy rogówkowe osłabione lub zniesione [7, 8].

Ȥ Tętno i ciśnienie tętnicze krwi – wzrost RR połączony ze stopniowym zwal-nianiem tętna jest jednym z podstawowych objawów narastania ciasnoty śródczaszkowej, przejściowy wzrost RR i tętna występuje po urazie jako wy-raz reakcji stresowej w wyniku okoliczności urazu, bólu, często strachu przed pobytem w szpitalu i leczeniem; spadek RR połączony z przyspieszeniem, sła-bo wyczuwalnym, nieregularnym tętnem świadczy o narastającym wstrzą-sie [4, 8, 10].

Ȥ Napięcie i uwypuklenie ciemienia u noworodków i niemowląt. Ȥ Temperatura ciała – wzrost temperatury sygnalizuje stan zapalny lub uszko-

dzenie pnia mózgu, w którym znajduje się ośrodek termoregulacji, obniżenie temperatury może wystąpić jako wyraz bardzo ciężkiego uszkodzenia mó-zgu [8, 10].

Ȥ Częstość oddechów – zwolnienie oddechu bywa często pierwszym objawem ucisku pnia mózgu; przyspieszenie oddechu – uszkodzenia pnia mózgu, go-rączki, wstrząsu.

Ȥ Wygląd źrenic – nierówność źrenic (anizokoria), poszerzona źrenica świad-czy o krwiaku mózgu (lub innym ucisku) po stronie urazu, stopniowo staje się ona sztywna, bez reakcji na światło.

Ȥ Patologiczne wycieki – płynotok nosowy powstaje w wyniku złamania przed-niego dołu czaszki lub zatok czołowych, może wystąpić bezpośrednio po ura-zie lub 2–3 tygodnie po nim; obserwuje się bezbarwny płyn, bezwonny, pa-cjent może nie odczuwać przy tym żadnych dolegliwości albo tylko lekki ból głowy i lekką wilgotność w nosie, rano na poduszce można zauważyć ślad po wyciekającym płynie, płynotok uszny ustępuje najczęściej do 7 dni po ura-zie [4, 8, 10].

Ȥ Objawy neurologiczne – napad drgawek może być uogólniony lub częściowy, obejmujący jedną połowę twarzy lub kończynę po stronie uszkodzenia mó-

Maria Herda112

ku wstrząśnienia mózgu jest ona krótka, do kilku minut, a w przypadku rozlanego uszkodzenia chory pozostaje w stanie śpiączki bardzo długo, czasem nigdy nie od-zyskuje przytomności [6].

Zdecydowanie najbardziej powszechnym następstwem urazów głowy u dzieci, tuż po urazach powierzchniowych głowy, jest wstrząśnienie mózgu. Statystykę tę potwierdza liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu urazu głowy w Oddzia-le Chirurgii Dziecięcej w Opolu. Zwykle były to urazy z pierwszym i drugim stop-niem wstrząśnienia mózgu i dotyczyły nastolatków, którzy doznali urazu w wyni-ku zdarzeń komunikacyjnych. Poniżej przedstawiono najczęściej występujące urazy głowy u dzieci i młodzieży, które były przyczyną hospitalizacji w Oddziale Chirur-gii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013.

Wykr. 1. Najczęstsze urazy głowy u dzieci leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013

Obserwacja dziecka po urazie głowy

Obserwacja pacjenta po urazie głowy polega na stałym monitorowaniu stanu przytomności, świadomości, reaktywności gałek ocznych i źrenic, kontroli nie-dowładów kończyn oraz wzmożonego napięcia mięśniowego i zabarwienia skóry. Częstość tych badań ustala lekarz. Obserwacja prowadzona jest za pośrednictwem aparatury monitorującej podstawowe funkcje życiowe, przy stałej obecności perso-nelu pielęgniarskiego.

Z doświadczeń wynika, że dzieci powinny być obserwowane minimum przez 48 godzin w warunkach szpitalnych. Szczególnie wnikliwie należy obserwować nowo-


rodki i niemowlęta ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia u nich krwiaków wewnątrzmózgowych [7, 8, 10].

Niezwykle ważne jest umiejętne rozpoznawanie i interpretacja objawów występu-jących po urazie głowy. Właściwa pielęgnacja i profesjonalna obserwacja dają szan-sę na prowadzenie prawidłowej terapii i uniknięcie wielu powikłań [9].

Stan dziecka w pierwszej dobie po urazie jest kontrolowany średnio co 1–2 godz. lub częściej, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowych funkcji życiowych:

Ȥ Stan świadomości i zachowanie: senność – dziecko śpi, można go jednak do-budzić, nawiązać z nim kontakt słowny, ale pozostawione samo sobie, zasy-pia; półśpiączka – brak kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie igłą powoduje otwieranie oczu; głęboka śpiączka – dziecko reaguje tylko na sil-ne bodźce bólowe, wykonuje nieskoordynowane ruchy, odruchy rogówkowe osłabione lub zniesione [7, 8].

Ȥ Tętno i ciśnienie tętnicze krwi – wzrost RR połączony ze stopniowym zwal-nianiem tętna jest jednym z podstawowych objawów narastania ciasnoty śródczaszkowej, przejściowy wzrost RR i tętna występuje po urazie jako wy-raz reakcji stresowej w wyniku okoliczności urazu, bólu, często strachu przed pobytem w szpitalu i leczeniem; spadek RR połączony z przyspieszeniem, sła-bo wyczuwalnym, nieregularnym tętnem świadczy o narastającym wstrzą-sie [4, 8, 10].

Ȥ Napięcie i uwypuklenie ciemienia u noworodków i niemowląt. Ȥ Temperatura ciała – wzrost temperatury sygnalizuje stan zapalny lub uszko-

dzenie pnia mózgu, w którym znajduje się ośrodek termoregulacji, obniżenie temperatury może wystąpić jako wyraz bardzo ciężkiego uszkodzenia mó-zgu [8, 10].

Ȥ Częstość oddechów – zwolnienie oddechu bywa często pierwszym objawem ucisku pnia mózgu; przyspieszenie oddechu – uszkodzenia pnia mózgu, go-rączki, wstrząsu.

Ȥ Wygląd źrenic – nierówność źrenic (anizokoria), poszerzona źrenica świad-czy o krwiaku mózgu (lub innym ucisku) po stronie urazu, stopniowo staje się ona sztywna, bez reakcji na światło.

Ȥ Patologiczne wycieki – płynotok nosowy powstaje w wyniku złamania przed-niego dołu czaszki lub zatok czołowych, może wystąpić bezpośrednio po ura-zie lub 2–3 tygodnie po nim; obserwuje się bezbarwny płyn, bezwonny, pa-cjent może nie odczuwać przy tym żadnych dolegliwości albo tylko lekki ból głowy i lekką wilgotność w nosie, rano na poduszce można zauważyć ślad po wyciekającym płynie, płynotok uszny ustępuje najczęściej do 7 dni po ura-zie [4, 8, 10].

Ȥ Objawy neurologiczne – napad drgawek może być uogólniony lub częściowy, obejmujący jedną połowę twarzy lub kończynę po stronie uszkodzenia mó-

Maria Herda114

zgu. Napad częściowy może się uogólnić, czasem jedynym sygnałem mogą być delikatne ruchy palców lub mruganie oczami, porażenie jednostronne, osłabienie siły jednej lub obu kończyn po stronie przeciwległej do uszkodze-nia połączone z osłabieniem czucia w tej kończynie, może być objawem ogni-skowego uszkodzenia mózgu [1, 4, 10].

W przypadku urazów głowy, istnieje duże prawdopodobieństwo nagłej zmia-ny stanu klinicznego pacjenta, a to wymaga konieczności zmiany sposobu lecze-nia, często podjęcia leczenia operacyjnego, stąd tak ważna jest profesjonalna opie-ka pielęgniarska nad dzieckiem po urazie [5]. Z całą pewnością nie jest ona łatwa, zwłaszcza w przypadku obserwacji małych pacjentów po lekkich epizodach urazo-wych, których żywotność nie pozwala na wykonanie jakichkolwiek czynności pielę-gniarskich. Pomiar parametrów bywa niemożliwy z uwagi na reakcję dziecka. Ma-luchy reagują paniką na próbę podłączenia czujników do prowadzenia pomiarów, problemem bywa też ułożenie dziecka w zalecanej pozycji. Tylko rodzic może po-móc w takiej sytuacji, chociaż nie zawsze udaje mu się opanować żywotnego, wy-straszonego malucha.

Pielęgniarka opiekująca się dzieckiem po urazie czaszkowo-mózgowym powin-na wykazywać zarówno wysoki poziom wiedzy medycznej, jak też rzetelność, spo-strzegawczość oraz cierpliwość i tolerancję dla niecodziennych zachowań dzieci po urazie. Każde dziecko reaguje na pobyt w szpitalu inaczej. Dzieci zachowują się w sposób trudny do przewidzenia, z tego powodu obserwowanie dziecka po ura-zie obarczone jest ogromną odpowiedzialnością [10]. Pielęgniarka powinna różni-cować objawy skutków obrażeń, jakich doznało dziecko, od jego codziennego, ty-powego zachowania. Aby to osiągnąć, niezbędna jest pomoc rodziców dziecka; to oni najlepiej wiedzą, które zachowanie dziecka jest dla niego nienaturalne [12].

Bardzo ważne jest uświadomienie rodzicom, jak znaczącą rolę odgrywają w ocenie stanu dziecka hospitalizowanego po urazie głowy. Porozumiewanie się z dzieckiem jest zdecydowanie łatwiejsze w ich obecności, dlatego należy zachęcać do pozostania z dzieckiem, udzielania mu wsparcia i zapewnienia poczucia bezpieczeństwa, szcze-gólnie wtedy, gdy czynności pielęgnacyjne i leczenie powodują dolegliwości fizyczne i są nieprzyjemne. Wdrożenie rodziców do prowadzenia obserwacji swojego dziecka i rozpoznawania niepokojących objawów pourazowych jest niezbędne, gdyż znajo-mość tych zasad będzie im nieodzowna po wypisaniu dziecka ze szpitala [1, 10].

Pielęgnacja dziecka po urazie głowy

Obserwacja kliniczna jest bardzo ważnym elementem czynności pielęgnacyj-nych, natomiast w pielęgnacji dziecka bezpośrednio po urazie czaszkowym należy uwzględnić następujące aspekty:


Ȥ Ułożenie pacjenta – zadaniem pielęgniarki w oddziale jest przygotowanie sta-nowiska na sali obserwacyjnej wyposażonego w sprzęt monitorujący. Dziec-ko układa się w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, aby zapobiec obrzękowi mózgu [5]. Jeżeli dziecko wymiotuje lub ma nudności, należy ułożyć je w pozycji bocznej, jeżeli jest to możliwe z głową odchyloną w bok, aby zapobiec zachłyśnięciu się wymiocinami. W przypadku podejrze-nia uszkodzenia kręgosłupa, należy zachować linię prostą kręgosłupa również przy wszystkich czynnościach wykonywanych przy dziecku. Gdy pacjent jest zamroczony lub pod wpływem alkoholu, wymaga założenia rurki ustno-gar-dłowej w celu zapobiegnięcia zapadania się języka i ułatwienia odessania wy-dzieliny z ust. W przypadku małych, żywotnych dzieci, rodzic jest proszony o uspokojenie dziecka, czasem o noszenie go na rękach, w żadnym wypadku nie pozwala się na kołysanie czy potrząsanie łóżkiem. Rodzic zostaje szcze-gółowo poinformowany, dlaczego nie może stosować takich metod uspoka-jania dziecka, jakie zwykle skutkują w domu [4, 6, 8].

Ȥ Zaopatrzenie ran i skaleczeń – dokładność w ocenie obrażeń zewnętrznych u dziecka jest bardzo ważna. Dziecko jest już zaopatrzone wstępnie w Szpital-nym Oddziale Ratunkowym. W Oddziale Chirurgicznym sprawdza się stan opatrunków, ponownie dokonuje oględzin ciała dziecka, aby w razie potrze-by zaopatrzyć wszystkie otarcia i krwiaki oraz aby mieć pełny obraz obrażeń, do których należy dostosować pielęgnację [5].

Ȥ Podłączenie aparatury monitorującej czynności życiowe – jeżeli dziecko jest przytomne, należy wytłumaczyć cel podejmowanych przez personel czynno-ści i dokonywać pomiarów parametrów życiowych: RR, tętna, temperatury, oddechów, saturacji (w razie potrzeby stosuje się tlenoterapię), próbując na-wiązać z dzieckiem kontakt słowny. Układając pacjenta, należy zwrócić szcze-gólną uwagę na napięcie mięśni i obecność patologicznych wycieków z nosa, ucha, jak również na ewentualne obrzęki. Wartość pomiarów dokumentowa-na jest w karcie obserwacyjnej, a każdy niepokojący objaw zgłaszany lekarzo-wi. Częstość pomiarów zależy od zleceń lekarskich oraz od aktualnego stanu pacjenta. Wyjątkiem są małe dzieci, po lekkich urazach, u których podłącze-nie sprzętu monitorującego czynności życiowe jest niemożliwe. Wówczas na-leży monitorować parametry, gdy dziecko zasypia, natomiast stan świadomo-ści, źrenic wtedy, gdy jest w trakcie zabawy czy karmienia [8, 5].

Ȥ Płynoterapia – ma ogromne znaczenie w leczeniu urazów mózgu. Płyny in-fuzyjne należy podawać bardzo ostrożnie, ponieważ przewodnienie może na-silać obrzęk mózgu i prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nie można też dopuścić do odwodnienia, upośledzone ciśnienie tętnicze może bowiem obniżyć ciśnienie perfuzyjne mózgu. Rola pielęgniarki polega na do-kładnej i wnikliwej obserwacji pacjenta w czasie płynoterapii, prowadzeniu

Maria Herda114

zgu. Napad częściowy może się uogólnić, czasem jedynym sygnałem mogą być delikatne ruchy palców lub mruganie oczami, porażenie jednostronne, osłabienie siły jednej lub obu kończyn po stronie przeciwległej do uszkodze-nia połączone z osłabieniem czucia w tej kończynie, może być objawem ogni-skowego uszkodzenia mózgu [1, 4, 10].

W przypadku urazów głowy, istnieje duże prawdopodobieństwo nagłej zmia-ny stanu klinicznego pacjenta, a to wymaga konieczności zmiany sposobu lecze-nia, często podjęcia leczenia operacyjnego, stąd tak ważna jest profesjonalna opie-ka pielęgniarska nad dzieckiem po urazie [5]. Z całą pewnością nie jest ona łatwa, zwłaszcza w przypadku obserwacji małych pacjentów po lekkich epizodach urazo-wych, których żywotność nie pozwala na wykonanie jakichkolwiek czynności pielę-gniarskich. Pomiar parametrów bywa niemożliwy z uwagi na reakcję dziecka. Ma-luchy reagują paniką na próbę podłączenia czujników do prowadzenia pomiarów, problemem bywa też ułożenie dziecka w zalecanej pozycji. Tylko rodzic może po-móc w takiej sytuacji, chociaż nie zawsze udaje mu się opanować żywotnego, wy-straszonego malucha.

Pielęgniarka opiekująca się dzieckiem po urazie czaszkowo-mózgowym powin-na wykazywać zarówno wysoki poziom wiedzy medycznej, jak też rzetelność, spo-strzegawczość oraz cierpliwość i tolerancję dla niecodziennych zachowań dzieci po urazie. Każde dziecko reaguje na pobyt w szpitalu inaczej. Dzieci zachowują się w sposób trudny do przewidzenia, z tego powodu obserwowanie dziecka po ura-zie obarczone jest ogromną odpowiedzialnością [10]. Pielęgniarka powinna różni-cować objawy skutków obrażeń, jakich doznało dziecko, od jego codziennego, ty-powego zachowania. Aby to osiągnąć, niezbędna jest pomoc rodziców dziecka; to oni najlepiej wiedzą, które zachowanie dziecka jest dla niego nienaturalne [12].

Bardzo ważne jest uświadomienie rodzicom, jak znaczącą rolę odgrywają w ocenie stanu dziecka hospitalizowanego po urazie głowy. Porozumiewanie się z dzieckiem jest zdecydowanie łatwiejsze w ich obecności, dlatego należy zachęcać do pozostania z dzieckiem, udzielania mu wsparcia i zapewnienia poczucia bezpieczeństwa, szcze-gólnie wtedy, gdy czynności pielęgnacyjne i leczenie powodują dolegliwości fizyczne i są nieprzyjemne. Wdrożenie rodziców do prowadzenia obserwacji swojego dziecka i rozpoznawania niepokojących objawów pourazowych jest niezbędne, gdyż znajo-mość tych zasad będzie im nieodzowna po wypisaniu dziecka ze szpitala [1, 10].

Pielęgnacja dziecka po urazie głowy

Obserwacja kliniczna jest bardzo ważnym elementem czynności pielęgnacyj-nych, natomiast w pielęgnacji dziecka bezpośrednio po urazie czaszkowym należy uwzględnić następujące aspekty:


Ȥ Ułożenie pacjenta – zadaniem pielęgniarki w oddziale jest przygotowanie sta-nowiska na sali obserwacyjnej wyposażonego w sprzęt monitorujący. Dziec-ko układa się w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, aby zapobiec obrzękowi mózgu [5]. Jeżeli dziecko wymiotuje lub ma nudności, należy ułożyć je w pozycji bocznej, jeżeli jest to możliwe z głową odchyloną w bok, aby zapobiec zachłyśnięciu się wymiocinami. W przypadku podejrze-nia uszkodzenia kręgosłupa, należy zachować linię prostą kręgosłupa również przy wszystkich czynnościach wykonywanych przy dziecku. Gdy pacjent jest zamroczony lub pod wpływem alkoholu, wymaga założenia rurki ustno-gar-dłowej w celu zapobiegnięcia zapadania się języka i ułatwienia odessania wy-dzieliny z ust. W przypadku małych, żywotnych dzieci, rodzic jest proszony o uspokojenie dziecka, czasem o noszenie go na rękach, w żadnym wypadku nie pozwala się na kołysanie czy potrząsanie łóżkiem. Rodzic zostaje szcze-gółowo poinformowany, dlaczego nie może stosować takich metod uspoka-jania dziecka, jakie zwykle skutkują w domu [4, 6, 8].

Ȥ Zaopatrzenie ran i skaleczeń – dokładność w ocenie obrażeń zewnętrznych u dziecka jest bardzo ważna. Dziecko jest już zaopatrzone wstępnie w Szpital-nym Oddziale Ratunkowym. W Oddziale Chirurgicznym sprawdza się stan opatrunków, ponownie dokonuje oględzin ciała dziecka, aby w razie potrze-by zaopatrzyć wszystkie otarcia i krwiaki oraz aby mieć pełny obraz obrażeń, do których należy dostosować pielęgnację [5].

Ȥ Podłączenie aparatury monitorującej czynności życiowe – jeżeli dziecko jest przytomne, należy wytłumaczyć cel podejmowanych przez personel czynno-ści i dokonywać pomiarów parametrów życiowych: RR, tętna, temperatury, oddechów, saturacji (w razie potrzeby stosuje się tlenoterapię), próbując na-wiązać z dzieckiem kontakt słowny. Układając pacjenta, należy zwrócić szcze-gólną uwagę na napięcie mięśni i obecność patologicznych wycieków z nosa, ucha, jak również na ewentualne obrzęki. Wartość pomiarów dokumentowa-na jest w karcie obserwacyjnej, a każdy niepokojący objaw zgłaszany lekarzo-wi. Częstość pomiarów zależy od zleceń lekarskich oraz od aktualnego stanu pacjenta. Wyjątkiem są małe dzieci, po lekkich urazach, u których podłącze-nie sprzętu monitorującego czynności życiowe jest niemożliwe. Wówczas na-leży monitorować parametry, gdy dziecko zasypia, natomiast stan świadomo-ści, źrenic wtedy, gdy jest w trakcie zabawy czy karmienia [8, 5].

Ȥ Płynoterapia – ma ogromne znaczenie w leczeniu urazów mózgu. Płyny in-fuzyjne należy podawać bardzo ostrożnie, ponieważ przewodnienie może na-silać obrzęk mózgu i prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nie można też dopuścić do odwodnienia, upośledzone ciśnienie tętnicze może bowiem obniżyć ciśnienie perfuzyjne mózgu. Rola pielęgniarki polega na do-kładnej i wnikliwej obserwacji pacjenta w czasie płynoterapii, prowadzeniu

Maria Herda116

bardzo dokładnego bilansu płynów, kontroli drożności wkłuć obwodowych. Płyny należy przetaczać zgodnie ze zleceniem lekarza, przestrzegając kolej-ności i czasu ich wchłaniania. W razie potrzeby stosuje się leczenie przeciw-bólowe w oparciu o zalecenia lekarskie [4, 8].

Ȥ Odżywianie – dzieci przyjęte do oddziału z powodu urazu głowy, zazwy-czaj są na diecie „ścisłej” przez minimum 24 godziny. Po tym czasie zmienia się dietę w zależności od objawów, jakie obserwowane są u chorego dziecka. Dieta dziecka zawsze jest dostosowana do jego aktualnego stanu i wieku.

Ȥ Zapewnienie spokoju i bezpieczeństwa – bardzo ważne jest, aby dzieci, które przeżyły ogromny stres spowodowany wypadkiem, miały zapewnioną ciszę i spokój. Należy ograniczyć bodźce zewnętrzne mające wpływ na pobudze-nie psychiczne i ruchowe u dziecka. Ponadto u dzieci po urazie istnieje moż-liwość zmian zachowania wskutek zaburzeń świadomości występujących lub mogących wystąpić, a to obliguje do zabezpieczenia łóżka dziecka barierka-mi ochronnymi. W przypadku dzieci pobudzonych i agresywnych stosuje się leki uspokajające, jeżeli są mało skuteczne, wówczas na pisemne zlecenie le-karza można zastosować inne formy unieruchomienia w łóżku. Sytuacja taka dotyczy tylko starszych dzieci, często będących pod wpływem środków odu-rzających, bądź alkoholu [5, 6, 10].W przypadku unieruchomienia pacjenta, obowiązkiem pielęgniarki jest spraw-dzanie, czy w okolicach, gdzie założono np. pasy, nie wystąpiły otarcia naskór-ka, obrzęki, sprawdza się ciepłotę i zabarwienie skóry. Wszystko skrupulat-nie odnotowuje się w karcie obserwacyjnej i karcie unieruchomienia pacjenta. Unieruchomienie stosuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach, wyłącznie na pisemne zlecenie lekarza, z przestrzeganiem procedur obowiązujących w da-nym oddziale.

Ȥ Zapewnienie intymności, higieny osobistej i psychicznej – nastolatki i małe dzieci po urazie są zdenerwowane, niepewne i przestraszone. O stanie zdro-wia dziecko i jego rodziców informuje lekarz. Rolą pielęgniarki jest działać na rzecz przywrócenia równowagi emocjonalnej poprzez: • nawiązywanie kontaktu z dzieckiem przy każdej czynności, jaką przy nim

wykonuje,• zachowanie cierpliwości i tolerancji w przypadkach zachowań patologicz-

nych (np. agresja, kłótliwość, niechęć do współpracy),• zapewnienie maksimum intymności przy czynnościach higienicznych,• pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych, bardzo ważna jest rozmo-

wa z dzieckiem w celu przezwyciężania jego wstydu przed obcą mu formą załatwiania swoich potrzeb fizjologicznych, w przypadku gdy taka rozmo-wa nie skutkuje, a dziecko ma ogromne problemy z oddaniem stolca, na-leży zastosować środki ułatwiające wypróżnienie, np. czopki glicerynowe;


należy systematycznie obserwować oddawanie moczu, w razie konieczno-ści można na zlecenie lekarza założyć cewnik do pęcherza, stosując obo-wiązujące zasady cewnikowania [4, 10, 11].

Właściwe postępowanie w opiece nad dzieckiem po urazie głowy, a także wni-kliwość, kompetencje, wysokie kwalifikacje i umiejętności pielęgniarek oraz ich do-świadczenie i spostrzegawczość, znacząco wpływają na powodzenie działań podję-tych w celu zminimalizowania skutków urazów głowy u dzieci. Mają też znaczenie profilaktyczne, zarówno w stosunku do nich samych, jak i ich rodziców. Zadaniem pielęgniarek jest nawiązanie kontaktu z rodzicami, udzielenie im wsparcia oraz za-chęcanie do współudziału w pielęgnacji [1, 6].

Podsumowanie

Jak wynika z tabeli 6., pomimo wielu działań prewencyjnych podejmowanych zarówno w szkołach jak i w mediach, nie zmniejsza się liczba urazów głowy u dzie-ci. Wprawdzie wzrost ten jest nieznaczny, ale jest. Dotyczy zarówno urazów lekkich, powierzchownych, jak i tych znacznie poważniejszych, przebiegających ze wstrzą-śnieniem mózgu różnego stopnia.

Tab. 6. Najczęstsze urazy głowy u dzieci leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013

Rodzaj urazu rok 2004 rok 2013

Urazy powierzchniowe głowy 125 136

Urazy otwarte głowy 30 12

Złamanie kości czaszki 17 19

Wstrząśnienie mózgu 62 123

RAZEM: 234 290

Rokowania w przypadku dzieci po urazie głowy są bardzo różne. Udowodnio-no, że nawet po lekkich urazach głowy, są one narażone na wystąpienie różnorod-nych odległych powikłań zarówno emocjonalnych, jak i neurologicznych. Po wypi-saniu ze szpitala jeszcze przez długi czas będą wymagały opieki, dlatego ważne jest edukowanie rodziny co do zasad obserwacji i postępowania dziecka w domu [5].

Odległe następstwa urazu głowy, np. trudności w nauce, agresję, udaje się zwy-kle ocenić nie wcześniej niż po sześciu miesiącach od zdarzenia. Dzieci po ciężkich urazach głowy bywają często bardzo drażliwe i trudne we współpracy. Wiek może

Maria Herda116

bardzo dokładnego bilansu płynów, kontroli drożności wkłuć obwodowych. Płyny należy przetaczać zgodnie ze zleceniem lekarza, przestrzegając kolej-ności i czasu ich wchłaniania. W razie potrzeby stosuje się leczenie przeciw-bólowe w oparciu o zalecenia lekarskie [4, 8].

Ȥ Odżywianie – dzieci przyjęte do oddziału z powodu urazu głowy, zazwy-czaj są na diecie „ścisłej” przez minimum 24 godziny. Po tym czasie zmienia się dietę w zależności od objawów, jakie obserwowane są u chorego dziecka. Dieta dziecka zawsze jest dostosowana do jego aktualnego stanu i wieku.

Ȥ Zapewnienie spokoju i bezpieczeństwa – bardzo ważne jest, aby dzieci, które przeżyły ogromny stres spowodowany wypadkiem, miały zapewnioną ciszę i spokój. Należy ograniczyć bodźce zewnętrzne mające wpływ na pobudze-nie psychiczne i ruchowe u dziecka. Ponadto u dzieci po urazie istnieje moż-liwość zmian zachowania wskutek zaburzeń świadomości występujących lub mogących wystąpić, a to obliguje do zabezpieczenia łóżka dziecka barierka-mi ochronnymi. W przypadku dzieci pobudzonych i agresywnych stosuje się leki uspokajające, jeżeli są mało skuteczne, wówczas na pisemne zlecenie le-karza można zastosować inne formy unieruchomienia w łóżku. Sytuacja taka dotyczy tylko starszych dzieci, często będących pod wpływem środków odu-rzających, bądź alkoholu [5, 6, 10].W przypadku unieruchomienia pacjenta, obowiązkiem pielęgniarki jest spraw-dzanie, czy w okolicach, gdzie założono np. pasy, nie wystąpiły otarcia naskór-ka, obrzęki, sprawdza się ciepłotę i zabarwienie skóry. Wszystko skrupulat-nie odnotowuje się w karcie obserwacyjnej i karcie unieruchomienia pacjenta. Unieruchomienie stosuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach, wyłącznie na pisemne zlecenie lekarza, z przestrzeganiem procedur obowiązujących w da-nym oddziale.

Ȥ Zapewnienie intymności, higieny osobistej i psychicznej – nastolatki i małe dzieci po urazie są zdenerwowane, niepewne i przestraszone. O stanie zdro-wia dziecko i jego rodziców informuje lekarz. Rolą pielęgniarki jest działać na rzecz przywrócenia równowagi emocjonalnej poprzez: • nawiązywanie kontaktu z dzieckiem przy każdej czynności, jaką przy nim

wykonuje,• zachowanie cierpliwości i tolerancji w przypadkach zachowań patologicz-

nych (np. agresja, kłótliwość, niechęć do współpracy),• zapewnienie maksimum intymności przy czynnościach higienicznych,• pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych, bardzo ważna jest rozmo-

wa z dzieckiem w celu przezwyciężania jego wstydu przed obcą mu formą załatwiania swoich potrzeb fizjologicznych, w przypadku gdy taka rozmo-wa nie skutkuje, a dziecko ma ogromne problemy z oddaniem stolca, na-leży zastosować środki ułatwiające wypróżnienie, np. czopki glicerynowe;


należy systematycznie obserwować oddawanie moczu, w razie konieczno-ści można na zlecenie lekarza założyć cewnik do pęcherza, stosując obo-wiązujące zasady cewnikowania [4, 10, 11].

Właściwe postępowanie w opiece nad dzieckiem po urazie głowy, a także wni-kliwość, kompetencje, wysokie kwalifikacje i umiejętności pielęgniarek oraz ich do-świadczenie i spostrzegawczość, znacząco wpływają na powodzenie działań podję-tych w celu zminimalizowania skutków urazów głowy u dzieci. Mają też znaczenie profilaktyczne, zarówno w stosunku do nich samych, jak i ich rodziców. Zadaniem pielęgniarek jest nawiązanie kontaktu z rodzicami, udzielenie im wsparcia oraz za-chęcanie do współudziału w pielęgnacji [1, 6].

Podsumowanie

Jak wynika z tabeli 6., pomimo wielu działań prewencyjnych podejmowanych zarówno w szkołach jak i w mediach, nie zmniejsza się liczba urazów głowy u dzie-ci. Wprawdzie wzrost ten jest nieznaczny, ale jest. Dotyczy zarówno urazów lekkich, powierzchownych, jak i tych znacznie poważniejszych, przebiegających ze wstrzą-śnieniem mózgu różnego stopnia.

Tab. 6. Najczęstsze urazy głowy u dzieci leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Opolu w roku 2004 i 2013

Rodzaj urazu rok 2004 rok 2013

Urazy powierzchniowe głowy 125 136

Urazy otwarte głowy 30 12

Złamanie kości czaszki 17 19

Wstrząśnienie mózgu 62 123

RAZEM: 234 290

Rokowania w przypadku dzieci po urazie głowy są bardzo różne. Udowodnio-no, że nawet po lekkich urazach głowy, są one narażone na wystąpienie różnorod-nych odległych powikłań zarówno emocjonalnych, jak i neurologicznych. Po wypi-saniu ze szpitala jeszcze przez długi czas będą wymagały opieki, dlatego ważne jest edukowanie rodziny co do zasad obserwacji i postępowania dziecka w domu [5].

Odległe następstwa urazu głowy, np. trudności w nauce, agresję, udaje się zwy-kle ocenić nie wcześniej niż po sześciu miesiącach od zdarzenia. Dzieci po ciężkich urazach głowy bywają często bardzo drażliwe i trudne we współpracy. Wiek może

Maria Herda118

mieć wpływ na odległe rokowanie. Im młodsze dziecko w momencie urazu głowy, tym większe ryzyko poważniejszych następstw w przyszłości. Po wypadku często rozwijają się zaburzenia pourazowe. Mogą one obejmować nocne koszmary, fobie, czy trudności w nauce z powodu niezdolności do koncentracji. U dzieci starszych mogą pojawić się zaburzenia emocjonalne, depresja nawet myśli samobójcze. Zmia-ny nastroju od euforii po utratę zainteresowania otoczeniem nie powinny być baga-telizowane [6]. W ciężkich przypadkach następstwem urazu głowy może być trwa-ła niesprawność fizyczna czy powikłania neurologiczne w postaci afazji, padaczki pourazowej czy uszkodzenia nerwów czaszkowych [11, 12].

Piśmiennictwo: 1. Ścisło L. Opieka nad chorym z urazem czaszkowo-mózgowym. W: Walewska E. red. Podstawy

pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL, Warszawa 2012: 216–231.2. Sroka M, Orłowska K, Nierzwicka K. Maltretowanie dziecka jako przyczyna trwałych uszko-

dzeń mózgowia u małych dzieci. Psych Prakt Ogólnolek 2002; 2(4): 255–262.3. Radecka P, Kwiatkowski S, Milczarek O. Analiza wytycznych dotyczących postępowania po lek-

kich i ciężkich urazach głowy u nieletnich w latach 2000–2012. Czy istnieje możliwość ujednoli-cenia wskazań do wykonywania badań obrazowych. Ostry dyżur 2013; 3: 99–104.

4. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006: 179–181.

5. Zuckerman GB, Conway EE. Przypadkowe urazy głowy u dzieci. Med Prakt 2000; 2: 115–123.6. Krzeczowska B, Fąfara I. Urazy czaszkowo-mózgowe. W: Twarduś K, Perek M. red. Opieka nad

dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL, Warszawa 2014: 305–330.7. Kwiatkowski S. Urazy głowy u dzieci. W: Grochowski J. red. Urazy głowy. PZWL, Warszawa

2000: 45–76.8. Tragarz D. Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym. Pielęg Poł 2000; 6: 4–6.9. Maxwell AA, Marsh A. Wywiad i badanie przedmiotowe. Urban&Partner, Wrocław 2005: 191–195.

10. Tragarz D. Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym. Pielęg Poł 2000; 7: 6–8.11. Jankowski A. Zarys chirurgii dziecięcej. Akademia Medyczna, Poznań 2004: 76–119.12. Bernat K. red. Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne. Wyd. Czelej, Lublin 2005.

Aspekty pracy pielęgniarskiej w opiece nad dzieckiem po urazie jamy brzusznej

Agnieszka Pietrzyk


Wstęp

Urazy są jednym z głównych powodów hospitalizacji dzieci, a ich skutki są przy-czyną śmierci. Towarzyszą one na każdym etapie naszego życia. Mniejsze urazy są niegroźne; większe, będące wynikiem wypadku komunikacyjnego, rowerowego, czy upadku z wysokości mogą powodować groźne dla życia powikłania.

Szczególnie zagrożone bywają dzieci, których chęć poznawania świata nie idzie w parze ze świadomością o grożących im niebezpieczeństwach. Często niewinna zabawa doprowadzić może do sytuacji zagrażającej życiu. Jazda na rowerze mająca przynosić radość i odprężenie na skutek, np. uderzenia kierownicą w brzuch może stać się przyczyną uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Na podstawie analizy diagnoz dzieci przyjętych do Oddziału Chirurgii Dzie-cięcej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu w latach 2011–2013 moż-na zauważyć, iż liczba pacjentów z urazami jamy brzusznej stanowi średnio 5–7% wszystkich urazów. Najczęściej uszkodzeniu ulegają narządy miąższowe: śledzio-na, wątroba, trzustka. W wyniku urazu brzucha odnotowano również urazy ne-rek, jelita, rzadziej pęcherza. Natomiast przypadków urazów żołądka w ogóle nie odnotowano.

Tab. 1. Przyjęcia pacjentów na Oddział Chirurgii Dziecięcej w latach 2011–2013

Rok Diagnozy łącznie Wszystkie urazy Urazy głowy Urazy brzucha

2011 3079 558 366 42

2012 3307 545 336 39

2013 3268 603 370 32



Maria Herda118

mieć wpływ na odległe rokowanie. Im młodsze dziecko w momencie urazu głowy, tym większe ryzyko poważniejszych następstw w przyszłości. Po wypadku często rozwijają się zaburzenia pourazowe. Mogą one obejmować nocne koszmary, fobie, czy trudności w nauce z powodu niezdolności do koncentracji. U dzieci starszych mogą pojawić się zaburzenia emocjonalne, depresja nawet myśli samobójcze. Zmia-ny nastroju od euforii po utratę zainteresowania otoczeniem nie powinny być baga-telizowane [6]. W ciężkich przypadkach następstwem urazu głowy może być trwa-ła niesprawność fizyczna czy powikłania neurologiczne w postaci afazji, padaczki pourazowej czy uszkodzenia nerwów czaszkowych [11, 12].

Piśmiennictwo: 1. Ścisło L. Opieka nad chorym z urazem czaszkowo-mózgowym. W: Walewska E. red. Podstawy

pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL, Warszawa 2012: 216–231.2. Sroka M, Orłowska K, Nierzwicka K. Maltretowanie dziecka jako przyczyna trwałych uszko-

dzeń mózgowia u małych dzieci. Psych Prakt Ogólnolek 2002; 2(4): 255–262.3. Radecka P, Kwiatkowski S, Milczarek O. Analiza wytycznych dotyczących postępowania po lek-

kich i ciężkich urazach głowy u nieletnich w latach 2000–2012. Czy istnieje możliwość ujednoli-cenia wskazań do wykonywania badań obrazowych. Ostry dyżur 2013; 3: 99–104.

4. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006: 179–181.

5. Zuckerman GB, Conway EE. Przypadkowe urazy głowy u dzieci. Med Prakt 2000; 2: 115–123.6. Krzeczowska B, Fąfara I. Urazy czaszkowo-mózgowe. W: Twarduś K, Perek M. red. Opieka nad

dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL, Warszawa 2014: 305–330.7. Kwiatkowski S. Urazy głowy u dzieci. W: Grochowski J. red. Urazy głowy. PZWL, Warszawa

2000: 45–76.8. Tragarz D. Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym. Pielęg Poł 2000; 6: 4–6.9. Maxwell AA, Marsh A. Wywiad i badanie przedmiotowe. Urban&Partner, Wrocław 2005: 191–195.

10. Tragarz D. Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym. Pielęg Poł 2000; 7: 6–8.11. Jankowski A. Zarys chirurgii dziecięcej. Akademia Medyczna, Poznań 2004: 76–119.12. Bernat K. red. Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne. Wyd. Czelej, Lublin 2005.

Aspekty pracy pielęgniarskiej w opiece nad dzieckiem po urazie jamy brzusznej

Agnieszka Pietrzyk


Wstęp

Urazy są jednym z głównych powodów hospitalizacji dzieci, a ich skutki są przy-czyną śmierci. Towarzyszą one na każdym etapie naszego życia. Mniejsze urazy są niegroźne; większe, będące wynikiem wypadku komunikacyjnego, rowerowego, czy upadku z wysokości mogą powodować groźne dla życia powikłania.

Szczególnie zagrożone bywają dzieci, których chęć poznawania świata nie idzie w parze ze świadomością o grożących im niebezpieczeństwach. Często niewinna zabawa doprowadzić może do sytuacji zagrażającej życiu. Jazda na rowerze mająca przynosić radość i odprężenie na skutek, np. uderzenia kierownicą w brzuch może stać się przyczyną uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Na podstawie analizy diagnoz dzieci przyjętych do Oddziału Chirurgii Dzie-cięcej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu w latach 2011–2013 moż-na zauważyć, iż liczba pacjentów z urazami jamy brzusznej stanowi średnio 5–7% wszystkich urazów. Najczęściej uszkodzeniu ulegają narządy miąższowe: śledzio-na, wątroba, trzustka. W wyniku urazu brzucha odnotowano również urazy ne-rek, jelita, rzadziej pęcherza. Natomiast przypadków urazów żołądka w ogóle nie odnotowano.

Tab. 1. Przyjęcia pacjentów na Oddział Chirurgii Dziecięcej w latach 2011–2013

Rok Diagnozy łącznie Wszystkie urazy Urazy głowy Urazy brzucha

2011 3079 558 366 42

2012 3307 545 336 39

2013 3268 603 370 32




Wykr. 1. Rozkład procentowy pacjentów z urazem brzucha do ogólnej liczby pacjentów przyjętych z powodu urazu w latach 2011–2013

Tab. 2. Rozkład procentowy urazów poszczególnych narządów jamy brzusznej u pacjentów leczo-nych w latach 2011–2013 w Oddziale Chirurgii Dziecięcej

Rok Uraz śledziony Uraz wątroby Uraz trzustki Uraz nerki Uraz jelita Inne2011 4 8 0 1 1 28

2012 7 2 0 7 1 24

2013 2 1 2 1 1 25

Wykr. 2. Rozkład liczby urazów poszczególnych narządów jamy brzusznej u pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w latach 2011–2013

Aspekty pracy pielęgniarskiej w opiece nad dzieckiem po urazie jamy brzusznej 121

Tryb postępowania w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym/Izbie Przyjęć z dzieckiem po urazie jamy brzusznej

Nagłe stany chirurgiczne brzucha, będące następstwem urazu jamy brzusznej u dzieci stanowią istotny problem w dziecięcych oddziałach ratunkowych w ra-mach ostrego dyżuru chirurgii dziecięcej. Przeprowadzenie szybkiej diagnostyki i ustalenie rozpoznania jest istotne dla wdrożenia odpowiedniego leczenia i kwali-fikacji do operacji [1].

Dziecko przywiezione do szpitala trafia do szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie są przeprowadzane wstępne badania pozwalające ocenić skalę obrażeń jak i stan dziecka, i tym samym zakwalifikować do przyjęcia na oddział intensywnego nadzoru medycznego bądź na oddział chirurgii dziecięcej. Algorytm postępowa-nia diagnostycznego i leczniczego zmierza do jak najszybszego rozpoznania i opa-nowania krwotoku. Pacjent trafiając na SOR często jest w stanie wstrząsu pourazo-wego, co utrudnia postawienie diagnozy. Objawom wstrząsu zazwyczaj towarzyszą: ból, stres, przerażenie i miejscowe skutki działania siły zewnętrznej w postaci znisz-czenia tkanek. Dotyczy to w równej mierze powłok ciała, jak i narządów wewnętrz-nych. Właściwa diagnoza i szybkie opanowanie wstrząsu to klucz do uniknięcia śmiertelnych powikłań [2].

Pierwszym istotnym elementem jest wywiad pozwalający lekarzowi na ocenę sy-tuacji i odtworzenie mechanizmu urazu. Zostają wykonane podstawowe badania la-boratoryjne oraz badania specjalistyczne RTG, USG, ewentualnie TK w zależności od skali obrażeń. Zadaniem pielęgniarki jest wykonanie zleceń lekarskich, zebranie wywiadu, założenie dokumentacji oraz baczna obserwacja pacjenta.

Rozpoznanie i leczenie uszkodzeń poszczególnych narządów u dzieci po urazie jamy brzusznej

Obrażenia okolicy brzucha stanowią przyczynę hospitalizacji około 8% dzieci wymagających diagnostyki i leczenia w szpitalu z powodu urazów. Występują one jako uszkodzenia izolowane lub składnik obrażeń mnogich. Stanowią przyczynę zgonów u 10–15% wszystkich dzieci z obrażeniami ciała [3].

Najczęstszymi przyczynami urazów jamy brzusznej u dzieci wskazywanymi w pi-śmiennictwie są: wypadki rowerowe (z uderzeniem kierownicy w brzuch), upad-ki z wysokości, wypadki komunikacyjne (pasy bezpieczeństwa), tępy uraz, uderze-nia kijem itp.

Postępowanie w przypadku urazów jamy brzusznej zależy od stanu klinicznego pacjenta, którego należy bacznie obserwować w kierunku krwotoku czy ewentual-nego zapalenia otrzewnej.


Wykr. 1. Rozkład procentowy pacjentów z urazem brzucha do ogólnej liczby pacjentów przyjętych z powodu urazu w latach 2011–2013

Tab. 2. Rozkład procentowy urazów poszczególnych narządów jamy brzusznej u pacjentów leczo-nych w latach 2011–2013 w Oddziale Chirurgii Dziecięcej

Rok Uraz śledziony Uraz wątroby Uraz trzustki Uraz nerki Uraz jelita Inne2011 4 8 0 1 1 28

2012 7 2 0 7 1 24

2013 2 1 2 1 1 25

Wykr. 2. Rozkład liczby urazów poszczególnych narządów jamy brzusznej u pacjentów leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w latach 2011–2013


Tryb postępowania w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym/Izbie Przyjęć z dzieckiem po urazie jamy brzusznej

Nagłe stany chirurgiczne brzucha, będące następstwem urazu jamy brzusznej u dzieci stanowią istotny problem w dziecięcych oddziałach ratunkowych w ra-mach ostrego dyżuru chirurgii dziecięcej. Przeprowadzenie szybkiej diagnostyki i ustalenie rozpoznania jest istotne dla wdrożenia odpowiedniego leczenia i kwali-fikacji do operacji [1].

Dziecko przywiezione do szpitala trafia do szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie są przeprowadzane wstępne badania pozwalające ocenić skalę obrażeń jak i stan dziecka, i tym samym zakwalifikować do przyjęcia na oddział intensywnego nadzoru medycznego bądź na oddział chirurgii dziecięcej. Algorytm postępowa-nia diagnostycznego i leczniczego zmierza do jak najszybszego rozpoznania i opa-nowania krwotoku. Pacjent trafiając na SOR często jest w stanie wstrząsu pourazo-wego, co utrudnia postawienie diagnozy. Objawom wstrząsu zazwyczaj towarzyszą: ból, stres, przerażenie i miejscowe skutki działania siły zewnętrznej w postaci znisz-czenia tkanek. Dotyczy to w równej mierze powłok ciała, jak i narządów wewnętrz-nych. Właściwa diagnoza i szybkie opanowanie wstrząsu to klucz do uniknięcia śmiertelnych powikłań [2].

Pierwszym istotnym elementem jest wywiad pozwalający lekarzowi na ocenę sy-tuacji i odtworzenie mechanizmu urazu. Zostają wykonane podstawowe badania la-boratoryjne oraz badania specjalistyczne RTG, USG, ewentualnie TK w zależności od skali obrażeń. Zadaniem pielęgniarki jest wykonanie zleceń lekarskich, zebranie wywiadu, założenie dokumentacji oraz baczna obserwacja pacjenta.

Rozpoznanie i leczenie uszkodzeń poszczególnych narządów u dzieci po urazie jamy brzusznej

Obrażenia okolicy brzucha stanowią przyczynę hospitalizacji około 8% dzieci wymagających diagnostyki i leczenia w szpitalu z powodu urazów. Występują one jako uszkodzenia izolowane lub składnik obrażeń mnogich. Stanowią przyczynę zgonów u 10–15% wszystkich dzieci z obrażeniami ciała [3].

Najczęstszymi przyczynami urazów jamy brzusznej u dzieci wskazywanymi w pi-śmiennictwie są: wypadki rowerowe (z uderzeniem kierownicy w brzuch), upad-ki z wysokości, wypadki komunikacyjne (pasy bezpieczeństwa), tępy uraz, uderze-nia kijem itp.

Postępowanie w przypadku urazów jamy brzusznej zależy od stanu klinicznego pacjenta, którego należy bacznie obserwować w kierunku krwotoku czy ewentual-nego zapalenia otrzewnej.


Uraz wątroby

Urazy wątroby, choć występują rzadko, stanowią najczęstszą przyczynę zgonów u dzieci w przypadku urazów jamy brzusznej. Dochodzi do nich najczęściej na sku-tek tępego urazu, uderzenia w okolicę podżebrową prawą, podczas wypadku komu-nikacyjnego lub wbicia kierownicy roweru w brzuch.

Wśród przyczyn zgonów u dzieci po urazach, uszkodzenia wątroby zajmują drugie miejsce po obrażeniach czaszkowo-mózgowych [2].

W wyniku urazu wątroby może dojść do następujących uszkodzeń tego narządu: Ȥ uszkodzenie miąższu wątroby, Ȥ uszkodzenie żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, żył wątrobowych, Ȥ uszkodzenie dróg żółciowych, Ȥ uszkodzenie pęcherzyka żółciowego, Ȥ uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego [5].

Tab. 3. Skala obrażeń wątroby

Stopień obrażenia Typ obrażenia Charakterystyka obrażenia

I st. krwiak podtorebkowy, nie narastający poniżej 10%

powierzchni

rozerwanie niekrwawiące rozdarcie torebki wątroby o głębokości poniżej 1 cm

II st. krwiak podtorebkowy, nienarastający, obejmujący 10–50%

powierzchni lub występujący śródmiąższowo

rozerwanie krwawiące rozerwanie torebki o głębokości 1–3 cm i długości poniżej 10 cm

III st. krwiak powyżej 50% powierzchni, podtorebkowy lub narasta-

jący śródmiąższowo krwiak o średnicy powyżej 2 cm

rozerwanie o głębokości powyżej 3 cm

IV st. krwiak pęknięty śródmiąższowyrozerwanie śródmiąższowe, zajmujące 25-50% płata

V st. rozerwanie śródmiąższowe pęknięcie powyżej 50% płata

uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ż.g.d., żż wątrobowe)

VI st. uszkodzenie naczyń Oderwanie wątroby

Źródło: [5].


Diagnozowanie urazu wątroby

Diagnozując uraz wątroby, należy oprzeć się na badaniu podmiotowym (wywiad dotyczący okoliczności zdarzenia, w jakich zaistniał uraz), jak również na badaniu przedmiotowym pacjenta. W badaniu fizykalnym, oceniając brzuch przy podejrze-niu urazu wątroby (jego ocena może być trudna, zwłaszcza u nieprzytomnego dziec-ka), powinna obowiązywać zasada: popatrz, dotknij, osłuchaj.

Objawy sugerujące uraz wątroby zależne są od ciężkości urazu, niemniej cha-rakterystyczne są:

Ȥ ból pod prawym łukiem żebrowym, Ȥ wzdęcie brzucha, Ȥ narastające objawy otrzewnowe, Ȥ ciężki wstrząs hipowolemiczny.

W badaniach laboratoryjnych należy oznaczyć transaminazy Aspat i Alat, biliru-binę, amylazę, glukozę, układ krzepnięcia, wykonać badanie moczu, oznaczyć grupę i zabezpieczyć krew na próbę krzyżową, gdyż jak w przypadku innych urazów na-rządów miąższowych, może dojść do uszkodzenia naczyń i wystąpienia krwawie-nia, a wówczas może wystąpić konieczność przetaczania krwi. Z badań dodatko-wych wykonuje się również RTG klatki piersiowej i brzucha, USG jamy brzusznej czy tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Jako metodę diagnostycz-ną stosuje się nakłucie jamy otrzewnej z jej płukaniem [6, 7].

Leczenie

Urazy wątroby u dzieci powinny być leczone zachowawczo. Kwalifikowani do takiego leczenia są pacjenci wyrównani krążeniowo, z niewielkim krwiakiem pod-torebkowym, śródmiąższowym (I i II st.) lub z pęknięciem dotyczącym jednego płata przy jednoczesnym stwierdzeniu minimalnego krwawienia do otrzewnej. W takiej sytuacji dziecko pozostaje w łóżku przez 14 dni. W większym uszkodze-niu III–VI st. i jednoczesnym wystąpieniu wstrząsu stosuje się leczenie operacyj-ne – laparotomię.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się jego rekonstrukcję z wykorzystaniem T-drenu [6].

Uraz śledziony

Pomimo ukrytego położenia śledziona ulega częściej urazom niż inne narządy jamy brzusznej. Do uszkodzenia śledziony dochodzi na skutek upadku z wysoko-


Uraz wątroby

Urazy wątroby, choć występują rzadko, stanowią najczęstszą przyczynę zgonów u dzieci w przypadku urazów jamy brzusznej. Dochodzi do nich najczęściej na sku-tek tępego urazu, uderzenia w okolicę podżebrową prawą, podczas wypadku komu-nikacyjnego lub wbicia kierownicy roweru w brzuch.

Wśród przyczyn zgonów u dzieci po urazach, uszkodzenia wątroby zajmują drugie miejsce po obrażeniach czaszkowo-mózgowych [2].

W wyniku urazu wątroby może dojść do następujących uszkodzeń tego narządu: Ȥ uszkodzenie miąższu wątroby, Ȥ uszkodzenie żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, żył wątrobowych, Ȥ uszkodzenie dróg żółciowych, Ȥ uszkodzenie pęcherzyka żółciowego, Ȥ uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego [5].

Tab. 3. Skala obrażeń wątroby

Stopień obrażenia Typ obrażenia Charakterystyka obrażenia

I st. krwiak podtorebkowy, nie narastający poniżej 10%

powierzchni

rozerwanie niekrwawiące rozdarcie torebki wątroby o głębokości poniżej 1 cm

II st. krwiak podtorebkowy, nienarastający, obejmujący 10–50%

powierzchni lub występujący śródmiąższowo

rozerwanie krwawiące rozerwanie torebki o głębokości 1–3 cm i długości poniżej 10 cm

III st. krwiak powyżej 50% powierzchni, podtorebkowy lub narasta-

jący śródmiąższowo krwiak o średnicy powyżej 2 cm

rozerwanie o głębokości powyżej 3 cm

IV st. krwiak pęknięty śródmiąższowyrozerwanie śródmiąższowe, zajmujące 25-50% płata

V st. rozerwanie śródmiąższowe pęknięcie powyżej 50% płata

uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ż.g.d., żż wątrobowe)

VI st. uszkodzenie naczyń Oderwanie wątroby

Źródło: [5].


Diagnozowanie urazu wątroby

Diagnozując uraz wątroby, należy oprzeć się na badaniu podmiotowym (wywiad dotyczący okoliczności zdarzenia, w jakich zaistniał uraz), jak również na badaniu przedmiotowym pacjenta. W badaniu fizykalnym, oceniając brzuch przy podejrze-niu urazu wątroby (jego ocena może być trudna, zwłaszcza u nieprzytomnego dziec-ka), powinna obowiązywać zasada: popatrz, dotknij, osłuchaj.

Objawy sugerujące uraz wątroby zależne są od ciężkości urazu, niemniej cha-rakterystyczne są:

Ȥ ból pod prawym łukiem żebrowym, Ȥ wzdęcie brzucha, Ȥ narastające objawy otrzewnowe, Ȥ ciężki wstrząs hipowolemiczny.

W badaniach laboratoryjnych należy oznaczyć transaminazy Aspat i Alat, biliru-binę, amylazę, glukozę, układ krzepnięcia, wykonać badanie moczu, oznaczyć grupę i zabezpieczyć krew na próbę krzyżową, gdyż jak w przypadku innych urazów na-rządów miąższowych, może dojść do uszkodzenia naczyń i wystąpienia krwawie-nia, a wówczas może wystąpić konieczność przetaczania krwi. Z badań dodatko-wych wykonuje się również RTG klatki piersiowej i brzucha, USG jamy brzusznej czy tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Jako metodę diagnostycz-ną stosuje się nakłucie jamy otrzewnej z jej płukaniem [6, 7].

Leczenie

Urazy wątroby u dzieci powinny być leczone zachowawczo. Kwalifikowani do takiego leczenia są pacjenci wyrównani krążeniowo, z niewielkim krwiakiem pod-torebkowym, śródmiąższowym (I i II st.) lub z pęknięciem dotyczącym jednego płata przy jednoczesnym stwierdzeniu minimalnego krwawienia do otrzewnej. W takiej sytuacji dziecko pozostaje w łóżku przez 14 dni. W większym uszkodze-niu III–VI st. i jednoczesnym wystąpieniu wstrząsu stosuje się leczenie operacyj-ne – laparotomię.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się jego rekonstrukcję z wykorzystaniem T-drenu [6].

Uraz śledziony

Pomimo ukrytego położenia śledziona ulega częściej urazom niż inne narządy jamy brzusznej. Do uszkodzenia śledziony dochodzi na skutek upadku z wysoko-


ści czy urazów komunikacyjnych, jak również tępego urazu brzucha w okolicy le-wego podżebrza lub okolicy lędźwiowej lewej [8].

Patomechanizm powstawania urazu śledziony, skala tych urazów

Obrażenia śledziony występują najczęściej pod postacią pęknięcia z uszkodze-niem jej torebki lub bez uszkodzenia. Może również dojść do rozerwania naczyń śledziony w okolicy jej wnęki. W niektórych przypadkach, gdy pęknięcia są licz-ne, prowadzi to do oderwania części śledziony. Stłuczeniu tego narządu często to-warzyszy krwiak, który narastając może uszkodzić torebkę śledziony, powodując krwotok [9].

Aktualnie stosuje się skalę urazów śledziony opracowaną przez Amerykań-skie Towarzystwo Chirurgii Urazowej opartą na badaniu tomografii komputero-wej jamy brzusznej:

Typ I

Ȥ krwiak podtorebkowy niepowiększający się, mniejszy niż 10% powierzch-ni śledziony,

Ȥ uszkodzenie torebki niekrwawiące, niepenetrujące głębiej niż 1 cm w miąższ śledziony.

Typ II

Ȥ krwiak podtorebkowy, niepowiększający się, zajmujący 10–50% powierzch-ni,

Ȥ krwiak śródmiąższowy niepowiększający się, o średnicy mniejszej niż 5 cm, Ȥ uszkodzenie torebki miąższu niekrwawiące, penetrujące na głębokość 1–3 cm,

bez uszkodzenia naczyń beleczkowych.

Typ III

Ȥ krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy powiększający się, Ȥ krwiak podtorebkowy krwawiący, Ȥ krwiak podtorebkowy zajmujący więcej niż 50% powierzchni, Ȥ uszkodzenie miąższu na głębokość ponad 3 cm, Ȥ uszkodzenie miąższu uszkadzające naczynia beleczkowate, Ȥ krwiak śródmiąższowy o średnicy ponad 5 cm.

Typ IV

Ȥ krwiak podtorebkowy pęknięty z aktywnym krwawieniem,


Ȥ uszkodzenie obejmujące segmentalne lub wnękowe naczynia z krwawieniem powyżej 25% przepływającej krwi.

Typ V

Ȥ rozkawałkowanie lub oderwanie śledziony, Ȥ uszkodzenie wnęki z całkowitym przerwaniem naczyń [9].

Diagnostyka i rozpoznanie

Pierwszym objawem uszkodzenia śledziony jest z reguły ostry ból zlokalizo-wany w lewym górnym kwadracie brzucha. Ból ten może promieniować do ple-ców lub lewego barku i nasilać się w pozycji Trendelenburga. Występowanie bólu ma związek z podrażnieniem przepony przez wynaczynioną krew. Mogą wy-stąpić też nudności i wymioty na skutek podrażnienia otrzewnej czy występu-jącego krwotoku. W diagnozowaniu urazu śledziony wykonuje się w pierwszej kolejności USG jamy brzusznej. TK jest ważnym badaniem w określeniu ska-li i rozległości urazu. Badania laboratoryjne krwi wykonuje się standardowo; w pierwszej dobie widoczny jest wzrost leukocytów. Diagnostyczne nakłucie otrzewnej pozwala stwierdzić istnienie krwawienia do jamy brzusznej i jest rów-nież wykorzystywane jako metoda diagnostyczna w przypadku urazu śledziony [6, 9].

Leczenie

Obecnie najczęściej w leczeniu urazów śledziony stosuje się leczenie zachowaw-cze. Zabieg chirurgiczny ograniczono do przypadków, w których pomimo inten-sywnej resuscytacji płynowej nie udaje się uzyskać stabilności hemodynamicznej układu krążenia [9].

Pacjenci z urazem I i II st. są leczeni z reguły zachowawczo, z IV i V st. niestabilni hemodynamicznie – wymagają laparotomii. Splenektomię, czyli usunięcie narządu, stosuje się u pacjentów z V st. uszkodzenia. Obecnie w celu opanowania krwawie-nia z rozerwanej śledziony stosuje się również tzw. embolizację tętnicy śledziono-wej – zabieg z zakresu radiologii inwazyjnej. Niemniej jednak w przypadku dzieci dąży się raczej do leczenia zachowawczego, traktując splenektomię, jako ostatecz-ność. Dowiedziono, że po okresie 6 tygodni od urazu, w badaniu TK stwierdza się samoistną regresję zmian pourazowych śledziony [9, 10].


ści czy urazów komunikacyjnych, jak również tępego urazu brzucha w okolicy le-wego podżebrza lub okolicy lędźwiowej lewej [8].

Patomechanizm powstawania urazu śledziony, skala tych urazów

Obrażenia śledziony występują najczęściej pod postacią pęknięcia z uszkodze-niem jej torebki lub bez uszkodzenia. Może również dojść do rozerwania naczyń śledziony w okolicy jej wnęki. W niektórych przypadkach, gdy pęknięcia są licz-ne, prowadzi to do oderwania części śledziony. Stłuczeniu tego narządu często to-warzyszy krwiak, który narastając może uszkodzić torebkę śledziony, powodując krwotok [9].

Aktualnie stosuje się skalę urazów śledziony opracowaną przez Amerykań-skie Towarzystwo Chirurgii Urazowej opartą na badaniu tomografii komputero-wej jamy brzusznej:

Typ I

Ȥ krwiak podtorebkowy niepowiększający się, mniejszy niż 10% powierzch-ni śledziony,

Ȥ uszkodzenie torebki niekrwawiące, niepenetrujące głębiej niż 1 cm w miąższ śledziony.

Typ II

Ȥ krwiak podtorebkowy, niepowiększający się, zajmujący 10–50% powierzch-ni,

Ȥ krwiak śródmiąższowy niepowiększający się, o średnicy mniejszej niż 5 cm, Ȥ uszkodzenie torebki miąższu niekrwawiące, penetrujące na głębokość 1–3 cm,

bez uszkodzenia naczyń beleczkowych.

Typ III

Ȥ krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy powiększający się, Ȥ krwiak podtorebkowy krwawiący, Ȥ krwiak podtorebkowy zajmujący więcej niż 50% powierzchni, Ȥ uszkodzenie miąższu na głębokość ponad 3 cm, Ȥ uszkodzenie miąższu uszkadzające naczynia beleczkowate, Ȥ krwiak śródmiąższowy o średnicy ponad 5 cm.

Typ IV

Ȥ krwiak podtorebkowy pęknięty z aktywnym krwawieniem,


Ȥ uszkodzenie obejmujące segmentalne lub wnękowe naczynia z krwawieniem powyżej 25% przepływającej krwi.

Typ V

Ȥ rozkawałkowanie lub oderwanie śledziony, Ȥ uszkodzenie wnęki z całkowitym przerwaniem naczyń [9].

Diagnostyka i rozpoznanie

Pierwszym objawem uszkodzenia śledziony jest z reguły ostry ból zlokalizo-wany w lewym górnym kwadracie brzucha. Ból ten może promieniować do ple-ców lub lewego barku i nasilać się w pozycji Trendelenburga. Występowanie bólu ma związek z podrażnieniem przepony przez wynaczynioną krew. Mogą wy-stąpić też nudności i wymioty na skutek podrażnienia otrzewnej czy występu-jącego krwotoku. W diagnozowaniu urazu śledziony wykonuje się w pierwszej kolejności USG jamy brzusznej. TK jest ważnym badaniem w określeniu ska-li i rozległości urazu. Badania laboratoryjne krwi wykonuje się standardowo; w pierwszej dobie widoczny jest wzrost leukocytów. Diagnostyczne nakłucie otrzewnej pozwala stwierdzić istnienie krwawienia do jamy brzusznej i jest rów-nież wykorzystywane jako metoda diagnostyczna w przypadku urazu śledziony [6, 9].

Leczenie

Obecnie najczęściej w leczeniu urazów śledziony stosuje się leczenie zachowaw-cze. Zabieg chirurgiczny ograniczono do przypadków, w których pomimo inten-sywnej resuscytacji płynowej nie udaje się uzyskać stabilności hemodynamicznej układu krążenia [9].

Pacjenci z urazem I i II st. są leczeni z reguły zachowawczo, z IV i V st. niestabilni hemodynamicznie – wymagają laparotomii. Splenektomię, czyli usunięcie narządu, stosuje się u pacjentów z V st. uszkodzenia. Obecnie w celu opanowania krwawie-nia z rozerwanej śledziony stosuje się również tzw. embolizację tętnicy śledziono-wej – zabieg z zakresu radiologii inwazyjnej. Niemniej jednak w przypadku dzieci dąży się raczej do leczenia zachowawczego, traktując splenektomię, jako ostatecz-ność. Dowiedziono, że po okresie 6 tygodni od urazu, w badaniu TK stwierdza się samoistną regresję zmian pourazowych śledziony [9, 10].


Uraz trzustki

Do urazu trzustki dochodzi na skutek silnego uderzenia w okolicę nadbrzusza lub przygniecenia. U dzieci tylko część tych obrażeń wymaga leczenia chirurgiczne-go, z reguły, jak w przypadku urazów większości narządów jamy brzusznej, stosuje się leczenie zachowawcze. Jedynie gdy w późniejszym okresie jako powikłanie urazu pojawią się torbiele trzustki, wymagają one leczenia chirurgicznego. Na skutek urazu trzustki może dojść do jej stłuczenia, zmiażdżenia, krwiaka lub złamania narządu.

Patomechanizm powstawania urazu i jego rodzaje

Urazy trzustki współistnieją zwykle z urazami innych narządów. Najczęściej wy-stępują, jako skutek tępego urazu brzucha, np. poprzez uderzenie kierownicą rowe-ru w okolicę nadbrzusza. Urazy te są bardzo trudne do zdiagnozowania. Charakte-rystyczny jest ból w okolicy nadbrzusza promieniujący do barków, łopatek i okolicy lędźwiowej, współtowarzyszą temu zwykle nudności, wymioty i czkawka. Na sku-tek wyciekającego soku trzustkowego może dojść do zapalenia otrzewnej, co zwy-kle następuje w przeciągu kilku godzin.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej wprowadzono pięciostopniową skalę obrażeń trzustki:

Ȥ Stopień I: krwiak lub powierzchowne uszkodzenie miąższu. Ȥ Stopień II: znaczne uszkodzenie (rozerwanie) miąższu z towarzyszącym krwia-

kiem, bez przerwania przewodu trzustkowego, lub oderwania części trzust-ki.

Ȥ Stopień III: rozerwanie miąższu trzustki z przerwaniem przewodu trzustko-wego lub oderwaniem części trzustki.

Ȥ Stopień IV: rozerwanie proksymalnej części trzustki lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową.

Ȥ Stopień V: rozkawałkowanie głowy trzustki lub całego narządu.Zwykle spotykamy się z obrażeniami I i II st., które początkowo dają mało cha-

rakterystyczne, zmienne i słabo nasilone objawy [6].

Leczenie

Leczenie izolowanych uszkodzeń trzustki u dzieci jest z reguły zachowawcze i o ile nie współistnieją inne urazy, często kończy się powodzeniem. Zwłaszcza ob-rażenia I i II st. w leczeniu zachowawczym dają pozytywne rezultaty.

Obrażenia III–V st. często leczy się operacyjnie. Zarówno w leczeniu zachowaw-czym jak i operacyjnym stosuje się żywienie pozajelitowe lub zakłada się jejunosto-mię [5, 6].


Na leczenie składa się też farmakoterapia z uwzględnieniem podawania środ-ków przeciwbólowych.

Urazy układu moczowego

W każdej sytuacji, której towarzyszy uraz okolicy lędźwiowej, brzucha, dolnej części klatki piersiowej, miednicy oraz krocza może wystąpić pourazowe uszkodze-nie dróg moczowych. Urazom tym często towarzyszą inne pourazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Szacuje się, iż u 40% dzieci z urazami dróg moczowych stwierdza się uraz: śledziony, wątroby, głowy, kości długich.

Nerka dziecka jest bardziej podatna na uraz niż u dorosłego, gdyż ma słabo wy-kształconą torebkę tłuszczową, słabiej rozwinięte struktury kostno-mięśniowe i jest relatywnie większa niż u dorosłego. Uraz pęcherza moczowego może współistnieć z urazami brzucha i miednicy. Natomiast urazy moczowodu zdarzają się u dzieci zdecydowanie rzadziej niż u dorosłych i mogą wystąpić pod postacią jego całkowi-tego oderwania w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym [5, 6].

Uszkodzenia układu moczowego stanowią 10–20% przypadków uszkodzeń jamy brzusznej u dzieci. U dzieci spośród narządów układu moczowego najczęściej uszko-dzeniu ulegają nerki. Urazy moczowodów, pęcherza i cewki zdarzają się rzadziej [11].

Rozpoznanie i rodzaje urazu

U 3% urazowych pacjentów oraz u 10% pacjentów hospitalizowanych z urazem brzucha dochodzi do uszkodzenia nerek. Nerki są chronione przez klatkę piersio-wą i kręgosłup, niemniej jednak siły działające bocznie, powodując kompresję po-między tymi strukturami, mogą doprowadzić do ich uszkodzenia. Duża rucho-mość nerek, jak również otaczająca je torebka tłuszczowa, stanowią dużą ochronę przed urazem. Większość urazów nerek, to urazy niewielkiego stopnia [12, 13].

W przypadku uszkodzeń nerki wyróżniamy: Ȥ stłuczenie nerki oraz pęknięcie torebki nerkowej, Ȥ powierzchowne rozerwanie miąższu nerkowego, Ȥ rozerwanie miąższu nerki z otwarciem dróg moczowych, Ȥ uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki (tętnicy lub żyły nerkowej).

Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Urazowej (AAST) podaje następują-cą skalę urazów nerki:

Ȥ I st. – krwiak podtorebkowy Ȥ II st. – uszkodzenie miąższu nerki mniejsze niż 1 cm, bez powiększającego

się krwiaka


Uraz trzustki

Do urazu trzustki dochodzi na skutek silnego uderzenia w okolicę nadbrzusza lub przygniecenia. U dzieci tylko część tych obrażeń wymaga leczenia chirurgiczne-go, z reguły, jak w przypadku urazów większości narządów jamy brzusznej, stosuje się leczenie zachowawcze. Jedynie gdy w późniejszym okresie jako powikłanie urazu pojawią się torbiele trzustki, wymagają one leczenia chirurgicznego. Na skutek urazu trzustki może dojść do jej stłuczenia, zmiażdżenia, krwiaka lub złamania narządu.

Patomechanizm powstawania urazu i jego rodzaje

Urazy trzustki współistnieją zwykle z urazami innych narządów. Najczęściej wy-stępują, jako skutek tępego urazu brzucha, np. poprzez uderzenie kierownicą rowe-ru w okolicę nadbrzusza. Urazy te są bardzo trudne do zdiagnozowania. Charakte-rystyczny jest ból w okolicy nadbrzusza promieniujący do barków, łopatek i okolicy lędźwiowej, współtowarzyszą temu zwykle nudności, wymioty i czkawka. Na sku-tek wyciekającego soku trzustkowego może dojść do zapalenia otrzewnej, co zwy-kle następuje w przeciągu kilku godzin.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej wprowadzono pięciostopniową skalę obrażeń trzustki:

Ȥ Stopień I: krwiak lub powierzchowne uszkodzenie miąższu. Ȥ Stopień II: znaczne uszkodzenie (rozerwanie) miąższu z towarzyszącym krwia-

kiem, bez przerwania przewodu trzustkowego, lub oderwania części trzust-ki.

Ȥ Stopień III: rozerwanie miąższu trzustki z przerwaniem przewodu trzustko-wego lub oderwaniem części trzustki.

Ȥ Stopień IV: rozerwanie proksymalnej części trzustki lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową.

Ȥ Stopień V: rozkawałkowanie głowy trzustki lub całego narządu.Zwykle spotykamy się z obrażeniami I i II st., które początkowo dają mało cha-

rakterystyczne, zmienne i słabo nasilone objawy [6].

Leczenie

Leczenie izolowanych uszkodzeń trzustki u dzieci jest z reguły zachowawcze i o ile nie współistnieją inne urazy, często kończy się powodzeniem. Zwłaszcza ob-rażenia I i II st. w leczeniu zachowawczym dają pozytywne rezultaty.

Obrażenia III–V st. często leczy się operacyjnie. Zarówno w leczeniu zachowaw-czym jak i operacyjnym stosuje się żywienie pozajelitowe lub zakłada się jejunosto-mię [5, 6].


Na leczenie składa się też farmakoterapia z uwzględnieniem podawania środ-ków przeciwbólowych.

Urazy układu moczowego

W każdej sytuacji, której towarzyszy uraz okolicy lędźwiowej, brzucha, dolnej części klatki piersiowej, miednicy oraz krocza może wystąpić pourazowe uszkodze-nie dróg moczowych. Urazom tym często towarzyszą inne pourazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Szacuje się, iż u 40% dzieci z urazami dróg moczowych stwierdza się uraz: śledziony, wątroby, głowy, kości długich.

Nerka dziecka jest bardziej podatna na uraz niż u dorosłego, gdyż ma słabo wy-kształconą torebkę tłuszczową, słabiej rozwinięte struktury kostno-mięśniowe i jest relatywnie większa niż u dorosłego. Uraz pęcherza moczowego może współistnieć z urazami brzucha i miednicy. Natomiast urazy moczowodu zdarzają się u dzieci zdecydowanie rzadziej niż u dorosłych i mogą wystąpić pod postacią jego całkowi-tego oderwania w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym [5, 6].

Uszkodzenia układu moczowego stanowią 10–20% przypadków uszkodzeń jamy brzusznej u dzieci. U dzieci spośród narządów układu moczowego najczęściej uszko-dzeniu ulegają nerki. Urazy moczowodów, pęcherza i cewki zdarzają się rzadziej [11].

Rozpoznanie i rodzaje urazu

U 3% urazowych pacjentów oraz u 10% pacjentów hospitalizowanych z urazem brzucha dochodzi do uszkodzenia nerek. Nerki są chronione przez klatkę piersio-wą i kręgosłup, niemniej jednak siły działające bocznie, powodując kompresję po-między tymi strukturami, mogą doprowadzić do ich uszkodzenia. Duża rucho-mość nerek, jak również otaczająca je torebka tłuszczowa, stanowią dużą ochronę przed urazem. Większość urazów nerek, to urazy niewielkiego stopnia [12, 13].

W przypadku uszkodzeń nerki wyróżniamy: Ȥ stłuczenie nerki oraz pęknięcie torebki nerkowej, Ȥ powierzchowne rozerwanie miąższu nerkowego, Ȥ rozerwanie miąższu nerki z otwarciem dróg moczowych, Ȥ uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki (tętnicy lub żyły nerkowej).

Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Urazowej (AAST) podaje następują-cą skalę urazów nerki:

Ȥ I st. – krwiak podtorebkowy Ȥ II st. – uszkodzenie miąższu nerki mniejsze niż 1 cm, bez powiększającego

się krwiaka


Ȥ III st. – uszkodzenie miąższu nerki głębsze niż 1 cm, z wyciekiem moczu poza układ kielichowo-miedniczkowy

Ȥ IV st. – pęknięcie miąższu nerki sięgające układu kielichowo-miedniczkowe-go i/lub zakrzep tętnicy segmentalnej,

Ȥ V st. – zakrzep głównej tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń nerkowych, roz-kawałkowanie nerki [13].

W rozpoznaniu urazu nerki charakterystyczny może być ból w okolicy lędźwio-wej, krwinkomocz i/lub krwiomocz, objawy podrażnienia otrzewnej i wstrząs oli-gowolemiczny. W przypadku uszkodzenia moczowodu dominującym objawem jest krwiomocz. Natomiast uszkodzeniu pęcherza moczowego, podobnie jak w przypad-ku uszkodzenia nerki czy przewodu moczowego towarzyszy krwiomocz, wstrząs (przy ciężkim uszkodzeniu), ból, ponadto mogą wystąpić objawy dysuryczne (stałe parcie na mocz, kroplowe oddawanie moczu czy bezmocz).

Leczenie

Urazy nerek I, II i III st. najczęściej leczone są zachowawczo, urazy IV i V st. wy-magają interwencji chirurgicznej. U dzieci leczonych chirurgicznie, o ile to możli-we, należy unikać wykonania nefrektomii [13].

Wskazaniem do zabiegu operacyjnego w przypadku urazu nerki jest: Ȥ uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki, Ȥ rozkawałkowanie nerki, Ȥ rozerwanie miąższu nerkowego z otwarciem układu zbiorczego, Ȥ gwałtownie narastający krwiak okołonerkowy, Ȥ powikłania septyczne, Ȥ uszkodzenie innych narządów jamy brzusznej [6].

Leczenie zachowawcze urazu nerki polega na unieruchomieniu pacjenta przy jednoczesnym monitorowaniu jego parametrów: tętna i RR, kontroli poziomu he-moglobiny oraz hematokrytu. Co kilka dni należy powtarzać USG z dopplerow-ską oceną przepływu krwi przez miąższ nerkowy. Pacjent ma założony cewnik do pęcherza moczowego. Renoscyntygrafię czy urografię wykonuje się zwykle w 3–4 miesiące po urazie [6].

Obserwacja pielęgniarska dziecka z urazem jamy brzusznej

Planowanie właściwej opieki i rozpoznawanie problemów należy do podstawo-wych zadań pielęgniarskich. Wnikliwa i rzetelna obserwacja pielęgniarska ma istot-ne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom urazu brzucha, jak również w podjęciu odpowiednio szybko interwencji chirurgicznej.


Najczęściej występujące powikłania to np. krwotok lub krwawienie do jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, niedrożność przewodu pokarmowego, zatrzyma-nie moczu (uszkodzenie cewki lub pęcherza), zapalenie trzustki, torbiele pourazo-we trzustki, śledziony lub wątroby, ropnie tych narządów itp. Należy pamiętać, że duża elastyczność powłok brzusznych powoduje, że na zewnątrz nie widać żadnych uszkodzeń – co może zafałszować właściwy obraz obrażeń.

Do podstawowych zadań pielęgniarki należy: Ȥ Obserwacja stanu świadomości dziecka wg skali Glasgow; ścisłe monitoro-

wanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, tempe-ratura), obserwacja zabarwienia skóry i błon śluzowych – udokumentowanie wyników w indywidualnej karcie obserwacji zgodnie z obowiązującą w szpi-talu procedurą.

Ȥ Obserwacja w kierunku wystąpienia wstrząsu pourazowego i hipowolemicz-nego.

Ȥ Założenie wkłucia obwodowego, optymalnie dwóch. Pielęgnacja wkłucia zgod-nie z obowiązującą procedurą. W przypadku założonego dojścia centralne-go – szczególne zachowanie zasad aseptyki.

Ȥ Prowadzenie podaży płynów infuzyjnych zgodnie z zaleceniem lekarskim. Ȥ Prowadzenie bilansu płynów przyjętych i wydalonych – odnotowywanie

w obowiązującej w szpitalu karcie bilansu. Ȥ Pomiar obwodu brzucha kilka razy na dobę, w stałym wyznaczony miejscu

(powiększający się gwałtownie obwód brzucha może być przyczyną krwawie-nia do jamy brzusznej).

Ȥ Obserwacja moczu, stolca pod kątem obecności krwi – co może świadczyć o uszkodzeniu nerek bądź jelita.

Ȥ Prowadzenie tlenoterapii biernej w zależności od wskazań w stałym lub doraź-nym przepływie – kontrola saturacji, częstotliwości i charakteru oddechów.

Ȥ Założenie zgłębnika żołądkowego na zlecenie lekarskie i obserwacja treści pod względem ilości i jakości – odnotowywanie w dokumentacji wyników obserwacji.

Ȥ Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z zaleceniem i jego pielę-gnacja zgodnie z obowiązującą procedurą. Obserwacja wydalanego moczu pod względem jakości i ilości – odnotowywanie wyników w karcie obserwacji.

Ȥ Ocena bólu pourazowego – natężenia, charakteru i lokalizacji; porównanie bólu aktualnego do tego tuż po urazie. Ból jest bardzo istotnym elementem sygnalizującym o tym, że dzieje się coś złego, dlatego nie powinien być lek-ceważony. Ból, zwłaszcza ten pourazowy stanowi bardzo ważny element dia-gnostyczny, pozwalający określić miejsce obrażeń jak też rozległość urazu; pomaga w postawieniu trafnej diagnozy [14, 15]. Leczenie bólu pourazowego jest bardzo istotnym elementem leczenia, zaniedbanie może doprowadzić do


Ȥ III st. – uszkodzenie miąższu nerki głębsze niż 1 cm, z wyciekiem moczu poza układ kielichowo-miedniczkowy

Ȥ IV st. – pęknięcie miąższu nerki sięgające układu kielichowo-miedniczkowe-go i/lub zakrzep tętnicy segmentalnej,

Ȥ V st. – zakrzep głównej tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń nerkowych, roz-kawałkowanie nerki [13].

W rozpoznaniu urazu nerki charakterystyczny może być ból w okolicy lędźwio-wej, krwinkomocz i/lub krwiomocz, objawy podrażnienia otrzewnej i wstrząs oli-gowolemiczny. W przypadku uszkodzenia moczowodu dominującym objawem jest krwiomocz. Natomiast uszkodzeniu pęcherza moczowego, podobnie jak w przypad-ku uszkodzenia nerki czy przewodu moczowego towarzyszy krwiomocz, wstrząs (przy ciężkim uszkodzeniu), ból, ponadto mogą wystąpić objawy dysuryczne (stałe parcie na mocz, kroplowe oddawanie moczu czy bezmocz).

Leczenie

Urazy nerek I, II i III st. najczęściej leczone są zachowawczo, urazy IV i V st. wy-magają interwencji chirurgicznej. U dzieci leczonych chirurgicznie, o ile to możli-we, należy unikać wykonania nefrektomii [13].

Wskazaniem do zabiegu operacyjnego w przypadku urazu nerki jest: Ȥ uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki, Ȥ rozkawałkowanie nerki, Ȥ rozerwanie miąższu nerkowego z otwarciem układu zbiorczego, Ȥ gwałtownie narastający krwiak okołonerkowy, Ȥ powikłania septyczne, Ȥ uszkodzenie innych narządów jamy brzusznej [6].

Leczenie zachowawcze urazu nerki polega na unieruchomieniu pacjenta przy jednoczesnym monitorowaniu jego parametrów: tętna i RR, kontroli poziomu he-moglobiny oraz hematokrytu. Co kilka dni należy powtarzać USG z dopplerow-ską oceną przepływu krwi przez miąższ nerkowy. Pacjent ma założony cewnik do pęcherza moczowego. Renoscyntygrafię czy urografię wykonuje się zwykle w 3–4 miesiące po urazie [6].

Obserwacja pielęgniarska dziecka z urazem jamy brzusznej

Planowanie właściwej opieki i rozpoznawanie problemów należy do podstawo-wych zadań pielęgniarskich. Wnikliwa i rzetelna obserwacja pielęgniarska ma istot-ne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom urazu brzucha, jak również w podjęciu odpowiednio szybko interwencji chirurgicznej.


Najczęściej występujące powikłania to np. krwotok lub krwawienie do jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, niedrożność przewodu pokarmowego, zatrzyma-nie moczu (uszkodzenie cewki lub pęcherza), zapalenie trzustki, torbiele pourazo-we trzustki, śledziony lub wątroby, ropnie tych narządów itp. Należy pamiętać, że duża elastyczność powłok brzusznych powoduje, że na zewnątrz nie widać żadnych uszkodzeń – co może zafałszować właściwy obraz obrażeń.

Do podstawowych zadań pielęgniarki należy: Ȥ Obserwacja stanu świadomości dziecka wg skali Glasgow; ścisłe monitoro-

wanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, tempe-ratura), obserwacja zabarwienia skóry i błon śluzowych – udokumentowanie wyników w indywidualnej karcie obserwacji zgodnie z obowiązującą w szpi-talu procedurą.

Ȥ Obserwacja w kierunku wystąpienia wstrząsu pourazowego i hipowolemicz-nego.

Ȥ Założenie wkłucia obwodowego, optymalnie dwóch. Pielęgnacja wkłucia zgod-nie z obowiązującą procedurą. W przypadku założonego dojścia centralne-go – szczególne zachowanie zasad aseptyki.

Ȥ Prowadzenie podaży płynów infuzyjnych zgodnie z zaleceniem lekarskim. Ȥ Prowadzenie bilansu płynów przyjętych i wydalonych – odnotowywanie

w obowiązującej w szpitalu karcie bilansu. Ȥ Pomiar obwodu brzucha kilka razy na dobę, w stałym wyznaczony miejscu

(powiększający się gwałtownie obwód brzucha może być przyczyną krwawie-nia do jamy brzusznej).

Ȥ Obserwacja moczu, stolca pod kątem obecności krwi – co może świadczyć o uszkodzeniu nerek bądź jelita.

Ȥ Prowadzenie tlenoterapii biernej w zależności od wskazań w stałym lub doraź-nym przepływie – kontrola saturacji, częstotliwości i charakteru oddechów.

Ȥ Założenie zgłębnika żołądkowego na zlecenie lekarskie i obserwacja treści pod względem ilości i jakości – odnotowywanie w dokumentacji wyników obserwacji.

Ȥ Założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z zaleceniem i jego pielę-gnacja zgodnie z obowiązującą procedurą. Obserwacja wydalanego moczu pod względem jakości i ilości – odnotowywanie wyników w karcie obserwacji.

Ȥ Ocena bólu pourazowego – natężenia, charakteru i lokalizacji; porównanie bólu aktualnego do tego tuż po urazie. Ból jest bardzo istotnym elementem sygnalizującym o tym, że dzieje się coś złego, dlatego nie powinien być lek-ceważony. Ból, zwłaszcza ten pourazowy stanowi bardzo ważny element dia-gnostyczny, pozwalający określić miejsce obrażeń jak też rozległość urazu; pomaga w postawieniu trafnej diagnozy [14, 15]. Leczenie bólu pourazowego jest bardzo istotnym elementem leczenia, zaniedbanie może doprowadzić do


zaostrzenia wstrząsu. Dawniej unikano leczenia przeciwbólowego, zwłaszcza w początkowej ostrej fazie, by nie maskował objawów patologicznych. Obec-nie niektórzy lekarze nadal stosują taką zasadę. W ocenie bólu pomocne są skale bólu, np. skala VAS (Visual Analog Scale). Skala ta, najczęściej jest stoso-wana u dzieci starszych, składa się z odcinka od 0 do 10, gdzie 0 to brak bólu, a 10 to ból nie do zniesienia. Obrazkowa skala bólu może być stosowana rów-nież u mniejszych dzieci.

Ryc. 1. Skala obrazkowa bólu

Ȥ Udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych zleconych przez lekarza: po-bieranie materiału do badań laboratoryjnych (grupa krwi, układ krzepnięcia, morfologia krwi, elektrolity, równowaga kwasowo-zasadowa, wskaźniki sta-nu zapalnego, próby biochemiczne wątroby, trzustki i nerek, badanie ogólne moczu), przygotowanie i transport dziecka do pracowni badań obrazowych (ultrasonografia, rentgen, tomografia komputerowa) [17].

Ȥ W razie konieczności i zalecenia lekarza prowadzenie przez uprawnioną pie-lęgniarkę transfuzji krwi zgodnie z obowiązująca w szpitalu procedurą.

Ȥ W przypadku wskazań przygotowanie psychiczne i fizyczne dziecka do zabie-gu operacyjnego w trybie nagłym.

Ȥ Transport na blok operacyjny. Ȥ Pielęgnacja i obserwacja pacjenta po zabiegu operacyjnym z uwzględnieniem

specyfiki zabiegu, zawsze zgodnie z zaleceniem. Ȥ Okazanie dziecku i rodzicom empatii i wsparcia oraz chęci niesienia po-

mocy.

inna nume-racja

0nic mnie nie boli

1boli troszkę

2boli troszkę

bardziej

3boli jeszcze

bardziej

4boli dużo bardziej

5boli tak mocno,

jak możesz sobie

wyobrazić

0 2 4 6 8 10


Podsumowanie

Analiza piśmiennictwa pozwala stwierdzić, iż predysponowani do urazów jamy brzusznej są głównie chłopcy w wieku przedszkolnym i szkolnym. Wiosna i lato to pory roku, w których najczęściej dochodzi do tego typu urazów.

Urazy wielonarządowe u dzieci w większości przypadków leczone są zachowaw-czo, z pozytywnym skutkiem. Dziecko jako pacjent szpitalny wymaga wyjątkowej opieki z uwzględnieniem jego stanu klinicznego, jak też wieku. Problemy wynika-jące z hospitalizacji powinny być na bieżąco rozwiązywane. Ważny jest tu udział pielęgniarki, która obserwuje pacjenta i wykonuje zabiegi pielęgnacyjno-lecznicze. Otoczenie profesjonalną opieką małego pacjenta, odpowiednie diagnozowanie i roz-wiązywanie problemów pielęgniarskich, przyspiesza powrót do zdrowia i natural-nego środowiska wychowania dziecka.

Piśmiennictwo:1. Skotnicka-Klonowicz G, Koncewicz U, Grochocińska P. Epidemiologia nagłych stanów chirur-

gicznych brzucha u dzieci w praktyce Oddziału Klinicznego Medycyny Ratunkowej USK nr 4 w Łodzi. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

2. Brongel L. Postępy w chirurgii urazowej w 2003 roku. Med Prakt Chir 2004; 2.3. Wendland J, Pankowska-Paszyńska A, Sobczyński S. Urazy brzucha w materiale klinicznym

Oddziału Chirurgii Dziecięcej SP ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu. Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 9(XXXIII).

4. Czernik J. red. Chirurgia dziecięca. PZWL, Warszawa 2005: 25, 26, 574, 583, 603.5. Jankowski A. Zarys chirurgii dziecięcej. AM, Poznań 2004: 9–113.6. Jankowski A, Martyński M. red. Urazy jamy brzusznej u dzieci. Stowarzyszenie Pomocy Dzie-

ciom Wymagającym Leczenia Chirurgicznego, Poznań 2000: 9, 13–18, 26–29, 35, 60.7. Brongel L, Duda K. red. Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL, Warszawa 2001: 235,

305.8. Poradowska W. red. Chirurgia wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa 1992: 505–513.9. Wolak P, Skiba R. Urazy mnogie i wielonarządowe. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej

2007; 5.10. Bera P, Kapała W. Splenektomia. Mag Pielęg Położ 2008; 10.11. Lewicki K, Sroka M, Czauderna P. Seria czterech przypadków perforacji przewodu pokarmowe-

go po tępych urazach jamy brzusznej. Czy rozpoznanie zawsze jest oczywiste? Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

12. Osemlak P. Rzadkie przypadki uszkodzeń układu moczowego u dzieci. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).


zaostrzenia wstrząsu. Dawniej unikano leczenia przeciwbólowego, zwłaszcza w początkowej ostrej fazie, by nie maskował objawów patologicznych. Obec-nie niektórzy lekarze nadal stosują taką zasadę. W ocenie bólu pomocne są skale bólu, np. skala VAS (Visual Analog Scale). Skala ta, najczęściej jest stoso-wana u dzieci starszych, składa się z odcinka od 0 do 10, gdzie 0 to brak bólu, a 10 to ból nie do zniesienia. Obrazkowa skala bólu może być stosowana rów-nież u mniejszych dzieci.

Ryc. 1. Skala obrazkowa bólu

Ȥ Udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych zleconych przez lekarza: po-bieranie materiału do badań laboratoryjnych (grupa krwi, układ krzepnięcia, morfologia krwi, elektrolity, równowaga kwasowo-zasadowa, wskaźniki sta-nu zapalnego, próby biochemiczne wątroby, trzustki i nerek, badanie ogólne moczu), przygotowanie i transport dziecka do pracowni badań obrazowych (ultrasonografia, rentgen, tomografia komputerowa) [17].

Ȥ W razie konieczności i zalecenia lekarza prowadzenie przez uprawnioną pie-lęgniarkę transfuzji krwi zgodnie z obowiązująca w szpitalu procedurą.

Ȥ W przypadku wskazań przygotowanie psychiczne i fizyczne dziecka do zabie-gu operacyjnego w trybie nagłym.

Ȥ Transport na blok operacyjny. Ȥ Pielęgnacja i obserwacja pacjenta po zabiegu operacyjnym z uwzględnieniem

specyfiki zabiegu, zawsze zgodnie z zaleceniem. Ȥ Okazanie dziecku i rodzicom empatii i wsparcia oraz chęci niesienia po-

mocy.

inna nume-racja

0nic mnie nie boli

1boli troszkę

2boli troszkę

bardziej

3boli jeszcze

bardziej

4boli dużo bardziej

5boli tak mocno,

jak możesz sobie

wyobrazić

0 2 4 6 8 10


Podsumowanie

Analiza piśmiennictwa pozwala stwierdzić, iż predysponowani do urazów jamy brzusznej są głównie chłopcy w wieku przedszkolnym i szkolnym. Wiosna i lato to pory roku, w których najczęściej dochodzi do tego typu urazów.

Urazy wielonarządowe u dzieci w większości przypadków leczone są zachowaw-czo, z pozytywnym skutkiem. Dziecko jako pacjent szpitalny wymaga wyjątkowej opieki z uwzględnieniem jego stanu klinicznego, jak też wieku. Problemy wynika-jące z hospitalizacji powinny być na bieżąco rozwiązywane. Ważny jest tu udział pielęgniarki, która obserwuje pacjenta i wykonuje zabiegi pielęgnacyjno-lecznicze. Otoczenie profesjonalną opieką małego pacjenta, odpowiednie diagnozowanie i roz-wiązywanie problemów pielęgniarskich, przyspiesza powrót do zdrowia i natural-nego środowiska wychowania dziecka.

Piśmiennictwo:1. Skotnicka-Klonowicz G, Koncewicz U, Grochocińska P. Epidemiologia nagłych stanów chirur-

gicznych brzucha u dzieci w praktyce Oddziału Klinicznego Medycyny Ratunkowej USK nr 4 w Łodzi. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

2. Brongel L. Postępy w chirurgii urazowej w 2003 roku. Med Prakt Chir 2004; 2.3. Wendland J, Pankowska-Paszyńska A, Sobczyński S. Urazy brzucha w materiale klinicznym

Oddziału Chirurgii Dziecięcej SP ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu. Rocz Dziec Chir Uraz 2005; 9(XXXIII).

4. Czernik J. red. Chirurgia dziecięca. PZWL, Warszawa 2005: 25, 26, 574, 583, 603.5. Jankowski A. Zarys chirurgii dziecięcej. AM, Poznań 2004: 9–113.6. Jankowski A, Martyński M. red. Urazy jamy brzusznej u dzieci. Stowarzyszenie Pomocy Dzie-

ciom Wymagającym Leczenia Chirurgicznego, Poznań 2000: 9, 13–18, 26–29, 35, 60.7. Brongel L, Duda K. red. Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL, Warszawa 2001: 235,

305.8. Poradowska W. red. Chirurgia wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa 1992: 505–513.9. Wolak P, Skiba R. Urazy mnogie i wielonarządowe. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej

2007; 5.10. Bera P, Kapała W. Splenektomia. Mag Pielęg Położ 2008; 10.11. Lewicki K, Sroka M, Czauderna P. Seria czterech przypadków perforacji przewodu pokarmowe-

go po tępych urazach jamy brzusznej. Czy rozpoznanie zawsze jest oczywiste? Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

12. Osemlak P. Rzadkie przypadki uszkodzeń układu moczowego u dzieci. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).


13. Matuszczak E, Topczewska-Lach E, Weremijewiecz A, Dębek W. Urazy nerek w materiale Kli-niki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku. Rocz Dziec Chir Uraz 2006; 10(XXXIV).

14. Dobrogowski J, Wordliczek J. red. Medycyna bólu. PZWL, Warszawa 2004: 577–578.15. Ortenburger D. Psychofizjologiczne uwarunkowania bólu i jego leczenie. WSP, Częstochowa

2001: 79–81, 92–95.16. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia z praktyki pielęgniarskiej oddziałów

chirurgii ogólnej. Czelej, Lublin 2006: 36–39, 172–176.17. Twarduś K, Perek M. red. Opieka nad dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. PZWL,

Warszawa 2014: 324–327.

ISBN 978-83-935324-4-5Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

ISBN 978-83-937403-5-2Studio IMPRESO Przemysław Biliczak

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu





Pro

ble

my p

edia

trii w u

jęciu

inte

rdysc

yplin

arn

ym

• U

razy u

dzieck

a w

kolejn

ych eta

pach

rozw

oju

Opole 2014

Documents

Problemy pediatrii w ujęciu interdyscyplinarnym