Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento …reposipot.imss.gob.mx/normatividad/DNMR/Procedimiento/... · 2011-06-03 · Página 3 de 31 Clave: 2400-003-003 3.5

Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante

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1 Objetivo 1.1 Establecer el procedimiento técnico-administrativo para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 1.2 Delimitar el ámbito de responsabilidad legal del Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos en el procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 1.3 Delimitar el nivel de responsabilidad del cuerpo directivo y personal de la unidad médica hospitalaria en el procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 2 Ámbito de aplicación El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en Unidades Médicas de Alta Especialidad y Hospitales Generales con Licencia para la disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos en la modalidad de procuración y/o trasplante, que cuenten con un Comité Interno de Coordinación para la donación de órganos y tejidos o con un Comité Interno de Trasplantes según sea el caso, y con una coordinación de estas acciones. 3 Políticas 3.1 El personal de salud involucrado en el proceso de donación y/o trasplante en las Unidades Médicas de Alta Especialidad u Hospitales Generales cumplirá lo establecido en el Código de conducta del servidor público del Instituto Mexicano del Seguro Social. 3.2 El Director Médico o Responsable de la Unidad proveerá todas las facilidades necesarias para que se lleve a cabo el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.3 El Jefe del Servicio respectivo proveerá todas las facilidades necesarias para que el personal médico y paramédico a su cargo participe en el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.4 Los Jefes de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico, proveerán todas las facilidades para que el médico tratante gestione la disposición de los recursos necesarios de manera oportuna y suficiente, para llevar a cabo el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante

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3.5 El paciente con muerte encefálica y con criterios de inclusión para ser potencial donador cadavérico, deberá ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar el protocolo de análisis, corrección y mantenimiento integral con la finalidad de lograr la viabilidad de los órganos y tejidos con fines de trasplante. 3.6 El Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos promoverá en forma oportuna y expedita las acciones del equipo multidisciplinario para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador. 3.7 El presente procedimiento atiende el contenido de los siguientes documentos:

• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4 y 123, apartado “A” Fracción XXIX

• Ley Reglamentaria del Artículo 4º Constitucional

• Ley del Seguro Social

• Ley General de Salud Artículos 1º, 2º fracción II, 3º fracción XXVIII, 313, 314

fracciones II, VI, VII, X, XII, XIII, XIV; 315 fracciones I y II, 316, 321, 324, 327, 328, 334, 339, 343 y 344.

• Reglamento Interior de la Secretaría de Salud Artículos 1º, 2º y 44.

• Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de las

Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos Artículos 1º, 6º fracciones V, X, XI, XVI, XX; 10, 13 fracciones I, II, III; 29, 34 y 43.

• Reglamento Interior de la Secretaría de Salud Artículos 1º, 2º y 44.

• Norma Oficial Mexicana NOM 010-SSA2-1993 Para la Prevención y Control de la

Infección del VIH (Modificada).

• Norma Oficial Mexicana NOM 032-SSA2-1998 Del Expediente Clínico.

• Contrato Colectivo de Trabajo vigente.

• Programa Institucional de donación y trasplante de órganos, tejidos y células

• Norma que establece las disposiciones para autorizar el protocolo de estudio, atención médica y exención del cobro de los gastos generados al donador de órganos y tejidos no derechohabiente.

• Norma IMSS para otorgar atención médica en unidades médicas hospitalarias de

segundo y tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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• Norma que establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de

infecciones nosocomiales en unidades médicas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social.

• Norma IMSS para otorgar atención médica en unidades médicas hospitalarias de

segundo y tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.

• Instructivo de enfermería en los servicios de hospitalización 2660-005-004 4 Definiciones Para efectos de este procedimiento se entenderá por: 4.1 alteraciones concomitantes: Cambios en la esencia o forma de una función orgánica y/o tisular, como consecuencia de los efectos de una sustancia farmacológica y/o intervención terapéutica (vgr. cirugía, sondas, catéteres, etc.). 4.2 alteraciones sistémicas: Cambios en la esencia o forma de la función de órganos y tejidos en forma progresiva y/o simultánea, como consecuencia de un proceso mórbido (vgr. vasodilatación generalizada en el trauma espinal, septicemia, disfunción orgánica múltiple). 4.3 cadáver: Cuerpo humano en el que se haya comprobado la pérdida de la vida (artículo 314 fracción II LGS) 4.4 Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA): Órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, cuya función principal es la de elaborar y expedir Normas Oficiales Mexicanas, así como lineamientos y circulares, en materia de donación, trasplantes, asignación de órganos, tejidos y células y para los establecimientos en que realicen los actos relativos. Así mismo, debe promover que los profesionales de la salud que intervengan en la extracción o trasplantes de órganos y tejidos se ajusten a las disposiciones aplicables (artículo 44 del Rgto Interior de la Secretaría de Salud). 4.5 Centro Estatal de Trasplantes (CETRA): Órganos desconcentrados de cada Entidad Federativa, con funciones similares a las del CENATRA, dentro de sus respectivos ámbitos de competencia. 4.6 Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS): Organismo Público desconcentrado de la Secretaría de Salud, que en el ámbito de la competencia tiene el control sanitario de las donaciones y trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos y la regulación sobre los cadáveres (artículo 313 LGS). 4.7 Comité Interno para la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: El órgano a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra en cada establecimiento autorizado, para llevar a cabo actos de disposición de órganos y tejidos de donador cadavérico, en la modalidad de procuración.

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4.8 Comité Interno Trasplantes: El Órgano a que se refiere el Artículo 316 de la Ley General de Salud que se integra en cada establecimiento, con las funciones que le asigna el artículo 34 del Reglamento de la Ley General de Saluden materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. 4.9 Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: Equipo multidisciplinario integrado por el Coordinador Hospitalario de Donación y personal de la salud encargados de identificar, evaluar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción quirúrgica de órganos y tejidos con fines de trasplantes, dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. 4.10 Coordinación Institucional de Trasplante: La estructura que se integra en una institución de salud, representada por una coordinación nacional, que organiza los servicios de donación y trasplante, con el objetivo de incrementar el número de órganos y tejidos con fines de trasplantes para satisfacer sus demandas internas y coadyuvar con los requerimientos del Sistema Nacional de Trasplantes, en coordinación con los Centros Estatales y el Centro Nacional de Trasplantes 4.11 Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos: Médico con especialidad clínica a que se refiere el artículo 316 de la Ley General de Salud, registrado ante el Centro Nacional de Trasplantes, cuya función es identificar, evaluar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción quirúrgica de órganos y tejidos con fines de trasplantes dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. 4.12 donación: En materia de órganos, tejidos, células y cadáveres, consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes (Artículo 321 LGS). 4.13 donador o donante: Al que tácita o expresamente consiente la disposición de su cuerpo o componentes para su utilización en trasplantes (artículo 314 fracción VII LGS). 4.14 donador cadavérico: Persona en quien se ha comprobado la pérdida de la vida y del cual hay autorización expresa o tácita por parte de la familia para disponer de sus órganos y tejidos con fines de trasplante. 4.15 donador potencial de órganos y tejidos: Donador cadavérico que clínicamente cumple con criterios de viabilidad para disponer de sus órganos y tejidos con fines de trasplante. 4.16 donador real de órganos y tejidos: Donador cadavérico al cual le han sido extraídos quirúrgicamente órganos y tejidos viables con fines de trasplante. 4.17 fármacos neurodepresores: Grupo de medicamentos con acción neuroprotectora, reversible o irreversible en sistema nervioso central que interfieren con el estado de conciencia, pueden abolir los reflejos del tallo cerebral, inhibir el automatismo respiratorio y ocasionar ausencia de actividad eléctrica cerebral, de acuerdo a su farmacocinética y dosis; muy útiles en el paciente con daño neurológico severo, entre los cuales se cuentan:

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• Barbitúricos (tiopental, fenobarbital),

• Benzodiacepinas (midazolam),

• Sedantes (propofol),

• Bloqueadores musculares (atracurio, pancuronio),

• Anticolinérgicos (atropina),

• Morfínicos

4.18 hipoperfusión tisular: condición clínica patológica manifestada por taquicardia, llenado capilar lento, pulso débil, reducción del gasto urinario, acidosis metabólica e hiperlactatemia. 4.19 Ley General de Salud (LGS): Reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social, tal y como lo define el Artículo 1º de la propia Ley. 4.20 mantenimiento integral: Es el conjunto de actos clínicos que permiten la estabilidad hemodinámica, hidroelectrolítica, metabólica, gasométrica y térmica en el potencial donador cadavérico. El objetivo principal en el manejo del donante de órganos y tejidos en muerte encefálica es evitar el paro cardiaco y permitir la óptima perfusión y suministro de oxígeno a los órganos y tejidos, ya que la viabilidad y función de éstos en el postoperatorio inmediato del trasplante, se correlaciona con la efectividad de la fase de mantenimiento. 4.21 médico intensivista responsable: Especialista en Medicina del enfermo en estado crítico responsable del manejo integral del potencial donador, cuando éste se encuentre hospitalizado en áreas de cuidados intensivos, en coordinación con el médico tratante y el Coordinador Hospitalario de Donación. 4.22 médico tratante: Es el profesional de salud que durante las horas de jornada laboral institucional tiene bajo su responsabilidad el diagnóstico, tratamiento y prevención del daño de los pacientes a su cargo, en apego a lo descrito en el profesiograma del Contrato Colectivo de Trabajo del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social. 4.23 muerte encefálica: De acuerdo al Artículo 343 de la LGS. … La muerte encefálica se determina cuando se verifican los siguientes signos …

I. Ausencia completa y permanente de conciencia;

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II. Ausencia permanente de respiración espontánea, y

III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,

ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.

Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas narcóticos. Desde el punto de vista funcional la muerte encefálica es el cese irreversible de todas las funciones del tallo y los hemisferios cerebrales, con pérdida absoluta de la capacidad automática de las funciones respiratoria, cardiaca y circulatoria, las cuales son mantenidas con apoyo externo, automático y artificial. 4.24 órgano: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de los mismos trabajos fisiológicos (artículo 313 fracción X LGS). 4.25 pérdida de la vida: Ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible (artículo 343 LGS). 4.26 proveer: Disponer lo necesario para un fin; suministrar lo necesario o conveniente para un fin. 4.27 receptor: Persona que recibe para su uso terapéutico un órgano, tejido, células o productos (artículo 314 fracción XII LGS). 4.28 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos (RGTO. DISPOSICIÓN DE ÓRGANOS): Tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa, el cumplimiento de la LGS, en lo que se refiere al control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus componentes y derivados, productos y cadáveres de seres humanos, con fines terapéuticos, de investigación científica y de docencia. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social. 4.29 tejido: Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñen una misma función (artículo 314 fracción XIII LGS). 4.30 tratamiento neuroprotector: Conjunto de actividades médicas y/o quirúrgicas, cuyo objetivo es revertir y limitar el daño neurológico sostenido e irreversible como consecuencia de múltiples agresiones que confluyen en el edema cerebral 4.31 trasplante: es la transferencia de un órgano, tejido o células, de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro, y que se integren al organismo (artículo 314 fracción XIV LGS).

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4.32 Procedimiento quirúrgico que implica la transferencia de un órgano, tejido o células de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro y que se integra al organismo, cuyo propósito es restablecer la función perdida de un órgano o tejido enfermo e irrecuperable, sustituyéndolo por uno sano. 4.33 viabilidad: Que tiene probabilidades de llevarse a cabo; que es capaz de vivir. En términos de la donación cadavérica se refiere a la probabilidad que tiene el órgano y/o tejido durante las fases del mantenimiento y la cirugía de extracción de ser obtenido en las mejores condiciones biológicas para su posterior implante

5 Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante

Responsable Actividad Documentos involucrados

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ETAPA I ANÁLISIS Y CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES CONCOMITANTES

Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos y

1. Analizan las alteraciones concomitantes en el paciente con muerte encefálica tomando en consideración los siguientes puntos:

• Efectos de fármacos neurodepresores

• Hipoperfusión tisular,

• Alteraciones endócrinas

• Trastornos electrolíticos severos

• Alteraciones gasométricas severas

• Hipotermia sostenida

• Alteraciones hematológicas

para favorecer la viabilidad de los órganos y tejidos y evitar el paro cardiorrespiratorio, en el donante cadavérico.

Efectos de fármacos neurodepresores

Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos

2. Analizan las características como tipo, tiempo de administración, dosis, y velocidad de eliminación, de los siguientes fármacos:

• barbitúricos (tiopental, fenobarbital),

• benzodiacepinas (flunitracepam,

midazolam, diacepam, etc.),


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• sedantes (propofol),

• bloqueadores neuromusculares: (atracurio, cisatracurio, vecuronio)

• anticolinérgicos (atropina), y

• morfina y derivados

Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos

3. Sugiere al Médico tratante y/o médico intensivista responsable la conveniencia de suspender la administración del fármaco para evaluar la posibilidad de muerte encefálica; registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico

Médico tratante y/o médico intensivista responsable

4. Valora al paciente con base en la escala de Ramsay, y de acuerdo con el criterio médico establecido, continúa o suspende la administración del fármaco neurodepresor

5. Registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.


6. Corrige el efecto farmacológico neurodepresor, sí así lo cree conveniente, con la administración intravenosa de antagonistas específicos, como:

• Flumacenil para benzodiacepinas, y

• Naloxona para morfínicos.

registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.

NOTA: Observar cuidadosamente la posibilidad de obtener respuesta neurológica posterior a la administración de antagonistas específicos



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7. Ajusta la dosis del fármaco neurodepresor en presencia de respuesta neurológica secundaria a la administración de antagonistas específicos, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.

Notas médicas y prescripción 4-30-128/72 Expediente clínico”

Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos

8. Decide retirarse del caso clínico ante la evidencia mejoría neurológica, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa


Alteraciones gasométricas severas


9. Analizan la evolución en las últimas 24 horas de los siguientes parámetros gasométricos:

• pH

• PaO2,

• PaCO2,

• Saturación de O2,

• HCO3, y

• Exceso de base

• Lactatos


10. Realiza las siguientes acciones:

• Ajusta en forma dinámica los parámetros del ventilador para corregir las alteraciones encontradas,

• PaO2: modifique FiO2, PEEP y

Volumen corriente,



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• PaCO2: modifique ciclos, PEEP y Volumen corriente

• Saturación de O2: FiO2, PEEP y

Volumen corriente,

• pH: modifique de acuerdo a estado ácido-base de origen metabólico y/o ventilatorio

• Aporta NaHCO3 según requerimientos

(determinar origen de la acidosis metabólica con la fórmula de anion gap: Na – (Cl. + HCO3) = 12.4 +/- 2

• sí es menor significa ganancia de

ácidos para lo cual valore condición hemodinámica y corrija;

• sí es mayor significa pérdida de

bases, corrobore con pH urinario.

• En caso necesario corrija el HCO3 con la fórmula: Excesos de base x 0.6/Kg = déficit; reponerlo con diluciòn 2:1 y pasar el 50% en dos horas.

registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa.

Hipoperfusión tisular


11. Analizan la evolución de los siguientes parámetros hemodinámicos:

• Frecuencia cardiaca,

• Llenado capilar,

• Intensidad de los pulsos,

• Diuresis media horaria,


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• Presión arterial,

• Presión venosa central,

• Gasometría venosa (Sav02),

• Lactato, y

• Osmolaridad


12. Analizan las posibilidades etiológicas de la hipotensión arterial por ser la alteración clínica mas frecuente, incluso antes del establecimiento de la muerte encefálica:

• Alteraciones intrínsecas o

fisiopatogénicas, y

• Alteraciones extrínsecas o iatrogénicas (condiciones clínicas y consecuencias del tratamiento, previos al desarrollo de muerte encefálica)

13. Analizan la hipotensión arterial secundaria a:

• Vasodilatación generalizada por lesión

del sistema nervioso central

• Abolición del centro vasomotor pontino, caída del sistema simpático y disminución de las resistencias vasculares sistémicas

• Deshidratación e hipovolemia

• Restricción hídrica, o

• Poliuria: diabetes insípida,

administración de diuréticos o de agentes hiperosmolares para el tratamiento del edema cerebral, hiperglucemia con diuresis osmótica y glucosuria (incremento en el aporte en nutrición parenteral, diabetes mellitus, o


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respuesta metabólica al estrés, uso de glucocorticoides), y natriuresis secundaria a la administración de soluciones salinas hipertónicas.

• Alteraciones de la contractilidad

cardiaca

• Insuficiencia cardiaca por sobrecarga hídrica

• Contusión cardiotorácica


14. Realizan las acciones necesarias para corregir la hipotensión arterial, e indica:

• Soluciones cristaloides hipo e

isotónicas.

• Soluciones coloides: naturales y sintéticas

• Hemoderivados

• Aminas vasoactivas

registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa


Trastornos endócrinos

Médico tratante, médico intensivista responsable y/o Coordinador Hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos y

15. Analizan las alteraciones en:

• Metabolismo glúcido,

• Hormonas suprarrenales, y

• Hormonas tiroideas


16. Corrige las alteraciones encontradas:

• Hiperglucemia: mayor de 150 mg/dL (niños) y 180 mg/dL (adultos) y presencia de glucosuria, administra insulina con el siguiente esquema:



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• Pediatría. Administrar insulina rápida en bolos dosis entre 0.05 y 0.1 UI/kg/dosis, o en infusión continua 0.1 UI/kg/hora (preparar 50 UI de insulina rápida y diluir en 500 cc de Solución glucosaza al 5%, y administrar 1 cc/kg/hora)

• Adultos. Administrar insulina rápida entre 0.5 y 7 UI/hora

• Monitoriza la glucosa capilar cada hora hasta estabilizarla entre 80 y 120 mg/dL

• Insuficiencia suprarrenal

• Pediatría: Administrar dosis de estrés de hidrocortisona a 50 mg/kg/bolo dosis máxima 2 gramos IV pasar en una hora, en caso de requerir infusión continua se indica a 180 mcg/kg/hora

• Adultos: Administrar 50 a 100 mg IV de hidocortisona cada 8 horas o metilprednisolona 15 mg/kg en bolo dosis única, en caso de no lograr estabilidad hemodinámica con la administración de líquidos y aminas vasoactivas.

• Hipotiroidismo

• Criterios diagnósticos con TSH mayor de 5.50 uU/mL. y T4 libre menor de 0.89 uU/mL.

• Sustituir con levotiroxina de acuerdo a grupo etáreo (adultos 50 mcg/día, adolescentes 1.6 mcg/kg/día, niños mayores de 12 años 3 mcg/Kg/día, entre 6 a 12 años 4 mcg/Kg/día y de 1 a 5 años 6 mcg/Kg/día), la cual se ajusta de acuerdo a niveles plasmáticos


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• Diabetes insípida

• Pediatría: administración de desmopresina intranasal 5-30 mcg/dosis (uno a dos disparos) cada 12 o 24 horas o en infusión continua 1-3 mU/kg/hora diluído en 12 a 24 ml SG5% pasar 0.5-1 mL/hora.

• Adultos: la administración de dosis

intravenosa de desmopresina de 0.05 a 2 mcgrs/kg cada 8 a 12 horas, o vasopresina (pitresin) 50 UI diluída en 500 cc. de solución glucosada al 5% o cloruro de soido al 0.9% para infusión continua en dosis 0.5 a 15 UI/hora.

• Vigilar estrechamente el gasto

urinario y manejar dinámicamente hasta mantener la diuresis media horaria 1-3 mL/kg/hora

NOTA: La vasopresina tiene efectos adversos de vasoconstricción, hipertensión y disminución del flujo esplácnico, por lo cual su uso debe ajustarse a la estricta necesidad y circunstancias del potencial donador; no se recomienda en pediatría.


Trastornos electrolíticos severos


17. Analizan y corroboran los niveles séricos de los principales electrolitos

• Sodio (135 a 145 mEq/Lt)

• Potasio (4.5 a 5.5 mEq/Lt)

• Cloro (90 a 110 mEq/Lt)


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• Calcio (8 a 11 mgs%))

• Fósforo (2.5 a 4.5 mgs%))

• Magnesio (1.2 a 2.4 mgs%)


18. Corrigen las alteraciones encontradas:

• Hipernatremia (por aumento en el aporte o por déficit en el agua libre intravascular)

• Fórmula para el cálculo del déficit

de agua libre 0.6 x Kg x (Na plasmático/140) – 1

• Se repone con solución hipotònica

al de cloruro de sodio al 0.45% o con agua bidestilada vía sonda nasogástrica; el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas

• Hiponatremia (dilucional, por

tubulopatía aguda o por uso de diuréticos de asa),

• Na real – Na ideal x 0.6 x Kg.

Peso = déficit en mEq/Lt.

• Se repone el 50% en las primeras 8 horas, y 25% y 25% en las siguientes 16 horas

• Hiperkalemia (acidosis metabólica,

hiperglucemia y rabdomiólisis)

• Diurético de asa 1 a 3 mg/Kg. Peso/dosis, hasta un máximo de 4 dosis en 24 horas

• Solución polarizante en infusión

(glucosa al 10% mas insulina),

• Gluconato de calcio o bicarbonato de sodio en infusión,



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• Salbutamol en aerosol o solución para micronebulización

• Diálisis aguda

• Hipokalemia (incremento en las

pérdidas secundaria a diuréticos de asa, alcalosis metabólica, derivaciones gastrointestinales, o por aporte insuficiente)

• Evitar la causa subyacente

• Entre 2.5–3.5 mEq/L. sin

manifestaciones electrocardiográficas debe aumentarse el aporte de los requerimientos basales,

• Entre 2.0–2.5 mEq/L. se repone

0.5 mEq/Kg/2 hr; con manifestaciones electrocardiográficas a 1mEq/Lt/h.

• Entre 1.6-2.0-mEq/L. sin

manifestaciones electrocardiográficas reponer 1 mEq./Kg./2 h; con manifestaciones electrocardiográficas reponer misma dosis en una hora,

• Por debajo de 1.5 mEq/L. reponer

a 2 mEq/Kg./hora

• Hipercalcemia (inducida por aporte excesivo o deshidatacíon, y uso de tiazidas)

• Aporte de líquidos de 1800 a 2500

cc/m2/d. y de Na. a 8 mEq/Kg/d.

• Diuréticos de asa (furosemide o bumetanida)

• Hipocalcemia (sobrecarga de volumen

y hemodilución


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• Aporte con gluconato de calcio en infusión para cubrir requerimiento diario, mas bolos de 100 a 200 mgs/Kg/dosis, de acuerdo a monitoreo de calcio ionizado

• Hiperfosfatemia (falla renal aguda y nutrición parenteral)

• Suspender el aporte y utilizar quelantes de fosfato (carbonato de calcio 100 a 200 mgs/Kg/d)

• Hipofosfatemia (ayuno prolongado, diuresis osmótica)

• Reposición solo cuando sea menor a 1 mg, administrando monofosfato sódico o potásico, con velocidad de 0.1 a 0.25 mmol/Kg en 4 horas.

• Al término de la infusión, eequiere monitoreo

• Hipermagnesemia (falla renal aguda)

• Expansión de volumen con líquidos de 1800 a 2500 cc/m2/d,

• Furosemide 0.5 mg/Kg vía IV cada 8 h.

• Gluconato de calcio al 10% a dosis de 100 mgs/kg en bolo.

• Hipomagnesemia (aumento en la excreción urinaria por diuréticos, y derivación gastrointestinal, o ayuno prolongado)

• Evitar la causa subyacente

• Cubrir el requerimiento diario de 0.3-0.4 mEq/Kg/d., mas una infusión de 30-50 mg/Kg/dosis para pasar de 2 a 4 horas.


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• Ajustar de acuerdo a la función renal.


Hipotermia sostenida


19. Analizan el comportamiento de la temperatura corporal y evalúan los efectos biológicos en caso de haber tenido hipotermia sostenida:

• Vasoconstricción progresiva a nivel

cutáneo,

• Depresión miocárdica,

• Arritmias, especialmente la fibrilación ventricular con temperatura inferior a30 grados,

• Alteraciones de la coagulación,

• Retraso generalizado en la actividad

enzimática, o

• Desviación hacia la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina disminuyendo la disponibilidad de oxígeno tisular


20. Corrige inmediatamente la hipotermia, con las siguientes acciones:

• Monitorizar temperatura timpánica,

esofágica o rectal

• Recalentar al paciente a un mínimo de 35 grados

• soluciones endovenosas a 37º C,



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• aplicación de calor local con lámpara de pie o de pared, o de calor radiante,

• aplicación de bolsas de solución a temperatura de 37º C, en las axilas e ingles

• sábanas térmicas a 37º C, o

• humidificar el aire del circuito del ventilador

NOTA: Seguir medidas de precaución para evitar quemaduras en el potencial donador


Alteraciones hematológicas


21. Analizan los siguientes parámetros hematológicos:

• Fórmula roja (hemoglobina y hematocrito)

• Plaquetas

• Coagulograma (INR, TTP y TP)


22. Corrigen las alteraciones encontradas

• Anemia (Hematocrito menor de 30% y hemoglobina menor de 10 g/dl)

• Cuando no haya manifestaciones de bajo gasto, tener conducta conservadora,

• Con manifestaciones de bajo gasto, concentrados globulares 10 a 15 cc/Kg por evento (solicitar filtro y preparación de los glóbulos con radiación y/o lavado).


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• Plaquetopenia (se considera severa con valor menor de 50,000/mm3)

• Sin evidencia de sangrado

conducta conservadora

• Con evidencia de sangrado considerar transfusión de concentrados plaquetarios 1 Unidad por cada 10 Kg de peso,

• Plaquetas menor de 25,000/mm3

con o sin sangrado, se transfunde misma dosis.

• Tiempos de coagulación

• INR mayor de 1.5 veces el valor

normal transfundir plasma fresco congelado 10-15 cc/Kg

Nota: evitar en la medida de lo posible suministrar hemoderivados al potencial donador.

ETAPA II MANTENIMIENTO INTEGRAL

Estabilidad hemodinámica


23. Maneja las cifras de presión arterial media entre 80 a 100 mmHg para adultos; en edad pediátrica de acuerdo a las percentilas, con un promedio aceptado de 60 a 80 mmHg.

• En caso de hipotensión arterial por

hipovolemia proporcionar resuscitación hídrica con

• Soluciones cristaloides isotónicas

(niños y adultos) con cargas rápidas de cloruro de sodio al 0.9% o Ringer lactato o Hartmann 20 mL/Kg/dosis en 20 minutos (60 mL/Kg/hora); repetir hasta 3 veces sí es necesario,


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• Coloides naturales tipo albúmina humana de 5 a 7.5 gramos por cada 100 cc de solución cristaloide isotónica; pasar en cargas de acuerdo al volumen requerido y solo en caso valor sérico por debajo de 2.5 g/dl.,

• Coloides sintéticos (gelatinas y

dextranos) en cargas rápidas de 10 a 15 mL/Kg/dosis; en pediatría no recomiendan por sus efectos colaterales,

• Tetra-almidones tipo hidroxiethil

almidón 130/0.4 al 6% en cargas rápidas de 10 mL/Kg/dosis, con dosis máximas de 50 mL/kg/día tanto en adultos como en niños.

• Incrementar el aporte de líquidos

totales a1800-2500 mL/m2/día.

• Reponer el excedente del gasto urinario mayor de 4 mL/kg/hora u 80 mL/m2/hora, con solución

• Soporte aminérgico en caso de

insuficiencia cardíaca

• Por sobrecarga hídrica administrar diurético de asa (furosemide) en bolos de 05 a 3 mg/Kg/dosis y reajustar el aporte de líquidos totales

• Por disminución en la

contractilidad administrar dosis beta de dobutamina (3-20 mcg/Kg/min), dopamina (5-10 mcg/Kg/min) o adrenalina (0.2-0.3 mcg/Kg/min beta 1, y 0.08-0.1 mcg/Kg/min beta 2).


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• Por disminución de las resistencias vasculares sistémicas administrar dopamina, adrenalina o norepinefrina a dosis alfa. No recomendado por su efecto vasopresor, el cual puede condicionar isquemia en los órganos potenciales para donación.

• Consideraciones especiales previo

al uso de aminas vasoactivas:

• monitoreo hemodinámico,

• garantizar en todo momento una adecuada precarga, y

• corregir desequilibrio metabólico (ácido.base y electrolìtico)

24. Mantiene la presión venosa central en valores entre 10 y 14 cms H2O, siguiendo los pasos descritos en la actividad anterior.

25. Mantiene adecuada perfusión tisular monitorizando frecuencia cardiaca, presión arterial (adecuados para la edad), gasto urinario entre 1 a 3 mL/kg/hora, lactato normal, etc.

Estabilidad gasométrica


26. Vigila los parámetros de la gasometría arterial para mantener el equilibrio ácido base en el potencial donador, con base en las medidas descritas en la actividad número 10 de este procedimiento.

Estabilidad térmica


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27. Mantiene las cifras de temperatura axilar entre 36ºC y 37ºC, con las medidas descritas en la actividad número 20 de este procedimiento

Estabilidad endócrina


28. Mantiene los niveles de glucemia por debajo de 120 mg/dl., y clínicamente monitoriza los efectos fisiológicos del cortisol y triyodotironina de acuerdo con los lineamientos referidos en la actividad número 16 de este procedimiento

Estabilidad electrolítica


29. Supervisa que los electrolitos séricos se mantengan dentro de los límites normales, siguiendo los lineamientos referidos en la actividad número 18 de este procedimiento:

Prevención y control de la infección


30. Indica la administración profiláctica de antimicrobiano de amplio espectro, evitando aquellos con potencial nefro o hepatotoxicidad, particularmente en los siguientes casos:

• Broncoaspiración, ventilación

mecánica prolongada, traumatismo torácico

• Traumatismos en extremidades,

abdomen

• Ulceras de decúbito

• Sondas (vesicales y nasogástrica).

• Catéteres (venosos, arteriales, presión intracraneal, Swan-Ganz)


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NOTA: la elección del antimicrobaino depende de la prevalencia de gérmenes locales en cada Unidad Médica Hospitalaria


31. Revisa en el Expediente Clínico o en los archivos de la sección de Microbiología del Laboratorio de la Unidad Médica Hospitalaria, el resultado de los cultivos de secreciones y/o hemocultivo, e identifica al germen involucrado, así como su sensibilidad antimicrobiana

Expediente clínico

32. Modifica el antimicrobiano de acuerdo con los resultados obtenidos de la actividad previa de este procedimiento, registra la acción en el formato “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” contenido en el “Expediente clínico” e impone su firma autógrafa


Fin del procedimiento

Inicia el “Procedimiento para la distribución y resguardo de órganos y tejidos procedentes de donación cadavérica en unidades médicas hospitalarias del IMSS con programas de trasplante”

Se empalma con el Procedimiento para la selección y evaluación del potencial donador de órganos y tejidos con fines de trasplante”

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6 Diagrama de flujo del Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplantes.

Expediente clínico

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-128/72

1

MÉDICO TRATANTE, MÉDICO INTENSIVISTA RESPONSABLE Y/O COORDINADOR HOSPITALARIO DE

DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

INICIO

Analizan las alteraciones

concomitantes

Sugiere, registra e impone su firma

autógrafa

Registra la acción e impone

su firma

6

A

9

Valora con la escala de Ramsay, y

continúa o suspende

Analizan las características

del fármaco

1

2

5

3

3

ETAPA I ANÁLISIS Y CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES CONCOMITANTES

EFECTOS DE FÁRMACOS NEURODEPRESORES



COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y

TEJIDOS

MÉDICO TRATANTE, Y/O MÉDICO INTENSIVISTA

RESPONSABLE

1

Corrige efecto,registra e impone su firma autógrafa

4

Ajusta dosis, registra e impone su firma

autógrafa

COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y

TEJIDOS

Decide retirarse, registra e impone su

firma autógrafa

8

7

ALTERACIONES GASOMÉTRICAS SEVERAS

Analizan parámetros

gasométricos



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Expediente clínico

4-30-128/72

Expediente clínico

4-30-128/72

A2

Analizan la evolución de parámetros

2

17

Corrige alteraciones, registra e impone

su firma

Analizan posibilidades etiológicas

Analizan el comportamiento de electrolitos

Analizan alteraciones metabólicas

Realiza acciones, registra e impone

su firma

12

16

15

11

10

Analizan la hipotensión arterial

multifactorial

13

14

Realiza acciones, registra e impone

su firma

B

TRASTORNOS ENDÓCRINOS

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS SEVEROS

Expediente clínico

4-30-128/72

18

Corrige, registra e impone su firma

HIPOTERMIA SOSTENIDA

Analizan temperatura y

evalúan

19


RESPONSABLE


RESPONSABLE



HIPOPERFUSIÓN TISULAR




RESPONSABLE






RESPONSABLE

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Expediente clínico

4-30-128/72

B

Maneja la presión arterial

media

Mantiene gasto urinario entre 1

y 3 mls/kg/h.

23

25

Mantiene presión venosa central entre

10 y 14 cms H2O

3

3

Expediente clínico

4-30-128/72

20

Corrige inmediatamente

la hipotermia

ETAPA II MANTENIMIENTO INTEGRAL

HIPOTERMIA SOSTENIDA

24

Vigila gasometría y mantiene equilibrio

ácido-base

26

ESTABILIDAD GASOMÉTRICA

Mantiene temperatura axilar

entre 35 y 37ªC

27

ESTABILIDAD TÉRMICA

Mantiene los niveles de glucemia entre 140 y 200 mgs%

28

ESTABILIDAD ENDÓCRINA

Supervisa se mantengan en los límites referidos

29

ESTABILIDAD ELECTROLÍTICA

C


RESPONSABLE


RESPONSABLE


RESPONSABLE


RESPONSABLE


RESPONSABLE


RESPONSABLE



21


hematológicos

22


hematológicos

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

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Expediente clínico

4-30-128/72

C

FIN

Modifica registra e impone su firma

autógrafa

32

SE EMPALMA CON EL PROCEDIMIENTO PARA LA SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL

POTENCIAL DONADOR DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTE

INICIA EL PROCEDIMIENTO PARA LA DISTRIBUCIÓN Y RESGUARDO DE

ÓRGANOS Y TEJIDOS PROCEDENTES DE DONACIÓN CADAVÉRICA EN UNIDADES

MÉDICAS HOSPITALARIAS DEL IMSS CON PROGRAMAS DE TRASPLANTE

Expediente clínico

Indica profilaxis antimicrobiana en casos especiales

30

Revisa e identifica germen y

sensibilidad

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN

31


RESPONSABLE

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Relación de documentos que intervienen en el Procedimiento para el mantenimiento integral del potencial donador cadavérico de órganos y tejidos con fines de trasplante

Clave Título del documento

Observaciones

Documents

Procedimiento para el análisis, corrección y mantenimiento …reposipot.imss.gob.mx/normatividad/DNMR/Procedimiento/... · 2011-06-03 · Página 3 de 31 Clave: 2400-003-003 3.5