PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL PANCREAS:

DR ROBERTO LEDESMA R3 CG

Pancreatitis cronica Dolor abdominal Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm Pancreatitis aguda recurrente

PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (PUESTOW)

Incision media o subcostal bilateral

Exposicion pancreas:extirpar epiplon mayor de Colon Transverso

Maniobra Kocher: Expone cabeza cuello cuerpo y proceso uncinado

Identificacion de conducto pancreaticoPalpacion a lo largo de cara anterior

Aspiraion con aguja

Ecografia intraoperatoria

Pancreatectomia con electrocauterio

Se obtiene secreciones Electrocauterio

pancreatectomia

Guiada Introduce pinza de

angulo Se destecha conducto

Pancreatectomia 6 cm longitud

Dilatador de Bakes hacia duodeno o

Duodenotomia y esfinteroplastia

Colecistectomia

Y de Roux

Asa yeyunal de 60 cm de long

Seccion de yeyuno 40cm distal Treitz

Seccion de

mesenterio

Extremo distal de yeyuno es Proximal de la asa en YCierre en un plano invaginante seda 000

Se abre mesocolon transversoSe sube el asa D o I de a.a.Colica media

Restablecimiento de continuidad intestinal

EEATL YEYUNO

PROXIMAL con Porcion lateral del asa

en Y A 60 cm del asa

cerrada

Anastomosis

Plano externo p.separados seda000

Plano interno continuo

Material reabsorbible 000

Se continua con Connell

Cierre de plano externo seda 000

Cierre de brecha seda 0000 Simples o continuos

Pancreatoyeyunostomia lateral

Conducto > 1 cm 2 planosExterno discontinuo seda 000

Interno continuo reabsorbible sintetica

Plano externo

Puntos separados seda 000

Antimesenterica yeyuno

Margen inferior de pancreatectomia

Los puntos salen del lado del conducto

Se realiza enterotomia

Plano interno

Continuos de sintetico reabsorbible

Atraviesan epitelio del conducto

Plano interno anterior

Plano interno se continua Con la linea superior de anastomosis

Con sutura continua o ConnellSe completa con plano externo

Seda 000 puntos separados

Plano interno anterior

Plano externo anterior

Pancreatoyeyunostomia lateral

Conducto < 1cm 1 plano

Plano externo seda 000 separados

Los nudos quedan fuera de conducto

Se fija el asa yeyunal a la brechaDel mesocolon puntos separados

De seda 00002 drenajes de silastic

PANCREATECTOMIA DISTAL POR PANCREATITIS CRONICA

Candidatos con lesiones en cuerpo y colaPor traumatismo

Pancreatitis cronica por alcohol

Palpar las condiciones de cabeza

Y proceso uncinado

Se inicia la diseccion del cuello

Separa de v. Mesenterica sup y porta

Separar con penrose

Movilizar bazo retroperitoneoLigar medios de fijacion seda 00

Seccion de epiplon mayorKelly y liga seda 00Ligadura de vasos cortos seda 000

Movilizar bazo y cola de pancreasEvitar lesion v. Mesenterica infY su union con esplenica

Identificar arteria esplenica y ligar

Identificar union de v. Mesenerica inf

Y esplenica Se pinza corta y liga 3 veces

Cuidado de los vasos de pancreas a esplenica

Se coloca hilera de puntos Totales horizontales colchoneroSintetico reabsorbible 000 a nivel del cuello se ajustan suturas

Se secciona el cuello con cauterio

Ligar el conducto pancreatico Con un punto

Segunda hilera de puntos XSintetico reabsorbible 0002 drenajes silastic

RESECCION LOCAL DE LA CABEZA DEL PANCREAS CON

PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (FREY)

INDICACIONES

PANCREATITIS CRONICADOLOR ABDOMINALCONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MMDILATACION ARBOL BILIAR DISTAL

Identificar cuello en borde inferior

Identifica v. Mesenterica superior y porta

Rodear cuello con penrose

Identifica conducto pancreatico

Abrir conducto

Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto pancreatico

La inflamacion de la cabeza no permite el paso

Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto pancreatico abierto

Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del conducto pancreatico

Reseccion de cabeza del pancreas

Valorar compromiso de coledoco Pasar fogarty por el coledoco o cistico Resecar tejido pancreatico circundante Colocar la mano detras de proceso uncinado Se conserva capsula posterior de proceso uncinado

Pancreatoyeyunostomia lateral con Y de Roux

Se completa plano externo superior

Dilatacion de conducto

PANCREATECTOMIA CON PRESERVACION

DUODENAL (BEGER)

INDICACIONES

MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA CABEZA DEL PANCREAS

SIN DILATACION DE CONDUCTO PANCREATICO

Beger:

PRIMER PASO:

Asegurarse con biopsias que no existe adenocarcinoma de pancreas

Identificar mesenterica sup

Disecar cuello de pancreras

Identificar porta

Disecar parte superior del cuello

Pasar penrose

Seccionar cuello

Fogarty x cistico o Bakes x coledocotomiaResecar cabeza y proceso uncinado

Se liberan la porta y mesenterica superior del proceso uncinadoSe reseca proceso uncinado se deja 4 a 5 mm en el marco duodenal

Se confecciona una asa en Y de Roux

Se sube retrocolica

Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia termino terminal con tecnica invaginante

PANCREATOYEYUNOSTOMIA TERMINO TERMINAL

Hilera posterior externa de Lembert seda 000

Plano interno sutura continua de material sintetico reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico

Se continua la sutura en direccion anterior

Se invagina el pancreas dentro del yeyuno

Se coloca una hilera de puntos separados seda 000

pancreatoyeyunoanastomosis

Borde del pancreas remanente del marco duodenal y la porcion de yeyuno distal

Se puede hacer en 1 o 2 planos

Depende de exposicion

Puntos separados de seda 000

Se incluye conducto pancreatico en plano interno cuando es en 2 planos

DUODENOPANCREATECTOMIAPROCEDIMIENTO DE WHIPPLE CON PRESERVACION PILORICA

INDICACIONES

ADENOCARCINOMA DE

CABEZA

AMPULA

COLEDOCO DSTAL

DUODENO

INDICACIONES

NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA

CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO

NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILAR

TUMORES DE LOS ISLOTES

ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES

INDICACIONES

NEOPLASIAS SOLIDAD Y SEUDOPAPILARES

TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

TUMORES DE CELULAS ACINARES

PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO DILATADO

INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO

SUPERFICIES SEROSAS

DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA

LA RAIZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO

ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A VENA MESENTERICA SUPERIOR

Establecer si hay o no extension a la vena mesenterica

IDENTIFICAR PORTA Y MESENTERICA SUPERIOR

Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun

Seccionar arteria gastroduodenal rama de la hepatica comun

Diseccion de cara anterior de la porta se separa de la superificie posterior del cuello de pancreas

Se moviliza 3ra porcion de duodeno

Se observa v. Mesenterica superior atravesar la 3ra porcion de duodeno

Se diseca la misma del dudeno

Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior

Gastroepiploica derecha se diseca corta y liga

Se completa la diseccion superior de la porta con la inferior de la mesenterica superior

Se moviliza y diseca 1ra porcion duodeno

Se separa del cuello del pancreas

Se secciona con encrapadora gastrointestinal (GIA)

Cortar cuello de pancreas

Despues de seccionar el cuello se envian cortes de los margenes para garantizar se encuentra libre de tumor

Separar vena mesenterica superior y porta del proceso uncinado

Vena pancreatoduoneal superior drena en la porta

Primera rama yeyunal en la mesenterica superior

Se retrae colon transverso direccion cefalica

Se identifca Treitz y yeyuno

Se secciona yeyuno con engrapadora GIA

Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y duodeno

Se pasa el yeyuno proximal debajo de los vasos mesentericos hacia el lado derecho y se retira la pieza

Se lleva el yeyuno a la transcavidad de los epiplones por una brecha en el mesocolon trasnverso por arriba de la 2da y 3ra porcion de duodeno

Anastomosis invaginante terminolateralplano externo puntos seprados seda 000 despues yeyunostomia

Plano interno sutura reabsorbible sintetica 000 se incluye conducto

Plano interno de hilera anterior de arriba hacia abajo del parenquima del pancreas al yeyuno de adentro a afuera

Plano externo anterior puntos separados de seda 000 el yeyuno cubre la anastomosis puntos a 1 cm

Anastomosis ductomucosa

Linea anterior de sutura

Hepaticoyeyunostomia

2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia

Un plano de material sintetico reabsorbible 0000

Se efectua enterotomia apropiada

Hilera posterior con sutura va de adentro hacia afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del hepatico

Hilera posterior

Hilera anterior de afuera hacia adentro en yeyuno y de adentro a afuera en el hepatico

Duodenoyeyunostomia terminolateral plano externo

enterotomia

Plano interno de hilera posterior

Plano interno hilera anterior

Plano externo puntos separados

Consiste en una pancreatoyeyunostomia lateral

a) Puestow

b) Beger

c) frey

d) Whipple

e) Long Mayer

Al realizar la pancreatectomia distal durante la diseccion del pancreas se debe pinzar que arteria

a) hepatica

b) gastrica

c) gastroepiploica

d) gastroduodenal

e) esplenica

Procedimiento de Puestow mas reseccion local de la cabeza de pancreas esa) Beger

b) Whipple

c) pancreatectomia central

d) Pancreatectomia distal

e) Frey

Pancreatectomia con preservacion duodenal

a) Puestow

b) Beger

c) frey

d) Whipple

e) Long Mayer

Cuantas anastomosis se realizan en el procedimiento de Whipple

a) 2

b) 3

c) 4

d) 5

e) 8

Bibliografia