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PRO 01 Lodi “Gestione dell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)” Rev. 1 del 2/11/2012 Pagina 1 di 14

Redazione: G. Beretta Verifica: M. Migliori Approvazione: G. Beretta

PROCEDURA N. 01 AAT LODI GESTIONE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST

(STEMI) 1. Oggetto e campo di applicazione La presente procedura definisce il percorso per la gestione del paziente con infarto miocardico

con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), nell’ambito del soccorso territoriale di emergenza urgenza. L’obiettivo è quello di uniformare quanto più possibile le procedure di gestione del Paziente STEMI in ambito regionale, implementando il modello organizzativo della rete intra ed extra ospedaliera al fine di diagnosticare lo STEMI precocemente, aumentando la percentuale di pazienti trattati con terapia riperfusiva iniziata il più precocemente possibile e riducendo mortalità e morbilità

degli stessi. Il presente documento esamina le fasi di diagnosi e terapia in area extraospedaliera, propedeutiche all’attività di gestione dei collegamenti con le strutture ospedaliere attraverso il ruolo svolto dalla AAT di Lodi, cui spetta la gestione del personale che opera nel territorio di competenza, e dalla Centrale Operativa 118 di Pavia, alla quale è di recente afferita la ricezione

e gestione delle richieste di soccorso extraospedaliero provenienti dal territorio della provincia di Lodi e la gestione dei singoli eventi di soccorso.

2. Documenti di riferimento

• D.G.R. n.VIII/6994 del 02.04.2008 “Attivazione dell’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (A.R.E.U.) in attuazione della L.R. 12 dicembre 2007 n. 32 (…)”

• D.G.R. n.VIII/008771 del 22.12.2008 “Determinazioni in merito all’Azienda Regionale Emergenza Urgenza (A.R.E.U.): schemi tipo di convenzioni tra l’A.R.E.U. e le Aziende sanitarie pubbliche

lombarde” • Decreto D.G.S. n.10446 del 15.10.2009 Determinazioni in merito alla “Rete per il trattamento dei

pazienti con infarto miocardico con tratto ST elevato (STEMI)” • ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:

a report of the American College/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2004

• ”Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation”. European Heart Journal Advance Access, 2008

• Protocollo AREU 01 “Algoritmi clinico-assistenziali”

• Procedura AREU 01 “Gestione della documentazione”

• Documento 12 AREU “Utilizzo del sistema informatico per la gestione degli eventi”

• Documento 24 AREU “Stesura delle procedure relative alla gestione dell’infarto miocardico

acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

• Procedura 01 AREU “Gestione della documentazione”

• Procedura 09 AREU “Gestione della documentazione sanitaria”

• Protocollo 01 AREU “Algoritmi clinico – assistenziali. Livello A”

• Istruzione operativa 01 AREU “Compilazione della Relazione di soccorso MSB”

• Istruzione operativa 07 AREU “Istruzioni per la compilazione della Scheda Paziente di EMMA –

STROKE, SCA e ACC/DP”

• Istruzione operativa 08 AREU “Compilazione della Relazione di soccorso MSA/MSI”

• Procedura AREU – A.O. della provincia di Lodi (PGA.TS.1 Rev. 6 del 1/10/2012) “Trasporti

secondari urgenti di pazienti critici”

allegato n. 1 alla deliberazione n. 340 dell’11/12/2012

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3. Responsabilità

Operatore di COEU

• Raccolta e registrazione delle informazioni relative alla gestione del soccorso nell’applicativo gestionale di COEU

• Individuazione della risorsa più idonea da inviare (mezzo di soccorso dotato di sistema di teletrasmissione) e del codice di invio

• Trasmissione delle informazioni al Medico di COEU circa l’intervento in corso, con verifica della disponibilità della UTIC di 3° o 4° livello territorialmente competente.

Medico di COEU • Supervisione e supporto all’attività dell’operatore COEU e dell’équipe di soccorso sul luogo

dell’evento • Disponibilità per consulto diagnostico-terapeutico (compresa diagnosi ECG e definizione della

Struttura di destinazione del Paziente) • Contatto con cardiologo emodinamica di riferimento, con invio dell’ECG quando positivo.

Medico di MSA • Valutazione del Paziente

• Esecuzione, lettura e trasmissione del ECG in COEU e/o UTIC • Trattamento secondo protocollo concordato • Trasferimento del Paziente in accordo con COEU • Compilazione della relazione di soccorso MSA/MSI.

Infermiere di MSI

• Valutazione del Paziente • Esecuzione e trasmissione del ECG in COEU e/o UTIC • Trattamento secondo algoritmi clinico-assistenziali • Trasferimento del Paziente in accordo con COEU (eventuale rendez-vous con MSA) • Compilazione della relazione di soccorso MSA/MSI.

Soccorritore di MSB

• Valutazione del Paziente, trattamento (Ossigeno terapia) e monitoraggio

• Comunicazione alla COEU di tutte le informazioni rilevanti relative al soccorso e al Paziente • Esecuzione e trasmissione del ECG in COEU e/o UTIC (se MSB dotato di sistema di trasmissione) • Trasferimento del Paziente in accordo con COEU (eventuale rendez-vous con MSA/MSI) • Compilazione della relazione di soccorso MSB.

4. Definizioni e abbreviazioni

AAT = Articolazione Aziendale Territoriale

ACC = Arresto Cardiocircolatorio


= Area di Coordinamento Emergenza Urgenza

AHA = American Heart Association

AREU = Azienda Regionale Emergenza Urgenza

AVPU = Alert Verbal Pain Unresponsive

COEU = Centrale Operativa Emergenza Urgenza

ECG = Elettrocardiogramma

FC = Frequenza Cardiaca

GCS = Glasgow Coma Scale

IMA = Infarto Miocardico Acuto

MSA = Mezzo di Soccorso Avanzato

MSB = Mezzo di Soccorso di Base

MSI = Mezzo di Soccorso Intermedio

PA = Pressione Arteriosa

PS = Pronto Soccorso

PTCA = Angioplastica Coronarica Transluminale Percutanea

SCA SOREU

=

=

Sindrome Coronarica Acuta Sala Operativa Emergenza Urgenza

UTIC = Unità Terapia Intensiva Cardiologica

ONSET TIME = ora di insorgenza della sintomatologia

FMC (First Medical

Contact) TIME = ora di arrivo dal Paziente di un mezzo di soccorso (direttamente o in rendez-

vous) in grado di effettuare e teletrasmettere il tracciato ECG o ora di arrivo del Paziente in ospedale

CALL TIME = ora della prima chiamata di soccorso al 118

ECG TIME = ora di esecuzione del tracciato ECG

DOOR TIME = ora di presa in carico del Paziente da parte della Struttura sanitaria (Pronto Soccorso, Emodinamica, UTIC)

NEEDLE TIME = ora di esecuzione del trattamento fibrinolitico

BALLOON TIME = ora di esecuzione dell’angioplastica primaria

5. Procedura

Sezione 1 - Premessa

Sezione 2 – Strutture di riferimento

Sezione 3 – Protocollo operativo

a) Ricezione della chiamata di soccorso

b) Azioni sul luogo dell’evento e ospedalizzazione

c) Raccolta dati

d) Trasporti secondari precoci


Sezione 4 – Riferimenti

1. Classificazione regionale dei livelli organizzativi delle Strutture sanitarie sede di UTIC

2. Mappa delle afferenze delle strutture sede di UTIC con riferimento territoriale alla AAT di Lodi

3. Mezzi di soccorso dotati di sistema di teletrasmissione dell’ECG

4. Variabili che definiscono lo STEMI ad alto rischio

5. Protocollo terapeutico preospedaliero in caso di STEMI

6. Algoritmi clinico-assistenziali (dolore toracico)

7. Protocolli intraospedalieri (con particolare riguardo al percorso di accesso facilitato alle

Emodinamiche).

Sezione 1 - Premessa

Lo STEMI rappresenta un’emergenza tempo-dipendente gravata da prognosi severa e significativa mortalità, soprattutto nelle prime ore di insorgenza dei sintomi e può avvalersi di un trattamento

rivascolarizzante, effettuato mediante trombolisi e/o angioplastica, entro le prime 12 ore dall’esordio dei sintomi. Secondo le indicazioni regionali, la terapia riperfusiva di prima scelta è di norma: a) l’angioplastica primaria.

• se effettuabile con ritardo inferiore ai 90 minuti dal primo contatto medico/Paziente nel caso di

dolore insorto da meno di 2 ore • se effettuabile con ritardo inferiore ai 120 minuti dal primo contatto medico/Paziente nel caso

di dolore insorto da più di 2 ore • se esistono controindicazioni o insuccesso a fibrinolisi • se il Paziente è ad alto rischio (shock cardiogeno, instabilità emodinamica)

b) la trombolisi: • se l’angioplastica non è effettuabile entro i tempi raccomandati • se non sono presenti controindicazioni.

Sezione 2 –Strutture di riferimento

AAT Lodi

Strutture con UTIC di 4° Livello

I.R.C.C.S. Policlinico San Donato, San Donato M.se I.R.C.C.S. Policlinico S. Matteo, Pavia


Ospedale Maggiore di Lodi , Ospedale Maggiore di Crema,

Istituti Ospitalieri di Cremona, Cremona Ospedale di Piacenza



A.O. Crema, presidio di Codogno

Nota - Inserire nel prospetto anche le Strutture con UTIC extra-provinciali/regionali che possono essere raggiunte dal mezzo

di soccorso su ruota in tempo utile per effettuare l’eventuale trattamento riperfusivo).

Sezione 3 – Protocollo operativo

a) Ricezione della chiamata di soccorso Ogni volta che la COEU 118 riceve una chiamata per un soccorso primario di tipo medico acuto con sospetto di infarto del miocardio, avvisa il medico di COEU e attiva il protocollo operativo inviando a seconda della disponibilità e della competitività del mezzo: • MSA dotato di sistema di teletrasmissione

• MSI dotato di sistema di teletrasmissione • MSB dotato o meno di sistema di teletrasmissione del ECG a 12 derivazioni In caso di indisponibilità di un mezzo dotato di sistema di teletrasmissione, la COEU 118 in funzione della localizzazione dell’evento, della localizzazione delle Strutture ospedaliere e delle risorse disponibili, valuterà l’opportunità di un successivo rendez-vous con un MSA o con un MSI dotato di

teletrasmissione nel luogo ritenuto più idoneo dalla COEU stessa. Il/i mezzo/i di soccorso dovrà/dovranno essere inviato/i con un codice di urgenza. NB: Il protocollo potrà essere attivato anche durante il soccorso di un Paziente, qualora segni e sintomi riferibili ad uno STEMI vengano comunicati alla COEU dall’équipe di soccorso non provvista di sistema di teletrasmissione.

b) Azioni sul luogo dell’evento e ospedalizzazione All’arrivo del mezzo di soccorso sul luogo dell’evento, l’équipe, in relazione alle specifiche competenze, effettuerà le seguenti azioni: • controllo delle condizioni generali del Paziente e rilevazione dei parametri • comunicazione delle informazioni di cui sopra alla COEU

• esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni (se disponibile), trasmissione in COEU e/o alla Struttura con UTIC di riferimento territoriale per conferma diagnostica

• comunicazione alla COEU dei dati anagrafici e delle condizioni cliniche del Paziente. La conferma della diagnosi di STEMI avverrà dopo la lettura dell’ECG da parte del medico della COEU di Pavia, che avviserà il cardiologo della UTIC di riferimento ed eventualmente, se il medico

del MSA lo richiede, attiverà conferenza a tre ( cardiologo , medico di COEU e medico MSA) Il cardiologo dell’UTIC di riferimento, allertato telefonicamente dalla COEU in caso di sospetto STEMI, ha un tempo massimo di norma non superiore a 3 minuti per confermare alla COEU sia la diagnosi che l’eventuale disponibilità ad accogliere il Paziente nella propria struttura di Emodinamica per i successivi trattamenti ospedalieri. Qualora il paziente sia, per prossimità

geografica, destinato alla struttura di Lodi, l’eventuale indisponibilità di quest’ultima, comporterà per la COEU di Pavia il dirottamento della richiesta presso la struttura dotata di Emodinamica di 3° o 4° livello più competitiva, anche extraprovinciale. Per i comuni della parte SUD-EST della provincia di Lodi, indicati nella tabella riportata in Sez. 4 – Rif.to 2, struttura di riferimento primario è l’Ospedale di Piacenza o di Cremona in funzione della

prossimità. Nel caso di conferma di STEMI, se il tempo stimato risulta compatibile con l’esecuzione di angioplastica primaria (rif. Sezione 1 del presente documento), la COEU darà indicazioni circa l’invio alla Strutture di 3° o 4° livello (rif. Sezione 2 del presente documento) indipendentemente dalla presenza di posti letti liberi in UTIC.


La distribuzione dei Pazienti nelle suddette Strutture avverrà facendo riferimento alla mappa approvata dalla ASL (rif. Sezione 4 del presente documento); sarà possibile una destinazione

diversa (anche extra-provinciale o extra-regionale) da quella delineata nella procedura per esigenze logistiche legate ai mezzi del sistema 118 disponibili e/o per eventuali altri eventi in atto o per particolari criticità delle Strutture di riferimento. Al mezzo di soccorso che trasporta il Paziente dovrà essere assegnato un codice di trasporto di urgenza.

Nel caso di mancata trasmissione del tracciato alla struttura di riferimento a causa di problemi tecnici, la COEU provvederà ugualmente ad attivare il trasferimento del Paziente presso la struttura dotata di Emodinamica H24 previo contatto telefonico con il medico Cardiologo della stessa. In questa sede avverrà la successiva valutazione e diagnosi. In caso di sospetto clinico di SCA senza evidente conferma elettrocardiografica di STEMI, la COEU organizzerà il trasferimento del Paziente presso la struttura dotata di Cardiologia e UTIC più

rapidamente raggiungibile dal mezzo di soccorso. Il Pronto Soccorso di destinazione gestirà poi il paziente secondo protocollo interno (Rif. Sezione 4, punto 8 della presente procedura)

c) Raccolta dati L’attività di raccolta dati relativa ai Pazienti STEMI attraverso l’applicativo gestionale di COEU deve essere effettuata secondo quanto previsto dalla IOP 07. Si riporta di seguito uno stralcio dell’istruzione operativa, relativa all’inquadramento diagnostico del Paziente.

“Patologia prevalente”:

• MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO “Diagnosi Presunta”, usare le definizioni contenute nei preferiti, quali:

• ANGINA PECTORIS

• STEMI * • NSTEMI *

quando è possibile effettuare diagnosi mediante lettura ECG altrimenti registrare solamente i sintomi:

• dolore toracico • dolore epigastrico

• dolore addominale. In base al percorso STEMI specifico per ogni COEU i soggetti potrebbero accedere direttamente all’UTIC/Emodinamica competente, evento che prevede l’indicazione del reparto specifico di destinazione e del “door time” (ora di presa in carico del Paziente da parte dell’Ospedale). Tale informazione dovrà essere inserita nel campo “Data arrivo”. * L'infarto miocardico è uno dei quadri clinici della sindrome coronarica acuta e si divide in infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) e infarto miocardico senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). La diagnosi di STEMI/NSTEMI deve essere effettuata da un medico (medico di COEU, Cardiologo della Struttura di riferimento,,medico MSA) attraverso la lettura del tracciato ECG.

Il campo “Reparto di destinazione” deve essere sempre compilato. Per i soggetti a cui è stata effettuata diagnosi elettrocardiografica di STEMI (“Diagnosi presunta” = STEMI) ed è stato attivato il percorso di accesso diretto alle Strutture di Emodinamica/UTIC, è necessario inserire nel campo “Reparto di destinazione” la struttura finale in cui viene trasportato il Paziente (Emodinamica, UTIC), anche se questo transita dal Pronto Soccorso, indicando l’ora di

allertamento della stessa.


Nel caso in cui il percorso del Paziente non fosse tracciabile (accesso diretto in Pronto Soccorso con successivo trasferimento interno), è accettata l’indicazione della voce “Pronto Soccorso”

all’interno del campo “Reparto di destinazione”, avendo cura di assegnare al Paziente il “Codice STEMI” all’interno del folder relativo alle prestazioni. In ogni caso:

• indicare l’ora di allertamento del Pronto Soccorso o del reparto accettante (rif. Scheda Missione)

• indicare se il Paziente è accompagnato da medico e/o infermiere (trasporto protetto)

spuntando gli appositi campi della Scheda Missione.

d) Trasporti secondari precoci

Per trasporto secondario precoce (= primario differito) si intende il trasferimento di un Paziente, dal Pronto Soccorso di una Struttura sanitaria in cui non è stato ancora ricoverato (o comunque in cui è presente da meno di 3 ore) e in cui non sono disponibili le risorse adeguate per la sua diagnosi e cura, ad una Struttura idonea.

In questo ambito, assumono particolare rilievo le patologie la cui evoluzione è tempo dipendente, per le quali l’attività di soccorso deve necessariamente essere tempestiva e professionalmente qualificata (es. Paziente con IMA che deve eseguire PTCA; Paziente con ictus necessitante di fibrinolisi o trattamento intra-arterioso in una Stroke Unit; Paziente traumatizzato da inviare direttamente in sala operatoria, ecc.). La rete dell’emergenza urgenza è prioritariamente dedicata all’espletamento dei trasporti

“primari” (dal territorio all’ospedale). La titolarità dei trasporti secondari precoci, o primari differiti, è

invece in capo all’azienda ospedaliera sede di PPI/PS/DEA/EAS, sia per la messa a disposizione del

mezzo di trasporto, corredato delle attrezzature ritenute idonee al trasporto, sia dell’équipe

sanitaria per l’assistenza al paziente. Qualora il mezzo non sia temporaneamente disponibile la

struttura può avvalersi del supporto della COEU 118, che, compatibilmente con le esigenze del

territorio, mette a disposizione un MSB con almeno due soccorritori certificati; in tal caso il

coordinamento telefonico del trasferimento del paziente è svolto dalla COEU 118. La struttura

richiedente provvede al completamento dell’equipaggio, individuando l’équipe sanitaria (medico

e/o infermiere) incaricata del trasporto, la quale mantiene la responsabilità della persona assistita

sino all’accoglienza della stessa da parte della struttura sanitaria di destinazione,

precedentemente allertata dalla struttura richiedente. L’équipe sanitaria incaricata del

trasferimento deve registrare su una scheda i parametri vitali del paziente e tutti gli interventi

effettuati e porre in atto tutte le manovre necessarie a garantire la sicurezza dello stesso; il livello di

assistenza durante il trasporto secondario deve essere pari a quello assicurato al paziente al

momento dell’ingresso in ospedale.

Il rientro dell’équipe sanitaria messa a disposizione della struttura inviante potrà essere effettuato

sullo stesso mezzo che ha effettuato il trasporto del Paziente, se autorizzato dalla COEU; in caso

contrario dovrà essere effettuato dalla struttura inviante con mezzi propri.

Qualora in rare situazioni si verifichi l’impossibilità da parte della struttura richiedente di reperire il

personale sanitario per l’accompagnamento, la COEU 118 attiverà nel più breve tempo possibile e

se non già impegnata in un soccorso primario, l’équipe per la medicalizzazione del trasporto.

E’ responsabilità del personale della COEU 118, sentito il medico richiedente il trasporto, definire il

grado di urgenza per quella specifica situazione (codice colore).

Per quanto attiene le modalità operative di questi trasporti da porre in atto presso i presidi

ospedalieri di Lodi, Codogno, S. Angelo Lodigiano e Casalpusterlengo, si fa riferimento alla


procedura concordata tra A.R.E.U. e l’A.O. di Lodi “Trasporti secondari urgenti di pazienti critici”

(Cod. PGA.TS.1 Rev. 7).

Sezione 4 – Riferimenti

1 - CLASSIFICAZIONE REGIONALE DEI LIVELLI ORGANIZZATIVI DELLE STRUTTURE SANITARIE SEDE DI UTIC

� 1° livello:

Struttura sanitaria con UTIC

� 2° livello

Struttura sanitaria con UTIC e laboratorio di emodinamica interventistica non attivo 24 ore su 24 né su 7 giorni

� 3° livello

Struttura sanitaria con UTIC e laboratorio di emodinamica interventistica attivo su 24 ore e su 7 giorni

� 4° livello Struttura sanitaria con UTIC e laboratorio di emodinamica interventistica attivo su 24 ore e su 7 giorni con presenza di cardiochirurgia

2 –AFFERENZE ALLE STRUTTURE SEDE DI UTIC di 3° e 4° DEI PAZIENTI PROVENIENTI DAI COMUNI DELLA AAT DI LODI

Il criterio adottato per l’azzonamento tiene conto della raccomandazione da linee guida di

contenere il ritardo tra FMC e inizio della riperfusione meccanica entro i 90’, e degli effettivi tempi

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Provincia di Lodi. In rosso è disegnata l’area che comprende i comuni dai quali è raggiungibile

in 30’ (viabilità normale) il centro di Lodi


di trasporto in ospedale da parte dei mezzi di soccorso. In generale, i pazienti con STEMI soccorsi in

un comune ricompreso nel perimetro di raggiungibilità dell’Ospedale di Lodi entro 30’ verranno qui

trasportati (vedi mappa sopra riportata.

Per gli eventi insorti nei comuni per i quali esiste un ospedale extraprovinciale o extraregionale

dotata di emodinamica H24/7, raggiungibile con un vantaggio temporale >= a 5’ rispetto

all’Ospedale di Lodi, detto ospedale costituirà il riferimento di prima istanza.

La tabella seguente è stata costruita seguendo i criteri suesposti:


COMUNE Centro di I scelta ABBADIA CERRETO Lodi BERTONICO Lodi BOFFALORA D'ADDA Lodi BORGHETTO LODIGIANO Lodi BORGO S. GIOVANNI Lodi BREMBIO Lodi CAMAIRAGO Lodi CASALETTO LODIGIANO Lodi CASALMAIOCCO Lodi CASALPUSTERLENGO Lodi CASELLE LANDI Piacenza CASELLE LURANI Lodi CASTELNUOVO BOCCA D'ADDA Cremona CASTIGLIONE D'ADDA Lodi CASTIRAGA VIDARDO Lodi CAVACURTA Piacenza CAVENAGO D'ADDA Lodi CERVIGNANO D'ADDA Lodi CODOGNO Lodi COMAZZO Lodi CORNEGLIANO LAUDENSE Lodi CORNO GIOVINE Piacenza CORNO VECCHIO Piacenza CORTE PALASIO Lodi CRESPIATICA Lodi FOMBIO Piacenza GALGAGNANO Lodi GRAFFIGNANA Lodi GUARDAMIGLIO Piacenza LIVRAGA Lodi LODI Lodi LODIVECCHIO Lodi MACCASTORNA Cremona MAIRAGO Lodi MALEO Lodi MARUDO Lodi MASSALENGO Lodi MELETI Cremona MERLINO Lodi MONTANASO LOMBARDO Lodi MULAZZANO Lodi ORIO LITTA Lodi OSPEDALETTO LODIGIANO Lodi OSSAGO LODIGIANO Lodi PIEVE FISSIRAGA Lodi


SALERANO SUL LAMBRO Lodi SAN COLOMBANO AL LAMBRO Lodi SAN FIORANO Lodi SAN MARTINO IN STRADA Lodi SAN ROCCO AL PORTO Piacenza SANT'ANGELO LODIGIANO Lodi S. STEFANO LODIGIANO Piacenza SECUGNAGO Lodi SENNA LODIGIANA Lodi SOMAGLIA Lodi SORDIO Lodi TAVAZZANO CON VILLAVESCO Lodi TERRANOVA PASSERINI Lodi TURANO LODIGIANO Lodi VALERA FRATTA Lodi VILLANOVA SILLARO Lodi ZELO BUON PERSICO Lodi

3 - MEZZI DI SOCCORSO DOTATI DI TELETRASMISSIONE DELL’ECG

MSB: MSB della Croce Bianca S: Angelo h12 e h24 MSI: S.Angelo Lodigiano 24 ore , MSI LODI ORE 7-19 MSA :Lodi e Casalpusterlengo

4 - VARIABILI CHE DEFINISCONO LO STEMI AD ALTO RISCHIO

Presenza di segni di scompenso: classe Killip >1 PA: < 100 mmHg Frequenza cardiaca: > 100 b/m Età avanzata: >75 anni Estensione dell’infarto all’ECG >= 6 derivazioni ECG con sopraslivellamento del tratto ST

5 - PROTOCOLLO TERAPEUTICO PRE-OSPEDALIERO IN CASO DI STEMI

• Incannulare vena periferica • Somministrare aspirina 200 -300 mg per os (2-3 compresse). (in alternativa Flectadol 250 mg ev.). Controindicato

solo nell’allergia all’aspirina • Somministrare Ossigeno in caso di valore di saturazione di emoglobina<94 %, se mancanza di respiro o grave

anemia nota. • Somministrare Natispray un puff efficace.(Natispray puff 0,2 mg). 0,4 mg SL ogni 5 min fino a 1,2 mg. Controindicato

nell’ipotensione (PA < 90 mmHg), da somministrare con cautela nell’IMA inferiore, spesso associato a IMA destro • Morfina ev in caso di inefficacia del natispray nell’alleviare il dolore. Il dosaggio deve essere personalizzato. Si

consiglia di diluire una fiala a 10 ml di fisiologica e iniziare con un bolo di 4 mg , seguito da boli di 2 mg ogni 5-10 min. I dosaggi vanno dimezzati nei pazienti cachettici, disidratati, o con insufficienza respiratoria cronica


• Betabloccante e.v. se PA elevata e/o tachiaritmia. Metoprololo fiale 5 mg/5 ml. Dose iniziale:2.5-5 mg in 2’, fino a 3 volte. Dose di mantenimento: 2.5-15 mg ogni 6 ore ( 0.5 mg/kg). CI: Scompenso cardiaco, Ipotensione, Bradicardia, Asma bronchiale, BAV.

Terapia delle eventuali complicanze :

• Edema polmonare acuto iperteso: • O2 • Trinitrina (Natispray) 1 puff • Furosemide (Lasix) 80 mg ev (4 ff) • Morfina ev titrata (3-5 mg come dose iniziale) • Nitroglicerina (Venitrin) ev 0,1 – 1 gamma/Kg/min se ipertensione sostenuta • Intubazione se il paziente ha disturbi della coscienza • Fibrillazione Ventricolare : • valgono i protocolli ACLS secondo ERC • FV refrattaria è indicato, almeno dopo la terza defibrillazione non efficace , l’uso dell’Amiodarone

(Cordarone) 300 mg ev in gluc 5% 20 ml. L’uso del farmaco non deve ritardare le successive scariche elettriche

FV ricorrente: è indicata la somministrazione prudente di 150 mg di Amiodarone ev

6 - ALGORITMI CLINICO-ASSISTENZIALI (vedi figura alla pagina seguente)


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7 - PROTOCOLLO INTRAOSPEDALIERO

Ospedale di Lodi:


1. Percorso preferenziale, ad Emodinamica attiva:

a. se off-hours (ore 20-8, sabato e festivi) : infermieri già pronti

b. se on-hours (ore 8-20, feriali): sala libera

• Il paziente resta sul lettino del 118 fino all'arrivo in emodinamica; transita dal PS dove il Medico di PS effettua l'accettazione amministrativa con immediato ricovero in Cardiologia, si effettua il prelievo che etichettato viene inviato dal PS al Laboratorio. La monitorizzazione del paziente nel tragitto verso l'Emodinamica viene effettuata da Medico ed Infermiere del 118. All'arrivo in Emodinamica il Cardiologo di guardia riceve il paziente dal Medico del 118, effettua la valutazione clinica essenziale ed effettua l'ecocardiogramma con l'apparecchio dislocato sempre in Emodinamica; a questo punto può iniziare la coronarografia.

2. Percorso di riserva, ad emodinamica non attiva/impegnata:

a. se off-hours (ore 20-8, sabato e festivi) : infermieri non pronti

b. se on-hours (ore 8-20, feriali): sala non ancora libera (ma potrà essere libera a breve)

Il paziente viene trasferito sul lettino della sala antishock; il Medico di PS effettua l'accettazione amministrativa e si effettua il prelievo che etichettato viene inviato dal PS al Laboratorio. Il Cardiologo di guardia raccoglie le informazioni dal Medico del 118, effettua la valutazione clinica essenziale ed effettua l'ecocardiogramma. La monitorizzazione del paziente in attesa della attivazione della sala di emodinamica viene fatta da Infermieri del PS dal Cardiologo di guardia in collaborazione con Medico di PS. Appena la sala viene attivata il paziente è dimesso dal PS e ricoverato in Cardiologia.

Indicatori che verranno utilizzati:

Valutazione tempi door-to-balloon anche in relazione a stato attivazione sala

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