PROCESO ATENCION DE PROCESO ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

Cédula de valoración de Enfermería con Patrón de Respuesta Humanapara el Recién Nacido.  Nombre C.A.M. D. Unidad H.G.R. Vicente Guerrero Fecha 18/02 / 09 . Sexo Hombre Peso 1, 390 kg. Talla del recién nacido 40 cm. Fecha y hora de nacimiento 08/02/09 06:58 hrs. ( Gemelo I ) . Diagnóstico Médico. Recién nacido pretérmino de 35 SDG. Con bajo peso para edad de gestación, insuficiencia respiratoria tipo I (EMH) I. Intercambio 1. Cardiaco. Frecuencia cardiaca. 110 p.m. Condición durante el registro: Dormido Llanto Inquieto X  2. Cerebral. Irritación refleja a la estimulación de la planta del pie: Sin irritación Gesticulación Llanto X Respuesta durante el examen físico: Letargo Normal Agitación X Llanto: Fuerte Débil X   3. Periférico. Temperatura de la piel: Fría X Caliente Normal Coloración de la piel: Palidez X Ictericia cianosis generalizada acrocianosis Sonrosada Pigmentación meconial: Si No X En uñas

4. Integridad de la piel. Laceraciones Quistes Hematomas Espina bífida Descamación: Sí X No Localización Piel muy delgada X Vérnix caseoso: Escaso Normal X Abundante Muñón umbilical: Fresco Deshidratado X Momificado Petequias: Localización Generalizadas

5. Oxigenación. Frecuencia respiratoria 80 p.m. Tiros: Intercostales Retroesternal X Xifoideo Aleteo nasal X Esfuerzo respiratorio: Ausente: Lento e irregular X normal, llanto  6. Regulación Física Temperatura: Rectal 36.3 ºC Axilar 35.7 ºC. Termorregulación: Eficaz Ineficaz X Instalación en incubadora: Sí X No Temperatura de la incubadora 37 ºc 7. Nutrición. Peso al nacer 1, 500 Kg. Peso actual 1, 390 Kg. Talla 40 cm. 

Succión: Presente Ausente X Disminuida Deglución: Presente Ausente X Tipo de alimentación: Seno materno Artificial X Nauseas: Vómitos: Durante la alimentación Post- pandrial Labio hendido Paladar hendido

Extremidad ausente Normal Limitada Tónico-clónica

Torácica derecha

X

Torácica izquierda

X

Pélvica derecha X

Pélvica izquierda

X

8. Eliminación. Permeabilidad anal: Normal X Ano imperforado Número de evacuaciones en las últimas 8 horas una Características de evacuaciones Amarillo pastosa con grumos Número de micciones en las últimas 8 horas tres Características de orina amarilla clara Abdomen: Distendido Blando X Duro II. Movimiento 1. Actividad Movilidad del recién nacido

2. Percepción Sensorial Frunce los párpados ante cambios luminosos y ruidos agudos: Sí X No Reacciona a los sonidos, despierta si esta dormido Sí X No Se tranquiliza con voces y sonidos suaves: Sí X No Se excita o inquieta con sonidos fuertes Sí X No

III. CONOCIMIENTO. 1. Factores de riesgo. Líquido amniótico: Claro X Sanguinolento Con Sangre Amarillo Verdoso Escaso Normal Abundante X Cordón umbilical: Normal X Circular laxa Circular apretada Doble circular Anestesia: Número y B.P.D X Analgesia General Nacimiento por : Parto Cesárea X Fórceps Maniobras de reanimación: Normales Moderadas X Intensivas Sufrimiento fetal: No X Agudo Crónico

Paciente recién nacido pre término masculino de 35 SDG. hijo de madre de 43 años de edad, diabética, producto de embarazo gemelar Gesta - I , Para 0, nacido a través de cesárea con talla 40 cm, peso actual 1, 190 kg, instalado en cuna termina, con apoyo ventilatorio, monitorizado, y alimentación parenteral, signos vitales:

FC 110 FR 80 T/A 70/44 Temperatura 36ºC

VALORACION:

• Dificultad respiratoria de 80 x’• Tiros intercostales con retracción xifoidea• Frecuencia cardiaca de 110 x’• Cianosis distal• Piel húmeda, pálida y fría• Abdomen y miembros pélvicos sin compromiso• Hipotermia de 36.5ºC

Diagnóstico de enfermeríaDiagnóstico de enfermería

Patrón de intercambio: Patrón de respiración ineficaz, relacionado con

disfunción neuromuscular ( centro respiratorio inmaduro), energía reducida, cansancio y/o obstrucción de las vías aéreas.

Objetivo general:Mantener vías aéreas permeables.

Objetivo especifico: Identificar signos y síntomas de distrés respiratorio.

Intervención de enfermería

Manejo de las vías aéreas artificiales:

• Proporcionar una humidificación del 100% al gas inspirado.

• Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal

• Administrar oxígeno humidificado, si procede.

Evaluación:Evaluación:

Respiración regular moderamente comprometida 4-6

Frecuencia respiratoria dentro de los limites normales

Oxigenación tisular es adecuada

Diagnóstico de enfermeríaDiagnóstico de enfermería

Termorregulación ineficaz relacionado con capacidad limitada para producir calor y metabolismo basal aumentado secundario a inmadurez del R.N.

Objetivo general: Proporcionar un ambiente térmico neutro.

objetivo especifico: lograr que el R.N.P. mantenga la temperatura corporal dentro de los limites normales.

Intervención de enfermeríaIntervención de enfermería

Colocar al R.N. en una cuna de calor radianteColocar el sensor de piel, fijándolo bien en la

piel. colocarlo sobre superficies blandas para

lograr un buen contactoColocar las alarmas en los limites adecuados y

conectarlo.Observar los signos de hipotermia:

irritabilidad, llanto, letargo, alimentación deficiente, apnea, hipoglicemia etc.

• Monitorizar signos vitales si procedeMonitorizar signos vitales si procede valorar el estado de la piel de la piel de forma valorar el estado de la piel de la piel de forma rutinaria si procede rutinaria si procede

Evaluación:Evaluación:

El recién nacido presenta adaptación termorreguladora

Diagnostico de enfermería:

Alto riesgo de infección relacionado con defensas inmunológicas deficientes.

Objetivo: Proteger al neonato de infecciones

Intervención de enfermeríaIntervención de enfermería

Mantener estériles todos los equipos que entren en contacto con membranas mucosas, como endoscopios

tubos endotraqueales, circuitos de reanimación, ventilación mecánica y de terapia respiratoria.

Lavar todas las cunas, incubadoras y otros aparatos con solución antiséptica una vez a la semana y

después del uso por cada R.N.

Diagnóstico de enfermería:

Patrón de la alimentación ineficaz, relacionada con la incapacidad para ingerir nutrientes, debido a la inmadurez del neonato.

Objetivo: Proporcionar la nutrición adecuada para el

crecimiento desarrollo, minimizando así la pérdida peso.

Intervención de enfermería: Proporcionar al neonato alimentación parenteral.

Vigilancia de alimentación parenteral teniendo en cuenta:

Control diario de peso Control de diuresis y densidad urinaria ( 3 veces al día).

Dextrostix cada 8-12 horas.

Evaluación:Evaluación:

El neonato recibe la cantidad de nutrientes adecuada, demostrando un aumento de peso regular.

Diagnóstico de enfermería:

Alto riesgo de déficit de volumen de liquido relacionado con las características fisiológicas del R.N.P. e inmadurez y su enfermedad.

Objetivo: Mantener al neonato con una hidratación adecuada.

Intervención de enfermería:

Control estricto de líquidos. Pesar y medir diario al neonato y valorar su

evolución observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.

Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrolitos, según sea el caso.

Evaluación:Evaluación:

El neonato no refleja deshidratación ni exceso de hidratación

Diagnostico de enfermería:

Alteración de los procesos familiares, relacionados con la crisis situacional, falta de

conocimiento ante el nacimiento de un niño prematuro y/o enfermo e intercepción del

proceso de vinculación afectiva. Objetivo: Facilitar el proceso de vinculación afectiva

paterno filial.

Intervención de enfermería:

Dar prioridad a la información para ayudar a los padres a comprender los aspectos mas importantes de la atención y signos de mejora o deterioro de la situación del neonato.

Animar a la madre y al padre a visitar o acudir a la unidad con frecuencia.

Estar atentos a los signos de tensión y estrés de los padres

Ayudarles a interpretar las respuestas del bebé, y comentarles lo positivo.

Evaluación:Evaluación:

La familia demuestra su capacidad para atender al niño

La familia reconoce la importancia de la atención y seguimiento de su bebe.