Semeiotica urologica

Urologia UniversitariaUniversità di Pisa

Prof. Cesare Selli

Andrea Mogorovich

Dolore del tratto genitourinario

Dolore originante dal tratto genitourinario, talvolta severo e disolito associato a ostruzione o flogosi

• Dolore che origina da una ostruzione delle vie escretrici puòessere straziante (non in relazione alle dimensioni)

• Dolore da flogosi di un organo: edema e distensione dellacapsula dell’organo causano dolore (pielonefrite, prostatite edepididimite) – organi cavi flogosi meno intensa (vescica e uretra)

• Neoplasie del tratto GU spesso non causano dolore a meno chenon provochino ostruzione o infiltrino strutture nervose (diagnositardiva)

Dolore renale

Localizzazione: angolo costo-vertebrale lateralmentesacrospinale al di sotto della 12°costa

Patogenesi: distensione acuta della capsula da flogosi odistensione

• Possibile irradiazione al fianco ed anteriormente verso il basso ela cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf conla cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf conpatologie scrotali)

• Dolore da flogosi: intensità costante

• Dolore da ostruzione: intensità variabile (incrementa allorquandola via escretice si contrae nel tentativo di vincere l’ostruzione)

• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore, distensioneaddominale): vie nervose comuni

Dolore renale

• Riflessi reno-intestinali: a causa della comune innervazioneautonomica e sensitiva dei due sistemi (afferenze dallacapsula renale possono per riflesso causare pilorospasmo econseguenti sintomi di un’ulcera peptica o altri cambiamentinel tono della muscolatura enterica)

Sintomi gastrointestinali da patologia urologica: cause

• Rapporti tra i reni e gli altri organi addominali

• Irritazione peritoneale

Riflessi reno-intestinali

• Dolore intraperitoneale raramente di tipo colico (ulceraperforata, pancreatite)

• Dolore intraperitoneale frequentemente si irradia alla allaspalla per irritazione diaframmatica e dei nervi frenici

Dolore renale vs intraperitoneale

• Il paziente con dolore intraperitoneale assume posizioneantalgica, il paziente con colica renale non trova unaposizione

Dolore ureterale

Patogenesi: deriva dalla distensione acuta dell’uretere e dallaiper-peristalsi e spasmo della muscolatura liscia nel tentativodi vincere una ostruzione (litiasi o coagulo)

Localizzazione ostruzione uretere lombare: quadranteaddominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddfaddominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddfappendicite; a sin ddf diverticolite) o scroto o grandi labbra

Localizzazione ostruzione uretere pelvico: sintomi di irritabilitàvescicale, dolore sovrapubico con possibile irradiazioneuretrale sino alla punta del pene

Dolore vescicale

Patogenesi: sovradistensione (RUA) o flogosi. (Ritenzioneurinaria cronica anche sino a 1 l raramente hanno dolore)

Localizzazione: tipica è la sede sovrapubica; in caso di flogosiil dolore è generalmente di maggiore entità a vescica piena edè parzialmente alleviato dalla minzione.è parzialmente alleviato dalla minzione.

Stranguria: il dolore pungente ed improvviso al termine dellaminzione tipico del paziente con cistite

Talora il dolore può essere riferito all’uretra distale

Dolore prostatico

Patogenesi: secondario a flogosi e distensione capsularedell’organo

Localizzazione variabile: addominale basso, perineale,inguinale, lombo sacrale o rettale

Spesso associato a sintomi urinari irritativi ed ostruttivi (in casisporadici può causare ritenzione urinaria acuta)

Dolore penieno

Patogenesi: generalmente secondario a flogosi vescicale ouretrale con dolore riferito generalmente a livello del meatouretrale

• Dolore da parafimosi

• In caso di priapismo• In caso di priapismo

• In corso di Malattia di La Peyronie

Dolore testicolare

Patogenesi: generalmente dovuto a flogosi didimo-epididimaria, torsione del testicolo o della appendicetesticolare

(poiché il testicolo embriologicamente origina in prossimità delrene, il dolore di origine renale o retroperitoneale può essereriferito al testicolo)riferito al testicolo)

• Dolore cronico scrotale da varicocele o idrocele: sensazionedi pesantezza e fastidio

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi

Frequenza

Urgenza

NicturiaNicturia

Disuria

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi

Frequenza: adulto normale 5 – 6 volte/die (300 cc)

Aumenta se:

1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)

2. Vescica riduce la sua capacità2. Vescica riduce la sua capacità

1. DM, diabete insipido o polidipsia

2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità eridotta compliance

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi

Urgenza: bisogno urgente di urinare

• Come altri sintomi irritativi può essere spia:

• Vescica neurologica

• Cistite• Cistite

• Ca in situ della vescica

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi

Nicturia: frequenza notturna

Aumenta se:

1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)

2. Vescica riduce la sua capacità o non si svuotacompletamente

1. DM, diabete insipido o polidipsia

2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità eridotta compliance

Frequenza diurna senza nicturia: probabile genesi psicogena

Nicturia senza frequenza: pazienti anziani o cardiopatici con scompenso

Nicturia: persone che bevono alcool o caffè la sera

Sintomi del basso tratto urinario: irritativi

Disuria: minzione dolorosa

Generalmente non percepita a livello vescicale, ma sul meatouretrale esterno (causa uretrale)

Stranguria: dolore percepito a termine della minzione (causavescicale)

Nella pratica clinica per disuria si intende un termine generico qualunque disturbo della minzione

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi

Ipovalidità del mitto

Esitazione del mitto

Mitto intermittenteMitto intermittente

Gocciolamento terminale

Necessità di spingere

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi

Ipovalidità del mitto: generalmente secondaria ad ostruzioneda IPB o stenosi uretrale

A parte casi di ostruzione severa è generalmente un sintomoche insorge con estrema gradualità e di cui il paziente siaccorge con difficoltàaccorge con difficoltà

Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi

Esitazione: ritardo dell’inizio della minzione dopo ilrilassamento

Mitto intermittente: flusso urinario interrotto generalmente dailobi di una prostata notevolmente aumentata di volume

Gocciolamento terminale: piccola quantità di urine residue alivello uretrale bulbo-prostatico che normalmente torna indietroin vescica

Necessità di contrarre la muscolatura addominale per urinare

Sintomi irritativi ed ostruttivi

Necessità di differenziare tra sintomi irritativi ed ostruttivi

• In caso di ostruzione i sintomi irritativi compaiono prima dei sintomi ostruttivi

• Sintomi irritativi possono essere spia di alterazioni neurologiche (ictus, DM, Parkinson), ca in situ della vescica

IPSS

Questionario: esplora sette aspetti della minzione:

Frequenza

Nicturia

Ipovalidità

EsitazioneEsitazione

Mitto intermittente

Sensazione di incompleto svuotamento

Urgenza

Score 0 – 35 (0 – 7, 8 – 19, 20 – 35 disturbi lievi, moderati e severi)

IPSS

Incontinenza

Incontinenza: perdita involontaria di urine

• Incontinenza continua

• Stress incontinence• Stress incontinence

• Urge incontinence

• Iscuria

Incontinenza continua

Perdita continua di urine:

• Fistola urinaria (vescico-vaginale post RT o chirurgia ginecologica)

• Uretere ectopico (sbocco ureterale in uretra)

Stress incontinence

Perdita di urine in concomitanza di sforzi fisici, tosse starnuti… qualunque manovra che aumenti la pressione addominale

• Durante questi episodi la pressione addominale supera transitoriamente quella uretrale con perdita di urine

• Tipica delle donne multipare, post-menopausa per indebolimento dei tessuti pelvici

• Uomini dopo prostatectomia radicale

• Terapia chirurgica

Stress incontinence

Urge incontinence

Perdita di urine preceduta da stimolo impellente

• Tipica dei pazienti con vescica neurologica, cistite, ostruzione cervico-uretrale

• Terapia medica

Iscuria paradossa

Perdita di urine dovuta ad eccessivo stato di replezionevescicale secondario a ritenzione urinaria acuta o elevatoresiduo post-minzionale

Tipi di incontinenza

Enuresi

Incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno

• Normale nei bambini fino a 3 anni di età

• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa

• Persiste in cisrca 1% a 15 aa

(ddf dalla incontinenza continua che persiste anche durante il giorno)

Ematospermia

Presenza di sangue nello sperma

• generalmente di scarso significato clinico

• causato da flogosi aspecifica della prostata• causato da flogosi aspecifica della prostata

• generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche

settimane

• Raramente può essere associato a neoplasie maligne

Pneumaturia

Presenza di gas nelle urine

• Generalmente ad una fistola tra il tratto intestinale e quello

urinario

• Diverticolite, ca del sigma, Crohn

Palpazione bimanuale del rene

• Paziente il posizione supina

• La mano posteriore solleva il rene

• Mano superiore al di sotto della arcata costale

• (negli uomini più difficile per maggiore spessore dello strato

muscolare)

Palpazione bimanuale del rene

Palpazione bimanuale della vescica

• Generalmente nel paziente anestetizzato

• Valutare l’estensione regionale di un tumore vescicale o di

una massa pelvica

• La vescica è palpata tra l’addome e la vagina nella donna e

tra l’addome ed il retto nel maschio

Palpazione bimanuale della vescica

Esplorazione rettale

• Tono sfinteriale anale

• Patologie canale anale

• Neoformazioni ampolla rettale

• Prostata (dimensioni, margini, solco mediano, focalità

sospette)

Esplorazione rettale

Ematuria: definizione

• Più di 5 globuli rossi per campo microscopico ad alto ingrandimento nel sedimento urinario

• Stick delle urine (positivo alla presenza del gruppo eme emoglobina, mioglobina)

• Ematuria non è sinonimo di urine rosse

• Differenziare con uretrorragia

• Pazienti sani possono presentare anche più di 5 emazie (esercizio fisico intenso, trauma vie urinarie)

Ematuria classificazione

• Microscopica: non visibile, evidenza strumentale

• Macroscopica: visibile ad occhio nudo

• Iniziale: origine bassa (uretra)

• Terminale: origine intermedia (vescica, prostata)• Terminale: origine intermedia (vescica, prostata)

• Pseudoematuria: alimenti, farmaci, pigmenti

• Factizia: emazie di origine extraurinaria (genitale femminile o simulazione)

Ematuria classificazione

Microematuria

Più di 3 – 5 emazie per campo microscopico a grande ingrandimento all’esame del sedimento urinario

Macroematuria

Sangue nelle urine visibile ad occhio nudo

Micro e macroematuria

Ematuria: prova dei tre bicchieri

• Nefrologiche

Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto renale

• Urologiche

Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei

• Ematologiche

Cause

• Ematologiche

Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO

• Factizie

Patologia vaginale e rettale

• Pseudo-ematurie

Pigmenti e farmaci

• Idiopatiche (10 – 20%)

Cause

MEDICHE : l’ematuria e’ sintomo di una condizione morbosa di ordine generale

Cause

CHIRURGICHE: l’ematuria e’ dovuta ad una causaintrinseca dell’apparato urinario

Pseudo-ematuria

Urine di colore rosso in assenza di emazie nel sedimento

• Mioglobinuria

• Emoglobinuria

• Bilirubinuria

• Porfiria

• Rifampicina

• Fenolftaleina (lassativi)

• Fenotiazine

• Fenitoina

• Alimenti (barbabietola, more, rabarbaro)

Ematuria: clinica associata

Ematuria e neoplasie

Macroematuria: sintomo d’esordio

• 85% delle neoplasie della vescica

• 40% delle neoplasie del rene

Cosa può facilitare l’inquadramento diagnostico di un’ematuria:

- Anamnesi

- Intensità e frequenza del sintomo

Ematuria: strumenti diagnostici

- Colore delle urine

- Sintomi di accompagnamento

- Età

- Sesso

Ematuria: strumenti diagnostici

Ematuria: sedimento urinario

Ematuria: caratteristiche delle emazie

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

Ematuria: orientamento

PRECEDENTI ANAMNESTICI

- recente faringite o impetigine

- trauma ( anche di lieve entita’)

- eventuale terapia anticoagulante in atto- eventuale terapia anticoagulante in atto

- consumo di tabacco e/o esposizione ad agenti cancerogeni

- eventuale familiarita’

Ematuria: quando è necessario un approfondimento

• Rilievo di oltre 3 emazie/HPF, in 2 su 3 campioni diurina raccolti in maniera corretta

• Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria • Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria macroscopica

• Osservazione di un episodio di notevole microematuria( piu’ di 100 eritrociti / HPF)

Ipertrofia prostatica benigna

Complicanze

Ipertrofia prostatica benigna

Carcinoma della prostata

Carcinoma del rene

Carcinoma del rene

Carcinoma del rene

Neoplasie uroteliali della pelvi renale

Neoplasie uroteliali della vescica

Neoplasie uroteliali della vescica

Neoplasie uroteliali della vescica

Litiasi urinaria

Semeiotica urologica

Urologia UniversitariaUniversità di Pisa

Prof. Cesare Selli

Andrea Mogorovich