prof. dr. Aleš Mrhar, mag.farm.

asist. Alenka Premuš Marušič,

mag.farm., spec.klin.farm.

Osnovni principi liječenja boli

Lijek ne smije biti jedini cilj liječenja.

Čak i djelomičan odgovor (npr. 30% smanjenje boli) može klinički značajno poboljšati kvalitetu života pacijenta.

Koriste se najniže učinkovite doze lijekova.

Više od visokih doza lijekova u monoterapiji preporučaju se razne kombinacije analgetika u manjim dozama (relativno je malo studija koje se odnose na procjenu kombinacija lijekova za kronične boli).

Istovremeno je prikladno liječenje drugih bolesti, koje ima pacijent (npr. depresije).

Izbor odgovarajućeg lijeka prema vrsti boli

ovisi o uzroku boli i o vrsti boli

neuropatska bol

nociceptivna bol Temeljna načela liječenja boli prikazana su u tri koraka na skali od Svjetske zdravstvene organizacije (WHO)

Skala za liječenje boli

1. Prva faza - blaga bol blaži se sa paracetamolom, ASA, ibuprofenom i drugima NSAID (uglavnom za blaženje boli uzrokovane upalom)

2. Druga faza - slab opioid, koji se daje, ako je potrebno, u kombinaciji s neopioidi

3. Treća faza - ublažiti najgori bol (npr. rak): jaki opioidi, koji se mogu kombinirati s neopioidi

Procjena boli Intenzitet boli najčešće procjenjuju pomoću

vizualne analogne skale – VAS

numeričke analgetičke skale – procjena boli od 0 do 10

Skale

Upitnici

McGillov upitnik

Meh D, Georgiev D. Ocenjevanje,

določanje in merjenje bolečine. Isis.

2014; 23 (2): 52-5

Liječenje s analgeticima – IZBOR LIJEKA

Izbor lijeka prve linije liječenja ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su :

patofiziologija boli,

druge bolesti (npr. dijabetes, bolesti krvožilnog sustava),

interakcije s drugim lijekovima,

farmakokinetika / farmakodinamika lijekova

mogućnost nuspojava

(APB)

Akutna postoperativna bol Očekivan, neizbježni simptom.

Rezultat fizioloških reakcija na ozljedu zbog operacije.

Neučinkovita kontrola je štetna za pacijenta – povećava se rizik za rane postoperativne komplikacije.

Hitno liječenje APB - bol mora biti eliminirana u potpunosti.

Nedostatak kontrole APB kod djece.

Prvenstveno nociceptivna.

Mehanizami upalne, visceralne i neuropatske boli.

Predvidljiva, trebala bi biti riješena u roku od nekoliko dana (do 7 dana).

Rani negativni učinci APB: patnja pacijenta (strah, ljutnja, itd..)

kardiovaskularne komplikacije (hipertenzija, tahikardija)

oslabljena peristaltika (paralitički ileus)

respiratorne komplikacije, tromboembolijske komplikacije (zbog smanjene pokretljivosti)

duže zacjeljivanje rana, poremećaji spavanja.

Kasni negativni učinci APB:

razvoj kronične boli

promjene u obrascima ponašanja (osobito kot djece).

Akutna postoperativna bol

Farmakoterapija APB Uži asortiman lijekova, invazivne tehnike aplikacje

Najpogodniji opioidi - čisti agonisti (morfin, fentanil, piritramid, oksikodon, hidromorfon, hidrokodon), jer se mogu titrirati (u nedogled).

Primjena opioida: sistemski, subarahnoidalno, epiduralno.

U prvih 24-48 sati izbjegavanje peroralni primjeni.

Čistih opioidnih agonista ne kombinirati s mješovitima agonista-antagonista (pentazocine, buprenorfina idr.). - više neželjenih učinaka, osobito sedacije, analgetični učinak se smanjuje.

Farmakoterapija APB Transdermalni flasteri opioida nisu prikladni, niti

analgetici sa produženim oslobadjanjem (barem prva dva dana).

U skladu sa smanjenjem APB u velikoj mjeri prebaciva se na tramadol.

Prijelaz iz parenteralne na peroralnu primjenu, kako je moguće.

Farmakoterapija APB - NSAID U slučaju ponovnih intervencija koje uzrokuju sekundarnu jaku bol.

Imaju „strop učinak” – sa povećavanjem doza ne višamo analgetičkog učinaka, samo višamo učestalost nuspojava.

Diklofenak - najčešće korišten NSAID (ortopedska, ginekološka, urološka kirurgija).

Kombinacija NSAID sa opioidima - manja potrošnja opioida i njihovih nuspojava (mučnina, povraćanje, sedacija).

Metamizol - vrlo jak (2,5 mg iv = 100 mg tramadol iv).

Oprezno zbog krvarenja – razumno je uvođenje NSAID za najmanje 24 sata nakon zahvata (veći rizik od krvarenja kod velikih ortopedskih ili uroloških operacija, itd..).

Farmakoterapija APB - paracetamol Prvi izbor za male operacije, vrlo pogodan u

kombinaciji s drugim analgeticima.

Može biti u kombinaciji s NSAID ili opijati - sinergistički učinak, trebaju se niže doze analgetika.

Ne utječe na zgrušavanje krvi.

Kao opće pravilo: 1000 mg doze na početku iv svakih 6 sati.

Farmakoterapija APB – lokalni anestetici Korištenje sektorske analgezije: epiduralna anestezija,

spinalna analgezija, periferni živčani blok, lokalna infiltracijska analgezija, itd..

Lidokain je najkorišteniji, od dugo-djelujočih pa ropivakain, bupivakain i l-bupivakain.

Kombinacija lokalne anestezije s opioidima za epiduralnu analgeziju znatno je učinkovitija nego samo lokalna anestezija.

Farmakoterapija APB - djeca Vrlo je važna primjerena premedikacija dijeteta -

midazolam (sirup).

Aktualno - primjena lokalne anestezije (npr. EMLA krema - sadrži lidokain) - smanjuje bol na mjestu uboda.

Paracetamol.

NSAID (ibuprofen sirup, diklofenak čepići).

Čisti opioidi.

Doza na tjelesno težino djeteta i starost.

Mogućnosti liječenja kronične boli

farmakološko liječenje

fizikalna medicina

nevromodulacija

interventni pristupi

kirurški pristupi

psihološka terapija

wallpaper77.com

Farmakološki pristupi

neopioidni analgetici: ASA, paracetamol, NSAID, COX-2 inhibitori.

tramadol

opioidi

alfa 2 adrenergički agonisti

antidepresivi (triciklički , SNRI)

antiepileptici (gabapentin, pregabalin i drugi antikonvulzivi)

mišički relaksansi

Nevropatska bol Početno zdravljenje: ili antidepresivi (triciklički

antidepresivi ili specifični SNRI) ili analozi gama-aminobutirinske kiseline (gabapentin i pregabalin).

Gabapentin - liječenje post-herpetičkih neuralgija i dijabetičke neuropatije. Pregabalin može osigurati analgeziju brže ali može izazvati euforiju, zato je na popisu lijekova za koje je potreban nadzor, osobito kod starijih osoba.

Opioidi i tramadol su odmah dodatna druga linija lijekova za liječenje neuropatske boli za većinu pacijenata.

Lidokain lokalno - u obliku flastera ili kreme.

Evropske neuroške smjernice za liječenje bolesnika s neuropatskom boli

Preporuke se odnose na liječenje određenih lijekova iz algoritma br.1

Zdravilna

učinkovina

Lastniško ime

(primer)

Priporočeno odmerjanje Največji dnevni

odmerek

pregabalin Lyrica 75 mg do 150 mg na 12 ur 600 mg

gabapentin Gabagamma,

Neurontin

300 mg na 8 ur 3600 mg

duloksetin Cymbalta 60 mg 1x na dan 120 mg

venlafaksin Alventa, Venlafaksin 75 mg 1x na dan 225 mg

amitriptilin Amyzol 10 mg 3x na dan 300 mg

valprojska kislina Depakine chrono 1000mg na 1x na dan 3000 mg

dekstrometorfan Formel 15ml (20mg) sirupa 3x na dan 45ml

tizanidin Sirdalud, Tizanidin 2-4mg 3x na dan 36 mg

baklofen Lioresal 10-25mg 3x na dan 80 mg

Nociceptivna bol

Prije svega, ne narkotika ili opioidnih analgetika.

Paracetamol - prvi izbor za liječenje boli povezane s osteoartritisom i kronične boli u donjem dijelu leđa.

Međutim, paracetamol je manje učinkovit kao NSAID, a može biti i hepatotoksičan u dozama većim od 4 g po danu.

Alternativa za liječenje prvog izbora za liječenje su peroralni NSAID kod blage do umjerene kroničke boli u donjem dijelu leđa ili kod osteoartritisa (posebno ako je i komponenta upale).

Osnovni mehanizmi interakcije - Nesteroidni antirevmatici NSAID in SSRI

povećana vjerojatnost krvarenja iz probavnog sustava

NSAID inhibiraju COX i time sintezu prostaglandina, gastroprotektivni učinak prostaglandina je smanjen.

SSRI - to je inhibitori ponovne pohrane serotonina (5-HT). Serotonin povećava agregaciju trombocita. Sami trombociti ne mogu sintentizirati serotonina, tako da ga prihvačaju iz krvi. SSRI smanjuju koncentraciju serotonina u krvi, što može biti uzrok za slabšu agregaciju trombocita.

NSAID i acetilsalicilna kiselina

Ibuprofen

Naproksen

Diklofenak

Ostali NSAID

Osnovni mehanizmi interakcije - Nesteroidni antirevmatici

Reference Patrono C, García Rodríguez LA, Landolfi R, et al. Low-dose aspirin for the prevention of

atherothrombosis. N Engl J Med. 2005;353(22):2373.

Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med. 2001;345(25):1809.

Renda G, Tacconelli S, Capone ML, et al. Celecoxib, ibuprofen, and the antiplatelet effect of aspirin in patients with osteoarthritis and ischemic heart disease. Clin Pharmacol Ther. 2006;80(3):264.

Farkouh ME, Greenberg JD, Jeger RV, et al. Cardiovascular outcomes in high risk patients with osteoarthritis treated with ibuprofen, naproxen or lumiracoxib. Ann Rheum Dis. 2007;66(6):764.

Kimmel SE, Berlin JA, Reilly M, et al. The effects of nonselective non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory medications on the risk of nonfatal myocardial infarction and their interaction with aspirin. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):985.

MacDonald TM, Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet. 2003;361(9357):573.

Capone ML, Sciulli MG, Tacconelli S, et al. Pharmacodynamic interaction of naproxen with low-dose aspirin in healthy subjects. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1295.

Curtis JP, Wang Y, Portnay EL, et al. Aspirin, ibuprofen, and mortality after myocardial infarction: retrospective cohort study. BMJ. 2003;327(7427):1322.

García Rodríguez LA, Varas-Lorenzo C, Maguire A, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population. Circulation. 2004;109(24):3000.

Patel TN, Goldberg KC. Use of aspirin and ibuprofen compared with aspirin alone and the risk of myocardial infarction. Arch Intern Med. 2004;164(8):852.

70.316 pacienata – ASA, kombinacija ASA+NSAR, kombinacija ASA+ibuprofen

NSAID i antikoagulantni ljekovi

Tako antagonisti vitamina K (varfarin), kako i dabigatran, rivaroksaban i drugi antikoagulantni ljekovi imajo utjecaj na smanjeno koagulacijo krvi. U kombinaciji s NSAID je vjerovatnost za pojav krvarenja povećana.

NSAID i drugi lijekovi

ciklosporin

litij

vorikonazol.

Osnovni mehanizmi interakcije - Nesteroidni antirevmatici

Tramadol i močni inhibitori Cyp3A4

Tramadol je substrat za Cyp3A4

močni inhibitori Cyp3A4 su klaritromicin, ketokonazol, vorikonazol idr.

močni inhibitori Cyp3A4 usporavaju metabolizam tramadola, tako da je koncentracija tramadola u plazmi povećana i veća je šansa za nuspojave.

Osnovni mehanizmi interakcije - Tramadol

Tramadol i SSRI

SSRI mogu povećati nevroekscitatorni i epileptički učinak tramadola. Tramadol može povećati serotonergički učinak SSRI, veća je vjerojatnost serotoninskog sindroma (prekomjerno znojenje, mioklonus, drhtanje).

I tramadol i SSRI imaju svojstva serotoninskih agonista.

Osnovni mehanizmi interakcije - Tramadol

Opioidni analgetici in močni inhibitori Cyp3A4

Močni inhibitori Cyp3A4 mogu s inhibicijom metabolizma opioida povećati koncentraciju u plazmi.

Putem CYP3A4 metaboliziraju se fentanil, sufentanil, alfentanil i oksikodon.

Oprez - već na malim razlikama koncentracije fentanila u plazmi moguče su ozbiljne nuspojave.

Osnovni mehanizmi interakcije - Opioidni analgetici

Opioidi i mešani opioidni agonisti/antagonisti

Mešani opioidni agonisti/antagonisti: buprenorfin, pentazocin, butorfanol, nalbufin.

Smanji se terapijski učinak opioida - natječu za isto mjesto na receptorima.

Osnovni mehanizmi interakcije - Opioidni analgetiki

Opioidi (derivati fenilpepiridina) i MAO inhibitori

Interakcija može biti od kliničke važnosti posebno sa fentanilom i njegovih derivata, koji imaju strukturu fenilpepiridina (fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil)

Teško i nepredvidljivo potenciranje opioidnih analgetika, velika je vjerojatnost pojave serotoninskog sindroma.

U interakciju ulaze: rasagilin, selegiline.

Osnovni mehanizmi interakcije - Opioidni analgetici

Opioidi (derivati fenilpepiridina) i linezolid

Linezolid je reverzibilan, ne-selektivan inhibitor enzima monoamin oksidaze, te isto ulazi u jake interakcije sa fenilpepiridinskim opioidima.

Velika je vjerojatnost serotoninskog sindroma.

Osnovni mehanizmi interakcije - Opioidni analgetici

Interakcije – primer diklofenak + orfenadrin

Zaključak Optimalni rezultati se postižu sa različitim pristupima

liječenja.

Lijek nesmije biti jedini cilj terapije, ali kada je to potrebno, mora biti predpisan u skladu sa smjernicama u odgovarajućoj dozi i dozirnim intervalima za svakog pacijenta.