Prof. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi · 2017. 12. 21. · Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93. •24 çalışma (1556 hasta) •13 çalışmada

PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR

Prof. Dr. Aydın ÜNAL

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

SUNUM AKIŞI

Yüksek volümlü PD

Artan PD

Sürekli akımlı PD

Adapte aletli PD

PD + HD kombinasyon tedavisi


YÜKSEK VOLÜMLÜ PERİTON DİYALİZİ

(High-Volume Peritoneal Dialysis)

Artan PD


Adapte aletli PD


• ABH olan YB hastalarında mortalite yüksek (≈%50-70)

• Bu hasta grubunda diyaliz zor

* Hemodinamik dengesizlik (instabilite)

* Çoklu organ yetmezliği

• Geleneksel HD ile hemodinamik dengesizlik riski yüksek; pek önerilmiyor

• En iyi diyaliz yöntemi ve ideal diyaliz dozu hakkında da bir fikir birliği yok

Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 887-94.Ponce D, et al. Int Urol Nephrol. 2013;45:869-78.

AKUT BÖBREK HASARINDA DİYALİZ

AKUT BÖBREK HASARINDA PERİTON DİYALİZİ

• PD’nin ABH’da kullanımı düşük

• Özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha sık kullanılmaya başlanmıştır

• En büyük çekince yeterli solüt klirensinin ve UF’nin sağlanamaması

• Yüksek volümlü PD ile bu çekince aşılabilir

Ponce D, et al. Blood Purif. 2017;43:173-8.

• 2 litrelik değişimler yapılıyor, bekleme süreleri 35-50 dk• Her seans 24 saat • Her seansta kullanılan toplam diyalizat volümü 36-44 L/gün• YVPD yeterli solüt klirensinin ve asit-baz dengesinin sağlanmasında ve

hipervoleminin düzeltilmesinde oldukça etkin olarak bulunmuş• Ulaşılan haftalık Kt/V üre 3.8 ± 0.6

A Pilot Study

YVPD İÇİN KULLANILAN DİYALİZ VE YETERLİLİK

PARAMETRELERİ

Her döngüdeki diyalizat volümü 2000 ml

Her bir döngüde dolum (inflow) süresi 10 dk

Her bir döngüde bekleme (dwell) süresi 30-60 dk

Her bir döngüde boşaltım (outflow) süresi 20 dk

Her bir döngünün toplam süresi 60-90 dk

Seans süresi 24 saat

Bir seanstaki toplam değişim sayısı 16-22

Bir seanstaki toplam diyalizat volümü 32-44 L

Kt/V üre

Her seans için 0.51 ± 0.1

Haftalık 3.5 ± 0.68

Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 887-94.


• Yaş ve sepsis mortaliteyi anlamlı bir şekilde artıran risk faktörleri• İdrar çıkışının devam etmesi, pozitif nitrojen dengesi ve 3 seanstan

sonra günlük 500 mL’den daha fazla UF sağlanması olumlu prognostik faktörler


Adv Perit Dial. 2011;27:118-24.

• 120 hasta çalışmaya alınıyor

• 60 hasta günlük HD, 60 hasta YVPD kolunda

• Günlük HD; haftada 6 seans ve her seans en az 3 saat ama kan ve diyalizat akım hızları hakkında bilgi verilmemiş

• Hastaların bazal özellikleri benzer [yaş, cinsiyet, APACHE skoru, vazoaktif ilaç kullanımı, MV desteği, prediyaliz BUN, kreatinin, volüm durumu, ABH nedeni]

• Birincil amaç hastane mortalitesi oranlarını karşılaştırmak

• İkincil amaçlar böbrek fonksiyonların düzelmesi, metabolik ve volüm kontrol oranlarını karşılaştırmak

Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93.

• Diyaliz dozu günlük HD’de daha yüksek (haftalık Kt/V 4.7 ± 0.6 vs. 3.6 ± 0.6; p<0.01)

• Seans başına düşen UF miktarı benzer (YVPD’de 2.1 ± 0.7 L, günlük HD’de 2.4 ± 0.7 L; p: 0.39)

• Metabolik kontrolde her iki grupta benzer (BUN, serum kreatinin, bikarbonat, potasyum düzeylerinin kontrol altına alınması)

• Enfeksiyöz komplikasyonlar benzer; YVPD’de hastaların %18’inde peritonit görülürken, günlük HD’dekateter enfeksiyonu hastaların %13’ünde görülmüş

Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93.

• 24 çalışma (1556 hasta)• 13 çalışmada sadece PD yapan hastalar; toplam mortalite %39.3• 11 çalışma (7 kohort, 4 randomize) PD vs. ekstrakorporal tedavi

• Kohort çalışmalarda mortalite açısından fark saptanmamış• Randomize çalışmalarda da mortalite açısından fark yok ama

belirgin heterojenite mevcut

SONUÇ

• Periton diyalizi ABH olan hastalarda metabolik, elektrolit, asit-baz ve volüm bozukluklarını düzeltmek için basit, güvenli, göreceli olarak ucuz ve etkin bir yöntemdir

• Hem YBÜ’de hem de nefroloji kliniklerinde bir RRT yöntemi olarak kullanılabilir



ARTAN PERİTON DİYALİZİ

(INCREMENTAL PERITONEAL DIALYSIS)


Adapte aletli PD


ARTAN PD-Tanım

• Tam (full) doz PD

* Günlük en az 8 L PD solüsyonu ile yapılan SAPD

veya

*Her gece yapılan ve gündüz en az 1 beklemenin olduğu APD

• PD’ye düşük dozda başlayıp, total klirensi hedef düzeyde sürdürmek için, RRF azaldıkça PD dozunu kademeli olarak artırmak

Ankawi GA, et al. Canadian Journal of Kidney Health and Disease. 2016;3: 1-7.Blake PG, et al. Perit Dial Int. 2011;31:218-239.Golper T, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30(suppl 2):S67-S136.Perez RA, et al. Perit Dial Int. 2003;23:53-57.

ARTAN PD

• Çoğu hasta PD’ye başlarken standart PD reçetesine ihtiyaç duymaz

• Ciddi üremik bulgular gelişmeden önce PD’yebaşlayan hastalar en uygun hasta popülasyonu

• Özellikle RRF (3-6 mL/dk/1.73 m2) olan hastalar için önerilmektedir

Mehrotra R, et al. Perit Dial Int. 1997; 17: 426-30.De Vecchi AF, et al. Perit Dial Int. 2000;20:412-7.Sandrini M, et al. J Nephrol.2016;29:871-9.

• 124 prevalan PD hastası

• 58 (%47) hasta artan PD rejiminde olan hasta

• Hedef Kt/V’ye ulaşma %93 (tam dozda bu oran %79)

• Artan PD grubunda RRF daha uzun süre korunmuş

• Sağkalım oranları beklenen oranlardan farklı değil (1. yıl %91, 3. yıl %67)

• Peritonit oranları da önerilenden çok daha iyi; 44 ayda bir

Artan PD’nin hem ekonomik hem de tıbbi yönden yaygın

bir şekilde kullanılması gerektiği vurgulanmış

• Artan PD uygulanan 46 hasta 2 yıl takip ediliyor• Artan PD stratejisi günlük 3 değişim şeklinde uygulanmış• Klinik ve biyokimyasal sonuçları iyi; çoğu hasta ilk 2 yılda stabil kalıyor• Peritonit oranları oldukça iyi; 99 ayda 1 atak • Prediyaliz dönemine göre hastalarda RRF kaybında azalma var (-7.06 mL/dk/yıl vs. -1.58

mL/dk/yıl; p: 0.0001)

29 artan PD ve 76 standart PD uygulanan

hastalarda ilk 6 ay takipte;

• Standart PD grubunda RRF azalmış

• Artan PD grubunda RRF stabil

• Daha az hastaneye yatış

• Peritonit sıklığı daha az• İki grup arasında

sağkalım benzer

ARTAN PD

• Dokunma kontaminasyon riskinde azalma

• Peritonit sıklığında azalma

• Peritonun glukoz maruziyetini azalma

• RRF daha iyi korunması

• Maliyette azalma

• Yaşam kalitesinde artış

Mehrotra R, et al. Perit Dial Int. 1997; 17: 426-30.Sans MB, et al. Nefrologia. 2016;36:299-303.Viglino G, et al. Kidney Int. 2008;73:S52-5.Domenici A, et al. Int J Nephrol. 2011; 2011:204216.

SONUÇ

• Artan PD hem kısa hem de uzun dönemde olumlu etkilere sahip, iyi bir diyaliz başlama seçeneği gibi görünmektedir

• Özellikle belirgin RRF sahip hastalarda düşünülmelidir

TEK DEĞİŞİM İLE YAPILAN PERİTON DİYALİZİ

• 39 hasta "icodextrin" ile tek doz değişim uygulanarak PD’ye başlamış ve prospektif olarak takip edilmiş

• Takip süresi ortalama 572 (1-1836) gün• Diyaliz dozunda artış gerektirmeden önce tek doz değişim ile PD yapılan süre

297 gün• Çalışma sonunda tüm hastalar sağ• 8 hasta tek doz değişim ile devam etmiş• 18 hastada birden fazla değişim gerekmiş• 8 hasta HD’ye geçmiş, 5 hasta da nakil olmuş

Ind J Nephrol. 2013;23:276-9.

RRF yeterli olan hastalarda tek doz "icodextrin" ile diyalize başlama

güvenli ve etkin bir seçenek olabilir gibi görünmektedir.



Artan PD

SÜREKLİ AKIMLI PERİTON DİYALİZİ

(Continuous Flow Peritoneal Dialysis)

Adapte aletli PD


• Solüt klirensini ve UF miktarını artırmak amacıyla geliştirilmiş bir uygulama• Periton içinde sabit kalan bir volüm ve periton içine ve dışına diyaliz solüsyonun hızlı ve sürekli

hareketi söz konusudur• Giriş ve çıkış kateterleri veya çift lümenli kateter ihtiyacı• Çok büyük miktarlarda steril diyalizat ihtiyacı


• Geleneksel HD ekipmanları veya sorbentler ile kullanılmış diyalizatın regenerasyonu büyük miktarda steril PD solüsyonu ihtiyacını kolaylaştırmıştır

• Potansiyel kullanım yerleri; günlük ev diyalizi, özellikle YBÜ’de ABH’nın tedavisi

Amerling R, et al. Contrib Nephrol. 2012;178:205-15.

• Hastaların çoğunda 1-3 seans (her seans 4-6 saat) uygulanmış• Sadece birkaç hastada birkaç hafta devam edilmiş• Değişim volümleri 1-4 L• Peritoneal solüsyon akım hızı sıklıkla 100-200 mL/dk (20-315)• Küçük solüt klirensi oldukça yüksek • Genel olarak üre klirensleri standart PD’den 2-5 kat yüksek• 8 saat süren bir seansta diyalizat akım hızı 250 mL/dk ise yaklaşık 3.5 Kt/V üre

değerinin elde edilebildiği bildirilmiş

Ronco C and Amerling R. Contrib Nephrol.2006;150-310-20.Diaz-Buxo JA. Adv Perit Dial. 2004;20:1822.


• Değişken ve öngörülemeyen UF hızı ana çekince (akım hızı ve resirkülasyon nedeniyle)

• Net UF’yi ölçmek için kullanılan yöntem hakkında yeterli bilgi yok

• Raporlanmış UF hızı en sıklıkla <3 mL/dk (0-10)

• Hastanın ağırlığındaki değişiklik ile UF miktarı hesaplanabilir



Artan PD


ADAPTE ALETLİ PERİTON DİYALİZİ

(Adapted Automated Peritoneal Dialysis)


Uzun bekleme (dwell) süreleri

• Glukoz emilimi artar• Ozmotik gradyent azalır• UF miktarı azalır• Kreatinin ve fosfat gibi

solütlerin klirensi artar• Üre klirensi göreceli

olarak sabit kalır

Kısa bekleme süreleri

• Glukoz emilimi azalır• Ozmotik gradyent

korunur • UF miktarı daha iyidir• Üre klirensi göreceli

olarak sabit kalır• Kreatinin ve fosfat gibi

solütlerin yetersiz klirensi

• Yetersiz sodyum uzaklaştırılması

Daha fazla dolum volümü

• Üremik toksin klirensi artar

• Periton içi basınç daha yüksek

• UF miktarı azalır• Periton içi basınç artışı

ile ilgili komplikasyon riski artar

Düşük dolum volümü

• Periton içi basınç daha düşük

• UF miktarı daha iyi• Kreatinin ve fosfat gibi

solütlerin yetersiz klirensi

45 dk bekleme süresi ve düşük dolum volümü (750 mL/m2)

150 dk bekleme süresi ve yüksek dolum volümü (1500 mL/m2)

Fischbach M, et al. Adv Perit Dial. 2014;30:94-7.

• Başlangıçta kısa bekleme süreleri ve düşük dolum volümlü değişimler

• Daha sonra daha uzun bekleme süreleri ve yüksek dolum volümlü değişimler

• 1. kolda 9 hasta, 2. kolda 10 hasta ile yapılan çapraz geçişli (cross-over) bir çalışma• Toplam diyalizat volümü 12000 mL, %1.5 glukoz, 9 saatte uygulanıyor, gündüz batın kuru• Standart kol 6 x 2000 mL ve 90 dk bir değişim• Adapte kol başlangıç 2 x 1500 mL ve 45 dk, sonra 3 x 3000 mL ve 150 dk

Haftalık Kt/V üre aAPD kolunda daha iyi

Haftalık kreatinin klirensi aAPD kolunda daha iyi

Fosfat klirensi aAPDkolunda daha iyi

Fischbach M, et al. Perit Dial Int. 2011;31:450-8.

• Seans başına elde edilen UF miktarı aAPDkolunda sAPD kolundan daha yüksek (743 ±275 mL vs. 656 ± 358 mL)

• Seans başına uzaklaştırılan sodyum miktarı da aAPD kolunda daha yüksek (32.23 ± 52.00 mmolvs. 18.35 ± 48.68 mmol)

• Sistolik ve diyastolik kan basınçları aAPDkolunda daha düşük

• Dolum volümleri ile ilgili herhangi bir olumsuz klinik sorun yaşanmamış

Fischbach M, et al. Perit Dial Int. 2011;31:450-8.



Artan PD


Adapte aletli PD

PD + HEMODİYALİZ KOMBİNASYON TEDAVİSİ

-TAMAMLAYICI DİYALİZ TEDAVİSİ-

PD + HD KOMBİNASYON TEDAVİSİ

• Düzenli olarak haftada 1 gün HD, 5-6 gün PD

• Özellikle RRF’lerin kaybolduğu ve periton membran işlevlerinin azaldığı (yüksek geçirgen) hastalarda kullanışlı olabilir

• Haftada bir HD desteği yeterli solüt ve sıvı uzaklaştırılmasına katkıda bulunur

• Daha iyi volüm kontrolü, daha iyi solüt klirensive glukoza maruziyetin azaltılması önemli avantajları

Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15:127-31.

• Üre klirensi 6 aylık kombine tedavi sonrası artmış• Ortalama haftalık Kt/Vüre 1.61 ±0.19’den 2.05 ± 0.25’e

çıkmış

• 53 kombinasyon tedavisi alan hasta; 44 diyaliz yetersizliği, 22 hipervolemi (13 hasta hem diyaliz yetersizliği hem de hipervolemi) nedeniyle

• Kombinasyon tedavisine başlangıçtaki ortalama PD süresi 49 ± 38 (0-184) ay• Kombinasyon tedavi süresi 26 ± 24 (6-113) ay• Hastaların çoğunda PD HD seansının olduğu gün ve ertesi gün yapılmamış;

yani haftada 5 gün PD, bazı hastalarda HD seansının sonrası gün "icodextrin" ile UF yapılmış

• Takip boyunca 21 hasta HD’ye geçmiş, 2 hasta nakil olmuş ve 2 hasta exitus• Peritonit oranı kombinasyon tedavisi öncesi 93 hasta ayında 1 peritonit iken,

kombinasyon tedavisi sonrası 183 hasta ayında 1 peritonit

Volüm, anemi, solüt klirensi, periton geçirgenlik ve inflamasyon parametereleri üzerine olumlu etki


PD+HD Combination Therapy Study Group. Ther Apher Dial. 2004;8:56-61.Arizono K, et al. Jin to Touseki 2000;49:122-6.Hashimoto Y, et al. Adv Perit Dial. 2000;16:108-12.


• Total diyaliz dozunu hesaplamada zorluk dezavantajlarından birisi

• HD dozu sürekli (continuous) tedavi değerine çevrilir

• Hesaplanan HD dozu, 5-6 gün yapılan PD ile sağlanan diyaliz dozuna eklenir

• İki erişim yolu gerekmesi (artmış enfeksiyon ve diğer komplikasyon riski) diğer dezavantajı ama bir engel olarak görülmemelidir

Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15:127-31.Casino FG and Lopez T. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:1574-81.PD+HD Combination Therapy Study Group. Ther Apher Dial. 2004;8:56-61.

• Total diyaliz dozunu (üre) elde etmek için HD dozu sürekli (continuous) tedavi değerine çevrilmelidir

• Çevirim yöntemi olarak Casino ve ark. tarafından önerilen eşdeğer (equivalent) renal üre klirensi (EKR) kullanılabilir;

• Bu yöntemle hesaplanan diyaliz dozu 6 gün yapılan PD ile sağlanan diyaliz dozuna eklenir

• EKR = G/TAC

• G = V x (C02-Ct) x 10/tid

• TAC = [td x (C01 + Ct)] + [tid x (Ct + C02)]2/(td + tid)

• G = üre oluşum hızı, TAC = ürenin zaman ortalamalı konsantrasyonu

• V = toplam vücut suyu (L)

• C01 = pre-HD kan üre düzeyi (mg/dL)

• C02 = post-HD kan üre düzeyi (mg/dL)

• Ct = haftayı takiben pre-HD kan üre düzeyi (mg/dL)

• tid = HD seansları arasında geçen süre (dk)

• td = HD seansının süresi (dk)

Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15:127-31.Casino FG and Lopez T. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:1574-81.

TEŞEKKÜRLER

Documents

Prof. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi · 2017. 12. 21. · Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93. •24 çalışma (1556 hasta) •13 çalışmada