Upload
anoki
View
108
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE T OPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU TTD Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu Toplumda Gelişen Pnömoniler Alt Çalışma Grubu. Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ. Tarihçe. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ
TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
TTD Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu
Toplumda Gelişen Pnömoniler Alt Çalışma Grubu
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Tarihçe
• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 1998
• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 2002
• Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu – 2008
TGP Komisyonu Üyeleri
• Tevfik ÖZLÜ (Başkan)
• Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter)
• Füsun ALATAŞ• Orhan ARSEVEN • Ayşın Şakar COŞKUN• Aykut ÇİLLİ• Numan EKİM• Hakan ERDEM• Gül GÜRSEL
• Osman Nuri HATİPOĞLU• Hakan LEBLEBİCİOĞLU • Lütfiye MÜLAZIMOĞLU• Havva ÖZDEN • Mehmet Ali ÖZİNEL • Saime ŞAHİNÖZ• Erhan TABAKOĞLU• Reyhan UÇKU• Serhat ÜNAL
TKP
• Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun
• Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni
• Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni
• Hastaneye yatışların sık nedeni
• Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık
TKP Mortalite
Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.
Ayaktan Tedavi < %1
Hastanede Tedavi % 6-15
Yoğun Bakım Tedavi ≥ %20
Pnömoni Tanısı
• Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği– Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne,
takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları
• Enfeksiyöz hastalığın sistemik bulguları– Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik,
iştahsızlık, taşikardi
• Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları– Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı
infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel
Göğüs Röntgenogramı
• Pnömoni tanısı• Ayırıcı tanı• Ek patolojilerin saptanması• Komplikasyonların tespiti• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi• Etyolojik tanı (?)• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (??)• Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, Pneumocystis
jiroveci pnömonisi)
Balgam Gram boyaması
• Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise;
• Gram (+) diplokoklar veya Gram negatif çomaklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokok veya Gram negatif çomak pnömonisi tanısı oldukça güvenilirdir.– Her hasta balgam çıkaramıyor – Uygun örnek almak gerekiyor– Bekletilmeden incelenmeli– Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor– Bazı patojenler için yetersiz
Birinci Basamak
Poliklinik/ Acil Servis
Yatan Hasta
Akciğer grafisi ± + +
Kan sayımı ± + +
Biyokimya ± + +
Balgamın Gram boyaması ± + +
Balgam kültürü - - +
Kan kültürü - - +
Seroloji - - ±
İdrarda pnömokok antijeni - - ±
İdrarda Legionella antijeni - - ±
Torasentez - - +*
Oksijen satürasyonu ölçümü ± + +
* Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde
• Antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır
Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
Tedavi öncesi cevaplanması gereken sorular
• Tedavinin Yeri?• Ayaktan mı?• Serviste mi?• Yoğun bakımda mı?
• Hangi antibiyotik?
Pnömoni Tedavisi
• Antibiyotik tedavisine empirik olarak başlanmalıdır– Etken olguların yarısında üretilemiyor– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor
• Empirik ilaç– olası etken spektrumunu örtmeli– ucuz– direnç gelişimini önleyici
• Özgün risk faktörleri• Değiştirici faktörler • Tipik-atipik klinik• Hastanede veya ayaktan tedavi kararı • Yoğun bakım yatış endikasyonları
Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler
CURB-65 Skoru
1. Confusion (Konfüzyon)
2. Urea (Üre) > 42.8 mg/dL (BUN ölçülüyorsa > 20 mg/dL [7 mmol/l ])
3. Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥
30/dk.
4. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90
mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)
5. Yaş ≥ 65 yıl* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
Lim WS et al. Thorax 2003
PSI (Pneumonia Severity Index)
Yaş: yıl/erkek
Yaş: yıl-10/kadın
Huzurevinde kalmak
Tümör varlığı
KC hastalığı
KKY
KVH-SVH
Renal hastalık
Mental bozukluk
SS≥30/dk
…..
…..
10
30
20
10
10
10
20
20
Sistolik TA<90mmHg
Isı<35°C veya ≥40°C
Kalp hızı ≥125
Arter pH<7,35
BUN ≥30mg/dl
Na<130mmol/L
Glukoz ≥250mg/dl
Htc<%30
PaO2<60mmHg
Plevral efüzyon
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997
PSI
Sınıf Skor30 günde mortalite
Class IYaş<50 ve kanser, KY,
CVH, KC, böbrek hastalığı yok
% 0,1
Class II <70 % 0,6
Class III
71-90 % 0,9-2,8
Class IV 91-130 % 8,2-9,3
Class V >130 % 27-29,2
Sosyal Endikasyonlar
• Evsiz, yalnız yaşayan,
• Mental özürlü
• Fiziksel özürlü
• Diğerleri – Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…
YB’a yatış ölçütleriMajor• İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok
Minör• Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250• Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon• Üremi (BUN ≥20 mg/dL)• Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3)• Trombositopeni (<100 000 /mm3)• Hipotermi (<36°C)• Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir
Değiştirici Faktörler
• 65 yaş ve üzeri• Eşlik eden hastalık
– KOAH– Bronşektazi– Kistik fibroz– Diyabet– Böbrek hastalığı– Konjestif kalp yetmezliği– Karaciğer hastalığı– Malignite– Nörolojik hastalık
• Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
• Aspirasyon şüphesi• Splenektomi• Alkolizm• Malnütrisyon• Bakımevinde yaşama• Kortikosteroid kullanımı
(Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay)
• İmmunosupressif tedavi • İnfluenza sonrası gelişen
pnömoni
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Gram negatif aerob basiller
Staphylococcus aureus
Anaeroblar
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae-
(TWAR)
Legionella pneumophila
Viruslar
Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve PNL artışı
ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ
Prodromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal,düşük lökosit sayısıBetalaktama cevapsızlık
TİPİK ATİPİK
• Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi vb.)
• Kortikosteroid tedavi ( Prednizon>10mg /gün )
• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
( Son bir ayda 7 günden daha uzun)
• Malnutrisyon
Pseudomonas aeruginosa
Özgün risk faktörleri
• İleri yaş, malignite, KOAH, Kortikosteroid tedavi
• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda otel, gemi
ortamında konaklamalı seyahat
• Ev su tesisatında değişiklik
Legionella pneumophila
Özgün risk faktörleri
Staphylococcus aureus
• Bakımevinde yaşama• Yakın zamanda grip geçirme• IV madde bağımlılığı
Haemophilus influenzae
• Sigara kullanımı öyküsü
• KOAH tanısı
Gram negatif enterik bakteriler
• Bakımevinde yaşama• Eşlik eden
kardiyopulmoner hastalık• Birden fazla eşlik eden
hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik
kullanımı
Anaerob bakteriler
• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni
• Aspirasyon kuşkusu• IV madde bağımlılığı• Tıkayıcı bronş patolojileri
Özgün risk faktörleri
Grup I Grup II Grup III
CURB-65 <2, (PSI I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var
CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok
Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var
A) Pseudomonas riski yokB) Pseudomonas riski var
Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBGrup IA+karma infeksiyonEnterik Gram-negatifler
Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus
Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar Diğerleri Grup IIIBP.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
* Karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )
Grup I Grup II Grup III
CURB-65<2, (PSI= I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var
YB yatış ölçütü yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
YB yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§
B) Pseudomonas riski var
Ayaktan Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakımda Tedavi
Grup IAAmoksisilin 3g/d
veya Makrolid
Grup IB2.-3. kuşak oral
sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat
± Makrolid veya Doksisiklin
Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas
olmayan sefalosporin veya
beta- laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin+ Makrolid ya da Tek başına yeni
florokinolon
Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyabeta-laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon
Grup IIIBAnti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin,
veya aminoglikozid + Makrolid†
† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. . Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
Ne zaman Legionella düşünülmeli?
• Tipik veya atipik ağır pnömoni tablosu• 39-40°C üzerinde ateş• Rölatif bradikardi• Konfüzyon• Hiponatremi• Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları,
diyare, bulantı, kusma)• Betalaktam tedaviye yanıtsızlık• Legionella enfeksiyonu riski taşıyan kişiler
Aspirasyon pnömonisi
• Solunum yolu reflekslerinin depresyonu– Bilinç bozukluğu, anestezi, SSS depresyonu, GÖR
• Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü• Ağız ve çene hastalıkları• Abse ve ampiyem görünümleri• Kötü kokulu balgam
Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam,
piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol
Tedavi Süresi
• Ateş düştükten sonra 1 hafta – Pnömokok pnömonisi 7-10 gün– Legionella pnömonisi 14- 21
gün– Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
• Kısa süreli tedavi 3, 5-7 gün
• Ağır pnömonilerde 2-3 hafta
Oral tedaviye geçiş
• En az 24 saat ateşsiz dönem• Stabil klinik
– Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon
• Oral alıma engel durumun olmaması• Lökositozun normale dönmesi• CRP’de asgari %50 düşme• Non-bakteriyemik infeksiyon olması• Stafilokok, Lejyonella veya GNEB infeksiyonu?
Ardışık tedavi
Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Moksifloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin• Metronidazol• Klindamisin
Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile
• Sefotaksim/sefuroksim aksetil
• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasin• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/
Amoksisilin-klavulanat
Antibiyotik dışı tedaviler ?
• Oksijen tedavisi
• Analjezik, antipretik
• Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler
• LMWH
• Sistemik hidrokortizon
• Noninvaziv ventilasyon
• GM- CSF
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir
Ateş genellikle 2-3 günde düşer
Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner
Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir
Radyolojik bulgular cok daha geç silinir
Tedaviye yanıtsız pnömoniyle ilişkili faktörler
• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)
• Alışılmadık etkenler (P.jiroveci, C.burnetti, TB)
• Uygunsuz antibiyotik kullanımı
• Hasta uyumsuzluğu
• İlaç direnci
• Komplikasyonlar
• İmmunsupresyon durumu
Taburculuk kriterleri
• Ateş <37.9 °C
• Nabız <100/dak
• Solunum sayısı < 25/dak
• Sistolik kan basıncı > 90mmHg
• SaO2> %89
• Oral alım
• Normal mental durum
TGP’den Korunma
• Alkol ve sigara kontrolü
• Kronik hastalıkların kontrolü
• Dengeli beslenme, yaşam kalitesi, hijyen
• Pnömokok ve grip için bağışıklama
• TGP olgularına sigarayı bırakma tedavisi
Grip aşısı önerilen kişiler
• 65 yaş ve üzeri• Kronik pulmoner
hastalık • Kronik kardiovasküler
hastalık• Diabetes mellitus,
böbrek fonksiyon bozukluğu,
• Hemoglobinopatiler• Bağışıklık sistemini
baskılayan durumlar
• Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar
• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan sağlık personeli
• Halkla sıkı ilişkisi olanlar
• Grip sezonunda gebelik
Pnömokok aşısı önerilen kişiler
•65 yaş ve üzeri•Kronik Hastalıklar
– KOAH, bronşektazi, pnömonektomi, kardiovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus
•Kronik alkolizm•Dalak disfonksiyonu, ve splenektomi
• İmmün yetmezlik ve immünsupressif tedavi
• BOS kaçağı• Pnömokok hastalığı
veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar