TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ
TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
TTD Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu
Toplumda Gelişen Pnömoniler Alt Çalışma Grubu
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Tarihçe
• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 1998
• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 2002
• Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu – 2008
TGP Komisyonu Üyeleri
• Tevfik ÖZLÜ (Başkan)
• Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter)
• Füsun ALATAŞ• Orhan ARSEVEN • Ayşın Şakar COŞKUN• Aykut ÇİLLİ• Numan EKİM• Hakan ERDEM• Gül GÜRSEL
• Osman Nuri HATİPOĞLU• Hakan LEBLEBİCİOĞLU • Lütfiye MÜLAZIMOĞLU• Havva ÖZDEN • Mehmet Ali ÖZİNEL • Saime ŞAHİNÖZ• Erhan TABAKOĞLU• Reyhan UÇKU• Serhat ÜNAL
TKP
• Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun
• Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni
• Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni
• Hastaneye yatışların sık nedeni
• Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık
TKP Mortalite
Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.
Ayaktan Tedavi < %1
Hastanede Tedavi % 6-15
Yoğun Bakım Tedavi ≥ %20
Pnömoni Tanısı
• Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği– Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne,
takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları
• Enfeksiyöz hastalığın sistemik bulguları– Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik,
iştahsızlık, taşikardi
• Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları– Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı
infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel
Göğüs Röntgenogramı
• Pnömoni tanısı• Ayırıcı tanı• Ek patolojilerin saptanması• Komplikasyonların tespiti• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi• Etyolojik tanı (?)• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (??)• Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, Pneumocystis
jiroveci pnömonisi)
Balgam Gram boyaması
• Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise;
• Gram (+) diplokoklar veya Gram negatif çomaklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokok veya Gram negatif çomak pnömonisi tanısı oldukça güvenilirdir.– Her hasta balgam çıkaramıyor – Uygun örnek almak gerekiyor– Bekletilmeden incelenmeli– Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor– Bazı patojenler için yetersiz
Birinci Basamak
Poliklinik/ Acil Servis
Yatan Hasta
Akciğer grafisi ± + +
Kan sayımı ± + +
Biyokimya ± + +
Balgamın Gram boyaması ± + +
Balgam kültürü - - +
Kan kültürü - - +
Seroloji - - ±
İdrarda pnömokok antijeni - - ±
İdrarda Legionella antijeni - - ±
Torasentez - - +*
Oksijen satürasyonu ölçümü ± + +
* Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde
• Antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır
Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
Tedavi öncesi cevaplanması gereken sorular
• Tedavinin Yeri?• Ayaktan mı?• Serviste mi?• Yoğun bakımda mı?
• Hangi antibiyotik?
Pnömoni Tedavisi
• Antibiyotik tedavisine empirik olarak başlanmalıdır– Etken olguların yarısında üretilemiyor– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor
• Empirik ilaç– olası etken spektrumunu örtmeli– ucuz– direnç gelişimini önleyici
• Özgün risk faktörleri• Değiştirici faktörler • Tipik-atipik klinik• Hastanede veya ayaktan tedavi kararı • Yoğun bakım yatış endikasyonları
Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler
CURB-65 Skoru
1. Confusion (Konfüzyon)
2. Urea (Üre) > 42.8 mg/dL (BUN ölçülüyorsa > 20 mg/dL [7 mmol/l ])
3. Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥
30/dk.
4. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90
mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)
5. Yaş ≥ 65 yıl* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
Lim WS et al. Thorax 2003
PSI (Pneumonia Severity Index)
Yaş: yıl/erkek
Yaş: yıl-10/kadın
Huzurevinde kalmak
Tümör varlığı
KC hastalığı
KKY
KVH-SVH
Renal hastalık
Mental bozukluk
SS≥30/dk
…..
…..
10
30
20
10
10
10
20
20
Sistolik TA<90mmHg
Isı<35°C veya ≥40°C
Kalp hızı ≥125
Arter pH<7,35
BUN ≥30mg/dl
Na<130mmol/L
Glukoz ≥250mg/dl
Htc<%30
PaO2<60mmHg
Plevral efüzyon
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997
PSI
Sınıf Skor30 günde mortalite
Class IYaş<50 ve kanser, KY,
CVH, KC, böbrek hastalığı yok
% 0,1
Class II <70 % 0,6
Class III
71-90 % 0,9-2,8
Class IV 91-130 % 8,2-9,3
Class V >130 % 27-29,2
Sosyal Endikasyonlar
• Evsiz, yalnız yaşayan,
• Mental özürlü
• Fiziksel özürlü
• Diğerleri – Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…
YB’a yatış ölçütleriMajor• İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok
Minör• Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250• Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon• Üremi (BUN ≥20 mg/dL)• Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3)• Trombositopeni (<100 000 /mm3)• Hipotermi (<36°C)• Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir
Değiştirici Faktörler
• 65 yaş ve üzeri• Eşlik eden hastalık
– KOAH– Bronşektazi– Kistik fibroz– Diyabet– Böbrek hastalığı– Konjestif kalp yetmezliği– Karaciğer hastalığı– Malignite– Nörolojik hastalık
• Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
• Aspirasyon şüphesi• Splenektomi• Alkolizm• Malnütrisyon• Bakımevinde yaşama• Kortikosteroid kullanımı
(Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay)
• İmmunosupressif tedavi • İnfluenza sonrası gelişen
pnömoni
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Gram negatif aerob basiller
Staphylococcus aureus
Anaeroblar
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae-
(TWAR)
Legionella pneumophila
Viruslar
Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve PNL artışı
ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ
Prodromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal,düşük lökosit sayısıBetalaktama cevapsızlık
TİPİK ATİPİK
• Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi vb.)
• Kortikosteroid tedavi ( Prednizon>10mg /gün )
• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
( Son bir ayda 7 günden daha uzun)
• Malnutrisyon
Pseudomonas aeruginosa
Özgün risk faktörleri
• İleri yaş, malignite, KOAH, Kortikosteroid tedavi
• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda otel, gemi
ortamında konaklamalı seyahat
• Ev su tesisatında değişiklik
Legionella pneumophila
Özgün risk faktörleri
Staphylococcus aureus
• Bakımevinde yaşama• Yakın zamanda grip geçirme• IV madde bağımlılığı
Haemophilus influenzae
• Sigara kullanımı öyküsü
• KOAH tanısı
Gram negatif enterik bakteriler
• Bakımevinde yaşama• Eşlik eden
kardiyopulmoner hastalık• Birden fazla eşlik eden
hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik
kullanımı
Anaerob bakteriler
• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni
• Aspirasyon kuşkusu• IV madde bağımlılığı• Tıkayıcı bronş patolojileri
Özgün risk faktörleri
Grup I Grup II Grup III
CURB-65 <2, (PSI I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var
CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok
Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var
A) Pseudomonas riski yokB) Pseudomonas riski var
Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBGrup IA+karma infeksiyonEnterik Gram-negatifler
Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus
Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar Diğerleri Grup IIIBP.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
* Karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )
Grup I Grup II Grup III
CURB-65<2, (PSI= I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var
YB yatış ölçütü yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)
YB yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§
B) Pseudomonas riski var
Ayaktan Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakımda Tedavi
Grup IAAmoksisilin 3g/d
veya Makrolid
Grup IB2.-3. kuşak oral
sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat
± Makrolid veya Doksisiklin
Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas
olmayan sefalosporin veya
beta- laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin+ Makrolid ya da Tek başına yeni
florokinolon
Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyabeta-laktamaz inhibitörlü
aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon
Grup IIIBAnti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin,
veya aminoglikozid + Makrolid†
† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. . Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
Ne zaman Legionella düşünülmeli?
• Tipik veya atipik ağır pnömoni tablosu• 39-40°C üzerinde ateş• Rölatif bradikardi• Konfüzyon• Hiponatremi• Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları,
diyare, bulantı, kusma)• Betalaktam tedaviye yanıtsızlık• Legionella enfeksiyonu riski taşıyan kişiler
Aspirasyon pnömonisi
• Solunum yolu reflekslerinin depresyonu– Bilinç bozukluğu, anestezi, SSS depresyonu, GÖR
• Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü• Ağız ve çene hastalıkları• Abse ve ampiyem görünümleri• Kötü kokulu balgam
Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam,
piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol
Tedavi Süresi
• Ateş düştükten sonra 1 hafta – Pnömokok pnömonisi 7-10 gün– Legionella pnömonisi 14- 21
gün– Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
• Kısa süreli tedavi 3, 5-7 gün
• Ağır pnömonilerde 2-3 hafta
Oral tedaviye geçiş
• En az 24 saat ateşsiz dönem• Stabil klinik
– Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon
• Oral alıma engel durumun olmaması• Lökositozun normale dönmesi• CRP’de asgari %50 düşme• Non-bakteriyemik infeksiyon olması• Stafilokok, Lejyonella veya GNEB infeksiyonu?
Ardışık tedavi
Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Moksifloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin• Metronidazol• Klindamisin
Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile
• Sefotaksim/sefuroksim aksetil
• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasin• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/
Amoksisilin-klavulanat
Antibiyotik dışı tedaviler ?
• Oksijen tedavisi
• Analjezik, antipretik
• Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler
• LMWH
• Sistemik hidrokortizon
• Noninvaziv ventilasyon
• GM- CSF
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir
Ateş genellikle 2-3 günde düşer
Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner
Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir
Radyolojik bulgular cok daha geç silinir
Tedaviye yanıtsız pnömoniyle ilişkili faktörler
• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)
• Alışılmadık etkenler (P.jiroveci, C.burnetti, TB)
• Uygunsuz antibiyotik kullanımı
• Hasta uyumsuzluğu
• İlaç direnci
• Komplikasyonlar
• İmmunsupresyon durumu
Taburculuk kriterleri
• Ateş <37.9 °C
• Nabız <100/dak
• Solunum sayısı < 25/dak
• Sistolik kan basıncı > 90mmHg
• SaO2> %89
• Oral alım
• Normal mental durum
TGP’den Korunma
• Alkol ve sigara kontrolü
• Kronik hastalıkların kontrolü
• Dengeli beslenme, yaşam kalitesi, hijyen
• Pnömokok ve grip için bağışıklama
• TGP olgularına sigarayı bırakma tedavisi
Grip aşısı önerilen kişiler
• 65 yaş ve üzeri• Kronik pulmoner
hastalık • Kronik kardiovasküler
hastalık• Diabetes mellitus,
böbrek fonksiyon bozukluğu,
• Hemoglobinopatiler• Bağışıklık sistemini
baskılayan durumlar
• Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar
• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan sağlık personeli
• Halkla sıkı ilişkisi olanlar
• Grip sezonunda gebelik
Pnömokok aşısı önerilen kişiler
•65 yaş ve üzeri•Kronik Hastalıklar
– KOAH, bronşektazi, pnömonektomi, kardiovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus
•Kronik alkolizm•Dalak disfonksiyonu, ve splenektomi
• İmmün yetmezlik ve immünsupressif tedavi
• BOS kaçağı• Pnömokok hastalığı
veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar