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Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi Idelson-Gnocchi Ed. ESAMI FEBBRAIO Lunedì 04/02/08 8:30-11:00 16:30-18:00 Recupero Giovedì 16:30-18:30 Venerdì 8:30-11:30 - PowerPoint PPT Presentation
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Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame orale a partire da Febbraio 2008
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
ESAMI FEBBRAIO
Lunedì 04/02/088:30-11:0016:30-18:00
RecuperoGiovedì 16:30-18:30Venerdì 8:30-11:30
Lunedì 25/02/088:30-11:0016:30-18:00
RecuperoGiovedì 16:30-18:30Venerdì 8:30-11:30
1) 16/10/07Definizione di Igiene eprincipi di Epidemiologia
2) 23/10/07Epidemiologia malattie infettive
3) 30/10/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Obesità
4) 6/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Diabete
5) 13/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative:Diabete e Malattie cardiovascolari
6) 20/11/07Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori
7) 27/11/07Infortuni nello sport e osso
8) 4/12/07Infortuni nello sportAlimentazione e sport
9) 11/12/07Igiene negli impianti sportivi Impianti natatori artificiali
10) 18/12/07Tutela sanitaria delle attività sportive e il doping nello sport
CALENDARIO DELLE LEZIONI
INFORTUNI NELLO SPORT
1) Nel corso degli allenamenti2) Nel corso della prestazione agonistica3) Imprevisto4) Di origine traumatica (contrasto, o senza
contatto per esecuzione impropria del movimento)
5) Patologia da sovraccarico
LEGISLAZIONE
Legge 626/94 (19 settembre) e successive modificazioni
Miglioramento della sicurezza e la salute dei lavoratori sul luogo di lavoro
Gli sportivi professionisti devono essere considerati: “tutti gli atleti, gli allenatori, i direttori tecnico-sportivi, ed i preparatori atletici i quali esercitano a titolo oneroso e con carattere di continuità nell’ambito delle discipline regolamentate dal CONI e che conseguono la qualificazione dalle federazioni sportive nazionali, secondo le norme emanate dalla federazioni stesse, con l’osservanza delle direttive stabilite dal CONI per la distinzione dell’attività dilettantistica da quella professionistica”
LEGISLAZIONE
Art 34 DPR 2 agosto 1974, n 530
“L’atleta non professionista deve praticare lo sport senza trarne profitto materiale direttamente o indirettamente, in conformità alle regole della Federazione internazionale” quindi al contrario è atleta professionista colui che pratica lo sport come lavoro primario
Se il lavoro è quindi subordinato, alle società sportive incombono gli obblighi derivanti dalla 626/94
LEGISLAZIONE
626/94
Al Datore di lavoro spettano una serie di adempimenti formali e sostanziali per il miglioramento della sicurezza e salute dei lavoratori durante tutti i lavori nell’ambito privato e pubblico. In particolare:
• Redigere un Documento sulla valutazione dei rischi in ambiente lavorativo
• Annotare infortuni su apposito registro• Denuncuare gli eventi all’INAIL
LEGISLAZIONE
626/94
Prevenzione = complesso delle misure adottate e previste in tutte le fasi dell’attività lavorativa per evitare e diminuire i rischi professionali nel rispetto della salute della popolazione
Per gli atleti professionisti: valutazione dei rischi e loro eliminazione (o per lo meno riduzione) in base alle conoscenze acquisite
METODO EPIDEMIOLOGICO
Descrive• Le caratteristiche personali, temporali,
spaziali dell’infortunio• I postumi di tipo invalidante temporaneo o
permanente
Costituisce quindi uno strumento per la gestione della preparazione atletica pre e durante evento agonistico perché individua:
1) Fattori predittivi di rischio2) Fattori correlati
LEGISLAZIONE
Documento sulla valutazione
a) Relazione sulla valutazione dei rischi per la sicurezza e salute durante l’espletamento dell’attività sportiva (gara e allenamento)
b) Individuazione delle misure di prevenzione e protezione e dei dispositivi di protezione individuale
c) Misure che vengono adottate a migliorare i livelli di sicurezza nel tempo
LEGISLAZIONE
Documento sulla valutazione
• Il documento viene preparato dal Datore di lavoro con il Servizio di Prevenzione e Protezione – deve essere presente un rappresentante degli atleti della società
• Il documento deve essere custodito nella sede della Società sportiva
SCHEDA di REGISTRAZIONE dell’INFORTUNIO
L'osso è un tessuto dinamico sensibile agli stimoli meccanici esterni soggetto a un costante rimodellamento interno, consistente in riassorbimento e formazione di nuovo tessuto. Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono implicati 3 tipi di cellule:
•osteoblasti, che producono la matrice organica; •osteociti, che sintetizzano la matrice inorganica e la liberano all'esterno per esocitosi; •osteoclasti, che attivano il riassorbimento osseo.
Cenni di Fisiopatologia
Si distinguono 2 tipi di ossificazione: •endocondrale: consiste nella sostituzione di cartilagine con osso nei centri di ossificazione. E' il tipo di ossificazione che interessa le ossa degli arti, la colonna, le coste e la base cranica; •intramembranosa: cellule mesenchimali differenziate in senso osteoblastico producono la matrice organica nella quale gli osteociti sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di ossificazione che interessa la volta cranica, la mascella e la mandibola.
L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata da cristalli di idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2 e da ioni sodio,
magnesio, carbonato e citrato, e per il restante 35% da una fase organica costituita per il 95% da fibre collagene e per il 5% da mucopolisaccaridi
Osso normale Osteoporosi
L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi
multifattoriale, causata da una patologica riduzione della
massa ossea (componente minerale + osteoide) e da
alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che
diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di
frattura.
• età • razza bianca o asiatica • storia personale di fratture dopo i 45 anni • storia familiare di osteoporosi o fratture • immobilizzazione prolungata o inattività fisica • indice di massa corporea < 19 Kg/m2, o condizione di sottopeso o perdita di peso • deficit estrogenico • alcolismo, tabagismo, abuso di caffeina • scarso apporto di calcio e vitamina D3 • terapie prolungate con cortisonici (es più di 3 mesi al dosaggio minimo di 7.5 mg/die di prednisolone), tiroxina a dosi TSH soppressive, anticonvulsivanti • disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo
OSTEOPOROSI: FATTORI DI RISCHIO
• tipo 1 - osteoporosi postmenopausale- associata alla ridotta secrezione di estrogeni
- riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa
- la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere
una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno
- interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti
a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato
- le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi.
• tipo 2 - osteoporosi senile- può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età
- può interessare fino al 6% della popolazione anziana
- la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale
- le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa
lunghe, il bacino e altre sedi
- le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale,
dell'estremità distale del radio, dell'omero.
OSTEOPOROSI PRIMARIA
OSTEOPOROSI SECONDARIA
• Definizione• Storia naturale• Patofisiologia• Epidemiologia• Fattori di rischio• Diagnosi clinica• Diagnostica per immagini• Prevenzione e trattamento• Terapia
Fratture da STRESS
Definizione
Incapacità dell’osso di sopportare sforzi ritmici e ripetitivida carico meccanico sotto-soglia
Risultato
Fatica ossea strutturale con sintomi clinici
Storia
Primo report nel 1855 in Germania
• Dolore e gonfiore al piede anteriore a seguito delle marce nei soldati Prussiani
Patofisiologia 1Carico meccanico
Trauma osseo
Danno osseo
Alterato bilanciodanno/rimodellamento
Danno d’accumulo
Reazione da stress
Frattura da stress
Rimodellamento da danno
Nessun danno
Rimodellamento determinato dallo
sforzo
Sensitività meccanica
Feed-back scheletro
Riparazione del danno
Alterata geometriaAlterate
proprietà meccaniche
Feed-back scheletro
Sensitività meccanica
Patofisiologia 2
Il trauma
Variazione in lunghezza per unità di lunghezza dell’osso
• Microtraumi
Velocità: con che velocità viene applicato il trauma ?Intensità: con che intensità viene applicato il trauma ?
Rischio di frattura da stress: velocità + intensità del trauma
Burr Bone 1996
Patofisiologia 3
• Rimodellamento- Adattamento alla meccanica dell’ambiente - Rimozione del danno osseo da parte degli osteoclasti- Formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti
• Alterato bilancio nel rimodellamento- Danno da accumulo- Reazione allo stress• Frattura da stress• Frattura completa
» Burr Bone 2002
Istologia
Patofisiologia 4
• Clinicamente- Attività fisica causa il carico
- Carico pesante per brevi periodi- Carico leggero per periodi di tempo prolungati
-Tempo necessario per riparare il danno
» Bruckner 2001
Epidemiologia 1
Atleti e militari• Incidenza negli Atleti– 0.7% - 20% di tutti gli infortuni sono fratture da stress– Runners 8.3% - 52% ha una storia di frattura da stress– Atletica leggera - 21% dopo 12 mesi» Bennell CJSM 1995, AJSM 1996» Brunet JSMPF 1990
• Incidenza – nei militari con un training di base– US 3.3% - 8.5%» Armstrong B 2004
– Israele 3.6% - 28.9%» Milgrom Bone 2004, AJSM 2000
Epidemiologia 2
Sito specificità– ~ 95% nei punti di carico• Tibia, metatarso, fibula» Brukner CJSM 1996
Allenamento• Atleti di potenza - ie. sprinters– piede, metatarso
• Atleti di endurance - ie maratoneti– tibia, femore, pelvi (+ prossimali)» Bennell Bone 1997, AJSM 1996
• Atleti - 320 fratture da stress
– Sito + comune: Piede (~25-35% di tutte le fratture da stress)
• corsa ad ostacoli, sprinters, saltatori, pattinatori
– Ossa più comuni: Tibia (~50% di tutte le fratture da stress)
• Tennis, pallavolo, pallacanestro, calcio, maratona
– ~16% bilaterali» Matheson AJSM 1987
Epidemiologia 3
– ~ 5% in aree non tipicamente di carico
• 1° costa – lanciatori (baseball), sollevatori di pesi,
“schiacciatori” di pallacanestro
• coste intermedie - ginnasti, tennisti, nuotatori, golfisti, canottieri
• Omero e ulna - lanciatori
• Ogni osso può essere vittima di una frattura da stress » Brukner CSM 2001
Epidemiologia 4
Epidemiologia 5Fratture da stress in Osteoporosi
Carichi ripetuti durante normali attività quotidiane
• Colonna vertebrale lombare• A livello pelvico: sacro e pube• Bacino: collo del femore
Fratture da fatica Fratture da insufficienza• atleta • non atleta• attivo • sedentario• alto carico • basso carico• ossa forti • ossa deboli• normale densità ossea • ridotta densità ossea• non osteoporosi • osteoporosi
Fattori di rischio• Estrinseci– Tipo di attività sportiva– Programma di allenamento (eccessivo carico, distanze, intensità e progressione eccessiva)– Attrezzature (equipaggiamento inadeguato)– Ambiente (buio, freddo(caldo, umidità, ventilazione, altitudine)
• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)– Scheletro– Muscolo (debolezza e o squilibrio muscolare)– Articolazioni (iperpronazione/ipopronazione del piede, piede cavo/piatto, ginocchio valgo/varo, lassità e instabilità legamentosa)– Biomeccanica– Forma fisica (dismetria arti inferiori)– Fattori nutrizionali (sovrappeso)– Sesso
• Impatto su terreno
– Jogging, running, sprinting
• Cyclic loading
– canottaggio, lancio, nuoto
– corsa lunga distanza
• Intermedio
– Balletto, ginnastica
Tipo di attività sportiva
• Aumento dell’intensità
o della velocità
• Aumento del numero delle sessioni di allenamento
• Aumento della
durata delle sessioni
• Riduzione del tempo di recupero tra una sessione e
l’altra
Programma di allenamento
Fino all’86% della fratture da stress si hanno quando la routine di allenamento è stata recentemente modificata» Goldberg PS 1994
» Sullivan CO 1984
Il rimodellamento osseo è tempo-dipendente e un nuovo equilibrio si raggiunge in 3-4 mesi
» Frost Laws of Bone Structure 1964 & Parfitt Bone Histomorphometry 1983
Programma di allenamento
- scarpe
- racchetta, remo, pesi
Attrezzature Ambiente
Treadmill e sabbia
Milgrom BJSM 2003
? meno fratture da stress ?
Fattori di rischio
• Estrinseci– Tipo di attività sportiva– Programma di allenamento– Attrezzature– Ambiente
• Intrinseci (abilità del corpo di rispondere al carico)– Scheletro– Muscolo– Articolazioni– Bio-meccanica– Forma fisica– Fattori nutrizionali– Sesso
• Nutrizione
- Calcio
- Menopausa – riduce il turnover e perdita
- Abitudini alimentari nelle giovani
• Introito calorico ristretto
• Basso BMI
• Sesso
- Donne ? > Uomini
- Militari- 2-10 X
- Disturbi del ciclo mestruale
Diagnosi Clinica
- anamnesi
- insorgenza graduale
- esame obiettivo
- diagnostica per immagini
• Fattori di rischio
– Storia pregressa di frattura da stress
– Biomeccanica muscolare
debolezza, instabilità, diametro osseo, forma delle ossa
– Storia di cambiamento di allenamento
- Quantità, intensità, superficie di allenamento,equipaggiamento, tecnica
- Disordini alimentari (peso)
- Disordini mestruali
- Malattie e farmaci
• Accessibile• Basso costo• Tradizionale– Può escludere altre patologie
– Poco sensibile• Planare• Bassa risoluzione• Falsi negativi
Poco utile come indagine iniziale
Diagnosi Radiografica
• Utile – di solito – più avanti nel tempo– 2-3 settimane• Fase di iniziale riassorbimento• Linea di frattura visibile– 2-6 + settimane• Formazione di nuovo osso periostale• Sclerosi• Callo osseo– ~20% non determinabile
Diagnosi Radiografica
Diagnosi Scintigrafica
• Diagnosi radiologica negativa - permane sospettoStep diagnostico successivo alla Rx• Sensitività circa 100%• Positiva precocemente (48-72 ore)
• Specificità– Alcuni falsi positivi• Tumori, infezioni, infarti• Periostiti (+ spesso in immagini acquisite a distanza nel tempo)• Danno tessuti molli (+ spesso in immagini acquisite precocemente)
Tomografia computerizzata
• Specificità elevata per elevata risoluzione spaziale• Utile in diagnosi differenziale di osteoma osteoide, osteomielite, neoplasie maligne fratture da stress• Identifica difetti corticali, neoformazione ossea periostale• Molto utile per: fratture tarsali, tibiali, femorali, spinali
Ecografia
Ecografia del second metatarsale in un paziente con dolore al secondo dito del piede e RX negativa
Deformazione focale della superficie corticale dorsale dell’osso metatarsale
RMN
• Specificità– risoluzione ad ampio contrasto• Osso e tessuti molli– Aspetto e orientamento
– edema osseo– reazione da stress senza linea di frattura
Prevenzione e trattamento
• Obiettivi della prevenzione – Multi-fattoriale: difficile– Controllo del trauma scheletrico
• Intensità, velocità e numero dei cicli• Periodi di riposo
• Obiettivi della terapia– Ritorno dell’atleta all’attività agonistica– Accelerare la guarigione senza compromettere i tessuti
• Esercizio• Nutrizione• Calzature• Tutori
Prevenzione e trattamento
Farmacologica
– Bifosfonati
– PTH
– FANS
Trattamento chirurgico
Fratture
Fratture a legno verde (nei bimbi e adolescenti)con rigonfiamento circoscritto dell’osso, periostio non è leso e lineadi frattura molto sottile
Distacco epifisario, quando esiste ancora la cartilagine diconiugazione; distacco nucleo ossificazione
Frattura spiroide della diafisi femoraleIn proiezione frontale a sx e laterale a dx.
La frattura è ben evidente solo nellaproiezione laterale
Frattura da schiacciamento di L1 con depressione a cuneo del corpo
Frattura della clavicola al III medio
Frattura della rotula condiastasi marcata deiframmenti
Frattura spiroide della tibia
Calcagno normale
Calcagnofrattura a più frammenti
Periartrite della spalla con voluminosa calcificazione
Take home message
In ambito traumatologico:
Le indagini diagnostiche radiografiche, grazie al contrastoradiologico, sono particolarmente utili per lo studiodell’apparato scheletrico
L’immagine radiografica è sempre bidimensionale e quindiè necessario ricorrere a più proiezioni