K-

Nomor iI

Lampiran.Hai

%

OWIBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

/ORl-SRT/XI/2018

satu berkas

Seieksi Terbuka JPT Phatama

di lingkungan Ombudsman R1

: I

November. 2018

Kepada'Yth: j1. Para Menteri Kabinet Kerja ' "2. Para Kepala Lembaga Pemerintah Non Kementerian3. Para Kepala Lembaga Non Struktura!4. Para Gubernur

5. Para Bupati dan Walikota Seluruh Indonesia

di "Tempat

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama di LingkunganSekretariat Jenderal Ombudsman Rl, dengan ini kami mengundang Pegawai 'Negeri Sipilyang memenuhi syarat di lingkungan instansi Saudara untuk mengikuti seleksi terbuka.Adapun jabatan yang akan diisi adalah ; I

1. JPT Pratama Kepala Biro Hubungan Masyarakat dan Teknologi Informasi2. JPT Pratama Kepala Biro Fasilitasi Pelayanan Teknis3. Inspektur j ; ;

Ketentuan, persyaratan, dan tahapan seleksi dapat dilihat dalam pengumumanterlampir, atau melalui website www.ombudsman.go,id.

Derpikian kami sampaikan. Atas perkenan dan dukungan Saudara, karni ucapkan•terima kas'ih. ' i

Ombudsman ^publik Indonesia,

'̂ Prof. Amzuli .. Ph.D^

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

REVISI PENGUMUMAN, PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Dl LINGKUNGAN OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA iNOMOR ; PG.KP.02.01/04/XI-2018

I i

h Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Pasal 107 huruf (c) angka

untuic memberikan

Irnri H-i w Lingkungan Ombudsman RI kami melakukan revisi' persyaratanpGndidikan, dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Jabatan yang akan diisi1. Kepala Biro Fasllitasi Pelayanan Teknis (Eselon ll.a) I2. Kepala Biro Hubungan Masyarakat dan TeknologI Informasi (Eselon II aV3. Inspektur (Eselon ll.a) i

B. Persyaratan Admlnfstrasi1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipll;2. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Tingkat Iatau Golongan (IV/b)3. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang

akan diduduki secara kumulatif paling singkat selama 5(lima) tahun4. sedang/pemah menduduki Jabatan Adminlstpator (Eselon Ili)/Jabatan Fungsional

Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;5. Usia paling tihggi 56 (lima puluh enam) tahun per tanggal 31 Januari 2019;6. Memiliki kualifikasi pendldikan semula minimal S-2 menjadi minimal S-l'/ D-IV;

* penilaian prestasi keija sekurang-kurangnya bernilai Baik dalam 2(dua) tahun terakhir (Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2016 dantahun 2017;

8. Telah meny^rahkan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) /Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN);

9. Mendapat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian untukmenglkuti rangkalan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dllingkungan Ombudsman Republik Indonesia;

10. TIdak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam 3(tiga)tahun terakhir sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

11. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik danitidak pernahmenjadi calon leglslatif dari partai politik;

12. Memiliki rekamjejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;13. Memiliki kompetensi, kepemlmpinan, dan integritas yang dibutuhkan;14. Sehatjasmani dan kejiwaan/rohani;15. Berkomltmen untuk menandatangani Pakta Integritas; !16. Telah menyerahkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan (SPT

Tahunan pPh) Tahun 2016 dan Tahun 2017;17. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani Pelamar dan bermeteral Rp. 6.000,-yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi PratamaOmbudsman Republik Indonesia;

18. Mampu bekerja sama dan bersosialisasi dengan tim dengan berbagai macam kulturdan ® '

19. Memiliki etos kerja dan mampu bekerja di bawah tekanan. i

C. Lamaran dan Kelengkapan DokumenLamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaOmbudsman Republik Indonesia, dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut:I. Surat Lamaran yang ditandatangani pelamar dan bermeterai Rp. 6.000,-

Daftar Riwayat Hidup yang memuat data pribadi, pengalaman riwayat jabatan,riwayat pendidikan, nomor HP, alamat email;Surat Persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian dan bermeterai Rp. 6.000,-;Surat Keterangan Atasan Langsung yang menyatakan tidak pernah menjalanihukuman pidana, serta hukuman disiplin tingkat sedang, atau tingkat berat yangdibubuhi.Meterai Rp. 6.000,-;Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dantidak pemah menjadi calon legislatif dari partai politik dan bermeterai Rp. 6.000,-;Pakta Integritas yang ditandatangani Pelamar dan bermeterai Rp. 6.000,-;Fotokopi Ijazah S-1 (S-2 dan/atau S-3 jika ada); 'Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam Pangkat Terakhir! min. PembinaTingkat I atau Golongan (IV/b);Fotokopi jSurat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Struktural/Fungsionaldalam Jabatan Terakhir;

10. Fotokopi sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklat PIM Tk. Ill) dan/atauTingkat II (Diklat PIM Tk. II), serta sertifikat diklat teknis maupun fungsional yangrelevan dengan jabatan yang dilamar;

II. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2016 dan Tahun 2017;12. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah, yang terdiri atas:

a. Surat Keterangan Sehat Jasmani;b. Surat Keterangan Sehat Kejiwaan/Rohani dari Dokter Spesialis; danc. Surat Keterangan Bebas Narkoba (dapat menyusul pada saat Assessment).'

13. Fotokopi KTP/SIM/Paspor;14. Fotokopi NPWP;15. Fotokopi bukti penyerahan SPT Tahun 2016 dan Tahun 2017;16. Fotokopi laporan penyerahan LHKASN/LHKPN;17. Pasfoto terbaru berwarna ukuan 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.

D. Pendaftaran

Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 26 November s.d 17 Desember 2018 padalaman Ombudsman Republik Indonesia dengan alamat www.ombudsmaniQo.id.1. Pelamar mengirimkan lamaran beserta dokumen kelengkapannya mulai tanggal 26

November 2018 Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada tanggal 17 D.esember 2018pukul 16.00 WIB yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan TinggiPratama Ombudsman Republik Indonesia dengan alamat:

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

2.

3.

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMAOMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

.R. Rasuna Said, Kav. C-19, Kuningan, Jakarta Selatan 12920email: panselipt@ombudsman.qo.id Telo : 021-52960907 ^

Jl.H

Softcopy lamaran dan dokumen kelengkapan dikirimkan melalui emailpanseljpt@ombudsman.go.idSeluruh dokumen administrasi yang disampaikan menjadi hak milik Panitia SeleksiJabatan Pimpinan Tinggi Pratama Ombudsman Republik Indonesia.Seluruh pengumuman dalam tahapan seleksi ini akan disampaikan langsungkepada peserta yang lulus tahapan seleksi dan/atau melalui website bmbudsmanRepublik Indonesia dengan alamat www.ombudsman.ao.id.

E. Jadwal Tentatif Kegiatan •NO 1 KEGIATAN WAKTU1. Pengumuman pendaftaran 2b November 20182. Penerimaan lamaran 26 November -17 Desember 20183. Pengumuman hasil seleksi administrasi 19 Desember 20184. Ujian Makalah 8Januari2019 |5. Pengumuman hasil ujian makalah . njanuari2019

•

6. Assessment 15-16 Januari 20197. Presentasi dan wawancara akhir 24 - 25 Januari 2019 j8. Kengumuman hasil akhir seleksi 31 Januari 2019

F. tahapan Seleksi1. Seleksi Administrasl.

a. Panitia melakukan verlfikasi terhadap kelengkapan berkas admlnistrasi sesuaidengan ketentuan yang dipersyaratkan;

b. Selanjutnya panitia menetapkan caion peserta yang memenuhl persyaratanadministrasi untuk mengikuti seleksi berikutnya.

2. Seleksi Pembuatan Makalah.a. Pembuatan makalah dan paparan dilaksanakan di Badan Kepegawaian Neggra;b. Selanjutnya Sekretariat Panitia Seleksi akan menyampaikan hasil pembuatan

makalah kepada Panitia Seleksi dan mengumumkan hasilnya di websiteOmbudsman.

3. Assessment Center.a. Penilaian menggunakan metode Assessment Center (tertuiis, diskusi, dan

wawancara) dilaksanakan di Badan Kepegawaian Negara;b. Selanjutnya panitia menetapkan dan mengumumkan peserta yang lulus seleksi

Asesmen, untuk mengikuti tahapan seleksi berikutnya.4. Seleksi Wawancara dan Presentasi. :

a. Panitia Seleksi akan melakukan wawancara akhir dan presentasi terhadap pesertayang lulu? seleksi pembuatan makalah, dan dapat mengundang user sesuai jabatan;

b. Selanjutnya ketua pansel menyampaikan 3 (tiga) caion pejabat kepada PejabatPembina Kepegawaian Ombudsman Republik Indonesia.

Seluruh hasil pelaksanaan tahapan seleksi akan diumumkan langsung kepada pesertayang lulus dengan tahapan seleksi dan/atau melalui website Ombudsman RepublikIndonesia dengan aiamat www.ombudsman.Qo.id.

G. Deskripsi Tugas Jabatan1. Kepala Biro Fasilitasi Pelayanan Teknis

Kepala Biro Fasilitasi Pelayanan Teknis mempunyai tugas melaksanakan koordinasidan fasilitasi pelayanan teknis pengawasan pelayanan publik.Dalam melaksanakan tugas tersebut, Kepala Biro Fasilitasi Pelayanan Teknismenyelenggarakan fungsi: 1a. Koordinasi dan fasilitasi pemeriksaan khusus, resolusi dan pemantauan laporan

masyarakat.

Koordinasi. dan fasilitasi pengendalian mutu dan pengelolaan laporan masyarakat.Koordinasi dan fasilitasi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi pengdwasanpelayanan publik.Pelaporan pengawasan pelayanan publik.Pelaksanaan admlnistrasi biro.

b.

c.

d.

e.

2. Kepala Biro Hubungan Masyarakat dan Teknologi InformasiKepala Biro Hubungan Masyarakat dan Teknologi Informasi mempunyai tugasmelaksanakan koordinasl dan pengembangan hubungan. masyarakat danpengelolaan teknologi Informasi.Dalam rnelaksanakan tugas tersebut, Kepala Biro Hubungan Masyarakat danTeknologi lijiformasi menyelenggarakan fungsi:a. Koordinasl dan pengembangan hubungan masyarakat.b. Pengelolaan dan pengembangan teknologi informasi.c. Pengelolaan data dan layanan kepustakaan.d. Pemantauan, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan kegiatan hubungan

masyarakat dan teknologi informasi.e. Pelaksanaan administrasi biro.

3. InspekturInspektur mempunyai tugas melaksanakan pengawasan Internal di lingkunganSekretariat Jehderal Ombudsman.Dalam melaksanakan tugas tersebut, Inspektur menyelenggarakan fungsi:a. Penyusunan kebijakan teknis pengawasan internal.b. Pelaksanaan pengawasan internal terhadap kinerja dan keuangaii melalui audit,

reviu, evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengav/asan lainnya.c. Pelaksanaan pengawasan untuk tujuan tertentu.d. Pelaksanaan pengawasan lainnya atas penugasan Sekretaris Jenderal.e. Penyusunan laporan hasll pengawasan.f. Pelaksanaan administrasi Inspektorat. j

H. Ketentuan Lain-lain

1. Dokumen/berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuaidengan ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Dalam seleksi inl tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk ap^apun;3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi, dan biaya pribadi

yang dikeluarkan oleh peserta selama proses seleksi ditanggung oleh peserta;4. Keputusah Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama Ombudsman Republik

Indonesia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;5. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan'tidak benar,maka Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama Ombudsman RepublikIndonesia berhak membatalkan hasil seleksi.

Catalan: i

Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan setiap perubahan jadwal akandiiimumkan melalui website Ombudsman RI www.ombudsman.qo.id. untuk itu parapeserta seleksi agar aktif mengakses website dimaksud. Kelalaian karena tidak mengikutiperkembangan informasi seleksi menjadi tanggungjawab peserta.

»

November 2018

itia Seleksi,

¥?fr?ma^:^msyah Saragih, S.Ert

SURAT LAMARAN

Yth. Ketua Panitia Seleksi

Jabatan Pimpinan TIngglPratama Ombudsman Rldi Jakarta

Lampiran I PengumumanNomor : PG.KP.02.01/0^ /XI-2018Tanggal: a.3 November2018

2018"

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi! Pratama diLlngkungan Ombudsman R! Nomor tanggai saya yang bertanda tangan di bawahinl: . '

!

Nama

NiP/NRP/NIK

Pangkat/Jabatan

Unit Kerja

Jabatan yang dilamar

Alasan memilih jabatan yang dilamar :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratamaj dan akanmengikutl seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panltia Seleksi.

i

Sebagai kelengkapan pendaftaran. terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yangdit^ntukan. j

1

Demikian sayasampaikan, atas periiatian Bapak saya ucapkan terima kasih. ;

Horniat saya

Nama

NIP/NRP/NIK

Lampiran II Pengumuman

Nomor : PG.KP.02.01/o3 /Xl-2018

Tanggal:a3 November 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama (Lengkap dengan Gelar)

NIP / No. KARPEG

Tempatjanggal Lahir

Jenls Kelamin

Pangkat / Golongan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g-

k.

TMTCPNS;

TMT PNS

h. Jabatan terakhir

j. Agama

Status Perkawinan

Jumlah anak

Alamat Rumari

I. NomorTelepon / HP

m. Alamat e-mail

n. KTP

o. NPWP

Pas Photo 4x6

Berwarna

II. RIWAYAT PANGKAT

RIWAYAT JABATAN

I-"-:'*' /';.' -i .".i'-^./4 ,v,i I,^

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

oekolah Dasar

SLTA/SMU

Diploma

V. . RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN

iHB

Vll. PRESTASI

') Tullskan prestasi yang dicapai dengan detail.

) Tingkat: Organisasi Kerja, Nasional, Internasionai

VIII.KARYA TULIS

Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipubiikasikan

IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar danlengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinykakan gugurdglam proses seleksi.

Nama

NIP

.2018

Keterangan: i

Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampiikan belumterakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

Lampiran III PengumumanNomor : PG.KP.02.01/03 7X1-2018Tanggal: 93 Novetv\ber 5101& '

SURAT PERSETUJUAN

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan dl bawah inl:

Nama '

NIP/NRP/NIK'^

Pangkat (Gol.)

Jabatan

: Kementerlan/Lembaga/lnstansI

selaku Pejabat Pemblna Kepegawalan dari:

Nama ,

NIP/NRP/NIK*

Pangkat (Gol.)

Jabatan

Kementerlan/Lembaga/lnstansI

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untukmengikutl Seleksl Terbuka Jabatan Pimpinan Tlnggi Pratama dl Lingkungan Ombudsman RlTahun 2018 dan menyetujul yang bersangkutan untuk menglkuti kegiatan seleksi dimaksud.

Nama

NIP/NRP/NIK^

*Sesuai dengan nomor identiUkasi pads instansi pelamar.

.2018

Lamplran IV PengumumanNomor : PG.KP.02.01/03 7X1-2018Tanggal: ^5 November 2018

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNGYang bertanda tangan di bawah ini;

Nama

NIP/NRP/NIK*

Jabatan

Unit Kerja

Selaku atasan langsung dari:

Nama

NIP/NRP/NIK*

Jabatan

Unit Kerja!

menyatal^an dengan sebenamya bahwa yang bersangl^utan tidak pernah dijatiihi hukumanpidana, hukuman disipiin tingkat Sedang dan tingkat Berat berdasarkan Peraturarj Pemerintah(PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010.

; I , -

Surat keterangan dibuat untuk memenuhi persyaratan daiam rangka mendaftarkan dirimengikuti Seieksi Te,rbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Ombudsman Rl.

'Sesuai dengan nomor^ identifikasi pada instansi pelamar.

Nama

NIP/NRP/NIK

.:..2018

Lampiran V PengumumanNomor : PG.KP.02.01/03 /XI-2018Tanggal:53 November 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah inl:

Nama

NIP/NRP/NIK^

Jabatanj

Unit Kerja : |

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggotaPartai Politik, dan tidak pemah menjadi calon anggota leglslatif Partai Polltik. ; ^

I ''Surat pernyataan inl saya buat urituk memenuhl persyaratan dalam rangka mendaftarkan dirimengikuti Seleksi Tqrbuka Jabatan Pimpinan Tinggl Pratama di Lingkungan Ombudsman Rl, dandibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. !

Apablla pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuaiketentuan yang berlaku. f

*Sesuai dengan nomor identifikasipadainstansi pelamar.

Nama

NIP/NRP/NIK"

.2018

Yang bertanda tangan dl bawah In!:

Nama

NIP/NRP/NIK*

Pangkk (Goi.)Jabatan

Kementerian/Lembaga/instansi

dalam rangka mengikutl Seleksi Terbuka Jabatan Pimplnan Tinggi Pratama di Lingkungan Ombudsman RlTahun 2018, dengan Inl njienyatakan bahwa saya:1. tidak akan melakukan praktlk;Korupsi, Kolusl, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;

3. tidak akan memberlkan sesuatu yang berkaltan yang dapat dikategorikan sebagai :suap dan/ataugratiflkasi; |

4. akaamelaporkan kepada pihak yang ben^/enang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN.

Apabila saya melanggar lial-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Isaya bersedia

Lampiran VI PengumumanNomor : PG.KP.02.01/ 03 /XI-2018Tanggal: 53 November 2018

PAKTAINTEGRITAS

dikenakan sanksi sesuai ke entuan peraturan perundang-undangan.

Nama

NIP/NRP/NIK*

*Sesuai dengan nomor identifikasi pads instansi pelamar.

.2018