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PROFESSIONNALISME
MÉDICAL ET
CONTRAT SOCIAL
AVEC LA
SOCIÉTÉ
Dr Richard L. Cruess &
Dre Sylvia R. Cruess
INSATISFACTION
GÉNÉRALE La société
« Une communauté mieux informée demande de l’imputabilité, de la transparence, et des normes professionnelles saines »
La médecine
« estime que son autonomie est sérieusement limitée à cause des budgets, de la bureaucratie, des directives, et de l’examen par les pairs »
Dunning. BMJ (1999)
LE RÉSULTAT
• Les relations entre la communauté médicale et la société font l’objet d’une grande attention
• Ces relations sont souvent qualifiées de « contrat social » - une expression en usage depuis 300 ans
• La réciprocité des droits et des obligations est essentielle à ce concept
• En médecine, ce concept est fréquemment invoqué et rarement analysé
• Le statut de toutes les professions au sein de la société, notamment celui de la médecine, est menacé pour diverses raisons
• Une réponse de la profession médicale :
Tenter de faire en sorte que tous les diplômés, stagiaires et praticiens comprennent la nature du professionnalisme, leurs obligations professionnelles, et qu’ils aient acquis une identité professionnelle
LE STATUT PROFESSIONNEL
EST IMPORTANT POUR
LA MÉDECINE
IL CONFÈRE
• le prestige et le respect
• la confiance • une autonomie professionnelle
• une autorégulation • des gratifications financières
« Ni les incitatifs économiques ni la
technologie ni le contrôle administratif
n’ont réussi à se substituer efficacement à
l’engagement d’intégrité évoqué dans
l’idéal du professionnalisme »
Sullivan (1995)
LE PROFESSIONNALISME EST
AUSSI IMPORTANT
POUR LA SOCIÉTÉ
De nos jours, les médecins « ont
souvent besoin qu’on leur explique la
finalité et la signification des
activités… La plupart des jeunes gens
ne répondent plus à
« l’appel du devoir »; ils veulent plutôt
savoir exactement pourquoi ils font
quelque chose… »
Twenge : Medical Education ( 2009)
LE PROFESSIONNALISME
COMME FONDEMENT DU CONTRAT
SOCIAL DE LA MÉDECINE
AVEC LA SOCIÉTÉ
• Répond à la question « POURQUOI »
• Explique la nature réciproque des relations entre la
médecine et la société
• Fournit des bases logiques aux responsabilités de la
profession médicale
• Met l’accent sur les conséquences si l’une ou l’autre
partie ne remplit pas les attentes légitimes de l’autre
• « Dote des moyens nécessaires » les étudiants, résidents et
médecins pour faire face aux changements
• Le concept au 18e siècle
Hobbes, Locke, Rousseau...
Explique les relations entre la population et l’État
• Ce concept a évolué au fil du temps
• Il sert encore à décrire la structure de la société contemporaine (Rawls, Daniels)
• Il insiste sur l’importance des privilèges et responsabilités mutuels
LE CONTRAT
SOCIAL
« Le fondement de la légitimité du pouvoir
légal et politique au sens du contrat. Les
contrats créent des obligations, et par
conséquent, nous pouvons penser que la
société est structurée “comme si” un contrat
avait été conclu entre le citoyen et le pouvoir
souverain, ce qui fonde la nature des
obligations de l’un envers l’autre »
Oxford Dictionary of Philosophy (1996)
LE CONTRAT
SOCIAL
LE CONTRAT SOCIAL
DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
• MACRO : Englobe tous les services essentiels requis par une population
• MICRO : Comprend les services essentiels individuels
Il faut respecter les « frontières morales » établies dans le macro contrat
Donaldson & Dunfee (1999)
MACRO c. MICRO
ÉTUDE DE CAS
LES ÉTATS-UNIS ET LE CANADA PARTAGENT UN CONTINENT
• MACRO : Approche différente concernant l’ensemble du filet de sécurité sociale. Les É.-U. insistent sur la responsabilité individuelle; le Canada, sur la responsabilité collective
• MICRO : Le macro contrat influence la politique de la santé
• La santé en tant que « bien public » ou « droit »
Le contrat social dans le domaine de la santé
dépend du professionnalisme
• Il sert de base aux attentes de la médecine et
de la société.
• Il est sans cesse renégocié à mesure que la
société et la médecine évoluent
• Le professionnalisme doit évoluer au fur et à
mesure que le contrat change
LE CONTRAT
SOCIAL
L’ÉVOLUTION DU
CONTRAT SOCIAL
UN NOUVEAU CONTRAT
Imputabilité Autonomie
Confiance
Autonomie des patients
Transparence
Gratifications financières/Conflits d’intérêts
Équipe — Santé
Modification des attentes (société & professions)
Jusqu’en 1960 : DOMINANCE DE LA PROFESSION MÉDICALE 1960 – aujourd’hui : DOMINANCE ÉTAT/SECTEUR DES ENTREPRISES
Antiquité
Technologie « remède »
De nos jours
Soignant et
professionnel SOIGNANT
PROFESSIONNEL
Code d’éthique
Moyen-Âge
« Professions apprises »
Clergé, droit, médecine
1850 : Monopole législatif
1900 : Rapprochement avec l’université
De nos jours
Science
Asclépion
Hippocrate
Maïmonide
Autres cultures
Compétences
Engagement
Confidentialité
Altruisme
Confiance
Intégrité/Honnêteté
Code d’éthique
Moralité/
Comportement
éthique
Responsabilité professionnelle
Autonomie
Autorégulation
Associations
professionnelles
Institutions
Responsabilité
sociale
Travail d’équipe
Prendre soin
/Compassion
Perspicacité
Ouverture
Respect de la fonction
de guérison
Respect de la dignité
du patient/autonomie
Défense des droits du
patient
Présence
/Accompagnement
Selon la recension d’écrits
MÉDECIN
Soignant Professionnel
DÉFINITION : PROFESSION
« Une profession dont la connaissance essentielle est le travail qui repose sur la maîtrise d’un ensemble complexe de savoir et de compétences. C’est une vocation grâce à laquelle la connaissance de certains domaines scientifiques ou l’apprentissage ou la pratique d’un art sur lequel elle repose est au service des autres. Ses membres sont régis par un Code d’éthique et déclarent s’engager sur le plan des compétences, de l’intégrité et de la moralité, de l’altruisme, ainsi qu’à promouvoir le bien public dans leur domaine.
Ces engagements constituent le fondement d’un contrat social entre une profession et la société, qui, à son tour, accorde à la profession un monopole sur l’utilisation de sa base de connaissances, le droit à une importante autonomie dans l’exercice de sa profession et le privilège d’autorégulation. Les professions et leurs membres doivent rendre des comptes à ceux qu’ils servent, à leurs collègues ainsi qu’à la société ».
• Définition tirée du Oxford English Dictionary et
d’écrits sur le professionnalisme
• Cruess, Johnston, Cruess “Teaching and
Learning in Medicine” (2004)
LE PROFESSIONNALISME VARIE
D’UN PAYS ET D’UNE CULTURE À
L’AUTRE EN FONCTION DE LEUR
CONTRAT SOCIAL
LE RÔLE DU SOIGNANT EST
UNIVERSEL
L’UNIVERSALITÉ
Pourquoi un
contrat social?
• Il sert de base au dialogue qui doit
s’instaurer entre la médecine et la société
• Il justifie le bien-fondé des responsabilités
professionnelles des médecins
• Il entraîne des conséquences si la
communauté médicale ou la société ne
respecte pas les attentes raisonnables de
l’autre
Le contrat
social actuel
« UNE BONNE AFFAIRE »
La médecine jouit de prestige, d’autonomie, du privilège d’autorégulation, et de gratifications à condition de faire preuve d’altruisme, de bien s’autoréguler, d’inspirer la confiance, et de répondre aux préoccupations de la société
Klein (2005)
Le contrat
social Un mélange : • de lois écrites et non écrites sur les
agréments, de législation sur la santé, de codes d’éthique
• d’obligations légales
• d’obligations morales - sur lesquelles on ne peut pas légiférer
• d’universel et de local
En constante évolution (en « renégociation »)
LE CONTRAT SOCIAL
Attentes
Obligations
LA
PROFESSION
MÉDICALE
LA SOCIÉTÉ
Médecins
individuels
Institutions
médicales
Patients
Grand public
Gouvernement
Politiciens
Fonctionnaires
Gestionnaires
P
O
L
I
T I
C
A
L
Cruess & Cruess
Perspectives in Biol & Med. (2008)
MÉDIATEURS DU
CONTRAT SOCIAL
1. Système de soins de santé
2. Cadre de réglementation
3. Secteur commercial
4. Autres intervenants
5. Médias
Rosen & Dewar (2004)
Le contrat social
Attentes de la société à l’égard de la communauté médicale
• remplir le rôle de soignant • compétences garanties • accès aux soins
• altruisme
• moralité, intégrité, honnêteté
code d’éthique
• fiabilité
• imputabilité/transparence
• respect de la dignité/de l’autonomie des patients
• source de conseils objectifs
• promotion du bien collectif
Attentes de la communauté médicale à l’égard de la société
• confiance
• autonomie clinique
• autorégulation
• fonctionnement du système de santé
chargé de valeur
convenablement financé liberté raisonnable
• rôle dans les politiques publiques
• accepte une certaine responsabilité en matière de santé
• monopole
• statut social
• récompense – non financière
– financière
Rupture du
contrat social
LA MÉDECINE NE RÉPOND PAS
AUX ATTENTES DE LA SOCIÉTÉ
LE RÉSULTAT – LE CONTRAT CHANGE
confiance du public dans le « système » (contrat)
confiance dans le médecin/la profession
influence de la communauté médicale sur
les politiques publiques
régulation externe autorégulation
autonomie
Rupture du
contrat social
AUTORÉGULATION Étude de cas : LE ROYAUME-UNI
Bristol/Shipman
Résultat : Changements apportés au General
Medical Council
Perte du pouvoir disciplinaire
N’EST PLUS VRAIMENT AUTORÉGULÉ
CHANGEMENT MAJEUR DANS LE CONTRAT
ET LE STATUT PROFESSIONNEL
Rupture du
contrat social
Confiance dans
le « système »
(contrat)
Retrait de la
collaboration
Satisfaction
professionnelle c.
vocationnelle
Participation
communauté
associations
profession-
nelles
intervenants
Négociations
? Satisfaction
La société ne répond pas aux attentes de
la communauté médicale
OPTIMISME PESSIMISME
Réponse de la communauté médicale : bipolaire
LES É.-U.
EN 2015 • Système axé sur le marché M.D.
Entrepreneurs
• Concurrence Collégialité
• Non assuré Dilemme moral
• Imputabilité accrue
• Autonomie clinique
CHANGEMENT MAJEUR AU CONTRAT
?? RUPTURE
Confiance dans le système
+ Incertitudes
LE CANADA
EN 2015
• Financement du système
• Personnel
• Liberté individuelle - Autonomie
CHANGEMENT MAJEUR AU CONTRAT
?? RUPTURE
Confiance dans le système
LE QUÉBEC EN 2015 -
CHRONOLOGIE
• 1970 – Retour au travail imposé par la loi
• Droit de retrait des services
• Contrôle des médecins urgentistes
• Plans régionaux d’effectifs médicaux (PREM)
? RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL
LE QUÉBEC EN 2015
Projet de loi 10
• ? Suppression de postes d’administration (& influence)
• Le ministre peut ordonner à des médecins de s’installer dans des régions dépourvues de services
? RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL
LE QUÉBEC EN 2015
Projet de loi 20
Dr Barette- au nom de la société • 1 habitant sur 4 au Québec – Pas de médecin de famille
En Ontario (ONT), 1 sur 10
• Nb de médecins – Plus qu’en Ontario
• Nb de services offerts - Moins qu’en Ontario
• Salaire des médecins - (objectif – moyenne nationale)
• MÉDECINS DE FAMILLE : Traiter moins de patients – plus qu’avant & qu’en ONT
Travailler moins d’heures – plus qu’avant & qu’en ONT
• LES MÉDECINS NE TRAVAILLENT PAS ASSEZ FORT
RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL
LE QUÉBEC
EN 2015
POINT DE VUE DE LA PROFESSION
• Les chiffres ne comptabilisent pas les AMP – le nombre total des heures est donc sous-estimé
• Cela aboutira à une médecine « à la chaîne »
• Il faut examiner le nombre de femmes médecins
• Les activités de formation et & de recherche sont occultées
• ABSENCE DE VÉRITABLES NÉGOCIATIONS
RAPPORT AVEC LE CONTRAT SOCIAL
LE QUÉBEC
EN 2015
LE RÉSULTAT CUMULATIF DES ÉVÉNEMENTS DEPUIS
1970 —
PERTE D’UN IMPORTANT DEGRÉ D’AUTONOMIE
PROFESSIONNELLE
? Déprofessionnalisation
Que devrait faire la
communauté médicale?
• Les enjeux sont là pour de bon
• Liés aux changements sociétaux
LA COMMUNAUTÉ MÉDICALE DOIT
• Répondre aux problèmes sous son contrôle
• Négocier les problèmes qu’elle ne peut pas contrôler
• Négocier un contrat social qui appuie le rôle de soignant
Que devrait faire la
communauté
médicale? • S’ASSURER QUE TOUS LES MÉDECINS
COMPRENNENT LEURS RESPONSABILITÉS ENVERS LA SOCIÉTÉ EN TANT QUE PROFESSIONNELS
• ENSEIGNER LE PROFESSIONNALISME ET LE CONTRAT SOCIAL, ET FAVORISER L’IDENTITÉ
PROFESSIONNELLE DES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE, DES MÉDECINS RÉSIDENTS, DU
CORPS ENSEIGNANT ET DES PRATICIENS
POUR ÊTRE CRÉDIBLE, LA
COMUNAUTÉ MÉDICALE DOIT
FAIRE FACE À SES ÉCHECS
• Altruisme apparent
individuel — statut social
profit financier
collectif — activités « syndicales »
• Mauvaise gestion des conflits d’intérêts
• Autorégulation imparfaite
• Peu d’attention accordée à la justice
sociale
Négocier pour trouver des solutions aux
contraintes externes
• Cela nécessite : un porte-parole de confiance, seul ou en
concertation
une table de négociations
• Reconnaissance de multiples intervenants
• La communauté médicale n’est plus l’acteur de premier
plan, mais elle doit être présente à la table
Que devrait faire la communauté médicale?
Que devrait faire la
communauté médicale?
• Les négociations doivent : établir ou maintenir la confiance
Satisfaction des deux côtés
• Les négociations ne sont pas symétriques
LA SOCIÉTÉ définit la nature du contrat social et, donc, du professionnalisme médical
Par contre – LA SOCIÉTÉ A BESOIN DU SOIGNANT!
Que devrait faire la
communauté médicale?
NÉGOCIATIONS SOCIALES « […] différentes formes d’interaction entre les
organisations professionnelles et les institutions politiques élargies. Cela pourrait mener à […] des arrangements juridiques particuliers […] ou il pourrait y avoir une meilleure compréhension qui ressortirait du débat public sur des enjeux spécifiques »
Norman Daniels
“Just Health” (2008)
RÉSULTATS DES
NÉGOCIATIONS SOCIALES
ARRANGEMENTS MEILLEURE JURIDIQUES COMPRÉHENSION Négociations Négociations
Régime national Médecin paternaliste de santé Relations avec patients (instaurer ou changer) Autonomie des patients
NÉGOCIATIONS
SOCIALES
• Des négociations sociales ont constamment lieu dans chaque système de soins de santé
• Un mécanisme permettant d’apporter des changements aux systèmes, institutions, règlements et normes
• Recourir à l’expertise des professionnels et au capital social pour remettre en cause les systèmes actuels et en définir de nouveaux
Suddaby & Viale (2011)
Que devrait faire la
communauté médicale?
• La communauté médicale ne peut pas, à elle
seule, changer le contrat social (le système de
soins de santé)
• Le public et la communauté médicale ont des
attentes semblables
• La communauté médicale et le public
devraient former une alliance pour négocier
un contrat social favorable aux valeurs du
soignant et du professionnel
Cohen, S. Cruess & Davidson. JAMA (2007)
RÉSUMÉ
• Le professionnalisme médical est menacé
• Il est important de le préserver pour la communauté médicale et pour la société
• Le professionnalisme sert de base au contrat social de la communauté médicale
• Invoquer le concept de contrat social sert de fondement au dialogue avec la société et justifie le bien-fondé des obligations professionnelles de la communauté médicale
QUESTIONS
À DÉBATTRE
• Le contrat social est-il utile en tant que cadre de discussion?
• La profession médicale a-t-elle modifié les modalités du contrat? Si oui, comment?
• La société a-t-elle modifié les modalités du contrat? Si oui, comment?
QUESTIONS
À DÉBATTRE
• À quel moment un contrat social cesse-t-il d’exister et doit être remplacé par un contrat en bonne et due forme au sens de la loi?
• Qu’y perdrait
la société?
la communauté médicale?
• Est-ce l’avenir??
« Des forces qui sont bien au-delà de notre contrôle nous ont mis
face à des situations qui nécessitent une reformulation de la responsabilité professionnelle. La responsabilité d’obéir à ces principes et à ces engagements
repose complètement sur nous ».
Harold Sox (2002)