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Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Profilassi con inibitori di pompa in corso di chemioterapia?
Gianmauro Numico, Alessandria
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Outline
Gastroprotezione e chemioterapia
Altri usi comuni in oncologia
Profilassi dell’ulcera da stress
Steroidi
La tossicità
I costi
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Fisiopatologia del danno gastro-duodenale da CT
Azione irritativa diretta
Vascolarizzazione
Gastrite / Erosioni
Sintomi Sanguinamento
Anemizzazione
Perforazione
Mediatori dell’infiammazione
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
182 pz CMF Fu-Lv
placebo
misoprostolo
misoprostolo+ omeprazolo
EGDS 1 EGDS 2
End point n.
erosioni/ ulcere
Sartori S, Cancer 1996
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Alterazioni EGDS 2
52% 48%
56%
44%
81%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
EGDS 2 indenne EGDS 2 peggiorata
Placebo
Misoprostolo
Omeprazolo
p < 0,001
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Sintomi
32%
56%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Sintomi
Placebo
Misoprostolo
Omeprazolo
p < 0,01
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
228 pz CMF Fu-Lv
placebo
ranitidina
omeprazolo
EGDS 1 EGDS 2
End point n.
erosioni/ ulcere
Sartori S, J Clin Oncol 2000
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Alterazioni EGDS 2
43% 48%
57%
34%
72%
22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
EGDS indenne EGDS peggiorata
Placebo
Ranitidina
Omeprazolo
p: 0,0001
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Sintomi
32%
17%
14%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Sintomi
Placebo
Ranitidina
Omeprazolo
p: 0,012
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Altri studi
Autore Ref # Confronto Risultati
Contu Minerva Dietol Gastr
1989 60 Placebo
Pirenzepina Riduzione di ulcere/erosioni Riduzione dei sintomi
Mori J Cancer Res Clin Oncol
1995 55 Placebo
Famotidina Riduzione delle lesioni gastriche
Polloni Chemioterapia
1996 38 Pirenzepina
Ranitidina Uguale attività di gastroprotezione
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Quali conclusioni?
La chemioterapia è causa di alterazioni EGDS in un numero elevato di casi (gastrite ed erosioni)
La gastroprotezione determina una protezione dal danno e una riduzione significativa dei sintomi (pirosi, dolore epigastrico)
Omeprazolo è superiore agli antiH2 e agli altri gastroprotettori
Le conseguenze del danno da chemioterapia non sono mai gravi
Non è documentato un impatto della gastroprotezione su eventi severi
La gastroprotezione di routine non è giustificata
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Altri usi dei PPI
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
L’ulcera da stress in terapia intensiva
Incidenza 10-25% all’ingresso in ICU 90% dopo il 3° giorno
Sanguinamento gastrointestinale
1,5 – 8,5%
Fattori di rischio Ventilazione meccanica > 48 ore Coagulopatia La nutrizione enterale (o per os) è protettiva
Prognosi Il sanguinamento gastrointestinale è associato ad un aumento della mortalità Non è segnalata la possibilità di perforazione
Profilassi PPI efficaci nella prevenzione del danno mucoso ma non influenti sugli eventi severi
Krag M Acta Anesthesiol Scand 2013
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Fisiopatologia dell’ulcera da stress
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Gastrotossicità da CT e ulcera da stress: stesso meccanismo fisiopatologico?
Numero Erosioni multiple e superficiali
Sede Cardiale ++
Rischio di perforazione Basso
Efficacia dei PPI Incerta
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Gastroprotezione e steroidi
Lo steroide da solo non induce ulcerazione e sanguinamento
Un aumento del rischio compare per dosi > 1mg/Kg di prednisone per periodi prolungati
Lo steroide aumenta di 3-6 volte il rischio di sanguinamento da FANS
The myth of steroids ulcers still survives. M Guslandi WJGPT 2013
Conn HO, J Int Med 1994
Nella maggior parte dei casi non c’è indicazione alla gastroprofilassi
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Conn HO, J Int Med 1994
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Meta-analisi di 159 studi e 33.250 pazienti
804 eventi (2,4%): sanguinamento o perforazione: OR 1,43
L’aumento è significativo solo per i pazienti ospedalizzati
Setting ambulatoriale: 11 eventi (0,13%)
Narum S, BMJ 2014
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
PPI: quali problemi?
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
↑ Rischio di IRA (Nefrite interstiziale acuta)
↑ Rischio di IRC
Ipomagnesemia
↑ Infezione da Clostridum difficile
↑ Polmonite (CAP)
↓ Attivazione del clopidrogel e aumento eventi ischemici
↓ Assorbimento di Calcio e ↑ rischio di fratture
Schoenfeld AJ, JAMA Int Med 2016
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Rapporto tra uso di PPI e infezione ospedaliera da Clostridium difficile
Howell MD, Arch Int Med 2010
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
PPI e terapie antitumorali
Farmaco Studio # Patologia Risultati
Sunitinib Ha VH 2015 231 Rene avanzato ↓PFS e OS
Erlotinib Chu MP 2015 507 NSCLC avanzato ↓PFS e OS
Capecitabina Sun J 2015 298 Colon adiuvante ↓DFS
Smelick GS, Mol Pharm 2013
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
I COSTI
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Spesa per farmaci in Italia nel 2014
Classi di farmaci Milioni € % su spesa farmaci
Inibitori di Pompa Protonica 961,7 4,8%
Ac monoclonali (onco) 753,3 3,8%
Statine 646,2 3,2%
Antibiotici 602,8 3,0%
TKI 593,3 3,0%
Beta-2-agonisti 503,0 2,5%
Chemioterapici 470,3 2,4%
Rapporto OSMED 2014
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Le indicazioni dei PPI
Nota 48: terapia eradicante dell’HP; terapia dell’ulcera peptica
Nota 48: terapia della malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica
Nota 1: Prevenzione delle ulcere gastroduodenali indotte da FANS (uso continuativo) o con ASA associati a
Storia di pregresse emorragie digestive o ulcera peptica
Concomitante terapia con anticoagulanti e cortisonici
Età > 75
Gianmauro Numico - Grandangolo in Oncologia. Focus su terapie di supporto 2016 - Bologna, 10 maggio 2016
Quali conclusioni?
I PPI non dovrebbero essere prescritti come profilassi in corso di chemioterapia. Eccezioni:
Terapia dei sintomi di pirosi, dolore epigastrico
Pazienti con indicazioni specifiche alla gastroprotezione
I PPI non dovrebbero essere prescritti come profilassi dell’ulcera da stress. Eccezioni:
Ventilazione meccanica
Alterazioni della coagulazione
Nutrizione parenterale totale prolungata
Gli IPP non dovrebbero essere prescritti come profilassi in corso di terapia steroidea. Eccezioni:
Terapia concomitante con FANS
Uso a dosaggio elevato e per periodi di tempo prolungato, pazienti anziani