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25-10-2013
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VII Curso IAAS 2013.Prevención de infecciones asociadas a Atención de Salud:“Enfrentando la contingencia actual y preparándonos parael futuro”
Dr. Alexis Diomedi PachecoHospital Lucio CórdovaClínica Los CoihuesHospital Mutual de Seguridad CChCComité Consultivo de IAAS Sochinf
Profilaxis Antimicrobiana enprocedimientos urológicos
1. Introducción2. Profilaxis Antibiótica (PA) en Urología. Definición y
Principios.3. Peso de la Evidencia según tipo de procedimiento.4. Factores de riesgo.5. Controversias PA Biopsia Prostática Transrectal.6. Controversias PA Estudio Urodinámico.7. Recomendaciones específicas de PA para ciertos
procedimientos urológicos.8. Conclusiones.
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Las infecciones urinarias (IU) son altamente prevalentes yrepresentan una carga económica considerable.
No existen datos de calidad sobre prevalencia de diversos tipos de IUy su repercusión en calidad de vida de la población afectada, así comotampoco acerca de consecuencias para la economía en general y elsistema sanitario en particular.
En EEUU las IU justifican más de 100.000 hospitalizaciones al año,principalmente por pielonefritis. Explican al menos el 40 % de todaslas infecciones nosocomiales y participan en la mayoría de los casosasociados a sondas y catéteres.
El 25% de los pacientes con SF durante al menos 7 días presentanbacteriuria nosocomial, con un riesgo adicional diario del 5 %.
Un episodio de bacteriuria nosocomial suma entre U$ 500 y 1.000 alcoste directo de hospitalización por asistencia aguda .
Introducción
http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)
El objetivo de la PA en la cirugía urológica consiste en prevenir lasinfecciones asociadas a la asistencia sanitaria derivadas deprocedimientos diagnósticos y terapéuticos. Profilaxis antibiótica (PA) ≠ tratamiento antibiótico (TA). La PA tan sólo es una de diversas medidas para prevenir
infecciones y no puede compensar la falta de higiene y técnicaquirúrgica. La antibioterapia es el tratamiento de infección sospechada
clínicamente o confirmada microbiológicamente. Hay situaciones clínicas, sin embargo, que no se clasifican
fácilmente como profilaxis o tratamiento, por ej., portadores deCUP a largo plazo y bacteriuria. Estos pacientes deben recibirantibióticos en el momento de la intervención quirúrgica, conindependencia de su clasificación.
Profilaxis antibiótica (PA)
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Principales tipos de infecciones asociadas a la asistenciasanitaria identificadas en la práctica urológica
http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)
Foco de infección Poco importante Importante
Incisión de la heridaquirúrgica (IHQ)
Infección superficial de laherida
Infección profunda de la heridaRotura de la herida (dehiscenciaabdominal)Absceso abdominal profundo o en laherida quirúrgica
IU o infecciónespecífica de órganos
Bacteriuria asintomática(colonización bacteriana)
IU inferior sintomática (cistitis)Infección genitourinaria febrilPielonefritisAbsceso renal
Otros focosgenitourinariosTorrente circulatorioOtros focos
Epididimitis Bacteriemia Prostatitis bacteriana aguda (tipo I)SepsisNeumoníaEmbolia séptica
La PA tiene como objetivo proteger al paciente, pero no a costa defavorecer las resistencias. Individualizar la elección de la PA en función defactores de riesgo acumulados de cada paciente.
Los antibióticos no pueden sustituir a otras medidas basales para reducir lainfección .
1. Momento de administración: Óptimo desde 2 hrs antes hasta 3 hrsdespués del comienzo de una intervención. En la practica 1 hora antes.
2. Vía de administración: Por vía oral es tan eficaz como la intravenosa paralos antibióticos con biodisponibilidad suficiente
3. Duración del régimen: Debe reducirse al mínimo, idealmente unamonodosis preoperatoria. Sólo debe prolongarse cuando existan factoresde riesgo relevantes.
4. Elección del ATB: Las recomendaciones deben estar supeditadas alconocimiento del perfil de patógenos locales, como también de susensibilidad y virulencia. Definir patógenos predominantes en relación concada tipo de procedimiento.
Principios de Profilaxis antibiótica
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Nivel de evidencia científica y grado de recomendaciónen relación con procedimientos urológicos habituales
Procedimiento Nivel deevidencia
Grado deRecomendación
Comentarios
Procedimientos diagnósticos
Cistoscopia 1b A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios
Estudio urodinámico 1a A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios
Biopsia transrectal de próstata conaguja gruesa
1b A Riesgo alto de infecciónEvaluar cuidadosamente los factores deriesgo
Ureteroscopia diagnóstica 4 C Ausencia de estudios disponibles
Procedimientos terapéuticos
Resección transuretral de vejiga 2b C Datos de mala calidad.No se da relevancia a la carga de tumor,tamaño, multiplicidad, necrosis
Resección transuretral de lapróstata
1a A Buena documentación
Litotricia extracorpórea medianteondas de choque
1a/1b A Frecuencia baja de infeccionesResultados contradictorios
Ureteroscopia por cálculos 2b B La bibliografía no distingue entre laintensidad del tratamiento de los cálculos
Tratamiento percutáneo decálculos
2b B Riesgo alto de infecciónhttp://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)
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Nivel de evidencia científica y grado de recomendaciónProcedimiento Nivel de
evidenciaGrado deRecomendación
Comentarios
Cirugía abierta o laparoscópicaIntervenciones limpias (sin apertura de las vías urinarias)Nefrectomía 3 C ISO mal documentada
IU relacionada con sonda urinariaCirugía escrotal 3 C Estudios de revisión contradictorios
Implantes protésicos 3 B Documentación deficienteRégimen no definido
Intervenciones limpias-contaminadas (apertura de las vías urinarias)Nefroureterectomía 3 B Documentación deficiente
Reparación de la uniónpelviureteral
4 C Ningún estudio detectado
Prostatectomía total (radical) 2a B Ausencia de ensayos aleatorizados ycontrolados, documentación deficiente
Resección parcial de la vejiga 3 C Ausencia de ensayos aleatorizados ycontrolados específicos
Cistectomía con derivaciónurinaria
2a B Documentación limitada
http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)
Factores de riesgo de complicaciones infecciosas
http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infections_LR.pdf (Marzo 2013)Bjerklund-Johansen TE, Naber K, Tenke P. The Paneuropean prevalence study on nosocomial urinary tract
infections. European Association of Urology, Vienna, Austria, 24-27 March, 2004. www.uroweb.org/peap
Factores de riesgo generales Factores de riesgo especiales asociados a una mayorcarga bacteriana
Edad avanzada Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada uhospitalización reciente
Situación nutricional deficiente Antecedentes de infecciones genitourinariasrecurrentes
Alteración de la respuesta inmunitaria Cirugía con uso de segmentos intestinales
Diabetes mellitus Colonización por microorganismos
Tabaquismo Drenaje urinario por largo plazo
Peso extremo Obstrucción urinaria
Infección simultánea en un foco remoto Cálculos urinarios
Ausencia de control de factores de riesgo
Otros: Duración y complejidad de la cirugía, destreza del cirujano y sangramiento perioperatorio.
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Grado de invasividad y riesgo de infección enprocedimientos urológicos
Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr opin Urol 2001 Jan;11(1):81-5.
Infe
cció
n
Invasión
En EEUU el Ca Próstata es la neoplasia mas común luego delCa de piel , con 241.740 casos estimados el 2012. Es la 2da.causa de muerte por cáncer, con 28.170 óbitos en 2012. Tamizaje: PSA y Tacto rectal. Diagnóstico: Biopsia Prostática. Actualmente la guiada por
Eco transrectal (BP-ETR) ha reemplazado a la guiadadigitalmente o la transperineal. Las complicaciones de BP-ETR pueden variar de leves y
autolimitadas a graves y potencialmente mortales. Las más comunes incluyen infección, hemorragia y retención
urinaria.
Biopsia Prostática ETR
Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62 :10.Terris MK. Prostate ultrasonography. In: Walsh P, Partin, eds. Campbell's Urology. 8th ed.
Philadelphia: Saunders, 2002:3038.
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Biopsia Prostática ETR
Actas Urol Esp. 2007;31(10):1089-1099Int Braz J Urol. 2011; 37: 79-86
Espectro de Infecciones post BP-ETR
Bacteriuria asintomática transitoria (<5%)
ITU baja (2-3 %)
ITU febril
Infecciones locales: Epidídimo-orquitis,prostatitis y absceso prostáticos
Bacteremia, Sepsis, shock séptico ymuerte
Infecciones a distancia : Espondilodiscitis,endocarditis, etc
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Hospital Institucional Santiago, revisión retrospectiva 381 BP-ETRentre Agosto 1995 a Julio 2002. Esquema PA ciprofloxacino + metronidazol VO 48 hrs previas. Enema evacuante noche previa.
Rev Chil Urol 68(3):143-5. 2003
2,9%
Epidemiología Nacional
Incidencia: 0,1 - 7,0% según PA usada.* Riesgo Hospitalización: 0,6 -4,1% .
Tasas de hospitalización por infecciones post BP-ETR
J Urol 2011;185:1283.BJU Int. 2012 Jul;110(2 Pt 2):E86-91
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Estudio Canadá 1996-2005, 75.190 pctes BP-ETRRiesgo global hospitalización 30 días 1,9%72% infecciones.Incidencia aumentó 4 veces en 10 años
Complicaciones infecciosas BP-ETR
ªJ Urol 2010;183:963-8.
44,6 % Bp c/ cáncer 55,4 % Sin cáncer.
Loeb y cols: hospitalizaciones relacionadas con infección después de BP-ETR en 17.472 pactes Medicare EEUU vs 134.977 controles (1992-2007) .
Se encontró un aumento significativo riesgo de hospitalización a los 30días en grupo de estudio (6,9% vs 2,7, p <0,0001) .
Hasta un 1,1% requirieron hospitalización por complicaciones infecciosas,con aumento tasas hospitalización durante últimos 6 años del estudio
Aumento infecciones post BP-ETR
J Urol. 2011 Nov;186(5):1830-4
(p para la tendencia = 0,001).
Se atribuye al aumento deresistencia antimicrobiana contra elrégimen de PA ( básicamentefluoroquinolonas) como la principalcausa del aumento del riesgo decomplicaciones.
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1. Uso de antimicrobianos en los 6 meses previos
a) Pctes tratados x 3 sem c/ fluoroquinolonas (FQ) para ver si su PSAdisminuiría y luego sometidos a BP-ETR, se demostró aumento de 3veces en sepsis vs no tratados.
b) Existe un riesgo relativo 4 veces mayor en los recién expuestos aATB.
c) Diversos estudios han encontrado una incidencia 3 veces o más dela prostatitis aguda entre los hombres con exposición a FQ en los 6meses anteriores a BP
Factores riesgo Infecciones BP-ETR
http://www.auanet.org/common/pdf/practices-resources/quality/patient_safety/Prostate-Needle-Biopsy-White-Paper.pdf
2. Exposición y resistencia a FQ
a) Hasta un 22% de pacientes con infecciones post BP son portadoresde E coli resistentes a FQ en su flora fecal, siendo este su principalfactor de riesgo para la infección.
b) El uso de FQ en 6 meses previos a BP se asocia a la mayor portaciónde flora resistente en las deposiciones.
3. Otros factores:a) Funcionarios sanitarios y familiares sometidos a BP.b) Viajes previos al extranjero.c) Uso indiscriminado de antimicrobianos
Factores riesgo Infecciones BP-ETR
http://www.auanet.org/common/pdf/practices-resources/quality/patient_safety/Prostate-Needle-Biopsy-White-Paper.pdf
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Preparación Tópica de Colona) Enemas de Bifosfato Sodio o Povidona no efectivos.b) Supositorios de Bisacodil noche o mañana previa
serviría.
No se ha establecido un estándar para este tipo depreparación.
Medidas Preventivas
Metanalisis Cochrane Library 2011: 19 estudios con 3599 pactes.
La PA es eficaz en la prevención de complicaciones infecciosas tras BP-ETR. No hay datos definitivosque confirmen que los antibióticos de largo curso (3 días) son superiores a los tratamientos de cortaduración (1 día), o que el tratamiento de dosis múltiples es superior a la dosis única.
Profilaxis Antibiótica en BP-ETROutcomes Riesgo comparativo ilustrativo* (95% CI)
Población Estudiada
Efecto relativo(95% CI)
Nro.Participantes(estudios)
Calidad de laevidencia (GRADO)
Riesgo asumidoPlacebo
Riesgo CorrespondienteAntibiótico
Bacteriuria 148 por 1000 37 por 1000(22 a 62)
RR 0.25(0.15 a 0.42)
870(8 estudios)
⊕⊕⊕moderada
Bacteriemia 190 per 1000 127 per 1000(93 a 175) RR 0.67
(0.49 a 0.92)494(6 estudios)
⊕⊕⊕moderada
Fiebre 108 per 1000 42 per 1000(25 a 69) RR 0.39
(0.23 a 0.64)820(9 estudios)
⊕⊕⊕moderada
ITU 90 per 1000 33 per 1000(20 a 56)
RR 0.37(0.22 a 0.62)
1077(5 estudios)
⊕⊕⊕moderada
Hospitalización 33 per 1000 4 per 1000(1 to 18)
RR 0.13(0.03 to 0.55)
650(3 estudios)
⊕⊕⊕moderada
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD006576. DOI: 10.1002/14651858.CD006576.pub2.
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1. Guidelines on Urological Infections. European Asocciation of Urology 20132. BPPS on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. American Urology Asocciation 2012
Esquemas de ProfilaxisProcedimiento Patógenos
(previsibles)Profilaxis Antibióticos Alternativa 2 Comentarios
Procedimientos diagnósticos
Biopsia transrectalde próstata
Enterobacterias¿Anaerobios?
Todos lospacientes
Fluoroquinolonas
TMP ± SMX
¿Metronidazol?1
Aminoglicósido(Aztreonam)
+
Metronidazol oClindamicina
Monodosis eficazen los pacientesde bajo riesgo.≤24 hrs ₂Considerar cicloprolongado enpacientes de altoriesgo
CistoscopiaEstudiourodinámico
EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus
No TMP ± SMX
Cefalosporina de2a generación
Considerar enpacientes dealto riesgo
Ureteroscopia EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus
No TMP ± SMX
Cefalosporina de2a generación
Considerar enpacientes de altoriesgo
Herramienta de diagnóstico estándar para evaluación deobstrucción del tracto urinario, incontinencia urinaria yvejiga neurogénica. El riesgos de estos estudios que implican el llenado invasivo
vesical y la cistometría de flujo es el desarrollo de ITU. Tasa de ITU después de Urodinamia reportada es de 1 - 30 %.
Sin embargo, estos reportes no incluyen tamizaje nitratamiento previo de ITU pre-existente, sólo informanprevalencia post procedimiento. Por lo anterior, es difícil determinar la real necesidad y el
valor de PA antes de la investigación urodinámica.
Estudios de Urodinamia
Kaohsiung Journal of Medical Sciences (2013) 29, 325-329
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Neurourology and Urodynamics 27:167–173 (2008)
Profilaxis Antibiótica en Urodinamia
Se incluyen 8 estudios RCT (n=995). La mayoría de los pacientes son de sexofemenino. Estudios metodológicamente pobres.
Con la PA hubo una reducción de 40% en el riesgo de presentar bacteriuriasignificativa. (OR 0.39; 95% CI 0.24–0.61). Hay que tratar 13 para prevenir 1bacteriuria.
Actualización con 9 estudios RCT (n=973). Metodología estudios pobremente descrita. Con la PAhubo una reducción del riesgo de presentar bacteriuria significativa (OR 0.35; 95% CI 0.22–0.56).
No hubo diferencia estadística en riesgo de ITU sintomática (20% vs 28%). Riesgo relativo 0,73; 95% CI0,52-1,03). Profilaxis ATB no reduciría riesgo de ITU.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008224. DOI:10.1002/14651858.CD008224.pub2.
ITU sintomática post Urodinamia
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1. Guidelines on Urological Infections. European Asocciation of Urology 20132. BPPS on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. American Urology Asocciation 2012
Esquemas de ProfilaxisProcedimiento Patógenos
(previsibles)Profilaxis Antibióticos Alternativa 2 Comentarios
Procedimientos diagnósticos
Biopsia transrectalde próstata
Enterobacterias¿Anaerobios?
Todos lospacientes
Fluoroquinolonas
TMP ± SMX
¿Metronidazol?1
Aminoglicósido(Aztreonam)
+
Metronidazol oClindamicina
Monodosis eficazen los pacientesde bajo riesgo.≤24 hrs ₂Considerar cicloprolongado enpacientes de altoriesgo
CistoscopiaEstudiourodinámico
EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus
No TMP ± SMX
Cefalosporina de2a generación
Considerar enpacientes dealto riesgo
Ureteroscopia EnterobacteriasEnterococcusStaphilococcus
No TMP ± SMX
Cefalosporina de2a generación
Considerar enpacientes de altoriesgo
1. Existe significativa morbilidad infecciosa en relación aprocedimientos urológicos.
2. Salvo para la biopsia prostática transrectal y la reseccióntransuretral de próstata la utilidad y modalidad de laprofilaxis antibiótica en urología es controvertida.
3. La profilaxis antibiótica debe considerar bacteriologíalocal, perfil de resistencias y factores de riesgo de pctes.
4. Considerar limitaciones actuales del uso de FQ.5. Privilegiar uso de esquemas ATB cortos y de espectro
acotado.
Conclusiones