PROFILAXIS DE TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

Dr. Wilson Patio Barrero GINECLOGO OBSTETRA

VIAS DE TRANSMISINVA SEXUAL:

HETEROSEXUAL

HOMOSEXUAL

BISEXUAL

VIAS DE TRANSMISINVIA VERTICAL:DE MADRE A NIO DURANTE EL: EMBARAZOPARTOLACTANCIA

VIAS DE TRANSMISIN

VIA SANGUINEA:

ELEMENTOS CORTO PUNZANTES

CONTACTO DIRECTO CON FLUIDOS CORPORALES

TRANSFUSIN SANGUNEA

CONDICIONES PARA LA TRANSMISINPUERTA DE ENTRADACARGA VIRALPRESENCIA DEL VIRUS

FASES VIH/Sida

FASE AGUDA FASE ASINTOMATICA FASE SINTOMATICA PRECOZ TARDIA

FASE AGUDA

INFECCIN PRIMARIA O AGUDA

DURACIN 5 DIAS A 3 MESES (2 A 4 SEMANAS)

CLINICA 50 a 90 % CUADRO GRIPAL-CANDIDIASIS ORAL NEUROPATIA PERIFERICAMENINGOENCEFALITIS ASEPTICA

LABORATORIO INICIO (CARGA VIRAL ALTA) LT CD4 CV LT CD4 PERIODO DE VENTANA6 12 SEMANAS 95 % SEROLOGIA +

FASE ASINTOMATICA

PERIODO DE LATENCIA CLINICA

DURACIN ALGUNOS MESES O AOS (10 A 15 AOS)

CLINICA MAYORIA SIN MANIFESTACIONESLINFADENOPATIA GENERALIZADAPERSISTENTE O INDOLORA (+2 CEI > 1 CM)

LABORATORIO VIH +REPLICACIN VIRAL EN TEJIDOLINFOIDE (RESERVORIO)LT CD4 (ESTABLE) CV >

FASE SINTOMATICA PRECOZ

INFECCION SINTOMATICA PRECOZ

DURACIN VARIABLE

CLINICA SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOSPROCESOS OPORTUNISTAS < GRAVEDADNO DEFINITORIOS SIDAPPP ASTENIA FIEBRE INTERMITENTEMIALGIAS SUDORACIN NOCTURNADIARREA CANDIDIASIS ORAL

LABORATORIO LT CD4 < CARGA VIRAL >LT CD4 < 500 clulas/mm3

FASE SINTOMTICA TARDIA

INFECCION AVANZADA POR EL VIHSIDA

DURACIN S/ARV SOBREVIDA MAS CORTANIVEL DE LT CD4 CARGA VIRAL

CLINICA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS YNEOPLASIASVIRUSBACTERIASHONGOS-PROTOZOARIOSFALLECIMIENTO

LABORATORIO LT CD4 < 350 clulas/mm3 ETAPA AVANZADA LT CD4 < 50 clulas/mm3

CRITERIORIO DE JANEIRO/CARACASOPS/OMSCASO SIDA

FEBRERO 1989

CASO SIDADEFINICIN RIO DE JANEIRO/CARACAS

A.

10 PUNTOSCADA UNO* SARCOMA DE KAPOSI

* TUBERCULOSIS DISEMINADA EXTRAPULMONAR O PULMONAR NO CAVITARIA DIAGNOSTICADA DENTRO DEL ULTIMO AOB.

5 PUNTOSCADA UNO* TUBERCULOSIS PULMONAR DISEMINADA* HERPES ZOSTER EN UN PACIENTE MENOR DE 60 AOS* DISFUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL* CANDIDIASIS ORAL O LEUCOPLAQUIA VELLOSA

C.

2 PUNTOSCADA UNO* DIARREA CONSTANTE O INTERMITENTE POR UN MES O MAS* T > 38 C CONSTANTE O INTERMITENTE POR MAS DE UN MES* CAQUEXIA O PERDIDA DE PESO DE 10% O MAS* ASTENIA POR UN MES O MAS* TOS PERSISTENTE* DERMATITIS PERSISTENTE * RX PULMONAR CON INFILTRADO INTERSTICIAL DIFUSO* ANEMIA, LINFOPENIA ABSOLUTA Y/O TROMBOCITOPENIA

CASO SIDA EN PEDIATRIA

DOS SIGNOS PRINCIPALES O UN SIGNO PRINCIPAL MAS DOS SIGNOS SECUNDARIOS

SIGNOS PRINCIPALESPERDIDA DE PESO O CRECIMIENTO LENTODIARREA DE MAS DE UN MESFIEBRE POR MAS DE UN MES

SIGNOS SECUNDARIOSLINFADENOPATIACANDIDIASIS OROFARINGEAINFECCIONES A REPETICINDERMATITIS GENERALIZADA

CD4 CARGA VIRAL

ANTIRRETROVIRALES

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS (ITRN)

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANLOGOS DE LOS NUCLESIDOS (ITRNN)

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

INHIBIDORES DE FUSION

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS

ZIDOVUDINAAZT

DIDANOSINA DDI

ESTAVUDINA D4T

LAMIVUDINA 3TC

ABACAVIRABC

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANLOGOS DE LOS NUCLESIDOS

NEVIRAPINA

EFAVIRENZ

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

INDINAVIR/RITONAVIR

SAQUINAVIR NELFINAVIR AMPRENAVIR

LOPINAVIR

INHIBIDORES DE FUSINENFUVIRTIDE (FUZEON)

APLAVIROC MARAVIROC VICRIVIROC

GENERALIDADES

ABRIL 2004

REDUCCIN DE TRANSMISIN VERTICAL: TARV, CESREA ELECTIVA, SUSTITUCIN LECHE MATERNA 67,5 %

TRANSMISIN EN TRABAJO DE PARTO O PARTO 65 %

TRANSMISIN EN EMBARAZO Y LACTANCIA 35 %

PATOGNESIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL

EST RELACIONADA CON MLTIPLES FACTORESFACTORES VIRALES: Carga viralGenotipo y fenotipo viralFACTORES MATERNOS: Estado clnico e inmunolgicoPresencia de ITSOtras coinfeccionesEstado nutricional de la mujer

PATOGNESIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL

OTROSFACTORES DE COMPORTAMIENTO,

Uso de drogasPrctica sexual sin proteccin

FACTORES OBSTTRICOS

Rotura prolongada de membranas amniticas Va de partoPresencia de hemorragia intra parto

FACTORES INHERENTES AL RECIN NACIDO PrematuridadBajo peso al nacer.Factores relacionados con:Lactancia materna.

USO DE ANTIRRETROVIRALES EN EMBARAZADAS EMBARAZADA INFECTADA POR VIH, DEBER RECIBIR SIEMPRE PROFILAXIS CON ANTIRRETROVIRALES, PARA REDUCIR LA TRANSMISIN VERTICAL.

TRATAMIENTO Y NO SOLO PROFILAXIS CON ARV, DEPENDER DE CRITERIOS CLNICOS Y DE LABORATORIO DE ACUERDO A NORMAS. LA ZIDOVUDINA, SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, DEBER FORMAR PARTE DE CUALQUIER ESQUEMA TERAPUTICO.

PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA (AZT), A PARTIR DE SEMANA 14 DE EMBARAZO Y CONTINUAR DURANTE TRABAJO DE PARTO Y PARTO HASTA LIGADURA DE CORDN UMBILICAL. ACIDOSIS LCTICA FETAL CON DIDANOSINA Y ESTAVUDINA

(> 14 SEMANAS) PROFILAXIS PUEDE INICIARSE EN CUALQUIER EDAD GESTACIONAL, INCLUSO EN MOMENTO DEL PARTO. CONTINUACIN

ANTES DE ADMINISTRAR AZT, COLECTAR SANGRE DE LA EMBARAZADA PARA REALIZAR RECUENTO DE LINFOCITOS T-CD4 Y CARGA VIRAL. DURANTE TODA LA GESTACIN, DEBE EXISTIR SEGUIMIENTO CONJUNTO DE LA EMBARAZADA, POR OBSTETRA CAPACITADO PARA MANEJO DE PACIENTES INFECTADAS POR EL VIH.

MUJERES QUE YA RECIBAN ANTIRRETROVIRALES ANTES DEL EMBARAZO, DEBEN SER INFORMADAS SOBRE RIESGOS/BENEFICIOS DE MANTENIMIENTO, MODIFICACIN O SUSPENSIN DE TRATAMIENTO EN RELACIN A EVOLUCIN DEL CUADRO CLNICO.

DEBEN CONSIDERARSE LOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL SOBRE EL NIO.

LAS CONDUCTAS DEBEN SER DECIDIDAS, CASO POR CASO, POR OBSTETRA JUNTO CON LA EMBARAZADA.

MONITOREAR A LA EMBARAZADA CON HEMOGRAMA, PLAQUETAS Y ENZIMAS HEPTICAS ANTES DE INICIAR ANTIRRETROVIRALES Y LUEGO CADA MES. EN CASO DE SER IMPRESCINDIBLE SUSPENDER TEMPORALMENTE TARV (EJ.: NUSEAS, VMITOS, EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO), SUSPENDER CONJUNTAMENTE Y POSTERIORMENTE REINTRODUCIR DE SIMILAR FORMA.

CUANDO LA GESTANTE EN EL TERCER TRIMESTRE, ESTE RECIBIENDO TRITERAPIA NICAMENTE COMO PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL, DEBE INCLUIRSE LA ZIDOVUDINA ENTRE SUS COMPONENTES. EL ESQUEMA PROFILCTICO CON TRES DROGAS SE SELECCIONA PARA MUJERES QUE PRESENTEN CARGA VIRAL ALTA DE VIH > 10.000 COPIAS/ML. CON LA INTENCIN DE DISMINUIR EL RIESGO DE DESARROLLAR RESISTENCIA VIRAL.

OTROS ASPECTOS, COMO TOLERABILIDAD Y ADHERENCIA A TARV, SE DEBEN ANALIZAR Y ACLARAR CON LA EMBARAZADA ANTES DE INICIAR TERAPIA Y DURANTE TODA LA GESTACIN. LOS ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES COMBINADOS, UTILIZADOS EN EL EMBARAZO, SIEMPRE QUE SEA POSIBLE DEBEN CONTENER AZT Y LAMIVUDINA, ASOCIADOS CON NELFINAVIR O NEVIRAPINE. EL NELFINAVIR ES MS INDICADO EN EDADES GESTACIONALES INFERIORES A 28 SEMANAS Y PARA MUJERES CON INMUNODEPRESIN MS ACENTUADA.

EL NEVIRAPINE ATRAVIESA MEJOR LA BARRERA PLACENTARIA Y SE DEBE CONSIDERAR EN CASOS DE INICIO DE TARV EN EDAD GESTACIONAL AVANZADA.

NEVIRAPINE DEBER UTILIZARSE SOLAMENTE EN TERAPIA TRIPLE, YA QUE SU ADMINISTRACIN COMO MONOTERAPIA IMPLICA DESARROLLO DE RESISTENCIA VIRAL EN PACIENTES EXPUESTOS, EN PROPORCIN SIGNIFICATIVA.

ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE ACCESO A RECUENTO DE LINFOCITOS T- CD4 O EN PACIENTES CON LINFOCITOS TOTALES INFERIORES A 1.000 CLULAS/MM3 EN HEMOGRAMA, HEMOGLOBINA < 13 gr/dl, EXISTE GRAN POSIBILIDAD DE QUE EL RECUENTO DE LINFOCITOS T-CD4, SEA INFERIOR A 200 CLULAS/mm3; CONSIDERAR:

* INTRODUCIR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL COMBINADA Y DE PROFILAXIS PRIMARIAS (QUIMIOPROFILAXIS CON SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA)

PROTOCOLO PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN DEL VIH. PARTO

CRITERIOS:CARGA VIRAL ANTES DE 34 SEMANAS- > 1.000 copias o desconocida: Cesrea electivadilatacin < a 4 cm/ membranas integras- < 1.000 copias o indetectable: Parto vaginal

CESREA ELECTIVACONFIRMACIN DE EDAD GESTACIONAL PARA PREVENIR PREMATURIDAD IATROGNICA (38 39 SEMANAS)

CESREA ELECTIVA PLANIFICADA PARA REALIZAR EN CONDICIONES ADECUADAS (REDUCIR MORBILIDAD) EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

HORARIO DE INTERNACIN EN RELACIN A TIEMPO NECESARIO PARA ADMINISTRACIN PREVIA DE ZIDOVUDINA INYECTABLE (DOSIS DE ATAQUE Y MANTENIMIENTO)

3 HORAS ANTES DE INICIO DE CESAREA, MANTENER HASTA LIGADURA DE CORDN

CESREA ELECTIVALIGADURA DE CORDN SIN ORDEO, INMEDIATA A EXPULSIN DE RN

DE SER POSIBLE RECURRIR AL PARTO IMPELICADO

EN CASO DE EMERGENCIA. CESREA CON MEMBRANAS INTEGRAS Y DILATACIN ENTRE 3 A 4 CM

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICO

PARTO VAGINALAZT IV DESDE INICIO DE TRABAJO DE PARTO HASTA CORTE DE CORDN UMBILICAL

LIGADURA DE CORDN UMBILICAL SIN ORDEO

CONTRAINDICADOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (AMNIOCENTESIS, CORDOCENTESIS, AMNIOTOMIA, ESCALPO CEFLICO, USO DE FRCEPS Y VACUO EXTRACTOR)

EVITAR TACTOS VAGINALES REPETIDOS

EVITAR QUE MEMBRANAS PERMANEZCAN ROTAS POR MAS DE CUATRO HORAS O EN TRABAJO DE PARTO PROLONGADO (2% CADA HORA)

PARTO VAGINALDE SER POSIBLE MANTENER MEMBRANAS INTEGRAS HASTA EXPULSIN DE RN

CORTAR CORDN UMBILICAL SIN ORDEO

NO ES NECESARIO AISLAR A LA PACIENTE

PROFILAXIS CON CEFALOTINA O CEFAZOLINA 2 GR. DU

AZT INYECTABLE FRASCO DE 200 mg CON 20 ml(10 mg/ml)

2 mg /Kg. EN LA PRIMERA HORA, SEGUIR CON INFUSIN CONTINUA 1 MG/KG/ HORA HASTA EL CORTE DEL CORDN UMBILICAL.

DILUIR EN SOLUCIN DEXTROSA AL 5%.

ESQUEMA ALTERNATIVO , CUANDO NO SE DISPONE DE AZT EN INYECTABLE). - AZT ORAL. EN EL MOMENTO DEL PARTO:

ADMINISTRAR 300MG EN EL COMIENZO DEL PARTO Y, A PARTIR DE ESE MOMENTO 300 mg CADA 3 HORAS HASTA EL CORTE DEL CORDN UMBILICAL.

CUIDADOS CON EL RECIN NACIDO

LAVAR AL RN CON AGUA Y JABN

ASPIRAR DELICADAMENTE LAS VR ALTAS

REALIZAR HEMOGRAMA COMPLETO INICIO DE TRATAMIENTO. 6 Y 12 SEMANAS (ANEMIA-AZT)

GARANTIZAR EL SEGUIMIENTO DEL RN

A PARTIR DE 6 SEMANA DE VIDA QUIMIOPROFILAXIS CON SMX+TMP 750 MGR DE SMX/DIA (3 DOSIS POR SEMANA)

CUIDADOS CON EL RECIEN NACIDONO AMAMANTAR AL RN

NO LACTANCIA CRUZADA

NIO ALOJADO CON SU MADRE

- AZT SOLUCIN ORAL, 10MG/ML INICIAR HASTA 24 HORAS DESPUS DEL PARTO DE PREFERENCIA HASTA LA OCTAVA HORA.2mg/Kg CADA 6 HORAS, DURANTE 6 SEMANAS (42 DAS)

(NO EXISTEN EVIDENCIAS DE BENEFICIO CUANDO LA ADMINISTRACIN SE REALIZA DESPUS DE LAS 48 HORAS DE VIDA) P 076 - Esquema posolgico del AZT en el recin nacido

QUIMIOPROFILAXIS CON ANTIRRETROVIRAL EN EL RECIN NACIDO

RECOMENDACIONES PARA EL ESQUEMA DEL AZT EN EL RN

1.- LOS HIJOS DE MADRES CON VIH DEBEN RECIBIR AZT VO, AUNQUE SUS MADRES NO HAYAN RECIBIDO EL MEDICAMENTO.- ADMINISTRAR INMEDIATAMENTE, EN LAS 2 PRIMERAS HORAS DEL NACIMIENTO

2.- EXCEPCIONALMENTE RECIBIR AZT INYECTABLE, EN LA MISMA DOSIS (CUANDO NO EXISTA EN SOLUCIN).

3.- EN PREMATUROS < 34 SEM:LAS DOS PRIMERAS SEMANAS : 1,5 MG/KG. V.O. O I.V. CADA 12 HORAS.LAS SIGUIENTES 4 SEMANAS: 2MG/ KG CADA 8 HORAS.

4.- EN LOS NIOS > 34 SEMANAS IGUAL QUE EN LOS NIOS A TERMINO.

5.- EN LA SITUACIONES DE PREMATURIDAD UTILIZAR CORTICOIDES SI FUERON INDICADOS.

CONSIDERACIONES ESPECIALESTERMINADO EL EMBARAZO DERIVAR A LAS PACIENTES A UNIDADES DE SERVICIOS ESPECIALIZADAS PARA ATENCIN DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH/SIDA.

PARA AJUSTAR LA MEDICACIN, LA PACIENTE DEBE SER REEVALUADA EN MENOS DE 30 DAS POST PARTO.