PROGETTO MONDIALE BPCO Global Initiative for …biblioteca.asmn.re.it/allegati/BPCO.pdf · Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma

GOLD

PROGETTO MONDIALE BPCO

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

Linee-Guida ItalianeFerrara, 8-10/3/2007GARD Participant

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

GOLD Executive CommitteeSonia Buist, MD – Chair

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair

Dissemination/ImplementationTask Group

Christine Jenkins, MD - Chair

Science Committee

Klaus Rabe, MD, PhD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano

G. Apolone, O. Capelli – Revisione ed Implementazione delle Linee GuidaG. Bettoncelli, E. Balestro, C. Saltini - Definizione ed Aspetti SistemiciP. Palange, P. Maestrelli, S. Checcacci- Classificazione di GravitàR. De Marco, P. Pisanti, L. Zucchi - Epidemiologia e Costi della BPCOM. Saetta, S. Baraldo, G. Caramori, V. De Rose - Anatomia Patologica, Patogenesi e FisiopatologiaC. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia - Fattori di RischioG. Viegi, V. Brusasco, C. Tantucci – Screening ed Inquadramento DiagnosticoM. Pistolesi, M. Zompatori – Imaging e Caratterizzazione FenotipicaE. Sabato, S. Nutini, A. De Martino - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta ed altre Azioni PreventiveM. Cazzola, R. Testi, M. Schiavina, V. Bellia - Trattamento Farmacologico della BPCO StabileL.M. Fabbri, A. Scordamaglia, A. Salzillo, R. Dal Negro, C. Giuntini- Trattamento Farmacologico degli Aspetti Sistemici e delle ComorbiditàG. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta, R. Corsico - Trattamento Non Farmacologico della BPCO StabileA. Spanevello , S. Calabro, M. Polverino - Diagnosi e Gestione Clinica delle RiacutizzazioniF. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle RiacutizzazioniA. Corrado, A. Rossi, M. Confalonieri - Trattamento Intensivo RespiratorioA. Papi, P. Boschetto, P. Marangio - Markers e Outcomes di Malattia e delle RiacutizzazioniL. Corbetta, G. Bettoncelli, P. Bartoletti, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina GeneraleG. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli-Incalzi – Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi

Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza

Giudizio di un gruppo di espertiD

Studi non randomizzati e studi osservazionali

C

Studi randomizzati controllati,scarso numero di studi

B

Studi randomizzati controllati,elevato numero di studi

A

FONTECATEGORIA

Sommario

1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia

patologica e fisiopatologia5. Diagnosi e Trattamento

Definizione

La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravitàdella patologia nei singoli pazienti

La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo

L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

Storia naturale della malattia

Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni

Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

BPCO e Asma

Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano

Tuttavia ci può essere parzialesovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO e Asma

C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente

Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

Comorbidità

La BPCO si associa frequentementead altre malattie croniche, definite comorbiditàLe comorbidità possono essere classificate come:

1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)

2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)

3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

Principali comorbidità

Insufficienza cardiaca cronicaCoronaropatia e Infarto miocardico

Vasculopatia periferica Embolia polmonare

Aritmie

Neoplasia polmonare

Sindrome metabolicaDiabete mellito

Osteoporosi

Depressione

Effetti sistemici della BPCO

Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8,TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)

Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)

Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)

Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)

Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)

Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)

Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO.La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO.

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari.

Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

Comorbidità: prospettive future

Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni.

Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

Classificazione spirometrica(*) di gravità

VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

IV MOLTOGRAVE

VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%

VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%

II MODERATA

III GRAVE

VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teoricoI LIEVECARATTERISTICHESTADIO

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

“At Risk” for COPD

La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici.

La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progredisconoallo Stadio I: BPCO lieve.

La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Fattori determinanti la gravità nella BPCO

Gravità dei sintomi

Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio

Frequenza e gravità delle riacutizzazioni

Presenza di complicanze della malattia

Presenza di insufficienza respiratoria

Comorbidità

Stato di salute generale

Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Sommario

1. Definizione e classificazione2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio4. Patogenesi, anatomia


Prevalenza nel mondo

Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.

È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

Aumenta con l’età.

Prevalenza

Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.

La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza

La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.

Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina

La prevalenzadi un rapportoVEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumentabruscamenteall’aumentare dell’età in 5 cittàdell’America Latina

Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia

È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione icd9cm 491.21

Ricoveri in Regime Ordinario(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)

% sul totale dei ricoveri

2000 48.685 0.49%2001 77.264 0.78%2002 88.083 0.91%2003 94.829 1.03%

* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A.

14

12

Num

ero

(mili

oni)

10

8

6

4

2

01980 1985 1990 1995 1998

Anno

Morbidità

La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year)

Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYspersi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica,depressione grave, incidenti stradali e vasculopatiecerebrali.

Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci sianostate 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia

Le malattie dell’ apparato respiratoriorappresentano la 3a causa di morte in Italia(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)

La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiorenei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Proporzione della frequenza del 1965

0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Impatto economico e sociale della BPCO

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite medicheper BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.

Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO

La dimensione globale della BPCO cresceràenormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

Sommario



Fattori di rischioMessaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

Fattori di rischio

AMBIENTALI INDIVIDUALI

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo

Fumo materno Stress ossidativo

Inquinamento outdoor, indoor Età

Esposizione professionale Comorbidità

(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?

Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.

Nutrizione

Infezioni

Fumo di sigaretta

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)

Negli USA 47 milioni di persone fumano

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2006)

Totale Maschi Femmine

FUMATORI 12,2 milioni circa ↓ 6,9 milioni circa ↓ 5,3 milioni circa (24,3%) (28,6%) (20,3%) ↓

EX-FUMATORI 9 milioni circa ↑ 5,8 milioni circa 3,3 milioni circa(18,1%) (24%) = (11,2%) ↑

NON FUMATORI 29 milioni circa ↑ 11,4 milioni circa 17,5 milioni circa(57,6%) (47,4%) ↑ (67,1%) ↑

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2006

Fumo di sigaretta

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Esposizioni professionali

Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fumo passivo

Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomirespiratori e della malattia, aumentandoil carico globale di particelle e gas inalati.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Inquinamento outdoor

Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

Inquinamento indoor

Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazioneè un fattore causale di BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

http://www.idgpublishing.org.uk/

Basso livello di stato socioeconomico

E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseasesin males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

Sommario



Patogenesi

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,

agenti professionali)

Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori

BPCO

Patogenesi

Infiammazione polmonare

Particelle e gas nocivi

Fattori legati all’ospite

Anti-proteasiAnti-ossidanti

Stress ossidativo Proteasi

Meccanismi diriparazione

BPCO

Patogenesi

INFIAMMAZIONE

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e

degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Patogenesi

ASMAAllergeni

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+

Eosinofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

Irreversibili

fibrosi della parete bronchiolare

riduzione del ritorno elastico

distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

Reversibili

accumulo di cellule infiammatorie, mucoed essudato nei bronchioli

contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Sommario



Trattamento della BPCOObiettivi

Prevenire la progressione della malattiaMigliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare lo stato di salutePrevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e trattare le complicanzeRidurre la mortalitàMinimizzare gli effetti collaterali della terapia

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO

stabile:- educazionale- farmacologico- non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Valutazione e monitoraggioDiagnosi

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesidi presenza di fattori di rischio e sulladocumentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggioSpirometria

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguireuna spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni

I soggetti con:

presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)e/o dispnea cronicae/o progressiva intolleranza all’esercizioe/o con tosse cronica ed espettorato,dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

Diagnosi di BPCO

SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

TabaccoAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIA

Valutazione e monitoraggioSpirometria

Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio,promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO4. Hai più di 40 anni? SI NO5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatoreè inferiore a 0.7.

Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimentoper la classificazione di gravità.

Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

Spirometria: normale e BPCO

CVF

CVF

BPCO di grado II,moderato

NORMALE

60%3.9002.350BPCO

80%5.2004.150Normale

VEMS/CVFCVFVEMS

Litri0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5 6 secondi

Misura della riduzione del flusso aereoespiratorio (Spirometria)

Nei soggetti di età > 70 anni i criteri spirometriciVEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teoricopossono sovrastimare il numero di casi di BPCOStadio I.

In questo caso è preferibile usare il limite inferioredi normalità del VEMS/CVF calcolato dalleequazioni dei valori teorici.

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) – 1: dispnea per esercizio intenso– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su

una leggera salita– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di

fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi

minuti in pianura – 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council


Funzionalità respiratoriaCurve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo.

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.

Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale


Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazientiin cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia.

Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemiao insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).


Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini

La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimentodelle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensionearteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO

La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:

1. pianificazione di un intervento chirurgico

2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativadiffusa “interstiziale”

3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma

4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)

6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante

7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosaalla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina

Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:

nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischioe/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)

in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900





Trattamento della BPCOIn base alla gravità

Il trattamento della BPCO stabile dovrebbeessere caratterizzato da un progressivoincremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

IV: Molto GraveIII: GraveII: ModeratoI: Lieve

Terapia della BPCO in base allo stadio

VEMS/CVF < 0.7

VEMS > 80% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80%del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50% del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% del predetto

o VEMS < 50% del predetto piùinsufficienzarespiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario)broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcicaAggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in casodi ripetute riacutizzazioni

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienzarespiratoria Prendere in cosiderazionela terapia chirurgica

Stadio ILieve

Caratteristiche Trattamento raccomandato

• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici

Stadio IIModerata


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%Con o senza sintomi cronici

Stadio IIIGrave


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%Con o senza sintomi cronici

Stadio IVMolto Grave


VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

• Trattamento regolare con uno o piùbroncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


• Trattamento complicanze

• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

• Considerare un trattamento chirurgico





Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzionedell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.

La cessazione del fumo è considerato l’intervento piùefficace ed economicamente più vantaggioso, nellamaggior parte delle persone, per ridurre il rischio disviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).


Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapiafarmacologica ed il sostegno comportamentale

L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento

0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento

(minuti) (settimane) (sessioni)

0

5

10

Ces

satio

nR

ate

(%)

25

20

15

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

Cessazione del fumo e mortalità per tuttele cause secondo il Lung Health Studyvalutata a 14.5 anni di follow up

Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

Declino della funzione polmonare sopragli 11 anni secondo il Lung Health Study

B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

rede

tto

85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumarein modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

VEM

S (L

itri)

Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)

Ask (chiedere) • Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

Advise (informare)• Danni a breve e a lungo termine del tabacco• Benefici della cessazione

Assess ( valutare)• Valutare la motivazione a smettere

Assist ( assistere)• Aiutare nel tentativo di smettere

Arrange ( organizzare)• Pianificare il follow-up • Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.


Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.

Sono considerati di prima scelta i seguentifarmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropionea lento rilascio (livello di evidenza A).

Trattamenti vs controlliTerapie di primo livello Note Efficacia (Odds Ratio)Bupropione necessaria prescrizione 2.1Gomme alla nicotina automedicazione 1.7Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8Inalatori di nicotina necessaria prescrizione (autom. in Italia) 2.1Compresse alla nicotina automedicazione 2.0Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5% 1.7counseling individuale <10’ più contatto telefonico 1.6Programmi di gruppo 2Counseling telefonico attivo 1.4Terapie di secondo livelloClonidina (catapresan) necessaria prescrizione 1.9Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8Altre terapieMateriale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenzeIpnoterapia No evidenzeAgopunture Vs agopuntura fittizia No evidenzePazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8

www.cochrane.org

Terapia sostitutiva con nicotina

TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed. 5 (7) mg 710 (14) mg 715 (21) mg 7

INALATORE automed. 10 mg 42

CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105


Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbeavere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.

Livelli di intervento

DISASSUEFAZIONE

OPERATORI SANITARI

AMBULATORI

SPECIALISTICI

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI

SENZA FUMO

SECONDO LIVELLOPRIMO LIVELLO

MEDICO MED. GEN.

(INTERVENTO MINIMO)





Trattamento della bpco stabileEDUCAZIONALE

L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacitàdi gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A chi va rivolto l’intervento di educazione

Operatori sanitari

Istituzioni ed amministratori

Popolazione generale

Pazienti e familiari

Evidenze sulla educazione del paziente

Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato.

L’educazione da sola non migliora i dati funzionali.

La cessazione dal fumo è efficace (A).

L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni.

Contenuti del programma di educazione

Caratteristiche della malattia

Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

Obiettivi della terapia

Monitoraggio della malattia

Utilizzo dei farmaci

Piano terapeutico scritto

Ossigenoterapia

Ventiloterapia

Gestione delle attività quotidiane

Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

Contratto educativo

Contenuti del programma di educazione

Contratto educativo ad personam

Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative.Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello statocognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia,della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa.

Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili.

Metodi educativi

interventi individuali o di gruppo+/-

sussidi visivi o audiovisivi+/-

materiale scritto+/-

internet

Programmi di educazione del paziente: raccomandazioni

Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.

In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.

Obiettivi del programma educativo

Aderenza a norme basate sull’evidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea odella vaccinazione antinfluenzale)

Di prodotto, indicatori indiretti

Miglioramento stato di salute(es. questionario di S. George)

Di prodotto, soggettivi

Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visitemediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6’WT)

Di prodotto, oggettivi

Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire)

Procedurali

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Emergenza

STEP 4Molto Grave

STEP 3Grave

STEP 2Moderata

STEP 1Lieve

Per ogni pazienteAd ogni visita

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

+++

+++

++++

--

-

++

++++

++++

Educazione anti-fumo

Tecniche terapeutiche

Vita quotidiana

Obi

ettiv

o: p

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Obi

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tato

pos

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BPCO stabile

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).

La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentarela sopravvivenza (B)..

BPCO stabile

Obiettivi del trattamento:1. Migliorare le alterazioni funzionali

(ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)

2. Migliorare i sintomi3. Aumentare la tolleranza allo sforzo4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni5. Migliorare la qualità della vita6. Aumentare la sopravvivenza

BPCO stabile

Categorie di terapie utilizzate:

Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)Corticosteroidi inalatori (A)Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B)Teofillina (B)Immunomodulatori (B)Antiossidanti (B)Mucolitici (D)

BPCO stabileBroncodilatatori

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).


L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio.


La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.

L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).


L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

BPCO stabileCorticosteroidi sistemici

Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.

La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).

L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.

BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).

BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità del 17%, riduzione ai limiti della significatività statistica.

Nello stesso studio la combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo nel migliorare importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, e la raccomandazione, approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA), è in attesa di approvazione da parte dell' autorità italiana (AIFA)

Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi.

Un altro messaggio importante dello studio TORCH è che la monoterapia con corticosteroidi non va usata in pazienti con BPCO.

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

Terapia inalatoria nella BPCO

Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore

La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

La preferenza espressa dal paziente

Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego

La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento

La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessitàdi effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

Il costo della terapia.

BPCO stabileAltri trattamenti

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).

Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.

Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).

Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.



stabilizzata:- educazionale- farmacologico- non farmacologico


BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica


RiabilitazioneIl trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).


RiabilitazioneQuando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puòprodurre un miglioramento funzionale selettivo (B).

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria piùcompromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).

L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).


Riabilitazione L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).

L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).

Programmi riabilitativi

“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”


Terapia chirurgicaLa bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C).

La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualitàdella vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).


Ossigenoterapia a lungo termineL’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).

Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.


Ventilazione meccanica a lungo termine

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).


1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO stabile:

- educazionale- farmacologico- non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria

Riacutizzazioni

Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.

La loro frequenza aumenta con la gravitàdell’ostruzione bronchiale.

Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

RiacutizzazioniDefinizione

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi tossedispneavariazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessorivariazione es. obiettivo polmonarefebbreedemi declivi

Riacutizzazioni

CaratteristicheAumento dell’infiammazione delle vie aeree

EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

Riacutizzazioni

Sono più frequenti- quando è presente colonizzazione batterica- nei pazienti con maggiore infiammazione

bronchiale in fase di stabilità

Sono più gravi- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Corticosteroidi per via oraleContinua il trattamento

riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Riacutizzazioni

Trattamento domiciliare(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria(β2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

Riacutizzazioni

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).

La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

RiacutizzazioniTerapia antibiotica

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

Gruppo MicrorganismiDefinitionea

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus

Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di β-lattamasi, S. pneumoniaepenicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo B piùP. aeruginosa

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

I pazienti con un unico sintomo cardinalenon dovrebbero essere trattati conantibioticiSe vi è indicazione:• b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab)• Tetracicline• Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A• b-lattamici/inibitori delle

b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

• Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina

• Cefalosporine di 2° o 3°generazione

• Ketolidi (telitromicina)

Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)

• Cefalosporine di 2° o 3°generazione

• Fluorochinolonicie(Levofloxacina, Moxifloxacina)

• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B

Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

• Fluorochinolonici (CiprofloxacinaLevofloxacina ad alte dosic)

• Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o

• b-lattamici con attività su P.aeruginosa

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

Riacutizzazioni

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO graveComparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitantiAritmie di nuova insorgenzaDubbio diagnosticoEtà avanzataComparsa di disturbo del sensorioNon autosufficienza e/o mancato supporto familiare

RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECGSomministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 minBroncodilatatori:

- aumentare la dose o la frequenza di somministrazione- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici,

utilizzare distanziatore o nebulizzatore- considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.

Corticosteroidi orali o e.v.Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV

In ogni caso: - valutare nutrizione e bilancio idrico- considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare- identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)- monitorare lo stato del paziente

Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

Trattamento della BPCORiacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) +PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO

Terapia MedicaOssigenoterapia

Assistenza ventilatoria meccanica

- invasiva

- non invasiva (NIMV):

- a pressione positiva

- a pressione negativa

Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCOOssigenoterapia

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

RiacutizzazioniNIMV- Indicazioni

Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale

Frequenza respiratoria > 25/m

Acidosi respiratoria pH < 7.36

PaCO2 >45 mmHg

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);

riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);

favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);

riduce la mortalità ad un anno (C).

RiacutizzazioniNPV

La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazioneendotracheale (C).

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV

(anche 1 solo criterio)Arresto respiratorioInstabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)Coma, paziente non collaboranteSecrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacitàdi proteggere le vie aereeRecente chirurgia facciale o addominaleTrauma facciale, anormalità naso faringeaInsufficienza multiorgano

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV

(anche 1 solo criterio)Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

Trauma toracico

Insufficienza multiorgano

Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazioneGravità Intervento

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7.36

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

TrattamentoLuogo di cura

Farmaci+Ossigeno

NIMV+ Terapia Medica

NIMV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,

MOF

IOT o NPPVo NPV

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Fattori determinantiil successo della NIMV

La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Indicazioni per l’intubazione

Arresto respiratorioInstabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)Coma, paziente non collaboranteSecrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aereeRecente chirurgia facciale o addominaleTrauma facciale - anormalità naso faringeaInsufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B)(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave

Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

Bertolini G,et al.Respir Med 2005

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Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2007/2008

L’evento scientifico L’evento divulgativo

WorkshopLinee-Guida

ItalianeFerrara 8-10 Marzo 2007

WORLD COPD DAYRoma 14 Novembre 2007

In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti

BPCO

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ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

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