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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
FUNDACION VALLE DEL LILI
DOCTOR GONZALO ARISTIZABAL V
HACIA UNA CULTURA DE SEGURIDAD
QUE TAN RIESGOSOS SON LOS CUIDADOS DE SALUD?
Código de Hammurabi
(1728-1686 AC)
“Si un médico ha realizado una cirugía en un
noble
y ha salvado su vida, se le deben pagar 10
shekels
de plata”- más o menos 10 salarios mínimos
“Pero si ha producido su muerte se le debe
cortar la mano”
Florence Nightingale
(1820-1910)
Puede parecer extraño decir que el
primer principio en un Hospital es no
hacer daño a los enfermos.
Pero es necesario decirlo porque la
mortalidad hospitalaria es muy alta
comparada con la extrahospitalaria
(1863)
Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000
Morbilidad
(ENEAS) 2006, el 9,3% de los pacientes ingresados
sufre algún efecto adverso relacionado con la asistencia
sanitaria.
(IBEAS) 2011: 58 hospitales de México, Costa
Rica, Colombia, Perú y Argentina, la prevalencia de los
eventos adversos fue de 10.5%
(Patient safety in developing countries) 2012,
Egipto, Jordan, Kenya, Morocco, Tunisia, Sudan,
Sudáfrica y Yemen. 15 548 registros revisados, con
una media de 8.2% eventos adversos encontrados.
The Joint Commission. Disponible en http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx
Gobierno de España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informes, estudios e investigación 2008.Revisión Bibliográfica sobre
Trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente”. Madrid, 2008.
Gobierno de España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informes, estudios e investigación 2008.Revisión Bibliográfica sobre
Trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente”. Madrid, 2008.
• La estimacón del costo asociado a errores en Estados Unidos de durante el año 2008 fue
de 19.500 millones dólares.
• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la prestación
médica de hospitalización, consulta externa y servicios de medicamentos recetados a
personas que se vieron afectados por errores médicos.
• Ademas los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dólares en relación
con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren errores médicos y
aproximadamente.
• $ 1100 millones relacionados con la pérdida de productividad debido a las reclamaciones
relacionadas con la discapacidad a corto plazo.
Facts on patient safety
Problema de salud pública mundial
En países desarrollados 1 de cada 10 pacientes es lesionado a
causa de eventos adversos
El riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria en los países
en vías de desarrollo es 20 veces mayor que en los países
desarrollados
1.4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones
adquiridas en los centros de salud
Al rededor del 50 % del equipamiento biomédico de los países
en vías de desarrollo no funciona o funciona parcialmente.
Facts on patient safety
Al rededor de 100 millones de personas en el mundo requieren
cada año de una intervención quirúrgica. Los EA asociados a
cirugia representan la mitad de los eventos adversos evitables
que terminan en muerte o discapacidad.
Entre 6000 y 29000 millones de dolares se gastan de más a
causa de los cuidados no seguros (prolongación de
hospitalizacion, infecciones intrahospitalarias, juicios, etc.)
Las industrias con alta percepción del riesgo (como la
aearonáutica y la nuclear) poseen record de procesos seguros:
probabilidad de 1/1000000 de que un pasajero resulte
lesionado. En la salud esa probabilidad aumenta a 1/300.
?????????
Por dónde empezar !
Si algo puede ocurrir,
Va a ocurrir!
“Señor: te pido que no se equivoquen en mi
grupo y factor…
Quién tuvo la culpa?
Aquí debe haber un responsable!
“Lo peor no es cometer un error, si no tratar
de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
1852 – 1934
Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906
Liderazgo
DEFINIENDO CULTURA
CULTURA
Conjunto de conocimientos, costumbres y grado de
desarrollo a través del cual se expresa un grupo social en un
momento determinado: es la forma cómo un grupo de
personas hacen las cosas.
Puede cambiar según el espacio y el tiempo, por tanto no es
constante.
Cultura predominante
• La seguridad es una cualidad accesoria y secundaria del sistema y no una
prioridad
• Ocultar y callar los errores o fallas por temor al castigo, litigio o perdida o daño
de la imagen profesional
• Actitud reactiva y no proactiva frente a los fallos para prevenirlos y evitarlos
• Predominio del individualismo frente al trabajo en equipo
• Ejercicio defensivo de la profesión ligados a la sobreutilización
• Confianza excesiva en el conocimiento, tecnología y dispositivos
• Atención centrada en el profesional y la tecnología , mas que en el paciente y
su familia
• Deshumanización y despersonalización de la asistencia
AMFE
Cultura no punitiva
Mirada sistémica
Promover que se informe
Integrar la gestión de riesgos
Prevenir daños NEAR MISS
Construir una cultura de seguridad Compartir lecciones aprendidas
Aprender de los errores Involucrar al paciente
Barreras eficaces
CULTURA NECESARIA
Trigger Tools
TRABAJO EN EQUIPO
SEGURIDAD COMO COMPONENTE ESENCIAL DE LA CALIDAD
Gestión del riesgo asistencial
Talante y conducta proactiva frente al riesgo
LEALTAD CONFIANZA
COMUNICACIÓN ABIERTA
ESTANDARIZACION GUIAS MEDICAS
COMUNICACIÓN TRANSPARENTE
ATENCION CENTRADA EN EL PACIENTE
RESPETO
CULTURA NECESARIA
Modelo de Seguridad
Compromiso
de la alta
direccion
Educación y
herramientas
de seguridad
Percepción
de la
Cultura de
Seguridad
Reducción
de eventos
adversos
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
POLITICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD CULTURA DE SEGURIDAD SISTEMA DE REPORTE Y CAPTURA DE EVENTOS ADVERSOS PARA EL APRENDIZAJE COLECTIVO: ANALISIS. GESTION PLANES DE ACCION: PRACTICAS CLINICAS
.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
El respeto, la ética y la honestidad, relacionada con
los EA, es parte de esta política, al igual que la
apertura para aprender de los errores y realizar las
mejoras necesarias para disminuir la probabilidad de
recurrencia.
SP como uno de nuestros valores y la más relevante dimensión de
calidad del proceso de atención, por ello garantizamos un entorno
institucional seguro, promovemos la cultura de seguridad y
desarrollamos acciones de identificación, prevención y gestión de
riesgos relacionados con el proceso de atención
SEGURIDAD DE PACIENTES
HOSPITAL SEGURO
LIBRE DE INFECCIONES PREVENIBLES
PREVENCION DE ISO
PREVENCION DE BACTEREMIA ASOCIADA
A CVC
PREVENCION DE NAV
PREVENCION DE ITU ASOCIADA A SONDA
PREVENCION DE FLEBITIS ASOCIADA A
CVP
HOSPITAL SEGURO
CIRUGIA SEGURA
LIBRE DE CAIDAS
HOSPITAL LIBRE DE ULCERAS DE PRESION
HOSPITAL LIBRE DE TEP Y TVP
SEGURIDAD EN IDENTIFICACION
SEGURIDAD EN ADMINISTRACION
MEDICAMENTOS
SEGURIDAD EN COMUNICACION
CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
ACTIVIDADES EDUCATIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
RESPONSABLE TALLERES MD No. Participantes Médicos Dirigido a:
JEFE MD SP Y ENF SP
14 242 164 MÉDICOS
RESPONSABLE INDUCCIÓN EN SP No Participantes Dirigido a:
ENF SP 14 235 Asistenciales
RESPONSABLE CHARLAS EDUCATIVAS No Participantes Dirigido a:
AUX SP/ADHERENCIAS 27 329 Enfermería
Total participantes: 806
REPORTE MENSUAL DE CASOS (ENERO A OCTUBRE AÑO 2013)
0
10
20
30
40
50
60
70
CASOS REPORTADOS
(TRIMESTRES AÑO 2013)
TOTAL A LA FECHA:
390 REPORTES
ENERO A MARZO ABRIL A JUNIO JULIO A OCTUBRE
75
104
211
RONDAS DE SEGURIDAD GRUPO LIDER
CONSOLIDADO
No de RONDAS 31
No Acciones (tareas) gestionadas 57 (95%)
No Acciones (tareas) Cerradas (Realizadas) 52 (87%)
No de participantes 311
CULTURA DE SEGURIDAD
REPORTE DE EVENTOS EN
SEGURIDAD
• Que se reporta
• A quien se le reporta
• Como se reporta
• A través de que medios
• Cuando se reporta
• Como se asegura la confidencialidad del reporte
• El proceso de análisis del reporte
REPORTAR EVENTOS ADVERSOS
Pulsador EVENTOS ADVERSOS
en la HC SAP
Formato institucional en físico.
Llamada a la línea de SP Extensión
3535.
Contactando a un funcionario de la
Oficina de SP o de Gestión Clínica.
GESTION DE EVENTOS EN SEGURIDAD
REPORTE
BUSQUEDA ACTIVA
• COMITÉ INFECCIONES
• TECNOVIGILANCIA
• FARMACOVIGILANCIA
• COMITÉ DE MORTALIDAD
• GESTION CLINICA
SOLICITUD DIRECCION MEDICA
SOLICITUD DE LA OFICINA JURIDICA
OFICINA DE QUEJAS Y RECLAMOS
ANÁLISIS DE EVENTOS EN SEGURIDAD
GESTION DE EA MEDICOS
Se establece proceso de Gestión:
Centinelas:
Prioridad
alta
Prioritarios:
Prioridad
media
Regulares:
Prioridad
Baja
Documentar en 24-36
h.
Análisis en 1 ss.
Documentar en < 5
días.
Análisis en 10 días.
Enfermera Direcciona (remite)
Clasifica Reporte de
Casos:
Enfermera
Documentar en 15
días.
Análisis en 30 días.
Fís
icas
Ad
min
istr
ati
va
s
Hu
man
as
Barreras
FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN A REALIZAR ACCIONES
INSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
PROTOCOLO DE LONDRES
Determinaciones gerenciales
Procesos organizacionales
Paciente
Tarea y tecnología
Individuo
Equipo
Ambiente
Acciones inseguras (acción u omisión)
Violaciones
Organización y cultura
Factores contributivos
Problemas durante la
prestación del servicio
E.A.
CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
ANÁLISIS DE CASOS EVENTOS RELACIONADOS CON LA
PARTE MD
(ENERO A OCTUBRE AÑO 2013)
No de Casos Analizados Total de participantes
288 519
CONSOLIDADO EA INSTITUCIONAL
IMPACTO EA
INSTITUCIONALES
CI-E CI-F CI-H ó I
55.6%
44.2%
0.2%
IMPACTO EA INSTITUCIONALES
CI-E
CI-F
CI-H ó I
CONSOLIDADO INSTITUCIONAL DE EA 1° SEMESTRE 2013
42%
58%
EVENTOS ADVERSOS INSTITUCIONALES
EA PREV (SUMA PREV+INF)
EA NO PREV
21%
79%
EVENTOS ADVERSOS INSTITUCIONAL
PROB. PREV
NO PREV NO INCLUYE INFECCIONES
GESTIÓN DE LA OFICINA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
No EA en FVL 1342 Casos *
EA MD
76 Casos
EA NO MD
1161 Casos
5.7%
94.3%
PROPORCION DE EA MD
Casos MD
CASOS NO MD
GESTIÓN DE LA OFICINA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
ANÁLISIS DE CASOS MD
32%
68.4%
EVENTOS ADVERSOS
EA PREVENIBLES: 24
EA NO PREVENIBLES: 52
SEGUIMIENTO A PLANES DE ACCIÓN
DERIVADOS DE ANÁLISIS DE CASOS MD
No PLANES DE ACCIÓN PLANES DE ACCIÓN
CERRADOS SEGUIMIENTOS
PENDIENTES
47 19 28
PROPORCIÓN 40% 60%
ADHERENCIA A BUENAS PRACTICAS EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La oficina de SP realiza medición de la Adherencia en las
siguientes Buenas Prácticas:
1. CUIDADOS EN VENOPUNCIÓN
2. PREVENCIÓN DE UPP
3. COMUNICACIÓN EFECTIVA
4. CIRUGIA SEGURA
5. MANTENIMIENOT DE CVC
6. PREVENCIÓN DE NAV
7. PREVENCIÓN DE CAÍDAS
8. IDENTIFICACION DE PACIENTES
9. ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MDTOS
10. USO SEGURO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
(CON BANCO DE SANGRE)
ADHERENCIA A BUENAS PRACTICAS EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Otras mediciones realizadas en la FVL:
1. ADHERENCIA A HIGIENE DE MANOS Y AISLAMIENTOS (COMITÉ
DE INFECCIONES).
2. ADHERENCIA A LA GUÍA DE PREVENCIÓN DE ISO Y ATB
PROFILÁCTICO (GESTIÓN CLÍNICA)
ADHERENCIA A BUENAS PRACTICAS EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
0%
20%
40%
60%
80%
100% 95%
65%
76% 82% 80%
60%
NA NA
79%
94%
78% 86% 83% 81% 81% 82%
92%
79%
CONSOLIDADO INSTITUCIONAL EN BPSP
1° TRIM
2° TRIM
ADHERENCIA A BUENAS PRACTICAS
EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ADHERENCIA PROMEDIO POR SERVICIO A LAS BPSP 2013
1° TRIMESTRE
2° TRIMESTRE
ADHERENCIA A BUENAS PRACTICAS
EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
76%
81% 83%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ENE-MARZ ABRIL-JUN JUL-SEPT
AD
HE
RE
NC
IA
ADHERENCIA INSTITUCIONAL 2013 TRIMESTRE
CULTURA DE SEGURIDAD BOLETÍN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
CULTURA DE SEGURIDAD
CULTURA DE SEGURIDAD
CULTURA DE SEGURIDAD
SOBRE HIGIENE DE MANOS
CAMPAÑAS :
ALARMATIZATE!
PREVENCION NAV
CAMPAÑA IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL
PACIENTE
CAMPAÑA DE COMUNICACION ENTRE EL
EQUIPO DE SALUD
CAMPAÑA DE COMUNICACION ENTRE EL
EQUIPO DE SALUD
CAMPAÑA DE COMUNICACION ENTRE EL
EQUIPO DE SALUD
CAMPAÑA DE COMUNICACION ENTRE EL
EQUIPO DE SALUD
SEGUNDO GALARDON NACIONAL HOSPITAL SEGURO
OTORGADO A:
* FUNDACIÓN VALLE DEL LILI
* CLÍNICA MEDELLIN
* FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTA
* CENTRO MEDÍCO IMBANACO DE CALI
