Programa Médico Obligatorio (PMO)

Programa Médico Obligatorio (PMO)

Dr. Pedro M. PolitiEquipo Interdisciplinario de Oncología

Prof. Adjunto, II Cát. Farmacología, Facultad de Medicina,UBA

www.cancerteam.com.ar

PMO - orígenes

• Decreto 492/95. Comisión: Ministerio, ANSeguro Salud, CGT• Decreto 1615/96. Crea PMO. Centraliza ANSSAL, INOS, etc en una

Superintendencia de Seguros de Salud.• Resol Min Salud y Acción Social nro 247 – mayo 1996:

“prestaciones médicas a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social,

privilegiando la prevención y promoción de la Salud y el libre acceso, solidario e igualitario, a las prestaciones de Salud”.

“debe darse a las Obras Sociales un instrumento que permita controlar las prestaciones a que están obligadas”

PMO orígenes – Res 247/96“que algunas prestaciones por su baja incidencia y alto costo

deben tener un financiamiento especial”

Art 1. obliga a “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el art 1 de la ley 23.550”

Art 2. “en los casos que un Agente del Seguro de Salud no se encuentre en condiciones de brindarle el PMO a la totalidad de sus afiliados, dispondrá del plazo… para proponer a la Administración Nacional del Seguro de Salud su fusión con uno o más Agentes…”. “Transcurrido dicho lapso…dispondrá la fusión obligatoria…”

PMO orígenes – Res 247/96, Anexo I

Plan Materno-infantil

Programa de Enfermedades Oncológicas

Odontología Preventiva: campañas de prevención, fluoración y educación

Atención Odontológica: aranceles de Nomenclador Nacional. Sugiere no cubrir prótesis dentales.

Programa de Asistencia Básica de Médicos generalistas: “ingreso al sistema”

Atención Secundaria (especialidades listadas): consultas

Copago $ 10 por atención domiciliaria (urgencia).

Atención Psiquiátrica y Psicológica: hasta 30 consultas/año, y hasta 30 días de internación/año.


Plan Materno-infantilEmbarazo: desde el diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento

Atención del recién nacido: hasta cumplir un año de edad.

Consultas, estudios, cursos de parto sin temor, grupos autoayuda, internación, medicamentos, parto o cesárea.

Atención, tests al recién nacido, seguimiento, inmunizaciones, cualquier patología hasta el año de vida, internaciones.

Sugiere no cubrir leches maternizadas.

Límites para entrega de “leches medicamentosas”

.


Programa de Enfermedades OncológicasIncluye programas de prevención de cáncer de mama y cervix.

“Diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas, sin cargo alguno para el beneficiario”.

Pautas “reconocidas en ambulatorio e internación por la autoridad de aplicación”.

“Se cubrirán solamente medicamentos aprobados por protocolos Nacionales, (no?) se cubrirá medicación incluida en protocolos experimentales en período de prueba”.

“Medicación NO oncológica, de uso en protocolos oncológicos”: 40% cobertura.

“Se excluyen las denominadas terapias alternativas”


MedicamentosCobertura 40% en ambulatorios y 100% en internados

“Recomienda la confección de vademécum por bandas terapéuticas”

Medicación “de baja incidencia y alto costo”: cobertura 100%

Inmunosupresores excepto en trasplantados (x ANSSAL)

Eritropoyetina, interferón,

“Inmunoestimulantes (tipo Neupogen, etc)”

Calcitriol, L-acetil-carnitina, DNAsa (e. fibroquística)

Via ANSSAL: trasplantados, factor VIII, somatotropina, “Ceredace” (Gaucher), anti HIV.


Medios de diagnóstico

Traslado en ambulancia

Prótesis y ortesis: 100% “prótesis e implantes de colocación interna permanente”, recurriendo eventualmente a subsidios ANSSAL. Indicación de prótesis “por nombre genérico”

“Sugiere no cubrir fijadores externos”

Rehabilitación: “cobertura al 100%... Según los siguientes topes”. Ej “ACV hasta 3 meses inicialmente, y luego según evolución auditada por la Obra social”.

Hemodiálisis: “cobertura total”. Inscribir en INCUCAI.

Trasplantes: ANSSAL cubre estudios pre- y post-trasplante, y medicación


Coseguros:Bono moderador consulta generalista: $ 2

Consultas especializadas: $ 3

Prácticas de diagnóstico en ambulatorio: $ 5

Prácticas de alta complejidad: $ 10

Prácticas no contempladas: mecanismo de vía de excepción.

PMO : objetivosDeclarados:

Establecer “piso mínimo” prestacional

Regular condiciones y relación entre obra social y afiliado

Reales:

Implementar políticas del Banco Mundial, via préstamo para

Fondo de Reconversión de Obras sociales

Mensaje: o se adaptan, o se fusionan, o las fusionamos.

Facilitar captación de afiliados de Obras sociales con un alto salario por parte de las prepagas: apertura de libro de pases.

Desregulación en toda su gloria..

Políticas expresadas en serie de artículos Global Burden of Disease Study.

Murray JL, Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1347; 1436; 1498

PMO: retoques en años especiales

Diabetes Cobertura 100% insulinas, 70% hipoglucemiantes orales, provisión 400 tiras reactivas

Resol 301/ 99

Miastenia gravisCobertura 100% de piridostigmina (“mestinon”, en el texto) Resol Roche 791/ 99

PMO alianza-ajuste : Resol Min Salud 939/00Aprueba nuevo PMO, catálogo de prestaciones, guías de orientación para

diagnóstico y tratamiento de motivos de consulta prevalentes en APS

PMO: “conjunto de prestaciones a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social”

“necesidad de correcciones y ajustes”, “prioridades claras”

“racional utilización de los recursos del sistema”

“debe resolverse el choque entre la ética y la conciencia del derecho universal a la Salud por una parte, y por otra la estrecha capacidad de respuesta del sistema”

Firma: Héctor J. Lombardo, ministro

http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000069.pdf

PMO alianza-ajuste: Resol Min Salud 939/00“es necesario especificar el alcance de la cobertura en diferentes rubros que no han sido

abordados” en el PMO

“revisar criterios respecto de los coseguros”

“clarificar si una práctica es de alta o baja complejidad”

“cambio de Modelo de atención” “debe tener sus raíces en el clásico Médico de Familia”

Fondo Solidario de Redistribución para solventar medicamentos de alto costo en terapia ambulatoria

Faculta a la SSS para “verificar el nivel de adecuación de los Agentes del Seguro de Salud a los nuevos requerimientos”

Firma: Héctor J. Lombardo, ministro

http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000069.pdf

Obras sociales - legislaciónLey 23.660 1989 Obras Sociales. Régimen de aplicación

“Entidades de derecho público no estatal con individualidad jurídica, financiera y administrativa”

“Destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán asimismo brindar otras prestaciones sociales”

“Formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud”

http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/62/norma.htm


Presentarán anualmente a la ANSSAL (Adm Nac Seguro Salud):

Programa de prestaciones médico-asistenciales

Presupuesto de gastos y recursos y ejecución del programa

Memoria general y balance del ejercicio anterior

Copia legalizada de todos los contratos de salud que celebren

Dedicarán 80% de sus recursos brutos a atención de salud. Asignar mínimamente 70% de lo recaudado a la misma jurisdicción.

Asegurar mecanismo de redistribución regional solidaria.

Deducción del Fondo Solidario de Redistribuciónhttp://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/62/norma.htm


Quedan obligatoriamente incluidos como beneficiarios (art 8)

- Trabajadores en relación de dependencia, público y privado

- Jubilados y pensionados nacionales y de Munic Ciudad BA

- Beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales

- Grupo familiar primario, hijos hasta 21 años o hasta 25 si a exclusivo cargo…menores en guarda o tutela…

- Convivientes

Beneficios duran mientras dure el trabajo, más 3 meses post-despido o suspensión, y durante licencias, accidentes de trabajo. Temporarios, aportantes a su cargo.

Art 12, a. “Las obras sociales sindicales son patrimonio de los trabajadores que las componen”

http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/62/norma.htm

PMO, prepagas, legislación

Ley 23.661 Sistema Nacional de Seguro de Salud (ANSSAL)

Art 5. incluye trabajadores en relación de dependencia, autónomos, jubilados y pensionados,

personas con residencia permanente, sin cobertura por no tener trabajo.

Art 15 Las entidades mutuales podrán integrarse…

Las prepagas pueden adherir … (art 2) – no explícito.

PMO, prepagas, legislación

Prepagas, sin marco regulatorio específico.

Superintendencia _Salud dice que no tiene competencia.

Subsecretaría (Nac) de Defensa del Consumidor – (Vaca Narvaja):

No les permitiremos aumentar (enero 2004)

Que los afiliados no paguen (enero 2004)

Sólo van a aumentar el 11% (febrero 2004)

“Es más fácil poner una prepaga que una remisería”

Miguel Fortuna,

Director de Defensa del Consumidor, Ciudad. Feb 2004

Prepagas, legislaciónPrepagas, sin marco regulatorio específico.

¿Por qué, en cuatro décadas?

Ley 1517: Registro público de empresas de medicina prepaga

Proyecto: Dra Susana Etchegoyen

Registro obligatorio, a publicarse en Internet

Composición societaria y estado contable

Contratos de prestaciones detallados

Servicios ofrecidos y precios

Formularios de medicamentos

Listado de profesionales e instituciones participantes

Actualización periódica (cada 6 meses)

www.cedom.gov.ar

Buscando el final de la letra chica…

El sello de la calidad…

Decreto 1615/96: Crea PMO y Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica

Un sello de goma que refrenda lo que se le envía para su consideración, es decir, aprobación.

Funcionarios

No-representatividad de los profesionales consultados

“Nadie nos baja línea” – por supuesto!

Dosis letales de quimioterapia en sus recomendaciones aprobadas. Tratamientos obsoletos aprobados.

Programa Garantía de Calidad - Oncología

Creado por Resol 603/01 Min Salud

Comisión Asesora del Area Oncológica, dentro del Programa

Presidida por dos funcionarios de salud

Integrada por representante de ANMAT, Banco Nacional de Drogas, Programa Nac Control del Cáncer, Dir Nac Med Sanitaria, y Area Radiofísica Sanitaria.

Invita a sociedades. Excluye a la F Medicina UBA. Pone a la AMA, la COFA, la Asoc de Cuidados paliativos.

No invitó representantes de pacientes ni de la comunidad.

Resol 435/01: “Protocolos Nacionales Oncológicos”Objeciones múltiples, reuniones acaloradas

Resol 157/02: “Suspéndase la aplicación”

PMO-E: “de emergencia”

Creado por Resol 201/02 Min SaludConsiderandos:

Decreto 486/02, Emergencia Sanitaria

“definir… las prestaciones básicas esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria”

“las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de Salud y el INSSJP, mientras subsista la situación de emergencia”

http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_s_02_201.pdf

PMO-e: “de emergencia”

Art 4. “tendrá vigencia mientras dure la emergencia sanitaria”

Art 5. “suspender la vigencia” (de Resol PMO previas) “mientras subsista la emergencia sanitaria”


PMO-e “de emergencia”: El Recorte

Plan materno-infantil. Embarazada: sólo medicamentos relacionados con el embarazo y el parto.

No se cubrirán leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica

Atención a domicilio: mayores de 65 años imposiblitados. Otros, a criterio de la obra social – salvo urgencia o emergencia.

Internaciones: sin límite de tiempo… salvo Salud Mental.

Consultas salud mental: máximo 4 mensuales, 30 anuales

Rehabilitación, Fonoaudiología: hasta 25 sesiones

Una mejora, relativa: cubre ondansetron durante quimio. Pero no lista todas las quimios que lo requieren, ni la dosis.



Medicamentos:

Prescripción por nombre genérico

Mecanismo de sustitución (sin control de bioequivalencia)

Sistema de precios de referencia para calcular descuento

Audífonos y lentes: cobertura 100% hasta 15 años de edad

Prótesis: sólo se deberá proveer prótesis nacionales

Cuidados paliativos y tratamiento del dolor por hasta 6 meses

Copagos: consultas ambulatorias $ 4

prácticas diagnósticas de baja y alta complejidad: $ 5

Listado de intervenciones quirúrgicas cubribles



Papanicolaou: Luego de tres “normales”, cada 2 años, “en el marco de un programa de rastreo masivo”

Receptores hormonales en cáncer de mama: “especialmente en pacientes con ganglios (axilares) positivos”



Anexo III: Formulario terapéutico

Listado “positivo”, excluyente, de fármacos a cubrir “que atienden el 95% de los problemas de salud que se presentan en la consulta ambulatoria”

Terapia antifúngica dermatológica: nistatina, ketoconazol, terbinafina.

Bloqueantes cálcicos: amlodipina, verapamilo, diltiazem

IECA y Sartanes: enalapril y losartan

Hipolipemiantes “con evidencia” (simvastatina) y sin ella (bezafibrato, gemfibrozil, atorvastatina)

Antimigrañosos: solamente sumatriptan



Anexo III: Formulario terapéutico

“Para el 95% de los motivos de consulta…”

“Enfasis en la prevención”….

“Se excluyen de la cobertura los preparados anticonceptivos”

Cobertura según precio de referencia (el menor) vigente al momento de publicación del PMO-E

O sea, sensible a los aumentos de precios.


Programa medicamentos para patologías crónicas

Creado por Resol 310/04 Min Salud

Reflejo de un pensamiento binario:

• Para los excluidos: Plan Remediar

Nunca es divertido ser pobre

• Para los asalariados en blanco y para afiliados a prepagas…¿qué?

Descuento 70% en medicamentos para enfermedades crónicas:

Las enfermedades de la lista

Los medicamentos de la lista (formulario)

El juego de presiones sobre la lista

Programa medicamentos para patologías crónicas

Incorpora nuevo formulario terapéutico, en reemplazo del anexo del PMO-e

Reitera cobertura 100%: oncológicos, morfina, tuberculosis, lepra (dapsona sola), diabetes, Epo en IRC

Incorpora DIUs de cobre a 100% cobertura

Listado único para 70% y 100% cobertura

Sub-listado medicamentos “uso normatizado”

Listado anticonceptivos: No parches. Productos inyectables y obsoletos (más tóxicos), incluidos

Restringe uso medicamentos en primer nivel de atención: APS, atención precaria de la Salud (cfr PMO-e “jerarquizándolos…”

PMO-e

La frase que infunde más temor es:

“Somos del gobierno, y estamos aquí para ayudar”:

Brrr!!!

“No nos den una mano. Sáquennos las manos de encima”

¡Es la emergencia, estúpido!

• Ley de Emergencia económica Nro 25.561

• Decreto 486/02 - Emergencia Sanitaria Nacional. 12/3/02: faculta al ministro de salud a compras por mecanismos discrecionales, toma de créditos externos y pago por anticipado (art 9, inc c).

• Ley 25.590 – emergencia sanitaria. Mayo 2002.• Prohíbe ejecuciones y juicios contra agentes del Seguro de Salud. Mientras

dure la emergencia.

• La emergencia sanitaria nacional no ha sido levantada a la fecha. Que viva la emergencia!

• Sin mención sobre patentes farmacéuticas, en contraste con la Declaración de Doha, de la OMC.

Argentina: “Cobertura” de salud

Sistema N Afiliados (M)

Obras sociales sindicales 270 11

personal de dirección 25 2

regímenes especiales 40 2

PAMI 1 3

Empresas medicina prepaga 50 2

Sin cobertura 16

Fuentes: INDEC, Censo Nacional 2001, Superintend. Serv Salud, y estimaciones propias

Clara orientación política en Salud

Reducción en el descuento por medicamentos ambulatorios al 40% Resol SSS 163/2002 7/5/02

Reducción en las prestaciones de las obras sociales – y aumento en los copagos de los afiliados: PMO-e. Resol 201/2002

Sin criterio sanitario en las decisiones de cobertura de tratamientos crónicos Resol 310/04

Sin control de bioequivalencia en los medicamentos que compra el ministerio por licitación Disp ANMAT 1227/04

“El sistema de salud necesita una inyección – de dinero” Declaraciones del ministro G. García al asumir. Página 12; febr 2002

Dinero inyectó: a las obras sociales, a los gordos, y a los laboratorios farmacéuticos

Ciudad y Nación en cursos divergentesLey 752 CABA 03/02 Protección de derechos y atención de la salud

frente a la crisis económica y social.

1. Arbitra los medios para garantizar las prestaciones del primero, segundo y tercer nivel en subsector estatal de 8 a 20, lu-vi.

2. Elabora, adquiere, importa… principios activos, medicamentos, insumos

3. Elabora un Banco Virtual de Precios nacionales e internac.

4. Da intervención a la Justicia en caso de … incrementos no justificados o retención de insumos sanitarios

5. Garantiza la continuidad de servicios sin reducción de personal. Comité de critis, incluye trabajadores y comunidad

6. Asegura la calidad de los medicamentos adquiridos o elaborados por subsector estatal. Celebra convenios con facultades, ANMAT, CONICET, Malbrán…

Clara orientación política en Salud y en otras áreas

“ ¿ Cómo y de qué manera

Llegaron esos individuos a ser lo que son,

Y a quién sirven cuando alzan las banderas?”

“Corren buenos tiempos.

Tiempos para equilibristas.

Tiempos fabulosos…

Para los de siempre

Para los mismos de siempre.”

Joan Manuel Serrat

Ese mundo posible ya está entre nosotros

“ Pero aquí abajo,

Cerca de las raíces,

Hay hombres y mujeres

Que saben a qué asirse.

Aprovechando el sol

Y también los eclipses,

Apartando lo inútil

Y usando lo que sirve.

Para que el mundo sepa que el Sur…

El Sur también existe”

Mario Benedetti

En contacto...

[email protected]

[email protected]

Documents

Programa Médico Obligatorio (PMO)