PROGRAMY ZDROWOTNE W SPOŁECZNOŚCI SCHEMATY … · PRECEDE –PROCEED (PRZED -PO) PRECEDE – przed (planowanie) PROCEED – po (ewaluacja) PRECEDE: Predisposing, Reinforcing, and

PROGRAMY ZDROWOTNE W SPOŁECZNOŚCI SCHEMATY PLANOWANIA

DOROTA CIANCIARA

27-29 KWIETNIA 2015 R.

PLAN

1. Teorie dotycz ące zachowa ń

2. Schematy planowania edukacji zdrowotnej i promoc ji zdrowia

3. Budowanie koalicji - podstawy

4. Perswazja – podstawy

Dorota Cianciara, CMKP 2015 2

GENEZA I ZMIANA ZACHOWAŃ

• Istnieje około 60 modeli i teorii psychospołecznych dotycz ących zachowa ń

• Podział

• Wg celu• Wyjaśnienie genezy zachowania

• Modele zachowań (np. Dahlgren, Whitehead 1991)• Wyjaśnienie zmian zachowania w czasie

• Teorie zmiany

• Wg poziomu analizy i działania • Poziom jednostki, intrapersonalny• Poziom interpersonalny • Poziom społeczny


PRZYKŁADOWE TEORIE

• Model przekona ń zdrowotnych

• Irwin M. Rosenstock, Godfrey M. Hochbaum, S. Stephen Kegeles, Howard Leventhal

• Lata 50 • Dyfuzja innowacji

• Everett Rogers, 1962 • Model transteoretyczny, TTM, stadia zmiany

• James O. Prochaska, Carlo Di Clemente, 1983• Model ASE

• Hein de Vries et al., 1988, 1996• Model uzasadnionego działania

• Icek Ajzen, Martin Fishbein, 1975, 1980 Dorota Cianciara, CMKP 2015 4

MODEL PRZEKONAŃ ZDROWOTNYCH HEALTH BELIEF MODEL

Percepcja podatno ści susceptibility

Percepcja ciężkości severity

Percepcja zagro żenia threat

Bod źce do działania

Percepcja korzy ści i barier

Percepcja zachowania


MODEL PRZEKONAŃ ZDROWOTNYCH HEALTH BELIEF MODEL, ROSENSTOCK 1975 WERSJA WSPÓŁCZESNA

Zmienne demograficzne

Zmienne psychospołeczne

Postrzeganie podatno ści na chorob ę „X”

Postrzeganie ci ężkości choroby „X”

Postrzeganie zagro żenia chorob ą „X”

Prawdopodobie ństwo podj ęcia zalecanego

zachowania

Postrzeganie korzy ści z działania prewencyjnego

minus postrzeganie barier

działania prewencyjnego

Bod źce Kampanie medialne

Porada innychPrzypominaj ące kartki pocztowe

Choroba w rodzinie/ w śród znajomychArtykuł w czasopi śmie

POSTRZEGANIE JEDNOSTKI

CZYNNIKI MODYFIKUJĄCE

PRAWDOPODOBIEŃSTWO ZACHOWANIA

Wersja pierwotna


DYFUZJA INNOWACJIROGERS 1962

Innowatorzy 2-3%

Wcześnie adaptuj ący14%

Wczesna wi ększość34%

Późna większość34%


DYFUZJA INNOWACJI

• Przyjęcie lub odrzucenie innowacji zale ży od jej cech

• Dogodności (Relative Advantage)• Kompatybilności (Compatibility)• Przystępności (Complexity)• Możliwości przetestowania (Trialbility)• Obserwowalności, widoczności (Observability)


MODEL TRANSTEORETYCZNYSTAGES OF CHANGEPROCHASKA, DI CLEMENTE 1983

Pre-kontemplacja

Zachowanie stałe


MODEL ASEATTITUDE-SOCIAL INFLUENCES-SELF-EFFICACY

Czynniki predysponujące i związane z interwencją

Świadomość

Zamiar

Umiej ętno ściPrzeszkody

Zamiar

Wpływy społeczne Postawa Samoskuteczność

ZACHOWANIE


POSTAWY

• Wiele definicji

• Gotowo ść do reagowania w korzystny lub niekorzystny sposób na dany obiekt lub zachowanie

Fishbein, Ajzen, 1975

• Wymiar afektywno-kognicyjny

• Wymiar „za” i przeciw” - korzy ści i straty


WPŁYWY SPOŁECZNE

• Rodzaje:

• Normy społeczne• Postrzegane zachowanie/ modelowanie• Presja społeczna – wsparcie społeczne

• Zakres podporz ądkowania si ę

• Odrzucenie• Akceptacja• Uległość (konformizm)


SAMOSKUTECZNOŚĆ

• Skuteczno ść własna, samoskuteczno ść

• Przewidywanie swojej zdolno ści do realizacji danego zachowania

• Koncepcja pochodzi z social cognitive theory Bandury

• Dziedziny:

• samoskuteczność w umiejętnościach• samoskuteczność społeczna• samoskuteczność emocjonalna

• Związek z umiej ętnościami:

• umiejętności samoskuteczność • samoskuteczność wykorzystanie umiejętności


MODEL ASEATTITUDE-SOCIAL INFLUENCES-SELF-EFFICACY


Świadomość

Zamiar


Zamiar


ZACHOWANIE


PRZYKŁADOWE SCHEMATY

• PRECEDE - PROCEED, Green, Kreuter, 1986, 1991, 1999

• PATCH (Planned Approach to Community Health), CDC, 198 3

• Model środowiskowej promocji zdrowia (Community Organization Stages), Bracht, Kingsbury, 1990, 1998

• Teoria dyfuzji, Rogers 1983

• ABC, de Vries et al., 1989, 1991, Dijkstra 1993

• PEN-3, Airhihenbuwa 1995,1999

• Inne

• Sanderson et. al., 1996• HIV Prevention Community Planning Guide, CDC, (konflikt interesów

!!!)

• Wybór ma tak że związek z oczekiwaniami donatora


PRECEDE – PROCEED (PRZED – PO)

PROMOCJA ZDROWIAOświata zdrowotna

PolitykaRegulacje prawneorganizacja

Czynnikipredysponuj ące

Czynnikiutrwalaj ące

Czynnikiumo żliwiaj ące

Zachowaniei styl życia

Środowisko

Zdrowie Jakość życia

Etap 5 Etap 4 Etap 3 Etap 2 Etap 1Rozpoznanie Rozpoznanie Rozpoznanie Ro zpoznanie Rozpoznaniepod k ątem zarządzania pod k ątem pod k ątem epidemiologiczne społ ecznei polityki edukacyjnym behawioralnym

i organizacyjnym i środowiskowym

Etap 6 Etap 7 Etap 8 Etap 9Wdrażanie Proces oceny - output, outcome, impact

Green LW, Kreuter MW, 1986, 1991, itd

To nas uczy

pokory

PRECEDE – PROCEED (PRZED - PO)

PRECEDE – przed (planowanie)

PROCEED – po (ewaluacja)

PRECEDE:Predisposing,Reinforcing, andEnablingConstructs inEducationalDiagnosis andEvaluation)

PROCEED: Policy,Regulatory, andOrganizationalConstructs inEducational andEnvironmentalDevelopment


PATCH PLANNED APPROACH TO COMMUNITY HEALTH, CDC 1983

http://lgreen.net/patch.pdf

PrzewodnikSamouczekOpis, wyjaśnienieProtokołyListy Checklists

406 stron


PATCH


MODEL ŚRODOWISKOWEJ PROMOCJI ZDROWIA5 ETAPÓW ORGANIZOWANIA SPOŁECZNOŚCI

1. Rozeznaniespołeczno ści

2. Rozpocz

ęcieplanow

ania

3. Wdrażanie4. Utrwalanie,konsolidacja

5. U

pow

szec

hnie

nie,

re

wiz

ja Etapyorganizowaniaspołeczno ści

Bracht N, Kingsbury L, Rissel C, 1990, 1999Dorota Cianciara, CMKP 2015 20

• Rozpoznanie społeczno ści:

• Zdefiniowanie społeczności• Zbieranie danych• Ocena możliwości tkwiących w danej społeczności• Rozpoznanie barier występujących w społeczności• Ocena gotowości do przyjęcia zmian

ETAP 1


• Rozpoznanie społeczno ści:

• Ocena gotowości do przyjęcia zmian• Zmiany niezrozumiałe• Zmiany, w których się nie uczestniczy• Zmiany zagrażające interesom lub bezpieczeństwu • Zmiany proponowane przez osoby nielubiane lub

niecieszące się zaufaniem• Zmiany, które nie pasują do warunków kulturowych

• Synteza danych i ustalenie priorytetów

ETAP 1 (C.D.)


• Zaplanowanie projektu i rozpocz ęcie działa ń

• Utworzenie zespołu merytorycznego ds. planowania oraz wybór lokalnego organizatora/koordynatora

• Wybór struktury organizacyjnej• Identyfikacja, wybór i rekrutacja członków organizacji• Podział ról i zakresu odpowiedzialności między członkami

zarządu, personelem i wolontariuszami• Zapewnienie szkolenia i uznania

ETAP 2


• Wdrażanie

• Generowanie szerokiego uczestnictwa• Opracowanie harmonogramu pracy „krok po kroku”

• Działania priorytetowe interwencji• Plan interwencji• Zasoby• Kryteria i metody ewaluacji• Sprzężenie zwrotne

• Wykorzystanie wszechstronnych, zintegrowanych strategii, zaplanowanie użycia massmediów

• Integracja wartości uznawanych w społeczności z programem, materiałami, przekazem

ETAP 3


• Utrwalanie i konsolidacja programu

• Integracja działań interwencyjnych z sieciami społecznymi• Tworzenie pozytywnej kultury organizacyjnej • Stworzenie planu ciągłego uzupełniania kadr• Upowszechnienie wyników

ETAP 4


• Upowszechnienie i rewizja

• Uaktualnienie analizy społeczności• Ocena efektywności działań interwencyjnych/ programów• Określenie przyszłych kierunków działania i modyfikacje• Podsumowanie i upowszechnienie wyników

ETAP 5


ABC analysis - behavioural intervention - continuation of prevention

Analiza1.Określenie potrzeb2.Czynniki zwi ązane z problemem3.Grupa docelowa4.Motywy5.Punkty doj ścia

Interwencja behawioralna1. Zadania2. Tworzenie3. Testowanie

Kontynuacja1. Współpraca2. Dyfuzja3. Strategie wspieraj ące

De Vries H i in., 1989, itdDorota Cianciara, CMKP 2015 27

KROK 1 OKREŚLENIE POTRZEB• Potrzeby = problemy

• Somatyczne• Psychiczne• Społeczne

• Konieczna precyzyjna definicja problemu

• Wskaźnik, kryterium • Umieralność• DALY • Chorobowość• Koszty pośrednie

• Dla kogo to jest problem

• Problem postrzegany przez jednych, ale niezauważany przez innych

• Trzeba osiągnąć kompromis – udział wszystkich zainteresowanychDorota Cianciara, CMKP 2015 28

OCENA POTRZEB ZDROWOTNYCH

• Dziesiątki podej ść

• 3 nurty

• Epidemiologiczny wynikający z • Sytuacja zdrowotna• Skuteczność• Efektywność kosztowa

• Porównawczy• Porównanie usług dla różnych populacji

• Zbiorowy (corporate) • Uwzględnia żądania i oczekiwania profesjonalistów,

pacjentów, polityków, etc.

• W Polsce

• Kłopoty definicyjne • Regionalne mapy potrzeb zdrowotnych • PL 13 Dorota Cianciara, CMKP 2015 29

HIERARCHIA POTRZEBABRAHAM MASLOW 1943


Zdrowie jest związane z potrzebą

bezpieczeństwa

DOTYCZY KROKU 2 HNA

Bradshaw J. (1972) A taxonomy of social need. in McLachlan G (ed.) Problems and progress in medical care. Seventh series NPHT/Open University Presshttp://www.drcath.net/toolkit/hna.html


POTRZEBY ZDROWOTNE BRADSHAW'S CLASSIFICATION OF NEEDS1972

POTRZEBY W ZAKRESIE OPIEKI ZDROWOTNEJ POTRZEBY-ŻĄDANIA-PODAŻ

NeedKorzyść

DemandProśba

SupplyPodaż

1

7

6 5

4

3

2

Field 1: Services are needed but not demanded or suppliedField 2: Services are demanded but not needed or suppliedField 3: Services are supplied but not demanded or neededField 4: Services are needed and demanded but not suppliedField 5: Services are supplied and demanded but not neededField 6: Services are needed and supplied but not demandedField 7: Services are needed, demanded and supplied

Uwarunkowania kulturowe i etyczne

Aktualne badania

Media

Wpływ medycyny i lekarzy

Wpływy społeczne i edukacyjne

Presja polityczna i publiczna

Moment, Inercja

tradycja


NICE

HEALTH NEEDSASSESSMENTPRACTICAL GUIDE2005

https://www.urbanreproductivehealth.org/sites/mle/files/Health_Needs_Assessment_A_Practical_Guide.pdfDorota Cianciara, CMKP 2015 33

WDRAŻANIE PRIORYTETÓW

• Bezpośrednie

• Promocja dost ępu do usług o wysokim priorytecie• Eliminacja przeszkód finansowych, geograficznych• Wolny dostęp dla grup podatnych, dla wszystkich

• Ograniczanie dost ępu do usług o niskim priorytecie• Wyłączenie z pakietu• Gorsza jakość usługi (np. proteza) • Opłaty klienta• Wyłączenie pewnych grup ze świadczeń priorytetowych (np.

transplantacje u osób starych)• Pośrednie

• Listy oczekuj ących• Mniej pieni ędzy na usługi o niskim priorytecie • Ciężar zrzucony na lekarzy

KROK 2 CZYNNIKI ZWIĄZANE Z PROBLEMEM

• Analiza literatury, dokumentacji

• Cochrane collaboration• NICE

• Badania własne ilo ściowe i jako ściowe

• Kreatywne my ślenie

• Drzewo przyczynowe

• Diagram Ishikawy

• Metoda Delphi

Przemyśleć jaką teori ę zmiany zachowa ń zastosowa ć !!!

Nigdy nie żałowa ć czasu na rozpoznanie problemu!!!!


PRIORYTETY, CZYLI CO WYBRAĆ?

• Do działania wybieramy 1-2-3 przyczyny

• Wybieramy te przyczyny, które s ą:

• Ważne – silnie zwi ązane z problemem wyj ściowym• Podlegaj ą modyfikacji – mamy szans ę wpłyn ąć na tę

przyczyn ę

• Realne ograniczenia

• Działania nie są ukierunkowane na wszystkie przyczyny (determinanty)

• Działanie nie musi mieć bezpośredniego wpływu na zdrowie, a nawet na zachowanie


KROK 3GRUPY DOCELOWE

• Primary target group

• Grupa, w której chcemy osiągnąć zmianą zachowania • Secondary target group

• Pośrednicy, intermediaries • Tertiary target group

• Facylitatorzy• Administratorzy • Itp.

• Scharakteryzowa ć każdą grup ę pod wzgl ędem

• Cech społeczno-demograficznych• Aktualnych zachowań


KROK 4MOTYWY


Świadomość

Zamiar


Zamiar


ZACHOWANIE


• ASE

• Zmiana wynikiem • Świadomości• Postaw• Wpływów społecznych• Samoskuteczności

• TTM (stadia zmiany)

• Prekontemplacja• Kontemplacja• Przygotowanie• Działanie• Podtrzymanie - nawrót P K Dz

Samoskuteczność

ASE + TTM


KROK 7 ZADANIA

• Precyzyjne okre ślenie co chcemy osi ągnąć• SMART (specific, measurable, appropriate, realistic,

timebound)• Mówią: co, u kogo, kiedy, o ile si ę zmieni• Zadania zwi ązane z:

• Zachowaniem (poziom mikro, mezo, makro)• Motywacją

• Świadomością• Postawami• Wpływami społecznymi • Samoskutecznością• Intencją

• Umiejętnościami• Zmianą w środowisku• Wzmocnieniem/ samodzielnością/ upodmiotowieniem

• Mogą być osadzone w innych teoriach Dorota Cianciara, CMKP 2015 40

KROK 7 ZADANIA

• Zadanie zwi ązane z zachowaniem (poziom mikro, mezo, makro)

• Ocenia się, że program zapobiegania paleniu spowoduje, że po roku o 10% mniej osób w wieku …., płci …, będzie palić regularnie (miernik, metoda)

• Po roku 30% sprzedawców w … będzie przestrzegać zakazu sprzedaży tytoniu nieletnim (miernik, metoda)

• Czasem mo żliwe działanie na poziomie makro• Po roku będzie wprowadzony i egzekwowany

powszechny zakaz słodzenia soków owocowych (???)


KROK 7 ZADANIA

• Zadanie zwi ązane ze świadomo ścią

• Program w ciągu … zmniejszy błędną interpretację spożycia tłuszczów (kryterium….) wśród 50% osób eksponowanych

• Nie „Wzrost wiedzy o 60%”


KROK 8TWORZENIE


SPOSÓB DZIAŁANIA PROMOCJI ZDROWIA P

OD

MIO

T

Jednostka Zbiorowość

Autorytatywny

Negocjacyjny

LegislacjaTworzenie i wdrożenie polityki Nadzór nad zdrowiem

LegislacjaTworzenie i wdrożenie polityki Nadzór nad zdrowiem

PoradaEdukacjaZmiana zachowaniaKampanie medialne

PoradaEdukacjaZmiana zachowaniaKampanie medialne

Poradnictwo Edukacja Praca w grupie

Poradnictwo Edukacja Praca w grupie

LobbyingAction researchKształtowanie umiejętnościPraca w grupieRozwój społeczności

LobbyingAction researchKształtowanie umiejętnościPraca w grupieRozwój społeczności

Allan Beattie, 1991

PORAŻKI EDUKACJI AUTORYTATYWNEJDLA JEDNOSTKI

• Wiedza to za mało

• Dobre ch ęci to za mało

• Rozdźwięk z potrzebami i mo żliwo ściami grup o niskim SSE

• Obwinianie ofiary • Narastaj ące nierówno ści w zdrowiu

• Healthism w klasie średniejDorota Cianciara, CMKP 2015 44

METODY STOSOWANE W OŚWIACIE ZDROWOTNEJ I PROMOCJI ZDROWIA 1. „Żywe słowo”, wykłady, dyskusje, pogadanki, seminaria etc.2. Pomoce audiowizualne3. Wywiad 4. Instruktaż indywidualny5. Demonstracja 6. Samouczki (uczenie programowane) 7. Małe media, naklejki, koszulki, ulotki8. Środki masowego przekazu

• Nowe media 9. Telewizja edukacyjna10. Trening, rozwój umiejętności11. Sensitivity encounter, wizyty studyjne 12. Symulacje i gry13. Uczenie problemowe, projekt, warsztaty 14. Dyskusje w grupach równych stanem (rówieśniczych) – „peer” 15. Modelowanie16. Samopomoc 17. Modyfikacja zachowania, poradnictwo, choaching18. Marketing społeczny19. Rzecznictwo 20. Rozwój społeczności/ akcja społeczna/ planowanie społeczne i zmiana organizacyjna

Nie ma metody idealnej i dobrej na wszystko!!!

Dorota Cianciara, SZP CMKP, 2015 45

KRYTERIA WYBORU METODY


• Mozaika

• Wiele metod

• Wiele kanałów

• Powtarzalno ść przekazu

• Należyta ostro żność w transpozycji

do innych środowisk i problemów

KROK 9WSPÓŁPRACAPODEJŚCIE ZESPALAJĄCE

Grupa badawcza

Grupa zasobów

Grupa docelowa

Grupa wsparcia

Grupa łącząca

Grupa finansowa

Grupa pośredników


MATRYCA PODEJŚCIA ZESPALAJĄCEGO

Grupa badawcza

Grupazasobów

Grupa docelowa

Grupa wsparcia

Grupa pośredni-ków

Grupafinansowa

Kto

Za

Przeciw

Wsparcie

Presja

Bariery


PRZYKŁAD – ZAJĘCIA RUCHOWE DLA 60+

Grupa badawcza

Grupazasobów

Grupa docelowa

Grupa wsparcia

Grupa pośredni-ków

Grupafinansowa

Kto Studenci Uczelni XYZ

Szkoła podst.Ośrodek kultury

Osoby 65+ BurmistrzPoseł

Ośrodek pomocy społecznejTeatr XYZ Klub fitness

Urządmiasta, sponsor

Za

Przeciw

Wsparcie

Presja

Bariery


PEN-3

Grace et al. Prevention of type 2 diabetes in British Bangladeshis: qualitative study of community, religious, and professional perspectivesBMJ 2008; 337http://www.bmj.com/content/337/bmj.a1931


DLACZEGO RAZEM?

• Zdrowie powstaje w s ąsiedztwie

• Czynniki ryzyka wielu problemów zdrowotnych mają podłoże behawioralne

• Zachowania i działania są głęboko zakorzenione w społeczności

• Podmiotem działania społeczność, a nie jednostka • Wzmacnianie przekazu i siły oddziaływania

• Łączenie zasobów – sił i środków

• Oszczędność• Unikanie powtórnego wymy ślania koła

• Wizerunek

• Trwało ść – kontynuacja Dorota Cianciara, CMKP 2015 51

PODEJŚCIAPROBLEMY DEFINICYJNE

CelOrganizowanie społeczno ści

Sieci

Koalicje

Sojusze Konsorcja

Partnerstwo


SIŁA RELACJI


ORGANIZOWANIE SPOŁECZNOŚCI

• Jeden z 5 kierunków działa ń promocji zdrowia

• Inne nazwy

• Wzmocnienie, upodmiotowienie, empowerment • Mobilizacja społeczności• Rozwój lokalny

• Podział teoretyczny

• Rozwój społeczności (lokalny)• Planowanie społeczne i zmiana polityczna • Akcja społeczna i rzecznictwo • Budowanie koalicji

• W rzeczywisto ści formy hybrydowe

• Różne podej ścia do praktyki Dorota Cianciara, CMKP 2015 54

KOALICJA

• Definicja „lu źna”

• Różne grupy lub osoby, które pracują razem, aby osiągnąć wspólny cel

• Znaczna swoboda członków• Posiada strukturę, zakres uprawnień, proces decyzyjny

• „Ulubione” słowo w promocji zdrowia

• Typowe cele

• Adaptacja, tworzenie polityki• Zmiana zachowań, środowiska • Budowanie zdrowej społeczności

• Ogromne do świadczenia praktyczne

• Bardzo du żo badań naukowych

• Teorie budowy koalicji Dorota Cianciara, CMKP 2015 55

BUDOWANIE KOALICJI

• Kiedy

• Podejmowanie pilnych spraw• Wpływanie na przyszłość

• Dążenie do permanentnej zmiany społecznej

• Dostarczanie świadczeń i programów • Planowanie i wdrażanie inicjatyw społecznych• Gromadzenie (komasacja) zasobów• Udrożnienie komunikacji


BUDOWANIE KOALICJI

• Bariery

• Ambicje i obawy• Złe doświadczenia z przeszłości• Dominacja profesjonalistów i elit• Mały potencjał organizacyjny • Nieudane przywództwo• Finanse• Koszty uczestnictwa przewyższają zyski dla uczestników


BUDOWANIE KOALICJI

• Kto

• Interesariusze• Najbardziej dotknięci problemem• Formalni i nieformalni łącznicy

• Liderzy opinii społecznej • Decydenci • Inni


BUDOWANIE KOALICJI • Start

• Zebrać grupę startową • Ci, których się zna• Znalezieni

• Określić kluczowych członków• Rekrutować członków• Zaplanować i przeprowadzić 1 spotkanie

• Wprowadzenie• Cel i plan działania

• Strategia• Taktyka• Działania• Monitorowanie i ewaluacja

• Struktura• CzasDorota Cianciara, CMKP 2015 59

BUDOWANIE KOALICJI

• Start – c.d.

• Podsumować 1 spotkanie• Podjąć dalsze kroki wg planu• Uwzględnić

• Komunikacja, komunikacja, komunikacja• Otwartość na nowych• Maksymalizować kontakty, sieci • Konkretne, osiągalne cele• Kreatywność na spotkaniach • Realizm• Dotrzymywanie obietnic • Nagradzanie


BUDOWANIE KOALICJI

• Podtrzymanie

• Wizji, misji, celów, zadań• Przywództwa• Uczestnictwa• Podziału pracy• Finansowania• Widoczności• Wsparcia zewnętrznego• Ducha koalicji

• Metody

• Powszechna świadomość wśród koalicjantów• Decyzja koalicjantów• Plan podtrzymania


Documents

PROGRAMY ZDROWOTNE W SPOŁECZNOŚCI SCHEMATY … · PRECEDE –PROCEED (PRZED -PO) PRECEDE – przed (planowanie) PROCEED – po (ewaluacja) PRECEDE: Predisposing, Reinforcing, and